2013.04.01.
A csontok – ízületek izotópdiagnosztikája Györke Tamás Semmelweis Egyetem, Nukleáris Medicina Tanszék Scanomed Kft. – Budapesti PET-CT Központ
Vázlat • Csontszcintigráfia – Indikáció, előkészítés, kivitelezés (EANM guideline) – SPECT – SPECT-CT
• Metastasisok (csontszcintigr, NaF-PET, FDG-PET, Fcholin PET + MIBG, SRS, Jód) – prostata tumor – emlőtumor
• primer tumorok – malignus – benignus
1
2013.04.01.
A csontszcintigráfia a nukleáris medicina egyik leggyakrabban alkalmazott vizsgálata. Több évtizede vezették be, és eddig egyetlen más módszer sem váltotta ki! Nemcsak diagnosztika, hanem terápia is • Disszeminált csontmetastasisok terápiája • Gyulladt, duzzadt izületek terápiája
Indikációk: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
CSONTMETASTASISOK PRIMER CSONTTUMOROK CSONTCSONT-IZÜLETI GYULLADÁSOS FOLYAMATOK TRAUMA IZÜLETI PROTÉZIS SZCINTIGRÁFIÁS VIZSGÁLATA MYOSITIS OSSIFICANS /Traumatica /Traumatica circumscripta/ circumscripta/ REFLEX SYMPATHIKUS DYSTROPHIA/ SUDECKSUDECK-ATROPHIA/ AVASCULARIS NECROSIS METABOLIKUS CSONTBETEGSÉGEK IZÜLETI SZCINTIGRÁFIA
2
2013.04.01.
EANM guideline: Clinical Indications 1) The oncological indications are: • Primary tumours (e.g. Ewing's sarcoma, osteosarcoma). Staging, evaluation of response to therapy and follow-up of primary bone tumors • Secondary tumours (metastases) Staging and follow-up of neoplastic diseases. Distribution of osteoblastic activity prior to radiometabolic therapy (89Sr, 153SmEDTMP, 186Re-HEDP). 2) Non neoplastic diseases: Bone scan changes occur whenever there is an increase in blood flow to a lesion or there is an alteration of osteoblastic activity. For this reason bone scan images reveal abnormalities also in non neoplastic diseases such as: • Osteomyelitis • Perthe's Disease, Disease, Avascular necrosis • Metabolic disorders (Paget Paget,, osteoporosis) • Arthropathies • Fibrous Dysplasia and other rare congenital conditions • Stress fractures, fractures, Shin splints • Loose or infected joint prosthesis • Low back pain, pain, sacroilitis • Reflex sympatetic syndrome • Any other bone injuries
EANM Guideline Előkészítés
3
2013.04.01.
Előkészítés: Intenzív hidrálás Fémtárgyak eltávolítása Felvételek előtt hólyag ürítés A beteg szimmetrikus elhelyezése a vizsgálóágyon • alsó végtagok befelé rotálva (radiológiai neutrális pozíció) • • • •
A csontszcintigráfia módszertana: • Egésztest vizsgálat vagy áttekintés spot felvételekkel • 4 éves korig nem egésztest! (EANM) • Kiegészítő, célzott felvételek • SPECT, 3 fázisú csontszcintigráfia • Ülőfelvételek, nagyított képek pinhole kollimátorral • 24 órás felvétel • Kvantitatív kiértékelés: sacroiliacalis index
4
2013.04.01.
EANM Guideline Leletezés
Csontmetasztázis • • • • • • • • • • •
3. legyakoribb áttéti lokalizáció (1. tüdő, 2. máj) 80% - emlő, tüdő, prostata ~90% az axialis vázrendszerben <10% végtagok (tüdő, prostata, vese, emlő) szoliter gerinc elváltozások 20-50%-a met. gerinc metastasiok 30-50%-ban panaszmentesek szoliter borda laesiok ~10%-a malignus ostolyticus, osteplasticus, kevert többségében aktivitás fokozódás Komplikációk: fájdalom, patológiás törés, hypercalcaemia, gerincvelő kompresszió Korai dg. – komplikációk megelőzése, életminőség javítása – Túlélés(?)
5
2013.04.01.
Csontmetasztázis • Csontmetastasis megjelenése = – Stadium váltás – Terápia módosításának szükségessége (agresszívabb, invazívabb kezelések)
– Palliatív kezelésre váltás – Csontmetastasis okozta komplikációk (fracturák, kompressziós tün.)
• Csontmetasztázisok kimutatása – gold standard: egésztest csontszcintigráfia – FDG PET-CT növekvő alkalmazása (emlő, tüdő) – rtg, CT (mésztartalom változás) – MRI (egésztest, DWI) – PET/MR, SPECT/MR
Csontmet.. diagnosztikája Csontmet • Csontszcintigráfia: Csontszcintigráfia - teljest test felvétel - 5-10%-os lézió/norm.-szövet arány elegendő - csont reaktív metabolikus aktivitását mutatja (függ a lok. vérellátástól, osteoblasticus aktivitástól ) scleroticus met. (emlő, tüdő, prostata tu.) detektálásában érzékenyebb, mint a lyticus met. (MM, vese, hólyag, pajzsmirigy tu.) esetében álpozitivitás (benignus folyamatok, flare phenomenon)
- NEM SPECIFIKUS - kiegészítő felvételek (SPECT) - izotóp vizsgálatok - radiológiai vizsgálatok szükségesek
6
2013.04.01.
Csontszcintigráfiás eltérések kiegészítő célzott képalkotó vizsgálatának szükségessége onkológiai esetekben az MDCT és PACS korában Kovács B., Györke T., Karlinger K., Bérczi V. SE, Radiológiai és Onkoterápiás Klinika
77 onkológiai beteg csontszcintigráfiás vizsgálata során detektált, további tisztázást igénylő elváltozásokat vetettük össze a páciens közelmúltbeli mellkasi, hasi és kismedencei MDCT felvételeivel. Az egyes elváltozások vonatkozásában a diagnózis megerősítése az onkológiai protokoll szerinti követéses vizsgálatokkal történt.
Összevetés eredménye
Esetszám
Metastasis
30
Benignus eltérés
32
Nem egyértelmű
11
Negatív CT
4
Összesen
77
SPECT vs. planáris leképezés • Térbeli localizálás – specificitás növelése – Bonyolult anatóniai struktúrák – Fedésmentes ábrázolás
• Nagyobb kontraszt felbontóképesség – szenzitívebb
7
2013.04.01.
SPECT
Gerinc SPECT – specificitás (csigolyán belüli lokalizálás) • Metastasis predilekciós helye a csigolyatest az íveredés közelében • Intervertebralis kisízület: benignus • Csigolyaperem: benignus
• (A benignus eredetű eltérések általában két szomszédos csigolyát érintenek!)
8
2013.04.01.
Különböző rekonstrukciós módszerek FBP
inverz MTF (FBP)
3D OSEM RR RR = Resolution Recovery
OSEM
Technika: • Alkalmazott aktivitás: 740-925 MBq Tc-99m-MDP iv. • LEHR (low-energy, high resolution) parallelhole collimator • Adatgyűjtés: 128x128–as mátrix, – 64 (60) vagy 128 (120) lépés, – lépésenként 10 - 40 sec impulzusgyűjtési idő, 360 fokos körpályán (összesen 7-25 perc / axialis FOV) – 64x64 vagy
9
2013.04.01.
Multi-FOV egésztest SPECT
hybrid módszerek – CT szerepe • Anatómiai lokalizálás • Elnyelés korrekció • Alacsony dózisú, natív CT elegendő • GYERMEKEK: még alacsonyabb dózis!
• Karakterizálás - Radiológiai diagnosztika (low dose CT diagnosztikus értékű /lehet/) • Többlet információ a radiológiai kép alapján • Diagnosztikus biztonság növelése • Beteg komfort • Radiológia és NM együttműködése – a vizsgálat együtt végzendő/értékelendő
10
2013.04.01.
Milyen kiterjedéssel készüljön CT? • Ha AC is cél: a teljes SPECT tartományról • Csak a kérdéses laesio szűkebb környezetéről – sz.e. akár diagnosztikus értékű dózissal - egy vizsgálattal complex diagnosztika
• Több, egymástól távolabbi kérdéses laesio esetén célszerű mindegyik elváltozást tisztázni
Többlet diagn. információ • szcintigráfiával is ábrázolódó csontelváltozások: pl. – patológiás fractura veszélye, – canalis spinalis stenosis
• nem dúsító csontelváltozások • lágyrész eltérések
11
2013.04.01.
Low dose CT – diagnosztikus információ tartalma Növelhető kis FOV újra rekonstruálásával
Planáris vizsgálat – SPECT – SPECT/CT Specificitás • 37 beteg, 42 focalis laesio az axialis vázrendszerben • Specifikus diagnózis – Planáris: 64% – SPECT: 86% – SPECT-CT: 100%
Strobel K. et al., Am J Roentgenol 188:W467-74, 2007
12
2013.04.01.
Prostata adenocc. • Szakmai ajánlás: staging esetén csontszc. nem szükséges ha – PSA < 20 ng/ml (Csontmet. < 1%) – Gleason score <8
• csontscan prognosztikai szerepe: – kóros -> 2 év után a halálozási ráta 45%, – normális -> 2 év után a halálozási ráta 20%
• osteoplasticus met.
Prostata adenocc. Csontszcintigráfia és NaF-PET
Planaris vizsg. (%)
SPECT (%)
Fluorid PET (%)
Fluorid PET-CT (%)
szenzitivitás
70
92
100
100
specificitás
57
82
62
100
n=44 A SPECT a planáris vizsgálathoz képest érzékenység növekedést is jelent! Even-Sapir E. et al., J Nucl Med 47:287-297, 2006
13
2013.04.01.
Prostata adenocc. •
18F-cholin
– szenz: 79% – spec: 97%
Beheshti M. et al., Mol Imaging Biol, 2009
Flare jelenség • emlő tu. – hormon- és kemoterápia • prostata cc. – hormonterápia • intenzitás nő • új laesio(k) • 3 hó, 6 hónap után megszűnik • jó prognózis (emlő)
14
2013.04.01.
Flare jelenség
Csontszcintigraphia kezelés előtt, hormonterápia megkezdése után 6 héttel és 6 hónappal
Flare
Cook G.J.R. et al., Eur J Nucl Med Mol Imaging (2011) 38:7–13
15
2013.04.01.
Emlő tu. • • • • •
A csont a leggyakoribb áttéti lokalizáció A betegek 8%-át érinti (előrehaladott. 30-85%) Gerinc és medence, bordák, koponya, femur Ostolyticus, osteoplasticus, kevert Csontszci. – Szenzitivitás: 62-100% – Specificitás:78-100%
• SPECT – Szenzitivitás: 87-92% – Specificitás: 91-93%
Ben-Haim S, Israel O, Semin Nucl Med 39:408-415, 2009
Emlő tu. Staging – csontszci. indikációja • Tünet és panaszmentes beteg – III-IV. stádium – 4-nél több hónalji nyirokcsomó metastasis
• Csontmetastasis klinikai gyanúja
16
2013.04.01.
Az FDG PETPET-CT és a csontszcintigráfiás vizsgálat összehasonlítása csontmetasztázisok esetében
Jorgov Linda1, Fekésházy Attila5, Varga Zsolt5, Galgóczy Hajna5, Tóth Zoltán5, Kopcsányi Zsuzsanna3, Galler Zoltán4, Györke Tamás2,5
1. Semmelweis Egyetem ÁOK 2. Semmelweis Egyetem, Radiológiai és Onkoterápiás Klinika 3. Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor utcai Kórház 4. Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet 5. PET-CT Orvosi, Diagnosztikai Kft. 33
33
Eredmények Csontmet. fennállására vonatkozó értékelés
negatív-negatív: 36(72) eset → 78% pozitív-pozitív: 12(24) eset → 22% Primer tu: emlő (n=10) pancreas (n=1) cervix (n=1) 34
34
17
2013.04.01.
Eredmények Egyes léziókra vonatkozó értékelés
soliter (n=4) multiplex (n=8): 2 esetben megegyező 6 esetben PET többet lát (1 esetben diffúz, conflualo elváltozások)
35
Következtetések A kizárólag a csontszcintigráfiás megjelenésen alapuló definitív diagnózis alkotás veszélyeire utal, hogy több esetben, így egy szoliter csontmetasztázis esetében is csak igen diszkrét csontszcintigráfiás eltérés mutatkozott.
Az FDG PET osteoplasticus metasztázisokkal szembeni csekélyebb érzékenysége a PET-CT vizsgálat CT komponensével kompenzálható.
36
18
2013.04.01.
Irodalmi áttekintés FDG PET és csontszcintigráfia összehasonlítása:
• Leggyakrabban vizsgálták: emlő tumor, NSCLC, lymphoma, myeloma multiplex • Szórványosan: prostata tu., csont sarcoma, nasopharyngealis cc., differenciált pajzsmirigy daganat 37
Szenzitivitás: Csontszci.>PET • Gayed I. et al.
2003 (tüdő tu)
Csontszci. ~ PET (nem szignifikáns különbség) • • • •
Bury T. et al. Ohta M. et al. Yang S.N. et al. Nakai T. et al.
1998 (tüdő tu) 2001 (emlő tu) 2002 (emlő tu) 2005 (emlő tu)
Csontszci.
Marom E.M. et al. Durski J.M. et al. Cheran S.K. et al. Krüger S. et al. Song J.W. et al.
1999 (tüdő tu) 2000 (tüdő tu) 2004 (tüdő tu) 2009 (tüdő tu, PET-CT) 2009 (tüdő tu, PET-CT) 38
19
2013.04.01.
Szenzitivitás: Emlő tumor – differenciált szenzitivitás a lyticus/kevert és osteoplasticus metastasisok vonatkozásában Lyticus/kevert met.: ↔ osteoplasticus met.: PET > Cs.szci. • • • •
Cook G.J. et al. Nakai T. et al. Abe K. et al. Huyge W. et al.
PET < Cs.szci.
1998 2005 2005 2009 (PET-CT case. rep.)
SUV szignifikánsan kisebb az osteoplasticus met.-ban (Cook GJ 1998) (terápiás effectus?) 39
Specificitás: PET-CT specifikusabb, gyakorlatilag egybehangzóan. De: SPECT-CT!!!
40
20
2013.04.01.
Therápia utáni kontroll szcintigráfia: • Csontszcintigráfia: A léziók számának, intenzitásának, kiterjedésének növekedése PROGRESSZIÓT jelez!! • Cave: Flare • FDG-PET alkalmasabb a terápiás válasz mérésére
Csontmet.. diagnosztikája - FDG Csontmet - tumorszövet direkt kimutatása: 1. primer tu. FDG halmozási képessége 2. a lyticus met. detektálásában jobb , (relatív hypoxia, magas glycolyticus akt.) mint a scleroticus met. esetében (jobb vérellátás, rel. sejtszegénység, kevésbé aggresszív )
3. flare phenomenon (átmeneti agonista hatás) - histiocyta és óriás sejtes beszűrődés
álpozitív
(de SUV magasabb a mal.elváltozásban) 42
42
21
2013.04.01.
Tüdőcc.: • •
• • •
Diagnóziskor a betegek 20-30%-nál oss. met. A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium szakmai protokollja: „5.4.4. Csontizotóp-vizsgálatok: Bizonyos szövettanú daganatok (adenocarcinoma, kissejtes tüdőrák stb.) esetén praeoprative csontmetastasisok keresése szükséges. Napjainkban a SPECT-, PETvizsgálatok főleg CT-vel kombinálva a legpontosabbak.” KÖVETÉS: panasz esetén Ha van metastasis, az rossz prognózisra utal, a pozitív csontszcintigráfiás betegek 40-60%-a 6 hónapon belül meghal. Többségében osteolyticus met. FDG-PET szerepe nő n=257 Szenzitivitás Specificitás
Csontszcintigr. (%)
FDG-PET (%)
75
91
95
96
Cheran SK et al., Lung Cancer 44:317-325, 2004 Chua S et al. Semin Nucl Med 39:416-430, 2009
Vese cc.: • Vese • Rutin stagingben nincs szerep! Indokolt, ha fájdalom, panasz van. (jellemző ezek megléte) • Osteolyticus, expanzív – komplikációk • Csontszcintigráfia szenzitivitása: 10-60%
Chua S et al. Semin Nucl Med 39:416-430, 2009
22
2013.04.01.
Pajzsmirigy: - differenciált pm. rákok esetén a csontszcintigráfia szenzitivitása alacsony (normális v. hideg terület látható) - Follicularis cc-ban gyakoribb a csontmet. - oss. met. - rossz prognózis - 123I, 131I - FDG (TSH stimuláció – szenzitivitás növelése – occult metastasisok kimutatása) Chua S et al. Semin Nucl Med 39:416-430, 2009
Primer csonttumorok • Polyostotikus-e a folyamat? • Malignus és benignus lézió elkülönítése nem lehetséges. ( Pl. myositis ossificans igen intenzív felvételt mutat.) De ha a csontszcintigráfián semmilyen emelkedett uptake –t nem látunk, az a benignitás mellett szól! • Általában 3 fázisú vizsgálat! • Műtét előtt neoadjuváns kemoterápiát végeznek, ennek hatásosságát kell megítélni. Ha ez alatt a daganat progrediál akkor azonnal műtét, hatásos terápia esetén az aktivitás lecsökken. • Ajánlás: neoadjuváns th. 2. és 8. hetében
23
2013.04.01.
Osteoid osteoma
• •
Jellegzetes klinikai (éjszakai fájdalom, aspirin) és rtg. megjelenés, osteoid nidus melyet sclerotikus csontszövet vesz körül. A benignus csonttumorok kb.10%-át adja. Inkább fiatal korban, általában az alsó végtagon. A csontszcint. nagyon érzékeny! Segíthet az infekciótól való elkülönítésben.
MYOSITIS OSSIFICANS /Traumatica circumscripta/ • speciális kórkép • oka általában lokális sérülés, az izomzat elcsontosodik. Leggyakoribb a könyök- csípőizületnél. Fájdalmas, mozgáskorlátozottságot okozhat • Florid stádiumban (első 8-12 hét) tartózkodni kell a sebészi megoldástól, néha várni kell 8-12 hónapig, míg a folyamat megnyugszik és akkor az egész kóros területet egyben kell eltávolítani. Ha korán távolítjuk el, kiújulhat. • Az aktivitás fokát szcintigráfiával ellenőrizzük, ha gyulladásos jelek vannak a műtét kontraindikált.
24
