Aanvraagformulier voor subsidie
Dit formulier gebruikt u als u een subsidie wilt aanvragen bij de gemeente voor de uitvoering van een activiteit. Het gebruik van het formulier is verplicht. Onvolledige aanvragen of aanvragen waarbij het formulier niet is gebruikt, neemt de gemeente niet in behandeling. Als de gemeente nog aanvullende informatie nodig heeft, zal zij u hier om vragen. In dit formulier kunt u de gegevens van één activiteit vermelden. Wanneer u voor meerdere activiteiten tegelijkertijd subsidie aanvraagt, vult u in het formulier de overkoepelende gegevens en de totalen in. In de bijlages doet u een gespecificeerde opgave van alle activiteiten. De gemeente wil precies weten wat uw activiteit(en) kost(en), hoe u de activiteit(en) wilt betalen en hoeveel reserves u heeft. Informatie over verplichte en toegestane reserves vindt u in de subsidieregeling op www.nieuwegein.nl/subsidies De gemeente toetst volledige aanvragen inhoudelijk, juridisch en financieel aan de hand van beoordelingscriteria, weigeringsgronden en de beschikbare gelden (het subsidieplafond). Meer informatie over de regels vindt u op www.nieuwegein.nl/subsidies Of u voor subsidie in aanmerking komt, hangt af van de genoemde regels en van de activiteit(en) die u wilt organiseren. Uw activiteit(en) moet(en) bij de regels passen. Neem bij vragen of twijfels contact op met uw contactpersoon de gemeente. Wanneer u geen contactpersoon heeft, kunt u uw vraag per e-mail voorleggen:
[email protected] De gemeente maakt een onderscheid tussen subsidies die per kalenderjaar worden verstrekt en overige subsidies. De regels voor het moment van aanvraag zijn: subsidies per kalenderjaar: uiterlijk 1 oktober voorafgaand aan het kalenderjaar; overige subsidies: vanaf 24 weken tot uiterlijk 12 weken voor de start van de activiteit(en). Uw aanvraag stuurt u naar: Gemeente Nieuwegein, Postbus 1, 3430 AA NIEUWEGEIN Mailen kan ook:
[email protected]
1
1. Gegevens aanvrager Naam organisatie Correspondentieadres Vestigingsadres Telefoon E-mail IBAN-nummer Tenaamstelling bankrekening Nummer Kamer van Koophandel BWT nr. Datum oprichting organisatie Rechtspositie
□ □ □
Stichting Vereniging anders, nl:
Gegevens contactpersoon organisatie Naam M/V Voorletter(s) Functie bij de organisatie E-mail Telefoon vast Telefoon mobiel
2. Gegevens activiteit(en) Naam van de activiteit(en) Doel van de activiteit(en)
Frequentie van de activiteit(en) Totale kosten van de activiteit(en)
€
Hoeveel subsidie vraagt u?
€
Startdatum van de activiteit(en) Einddatum van de activiteit(en) Plaats van de activiteit(en)?
2
3. Activiteitenplan Welk gemeentelijk beleidsdoel ondersteunt u met de activiteit(en) (meerdere antwoorden mogelijk). Informatie over beleidsdoelen en activiteiten vindt u in de subsidieregeling op www.nieuwegein.nl/subsidies
□ □ □ □ □
Meer veerkrachtige inwoners Sociaal sterke buurten Meer toegankelijke ondersteuning en zorg Meer samen meedoen Een betere startpositie in de samenleving
Bij dit aanvraagformulier voegt u een activiteitenplan. In dit plan vermeldt u minimaal de volgende gegevens: a.
Een specificatie van de activiteit(en).
b. De doelgroep(en) waarvoor de activiteit(en) georganiseerd worden. c.
De wijze waarop u de doelgroep(en) bereikt en/of bekendheid geeft aan de activiteit(en).
d. De wijze waarop u de doelen bereikt, die u in vraag 2 en vraag 3 genoemd hebt. e.
Specifieke punten met een meerwaarde voor de Nieuwegeinse samenleving. Hierbij gaat het om de volgende punten: maatregelen ter voorkoming of opheffing van eenzaamheid, maatregelen om vrijwilligers te binden, te begeleiden of zich te ontwikkelen, actieve participatie van de deelnemers, op een bijzondere wijze de aandacht vestigen op Nieuwegein of de geschiedenis van Nieuwegein.
f.
Het concrete, meetbare resultaat dat u van de activiteit(en) verwacht. Bij een meetbaar resultaat gaat om de mate waarin u het gestelde doel bereikt en om concrete aantallen, zoals het aantal deelnemers, het aantal bezoekers, het aantal evenementen, de inzet van vrijwilligers.
g. De kwalificaties van de medewerkers die de activiteiten uitvoeren. 4. Samenwerking Werkt u samen met andere organisaties of instellingen bij het verrichten van de activiteit(en)? Denk aan maatschappelijke
□ □
Ja, ga verder met de volgende vraag Nee, ga verder met vraag 5
organisaties zoals sport, onderwijs, welzijn en vrijwilligers, culturele organisaties of ondernemers in Nieuwegein. Met welke organisaties of instellingen werkt u samen? (zijn er meer organisaties of instellingen, wilt u dit dan in een bijlage doorgeven).
□ □ □ □ □
……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
Op welke wijze helpen deze organisaties u bij uw activiteit(en)?
3
5. Andere bijdragen Vraagt u voor uw activiteit(en) een bijdrage aan andere subsidieverstrekkers, fondsen en/of sponsors?
□ □
Ja, ga verder met vraag 6 Nee, ga verder met de volgende vraag
Waarom doet u geen beroep op andere organisaties en instellingen voor de financiering van uw activiteit(en)?
6. Activiteitenbegroting Bij dit aanvraagformulier voegt u een activiteitenbegroting. In deze begroting vermeldt u de volgende gegevens: a.
Uitgaven die direct gekoppeld zijn aan de activiteit(en).
b. Inkomsten. Andere subsidies, bijdragen uit fondsen, sponsorgelden, entreegelden, contributies, overige deelnemersbijdragen, eigen middelen en andere inkomsten.
7. Reserves en begrotingstotaal * Wat was het totaal van uw reserves op
€
bijvoegen)
31 december van het afgelopen kalender jaar? * Wat is het totaal van de begroting van
(balans
€
uw organisatie voor het komende kalenderjaar?
(begroting bijvoegen)
Nr
8. Overzicht van de bijlagen (Aankruisen welke bijlagen u bijvoegt en de bijlagen nummeren.) Activiteitenplan met minimaal de onder punt 3 genoemde gegevens. Activiteitenbegroting met minimaal de onder punt 6 genoemde gegevens. *Balans van 31 december van het afgelopen kalenderjaar *Begroting van uw organisatie van het komend kalenderjaar Indien u eerder een vergelijkbare aanvraag heeft ingediend en hierover geen verantwoording hebt afgelegd: het financieel verslag van de uitgevoerde activiteit(en). *Statuten (Alleen wanneer u voor de eerste keer subsidie aanvraagt of deze gewijzigd zijn.) *Oprichtingsakte (Alleen wanneer u voor de eerste keer subsidie aanvraagt.)
□ □ □ □ □ □ □
* Deze vragen en documenten zijn niet van toepassing wanneer de aanvrager een natuurlijk persoon is. 4
9. Ondertekening Ondergetekende verklaart deze aanvraag en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld en op de hoogte te zijn van de bepalingen in de Algemene subsidieverordening Nieuwegein 2015 en in de Subsidieregeling Nieuwegein 2015. (Deze documenten zijn in te zien op www.nieuwegein.nl/subsidies) Plaats en datum Naam Handtekening
5
