Aanvraagformulier subsidie innovatie jeugdzorg 2015 Toelichting 1. 2. 3. 4. 5.
6. 7.
Met dit aanvraagformulier kunt u subsidie aanvragen in het kader van innovatie jeugdzorg in 2015. . Alle onderdelen uit deze aanvraag dienen te worden ingevuld c.q. aangeleverd worden Het is mogelijk om onderdelen in een bijlage op te nemen (excelbestanden) mits de bijlage een vergelijkbare opzet heeft met de tabel zoals die in dit aanvraagformulier is opgenomen. Dit aanvraagformulier heeft betrekking op het regionaal innovatiebudget. Dit betekent dat de innovatie ten goede dient te komen van alle 10 de gemeenten in Rivierenland. Indien u technische vragen heeft over het invullen van het aanvraagformulier dan kunt u een mail sturen aan
[email protected]. Wij zullen dan zo spoedig mogelijk contact met u opnemen. Vergeet niet in uw mail de contactgegevens op te nemen van degene waarmee contact kan worden opgenomen. Heeft u inhoudelijk vragen over de aanvraag dan kunt u deze voor 18 augustus stellen via
[email protected]. In de nota van inlichting die op 25 augustus zal worden gepubliceerd op de website www.rivierenlandkanmeer.nl zal uw vraag worden beantwoord. Alle relevante beleidsstukken van regio Rivierenland met betrekking tot jeugdzorg staan op de website www.rivierenlandkanmeer.nl .
I. Algemeen A. Organisatiegegevens aanvrager c.g penvoerder Gegevens instelling Naam aanvrager (organisatie): …………………………………………………… Postadres: …………………………………………………… Postcode: ……………………………………………………. Plaats: ……………………………………………………. IBAN (rekening)nummer …………………………………………………….. Kamer van Koophandel …………………………………………………….. BIJVOEGEN; AFSCHRIFT STATUTEN Gegevens contactpersoon Voorletters: M/V
………………………………………………………. ………………………………………………………..
Achternaam: ………………………………………………………… Functie E-mail
………………………………………………………….
Telefoon (direct doorkiesnummer))
…………………………………………………………..
B. Organisatiegegevens overige organisatie(s) van het samenwerkingsverband welke de aanvraag indient (alleen van toepassing als deze specifieke aanvraag door meerdere organisaties gezamenlijk wordt gedaan) Gegevens instelling Naam aanvrager (organisatie): …………………………………………………… Postadres: …………………………………………………… Postcode: ……………………………………………………. Plaats: ……………………………………………………. IBAN (rekening)nummer …………………………………………………….. Kamer van Koophandel …………………………………………………….. BIJVOEGEN; AFSCHRIFT STATUTEN Gegevens contactpersoon Voorletters: M/V
………………………………………………………. ………………………………………………………..
Achternaam: ………………………………………………………… Functie E-mail
………………………………………………………….
Telefoon (direct doorkiesnummer))
…………………………………………………………..
Gegevens instelling Naam aanvrager (organisatie): …………………………………………………… Postadres: …………………………………………………… Postcode: ……………………………………………………. Plaats: ……………………………………………………. IBAN (rekening)nummer …………………………………………………….. Kamer van Koophandel …………………………………………………….. BIJVOEGEN; AFSCHRIFT STATUTEN Gegevens contactpersoon Voorletters: M/V
………………………………………………………. ………………………………………………………..
Achternaam: ………………………………………………………… Functie E-mail
………………………………………………………….
Telefoon (direct doorkiesnummer))
…………………………………………………………..
Enzovoort
Aanvraag 2015 A. aan te vragen subsidiebedrag en het daarbij behorende instroomvolume per gemeente Buren
Culemborg
Geldermalsen
Lingewaal
Maas -driel
Nederbetuwe
Neerrijnen
Tiel
West, Maas Waal.
Zaltbommel
Aangevraagd bedrag* Aangevraagd aantal clientrajecten * aangevraagde subsidiebedrag kan niet hoger zijn dan het subsidieplafond zoals opgenomen in het tijdelijk subsidiekader van de desbetreffende gemeente
B. beschrijving beoordelingsonderdelen De aanvraag wordt beoordeeld op de onderdelen zoals beschreven in artikel 9 lid 1 van het tijdelijk subsidiekader innovatie jeugdzorg 2015. U dient te beschrijven hoe u invulling geeft aan een, meer of alle van de volgende onderdelen*: a. hoe middelen effectiever worden ingezet t.o.v. de huidige situatie in 2014. Daarbij een vergelijking makend per bereikt resultaat per cliënt van de kosten in 2014 en de kosten van het nieuwe aanbod, werkwijze of methodiek in 2015; b.
hoeveel cliënttrajecten worden gegarandeerd voor het aangevraagde subsidiebedrag;
c.
de samenwerking tussen de 2e lijn, 1ste en nulde lijn;
d. het wegnemen of verkleinen van risicofactoren bij (risico)doelgroepen waarmee zorggebruik kan worden voorkomen of verminderd; e.
de lokale inzet, gericht op zorg en ondersteuning dicht bij huis;
f.
hoe de cliënt en met zijn/haar netwerk het bereikte resultaat na intensieve zorg (2e/3e lijn) in de thuissituatie kan blijven vasthouden;
g.
inzet van nieuwe media bij preventie, begeleiding, ondersteuning en zorg.
h. hoeveel cliënttrajecten worden gegarandeerd voor het aangevraagde subsidiebedrag. * Het niet beschrijven van hoe u een onderdeel wilt invullen kan, maar dat betekent automatisch dat u op dat onderdeel geen punten scoort tijdens debeoordeling. Die afweging is aan u.
C Begroting project Het meeleveren van een begroting waarin u de kosten en de baten voor de door u ingediende aanvraag specificeert; bij meerdere aanvragers ook de verdeling van baten en lasten over de aanvragers.
III Ondertekening Ondertekening Penvoerdersorganisatie Naam invuller :………………………………………………………………………… Gemachtigd voor organisatie
:…………………………………………………………………………
Functie binnen organisatie : ………………………………………………………………………..
Ik heb deze aanvraag naar waarheid ingevuld/ingediend . Datum:
Plaats:
Handtekening:
…………………
………………………………….
……………………………………………………..
Ondertekening organisatie 2 Naam invuller
:…………………………………………………………………………
Gemachtigd voor organisatie
:…………………………………………………………………………
Functie binnen organisatie : ………………………………………………………………………..
Ik heb deze aanvraag naar waarheid ingevuld/ingediend . Datum:
Plaats:
Handtekening:
…………………
………………………………….
……………………………………………………..
Ondertekening organisatie 3 Naam invuller
:…………………………………………………………………………
Gemachtigd voor organisatie
:…………………………………………………………………………
Functie binnen organisatie : ………………………………………………………………………..
Ik heb deze aanvraag naar waarheid ingevuld/ingediend . Datum:
Plaats:
Handtekening:
…………………
………………………………….
……………………………………………………..
enzovoort
