Aanvraag voor een aansluiting of een productwijziging Breng dit formulier volledig ingevuld binnen in je kantoor of stuur het op naar Partena Onafhankelijk Ziekenfonds Sluisweg 2 bus 1 - 9000 Gent www.partena-ziekenfonds.be
Verzekeringsnemer:................................................................... Agentnummer:...................................... Persoonlijke gegevens (zoals vermeld op de identiteitskaart) Naam:........................................................................................... Voornaam:............................................... Straat:........................................................................................... Nr.:.............................. Bus:..................... Gemeente:.................................................................................... Postcode:................................................. Tel:................................................................................................ Gsm:....................................................... E-mail:.............................................................................................................................................................. Geboortedatum: ........................................................................... Geslacht: M
V
Rijksregisternummer:........................................................................................................................................ Je bevestigt je keuze om wettelijke informatie, precontractuele en contractuele, op elektronische wijze op bovenstaand e-mailadres te ontvangen of te raadplegen via de website, tenzij ze (nog) niet elektronisch beschikbaar is.
Te verzekeren personen:
03/2015 - Aan deze aanvraag wordt slechts voldaan als de ziekenfondsbijdragen regelmatig betaald zijn. - Prestaties zijn terugbetaalbaar tot 2 jaar na prestatiedatum.
Naam en voornaam van de verzekeringsnemers
Geboortedatum
Geslacht (M of V)
Om een passende verzekering te kunnen voorstellen, maken we een analyse van je wensen en behoeften op basis van volgende vragen. We vestigen hierbij de aandacht op het risico van onderverzekering, oververzekering, meervoudige verzekering en een verkeerde verzekeringsdekking. Behoefteanalyse voor een verzekering bij de verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand ‘Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten’ (Bedankt om de vakjes aan te vinken overeenkomend met je keuze) Je bent reeds gedekt door een verzekering: Hospitalisatie door de verzekeraar:............................................................................................................. Ambulante zorg door de verzekeraar:......................................................................................................... Tandverzekering door de verzekeraar:......................................................................................................... Algemene Vereisten: je wil worden verzekerd voor: Hospitalisatie Je bent reeds gedekt door een collectieve hospitalisatieverzekering (werkgever), maar je wil nu reeds voorzien in de dekking zonder nieuwe wachttijd of nieuwe medische vragenlijst en zonder toeslag, voor de dag dat je huidige dekking zal ophouden. Bovendien wil je profiteren van tussenkomsten van max. € 50 per dag in aanvulling op je groepsverzekering. In het geval van een ziekenhuisopname geef je de voorkeur aan volgend kamertype: eenpersoonskamer twee- of meerpersoonskamer
Wat betreft zorg voor en/of na een ziekenhuisopname, wil je: een waarborg die kosten van nazorg vergoedt een uitgebreide waarborg die kosten van voor- én van nazorg vergoedt Wat betreft de kosten ten gevolge van een zware ziekte, kies je ervoor om: die NIET mee te verzekeren die WEL mee te verzekeren Je hebt een hospitalisatieverzekering bij een andere verzekeraar, maar je hebt nu een nieuwe voorafgaande aandoening. Op basis van de medische vragenlijst kunnen de honoraria- en kamersupplementen bij een verblijf in een eenpersoonskamer uitgesloten worden van betaling. Je bent op de hoogte dat een bevalling slechts volledig zal worden terugbetaald na 9 maanden van lidmaatschap bij onze hospitalisatieproducten. Na 6 maanden, wordt een terugbetaling voorzien, behalve voor de kamer- en honorariasupplementen in een eenpersoonskamer. Ambulante kosten (raadplegingen, bezoeken, geneesmiddelen, protheses …) Wat betreft ambulante geneeskundige zorg wil je, bovenop de wettelijk voorziene tegemoetkoming, graag terugbetalingen ontvangen voor consultaties, bezoeken en technische prestaties van artsen, tandartsen, kinesisten, verpleegsters, logopedisten, geneesmiddelen, tand- en oogprotheses. Tandverzorging Wat betreft kosten voor tandzorg wil je, bovenop de wettelijk voorziene tegemoetkoming, graag terugbetalingen ontvangen voor preventieve en curatieve tandzorg, orthodontie, protheses, implantaten en parodontologie. Andere specifieke vereisten of behoeften: ......................................................................................................... Je bevestigt alle gegevens te hebben meegedeeld die van invloed kunnen zijn op deze analyse.
Je hebt contact gehad met een adviseur van het ziekenfonds, waarbij de vragenlijst werd doorgenomen. In te vullen door de adviseur van het ziekenfonds: Naam en voornaam van de adviseur:................................................................................................................ Op basis van voorafgaande analyse van de wensen en behoeften, adviseren we u volgend(e) verzekeringsproduct(en) van de VMOB ‘Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten’: Hospitalia Plus Dentalia Plus
Hospitalia
Hospitalia Continuïteit
Hospitalia Ambulant
Indien niet van toepassing voor alle verzekerden, gelieve dit dan in de motivatie hierna te vermelden. Motivatie van de adviseur van het ziekenfonds: ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... In te vullen door de verzekeringsnemer: (vink je keuze aan) Ik volg het bovenstaande advies en wil bovenstaande personen aansluiten bij het (de) aangeraden verzekeringsproduct(en). Ik volg het bovenstaande advies niet en bevestig uitdrukkelijk mijn wens om bovenstaande personen bij het (de) volgende verzekeringsproduct(en) aan te sluiten: ........................................................................ ................................................................................................................................................................ Ik bevestig dat de inhoud van het verzekeringscontract dat ik gekozen heb, overeenstemt met mijn wensen en behoeften en dat ik uitdrukkelijk geïnformeerd werd over de reikwijdte en beperkingen van dit (deze) verzekeringsproduct(en). De algemene voorwaarden van het (de) verzekeringsproduct(en) werden samen met de adviseur op papier of op de website overlopen. Ik heb hiervan een exemplaar ontvangen, samen met alle nodige bijkomende informatie en werd verwezen naar de exacte plaats op de website waar de algemene voorwaarden te raadplegen zijn.
Je hebt geen contact gehad met een adviseur van het ziekenfonds, waarbij de vragenlijst werd doorgenomen: (vink je keuze aan) Ik heb de behoefteanalyse zelf ingevuld zonder advies van een adviseur van het ziekenfonds. Ik heb me uitdrukkelijk geïnformeerd via een geschreven document of via de website over de reikwijdte en beperkingen van het (de) verzekeringsproduct(en) dat (die) overeenstemt/overeenstemmen met mijn wensen en behoeften. Ik wil bovenstaande personen aansluiten bij het (de) volgende verzekeringsproduct(en): Hospitalia Plus
Hospitalia
Hospitalia Continuïteit
Hospitalia Ambulant
Dentalia Plus In geval dat niet alle verzekerden hetzelfde verzekeringsproduct kiezen, gelieve dit dan hierna te vermelden: ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... Wijze van betaling: via maandelijkse domiciliëring (de formulieren ter ondertekening worden u toegestuurd) via een overschrijving per kwartaal Financiële rekening voor terugbetalingen - IBAN code: ................................................................................ Door de ondertekening van deze aanvraag, geef ik te kennen dat ik kennisgenomen heb van de algemene voorwaarden van de VMOB "Ziekenfonds voor hospitalisatiekosten" en van de informatie betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer op de rugzijde van dit document. Ik verbind mij ertoe om de statuten van de VMOB na te leven. Iedere weglating of opzettelijk onjuiste verklaring zal tot nietigheid van de aansluiting leiden. Voor de kandidaten voor de aansluiting bij de producten Hospitalia, voeg ik, onder gesloten omslag ter attentie van de Medisch Adviseur, een medische vragenlijst bij. Om mijn terugbetaling te vergemakkelijken, geef ik hierbij de VMOB toestemming om aan mijn ziekenfonds de gedetailleerde factuur te vragen die terugbetaald werd in de verplichte verzekering.
Opgemaakt in 1 exemplaar waarvan 1 kopie bestemd voor de verzekeringsnemer. Te vervolledigen door de verzekeringsnemer:
Te vervolledigen door de adviseur:
Ingevuld te
Ingevuld te
Op .......... / .......... / 20..........
Op .......... / .......... / 20..........
Handtekening verzekeringsnemer:
Handtekening adviseur:
Aantal bijgevoegde medische vragenlijsten: ……………………… (1 per te verzekeren persoon)
A071211D0000000092643200
*A071211D0000000092643200*
Voor Hospitalia treedt Partena Onafhankelijk Ziekenfonds (nr CDZ 5006c) op als verzekeringsagent voor de VMOB Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten (nr CDZ 750/01).
Hoe vul ik de vakjes op de voorzijde van deze aanvraag voor een aansluiting of een transfer in? Personen die willen aansluiten (of aangesloten willen blijven) bij de VMOB (Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand ‘Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten’), kunnen dit enkel op voorwaarde dat zij bij de aanvullende diensten aangesloten zijn bij een van de volgende 7 afdelingen: Partena Ziekenfonds (526) - OZ (501) - Omnimut (506) - Euromut (509) - Freie Krankenkasse (515) - Securex (516) - Partenamut (527), allemaal aangesloten bij de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen. U kiest: - de ziekenhuisdekking: ofwel Hospitalia ofwel Hospitalia en Hospitalia Plus ofwel Hospitalia Continuïteit ofwel Forfait H. - de ambulante dekking Hospitalia Ambulant. - de tandzorgdekking Dentalia Plus. Kruis de overeenkomstige vakjes aan. Vul een medische vragenlijst in voor een aansluiting bij de producten HOSPITALIA en voeg die vragenlijst bij. Het is niet nodig om een medische vragenlijst in te vullen voor het Forfait H en Dentalia Plus. OPGELET: voor elke te verzekeren persoon moet een medische vragenlijst ingevuld worden. De talen waarin met onze VMOB gecommuniceerd kan worden, zijn Nederlands, Frans en Engels.
Recht op terugbetalingen Om onze terugbetalingen te kunnen genieten, moet u een wachttijd van 6 maanden vervullen die begint te lopen op de aansluitingsdatum. De wachttijd wordt opgetrokken tot 12 maanden voor de terugbetaling door Dentalia Plus van prothesen, implantaten en orthodontieverstrekkingen. Er is geen wachttijd voor een ongeval, mits de toestemming van onze Medische Adviseur van Hospitalia. De pasgeborene hoeft geen wachttijd te vervullen, indien de wachttijd van de ouders beëindigd is vóór de geboorte (+ uitzonderingen). In geval van aansluiting bij een product van de VMOB, na een gelijkaardige verzekering, kan de wachttijd afgeschaft worden, volgens de in de statuten vermelde voorwaarden. Er wordt geen terugbetaling toegekend voor een ziekenhuisopname die begint tijdens deze wachttijd. In geval van een ziekte, aandoening of toestand (zoals zwangerschap) die bestaat op de datum van de aansluiting en die een ziekenhuisopname veroorzaakt, is er, voor zover de wachttijd vervuld is, een beperkte tegemoetkoming, met uitsluiting van de supplementen die gepaard gaan met het verblijf, wanneer de verzekerde persoon kiest voor een verblijf in eenpersoonskamer. In geval van bevalling tijdens de eerste 9 maanden van aansluiting bij het product, zal de bevalling beschouwd kunnen worden als het resultaat van een vooraf bestaande toestand. In dat geval, zullen de hospitalisatiekosten ten laste genomen worden, voor zover de algemene wachttijd vervuld is, met uitsluiting van de supplementen die gepaard gaan met het verblijf, wanneer de verzekerde persoon kiest voor een verblijf in eenpersoonskamer. Deze beperking is echter niet van toepassing indien de bevalling gebeurt na 9 maanden gecumuleerde aansluiting bij een gelijkaardige ziekenfondsverzekering en de verzekering Hospitalia samen.
Regels voor de betaling van de bijdragen De bijdrage is betaalbaar per kwartaal. Betaling per maand is mogelijk, mits bankdomiciliëring. Zij dient vooruitbetaald te worden, dit wil zeggen in ontvangst genomen vóór de 1e dag van de eerste maand van het trimester, semester of jaar of, in geval van maandelijkse domiciliëring bij de bank, binnen de eerste 10 dagen van de maand. De verzekeringsnemer die zijn bijdrage niet betaald heeft op het einde van een trimester ontvangt een aanmaning per aangetekend schrijven, waarin hij gesommeerd wordt om zijn bijdragen te betalen binnen de 15 dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op de deponering van het aangetekende schrijven bij de post. Deze aanmaning informeert hem over de schorsing van de waarborg, indien hij niet op tijd betaalt. De aanmaning vormt het uitgangspunt van de termijn van 45 dagen die zal uitmonden in zijn ontslag van rechtswege. * De elektronische communicaties vertrekken op het ritme van de technische ontwikkelingen in de materie.
Onderstaande aansluitingsaanvraag is een verzekeringsvoorstel dat noch de kandidaat-verzekeringsnemer noch de VMOB verbindt tot het sluiten van de verzekeringsovereenkomst. De ondertekening van het voorstel brengt geen dekking met zich mee. Binnen de dertig dagen te dateren vanaf de ontvangst van het door u ingevulde voorstel, zal de VMOB u per brief op de hoogte brengen van: -- ofwel de aanvaarding via de aanvaardingsbrief (hierna begint de verzekeringsovereenkomst te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de maand waarin de VMOB de ‘Aanvraag voor een aansluiting’ en de ‘Medische vragenlijst’ ontvangen heeft), met of zonder beperkingen voor de vooraf bestaande ziekte of aandoening of toestand; -- ofwel haar wens om, op vraag van de Medisch Adviseur van de VMOB, bijkomende informatie te bekomen op basis van de medische vragenlijst. In het geval van een aanvraag voor bijkomende informatie, beschikt u over een termijn van vijfenveertig dagen om er gevolg aan te geven. Als deze termijn gerespecteerd wordt en er al dan niet een beperking van de tegemoetkoming voorzien wordt, dan begint de verzekeringsovereenkomst te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de maand waarin de VMOB de ‘Aanvraag voor een aansluiting’ en de ‘Medische Vragenlijst’ ontvangen heeft. Als deze termijn niet gerespecteerd wordt, dan zal de verzekeringsovereenkomst toch beginnen lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de maand waarin de VMOB de ‘Aanvraag voor een aansluiting’ en de ‘Medische Vragenlijst’ ontvangen heeft met een beperking van de tegemoetkoming voor de vooraf bestaande ziekte of aandoening of toestand die vermeld staat op de medische vragenlijst. Conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van de persoonsgegevens, zullen uw gegevens deel uitmaken van een automatische verwerking in het bestand van de VMOB ‘Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten’ (ondernemingsnummer 422.189.629, Sint-Huibrechtsstraat 19 in 1150 Brussel) ten behoeve van een correcte dossierbehandeling en marketing. We kunnen uw administratieve gegevens ook doorspelen aan onze partners tenzij u zich hiertegen verzet door dit hokje aan te kruisen . U mag uw gegevens inkijken, laten verbeteren of schrappen als u dat wens met toepassing van de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van 8 december 1992.
Dentalia Plus - Wachttijd Datum aansluiting
Exemplaar voor de klant
6de maand
Na aanvaarding van de polis: onmiddellijk verzekerd bij ongeval. Geen tegemoetkoming voor andere tandzorgen.
2 jaar
1 jaar
Tegemoetkoming tot 350 euro per persoon voor preventieve & curatieve tandzorgen en parodontologie.
Tegemoetkoming tot 650 euro per persoon voor alle tandzorgen.
Tegemoetkoming tot 1.250 euro per persoon/jaar, ELK jaar opnieuw. Voor orthodontie, prothesen, implantaten en parodontologie is het subplafond 1.050 euro per persoon/jaar. De overige 200 euro/persoon kan besteed worden aan curatieve en/of preventieve tandverzorging.
Hospitalia - Wachttijd Datum aansluiting
6de maand
Na aanvaarding van de polis: onmiddellijk verzekerd bij ongeval (zonder medische oorzaak zoals een auto-ongeluk of valpartij). Geen tegemoetkoming voor andere opnames en ambulante zorgen tijdens de wachttijd van 6 maanden.
Normale tegemoetkoming volgens je Hospitalia-formule, uitgezonderd bij bevalling (zie ommezijde).
Ben je aangesloten bij een gelijkaardige privé- of groepshospitalisatieverzekering? Of heb je een hospitalisatieverzekering bij je vorig ziekenfonds? We bekijken dan graag met je of de wachttijd van 6 maanden verkort kan worden voor jouw situatie. Hiervoor bezorg je ons een attest van je vorige verzekering met duidelijke vermelding van de gekozen formule, aangesloten personen en begin- en einddatum.
Hospitalia - Wachttijd bij zwangerschap Voor het bepalen van je recht op terugbetalingen, wordt rekening gehouden met de startdatum van je opname in het ziekenhuis. Hieronder vind je een schema van de wachttijden per maand, vanaf de aansluitingsdatum bij Hospitalia (na aanvaarding van je polis). 1ste maand
2de maand
3de maand
4de maand
5de maand
6de maand
7de maand
8ste maand
9de maand
10de maand
Je hebt geen voorafgaande hospitalisatieverzekering: Geen tegemoetkoming tijdens de wachttijd
Tegemoetkoming in tweeof meerpersoonskamer (In een eenpersoonskamer is er geen terugbetaling van kamer- en ereloonsupplementen)
Normale tegemoetkoming
Je hebt een privé - of groepshospitalisatieverzekering: Om recht te hebben op een tegemoetkoming moet je voorafgaand de aansluitingsdatum bij Hospitalia minimum 6 maanden verzekerd zijn bij een hospitalisatieverzekering.
Tegemoetkoming in twee- of meerpersoonskamer (In een eenpersoonskamer is er geen terugbetaling van kamer- en ereloonsupplementen)
Normale tegemoetkoming
Je hebt een hospitalisatieverzekering bij je vorig ziekenfonds: Om recht te hebben op een volledige tegemoetkoming moet je minimum 9 maanden aangesloten zijn bij een hospitalisatieverzekering. Bv. 5 maanden bij de hospitalisatieverzekering van je vorig ziekenfonds + 4 maanden bij Hospitalia.
Hospitalia: normale tegemoetkoming Hospitalia Plus: tegemoetkoming volgens Hospitalia
Hospitalia: normale tegemoetkoming Hospitalia Plus: normale tegemoetkoming met maximaal kamersupplement tot 80 euro/dag en ereloonsupplement tot 100%
Normale tegemoetkoming
Voor alle details verwijzen we naar de Algemene voorwaarden van Hospitalia en Dentalia Plus. Dit is slechts een samenvatting en bevat niet alle uitzonderingen. Hospitalia en Dentalia Plus zijn producten van de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen. Partena Ziekenfonds 526, treedt op als verzekeringsmakelaar nr CDZ 5006c, voor de verzekeringsmaatschappij Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten, St-Huibrechtsstraat, 19 te 1150 Brussel, RPR Brussel
