AANVRAAGFORMULIER 2016 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)

AANVRAAGFORMULIER 2016 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen. Met de invoering van de Participatiewet is de Langdurigheidstoeslag afgeschaft. In de Participatiewet is een soortgelijke regeling opgenomen, de Individuele Inkomenstoeslag (I.I.T.). Wat is de Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) Als u langdurig (langer dan 60 maanden) van een laag inkomen (110% van de voor u van toepassing zijnde bijstandsnorm) moet rondkomen, kunt u een beroep doen op de Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.) In de Bijlage Toelichting op de 110% inkomensgrens vindt u nadere informatie over de op u van toepassing zijnde inkomensgrens. De toeslag wordt eenmaal per jaar toegekend en bedraagt: • € 385 voor een alleenstaande; • € 545 voor een alleenstaande ouder, met een kind jonger dan 18 jaar; • € 605 voor een gezin (2 volwassenen met- of zonder minderjarige kinderen). Wat zijn de voorwaarden? • u woont in Zaanstad of Oostzaan; • u bent 23 jaar of ouder maar jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd; • het gemiddelde bruto jaarinkomen mag in de afgelopen 5 jaar (60 maanden) niet hoger zijn geweest dan 110% van de geldende bijstandnorm; • bent u gehuwd of woont u samen, dan krijgt u de toeslag alleen als u beiden aan de voorwaarden voldoet; • u heeft geen recht als u of uw partner op de peildatum of de afgelopen 5 jaar (60 maanden) een opleiding volgt of heeft gevolgd als bedoeld in de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten, dan wel een studie volgt of heeft gevolgd als genoemd in de Wet studiefinanciering; • uw vermogen mag niet meer zijn dan dan de voor u van toepassing zijnde vermogensgrens (zie bijlage); • er wordt beoordeeld wat uw inspanningen zijn om zelf (meer) inkomen te verdienen en wat u doet om nuttig te zijn voor de maatschappij. Op pagina 4 en 5 staan hierover een aantal vragen; • uw aanvraag moet uiterlijk vóór 1 januari 2017 bij ons binnen zijn; •

u verblijft niet in detentie.

!

Voldoet u niet aan deze voorwaarden? Dan komt u niet in aanmerking voor de I.I.T.

PERSOONSGEGEVENS van u

partner

Naam en voorletter

■ man ■

Man / Vrouw

■ man ■vrouw

vrouw

Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Cliëntnummer Burgerservicenummer Bankrekeningnummer * Telefoonnummer E-mailadres Heeft u een bewindvoerder?

Ja, vul onderstaande gegevens in.

■ Nee

Ja, vul onderstaande gegevens in.

■ Nee

Naam bewindvoerder Bankrekeningnummer* Heeft u contact gehad met een sociaal wijkteam? Met welk sociaal wijkteam? Wie was uw contactpersoon? * Betalingen naar budgetrekeningen (in geval van bijvoorbeeld een bewindvoerder) kunnen niet gewijzigd worden 10

INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.)

1

Burgerservicenummer

Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen.

HUISVESTING Vink zowel een hokje in de linkerkolom als in de rechterkolom aan. Bent u:

Bent u:

■ ■ ■ ■ ■ ■

■ ■ ■

Huurder Eigenaar bewoner Kamerhuurder/kostganger

Gehuwd of ongehuwd samenwonend Alleenstaande ouder Alleenstaande

Inwonend bij ouders Kostendeler/medebewoner Bewoner instelling, bijvoorbeeld RIBW/WLZ-instelling (voorheen AWBZ-instelling)

tot

Van

■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ Voorletters

Burgerservicenummer

Geboortedatum

1. 2. 3. 4. 5.

Ja ■ Nee

Voorletters, achternaam en geboortedatum vroegere partner(s). Weet u het Burger-ServiceNummer, vul die dan ook in.

■■■ ■■■ ■■■ ■■■ ■■■ ■■■ ■■■ ■■■ ■■■

Op uw adres verblijvende medebewoners en/of inwonende kinderen ouder dan 21 jaar Achternaam

ouder Alleenstaande

(geef de periode aan en vink aan wat in die periode uw leefsituatie was)

■ samenwonend Alleenstaande

Leefsituatie in de afgelopen 60 maanden

Gehuwd of ongehuwd

Bewoner instelling RIBW

Kostendeler of medebewoner

tot

Inwonend bij ouders

Van

Kamerhuurder of kostganger

(geef de periode aan en vink aan wat in die periode uw woonsituatie was)

Huurder

Woonsituatie in de afgelopen 60 maanden

Eigenaar bewoner

Heeft in de afgelopen 5 jaar een verandering plaats gevonden in de woon- en/ of leefsituatie?Bij ja, vul onderstaand tabel in.

Studerend met studiefinanciering (WSF/WTOS)*

■ ■ Ja / ■ Nee ■ Ja / ■ Nee ■ Ja / ■ Nee ■ Ja / ■Nee ■ Ja / ■ Nee

Volgt hij/zij een BBL-opleiding*

■ Ja / ■ Nee ■ Ja / ■ Nee ■ Ja / ■ Nee ■ Ja / ■Nee ■ Ja / ■ Nee

*Wij verzoeken u bij studerende schoolgaande medebewoners van 21 jaar en ouder een beschikking WSF / WTOS of inschrijving opleiding mee te sturen. Is er sprake van een huurovereenkomst met bovengenoemde inwonende(n)**?

■ Nee, ga door met onderstaande vraag. ■ Ja, met inwonende nummer 1. Hoogte huur: ■ Ja, met inwonende nummer 2. Hoogte huur: ■ Ja, met inwonende nummer 3. Hoogte huur: ■ Ja, met inwonende nummer 4. Hoogte huur: ■ Ja, met inwonende nummer 5. Hoogte huur: 10


€

per maand

€

per maand

€

per maand

€

per maand

€

per maand

2

**Als u verhuurder bent dient u de huurovereenkomst(en) mee te sturen. **Als u huurder bent dient u de volgende gegevens mee te sturen: - bewijsstukken van de overgemaakte kamerhuur; - bewijsstuk waaruit blijkt dat uw medebewoner(s) ook een huurovereenkomst heeft/hebben. Burgerservicenummer


UW BRUTO INKOMEN IN DIT JAAR Geef in onderstaande tabel aan welke inkomsten u en uw eventuele partner hebben. Geef per categorie de totale inkomsten in dit jaar. Wat geeft u niet op: Huur-, Zorg- en Kinderopvangtoeslag, Kindgebonden budget en Kinderbijslag. Als u kinderen heeft gaan wij er van uit dat u de eventuele heffingskortingen van de Belastingdienst ontvangt. Soort inkomsten (bruto)

van uw partner

van u

Heffingskortingskortingen

€

€

€ Alimentatie voor uzelf Alimentatie voor uw kinderen € € Inkomsten uit onderneming

€

€

€

Overige inkomsten

€ €

BRUTO INKOMEN (INCLUSIEF VAKANTIEGELD) OVER DE AFGELOPEN 5 JAAR (60 MAANDEN) Geef hieronder uw bruto jaarinkomen van u en uw eventuele (ex-)partner(s) op. Neem dit over van uw jaaropgave(n). 2015 Soort inkomsten

2014

2013

(ex-)partner *** €

aanvrager €


aanvrager €


€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€ €

€ €

€ €

€ €

€ €

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

Overige inkomsten*

€

€

€

€

€

€

Heffingskortingen TOTAAL

€

€

€ €

€ €

€ €

€ €

€ €

aanvrager €

Brutoloon uit arbeid* Inkomsten uit € onderneming ** Uitkering gemeente**** € Bruto uitkering UWV* € Bruto uitkering AOW* € Studiefinanciering € en/of Wtos Alimentatie voor uzelf/ € uw partner (per jaar) Alimentatie kinderen (per jaar) Pensioen / lijfrente*

2012 Soort inkomsten

2011

aanvrager €


aanvrager €


€

€

€

€

Uitkering gemeente **** € € Bruto uitkering UWV* € Bruto uitkering AOW*

€

€

€

€

€

€

€

€

€

Brutoloon uit arbeid* Inkomsten uit onderneming **

Studiefinanciering en/of Wtos

€

€

€

€

Alimentatie voor uzelf/ uw partner (per jaar)

€

€

€

€

Alimentatie voor uw kinderen (per jaar)

€

€

€

€

€

€

€

€

Pensioen / lijfrente*

€

€

€

€

Heffingkskortingen

€

€

€

€

TOTAAL

€

€

€

€

Overige inkomsten*

*

Wij verzoeken u om een kopie van uw jaaropgave(n) mee te sturen. Als u inkomsten uit onderneming heeft, stuur dan van elk afgesloten boekjaar een verlies- en winstrekening mee waaruit deze inkomsten blijken. *** Als u in een van de bovengenoemde jaren heeft samengewoond, dient u ook het bruto jaarinkomen van uw (ex-) partner(s) in te vullen. **** Gemeenten kunnen de volgende uitkeringen verstrekken: Participatiewet, IOAZ, IOAW en Bbz.

**

Burgerservicenummer

10


3


VERMOGEN EN BESCHIKBARE MIDDELEN OP DATUM AANVRAAG Totaal vermogen van uzelf, uw partner, inclusief dat van de inwonende kinderen tot 18 jaar. Als uw auto jonger is dan 8 jaar dan dient u de waarde bij uw vermogen op te tellen. De waarde van de auto kunt u bepalen aan de hand van bijvoorbeeld de ANWB koerslijst. Vermeld hieronder alle bankrekeningen, zowel van uzelf als uw echtgeno(o)t(e)/partner als uw minderjarige inwonende kinderen. Bankrekeningnummer Ten name van Saldo Naam bank € € € € € €

Spaarrekeningnummer

Ten name van

Saldo

Naam bank

€ € € € € €

Heeft u en/of uw partner: Aandelen, obligaties en/of andere waardepapieren* Een auto, motor, caravan en/of boot Een eigendomswoning en/of andere eigendom in Nederland en/of buitenland Aantoonbare schulden Ligt er beslag op uw inkomen** Zit u in de WSNP of heeft u een minnelijke schuldregeling**

■ ■ ■ ■ ■ ■

Ja Ja Ja Ja Ja

■ ■ ■ ■ ■

Ja ■

Nee

€

Nee

€

Nee

€

Nee

€

Nee Nee

* Let op: Als u aandelen, obligaties en/of andere waardepapieren heeft, stuur dan een actuele opgave mee waarmee u de waarde aantoont. Bewijsstukken meesturen van het beslag, de minnelijke schuldregeling of de WSNP. **

VRAGEN OVER DE INSPANNINGSVERPLICHTING Welke inspanning verricht u om zelf uw inkomen te verdienen? Werkt u parttime? ■ Ja ■ Nee Heeft u de afgelopen maand gesolliciteerd? ■ Ja ■ Nee Volgt u een opleiding/cursus?

■

Ja

■

Nee Zo ja, welke? (uw antwoord kunt u invullen in onderstaand blanco veld)

Als u alle vragen met nee beantwoordt, kunt u toelichten wat daarvan de reden is? (uw antwoord kunt u invullen in onderstaand blanco veld).

10


4

Burgerservicenummer

Vul dit formulier eerst in op de computer. Daarna het formulier printen, ondertekenen en opsturen. Op welke wijze zet u zich in voor de maatschappij? Doet u vrijwilligerswerk? Bent u mantelzorger? Bent u actief in uw buurt? Bent u op een andere wijze actief?

■ ■ ■ ■

Ja Ja Ja Ja*

■ ■ ■ ■

Nee Nee Nee Nee Zo ja, wat voor activiteit doet u? (*uw antwoord kunt u invullen in onder staand blanco veld).

Als u alle vragen met nee beantwoordt, kunt u toelichten wat daarvan de reden is? (uw antwoord kunt u invullen in onderstaand blanco veld).

DOOR ONDERTEKENING VAN DIT FORMULIER, WIL IK/WILLEN WIJ HIERBIJ EEN AANVRAAG DOEN VOOR DE INDIVIDUELE INKOMENS TOESLAG (I.I.T.) KIJKT U ALLES NOG EVEN GOED NA! Heeft u alle vragen beantwoord en gegevens ingevuld? 1. Kloppen de gegevens van het gezin? 2. Uw aanvraag kan DOOHHQZorden behandeld als u alle vragen heeft beantwoordGHgegevens heeft ingevuld en onderstaande bewijsstukken meestuurt! 3. Voeg een kopie van uw legitimatiebewijs en een kopie van de voorkant van uw bankpasje bij uw aanvraagformulier! 4. Indien van toepassing stuurt u ook mee: - verlies- en winstrekening voor elk afgesloten boekjaar waarin er sprake is van inkomsten uit onderneming; - onderbouwing waarde van aandelen, obligaties en/of overige waardepapieren; - kopie huurovereenkomst(en), betalingsbewijzen huur, gegevens hypotheek; - kopie jaaropgave(n) afgelopen vijf jaar van u en uw eventuele (ex)partner; - bewijsstukken beslag, de minnelijke schuldregeling of de WSNP; - bij studerende schoolgaande medebewoners van 21 jaar en ouder een beschikking WSF/WTOS of inschrijving opleiding. 5. Zet hieronder uw handtekening(en) en vul plaats en datum in.

ONDERTEKENING Hiermee verklaar ik/verklaren wij •de onderstaande gegevens te hebben gecontroleerd en alles naar waarheid te hebben ingevuld; • te weten, dat het onjuist beantwoorden van de vragen kan leiden tot een boete en terugvordering van de Individuele Inkomens Toeslag; • op de hoogte te zijn dat de gemeente bevoegd is informatie op te vragen bij andere instellingen. Plaats:

Datum:

Handtekening aanvrager

Handtekening partner

! 10

Het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier verstuurt u met de bijbehorden bewijsstukken in de meegeleverde retourenvelop, een postzegel is niet nodig. Deze stuurt u naar: Gemeente Zaanstad Team Minimaregelingen Antwoordnummer 1000 1500 VC Zaandam


5

Burgerservicenummer

Inkomensgrens van 110% Onderstaande bedragen gelden alleen als er geen medebewoners zijn, die ouder dan 21 jaar zijn. Deze bedragen zijn netto inclusief vakantiegeld per maand. Personen van 18,19 en 20 jaar Alleenstaande Gehuwden, beide 18,19 of 20 jaar (zonder kinderen) Gehuwden, beide 18,19 of 20 jaar met kinderen Gehuwden, één 21 jaar of ouder (zonder kinderen) Gehuwden, één 21 jaar of ouder (met kinderen)

€ 264 € 528 € 834 € 1.028 € 1.334

21 jaar tot de pensioengerechtigde leeftijd Alleenstaande (ouder) Gehuwden

€ 1.070 € 1.529

Boven de pensioengerechtigde leeftijd Alleenstaande (ouder) Gehuwden

€ 1.202 € 1.642

Personen in een instelling Alleenstaande Gehuwden

€ €

339 527

Inkomensgrens van 110% indien er sprake is van de kostendelersnorm De kostendelersnorm wil zeggen dat als er meer mensen van 21 jaar of ouder in één huis wonen, de kosten gedeeld kunnen worden. Het aantal medebewoners boven de 21 jaar bepaalt dan de hoogte van uw inkomensgrens. Onderstaande tabel stopt bij een zespersoons huishouden, maar de kostendelersnorm geldt ook voor huishoudens met een meer persoons huishouden. Onderstaande bedragen zijn netto inclusief vakantiegeld per maand. 21 jaar tot de pensioengerechtigde leeftijd 2 kostendelers 3 kostendelers 4 kostendelers 5 kostendelers 6 kostendelers Alleenstaande (ouder) € 764 € 662 € 611 € 581 € 561 Gehuwden € 1.325 € 1.223 € 1.162 € 1.121 Boven de pensioengerechtigde leeftijd 2 kostendelers 3 kostendelers 4 kostendelers 5 kostendelers 6 kostendelers Alleenstaande (ouder) € 821 € 712 € 657 € 624 € 602 Gehuwden € 1.423 € 1.314 € 1.248 € 1.204 De kostendelersnorm geldt niet: 1. Voor jongeren tot 21 jaar. 2. Voor studerenden, die op enig moment tijdens dat onderwijs in aanmerking kunnen komen voor: • studiefinanciering op grond van de Wet studiefinanciering 2000 of; • een tegemoetkoming op grond van de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten. 3. Voor jongeren die een BBL-opleiding volgen. Een BBL-opleiding is een beroepsbegeleidende leerweg waarbij de student vier dagen werkt en één dag naar school gaat. 4. Voor een commerciële (onder)(ver)huurder of kostganger. De kostendelersnorm is niet van toepassing als er sprake is van een zakelijke relatie. Het gaat hier om commerciële huur en verhuur, er moeten betalingsbewijzen van de huur aanwezig zijn. Het doet er niet toe of u huurder of verhuurder bent (artikel 33 vierde lid PW). Deze uitzondering is ook van toepassing als de verhuurder een derde is en alle bewoners een commerciële huurprijs betalen aan dezelfde verhuurder.

WSNP, schulddienstverlening of beslag De bijzondere bijstand en minimaregelingen zijn in principe alleen toegankelijk indien u een laag inkomen op het sociaal minimum (110% bijstandsnorm) heeft. Ligt uw inkomen boven de 110% van de voor u geldende bijstandsnorm, dan heeft u mogelijk toch recht op bijzondere bijstand (minimaregelingen). Dit kan het geval zijn als er beslag is gelegd op het inkomen, u een WSNP- of schulddienstverleningstraject heeft eventueel in combinatie met beschermingsbewind. Wij gaan in dit geval uit van uw netto besteedbaar inkomen, deze moet dan beneden de inkomensgrens van 110% liggen. Maximaal vrij te laten vermogen Alleenstaande Gehuwden/Alleenstaand ouders met ten laste komende kinderen

€ 5920 €1184

AANVRAAGFORMULIER 2016 Individuele Inkomens Toeslag (I.I.T.)

Recommend Documents