Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen
Lees vóór het invullen de toelichting op de achterzijde van dit formulier
1 Persoonlijke gegevens Stuur mee: kopie van uw geldige identiteitsbewijs (paspoort, Nederlandse identiteitskaart of verblijfsdocument). Géén rijbewijs.
Voorletters
Eventuele voorvoegsels
Achternaam (voor gehuwden: geboortenaam)
Woonadres
Postcode
Burgerservicenummer
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer
E-mailadres
2 Uw aanvraag Ik vraag aan
Langdurigheidstoeslag Bijdrage schoolkosten Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten Ooievaarspas
3 Gegevens van uw partner
lleen invullen als u met uw partner samenwoont op hetzelfde adres. Stuur mee: kopie geldig identiteitsbewijs van uw partner (paspoort, Nederlandse A identiteitskaart of verblijfsdocument). Géén rijbewijs.
Naam en voorletters partner (voor gehuwden: geboortenaam)
Burgerservicenummer
Geboortedatum
-
-
SZW.0015 (2014.01)
2 Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen 4 Gegevens van uw inkomen Uitkering of pensioen
van uzelf
van uw partner
van uzelf
van uw partner
van uzelf
van uw partner
van uzelf
van uw partner
van uzelf
van uw partner
van uzelf
van uw partner
Stuur mee: kopie laatst ontvangen uitkeringstrook (bij weekinkomsten de laatste 5 specificaties)
Loon uit werk Stuur mee: kopie laatst ontvangen loonstrook (bij weekinkomsten de laatste 5 specificaties)
Alimentatie Stuur mee: kopie ontvangstbewijs (rekeningafschrift)
Inkomen uit eigen bedrijf Stuur mee: kopie van uw volledige meest recente aangifte inkomstenbelasting of verlies-/winstrekening (geen belastingaanslag)
Studiefinanciering Stuur mee: DUO specificatie
Andere inkomsten Stuur mee: kopie ontvangstbewijs (rekeningafschrift) Geef aan om welke inkomsten het gaat
5 Gegevens van uw vermogen
Stuur mee: laatste afschriften, bewijsstukken: (bijvoorbeeld waardepapieren, kentekenbewijs, enzovoorts). Let op: Het gaat om alle bankrekeningen, tel alle vermogens bij elkaar op.
5a G eef aan wat er op dit moment op uw (spaar)bankrekeningen staat.
Rekeningen van uzelf
€
Rekeningen van uw partner
€
Rekeningen van uw kinderen
€
,
,
,
3 Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen Ja, geef hieronder aan welke voor u gelden
5b Heeft u bezittingen of schulden?
Nee, ga verder met de volgende vraag
T otaalbedrag aan schulden en betalingsachterstanden
€
T otale waarde obligaties, spaarbewijzen of andere waardepapieren
€
Dagwaarde auto, motor, caravan
€
W aarde koophuis, woonwagen/ woonboot
€
T otaalbedrag van hypotheekschuld
€
G edane schenkingen in het afgelopen jaar
€
O ntvangen schenkingen in het afgelopen jaar
€
T otale waarde van een erfenis of boedelscheiding
€
Andere bezittingen
€
,
,
,
,
,
,
,
,
,
6 Langdurigheidstoeslag
Als u voor de langdurigheidstoeslag in aanmerking komt, moet u naast bovenstaande gegevens een kopie van de jaaropgaven van de afgelopen drie kalenderjaren van uzelf én, indien van toepassing, van uw partner meesturen. Bent u zelfstandige, stuur dan de verlies- en winstrekeningen van de afgelopen drie kalenderjaren mee. Als u of uw gezinsleden gedurende deze jaren een bijstandsuitkering van de gemeente Den Haag ontvingen dan hoeven u en uw gezinsleden geen inkomensgegevens op te sturen. U krijgt dan automatisch een aanvraagformulier toegestuurd waarop uw gegevens staan vermeld.
4 Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen 7 Bijdrage schoolkosten
Is uw kind 16 of 17 en volgt hij/zij de middelbare school of een MBO-BOL opleiding? Stuur dan een inschrijfbewijs van het huidige schooljaar mee. Let op: de bijdrage schoolkosten 2013/2014 kan tot en met 30 juni 2014 aangevraagd worden.
Heeft u thuiswonende kinderen tot 18 jaar?
Ja
Nee, ga verder met de volgende vraag
Naam kind 1
Geboortedatum kind 1
Welk onderwijs volgt dit kind?
-
Basisschool
-
Brugklas
Voortgezet onderwijs
MBO-BOL
Voortgezet onderwijs
MBO-BOL
Voortgezet onderwijs
MBO-BOL
Voortgezet onderwijs
MBO-BOL
Naam kind 2
Geboortedatum kind 2
Welk onderwijs volgt dit kind?
-
Basisschool
-
Brugklas
Naam kind 3
Geboortedatum kind 3
Welk onderwijs volgt dit kind?
-
Basisschool
-
Brugklas
Naam kind 4
Geboortedatum kind 4
Welk onderwijs volgt dit kind?
-
Basisschool
-
Brugklas
5 Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen 8 Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten
inderen onder de 18 jaar komen hiervoor ook in aanmerking. Stuur mee: een WMO-beschikking (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) of een K indicatiebesluit van het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg). Heeft u dit niet, dan heeft u geen recht op de tegemoetkoming.
Wilt u voor uzelf een tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten aanvragen?
Ja
Nee, vul hieronder in voor wie u de aavraag doet
Heeft u een WMO-beschikking?
Ja
Nee
Heeft u een indicatiebesluit van het CIZ?
Ja
Nee
Wilt u voor een ander gezinslid een tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten aanvragen?
Ja, vul in
Nee
Naam partner -
Geboortedatum partner
-
Heeft uw partner een WMO-beschikking?
Ja
Nee
Heeft uw partner een indicatiebesluit van het CIZ?
Ja
Nee
Naam kind 1 -
Geboortedatum kind 1
-
Heeft dit kind een WMO-beschikking?
Ja
Nee
Heeft dit kind een indicatiebesluit van het CIZ?
Ja
Nee
Naam kind 2 -
Geboortedatum kind 2
-
Heeft dit kind een WMO-beschikking?
Ja
Nee
Heeft dit kind een indicatiebesluit van het CIZ?
Ja
Nee
6 Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen Naam kind 3 -
Geboortedatum kind 3
-
Heeft dit kind een WMO-beschikking?
Ja
Nee
Heeft dit kind een indicatiebesluit van het CIZ?
Ja
Nee
Naam kind 4 -
Geboortedatum kind 4
-
Heeft dit kind een WMO-beschikking?
Ja
Nee
Heeft dit kind een indicatiebesluit van het CIZ?
Ja
Nee
9 Ooievaarspas wordt aangevraagd voor
Naam en voorletters aanvrager
Burgerservicenummer
Geboortedatum
-
-
-
-
-
-
Naam en voorletters partner
Burgerservicenummer
Geboortedatum
Naam en voorletters kind 1
Burgerservicenummer
Geboortedatum
7 Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen Naam en voorletters kind 2
Burgerservicenummer
Geboortedatum
-
-
-
-
-
-
Naam en voorletters kind 3
Burgerservicenummer
Geboortedatum
Naam en voorletters kind 4
Burgerservicenummer
Geboortedatum
10 Afhandeling van uw aanvraag
Stuur mee: kopie bankafschrift met een goed leesbaar rekeningnummer en tenaamstelling. Dit hoeft niet als u alleen een Ooievaarspas aanvraagt. U kunt dan deze vraag overslaan.
Op welk rekeningnummer wilt u het bedrag van de vergoeding ontvangen?
Ten name van
Plaats
8 Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen 11 Verklaring en ondertekening Lees deze verklaring en onderteken het formulier
Datum
• Ik verklaar hiermee dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld en dat ik alle gegevens juist heb ingevuld.
-
-
Handtekening aanvrager
Handtekening partner (Indien van toepassing)
Toelichting Algemeen
Met dit formulier kunt u de Ooievaarspas, de Langdurigheidstoeslag, Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten en de Bijdrage schoolkosten aanvragen. Voor uitgebreide informatie over de Ooievaarsregelingen kunt u kijken op internet: www.denhaag.nl/ooievaarsregelingen. Uw aanvraag kunt u ook via internet indienen. Als u na het lezen van de meegestuurde informatiefolder of de informatie op internet nog vragen heeft, bel dan met Klantenservice SZW, telefoonnummer (070) 353 75 00. De Klantenservice SZW is bereikbaar van maandag tot en met vrijdag van 8.30 en 17.00 uur.
Wilt u de aanvraag indienen met dit formulier?
Stuur het dan volledig ingevuld samen met de gevraagde bewijsstukken naar: Gemeente Den Haag, SZW (Aanvraag Ooievaarsregelingen) Postbus 12610 2500 DK Den Haag
Let op!
Stuur alle bewijsstukken mee. Zonder bewijsstukken kan de gemeente Den Haag dit formulier niet in behandeling nemen. Geen pasfoto meesturen.
Privacyverklaring De gemeente Den Haag verwerkt uw persoonsgegevens voor de uitvoering van de aan haar opgedragen publieke taken. De gemeente Den Haag respecteert de persoonlijke levenssfeer van de betrokkenen. Uw persoonsgegevens worden met de grootst mogelijke zorgvuldigheid behandeld en beveiligd. De gemeente Den Haag houdt zich in alle gevallen aan de eisen van de Wet bescherming persoonsgegevens.
Wet Dwangsom en beroep bij niet tijdig beslissen Uw aanvraag bij de gemeente Den Haag moet binnen de wettelijke beslistermijn worden afgehandeld. Als u na de wettelijke termijn nog geen beslissing op uw aanvraag hebt ontvangen, kunt u in aanmerking komen voor een vergoeding. U moet de gemeente eerst in gebreke stellen. Dit kunt u doen door het sturen van een brief, gebruik te maken van een ingebrekestellingformulier of het digitale formulier in te vullen op www.denhaag.nl. De vertraging mag niet aan u liggen. Als u 2 weken na uw ingebrekestelling nog steeds geen beslissing op uw aanvraag hebt ontvangen, betalen wij u een vergoeding (dwangsom). Meer informatie over de wet dwangsom en het indienen van een ingebrekestelling vindt u op www.denhaag.nl.
