Aanvraagformulier Juwelierspolis Polisnummer Relatienummer Offerte Nieuwe polis
Mutatie
Ingangsdatum
ALGEMENE GEGEVENS Verzekeringnemer Naam bedrijf/rechtsvorm Adres/Postadres Postcode/Plaats Nummer KvK (Post)Banknummer Contactpersoon Telefoon
Fax
E-mail
G e g e v ens statutai re
Naam en voorletters
Functie
Directeur(en)/bestuurder(s), firmanten, maatschapsleden, eigenaar(s)
ALGEMENE INFORMATIE Aard bedrijf
Bedrijven zonder winkel - Groothandel/Fabrikant/Diamantair/Reparateur (doorhalen wat niet van toepassing is) - Anders, nl. Bedrijven met winkel - Juwelier/Diamantair/Horlogier/Opticiën (doorhalen wat niet van toepassing is) - Anders, nl.
U voert de merken
Cartier
Jaeger Le Coultre
Bulgari
IWC
Rolex
Audemars Piquet
Blancpain
Piaget
Breitling
Franck Muller
Patek Philippe
Chopard
Per jaar
Per halfjaar (toeslag 3%)
Risicoadres Aantal werknemers Betalingstermijn
1
Per kwartaal (toeslag 4%)
RUBRIEK IA HANDELSVOORRAAD
D e k k i n g op het ris ico adre s De hoogste totale waarde op enig moment aanwezig
EUR
(inclusief zaken van derden)
Minimumpercentage van de totaal aanwezige handelsvoorraad buiten openingsuren in afgesloten brandkast/kluis MAXIMUM
UITKERING
%
VERZEKEREN Nee
BEDRAGEN
Ja
Overval
EUR
Raaminslag tijdens openingsuren
EUR
(totaal in etalages)
Raaminslag tijdens openingsuren
EUR
(max. per etalage) Aantal etalages
Diefstal tijdens openingsuren
EUR
Raaminslag buiten openingsuren
EUR
(totaal in etalages)
Raaminslag buiten openingsuren
EUR
(max. per etalage) Aantal etalages
Inbraak buiten openingsuren
EUR
Inbraak tussentijdse sluiting
EUR
(i.v.m. lunch/etenstijd voor koopavond)
Z a k e n i n b u i t e n s ta n d a a r d Hoogste waarde aanwezig in enige buitenstandaard
EUR
(uitsluitend gedurende openingsuren)
Inclusief standaard Hoeveel standaards zijn aanwezig? Zijn de standaards verankerd?
Nee
Ja
D e k k i n g buiten h et risic oadre s (bij reparateurs, waarborg klanten etc.) Ma x im u m e l d e r s e n v e r v oe r o n d e r p ersoonlijk e berusti ng VERZEKEREN Nee
BEDRAGEN (PREMIER RISQUE)
Ja
Binnen de Benelux
EUR
Binnen Europa
EUR
Wereld
EUR
Z e nd i n g e n VERZEKEREN Nee
BEDRAGEN (PREMIER RISQUE)
Ja
Max. per gebeurtenis binnen Europa
EUR
Geschatte omzet per jaar
EUR
Max. per gebeurtenis wereld
EUR
Geschatte omzet per jaar
EUR
Van welke vervoerders maakt u gebruik en volgens welke condities?
2
Exclusief standaard
R e i s c o l l e ct i e s (kopie beveiligingscertificaat voertuig bijvoegen, voornamelijk ten behoeve van de groothandel) NAAM
VERTEGENWOORDIGER
WERKDAGEN
VERZEKERD
PER JAAR *
(PREMIER
V ERZEKERINGS - 24-UURS
BEDRAG
GEBIED **
RISQUE )
DEKKING ***
1
EUR
A
B
Nee
Ja
2
EUR
A
B
Nee
Ja
3
EUR
A
B
Nee
Ja
4
EUR
A
B
Nee
Ja
5
EUR
A
B
Nee
Ja
6
EUR
A
B
Nee
Ja
*
keuze maken uit de volgende aantallen: 40, 80, 120, 160 of 200
**
optie A: Benelux + Duitsland (standaard), optie B: Europa (op aanvraag)
***
24-uurs dekking in onbeheerd staande, beveiligde voertuigen
B eur z e n , s h o w s en ten toonstellinge n VERZEKEREN Binnen Benelux en Duitsland
Nee
BEDRAGEN Ja
EUR
Omzet binnen Benelux
(premier risque)
EUR
Binnen Europa
Nee
Ja
EUR
Omzet binnen Europa
(premier risque)
EUR
Wereld
Nee
Ja
EUR
Omzet wereld (op aanvraag)
(premier risque)
EUR
He t d r a g e n v a n sierad en Wilt u het dragen van sieraden verzekeren? ZO
JA , VOOR DE VOLGENDE PERSONEN
Nee
Ja
BEDRAGEN (PREMIER RISQUE)
VERZEKERINGSGEBIED*
1
EUR
A
B
2
EUR
A
B
3
EUR
A
B
* optie A: Benelux, optie B: Europa
RUBRIEK IB GLAS Wilt u glas verzekeren? Zo ja,
Nee
Ja
Normaal vensterglas Andere soorten glas, namelijk Bedrag EUR
(Premier Risque, niet invullen bij normaal glas)
RUBRIEK IC GELDSWAARDEN Wilt u geldswaarden voor verblijfs-, vervoers- en tijdelijk verblijfsrisico verzekeren? Zo ja,
Bedrag EUR Verzekeringsgebied
Nee
Ja
(premier risque)
Benelux
Europa
3
Wereld (op aanvraag)
RUBRIEK II BEDRIJFSUITRUSTING/INVENTARIS/GEBOUWEN Wilt u bedrijfsuitrusting/inventaris verzekeren?
Nee
Ja
Nieuwwaarde van de bedrijfsuitrusting/inventaris incl. voorzieningen aan gebouwen aangebracht (m.u.v. lichtreclame) voor rekening van verzekerde Wilt u gebouwen verzekeren?
Nee
EUR Ja
Zo ja, wat zijn de risicoadressen en de herbouwwaarde? 1
EUR
2
EUR
3
EUR
Wilt u een woonhuis verzekeren?
Nee
Ja
Zo ja, wat is het risicoadres en de herbouwwaarde? EUR
RUBRIEK III BEDRIJFSSCHADE Wilt u bedrijfsschade verzekeren?
Nee
Ja
Zo ja, wat is de uitkeringstermijn
52 weken
104 weken
Netto winst + vaste kosten overeenkomstig de gekozen uitkeringstermijn
EUR
RUBRIEK IV AANSPRAKELIJKHEID VOOR BEDRIJVEN Wilt u aansprakelijkheid voor bedrijven verzekeren?
Nee
Zo ja, voor welk verzekerd bedrag?
EUR 1.250.000,-
Ja
EUR 2.500.000,Wilt u bewerkingsrisico (beperkt) meeverzekeren?
Nee
Ja
Nee
Ja
RUBRIEK V LICHTRECLAME-INSTALLATIE Wilt u lichtreclame-installatie verzekeren? Zo ja,
- Wat is het risicoadres en de nieuwwaarde? EUR
Is het elders, graag een omschrijving van de locatie(s)
RUBRIEK VI INBOEDEL EXTRA UITGEBREID Wilt u inboedel extra uitgebreid verzekeren?
Nee
Ja
Zo ja, wat is het risicoadres en de nieuwbouwwaarde? EUR Wilt u extra dekking voor diefstal van lijfsieraden?
Nee
Ja
EUR
Wilt u extra dekking voor audiovisuele en computerapparatuur?
Nee
Ja
EUR
Wilt u glas meeverzekeren?
Nee
Ja
EUR
4
RUBRIEK VII AANSPRAKELIJKHEID PARTICULIEREN (uitsluitend voor juweliers woonachtig in Nederland) Het maximaal te verzekeren bedrag is EUR 1.250.000,Wilt u dit verzekeren?
Nee
Ja
Tenaamstelling polis
RUBRIEK VIII PERSOONLIJKE ONGEVALLEN VERZEKERD
NAAM
(BIJ
BEDRAG
OVERLIJDEN )
A
VERZEKERD (BIJ
B
FUNCTIE- 24-UURS
ALGEHELE INVALIDITEIT )
1
EUR
EUR
2
EUR
EUR
3
EUR
EUR
4
EUR
EUR
5
EUR
EUR
6
EUR
EUR
7
EUR
EUR
8
EUR
EUR
Begunstiging
BEDRAG
DEKKING
DEKKING
Verzekerde (standaard volgens voorwaarden) Verzekeringnemer
RUBRIEK IX RECHTSBIJSTAND Wilt u rechtbijstand verzekeren? Zo ja,
aantal filialen
Nee
Ja
totaal aantal medewerkers
Mits woonachtig in Nederland is één eigenaar standaard meeverzekerd voor het privé-rechtsbijstandrisico, wilt u een 2e eigenaar meeverzekeren? (uitsluitend mogelijk indien woonachtig in Nederland)
Nee
Ja
Wilt u de clausule Fiscaal en Vermogen ten aanzien van het privérechtsbijstandrisico meeverzekeren?
Nee
EIGEN RISICO Handelsvoorraad
EUR
per gebeurtenis
Maximum elders en v.o.p.b.
EUR
per gebeurtenis
BEVEILIGINGEN Bent u in het bezit van een Borgcertificaat?
Nee
Ja (kopie bijvoegen)
Zo nee, is er een goed werkende alarminstallatie aanwezig
Nee
Ja
- Datum van installatie
-
-
- Naam van de installateur - Soort alarm
Optisch
Akoestisch
Anders, nl. - Zijn er overvalknoppen aangebracht?
Nee
Ja
- Is er een onderhoudscontract van kracht?
Nee
Ja
5
Stil
Ja
Hoeveel brandblussers en/of slanghaspels zijn er aanwezig? -
brandblussers à
-
slanghaspels
kg.
- Is hiervoor een onderhoudscontract afgesloten? - Zo ja, met
Nee
Ja,
Nee
Ja
maal controle per
maal controle per
- Is er een sprinklerinstallatie aanwezig? Is de achterzijde van het pand bereikbaar?
Nee
Ja
Zo ja, zijn er beveiligingen?
Nee
Ja Bouwkundig/Elektronisch*
Is er een kelder/souterrain?
Nee
Ja
Zo ja, zijn er toegangen van buitenaf?
Nee
Ja
Zo ja, Zijn er beveiligingen?
Nee
Ja Bouwkundig/Elektronisch*
* omcirkel wat van toepassing is
* omcirkel wat van toepassing is
Zijn er speciale beveiligingen zoals rolluiken/hekken voor de gehele voorzijde? Zo ja, er zijn beveiligingen voor
Nee
De etalages
Rolluiken binnen
De voordeur
Rolluiken buiten
Hekken binnen
Hekken buiten
Is er speciaal glas geplaatst in de etalages?
Nee
Ja, namelijk
Is er speciaal glas geplaatst in de voordeur?
Nee
Ja, namelijk
Ja
Zijn er gecertificeerde sloten aangebracht op de achterzijde van de etalages, binnenvitrines, kastjes, toonbanken, laden e.d.?
Nee
Ja
Is er een gecertificeerd mistapparaat aanwezig?
Nee
Ja
Zo ja, is deze geplaatst in een elektronisch beveiligde ruimte?
Nee
Ja
Zijn er toereikende anti-inrijdobstakels?
Nee
Ja
Is er een brandkast of kluis?
Nee
Ja, merk en type
.
(goedgekeurd materiaal en max. onderlinge afstand 1,10 m)
SLOTVRAGEN Is ooit een verzekering voor een van de risico’s die u thans wenst te verzekeren aan u opgezegd, geweigerd of onder bijzondere voorwaarden geaccepteerd?
Nee
Ja, toelichting
6
Zijn er in de afgelopen 5 jaar schaden geclaimd op vergelijkbare verzekeringen of, indien u hiervoor niet verzekerd was, hebt u schade gehad die op een vergelijkbare verzekering geclaimd had kunnen worden? Nee
Ja, toelichting
BELANGRIJK: TOELICHTING OP DE REIKWIJDTE VAN DE MEDEDELINGSPLICHT Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier naar waarheid en zo volledig mogelijk te beantwoorden. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u heeft gehandeld met opzet tot misleiden van de verzekeraar of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Indien deze verzekering wordt aangevraagd door een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen en het strafrechtelijk verleden, ook voor: de leden van de maatschap; de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier.
STRAFRECHTELIJK VERLEDEN (ZIE OOK DE TOELICHTING OP DE REIKWIJDTE VAN DE MEDEDELINGSPLICHT) Bent u, ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in de laatste acht jaar, dan wel op dit moment als verdachte in een lopende procedure, in aanraking (geweest) met politie of justitie, in verband met: Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; Overtreding van de vuurwapenwet, de opiumwet, de Wet economische delicten? Zo ja, kruis dan het vakje aan en geef aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze vraag ook voor de in de toelichting omschreven personen.
7
ONDERTEKENING Lees vóór de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door (naam) (functie)
die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze
te vertegenwoordigen.
Plaats
Datum
Handtekening
Aantal bijlagen
RETOURADRES U kunt dit ingevulde formulier sturen naar Aon Risk Services, Postbus 59, 2200 AB Noordwijk.
8 6298aa
