AANVRAAGFORMULIER 2016 Optimaalverzekering Vul dit formulier eerst in op de computer. Graag het formulier printen, ondertekenen en opsturen.
De optimaalverzekering is een collectieve ziektekostenverzekering die u via de gemeente Zaanstad kunt afsluiten als u een minimuminkomen heeft. De gemeente werkt hierin samen met Zilveren Kruis. Bent u nu voor ziektekosten verzekerd bij Zilveren Kruis, dan kunt u direct de Optimaalverzekering aanvragen. Bent u bij een andere maatschappij verzekerd, neemt u dan in december contact op met Zilveren Kruis, telefoonnummer 071 751 00 30. Deelnemen aan de Optimaalverzekering Als u wilt kijken of u voldoet aan de voorwaarden, kijkt u dan op www.berekenuwrecht.nl U kunt deelnemen aan de Optimaalverzekering als u aan de volgende voorwaarden voldoet: • u woont in Zaanstad of Oostzaan • u bent 18 jaar of ouder • u hebt geen achterstand in de premiebetaling bij Zilveren Kruis • het huidig bruto inkomen per maand van u en uw gezinsleden is niet hoger dan in de normtabel genoemde bedragen • het vermogen is niet hoger dan: - € 5.895 voor een alleenstaande - € 11.790 voor het totaal van alle gezinsleden
PERSOONSGEGEVENS van u
van uw partner
Naam en voorletter Man / Vrouw
■ man ■ vrouw
■ man ■ vrouw
Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Cliëntnummer Burgerservicenummer Bankrekeningnummer Telefoonnummer E-mailadres
WILT U DEELNEMEN AAN DE OPTIMAALVERZEKERING Hieronder kunt u aangeven welk pakket u wenst Uw keuze
Pakket
Basis zeker
Optimaal aanvullend
Aanvullend Tand
Uw premie
Optimaal
Basisverzekering
Optimaal aanvullend 3
2 sterren
€ 135,27
Optimaal
Basisverzekering
Optimaal aanvullend 2
1 ster
€ 115,77
Optimaal
Basisverzekering
Optimaal aanvullend 1
1 ster
€ 109,47
OPTIMAALVERZEKERING
1
Burgerservicenummer
Vul dit formulier eerst in op de computer. Graag het formulier printen, ondertekenen en opsturen.
GEEN TANDARTSVERZEKERING NODIG? Hebt u en/of uw partner een volledige boven- en onderprothese (een volledig kunstgebit)? Dan adviseren wij geen tandartsverzekering te nemen. Vult u dan de vragen hieronder in.
geldt voor u
uw partner
Ik wil geen tandartsverzekering, want ik heb een volledige boven- en onderprothese Ik wil geen tandartsverzekering, want ik heb een Beter Af Tandarts Polis bij Zilveren Kruis en wil deze opzeggen, omdat ik een volledige boven- en onderprothese heb. (Hiervoor geldt een opzegtermijn. Wanneer verzekerde geen tandartsverzekering heeft, is er geen dekking bij reparatie/onderhoud prothese. Kosten zijn voor eigen rekening.) Uw premie wordt dan: Pakket
Beter zeker
Optimaal aanvullend
Uw premie
Optimaal
Basisverzekering
Optimaal aanvullend 3
€ 123,02
Optimaal Optimaal
Basisverzekering Basisverzekering
Optimaal aanvullend 2 Optimaal aanvullend 1
€ 107, 82 € 101 , 52
PREMIEBETALING/MACHTIGING Door ondertekening gaat u akkoord met het volgende: • Indien u een Participatiewet, IOAW-, IOAZ- of BBZ- uitkering heeft, machtigt u ons om de verschuldigde premie op uw uitkering in te houden en door te betalen aan Zilveren Kruis. • Als uw uitkering (tijdelijk) is stopgezet of te laag is, machtigt u Zilveren Kruis de verschuldigde premie per maand af te schrijven van uw bankrekening. • Als u geen uitkering (meer) heeft, machtigt u Zilveren Kruis de verschuldigde premie per maand af te schrijven van uw bankrekening. • Als u een premie-achterstand heeft van twee maanden of langer, dan informeert Zilveren Kruis de gemeente.
HUISVESTING Vink zowel een hokje in de linkerkolom als in de rechterkolom aan. Bent u:
Bent u:
■ ■ ■ ■ ■ ■
■ ■ ■
Huurder Eigenaarbewoner Kamerhuurder
Bedrag huur per maand
Gehuwd of ongehuwd samenwonend Alleenstaande ouder Alleenstaande
Inwonend bij ouders Kostganger of medebewoner Bedrag huur per maand Bewoner instelling/RIBW
Andere op uw adres verblijvende medebewoners en/of inwonende kinderen (21 jaar of ouder). Achternaam
Voorletters
BSN-nummer
Geboorte datum
Studerend met studiefinanciering (WSF / WTOS)
■ Ja ■ Nee ■ Ja ■ Nee ■ Ja ■ Nee ■ Ja ■ Nee ■ Ja ■ Nee
1 2 3 4 5
Volgt hij/zij een BBL-opleiding
■ Ja ■ Nee ■ Ja ■ Nee ■ Ja ■ Nee ■ Ja ■ Nee ■ Ja ■ Nee
Benodigde bewijsstukken (bij studerende schoolgaande medebewoners van 21 jaar en ouder): - beschikking WSF / WTOS of inschrijving opleiding.
OPTIMAALVERZEKERING
2
Burgerservicenummer
Vul dit formulier eerst in op de computer. Graag het formulier printen, ondertekenen en opsturen.
IS ER SPRAKE VAN EEN HUUROVEREENKOMST MET DEZE INWONENDE(N)?
■ ■ ■ ■ ■ ■
Nee ja, met inwonende nummer 1.
Hoogte huur
€
per maand
ja, met inwonende nummer 2.
Hoogte huur
€
per maand
ja, met inwonende nummer 3.
Hoogte huur
€
per maand
ja, met inwonende nummer 4.
Hoogte huur
€
per maand
ja, met inwonende nummer 5.
Hoogte huur
€
per maand
Benodigde bewijsstukken: Als u de verhuurder bent: - de huurovereenkomst(en). Als u kamerhuurder bent:
- uw kamerhuurovereenkomst; - bewijsstuk waaruit blijkt dat uw medebewoner(s) ook een huurovereenkomst heeft/hebben; - betalingsbewijzen van de huur.
HUIDIG BRUTO GEZINSINKOMEN Heeft u een uitkering levensonderhoud Participatiewet/ IOAW/ IOAZ/ Bbz van de gemeente Zaanstad of Oostzaan of heeft u een aanvullende inkomensverziening ouderen (AIO) via de SVB:
■ ■
JA
➔ U hoeft uw huidige bruto inkomen en vermogen en beschikbare middelen niet in te vullen.
NEE
➔ Vul onderstaand uw huidige bruto inkomen en vermogen en beschikbare middelen in.
HUIDIG BRUTO INKOMEN Neem uw huidig bruto inkomen over van uw salaris- of uitkeringsspecificatie. Vink bij uw inkomen en dat van uw partner aan of dit inkomen per 4 weken of per maand is. Wat geeft u niet op: Huur-, Zorg- en Kinderopvangtoeslag, Kindgebonden budget en Kinderbijslag. Als u kinderen heeft gaan wij er van uit dat u de eventuele heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangt. Soort inkomsten (bruto)
van u
Brutoloon uit arbeid
€
Bruto uitkering UWV
€
Bruto uitkering AOW
€
Alimentatie voor uzelf
€
Alimentatie voor uw kinderen
€
Pensioen / Lijfrente
€
Overige inkomsten
€
OPTIMAALVERZEKERING
4 weken maand
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
3
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
van uw partner € € € € € € €
4 weken maand
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Burgerservicenummer
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Vul dit formulier eerst in op de computer. Graag het formulier printen, ondertekenen en opsturen.
VERMOGEN EN BESCHIKBARE MIDDELEN OP DATUM AANVRAAG Totaal vermogen van uzelf, uw partner, inclusief dat van de inwonende kinderen tot 18 jaar. Als uw auto jonger is dan 8 jaar dan dient u de waarde bij uw vermogen op te tellen. De waarde van de auto kunt u bepalen aan de hand van bijvoorbeeld de ANWB koerslijst. Vermeld hieronder alle bankrekeningen, zowel van uzelf als uw echtgeno(o)t(e)/partner als uw minderjarige inwonende kinderen. Bankrekeningnummer
Ten name van
saldo
Naam bank
€ € € € € € Spaarrekeningnummer
Ten name van
saldo
Naam bank
€ € € € € € Heeft u en/of uw partner:
■ ■ ■
Aandelen* Obligaties* Andere waardepapieren* t.w, zo ja
Ja Ja Ja
■ ■ ■
Nee
€
Nee
€
Nee
€ €
Totale waarde Een auto, motor, caravan en/of boot Een eigendomswoning en/of andere eigendom in Nederland en/of buitenland Aantoonbare schulden Ligt er beslag op uw inkomen** Zit u in de WSNP of heeft u een minnelijke schuldregeling**
■ ■ ■ ■ ■
Ja Ja Ja Ja Ja
■ ■ ■ ■ ■
Nee
€
Nee
€
Nee
€
Nee Nee
* Let op: Als u aandelen, obligaties en/of andere waardepapieren heeft, stuur dan een actuele opgave mee waarmee u de waarde aantoont. ** Bewijsstukken meesturen van het beslag, de minnelijke schuldregeling of de WSNP.
OPTIMAALVERZEKERING
4
Burgerservicenummer
Vul dit formulier eerst in op de computer. Graag het formulier printen, ondertekenen en opsturen. KIJKT U ALLES NOG EVEN GOED NA! 1. Heeft u alle vragen beantwoord en gegevens ingevuld? 2. Kloppen de gegevens van het gezin? Uw aanvraag kan niet worden behandeld als u niet alle vragen heeft beantwoord en gegevens heeft ingevuld en/of onderstaande bewijsstukken niet meestuurt! 3. Voeg onderstaande bewijsstukken bij uw aanvraagformulier! - een kopie van uw polisblad van Zilveren Kruis; - een kopie van de voorkant van uw bankpasje; - een kopie huurovereenkomst inwonende(n). Als u GEEN uitkering levensonderhoud van de gemeente Zaanstad of Oostzaan heeft, geldt: - de loonstroken/uitkeringsspecificaties van alle gezinsleden van de maand voorafgaand aan de aanvraag voor deelname aan de Optimaalverzekering.
DOOR ONDERTEKENING VAN DIT FORMULIER, WIL IK/WILLEN WIJ HIERBIJ DE OPTIMAALVERZEKERING AANVRAGEN Hiermee verklaar ik/verklaren wij: • de voorgaande gegevens te hebben gecontroleerd en alles naar waarheid te hebben ingevuld; • te weten, dat het onjuist beantwoorden van de vragen kan leiden tot beëindiging van deelname aan de Optimaalverzekering; • akkoord te zijn met de op pagina 2 afgegeven machtiging ten behoeve van Zilveren Kruis; • op de hoogte te zijn dat de gemeente bevoegd is informatie op te vragen bij andere instellingen. • akkoord te zijn dat Zilveren Kruis en gemeente onderling gegevens uit wisselen. Plaats:
Datum:
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
!
Het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier verstuurt u samen met de bewijsstukken, een kopie van uw polisblad van Zilveren Kruis en een kopie van de voorkant van uw bankpasje in de meegeleverde retourenvelop. Een postzegel is niet nodig. Deze stuurt u naar:
OPTIMAALVERZEKERING
Gemeente Zaanstad, Team Minimaregelingen/ Optimaalverzekering Antwoordnummer 1000 1500 VC Zaandam
5
Burgerservicenummer
