Aanvraag tot aansluiting grensarbeider

Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon____________________________ Naam __________________________________________ Aansluitingsnummer_______________________________

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens Naam (1) Voorna(a)m(en) Geboren op

Te

Nationaliteit

Rijksregisternummer in België Geslacht

man

vrouw

Burgerlijke staat

ongehuwd

Taal gehuwd

weduwe(naar)

Nederlands uit de echt gescheiden)

Frans feitelijk gescheiden

Officieel adres Straat Postnummer

Huisnummer Gemeente/stad

Bus Land

Telefoon

E-mail

Gsm

Fax

Correspondentieadres (2) Naam (3) Straat Postnummer

Huisnummer Gemeente/stad

Bus Land

Telefoon

E-mail

Gsm

Fax

Financiële rekening Rekeningnummer IBAN (4)

BIC (5)

Op naam van

(1) Wettelijke gegevens zoals vermeld in het rijksregister. Voor gehuwde vrouwen, uw meisjesnaam. (2) Enkel in te vullen indien uw correspondentieadres verschilt van uw officieel adres. (3) Naam of vennootschap (4) IBAN (International Bank Account Nummer): identificeert op een gestandardiseerde manier de rekeningnummers in Europa en maakt de Europese bankverrichtingen éénvoudiger, veiliger en sneller. Vast aantal tekens per land (maximum 34). Een Belgische IBAN telt 16 tekens: 2 letters van de landcode, controlenummer en het nationale rekeningnummer. (5) BIC: bestaat meestal uit 8 tekens (soms 11 tekens) en identificeert één welbepaalde bank

Ziekenfonds Securex - Maatschappelijke zetel: Tervurenlaan 43, 1040 Brussel - RPR Brussel - Ondernemingsnr. 0411.793.011 - Onderworpen aan de Wet van 6.8.1990, RIZIV-nr. 516 - Lid van de Landsbond van Onafhankelijke ziekenfondsen - Verzekeringsagent (nr. CDZ 5005c) voor de VMOB "Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten", RPR Brussel, (422.189.629, nr. CDZ 750/01) en voor de VMOB "Securex", RPR Brussel (0843.031.255, nr 550/02). Contactpunt briefwisseling: Postbus10028 - 1040 Brussel - T 078 15 93 01 - F 09 235 64 85 - [email protected] - www.securex-ziekenfonds.be

Mijn aansluiting bij het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Ik vraag mijn aansluiting bij het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex in de hoedanigheid van (6): bediende

arbeid(st)er

zelfstandige

vast benoemde ambtenaar

vanaf: ________________________________________________________________________________________ Bent u zelfstandige, de naam van uw sociaal verzekeringsfonds voor zelfstandigen in België Bent u grensarbeider, gelieve ons dit te bevestigen in de rubriek ‘verklaring’ van dit document (zie pagina 3)

Mijn vroegere en/of huidige situatie Ik bevestig hierbij niet bij een Belgisch ziekenfonds binnen de sociale zekerheid, als titularis of als persoon ten laste, ingeschreven te zijn geweest. bij volgend Belgisch ziekenfonds te zijn ingeschreven

als titularis

als persoon ten laste

Benaming of kleefbriefje van uw huidig ziekenfonds

onderworpen te zijn (geweest) aan een verzekeringsstelsel inzake gezondheidszorg georganiseerd door een lidstaat van de Europese Unie of door een land waarmee België een overeenkomst voor sociale zekerheid heeft afgesloten. (7) als titularis

als persoon ten laste

Benaming en adres van het organisme Land: _________________________________________________________________________ Periode: van _________________

tot _________________

Samenstelling van uw gezin Uw samenwonende partner of echtgeno(o)t(e) Naam (8)

Voorna(a)m(en)

Geboortedatum of rijksregisternummer in België Is uw echtgeno(o)t(e)/partner als titularis aangesloten bij een Belgisch ziekenfonds ?

ja

neen

Benaming of kleefbriefje van uw partner/echtgeno(o)t(e)

Kinderen ten laste Naam & voorna(a)m(en) (8)

Geboortedatum of rijksregisternummer

Geslacht

(6) Duid aan wat past (7) Voeg in dit geval ook één van de volgende documenten toe : E106, E 104, E 121, attest van de Dienst Overzeese Sociale Zekerheid (DOSZ), . (8) Wettelijke gegevens zoals vermeld in het rijksregister. Voor gehuwde vrouw, uw meisjesnaam Ziekenfonds Securex - Maatschappelijke zetel: Tervurenlaan 43, 1040 Brussel - RPR Brussel - Ondernemingsnr. 0411.793.011 - Onderworpen aan de Wet van 6.8.1990, RIZIV-nr. 516 - Lid van de Landsbond van Onafhankelijke ziekenfondsen - Verzekeringsagent (nr. CDZ 5005c) voor de VMOB "Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten", RPR Brussel, (422.189.629, nr. CDZ 750/01) en voor de VMOB "Securex", RPR Brussel (0843.031.255, nr 550/02). Contactpunt briefwisseling: Postbus10028 - 1040 Brussel - T 078 15 93 01 - F 09 235 64 85 - [email protected] - www.securex-ziekenfonds.be

In te schrijven ascendent(en), (schoon)ouders als persoon ten laste op uw dossier voor de verplichte ziekteverzekering Naam & Voorna(a)m(en) (9)

Geboortedatum of rijksregisternummer

Geslacht

Aanvullende voordelen Verduidelijk uw keuze en kruis het gewenste vak aan

Ik wens mij aan te sluiten bij de ‘Comfort’ voordelen van de ‘VMOB Securex’. (*) Vul in dat geval een aansluitingsformulier ‘Comfort’ in! Ik wens mij aan te sluiten bij de ‘Comfort+’ voordelen van de ‘VMOB Securex’. (*) Vul in dat geval een aansluitingsformulier ‘VMOB Comfort+ in! Ik wens mij aan te sluiten bij ‘Hospitalia’. Vul in dat geval ook een aansluitingsformulier ‘Hospitalia’ in! Ik wens mij aan te sluiten bij ‘Dentalia plus’. Vul in dat geval een aansluitingsformulier ‘Dentalia plus’ in!

Verklaring  Ik sluit mij bij het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex aan en verklaar dat de gegevens op dit formulier

echt en volledig zijn.  

Ik sluit mij bij het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex aan en betaal, volgens de statuten, de bijdragen voor de verplichte aanvullende diensten ‘BASIC’

Ik verbind mij ertoe de wettelijke bepalingen van de ziekte- en invaliditeitsverzekering en deze voorzien door de statuten van het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex te respecteren. Ik verbind mij ertoe onmiddellijk elke wijziging in mijn gezin, elke adreswijziging en elke wijziging in mijn hoedanigheid aan het ziekenfonds mee te delen. 

Ik verklaar een loontrekkende of een zelfstandige activiteit uit te oefenen in een Lidstaat van de Europese Unie en te wonen in een andere Lidstaat van de Europese Unie waarnaar ik elke dag terugkeer of minstens éénmaal per week.

Datum Handtekening

Vult u de aanvraag tot aansluiting niet zelf in, dan moet deze, naast uw handtekening, ook de vermelding ‘Gelezen en goedgekeurd’ bevatten.

De door u verstrekte persoonsgegevens worden verwerkt in overeenstemming met de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd bij Wet van 11 december 1998. Voor wat betreft de persoonsgegevens ingezameld in het kader van de verplichte ziekteverzekering ten gevolge van de Wet van 6 augustus 1990, zijn de verantwoordelijken voor de verwerking de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen, Sint Huibrechtsstraat 19, 1150 Brussel en het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex, Tervurenlaan 43, 1040 Brussel. Voor wat betreft de persoonsgegevens ingezameld in het kader van de vrije en aanvullende verzekeringen is de verantwoordelijke voor de verwerking het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex. Om het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex in staat te stellen een globale dienst te verlenen, en u producten en diensten aangepast aan uw behoeften te kunnen voorstellen, worden uw persoonsgegevens eveneens in het bestand ‘Globaal overzicht van de cliënteel’ van de Groep Securex opgenomen. Een volledige lijst van ondernemingen van de Groep Securex kan worden geraadpleegd op www.securex.be U hebt een recht op toegang en op verbetering van uw persoonsgegevens en het recht om u kosteloos te verzetten tegen de verwerking van uw persoonsgegevens met het oog op direct marketing. Deze rechten kunnen worden uitgeoefend door contact op te nemen met: Securex – Compliance Officer, Tervurenlaan 43, 1040 Brussel of te mailen naar [email protected].

(9) Wettelijke gegevens zoals vermeld in het rijksregister



Niets eenvoudiger dan uw ziekenfondsbijdragen via domiciliëring te betalen!

Veilig

U vergeet uw betaling niet! Of u nu met vakantie bent, in het buitenland of in het ziekenhuis verblijft, u bent dankzij uw domiciliëring in orde met uw bijdragen.

Makkelijk

U heb geen extra administratie meer nodig om uw betalingen uit te voeren. Alle per domiciliëring uitgevoerde betalingen worden automatisch en dus snel geregistreerd.

Kosteloos

Uw domiciliëring is gratis.

Zichtbaar

U krijgt van ons sowieso een betalingsoverzicht en dit nog vóór het bedrag van uw rekening in mindering wordt gebracht.

Flexibel

U kan de domiciliëring op ieder moment herroepen.

Geïnteresseerd?   

Vul het eerste deel van het domiciliëringsformulier in; Overhandig het ingevulde formulier aan uw bank die het tweede deel zal invullen en ons uw aanvraag doorstuurt; Onze medewerkers brengen daarna uw keuze van de betalingswijze in orde.

Bericht aan de rekeninghouder 1. De betaling wordt slechts uitgevoerd wanneer er voldoende beschikbare dekking op de rekening aanwezig is. 2. Het is mogelijk dat er tijdens de eerstvolgende dagen nog facturen ter betaling worden aangeboden. Deze dienen dan nog zoals voordien betaald te worden. 3. Elk van de betrokken partijen heeft het recht de domiciliëring te herroepen. Indien u de domiciliëring wenst te herroepen, wend u dan tot uw financiële instelling. In voorkomend geval verwittigt u de schuldenaar op wiens naam de facturen opgesteld worden. De herroeping zal uiterlijk 10 werkdagen na de afgifte van het bericht van herroeping van kracht worden. De financiële instelling zal de schuldeiser op de hoogte brengen. Indien uw financiële instelling de domiciliëring herroept, zal ze u en de schuldeiser hiervan op de hoogte brengen. In voorkomend geval dient u de schuldenaar hiervan te verwittigen. Indien de herroeping van de schuldeiser uitgaat, zal deze de schuldenaar van de facturen hiervan rechtstreeks op de hoogte brengen.


Domiciliëring 1. In te vullen door de klant

Ondergetekende (op wiens naam de facturen worden opgesteld)

Naam ___________________________ Voornaam ____________________ Straat – nummer – bus ___________________________________________ Postnummer – plaats ____________________________________________

vraagt aan het

Onafhankelijk Ziekenfonds Securex – maatschappelijke zetel: Tervurenlaan 43, 1040 Brussel (Verenigde Natieslaan 1, 9000 Gent) Onderworpen aan de Wet van 06 08 1990, RIZIV 516 RPR Brussel – Ondernemingsnr 0411 793 011 – Lid van de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen – Verzekeringsagent (nr. CDZ 5005c) voor de VMOB “Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten” en voor de VMOB “Securex.

om vanaf heden en tot uitdrukkelijke herroeping, alle facturen met aansluitingsnr. te innen bij volgende financiële instelling

516/ ______________________________________

van rekeningnummer

__ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ - __ __

Op naam van (in te vullen indien de rekeninghouder niet de geadresseerde van de facturen is)

Naam ___________________________ Voornaam ____________________ Straat – nummer – bus ___________________________________________ Postnummer – plaats ____________________________________________

Naam ___________________________________________________________ Straat – nummer – bus ___________________________________________ Postnummer – plaats ____________________________________________

Plaats ____________________________ Handtekening

Datum _____________________ Handtekening rekeninghouder

enkel te ondertekenen indien de rekeninghouder niet de geadresseerde is

2. Voorbehouden aan de financiële instelling Deze domiciliëring werd aanvaard onder het nummer __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Datum _______________________ Stempel en handtekening

Identificatienummer van de schuldeiser 00000539636


Aanvraag tot aansluiting grensarbeider

Recommend Documents