2010 (50) 0 ISSN

2010

Revmatologie Referátový výběr 2010 SVAZEK 50 ČÍSLO 1

Revmatologie 1/2010 (50)

NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA ISSN 1214-5076

0

Referátový výběr z revmatologie 2010 SVAZEK 50 ČÍSLO 1 ISSN 1214-5076 Registrační číslo MK ČR E 1420 Odborný redaktor:

Prof. MUDr. Robert Bardfeld, CSc.

Do čísla 1/2010 přispěli Medicinae universae doctores: Bardfeld Čermák Vicherek


1

Obsah Přehledný článek ..................................................................................................................................3 Sarkoidóza .............................................................................................................................. 3 Referáty ze zahraniční literatury ........................................................................................................16 A. Klinika .............................................................................................................................................16 1. Artropatie (zánětlivé, degenerativní, infekční aj.) ............................................................ 16 3. Dorzopatie (AS, spondylopatie, spondartritida, spondylóza aj.) ...................................... 19 6. Jiná onemocnění svalů, kostí, pojiva (metabol., endokrin., nádory, neurovask., mimokloubní revmatismus) ........................................................................................................................ 20 B. Etiopatogeneze ..............................................................................................................................21 C. Diagnostika a dif. diagnostika ........................................................................................................24 D. Laboratorní vyšetření .....................................................................................................................26 1. Imunologie a imunogenetika ............................................................................................ 26 4. Synoviální tekutina ........................................................................................................... 29 6. Rtg a jiné zobrazovací metody .......................................................................................... 30 F. Terapie ............................................................................................................................................32 7. Lokální terapie (intraartik. inj., masti, gely apod.) ........................................................... 32


2

Přehledný článek Sarkoidóza (atestační práce, 2008) MUDr. Pavel Vicherek Nemocnice s poliklinikou Louny

1. Úvod Sarkoidóza je systémové zánětlivé onemocnění s celosvětovým výskytem postihující jedince všech etnik a věkových skupin. Přes dlouholetý výzkum a četné pokroky v diagnostických postupech, jichž bylo v nedávné době dosaženo, je etiologie sarkoidózy stále neznámá. Po stránce patologické je nemoc charakterizována nekaseifikujícími granulomy v postižných orgánech. Ty se s různou četností mohou vyskytovat ve všech orgánových systémech, nejčastěji se však nacházejí v plicích a lymfatických uzlinách. Nemocní se sarkoidózou mohou být zcela asymptomatičtí nebo mohou vykazovat širokou škálu celkových a jiných nespecifických příznaků. Právě široké spektrum pacientů, proměnlivá lokalizace orgánového postižení, chybění specifických příznaků a stále nerozpoznaná etiologie činí ze sarkoidózy nemoc diagnosticky i terapeuticky obtížnou. Přestože je tato choroba spíše doménou pneumologů, často se s ní může ve své ordinaci setkat i revmatolog, protože u řady pacientů, zvláště v rámci akutní sarkoidózy, dominují muskuloskeletální projevy, a tak zasahují i do revmatologické praxe. Ve své práci jsem se snažil zpracovat problematiku sarkoidózy se zdůrazněním především klinického obrazu onemocnění, diagnostiky a terapie.

2. Epidemiologie Stanovení frekvence sarkoidózy naráží na tyto problémy: asymptomatický průběh onemocnění asi u třetiny nemocných, spontánní remise onemocnění a variabilní metody hodnocení. Z toho vyplývá, že diagnostikováno je asi 30 % skutečných onemocnění sarkoidózou. Srovnávací epidemiologické studie prokázaly vazbu mezi geografickými, etnickými a genetickými faktory a specifickými klinickými charakteristikami nemocných se sarkoidózou. Výskyt nemoci je nejvyšší u Afroameričanů a ve Skandinávii a zřejmě nejnižší u bělošské populace USA, v Japonsku, Indii, Španělsku či Jižní Americe. Etnický původ přispívá k variabilitě počátečního obrazu nemoci i orgánového postižení. Černoši mají sklon k závažnějším muskuloskeletálním či celkovým příznakům při manifestaci nemoci a bylo u nich pozorováno vyšší procento případů postižení jater, kostní dřeně, extrathorakálních lymfatických uzlin a kůže. V bělošské populaci je ve srovnání s černošskou patrně více případů s asymptomatickým průběhem, onemocnění omezených na oblast hrudníku a erythema nodosum. Dále bylo zjištěno vyšší riziko chronické uveitidy u Afroameričanů, lupus pernio u Portorikánců, erythema nodosum u Evropanů a postižení srdce u Japonců. Revmatologie 1/2010 (50)

3

V ČR dosahuje incidence kolem 3,1/100 000, prevalence všech forem 63,1/100 000 a letalita 2-4 %. Je zřejmá predispozice ženského pohlaví v poměru k mužům 2 : 1, maximum nemocných je ve věku 30-40 let. Sarkoidóza je v některých studiích uváděna jako jedno z mála plicních onemocnění, které se vyskytuje více u nekuřáků, ale protektivní význam kouření na nepříznivý vývoj sarkoidózy nebyl prokázán. (1, 2)

3. Etiologie a patogeneze Přes dosažený pokrok, včetně odhalení genetických činitelů spojených se sarkoidózou, se dosud nepodařilo rozpoznat specifické etiologické agens. Mnohé údaje svědčí pro to, že sarkoidóza je výsledkem komplexního vzájemného působení početných genů se zevním prostředím či infekcí. Vyvolávající antigen je prezentován antigen prezentující buňkou ve spojení s HLA antigeny II. třídy CD4+ Th1 lymfocytu. Aktivovaný makrofág produkuje IL-12, který indukuje diferenciaci Th0 lymfocytů na subtyp Th1 a stimuluje lymfocyty k produkci IFN gama. Aktivované T lymfocyty produkují IL-2 a chemotaktické faktory, které přitahují do místa zánětu monocyty a makrofágy. IFN gama je nutný pro další aktivaci makrofágů a jejich transformaci na obrovské buňky, které jsou základem granulomů. Výsledkem těchto procesů je chronický zánět a tvorba granulomů. Granulomy se mohou postupně resorbovat, ale u části pacientů dochází k fibrotickým změnám. (3) Pro účast genetických faktorů svědčí rodinná agregace onemocnění a asociace onemocnění s antigeny HLA systému. HLA antigeny I. a II. třídy jsou důležité pro vznik onemocnění a současně ovlivňují i průběh a prognózu onemocnění. Antigeny HLA B8 a DR3 jsou asociovány s akutní formou sarkoidózy (projevující se erythema nodosum a artritidou), která má dobrou prognózu. Byla zjištěna vazba mezi HLA DRB1*15 a chronickou perzistující formou onemocnění a dále vazba mezi HLA DRB1*03 a dobrou prognózou, spontánní regresí a krátkým trváním onemocnění. Prokázalo se také spojení mezi HLA DR3, alelami pro TNF alfa a Lófgrenovým syndromem. Ve studii provedené se skandinávskými pacienty se sarkoidózou byla prokázána asociace mezi haplotypem HLA-A*03,B*07,DRB1*15 a perzistující chronickou formou onemocnění a dále vazba mezi haplotypem HLA-A*01,B*08,DRB1*03 a velmi dobrou prognózou onemocnění. (4, 5) V žádném z výzkumů usilujících o nalezení specifického agens a zkoumajících např. mykobakterie, viry a organické i anorganické antigeny zevního prostředí se neprokázala spolehlivá souvislost se sarkoidózou. Na současné úrovní důkazů lze na sarkoidózu pohlížet jako na nemoc, k jejímuž fenotypu přispívají jak hostitelské, tak zevní faktory.

4. Klinický obraz Sarkoidóza je multiorgánové onemocnění. Klinické projevy záleží na orgánovém postižení, aktivitě a trvání granulomatózního procesu. Nespecifické celkové symptomy jako zvýšená teplota, únava a hmotnostní úbytek se vyskytují u třetiny nemocných. K tomu přistupují projevy vyplývající z orgánového postižení. I přes systémový charakter onemocnění dominují většinou symptomy ze strany jednoho orgánu.

4.1 Nitrohrudní sarkoidóza Revmatologie 1/2010 (50)

4

Vyskytuje se u 90 % nemocných. Rozlišují se formy asymptomatické (náhodně zjištěné na RTG plic) a manifestní formy onemocnění, které lze rozdělit na formy s akutním průběhem a formy chronické. Akutní forma vzniká nejčastěji ve věku 20-40 let, klinicky se manifestuje jako bilaterální hilová adenopatie, která je nejčastěji provázena horečkou, artralgiemi, artritidou a erythema nodosum. Z plicních projevů bývá přítomen suchý kašel, může se objevit dušnost, retrosternální bolest na hrudníku. Chronická forma bývá častější u starších nemocných, vzniká plíživě s méně vyjádřenou symptomatologií. U chronických forem je více vyjádřena námahová dušnost a suchý dráždivý kašel, někdy bývají subfebrilie, hubnutí a celková alterace stavu. Na RTG plic vídáme nejčastěji diseminaci v plicních polích. (6) Podle nálezu na skiagramu hrudníku se rozlišují jednotlivá stadia sarkoidózy: 0. stadium - normální skiagram hrudníku I. stadium - bilaterální hilová adenopatie - BHL II. stadium - BHL + plicní infiltrace III. stadium - plicní infiltrace IV. stadium - plicní fibróza

4.2 Mimoplicní sarkoidóza Extrathorakální manifestace sarkoidózy je obvykle zjišťována v průběhu plicního onemocnění, kdy se pátrá po dalších orgánových projevech systémové sarkoidózy. Extrathorakální sarkoidóza není v tomto případě problémem diagnostickým, ale doplňuje obraz onemocnění, vyjadřuje prognózu a je za některých situací důvodem zahájení terapie. Méně často se stává, že mimoplicní projevy sarkoidózy jsou prvním projevem choroby, vzácně mohou plicní manifestaci dokonce předcházet. Lvmfatický systém: asi 1/3 nemocných má zvětšené periferní lymfatické uzliny. Oční postižení: provází cca čtvrtinu nemocných, častěji ženy. Klinicky se manifestuje jako akutní či chronická iridocyklitida, nespecifická konjunktivitida, zadní uveitida či skleritida. Granulomatózní postižení slzných a občas i slinných žláz vede ke snížení jejich sekrece s příslušnou symptomatologií - rozvoji suché keratokonjunktivitidy. Kombinace přední uveitidy, parotitidy a parézy nervus facialis se nazývá Heerfordtův syndrom. (2) Kožní postižení: je přítomno u 25 % pacientů. Akutní forma je erythema nodosum, která častěji postihuje ženy. Typicky bývá na bércích ve formě rudých až lividních, bolestivých, nad niveau vystupujících eflorescencí. Léze jsou často spojeny s otokem a bolestivostí přilehlých kloubů. Formy sarkoidózy spojené s výsevem nodózního erytému mají příznivější prognózu. Dalším kožním projevem akutní sarkoidózy jsou změny v jizvách. Histologickým vyšetřením lze v takto změněných starších jizvách prokázat nekaseifikující granulomy. Na obličeji a kůži nad extenzory končetin se vyskytuje malouzlová kožní sarkoidóza, která se často objevuje současně s bilaterální hilovou a periferní lymfadenopatií a splenomegalií. Větší papuly do velikosti 5 cm, které bývají Revmatologie 1/2010 (50)

5

nejčastěji v obličeji, ale i na končetinách a trupu, jsou projevem velkouzlové sarkoidózy. Zvláštním typem chronické sarkoidózy je lupus pernio, který se projevuje jako indurované plaky spojené s dyskolorací kůže na obličeji a boltcích. (2, 7) Muskuloskeletální postižení: rozeznáváme kloubní, kostní, svalovou a cévní formu sarkoidózy. Ve většině případů provází jiné dominantní orgánové manifestace. Kloubní projevy 1. Akutní artritida - je ve většině případů součástí Löfgrenova syndromu (erythema nodosum, bilaterální lymfadenopatie, artritida). Artritida je většinou lokalizována v obou hlezenních kloubech, méně často kolenních či jiných kloubech, začíná často bouřlivě a bývá provázena horečkou. Hlezna bývají extrémně oteklá, což je způsobeno spíše periartikulárním zánětem než vlastní artritidou. Prognóza akutní artritidy je příznivá, většinou spontánně odeznívá v průběhu 6-8 týdnů. 2. Chronická artritida - většinou se projevuje jako symetrická polyartritida s kolísavou aktivitou. Opět jako u akutní artritidy převládá postižení hlezenních a kolenních kloubů. Na rozdíl od akutní artritidy nebývá současně plicní postižení tak časté a atritida je asociována spíše s kožními a očními projevy sarkoidózy. 3. Systémový průběh artritidy - napodobuje Stillovu chorobu. V diferenciální diagnóze je proto nutné na tuto možnost myslet a zajistit histologické vyšetření klinického materiálu k vyloučení sarkoidózy jako možné příčiny systémového charakteru artritidy. (8) Kostní projevy Kostní léze jsou častější u pacientů s chronickou formou sarkoidózy, a to zvláště s kožní manifestací sarkoidózy. Výskyt kostní sarkoidózy je odhadován na 3-13 %, odhad je ale přibližný, protože kostní forma probíhá většinou asymptomaticky. Změny jsou lokalizovány zejména v oblasti metakarpů, metatarzů a falang, jsou symetricky rozloženy a mohou vést k obrazu daktylitidy. Při postižení distálních falang mohou být přítomny současně dystrofické změny nehtů. Kostní změny v rentgenovém obraze popsal Jüngling, který rozeznával 3 typy změn: 1. difuzní forma - difuzně narušuje strukturu trabekulární i kortikální kosti s výsledným retikulárním obrazem kostní struktury (krajkovitý vzhled kosti); 2. cystická forma - tvoří ostře ohraničené cysty (vyražené defekty); 3. mutilující forma - dostaví se po dlouholetém trvání. Projasnění se zvětšují, může dojít až k úplné ztrátě falangy. Těmito změnami jsou nejčastěji postiženy kosti rukou a nohou, jak je již uvedeno výše, ale kostní proces může probíhat i v jiných lokalizacích, např. v nosních kůstkách, lebce, páteři a žebrech. (7, 8, 9) Většina nemocných se sarkoidózou má kromě lokalizovaných kostních změn současně difuzně sníženou kostní denzitu. Pokles kostní denzity souvisí jednak se základním onemocněním, Revmatologie 1/2010 (50)

6

jednak s terapií kortikoidy. Etiopatogeneze kostních změn v rámci sarkoidózy není jasná. Na osteopatii se může podílet změna kalciového metabolismu způsobená extrarenální syntézou kalcitriolu v granulomatózní tkáni a současně zvýšená aktivita parathormonu. Pouze těmito odchylkami nelze však u všech pacientů kostní změny vysvětlit. (8) Myopatie Rozlišujeme několik typů svalového postižení: 1. Asymptomatické granulomatózní postižení svalů v časné fázi onemocnění. Tato afekce je častá, chybějí symptomy svalového postižení. Biopsie svalů je pozitivní v 50-80 % v závislosti na stadiu onemocnění, většinou se provádí biopsie m. gastrognemius. Je představa, že většina granulomů ve svalech se resorbuje v rámci spontánní remise onemocnění. 2. Akutní forma myopatie - klinicky neodlišitelná od polymyozitidy, se projevuje teplotou, svalovou bolestí a slabostí proximálních svalových skupin. Hodnoty svalových enzymů bývají zvýšené, EMG podporuje diagnózu polymyozitidy. Tato forma může být iniciální manifestací sarkoidózy a reaguje příznivě na kortikoidy. Někdy dochází ke spojení svalových změn s postižením CNS ve formě polyneuritidy. 3. Chronická forma myopatie - provází chronickou formu sarkoidózy pod obrazem svalové bolesti někdy ve spojení se svalovou atrofií. Hladiny kreatinkinázy mohou být v normě, EMG vykazuje pouze nespecifické změny. Kortikoterapie je užitečná pouze v některých případech. 4. Nodulární forma myopatie - projevuje se bolestivými uzlíky ve svalech, nejčastěji ve svalech končetin a krku. Nemusí se klinicky projevit, častěji je však spojena se slabostí nebo jinými svalovými symptomy. Bioptické vyšetření svalových uzlíků odkrývá granulomy. (7, 9) Vaskulitida Průběh sarkoidózy může být komplikován systémovou vaskulitidou. Nejčastěji se vaskulitida vyskytuje u tzv. nekrotizující sarkoidní granulomatózy, jejímž charakteristickým histologickým rysem je nekróza sarkoidního granulomu. Vaskulitida může postihovat cévy všech kalibrů a klinicky je neodlišitelná od jiných systémových vaskulitid. Neurosarkoidóza: je přítomna u méně než 10 % pacientů. Postiženy mohou být hlavové nervy, především nervus facialis, mozek, mozkové pleny ve formě meningitidy či meningoencefalitidy. Infiltrace mozkové spodiny může vést k atrofii n. opticus, vzniku hydrocefalu. (7) Postižení myokardu: tato manifestace se vyskytuje v 5 % případů. Klinicky se projevuje poruchou srdečního rytmu (raménkové blokády, AV blokády, komorové extrasystolie i paroxysmální komorové tachykardie), dále se mohou objevit známky srdečního selhávání, ke kterému dochází při masivním postižení myokardu granulomy. Sarkoidóza myokardu je popisována jako příčina náhlého úmrtí i u mladých dosud zdravých jedinců a je prognosticky závažnou orgánovou manifestací tohoto onemocnění. Sarkoidóza myokardu je důvodem k zahájení kortikoterapie, v některých případech nejsou výsledky kortikoterapie uspokojivé a dokonce se musí přistoupit k implantaci kardiostimulátoru. (2) Revmatologie 1/2010 (50)

7

Postižení trávicího ústrojí: Nejčastější manifestací v trávicím systému je postižení jater až u 75 % nemocných se sarkoidózou, často společně se splenomegalií. Histologický nález granulomů sice podpoří diagnózu sarkoidózy, ale jelikož granulomy v játrech provázejí i řadu jiných chorob, není jaterní biopsie pro diagnostiku sarkoidózy přínosná. Postižení jaterního parenchymu je většinou asymptomatické. Gastroenterolog se setkává se sarkoidózou velmi zřídka. Ojediněle jsou nacházeny granulomy ve sliznici žaludku, tenkého a tlustého střeva. Vždy je v tomto případě nutné vyloučit častější granulomatózu - Crohnovu chorobu. Postižení močového ústrojí: Postižení ledvin se uvádí ve 40 %. Ojedinělé uzly jsou většinou umístěny v kůře nebo dřeni ledvin, masivní infiltrace je patrná jen zřídka. Klinicky se při postižení ledvin objevuje albuminurie. Může být přítomna i porucha tubulárních funkcí s defektem koncentrační schopnosti ledvin. Ledviny mohou být postiženy i druhotně při hyperkalcemii, která může mít vliv na koncentrační schopnost a glomerulární filtraci. K úpravě funkční poruchy dochází s úpravou sérových hodnot kalcia. Vedle funkčních poruch je hyperkalcemie příčinou vyšší frekvence nefrolithiázy. (7) Postižení endokrinních žláz a reprodukčního systému: Postižení hypofýzy a hypotalamu se nejčastěji projevuje jako diabetes insipidus. Dále se může objevit monstrózní obezita, insomnie, SIADH a snížená produkce hormonů předního laloku hypofýzy. K postižení nadledvin dochází jen zřídka, funkce nadledvin je u pacientů se sarkoidózou normální s výjimkou pacientů s postižením hypotalamu a hypofýzy, u kterých dochází k sekundární insuficienci nadledvin. Štítná žláza může být infiltrována v rámci generalizované sarkoidózy, ale jen výjimečně je to provázeno funkční poruchou. Sarkoidóza mužského pohlavního ústrojí se může projevit jako bolestivá infiltrace skrota nebo akutní epididymo-orchitida a může být příčinou oligospermie a infertility. U žen může sarkoidóza postihnout jakoukoli část reprodukčního systému, zvláště uterus. (10)

5. Laboratorní nálezy Změny v obecných laboratorních parametrech nemají pro stanovení sarkoidózy specifický význam a odvíjejí se v závislosti na aktivitě choroby a typu orgánového postižení. V krevním obrazu může být leukopenie a lymfopenie. Sedimentace je zvýšena asi u 1/3 nemocných většinou na hodnoty 20-30/hod., vysoká sedimentace provází výsev nodózního erytému. Nejčastějším nálezem je hyperproteinemie a hypergamaglobulinemie u akutní sarkoidózy. Hladina kyseliny močové je zvýšena u 15-20 % nemocných, zejména u akutní sarkoidózy. U akutní sarkoidózy je též zvýšena exkrece hydroxyprolinu. Zvýšení alkalické fosfatázy, případně všech jaterních testů, může být v souvislosti s přítomností granulomů v játrech. Dále nacházíme hyperkalcemii a hyperkalciurii jako projev tvorby kalcitriolu aktivovanými makrofágy sarkoidního granulomu a tím zvýšené absorpce kalcia střevní sliznicí. (7, 2) U sarkoidózy též nacházíme zvýšené hladiny angiotenzin konvertujícího enzymu ACE. Tento enzym je vytvářen aktivovanými makrofágy sarkoidního granulomu a hodnoty pak odpovídají celkovému objemu granulomů v organismu. Hodnoty ACE jsou zvýšené i u jiných intersticiálních plicních procesů, jaterní cirhózy, Gaucherovy choroby, diabetu mellitu a postrádají tak význam diagnostický. Využívají se spíše při dynamickém sledování k hodnocení aktivity onemocnění a Revmatologie 1/2010 (50)

8

efektu případné terapie. Hodnoty ACE mohou být ovlivněny terapií inhibitory ACE či zjišťovaným genovým polymorfismem ACE (deleční varianta). (7, 2) Hladiny solubilního receptoru pro interleukin 2 (sIL-2R) jsou markerem aktivity T lymfocytů a tím i aktivity vlastního onemocnění. Pacienti s extrapulmonálními projevy sarkoidózy mají ve srovnání s pacienty, kteří mají pouze plicní projevy, vyšší sérové hladiny sIL-2R. U aktivní sarkoidózy nacházíme též zvýšený solubilní receptor I-II tumor nekrotizujícího faktoru alfa. Zvýšená hladina interferonu gama je spojována s příznivou odezvou na kortikoterapii. (7, 11)

6. Pomocná vyšetření 6.1 Zobrazovací metody Skiagram hrudníku: zjišťované abnormality na zadopředním skiagramu hrudníku se dělí podle postižení nitrohrudních uzlin a změn v plicních polích do 5 stadií: Stadium 0: normální skiagram hrudníku, u mimoplicních lokalizací sarkoidózy nemusí být patologické změny na skiagramu hrudníku viditelné, bývají prokazatelné na HRCT. Stadium I: oboustranné polycyklické zvětšení hilových uzlin až do velikosti 3 cm se na RTG projeví jako bilaterální hilová lymfadenopatie. Zvětšené jsou všechny nitrohrudní uzliny, ale typicky dominují hilové uzliny. Jen vzácně se nachází jednostranné postižení hilových uzlin nebo izolované postižení uzlin v horním mediastinu. Stadium II: kromě hilové lymfadenopatie jsou oboustranně patrné změny v plicních polích. Nejčastěji je přítomná symetrická retikulonodulární kresba v parahilózních oblastech, ušetřeny bývají dolní partie a vrcholy plic. Charakteristický je fenomén „útěku do plic", kdy dochází k symetrickému zmenšování původně zvětšených uzlin s postupným přibýváním změn v plicních polích. Tento vývoj uzlinové afekce je patognomický pro sarkoidózu a podporuje diagnózu onemocnění. Stadium III: infiltrativní změny v plicních polích bez zvětšení nitrohrudních uzlin. Stadium IV: Původně infiltrativní změny v plicních polích přecházejí do fibrózy, objevuje se apikalizace plicních hilů, distenze mediastina, může dojít ke stejným změnám jako u plicních fibróz jiného původu. (2, 7) HRCT: obraz na HRCT plic je natolik typický, že umožňuje diagnózu sarkoidózy s hodnocením aktivity plicního procesu a tím efektu terapie. Magnetická rezonance: Toto vyšetření se používá při suspekci na neurosarkoidózu a event. k detailnějšímu posouzení kostního postižení. Sonografícká a izotopová vyšetření: Sonografie břicha prokáže případnou hepatosplenomegalii, k ověření zvětšení periferních uzlin indikujeme sonografii krku nebo axilárních oblastí. Galliová scintigrafie je indikovaná k určení přítomností granulomů v hrudníku i jiných orgánech zvláště v počáteční fázi onemocnění. Tato metoda je vhodná pro odhalení mimoplicní lokalizace onemocnění a pro hodnocení aktivity plicního procesu zvýšenou akumulací Revmatologie 1/2010 (50)

9

radiofarmaka, či naopak snížením v průběhu terapie nebo přechodem sarkoidózy do chronického stadia. Tímto vyšetřením lze také hodnotit případnou recidivu onemocnění. Při podezření na sarkoidózu myokardu provádíme echokardiografické vyšetření a thaliovou scintigrafii, kde se zjišťované segmentální defekty vysvětlují přítomností granulomů.

6.2 Bronchoskopie a bronchoalveolární laváž Pro sarkoidózu jsou typické šedavé uzlíky, bradavčité útvary na sliznici dýchacích cest (granulomy). U uzlinové formy sarkoidózy bývají rozšířené kariny a interlobární hřebeny. V bronchoalveolární laváži u sarkoidózy převládají lymfocyty (lymfocytární alveolitida). Pro diagnózu sarkoidózy je přínosné stanovení subpopulací T lymfocytů, zvýšený podíl pomocných lymfocytů CD4+ nad tlumivými CD8+ podporuje diagnózu tohoto onemocnění. Dosahuje-li index CD4/CD8 více než 3,5, je tato diagnóza pravděpodobná, při hodnotě 10 je téměř jistá. (2)

6.3 Vyšetření plicních funkcí Sarkoidóza patří do skupiny chorob s restriktivní ventilační poruchou. Ventilační parametry mohou být dlouho v normálních mezích i při rozsáhlém radiologickém postižení plic. Endobronchiální sarkoidóza s přítomností granulomů v periferních dýchacích cestách může být příčinou poruchy ventilace obstrukčního typu, kterou lze prokázat až v 80 % procentech případů. Citlivým indikátorem funkční poruchy je difuzní plicní kapacita pro CO - DLCO, která bývá snížena až u 60 % nemocných. Hodnocení funkčních parametrů je cenné při sledování průběhu onemocnění nebo efektu terapie, je citlivějším kritériem dynamiky onemocnění než vyšetření radiologické.

6.4 Kožní testy Tuberkulinový test bývá u nemocných se sarkoidózou negativní, na druhé straně pozitivní výsledek nevylučuje tuto diagnózu. Je přínosem v diferenciálně diagnostické rozvaze vůči tuberkulóze. Když je sarkoidóza v remisi, může se objevit pozitivita tuberkulinové reakce. Kveimův-Sitzbachův test se provádí intradermální aplikací lidské sarkoidní tkáně obvykle z lymfatické uzliny nebo sleziny nemocnému na volární stranu předloktí. Za 2-3 týdny se v místě vpichu vytváří červený uzlík a biopsie provedená za 4-6 týdnů prokazuje sarkoidní granulom. Tento test je pozitivní u 3/4 nemocných se sarkoidózou, jeho účinnost klesá s délkou onemocnění. Využívá se u nemocných s uveitidou nejasné etiologie, při suspekci na neurosarkoidózu a nebo u recidivujícího nodózního erytému. (2)

6.5 Biopsie Akutní forma sarkoidózy je charakterizována přítomností mnohočetných nekazeifikovaných granulomů z epiteloidních buněk ve více než jednom orgánu. Na periferii granulomu mohou být ojediněle lymfocyty CD8+, v jeho centru vedle lymfocytů CD4+ pak mnohojaderné obrovské buňky někdy s asteroidními či Schaumannovými tělísky. U chronické sarkoidózy epiteloidní granulomy postupně propadají hyalinizaci a přestavbě ve fibrózní tkáň. Faktory, které způsobují tendenci granulomu k resorpci nebo fibróze, nejsou známy. Revmatologie 1/2010 (50)

10

Je ale nutno vzít v úvahu, že epiteloidní granulomy nejsou specifické jen pro sarkoidózu, mohou se vyskytovat u řady jiných chorobných procesů.

6.6 Další vyšetření K vyloučení kostních změn provádíme RTG rukou a nohou. Cystické změny v drobných kostech rukou a nohou nacházíme zvláště u chronické sarkoidózy. Každému pacientovi při záchytu sarkoidózy je vhodné provést oční vyšetření k vyloučení oční manifestace. U neurosarkoidózy je vhodné vyšetření likvoru - lymfocytóza a zvýšený podíl CD4+/CD8+ podporuje diagnózu.

7. Diagnostika a diferenciální diagnostika Stanovení diagnózy sarkiódózy se opírá o klinický obraz, laboratorní vyšetření, výsledky zobrazovacích metod a bioptický průkaz nekaseifikujícího granulomu. Při vyšetření nemocných se sarkoidózou je třeba určit rozsah a závažnost postižení jednotlivých orgánů. Vzhledem k tomu, že pacienti nemusí mít příznaky, jež by upozorňovaly na granulomy lokalizované v jednotlivých orgánech, musí vyšetření vyloučit postižení životně důležitých orgánů - srdce, očí, mozku, jater, kostní dřeně a ledvin. (1) V následující tabulce je uveden základní algoritmus vyšetření u pacientů se sarkoidózou: (1) Úvodní vyšetření u pacientů se sarkoidózou a) Vyloučit postižení životně důležitých orgánů - Kompletní neurologické vyšetření -EKG - Kompletní oftalmologické vyšetření b) Určit rozsah a závažnost nemoci - RTG snímky hrudníku - Vyšetření funkce plic: spirometrie, DLCO - Stanovení jaterních enzymů - Vyšetření funkce ledvin - Rozbor moči - Krevní obraz - Sérová koncentrace vápníku c) Vyloučit jiná onemocnění - Pracovní anamnéza a anamnéza expozice činitelům ze zevního prostředí - Tuberkulinový kožní test Revmatologie 1/2010 (50)

11

Podrobným vyšetřovacím programem je nutno vyloučit všechna onemocnění s podobným klinickým obrazem a histologickým nálezem. Z praktického hlediska je nutné vyloučit specifickou etiologii granulomatózního zánětu. Negativní tuberkulinový test podporuje diagnózu sarkoidózy. Jednoznačné odlišení sarkoidózy od tuberkulózy bývá ale obtížné, v některých případech dokonce nemožné. Oba procesy mohou navíc probíhat současně. (12) Granulomatózní zánět nacházíme u celé řady infekčních onemocnění (brucelóza, aspergilóza, kryptokokóza, toxokaróza, blastomykóza, mykoplazmová infekce, Pneumocystis carinii). K odlišení infekční etiologie je nutno provést širokou škálu kultivačních i nekultivačních vyšetření, sérologická vyšetření a pokusit se o přímý průkaz infekčního agens ve tkáni. (8, 2). S obrazem granulomatózy je také spojena Wegenerova granulomatóza, syndrom Churg-Straussové, Crohnova choroba, primární biliární cirhóza. Dále je nutno odlišit nádorová onemocnění, především maligní lymfomy k odlišení nám pomáhá anamnéza a histologický průkaz nádorového procesu. Příčinou granulomatózního onemocnění může být také expozice nejrůznějším antigenům zevního prostředí (berylium, zirkonium, křemík, tantal, vlasové spreje), k odlišení této příčiny nám pomáhá důkladná anamnéza včetně profesionální expozice. (7)

8. Terapie Základním lékem používaným u sarkoidózy jsou kortikosteroidy. Indikace k léčbě nejsou zcela jednotné. Rozhodnutí o léčbě pacienta se sarkoidózou musí předcházet individuální posouzení rozsahu a závažnosti orgánového postižení, stability onemocnění po určitém období sledování a pravděpodobnosti přínosu léčby. Pacienty bez příznaků, s klinicky mírným průběhem nemoci nebo nízkým rizikem progrese je možné pouze sledovat nebo léčit lokálními kortikoidy či nesteroidními antirevmatiky. Naopak, u nemocných se závažnými příznaky, mimoplicní sarkoidózou nebo progresí orgánové dysfunkce je třeba podávat kortikoidy. (l) Sarkoidóza I. a II. stadia, jestliže není provázena většími obtížemi, se vzhledem k častým spontánním remisím obvykle ponechává bez léčby. V tomto případě sledujeme nemocné ve dvouměsíčních intervalech, přičemž se hodnotí subjektivní stav nemocného, radiologické projevy a funkční parametry. Terapii indikujeme, pokud dochází k progresi onemocnění. Je-li přítomen pouze kašel, aplikují se inhalační kortikoidy. Indikací k neodkladnému zahájení léčby jsou uveitida, neurologické postižení, sarkoidóza myokardu, maligní hyperkalcemie, symptomatické nebo progredující plicní stadium II a stadium III. Léčbu zahajujeme dávkou 30-40 mg Prednisonu denně po dobu 8-12 týdnů s následným postupným snižováním na udržovací dávky 10-15 mg Prednisonu denně. Léčba nesmí být kratší než 6 měsíců pro vysoké riziko relapsu u nemocných s předčasně ukončenou léčbou. (6, 13) V terapii kožní sarkoidózy lze použít antimalarika - hydroxychlorochin v dávce 200-400 mg/den. V případě nedostatečného efektu nebo kontraindikace kortikoterapie je možné nasadit imunosupresiva. Používá se metotrexát v dávce 10-25 mg týdně, azathioprin 50-200 mg/den, cyklofosfamid 50-150 mg/den a chlorambucil 5 mg/den. (2) Revmatologie 1/2010 (50)

12

V terapii refrakterní sarkoidózy kůže, centrálního nervového systému, kostí, plic a při těžké hyperkalcemii byl s dobrým efektem vyzkoušen i infliximab. (14) Chirurgická intervence je indikovaná u neurosarkoidózy v případě hydrocefalu nebo symptomatických intrakraniálních granulomatózních lézí. U sarkoidózy myokardu je někdy nutná implantace kardiostimulátoru nebo kardioverteru - defibrilátoru. (15) Po vyčerpání léčebných možností je v konečném stadiu sarkoidózy možno zvážit indikaci k orgánové transplantaci.

9. Prognóza Prognóza sarkoidózy je vcelku příznivá. U 2/3 pacientů dochází během 12-24 měsíců ke spontánní remisi choroby po stránce klinické, radiologické, funkční i laboratorní. U zbývajících je naopak tendence k chronicitě, tj. proces zůstává stacionární (chronická inaktivní forma), nebo progreduje (chronická aktivní forma) a vyžaduje terapii. Mezi faktory ovlivňující prognózu onemocnění patří: Věk - u starších je tendence k chronicitě. Pohlaví - ženy mají příznivější prognózu. Rasa - je všeobecně známá horší prognóza u černochů v USA proti bílé populaci.


13

Genetické faktory - HLA DRB1*03 je asociováno s dobrou prognózou onemocnění, HLA DRB1*15 je prokázáno u pacientů s chronickým perzistujícím onemocněním. Laboratorní nálezy - normální hladiny gamaglobulinů znamenají příznivější prognózu. Zřetelně zvýšená hladina ACE značí špatnou prognózu. Extrathorakální manifestace sarkoidózv - oční a kožní postižení nepříznivě ovlivňují prognózu, totéž platí o kostní sarkoidóze. Závažné formy neurosarkoidózy nebo sarkoidózy myokardu ohrožují nemocného na životě. Funkční vyšetření plic - nemocní s příznivým průběhem mají normální nebo téměř normální hodnoty plicních funkcí, zatímco nemocní s nepříznivým průběhem měli větší stupeň funkční poruchy již na začátku onemocnění. Rentgenový obraz - prognóza intrathorakální sarkoidózy se liší podle stadia zjištěného na začátku onemocnění. Nezáleží na velikosti uzlin na začátku onemocnění, vymizení bilaterální hilové lymfadenopatie do 6 měsíců značí příznivou prognózu onemocnění. Efekt terapie - kritériem prognózy je také efekt kortikoterapie. Recidiva po ukončení léčby znamená, že onemocnění má sklon k chronickému, progresivnímu průběhu. (7, 4)

10. Závěr Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění postihující různé orgány a tkáně, z čehož vyplývá i značně variabilní klinický obraz. Přes zřetelný pokrok v pochopení klinických, genetických a zevních faktorů se dosud nepodařilo podstatněji rozkrýt etiologii ani patogenezi sarkoidózy. Klinická symptomatologie je určována orgánovým postižením, příznaky jsou výsledkem granulomatózního procesu nebo následné fibrózy v daném orgánu. Manifestní příznaky se vyskytují zejména v oblasti plic, uzlin, kůže a oka. Z pohledu revmatologa je důležité, že granulomatózní proces může být lokalizovaný i v pohybovém aparátu a může vyvolat artritidu, osteopatii, myopatii. Diagnóza sarkoidózy se opírá o klinický obraz, zobrazovací metody a histologický průkaz granulomatózního nekazeifikujícího zánětu, současně je nutno vyloučit jiné známé příčiny granulomatózního onemocnění. Nezbytná je spolupráce řady odborníků při pátrání po mimoplicních manifestacích tohoto onemocnění a podle výsledků vyšetření zvažovat indikaci k léčbě. Sarkoidóza nepatří mezi nejzávažnější současná onemocnění, skutečností je ale fakt, že včas nerorozpoznaná nebo nevhodně léčená sarkoidóza může až u 1/3 nemocných přejít do chronického stadia a v nejzazším případě vést k závažným poruchám zdraví či předčasné smrti.

11. Literatura 1. Hunninghake, G.W., Thomas, K.W.: Sarcoidosa. JAMA-CS 2003, 12, s. 827-830. 2. Slováková, A., Votava, V.: Sarkoidóza. Postgraduální medicína, 2003, 5, s. 781-786. Revmatologie 1/2010 (50)

14

3. Judson, M.A.: The etiologic agent of sarcoidosis: What of there isn't one? Chest, 2003, 124, s. 6-8. 4. Grunewald, J., Eklund, A., Olerup, O.: Human leukocyty antigen class I alleles and disease course in Sarcoidosis pacient. Amer.J.Respir.Crit.Care Med., 2004, 169, s. 696-702. 5. Wisser, H., Vos, K., Zanelli, E., Verduyn, W. a ost.: Sarcoid arthritis: Clinical characteristics, diagnostic aspects and risk factors. Ann.Rheum.Dis., 2002, 61, s. 499-504. 6. Musil, J., Petřík, F.: Sarkoidóza. In: Musil, J., Petřík, F.: Pneumologie, příručka pro praktické lékaře. Praha, Galén, 2000, s. 116-119. 7. Votava, V.: Sarkoidóza. Praha, Avicenum, 1985, 128. 8. Dejmková, H., Pešáková. V., Gatterová, J., Šedová, L., Povýšil, C., Smetana, K. jun.: Muskuloskeletální projevy sarkoidózy. Čes.Revmatol., 2003, 11, s. 73-77. 9. Abril, A., Cohen, M.D.: Rheumatological manifestation of sarcoidosis. Bull.Rheum.Dis., 2000, 49, s. 1-3. 10. Porter, N., Beynon, H.L., Randeva, H.S.: Endocrine and reproductive manifestations of sarcoidosis. Q.J. Med., 2003, 96, s. 553-561. 11. Grutters, J.C., Fellrath, J.M., Mulder, L., Janssen, R. a ost.: Serum soluble interleukin-2 receptor measurement in pacients with sarcoidosis: A clinical evaluation. Chest, 2003, 124, s. 186-195. 12. Litinsky, I., Elkayam, O., Flusser, G., Segal, R. a ost.: Sarcoidosis: TB or not TB? Ann.Rheum.Dis., 2002, 61, s. 385-386. 13. Gibson, G.J.: Editorials: Sarcoidosis: Old and new treatments. Thorax, 2001, 56, s. 236-339. 14. Ghodsian, S.,Yakimova, V., Sharma, O.P., Boylan, C.T. a ost.: Interstitial Lung Disease Sarcoidosis. Chest, 2004, 126, s. 742-744. 15. Wu, J.J., Schiff, K.R.: Sarcoidosis. Amer.Fam.Physician, 2004, 70, s. 312-322. 16. Kolek, V. a ost.: Sarkoidóza známá i neznámá. Grada Publishing, 1998, s. 239.


15

Referáty ze zahraniční literatury A. Klinika 1. Artropatie (zánětlivé, degenerativní, infekční aj.) MEYER, O., CHARLANNE, H., CHERIN, P. a ost.: Subluxační artropatie: neobvyklá manifestaace antisyntetázového syndromu. /Subluxing arthropathy: an unusual manifestation of the antisynthetase syndrome./ Ann.Rheum.Dis., 68, 2009, č. 1, s. 152-153. Antisyntetázový syndrom poprvé popsali Marguerie a spolupracovníci jako kombinaci polymyozitidy (nebo alespoň vzestupu hladiny kreatinkinázy), difuzní intersticiální plicní nemoci a přítomnosti protilátek proti t-RNA syntetáze. Postižení kloubů (artralgie, polyartritida nebo deformující artropatie se subluxací) je udáváno až u 90 % pacientů s polymyozitidou nebo dermatomyozitidou a/nebo antisyntetázovým syndromem, někdy bývá prvním projevem onemocnění. Ve spolupráci s Francouzskou revmatologickou společností shromáždili autoři během 12 měsíců údaje o 40 pacientech s antisyntetázovým syndromem. Šlo o 31 žen a 9 mužů, jejich průměrný věk byl v době počátku polyartritidy nebo artralgií 46,5 let. U 13 pacientů (32,5 %) probíhal antisyntetázový syndrom současně s dalším onemocněním pojivové tkáně – 6x šlo o Sjögrenův syndrom, 5x o revmatoidní artritidu, 1 pacient trpěl systémovým lupus erythematodes a 1 pacient systémovou sklerózou a Sjögrenovým syndromem. Kloubní změny u pacientů s antisyntetázovým syndromem bylo možné klasifikovat jako  subluxační artropatie postihující distální interfalangeální klouby – u 6 pacientů,  symetrickou polyartritidu (s erozemi nebo bez nich) – u 24 pacientů,  izolované artralgie – u 10 pacientů. Nejčastěji postiženými klouby byly metakarpofalangeální a proximální interfalangeální klouby, zápěstí a kolena. U všech 6 pacientů se subluxační artropatií byla zjištěna interfalangeální dislokace palce. Na rtg snímcích zápěstí a rukou těchto nemocných byla popsána laterální dislokace interfalangeálních kloubů palců (u 3 pacientů), dislokace jednoho nebo několika metakarpofalangeálních kloubů (u 4 pacientů), eroze distálních interfalangeálních kloubů (u 3 pacientů) a distální kalcinóza (u 3 pacientů). U nemocných se subluxační artropatií byla nejdelší doba mezi počátkem kloubních potíží a stanovením diagnózy antisyntetázového syndromu – lékaři by proto při zjištění subluxační artropatie měli pomyslet na to, že může jít o úvodní projev antisyntetázového syndromu. Bardfeld Revmatologie 1/2010 (50)

16

SUMMERS, G.D., DEIGHTON, C.M., RENNIE, M.J. a ost.: Revmatoidní kachexie: klinická perspektiva. /Rheumatoid cachexia: a clinical perspective./ Rheumatology, 47, 2008, č. 8, s. 11241131. V klinické praxi se nepotkáváme příliš často s revmatoidní kachexií. Ztráta hubené (beztuké) hmoty těla, která je typická pro kachexii, se často kompenzuje ziskem tělesného tuku. Jde o tzv. „kachektickou obezitu“ – takže až 85 % a více pacientů s RA může mít normální hodnotu BMI. Těžká kachexie se ztrátou váhy je příčinou zvýšené nemocnosti a předčasné úmrtnosti, ale ztráta svalového objemu s normální hodnotou BMI souvisí také se špatnými klinickými výsledky. Při zvýšené hodnotě BMI, až do obézního rozpětí dochází k menšímu poškození kloubů a snížené úmrtnosti. Novější vyšetřovací techniky, jako např. vyšetření MRI celého těla, může pomoci určit spolehlivěji hmotu a distribuci tuku a svalstva a pomáhá osvětlit vztah mezi složením těla a klinickými výsledky. Měření tělesného složení pomocí DEXA (dual-energy X-ray absorptiometry) a dalšími technikami je proveditelné, ale jeho výsledky je potřeba interpretovat pečlivě. Kachexie reaguje málo na dietu samotnou, ale progresivní trénink odolnosti a způsoby antiTNF léčení jsou slibné při ovlivnění této potenciální neschopnosti mimokloubního charakteru RA. Účelem této přehledné práce je podívat se na kachexii z klinického pohledu – jak je častá? Jak ji můžeme poznat a měřit? Je důležitá? Jaké způsoby léčení máme k dispozici k jejímu ovlivnění? Je snaha doplnit a zaktualizovat materiál publikovaný v tomto časopise v r. 2004 v přehledu, který se zaměřoval na fyziologické mechanismy (Rall, L.C. a ost., Rheumatology, 2004, 43, s. 1219-1223). Práce rozebírá podrobně tématiku v těchto kapitolách: 1. Váha těla a tělesné složení: Je známo, že dochází ke ztrátě na váze během akutního a systémového onemocnění, ale je překvapivě malá dokumentace o změnách váhy u RA. Klinicky se užívá ke zhodnocení stavu pacienta tělesné váhy a hodnoty BMI. Ideální hodnoty BMI jsou v rozpětí 18,5-25 kg/m2 s nejnižší úmrtností. Dolní hranicí pro přežití je hodnota kolem 12 kg/m2. Při průřezových srovnáních pacientů s RA a zdravými kontrolami nejsou často rozdíly v hodnotě BMI mezi skupinami (Kremers, H.M. a ost., Arthr.Rheum., 2004, 50, s. 3450-3457). Ve studiích z Minnesoty a Birminghamu (USA) a Skotska mělo nízkou hodnotu BMI asi 13 % pacientů s RA, zatímco v souborech z Německa a Texasu pouze 1 a 5 % mělo podváhu (Escalante, A. a ost., Arch.Intern.Med., 2005, 165, s. 1624-1629; Westhoff, G. a ost., Arthr.Rheum., 2007, 56, s. 3575-3582). Podváha znamená aktivnější onemocnění a zvýšené poškození kloubů. Nízká hodnota BMI je prediktorem špatného radiologického výsledku. Při stárnutí dochází ke snížení beztuké hmoty těla (LBM – lean body mass) a ke zvětšení množství tuku. Uvádějí se další podrobnosti. 2. Měření tělesného složení u RA: Antropometrické metody: Zjišťování hodnoty BMI, měření kožní řasy tricepsu a obvodu paže – jsou snadné k měření tuku a svalové hmoty, ale mají omezenou přesnost s výjimkou zkušených pracovníků.


17

3. Zobrazovací techniky: Měření CT a MRI může dobře nahradit anatomická měření – podrobnosti.  „Výzkumné“ metody: Používá se zjištění celkového množství draslíku v těle, které představuje BCM (Body cell mass).  DEXA – klinicky vhodná technika, nebyla ale ověřována u RA a je citlivá na stav hydratace organismu.  Měření vylučování kreatininu močí – pokud je známo, nebyla metoda nikdy ověřována u RA.  UZ: Přístrojem UZ je možno měřit tloušťku svalů a tuku (na pravém m. quadriceps femoris – Hakkinen, A. a ost., Clin.Exp.Rheumatol., 2005, 23, s. 505-512). Měření může být vhodné u obézních, kde jsou anatomická měření nepřesná. Měření je možno kombinovat s BCM a DEXA. 4. Údaje o revmatoidní kachexii: Tělesné složení zjišťovalo různými technikami od r. 1979 34 studií u dospělých s RA (např. Arshad, A. a ost., Mod.Rehumatol., 2007, 17, s. 470475). Uvádí se řada výsledků těchto prací s citacemi. Jak je častá revmatoidní kachexie? To záleží na tom, jaký stupeň omezení svalové hmoty se považuje za významný. Uvádí se několik příkladů s citacemi. Revmatoidní kachexie a aktivita onemocnění: Zjistilo se, že snížení BMI je markerem závažné RA. Zjištěním normálního BMI a hodnocením složení těla je možno vhodně posoudit aktivitu onemocnění a jeho výsledek. Zjistila se významná korelace mezi úbytkem svalové hmoty nebo BCM a počtem oteklých kloubů a mimokloubním onemocněním. Zjistily se těsné korelace mezi stupněm úbytku svalové hmoty nebo BCM a vlivem RA (Fukuda, W. a ost., Mod.Rheumatol., 2006, 15 s. 104107). 5. Důsledky revmatoidní kachexie: Přežívání u RA se snižuje v průměru o 3-18 let (Pincus, T. a ost., Arthr.Rheum., 2001, 44, s. 1234-1236) a zvětšuje se celková úmrtnost 2-5x ve srovnání s obecnou populací. Většinu těchto nadměrných úmrtí působí infekce, ICHS a respirační onemocnění (Naz, S.M. a ost., Best Pract.Res.Clin.Rheumatol., 2007, 21, s. 871-883). Příčina zrychlené úmrtnosti, zvl. na kardiovaskulární onemocnění, může být zčásti ve vztahu k metabolickým a cévním vlivům chronického systémového zánětu, ale také k revmatoidní kachexii, uvádějí se příklady z literatury. Existují pádné důkazy, že nižší hodnoty BMI souvisejí se zvýšením úmrtnosti ze všech příčin (Escalante, A. a ost., Arch.Intern.Med., 2005, 165, s. 1624-1629) a s kardiovaskulární úmrtností u RA (Kremers, H.M. a ost., Arthr.Rheum., 2004, 50, s. 3450-3457). Uvádějí se další údaje. Může být těsný vztah mezi úbytkem svaloviny a osteoporózou u RA, protože LBM koreluje s minerální hustotou kosti páteře a kyčle a je nezávislým prediktorem hmoty kosti (Sahin, G. a ost., Int.J.Fertil.Womens Med., 2006, 51, s. 70-74). 6. Léčení revmatoidní kachexie: Dietou: Nedoporučuje se nadměrný příjem stravy u RA, protože může dojít ke zvětšování hmoty tuku s možnými důsledky na kardiovaskulární onemocnění a metabolismus. Při nadváze u RA má omezení váhy příznivý vliv na složení těla: snížení množství energie potravou, zvětšený příjem bílkovin současně s mírnou


18

kardiovaskulární zátěží byly účinné při snížení hmoty tuku o 9 % se ztrátou pouze 3 % BCM. 7. Tělesný trénink: Uvádějí se zkušenosti ze 3 citovaných prací. I když se nezdá, že by měly krátkodobé programy s cvičením u RA nepříznivé účinky, je třeba získat dlouhodobé údaje včetně ověření účinku cvičení na radiologickou progresi. 8. Léčení anticytokinetiky: Při anti-TNF léčení u pacientů s RA dochází často k dramatickému zlepšení kvality života s měřitelnými změnami funkčních schopností (Scott, D.L. a ost., N.Engl.J.Med., 2006, 55, s. 704-712). Uvádí se, že má revmatická kachexie tutéž patogenezi jako zánět kloubů a že ji působí přímo cytokinetika (primárně TNF-α) zvyšováním metabolismu se zvětšenými ztrátami svalových bílkovin. Uvádějí se další údaje. K ovlivnění revmatické kachexie může být vhodné léčení anaboliky. Je možné, že anti-TNF léčení je výhodnější dlouhodobě a že jsou změny ve svalové hmotě pomalejší, než se předpokládalo. Souhrn a závěry: Při kachexii může dojít k začarovanému kruhu se zmenšenou zátěží, zvětšenou únavou a slabostí a se zvětšováním hmoty tuku (revmatoidní kachektická obezita) s dopady na přidružená onemocnění a úmrtnost. Avšak tak jako u jiných kachektických stavů se zdá, že existuje přímý vztah mezi přežíváním a zvýšením váhy těla. Důsledky paradoxního vztahu vyžadují další výzkum. I když se kachexie objevuje pouze u významné menšiny pacientů v souvislosti s aktivnějším a závažnějším onemocněním, existuje tendence, že se objevuje na dolním okraji seznamu priorit pro klinické léčení. Existují různé metody k určování či odhadu vlivu kachexie na tělo, ale existuje významný problém při klinické interpretaci získaných údajů. Pro klinické potřeby je nejdostupnější metodou vyšetření DEXA, ale zvýšené využívání omezených MRI vyšetření může pravděpodobně dále osvětlit klinický význam měření složení těla u RA. Je pravděpodobné, že se bude brzy doporučovat běžné vyšetření hmoty svalstva a tuku, ale neexistují vhodné doklady, že měření MRI může být částí našeho běžného klinického vyšetření. Mechanismus revmatoidní kachexie byl již plně objasněn, ale pravděpodobně se uplatňuje cytokinetiky působený nadměrný metabolismus (zvl. vlivem TNF–α) během aktivního onemocnění. U kosterního svalstva dochází ke katabolismu bílkovin i při adekvátním příjmu bílkoviny, ale jsou určité doklady, že mohou pomoci specifická dietní opatření. Vysoká intenzita tréninku odolnosti může také zlepšit svalovou hmotu a její funkci. i když se nezdá, že běžné léky modifikující onemocnění nezvrátí kachexii, je anti-TNF léčení příslibem pro léčení této značně opomíjené, ale důležité mimokloubní manifestace RA. Čermák

3. Dorzopatie (AS, spondylopatie, spondartritida, spondylóza aj.) VOSSE, D., LANDEWÉ, R., GARNERO, P. a ost.: Vztah markerů degradace kosti a chrupavky s počátečními radiologickými změnami a po 2letém sledování u pacientů s ankylozující spondylitidou. /Association of markers of bone- and cartilage-degradation with radiological changes at baseline and after 2 years follow-up in patients with ankylosing spondylitis./ Radiology, 47, 2008, č. 8, s. 1219-1222. 19 Revmatologie 1/2010 (50)

Problematika a účel práce: Ankylozující spondylitida (AS) je chronické zánětlivé onemocnění postihující většinou axiální kostru a je charakterizováno osifikací kloubů páteře a ligament. U onemocnění jako je AS a RA je ztráta kosti ve vztahu k zánětu. Protože u AS postihuje zánět primárně páteř, může vést poškození kosti vlivem zánětu ke zlomeninám obratlů a k deformitám s následnou hyperkyfózou v horní části páteře. Nyní se stále více zjišťuje, že osteoporóza má význam pro deformity obratlů u pacientů s AS (Vosse, D. a ost., Ann.Rheum.Dis., 2006, 65, s. 770774 a další 3 citace). Existuje málo poznatků o ukazatelích, které předpovídají spolehlivě radiologické změny u pacientů s AS. Autoři zkoumali, zda CTX-I (C-terminal cross-linking telopeptide of type I) a CTX II (typu II) v moči, jako specifické biochemické markery degradace kosti a chrupavky, souvisejí s radiologickým poškozením a progresí a s BMD (bone mineral density) u pacientů s AS. Metodika: Na studii se podíleli pacienti s AS ze souboru OASIS (Outcome in AS International Study - N = 83, s průměrným stářím 50,4 ± 12 let; 65 % mužů, trvání onemocnění po diagnóze 16,7 ± 10 let), byly u nich zjišťovány hodnoty CTX-I a II v moči. Výsledky obou biochemických markerů byly srovnávány s počátečními hodnotami skóre pro radiologické poškození (modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score, odrážející primárně tvorbu a růst syndezmofytů) a se skóre pro radiologickou progresi po 2letém sledování. Markery také souvisely s ukazateli aktivity onemocnění a BMD. Výsledky: Průměrné trvání stížností bylo 28,6 let. V této době mělo 54 % pacientů známky radiologického poškození a 35 % z nich vykazovalo radiologickou progresi po 2 letech. Výchozí radiologické poškození (p = 0,24; P ≤ 0,05) korelovalo s CTX-II, ale nikoli s CTX-I. CTX-II korelovalo se sérologickými markery zánětu (ESR p = 0,29 a CRP p = 0,30; P ≤ 0,01), ale nikoli s výchozí BASDAI nebo BMD. Existovala negativní korelace mezi CTX-I a BMD trochanteru (p = 0,31; P ≤ 0,01) v multivariátních hodnoceních. CTX-II přispívalo významně a nezávisle k vysvětlení variace v radiologickém poškození (standardizované β = 0,27; P = 0,03) a progresi (standardizované β = 0,27, P = 0,05). Závěr: V AS má degradace chrupavky význam ve vysvětlení radiologického poškození a progrese v páteři. Čermák

6. Jiná onemocnění svalů, kostí, pojiva (metabol., endokrin., nádory, neurovask., mimokloubní revmatismus) GOEBEL, A., BUHNER, S., SCHEDEL, R. a ost.: Změněná střevní propustnost u pacientů s primární fibromyalgií a u pacientů se syndromem komplexní oblastní bolesti. /Altered intestinal permeability in patients with primary fibromyalgia and in patients with complex regional pain syndrome./ Rheumatology, 47, 2008, č. 8, s. 1223-1227. Problematika a účel práce: Diagnóza fibromylagie (FM) je založena na rozsáhlé bolesti u pacientů, současně s průkazem bolesti při tlaku na 11 či více z 18 specifických citlivých bodů. Revmatologie 1/2010 (50)

20

Etiologie tohoto bolestivého syndromu je dosud nejistá (Mease, P. a ost., J.Rheumatol., 2007, 34, s. 1415-1425). Nedávno byl prokázán u FM SIBO (small intestinal bacterial overgrowth), za nějž se považuje nevhodná kolonizace střevních bakterií v distální části tenkého střeva (Pimentel, M. a ost., Ann.Rheum.Dis., 2004, 63, s. 450-452). Ti prokázali, že u pacientů s FM korelovala závažnosti SIBO s intenzitou bolesti; to ukazuje na patofyziologický význam SIBO u FM. Tento mechanismus je ale mimo korelaci mezi SIBO a intenzitou bolesti nejasný. Je známo, že u různých poruch působí SIBO zvýšenou střevní propustnost (IP – intestinal permeability) pro produkty ze střevního lumina. Tento zvýšený průnik má přímý patofyziologický význam, protože tyto produkty tak získávají abnormální přístup jak ke střevním, tak i mimostřevním imunitním systémům (MacDonald, T.T. a ost., Science, 2005, 307, s. 1920-1925). Při kontaktu mohou tyto produkty stimulovat imunokompetentní buňky tak, že působí systémové onemocnění, jako např. zánětlivé střevní onemocnění, alergie a artritidy (Reyes H. a ost., Hepatology, 2006, 43, s. 715-722 a další 3 citace). Běžně není známo, zda je IP u pacientů s FM změněna. Proto autoři vyšetřovali IP u skupiny pacientů s primární FM a u 2 kontrolních skupin zdravých dobrovolníků a u pacientů s odlišným chronickým bolestivým syndromem – (CRPS – complex regional pain syndrome). Autoři předpokládali, že by mohli mít pacienti s FM, ale nikoli dobrovolníci nebo pacienti s CRPS, změněnou IP. Metodika: Ve studii byli sledováni pacienti s primární FM (n = 40, 8 M, 32 Ž, průměrné stáří 48 ± 11 let, trvání onemocnění 60 měs.), dobrovolníci podobného stáří a pohlaví (n = 57) a pacienti s CRPS (n = 17; 43 ±13 let). Byla zjišťována IP gastroduodena a tenkého střeva zavedeným testem 3 druhů cukru (Buhner, S. a ost., Gut, 2006, 55, s. 342-347), kde vylučování disacharidu močí reaguje na absorpci ve střevě, měřenou pomocí HPLC. Výsledky: Ve skupině FM mělo 13 pacientů zvětšenou IP gastroduodena a 15 IP tenkého střeva, ale jen jediný dobrovolník měl zvětšenou IP gastroduodena (P < 0,0001, chí2 test u 3 skupin). Hodnoty IP byly významně zvýšeny u skupin pacientů (P < 0,0003 při všech srovnáních, jednocestné hodnocení variance). Závěr: Je zvětšená IP u FM a neočekávaně u CRPS. Tato studie by měla podnítit další výzkum ke zjištění vlivu změněné IP v patofyziologii FM a CRPS. Čermák

B. Etiopatogeneze KÄLLBERG, H., JACOBSEN, S., BENGTSSON, C. a ost.: Konzumace alkoholu má spojitost se sníženým rizikem revmatoidní artritidy: výsledky dvou skandinávských případových kontrolovaných studií. /Alcohol consumption in associated with decreased risk of rheumatoid arthritis: results from two scandinavian case-control studies./ Ann.Rheum.Dis., 68, 2009, č. 2, s. 222-227.


21

Revmatoidní artritida (rheumatoid arthritis – RA) je časté komplexní onemocnění, v jehož etiopatogenezi se uplatňují zevní i vnitřní faktory provokující i protektivní povahy. Nedávné studie potvrdily výrazné zvýšení rizika onemocnění RA s pozitivními protilátkami proti antigenům citrulinovaného peptidu (antibodies to citrullinated peptide antigens – ACPAs) u kuřáků, zejména pokud tito jedinci vykazovali sdílený epitop (shared epitope – SE) alel genu HLA-DRB1. Čtyři studie zevních faktorů ovlivňujících rozvoj RA prokázaly protektivní účinek konzumace alkoholu; předpokládá se, že alkohol ovlivněním mechanismů vrozené imunity potlačuje produkci zánětlivých molekul. Cílem provedené studie bylo ověřit spojitost mezi rizikem rozvoje RA a konzumací alkoholu kombinovanou s kouřením a sdílením epitopu genu HLA-DRB1. Zdrojem dat byly dvě nezávislé populační případové studie: švédská EIRA (Epidemiological Investigation of Rheumatoid Arthritis) probíhající v letech 1996-2003 a dánská CACORA (Case Control Study on Rheumatoid Arthritis) z let 1998-2003. Do studie EIRA bylo zařazeno 1 204 pacientů s RA, kontrolní soubor tvořilo 871 pacientů odpovídajícího věku, pohlaví a oblasti trvalého bydliště; studie CACORA se zúčastnilo 444 nemocných RA, kontrolní soubor tvořilo 533 jedinců. Obě studie byly zaměřeny na zevní vlivy včetně kouření a konzumace alkoholu – údaje byly zjišťovány pomocí strukturovaného telefonního rozhovoru (CACORA) nebo podrobného dotazníku (EIRA). Všem zařazeným osobám byly odebrány vzorky krve a v nich stanovena přítomnost protilátek ACPAs i ev. přítomnost SE genu HLA-DRB1. Míra konzumace alkoholu byla ve švédské studii stanovena dotazem na aktuální konzumaci v předchozím týdnu a chronickou konzumaci, v dánské studii byla zjišťována průměrná týdenní konzumace během posledních 10 let. Spotřeba alkoholu pak byla stanovena počtem 16gramových dávek alkoholu konzumovaných během jednoho týdne; účastníci studie byli podle ní rozděleni do čtyř skupin: nepijáci (12,5 % účastníků studie EIRA a 10,1 % účastníků studie CACORA), konzumenti s nízkou, střední a vysokou spotřebou. Výsledky: Konzumace alkoholu byla signifikantně častější u jedinců z kontrolních skupin. V obou provedených studiích se prokázala spojitost mezi konzumací alkoholu a rizikem onemocnění RA, přičemž s rostoucí dávkou alkoholu klesalo riziko onemocnění: ve studii EIRA klesala pravděpodobnost rozvoje RA o 5 % na každou 16gramovou dávku alkoholu konzumovanou během jednoho týdne, ve studii CACORA vycházel tento pokles kolem 2 %. Ve skupině konzumentů alkoholu bylo riziko onemocnění RA ve čtvrtině souboru s nejvyšší spotřebou alkoholu o 40-50 % nižší než v polovině souboru s nejnižší konzumací. V podskupině pacientů s RA a pozitivními ACPAs snižovala konzumace alkoholu riziko onemocnění nejvýrazněji u kuřáků vykazujících sdílený epitop genu HLA-DRB1. Závěr: Prokázaná inverzní spojitost mezi konzumací alkoholu a rizikem onemocnění RA potvrzuje hypotézu o protektivním účinku alkoholu a vlivu životního stylu na riziko rozvoje RA. Pacientům je vhodné doporučit, aby přestali kouřit, ale neměli by být nabádáni k alkoholové abstinenci. Bardfeld Revmatologie 1/2010 (50)

22

KAISER, R., CLEVELAND, C.M., CRISWELL, L.A.: Rizikové a ochranné faktory trombózy při systémovém lupus erythematodes: výsledky z rozsáhlé multietnické skupiny. /Risk and protective factors for thrombosis in systemic lupus erythematosus: results from a large, multi-ethnic cohort./ Ann.Rheum.Dis., 68, 2009, č. 2, s. 238-241. Trombóza je závažnou příčinou morbidity a mortality při systémovém lupus erythematodes (SLE), u pacientů s tímto onemocněním se vyskytuje častěji než v běžné populaci a postihuje mladší jedince. Řada rizikových faktorů této závažné komplikace je známa z předchozích studií, např. pozitivita antifosfolipidových (aPL) protilátek. Je zajímavé, že se i v běžné populaci mezi rizikovými faktory trombózy uvádí etnický původ. Cílem provedeného šetření bylo sledování rizikových faktorů trombózy u pacientů se SLE v rozsáhlém multietnickém souboru. Do studie bylo zařazeno 1 930 pacientů se SLE z Projektu genetiky lupusu na Kalifornské univerzitě v San Francisku (University of California San Francisco Lupus Genetics Project). Zdrojem údajů byly dotazníky vyplněné nemocnými a zdravotní dokumentace poskytnutá jejich ošetřujícími lékaři. 91 % účastníků tvořily ženy (1 754), průměrný věk zařazených pacientů byl 42,1 let, průměrný věk v době zjištění diagnózy SLE 32,8 let, průměrné trvání choroby v době zařazení nemocných do studie 9,1 roku. Etnické složení souboru: 58 % tvořili příslušníci kavkazské rasy, 14 % Hispánci, 12 % přistěhovalci z Asie a Oceánie, 10 % Afroameričané, 6 % pacientů bylo jiného původu. Kuřáci byli ve skupině nemocných zastoupeni 40 %, aPL-pozitivních pacientů bylo 27 % (antikardiolipinové protilátky byly prokázány u 22 % a lupus antikoagulans u 6 % nemocných). Alespoň jednu trombotickou příhodu prodělalo 426 pacientů (22 %); nejčastěji šlo o opakovaný potrat ve 2. nebo 3. trimestru gravidity (25 % všech trombóz), hlubokou žilní trombózu (20 %), cévní mozkovou příhodu (17 %), plicní embolii (9 %), infarkt myokardu (4 %). Výsledky: Kouření, delší trvání choroby, nefritida, aPL-pozitivita a léčba imunomodulačními preparáty jsou signifikantními rizikovými faktory vzniku trombózy u pacientů se SLE, protektivním faktorem je nižší věk pacienta v době počátku onemocnění. Dalším prokázaným ochranným faktorem je podávání hydroxychloroquinu, který příznivě působí na několika úrovních: tlumí adhezivitu a agregaci trombocytů, snižuje hladinu cholesterolu a blokuje tvorbu aPL-protilátek. Provedená studie odhalila jeden zajímavý fakt – etnický původ a pohlaví pacienta příznivě ovlivňuje výskyt některých druhů trombotických příhod: v podskupině Afroameričanů byl nižší výskyt žilních trombóz, potomci asijských předků méně často trpěli hlubokými žilními trombózami, u žen byl řidší výskyt plicní embolie a infarktu myokardu. Důležitým poznatkem plynoucím z provedené studie (který je však nutné ověřit dalšími prospektivními a randomizovanými studiemi) je možnost vyvážit u pacientů ohrožených rizikovými faktory trombózy nebezpečí vzniku těchto příhod podáváním hydroxychloroquinu. Bardfeld


23

C. Diagnostika a dif. diagnostika ZHANG, W., DOHERTY, M., LEEB, B.F. a ost.: Ověřená doporučení EULAR k diagnóze osteoartritidy ruky: zpráva o operační skupině ESCISIT. /EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT./ Ann.Rheum.Dis., 68, 2009, č. 2, s. 8-17. Stálý výbor pro mezinárodní klinické studie včetně terapie (EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics – ESCISIT) při Evropské lize proti revmatismu (European League Against Rheumatism – EULAR) vytvořil skupinu 21 odborníků z 15 evropských států, která zformulovala 10 základních tezí týkajících se diagnózy osteoartritidy ruky (hand osteoarthritis – HOA). Odborná literatura z období leden 1946 – leden 2006 byla podrobena systematickému šetření se zaměřením na diagnózu HOA jako takovou i všechny dílčí diagnostické problémy této choroby. Nárokům komise vyhovovalo 108 vyhledaných studií o HOA – 52 % z nich bylo zaměřeno na rizikové faktory a přidružené choroby, 22 % na klinické příznaky HOA, ostatní na zobrazovací metody a laboratorní ukazatele. Každý ze zúčastněných expertů nezávisle navrhl až 10 tezí, které se podle jeho mínění vztahují k základním klinickým aspektům diagnózy HOA. Na základě shody tezí jednotlivých odborníků (za použití delfského přístupu) byla pak formulována příslušná doporučení. Teze č. 1: Rizikovými faktory HOA jsou ženské pohlaví, věk nad 40 let, menopauza, pozitivní rodinná anamnéza, obezita, vyšší denzita kostní tkáně, větší síla svalů předloktí, uvolněnost kloubů, předchozí poranění ruky a provozování profese nebo rekreační činnosti zatěžující ruku. Teze č. 2: Typickými příznaky HOA jsou bolest při zátěži a pouze mírná ztuhlost ranní nebo z inaktivity, postihující pouze jeden nebo několik málo kloubů současně; příznaky jsou často intermitentní a typicky lokalizované (distální interfalangeální klouby, proximální interfalangeální klouby, baze palce, ukazovák a III. metakarpofalangeální kloub). U osob starších 40 let může být na základě těchto příznaků spolehlivě stanovena klinická diagnóza HOA. Teze č. 3: Charakteristickým klinickým znakem HOA jsou Heberdenovy a Bouchardovy uzly a/nebo rozšíření kosti s deformitou nebo bez ní (např. laterální deviace interfalangeálních kloubů, subluxace nebo addukce baze palce) typicky postihující některé klouby (distální interfalangeální klouby, proximální interfalangeální klouby, bazi palce, ukazovák a III. metakarpofalangeální kloub). Teze č. 4: Funkční omezení může být u HOA stejně závažné jako u revmatoidní artritidy. Funkce by měla být pečlivě sledována a hodnocena za použití schválených kritérií. Teze č. 5: Pacienti s polyartikulární HOA jsou ve zvýšené míře ohroženi osteoartritidou kolene, kyčle a dalších často postižených kloubů (generalizovanou osteoartritidou) a měli by být adekvátně vyšetřováni a hodnoceni. Revmatologie 1/2010 (50)

24

Teze č. 6: Vyčleněné podskupiny s odlišnými rizikovými faktory, spojitostmi a následky (vyžadující odlišné hodnocení i léčbu) zahrnují osteoartritidu interfalangeálních kloubů (s uzly nebo bez nich), osteoartritidu baze palce a erozivní osteoartritidu. Každá z nich může být symptomatická nebo asymptomatická. Teze č. 7: Erozivní osteoartritida ruky postihuje interfalangeální klouby a vykazuje na rentgenových snímcích subchondrální eroze, které mohou progredovat do zřetelného opotřebení kosti a chrupavky, instability a kostěné ankylózy. Typický je pro ni náhlý začátek, značné bolesti a funkční omezení, zánětlivé příznaky a znaky (ztuhlost, prosáknutí měkkých tkání, erytém, parestezie), středně zvýšená hladina C-reaktivního proteinu a závažnější následky, než mívá neerozivní osteoartritida interfalangeálních kloubů. Teze č. 8: Diferenciální diagnostika je u HOA rozsáhlá. Nejčastěji je třeba zvažovat možnost psoriatické artritidy (která může postihovat distální interfalangeální klouby), revmatoidní artritidy (postihující hlavně metakarpofalangeální klouby, proximální interfalangeální klouby, zápěstí), dny (která se může přidružit k již přítomné HOA) a hemochromatózy (postihuje hlavně metakarpofalangeální klouby a zápěstí). Teze č. 9: Nativní rentgenové zobrazení představuje zlatý standard pro morfologické hodnocení HOA. Pro stanovení diagnózy postačuje jeden snímek obou rukou v zadopřední projekci. Klasickými projevy HOA jsou zúžení kloubní štěrbiny, osteofyty, skleróza subchondrální kosti, subchondrální cysty, u erozivní osteoartritidy také subchondrální eroze. Další zobrazovací metody jsou používány jen málokdy. Teze č. 10: Krevní testy nejsou pro diagnózu HOA nezbytné, ale mohou být nutné k vyloučení přidružené choroby. U pacienta s HOA, který má zřetelné zánětlivé příznaky a/nebo znaky, zejména v atypické lokalizaci, by měly být provedeny krevní testy kvůli zjištění přidružené zánětlivé artritidy. Bardfeld


25

D. Laboratorní vyšetření 1. Imunologie a imunogenetika MORONI, G., RADICE, A., GIAMMARRESI, G. a ost.: Jsou laboratorní testy použitelné pro monitorování aktivity lupózní nefritidy? 6letá prospektivní studie skupiny 228 pacientů s lupózní nefritidou. /Are laboratory tests useful for monitoring the activity of lupus nephritis? A 6-year prospective study in a cohort of 228 patients with lupus nephritis./ Ann.Rheum.Dis., 68, 2009, č. 2, s. 234-237. V průběhu lupózní nefritidy se často střídají klidová období s obdobími vystupňované aktivity choroby. Prognózu renálního postižení při systémovém lupus erythematodes (SLE) výrazně zlepšuje dosažení kompletní remise, opačný prognostický význam mají přetrvávající známky nefritidy a/nebo opakované vzestupy aktivity choroby. Někdy je obtížné odlišit, je-li důvodem pozitivního nálezu v močovém sedimentu, zvýšené proteinurie a zhoršených renálních funkcí aktivita onemocnění SLE nebo některá neimunologická porucha. Tento problém může vyřešit biopsie ledvin, není ale zcela bezpečnou diagnostickou metodou. Cenným přínosem by proto byl imunologický ukazatel, který by spolehlivě monitoroval aktivitu choroby. Cílem provedené studie bylo zhodnotit přínos imunologických testů (stanovení frakcí komplementu C3 a C4 a hladin protilátek anti-dsDNA a anti-C1q) pro monitorování aktivity lupózní nefritidy. Do studie bylo zařazeno 228 pacientů se SLE sledovaných pro průvodní renální postižení na nefrologických odděleních dvou milánských nemocnic. Soubor tvořili 23 muži a 205 žen, jejich průměrný věk byl 32 let a renální postižení u nich bylo zjištěno průměrně 101 měsíců před zahájením studie. Tito nemocní se po dobu 6 let (od ledna 2000 do prosince 2005) podrobovali opakovaným vyšetřením, při nichž byla určována aktivita renálního postižení (pomocí škály kompletní renální remise, částečná renální remise, vzplanutí nefritidy, vzplanutí proteinurie, perzistující renální aktivita) a souběžně detekovány hladiny C3, C4, anti-dsDNA a antiC1q. Výsledky: Z 1 523 provedených stanovení aktivity renálního postižení bylo 704 hodnoceno jako kompletní remise, 471 jako částečná remise, 45x zazněl závěr vzplanuvší nefritida a 97x vzplanuvší proteinurie, 206 kontrol bylo uzavřeno jako přetrvávající renální aktivita vzdorující léčbě. U pacientů s membranózní lupózní nefritidou se během vzplanutí aktivity choroby zvyšovala ze všech čtyř sledovaných imunologických parametrů pouze hladina anti-C1q, přesto zůstávala u 46 % těchto nemocných v normálním rozmezí (oproti 20 % pacientů s proliferativní lupózní nefritidou). Hladina anti-C1q zůstávala v normě ve 33 % případů vzplanutí aktivity lupózní nefritidy u pacientů s pozitivním nálezem antifosfolipidových protilátek (APL) – oproti 14,5 % u APLnegativních pacientů.


26

U pacientů s proliferativní lupózní nefritidou vykazovala při vzestupu aktivity choroby hladina anti-C1q o něco vyšší senzitivitu a specifitu než hladiny ostatních sledovaných imunologických parametrů. Všechny čtyři prováděné imunologické testy měly dobrou negativní předpovědní hodnotu; při univariační analýze byla nejlepším faktorem predikce vzestupu aktivity renálního postižení hladina anti-C1q, při multivariační analýze se nejlépe osvědčila kombinace hladin anti-C1q s C3 a C4. Bardfeld GUILLÉN, M.I., MEGIAS, J., CLÉRIGUES, V. a ost.: Molekula CORM-2 uvolňující CO je nový regulátor zánětu v chondrocytech při osteoartritidě. /The CO-releasing molecule CORM-2 is a novel regulator of the inflammatory process in osteoarthritic chondrocytes./ Rheumatology, 47, 2008, č. 9, s. 1323-1328. Problematika práce: Biomechanická zátěž podněcuje pravděpodobně produkci zánětlivých mediátorů a to vede k dysregulaci homeostázy chrupavky u osteoartritidy (OA) – (Goldring M.B. a ost., J.Cell.Physiol., 2007, 213, s. 626-634). Ve tkáních při OA byly tudíž zjištěny zvýšené hladiny cytokinetik, jako je IL-1β a TNF-α, a má se za to, že mají význam pro progresi tohoto stavu. Tato cytokinetika stimulují produkci ROS (reactive oxygen species), NO, PGE2 a degenerativních enzymů, ale inhibují syntézu bílkovin matrix chrupavky. Předchozí práce prokázala, že molekula CORM-2 chrání proti degradaci chrupavky (Megias, J. a ost., J.Pharmacol.Exp.Ther., 2008, 325, s. 56-61). Účelem této studie bylo zjistit, zda může CORM-2 kontrolovat produkci zánětlivých mediátorů v osteoartritických chondrocytech a určit mechanismy, které se na tom podílejí. Metodika: Pomocí IL-1β byly stimulovány primární kultury chondrocytů pacientů s OA. Bylo provedeno měření produkce ROS, NO, PGE2 a antagonisty receptoru TNF-α a IL-1 (IL-1Ra) při přítomnosti nebo nepřítomnosti CORM-2. Byl zjišťován výskyt syntázy-2 NO (NOS-2) a syntázy-1 mikrosomálního PGE (mPGES-1) pomocí vestern blot a real-time PCR. Pomocí ELISA se určovala aktivace NF-xB (nuclear factor –xB) a HIF-1α (hypoxia inducible factor-1α). Výsledky: CORM-2 snižovala produkci oxidativního stresu, NO a PGE2. Kromě toho CORM-2 inhibovala produkci IL-1β navozenou TNF-α, ale zvyšovala produkci IL-1Ra. Vlivem působení CORM-2 na chondrocyty regulovaly tyto výrazně směrem dolů výskyt NOS-2 a mPGES-1 bílkoviny, zatímco COX-2 byla snížena na nejnižší míru. Tyto změny provázelo významné snížení výskytu mRNA NOS-2 a mPGES-1. CORM-2 vykazovala inhibici aktivity vazby DNA závislou na koncentraci pro p65 NF-xB a HIF-1. Vlivem působení CORM-2 byla také omezena fosforylace IxBα. Závěr: Tyto údaje otevřely nové mechanismy působení CORM-2, a tak se otevírá možnost, že molekuly uvolňující CO jsou zajímavým postupem k vývoji nových způsobů léčení stavu kloubů. Čermák


27

KOBAYASHI, S., OKAMOTO, H., IWAMOTO, T: a ost.: Význam aryl hydrokarbonového receptoru a dioxin TCDD u revmatoidní artritidy. (A role for the aryl hydrocarbon receptor and the dioxin TCDD in rheumatoid arthritis./ Rheumatology, 47, 2008, č. 9, s. 1317-1322. Problematika práce: Revmatoidní artritida (RA) je nejčastější systémové autoimunní onemocnění postihující 0,5-1,0 % populace. Je pro ni typický chronický zánět synoviální tkáně kloubu, který vede k progresivní destrukci kloubu a k neschopnosti. I když zůstává přesná patogeneze RA neznáma, věří se obecně, že mají význam jak genetické ukazatele, tak i ty z prostředí (Linn-Rasker, S.P. a ost., Ann.Rheum.Dis., 2006, 65, s. 366-371 a 1 další citace). Řada epidemiologických studií ukazuje na to, že je kouření rizikový ukazatel prostředí pro RA. Jednou z hlavních toxických složek v cigaretách je TCDD (23,7 8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin). Účelem práce je objasnit biologické vlivy kouření u RA; proto autoři zkoumali význam TCDD v patogenezi RA. Metodika: Byla získána tkáň lidské synovie od pacientů s RA a OA a byl hodnocen výskyt receptoru aryl hydrokarbonu (AhR) v těchto tkáních pomocí imunohistochemie a také reálná doba PCR. Byl měřen výskyt různých cytokinetik reálnou dobou PCR po stimulaci synoviocytů RA různými koncentracemi TCDD. Aby bylo možno studovat význam AhR, působili autoři na RA synoviocyty αnaftoflavonem, známým antagonistou AhR. Aby bylo možno zhodnotit, která dráha převodu signálu je stimulována interakcí TCDD-AhR, použili autoři inhibitory NF-xB (nuclear factor – xB) a mimobuněčným podnětem aktivovanou kinázu (ERK). Výsledky: U synoviální tkáně RA byly pozorovány vyšší hladiny AhR mRNA a bílkoviny než u tkáně OA. TCDD reguloval směrem vzhůru výskyt IL-1β, IL-6 a IL-8 vazbou na AhR a tento účinek byl přenášen pomocí signalizačních kaskád NF-xB a ERK. TNF-α reguloval směrem vzhůru výskyt AhR v buňkách synovie. Závěr: TNF-α aktivuje výskyt AhR v synoviální tkáni u RA a kouření cigaret a expozice vůči TCDD zvyšuje zánětlivé pochody RA. TCDD indukuje zánětlivá cytokinetika vztahem s AhR a důsledkem je stimulace signalizačních kaskád NF-xB a ERK. Expozice vůči TCDD, jako je při kouření, exacerbuje patofyziologii RA. Čermák SU, J., HUA, X., CONCHA, H. a ost.: Přírodní protilátky proti fosforylcholinu jako možné ochranné činitele u SLE. /Natural antibodies against phosphorylcholine as potential protective factors in SLE./ Rheumatology, 47, 2008, č. 8, s. 1144-1150. Problematika a účel práce: U pacientů se systémovým lupus erythematosus (SLE) je kardiovaskulární onemocnění (CVD) časté, souvisí se zvýšeným výskytem aterosklerotických plátů, jak se zjišťuje podle tloušťky intima-media v a. carotis (Frostegard, J.: Atheroscler.Thromb.Vasc.Bol., 2005, 25, s. 1776-1785). To je důležitý klinický problém, ale může informovat o tom, jak může autoimunita ovlivnit aterosklerózu v obecné populaci. CVD je u SLE ve vztahu jak k tradičním rizikovým ukazatelům, včetně dyslipidemie, tak k netradičním rizikovým ukazatelům.


28

Autoři nedávno publikovali, že přírodní protilátky proti fosforylcholinu (anti-PC) mají ateroprotektivní vlastnosti. Zde autoři srovnávají anti-PC s dalšími autoprotilátkami u pacientů se SLE s CVD a bez něho. Metodika: Bylo srovnáváno 26 žen (ve věku 52 ± 8,2 let) se SLE a s CVD v anamnéze (SLE případy) se 26 ženami podobného stáří se SLE, ale bez CVD (SLE kontroly) a s dalšími 26 ženami podobného stáří z populace (kontroly). PC byl vázán s BSA (nosič bílkoviny pro PC ve studiích autorů) nebo s KLH (keyhole-limpet haemocyanin) na PC-KLH. Pomocí ELISA byly studovány antiPC a protilátky proti fosfatidiserinu (anti-PS) a BSA (anti-BSA). Anti-PC-IgG byly extrahovány z nitrožilního imunoglobulinu (IVIG). Pomocí FACScan byla studována aktivace endoteliálních buněk pomocí aktivačního ukazatele destiček (PAF - platelet-activating factor). Metodika podrobně popsána v metodické části práce. Výsledky: U SLE případů a SLE kontrol byly ve srovnání s kontrolami IgG anti-PC-BSA a antiPC-KLH nižší (P < 0,005 a P < 0,05). Ve srovnání s kontrolami převažovaly SLE případy v nejnižším 25. percentilu anti-PC-IgM (a IgG) – (P < 0,05), ale hodnoty anti-PC-IgM se významně nelišily mezi skupinami. U SLE kontrol souvisely hodnoty anti-PC-BSA negativně s poškozením orgánu (SLICC) a s aktivitou onemocnění (SLEDAI) – (P < 0,05). U SLE případů souvisely anti-PC-BSA a anti-PC-KLH negativně se SLICC (P = 0,010) a anti-PC-BSA souvisely negativně se SLEDAI (P < 0,039). U SLE případů byly ve srovnání s dalšími skupinami anti-PS-IgG a anti-BSA-IgG zvýšeny (P < 0,05) a nereagovaly napříč s anti-PC. Anti-PC-IgG je možno extrahovat z IVIG. Závěr: U SLE mohou být důležité nízké hladiny anti-PC. Anti-BSA a anti-PS a nízké hladiny anti-PC mohou přispívat k vývoji CVD u SLE. Čermák

4. Synoviální tekutina MORITO, T., MUNETA, T., HARA, K. a ost.: Mezenchymální kmenové buňky získané ze synoviální tekutiny se u lidí zvyšují po nitrokloubním poškození vazu. /Synovial fluid-derived mesenchymal stem cells increase after intra-articular ligament injury in humans./ Rheumatology, 47, 2008, č. 8, s. 1137-1143. Zaměření a účel práce: Již dříve byla potvrzena existence mezenchymálních kmenových buněk (MSCs – mesenchymal stem cells). Chování a vlastnosti MSCs získaných ze synoviální tekutiny (SF - synovial fluid) nebyly zcela objasněny. Metodika: Byly získány SFs z 19 kolenních kloubů s poškozením předního zkříženého vazu v době kolem rekonstrukční operace a dále od třech zdravých dobrovolníků. Byly kultivovány a vyšetřeny na počet vytvořených kolonií, diferenciaci in vitro, epitopy povrchu a na vlastnosti genů. Byly také injikovány synoviální MSCs králíků do kolenního kloubu v modelu částečného defektu ligamentum cruciatum anterior a injikované buňky byly sledovány. Výsledky: SF-MSCs pacientů s nitrokloubním poškozením vazu bylo 100x více než těch od zdravých dobrovolníků. Celkový počet kolonií koreloval pozitivně s obdobím po úrazu. Nezjistily se 29 Revmatologie 1/2010 (50)

významné rozdíly u buněk získaných ze SF v době kolem operace ve vztahu k epitopům povrchu a schopnostem diferenciace. Souhrnné hodnocení vlastností genů prokázalo, že SF-MSCs byly podobnější MSCs synovie než MSCs kostní dřeně. V pokusech na králících se zjistilo, že MSCs injikovaných do kolene, kde byl nitrokloubní vaz částečně defektní, bylo více v oblasti defektu než v oblasti intaktního vazu za 24 hodin. Závěr: Autoři prokázali, že se zvětšil počet SF-MSCs podobně jako synovium MSCs po nitrokloubním poškození vazu a po operaci bez zřetelné alterace vlastností. Čermák

6. Rtg a jiné zobrazovací metody HOFSTEE, H.M.A., VONK NOORDEGRAAF, A., VOSKUYL, A.E. a ost.: Hustota kapilár nehtového lůžka má spojitost s přítomností a závažností plicní arteriální hypertenze při systémové skleróze. /Nailfold capillary density is associated with the presence and severity of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis./ Ann.Rheum.Dis., 68, 2009, č. 2, s. 191-195. Systémová skleróza (systemic sclerosis – SSc) je nejčastějším onemocněním pojivové tkáně provázeným plicní arteriální hypertenzí (pulmonary arterial hypertension – PAH). PAH se vyskytuje přibližně u 12 % pacientů se SSc a je hlavní příčinou úmrtí na toto onemocnění. Mikrovaskulární dysfunkce je pokládána za základní faktor v patogenezi SSc a jejích komplikací. U většiny pacientů se SSc je možné prokázat charakteristické strukturální změny kapilár nehtových lůžek, spočívající v redukci počtu kapilár a rozšíření kapilárních kliček. Cílem provedené studie bylo ověřit hypotézu, že existují rozdíly v změnách kapilár nehtových lůžek u pacientů se SSc provázenou nebo neprovázenou PAH. Dále bylo sledováno, zda jsou změny kapilár specifické pro onemocnění SSc a zda souvisejí se závažností PAH. Do studie bylo zařazeno 40 pacientů se SSc, 20 pacientů s idiopatickou PAH (IPAH) a kontrolní skupina 21 zdravých dobrovolníků. Z pacientů se SSc jich 19 nemělo PAH (SSc-nonPAH) u zbylých 21 pacientů byla PAH prokázána, u 13 v klidu a u 8 při zátěži (SSc-PAH). Plicní arteriální hypertenze byla v souladu s klinickou klasifikací z Benátek z r. 2003 prokazována katetrizací pravého srdce s hodnotami středního tlaku v art. pulmonalis nad 25 mm Hg v klidu nebo nad 30 mm Hg při zátěži. Před pravostrannou srdeční katetrizací byla u všech pacientů provedena bicyklová ergometrie a stanovena maximální zátěžová tolerance a spotřeba kyslíku; dále byl zjištěn kardiální výdej, plicní cévní rezistence a kardiální index. Hodnocení kapilární sítě nehtového lůžka bylo prováděno na prsteníku nedominantní ruky metodou počítačové panoramatické mozaikové videokapilaroskopie. Výsledky: U pacientů ze skupiny SSc-PAH byla hustota kapilární sítě nižší než u pacientů se SSc-nonPAH (4,33/mm oproti 6,56/mm), rozměry kapilárních kliček byly v obou skupinách stejné.


30

U pacientů se SSc-PAH byla ve srovnání s pacienty s IPAH nižší hustota kapilární sítě (4,33/mm oproti 7,86/mm) a větší šíře kapilárních kliček (celková šíře 101,05 mikrometru oproti 44,43 mikrometru). U zdravých jedinců z kontrolní skupiny byla hustota kapilár signifikantně vyšší (9,87/mm) oproti pacientům se SSc-nonPAH (6,56/mm), pacientům se SSc-PAH (4,33/mm) i pacientům s IPAH (7,86/mm). V šíři kapilár nebyly shledány rozdíly mezi zdravými jedinci a pacienty s IPAH. Hustota kapilár odpovídala střednímu plicnímu arteriálnímu tlaku u pacientů se SSc-PAH i pacientů s IPAH. Závěr: S plicní arteriální hypertenzí je spojen pokles hustoty kapilární sítě nehtových lůžek, nikoliv změna šíře kapilár. Redukce kapilární sítě závisí na závažnosti PAH jak u idiopatické PAH, tak u PAH provázející SSc. Lze předpokládat, že se systémové mikrovaskulární změny podílejí na rozvoji PAH, nebo že PAH sama přispívá k rozvoji systémových mikrovaskulárních změn. Z klinického hlediska je zajímavé zjištění, že je možné jednoduchým neinvazivním vyšetřením identifikovat pacienty s PAH. Bardfeld


31

F. Terapie 7. Lokální terapie (intraartik. inj., masti, gely apod.) PYNE, D., SHENKER, N.G.: Demystifikovaná akupunktura. /Demystifying acupuncture./ Rheumatology, 47,2008, č. 8, s. 1132-1136. Problematika práce: Základem akupunktury je zavádění tenkých jehel do těla ve specifických bodech k léčebnému účinku. Základ pojmenování tohoto výkonu pochází z latinských slov – „acus“ – jehla a „punctura“ – punktovat (propichovat). Tato technika byla používána na Dálném Východě po dobu nejméně 3 000 let, ale pouze v posledních 30 letech vzbudila zájem také na Západě, když byla podpořena zvýšeným vědeckým výzkumem. Jedním z hlavních využití akupunktury bylo léčit svalovou a kostní bolest; účelem této práce je provést přehled základních poznatků a vymezit hlavní teorie a mechanismy působení akupunktury. Na Západě se používají pro akupunkturu dva hlavní přístupy: tradiční – založený na čínských teoriích „vyvažování energie“, a založený na západní medicíně – na koncepcích anatomie a fyziologie. Tradiční čínská akupunktura definuje dobré zdraví jako rovnováhu mezi dvěma opačnými polaritami (jin, jang) a nemá vědecký základ. Naproti tomu západní lékařská akupunktura zdůrazňuje koncepci spouštěcích bodů. Elektrické změny, k nimž dojde po zavedení jehlové elektrody do těchto bodů, je možno zaznamenat na EMG. Tyto body je možno aktivovat akutním traumatem, opakovanými mikrotraumaty a posturálními poruchami, emočním stresem, který může vést ke svalům, které jsou udržovány ve stavu trvalého napětí, které zvyšuje hladinu kortizolu a tonu sympatiku (Schneider, A. a ost., Complement Ther.Med., 2007, 15, s. 255-263). Uvádějí se další údaje. Účinnost akupunktury: Mnoho let nebyl výzkum v akupunktuře metodologicky kvalitní; nebyl dobře uspořádaný, byl nevhodně randomizovaný a zaslepený a s malým počtem pacientů. Uvádějí se další údaje. Dalším problémem je, zda jsou randomizované kontrolované pokusy (RCT) vhodným uspořádáním pro studie o akupunktuře. Objevují se názory, že při akupunktuře nejde jen o zavádění jehel, ale důležitá je také tradiční čínská diagnostika (Paterson, C. a ost., Brit.Med.J., 2005, 330, s. 1202-1205). Většina RCT u bolesti svalů a kostí zjistila, že je akupunktura výhodnější než žádné léčení; při srovnání akupunktury s výkonem „na oko“ je tendence vykazovat krátkodobě statisticky významné výhody (< 3 měsíce). Bolest v šíji: Přehled z r. 2006 hodnotil 10 RCTs u pacientů s chronickou (> 90 dní) mechanickou bolestí léčenou akupunkturou (Trinh, K.V. a ost., Cochrane Database Syst.Rev., 2006, 3, CD004870). Bylo hodnoceno celkem 661 pacientů a 4/10 studií byly považovány za velmi kvalitní. Účinek uváděn jako malý – SMD (standardized mean differences) (-0,20), střední (-0,50) a velký (-0,80). Zjistila se mírná úleva od bolesti okamžitě po léčení a v dalších 3 měsícícíh ve srovnání s výkonem „na oko“ (placebo) – (SMD-0,37, 95% CI –0,61, -0,12). Jedna vysoce kvalitní studie s pacienty s bolestí v šíji a radikulárními příznaky uvedla po akupunktuře úlevu i od bolesti v průměru o 40 % zlepšeným skóre bolesti. Revmatologie 1/2010 (50)

32

Bolest ramene: V 8 RCTs provedena metaanalýza pacientů s nezánětlivou bolestí trvající > 3 týdny. Většinou šlo buď o adhezivní capsulitidu, nebo onemocnění manžetky rotátoru. Akupunktura srovnávána buď s placebem (3x), nebo s jinými intervencemi (5 RCTs), včetně injekcí steroidů či fyzioterapií. Výsledky nebyly jednoznačné pro malý počet pacientů (v průměru 44) a metodologické rozdíly. (Green, S. a ost., Cochrane Database Syst.Rev., 2005, 2, CD005319). Bolest lokte: Při laterální epikondylitidě – hodnoceno 6 velmi kvalitních RCTs (Trinh, K.V. a ost., Rheumatology, 2004, 43, s. 1085-1090); ve 4 RCTs srovnávána akupunktura s placebo výkonem a 2x s léčením UZ. Ve všech 6 studiích pozitivní výsledky pro akupunkturu: „zjištěna zřetelně účinnost akupunktury při krátkodobé úlevě od bolesti“. Nevýhodou byly malé vzorky a různý metodický postup (krátkodobá úleva – okamžitě – 3 měs.). Bolest v dolní části páteře: Hodnoceno 35 RCTs u dospělých s mechanickou bolestí. Šlo o 1 718 pacientů s chronickou bolestí (> 12 týdnů). Akupunktura zlepšila subjektivní skóre bolesti o 32 % ve srovnání se stavem bez léčení a o 23 % při placebo akupunktuře až do trvání 3 měsíců. Akupunktura nebyla účinnější než běžné způsoby léčení (fyzioterapie, medikamentózní nebo cvičení páteře), ale byla vhodným doplňkem těchto léčení krátkodobě (3 měs.) - (Furlan, A.D. a ost., Cochrane Database Syst.Rev., 2005, 1, CD001351). Metaanalýza 22 RCTs (Mannheimer, E. a ost., Ann.Int.Med., 2005, 142, s. 651-663) uvádí, že při krátkodobé úlevě od bolesti (< 6 týdnů) byla akupunktura významně účinnější než placebo výkon. V současnosti v největší studii s akupunkturou v Německu (GERAC trials – German Akupunkture Trials) – (Haake, M. a ost., Ann.Intern.Med., 2007, 167, s. 1892-1898) se u 1 162 pacientů s chronickou bolestí v kříži zjistilo, že je účinnost akupunktury téměř 2x větší než při standardním léčení. Bolest kolene: Byl proveden přehled 13 RCTs (2 362 pacientů) s chronickou bolestí - u většiny šlo o radiologickou dg. OA; u většiny prováděna akupunktura manuálně či elektricky 6x týdně nejméně 6 týdnů. Zjistilo se, že je akupunktura výhodná jak pro zlepšení bolesti i funkčního stavu jak krátkodobě (< 25 týdnů), i dlouhodobě (až 52 týdnů) ve srovnání s placebo výkonem. (White, A. a ost., Rheumatology, 2007, 46, s. 384-390). Vliv akupunktury při OA kolene hodnotila metaanalýza 9 RCTs (Mannheimer, E. a ost., Ann.Intern.Med., 2007, 146, s. 868-877) a zjistila statisticky a klinicky významné výhody akupunktury ve srovnání s běžným léčením až po dobu 6 měsíců. Bylo léčeno 1 007 pacientů s chronickou bolestí při OA kolene (Scharf, H.P. a ost., Ann.Intern.Med., 2006, 145, s. 12-20) a bylo aplikováno až 6 sezení fyzioterapie a analgetika před akupunkturou nebo běžným léčením. Akupunktura byla 2x účinnější než standardní léčení za 26 týdnů. Uvádějí se výsledky další práce. Rozsáhlá kapitola rozvádí možnosti týkající se mechanismů akupunktury. Závěrečná kapitola práce rozebírá problém, zda je akupunktura placebo s odkazy na výsledky 13 prací. Uzavírá se, že je jasné, že neuromatrix bolesti reaguje na placebo a akupunkturu s mnoha oblastmi, které se překrývají (Lewith, G. a ost., Evid.based Complement.Alternst Med., 2005, 2, s. 315-319). Závěr: Výzkum v akupunktuře byl obtížný, ale ukázalo se, že nejméně při krátkodobém hodnocení může být vhodným a relativně bezpečným léčením nezánětlivé bolesti svalů a kostí. Revmatologie 1/2010 (50)

33

Poslední metaanalýzy ukázaly její výhodnost. Nejpravděpodobnějším vysvětlením mechanismu akupunktury je fenomén neuroplasticity. Má pravděpodobně placebo efekt, ale zůstává nejasné, zda má specifičtější účinek. Je potřeba provést další práce, aby se vysvětlily některé dosavadní problémy. Čermák


34

2010 (50) 0 ISSN

Recommend Documents