CSONTOK ÉS IZÜLETEK MEGBETEGEDÉSEI
1
Osteoarthrosis jellemzők: degeneratív izületi betegség izületek fokozott használata, trauma szerepe előfordulása a korral párhuzamosan nő 65 éves kor felett a rokkantság fontos oka nagyobb testtömeg, teherviselő izületek leggyakoribb izületi betegség 2
Osteoarthrosis pathogenesis: ismeretlen, idős korral, traumaval kapcsolatos 1. chondrocyták kapacitása csökken, porcújdonképződés csökken,a sejtek nem képesek a porc-matrix fenntartására 2. megváltozik a porc-matrix összetétele, collagen szerkezet fellazul, proteoglycan tartalom csökken 3. csökken a porc ellenállóképessége, a porc vulnerabilissá válik sérülésekkel szemben 4. reaktív synovitis, károsodott porsejt: porcot károsító gyulladásos mediátorok, (IL1, TNF alfa, TGF beta), enzymek felszabadulása therapia: megelőző kezelés nem ismert 3
Osteoarthrosis formák: 1. primer, de novo 2. secunder előzetes izületi deformitás talaján pl csípő-dysplasia klinikai tünetek: reggeli izületi merevség korlátozott mozgás crepitus izületi folyadék felhalmozódás lokalizáció: oligoarticularis térd, kezek nőkben csípő férfiakban + alsó lumbalis és cervicalis csigolyák4
Osteoarthrosis főbb jellemzői 1. az izületi porc progresszív pusztulása - alapállományban gócos proteoglycan hiány - a porc elvékonyodik, berepedezik - a felszínen erosiok, porchiányok - levált porc-fragmentumok, izületi egerek 5
Osteoarthrosis főbb jellemzői 2. subchondralis osteosclerosis: a csont keménnyé válik, a felszín elefántcsontszerű lesz (eburneatio) 3. csontkinövések, osteophyták az izületi széleken 4. subchondralis microcysták: repedésen bejutó synovialis folyadék hatására képződnek 5. chr nem specificus synovitis 6
Osteoarthrosis a csigolyában
osteophyta
7
Osteoarthrosis
8
Osteoarthrosis
9
Acut gennyes arthritis • ritka, gyorsan elroncsolhatja az izületet • permanens mozgáskorlátozottságot eredményezhet • pyogen bacteriumok, Haemophilus influenzae fertőzés útja: 1. hematogen 2. helyi terjedés 3. trauma prediszponáló tényezők: immundeficiencia, trauma, 10 i.v. drog használat
Acut gennyes arthritis morfológia: acute gennyes gyulladás, PNGs az izületben és periarticularis lágyrészben klinikai tünetek: fájdalom, láz, genny felhalmozódása azonnali kezelés, a permanens károsodást megelőzi 11
Lyme betegség Spirocheta Borrelia burgdorferi okozza rágcsálókról emberre kullancs-csípéssel történő fertőzés 1. stádium: erythema chronicum migrans a csípés helyén, néhány hét után eltűnik + láz, lymphadenopathia 2. stádium: korai disseminatio, hetek-hónapok gyűrűszerű bőrléziók, lymphadenopathia, migráló izületi és izomfájdalom, szív, központi idegrendszer érintettség 3. Stádium: késői disseminatio, 2-3 év, destructív chronicus arthritis, lokalizáció: nagy izületek, térd, váll 12
Osteoporosis (se Ca norm, Se Foszfát norm) csonttömeg csökkenés ami a microarchitectura károsodásával jár, a csont törékenyebbé válik A lokalizált: e.g. chr. immobilizált végtagok B generalizált: az egész csontrendszert érinti primer: postmenopausalis, senilis secunder: a) endocrin (Cushing), b) neoplasia, c) gastrointestinalis (malnutritio, malabsortio,) d) gyógyszerek 13
osteoporosis
osteoprotegerin (OPG), gátolja az osteoclast képződését.
Módosítva Robbins, Cotran, Kumar: Basic Pathology, 2003
osteoblaston lévő RANK ligand és az osteoblastok által termelt macrophag colonia-stimuláló factor (M-CSF) fokozzák a macrophag osteoclast átalakulás folyamatát
macrophagokon lévő RANK receptor aktiválása a csontresorptio fő stimulusa
14
Primer osteoporosis pathogenesise • osteoporosis multifactorialis betegség • kialakulásában RANK, RANK- ligand és osteoprotegerin dysregulatio a legfőbb tényező • csontképzés és lebontás közötti dinamikus egyensúly a lebontás irányába tolódik 15
Osteoporosis, multifactorialis megbetegedés 1. nem, teljes csonttömeg: magasabb kockázat fehér nők esetében 2. korral járó csontvesztés • osteoprogenitor sejtek csökkent replikációs aktivitása • osteoblastok csökkent syntheticus aktivitása • csökken a matrixhoz kötött növekedési faktorok biológiai aktivitása • csökkent fizikai aktivitás következmény: csont újdonképződés nem kompenzálja a csontlebontást, senilis típusú osteoporosis 16
3. Hormonalis tényezők ösztrogén ösztrogén hiány fokozza a csontresorptiot és csökkenti a csontképzést - monocyták fokozott IL1, IL6, TNF termelése - fokozott RANK és RANK-Ligand aktivitás, csökkent OPG aktivitás - fokozott osteoclast aktivitás következmény: postmenopausalis típusú osteoporosis tesztoszteron: hasonló, de méreteiben kisebb 17
Osteoporosis, multifactorialis megbetegedés 4. geneticai faktorok: D vitamin receptor (VDR) gén-polymorphismus, VDR gén bizonyos varánsai alacsonyabb maximális csontdenzitással járnak 5. mechanicai faktor: csökkent fizikai aktivitás 6. nutritionalis faktorok: Ca és D vitamin hiány
18
Osteoporosis osteopenia: csökkent csonttömeg, elvékonyodott csont corticalis és elvékonyodott egymástól szélesen szeparált csont-trabeculák ásványi anyag tartalom normális lokalizáció: teherviselő csontok combnyak, csigolya testek 19
Osteoporosis trabeculák vékonyabbak szélesen szeparáltak
20
Osteoporosis trabeculák vékonyabbak szélesen szeparáltak
21
Osteoporosis következmény: micro- és macrofracturák combnyaktörés csigolya testek összeroppanása halálok: pneumonia, arteria pulmonalis thrombembolisatio
22
Osteoporosis klinikai dg: korai stádium: DEXA (dual-energy x-ray absorptiometry) késői stádium: RTG therapia: - Ca bevitel 3O év alatt és után - ösztrogén adminisztráció postmenopausalis korban Ca bevitellel együtt csökkenti a csontvesztést ösztrogén a RANK receptor pathway-re hat: OPG stimuláció, osteoclast képzésben blokk 23
Acut gennyes osteomyelitis morfológia: • PNGs infiltratio • a csontban necrosisok véredények kompressziója gyuladásos sejtek által termelt enzimek miatt szövődmény: periostealis abscessus, sipolyjáratok gyermekekben • subperiostealis terjedés, masszív necrosis • a gyulladás az epiphisre, izületre terjedhet24
Acut osteomyelitis fistula képződéssel
25
Chronicus osteomyelitis chronicus osteomyelitis: acut infectio talaján sequestrum: elhalt csont involucrum: csontláda necroticus csontot scleroticus csont övezi Brodie abscessus: scleroticus csont residualis abscessust vesz körül bacteriumok évekig kimutathatók benne szövődmény: fistula, pathologiás törés, bacteraemia, endocarditis, ritkán amyloidosis 26
Chronicus osteomyelitis lymphoplasmocytás beszűrődés
27
Csonttuberculosis hematogen terjedés hosszú csöves csontok csigolya (Pott betegség) izületre terjedhet szemben egyéb bacterialis fertőzéssel 28
Csonttörés típusai zöldgally törés (periosteum intakt) zárt (intakt bőr) darabos összetett (nyílt törés) 29
Csigolyatörés
30
Csonttörés 1. stádium: szervülő procallus periosteum felől capillarisok, macrophagok, fibroblastok nőnek a hematomaba (1 hét) 2. stádium: fibrosus-porcos callus (2-3 hét) reaktív mesenchymalis sejtek alkotják 3. stádium: csontos callus (6 hét), majd teljes gyógyulás, erővonalak mentén történő remodellatióval 31
Friss törés: hematoma, fibrinkiválás
32
Csonttörés gyógyulás zavart: törvégek egyesítése nem jó lágyrész, erek sérülése törvégek elmozdulnak fertőzés rendszerbetegségek atherosclerosis osteoporosis steroid kezelés 33
Avascularis csontnecrosis A lokalis ischaemia 1. törés miatt erek szakadása 2. thrombosis, embolia (Casson betegség) 3. vasculitis 4. sugárzás B. steroid inducált, leggyakoribb klinikum: lehet tünetmentes járhat fájdalommal predisponál osteoarthrosisra
34
Avascularis csontnecrosis Morfológia: subchondralis infarctusok halvány sárga elhalás izületi porc collapsus
35
1. Csontképző daganatok jellegzetességük hogy a daganatsejtek osteoidot képeznek
1.1 osteoma 1.2 osteoid osteoma 1.3 osteosarcoma 36
1.1 Osteoma szesszilis tumor, csontfelszínen koponya, arc csontjai, scleroticus csontból áll
WHO
37
1.2 Osteoid osteoma életkor: 20-30 év makroszkópia: < 2cm=d, fájdalmas lokalizáció: tibia, femur proximalis végeihez közel
WHO
38
1.2 Osteoid osteoma szövettan: centeralisan vascularizált fonatos csont (osteoid) körülötte denz csont
WHO
39
1.3 Osteosarcoma malignanus mesenchymalis daganat a tumor sejtek közvetlenül osteoidot képeznek leggyakoribb primer csontdaganat myelomat nem számolva formái: primer secunder: előzetes csontbetegség (Paget-kór, radiatio) életkor: primer: 20 év alatt 40
1.3 Osteosarcoma pathogenesis: A. genetikai tényezők 1.örökletes, suppressor Rb gén mutatio a 13 chromosomán 2. sporadicus: p53 suppressor gén mutatio a 17 chromosomán B. Constitutionalis tényezők osteosarcoma aktív csontnövés időszakában C környezeti tényezők irradiatio secunder tumorra predisponál 41
1.3 Osteosarcoma corticalis tumor-penetráció során a daganat a periosteumot elemeli, radiologiai jel a Codman háromszög
WHO
42
1.3 Osteosarcoma
primer: hosszú csöves csontok, metaphysis, térd körül makroszkópia: szürkésfehér, invazív és destructív tumor, focalis necrosisok
WHO 43
1.3 Osteosarcoma szövettan: malignus sejtek direct osteoidot termelnek
WHO
44
1.3 Secunder osteosarcoma secunder forma: előzetes csontbetegség talaján (Paget-kór, radiatio) idősebb korban, mint primer formában lokalizáció: lapos csontok (állkapocs, pelvis) és hosszú csöves csontok hasonló arányban magas agresszivitású daganat, therápiára rosszabbul reagál mint primer 45
1.3 Osteosarcoma metastasis: tüdő klinikum: férfiakban gyakoribb focalis fájdalom, duzzanat kimenetel: preoperativ radiatio, chemotherapia, műtét 5 éves túlélés 60% prognózis: primer forma esetében jobb, mint secunder forma esetében 46
2. Porcképző-daganatok
2.1 osteochondroma 2.2 chondroma 2.3 chondrosarcoma
47
2.1. Osteochondroma (exostosis) gyakori, benignus, inkább malformatio mint valódi tumor lokalizáció: hosszú csöves csontok metaphysise, femur ritkán chondrosarcoma alakulhat ki életkor: gyerekkor, fiatal felnőttkor 48
2.1 Osteochondroma gomba alakú lateralis csonkinövések
WHO
49
2.1 Osteochondroma gomba alakú lateralis csonkinövéseket érett hyalinporc fedi A. sporadicus B. multiplex örökletes • ritka • malignus transformatio lehetősége WHO
50
2.2 Chondroma benignus tumor érett hyalinporcból áll lokalizáció: egygócú, multiplex kéz, láb kis csontjai malignus átalakulás: multiplex formákban gyakori (egyharmad) recidiválhat, ha nem sikerül teljesen eltávolítani 51
2.2 Chondroma rtg: felfúvott jól körülírt radiolucens csontlézió scleroticus gyűrűvel, hypocellularis érett porcra emlékezető szövettani kép
WHO
52
2.3. Chondrosarcoma neoplasticus mesenchymalis sejtek porcos matrixot termelnek életkor: >35 év primer: 75% secunder: chondroma, osteochondroma talaján lokalizáció: centralis skeleton (borda, váll, medence), ritkábban térd metastasis: tüdő 53
2.3 Chondrosarcoma lobularizált, translucens tumor, arrodálja a cortexet necrosis, gócos calcificatio
WHO
54
2.3 Chondrosarcoma lobularizált, translucens tumor, arrodálja a cortexet necrosis, gócos calcificatio
WHO
55
2.3 Chondrosarcoma szövettan: hyperchromaticus magok, két vagy több atypusus sejt per lacuna. gradus:I-III. prognózis: 5 éves túlélés grade I: 90%, grade III: 43%.
WHO
56
3. Speciális daganatok 3.1 Ewing sarcoma 3.2 Óriássejtes csontumor + tumorszerű lézió: fibrosus dysplasia
57
3.1 Ewing sarcoma ritka, agresszív, malignus tumor 10-15 korban a leggyakoribb histogenesis: chromosomalis translocatio a Ewing sarcoma gén 22q11 locusában t (11;22)
58
3.1 Ewing sarcoma lokalizáció: femur, tibia, ritkán extraossealis lágyrész metastasis: tüdő, agy klinikum: gyulladást utánoz kombinált kezelés (radiatio, chemotherapia, műtét) után: 5 éves túlélés 75%
59
3.1 Ewing sarcoma morfológia a velőűrben ered, a corticalis csonton keresztül a periosteum alá terjed, reaktív csontképzés
WHO
60
3.1 Ewing sarcoma szövettan: primitív sejtek kötegei cytoplasma PAS +, glycogent tartalmaz immunhisztokémia:CD 99 pozitív (MIC2) Diff dg más kereksejtes daganattól: (lymphoma, neuroblastoma)
WHO
61
3. 2 Óriássejtes csontumor (osteoclastoma) lokálisan agresszív tumor 20-55 éves korban, 50% térd körül prognózis: 40-60% recidiva ritkán metastasis tüdőbe biológiai viselkedés nem kiszámítható makroszkópia: barna tumor, vérzés, necrosis 62
3. 2 Óriássejtes csontumor Szövettan: stromalis daganatos orsósejtek többmagvú óriássejtek vérzés hemosziderin
WHO
63
3.+ Fibrosus dysplasia tumorszerű elváltozás a csontot fibrosus szövet foglalja el, amelyben szabálytalan csontgerendák vannak embryogenesis során somaticus mutatio klinikum: pathologiás törés, csont-deformitás, ritkán malignus transformatio therapia: curettage, csont-graft 64
3.+ Fibrosus dysplasia szövettan: denz fibrosus szövet benne rendellenes fonatos csont, a csontgerendák körül nincs osteoblast, a gerendák alakilag kínai betűre emlékeztetnek
WHO
65
t
Másodlagos csontdaganatok metastasisok: prostata emlő vese tüdő
66
LÁGYRÉSZ DAGANATOK
67
Lágyrész daganatai diagnózis: sejt morphologia, szerkezet immunhisztokémia molekuláris genetika gradus: I-III differenciáció foka mitosisok száma necrosis jelenléte stádium, méret, mélység prognósztikai jelentőségű prognózis: mély lágyrész lokalizáció, magas gradus: rosszabb prognózis
68
1. Zsírszövet daganatai 1.1 lipoma: leggyakoribb jóindulatú lágyrészdaganat, tokkal határolt, érett zsírszövetre emlékeztet subcutan régióban gyakran a háton vállakon, nyakon műtéti eltávolítással gyógyítható lipoma 69
1.1 Lipoma szövettani variánsok: 1. fibrolipoma: lipoma + kötőszövet 2. myolipoma: lipoma + simaizom 3. myelolipoma: lipoma + csontvelőielemek 4. angiomyolipoma: lipoma + simaizom + erek, gyakori vesében sclerosis tuberosa esetén, hamartoma 70
1. Zsírszövet daganatai 1.2 liposarcoma rosszindulatú pathognomicus sejt: lipoblast, a sejt cytoplasmája szőlőfürtszerű vacuolisatiot mutat 50-60 éves korban lokalizáció: mély lágyrész alsó végtag abdomen metastasis: tüdő 71
1.2 Liposarcoma hisztologiai variánsok 1. jól differenciált variáns
indolens 2. myxoid variáns (t12,16) intermedier 3. kereksejtes variáns agresszív, (t12,16) gyakori tüdő metastasis 4. pleiomorph variáns agresszív gyakori tüdő metastasis
liposarcoma, jól differenciált varáns
72
2. Kötőszövet daganatszerű léziói, daganatai immunhisztokémia: S100 negativ, vimentin pozitív, myofibroblastokban simaizom actin (SMA) pozitivitás
2.1 nodularis fascitis Reaktív, nodularis fibroblast proliferáció, gyulladásos sejteket tartalmaz. Fiatal felnőttek. Gyorsan növő fájdalmas elváltozás, néhány hetes tünettel. Lokalizáció: felső végtag. Műtéti eltávolítással gyógyítható. 2.2 fibroma: lokalizált collagént, fibroblastokat tartalmazó benignus daganat. Lokalizáció: nyaki régió , ovarium. Műtéti eltávolítással gyógyítható. 73
2.2 Ovarium fibroma, vimentin+
H-E Crossmon
vimentin
74
2. Kötőszövet daganatszerű léziói, daganatai 2.3 fibromatosis differentiált fibroblasticus tumor, myofibroblastokat is tartalmazhat intermedier forma: infiltratíve nő, recidiválhat, de áttétet nem ad fő típusai: 2.3.1 superficialis fibromatosis 2.3.2 mély fibromatosis 75
2.3 Fibromatosis 2.3.1 superficialis fibromatosis: subcutan, recidiválhat, de nem agresszív palmaris fibromatosis (Dupuytren contractura): palmaris aponeurosist és környező subcután zsírszövetet érinti. Fájdalmas, contractura jöhet létre funkcionális károsodással. plantaris fibromatosis: plantaris Peyronie betegség: penisre lokalizált
76
2.3.1 Palmaris fibromatosis (Dupuytren contractura)
actin+ myofibroblastok
77
2.3 Fibromatosis 2.3.2 mély fibromatosis: nagy infiltratív növedék, helyileg agresszív, bármely életkor, leggyakoribb tizenévesektől-harminc éves korig lokalizáció szerint: A. extraabdominalis fibromatosis (EAF): formái: a) pelvicus EAF b) mesenterialis EAF leggyakorib c) retroperitonealis EAF: uréterek! gyakran familiaris adenenomatosus polyposis-ban és osteoma-ban szenvedőkben (Gardner syndroma) vázizomzatot infiltrálja, a recidíva destruktív lehet, de áttétet nem ad, nehéz eltávolítani 78
2.3.2 Mély fibromatosis B. abdominalis fibromatosis (desmoid): hasfalban jelentkezik, fiatal nők, terhesség után, továbbá végtagok vázizomzatában vázizomzatot infiltrálja relative jobb prognózisú, ha eltávolítható, gyógyítható 79 desmoid
2.4 Fibrosarcoma grade I-III, malignus tumor, atypusos fibroblastok, halszálka mintázat mély lágyrészben van 5 éves túlélés 60-80% recidiva: több mint 50%. metastasis: több mint 25%.
80
fibrosarcoma
3. Fibrohistiocytás daganatok többnyire nincs típusos immunhisztokémiai profil, nincs pontos hisztogenezis fibroblastok és histiocytára emélkeztető sejtek alkotják
3.1 benignus fibrosus histiocytoma gyakori, benignus elváltozás leggyakoribb a bőrben (dermatofibroma) műtéti eltávolítással gyógyítható
81
3. Fibrohistiocytás daganatok 3.2 dermatofibrosarcoma protuberans immunhisztokémia: CD 34 + cytogeneticai eltérés: t (17; 22) intermedier daganat: recidiva gyakori, de metastasist csak kivételesen ad lassan nő jellegzetes a kerékküllőszerű elrendeződés lokalizáció: dermis, subcutan szövet 82
3.2 Dermatofibrosarcoma protuberans
CD34
83
3. Fibrohistiocytás daganatok 3.3 differenciálatlan pleiomorph sarcoma korábbi elnevezés: malignus fibrosus histiocytoma (MFH) ma a diagnózis kizárásos alapon, legtöbb MFH esetet más szövettani altípusba lehet sorolni grade III sarcoma gyakoriság: felnőttkori sarcomák < 5%
84
3.3 Differenciálatlan óriássejtes pleiomorph sarcoma
H-E
H-E
vimentin
Ki-67 85
4. Simaizom daganatai immunhisztokémia: vimentin+ SMA+ és desmin + S100 4.1 leiomyoma: benignus simaizom daganat lokalizáció: uterusban gyakori, lágyrészben a bőrben fordul elő
H-E
SMA
86
4. Simaizom daganatai immunhisztokémia: vimentin+ SMA+ és desmin +, S1004.2 leiomyosarcoma: malignus, ritka nőkben gyakoribb lokalizáció: uterus, G-I tractus, retroperitoneum diff.Dg benignus tumortól cytologiai atypia, mitosisok száma necrosis jelenléte áttét: tüdő
leiomyosarcoma
87
5. Vázizom daganatai 5.1 rhabdomyoma: benignus, ritka, szívben
hamartomatosus elváltozás, sclerosis tuberosa esetében immunhisztokémia: vimentin+ desmin +, SMA-, S100-
WHO, rhabdomyoma
88
5.2 Rhabdomyosarcoma immunhisztokémia: vimentin+ desmin +, SMA-, S100malignus tumor amely vázizom irányú differentiatiot mutat metastasis: tüdő pathognomicus sejt: rhabdomyoblast első évtizedben, kivéve pleiomorph variánst cytogeneticai eltérések: chromosomalis translocatio: t (2;13), izom differentiatio dysregulatiója 89
5.2 Rhabdomyosarcoma variánsok: 1. embryonalis rhabdomyosarcoma (leggyakoribb) 3-12 évesekben lokalizáció: fej-nyak tájék, urogenitalis tractus, retroperitoneum, végtagok – botryoid rhabdomyosarcoma, embryonalis típus varánsa, submucosalis polypoid szőlőfürtszeű tumor a vaginaban vagy hugyhólyagban, első évtizedben, legjobb prognózisú variáns 2. pleiomorph variáns, 45 évnél idősebbekben végtag izomzat, ritka, rossz prognózis 3. alveolaris t(2;13), 15-20 évesekben, végtagok embryonalis típusnál rosszabb prognózisú variáns metastasis: tüdő 90
5. Vázizom daganatai szövettan: éretlen kereksejtes rosszul differenciált daganat, kivéve pleiomorph variánst, ebben sok rhabdomyoblast.
pleiomorph variáns, H_E
pleiomorph variáns, desmin91
6. Ismeretlen hisztogenezisű daganatok: synovialis sarcoma lágyrész sarcomák 10%-a, negyedik leggyakoribb sarcoma 20-40 éves korban izületeket övező mély lágyrészben jellegzetes chromosomalis translocatio: t (X;18) SYT-SSX1 és SYT-SSX2 fúziós gének transcriptio inhibitor sajátságú proteint eredményeznek. Prognosztikai jelentőség! 92
6. Ismeretlen hisztogenezisű daganatok: synovialis sarcoma hisztológiai jellegzetesség: biphasisos tumor: mirigyeket alkotó epithelialis és orsósejtes komponensek prognózis: agresszív, végtag megörző therápia, és chemotherápia esetén: 5 éves túlélés: 25-62%, csak 11-30% 10 éves túlélési idő metastasis: tüdő, csont 93
