Aanvraagformulier voor het verlenen van subsidie voor groene daken en muren In het kader van de subsidieregeling Groene daken en muren
Het geheel ingevulde formulier, voorzien van alle benodigde bijlagen, in een voldoende gefrankeerde envelop opsturen naar: Dienst Ruimtelijke Ordening Planteam GRW Tav Groene Daken en muren Postbus 2758 1000 CT Amsterdam
Deel 1. Algemene gegevens A. Gegevens van de aanvrager(s)
Naam: Adres: Postcode + woonplaats: Telefoonnummer: Fax: E-mail: Bank- of gironummer: Rechtsvorm *: Opgericht in: Inschrijving KvK te:
t.n.v.
Nr.
B. Contactpersoon (alleen in te vullen als dit afwijkt van het adres onder vraag A)
Naam: Adres: Postcode + woonplaats: Telefoonnummer: E-mail C. Algemene gegevens betreffende de subsidieaanvraag
Doel van de subsidieaanvraag: De grootte in m2: Datum/periode oplevering: Totale kosten (begroting): Gevraagde subsidiebijdrage:
groen dak / groene muur**
D. Subsidieaanvraag voor woningen, bedrijven of woonboten. Locatie van muren.
Adres(sen)
Postcode
Bouwjaar Huurder/ Woning Eigenaar*** /bedrijfspand/ woonboot***
* bij een particuliere aanvraag dient u in te vullen: ‘Natuurlijk persoon’ **doorhalen wat niet van toepassing is ***invullen wat van toepassing is
Aanvraagformulier voor subsidie van Groene daken en muren 2010
Deel 2: Specifieke gegevens A. Bouwvergunning
Is er een bouwvergunning voor het groene dak aangevraagd? Zo ja, is deze afgegeven? Nummer Datum Bouwvergunning: Bouwvergunning: Zo nee, is beoordeeld of de constructie van het bestaande dak geschikt is voor de aanleg van een groen dak?
Ja / Nee* Ja / Nee*
Ja / Nee*
B. Monumentenvergunning
Is het pand een monument? Zo ja, is er een monumentenvergunning voor het groene dak aangevraagd? Zo ja, is deze afgegeven? Nummer Datum Monumentenvergunning: Monumentenvergunning:
Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee*
C. Aanvraag in behandeling
Als de aanvraag voor een bouw- of een monumentenvergunning nog niet is afgerond het registratienummer vermelden en het stadsdeel waar de aanvraag loopt Stadsdeel: Nummer bouwvergunning: Nummer monumentenvergunning: D. Planning
Startdatum van de bouwwerkzaamheden: E. Gegevens Groen dak
Hellingshoek dak in graden: Type begroeiing groen dak**: Aanwezige lagen:
beschermlaag/ wortelwerende laag/ drainagelaag/ filtervlies/ substraatlag/ vegetatielaag *
F. Gegevens verticaal groen
Type begroeiing groene muur G. Gegevens aannemer(s)
Naam: Adres: Postcode: Contactpersoon: Telefoon: Inschrijfnummer KvK:
Woonplaats:
*doorhalen wat niet van toepassing is **bijvoorbeeld: sedum/kruiden/vaste planten/moestuin
Aanvraagformulier voor subsidie van Groene daken en muren 2010
In te leveren bijlagen:
Kopie van paspoort of rijbewijs (indien de aanvrager/contactpersoon een natuurlijk persoon is). Uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel, niet ouder dan twee maanden (geldt niet voor natuurlijke personen). Als er een VvE is, een rechtsgeldig VvE-besluit waaruit blijkt dat de VvE instemt met de subsidieaanvraag als het dak gemeenschappelijk onderdeel is van een VvE. Indien de aanvrager huurder is van het pand: een schriftelijk akkoord van de eigenaar en een machtiging van de huurder tot aanvraag van de subsidie. Een kopie van de bouwvergunning en/of monumentenvergunning in geval dit voor de aanleg van het groene dak of groene muur vereist is. een beschrijving van het aan te brengen groene dak en/of groene muur. een gespecificeerde begroting van de kosten en/of een offerte van de kosten opgesteld door een ‘erkende groene daken/groene muren-aannemer. een situatietekening op de schaal van 1:1000. een foto van het bestaande dak of de bestaande gevel waarvoor het verticaal groen komt.
Aanvraagformulier voor subsidie van Groene daken en muren 2010
Deel 3. Verklaring aanvrager en ondertekening De aanvrager/gemachtigde verklaart dat: hij/zij heeft kennis genomen van de subsidievoorwaarden, zoals vastgelegd in de subsidieverordening Groene daken en muren Gemeente Amsterdam; hij/zij bij het stadsdeelkantoor heeft onderzocht of voor de aanleg van het groene dak/groene muur een bouwvergunning of een monumentenvergunning vereist is; niet reeds een begin is gemaakt met de werkzaamheden; hij/zij geen subsidie ontvangt voor hetzelfde project via de stadsdelen; hij/zij bij de toekenning van de aanvraag wel / geen* voorschot wenst te ontvangen van 50 % van het subsidiebedrag; dit aanvraagformulier naar waarheid en zonder voorbehoud is ingevuld. *doorhalen wat niet van toepassing is
Datum:
Plaats:
Handtekening aanvrager:
Aanvraagformulier voor subsidie van Groene daken en muren 2010
