Aanmeldingsformulier Alexander Concept Voorkeur trainingsdatum:______________ Stuurt u deze vragen geheel ingevuld en ondertekend aan ons terug. Wanneer wij dit formulier ontvangen hebben, nemen wij contact met u op om samen met u te bespreken of u klaar bent om het Alexander Concept te volgen. -
Achternaam Voornaam Geslacht M / V Geboortedatum Burgerservice(sofi)nummer Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel Email adres Burgerlijke staat Kinderen Beroep
(Pas)foto
Weet u zeker dat u er klaar voor bent? Voordat u begint met het formulier in te vullen, raden wij u aan het eerst zorgvuldig door te lezen. Dit helpt u te beslissen of u er klaar voor bent om Het Alexander Concept te volgen en optimaal resultaat te behalen. Als u het gevoel heeft hier nog niet klaar voor te zijn raden wij u aan om over een maand het formulier nog eens te lezen om te zien wat er al veranderd is nadat u er rustig over nagedacht heeft. Het programma dat wij aanbieden is een trainingsprogramma, geen behandeling of therapie. Wij nemen de volledige verantwoordelijkheid om u zorgvuldig te coachen. U bent er zelf verantwoordelijk voor om het Alexander Concept consequent en zorgvuldig in het dagelijks leven toe te passen om een goed resultaat te behalen en te behouden. Indien u het Alexander Concept niet consequent toepast, behaalt u, logisch, niet of nauwelijks resultaat. Spreekt het Alexander Concept u aan, klinkt het logisch en kunt u zich er aan committeren? Het is belangrijk om hierin eerlijk te zijn tegenover uzelf en ons. Als u er nog niet zeker over bent, kunt u beter nog even wachten en uzelf tijd en geld besparen. Iedereen die de training komt volgen krijgt eerst een persoonlijk consult. Dit consult zorg voor de best mogelijke voorbereiding op de training, zodat deelnemers optimaal profijt van de training hebben. Neemt u gerust contact met ons op indien u vragen heeft. ___________________________________________________________________________ Wat u van Ander Leven kunt verwachten • grote betrokkenheid en professionaliteit • aandacht voor datgene wat uw herstel ten goede komt • eerlijke feedback; u krijgt niet altijd te horen wat u wilt horen, wel wat u moet horen • dezelfde instructies als voorgaande deelnemers die hebben gemerkt dat deze training de sleutel is tot een ander leven. Wat Ander Leven van u verwacht • u staat open voor hetgeen u aangereikt krijgt • u past het Alexander Concept toe in het dagelijks leven.
Ander Leven
Pagina 1 van 6
Aanmeldingsformulier Alexander Concept Het Alexander Concept wordt zowel bij ziektes als bij thema’s toegepast. Leest u het alstublieft zoals het voor u van toepassing is. Algemene indruk De volgende vragen helpen ons om een indruk van u te krijgen zodat we kunnen inschatten of de training u biedt wat u nodig heeft. Wat wilt u bereiken met deze training?
Hoe zou u uw probleem c.q. ziekte willen omschrijven (met inbegrip van eventuele medische diagnose).
Wanneer is dit begonnen?
Hoe is het begonnen?
Op welke manier beperkt of beïnvloedt dit uw leven?
Medische zaken waarvan wij op de hoogte moeten zijn, inclusief eventueel medicijngebruik.
Zijn er nog andere ziekten of complicaties waarvan wij op de hoogte moeten zijn? Bent u nu, of in het verleden onder behandeling geweest van een Psychiater, Psycholoog, Psychotherapeut of therapeut?
Eventuele extra opmerkingen.
Ander Leven
Pagina 2 van 6
Aanmeldingsformulier Alexander Concept Motivatie De volgende vragen helpen ons om een indruk te krijgen of u openstaat voor wat Ander Leven u biedt tijdens de training. Hieronder ziet u stellingen. Geef op een schaal van 1 tot en met 10 aan of u het hiermee eens bent, waarbij 1 is: ‘helemaal mee oneens’ en 10 is: ‘helemaal mee eens’. U dient minimaal een 8 of hoger te scoren. 1. Ik wil herstellen door het Alexander Concept te volgen.
____
2. Ik kan met behulp van deze training herstellen.
____
3. Het is mogelijk voor mij om te herstellen.
____
4. Ik ben in staat om te leren hoe ik mijn problemen aan kan pakken.
____
5. Dit is een passend moment om te veranderen.
____
6. Het schaadt mij en anderen niet als ik verander.
____
7. Ik ben bereid om negatieve patronen, gedachten en beperkende overtuigingen te veranderen.
____
8. Ik heb de kracht en de vermogens om mijn thema’s op te lossen en neem daarmee de verantwoordelijkheid voor mijn eigen welzijn.
____
9. Ik ben het waard en verdien het om een gelukkig en gezond leven te leiden.
____
10. Mijn vermogen om instructies op te volgen is gelijk aan alle anderen die door het toepassen van het Alexander Concept hersteld zijn.
____
11. Ik ben vastberaden om dezelfde positieve resultaten te behalen als voorgaande deelnemers die geheel hersteld zijn.
____
____________________________________________________________________ X-Factor Welke houding neemt u aan om het meest optimale resultaat te bereiken met deze training? 1. 2. 3.
Ander Leven
Pagina 3 van 6
Aanmeldingsformulier Alexander Concept Verklaringen Leest u de volgende verklaringen. De ervaring heeft geleerd dat deze training alleen geschikt is voor mensen die het met al deze verklaringen eens zijn. Omcirkel uw mening. Het Alexander Concept is een trainingsprogramma, dus geen therapie.
mee eens / oneens
De training zelf garandeert mij geen succes. Ik dien het toe te passen in mijn dagelijks leven.
mee eens / oneens
Ik neem de verantwoordelijkheid voor het toepassen van het Alexander Concept in mijn leven en realiseer me dat de resultaten daarvan afhankelijk zijn. mee eens / oneens Lichaam en geest hebben grote invloed op elkaar.
mee eens / oneens
Ik ben bereid om te kijken naar mijn overtuigingen ten aanzien van mijn conditie, mijn gezondheid en mijn leven en deze indien nodig te veranderen.
mee eens / oneens
Ik ben volledig bereid om de uitdaging aan te gaan om gedachtepatronen te veranderen als dit nodig is om mijn leven weer op de rails te krijgen.
mee eens / oneens
Uw toekomst nadat u het Alexander Concept gevolgd heeft Zodra u geheel hersteld bent en uw thema’s hebt opgelost, hoe anders is uw leven dan ten opzichte van uw huidige situatie? Wat doet u dan? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Ander Leven
Pagina 4 van 6
Aanmeldingsformulier Alexander Concept Analytisch ingesteld In bepaalde situaties is het goed om vragen te stellen en te analyseren. Wij hebben echter gemerkt dat degenen die gaan analyseren in plaats van open staan, hun eigen proces belemmeren, alsmede dat van de overige deelnemers. Zorg er daarom voor uw naslagwerk vóór de training te doen, zodat u optimaal gebruik kunt maken van de training zelf. Als het voor u noodzakelijk is om meer te weten over het proces, kunt u dat hieronder aangeven. In dat geval nemen wij contact met u op en bekijken wat nodig is, zodat u zich tijdens de training aan de ervaring kunt overgeven in plaats van aan het analyseren en bevragen. Ik heb nog vragen. Ik zet mijn analytische kwaliteiten gedurende de training opzij.
Ja / Nee Ja / Nee
Diversen Hoe bent u bij ons terecht gekomen? -
website AnderLeven media berichtgeving mond tot mond reclame doorverwezen door anders namelijk
___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________
Kent u iemand die het Alexander Concept gevolgd heeft? Zo ja, wie? ______________ Indien u gebruik maakt van een rolstoel en daarvoor faciliteiten nodig heeft verzoeken wij u dit hier kenbaar te maken__________________________ U kunt eventuele dieetvoorschriften hier vermelden_____________________ Ander Leven is betrokken en geïnteresseerd in uw vorderingen. Ander Leven zal in het jaar volgend op de training met intervallen contact opnemen met u om hiernaar te informeren. Ook verzoeken wij u een medisch gevalideerd formulier verschillende keren in te vullen, dit om een goed beeld te krijgen van uw herstel; dit is voor toekomstige referentie naar zorgverzekeraars of zorgverleners toe.
Begeleider U neemt een begeleider mee Ja / Nee Begeleiders krijgen een speciaal formulier toegestuurd. Naam begeleider ____________________________ Uw relatie tot de begeleider ____________________________ Adres begeleider ____________________________ Postcode, Woonplaats ____________________________ E-mailadres ____________________________ Mobiel telefoonnummer ____________________________
Ander Leven
Pagina 5 van 6
Aanmeldingsformulier Alexander Concept Betalingscondities en algemene voorwaarden Kosten bedragen € 1.200,00 voor 3 dagen training inclusief BTW, telefonische intake, cursusmateriaal, supervisiedag 1 á 2 maanden na de training en telefonische follow-up. De training is intern. Kosten voor volpension verblijf zijn € 350,-. Nadat Ander Leven dit formulier ontvangen heeft, nemen wij telefonisch contact met u op. Dan nemen wij de intake af en bespreken we uw deelname aan de training. Wanneer u aangenomen wordt voor de training bent u verzekerd van deelname zodra de trainingskosten plus verblijfskosten voldaan zijn. U dient het bedrag twee weken voor aanvang van de training aan ons over te maken. Bij annulering is restitutie niet mogelijk. Onvoorziene omstandigheden kunnen het nodig maken dat wij een training moeten annuleren. Onder deze omstandigheden krijgt u het trainingsgeld gerestitueerd of een andere trainingsdatum aangeboden. Voor andere gemaakte kosten zijn wij niet aansprakelijk. Bij deelname aan de training of supervisiedag blijft de verantwoordelijkheid voor enig handelen of nalaten bij de deelnemer zelf. De deelnemer draagt zelf verantwoordelijkheid voor eventuele gevolgen van deelname. De trainers, evenals Ander Leven, kunnen niet aansprakelijk worden gesteld voor enig handelen of nalaten van de deelnemers, noch voor eventuele gevolgen voor de deelnemers bij deelname aan de training of supervisiedag. Partners of begeleiders kunnen de training gratis bijwonen, zij betalen wel € 350,- voor de verblijfskosten. Alle materialen die u ontvangt als onderdeel van uw training worden beschouwd als intellectueel eigendom van Ander Leven en mogen op geen enkele manier worden gereproduceerd, verkocht of verspreid. Uw gegevens worden bewaard en verwerkt volgens de regels van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Indien u het met het gestelde in het aanmeldingsformulier, de betalingcondities en de algemene voorwaarden eens bent kunt u het onderstaande invullen en ondertekenen. Ik________________________begrijp en ga akkoord met bovenstaande voorwaarden. Datum________________________Handtekening________________________ Indien u jonger bent dan 18 jaar, moeten ook de ouders/verzorgers mede ondertekenen voor akkoord.
Triodosbank: Ten name van: Plaats: Onder vermelding van uw:
390.355.305 Ander Leven Heemstede naam & factuurnummer
Stuurt u dit formulier naar: AnderLeven Charlotte van Pallandtlaan 24 2104 SP Heemstede
Disclaimer: Indien u gezondheidsklachten heeft wendt u zich dan eerst tot een arts. De in het Alexander Concept aangeboden benadering is geen vervanging voor reguliere behandelingen. Ander Leven garandeert geen genezing van enige ziekte, noch is het Alexander Concept wetenschappelijk bewezen.
Ander Leven
Pagina 6 van 6
