Nederlands Astmacentrum Davos
Aanvraag tot opname Personalia patiënt(e)
s.v.p. volledig invullen
Naam (evt. meisjesnaam) Voorletters en voornaam Geslacht
M
Geboortedatum Burger service nummer Woonadres: straat en nummer Postcode / plaats
/
Telefoon / mobiel nummer
/
Email adres:
Verwijzend specialist
Naam verwijzend specialist Voorletters AGB code Ziekenhuis Adres: straat en nummer Postcode / plaats Telefoon Email adres:
/
Nederlands Astmacentrum Davos
Long- (kinder-) verpleegkundige
s.v.p. volledig invullen
Naam long- (kinder-) verpl. Voorletters Adres: straat en nummer Postcode / plaats
/
Telefoon
Huisarts
Naam Huisarts Voorletters AGB code Adres: straat en nummer Postcode / plaats Telefoon
Verzekering
Naam verzekering Polisnummer
/
Nederlands Astmacentrum Davos
Medische aspecten
s.v.p. volledig invullen
Somatische diagnose (combinaties mogelijk): astma, met
bronchiale hyperreactiviteit allergie reversibele bronchusobstructie irreversibele bronchusobstructie eosinofilie
gerelateerde aandoeningen
neus/bijholteproblematiek ABPA bronchiëctasiën atopiesyndroom hyperventilatie
Wat is de duur van de longklachten? < 5 jaar
5 - 10 jaar
> 10 jaar
Hoe vaak was de afgelopen 6 maanden sprake van exacerbaties ? 1 maal
2 maal
3 maal
4 maal
5 maal
> 5 maal
Hoe vaak werd patiënt(e) de afgelopen 6 maanden voor astma-klachten opgenomen in het ziekenhuis? 0 maal
1 maal
2 maal
3 maal
4 maal
5 maal
> 5 maal
Hoeveel dagen werd patiënt(e) de afgelopen 6 maanden in totaal opgenomen in een algemeen ziekenhuis voor astma-klachten? dagen
Nederlands Astmacentrum Davos
Medische aspecten (vervolg)
s.v.p. volledig invullen
Huidige medicatie orale steroïden in onderhoud
N.v.t.
dosering:
inhalatie steroïden
N.v.t.
dosering:
theofylline preparaten
N.v.t.
dosering:
beta-sympatico-mimetica
N.v.t.
dosering:
anticholinergica
N.v.t.
dosering:
Overige, pulmonaal dosering: dosering: Overige, niet pulmonaal dosering: dosering:
Vermeldt de voorgeschiedenis nog andere ziekten?
N.v.t.
Zo ja, welke? Actuele aandoeningen?
Wordt patiënt(e) door andere dan bovengenoemde specialist(en) mede behandeld? Zo ja, gaarne vermelding van naam en ziekenhuis.
Moest patiënt(e) in de afgelopen 6 maanden van werk verzuimen? Zo ja:
minder dan 4 weken
4 - 7 weken
N.v.t. 8 of meer weken
Bij kinderen: Was er in de afgelopen maanden sprake van schoolverzuim? Zo ja:
minder dan 4 weken
Bevindt patiënt(e) zich in een examenjaar?
4 - 7 weken
N.v.t. 8 of meer weken N.v.t.
N.v.t.
Nederlands Astmacentrum Davos
Behandeldoeleinden en -duur
s.v.p. volledig invullen
Kunt u kort aangeven wat de primaire verwijsreden is?
Zijn er ernstige problemen op psychisch, sociaal of relationeel gebied die invloed hebben op het klachtenpatroon en die aanpak behoeven?
N.v.t.
Zo ja, gaarne een korte omschrijving van die problemen:
Welke behandelduur acht u noodzakelijk? 12 weken
15 weken
Overige aspecten
Is patiënt(e) reeds eerder in een ander astmacentrum opgenomen geweest?
N.v.t.
Zo ja, welk ander astmacentrum, opname datum en resultaat van de opname: Astmacentrum:
Opname datum:
Resultaat:
Astmacentrum:
Opname datum:
Resultaat:
Astmacentrum:
Opname datum:
Resultaat:
Wanneer dit een aanvraag tot heropname in het NAD betreft: Wanneer en hoe lang was patiënt eerder opgenomen? Opname datum: Opname datum: Opname datum: Heeft de vorige opname geleid tot een langdurige verbetering? Zo nee, geef een korte toelichting.
N.v.t.
Nederlands Astmacentrum Davos
Alléén in te vullen i.g.v. volwassene
s.v.p. volledig invullen
Zijn de laatste arteriële bloedgaswaarden gestoord?
N.v.t.
Indien ja: Is de PCO2 > 6 KPa (45 mmHg)?
N.v.t.
Is de PO2
N.v.t.
< 8 KPa (60 mmHg)?
Hoe zijn de laatste longfunctiegegevens?
Zijn er contra-indicaties?
VC
liter,
% pred.
FEV1
liter,
% pred.
N.v.t.
(bijvoorbeeld rook-, alcohol- of drugsverslaving, manifeste psychiatrische- of instabiele cardiale problemen) Zo ja, geef een korte toelichting.
Nederlands Astmacentrum Davos
CHECKLIST HOOGGEBERGTEBEHANDELING Betreft patiënt(e): Naam:
Criteria Indicatie Hooggebergtebehandeling Patiënt heeft een ernstig astma, waarbij onder gebruik van een hoge dosis ICS en LABA als onderhoudsmedicatie, sprake is van tenminste 2 van de 3 onderstaande criteria:
•
Persisterende slechte astmacontrole (ACQ ≥ 1,5 of C-ACT < 19)
Ja
•
≥ 2 exacerbaties/jaar, waarvoor behandeling met systemische steroïden
Ja
•
Noodzaak tot onderhoudsbehandeling met systemische steroïden ≥ 6 mnd/jr
Ja
Daarbij is tevens aan de volgende voorwaarden voldaan:
•
Inhalatietechniek is geoptimaliseerd
Ja
•
Therapietrouw is geoptimaliseerd
Ja
•
Blootstelling aan prikkels is geminimaliseerd
Ja
•
Eventueel aanwezige comorbiditeit is maximaal behandeld
Ja
•
Patiënt is niet-roker of ≥ 6 maanden ex-roker
Ja
•
Patiënt wordt gedurende tenminste 6 maanden behandeld door longarts/kinder(long)arts en longverpleegkundige
Ja
Plaats/ Datum:
Handtekening: …………………….
Nederlands Astmacentrum Davos
Wilt u zo vriendelijk zijn om kopieën van recente verslagen van polikliniekbezoeken en ziekenhuisopnames bij te voegen. De medische staf van het NAD dankt u hartelijk voor de zorgvuldigheid waarmee u dit formulier heeft ingevuld. Over de aanmelding wordt zo spoedig mogelijk contact met u opgenomen. Voor eventuele vragen of opmerkingen kunt u contact opnemen met: Algemeen telefoonnummer NAD:
+ 41 81 41 78 000
Telefoonnummer medisch secretariaat:
+ 41 81 41 78 216
Artsen A.O. Bron, longarts
E-mail:
[email protected]
L.H.M. Rijssenbeek-Nouwens, longarts
E-mail:
[email protected]
M. Vandewall, kinderarts
E-mail:
[email protected]
Verzoeke dit formulier te faxen/mailen of te zenden aan: Fax:
+ 41 81 41 78 236
Email:
[email protected]
Postadres:
Nederlands Astmacentrum Davos T.a.v. medisch secretariaat Postfach 192 CH – 7260 Davos Dorf Zwitserland
