Aanvraagformulier subsidie Nieuwe Culturele Initiatieven A. Uw gegevens Naam Instelling
: __________________________________________________
Postadres
: __________________________________________________
Postcode
: __________________________________________________
Plaats
: __________________________________________________
Telefoon
: __________________________________________________
E-mail
: __________________________________________________
Website
: __________________________________________________
IBAN
: __________________________________________________
Nummer Kamer van Koophandel
: __________________________________________________
B. Initiatief 1. Algemeen Naam initiatief
: __________________________________________________
Hoeveel subsidie vraagt u
€ _________________________________________________
Wat kost het totale initiatief
€ _________________________________________________
Startdatum
: __________________________________________________
Einddatum
: __________________________________________________
Vraagt u voor de eerste keer subsidie aan? Zo ja, voeg bijlagen toe (zie artikel 6 lid 3 ASV)
Ja
Nee
1
2. Omschrijving van het initiatief Beschrijf kort om welk initiatief het gaat: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Voor wie is het initiatief bedoeld? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Hoeveel actieve deelnemers verwacht u met uw initiatief te bereiken? En hoeveel passieve? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Op welke locatie(s) vindt het initiatief plaats? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
2
Waarom is het initiatief belangrijk voor de gemeente en de inwoners en hoe draagt het initiatief hier aan bij? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Hoe sluit het initiatief aan bij de missie en visie en/of doelstellingen van de gemeentelijke Cultuurnota en op welke wijze past het initiatief bij de doelen en plannen van de gemeente? (zie ook artikel 2 van de artikelsgewijze toelichting in de subsidieregeling Nieuwe Culturele Initiatieven) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Beschrijf op welke wijze uw initiatief aanvullend is op het reeds bestaande cultuuraanbod in Capelle aan den IJssel (doelgroep, locatie, inhoudelijk): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Op welke manier waarborgt u een veilige omgeving voor kinderen als u activiteiten ontplooit die gericht zijn op kinderen? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3
Een bijdrage vanuit deze subsidieregeling is eenmalig. Welke inspanning verricht u, waardoor op termijn het gesubsidieerde initiatief zonder subsidie voortgezet kan worden? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
3. Resultaatgerichtheid Wat wilt u met het initiatief bereiken en welk resultaat wordt nagestreefd? Omschrijf de resultaten concreet, waarneembaar en toetsbaar. _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
4. Samenwerking Werkt u samen met andere organisaties of instellingen? 0 Nee → Waarom niet? 0 Ja → Met welke en op welke manier krijgt deze samenwerking vorm? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
4
5. Bekendheid Geeft u bekendheid aan dit initiatief? 0 Nee → Waarom niet? 0 Ja → Op welke manier? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 6. Subsidies/bijdragen van anderen Vraagt u voor uw initiatief ook nog subsidies en/of financiële/materiële bijdragen aan bij anderen? 0 Nee → Waarom niet? 0 Ja → Geef bij de begroting in de bijlage aan bij wie u een subsidie en/of financiële/materiële bijdragen hebt aangevraagd, en hoeveel geld u hebt gekregen of gaat ontvangen (de stand van zaken vermelden). _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
5
C. Ondertekening
Bestuur
Naam
Adres
Telefoonnr.
Handtekening
Voorzitter
Secretaris
Penningmeester
OF
Directeur
Informatie over deze aanvraag kan worden ingewonnen bij:
Naam : __________________________________
Telefoon : ____________________________
Functie : __________________________________
E-mail
: ____________________________
Datum : __________________________________
6
D. Bijlage met begroting We willen graag precies weten wat uw initiatief kost en hoe u dit wilt betalen. Dit noemen we de begroting. Maak een aparte bijlage en geef hierin per onderdeel aan wat uw uitgaven en inkomsten zijn. Stuur deze mee met dit aanvraagformulier. Om u te helpen, vindt u hieronder een voorbeeld van een begroting. Kies de onderdelen eruit die voor uw initiatief gelden en vul deze als het nodig is aan met nieuwe onderdelen. • Bent u btw plichtig (lees: u bent verplicht btw aangiften te doen bij de belastingdienst), geef dan de bedragen op zonder btw, aangezien u de btw terug ontvangt van de belastingdienst. • Bent u niet btw plichtig (lees: u kunt de btw niet aftrekken bij de belastingdienst) geef dan de bedragen met btw op. Begroting Lasten/Uitgaven
Baten/Inkomsten
a. Personeelkosten
€
b. Huur ruimte(s)
€
c.
Huur materiaal
€
d. Aankoop materiaal
€
1.
€
e. Workshops
€
2.
€
f.
€
3.
€
Publiciteit en wervingskosten
a. Deelnemersbijdrage
€
(aantal…… x € …….) b. Overige subsidies
€
g. Beveiligingskosten
€
c. Sponsoring
€
h. Verzekering/leges
€
d. Entreegelden
€
i.
Vergunningskosten
€
e. Inkomsten uit verkoop
€
j.
Programmeringkosten
€
f.
Overige baten
€
k.
Horeca
€
1.
€
l.
Prijzengeld
€
2.
€
m. Overige kosten
€
3.
€
1.
€
2.
€
3.
€
Totaal (lasten):
€
g. Gevraagde subsidie Capelle aan den IJssel
Totaal (baten):
€
€
7
Toelichting op de bedragen in de begroting:
_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
8
