Aanvraagformulier Incidentele subsidie cultureel klimaat
Vul het formulier in en beantwoord daarbij alle vragen. Als u dit niet doet, kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Dien het aanvraag formulier in: o voor 1 april als de uitvoering plaatsvindt in de daaropvolgende periode tussen 1 juli en 31 december o voor 1 oktober als de uitvoering plaatsvindt in de daaropvolgende periode tussen 1 januari en 30 juni Beschrijf in een projectplan in welke mate de activiteit voldoet aan de toetsingscriteria waarop uw aanvraag wordt beoordeeld (zie ook subsidieregeling) Mail het volledig ingevulde formulier, met projectplan en begroting (ingescand formulier met handtekening en bijlagen) naar
[email protected] of stuur het per post naar Burgemeester en wethouders, Team Cultuur, Postbus 4000, 3800 EA Amersfoort
Naam aanvragende organisatie _______________________________________________________________________ Naam contactpersoon Voorna(a)m(en) __________________________________________________________ Achternaam______________________________________________________________ Correspondentieadres _______________________________________________________________________ Huisnummer/Postbus___________ Toevoeging _____ Postcode______________Woonplaats ______________________________________ Telefoonnummer ________________________________________________________ E-mail__________________________________________________________________ Website ________________________________________________________________ Giro- of bankrekeningnr.: _______________________ Wat is de rechtsvorm van uw organisatie? Alleen als dit de eerste keer is dat u een aanvraag doet voor deze subsidie: statuten of reglement meesturen � stichting � vereniging � anders, nl.: De activiteit/het product betreft een: � voorstelling/uitvoering � festival/evenement � tentoonstelling � beeldende kunstproject � anders, nl ______________________________________________________ Op welke discipline heeft de activiteit betrekking? � theater � literaire activiteit � dans � muziek � beeldende kunst � film/video � fotografie
� multimedia � anders, nl.: ______________________________________________________ Titel van de activiteit _______________________________________________________________ Korte omschrijving activiteit _________________________________________________________ Datum activiteit ____________________________________________________________________ Locatie activiteit ___________________________________________________________________ Aantal uitvoeringen ____ waarvan _____ in Amersfoort (een voorstelling is één productie die bestaat uit één of meerdere uitvoeringen) of Periode tentoonstelling __________________________________________________________ of Anders nl. ______________________________________________________________________ Doelgroep/publiek _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Gevraagd subsidiebedrag gemeente Amersfoort € _____ Ontvangt uw organisatie een vaste (structurele) subsidie? � Nee � Ja, namelijk € _____________ van gemeente Amersfoort � Ja, namelijk € _____________
van __________________
Ondergetekende verklaart onderliggend aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum ____________________________________________ Naam _____________________________________________
Handtekening _______________________________________ >BIJLAGEN 0 Projectplan (incl. beschrijving toetsingscriteria) 0 Sluitende begroting 0 Statuten (als u namens een rechtspersoon voor het eerst subsidie aanvraagt) Vermeld in het projectplan in hoeverre uw activiteit voldoet aan onderstaande toetsingscriteria: Artistieke kwaliteit Aanvulling op bestaand aanbod en/of originaliteit Talentontwikkeling Publieksbereik Publieksparticipatie Specifiek voor jongeren Cultureel ondernemerschap Zorg voor publiciteit en promotie Verhouding kosten kwaliteit Samenwerking Jongeren betrokken bij organisatie
Begroting
De begroting moet sluitend zijn. De uitgaven en inkomsten inclusief subsidiebedrag moeten aan elkaar gelijk zijn. Alleen kosten die direct toe te rekenen zijn aan de activiteit/het project komen voor subsidie in aanmerking. Maak specifiek welke kosten u maakt voor het project en welke opbrengsten u genereerd. De gemeentelijke subsidie bedraagt maximaal 50% van de subsidiabele kosten in de totale begroting.
LET OP: onderstaande posten in de begroting dienen als voorbeeld. Graag zelf daadwerkelijke posten en kosten in uw begroting specificeren. UITGAVEN/LASTEN A. Organisatiekosten alleen de extra kosten die direct toegerekend kunnen worden aan de activiteit Organisatiekosten Vrijwilligersvergoeding Projectorganisatie Reiskosten Telefoonkosten Kantoorkosten Onvoorzien (bepaald %) Anders nl…. Anders nl…. Anders nl…. Anders nl…. …
Bedrag in €
A . Totaal organisatiekosten
€
B. Uitvoeringskosten gespecificeerd Uitvoeringskosten Programmering – gages artiesten Huur zaal/locatie Aanschaf materiaal Techniek / huur apparatuur Decor - aankleding Catering Anders nl…. Anders nl…. Anders nl…. Anders nl…. … …
Bedrag in €
B. Totaal uitvoeringskosten
€
C. Promotie/publiciteit Promotiekosten Ontwerpkosten Ontwikkelkosten website Promotiemateriaal - drukwerk Inzet social media Film/fotografie Anders nl…. Anders nl….
Bedrag in €
Anders nl…. Anders nl…. … … C. Totaal promotiekosten
€
Totale lasten activiteit A t/m C A. Organisatiekosten B. Uitvoeringskosten C. Promotiekosten Totale lasten activiteit
€ +€ +€ =€
INKOMSTEN D. Opbrengst activiteit Entreegelden € …………… X ………… aantal bezoekers Crowdfunding Vrienden/donateurs/giften Horeca-inkomsten Merchandise Anders nl…. Anders nl…. Anders nl…. Anders nl…. … …
€ + + + +
D Totaal opbrengst activiteit
=€
€ € € €
E. Eigen bijdrage E. Totaal eigen bijdrage
€
F. Bijdrage fondsen & sponsoring sponsoring en subsidiëring door bedrijven, instellingen, personen 0 aankruisen wat van toepassing is € Fonds/bedrijf ……………….. 0 toegezegd 0 aangevraagd € Fonds/bedrijf ……………….. 0 toegezegd 0 aangevraagd € Fonds/bedrijf ……………….. 0 toegezegd 0 aangevraagd € Fonds/bedrijf ……………….. 0 toegezegd 0 aangevraagd € Fonds/bedrijf ……………….. 0 toegezegd 0 aangevraagd
€ Fonds/bedrijf ……………….. 0 toegezegd 0 aangevraagd € Fonds/bedrijf ……………….. 0 toegezegd 0 aangevraagd € Fonds/bedrijf ……………….. Subsidie provincie Subsidie Rijk
0 0 + +
toegezegd aangevraagd € €
F. Totaal bijdragen van derden
=€
G. Incidentele subsidie van de gemeente Hoogte van het subsidiebedrag mag maximaal 50% van de subsidiabele kosten in de begroting zijn G. Subsidiebedrag dat u bij de gemeente Amersfoort aanvraagt
€
Totale inkomsten activiteit D t/m H D. Opbrengst activiteit E. Eigen bijdrage F. Bijdragen fondsen & sponsoring G. Incidentele subsidie gemeente Totale inkomsten activiteit
€ +€ +€ +€ =€
Totale inkomsten activiteit Totale lasten activiteit
€ -€ =€0
