v.z.w. Woon- en Zorgcentrum Maria Boodschap Broeklei 1 – 2845 Niel - tel. 03/844 07 07 Fax 03/844 49 46 www.rvtmb.be - e-mail:
[email protected]
Vakje voorbehouden voor de sociale dienst Aanvraagformulieren ontvangen op: …....../ ……. / ……….
AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS MARIA BOODSCHAP 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS NAAM: .......................................................... VOORNAAM: …………………………….
PASFOTO
ROEPNAAM: ................................................ ……………………………….................. ADRES: ......................................................... ............................................................. ……… GEBOORTEDATUM: ................................... .. GEBOORTEPLAATS: ..................................................... VROEGER BEROEP: .................................... .. TELEFOON: .................................................................... BURGERLIJKE STAAT: ................................ ............................................................. NAAM EN VOORNAAM VAN ECHTGENO(O)T(E) OF LEVENSPARTNER: ............. .............................. HUWELIJKSDATUM: ………………………………………………………………………………………….. (indien van toepassing) DATUM OVERLIJDEN ECHTGENO(O)T(E) OF LEVENSPARTNER: ................. VROEGER BEROEP VAN ECHTGENO(O)T(E) OF LEVENSPARTNER: ................ .............................. IDENTITEITSKAART: kopie aub MUTUALITEIT: klever mutualiteit
KLEEFVIGNET MUTUALITEIT NAAM ZORGKAS WAARBIJ MEN AANGESLOTEN IS:………………………………………………….
HUIDIGE VERBLIJFPLAATS: ....................................................................... ............................................................. ..............................
WACHTLIJST DRINGENDE AANVRAAG TOT OPNAME PREVENTIEVE AANVRAAG
WENST OPGENOMEN TE WORDEN: op kamer met 2 personen op kamer alleen op een 2 persoonskamer in afwachting van een 1 persoonskamer
rekeningnummer SF: 733-1162023-90 erkenningsnr.CVK: KPE 260 – erkenningsnr.SF: PE 2053 RIZIV-nr. ROB: 76026026 erkenningsnr. CDV: PE 2386
rekeningnummer RVT: 733-1162024-91 erkenningsnr. RH: PE 260 V – erkenningsnr. RVT: VZB 169 RIZIV-nr. RVT: 75016929 RIZIV-nr. CDV: 27/55/080/65
BEHANDELEND HUISARTS (Naam - adres - telefoonnummer) ....................................................................... ............................................................. .............................. BEHANDELEND SPECIALIST ( TANDARTS ,OORARTS, OOGARTS, ORTHOPEDIST,PSYCHIATER,…..) (Specialisatie- naam – adres- telefoonnummer) ………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………... NAAM ZIEKENHUIS BIJ HOSPITALISATIE: ....................................................................... ............................................................. .............................. TE VERWITTIGEN PERSONEN: Eerste contactpersoon: (naam, adres, telefoonnummer, GSM, e-mail) ....................................................................... ............................................................. .............................. ....................................................................... ............................................................. .............................. Kinderen (naam, adres, telefoonnummer, GSM, e-mailadres): ....................................................................... ............................................................. .............................. ....................................................................... ............................................................. .............................. ....................................................................... ............................................................. .............................. ....................................................................... ............................................................. .............................. ....................................................................... ............................................................. .............................. ....................................................................... ............................................................. ..............................
(indien van toepassing) Verwanten en kennissen (naam, adres, telefoonnummer, GSM, e-mailadres): ....................................................................... ............................................................. .............................. ....................................................................... ............................................................. ..............................
FINANCIËLE TOESTAND: tegemoetkomingen: ......................................... .................................................................................... opname: privaat - OCMW: .............................. .................................................................................... financiële vertrouwenspersoon: ....................... .................................................................................... facturatieadres: ................................................. .................................................................................... + rekeningnummer: ........................................... ....................................................................................
2. SOCIALE GEGEVENS EN INTERESSES 2.1. LEVENSVERHAAL
Woonplaats (kind – jeugd): ...................................... ...........................................................................................
Beroep vader: ........................................................... Beroep moeder: .................................................................
Aantal broers:…………………………………………... Aantal zussen:…………………………………………………
Plaats in het gezin (oudste – middelste - jongste …): .........................................................................................
Hoeveel broers nog in leven:…................................ Hoeveel zussen nog in leven:…………………………………
19.06.2013
Gevolgde studies en vorming: .................................. ...........................................................................................
Beroepsverleden: ..................................................... ...........................................................................................
Belangrijke gebeurtenissen tijdens:
kindertijd: ............................... ...................................................................
jeugdjaren: ............................. ...................................................................
volwassenheid: ...................... ...................................................................
pensioenleeftijd: .................... ...................................................................
Sociale activiteiten:
sport & ontspanning: ............. ................................................................... .................................
relaties met verenigingen: ..... ................................................................... .................................
2.2. SITUATIE JUIST VOOR DE OPNAME: (bij eventuele opname in het ziekenhuis: situatie juist voor hospitalisatie)
Woonomgeving: (huis, appartement, aangepaste woonsituatie,…): .................................................................................. ........................................................................................... Huishoudelijke hulp: (hulp familie of kennissen, georganiseerde hulp, …): .................................................................................. ...........................................................................................
2.3. VRIJETIJDSBESTEDING: (indien er interesse is voor onderstaande zaken, gelieve dit nader te specificeren)
T.V. - FILM
VROEGER ................................
NU ............................
Lectuur:
................................
............................
Wandelingen:
................................
............................
Uitstapjes & reizen:
................................
............................
Muziek: (actief of passief): ................................ ............................ (klassiek, opera, nederlandstalig, franstalig, bepaalde artiesten) (onderlijnen graag) Handwerk:
................................
............................
Tuinactiviteiten:
................................
............................
Andere interesses:
................................
............................
2.4. HUIDIGE SITUATIE:
Aanleiding tot opname: ............................................................... ............................................................. ..............................
............................................................... ............................................................. .............................. Hoe staat de bewoner t.o.v. de opname? ............................................................... ............................................................. ..............................
19.06.2013
Zijn er bijzonderheden (familiaal, sociaal, financieel, ...) die speciale aandacht vragen? ............................................................... ............................................................. .............................. Godsdienstige overtuiging en gewoonten hieromtrent: ............................................................... ............................................................. ..............................
3. VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS Fysische gegevens
gewicht: ……………kg lengte: …….m……….
Hygiënische zorgen (schrappen wat niet past)
kan de bejaarde zich wassen: JA - NEEN kleden: JA - NEEN draagt de bejaarde bril – leesbril - lenzen – tandprothese – hoorapparaat aandachtspunten: ……………………………………………………………………………….
Thuiszorg of thuisverpleging (schrappen wat niet past) JA – NEEN Zo ja: wanneer ....................................................................................................................... wie ............................................................................................................................... verantwoordelijke + telefoonnummer ..........................................................................
Verplaatsen: (schrappen wat niet past)
kan de bejaarde zich zonder hulp verplaatsen over lange afstanden: JA - NEEN korte afstanden: JA – NEEN heeft de bejaarde hulp nodig bij het verplaatsen: met rolwagen: JA - NEEN Zo ja: wordt meegebracht: JA – NEEN met looprek: JA – NEEN Zo ja: wordt meegebracht: JA - NEEN met stok: JA - NEEN
Toiletbezoek (schrappen wat niet past)
heeft de bejaarde hulp nodig bij het toiletbezoek: JA - NEEN gebruikt de bejaarde incontinentiemateriaal: JA - NEEN Zo ja, welke: .............................................. .................................................................................... Zo ja, wanneer: DAG - NACHT aandachtspunten: ............................................. ....................................................................................
19.06.2013
Voeding (schrappen wat niet past)
heeft de bejaarde hulp nodig bij het maaltijdgebeuren: JA – NEEN
gebruikt de bejaarde een dieet: JA – NEEN zo ja, welk dieet:……………………………………………….
heeft de bejaarde bepaalde voedingsgewoonten: JA – NEEN zo ja, welke: .........................................
Diabetes (schrappen wat niet past)
heeft de bejaarde diabetes: JA – NEEN
Zo ja, krijgt men hier dan inspuitingen voor of orale medicatie? …………………………………………….
Specifieke verpleegkundige zorgen Doorligwonden: .......................................................................................................................................... Allergieën:…………………………………………………………………………………………………………… Sondevoeding: ............................................................................................................................................ Inspuitingen: ............................................................................................................................................... Psychische toestand (schrappen wat niet past)
bevindt de bejaarde zich in een toestand van:
geestelijke gezondheid: JA - NEEN
verwerkingsproblematiek / rouwproces: JA - NEEN
verwardheid: JA - NEEN
dementering: JA - NEEN Zo ja: in behandeling: JA - NEEN Zo ja: bij neuroloog – geriater
Naam specialist: ………………………………………….
storend gedrag: JA – NEEN zo ja, hoe uit zich dit? .………..………….……………………………………………………………………………………………
uitgesproken karaktereigenschappen die vermeldenswaard zijn: ........................................................
VERKLARING MAATSCHAPPELIJK WERKER Identiteitsgegevens van de kandidaat bewoner: Naam: ………………………………………………….. Voornaam: ……………………………………………. Geboorteplaats: ………………………………………. Geboortedatum: ……./……./…….. Adres: ……………………………………………………………………………………………………………….. Ondergetekende, maatschappelijk werker, verklaart dat hij / zij met de bovenvermelde bejaarde ( of de familie indien hij / zij wilsonbekwaam is), de verschillende mogelijkheden van hulpverlening heeft besproken. Hieruit blijkt dat alle mogelijkheden op de thuiszorg werden geëxploreerd waardoor een opname in een rust- en verzorgingstehuis vereist is.
Opgemaakt te …………………………………….., op (datum) ………./ ………. / ………... Handtekening (naam + functie)
19.06.2013
