AANVRAAGFORMULIER VOOR HET VERLENEN VAN SUBSIDIE

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET VERLENEN VAN SUBSIDIE In het kader van de regeling “Nadere regels subsidie aanleg groene daken”

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DIT AANVRAAGFORMULIER DIENT VOLLEDIG INGEVULD TOEGEZONDEN TE WORDEN AAN: Gemeente Rotterdam / dS+V Afd. Programmabureau Postbus 6699 3002 AR Rotterdam

NIET IN TE VULLEN DOOR DE AANVRAGER ONTVANGSTDATUM DIV:

ONTVANGSTDATUM BEHANDELENDE SUBSIDIE-UITVOERDER:

BEHANDELEND AMBTENAAR:

FUNCTIE:

Aanvraagformulier voor het verlenen van subsidie in het kader van de regeling “Nadere regels voorlopige subsidie groene daken”

Deel 1: Algemene gegevens 1. Gegevens van de aanvrager Naam Bezoekadres Postcode + Woonplaats Postadres Postcode + Woonplaats Telefoon Fax E-mail Website 2. Contactpersoon / correspondentieadres (alleen in te vullen als dit afwijkt van het adres onder vraag 1) Naam Naam contactpersoon Adres Postcode + Woonplaats Telefoon Email Kopie van paspoort of rijbewijs bijvoegen. Indien de aanvrager niet de eigenaar is dient een machtiging van de eigenaar overlegd te worden. Indien het een vereniging van eigenaren betreft dan dienen het vergaderbesluit en een machtiging overlegd te worden.

3. Financiële gegevens Rekeningnr.

T.n.v.

4. Rechtsvorm

Natuurlijk persoon (ga verder naar vraag 6) Rechtsvorm, namelijk: Vereniging Verenging van eigenaren Stichting NV BV

Opgericht in Inschrijving KvK. te

Nr.


5. De bestuurssamenstelling en indien van toepassing samenstelling Raad van Toezicht Voorzitter

Secretaris

Penningmeester

Naam Adres Postcode + Woonplaats Telefoon Email In functie sedert Nr paspoort of rijbewijs Kopieën van paspoort of rijbewijs bijvoegen. 6. Algemene gegevens betreffende de subsidieaanvraag Doel van de subsidieaanvraag (omschrijving) Datum/periode oplevering

Aanleg van …. m2 groendak voorzieningen

Totale kosten (begroting) Gevraagde subsidiebijdrage

Soort subsidie

Incidenteel*

* Incidentele subsidie is een subsidie die verstrekt wordt voor een activiteit met een eenmalig karakter.


Deel 2: Specifieke gegevens Bij deze aanvraag dient u de volgende stukken te voegen: -

1

1.1

Gespecificeerde begroting (uren, hoeveelheden en materialen) van kosten van de groen dak voorzieningen (in tweevoud) Werkomschrijving (in tweevoud); Foto van het dak (in tweevoud); Naam en adres van de aannemer(s); Bewijs van eigendom door middel van een authentiek afschrift van de (koop)akte of een gewaarmerkt recent uittreksel uit de kadastrale legger.

Subsidieaanvraag voor de woning(en) Adres: ……………………………………………………

nummer(s) ………….

postcode …………..

bouwjaar ………….

……………………………………………………

………….

…………..

………….

……………………………………………………

………….

……………

………….

……………………………………………………

…………..

……………

………….

…………………………………………..

…………

………….

………..

Dit verzoek heeft betrekking op: Aantal:

Adressen:

nummer(s)

B.K.O.’s/verdeelsleutel Appartement

……Huurwoning(en)

……………………….

……………

……………..

……Eigen woningen

………………..……..

……………

……………..

……Bedrijfsruimte(n)

……………………….

……………

……………..

1.2

Is het object eerder met subsidie verbeterd Zo ja, wanneer?

1.3

Vraagt u tevens subsidie aan op grond van een andere regeling? Zo ja, welke?

ja/nee* …………….….. ja/nee*

………………………………………………………


2.

Plangegevens

2.1

Is er een reguliere dan wel een lichte bouwvergunning afgegeven?

2.2

Peildatum aanneemsom

:……………………………………………………..

Bouwtijd in werkbare dagen

:……………………………………………………..

(geplande) startdatum uitvoering

:……………………………………………………..

(geplande) startdatum oplevering

:……………………………………………………..

dakhelling (in graden)

:……………………………………………………..

hoogte dak

:……………………………………………………..

type groendak

: intensief /extensief *

2.3

ja/nee*

Aantal m2 groendak aanwezige lagen

: beschermlaag / wortelwerende laag / drainagelaag / filtervlies / substraatlaag / vegetatielaag *

dikte substraatlaag (cm)

:……………………………………………………..

wateropslag (l/m2)

:……………………………………………………..

type begroeiing

:……………………………………………………..

type drainagelaag

:……………………………………………………..

*doorhalen wat niet van toepassing is

3.

Monitoring bereid om deel te nemen aan monitoringsprogramma 1 groene daken gemeente? ja/nee* meetapparatuur mag buitenhuis / binnenhuis / beiden geplaatst worden bereid om zelf gegevens buitenhuis/ binnenhuis/ beiden te registreren opmerking:

:……………………………………………………..

1

Teneinde de veronderstelde positieve milieu-effecten te kunnen monitoren wil de gemeente Rotterdam meetgegevens verzamelen omtrent groene daken. Dit houdt in dat op reguliere basis van gegevens geregistreert worden middels te plaatsen meetapparatuur (buitenshuis en/of binnenhuis). Het gaat hierbij om metingen ten behoeve van energieverbruik, temperatuur, wateropvang en afstroming, geluidsdemping, fijnstofbinding en ecologie. Nadere informatie over het monitoringsprogramma is beschikbaar.


*doorhalen wat niet van toepassing is

4.

Gegevens aannemer Naam

:………………………………………………………………………………..

Adres

:………………………………………………………………………………..

Postcode

:………………………... Woonplaats

:…………………………………

Contactpersoon:……………………….. Telefoon

:……………………….. Fax

:…………………………………

Inschrijfnummer aannemer: Kamer van Koophandel:

Sociaal Fonds Bouwnijverheid:

…………………………………

…………………………………………………….


Deel 3:

Verklaring / Ondertekening

Hierbij verklaart eigenaar / gemachtigde (daartoe gemachtigd door het bestuur van de aanvrager) dit formulier naar waarheid en zonder voorbehoud te hebben ingevuld. Naam Functie Datum

Plaats

Handtekening

Indien de gemachtigde tekent dan dient tevens de machtiging en een kopie van een geldig legitimatiebewijs te worden overlegd.

Opsturen Het geheel ingevulde en ondertekende formulier, voorzien van alle benodigde bijlagen, in een voldoende gefrankeerde envelop opsturen zoals op het voorblad van dit aanvraagformulier is aangegeven. Indien hieraan niet is voldaan, kan uw verzoek niet worden behandeld.


AANVRAAGFORMULIER VOOR HET VERLENEN VAN SUBSIDIE

Recommend Documents