Aanvraag tot registratie van een nieuwe vrijwilliger. Enkele aandachtspunten bij het invullen van dit formulier:

Te bezorgen aan provinciale zetel

Aanvraag tot registratie van een nieuwe vrijwilliger

Versie: 12 september 2011 Thema: vrijwilligersregistratie Contact: je provinciale zetel

Je kan al deze gegevens ook rechtstreeks in het CRM-systeem invoeren. Dit is gemakkelijker en sneller. Meer informatie hierover vind je op www.rodekruisvrijwilliger.be > Activiteiten > Voorzitters en verantwoordelijken > Praktische gidsen > CRM

Enkele aandachtspunten bij het invullen van dit formulier: • • • •

Vul dit formulier in drukletters in. Dit formulier kan alléén verwerkt worden als het achteraan door de nodige personen gehandtekend werd. Je kan het formulier, indien gewenst, op de computer invullen, maar de handtekeningen moeten met de hand geschreven worden. Print het formulier daarvoor af. Stuur het ingevulde en gehandtekende formulier op naar je provinciale zetel. Adressen vind je op de www.rodekruisvrijwilliger.be > Vrijwilliger bij Rode Kruis > Contactgegevens centra en zetels.

Nummer hoofdentiteit:

Naam hoofdentiteit:

GEGEVENS VRIJWILLIGER Algemeen Naam:

(voor gehuwde vrouwen de meisjesnaam)

Geslacht:

□ man

Voornaam:

□ vrouw

Adres en contactgegevens Straat:

Nummer:

Bus:

Postcode:

Gemeente:

Land:

Telefoon:

Gsm:

Fax: E-mail:

Individuele aanvraag tot registratie van een nieuwe vrijwilliger Pagina 1 van 10


Correspondentie (je hoeft dit enkel in te vullen als je je Rode Kruispost op een ander adres dan bovenstaand adres wil ontvangen)

Straat:

Nummer:

Bus:

Postcode:

Gemeente:

Land:

Persoonlijke informatie Geboortedatum: Geboorteplaats: Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer: Vervaldatum identiteitskaart: Nationaliteit 1:

Nationaliteit 2:

Burgerlijke stand: Naam en voornaam partner: Vergoedingssysteem:

□ bewezen kosten

□ forfaitaire kosten

(zie Gecoördineerde onderrichtingen inzake kostenvergoeding op www.rodekruisvrijwilliger.be > Vrijwilliger bij het Rode Kruis > Kostenvergoedingen.

Titularis bankrekening: Bankrekeningnummer (IBAN): Internationale samenwerking Nummer internationaal paspoort: Vervaldatum internationaal paspoort: Nummer internationaal rijbewijs:



Interesses (in andere disciplines dan die waar je een functie in gaat vervullen) Kiezen uit: Bloed geven / Communicatie & Werving / DSI / Hulpdienst / Internationale Samenwerking / Jeugd Rode Kruis / Sociale Hulpverlening / Vorming / Zorgbib Bereid om Rode Kruisactiviteiten buiten het kader van de afdeling uit te voeren? (vb. op provinciaal of Vlaams niveau) □ ja

□ nee

Zorg Locatie Zorgbib: Locatie Thuis in m’n tehuis: Locatie Brugfiguren: Professionele contactgegevens E-mail werk: Telefoon werk: Fax werk: Gsm werk: Diversen Donor Dienst voor het Bloed: □ ja

□ nee

Bloedgroep: Eigen wagen:

□ ja

□ nee

Medische schifting: Vervaldatum medische schifting:



Professionele situatie Beroep: Bedrijf: Straat:

Nummer:

Bus:

Postcode:

Gemeente:

Land:

Oproepbaar bij rampen: □ ja

□ nee

Functies en mandaten Functiecode

Functienaam

Begindatum

Talen Plaats een kruisje in het vakje dat van toepassing is. Taal

Niveau

Uitstekend

Begrijpend

Voldoende

Matig

Uitstekend

Begrijpend

Voldoende

Matig

Spreken

Nederlands

Begrijpen Lezen Schrijven

Taal

Niveau Spreken

Frans




Taal

Niveau

Uitstekend

Begrijpend

Voldoende

Matig

Uitstekend

Begrijpend

Voldoende

Matig

Uitstekend

Begrijpend

Voldoende

Matig

Uitstekend

Begrijpend

Voldoende

Matig

Spreken Duits


Taal

Niveau Spreken

Engels


Taal

Niveau Spreken Begrijpen Lezen Schrijven

Taal

Niveau Spreken Begrijpen Lezen Schrijven

Externe opleidingen Gevolgde opleidingen en/of behaalde brevetten en/of diploma’s Diploma

Onderwijsinstelling

Geldig van

Geldig tot



Overige opleidingen Soort opleiding

Instelling

Naam brevet

Geldig van

Geldig tot

Medische diploma’s

Diploma

Bijzondere beroepsbekwaamheid Bijzondere beroepstitel

Gebrevetteerde verzorgende

Specialisatie

Arts

Verpleegkundige

Paramedici

Psychosociaal

Rijbewijs Soort (= België, E.E.G. of Europese Unie)

Type (A,B,C,…)

Plaats van aflevering



TE VERWITTIGEN IN GEVAL VAN NOOD Eerste persoon Naam:

Voornaam:

Straat:

Nummer:

Bus:

Postcode:

Gemeente:

Land:

Telefoon:

Gsm:

Fax: E-mail: Telefoon werk: E-mail werk: Relatie tot de vrijwilliger (vb. echtgenote, broer, vriend…): Tweede persoon Naam:

Voornaam:

Straat:

Nummer:

Bus:

Postcode:

Gemeente:

Land:

Telefoon:

Gsm:

Fax: E-mail: Telefoon werk: E-mail werk: Relatie tot de vrijwilliger (vb. echtgenote, broer, vriend…):



Aandacht! •

• •

Dit formulier kan alléén verwerkt worden als het hieronder door de nodige personen gehandtekend werd. De handtekeningen die ALTIJD vereist zijn, werden aangeduid met een rode kader. De overige handtekeningen zijn afhankelijk van de situatie van de kandidaat-vrijwilliger. Deze werden aangeduid met een groene kader. Je kan het formulier, indien gewenst, op de computer invullen, maar de handtekeningen moeten met de hand geschreven worden. Print het formulier daarvoor af. Stuur het gehandtekende formulier op naar je provinciale zetel.

HANDTEKENINGEN Handtekening van de kandidaat-vrijwilliger Ik wens als vrijwilliger toe te treden bij Rode Kruis-Vlaanderen en verklaar dat alle bovenstaande informatie correct is. Als dit op mijn Rode Kruisfunctie van toepassing is: als mijn deontologische code strijdig is met het medisch beroepsgeheim, zal ik dit vooraf aan mijn voorzitter melden. Ik verklaar kennis genomen te hebben van de gecoördineerde onderrichtingen kostenvergoedingen (zie Gecoördineerde onderrichtingen inzake kostenvergoeding op www.rodekruisvrijwilliger.be > Vrijwilliger bij het Rode Kruis > Kostenvergoedingen.)

Ik bevestig dat ik de Erecode (zie Erecode op www.rodekruisvrijwilliger.be > Vrijwilliger bij Rode Kruis > Procedures en huisregels > Fundamentele beginselen en Erecode) heb ondertekend. Handtekening kandidaat-vrijwilliger

Datum:

Bijkomend in te vullen als je kandidaat-vrijwilliger bij de Hulpdienst bent Ik heb kennis genomen van de instructie van 15 november 2000 i.v.m. hepatitis B (zie www.rodekruisvrijwilliger.be > Activiteiten > Hulpdienst > Praktische gidsen > Hepatitis B instructie). Ik besef de gevaren die hepatitis B met zich kan brengen. Ik verbind mij ertoe de instructie na te leven. Handtekening kandidaat-vrijwilliger

Datum:



Bijkomend in te vullen door ouders of persoon met ouderlijke macht als de kandidaatvrijwilliger minderjarig is. Ik verklaar de ouderlijke macht te hebben over de kandidaat-vrijwilliger. Ik geef hem/haar de toestemming om vrijwilliger bij Rode Kruis-Vlaanderen te worden. Ik verklaar me akkoord met de informatie in dit formulier. Naam ouder(s): Handtekening ouder(s)

Datum

Handtekeningen van de entiteit waarin de vrijwilliger wordt opgenomen Naam en handtekening secretaris entiteit: Naam:

Voornaam:

Handtekening

Datum

Alleen in te vullen als de kandidaat-vrijwilliger in een officiële functie of als adjunctverantwoordelijke of provinciaal teamlid aangesteld wordt: Naam en handtekening voorzitter Naam:

Voornaam:

Handtekening

Datum

Het advies van de betrokken provincieverantwoordelijke is: □ positief □ negatief Enkel in te vullen als voor de kandidaat-vrijwilliger een benoeming tot voorzitter of ondervoorzitter aangevraagd wordt: Verkozen en voorgedragen door (entiteit): Datum: Aanvaard door (comité): Datum:

Bezorg dit formulier aan de provinciale zetel. Adressen vind je op www.rodekruisvrijwilliger.be Krachtens de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, heb je het recht om al je gegevens in het vrijwilligersbestand van het Rode Kruis in te kijken en te verbeteren.


Overzicht bronnen en verwijzingen die in dit formulier vermeld werden: • Erecode van de Rode Kruisvrijwilliger Als je vrijwilliger wordt bij Rode Kruis-Vlaanderen, onderteken je de Erecode. In de Erecode lees je over je rechten als vrijwilliger: wat jij als vrijwilliger mag verwachten van Rode Kruis-Vlaanderen. Denk bijvoorbeeld aan een vergoeding voor je kosten, een goede verzekering, opleiding en informatie. Daarnaast bevat de Erecode wat het Rode Kruis van jou verwacht. Respect voor de regels die er zijn, bijvoorbeeld. Maar ook inzet en eerlijkheid. De Erecode kan je raadplegen op www.rodekruisvrijwilliger.be > Vrijwilliger bij Rode Kruis > Procedures en huisregels > Fundamentele beginselen en Erecode.

• Gecoördineerde onderrichtingen kostenvergoedingen Vrijwilliger zijn betekent dat je je gratis inzet voor de activiteiten van het Rode Kruis. Je wordt dus niet voor je prestaties betaald. Wanneer je kosten maakt, kunnen deze meestal wel vergoed worden. Denk bijvoorbeeld aan vervoerskosten of benodigdheden voor een bepaalde activiteit (bijvoorbeeld knutselmateriaal). Er bestaan een aantal spelregels rond kostenvergoedingen. Een volledig overzicht van alle regels vind je in de ‘gecoördineerde onderrichtingen inzake kostenvergoedingen’. Je kunt de gecoördineerde onderrichtingen inzake kostenvergoedingen en bijkomende uitleg raadplegen op www.rodekruisvrijwilliger.be > Vrijwilliger bij Rode Kruis > Kostenvergoedingen.

• Instructie Hepatitis B (voor vrijwilligers Hulpdienst) Hepatitis B is een ernstige infectieziekte die veroorzaakt wordt door besmetting met een virus. Het virus kan geruime tijd buiten het menselijk lichaam overleven. Enkele voorbeelden: op plaatsen in de ziekenwagen die met besmet bloed besmeurd zijn, op kledij van de ambulanciers die in contact gekomen zijn met lichaamsvochten van patiënten, op gebruikte naalden, enz. Om besmettingen met hepatitis B te voorkomen, neemt Rode Kruis-Vlaanderen enkele maatregelen. Deze lees je in de instructie Hepatitis B (2010). Je kunt de instructie rond Hepatitis B raadplegen op www.rodekruisvrijwilliger.be > Activiteiten > Hulpdienst > Praktische gidsen > Hepatitis B instructie.


Aanvraag tot registratie van een nieuwe vrijwilliger. Enkele aandachtspunten bij het invullen van dit formulier:

Recommend Documents