Aanvraag aansluiting medewerkers van huisartsen en tandartsen Waarom dit formulier? U maakt gebruik van dit formulier als u uw nieuwe praktijk wil aansluiten bij Pensioenfonds Zorg en Welzijn (PFZW). Ook als de nieuwe praktijk het resultaat is van een fusie, overname, decentralisatie of afsplitsing. Wij beoordelen op basis van dit formulier en andere beschikbare informatie of uw organisatie: • wettelijk verplicht is om aan te sluiten • contractueel mag aansluiten • of niet mag aansluiten Hierover ontvangt u bericht nadat u het formulier heeft opgestuurd. Terugsturen U kunt het formulier digitaal invullen. Daarna print u het uit en ondertekent u het. U stuurt het formulier naar: Pensioenfonds Zorg en Welzijn, Afdeling Relatiebeheer, Antwoordnummer 3299, 3700 AC Zeist Let erop dat u ook de gevraagde documenten meestuurt, zoals een kopie van uw inschrijving bij de Kamer van Koophandel. U kunt het formulier en de documenten ook inscannen en e-mailen naar
[email protected].
1. Gegevens nieuwe praktijk 1a. Contactgegevens nieuwe praktijk Naam praktijk
huisartsenpraktijk
tandartsenpraktijk
Loonheffingsnummer Telefoonnummer E-mailadres Website 1b. Vestigingsadres Straat Huisnummer Postcode Plaats 1c. Postadres Straat/postbus Huisnummer/postbusnummer Postcode Plaats 1d. Eigenaar praktijk dhr.
mevr. Voorletters Achternaam
13-6081 december 2013
Geboortedatum eigenaar praktijk
dag
maand
jaar
pag. 1
Aanvraag aansluiting medewerkers van huisartsen en tandartsen 1e. Bent u lid van een maatschap? Noem dan hier de andere deelnemende huis- of tandartsen. Huis-/tandartsen in uw maatschap: dhr.
mevr.
dhr.
mevr.
dhr.
mevr.
dhr.
mevr.
1f. Bent u lid van een beroepsvereniging? Nee Ja, namelijk van de
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT)
anders, namelijk
2. Aansluitdatum 2a. Op welke datum bent u uw praktijk gestart?
dag
maand
jaar
*
3. Medewerkers/assistenten Als huisarts bent u wettelijk verplicht om al uw medewerkers bij PFZW aan te melden, met uitzondering van huisartsen in loondienst (hidha’s). Tandartsen zijn alleen wettelijk verplicht om tandartsassistenten en tandartsassistenten-plus bij PFZW aan te melden. 3a. Hoeveel medewerkers/assistenten heeft u in dienst? 3b. Op welke datum is uw eerste medewerker/assistent in dienst gekomen? dag
maand
jaar
3c. Welke cao, arbeidsvoorwaardenregeling of rechtspositieregeling is op uw medewerkers of assistenten van toepassing? Cao Huisartsenzorg Cao Tandartsenzorg
13-6081 december 2013
anders, namelijk
pag. 2
Aanvraag aansluiting medewerkers van huisartsen en tandartsen 4. Pensioenadministratie Als uw aanvraag tot een aansluiting leidt, dan kunt u of uw administratiekantoor op elk moment uw pensioenadministratie bijhouden op onze website. Hiervoor hebben wij de volgende gegevens nodig. 4a. Wilt u uw pensioenadministratie laten doen door uw administratiekantoor? Nee, mijn praktijk doet de pensioenadministratie zelf >
Ga verder met 4c
Ja, hierbij machtig ik door ondertekening van dit formulier onderstaand administratiekantoor om mijn pensioenadmini stratie te doen. 4b. Gegevens administratiekantoor Naam administratiekantoor Klantnummer van het administratiekantoor bij PFZW (voor zover bij u bekend) Straat/postbus Huisnummer/postbusnummer Postcode Plaats Contactpersoon administratiekantoor dhr.
mevr. Voorletters Achternaam
Functie Telefoonnummer E-mailadres 4c. Wilt u de gegevens van de medewerkers automatisch aanleveren (GMA) met een salarispakket (administratiesoftware)? Vult u ‘nee’ in? Dan krijgt u of uw administratiekantoor toegang tot uw pensioenadministratie via Onlinedesk. Nee Ja, de naam van het salarispakket is
5. Aanleiding aansluiting (nieuwe) praktijk 5a. Is de (nieuwe) praktijk een resultaat van een fusie, overname, decentralisatie of afsplitsing? Nee
Ga verder met 11
13-6081 december 2013
Ja, namelijk
fusie
overname
decentralisatie
afsplitsing
Ga verder met 6
Ga verder met 7 Ga verder met 8
Ga verder met 9
pag. 3
Aanvraag aansluiting medewerkers van huisartsen en tandartsen 6. Fusie 6a. Met welke praktijk of praktijken gaat u fuseren? Noem hier de naam van de organisatie(s). Is de organisatie aangesloten bij PFZW? Vermeld dan ook het klantnummer.
6b. Per welke datum moeten wij de fusie administratief verwerken? dag
maand
jaar
Ga verder met 11
7. Overname 7a. Welke praktijk of praktijken gaat u overnemen? Noem hier de naam van de organisatie(s). Is de organisatie aangesloten bij PFZW? Vermeld dan ook het klantnummer.
7b. Per welke datum moeten wij de overname administratief verwerken? dag
maand
jaar
Ga verder met 11
8. Decentralisatie 8a. Welke praktijk wordt gedecentraliseerd? Naam praktijk Klantnummer bij PFZW
13-6081 december 2013
8b. Per welke datum moeten wij de decentralisatie administratief verwerken? dag
maand
jaar
Ga verder met 11
pag. 4
Aanvraag aansluiting medewerkers van huisartsen en tandartsen 9. Afsplitsing 9a. Van welke praktijk splitst u zich af? Naam praktijk Klantnummer bij PFZW 9b. Per welke datum moeten wij de afsplitsing administratief verwerken? dag
maand
jaar
10. Medewerkers 10a. Komen de medewerkers/assistenten van de eerdere praktijk(en) in dienst van uw nieuwe praktijk? Ja Nee
11. Ruimte voor vragen en/of opmerkingen Heeft u meer ruimte nodig? Gebruik dan een apart vel en stuur dit mee met het formulier
12. Documenten Heeft u meer ruimte nodig? Gebruik dan een apart vel en stuur dit mee met het formulier • inschrijving Kamer van Koophandel En als u deze heeft: • statuten • vennootschapsakte 13-6081 december 2013
• maatschapsakte
pag. 5
Aanvraag aansluiting medewerkers van huisartsen en tandartsen 13. Ondertekening werkgever Heeft u het formulier volledig ingevuld? Onderteken dan het formulier en stuur het met de gevraagde documenten naar ons op. Datum
dag
maand
jaar
Naam Functie
13-6081 december 2013
Handtekening
Pensioenfonds Zorg en Welzijn Noordweg Noord 150 Postbus 117, 3700 AC Zeist
pag. 6
