A PROPRIOCEPTIV TRÉNING SZEREPE A TÉRD SZALAGSÉRÜLÉSEINEK MEGELŐZÉSÉBEN

A PROPRIOCEPTIV TRÉNING SZEREPE A TÉRD SZALAGSÉRÜLÉSEINEK MEGELŐZÉSÉBEN Doktori értekezés

Dr. Pánics Gergely

Semmelweis Egyetem Sporttudományok Doktori Iskola

Témavezető:

Dr. Berkes István az orvostudományok kandidátusa

Hivatalos bírálók: Dr. Kiss Jenő PhD Dr. Pap Károly PhD Szigorlati bizottság elnöke: Szigorlati bizottság tagjai:

Dr. Pavlik Gábor DSc Dr. Barabás Anikó CSc Dr. Apor Péter főorvos

Budapest 2010

TARTALOM TARTALOM................................................................................................................................. 1 ÁBRÁK ÉS TÁBLÁZATOK ....................................................................................................... 4 RÖVIDÍTÉSEK ............................................................................................................................ 6 1. BEVEZETÉS ............................................................................................................................ 7 1.1. Irodalmi áttekintés........................................................................................................... 12 1.1.1. Anatómia és propriocepció .......................................................................................... 12 1.1.2. Nemzetközi sportsérülés epidemológia........................................................................ 18 1.1.3. Térdsérülések megelőzésére használt módszerek a nemzetközi gyakorlatban ............ 24 1.1.4. A térd propriocepció lényege, mérési módszerei ......................................................... 28 2. CÉLKITŰZÉS......................................................................................................................... 31 2.1. Hipotézis ......................................................................................................................... 31 2.2 Kérdésfeltevés .................................................................................................................. 32 3.1. Térdsérülések epidemiológiai elemzése .......................................................................... 33 3.1.1. Retrospektiv vizsgálatok .............................................................................................. 33 3.1.2. Prospektiv vizsgálatok ................................................................................................. 34 3.2. A proprioceptív tréning hatása az élvonalbeli női kézilabdázók térd és boka ízületi helyzetérzékelésére. ............................................................................................................... 35 4. EREDMÉNYEK ..................................................................................................................... 40 4.1. A retrospektiv vizsgálatok eredményei ........................................................................... 40 4.1.1. Az OSEI Sportsebészeti Osztályán 1991-2003 között fekvőbetegként kezelt sportolók térd sérüléseinek epidemiológiai vizsgálata. .......................................................................... 40 4.2. Prospektiv vizsgálatok .................................................................................................... 45 4.2.1. A labdarúgás sérülések incidenciája az első magyar labdarúgó akadémián ................ 45 4.3. A proprioceptív szenzoros vizsgálat eredményei élvonalbeli kézilabdázóknál .............. 47 4.3.1. Térd ízületi helyzetérzékelés ........................................................................................ 47 4.3.2. Bokaízületi helyzetérzékelés ........................................................................................ 51 6. KÖVETKEZTETÉSEK .......................................................................................................... 61 6.1 Ajánlások ......................................................................................................................... 62 7.ÖSSZEFOGLALÁS ................................................................................................................. 63 SUMMARY ................................................................................................................................ 63 IRODALOMJEGYZÉK .............................................................................................................. 65 SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE ........................................................................................ 83

2

FÜGGELÉK ................................................................................................................................ 84

3

ÁBRÁK ÉS TÁBLÁZATOK

Ábrák jegyzéke Ábra 1. Sportsérülések prevenciójának három szintje...................................................... 8 Ábra 2. Algoritmus a sportsérülések preventív eszközeinek bevezetésére. ..................... 9 Ábra 3. Ízületi mechanoreceptorok szerepe az ízület sensomotoros kontrolljában. ....... 29 Ábra 4. A térdízületi helyzetérzékelés mérése. .............................................................. 37 Ábra 5. A sérülések anatómiai hely szerinti megoszlása................................................ 43 Ábra 6. Térdsérülések kor szerinti eloszlása .................................................................. 44 Ábra 7. Sérülések a kézilabda idény során ..................................................................... 44 Ábra 9. Az intervenciós csoport és a kontroll csoport adatainak összehasonlítása a tréning bevezetése előtt. ................................................................................................. 48 Ábra 10. Az intervenciós és a kontroll csoport adatai vizsgálat befejése utána. ............ 49 Ábra 11. Az átlagos abszolút becslési hiba változása az idő függvényében. ................. 51 Ábra 12. A prevenciós csoport intervenció előtti és utáni eredményeinek grafikus összehasonlítása. ............................................................................................................. 52 Ábra 13. Quatman valgus kollapsus mechanizmusa nőknél[160] .................................. 55

Táblázatok jegyzéke Táblázat 1. A rizikó tényezők módositását célzó nemzetközi tanulmányok .......

26

Táblázat 2. A térdsérülések incidenciáját csökkentő nemzetközi tanulmányok .

27

Táblázat 3. Az osztályon kezelt térdsérülések diagnózis és műtét szerinti megoszlása .............................................................................................................................

41

Táblázat 4. A sérüléskor betöltött átlagéletkor ....................................................

41

Táblázat 5. A sérültek sportág szerinti megoszlása .............................................

42

Táblázat 6. Az osztályon kezelt térdsérülések diagnózis szerinti megoszlása ....

42

Táblázat 7. Az osztályon kezelt térdsérülések műtét szerinti megoszlása ..........

42

Táblázat 8. Játékosok és sérülések posztok és láb dominancia szerinti megoszlása .............................................................................................................................

45

Táblázat 9. A sérülések fajta és testtáj szerinti megoszlása ................................

46

Táblázat 10. A prevenciós és a kontroll csoport proprioceptív szenzoros funkciójának irányok szerinti összehasonlítása a neurofacilitációs tréningprogram megkezdése előtt. .............................................................................................................................

4

48

Táblázat 11. A prevenciós és a kontroll csoport proprioceptív szenzoros funkciójának irányok szerinti összehasonlítása a neurofacilitációs tréningprogram megkezdése után. .............................................................................................................................

49

Táblázat 12. Az intervenciós és a kontroll csoport eredményeinek összehasonlitása. Intervenciós csoportnál Scheffe ANOVA teszt, kontroll csoportnál Wilcoxon-féle párositott teszt. p<0,05. Szignifkáns átlag differencia pirossal jelölve. ..............

50

Táblázat 13. A ízületi pozicióérzésben észlelt javulás a prevenciós tréning hatására(plató dőlési szöge: 7.5°-25°) (intervenciós csoport) .............................

5

52

RÖVIDÍTÉSEK

ABH:

Abszolút becslési hiba

ÁABH:

Átlagos abszolút becslési hiba

ACL, LCA:

Ligamentum cruciatus anterius, elülső keresztszalag

BNO:

Betegségek Nemzetközi Osztályozása

ITB:

Ilitibialis szalag

JPS 4:

Joint Position Sense 4, Ízület helyzetérzékelés 4 technika

LCP:

Ligamentum cruciatus posterius, hátsó keresztszalag

OSEI:

Országos Sportegészségügyi Intézet

SD:

Standard deviancia, szórás

SEM:

Standard Error of Measurement, a mérés standard hibája

6

1. BEVEZETÉS

Mint gyakorló csapatorvos és ortopéd traumatológus szakorvos jelölt évek óta foglalkozom a térd szalagsérüléseivel. Szerencsés helyzetben vagyok, mivel a térdsérülések diagnosztikájának és kezelésének módszereit nagy tudású és tapasztalatú kollégáktól tanulhatom. A térd sérülései mindennapi feladatot jelentenek és személyes tapasztalatok szerzésére adtak lehetőséget. Tanulmányozva a hazai és nemzetközi irodalmat, úgy tűnt, néhány fontos probléma itthon, és külföldön sem megoldott, de kutatására adottak a lehetőségek. A szakorvosképzés során, illetve a keretorvosi tevékenységem kapcsán a térdsérülések konzervatív, illetve operatív kezelésének számos változatát ismertem meg. Betekintést

kaptam

a

térdsérülések

prevenciójával

foglalkozó

vizsgálatokba,

megismerhettem külföldi módszereket, és nem utolsó sorban a kutatásához, kitűnő beteganyag is hozzáférhető volt számomra. Jelen dolgozat ezekről az alapokról indult és kollégáim segítségével elvégzett kutatások eredményéről számol be. A sportsérülések 27-50%-ban[1-7] érintik az alsó végtagot. A térdsérülések az összes sérülés kb. 13%-t alkotják: az alsó végtagon a bokasérülések (40%) után a második leggyakrabban sértett régió (25%)[8]. A teremlabdarúgás, birkózás és kézilabdázás térdsérülés incidenciája a legmagasabb.[9] A sporttal kapcsolatos térdelváltozások közül az ízület külső és belső szalagrendszerét érintő sérülések okozzák a legjelentősebb problémát, mivel ezek a struktúrák felelősek az ízület stabilitásáért. Súlyosabb formái a köznapi aktivitás csökkentésére kényszerítik a beteget, hosszú távon az ízület irreverzibilis degeneratív károsodásához vezetnek. Egy ilyen sérülés akár a sportoló karrierjének a végét is jelentheti. A térd szalagrendszerének sérülése komoly kihívás elé helyezi mind a sportolót, mind a sportsebészt, amit tükröz a témával foglalkozó széleskörű nemzetközi irodalom, amely magába foglalja az alapkutatás, diagnosztika, kezelés és megelőzés valamennyi részterületét.[10-21] A mai elvárásoknak megfelelő szofisztikált diagnosztikai és terápiás eljárások magas költségeinek ismeretében a hatékony prevenció egyértelmű gazdasági előnyökkel 7

is jár. Ezen felül a munkaképesség csökkenésének megakadályozásával pozitív hatások jelentkeznek, mind az egyén, mind a társadalom (nemzetgazdaság) szintjén.[22-25]

Ábra 1. Sportsérülések prevenciójának három szintje Lysens a sportmedicinában a prevenció három szintjét definiálja.[26] (1. ábra) A térdsérülések primer prevenciója a térdsérülések megelőzése. A már kialakult károsodások hatásainak csökkentését célzó szekunder ill. tercier prevenció során már forrásigényesebb eszközöket és módszereket kell alkalmazni. Ezen utóbbi két szinten már nem várható el az eredeti anatómiai ill. élettani viszonyok helyreállítása. Bár a primer prevenció módszerei ismertek,[27-34], részben átfedésben is vannak a rehabilitációs eljárásokkal, jelenleg sem a hazai, sem a nemzetközi gyakorlat nem egységes alkalmazásuk szempontjából. Ezen eljárások sikerének mértéke a sérülések incidenciájának csökkenése. A hatékony prevenciós módszerek kidolgozásának lépéseit van Mechelen és munkatársai egy négypontos algoritmusban foglalták össze. (2.ábra)[35]

8

Ábra 2. Algoritmus a sportsérülések preventív eszközeinek bevezetésére. Véleményük szerint a hatékony prevenció a fenti lépések következetes alkalmazásával valósítható meg: Első feladat standardizált sérülés definíciók megalkotása és a sérülések incidenciájának megállapítása. A standardizált változók, és a kellően részletezett epidemiológiai adatok hiánya megakadályozza, hogy valós, bizonyítékon alapuló eredményeket kapjunk. Ez a fő akadálya a különböző vizsgálatok összehasonlításának is. Tudnunk kell azt is, hogy a kutatásban alkalmazott módszer a kutatásban szereplő mintán a leghatékonyabb. Ezért hasonló eredményeket csak az intervenciós csoporthoz hasonló körülmények mellett várhatunk. Fontos számításba venni, hogy az adott prevenciós módszert milyen sportágban vezetjük be. A sérülések általában több hatás eredőjeként, következnek be, azaz a legtöbb sérülés multifaktoriális. A legtöbb rizikófaktor nem társítható egy sérüléstípushoz. Az intrinsic és extrinsic faktorok más-más sérüléshez vezethetnek. A rizikótényezők nem, kor és játékszint szerint változhatnak. Ezért fontos az extrinsic és az intrinsic faktorok és azok kölcsönhatásának tisztázása. 9

A harmadik lépés a prevenciós intézkedések alkalmazása. Ezeknek a második pontban meghatározott etiológiai faktorokon és megismert sérülés mechanizmusokon kell alapulniuk. Számos rizikótényező ismert, melyekre különbözőképpen tudunk hatni. A

megelőző

intézkedések

hatásának

a

vizsgálata,

a

sportsérülések

incidenciájának ismételt meghatározását jelenti. Ezt a lépcsőt hajlamosak vagyunk sokszor elhanyagolni, valójában azonban ez bizonyítja a megelőző intézkedések hatékonyságát. E lépés kihagyásával nem állapítható meg a prevenció sérülésekre gyakorolt hatása. A fentiek alapján a primer prevenció céljának a térdsérülések gyakoriságának csökkentését kell tekinteni. Tudományos munkám során első feladatként a térdsérülések epidemiológiáját határoztam meg különböző csoportoknál. A Magyarországon a sportsérülések epidemiológiájával kapcsolatos munkák limitált számban születtek. Kutatásom előtt nem regisztrálták egy egészségügyi intézményben sem a sportolással kapcsolatos sérüléseket. Munkámmal ezt a hiányt is pótolni igyekeztem. Csapatorvosi munkám során lehetőségem nyílt több sportágban prospektív epidemiológiai vizsgálatok lefolytatására, többek között kézilabda és a labdarúgás területén is. A sérüléshez vezető rizikótényezőket a nemzetközi kutatásokban részletekbe menően vizsgálták. Munkám során próbáltam azokat kiválasztani, amit a prevenció rendelkezésre álló eszközeivel befolyásolni tudunk. Leginkább a neuromuscularis rizikótényezők

tűntek

ilyennek.

Köztük

a

megváltozott

mozgásminta,[36-38]

megváltozott izom-aktiválódás[39, 40] és az elégtelen izomfeszesség[41, 42] javítható prevenciós tréning segítségével. Ezzel a céllal többen is kifejlesztettek speciális neurofacilitációs tréningeket, melyek alapjukban véve egymáshoz nagyon hasonlók: Teljes testsúlyterhelés mellett, egy vagy két lábon, statikusan vagy dinamikusan, vizuális kontroll mellett vagy nélkül (szem nyitva vagy csukva), fokozatosan egyre instabilabb felületeken, esetleg a figyelem megosztásával végeznek gyakorlatokat. Nyilvánvalóan egy ilyen tréning során az igénybe vett izomcsoportok, is erősödnek. A tréningnek - bár az egyensúly megtartására vonatkozólag már kimutatták pozitív hatását [43, 44] - befolyását az ízületi

10

pozícióérzésre (sem a térd, sem a boka vonatkozásában) eddig nem tudták bizonyítani. Mégis e módszernek világszerte elterjedt neve: proprioceptív tréning. Az OSEI Sportsebészeti Osztályán kezelt térdsérültek rehabilitációjában ezt a tréninget évek óta, magas színvonalon, rutinszerűen alkalmazzák. A nemzetközi irodalomban az általunk, a rehabilitációban alkalmazott gyakorlatokat, igen bíztató eredményekkel használják a sérülés megelőzésben.[28-32, 34, 45] A módszer prevencióban való valódi hatékonyságának és lehetséges hatásmechanizmusának igazolása kézenfekvő és gyakorlati szempontból is fontos lehetőségnek tűnt. A térd proprioceptív szenzomotoros működésének vizsgálatára elsődlegesen az ízület-helyzetérzékelést és a kinesztéziát használják, de mindkét vizsgálati módszernek számos válfaja létezik. Céljaimnak legmegfelelőbb módszer kiválasztásához számos szempontot kellett szem előtt tartani. A megfelelő ízület repozíciós teszt kiválasztásában olyat választottam, ami ismételhető, és pontos eredményt ad. Mivel méréseimet intézetünktől távol végeztem, olyan mobil mérési módszer kellett választanom, ami megfelelt ennek a körülménynek. Legmegfelelőbb módszernek a JPS 4 [46] technika bizonyult. Az irodalmi adatok alapján ez a mérési módszer a leginkább elfogadott az ízület helyzetérzékelés vizsgálatok közül.

11

1.1. Irodalmi áttekintés

1.1.1. Anatómia és propriocepció

Az emberi térd az egyik legkomplexebb rendszer az emberi testben. Sejtek milliói alkotják melyek feladata, hogy felfogják, átvigyék, és elosszák a nem ritkán hatalmas terhelést a femur, tibia, patella és fibula között évtizedeken át, megőrizve azok homeosztázisát[47, 48]. A számos aszimmetrikus komponens, mint a femur kondilusai, keresztszalagok, meniscusok több mint 320 millió éves múltra tekintenek vissza. Kialakulásuk az első szárazföldi végtaggal rendelkező gerincesek megjelenésre tehető[49]. 1.1.1.1.Femorotibialis ízület Az ízület alkotásában a comb- és a sípcsont vesznek részt. 1.1.1.1.1Csontos anatómia A medialis térd kompartment szorosabb mint a lateralis, és ezért kevésbé tolerálja a tibio-femoralis transzlációt és rotációt. Ez magyarázhatja a medialis meniscusok gyakoribb sérülését. A medialis femur condylusnak kisebb az anteroposterior átmérője, mint a lateralisnak, a lateralis transzverzális síkban is szélesebb. A medialis condylus szélessége csaknem állandó, míg a lateralis keskenyebb hátul. A femur két condylusa mind sagittalis mind frontális irányban kisebb sugarú görbülettel bír, mint a tibia condylusainak vájulata. A konkáv medialis tibia plateu egy szorosabb ízületet alkot a medialis meniscussal és a medialis femur condylussal. A lateral tibia plateau enyhén konvex, így incongruensnek tűnik a femur condylus alakjával, de ez a konvex felszín a femur condylusnak nagyobb „visszagördülést” tesz lehetővé flexió alatt. A nagyobb lateralis femur condylus felszín, és a konvex a latealis tibia plateau az oka a „screwhome” mechanismusnak, ami az extensio végső fázisában a femur relatív berotációját jelenti rögzített tibia-hoz képest. A tibia felszíne kb. 10 fokot lejt hátrafelé. Ahogy a térd

12

behajlik futás közben ez a szög teszi lehetővé, hogy a tibia plateau párhuzamos legyen a terhelő felszínnel. Enélkül a térd előre lejtene funkcionális helyzetben, ami instabilitáshoz vezetne.

1.1.1.1.2.Meniscusok Mind elől, mind hátul mind pedig a condylus oldalán egy-egy ék alakú terület marad szabadon, amit az ízület rostporcos meniscusai töltenek ki. A meniscusokat három részre osztjuk elülső szarv, test, hátulsó szarv. A medialis meniscusnak folyamatos és kevésbé mobil kapcsolata van tokkal mint a lateralis meniscusnak. A lateralis meniscusnak a tokkal való összenövésben és vérellátásban a popliteus ínnál van egy folytonosság megszakadása.[50] Mindkét meniscus passzívan követi a femurt a flexió során. A lateralis meniscus kétszer akkora távolságot tesz meg, mint a medialis (11mm vs 5mm)[51] A megnövekedett mozgáshoz egy lazább meniscotibialis szalag kapcsolat szükséges. A kötöttebb medialis meniscus kapcsolat lehet a magyarázata a medialis meniscus, különösen annak hátsó szarvának gyakoribb laesiojára. A meniscusok számos funkciója ismert; mint a terhelés elosztásban való közreműködés[47], rezgéscsillapítás, feszülés csökkentés, extrém flexió és extensio során ízületstabilizálás, és felszíni porcsíkosítás.[52] 1.1.1.1.3.Intercondyler régió Ez a terület tartalmazza a femoralis intercondyler notch-ot, a tibialis eminentia-t, mindkét keresztszalagot, és a meniscusok elülső és hátsó szarvát. Ez a terület a rotáció tengelyében helyezkedik el, így a központi sarkpontnak is szokták nevezni. Az eminencia képezi a sarkpont alapját, támogatva és stabilizálva a femurt a flexió alatt. Ez a stabilizálás különösen számottevő a flexió középső tartományában, amikor a tengelyre ható terhelés nagy és az oldalszalagok lazák. Ez magyarázhatja az osteochondritis dissecans tipikus előfordulási területét, a mediális femur condylus külső teherviselő vonalán. 1.1.1.1.4. Hátsó keresztszalag

13

A legtöbb szerző úgy gondolja, hogy a hátsó keresztszalag az elsődleges szalagos támogatója a központi sarkpontnak.[53, 54] Ezt az elülső keresztszalaghoz viszonyított nagyobb vastagsága[55] és ereje[56] is alátámasztja, sőt helyzete jobban egybeesik a térd rotációs tengelyével.[57] A szalag egy posteromedialis és egy anterolateralis kötegből áll. Extensio alatt posteromedialis, flexio alatt az anteromedialis rostok feszülnek meg. Teljes flexio során mindkét köteg egyenlően feszes. A medialis condylus lateralis felszínéről eredve hátrafelé haladva tapad az eminentia mögött. Két meniscofemoralis szalag kapcsolódik hozzá, elölről a Humphry, hátulról a Wrisberg szalag. A Humphry szalag flexio alatt feszes, míg a Wrisberg extensio alatt. Mindkettő feszes a tibia berotációjakor, és befolyálja a hátsó asztalfiók tesztet. Ezért ezt a vizsgálatot a tibia neutrális és kirotált pozíciójában is el kell végezni[58]. 1.1.1.1.5. Elülső keresztszalag. Ugyanúgy, mint a hátsó keresztszalag ízületi tokon belüli, de extrasynovialis képlet. Három kötegre oszlik, amit a tibialis tapadása határoz meg.[59] Az extensio végső fázisában a szalag mindegyik rostja feszes. Nagy flexionál a hátsó rostok ernyednek, az anteromedialis rostok a postierolateralis rostokra csavarodnak. Az elülső keresztszalag elsődleges korlátja a tibia anterior translatiojának és a másodlagos korlátja a varus és valgus erőknek. 1.1.1.2. Patellofemoralis ízület A patella az ízület mechanizmusában nem vesz részt, és mechanikai szerepe szerint a comb feszítő erejét a tibiára közvetítő csiga.

1.1.1.3.Térdízület tokja Az ízületi tok hátul közvetlenül a femur condylusai felett ered és összenőve a meniscusok hátsó részével a tibia condylusainak széléhez tapad. Hátul az ízületi tokot egy darabon egy izom (m.popliteus) helyettesíti. Oldalt a combcsont porcfelszínének

14

szélén ered, szorosan összenőtt a medialis meniscussal, a lateralis oldalon is, de csak ennek elülső részén. Elől a facies patellarison szélén eredve először felfelé türemkedik (bursa suprapatellaris), a patella az innen lefelé boltosuló tok ablakába van mintegy beleillesztve, végül a tibia condylusainak elülső szélén tapad.

1.1.1.4. Extraarticularis szalagok 1.1.1.4.1. Anterior régió A patella ín az extensor apparátus meghosszabbítása. Sok szerző ligamentum patellae ként utal rá. Valójában azonban a m.vastus medialis, lateralis és a rectus femoris által alkotott ín, ami a patella előtt folytatódva a tuberositason tapadnak. 1.1.1.4.2.Mediális régió A medialis oldalszalag felületesen fekszik az ízületi tokhoz képest, a medialis femur condyluson ered, és az ízületi vonaltól 6-9 cm-re distalisan tapad a tibia metaphysisen, a pes anserinuson. A medialis oldalszalag az elsődleges korlátja a térdre ható valgus erőnek. A medialis oldalszalag alatt a tok szalagja található, ami elülső, középső és hátsó részre oszlik. Egy kis bursa található az oldalszalag és a tok között. Az ízületi tok középső részét a mély medialis oldalszalagnak is szokták hívni, szerepe ugyanis a valgus erővel szembeni másodlagos védelem. 1.1.1.4.3.Lateralis régió Az iliotibialis szalag (ITB) a distalis meghosszabbítása a tensor fascia lata-nak. Az ITB egy rostja ferdén a patellán tapad. Az ITB a tibia lateralis tuberculumán elülső és hátsó felén ered. 0-30º flexionál extensorként 40-145º flexio között flexorként funkcionál. A lig.collaterale laterale zsinegszerű önálló szalag, amely a femur epicondylus lateralisától a fibula fejének csúcsához feszül ki. Elsődleges szerepe a varus erő elleni védelem.

15

1.1.1.5. Izmok A quadriceps négy izomból épül fel: rectus femoris, vastus intermedius, vastus lateralis és vastus medialis. Ez a négy izom a quadriceps ínban tapad a patella felső pólusán. A vastus medialis és lateralis emellett direkt lábakkal is tapad a patellan. Funkciójuk a térd extensioja koncentrikus kontrakcióban. Excentrikus kontrakcióban a decelerátorként és rezgés

csillapítóként

funkcionál.

Működésük

során

fontos

hogy

egymással

egyensúlyban fejtsék ki funkciójukat, ellenkező esetben a patella subluxatiós tendenciáját okozhatják az erősebb oldal felé. A quadriceps izom a hátsó keresztszalaggal szinergista módon megakadályozza a tibia posterior translátióját. Evvel ellentétes hatású a hamstring izomzat, ami az elülső keresztszalaggal képez szinergista párt. A hamstring izomzat a térd flexora, a semitendinosus, a semimembranosus és a biceps femoris izmok alkotják. A pes anserinus a közös inas tapadása a sartorius, gracilis, semitendinosus izmoknak. A pes anserinus izmait egy közös berotátornak és flexornak gondolják, mely védelmet nyújt az anteromedialis rotációs instabilitás ellen. A semimembranosus 5 ponton tapad a térd posteromediális részén. Funkciója így szerteágazó; megfeszíti a lig.popl.obliq.-t és így stabilizálja a térdet flexióban. A medialis meniscus hátsó szarvát hátrahúzza flexióban, megelőzve becsípődését a femur és a tibia közé. A m. biceps femoris egy rövid és egy hosszú fejjel tapad, a hosszú fej a fibula fejen, illetve a lateralis oldalszalagban. A rövid fej a linea aspera-ban ered és egyrészt az izom hosszú fejében, másrészt a hátsó tokban tapad. Funkciója a térd flexiója illetve a lateralis meniscus hátsó szarvának visszahúzása flexióban. A popliteus izom a tibia hátsó felületén ered. Tapadása a lateralis femur condylus, a lateralis meniscus hátsó szarva és a fibula fej között oszlik meg. Az izom dinamikus funkciója a tibia berotációja és a lateralis meniscus hátsó szarvának visszahúzása, statikus funkciója a másodlagos védelem a rotációs varus és hyperextensios erők ellen. A gastrocnemius izom a medialis és lateralis femur condylusról ered. A két has az Achilles ínban egyesülve tapad a calcaneuson. Működése során segít a térd flexióban, bár elsődleges feladata a láb plantar flexiója.

16

1.1.1.6.Neuroanatomia 1.1.1.6.1.Motoros beidegzés A n.femoralis, n.tibialis és n.peroneus ami elsődlegesen beidegzi a térd körüli izmokat. A n.femoralis két ágra oszlik. Az elülső ága lead két bőrágat és két izomágat (pectineus, sartorius). A hátsó ág egy bőrágat és az összes izomágat a quadricepshez. A n.tibialis a gastrocnemiust, a soleust a popliteust, a semimembranosust. a semitendinosust és a biceps hosszú fejét látja el. A n. peroneus közös ága két részre oszlik, és beidegzi a biceps femoris rövid fejét. 1.1.1.6.2. Sensoros beidegzés A n.femoralis idegzi be a térd proximális medialis negyedét (n.cutaneus femoris medialis). A n.saphenus az alsó végtag mediális oldalát idegzi be. Infrapatelláris ága idegzi be a bőrt, a subcutist, a tokot. A térd lateralis oldalát a n.cutaneus femoris lateralis látja el proximálisan distalisan a n.suralis bőrága. Magának a térdízületnek a beidegzését a n.obturatorius végága, a n.tibialis, n.peroneus, n.saphenus látja el. Ruffini receptor végződéseket találhatunk a tokban, a keresztszalagokban, meniscusokban az oldalszalagokban.[60] A végződéseknek mechanikai ingerlésre alacsony küszöbbel reagálnak, az adaptációja lassú. Így valószínűleg ez a végződés a statikus ízületi pozíciót, intraarticularis nyomást, és az ízületi rotáció nagyságát és sebességét jelzi. A Paccini testek a tok mélyebb rétegeiben, keresztszalagokban, oldalszalagokban, extraarticularis és intraarticularis zsírpadokban és a medialis meniscusban helyezkednek el. A végződés a mechanikai stressre alacsony küszöbbel rendelkezik, ellentétben a Ruffini végződésekkel gyorsan adaptálódik. A végződés a lassulásra és a gyorsulásra nagyon érzékeny, így az dinamikus mechanoreceptorként viselkedik. A Golgi végződések a keresztszalagokban, az oldalszalagokban és a meniscusokban találhatóak. Lassú az adaptációjuk és teljesen inaktívak a mozgó ízületben. Magas ingerküszöbük miatt valószínűsítik, hogy az ízület extrém helyzeteiben aktiválódnak. Szabad idegvégződések az egész ízületben előfordulnak. Normál körülmények között némák, azonban aktiválódnak, ha az ízület szövete

17

mechanikai vagy kémiai veszélynek van kitéve. Az idegvégződések körül számos chemoreceptor található, amely egyes ionok illetve gyulladásos mediátor által aktiválható. Szintén itt kell megemlitenünk az izomorsókat, melyek az ízület egész mozgástartománya alatt aktívak. A tudatosuló proprioceptiv információ a tractus dorsolateralison míg a tudattalan a spincocerebellaris pályákon halad magasabb központok felé.

1.1.2. Nemzetközi sportsérülés epidemiológia

1.1.2.2. Epidemiológiai alapfogalmak és a sérülés definíciója Az epidemiológia tudománya a betegségek és a kóroki tényezők, valamint az egészséggel kapcsolatos tulajdonságok és események előfordulását, eloszlását, összefüggéseit vizsgálja populációs szinten a lakosság egészségének javítása érdekében. Az egyes állapotok adott populáción belüli időbeli előfordulási gyakoriságának jellemzésére két alapvető mérőszám használatos. Az egyik a prevalencia, mely figyelembe veszi a vizsgált elváltozásnak a megfigyelt populációban mind a tárgyidőszak kezdetekor fennálló, mind az alatt újonnan kialakuló eseteit. Egy sérülés időbeli gyakoriságának a vizsgálatára alkalmazható másik mutató az incidencia, mely a vizsgált időszak alatt a megfigyelt populációban csak az újonnan megjelenő esetek számát jelenti. Mivel feltételezzük, hogy az idény elején a sportoló nem sérült, és a sérülések az idény során keletkeznek, az akut sportsérülések epidemiológiájában elsősorban az incidenciát használják a gyakoriság jellemzésére.[61] A túlterheléses sportsérülésekre nagyságára pedig éppen a prevalencia ad pontosabb információt.[62] A sportsérüléseken belül egy bizonyos sérüléstípus, esetünkben a térd sérülések incidenciája három különböző módon mérhető. A legegyszerűbb mérőszám az adott sportág(ak)ban egy bizonyos időszakban (rendszerint 1 év) előforduló összes sérülések százalékában adja meg az adott sérülés incidenciáját: x = Nx·100 / N∑

ahol

Nx := adott időszakban kialakult testtáj-specifikus sérülések száma 18

N∑ := ugyanezen időszakban kialakult összes sérülés száma x := testtáj-specifikus sérülések aránya az összes sérülés százalékában A testtáj-specifikus sérülések gyakoriságának másik használatos mértékegysége az adott időszak alatt adott sportág(ak)ban résztvevő „k” számú főre eső sérülések számát írja le: Nk = (Nx·k) / N

ahol

Nx := adott időszakban kialakult testtáj-specifikus sérülések száma k := az incidencia értelmezését segítő szorzó, rendszerint 10 hatványa N := a vizsgált sportban résztvevő populáció létszáma Nk := k számú főre eső sérülések száma

Gyakorlatban rendszerint egy év (vagy szezon) alatt 1000 főre eső sérüléseket írunk le a fenti képlet segítségével, amely ez esetben így alakul: Nk = (Nx·1000) / N ahol Nk mértékegysége: 1/1000fő/év. Bár a fent leírt két incidencia-mutató más-más információt hordoz, egyik sem alkalmas különböző gyakorisággal sportolók, ill. különböző hosszú szezonnal bíró sportok sérülési adatainak összehasonlítására. Emiatt vezették be a harmadik incidenciamutató alapjául szolgáló sportexpozíció fogalmát, ami egy személy adott sportban való egy órás részvételét jelenti.[35, 63-65] A sportexpozíció figyelembevételével Chambers[64] képletét de Loës és Goldi[63] a következőképen módosította: IFR = (Nx·k) / (N·h·y) ahol: Nx := az egy év alatt kialakult (testtáj-specifikus) sérülések száma k := az incidencia értelmezését segítő szorzó, rendszerint 103 vagy 104

19

N := a vizsgált sportban résztvevő populáció létszáma h := az egy főre jutó heti átlag sportexpozíció (órákban) y := egy éven belül a szezon hossza (hetekben) IFR := sportexpozíció-alapú incidencia (Injury Frequency Rate) Az incidencia (IFR) mértékegysége a „k” együttható függvényében változhat: ha k=104, akkor: 1/10000expozíció/év ha k=103, akkor: 1/1000expozíció/év Az epidemiológiai vizsgálatnak standardizált sérülésdefiníciók az alapjai, ilyen definíciók felállításával a nemzetközi irodalomban is több helyen találkozunk. Amikor a sérülések incidenciáját vizsgáljuk, először a „sérülést” kell definiálni. A sportsérülés egy általánosságban használtfogalom. Az irodalom áttekintése során sokáig nem volt egyetértés abban, hogy mit tekintünk sportsérülésnek, egy szemponttól eltekintve, hogy a sérülés sportban való részvételtől származik[66]. Néhány tanulmányban, azt tekintik sérülésnek, amiért biztosítási igényt jelentenek be, máshol a sérülés az, amit egy kórház sürgősségi vagy traumatológiai osztályán kezelnek.[67] Ha biztosítási, illetve kórházi sérülés-adatbázist vizsgálunk, sok súlyos, főleg akut sérüléssel találkozunk, míg a kevésbe súlyos, illetve túlterheléses sérülések nincsenek rögzítve, ezt nevezi az irodalom a „jéghegy csúcsa”[35] jelenségének. A legutóbb megjelent tanulmányokban a sérülés az, ha a sérült nem tud részt venni a sérülést követő edzésen, mérkőzésen.[5-7] Ez a definíció is rejt magában buktatókat. Először is használata az edzések és mérkőzések gyakoriságától függ. Az a játékos, aki kétszer edz egy héten, nagyobb eséllyel gyógyul meg a következő edzésig, mint aki naponta edz. Másodszor, egy sérült játékos részt vehet az edzésen, de az edzésmunkája ilyenkor könnyített. Harmadszor, az edzésen illetve a mérkőzésen való részvétel más tényezőktől is függhet, mint az megfelelő orvosi ellátáshoz való hozzáférés, illetőleg a mérkőzés fontossága. Végül a sérülés definíció sportág specifikus, például egy törött ujj miatt nem biztos, hogy egy labdarúgó kihagy egy mérkőzést, de biztos, hogy kézilabdázni nem tud. Az Egyesült Államokban használt National Athletic Injury Registration System (NAIRS) sérülésnek azt tekinti, „ami korlátozza a sporttevékenységet legalább a

20

panaszok megjelenését követő napon”[35]. Ez már egy kicsit precízebb meghatározás, de nem oldja meg a fent említett problémákat. Az Európa Tanács sérülés definíciójához szükséges legalább egy a következő feltételekből: 1, csökkenés az edzésterhelésben illetve intenzitásban, 2, orvosi vizit, 3, kedvezőtlen szociális vagy gazdasági hatás.[68] Ez tűnik a legkimerítőbb sérülés definíciónak, azonban ezt ritkán használják.[69] Szorosan kapcsolódik a sérülés definíció témaköréhez a sérülés súlyossága. Általánosságban a súlyosságot a sérülés miatt a sportolásból kihagyott napok számával határozzák meg. Az irodalomban általánosan elfogadott, hogy 1 hétnél rövidebb kihagyást könnyű, 1-4 hétig tartót közepesen súlyos, 4 hét hosszabb kihagyást súlyos sérülésnek minősítik.[70-72] A sérülés típusának és helyének a hangsúlyozása mellett fontos megkülönböztetni a sportbalesetet a túlterheléses sportártalmaktól. A legtöbb szerző a túlterheléses sérülés definíciót ismertnek és megkérdőjelezhetetlennek írja le. Azonban alapvető különbségek vannak a túlterheléses sérülések arányában (6%,[73], 9%[72], 34%[74]) ami azt valószínűsíti, hogy különböző definíciókat használtak. Lüthje és tsai[73] a túlterheléses sérülést olyan fájdalom szindrómának írja le, ami a vázizomrendszerben jelentkezik bármilyen ismert trauma, betegség, deformitás, anomália bekövetkezte nélkül, a fizikai aktivitás alatt. Van Mechelen ajánlása szerint sportbaleset az, amit egy makrotrauma hoz létre, míg a túlterheléses sérüléseket sorozatos mikrotraumák eredményezik. [75] A sérülések rögzítését befolyásolja maga regisztráló személy is. Crossman és tsai bizonyították, hogy az orvosi vizsgálóhoz képest a sportolók alulbecsülik a sérülés jelentőségét.[76] A sérüléseket kérdőívek, személyes kikérdezés és fizikális vizsgálat segítségével regisztrálhatjuk. Az adatgyűjtést retrospektív illetve prospektív módon végezhetjük el. Napjainkra a prospektív vizsgálatokat egyértelműen előnyben részesítik, ugyanis a retrospektív vizsgálatok megbízhatóságát beárnyékolja a felejtés következtében jelentkező pontatlanság. [77, 78] Érdekes megemliteni, hogy Flørenes mtsai épp az ellenkezőjét találták a snowboard és sí világkupa sérüléseinek regisztrálása során. Itt a legpontosabb sérülésregisztrációs módnak a retrospektív interjú bizonyult.[79]

21

1.1.2.1. Sportsérülések ellátásával foglalkozó egészségügyi rendszerek adatai Reprezentatív, nagy mintával dolgozó kutatásokat az Egyesült Államokban[80], Ausztráliában és az Európai Unióban[81] végeztek. Adataikból kiderül, hogy az USA-ban több mint 6000 haláleset történik évente sportbaleset miatt. Ez az összes halálozás 4,1%. A sürgősségi részlegeken ellátott sérülések 11% sportsérülés[2], az 5-24 év közötti populáció a sérülések 68%-ért felelős. Ezeknek a sérüléseknek az évi ellátási költsége több mint 500 millió USD. A gyermekek között a sportsérülések incidenciája 91,2 sérülés/1000 gyerek[82]. Az egész populációra nézve a sportsérülés incidencia 25,9 sérülés/1000fő, aminek a 64% érinti a 4-25 éves korosztályt. A férfiak 68%-t szenvedték el a sérüléseknek. A leggyakrabban kosárlabdában (14,4%) sérültek, az ezt követő sportágak a kerékpár az amerikai foci. Európában gyermekeken végzett vizsgálat során a fiúknál a labdarúgás és a kosárlabda, a lányoknál a röplabda és a torna volt a sérülések között a vezető sportág. A sérülések 4% igényelt hospitalizációt[81]. A sérülések több mint 38%-ban az alsó végtagot érintették, húzódás és rándulás (31%) volt a vezető sérülés típus ezt követték a törések. Más tanulmányban[80] a térdsérülések a leggyakoribb sportsérülések 21%. A térdsérülések incidenciája 0,389 sérülés/1000 expozíciós óra. A nők kétszer olyan gyakran szenvednek operációt igénylő térdsérülést, és ez a térdsérülés kétszer gyakrabban következik be non-kontakt szituációban mint a férfiaknál.[83] Érdekes megjegyezni, hogy a kérdőíves módszerrel, nagyjából másfélszer annyi sérülést regisztráltak, mint a sürgősségi osztályok adatain alapuló National Electronic Injury Surveillance System All Injury Programmal. 1.1.2.2. Kézilabda sérülések nemzetközi adatai 6 nagy kézilabda torna adatainak az elemzése a következő eredményt mutatta. Sérülés incidencia 108 sérülés/1000 játékóra, ill. 1,5 sérülés/mérkőzés. Leggyakrabban az alsó végtag sérült (42%), amit a fej (23%) a felső végtag (18%) és a törzs (14%) követ. A leggyakoribb diagnózis a fej kontúzió (14%) és a bokaficam (8%) volt. A sérülések többsége kontakt szituációban történt. A sérülés miatt átlagosan kihagyott idő

22

27/1000 játékóra volt.[7] A sérülések 65% szabálytalanság követkeménye, ezek 70%-t szankcionálta a bíró. A sérülés szám a nőknél magasabb, de sérülések miatti kihagyás viszont a férfiaknál volt magasabb.[5] Egyes irodalmi adatok szerint sportbalesetek 93%-ban mig sportártalmak 7%-ban felelősek a kihagyásért.[84] A sérülés miatt a játékosok 7% kerül kórházba[85]. 1.1.2.3. Labdarúgó sérülések nemzetközi adatai A legkoherensebb és nemzetközi irányelveknek leginkább megfelő irányelveket a FIFA illetve az UEFA által vezetett vizsgálatokban használják, ezért én is ezekre a munkákra összpontosítottam. A sérülések incidenciája nagy világeseményen 88,7 sérülés/1000 mérkőzés óra (2,7 sérülés/mérkőzés). A sérülések testtáj szerint a következő gyakoriságot mutatják: 17% boka, 16% comb, 15% fej-nyak, 12% térd. A sérülések többsége (58%) kontúzió. A sérülések többsége (61%) kezelése nem igényel edzés illetve mérkőzés kihagyást. A sérülések 86% kontakt szituációban következik be. A nem kontakt sérülések aránya a futsalban a legmagasabb (25%). A kontakt sérülések 56% szabálytalanság következménye, az összes sérülés 34% történik játékvezető által is szankcionált szabálytalan szituációban. Érdekes eredmény, hogy a legkevesebb sérülés a nők világbajnokságán, míg a legtöbb az U20-s világbajnokságon történt. A futsal eredményeit nem tartalmazta ez a statisztika. A futsalban kétszer gyakoribbak a sérülések, mint a nagypályás férfi labdarúgásban.[5, 6, 86] Az ifjúsági korú labdarúgók sérüléseinek a több mint a fele mérkőzésen történik. A sérülések incidenciája 4,8 sérülés/1000 játékóra, háromszor gyakrabban szenvednek mérkőzésen sérülést mint edzésen (11,2 ; 3,9sérülés/1000 játékóra)[87] Egy játékos átlagosan 0,6[88] -2,2 [87] sérülést szenved szezononként. A sérülés következtében 21,9 napot hiányoznak. Az irodalomban megoszlanak az adatok, hogy melyik poszton a legnagyobb a sérülés kockázata, a sérülések incidenciája a kor előrehaladtával lineárisan nő.[88] Más adatok szerint nincs különbség a korcsoportok között.[87] A legtöbb sérülést a domináns oldalukon szenvedik el, és ez a sérülés 79-90%-ban az alsó végtagot érinti. Ebből a leggyakrabban sérült terület a comb[87]. A sérülések nagy része lágyrészeket érinti 76%. Külön említést érdemel, hogy a térdsérülések 28% szalagsérülés, ezek 85% belső oldalszalagot érinti. Leghosszabb kihagyás az

23

osteochondralis rendellenességek miatt következik be[87]. A sérülések 34% következett non-kontakt szituációban következik be.[88, 89].

1.1.3. Térdsérülések megelőzésére használt módszerek a nemzetközi gyakorlatban

A legtöbb megelőzést szolgáló módszer különböző edzés programokon keresztül érvényesíti hatását. Nem találtunk olyan kutatást, ami a cipő talpának és a pálya felületének módosításán keresztül vizsgálja a sérülések incidenciájának csökkenését. Néhány szerző térd rögzítők sérülést megelőző hatásáról számol be[90], míg mások ellentmondásos eredményeket kaptak.[91, 92] Az irodalomban fellelhető prevenciós programok inkább neuromusculáris tréning módszerekre helyezték a hangsúlyt, melyek célja volt, hogy megváltoztassák a befolyásolható neuromuscularis és biomechanikai rizikó faktorokat. Számos ilyen program ismert, amit különböző, főleg pivot csapat sportágakban alkalmaznak.[32, 93-96] A rizikó faktorok hatásának csökkentése különböző módokon lehetséges. Ilyen a sérüléshez vezető helytelen technika megváltoztatása, a proprioceptiv tréning, nyújtás, pliometrikus edzés, megfelelő quadriceps és hamstring arány elérése és a törzs izomerősítés. A legtöbb tanulmányban alkalmazott program tartalmazza ezeket az elemeket[28, 93, 94, 97-103], az azonban nem tisztázott, hogy külön-külön milyen arányban játszanak szerepet a sérülésmegelőzésben. Megváltoztatható rizikófaktor a talafogás rossz technikája[29, 93, 94, 98, 100, 104], hirtelen irányváltás helytelen kivitelezése, ilyenkor fontos a mozdulatra való adekvát motoros felkészülés, illetve az egy lépéses decelerációs technika helyett a háromlépéses technika alkalmazása.[105, 106]. Jelentős rizikófaktor a fáradtság, mely szintén befolyásolható[107, 108]. Nyland és mtsai bizonyították, hogy a hamstring izomzat fáradása térd mozgás-kontroll deficithez vezet.[109] Több kutatás igazolta, hogy a combhajlító izomcsoport egyedül és a quadriceps izomzattal co-aktivációban jelentős szerepet tölt be az elülső keresztszalag sérülés megelőzésében. A hamstring izomcsoport excentrikus erősítése jobb hatásfokú mint a koncentrikus erősítés.[110, 111]. A glutealis izomzat kulcsszerepet játszik a medence stabilizálásában, a csípő és térdízület megfelelő helyzetének biztosításában az egy lábon állás állapotában. [112] A postero-lateralis csípő izomzat (adductorok, extensorok és kirotátorok) relatív gyengesége az antero-medialis izomcsoportokhoz (flexorok, adductorok) képest 24

megnövekedett csípő flexioval társul, ami jelentősen gátolja a glutealis izomzatot, hogy stabilizálja a csípőt és biztonságos csípő és térd pozíciót biztosítson. A medence előre billenése szintén hozzájárulhat a térd valgus kollapsusához. Ezt a helyzetet eredményezi a m.erector spinae és a csípő flexorok kötöttsége és rövidülése, a hasizomzat megnyúlása és gyengesége. Ezért fontos a hasizomzat, lumbális paraspinális és a glutealis izomzat erősítése, a csípő flexorok és a hát extensorok nyújtása. A következőkben rövid áttekintést nyújtok a nemzetközi irodalomban található jelentősebb, térd sérülések megelőzését vizsgáló munkákból. (1-2.táblázat) Célzott rizikófaktor Izomaktiválód ás egyensúlyának megbomlása

Minta

Paterno mtsai. [102]

Stabilabb tartás, segíti a sportmozgások hatékonyabb és biztonságosab b kivitelezését

41 női labdarúgó, kosárlabdázó, és röplabdázó

Lephart mtsai. [114]

Károsodott neuromuscular is és biomechanikai mechanizmus közrejátszik a térdízület dinamikus stabilitásának csökkenésében Izom koaktiváció egyensúly zavara, megnövekedett aktivációs idő csökkent izomerő, rossz talajfogás Fokozott csípő

27 női labdarúgó és kosárlabdázó

Hivatkozás Chimera mtsai.[113]

Myer mtsai. [101]

Pollard mtsai

18 női labdarúgó és gyeplabda játékos

Tréning protocol Pliometrikus edzés heti 2 alkalommal 20-30perc 6 hétig

Előszezonban 6 hétig 90perc heti 3 alkalommal egyensúly, csípő és törzsizomzat fejlesztés. Pliometrikus, és erőedzés 8 hét pliometrikus edzés és erőfejlesztés

Eredmény

Megjegyzés

Javuló csípő adductor élőaktiváció, javulás az adductorabductor izomcsoport koaktivációjában Szignifikánsan jobb térdízületi stabilitás a sagittális síkban, javuló tartási stabilitás

A csípő izomzat aktivációja segítheti az alsó végtag helyes tengelyállásán ak a megőrzésében Csipőmedencetörzsizomzat erősítés, javíthatja a dinamikus egyensúlyt

Javuló térd extensor izomerő, és a fokozott csípő és térd flexió a feladatok végzése közben

Javuló neuromusculár is és biomechanikai adaptáció

53 női labdarúgó, kosárlabdázó, röplabdázó

6 hét heti 3x 90 perc pliometrikus gyakorlat, törzs és erő, egyensúly, gyorsaságfejle sztés

Javuló egylábas hop test, nagyobb térd flexios szög, csökkent valgus és varus tengelyállás a talajfogáskor

Összetett program sokrétű előnyökkel jár

18 női

Szezon alatt

Csökkent

Kevés

25

[115]

berotáció, adductio, térd valgus kollapsus talajfogáskor

labdarúgó (1417 év)

Holcomb mtsai[116]

Megváltozott izokinetikus hamstring/qua driceps izomerő arány

12 női labdarúgó

Myer mtsai. [117]

Fokozott térd abdukció a talajfogáskor


Chappell and Limpisvasti [118]

Dinamikus térd valgus, fokozott térd és csípő flexió a talajfogás pillanatában


20perc edzés előtt nyújtó, 3 erőfejlesztő, 5 pliometrikus, 3 aglity gyakorlat Előszezonban 6 héten át heti 4 alkalommal 2 féle izolált hamstring erősítés 7 hétig heti 3 alkalommal végzett neuromusculár is tréning 6 hétig heti 6 alkalommal törzserősítés, egyenúlyfejles ztés, ugró és pliometrikus edzés (10 gyakolat 10-15 perc)

csípő berotáció és nagyobb csípő abdukció a talajfogáskor

elemszámú minta

Jobb funkcionális excentrikus hamstring/ koncentrikus quadriceps izomerő arány Csökkent térdabdukciós szög

Tréning hatására megnövekedett excentrikus hamstring izomerő

Jobb ugró teljesítmény, csökkent valgus a térdízületben a talajfogáskor

A fejlődés nem volt konzisztens

Csökkent térd abdukció a talajfogáskor

Táblázat 1. A rizikótényezők módosítását célzó nemzetközi tanulmányok

Minta

Caraffa mtsai[96]

Célzott rizikófaktor Alsóvégtag propriocepció és dinamikus egyensúly

Hewett mtsai[100]

Hamstring erősítés

366 női labdarúgó, kosárlabdáz ó, röplabdázó

Heidt mtsai[119]

Sérülés veszélyes mozdulatok elkerülése

300 női labdarúgó

Soderman mtsai. [32]

Alsóvégtag propriocepció és egyensúlyfejleszt és

221 félhivatásos női labdarúgó

Hivatkozás

600 hivatásos és félhivatásos labdarúgó

26

Tréning protokoll Előszezoni heti 5 alkalommal 20 perces proprioceptiv tréning plusz szezon alatt heti 3 alkalommal 6 hetes neuromusculár is tréning 6090 perc heti 3 alkalommal

Eredmény

Megjegyzés

LCA sérülések szignifikáns csökkenése

Kontakt/nonkontakt sérülések nincsenek elválasztva, eszközigény

Csökkent a nonkontakt LCA sérülések száma

7 hetes előszezoni kondicionáló, pliometrikus erőfejlesztő edzés 7 hónap, heti 3 alkalommal 10-15 perc

Sérülés incidencia csökkent

Az edzést végző női sportolók LCA sérülés aránya férfiakéval azonos Alacsony mintaszám

Nincs hatás

Eredménytele n

Junge mtsai.[120]

Edző és játékos elméleti és gyakorlati oktatás a sérülés megelőzésről

194 férfi labdarúgó 14 csapatból

Prevenciós program + elméleti oktatás

6.7/8.5 sérülés/1000óra edzés az intervenciós/kontr oll csoportban

Mandelbau m mtsai[94]

Megfelelő talajfogás oktatása “puha talajfogás

5,703 női labdarúgó 2 szezonon keresztül

88 és 74% csökkenés a két szezonban

Pfeiffer mtsai[93]

Talajfogás, és gyorsítás technikája

1439 női labdarúgó, kosaras, röplabdázó

Heti 2-3 alkalommal 20 perc összetett program a bemelegítés részeként 9 hét heti két alkalommal 20 perc összetett program

Keresztszalagr a vonatkozó adatok nincsenek külön feltűntetve A résztvevők informált bevonása

Engebretse n mtsai[28]

Előző sérülés hatására csökkent boka, térd, hamstring és ágyék funkció Neuromuscular kontroll, megfelelő technika

508 férfi labdarúgó

10 hét heti 3 alkalom az előszezonban

A non-kontakt LCA sérülések aránya 0,167/0.078/1000 óra az intervenciós/kontr oll csoportban Nem csökkent a sérülés kockázat

Nem volt elég az expozíciós idő, hogy detektálják a csökkenést az intervenciós csoportban Gyenge komplience


41% LCA sérülés csökkenés

Pályán alkalmazott propriocepció s gyakorlatok

Izom aktiválódás egyensúlyának megbomlása, térd valgus kollapsus


Szezon alatti 12 hét bemelegítés részeként összetett program 8 hónap 15 perc összetett program

Nincs csökkenés

Alacsony komplience

Gilchrist mtsai[[98]

Steffen mtsai[103]

Táblázat 2. A térdsérülések incidenciáját csökkentő nemzetközi tanulmányok Az általunk is alkalmazott prevenciós tréning jótékony hatását számos tanulmány vizsgálta.[29, 44, 121-127] A tréninget 2 hétig minden edzés elején bemelegítésként végezték a játékosok, utána heti egy alkalommal. Különös figyelmet fordítottak térd- és bokamozgások megfelelő sérülést elkerülő kivitelezésére, ugrás, futás és földet éréskor. A csapatokat dynairrel és matraccal látták el, amin a propriocepciót fejlesztő gyakorlatokat végezték.[104] Hasonló módszert alkalmaztak Németországban is: 1. felvilágosítás a tipikus sérülés mechanizmusról 2. egyensúly-fejlesztő gyakorlatok, 3. ugró gyakorlatok[124]

27

1.1.4. A térd propriocepció lényege, mérési módszerei A propriocepció a helyzet és mozgás érzékelésével kapcsolatos, írta Sherrington 1906-ban. Lephart és munkatársai[128] szerint a pontosabb meghatározás a helyzet és mozgás érzékelés mellett a testre és a testrészekre ható erők és a gravitáció érzékelését is tartalmazza. A szükséges ingerület az ízületekben, izmokban, inakban és a bőrben elhelyezkedő perifériás mechanoreceptorokban keletkezik. A proprioceptiv szenzoros funkció több és többféle receptor szimultán stimulációjától függ. Az afferens idegek által közvetített ingerületek a központi idegrendszer több szintjén kerülnek feldolgozásra.[129] A központi idegrendszer feladata az afferens jelek integrációja, és ezáltal egyrészt az akaratlagos mozgást irányító motoros parancsok szabályozása a jobb motoros teljesítmény elérése érdekében, másrészt az ízületi stabilitáshoz hozzájáruló nem akaratlagos motoros válaszok kiváltása. Ezt az egész, a központi idegrendszer által irányított komplex funkciót nevezzük szenzomotoros kontrollnak. Bár erre a folyamatra vizuális és vesztibuláris ingerek szintén egyértelműen hatnak, ortopédiai szempontból mégis jelentősebb a perifériás mechanoreceptorok (proprioceptorok) szerepe.[129] Az ízületi stabilitás fenntartásában felelős folyamatokban egymást kiegészítve játszanak szerepet dinamikus és statikus komponensek. A szalagok, ízületi tok, porc, csontos geometria alkotja a statikus (passzív) rendszert. A dinamikus rendszert az ízületet áthidaló izmok neuromotor „feedforward” és „feedback” szabályozó mechanizmusa alkotja. Amíg az ízületi receptorok direkt izomreflexek kiváltásában betöltött funkciója egyelőre nem tisztázott, addig szerepük a γ motoneruronok és a supraspinalis motoros programok befolyásolásában alapvető. Riemann[130] és mtsai szerint a supraspinalis szabályozás az a terület, ahol a legnagyobb jelentősége lehet a prevenciós és rehabilitációs programoknak. (3. ábra)

28

Ábra 3. Ízületi mechanoreceptorok szerepe az ízület sensomotoros kontrolljában. A pöttyözött vonalak olyan szerepekre mutatnak, amik léte nem tisztázott[131] Az ízületi sérülés, az alkotóelemek szakadása parciális deafferentációhoz vezet, a mechanoreceptorok károsodása miatt. Ez gátolja a normál neuromuszkuláris kontrollt, ami csökkenti az ízületi stabilizációs funkciót, kóros mozgásokhoz vezet, majd az ízület progresszív leépülését okozza.[129, 132] A térdízület propriocepciójának mérési módszereit Beynnon és munkatársai a következőképpen foglalták össze[46]. Az ízület vizsgálatára az ízület helyzetérzékelés és a kinesztéziai vizsgálata alkalmas. Az ízület helyzetérzékelés vizsgálatnál a beállított flexiós index szög eltalálásának pontosságán alapul (az alanynak a beállított flexiós szöget reprodukálnia kell). Az index szög beállítása történhet passzívan, izom munka nélkül[133-136], de beállítható aktívan is.[137]. Számos megközelítést használnak az index szög beállitásához. Vizuális analóg használatával[138], aktívan a másik lábhoz viszonyítva, aktívan a vizsgált lábhoz viszonyítva[134, 140] passzívan a másik lábhoz viszonyítva

29

Szintén különbséget találunk abban, hogy mérik az egyezést az index szög és a beállított szög között, mennyi ideig kell megtartani a beállított szöget, és milyen szögsebességet alkalmaznak a beállításnál. A beállított szöget mérhetik gonimeterrel, videó felvétel elemzésével. A beállítási szögsebesség legkisebb értéke 2º/s volt a különböző kutatásokban. Különbség van az ízület helyzetérzékelés vizsgálatoknál számított értékek felhasználásában is. Három különböző értéket mértek: valódi hibát [137, 142], abszolút hibát (ABH), és a hiba variációt[143]. Az abszolút hiba csak az eltérés nagyságát határozza meg irányát nem. A hiba variációja az alany becsléseinek pontosságát mutatja, és a valódi hiba szórásaként határozható meg. Mindhárom értéknek különálló jelentősége van az ízületi helyzetérzékelés leírásában, de nyílván egymástól nem függetlenek teljesen. A kinesztézia vizsgálata inkább konzisztens képet ad. A vizsgálatokban az alany ül, lábát egy külső eszközhöz rögzítik. Lábát nem láthatja, és a térdét 0,5º/s szögsebességgel nyújtják vagy hajlítják. A mért érték, az a kiindulási szöghöz képest mért szögtartomány, ahol az alany már érzékeli a flexiós (vagy extensiós) elmozdulást. A szerzők vizsgálatuk során a kinesztézia mellett az ízület helyzetérzékelést mérő technikák közül ún. JPS 4 technikánál mért abszolút becslési hibát (ABH) ismételhetőnek és pontosnak találták. Újabb kutatások összehasonlították az ízület helyzetérzékelés vizsgálatához használt technikák közül a 2D videó analízist, isokinetikus dynamometert, és az általunk használt goniometert. Ülő helyzetben mind a dynamometerrel mind a goniométerrel kapott eredmények között jó illetve kitűnő korrelációt találtak és ajánlják a vizsgálat elvégzéséhez.[144]

30

2. CÉLKITŰZÉS Tanulmányom célja volt az OSEI Sportsebészeti Osztályán fekvőbetegként kezelt sportolók sérülés epidemiológiájának a meghatározása, különös tekintettel a térd ízületre. Célomnak tekintettem a térd sérülést leggyakrabban szenvedő sportágak sérüléseinek prospektív vizsgálatát. Tanulmányom további céljául tűztem egy prevencióként felhasználható sérülést megelőző oktatási anyag kidolgozását, és a sportolók számára hozzáférhetővé tételét. Végül célom volt a proprioceptiv tréning a térd szenzoros funkciójára gyakorolt hatásának a vizsgálata. 2.1. Hipotézis A magyarországi sportsérülés nyilvántartás hiányossága indított arra, hogy a korábbi hazai és a nemzetközi tanulmányok alapján összeállítsak egy, az OSEI Sportsebészeti Osztályán használható sérülés regisztert. Feltételeztem, hogy a regiszter alapján fel tudom térképezni a magyar sportsebészet kiemelkedő intézményében kezelt sportolók sérüléseinek epidemiológiáját. Feltételeztem, hogy a

Sportsebészeti

Osztályon végzett

kutatásom

eredményét tovább pontosíthatóm, ha kiegészítem különböző sportágakban végzett prospektív felmérésekkel. Ezekkel együtt egy koherens képet tudok alkotni a hazai sportolók sérüléseinek epidemiológiájáról. Feltételeztem, hogy a kutatásaim eredményeként megjelenő térdsérülési arány csökkenthető. A feltételezés alapja az OSEI Rehabilitációs Osztályán eredményesen alkalmazott propriocepciós tréning, illetve ennek a tréningnek a hazai és a nemzetközi irodalomban kifejtett prevenciós hatása. Feltételeztem továbbá, hogy az alkalmazott proprioceptív tréning hatékony, a proprioceptiv szenzoros funkció javulása kimutatható. A nemzetközi irodalomban publikált eredmények és saját tapasztalatom támasztotta alá ezt a feltételezést.

31

2.2 Kérdésfeltevés

I) Az általam megalkotott, és a Sportsebészeti Osztályon alkalmazni kívánt sérülés regiszterrel a következő kérdésekre kerestem a választ: i) Feltérképezhető-e

a

Sportsebészeti

Osztályon

1991-2003

között

fekvőbetegként kezelt sportolók térdsérülésének epidemiológiája? ii) A megalkotott regiszter képezheti-e alapját egy prospektív vizsgálatnak? II) Az általam különböző sportágakban végzett prospektív vizsgálatokkal a következő kérdésekre kerestem a választ: i) Megállapítható-e az általam kézilabdában végzett felméréssel a sportágra jellemző sérülések incidenciája, és ez milyen összefüggésben van a nemzetközi adatokkal? ii) Megállapítható-e az általam labdarúgásban végzett felméréssel a sportágra jellemző sérülések incidenciája, és ez milyen összefüggésben van a nemzetközi adatokkal? III) A kutatásaimban jelentkező térdsérülések arányával kapcsolatban a következő kérdésekre kerestem a választ: i) Kialakítható-e egy olyan oktatási anyag, aminek a segítségével csökkenthető a térdsérülések incidenciája? ii) Az elért csökkenés milyen viszonyban van a nemzetközi adatokkal? IV) A proprioceptív tréning szenzoros hatásának vizsgálata kapcsán a következő kérdésekre kerestem a választ? i) A sérülés szám csökkenéssel együtt tapasztalható-e változás a térdízület helyzetérzékelésben az intervenciós csoportnál? ii) A proprioceptív tréning hatására meddig tapasztalható javulás a szenzoros funkcióban? iii) Az sérülésszám csökkenésével együtt tapasztalható-e javulás az alsóvégtag más ízületeinek szenzoros funkciójában is?

32

3. MÓDSZER

3.1. Térdsérülések epidemiológiai elemzése

A megelőzés van Mechelen által leírt elvei szerint egy prevenciós jellegű beavatkozás megtervezésekor alapvető feladat, hogy az adott probléma által érintett populációt az epidemiológia módszereivel minél pontosabban meghatározzuk, majd a prevenciós módszer hatását e populáción azonos módszerekkel mérjük.

Az

epidemiológiai vizsgálatokat részben retrospektív részben prospektív módon végeztem.

3.1.1. Retrospektív vizsgálatok

A retrospektív vizsgálatban a mintát egy sportág szempontból heterogén anyag, egy sportsebészeti osztály fekvőbetegei alkották. 3.1.1.1. Az OSEI Sportsebészeti Osztályán 1991-2003 között fekvőbetegként kezelt sportolók térd sérüléseinek epidemiológiája. A vizsgálat több csoportra való osztását az tette indokolttá, hogy 2001-től az osztályon bevezetésre került egy betegnyilvántartást segítő korszerűbb adatbázis kezelő program, így ennek segítségével a hobbysportolókat is tudtam vizsgálni. 1991 és 2001 között fekvőbetegként kezelt élsportolók adatait dolgoztam fel. Az betegek közül az élsportolók neveit az osztály egy orvosa minden hónapban külön regisztrálta, és ennek alapján az ellátással és a sérüléssel kapcsolatos adatok visszakereshetőek voltak a betegek kórlapjaiból. A vizsgálat kezdetekor egy kérdőívet alakítottam ki, és ennek segítségével dolgoztam fel a beteg dokumentációkat. A vizsgálatban résztvevő személyek adatai: Több mint 29000 beteget kezeltek fekvőbetegként. 450 élsportolót kezeltek az osztályon 33

404 kórlap volt hozzáférhető 228 sportoló szenvedett térdsérülést A Sportsebészeti Osztályon 2001 és 2003 között egy másik vizsgálatot is folytattam, itt az összes sportolás közben sérült és hospitalizáltan kezelt beteg adatait feldolgoztam. A módszer abban különbözött, hogy a sportsérülés ténye a számítógépes beteg regisztrációs rendszerben rögzített volt, így ez alapján kerestük elő a teljes betegdokumentációt. A vizsgálat adatai a következők: Több mint 9000 beteg 1527 sportoló 1176 térdsérült Az intézetben kezelt élvonalbeli női kézilabdázók adatait külön vizsgáltam. Ez a vizsgálat alapjául szolgált a későbbi prospektív elemzésnek. Minta 76 női kézilabdázó Játékosok átlagéletkor 21,4 (16-31) év.

3.1.2. Prospektív vizsgálatok

A prospektíven két populáció sérüléseit vizsgáltam, az egyik csoport egy labdarúgó akadémia sportolói, a másik két élvonalbeli női kézilabdacsapat játékosai voltak. A kézilabdázók egy csoportja alsóvégtagi neurofacilitációs tréninget is végeztek. Náluk az intervenció időszaka alatt rögzítettem sérüléseket. 3.1.2.1. A labdarúgás sérülések incidenciája az első magyar labdarúgó akadémián Az akadémia játékosainak sérüléseit- vizsgálat elején végzett felmérés után -2 évig követtük prospektíven.

34

Az összes sérülés és panasz az expozíciós idővel együtt egy speciálisan erre a célra kialakított kérdőíven került rögzítésre. A játékosok folyamatos orvosi felügyelet alatt álltak. A vizsgálatba való beleegyező nyilatkozatot a vizsgálatban szereplő összes játékos aláírta, ha a játékos nem töltötte be a teljes cselekvőképességhez szükséges 18 évet, akkor szülei tették meg a nyilatkozatot. Sérülésnek azt tekintettük, ami megakadályozta a játékost, hogy részt vegyen a következő edzésen vagy mérkőzésen. Azok a sérülések, illetve betegségek melyek nem labdarúgás közben következtek be, nem szerepelnek a nyilvántartásban. Az adatokat Statisztika 6.0 program segítségével elemeztük, az x2 szignifkancia tesztet használtuk a különbségek vizsgálatában, szignifikánsnak neveztük az eltérést, ha p<0,05.

3.2. A proprioceptív tréning hatása az élvonalbeli női kézilabdázók térd és boka ízületi helyzetérzékelésére. Minta Két élvonalbeli kézilabda csapat játékosai vettek részt a vizsgálatban. Összesen 39 játékos (átlag életkor 23,5 év) egyezett bele a részvételbe. Az intervenciós csoport 20 főből állt, a kontrol csoportot 19 fő alkotta. Az időközbeni átigazolások és térd sérülések miatt 39 játékos vett részt az első vizsgálaton, 31 a másodikon (15 az intervenciós 16 a kontrol csoportból). Ugyanakkor az előző vizsgálathoz kapcsolódóan kollégámmal egy másik vizsgálatot is indítottunk az intervenciós csoportban, ami a boka propriocepció változásának hosszú távú monitorozását tűzte ki célul. A csapat „gerincét” alkotó játékosok közül 12 felelt meg következő kritériumoknak: nincs bokatáji műtét az anamnézisében, nincs aktuálisan ismert neurológiai vagy otológiai betegsége, nincs alsó- vagy felső-ugróízületi mozgásbeszűkülése. Közülük végül tíznél tudtuk másodszor is - a bevezetés előtti vizsgálathoz képest 20 hónappal később - a boka proprioceptív szenzoros funkcióját vizsgálni. (Egy fő időközben befejezte pályafutását, ill. egy játékost eladtak.). A boka vizsgálatnál a

35

kontroll csoportot az OSEI-ben járt 10 db egészséges élsportoló alkotta (16-40 év). Akik megfeleltek ezeknek a fenti kritériumoknak. A vizsgálatot jóváhagyta a helyi etikai bizottság. A kísérlet kezdete előtt mindegyik játékos korábbi sérüléseiről és demográfiai adatairól egy kérdőívet töltött ki. Az expozíciót egy külön erre a célra szolgáló formanyomtatványon rögzítette az edző. Edzés expozíciónak tekintettük minden olyan csapattal vagy egyénileg végzett fizikai munkát, ami a csapat edzői stábjának irányításával végeztek, és célja a játékos technikai illetve fizikai képességeinek a fejlesztése volt. Mérkőzés expozíciónak tekintettünk különböző klubok közötti mérkőzést. A sérülés definíciónak, a napjainkban egyre szélesebb körben használt sportolástól való távolmaradást használtuk, ami szerint sérülés minden olyan károsodás, ami mérkőzés vagy edzés alatt következik be és alkalmatlanná teszi a játékost, hogy a következő edzésen vagy mérkőzésen részt vegyen. A sérüléseket egy sérülés nyilvántartó formanyomtatványon regisztráltuk. Ezen a nyomtatványon a sérülés helye, típusa, oka, diagnózis, védőeszköz, és kezelés szerepelt. Tréning A szezon elején az intervenciós csapat tagjait egy gyógytornász tanította be a proprioceptív tréningben alkalmazott gyakorlatokra. A csapat két különbözőfajta dynairt és egy oktató DVD-t kapott. A szezon alatt az intervenciós csapatot három alkalommal látogatta meg egy gyógytornász és egy orvos, hogy meggyőződjenek a tréning megfelelő végzéséről, és válaszokat adjanak az esetlegesen jelentkező problémákra. A tréninget az OSEI Rehabilitációs Osztályán dolgozó gyógytornászokkal közösen dolgoztuk ki. A tréning nagy hangsúlyt helyezett a térd földetéréskor, ugráskor illetve kitámasztáskor való megfelelő helyzetben tartására. A tréning programot Olsen és tsai által kidolgozott gyakorlatsor [104] továbbfejlesztésével alakítottuk ki, illetve 6 kiegészítő nyújtó gyakorlatot is beleépítettünk. A gyakorlatok végzését a másodedző heti két alkalommal az edzés bemelegítő részeként végeztette. A kontroll csoport játékosai korábbi megszokott bemelegítő programjukat végezték. Ízület helyzetérzékelés

36

Térd Azok a játékosok, akik a szezon alatt eligazoltak, vagy korábbi térdsérülésük volt illetve térdsérülést szenvedtek a szezon alatt, nem kerültek bele a vizsgálatba. A mérés során a JPS 4 technikát használtuk. Az ízület helyzetérzékelés mérését minden alanynál ugyanaz a vizsgáló végezte. Egy kéttengelyű goniométert (XM180, Biometrics Ltd.) használtunk. A teleszkópos végkészüléket a lábszár és a comb oldalára rögzítettük, úgyhogy a lábszár, comb és a végkészülékek tengelye egybe essen (4. ábra).

Ábra 4. A térdízületi helyzetérzékelés mérése. Az alanyok szemét eltakartuk, így megakadályozva, hogy vizuális információkra is támaszkodjanak. A játékosok úgy helyezkedtek el ülő helyzetben, hogy a térdhajlat nem érintette az ülés élét, amikor a térd 90 fokos flexióban volt. A vizsgáló passzívan nyújtotta a lábat (10°/sec-mal), 90° térdflexiótól indulva egy kicsi (10°-30°), közepes (30°-60°), és nagy (60°-80°) flexiós szögtartományig, ezt a szögtartományt megtartottuk 3 másodpercig, majd a lábat passzívan visszaengedtük a kiindulási pozícióba ugyanazzal a szögsebességgel. Ezután a játékosnak aktívan kellett reprodukálnia az általa érzékelt index szöget 5 alkalommal minden tartományban. A függő változó az

37

átlagos becslési hiba volt. Ez az érték az index szög és az aktívan beállított szög közötti különbség volt.[46] Az ízület helyzetérzékelést a szezon elején és végén mértük meg mindkét csapatnál, illetve a szezon közben végeztünk még egy mérést az intervenciós csapatnál.

Statisztika Az egyes minták összehasonlításul a becslési hibák abszolút értékei szolgáltak. A hiba, az index szög és az alany által reprodukált szög közötti különbség negatív vagy pozitív előjellel. Az átlagos abszolút hiba teszi lehetővé a csoporton belüli és csoportok közötti összehasonlítást. Az alanyok adatait MS Excel táblán rögzítettem, és Statistica 6.0 program segítségével elemeztem. Mivel egy vizsgálati személyi különböző becslései nem tekinthetőek egymástól teljesen független eseménynek, ezért számításaimat egy személy, egy térdének, egy szögtartományban mért abszolút becslési hibáinak átlagával végeztem Halasi bokán alkalmazott mérési módszeréhez[145] hasonlóan. Az átlagos abszolút

becslési

hibának

további

előnye,

hogy

segítségével

adataink

összehasonlíthatóak a nemzetközi vizsgálatok eredményeivel. Az átlagolás miatt azonban egy nagyságrenddel csökkent a rendelkezésre álló adatok mennyisége, ezért a további

korrekt

statisztikai

elemzéshez

non-parametrikus

módszereket

kellett

választanom. Két egymástól függő változó összehasonlítására (így az átlagos abszolút becslési hiba longitudinális változásainak analízisére) a Wilcoxon-féle párosított vizsgálatot

alkalmaztam.

Két

egymástól

független

változó

non-parametrikus

összehasonlítására a Mann-Whitney U-teszt szolgált. Az átlagos abszolút becslési hiba kettőnél több halmazának összehasonlítására Scheffe variancia-analízisével (Scheffe ANOVA) került sor. A statisztikai szignifikancia-küszöböt p=0,05 értéknél határoztam meg. A vizsgálat statisztikai ereje <0,9. Ízület helyzetérzékelés Boka A boka proprioceptív szenzoros funkcióját munkatársaimmal „dobogó-teszttel” vizsgáltuk. [146]

38

A teszt során 11 darab fából készült, 30x30cm-es négyzetes alapterületű különböző lejtésű dobogót alkalmaztunk. A fadobogók fedőlemezeinek lejtése 0 és 25 fok között változott, az egyes lejtési fokozatok között 2,5° különbség volt. Az egyes dobogók forgatásával négy irányban volt lehetőség a mérésre, irányonként 11 különböző meredekség lejtőn így az ízületi helyzetérzékelést bokánként összesen 44 pozícióban mérhettük. A vizsgálati előtt a 44 lehetséges tesztpozíció sorrendjét randomizáltuk – az így meghatározott véletlenszerű sorrendet viszont minden alanynál azonosan alkalmaztuk. Referenciaként viszont minden dobogó-sorozat becslése előtt mind a négy lehetséges irányban bemutattunk három dobogót (meredekség: 0°,12,5° és 25°). A vizsgálati alanyok feladata egy adott lejtő irányának és meredekségének a becslése volt. Ehhez szabvány tornazsámolyról álltak rá a dobogóra mezítláb, egy mozdulattal átlépve, teljes testsúllyal, nyújtott térddel, egy lábon és a vizuális kontroll kiküszöbölésével. Becsülni 0-tól 15-ig terjedő fokozatokban lehetett, ami valójában 0°-37,5° közötti tartományoknak felelt meg – ezzel 12,5 foknyi túlbecslés lehetőségét engedve. Az alanyoknak a lejtési irányt is meg kellett határozniuk. Az intervenciós csoportokban minden alanyt kétszer mértünk, így ott csoportonként 1760 adatpont volt rögzíthető. Az adatokat Microsoft Excel fájlokban rögzítettük, maga a statisztikai analízis a Statistica

6.0

program

segítségével

történt.

A

Robbins-féle

dobogó-teszt

megbízhatóságát kollégám egy korábbi vizsgálatában egy kontroll csoport első három alanyának első, ill. 24 órán belül megismételt második méréséből származó relatív becslési hibák ismétléses megbízhatósági analízisével vizsgálta. A szignifikancia-szintet egyszempontú varianciaanalízis alapján határozta meg.[147] A statisztikai számolásokat a térdízülethez hasonlóan végeztük.

39

4. EREDMÉNYEK

4.1. A retrospektív vizsgálatok eredményei

4.1.1. Az OSEI Sportsebészeti Osztályán 1991-2003 között fekvőbetegként kezelt sportolók térd sérüléseinek epidemiológiai vizsgálata.

4.1.1.1 Az OSEI Sportsebészeti Osztályán 1991-2001 között fekvőbetegként kezelt élsportolók térd sérüléseinek epidemiológiai vizsgálata. Az osztályon 223 térdsérült élsportolót kezeltünk 1991 és 2001 között. Átlag életkoruk 22,63 év (SD:5,81) (LCA sérülést szenvedetteknél 22,73 év (SD:5,15)) - nem különbözött az osztályon kezelt összes 22,91 év (5,31) élsportoló átlagéletkorától (p=0,57). A nők fiatalabb korban szenvedtek térdsérülést 21,31 év (4,97) mint a férfiak 23,38 év (6,12) Ez a különbség nem jelentkezett az LCA sérülést szenvedetteknél (p>0,05) Térd sérültek 63,2% volt férfi. A legtöbb osztályon kezelt térdsérült labdarúgó volt. 74 sportolónak (30%) volt korábbi térdsérülése. Az operációt 108 esetben a jobb térden 115 esetben a bal térden hajtották történt. A leggyakoribb kezelést indokoló diagnózis az elülső keresztszalag szakadás volt 33%.(3. táblázat). A leggyakoribb beavatkozás az artroszkópos tisztítás (35%) és a meniscus resectio (33%) volt. Az elülső keresztszalag szakadások 66%-t pótolták. Diagnózis

Db

%

LCA

74

33%

Meniscus

72

32%

Porckárosodás

17

8%

LCM

10

4%

Szabadtest

7

3%

40

Műtét

db

%

Debridement

77

35%

Meniscus

73

33%

LCA pótlás

49

22%

Egyéb

24

11%

Táblázat 3. Az osztályon kezelt térdsérülések diagnózis és műtét szerinti megoszlása 4.1.1.2 Az OSEI Sportsebészeti Osztályán 2001-2003 között fekvőbetegként kezelt, sportolás közben elszenvedett térd sérülések epidemiológiai vizsgálatának eredménye. Az intézetben 1147 sportolót, 867 férfit és 280 nőt kezeltünk fekvőbetegként 2001 és 2003 között. A betegek következő megoszlást mutattak: 65 élsportoló, 459 versenysportoló, és 623 hobbysportoló. Az sérüléskor betöltött átlagéletkorukat a 4. táblázat mutatja. Nő

Férfi

Összesen

Átlag

SD

Átlag

SD

Átlag

SD

Élsport

21,76

7,74

27,34

5,8

25,07

7,15

Versenysport

22,34

6,95

25,24

8,93

24,55

8,58

Hobbysport

31,7

11,13

30,31

10,44

30,64

10,61

Táblázat 4. a sérüléskor betöltött átlagéletkor Az élsportoló és versenysportoló nők fiatalabb korban szenvedtek térdsérülést, mint a férfiak. A él- és versenysportban alacsonyabb korban sérültek mint a hobbysportban. A legtöbb sportoló a labdarúgás során szenvedett térdsérülést (5.táblázat) Sportág

N

%

Labdarúgás

612

53%

Sí, alpesi szakág

140

12%

Kosárlabda

101

9%

41

Kézilabda

84

7%

Tenisz

23

2%

EGYÉB

187

16%

Táblázat 5. A sérültek sportág szerinti megoszlása 214 sportolónak volt korábbi térdsérülése (19%), ez hasonló arányt mutat az elülső keresztszalag szakadást szenvedettek között is (20%). A leggyakoribb kezelést indokoló diagnózis az LCA szakadás volt (6. táblázat). A leggyakoribb beavatkozás az elülső keresztszalag pótlás volt (48%).(7. táblázat) Az LCA szakadások 86%-t pótolták.

Diagnózis

Hobby

Élsport

verseny

összesen

LCA

338

55%

271

59%

28

43%

643

56%

meniscus

183

30%

113

25%

22

34%

321

28%

Porc

44

7%

32

7%

5

8%

81

7%

Egyéb

48

8%

43

9%

10

15%

102

9%

Táblázat 6. Az osztályon kezelt térdsérülések diagnózis szerinti megoszlása

Műtét

hobby

verseny

Élsport

összes

LCA pótlás

293

231

23

553

LCA szakadás pótlása

87%

85%

82%

86%

Meniscus

184

111

23

321

Debridement

89

75

8

172

Egyéb

47

42

11

101

Táblázat 7. Az osztályon kezelt térdsérülések műtét szerinti megoszlása 4.1.1.3. Élvonalbeli női kézilabdázók súlyos térdsérülésének retrospektív vizsgálatának eredménye Anatómiai hely szerinti eloszlás. Az OSEI adatbázisából külön kiemelve elemeztük a női kézilabdázók sérüléseit, evvel is alátámasztva prevenciónk megalapozottságát.

42

Az OSEI Sportsebészeti Osztályán a legtöbb kézilabdázót térdpanaszokkal kezeltük, míg a diagnózisok sorát a gerincelváltozások zárják. (5. ábra) sérülés helye 30

26

esetszám

25 20 15 10 5

4

5

kézfej

lábszár-boka

1

0 comb-térd

gerinc testrész

Ábra 5. A sérülések anatómiai hely szerinti megoszlása Térdsérülések megoszlása A térdsérülések több mint a felében találkozhatunk LCA sérüléssel, amit a meniscus laesiok követnek 8 esettel (31%), a sort az LCP szakadás zárja 1 esettel (4%) Sérülések etiológiája 35 %-ban nem volt megállapítható, hogy a kézilabdázó mérkőzésen vagy edzésen sérült meg. A sportolók panaszainak 53%(82%) versenyen, 12% (18%) edzésen jelentkezett,

Kor A kezelt sportolók megoszlása nem egyenletes a három korcsoportban. A legtöbb sérülés a 19-25 éves korcsoportban van 17 esettel (65%), a többi korcsoportban az elváltozások mennyisége közel azonos.(6. ábra)

43

Ábra 6. Térdsérülések kor szerinti eloszlása Korábbi sérülések műtétek A térdpanaszokkal jelentkezők közül 13 játékosnak (50%) volt korábbi térd sérülése, ezek a következőképpen alakultak; 7 esetben (54%) korábbi LCA műtét, 5 esetben (38%) korábbi artroszkópia, 1 esetben (8%) meniscus resectio. Kézilabda idény (7. ábra) Az év során a sportolók legtöbbször március hónapban sérültek.

Ábra 7. Sérülések a kézilabda idény során

44

4.2. Prospektív vizsgálatok

4.2.1. A labdarúgás sérülések incidenciája az első magyar labdarúgó akadémián

2006-2007-ben 78 játékosa volt az akadémiának. A sérülés incidencia 2,85 sérülés/1000 expozíciós óra volt. Egy játékos átlagosan 3,29 sérülést szenvedett egy szezonban. Összesen 257 sérülést regisztráltunk. Sérülés miatt egy játékos átlagosan 10,88 napot hagyott ki. A játékosok az expozíciós idő 2,19%-át töltötték sérüléssel. A 8. táblázat mutatja a játékosok láb dominancia és posztok szerinti adatait. A legtöbbet a védekező és támadó játékosok sérültek. játékos

Sérülés

Poszt

N

%

N

%

Kapus

6

7.79%

16

6.23%

Középpályás

17

22.08%

58

22.57%

Támadó

27

35.06%

89

34.63%

Védő

27

35.06%

94

36.58%

Bal

13

16.67%

46

17.90%

Jobb

64

82.05%

211

82.10%

Táblázat 8. Játékosok és sérülések posztok és láb dominancia szerinti megoszlása A legtöbb játékos jobb lábas és támadó pozícióban játszik. A sérülések éven belüli megoszlását a 8. ábra mutatja. A legtöbb sérülés februárban és novemberben történt.

45

200

180 160 140

sérülés szám

120 100

2006 2007

80 60

40 20

hónap

0

jan

febr

marc

apr

may

jun

jul

aug

sept

okt

nov

dec

Ábra 8. A sérülések szezonon belüli megoszlása 9. táblázat a sérülés típusáról és lokalizációjáról ad áttekintést. Az izom és szalagsérülések domináltak, melyek a sérülések több mint 80%-ért felelősek. Legnagyobb arányban a combsérülések következtek be. Sérülés fajtája

N

%

Izomsérülés

135

53%

Szalagsérülés

75

29%

Zúzódás

32

12%

Derék fájdalom

5

2%

Ficam

4

2%

Egyéb

6

2%

Testtáj szerinti megoszlás

N

%

Comb

135

53%

Boka

49

19%

Térd

33

13%

Lábszár

16

6%

Láb

15

6%

Derék

5

2%

Váll

4

2%

Táblázat 9. A sérülések fajta és testtáj szerinti megoszlása

46

4.3. A proprioceptív szenzoros vizsgálat eredményei élvonalbeli kézilabdázóknál

Sérülések Összesen 19 alsóvégtag sérülést regisztráltunk, nyolcat (3 térd 5 bokasérülést) az intervenciós csoportban, 11 alsóvégtag sérülés a kontroll csoportban (4 térd és hét bokasérülés). A sérülés incidencia 0,74 sérülés/1000 játékóra (mérkőzés: 2,86/1000 óra, edzés 0,48/1000 óra) az intervenciós csoportban, míg a kontroll csoportban 1,11/1000 óra (mérkőzés: 3,48/1000 óra, edzés 0,63/1000óra). Az intervenciós csoportban térdsérültek között nem volt keresztszalag sérülés, amíg a kontroll csoportban két keresztszalag szakadás is történt.

4.3.1. Térd ízületi helyzetérzékelés

4.3.1.1. Az intervenció megkezdése előtti adatok az intervenciós és a kontroll csoport összehasonlítása. Az intervenciós csoportban a tréning bevezetése előtt szögtartományoktól és oldaldominanciától függetlenül az átlagos abszolút becslési hiba 9,00°±6,12° volt. Ez a kontroll csoporthoz (6,73°±5.24°) képest szignifikánsan magasabb érték (MannWhitney U-teszt: p=0,0001) tehát rosszabb proprioceptiv szenzoros funkciót jelöl. (9. ábra)

47

Ábra 9. Az intervenciós csoport és a kontroll csoport adatainak összehasonlítása a tréning bevezetése előtt. A 10°-30° tartományban közel azonos funkció, a magasabb szögtartomány felé haladva szignifikánsan különböző a két csoport között. (10. táblázat)

Szögtartomány

Intervenciós csoport

Kontroll csoport

p

10-30°

6.79° ± 4.50°

7.29° ± 5.21°

0.1774

30-60°

7.67° ± 4.95°

4.95° ± 3.75°

0.0003*

60-80°

12.54° ± 6.86°

8.18° ± 5.79°

0.0002*

10-80°

9.00° ± 6.12°

6.73° ± 5.24°

0.0001*

Táblázat 10. A prevenciós és a kontroll csoport proprioceptív szenzoros funkciójának irányok szerinti összehasonlítása a neurofacilitációs tréningprogram megkezdése előtt. *Szignifikáns különbség (Mann-Whitney U-teszt) 4.3.1.2. Az vizsgálat befejezése után az intervenciós és a kontroll csoport adatainak összehasonlítása. Az intervenció megkezdése után egy évvel ismét vizsgálatot végeztünk az intervenciós csoportban és a kontroll csoportban. Az prevenciós csoportban szögtartománytól és oldaldominanciától függetlenül az átlagos abszolút becslési hiba 3,82°±3,58° volt. Ez a kontroll csoporthoz képest 48

(6,29°±5,72°) szignifikánsan alacsonyabb érték (Mann-Whitney U-teszt: p=0,0001). (10. ábra.)

Ábra 10. Az intervenciós és a kontroll csoport adatai vizsgálat befejése utána. Az eredmények alapján látható, hogy a vizsgálat befejezésekor a kezdeti állapot megváltozott, az intervenciós csoportnak szignifikánsan alacsonyabb az átlagos abszolút becslési hibája.(11. táblázat) Szögtartomány

Intervenciós csoport Kontroll csoport

p

10-30°

3.67° ± 3.19°

3.84° ± 3.12°

0.8916

30-60°

3.99° ± 3.97°

7.66° ± 5.84°

0.0003*

60-80°

3.80° ± 3.41°

7.36° ± 6.64°

0.0023*

10-80°

3.82° ± 3.58°

6.29° ± 5.72°

0.0001*

Táblázat 11. A prevenciós és a kontroll csoport proprioceptív szenzoros funkciójának irányok szerinti összehasonlítása a neurofacilitációs tréningprogram megkezdése után. *Szignifikáns különbség (Mann-Whitney U-teszt)

49

4.3.2.1. Az intervenciós és a kontroll csoport saját eredményeinek összehasonlítása az idő függvényében. Az intervenciós csoport átlagos abszolút becslési hibája a prevenció megkezdése előtt 9,00°±6,14° volt mely 4 hónappal a tréning megkezdése után 4,00°±3,48° értékre javult, ám további fejlődés nem volt megfigyelhető egy éves időpontban mért adatok szerint (3,82°±3,58°). A kontroll csoport átlagos abszolút becslési hibája az első mérés alkalmával 6,73°±5,25° volt mely szignifikánsan nem változott az egy év múlva végzett mérés alkalmával (6,29°±5,73°) (12. táblázat)

intervenció

kontroll

Mérés

átlag

SD

Index

átlag Diff

Szign.

első

9.00

6.14

1-2

-4.99

igen

második

4.00

3.48

1-3

-5.17

igen

harmadik

3.82

3.59

2-3

-0.18

nem

első

6.73

5.25

1-2

-0.44

nem

második

6.29

5.74

Táblázat 12. Az intervenciós és a kontroll csoport eredményeinek összehasonlítása. Intervenciós csoportnál Scheffe ANOVA teszt, kontroll csoportnál Wilcoxon-féle párosított teszt. p<0,05. Szignifkáns átlag differencia pirossal jelölve. Az intervenciós csoportban kezdeti értékei szignifikánsan javultak a prevenció során, míg a két későbbi időpont értékei között nincs szignifikáns különbség (11. ábra)

50

Ábra 11. Az átlagos abszolút becslési hiba változása az idő függvényében.

4.3.2. Bokaízületi helyzetérzékelés

Az intervenciós csoportban a tréning bevezetése előtt az átlagos becslési hiba 4,01°±1,36° volt. Ez az érték a kontroll csoporthoz képest szignifikánsan magasabb érték. (p=0,0007), tehát rosszabb proprioceptiv szenzoros funkciót mutat.

51

Ábra 12. A prevenciós csoport intervenció előtti és utáni eredményeinek grafikus összehasonlítása. Az utánvizsgálatkor a prevenciós csoportban szignifikánsan javult az átlagos abszolút becslési hiba (AES1=4,01°±1,36°; AES2=2,24°±0,88°; p<0,00001). (12. ábra) Az átlagos abszolút hiba javulása domináns és nem domináns oldalak tekintetében közel azonos volt (∆AESdom=1,74°±1,18°;∆AESnon-d.=1,80°±1,09°; teszt: p=0,5621). A proprioceptív szenzoros funkció javulását jelzi hogy átlagos abszolút becslési hiba minden irányban szignifikánsan csökkent (13. táblázat), a különböző irányoknál mért javulás között nem volt szignifikáns különbség (∆AESbe=1,64°±1,13°; ∆AESki=1,83°±0,98°; ∆AESelőre=2,03°±1,26°; ∆AEShátra=1,59°±1,15°; p=0,5764). Irány

Átlagos abszolút becslési hiba

Fejlődés

szignifikancia

2.19°±1.04°

2.03°

p=0.0001*

4.00°±1.50°

2.41°±0.75°

1.59°

p=0.0002*

Lateral

3.64°±1.01°

1.81°±0.71°

1.63°

p=0.0001*

Medial

4.18°±1.32°

2.55°±0.86°

1.63°

p=0.0001*

Előtt

Után

Anterior

4.22°±1.57°

Posterior

*jelölt értékek szignifikáns eltérést jelölnek (Wilcoxon test). Táblázat 13. Az ízületi pozícióérzésben észlelt javulás a prevenciós tréning hatására (plató dőlési szöge: 7.5°-25°) (intervenciós csoport)

52

5. MEGBESZÉLÉS A térdsérülések hatékony prevenciójának megállapításakor van Mechelen és tsai iránymutatása[35] szerint jártam el. Első feladatomnak tekintettem a különböző populációkban a sérülés gyakoriságának és súlyosságának a meghatározását. Sportsérülés regiszter nem működik az ország egyetlen egészségügyi intézetében sem. Az egyes osztályokon használt BNO kódok alkalmazása az idő hiánya, illetve az adminisztrációt végzők érdektelensége miatt legtöbb esetben semmilyen információt nem tartalmaz a sérülés körülményeit illetően. Egyetlen információt a kórlapokban található anamnézisek feldolgozása jelenti, ami azonban emberfeletti munka. Evvel a ténnyel szembesülve döntöttem úgy, hogy kutatásomat a sportolók sérüléseivel kiemelten foglalkozó intézetben, a Sportkórházban kezdem. A sportsérülések regisztrálása itt sem zajlott másképpen, a feldolgozásra került adatokhoz a kórlapok áttekintésével jutottam, csak az utolsó két év 2001-2003 között jelentett minimális segítséget az osztályon alkalmazott adatbázis kezelő program. Mivel az intézet köztudottan sok térdsérülést lát el, ezért kézenfekvő választás volt a térdsérülések epidemiológiájának a feldolgozása. Az OSEI Sportsebészeti Osztályán az élsportolók 55% az összes sportoló 77%át térd panaszok miatt kezeltek. Nemzetközi eredményekhez képest – 21%[80, 81] - ezt az arányt kirívóan magasnak tarthatjuk, így kijelenthetjük, hogy intézetünk fő profiljának megfelelően az átlag felett lát el térdsérüléseket. Az OSEI-ben fekvőbetegként kezelt sportolók expozíciós adataival nem rendelkeztem, így a sérülés incidenciáról csak a nemzetközi irodalomból kaptam információt. [83]. A legtöbb térdsérülés labdarúgás során következett be, ez a nemzetközi irodalomhoz hasonló érték. Kutatásunkban a leggyakoribb ellátást indokló diagnózis az LCA szakadás volt. 1991-2001 között az LCA szakadások 64% pótolták meg. 20012003 között az LCA szakadások 87%-t követte pótlás. Ez a szemléletváltozás alkalmazkodik ahhoz a nemzetközi irodalomban is egyre inkább elfogadott elvhez, hogy elülső keresztszalag hiánnyal jelentősen romlik az esélyünk, hogy a szakadás előtti szinten tudjunk sportolni, illetve a térdízületi degeneratív elváltozások is hamarabb jelentkeznek[10, 134, 148]. A műtét mérlegelésekor fontos azt is figyelembe venni,

53

hogy az LCA-pótlás szövődményeinek gyakorisága a különböző klinikai adatok szerint 13-25% között van.[149] Az irodalmi adatokkal[9] ellentétben az élsportoló keresztszalag sérültek kb. 2/3-a volt férfi. Ennek egyik magyarázata abban keresendő, hogy az osztály keresztszalag sérülést szenvedett élsportolói legnagyobb arányban a labdarúgók közül kerülnek ki. Hazánkban a női foci gyerekcipőben jár, ezért az itt elülső keresztszalagsérülést szenvedett játékosok száma elenyésző. A térdízület kezelése különös figyelmet igényel, nemcsak a beavatkozás bonyolultsága, hanem az operációt követő adekvát rehabilitáció igénye miatt is. Nem véletlen, hogy a Sportkórház gyógytornászai még most is vezető szerepet töltenek be az ország sportolóinak kezelésében, és elévülhetetlen érdemeik vannak a két, sportág specifikus prevenciós oktató DVD elkészítésében. Az osztályon 1991-2001 között kezelt élsportolók jelentős hányadát képezték a kézilabdázók. Különös említést érdemelnek az intézetben kezelt női kézilabdázók, hiszen ebben az időszakban a válogatott orvosa is itt dolgozott, és több NBI női kézilabdacsapat egészségügyi felügyeletét az OSEI látta el. Tanulmányunk eredménye megerősíti azokat a nemzetközi irodalomban szereplő vizsgálatokat, amelyek súlyponti kérdésként kezelik a sportolók térdelváltozását. Ennél a populációnál az alsóvégtag sérülések a vizsgált minta 86%-t adják. A nemzetközi irodalomban ennél kisebb arányokkal

találkozunk,

ami

részben

a

sebészeti

osztály

profiljával

is

magyarázható.[150] A térdsérülések közül kiemelkedik az elülső keresztszalag sérülések magas aránya. Az LCA laesiok, és a meniscus laesiok alkotják a kórképek túlnyomó részét. Irodalmi adatok szerint a nők legalább háromszor olyan gyakran szenvednek keresztszalag-szakadást mint a férfiak.[39, 151-153] Ennek nemek közötti eltérésnek a magyarázata még nem tisztázott. Különböző elméletek láttak napvilágot, melyek a sérülést a nők eltérő szalag-lazaságával, csont-anatómiájával,[154] izomerejével[155], eltérő hormon háztartásával[156-158] vagy proprioceptív edzettségi szintjével hozzák összefüggésbe. A nemzetközi adatokban női kézilabdázók átlagosan 22 évesen[159] szenvedtek LCA sérülést, az OSEI Sportsebészeti Osztályán kezeltek kézilabdázók ennél másfél

54

évvel korábban. Ennek magyarázata lehet a nem megfelelő prevenció, illetve a kisebb sérülések utáni elégtelen rehabilitáció.[149] Eredményeink szerint a kézilabdázók négyszer gyakrabban szenvedtek elülső keresztszalag sérülést versenyen mint edzésen. Ez egybevág az irodalmi adatokkal.[159] Magyarázatul szolgálhat, hogy a mérkőzésen az egyes mozdulatokat nagyobb intenzitással és kockázat-vállalással végzik a játékosok. Fontos megjegyezni, hogy a térdsérülések esetében az ellenféllel való ütközés, érintkezés elhanyagolható szerepet játszik. A sérülések kevesebb mint egy tizede alakult ki ennek következtében. Vezető sérülései mechanizmus vizsgálatunkban a rotáció és a valgus-stressz. A keresztszalag sérülések videoelemzésével két dominánsan jellemző sérülés mechanizmust állapított meg. Az egyik a tibia elülső nyíró hatása (20-30°flexioban az LCA a tibia előre csúszásának fő gátja), a másik az általunk is gyakran megállapított, az irodalomban csak a térd valgus collapsusaként emlegetett fenomén.[160] Quatman és Koga[161] munkatársai részletesen elemzik a térdízület azon momentumait, amelyek a sérüléshez vezethetnek.(13 ábra) Koga szerint az LCA szakadás a talajfogást követő 40 ms belül következik be, mely alatt térd ízületben valgus stressz, berotáció, majd a szakadás után kirotáció következik be. Nemzetközi tanulmányok szerint a cselező mozgás, az ún. „plant-and-cut” mozdulat közben sérül leginkább az ízületben a keresztszalag.[159]

Ábra 13. Quatman valgus kollapsus mechanizmusa nőknél[160]

55

A menstruációs ciklus és a keresztszalag-sérülések közötti összefüggés az utóbbi években került a figyelem központjába. Természetesen nem szabad fenntartások nélkül elemezni a rögzített adatainkat annál is inkább, mivel ez sajnos csak 1998 óta rendszeres. Ennek ellenére eredményeink alátámasztják más tanulmányokkal együtt azt a véleményt, miszerint a keresztszalag-sérülések túlnyomó többsége a menstruációt megelőző és azt közvetlenül követő héten következik be.[159] Egy közelmúltban megjelent tanulmány progeszteron és ösztrogén receptor jelenlétét mutatta ki az emberi LCA synoviocytákon, fibroblastokon, azt sugallva, hogy a szexuálhormonoknak hatása lehet a szalag struktúrájára és összetételére.[162] A hormon hatás következtében megnövekedett ízület-lazaság magyarázata lehet a nők magasabb keresztszalag-sérülési aránynak. A női kézilabda után - a másik magas rizikójú sportág - a labdarúgásban végzett kutatásom eredményeit mutatom be a nemzetközi adatok tükrében. Az első magyar labdarúgó akadémián folytatott prospektív vizsgálat során két év sérüléseit regisztráltuk. Szerencsére most már hazánkban is egyre több helyen alakuló akadémiák biztosítják sportolóiknak az állandó egészségügyi felügyeletet, minden igényt kielégítő technikai feltételeket, helyben tanulás lehetőségét. Az akadémián a sérülések incidenciája egy játékosra vetítve a nemzetközi irodalmi adatokkal megközelítően hasonló[88]. Az egy játékosra jutó sérülés viszont magasabb a nemzetközi adatoknál[87, 88]. A sérülés miatt kihagyott idő a fele a nemzetközi adatoknak, ismerve a hazai viszonyokat, ez az eltérés egyik oka a nem megfelelő rehabilitációs idő. A prevenció, korai diagnózis és kezelés a hosszú kihagyást hivatott csökkenteni. Ezt a tényt Európa legfejlettebb futballkultúrájában már rég ismerik, és az akadémiai képzést ennek megfelelően végzik: 8-11 éves korban a prevenció hangsúlya a koordináció, egyensúly és a test tudat fejlesztésén van. 12-16 éves korig az ízületek mozgástartományát és az antropometriai fejlődést követik szoros figyelemmel. Azok a játékosok, akik később érnek, speciális edzésmunkát igényelnek, hogy elkerüljék a sérüléseket. 16 éves kor körül a hangsúlyt az erő és állóképesség fejlesztésére helyezik, itt az anaerob és aerob edzésmunka egyforma súllyal bír.[88]

56

A Sándor Károly akadémián legtöbbször a védekező és támadó játékosok szenvedtek sérülést, a nemzetközi irodalomban megoszlanak az adatok, hogy melyik poszton a legnagyobb a sérülés veszély[87, 88]. A sérülések azonos arányban érintették a domináns és nem domináns oldalt, egy francia tanulmány szerint a domináns oldalon nagyobb a sérülések incidenciája[87]. A sérülések több mint 90% az alsó végtagot érintette, egyedül a comb területe felelős a sérülések több mint feléért. Ez a tendencia megegyezik a francia tanulmányéval és az OSEI Sportsebészeti osztályán kezelt labdarúgás során elszenvedett sérülések megoszlásával. Az izom és szalagbántalmak a sérülések mintegy négyötödéért felelősek. Ez az arány hasonló a Newcastle Utd Akadémiáján talált adatokkal, ahol a sérülések 76% lágyrész sérülés volt[88]. A legtöbb sérülés februárban és novemberben következett be. Az első csúcs az előszezon során azt sugallja, hogy a felkészületlen a játékosok szervezet az alapozás során kapott terhelésre, a második csúcs talán a fárasztó szezonnak illetve a késő ősszel rossz állapotban lévő pályáknak köszönhető. Látva, hogy a különböző sportágak a térdízületre milyen sérülés veszélyt jelentenek, a lehetséges rizikó faktorok közül azt próbáltam kiválasztani, amit a rendelkezésemre álló eszközökkel befolyásolni tudok. Így esett a választásom a neuromusculáris rizikó faktorra.[163] A legtöbb szerző elfogadja, hogy a neurofacilitációs tréning csökkenheti az súlyos alsóvégtag sérülések incidenciáját[29, 94, 96, 99, 104, 110, 164]. Úgy tűnik, hogy az összes sikeres program legalább egy vagy több elemet tartalmaz a következőkből: hagyományos nyújtó és erősítő gyakorlatok aerob edzés Gyorsaságfejlesztő gyakorlatok sérülés veszély tudatosítása A rehabilitációs programhoz hasonlóan a prevenciós programot[128] úgy kell kialakítani, hogy a proprioceptiv elemek a motoros válasz mindhárom szintjét – gerincvelői reflex, kognitív programozás, nyúlvelői aktivitás - fejlesztő elemeket tartalmazzanak. Az általunk alkalmazott gyakorlatok előző sikeres programok gyakorlatai alapján lettek összeválogatva.[29, 104] A hangsúly az alsó végtag megfelelő helyzetén, különösen a “térd a hüvelykujj felett” pozíción van, melyet Ebstrup, Boysen-

57

Moller és Olsen is le irt.[165-167] Kézilabdázás során bekövetkező elülső keresztszalag szakadások videó analízise azt mutatta, hogy elkerülhető a sérülés, ha a játékos nem engedi a térdét valgus irányba elmozdulni az induló csel közben. Egy röplabdások között végzett kutatásnak[110] megfelelően programunk különösen hangsúlyozza a felugrás utáni két lábas érkezést, miközben a térd és csípő fokozott flexiójával tompítjuk a talajfogást. Az irodalmi adatok azt mutatják, hogy a különböző test tudatot fejlesztő gyakorlatok mint a Tai Chi fejlesztik az egyensúly készséget, csökkentik az eséstől való félelmet, fejlesztik az izomerőt, növelik a funkcionális mobilitást[110, 168]. A kontroll és intervenciós csoportnál az egyensúlyi-érzék fejlődését, a térd repozíciós hibájának összehasonlításával vizsgálták.[169] hasonlóan a mi vizsgálatunkhoz. Vizsgálatunkban a prevenciós tréning hatására az ízületi pozícióérzésben bekövetkezett változást goniométerrel detektáltuk. A mérési lehetőségek közül a JPS4 technikát használtuk melyet Beynnon és tsai írtak le[46]. Számos proprioceptiót vizsgáló módszert elemeztek, és a JPS4 méréssel kapott repozíciós hiba abszolút érteke (AES) volt a leginkább pontos és ismételhető. Meg kell azonban jegyeznünk, hogy néhány szerző úgy véli, hogy a proprioceptiv készséget nem lehet megítélni a kinesztézia, illetve a JPS segítségével.[170] Legújabb kutatások azonban egyértelműen javasolják az elektrométerrel történő ízület helyzetérzékelés vizsgálatát[144]. A vizsgálatból kizártunk az intervenciót megelőző és az alatt térd és bokasérülést elszenvedett játékosokat, mivel a sérülés megváltoztatja a proprioceptiv funkciót is.[135, 138, 171] A vizsgálat első részében az intervenciós és a kontroll csoport eredményit hasonlítottam össze. Az intervenció megkezdése előtt a kontroll csoport átlagos abszolút becslési hibája alacsonyabb volt mint az intervenciós csoporté. Ennek a különbségnek magyarázatául szolgálhat, hogy a kontroll csoport játékosai közül többen a válogatott keretének is tagjai voltak, ahol az edzőtáborban időszakosan találkozhattak evvel a prevenciós tréninggel. Ez a különbség az intervenció megkezdése után megfordul és a második mérésnél már az intervenciós csoportnál kapunk alacsonyabb átlagos abszolút becslési értékeket.

58

Eredményeink azt mutatták, hogy az intervenciós csoportban szignifikáns javulás volt tapasztalható az átlagos abszolút becslési hibában az ízület helyzetérzékelés mérése során. A kontroll csoportban, ahol továbbra is a megszokott bemelegítést végezték, nem volt szignifikáns javulás. Szembeötlő, hogy a 10-30° közötti tartományban nincs szignifikáns különbség egyik mérés alkalmával sem a kontroll és az intervenciós csoport között. Ebben a szögtartományban elsősorban a tibiára ható elülső transzlációs erők okozzák az LCA szalagsérülések túlnyomó többségét. Ilyen erők lépnek fel a majdnem nyújtott térdízülettel való cselezéskor illetve talajfogáskor.[172-176] Azonban messzemenő következtetéseket csak nagyobb elemszámú mintán végzett vizsgálat után lehet levonni ebből a részeredményből. Eddig nem volt ismert, hogy a prevenciós tréninget mennyi ideig kell minimálisan alkalmazni, hogy szignifikáns javulás következzen be az ízület helyzetérzékelésben. Néhány szerző szerint 6 hét az a minimális idő, ami után javulás várható. A hat hét megegyezik avval az idővel amennyi a motoros egységek fokozott aktiválódásához szükséges, de kevés az izomhypertrofiához vagy az állóképesség növekedéséhez.[163] Eredményeink azt mutatták, hogy az ízület helyzetérzékelésben 4 hónap után további javulás nem várható. Ez az eredmény különbözik Fong és tsai kutatásától, ahol a Tai Chi gyakorlatokat végzők között 1 év után is javulás volt tapasztalható[169]. A prevenciós tréning hatását ugyanennél a populációnál szerzőtársammal boka proprioceptiv szenzoros funkciójára is vizsgáltuk. Eredményeinket itt csak röviden elemezném. A módosított edzésprogram hatására a proprioceptív szenzoros funkció a prevenciós csoportban mind a négy lejtőirányt együttvéve, mind irányonként erősen szignifikáns mértékben javult. (Az egyes lejtőirányok között azonban nincs szignifikáns különbség a proprioceptív szenzoros funkció javulásának a mértékében.) Hosszú távon a prevenciós csoport eredményei mind az utánvizsgálatkor észlelt átlagos abszolút becslési hibák mértékében, mind az átlagos abszolút becslési hiba javulását tekintve jobbak voltak, mint az intervenció előtt. Ez azt is bizonyítja, hogy a tréning hosszú távú hatása igen erős, tehát az megelőzés során előnyös, ha az időszakos prevenció helyett alacsony intenzitással, de tartósan végeznek a sportolók proprioceptív gyakorlatokat.

59

A térd és a boka ízületen végzett vizsgálataink során igazolódott a „proprioceptív tréning” általánosan már elterjedt, de hasonló evidencia hiánya ellenére alkalmazott elnevezésének a jogossága is. Egy nem elhanyagolható szempontot szeretnék még kiemelni. Az elülső keresztszalag sérülés kezelési és rehabilitációs költsége 17,000 USD, ami nem tartalmazza az a sérülés miatti esetleges hosszú kihagyást, illetve a korábban jelentkező ízületi porckopás költségeit[100]. Verhagen és tsai a proprioceptiv tréning egy bokaficam megelőzőséhez szükséges költségét 450 USD-re becsülték[25]. Verhagen az általunk alkalmazott tréninghez hasonló protokollt alkalmazott. A két összeget mérlegelve nyilvánvaló, hogy a prevenciós tréninget még anyagi megfontolások alapján is messzemenőkig érdemes alkalmazni. Prevenciós törekvésünk, ahogy a jelentős nagyságú irodalmi hivatkozás is mutatja nem egyedülálló, azonban az evidenciák ellenére Magyarországon nincs olyan sportág, ahol ezt a complex edzésprogramot széleskörűen alkalmaznák. Remélhetőleg a nemzetközi szövetségek olyan iránymutatása mint a FIFA orvos csoportjának (FMARC) az 11 vagy az 11+ segítenek az ilyen programok népszerűsítésében. Szintén érdekes kihívást jelenthet az alsóvégtagi neuromusculáris tréning felső végtagra való adaptációja, hogy azon a területen is a rehabilitáció mellett, a prevencióban is kifejthesse jótékony hatását. Evvel is segítve a dobó sportágak atlétáinak a hosszú, eredményes, sérülésmentes sportpályafutását.

60

6. KÖVETKEZTETÉSEK

Mechelen és tsai munkája alapján felállítottam a sportolók térdsérüléseinek megelőzéséhez szükséges algoritmust. I. Az általam megalkotott regiszterrel megállapítottam az OSEI Sportsebészeti Osztályán 1991-2003 között

i.

kezelt sportolók térdsérüléseinek epidemiológiáját; i. Sportolók sérüléskor betöltött korát ii. Térdsérülésekben a férfiak dominanciáját iii. Legtöbb kezelt sportoló labdarúgó volt iv. Leggyakoribb operációt indokló diagnózist. v. Leggyakoribb beavatkozást. ii.

Megállapítottam, hogy a kialakított regiszter alkalmas az osztályon kezelt betegek adatainak prospektív regisztrálására.

II. Az általam különböző sportágakban végzett prospektiv vizsgálatokkal megállapítottam: kézilabdában a sérülések incidenciáját, ami a nemzetközi adatokkal

i.

többségében hasonló eredményeket mutat ii.

Az első magyar labdarúgó akadémia sérüléseinek epidemiológiáját a 2006-2007 között, ami a nemzetközi adatokkal hasonló eredményeket hozott.

III. A kutatásomban jelentkező térdsérülések arányával kapcsolatban megállapítottam: i.

Kialakítottam két sportágspecifikus prevenciós oktató DVD-t, aminek segítségével csökkenthető a sérülések incidenciája.

ii.

Az elért csökkenés megfelel a nemzetközi trendeknek.

IV. A proprioceptiv tréning szenzoros hatásának vizsgálata kapcsán megállapítottam i.

a proprioceptiv tréning az alsó végtag sérülések incidenciájának csökkenésével együtt javítja a térdízületi helyzetérzékelést. Ennek

61

alapján a proprioceptiv tréning alkalmazása javasolható a prevenció területén is. ii.

Megállapítottam, hogy az ízület helyzetérzékelés szignifikánsan javult 4 hónap elteltével az intervenciós csoportban, mindkét térdízületben. Megállapítottam, hogy 4 hónap után nem tapasztaltunk további ízülethelyzetérzékelés javulást az intervenciós csoportban.

iii.

Szerzőtársammal megállapítottam, hogy a prevenciós tréning hatására erősen szignifikáns mértékben javult a sportolók bokáinak proprioceptiv szenzoros funkciója is.

Bízom abban, hogy munkám eredményei és azok gyakorlati alkalmazása hozzájárul a sportolóknál kiemelkedően fontos problémát jelentő térd sérülések epidemiológiájának megismeréséhez és e sérülések megelőzéséhez.

6.1 Ajánlások Tanulmányom eredményei alapján javaslom, az általam kidolgozott sportsérülés regiszter alkalmazását a sportsérüléssel találkozó mozgásszervi sérülések ellátásával foglalkozó osztályokon. Javaslom, az UEFA és a FIFA kérdőíve alapján általam kidolgozott web alapú sérülés regiszter használatát a labdarúgó akadémiákon jelentkező sérülések nyilvántartásához. Javaslom az általam megalkotott kézilabda sérülés regiszterek alkalmazását, sérülések és az expozíció regisztrálására. Javaslom proprioceptiv tréning preventív alkalmazását az összes pivoting sportban, különösen ott ahol magas a non-kontakt sérülések aránya.

62

7.ÖSSZEFOGLALÁS

Tanulmányomban hazai viszonylatban elsőként feltérképeztem egy intézetben kezelt sportolók sérüléseinek epidemiológiáját. A Sportsebészeti Osztály profiljának megfelelően

különös

hangsúlyt

fektettem

a

térdsérülések

feltérképezépsére.

Vizsgálatomat elvégeztem élsportolókra (különös tekintettel az élvonalbeli női kézilabdázókra), versenyszerűen sportolókra, és hobby sportolókra. Megállapítottam, hogy az osztályon kezelt sportolók esetében a leggyakoribb térdsérülés az elülső keresztszalag szakadás volt, amit egyre inkább pótlással gyógyítottak. Feltérképeztem Magyarországon elsőként elindított labdarúgó akadémiában fejlődő labdarúgók sérüléseinek epidemiológiáját. Magyarországon elsőként feltérképeztem az ifjúsági labdarúgókra jellemző sérülések incidenciáját. Kutatásom eredményéből kiderül, hogy a sérülések túlnyomó többsége az alsó végtagot érintette. A legtöbb sérülés februárban és novemberben jelentkezett. Hazai és nemzetközi viszonylatban elsőként bizonyítottam a proprioceptiv tréning hatékonyságát a térd proprioceptiv szenzoros funkciójára. A helyzetérzés javulásának igazolásával új, bizonyító adattal járultam hozzá a proprioceptiv receptorrendszerek kutatásához. A prevenciós tréning alkalmazásával 4 hónap után már érdemi javulást nem tapasztaltunk az térd ízület-helyzetérzékelésében. A proprioceptiv tréning széleskörű alkalmazásának jelentőségét a sérülések megelőzésében bizonyítottam.

SUMMARY My study was the first in Hungary to explore the epidemiology of the athletes’ injuries that were treated in our department. According to the profile of the Department of Sportssurgery I paid special attention to explore the circumstances of the knee injuries. I examine the injuries of athletes from the hobby to the top level (I paid special attention to the female elite handball players’ injuries) I assess that the most frequent knee injury was the lesion of the ACL, which was more often reconstructed operatively I explore the injury epidemiology among the student of the first Hungarian football academy. I was the first in Hungary who examine the injury incidence among

63

adolescent football players. The most injury affected the lower limb. The most injury occurred in February and in November. As one of the first author domestically and internationally, I proved the efficacy of proprioceptive training on joint position sense of the knee. With evidences on the improvement of joint position sense, I provided further support to the investigation of the proprioceptive receptor system. I gained useful information for the practice by determining there was no any improvement in joint position sense after 4 months. I proved the importance of the broad use of proprioceptive training in the prevention.

64

IRODALOMJEGYZÉK

1.

Adirim, T.A. and T.L. Cheng, Overview of injuries in the young athlete. Sports medicine (Auckland, N.Z.), 2003. 33(1): p. 75-81.

2.

Burt, C.W. and M.D. Overpeck, Emergency visits for sports-related injuries. Annals of emergency medicine, 2001. 37(3): p. 301-8.

3.

Conn, J.M., J.L. Annest, and J. Gilchrist, Sports and recreation related injury episodes in the US population, 1997-99. Injury prevention : journal of the International Society for Child and Adolescent Injury Prevention, 2003. 9(2): p. 117-23.

4.

Dempsey RL, Layde PM, Laud PW, Guse CE, Hargarten SW. Incidence of sports and recreation related injuries resulting in hospitalization in Wisconsin in 2000. Injury prevention : journal of the International Society for Child and Adolescent Injury Prevention, 2005. 11(2): p. 91-6.

5.

Junge A, Langevoort G, Pipe A, Peytavin A, Wong F, Mountjoy M, Beltrami G, Terrell R, Holzgraefe M, Charles R, Dvorak J., Injuries in team sport tournaments during the 2004 Olympic Games. The American journal of sports medicine, 2006. 34(4): p. 565-76.

6.

Junge A, Dvorak J, Graf-Baumann T, Peterson L.,Football injuries during FIFA tournaments and the Olympic Games, 1998-2001: development and implementation of an injury-reporting system. The American journal of sports medicine. 32(1 Suppl): p. 80S-9S.

7.

Langevoort G, Myklebust G, Dvorak J, Junge A., Handball injuries during major international tournaments. Scandinavian journal of medicine & science in tsports, 2007. 17(4): p. 400-7.

8.

Fernandez, W.G., E.E. Yard, and R.D. Comstock, Epidemiology of lower extremity injuries among U.S. high school athletes. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 2007. 14(7): p. 641-5.

Prodromos CC, Han Y, Rogowski J, Joyce B, Shi K., A meta-analysis of the incidence of anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport, and a knee 65

injury-reduction regimen. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 2007. 23(12): p. 1320-1325.e6. 10.

Strehl, A. and S. Eggli, The value of conservative treatment in ruptures of the anterior cruciate ligament (ACL). The Journal of trauma, 2007. 62(5): p. 115962.

11.

Lundberg M, Odensten M, Thuomas KA, Messner K., The diagnostic validity of magnetic resonance imaging in acute knee injuries with hemarthrosis. A singleblinded evaluation in 69 patients using high-field MRI before arthroscopy. International journal of sports medicine, 1996. 17(3): p. 218-22.

12.

Comins J, Brodersen J, Krogsgaard M, Beyer N., Rasch analysis of the Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): a statistical re-evaluation. Scand J Med Sci Sports, 2007.

13.

Speer KP, Spritzer CE, Goldner JL, Garrett WE Jr., Magnetic resonance imaging of traumatic knee articular cartilage injuries. The American journal of sports medicine. 19(4): p. 396-402.

14.

Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, Ekdahl C, Beynnon BD., Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)--development of a self-administered outcome measure. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 1998. 28(2): p. 88-96.

15.

Chang CY, Wu HT, Huang TF, Ma HL, Hung SC., Imaging evaluation of meniscal injury of the knee joint: a comparative MR imaging and arthroscopic study. Clinical imaging. 28(5): p. 372-6.

16.

Berkes, I., [Comparative study of arthroscopy and arthrotomy (economic aspects)]. Orvosi hetilap, 1989. 130(25): p. 1311-2, 1315-6.

17.

Peterson L, Brittberg M, Kiviranta I, Akerlund EL, Lindahl A., Autologous chondrocyte transplantation. Biomechanics and long-term durability. The American journal of sports medicine. 30(1): p. 2-12.

18.

Bonci, C.M., Assessment and Evaluation of Predisposing Factors to Anterior Cruciate Ligament Injury. Journal of athletic training, 1999. 34(2): p. 155-164.

66

19.

Mandelbaum BR, Browne JE, Fu F, Micheli L, Mosely JB Jr, Erggelet C, Minas T, Peterson L., Articular cartilage lesions of the knee. The American journal of sports medicine. 26(6): p. 853-61.

20.

Hangody L, Kish G, Kárpáti Z, Szerb I, Udvarhelyi I., Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects. A preliminary report. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 1997. 5(4): p. 262-7.

21.

Steadman JR, Ramappa AJ, Maxwell RB, Briggs KK., An arthroscopic treatment regimen for osteoarthritis of the knee. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 2007. 23(9): p. 948-55.

22.

Gottlob, C.A. and C.L. Baker, Jr., Anterior cruciate ligament reconstruction: socioeconomic issues and cost effectiveness. Am J Orthop (Belle Mead NJ), 2000. 29(6): p. 472-6.

23.

Gottlob CA, Baker CL Jr, Pellissier JM, Colvin L., Cost effectiveness of anterior cruciate ligament reconstruction in young adults. Clin Orthop Relat Res, 1999(367): p. 272-82.

24.

Yu B, McClure SB, Onate JA, Guskiewicz KM, Kirkendall DT, Garrett WE., Age and gender effects on lower extremity kinematics of youth soccer players in a stop-jump task. The American journal of sports medicine, 2005. 33(9): p. 1356-64.

25.

Verhagen EA, van Tulder M, van der Beek AJ, Bouter LM, van Mechelen W., An economic evaluation of a proprioceptive balance board training programme for the prevention of ankle sprains in volleyball. British journal of sports medicine, 2005. 39(2): p. 111-5.

26.

Lysens, R.J., W. de Weerdt, and A. Nieuwboer, Factors associated with injury proneness. Sports Med, 1991. 12(5): p. 281-9.

27.

Verhagen E, van der Beek A, Twisk J, Bouter L, Bahr R, van Mechelen W., The effect of a proprioceptive balance board training program for the prevention of ankle sprains: a prospective controlled trial. The American journal of sports medicine, 2004. 32(6): p. 1385-93.

67

28.

Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R., Prevention of Injuries Among Male Soccer Players: A Prospective, Randomized Intervention Study Targeting Players With Previous Injuries or Reduced Function. The American journal of sports medicine, 2008.

29.

Myklebust G, Engebretsen L, Braekken IH, Skjølberg A, Olsen OE, Bahr R., Prevention of anterior cruciate ligament injuries in female team handball players: a prospective intervention study over three seasons. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, 2003. 13(2): p. 71-8.

30.

Hägglund, M., M. Waldén, and J. Ekstrand, Lower reinjury rate with a coachcontrolled rehabilitation program in amateur male soccer: a randomized controlled trial. The American journal of sports medicine, 2007. 35(9): p. 143342.

31.

Owen JL, Campbell S, Falkner SJ, Bialkowski C, Ward AT., Is there evidence that proprioception or balance training can prevent anterior cruciate ligament (ACL) injuries in athletes without previous ACL injury? Physical therapy, 2006. 86(10): p. 1436-40.

32.

Söderman K, Werner S, Pietilä T, Engström B, Alfredson H, Balance board training: prevention of traumatic injuries of the lower extremities in female soccer players? A prospective randomized intervention study. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 2000. 8(6): p. 356-63.

33.

Ekstrand, J., [A training program for the prevention of injuries to reduce soccer injuries by 75 per cent]. Nordisk medicin, 1982. 97(6-7): p. 164-5.

34.

Ekstrand J, Gillquist J, Lysholm J, Möller M, Oberg B., [Considerably decreased amount of soccer injuries after introduction of a preventive program]. Läkartidningen, 1983. 80(17): p. 1803-4, 9.

35.

van Mechelen, W., H. Hlobil, and H.C. Kemper, Incidence, severity, aetiology and prevention of sports injuries. A review of concepts. Sports medicine (Auckland, N.Z.), 1992. 14(2): p. 82-99.

68

36.

Chappell JD, Herman DC, Knight BS, Kirkendall DT, Garrett WE, Yu B., Effect of fatigue on knee kinetics and kinematics in stop-jump tasks. The American journal of sports medicine, 2005. 33(7): p. 1022-9.

37.

DeMorat G, Weinhold P, Blackburn T, Chudik S, Garrett W., Aggressive quadriceps loading can induce noncontact anterior cruciate ligament injury. The American journal of sports medicine, 2004. 32(2): p. 477-83.

38.

Ford, K.R., G.D. Myer, and T.E. Hewett, Valgus knee motion during landing in high school female and male basketball players. Medicine and science in sports and exercise, 2003. 35(10): p. 1745-50.

39.

Huston, L.J. and E.M. Wojtys, Neuromuscular performance characteristics in elite female athletes. The American journal of sports medicine. 24(4): p. 427-36.

40.

Malinzak RA, Colby SM, Kirkendall DT, Yu B, Garrett WE., A comparison of knee joint motion patterns between men and women in selected athletic tasks. Clinical biomechanics (Bristol, Avon), 2001. 16(5): p. 438-45.

41.

Granata, K.P., S.E. Wilson, and D.A. Padua, Gender differences in active musculoskeletal stiffness. Part I. Quantification in controlled measurements of knee joint dynamics. Journal of electromyography and kinesiology : official journal of the International Society of Electrophysiological Kinesiology, 2002. 12(2): p. 119-26.

42.

Granata, K.P., D.A. Padua, and S.E. Wilson, Gender differences in active musculoskeletal stiffness. Part II. Quantification of leg stiffness during functional hopping tasks. Journal of electromyography and kinesiology : official journal of the International Society of Electrophysiological Kinesiology, 2002. 12(2): p. 127-35.

43.

Zebis MK, Bencke J, Andersen LL, Døssing S, Alkjaer T, Magnusson SP, Kjaer M, Aagaard P., The effects of neuromuscular training on knee joint motor control during sidecutting in female elite soccer and handball players. Clin J Sport Med, 2008. 18(4): p. 329-37.

44.

Holm I, Fosdahl MA, Friis A, Risberg MA, Myklebust G, Steen H.., Effect of neuromuscular training on proprioception, balance, muscle strength, and lower limb function in female team handball players. Clinical journal of sport

69

medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, 2004. 14(2): p. 88-94. 45.

Garrick, J.G. and R. Requa, Structured exercises to prevent lower limb injuries in young handball players. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, 2005. 15(5): p. 398.

46.

Beynnon B, Renstrom P,Konradsen L, Gottlieb D J, Dirks M, Elmqvist L-G al.,., Validation of Techniques to Measure Knee Proprioception, in Proprioception and Neuromuscular Control in Joint Stability, Human Kinetics. p. 464.

47.

Dye, S.F., The knee as a biologic transmission with an envelope of function: a theory. Clinical orthopaedics and related research, 1996(325): p. 10-8.

48.

Dye SF, Wojtys EM, Fu FH, Fithian DC, Gillquist I., Factors contributing to function of the knee joint after injury or reconstruction of the anterior cruciate ligament. Instructional course lectures, 1999. 48: p. 185-98.

49.

Dye, S.F., An evolutionary perspective of the knee. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 1987. 69(7): p. 976-83.

50.

Arnoczky, S.P. and R.F. Warren, Microvasculature of the human meniscus. The American journal of sports medicine. 10(2): p. 90-5.

51.

Thompson WO, Thaete FL, Fu FH, Dye SF., Tibial meniscal dynamics using three-dimensional reconstruction of magnetic resonance images. The American journal of sports medicine. 19(3): p. 210-5; discussion 215-6.

52.

Renström, P. and R.J. Johnson, Anatomy and biomechanics of the menisci. Clinics in sports medicine, 1990. 9(3): p. 523-38.

53.

Kennedy, J.C. and R.W. Grainger, The posterior cruciate ligament. The Journal of trauma, 1967. 7(3): p. 367-77.

54.

Hughston JC, Andrews JR, Cross MJ, Moschi A., Classification of knee ligament instabilities. Part I. The medial compartment and cruciate ligaments. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 1976. 58(2): p. 15972.

55.

Girgis, F.G., J.L. Marshall, and A. Monajem, The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis. Clinical orthopaedics and related research, (106): p. 216-31.

70

56.

Kennedy JC, Hawkins RJ, Willis RB, Danylchuck KD., Tension studies of human knee ligaments. Yield point, ultimate failure, and disruption of the cruciate and tibial collateral ligaments. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 1976. 58(3): p. 350-5.

57.

Wang, C.J. and P.S. Walker, Rotatory laxity of the human knee joint. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 1974. 56(1): p. 161-70.

58.

Clancy WG Jr, Shelbourne KD, Zoellner GB, Keene JS, Reider B, Rosenberg TD., Treatment of knee joint instability secondary to rupture of the posterior cruciate ligament. Report of a new procedure. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 1983. 65(3): p. 310-22.

59.

Norwood, L.A. and M.J. Cross, Anterior cruciate ligament: functional anatomy of its bundles in rotatory instabilities. The American journal of sports medicine. 7(1): p. 23-6.

60.

Wyke, B., Articular neurology--a review. Physiotherapy, 1972. 58(3): p. 94-9.

61.

Boján F., V.H.P., ed. Általános epidemiológia. Népegészségtan, ed. D. I. 1998, Semmelweis Kiadó: Budapest. 41-78.

62.

Bahr, R., No injuries, but plenty of pain? On the methodology for recording overuse symptoms in sports. Br J Sports Med, 2009. 43(13): p. 966-72.

63.

de Loës, M., Epidemiology of sports injuries in the Swiss organization "Youth and Sports" 1987-1989. Injuries, exposure and risks of main diagnoses. International journal of sports medicine, 1995. 16(2): p. 134-8.

64.

Chambers, R.B., Orthopaedic injuries in athletes (ages 6 to 17). Comparison of injuries occurring in six sports. Am J Sports Med, 1979. 7(3): p. 195-7.

65.

Wallace, R.B., Application of epidemiologic principles to sports injury research. Am J Sports Med, 1988. 16 Suppl 1: p. S22-4.

66.

de Loes, M. and I. Goldie, Incidence rate of injuries during sport activity and physical exercise in a rural Swedish municipality: incidence rates in 17 sports. Int J Sports Med, 1988. 9(6): p. 461-7. ITT

67.

Siu TL, Chandran KN, Newcombe RL, Fuller JW, Pik JH., Snow sports related head and spinal injuries: an eight-year survey from the neurotrauma centre for the Snowy Mountains, Australia. Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia, 2004. 11(3): p. 236-42.

71

68.

van Vulpen, A.V., Sports For All-Sports Injuries and Theri Prevention Scientific Report. 1989, Council of Europe. Osteerbeek, Oosterbeeek National Institute for Sport Healrth Care.

69.

Inklaar H, Bol E, Schmikli SL, Mosterd WL., Injuries in male soccer players: team risk analysis. International journal of sports medicine, 1996. 17(3): p. 22934.

70.

Engström B, Forssblad M, Johansson C, Törnkvist H., Does a major knee injury definitely sideline an elite soccer player? The American journal of sports medicine. 18(1): p. 101-5.

71.

Ekstrand, J. and J. Gillquist, The avoidability of soccer injuries. International journal of sports medicine, 1983. 4(2): p. 124-8.

72.

Arnason A, Gudmundsson A, Dahl HA, Jóhannsson E., Soccer injuries in Iceland. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 1996. 6(1): p. 405.

73.

Lüthje P, Nurmi I, Kataja M, Belt E, Helenius P, Kaukonen JP, Kiviluoto H, Kokko E, Lehtipuu TP, Lehtonen A, Liukkonen T, Myllyniemi J, Rasilainen P, Tolvanen E, Virtanen H, Walldén M., Epidemiology and traumatology of injuries in elite soccer: a prospective study in Finland. Scand J Med Sci Sports, 1996. 6(3): p. 180-5.

74.

Nielsen, A.B. and J. Yde, Epidemiology and traumatology of injuries in soccer. The American journal of sports medicine. 17(6): p. 803-7.

75.

van Mechelen, W., Sports injury surveillance systems. 'One size fits all'? Sports medicine (Auckland, N.Z.), 1997. 24(3): p. 164-8.

76.

Crossman, J., J. Jamieson, and K.M. Hume, Perceptions of athletic injuries by athletes, coaches, and medical professionals. Perceptual and motor skills, 1990. 71(3 Pt 1): p. 848-50.

77.

Kuhn, J.E., M.L. Greenfield, and E.M. Wojtys, A statistics primer. Types of studies in the medical literature. The American journal of sports medicine. 25(2): p. 272-4.

78.

Inklaar, H., Soccer injuries. I: Incidence and severity. Sports medicine (Auckland, N.Z.), 1994. 18(1): p. 55-73.

72

79.

Flørenes TW, Nordsletten L, Heir S, Bahr R., Recording injuries among World Cup skiers and snowboarders: a methodological study. Scand J Med Sci Sports, 2009.

80.

Mummery WK, Spence JC, Vincenten JA, Voaklander DC., A descriptive epidemiology of sport and recreation injuries in a population-based sample: results from the Alberta Sport and Recreation Injury Survey (ASRIS). Canadian journal of public health. Revue canadienne de santé publique. 89(1): p. 53-6.

81.

Belechri M, Petridou E, Kedikoglou S, Trichopoulos D; Sports Injuries European Union Group., Sports injuries among children in six European union countries. European journal of epidemiology, 2001. 17(11): p. 1005-12.

82.

Ni, H., P. Barnes, and A.M. Hardy, Recreational injury and its relation to socioeconomic status among school aged children in the US. Injury prevention : journal of the International Society for Child and Adolescent Injury Prevention, 2002. 8(1): p. 60-5.

83.

Ingram JG, Fields SK, Yard EE, Comstock RD., Epidemiology of knee injuries among boys and girls in US high school athletics. The American Journal of Sports Medicine, 2008. 36(6): p. 1116-22.

84.

Wedderkopp N, Kaltoft M, Lundgaard B, Rosendahl M, Froberg K., Injuries in young female players in European team handball. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 1997. 7(6): p. 342-7.

85.

Lindblad BE, Jensen KH, Terkelsen CJ, Helleland HE, Terkelsen CJ., [Handball injuries. An epidemiological and socioeconomic study]. Ugeskrift for Laeger, 1993. 155(45): p. 3636-8.

86.

Dvorak J, Junge A, Grimm K, Kirkendall D., Medical report from the 2006 FIFA World Cup Germany. British journal of sports medicine, 2007. 41(9): p. 578-81; discussion 581.

87.

Le Gall F, Carling C, Reilly T, Vandewalle H, Church J, Rochcongar P., Incidence of injuries in elite French youth soccer players: a 10-season study. The American journal of sports medicine, 2006. 34(6): p. 928-38.

88.

Deehan, D.J., K. Bell, and A.W. McCaskie, Adolescent musculoskeletal injuries in a football academy. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, 2007. 89(1): p. 5-8.

73

89.

Price RJ, Hawkins RD, Hulse MA, Hodson A., The Football Association medical research programme: an audit of injuries in academy youth football. British journal of sports medicine, 2004. 38(4): p. 466-71.

90.

Sitler M, Ryan J, Hopkinson W, Wheeler J, Santomier J, Kolb R, Polley D, The efficacy of a prophylactic knee brace to reduce knee injuries in football. A prospective, randomized study at West Point. Am J Sports Med, 1990. 18(3): p. 310-5.

91.

Rovere, G.D., H.A. Haupt, and C.S. Yates, Prophylactic knee bracing in college football. Am J Sports Med, 1987. 15(2): p. 111-6.

92.

Teitz CC, Hermanson BK, Kronmal RA, Diehr PH., Evaluation of the use of braces to prevent injury to the knee in collegiate football players. J Bone Joint Surg Am, 1987. 69(1): p. 2-9.

93.

Pfeiffer RP, Shea KG, Roberts D, Grandstrand S, Bond L., Lack of effect of a knee ligament injury prevention program on the incidence of noncontact anterior cruciate ligament injury. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 2006. 88(8): p. 1769-74.

94.

Mandelbaum BR, Silvers HJ, Watanabe DS, Knarr JF, Thomas SD, Griffin LY, Kirkendall DT, Garrett W Jr., Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes: 2-year follow-up. The American journal of sports medicine, 2005. 33(7): p. 1003-10.

95.

Knobloch K, Martin-Schmitt S, Gösling T, Jagodzinski M, Zeichen J, Krettek C., [Prospective proprioceptive and coordinative training for injury reduction in elite female soccer]. Sportverletzung Sportschaden : Organ der Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin, 2005. 19(3): p. 123-9.

96.

Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, Aisa G, Rizzo A., Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. A prospective controlled study of proprioceptive training. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 1996. 4(1): p. 19-21.

97.

Chappell, J.D. and O. Limpisvasti, Effect of a neuromuscular training program on the kinetics and kinematics of jumping tasks. Am J Sports Med, 2008. 36(6): p. 1081-6.

74

98.

Gilchrist J, Mandelbaum BR, Melancon H, Ryan GW, Silvers HJ, Griffin LY, Watanabe DS, Dick RW, Dvorak J., A randomized controlled trial to prevent noncontact anterior cruciate ligament injury in female collegiate soccer players. Am J Sports Med, 2008. 36(8): p. 1476-83.

99.

Heidt RS Jr, Sweeterman LM, Carlonas RL, Traub JA, Tekulve FX., Avoidance of soccer injuries with preseason conditioning. The American journal of sports medicine. 28(5): p. 659-62.

100.

Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR., The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. A prospective study. Am J Sports Med, 1999. 27(6): p. 699-706.

101.

Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR., Neuromuscular training improves performance and lower-extremity biomechanics in female athletes. Journal of strength and conditioning research / National Strength & Conditioning Association, 2005. 19(1): p. 51-60.

102.

Paterno MV, Myer GD, Ford KR, Hewett TE., Neuromuscular training improves single-limb stability in young female athletes. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 2004. 34(6): p. 305-16.

103.

Steffen K, Myklebust G, Olsen OE, Holme I, Bahr R, Preventing injuries in female youth football--a cluster-randomized controlled trial. Scand J Med Sci Sports, 2008. 18(5): p. 605-14.

104.

Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R., Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed.), 2005. 330(7489): p. 449.

105.

Besier TF, Lloyd DG, Ackland TR, Cochrane JL., Anticipatory effects on knee joint loading during running and cutting maneuvers. Med Sci Sports Exerc, 2001. 33(7): p. 1176-81.

106.

Besier TF, Lloyd DG, Ackland TR, Cochrane JL.., External loading of the knee joint during running and cutting maneuvers. Med Sci Sports Exerc, 2001. 33(7): p. 1168-75.

107.

Santamaria, L.J. and K.E. Webster, The effect of fatigue on lower-limb biomechanics during single-limb landings: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther, 2010. 40(8): p. 464-473;Epub22April2010.

75

108.

Thomas, A.C., S.G. McLean, and R.M. Palmieri-Smith, Quadriceps and hamstrings fatigue alters hip and knee mechanics. J Appl Biomech, 2010. 26(2): p. 159-70.

109.

Nyland JA, Caborn DN, Shapiro R, Johnson DL., Crossover cutting during hamstring fatigue produces transverse plane knee control deficits. J Athl Train, 1999. 34(2): p. 137-43.

110.

Hewett TE, Stroupe AL, Nance TA, Noyes FR.., Plyometric training in female athletes. Decreased impact forces and increased hamstring torques. Am J Sports Med, 1996. 24(6): p. 765-73.

111.

Wilkerson GB, Colston MA, Short NI, Neal KL, Hoewischer PE, Pixley JJ., Neuromuscular Changes in Female Collegiate Athletes Resulting From a Plyometric Jump-Training Program. J Athl Train, 2004. 39(1): p. 17-23.

112.

Ireland, M.L., Anterior cruciate ligament injury in female athletes: epidemiology. J Athl Train, 1999. 34(2): p. 150-4.

113.

Chimera NJ, Swanik KA, Swanik CB, Straub SJ., Effects of Plyometric Training on Muscle-Activation Strategies and Performance in Female Athletes. J Athl Train, 2004. 39(1): p. 24-31.

114.

Lephart SM, Abt JP, Ferris CM, Sell TC, Nagai T, Myers JB, Irrgang JJ., Neuromuscular and biomechanical characteristic changes in high school athletes: a plyometric versus basic resistance program. Br J Sports Med, 2005. 39(12): p. 932-8.

115.

Pollard CD, Sigward SM, Ota S, Langford K, Powers CM., The influence of inseason injury prevention training on lower-extremity kinematics during landing in female soccer players. Clin J Sport Med, 2006. 16(3): p. 223-7.

116.

Holcomb WR, Rubley MD, Lee HJ, Guadagnoli MA., Effect of hamstringemphasized resistance training on hamstring:quadriceps strength ratios. J Strength Cond Res, 2007. 21(1): p. 41-7.

117.

Myer GD, Ford KR, Brent JL, Hewett TE., Differential neuromuscular training effects on ACL injury risk factors in"high-risk" versus "low-risk" athletes. BMC Musculoskelet Disord, 2007. 8: p. 39.

76

118.

Chappell, J.D. and O. Limpisvasti, Effect of a Neuromuscular Training Program on the Kinetics and Kinematics of Jumping Tasks. The American journal of sports medicine, 2008.

119.

Heidt RS Jr, Sweeterman LM, Carlonas RL, Traub JA, Tekulve FX., Avoidance of soccer injuries with preseason conditioning. Am J Sports Med, 2000. 28(5): p. 659-62.

120.

Junge A, Rösch D, Peterson L, Graf-Baumann T, Dvorak J., Prevention of soccer injuries: a prospective intervention study in youth amateur players. Am J Sports Med, 2002. 30(5): p. 652-9.

121.

Bencke J, Naesborg H, Simonsen EB, Klausen K., Motor pattern of the knee joint muscles during side-step cutting in European team handball. Influence on muscular co-ordination after an intervention study. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 2000. 10(2): p. 68-77.

122.

Petersen W, Zantop T, Steensen M, Hypa A, Wessolowski T, Hassenpflug J., [Prevention of lower extremity injuries in handball: initial results of the handball injuries prevention programme]. Sportverletzung Sportschaden : Organ der Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin, 2002. 16(3): p. 122-6.

123.

Reckling, C., T. Zantop, and W. Petersen, [Epidemiology of injuries in juvenile handball players]. Sportverletzung Sportschaden : Organ der Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin, 2003. 17(3): p. 112-7.

124.

Petersen W, Braun C, Bock W, Schmidt K, Weimann A, Drescher W, Eiling E, Stange R, Fuchs T, Hedderich J, Zantop T., A controlled prospective case control study of a prevention training program in female team handball players: the German experience. Archives of orthopaedic and trauma surgery, 2005. 125(9): p. 614-21.

125.

Myklebust G, Engebretsen L, Braekken IH, Skjølberg A, Olsen OE, Bahr R.., Prevention of noncontact anterior cruciate ligament injuries in elite and adolescent female team handball athletes. Instructional course lectures, 2007. 56: p. 407-18.

126.

Vrbanić TS, Ravlić-Gulan J, Gulan G, Matovinović D, Balance index score as a predictive factor for lower sports results or anterior cruciate ligament knee

77

injuries in Croatian female athletes--preliminary study. Collegium antropologicum, 2007. 31(1): p. 253-8. 127.

Emery, C.A. and W.H. Meeuwisse, The effectiveness of a neuromuscular prevention strategy to reduce injuries in youth soccer: a cluster-randomised controlled trial. Br J Sports Med, 2010. 44(8): p. 555-62.

128.

Lephart SM, Pincivero DM, Giraldo JL, Fu FH., The role of proprioception in the management and rehabilitation of athletic injuries. Am J Sports Med, 1997. 25(1): p. 130-7.

129.

Lephart, S.M., Preface, in Proprioception and Neuromuscular Control in Joint Stability. 2000, Human Kinetics. p. xv-xvi.

130.

Riemann, B.L., J.B. Myers, and S.M. Lephart, Sensorimotor System Measurement Techniques. J Athl Train, 2002. 37(1): p. 85-98.

131.

Riemann, B.L. and S.M. Lephart, The Sensorimotor System, Part I: The Physiologic Basis of Functional Joint Stability. J Athl Train, 2002. 37(1): p. 7179.

132.

Sherrington, C.S., The integrative action of the nervous system. 1906, CT: Yale University Press: New Haven.

133.

Skinner, H.B., R.L. Barrack, and S.D. Cook, Is joint position sense clinically relevant? Clinical orthopaedics and related research, 1984(184): p. 208-11.

134.

Harter RA, Osternig LR, Singer KM, James SL, Larson RL, Jones DC., Longterm evaluation of knee stability and function following surgical reconstruction for anterior cruciate ligament insufficiency. The American journal of sports medicine. 16(5): p. 434-43.

135.

Corrigan, J.P., W.F. Cashman, and M.P. Brady, Proprioception in the cruciate deficient knee. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 1992. 74(2): p. 247-50.

136.

Barrack, R.L., H.B. Skinner, and S.D. Cook, Proprioception of the knee joint. Paradoxical effect of training. American journal of physical medicine, 1984. 63(4): p. 175-81.

137.

Gottlieb D J, Beynnon BD, Dirks M, Renstrom PA: Is joint position sense clinically relevant. Trans Orthop Res Soc 19:83, 1994(2): p. 394

78

138.

Barrett, D.S., Proprioception and function after anterior cruciate reconstruction. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 1991. 73(5): p. 833-7.

139.

Goodwin, G.M., D.I. McCloskey, and P.B. Matthews, The contribution of muscle afferents to kinaesthesia shown by vibration induced illusions of movement and by the effects of paralysing joint afferents. Brain : a journal of neurology, 1972. 95(4): p. 705-48.

140.

Skinner, H.B., R.L. Barrack, and S.D. Cook, Age-related decline in proprioception. Clinical orthopaedics and related research, 1984(184): p. 20811.

141.

Horch, K.W., F.J. Clark, and P.R. Burgess, Awareness of knee joint angle under static conditions. Journal of neurophysiology, 1975. 38(6): p. 1436-47.

142.

Ferrell, W.R., A. Crighton, and R.D. Sturrock, Age-dependent changes in position sense in human proximal interphalangeal joints. Neuroreport, 1992. 3(3): p. 259-61.

143.

Feuerbach JW, Grabiner MD, Koh TJ, Weiker GG., Effect of an ankle orthosis and ankle ligament anesthesia on ankle joint proprioception. The American journal of sports medicine. 22(2): p. 223-9.

144.

Kiran D, Carlson M, Medrano D, Smith DR., Correlation of three different knee joint position sense measures. Phys Ther Sport, 2010. 11(3): p. 81-5.

145.

Halasi T, Kynsburg A, Tállay A, Berkes I., Changes in joint position sense after surgically treated chronic lateral ankle instability. British journal of sports medicine, 2005. 39(11): p. 818-24.

146.

Robbins, S., E. Waked, and R. Rappel, Ankle taping improves proprioception before and after exercise in young men. Br J Sports Med, 1995. 29(4): p. 242-7.

147.

Kynsburg A, Halasi T, Tállay A, Berkes I., Changes in joint position sense after conservatively treated chronic lateral ankle instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2006. 14(12): p. 1299-306.

148.

Neuman P, Englund M, Kostogiannis I, Fridén T, Roos H, Dahlberg LE., Prevalence of Tibiofemoral Osteoarthritis 15 Years After Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injury: A Prospective Cohort Study. The American Journal of Sports Medicine, 2008.

79

149.

Tállay, A., Pavlik, A., Halasi, T., Hidas, P., and Berkes, I, Elülső keresztszalag sérülés válogatott női kézilabdázóknál. Kezelési anomáliák. -Sportorvosi Szemle, 2002(2): p. 107-117.

150.

Steinbrück, K., [Epidemiology of sports injuries--25-year-analysis of sports orthopedic-traumatologic ambulatory care]. Sportverletzung Sportschaden: Organ Der Gesellschaft Für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin, 1999. 13(2): p. 38-52.

151.

Lindenfeld TN, Schmitt DJ, Hendy MP, Mangine RE, Noyes FR., Incidence of injury in indoor soccer. The American Journal of Sports Medicine. 22(3): p. 364-71.

152.

Engström, B., C. Johansson, and H. Törnkvist, Soccer injuries among elite female players. The American Journal of Sports Medicine. 19(4): p. 372-5.

153.

Hutchinson, M.R. and M.L. Ireland, Knee injuries in female athletes. Sports Medicine (Auckland, N.Z.), 1995. 19(4): p. 288-302.

154.

LaPrade, R.F. and Q.M. Burnett, Femoral intercondylar notch stenosis and correlation to anterior cruciate ligament injuries. A prospective study. The American Journal of Sports Medicine. 22(2): p. 198-202; discussion 203.

155.

Laubach, L.L., Comparative muscular strength of men and women: a review of the literature. Aviation, Space, and Environmental Medicine, 1976. 47(5): p. 534-42.

156.

Wojtys EM, Huston LJ, Lindenfeld TN, Hewett TE, Greenfield ML., Association between the menstrual cycle and anterior cruciate ligament injuries in female athletes. Am J Sports Med, 1998. 26(5): p. 614-9.

157.

Ruedl G, Ploner P, Linortner I, Schranz A, Fink C, Sommersacher R, Pocecco E, Nachbauer W, Burtscher M., Are oral contraceptive use and menstrual cycle phase related to anterior cruciate ligament injury risk in female recreational skiers? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2009. 17(9): p. 1065-9.

158.

Beynnon BD, Johnson RJ, Braun S, Sargent M, Bernstein IM, Skelly JM, Vacek PM., The relationship between menstrual cycle phase and anterior cruciate ligament injury: a case-control study of recreational alpine skiers. Am J Sports Med, 2006. 34(5): p. 757-64.

80

159.

Myklebust G, Engebretsen L, Braekken IH, Skjølberg A, Olsen OE, Bahr R., A prospective cohort study of anterior cruciate ligament injuries in elite Norwegian team handball. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 1998. 8(3): p. 149-53.

160.

Quatman, C.E. and T.E. Hewett, The anterior cruciate ligament injury controversy: is "valgus collapse" a sex-specific mechanism? Br J Sports Med, 2009. 43(5): p. 328-35.

161.

Koga H, Nakamae A, Shima Y, Iwasa J, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R, Krosshaug T., Mechanisms for Noncontact Anterior Cruciate Ligament Injuries: Knee Joint Kinematics in 10 Injury Situations From Female Team Handball and Basketball. Am J Sports Med, 2010.

162.

Liu SH, al-Shaikh R, Panossian V, Yang RS, Nelson SD, Soleiman N, Finerman GA, Lane JM., Primary immunolocalization of estrogen and progesterone target cells in the human anterior cruciate ligament. Journal of Orthopaedic Research: Official Publication of the Orthopaedic Research Society, 1996. 14(4): p. 52633.

163.

Griffin LY, Albohm MJ, Arendt EA, Bahr R, Beynnon BD, Demaio M, Dick RW, Engebretsen L, Garrett WE Jr, Hannafin JA, Hewett TE, Huston LJ, Ireland ML, Johnson RJ, Lephart S, Mandelbaum BR, Mann BJ, Marks PH, Marshall SW, Myklebust G, Noyes FR, Powers C, Shields C Jr, Shultz SJ, Silvers H, Slauterbeck J, Taylor DC, Teitz CC, Wojtys EM, Yu B., Understanding and preventing noncontact anterior cruciate ligament injuries: a review of the Hunt Valley II meeting, January 2005. The American journal of sports medicine, 2006. 34(9): p. 1512-32.

164.

Wedderkopp N, Kaltoft M, Holm R, Froberg K., Comparison of two intervention programmes in young female players in European handball--with and without ankle disc. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 2003. 13(6): p. 371-5.

165.

Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R., Injury mechanisms for anterior cruciate ligament injuries in team handball: a systematic video analysis. The American journal of sports medicine, 2004. 32(4): p. 1002-12.

81

166.

Ebstrup, J.F. and F. Bojsen-Møller, Anterior cruciate ligament injury in indoor ball games. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 2000. 10(2): p. 114-6.

167.

Bojsen-Møller, F. and S.P. Magnusson, Basic science of knee joint injury mechanisms. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 2000. 10(2): p. 57.

168.

Kuramoto, A.M., Therapeutic benefits of Tai Chi exercise: research review. WMJ : official publication of the State Medical Society of Wisconsin, 2006. 105(7): p. 42-6.

169.

Fong, S.-M. and G.Y. Ng, The effects on sensorimotor performance and balance with Tai Chi training. Archives of physical medicine and rehabilitation, 2006. 87(1): p. 82-7.

170.

Grob KR, Kuster MS, Higgins SA, Lloyd DG, Yata H., Lack of correlation between different measurements of proprioception in the knee. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 2002. 84(4): p. 614-8.

171.

Katayama M, Higuchi H, Kimura M, Kobayashi A, Hatayama K, Terauchi M, Takagishi K., Proprioception and performance after anterior cruciate ligament rupture. International orthopaedics, 2004. 28(5): p. 278-81.

172.

Berns, G.S., M.L. Hull, and H.A. Patterson, Strain in the anteromedial bundle of the anterior cruciate ligament under combination loading. J Orthop Res, 1992. 10(2): p. 167-76.

173.

Boden BP, Dean GS, Feagin JA Jr, Garrett WE Jr.., Mechanisms of anterior cruciate ligament injury. Orthopedics, 2000. 23(6): p. 573-8.

174.

Markolf KL, Burchfield DM, Shapiro MM, Shepard MF, Finerman GA, Slauterbeck JL., Combined knee loading states that generate high anterior cruciate ligament forces. J Orthop Res, 1995. 13(6): p. 930-5.

175.

McNair, P.J., R.N. Marshall, and J.A. Matheson, Important features associated with acute anterior cruciate ligament injury. N Z Med J, 1990. 103(901): p. 5379.

176.

Yu, B. and W.E. Garrett, Mechanisms of non-contact ACL injuries. Br J Sports Med, 2007. 41 Suppl 1: p. i47-51.

82

SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE 1. Panics G, Tallay A, Dobos J, Berkes I. Élvonalbeli női kézilabdázók súlyos térdsérülésének retropsektiv vizsgálata. Sportorvosi Szemle. 2003 ;23(XLIV):122-130. 2. Panics G, Tallay A, Pavlik A, Berkes I. The effect of proprioception training on knee joint position sense in female team handball players. Br J Sports Med. 2008 Apr 7; 3. Berkes I, Kynsburg A, Panics G. Prevention of Football Injuries. In: Football Traumatology Current Concepts: From Prevention to Treatment. Milan: Springer; 2006. p. 53-67. 4. Panics G, Berkes I. Sérülések megelőzése a labdarúgásban. Magyar Edző. 2007 ;243-50. 5. Pánics G., Berkes I., Injuries in elite cable-wakeboarding. Sportorvosi Szemle. 2008 2. (IL): 77-82 6. Kynsburg Á, Pánics G., Halasi T. Long term neuromuscular training and ankle joint position sense. Acta Physiologica Hungarica. 2010 Jun;97(2):183-91. 7. Hangody L., Dobos J., Pánics G.,Balo E., Hangody LR., Berkes I., Clinical experiences with autologous osteochondral mosaicplasty in athletic population – a 17-year prospective multicenter study. Am J Sports Med. 2010 Jun;38(6):1125-33. Epub

83

FÜGGELÉK

1.Az OSEI Sportsebészeti Osztályon használt regiszter

84

Kézilabda sérülés regiszter Név: Születési datum Poszt jobb láb dominancia jobb kéz dominancia Dg.: Sérülés dátuma Sérülés előtti utosó menstruáció dátuma: jobb bal Oldal Milyen sérülés Rándulás Seb/horzsolás Zúzódás

Hol sérült Hogy sérült

Mikor sérült

bal bal

Szakadás

Ficam

Túlterhelés/gyulladás

Mérkőzésen sérült Terem Kiegészitő sportág

Edzésen sérült Szabadtér Saját sportág Tevékenység elején Mérkőzés esetén perc:

Sérülés miatti kihagyás

<1 hét

Sérülés oka

Kontakt Szabálytalan

Szabályos

Tevékenység közepén

1hét-1hónap

Saját hatos borítás:

Tevékenység végén

>1 hónap Non-kontakt lövés közben induló csel földre érkezés ugrás labda eltalálta fordulás futás közben védés

lökés ütés mezfogás

szerelt őt szerelték

Támadás közben mérkőzésen hol: pálya Egyéb ok

Törés

Saját térfél

Védekezés közben Ellenfél térfél

Ellenfél hatos

Nem

mit:

Fizikó/gyógytorna

Rögzítés

felszerelés fáradtság dekoncentráció korábbi sérülés egyéb Igen Védőfelszerelést használata: Fontosabb életesemény:(rokon halála, születése,vizsga,stb.) Kezelés Krém Jegelés módja

85

Műtét

4. Odd Egil Olsen és tsai által kifejlesztett sérülés megelőző program. Bemelegítő gyakorlatok (30 mp ill. egy ismétlés) Kocogás Hátrafelé futás Futás sarok-, térdemeléssel Oldalazó futás Keresztező futás Futás törzsfordításokkal Futás kitámasztással Sprintek Technika (Egy gyakorlat edzésenként 4 percig ill. 5x30s ig) Kitámasztás, elrugaszkodás Földet érés Egyensúly (Egy dynair, vagy egyensúlyózó matrac, 4 perc vagy 2X90 mp, egy gyakorlat edzésenként) Passzolás páros lábon állás Guggolás egylábon két lábon Passzolás egy lábon Labdapattogtatás csukott szemmel Egymás kibillentése az egyensúlyi helyzetből Erőfejlesztő gyakorlatok (2perc 3X10 ismétlés) Egy quadriceps gyakorlat Guggolás 80º fok térdflexióig Békaügetés Átlövés két lábra érkezés “Nordic hamstring lowers” Társ a sarkon ül, előre dőlés

86

1.Proprioceptiv szenzoros vizsgálati protokoll Páciens#: Dátum:

BAL TÉRD

JOBB TÉRD

tartomány

tartomány hajlítási

Referencia-adás!!!

Referencia-adás!!!

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5 Referencia-adás!!!

Referencia-adás!!!

6

6

7

7

8

8

9

9

10

10 Referencia-adás!!!

Referencia-adás!!!

11

11

12

12

13

13

14

14

15

15

87

absz.hiba

válasz Hibák mért

beállított

szög

#

absz.hiba

válasz hibák mért

beállított

#

hajlítási szög

A PROPRIOCEPTIV TRÉNING SZEREPE A TÉRD SZALAGSÉRÜLÉSEINEK MEGELŐZÉSÉBEN

Recommend Documents