2010 (56) 0 ISSN

2010

Radiodiagnostika Referátový výběr 2010 SVAZEK 56 ČÍSLO 2

Radiodiagnostika 2/2010 (56)

NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA ISSN 1214-5068

0

Referátový výběr z radiodiagnostiky 2010 SVAZEK 56 ČÍSLO 2 ISSN 1214-5068 Registrační číslo MK ČR E 1417 Odborný redaktor:

Prof. MUDr. Jiří Neuwirth, CSc.

Do čísla 2/2010 přispěli Medicinae universae doctores: Čermák


1

Obsah Seznam excerpovaných časopisů .........................................................................................................3 Skelet ....................................................................................................................................................4 Nervový systém ....................................................................................................................................7 Hrudník, plíce, mediastinum, bránice ..................................................................................................9 Kardiovaskulární systém.....................................................................................................................11 Gastrointestinální systém...................................................................................................................16 Játra, žlučové cesty.............................................................................................................................23 Uropoetický systém ............................................................................................................................27 Genitální orgány .................................................................................................................................32 Oblast hlavy a krku, ORL .....................................................................................................................35 Měkké tkáně, žlázy (včetně endokrinních).........................................................................................37


2

Seznam excerpovaných časopisů Europ.J.Radiol. Brit.J.Radiol. Invest.Radiol. Semin.Ultrasound, CT, MRI


3

Skelet GUGLIELMI, G., STOPPINO, L.P., PLACENTINO, M.G. a ost.: Reprodukovatelnost poloautomatické metody morfometrie obratlů se 6 body v multicentrickém pokusu. /Reproducibility of a semiautomatic method for 6-point vertebral morphometry in a multi-centre trial./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 1, s. 173-178. Osteoporóza je progresivní patologie kostry s typickým snížením hmoty kosti a tím se zvýšeným rizikem zlomenin. Zlomeniny obratlů patří k nejčastějším příčinám sociální neschopnosti. Včasnou známkou osteoporózy jsou deformity obratlů; při běžném klinickém vyšetření v epidemiologických studiích se používá velmi často rtg snímků páteře. Deformity obratlů zjišťují zkušení radiologové obvykle bočními rtg snímky páteře vizuálním hodnocením bez kvantitativní analýzy. Alternativní metodou je morfometrie s použitím ≥ 6 bodů uložených na okrajích každého obratle od T5 po L4 k výpočtu předních, středních a zadních výšek (Grados, F. a ost., Osteoporos.Int., 2001, 12, 716-722 a další). Uvedeny podrobnosti. Manuální uložení morfometrických bodů na obratle je časově náročné (> 10 min./snímek) a může být značně subjektivní. K odstranění tohoto problému bylo vyrobeno několik poloautomatických zařízení, ale je možno je použít hlavně u DXA (dual X-ray absorptiometry) (Roberts, M. a ost., Invest.Radiol., 41/2006, č. 12, s. 849-859 a dalších 9 citací). Protože jsou stále preferovaným způsobem zobrazení k detekci deformit obratlů rtg snímky, byl vyvinut nový statistický model na základě systému vidění zvaný Morphopres (fy: Image Metrics for Procter & Gamble Pharmaceuticals Rusham Park, Egham, UK) k poloautomatické morfometrii se 6 body. Účelem práce je zhodnotit reprodukovatelnost poloautomatizovaného k morfometrii obratlů (Morphopres) ve velkém multicentrickém pokusu.

systému

Na studii se podílelo 132 kliniků (neradiologů) s různými úrovněmi zkušeností z 20 osteopracovišť v Itálii. Všichni prošli zácvikem v používání Morphopres. Studie se zúčastnil i zkušený radiolog, jehož údaje se používaly jako referenční standard. Testovaný obraz vznikl při normální klinické aktivitě a představoval mnoho normálních, pod- a nadexponovaných filmů, které ukazovaly jak normální anatomii a deformity obratlů. Obraz byl prezentován 2x klinikům v náhodném pořadí. Při použití software označili klinici nejprve střední body horního a dolního obratle u řady obratlů (T5-L4) při každém obraze. MorfoXpres lokalizuje všechny morfometrické body podle statistického modelu systému vidění. Byla vypočtena shoda měření u 1 vyšetřujícího a také u různých vyšetřujících pomocí koeficientu variace a průměrné standardní odchylky rozdílu 2 měření ke kontrole jejich shody. Výsledky: Celkové průměrné rozdíly ve výškách obratlů jsou u 1 vyšetřujícího 1,61 ± 4,27. Celkový koeficient variace je 3,95 %: Celkové rozdíly mezi vyšetřujícími ve výškách obratlů jsou 2,93 ± 5,38. Celkový koeficient variace je 6,89 %. Čermák Radiodiagnostika 2/2010 (56)

4

WILLIAMS, A.L., AL-BUSAIDI, A., SPARROW, P.J. a ost.: Menší počet údajů o zlomeninách obratlů při osteoporóze při počítačové tomografii. /Under-reporting of osteoporotic vertebral fractures on computed tomography./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 1, s. 179-183. Osteoporóza je nejčastějším metabolickým onemocněním kostí, s jejich sníženou hmotností a poruchou mikroarchitektury. To vede k jejich lomivosti a zvýšenému riziku zlomeniny. Odhaduje se, že celosvětově je tak postiženo 200 milionů lidí (internet: http://www.iofbonehealth.org). Během života dojde k 1 nebo více zlomeninám z osteoporózy u 40 % žen v Evropě a vede to ke značným nákladům. Zlomeniny obratlů jsou nejčastější frakturou z osteoporózy. Během života k nim dojde u 30-50 % žen a u 20-30 % mužů. Protože jsou často bez příznaků, zjišťuje se jich asi jen 30 %. Většina z nich se nediagnostikuje a neléčí. Včasné léčení osteoporózy může zmenšit riziko budoucí zlomeniny. Radiologové často přehlédnou zlomeniny na bočních rtg snímcích hrudníku pořízených z jiných příčin. Záměrem autorů bylo zjistit význam vyšetření CT při diagnóze zlomeniny obratle a zjistit, jak často se zřetelné zlomeniny opominou. Byly zkontrolovány snímky CT hrudníku u souboru 100 po sobě jdoucích pacientek ve věku > 55 let. CT zobrazení byla pořízena na multidetekčních (MD) CT přístrojích General Electric Lightspeed (16 nebo 32 pořadí) pomocí vrstvy tloušťky 1,25 mm. Sagitální zobrazení ve střední čáře byla rekonstruována ze 3D objemu zobrazení. Pomocí zavedené semikvantitativní metody se určovaly středně těžké (25-40% ztráta výšky) nebo těžké (> 40 % ztráta výšky) fraktury mezi T1 a L1 a byly potvrzeny morfologickým měřením. Výsledky se srovnávaly s přesným údajem CT. Výsledky: Byly zhodnoceny snímky 192 pacientů (95 Ž, 97 M), průměrné stáří žen 70,8 let (rozpětí 55-89) a mužů 69,4 let (55-93). Jednu nebo více středně těžkých až těžkých zlomenin obratlů mělo 38 pacientů (19,8 %). V oficiální zprávě se jich uvádělo pouze 5 (13 %) osteoporotických fraktur. Citlivost axiálních CT zobrazení zlomeniny obratle byla 0,35. Závěr: Při vyšetření CT se uvádí méně náhodných osteoporotických zlomenin obratlů. Citlivost axiálních zobrazení k detekci těchto zlomenin je špatná. Naléhavě se doporučují sagitální změny (vyšetření) ke zlepšení četnosti detekce. Čermák

SHAH, K., WATSON, D., CAMPBELL, C. a ost.: Je nitrokloubní injekce složená ze steroidu, iohexolu a místního anestetika stabilní? /Intra-articular injection composed of steroid, iohexol and local anaesthetic – is it stable?/ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 109-111. U řady svalově kosterních stavů se užívá jako diagnostického nebo léčebného výkonu místní injekce steroidu se zobrazovacím vedením (fluoroskopickým/CT) s použitím kontrastního materiálu. Používá se často u bolestivých stavů bederní páteře, jako jsou injekce do kloubní plošky (Meleka, S. a ost., Amer.J.Neuroradiol., 26, 2005, s. 1001-1003), epidurální injekce při radikulopatii (Blankebaker, D.G. a ost., Radiology, 237, 2005, s. 738-741) a další 3 citace) a injekcí do sakroiliakálního kloubu při ankylozující spondylitidě. Používá se také k léčení adhezivní kapsulitidy Radiodiagnostika 2/2010 (56)

5

ramene a doporučovala se k úlevě od bolesti u osteoartritidy různých kloubů (Pessis, E. a ost., Amer.J.Roentgenol., 186, 2006, s. 800-804 a 1 další citace). Radiografický kontrastní materiál a steroidy se dodávají buď jako suspenze v jedné stříkačce nebo ve 2 oddělených stříkačkách s použitím jediné jehly. Výrobci obou těchto látek nedoporučují jejich smíšení ve stříkačce, ale doporučují užít 2 oddělených stříkaček, protože není známa kompatibilita směsi obou látek. Je-li tato směs nekompatibilní v 1 stříkačce, bude totéž při vpravení obou látek do uzavřené tělesné dutiny. Podle klinické praxe neexistuje nekompatibilita směsi obou látek. Pokud je autorům známo, neexistuje literatura, která by tento názor podpořila. Účelem práce je zjistit chemickou stabilitu suspenze steroidu, radiografického kontrastního materiálu a místního anestetika. Zdá se být neetické pokračovat v uvedené praxi, dokud se nezjistí stabilita takovéto směsi. Ke zjištění stability kombinací se steroidy (triamcinolon a metylprednisolon a Omnipaque iohexol) bylo použito hodnocení HPLC (high-performance liquid chromatography – výkonnou tekutou chromatografií). Bylo také provedeno další vyšetření k otestování stability po přidání místních anestetik (lidokain a bupivakain) k těmto směsím. Výsledky: Ukázalo se, že směsi těchto látek jsou stabilní. V tab. 1 se uvádějí různé testované kombinace a v tab. 2 jejich stabilita (= každé látky po skladování při 37 oC za 4 a 24 hodin). Závěr: Výsledky práce podporují názor, že je možno v klinické praxi i dále používat bezpečně kombinace uvedených látek a není proto třeba měnit dosavadní klinickou praxi. Čermák


6

Nervový systém WINTERSPERGER, B.J., RUNGE, V.M., TWEEDLE, M.F. a ost.: Zvětšení nádoru mozku při zobrazení magnetickou rezonancí. Závislost na hladině aplikovaných kontrastních látek vážících bílkovinu. /Brain tumor enhancement in magnetic resonance imaging. Dependency on the level of protein binding of applied contrast agents./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 2, s. 89-94. MRI se zvětšeným kontrastem (CE-contrast enhanced) se stalo nezbytnou pomůckou při diagnóze jak metastatických, tak i primárních nádorů mozku. Zvětšení lézí v ose (itraaxial) při použití chelátů gadolinia je založeno primárně na roztržení krevní bariéry mozku a/nebo abnormální vaskularizaci, což umožňuje nahromadění látky v lézi. Stupeň zvětšení signálu léze při použití chelátů gadolinia ovlivňuje velký počet ukazatelů, včetně síly podle MR a použitých podrobných ukazatelů sekvence a individuálních vlastností samotné kontrastní látky. Stupeň CE nádoru mohou také podstatně ovlivnit vlastnosti kontrastní látky pro vazbu bílkoviny. To bylo prokázáno u lidí při hodnocení primárních a druhotných nádorů mozku pomocí gadobenat dimegluminu. Tato složka gadolinia vážící slabě bílkovinu umožňuje vynikající zobrazení léze vzhledem ke zlepšenému zvětšení léze ve srovnání látkami nevážícími bílkovinu, jako např. gadopentat dimeglumin nebo gadoterat dimeglumin (Kuhn, M.J. a ost., J.Neurosurg., 106, s. 557566 a další 4 citace). Zvětšení frakce kontrastní látky vážící bílkovinu umožňuje, že zůstává déle v cévách. Účelem práce bylo zhodnotit závislost CE nádoru vzhledem k vlastnostem kontrastních látek vázat bílkovinu použitím 4 různých látek s velkým rozpětím schopností vázat bílkovinu ve standardizovaném modelu gliomu mozku krys. Gliomy mozku byly implantovány 16 krysám a ty pak byly vyšetřeny s 1,5 T s „multielement wrist coil“ ve 2 různých srovnávacích podmínkách. V obou skupinách (každá s 8 krysami) byly aplikovány: látka bez vazby na bílkovinu (gadopentát dimeglumin, Bayer, Healtcare Inc.) a látka se slabou vazbou na bílkovinu (gadobenat dimeglumin, Bracco Diagnostics Inc.), ty pak byly srovnávány buď s látkou vážící 90 % bílkoviny (skupina A: B22956/1, Bracco Research, USA) nebo s látkou vážící přibl. 50 % bílkoviny (skupina B, BRU 52, Bracco USA). Všechny tyto látky byly aplikovány v dávce 0,1 mmol/kg a začaly se získávat jednotlivé údaje pomocí standardní T1 vážené sekvence „turbo spin-echo“ (TR/TE = 480/15 ms) za 10 vteřin po injekci. Hodnocení CE nádoru a hodnoty CNR (contrast-to-noise ratio) a měření byla cílena na oblast zájmu v nádoru a ve vzdálené normální části mozku. Výsledky: Ve skupině A (s B22956/1 se zvýšilo CE o 93 % ve srovnání s gadobenat dimeglubinem (15.0 ± 5,3 proti 7,8 ± 2,7; p = 0,010) a o 136 % ve srovnání s gadopentetat dimegluminem (15,0 ± 5,3 proti 6,4 ± 1,9; p = 0,013). CNR při použití BAA956/1 se zvýšil o 116 % ve srovnání s gadobenat dimegluminem (14,0 ± 5,9 proti 6,5 ± 2,6; p = 0,015) a zvýšil se o 138 % ve srovnání s gadopentetat dimegluminem (14,0 ± 5,9 proti 5,9 ± 1?7; p = 0,034). Ve skupině B (s BRU 52) se zvýšil CE o 60 % ve srovnání s gadobenat dimegluminem (21,7 ± 1,4 proti 13,6 ± 13,6 ± 2,5; p = 0,013) a o 94 % ve srovnání s gadopentetat dimegluminem (21,7 ± Radiodiagnostika 2/2010 (56)

7

1,4 proti 11,2 ± 0,5; p < 0,0001). Při užití BRU 52 se zvětšil CNR o 72 % ve srovnání s gadobenat dimegluminem (21,2 ± 1,3 proti 12,3 ± 3,1; p = 0,0002) a o 122 % ve srovnání s gadopentetat dimegluminem (21,3 ± 1,3 proti 9,6 ± 0,8; p < 0,0001). Závěr: Schopnost chelátů gadolinia vázat bílkovinu vykazuje významný vliv na CE a CNR u nádorů mozku s porušenou krevní bariérou mozku. Ve srovnání s běžně schválenými látkami prokazují látky s vysokou vazbou bílkoviny další zlepšení CE nádoru mozku. Avšak dosud nebyl zhodnocen časový průběh zvětšení a optimální časové období (frame) pro vyšetření látek po injekci s vyššími schopnostmi vázat bílkovinu (přibl. 50-90 %). Čermák


8

Hrudník, plíce, mediastinum, bránice TOMIYAMA, N., HONDA, O., TSUBAMOTO, M. a ost.: Nádory předního mediastina: diagnostická přesnost CT a MRI. /Anterior mediastinum tumors: Diagnostic accuracy of CT and MRI./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 2, s. 280-288. Nádory předního mediastina představují skupinu různých neoplazmat a podílejí se na 50 % všech útvarů v mediastinu. K reprezentativním nádorům předního mediastina patří thymom, karcinom a cysta thymu, zralý teratom, maligní nádor ze zárodečných buněk a maligní lymfom. Tato onemocnění vyžadují zřetelně rozdílný způsob léčení. V denní klinické praxi je proto vysoce důležitá diferenciální diagnóza těchto nádorů. Řada studií uváděla, že tyto nádory předního mediastina mají typické CT a MRI nálezy. Pokud je ale autorům známo, nezjišťovala žádná studie význam CT a MRI pro rozlišení těchto útvarů. Účelem práce je porovnat diagnostickou přesnost CT a MRI a také jak CT, tak MRI u nádorů předního mediastina, a určit optimální výkony CT a MRI pro diagnózu nádorů předního mediastina. Byla provedena vyšetření jak CT, tak i MRI u souboru 127 pacientů v době od dubna 1990 do ledna 2003 (73 M, 54 Ž, průměrné stáří 45,9 let, rozpětí 10-82) s patologicky diagnostikovanými nádory předního mediastina. Bylo zjištěno 48 případů thymomu, 12 případů Ca thymu, 12 případů cysty thymu, 20 případů zralého teratomu, 13 případů maligního nádoru ze zárodečných buněk a 22 případů maligního lymfomu. Vyšetření CT a MRI hodnotili 2 radiologové specializovaní na hrudník, kteří neznali klinické a patologické údaje pacientů. Tito hodnotící zaznamenávali různé nálezy CT a MRI a diagnózu první volby. Výsledky: Oba hodnotící stanovili správnou diagnózu první volby v průměru u 78 (61 %) ze 127 případů pomocí CT, při MRI u 71 (56 %) ze 127 případů a jak při CT, tak i MRI u 85,5 (67 %) ze 127 případů. Z toho bylo 83 % případů thymomu při CT, 84 % při MRI a 85 % jak při CT, tak MRI; 38 % případů Ca thymu při CT a 13 % při MRI a 33 % jak při CT, tak i MRI; zjistilo se 46 % případů cysty thymu při CT a 71 % při MRI a 63 % jak při CT, tak i MRI; 58 případů zralého teratomu při CT a 38 % při MRI a 78 % jak při CT, tak i MRI; 35 % maligního nádoru ze zárodečných buněk při CT a 27 % při MRI a 31 % jak při CT i MRI a 55 % případů maligního lymfomu při CT a 43 % při MRI a 61 % jak při CT, tak i MRI. Existovaly významné rozdíly mezi diagnostickou přesností při CT a MRI jak v případech cysty, tak karcinomu thymu (p < 0,05). Závěr: CT je stejně vhodná či vhodnější než MRI při diagnóze nádorů předního mediastina s výjimkou cysty thymu. CT by se měla považovat za metodu volby po rtg hrudníku, avšak za některých okolností, jako je cysta thymu s krvácením nebo zánětem, který napodobuje tuhý nádor může být MRI i přes nízké zvětšení lepší při rozlišení nádorů předního mediastina. K získání podstatnější informace při diagnóze zralého teratomu by se mělo po vyšetření CT provést i vyšetření MRI. Čermák Radiodiagnostika 2/2010 (56)

9

HAYASHI, H., ASHIZAWA, K., UETANI, M. a ost.: Možnost detekce periferního karcinomu plic na rtg snímcích hrudníku: vliv velikosti, lokalizace a rozsahu neprůhlednosti matného skla. /Detectability of peripheral lung cancer on chest radiographs: effect of the size, location and extent of ground-glass opacity./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 272-278. Běžná radiografie hrudníku je omezena při detekci karcinomu plic, zvláště pak malých periferních Ca plic (7 citací prací z let 1983-1997). Sone, S. a ost. (Brit.J.Radiol., 2000, 73, s. 137145) popsali běžnou radiografii hrudníku jako špatnou diagnostickou metodu k detekci Ca plic vyléčitelného stadia. Nedávno byla věnována značná pozornost detekci Ca plic včasného stadia u jedinců s vysokým rizikem (3 citace). Radiografie hrudníku má ale stále důležitý význam jako první způsob zobrazení užívaný k detekci Ca plic. Uvádějí se možnosti CT screeningu a omyly, k nimž došlo při tomto vyšetření a jejich příčiny. Účelem této práce bylo zhodnotit vliv velikosti a lokalizace nádoru plic a rozsahu GGO (ground-glass opacity) při CT s tenkou vrstvou na detekci periferního Ca plic na rtg snímcích hrudníku. Studie hodnotila retrospektivně soubor po sobě jdoucích pacientů (n = 100; 59 M, 41 Ž, průměrné stáří 66,6 let, rozpětí 40-89). Ze 100 Ca plic bylo: 77 adenoCa, 13 Ca ze šupinatých buněk, 3 adenoskvamózní Ca, 2 Ca z velkých buněk, 2 malobuněčné Ca, 2 velkobuněčné neuroendokrinní Ca a 1 karcinoidní nádor. Dva hrudní radiologové hodnotili individuálně 100 zadopředních rtg snímků hrudníku periferního Ca plic s průměrem 20 mm nebo menších u pacientů, u nichž byla provedena na pracovišti autorů (4 pracoviště univerzity v Nagasaki) chirurgická resekce v době od července 1998 do června 2003. Výsledky: Karcinom plic bylo možno zjistit na rtg snímcích hrudníku u 51 případů (51 %). V 6 případech byl ale nádor poznán ne jako neprůhledný uzlík, ale jako subpleurální lineární nebo lokalizovaná zamlžená neprůhlednost. Průměrná velikost zjistitelných Ca plic (17 mm) byla větší než u nezjistitelných Ca plic (14 mm; p < 0,001). U zjistitelných případů byla častost nádorů s rozsahem GGO < 70 % 94 % a u nezjistitelných případů 59 % (p < 0,001). Frekvence nádorů lokalizovaných v jasných (unobscured) plicích byla 94 % u zjistitelných případů a 59 % u nezjistitelných (p < 0,001). Závěr: Možnost detekce periferního plicního karcinomu na rtg snímcích hrudníku ovlivňuje velikost nádoru, jeho lokalizace a rozsah GGO patrné na CT s tenkou vrstvou. Je proto třeba poznamenat, že některé nádory nemusejí být poznány jako neprůhledný uzlík (nodular opacity), i když jsou zjistitelné. Čermák


10

Kardiovaskulární systém CAMPBELL, P.G., TEO, K.S.L., WORTHLEY, S.G. a ost.: Neinvazivní vyšetření průchodnosti štěpu vena saphena u pacientů bez příznaků. /Non-invasive assessment of saphenous vein graft patency in asymptomatic patients./ Brit.J.Radiol., 82, 1009, s. 291-295. Úmrtnost a nemocnost při operaci se podstatně snížila od první implantace koronárních štěpů v r. 1967 tak, že je nyní tato operace znovu nabízena starším pacientům s vyššími rizikovými ukazateli v období operace. Avšak časem se zmenšuje průchodnost CABG (Coronary artery bypass graft). Podle angiografických údajů je průchodnost štěpů v. saphena (SVGs – saphenous vein grafts) za 10 let asi 60 %. Proto u 20 % pacientů recidivuje angina pectoris během 1. roku a je třeba provést opakovanou revaskularizaci téměř u 1/5 pacientů za 10 let a téměř u 1/3 za 12 let. Vývoj progrese aterosklerózy u SVGs po operaci CABG je často bez příznaků. Neinvazivní a spolehlivou technikou k vyšetření průchodnosti SVG je CT se 4 vrstvami. Tato studie používá CT k vyšetření dočasné progrese průchodnosti u pacientů bez příznaků. Byl použit CT přístroj se 4 vrstvami využívající standardních technik. Bylo provedeno offline hodnocení rekonstruovaných obrazů dvěma zkušenými operátory, kteří neznali podrobnosti týkající se pacientů. Primárním cílem bylo zjistit průchodnost štěpu. Bylo vyšetřováno a hodnoceno 130 jedinců bez příznaků. Průměrná doba od CABG byla 7,3 let (rozpětí 15 dní – 21 let, 9 měsíců ± 4,4 let). Vhodných pro vyšetření průchodnosti štěpů bylo 294 ze 305 SVGs. Výsledky: Celková četnost okluze hodnotitelných štěpů byla 23,5 %. Počty okluze u štěpů do 1 roku trvání byly 12,5 % (2/16), u štěpů v trvání 1-10 let 20,7 % (42/203) a u štěpů > 10 let trvání 33,3 % (25/75). Závěr: U pacientů bez příznaků dochází k významné okluzi SVGs brzy po CABG. CT se 4 vrstvami je schopna vyšetřit neinvazivně jedince po operaci. Čermák

HELFT, C.J., BRENNAN, P.C., McGEE, A.M. a ost.: Možné hladiny referenční dávky u intervenčních vyšetření srdce. /Potential Irish dose reference levels for cardiac interventional examinations./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 296-302. Existuje stále více dokumentovaných dokladů o možných rizicích v souvislosti s expozicí ionizujícímu záření během intervence (12 citací prací z let 1995-2000). Jedním z důležitých prvních kroků je optimalizace dávky obhajované „European Concil Directive 97/43/EUROATOM“ a irskou legislativou. Souhrnná dávka při angiografických vyšetřeních srdce patří k nejvyšším ze všech radiologických vyšetření mimo CT. U pacientů, kteří byli takto vyšetřováni, se uváděly účinky jako je erytém, epilace a ulcerace a to zdůrazňuje důležitost optimalizace dávky záření, aniž by se poškodila diagnostická účinnost. Radiodiagnostika 2/2010 (56)

11

Tato studie proto zkoumala dávky záření, jimž jsou pacienti vystaveni u 4 běžných typů radiologických vyšetření srdce: CA (Coronary angiography), PCI (percutaneous coronary intervention), koronární angiogramy s následným intervenčním výkonem (CA-PCI) a zavedení trvalého pacemakeru (PPIS – permanent pacemaker insertions). Na studii se podílelo 21 zařízení pro zobrazení srdce ve 14 nemocnicích, což představuje 90 % důležitých pracovišť v Irsku. Byly monitorovány dávky záření u 1804 dospělých pacientů pomocí „dose-area product meters“. Při každém vyšetření se zaznamenávaly podrobnosti o operaci a vyšetření, jako je odbornost kardiologa, podrobnosti u pacienta, komplexnost vyšetření a ukazatele expozice. Výsledky: Ukazatele změn v dávce mezi pracovišti byly v rozmezí 2,7-11,1, ale tyto ukazatele nebyly vyšší než již zaznamenané variace v nemocnici při jiných vyšetřeních v Irsku, jako je rtg hrudníku. Vysoká dávka na pracovištích souvisela často s dobami dlouhodobého screeningu, s vysokou hodnotou BMI pacienta a s komplexností výkonu. Předběžné DRLs (dose reference levels – hladiny referenční dávky) se stanovily pomocí zaokrouhlení hodnot „third quartile“ při 4200 cGy cm2, 8400 cGy cm2, 10 700 cGy cm2 a 2100 cGy cm2 pro CA, PCI, CA-PCI, resp. PPI. Při těchto běžně prováděných výkonech s relativně vysokou dávkou je důležité, že jsou k dispozici některé hodnoty směrnic k povzbuzení optimalizovaných postupů. Tyto navrhované DRLs (hladiny referenční dávky) nabízejí takovéto vedení. Čermák

BOGAERT, E., BACHER, K., LEMMENS, K. a ost.: Rozsáhlá multicentrická studie o dávkách na kůži pacientů při intervenční kardiologii: akční hladiny produktu dávka-plocha a hladiny referenční dávky. /A large-scale multicentre study of patients skin doses in interventional cardiology: dosearea product action levels and dose reference levels./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 303-312. Při rozsáhlé expozici vůči rtg paprskům během fluoroskopicky řízených výkonů dochází často k vysokým dávkám záření na kůži pacienta. Byla popsána různá poškození kůže zářením (citovány 4 práce) a jde o erytém, vlhkou deskvamaci a ulceraci až po nekrózu. Z uváděných případů je patrno, že k naprosté většině nadměrných expozic dochází při katetrizaci během koronární angiografie (CA) a intervencí (Koenig, T.R. a ost, Amer.J.Radiol., 2001, 177, s. 13-20). Není to neočekávané, protože počet ročně provedených intervencí na srdci je vyšší než u jiných intervenčních radiologických výkonů. U souboru pacientů (n = 318; 221 M, 97 Ž, s věkovým rozpětím 29-89 let) v 8 různých belgických nemocnicích (jak univerzitních, tak i soukromých) byla sledována distribuce celkové dávky na kůži pomocí sítě 70 termoluminiscenčních dozimetrů na pacienta; to umožňuje zjistit přesně MSD (maximum skin dose – maximální dávku na kůži). Byly také registrovány hodnoty DAP (dose-area product), ukazatele expozice a geometrie a současně také charakteristiky pacienta a kardiologa. Výkony byly rozděleny do 2 skupin: 1. diagnostické výkony (CA) a 2. léčebné výkony (dilatace, stent, kombinované výkony – CA + dilatace + stent).


12

Výsledky: Průměrná hodnota MSD byla 0,310 Gy u diagnostických výkonů a 0,699 Gy u léčebných. Nejkritičtější projekcí k získání MSD je LA090 (left anterior oblique) geometrie. U 3 % případů překročila MSD práh 2 Gy deterministických vlivů. Z měřených MSD a kumulativních hodnot DAP byly odvozeny akční hladiny vzhledem k hodnotám DAP na základě postupu při kontrole pacientů k deterministickým účinkům záření na kůži. Byly navrženy 2 akční hladiny DAP. První akční hladina 125 Gy cm2 – odpovídající prahové dávce 2 Gy může znamenat zvolenou radiopatologickou kontrolu, která závisí na rozhodnutí kardiologa. Druhá akční hladina DAP 250 Gy cm2 odpovídá dávce 3 Gy na kůži a může představovat systematickou kontrolu. Hladiny referenční dávky -71,3 Gy cm2 pro diagnostické výkony a 106,0 Gy cm2 pro léčebné výkony byly odvozeny ze 75 % distribucí DAP. Závěr: Autoři navrhují, aby se registroval celkový DAP v záznamu pacientů, protože to může posloužit ke zlepšení kontroly pacientů vzhledem k poškození kůže zářením. Čermák

SEEGER, A., KLUMPP, B., KRAMER, U. a ost.: MRI vyšetření srdeční amyloidózy: zkušenost ze šesti případů s přehledem běžné literatury. /MRI assessment of cardiac amyloidosis: experience of six cases with review of the current literature./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 337-342. Názvu amyloidóza se užívá pro onemocnění vlivem mimobuněčné depozice patologicky nerozpustných bílkovin. Postižení srdce se mění podle typu amyloidózy a je časté při AL amyloidóze (primární amyloidóza) a ATTR oyloidóze (depozita amyloidu nestabilní varianty transthyretinu. Nahromadění amyloidu porušuje architekturu myokardu a toxické vlivy porušují přímo kontraktilitu a relaxaci kardiomyocytů (Brenner, D.A. a ost., Circ.Res., 94, 2004, s. 10081010). Ke klinickým projevům patří kongestivní nedostatečnost srdce a poruchy vodivého systému, které mohou být příčinou arytmie, včetně fibrilace komor a náhlé srdeční smrti. Jakmile se objeví kongestivní nedostatečnost srdce, je u neléčených pacientů průměrná doba přežívání < 6 měsíců. Nejlepším způsobem, jak zpomalit progresi, je aplikovat chemoterapii s vysokou dávkou (Falk, R.H., Circulation, 112, 2005, s. 2047-2060). Doporučuje se proto léčebné monitorování postižení srdce. Je známo, že MRI srdce je u srdeční amyloidózy cenné pro diagnózu. Často se zjišťují různé rysy, např. hypertrofie myokardu, diastolická dysfunkce a rychlejší vyplavování gadolinia z krve, výlevy do pohrudnice a osrdečníku a difuzní opožděné zvětšení myokardu. MRI srdce usnadňuje detekci srdeční amyloidózy a umožňuje dlouhodobé vyšetření funkce myokardu. Tento ilustrovaný přehled se zaměřuje na případy s histologicky ověřenou systémovou amyloidózou a s postižením srdce, aby se ilustrovaly typické nálezy. MRI srdce bylo provedeno u 6 pacientů (3 M, 3 Ž, průměrné stáří 58,8 let, rozpětí 47-69) s kardiomyopatií. Uvádějí se technické podrobnosti vyšetření. Obrazy hodnotili v dohodě 2 pracovníci. Byl vypočten objem na konci diastoly a na konci systoly, tepový objem a ejekční frakce LK.


13

Výsledky: U všech pacientů se zjistila hypertrofie myokardu; komory nebyly dilatovány a ejekční frakce byla u 4/6 pacientů normální. Známky restriktivní dysfunkce vykazovali 4 pacienti. Na T2W obrazech se zjistily difuzní nadměrně intenzivní oblasti u 5 pacientů. Tyto oblasti korelovaly a s opožděným zvětšením gadoliniem. Pouze u 1 pacienta byla provedena zátěžová perfuze adenosinem a vykazovala difuzní chybnou perfuzi, která neodpovídala oblastem koronární tepny. Šlo o suspektní onemocnění kapilár a bylo možno vyloučit stenózu koronární tepny koronarografií. Všichni pacienti vykazovali difuzní globální opožděné zvětšení gadoliniem. Další nálezy byly efuze do pleury (n = 3) a perikardu (n = 3). Čermák

SA, J.R., JOSHI, A., PATKAR, D.: Mladá žena s mnohotnými lézemi srdeční hmoty. /A young woman with multiple cardiac mass lesions./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 344-347. Do nemocnice v Mumbai (Indie) přišla 22letá žena s dušností, ztrátou na váze a anorexií trvající 6 měsíců. Klinické vyšetření ukazovalo na lehkou až středně těžkou kardiomegalii se systolickým šelestem. Při běžných laboratorních vyšetřeních byly srdeční enzymy normální. Na záznamu ekg byla inverze T vlny ve svodech II, III aVF a I, aVL a V4-6. Na rtg snímku hrudníku byl rozšířený stín mediastina s minimálními lobulárními okraji srdce a siluety mediastina na pravé i na levé straně. V této oblasti nebyly patrny zřetelné kalcifikace nebo změněný rozdíl hustoty. Dvojrozměrná echokardiografie zjistila mnohotné léze, převážně bez echa v srdci a perikardu s vnitřní septací. Bylo provedeno CT vyšetření hrudníku. Ukazují se obrazy axiální před kontrastem, axiální po kontrastu, sagitální a koronární. Ukazují se také následná zobrazení MR, axiální T1 vážené a T2 vážené obrazy a současně také koronální T1 vážené, T2 vážené a sagitální T2 vážené. Jaká je diagnóza – jaké je diferenciální diagnóza, jaké testy byste požadovali k potvrzení diagnózy, jaké jsou možné komplikace tohoto onemocnění? Diagnóza: Jde o mnohotné hydatinózní cysty srdce, perikardu a mediastina. Uvádí se velmi rozsáhlá diskuze, z níž je patrno, že onemocnění hydatidami působí larvy tasemnice Echinococcus granulosus. Onemocnění se vyskytuje ve většině částí světa, zvláště v oblastech s chovem ovcí a hovězího dobytka v Asii, Africe, Jižní Americe, Austrálii a na Středním Východě. Dospělý červ žije ve střevě konečného hostitele, obvykle psů a jiných masožravých zvířat. Jako přechodný hostitel slouží ovce, hovězí dobytek a člověk. K infekci lidí dochází při kontaktu s konečným hostitelem, nebo konzumací kontaminované vody nebo zeleniny. Většina hydatinozních cyst je v játrech (59-75 %), dále v plicích (27 %). Vzácné je postižení ledvin (3 %), kosti (1-4 %) a mozku (1-2 %). Ostatní místa, jako je srdce, slezina, pankreas nebo sval jsou postiženy velmi zřídka, ale žádné místo není imunní. Srdeční hydatidóza může být v 0,5-2 %. Čermák


14

CHENG, C.C., TSAI, T.N., YANG, C.C. a ost.: Perkutánní získání posunutého celkového implantabilního systému centrálního žilního přístupu u 92 případů: zkušenost z jediné nemocnice. /Percutaneous retrieval of dislodged totally implantable central venous acces system in 92 cases: Experience in a single hospital./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 2, s. 346-350. Celkově implantabilní systém centrálního žilního přístupu (centrální žilní vstupní katétr) se implantuje většinou k aplikaci chemoterapeutických léků a k parenterální výživě. Jeho součástmi jsou injekční vstup a radioopákní silikonový nebo polyuretanový katétr. Nejčastějšími komplikacemi souvisejícími s implantací centrálního žilního vstupního katétru jsou žilní trombóza, extravazace, posunutí, únik z katétru a infekce. Výskyt posunu centrálního žilního vstupního katétru je vzácný s odhadovaným počtem 0-3,1 % (Charvát, J. a ost., Support Care Cancer, 14, 2006, č. 1, s. 162-165 a 1 další citace). Migruje-li zlomený katétr do srdce nebo do jiných orgánů, může dojít k distální embolizaci s fatálními komplikacemi. Způsoby ošetření posunutého centrálního žilního vstupního katétru jsou perkutánní získání pomocí katétru, získání při otevřené torakotomii a dlouhodobé léčení warfarinem. Ze shora zmíněných možností je perkutánní získání posunutého katétru pomocí katétru snadné a účinné (Bessoud, B. a ost., Amer.J.Roentgenol., 180, 2003, č. 2, s. 527-532). Účelem práce je prozkoumat klinický projev posunutého celkově implantabilního centrálního vstupního žilního katétru, fragmentů a účinnost a bezpečnost jejich perkutánního získání v nemocnici autorů (kardiologická klinika všeobecné nemocnice Taipe, Taiwan). V době od ledna 2005 do března 2007 bylo do studie zařazeno 92 pacientů s karcinomem (průměrné stáří 53,8 let, z toho 51 % mužů). Byli posláni do katetrizační laboratoře nemocnice k získání zlomeného centrálního žilního vstupního katétru v uvedené nemocnici. Všichni pacienti byli sledováni a kontrolováni na ambulantním pracovišti nejméně po dobu 1 měsíce po chirurgickém zapojení. Byly zaznamenávány charakteristiky roztrženého centrálního žilního vstupního katétru. Byl zhodnocen klinický stav ve vztahu k výkonu. Výsledky: Nejčastější projev posunu centrálního žilního vstupního katétru je odolnost zavodnění při infuzi (51/92). Nejčastější lokalizace zlomených fragmentů je mezi v. cava superior a pravou předsíní (tj. proximální konec zůstával u v. cava superior a distální konec v pravé síni (22/92). Nejčastější místo fraktury katétru je anastomóza mezi injekčním vstupem a katétrem (77/92). Nejčastější užívaný soubor získání je klička. Úspěšnost perkutánního získání posunutého fragmentu byla 97,8 % a počet komplikací byl pouze 3,3 %. Závěr: Většinou přispívá k posunutí centrálního žilního vstupního katétru špatné spojení mezi katétrem a injekcí vstupu. Perkutánní získání posunutého katétru je vysoce úspěšná, bezpečná a účinná metoda. Čermák


15

Gastrointestinální systém FRERICKS, B.B., WACKER, F., LODDENKEMPER, C. a ost.: Zobrazení pokusného zánětlivého střevního onemocnění magnetickou rezonancí. Kvantitativní a kvalitativní hodnocení s histopatologickou korelací v modelu u krys pomocí ultramalých částic oxidu železa SHU 555 C. /Magnetic resonance imaging of experimental inflammatory bowel disease. Quantitative and qualitative analyses with histopathologic correlation in a rat model using the ultrasmall iron oxide SHU 555 C./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 1, s. 23-30. Termín zánětlivá střevní onemocnění (IBD – inflammatory bowel disease) zahrnuje většinou 2 IBD s většinou neznámou etiologií s relapsy – colitis ulcerosa a M. Crohn. Detekce a kontrola kolitidy se obvykle provádí kolonoskopií včetně biopsií na mnoha místech (Bousvaros, A. a ost.: J.Pediat.Gastroenterol.Nutr., 44, 2007, s. 653-674 a další 3 citace) nebo UZ. Avšak prvně uvedené endoskopické výkony mají možná rizika, např. krvácení, perforaci a infekci. Kromě toho pacienti ne vždy kolonoskopii snášejí. Účelem práce je charakterizovat kvantitativně a kvalitativně MR nálezy IBD v krysím modelu po i.v. injekci ultramalých částic oxidu železa SHU 555 C specifických pro buňky retikuloendoteliálního systému. Kontrastní látku SHU 555 C vyrábí a pro práci ji poskytla fa Bayer Schering Pharma, Berlín, Německo. U 15 krysích samců (Charles River Sulzfeld, Německo, 8-12týdenních s průměrnou váhou 22270 g) byla navozena colitida instilací dinitrobenzen sulfonové kyseliny centrálním žilním katétrem (průměr 7 mm) umístěným v rektu. Jako kontroly sloužilo dalších 5 krys. Přístrojem 2,4 Tesla byly pořízeny T1-T2-vážené sekvence s roztočeným echem (spin echo) a T2 vážené sekvence se vzestupným (gradient) echem, před a bezprostředně po, a pak za 15, 45, 60, 90 minut a za 24 hodin po i.v. injekci SHU 555 C (0,1 mmol Fe/kg). Kvantitativně byla zhodnocena MR zobrazení se zaměřením na tloušťku a SNR (signal-to-noise ratio) střevní stěny a kvalitativně vzhledem k celkové intenzitě signálu a k výskytu ulcerací střevní stěny. MR nálezy byly korelovány s histologií. Výsledky: Zanícená střevní stěna byla významně tlustší než nezanícená střevní stěna a vykazovala za 90 minut po injekci kontrastu významné snížení SNR u T1 (94 ± 27 proti 61 ± 29; p < 0,01), při T2 (67 ± 26 proti 28 ± 17; p < 0,05) ve srovnání s nezvětšenými zobrazeními. Za 24 hodin zůstávaly uvedené hodnoty SNR významně sníženy. Ztráta signálu byla homogenní u 12 a ložisková u 3 z 15 krys s kolitidou. Ulcerace střevní stěny vykazovalo 9 krys. S výjimkou jednoho zvířete (nezjištěné ložiskové ulcerace) korelovaly MR nálezy s nálezy histologickými. Závěry: SHU 555 C vede k významné ztrátě intenzity signálu u zanícené střevní stěny u T1-T2 a T2 vážených zobrazení. MRI nálezy zvětšené SHU 555 C korelují dobře s histologickými nálezy. Práce uvádí přehled výsledků v tab. 1, 2 7dílné obrázky (6 černobílých a 1 barevná část), MRI těžké kolitidy a 52 literárních citací (z toho je 36 prací z let 2001-2008; problematikou kolitidy/ulcerózní kolitidy se zabývá 6 citovaných prací, M. Crohn 5 prací a řada prací je metodických se zaměřením na ultramalé částice oxidu železa. Radiodiagnostika 2/2010 (56)

16

Čermák

DRZYMALA, M., HAWKINS, M.A., HENRYS, A.J. a ost.: Vliv polohy při léčení, vstoje či vleže na histogramy dávka – objem při radioterapii pánve pacientů s karcinomem konečníku. /The effect of treatment position, prone or supine, on dose-volume histograms for pelvic radiotherapy in patients with rectal cancer./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 321-327. V celém světě se každoročně diagnostikuje milion nových případů kolorektálního karcinomu (Parkin, D.M. a ost., CA Cancer J.Clin., 2005, 55, s. 74-108). V r. 2004 to byl v UK počet standardizovaný k věku 55,3 u mužů, resp. 35,5/100 000 u žen. Švédský pokus s radioterapií konečníku prokázal výhodnost krátkodobé radioterapie pro přežívání a tím se v posledních 10 letech změnil dramaticky způsob léčení. Nedávná metaanalýza významu radioterapie (RT) Ca rekta uzavírala, že je třeba dát přednost RT před operací před léčením po operaci vzhledem k toxicitě. Pacienti léčení RT pro Ca rekta jsou obecně léčeni v poloze vstoje, s plným měchýřem, aby se zmenšil objem normálního střeva při objemu s vysokou dávkou. Je obtížné zachovávat tuto polohu a není důsledněji reprodukovatelná. Tato studie hodnotí objem střeva a aplikovanou dávku v poloze vstoje a vleže na zádech u pacientů léčených před operací chemoradiací pro Ca rekta. Pokud je autorům známo, je to první studie, která hodnotí vliv polohy na objem střeva u jednotné skupiny. Hodnotí objem střeva a dávku, jíž jsou pacienti vystaveni během chemoradiace CA rekta při polohách vstoje a vleže. Bylo provedeno CT vyšetření skupiny po sobě jdoucích pacientů (n = 19; 10 M, 9 Ž, ve věku 47-82 let) s histologicky ověřeným adenoCa rekta, s plným měchýřem, nejprve v poloze vstoje a pak bezprostředně nato v poloze vleže. Plánovaný cílový objem byl vymezen pro polohu vstoje a převeden na vyšetření vleže podle předem stanovených kritérií. Měchýř a tenké střevo byly vyšetřeny v obou polohách. RT byla plánována trojrozměrným plánováním a k léčení bylo použito 3 polí několikalistových collimátorů ve 2 fázích: fáze 1 – pánev 45 Gy/25 frakcí a fáze 2 – nádor 9 Gy/5 frakcí. V obou polohách byly aplikovány na střevo dávky s přírůstky 5 Gy od 5 do 45 Gy a postup byl vypočten pomocí histogramů dávka-objem. Výsledky: Při hladinách dávky 5 Gy a 10 Gy byl ozářen významně větší objem střeva v poloze vleže (p < 0,001). Při 15 Gy byla významnost okrajová (p = 0,018). Od 20 do 45 Gy nebyly významné rozdíly v objemu ozářeného střeva při každém zvýšení o 5 Gy. Závěr: Studie prokazuje, že objem ozářeného střeva v dávkách, které znamenají pro střevo toxicitu při současné chemoradiaci není významně větší v poloze vleže. Tuto polohu je možno použít u pacientů při chemoradiaci před operací Ca rekta. Čermák


17

JOHNSTON, D.F., LAWRENCE, K.M., SIZER, B.F. a ost.: Místně pokročilý karcinom konečníku: histopatologická korelace a přesnost predikce sériového MRI po neoadjuvantní chemoterapii. /Locally advanced rectal cancer: histopatological correlation and predictive accuracy of serial MRI after neoadjuvant chemotherapy./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 332-336. V posledních letech se toho napsalo mnoho o pokrocích v léčení Ca rekta, zvl. o významu chemoradioterapie (CRT) před operací a o chirurgickém přístupu k celkové excizi střední části rekta. Zjistilo se, že skutečnost, zde se zjistí či nezjistí stopy nádoru v 1 mm chirurgickém obvodovém okraji resekce (CRM) ovlivňuje výrazně výsledek a je nezávislým prediktorem přežívání a místní recidivy. MRI je zavedeným způsobem volby zobrazení pro počáteční zjištění blízkosti nádoru k CRM s přesností ve velkých studiích 92-94 % (Mercuty Study Group, Brit.Med.J., 333, 2006, s. 779-881 a 1 další citace). MRI se také velmi často používá ke zjištění reakce a určení možnosti operace po CRT u pacientů s dříve neoperabilními nádory rekta. Zpochybňovala se přesnost MRI po dlouhodobé CRT u LARC (locally advanced rectal cancer – místně pokročilého Ca rekta). Autoři zhodnotili svoji zkušenost s postupně prováděným MRI ke zjištění nízkého stadia před operací v korelaci s histopatologií. U skupiny pacientů s LARC (n = 17; 13 M; průměrné stáří 60 let, rozpětí 41-75) bylo provedeno MRI 3x: MRI 1 – před léčením, MRI 2 – za 6 týdnů po CRT a MRI 3 – před operací (3-21 dní, průměr 10 dní). Uvádělo se určení stadia T a N MRI; T3 se dále dělilo na T3a (< 5 mm skrz stěnu), T3b (1-5 mm), T3c (5-15 mm) a T3d (> 15 mm). S histopatologií se také korelovala maximální měření stěny a predikce postižení cév. Výsledky: Zjistila se vysoká histopatologická shoda s MRI 3: T 82 %; N 88 % a cévní 73 %. U skupin MRI 2 a MRI 3 se prokázalo statisticky významné (p < 0,01) zjištění nízkého T stadia. Při vyšetření za 6 týdnů po CRT se objevilo určení nízkého stadia u 6 % pacientů a u dalších 29,4 % šlo o určení malé velikosti T3c-T3b. Zlepšení N stadia vykazovalo 41 %. Ve 3. skupině MRI před operací vykazovalo 41,2 % zlepšení T stadia při MRI a další určení malé velikosti T3 u 17,6 % pacientů. Při druhém vyšetření nevykazovalo 50 % těchto reagujících žádné zlepšení T stadia. Postupná vyšetření prokázala také významné zmenšení tloušťky stěny (p < 0,01). Závěr: MRI před operací prokázalo postupnou reakci na CRT až do 12 týdnů po CRT; to má významné klinické důsledky vzhledem k nejvhodnější době k operaci. Prokázala se také zlepšená shoda mezi MRI 3 a histopatologií ve srovnání s předchozími vyšetřeními včetně pouze jediného MRI po léčení. Čermák CHO, H.S., YOON, S.E., PARK, S.H. a ost.: Rozlišení mezi perforací v horní a dolní části gastrointestinálního traktu: vhodnost známky periportálního volného vzduchu při počítačové tomografii. /Distinction between upper and lower gastrointestinal perforation: Usefulnes of the periportal free air sign on computed tomography./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 1, s. 108-113. Radiodiagnostika 2/2010 (56)

18

Perforace gastrointestinálního (GI) traktu je stav vyžadující velmi rychlou diagnózu. Důležitým krokem pro její ošetření a plánování operace je radiologické vyšetření perforace GI traktu. Diagnóza primárně závisí na zobrazovacích vyšetřeních a rozhodující známkou perforace GI traktu je volný vzduch mimo střevní lumen. Vyšetření CT jsou snadným a účinným způsobem k poznání tohoto volného vzduchu (Grassi, R. a ost., Europ.J.Radiol., 2004, 50, s. 30-36 a dalších 7 citací); CT je schopna zjistit nejen intra- a extraperitoneální volný vzduch v tak malých objemech, aby mohly být vizualizovány RTG snímkem, ale poznat také příčiny a specifickou lokalizaci onemocnění (Pun, E. a ost., Australas Radiol., 48, 2004, s. 516-519 a další 3 citace). Účelem práce je zhodnotit vhodnost známky periportálního volného vzduchu (PPFA – periportal free air) při CT k rozlišení perforace v horní části GI traktu od té v dolní části. Během 30měsíčního období zhodnotili autoři retrospektivně CT zobrazení břicha u 53 po sobě jdoucích pacientů s chirurgicky ověřenou perforací GI traktu. Autoři tyto pacienty rozdělili do 2 skupin, tj. s perforací v horní části GI traktu (n = 30; M/Ž = 22/8; průměrné stáří 54,6 let, rozpětí 6-86 let) a s perforací v dolní části GI traktu (n = 23; M/Ž = 19/4; 59,5 let, 24-88 let). Podle distribuce volného vzduchu rozdělili autoři kavitu peritonea na supramesocolické oddělení a inframesocolické. Autoři zjišťovali u každé z těchto skupin, zda je či není volný vzduch v každém oddílu. Pokud byl vzduch v periportální oblasti, byl označen jako PPFA a známka byla pozitivní. Aby se zjistila výhodnost známky PPFA, srovnávali autoři známku PPFA se známkou Lig. falciforme a se známkou lig. teres, obě tyto známky jsou velmi dobře známé při CT pneumoperitonea. Byla provedena statistická hodnocení uni- a multivariátní analýzou s SPSS verzí 11,5 pro významné nálezy u CT známek. Výsledky: Volný vzduch byl zjištěn u 29/30 pacientů (97 %) v supramezokolickém oddíle ve skupině s horní perforací GI a u 17(23 (74 %) ve skupině s dolní perforací GI traktu. Volný vzduch v inframezokolickém oddílu nevykazoval významný rozdíl u žádné skupiny (p = 0,16). Známka PPFA byla patrna z 28/30 (93 %) pacientů s perforací horního GI traktu, ale pouze u 8/23 (35 %) pacientů s perforací dolního GI traktu (p < 0,0001). Známka lig. falciforme byla patrna u 24/30 (80 %) pacientů s perforací horního GI traktu a u 10/23 (80 %) pacientů s perforací horního GI traktu a u 10/23 (43 %) pacientů s perforací dolního GI traktu (p é 0,020). Známka lig. teres byla u 16/30 (53 %) pacientů s horní perforací GI traktu a u 2/23 (8 %) pacientů s dolní perforací GI traktu (p = 0,008). Hodnocení multivariátní logistickou regresí prokázalo, že byla známka PPFA pouze variabilní s poměrem odds 15,5 (p = 0,002). Závěr: Známka PPFA je užitečný nález, který může pomoci rozlišit mezi horní a dolní perforací GI traktu. Je-li tato známka patrna, ukazuje to vážně na perforaci horní části GI traktu. Čermák MABILLE, M., VANEL, D., ALBITER, M. a ost.: Pro sledování metastáz gastrointestinálních (GIST) nádorů do jater a pobřišnice při léčení Imatinibem jsou nutná rozdílná kritéria radiologického hodnocení (velikost není všechno!). /Follow-up of hepatic and peritoneal metastases of gastrointestinal (GIST) tumors under Imatinib therapy requires different criteria of radiological evaluation (size is not everything!)./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 2, s. 204-208. 19 Radiodiagnostika 2/2010 (56)

Od r. 1998 se považovaly nádory stromatu GI traktu (GIST) za specifickou nosologickou jednotku mezi mezenchymálními viscerálními nádory. GIST představují skupinu nádorů s mutací kódování 4. chromozomu pro CD117 nebo c-kit, a transmembranózní bílkovinu s aktivitou tyrosinkinázy. Než se zjistil tento genomický vztah, měly metastazující GIST během 1. roku fatální průběh u > 70 % pacientů. Chemoterapie a ozařování nebyly účinnými způsoby léčení; dobrou odpověď na antracykliny vykazovalo < 10 % pacientů (De Mestier, P. a ost., World J.Surg., 2005, 29, s. 357-361). Objevení výskytu c-kit umožnilo cílené léčení selektivními inhibitory tyrosin-kinázy jako alternativu operace s následným zlepšením prognózy pacientů s primárními a metastazujícími GIST a tak i změnu léčení. Během prvních let cíleného léčení GIST selektivními inhibitory tyrosin-kinázy se reakce nádorů měnila: často se zmenšila velikost léze/lézí, ale také se často vyvinul tvar podobný cystě, kdy se mohla velikost zmenšit nebo zůstat stálá. Klasická kritéria reakce CT (WHO nebo Kritéria hodnocení reakce tuhých nádorů) založená na změnách velikosti již nebyla přesná. Účelem práce je určit kritéria CT k hodnocení reakce pacientů s GIST, léčených Imatinibem (léčení inhibitorem tyrosin-kinázy). Tato prospektivní studie CT zhodnotila soubor 107 po sobě jdoucích pacientů v době od dubna 2001 do února 2005 s pokročilým metastazujícím GIST léčených Imatinibem. Výsledky: U 70 pacientů došlo k celkové nebo částečné transformaci podobné cystě u metastáz do jater a/nebo pobřišnice. Tyto pseudocysty zůstávaly beze změn velikosti nebo ta byla stálá při následných CT vyšetřeních (podle kritérií RECIST stabilní onemocnění). Metastázy vznikly u 46 pacientů, 17 pacientů vykazovalo zvýšenou částečnou tloušťku a 29 pacientů zvětšující se periferní uzlíky. Tyto CT změny představovaly místní recidivu odpovídající rezistenci GIST na léčení Imatinibem. Kritéria WHO nebo RECIST neposkytují spolehlivé hodnocení vývoje nebo recidivy onemocnění. Jediným spolehlivým kritériem byl vývoj nových zvětšených lézí (částečná tloušťka nebo uzlík). Závěr: Vývoj periferního ztluštění nebo zvětšených uzlíků metastatických lézích podobných cystě, i beze změn velikosti představuje progresi GIST při léčení Imatinibem, kdy dochází v krátké době k růstu, a to by mělo upozornit klinika na to, že bude asi třeba změnit způsob léčení. Čermák

SHYN, P.B., MADAN, R., WU, C. a ost.: Hodnocení struktur PET/CT při recidivě linie chirurgických svorek u pacientů s kolorektálním karcinomem. /PET/CT pattern analysis for surgical staple line recurrence in patients with colorectal cancer./ Amer.J.Radiol., 194, 2010, č. 2, s. 414-421. K recidivám anastomózy po resekci karcinomu tlustého střeva, s výjimkou Ca rekta, dochází u 2-4 % pacientů. Recidivy anastomózy po resekci Ca konečníku jsou 10x častější než po resekci Ca tlustého střeva. Při zlepšení chirurgické techniky a trendu k celkové mesorektální excizi jsou nyní počty recidivy anastomózy u Ca konečníku < 10 %. Místní recidivy svorkovacích řad anastomózy a 20 Radiodiagnostika 2/2010 (56)

Hartmannsova váčku měly počty úmrtnosti za 5 let 80-90 % a byly častější u pacientů se špatně diferencovanými nádory nebo nádory pokročilého stupně Thomson, W.H. a ost., Colorectal Dis., 2007, 10, s. 69-74 a 1 další citace). Studie prokazují zlepšené počty přežívání vzhledem k chirurgickému léčení, chemoterapii a léčení zářením. Zobrazovací kontrola po operaci může umožnit včasnější detekci recidivy než sérové markery nádoru nebo kolonoskopie a může usnadnit záchrannou operaci nebo jiné způsoby místního léčení (Tjandra, J.J. a ost., Dis.Colon Rectum, 2007, 50, s. 1783-1799 a 3 další citace). Účelem práce je určit, zda je možno použít interpretace 18F-FDG PET/CT při hodnocení metabolicko-anatomické struktury k přesnému zjištění recidivy řady chirurgických svorek po resekci kolorektálního karcinomu. Bylo provedeno retrospektivní zhodnocení souboru po sobě jdoucích pacientů (n = 79; 50 M, 29 Ž, průměrné stáří 59 let, rozpětí 33-87 let) s předchozí chirurgickou resekcí kolorektálního karcinomu. U řad svorek chirurgické anastomózy nebo Hartmannsova váčku se hodnotilo, zda jde či nejde o recidivu pomocí FDG PET/CT hodnocení metabolicko anatomické struktury. Za pozitivní zjištění recidivy v řadě svorek se považovaly ložiskové, excentrické nebo perianastomotické CT útvary bez jakékoli přidružené struktury PET. Pokud byla abnormalita CT v okolí anastomózy lokalizována presakrálně, vyžadovalo se pro pozitivní interpretaci, aby byla alespoň stejně intenzivní jako u normálních jater. Excentrické struktury PET nebo v okolí anastomózy podobné normálnímu nebo difuznímu ztluštění struktury CT se považovaly za neurčité. Zda šlo či nešlo o recidivující nádor, se potvrdilo při patologickém vyšetření, operaci, kolonoskopii, zobrazovací kontrole nejméně po 3 měsících, nebo klinické kontrole nejméně po roce. Výsledky: Recidiva v řadě svorek se zjistila u 9 pacientů (11,4 %) a u 70 nikoliv (88,6 %), FDG PET/CT interpretace měla citlivost 10 % (9/9), specifičnost 97,1 % (68/70), pozitivní predikční hodnotu 81,8 % (9/11), negativní predikční hodnotu 100 % (68/68) a přesnost výsledků 97,5 % (77/79). U všech 9 pacientů s recidivou v řadě svorek se zjistily při CT útvary v okolí anastomózy nebo excentricky. Pouze u pacientů bez recidivy v řadě svorek bylo možno vidět struktury spotřeby v pozadí, difuzní, se zakřivenými liniemi nebo ložiskové, spolu s normálními nálezy při CT nebo s difuzním ztluštěním stěny. Závěr: Hodnocení struktury FDG PET/CT umožňuje přesně zjistit recidivu řady svorek u pacientů s předchozí resekcí kolorektálního karcinomu. Nejspolehlivější struktura PET/CT předpovídající recidivu v řadě svorek je excentrický útvar nebo v okolí anastomózy při CT, který odpovídá excentrické spotřebě FDG nebo v okolí anastomózy při PET. Struktury spotřeby FDG výchozí, difuzní (na jedné nebo obou stranách řady svorek) zakřivené a ložiskové nekorelují s recidivou, nezjistí-li se útvar při CT. Čermák


21

MARIN, D., HO, L.M., BARNHART, H. a ost.: Perkutánní drenáž abscesu u pacientů s perforovanou akutní apendicitidou: účinnost, bezpečnost a předpověď výsledku. /Percutaneous absces drainage in patients with perforeted acute appendicitis: Effectiveness, safety and prediction of outcome./ Amer.J.Radiol., 194, 2010, č. 2, s. 422-429. Akutní apendicitida je častý klinický problém s výskytem přibližně 1 případ/1000 osob/rok. I když je okamžitá apendektomie (APE) léčením volby u pacientů s nekomplikovanou apendicitidou, neexistuje shoda o optimálním způsobu léčení přibližně u 2,6 % pacientů, jejichž stav se manifestuje v pozdějším stadiu perforací apendixu s abscesem apendixu nebo bez něho. Kombinace perkutánní drenáže řízená zobrazením s i.v. aplikací širokospektrých ATB je účinný, minimálně invazivní způsob léčení pacientů s akutní apendicitidou s perforací a s abscesem. Tento způsob léčí počáteční zánět a provádí se po něm elektivní apendektomie (APE) nebo ve vybraných případech konzervativní léčení bez operace. Z dosud neznámých důvodů ale značná menšina pacientů (přibl. 10-25 %) s perforovanou akutní apendicitidou nemusí reagovat na počáteční nechirurgické léčení s perkutánní drenáží a následkem je delší doba hospitalizace, opakované perkutánní výkony, mnoho kontrolních CT vyšetření a v některých případech akutní APE (Aprahamian, C.J. a ost., J.Pediatr.Surg., 2007, 42, s. 934-938 a 1 další citace). Účelem této studie bylo zkoumat retrospektivně účinnost a bezpečnost perkutánní drenáže řízené CT při léčení pacientů s akutní apendicitidou komplikovanou perforací a zjistit CT nálezy a ukazatele ve vztahu k výkonu, předpovídající výsledek klinický a výsledek výkonu. Perkutánní drenáž řízená CT byla provedena v období od března 2005 do prosince 2008 u souboru po sobě registrovaných pacientů (n = 41; 24 M, 17 Ž, ve věkovém rozmezí 18-75 let) pro léčení akutní apendicitidy s perforací a abscesem. CT zobrazení před výkonem zkontrolovali 3 kvalifikovaní radiologové nezávisle na sobě. Pacienti byli rozděleni do jedné ze 3 rizikových kategorií podle CT nálezů. Úspěch a neúspěch perkutánní drenáže se hodnotil u jednotlivých pacientů (tj. technický výsledek). Zaznamenávaly se komplikace bezprostřední, v období výkonu a pozdní. Modely logistické regrese se zjišťoval vztah mezi možnými predikčními proměnnými, včetně demografických charakteristik; nálezy CT před výkonem a ukazateli ve vztahu k výkonu a klinickým nebo technickým výsledkem. Výsledky: U 41 pacientů bylo provedeno 52 výkonů řízených CT. Počty klinického a technického úspěchu byly u perkutánní drenáže 90 % /37/41 pacientů, 47/52 výkonů) bez komplikace ve vztahu k výkonu. U 7 pacientů (19 %) bylo třeba ke klinickému úspěchu opakovat výkony s drenáží. Nezávislými prediktory klinického neúspěchu perkutánní drenáže byly velký, špatně určený absces v okolí apendixu a apendikolit mimo lumen při CT zobrazeních před výkonem. Závěr: Perkutánní drenáž řízená CT je jak účinná a bezpečná při léčení pacientů s akutní apendicitidou komplikovanou perforací a abscesem. Jsou vysoké počty klinického a technického úspěchu. Čermák Radiodiagnostika 2/2010 (56)

22

Játra, žlučové cesty KIM, S.H., LIM, H.K., LEE, W.J. a ost.: Scirhotický hepatocelulární karcinom: srovnání s obvyklým hepatocelulárním karcinomem podle patologických CT tvarů a dlouhodobých výsledků po kurativní resekci. /Scirrhous hepatocellular carcinoma: Comparison with usual hepatocellular carcinoma based on CT-pathologic features and longterm results after curative resection./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 1, s. 123-130. Scirhotický hepatocelulární karcinom (HCC) je extrémně vzácný a považuje se za jeden z histologických subtypů HCC (Matsuura, S. a ost., Histopathology, 47, 2005, č. 4, s. 382-390). Patologicky jsou pro něj typické provazce nádorových buněk uložených v nadměrném fibrozním stromatu ve srovnání s obvyklým HCC. Prognóza různých maligních nádorů je ovlivněna obsahem jejich fibrozního stromatu. Uvádějí se příklady. Účelem práce je srovnat CT a patologické základní rysy a dlouhodobé výsledky scirhotického HCC po kurativní resekci s charakteristikami obvyklého HCC. Vyšetření spirální CT s trojitou fází a zvětšeným kontrastem bylo provedeno u 21 pacientů se scirhotickým HCC (průměrné stáří 53,2 ± 9,6 let; 18 M, 3 Ž) a u 296 pacientů s obvyklým HCC (51,9 ± 10,2 let; 240 M, 56 Ž) před kurativní resekcí a po ní. Byly srovnávány CT a patologické rysy scirhotického HCC současně s kumulativním přežíváním a počty recidiv po kurativní resekci metodou Kaplan-Meierovou se stejnými údaji obvyklého HCC. Výsledky: Obvyklé CT rysy scirhotického HCC byly – špatně určený okraj nádoru (76 %), periferní zvětšení podobné lemu při arteriálních a portálních fázích (62 %), oblast prodlouženého a opožděného zvětšení v rovnovážné fázi (95 %) a retrakce jaterního povrchu (59 %) a neobvyklé CT charakteristiky byla „washout“ oblast (19 %) a zvětšení pouzdra nádoru (5 %), které byly významně nižší než ty u obvyklého HCC (81 %, resp. 43 %; P < 0,05), zatímco postižení v. portae nebo v. hepatica (33 %) byly významně častější než u obvyklého HCC (9 %; p < 0,05). Nebyly statisticky významné rozdíly v 5letém kumulativním přežívání a počtech recidiv mezi oběma skupinami (p > 0,05). Závěr: Scirhotický HCC vykazoval odlišné CT a patologické rysy ve srovnání s těmi u obvyklého HCC. Po kurativní resekci se významně nelišily dlouhodobé výsledky scirhotického a obvyklého HCC. Čermák

KIM, Y.S., RHIM, H., LIM, H.K.: Zobrazení po radiofrekvenční ablaci jaterních nádorů. /Imaging after radiofrequency ablation of hepatic tumors./ Semin.Ultrasound CT MRI, 30, 2009, č. 2, s. 4966. V mnoha částech světa se nyní používá stále častěji radiofrekvenční ablace (RFA) jako způsobu léčení prvního sledu malých, maligních nádorů jater. Není možno nadměrně zdůrazňovat 23 Radiodiagnostika 2/2010 (56)

důležitost radiologického zobrazení při kontrole účinnosti léčení, existence komplikací a recidiv, jelikož je RFA léčení minimálně invazivní a je použito místně. Řada výzkumníků uváděla široké spektrum zobrazovacích nálezů získaných pomocí různých způsobů. V této přehledné práci autoři popisují nálezy, včetně chronologických změn ablačních zón, jak místní, tak vzdálené recidivy a komplikací, které se objevují po RFA jater, ale také výhody a nevýhody použití každého způsobu zobrazení při specifické situaci. Rozsáhlá přehledná práce popisuje jednotlivé problémy v kapitolách: Způsoby zobrazení při RFA jater: CT se zvětšeným kontrastem: Většina předchozích prací použila tohoto způsobu zobrazení, který je nejčastější při vyšetření po léčení a při kontrole RFA jaterních nádorů. Výhodou je technologie CT s mnoha detektory a možnost získat 3D informaci o zóně ablace v krátkém čase. Lze tak vyšetřit celé břicho a dolní část plic, což je důležité při kontrole komplikací. Uvádějí se stručně některé nevýhody. UZ se zvětšeným kontrastem: Je to další možnost posoudit, zda léčení bylo či nebylo úspěšné. Je to další možnost vyšetření s diagnostickou přesností srovnatelnou s CT a MR, ale ne zcela. Uvádějí se některé nevýhody – závislost na vyšetřujícím, značně dlouhá doba zácviku apod. UZ je omezen při zjištění komplikací mimo bezprostřední krvácení. MR se zvětšeným kontrastem: Vyšetření trvá obvykle déle a vyžaduje delší zadržení dechu (mohou vznikat artefakty z dýchacích pohybů); proto je její použití méně vhodné než CT pro okamžité vyšetření. Má ale větší citlivost k vyšetření malých recidivujících jaterních nádorů a užívá se proto při dalších vyšetřeních. Typické zobrazovací nálezy po RFA jater: Okamžitá kontrola: Na pracovišti autorů (radiologická klinika LF univerzity, Soul, Korea) se používá 3fázového vyšetření CT se zvýšeným kontrastem (fáze arteriální, portální a rovnovážná) během 24 hodin po výkonu RFA. Při jediném nádoru dobře viditelném při vyšetření UZ může být UZ další možností. Bylo-li provedeno léčení podle zavedeného postupu a ablační zóna postihovala nádor, považuje se léčení za technicky úspěšné a nedojde-li ke komplikacím, jsou pacienti propuštěni. Jsou-li patrny reziduální části nádoru, je výkon považován za technicky neúspěšný a další léčení proběhne další den. Při úspěšné RFA se obecně považuje tloušťka 5 mm bezpečného okraje za dostačující k prevenci místní progrese nádoru (LTP – local tumor progression) po RFA HCC (hepatocelulárního Ca) – (Kei, S.K. a ost., Amer.J.Radiol. 2008, 190, s. 1544-1551, Nakazawa, T. a ost., Amer.J.Radiol., 2007, 188, s. 480-488 a 1 další citace). Ablační okraj by se měl hodnotit v rovině axiální, příčné a vertikální. Kolem ablační zóny je obvykle přechodné překrvení jako benigní fyziologická reakce na tepelné poškození (nutno odlišit od rezidua nádoru), které časem zmizí. Tento přechodný nález se uváděl v 79 % a zmizel obvykle při kontrolním vyšetření za měsíc. Uváděny podrobnosti s 8 citacemi. Zbytek nádoru se jeví jako nodulární nebo asymetrická zvětšená oblast, odlišná od přechodného překrvení. Může se také jevit jako nodulární protruze ablační zóny při CT málo prokrveného nádoru. U neuzavřených případů s metastázou je výhodné provést vyšetření PET/CT. 24 Radiodiagnostika 2/2010 (56)

U pomalu rostoucího HCC se má rozhodnutí odložit do další kontroly za 3-6 měsíců. Je možno využít i vyšetření se zvětšeným kontrastem – je to výhodné pro okamžité opakování léčení, je-li nutné. Další kontrola: Autoři ji provádějí běžně pomocí CT (alternativně MR s týmiž fázemi zvětšení kontrastu za 1 měsíc a pak každé 3 měsíce. Zjistí-li se při kontrole za 1 měsíc nádor podél okraje ablační zóny, považuje se to za zbytek původního nádoru spíše než za LTP, tj. LTP lze diagnostikovat od začátku kontrolního vyšetření za 4 měsíce. Za LTP se obvykle považoval pouze předchozí růst; LTP má podobné rysy jako reziduální nádor, avšak mělo by dojít k novému vývoji nádoru nebo by se měl zvětšit. Výskyt LTP se uváděl na 0,9-31,3 % a známé rizikové ukazatele jsou velká velikost nádoru, nedostatečný okraj ablace, krevní cévy blízko nádoru a špatné histologické určení stupně. Časem ablační zóna atrofuje, nedojde-li k LTP nebo komplikaci. Změny objemu se uváděly za 1 měsíc 79 %, za 4 měsíce 50 %, za 10 měsíců 27 %, za 16 měsíců 11 % a za 19 měsíců 6 % ve srovnání s objemem zjištěným okamžitě po kontrolním CT vyšetření. Pokud se velikost ablační zóny nezmenší podle očekávání nebo se časem zvětší, je třeba uvažovat o bilomu nebo abscesu komplikujícím RFA nebo o růstu málo cévnaté LTP, protože tyto léze mohou napodobit ablační zónu při zobrazení CT se zvětšeným kontrastem. Na okamžitě pořízených obrazech T2WMR vypadá snesená tkáň ve stavu koagulační nekrózy jako hypointenzivní ohraničená, s nadměrně intenzivním okrajem, který odpovídá přechodnému zvětšení po ablaci. Malá oblast s vysokou intenzitou signálu může být patrna na T2W obrazech vlivem oblasti tkáně naplněné krvácením nebo fibrinem. Oblast s vysokou intenzitou signálu na T2W obrazech často zmizí, jak je patrno při kontrole. Atypické zobrazovací nálezy: Komplikace: Podle několika nedávných velkých souborů vyšetření je rozpětí komplikací 2,4-10,6 %. Úmrtnost je v rozmezí 0,1-0,5 % po RFA jater; počet závažných komplikací v rozmezí 2,2-3,1 % a menších komplikací 5-8,9 %. Většina komplikací je buď přímým mechanickým poraněním RF elektrodou nebo kolorektálním tepelným poškozením. Aby mohli zajistit vhodné léčení, měli by se seznámit lékaři provádějící RFA se zobrazovacími nálezy a klinickými rysy. Absces jater: Je to častá vážná komplikace po RFA s výskytem 0,3-2,0 % (6 citací). Klinické příznaky abscesu jsou trvající horečka a bolest. Protože jsou tyto příznaky časté i v postablačním syndromu, měly by se od sebe odlišit. Postablační syndrom se obvykle projevuje spíše nízkou než vysokou horečkou, obvykle od dne výkonu. (Dodd, G.D. a ost., Amer.J.Radiol., 185, 2005, s. 51-57). Horečka při abscesu je relativně vysoká se začátkem několik dnů po výkonu. Radiologicky vykazuje absces nově prokázané hustoty vzduchu – skvrnité – je třeba je odlišit od normální hustoty vzduchu. Známé rizikové ukazatele abscesu – predispozice k vzestupné infekci ze žlučových cest, DM a retence oleje s jodem po arteriální chemoembolizaci katétrem. Poškození žlučového duktu: dilatace, tvorba bilomu a hemobilie. Malá periferní dilatace duktu k ablační zóně souvisí, jak lze předpokládat, se strikturou vlivem tepelného poškození; je obvykle bez příznaků a klinicky ne příliš významná. Počíná po několika měsících s pomalou progresí. Někdy navodí atrofické změny postiženého parenchymu podobné kaménku (žlučovodu duktu v játrech pozorované po rocích sledování. Výskyt dilatace žlučového duktu se uváděl na 18 Radiodiagnostika 2/2010 (56)

25

%. Tvorba bilomu vlivem úniku tekutiny ze žlučových cest je také většinou bez příznaků. Jeví se jako okrouhlé nebo oválné nahromadění v ablační zóně a může napodobit samotnou ablační zónu na CT obrazec. Hemobilie je vzácná komplikace s výskytem 0,25 % (Rhim, H. a ost., Absom Imaging, 2006, 15. 12.) Pacienti si mohou stěžovat na melenu, trvající několik dní; sama se oslabuje. Diagnóza je možná podle velmi zředěné krve v lehce dilatovaném žlučovodu a/nebo žlučníku při CT bezprostředně po RFA výkonu. Poranění cév: Nejčastější komplikací po RFA jater je krvácení do pobřišnice a je častější při léčení HCC vlivem hoagulopatie při jaterní cirhóze. Ke krvácení dochází obecně po přímé penetraci do krevních cév. Je proto vhodné monitorovat celý výkon barevným Dopplerovským vyšetřením. I když k zástavě krvácení po RFA dochází spontánně, je třeba málo často provést transarteriální embolizaci a při nevhodném ošetření může dojít zřídka k pohromě. Vzácně se objeví aneuryzma a. intrahepatica. Je třeba pečlivě zhodnotit zobrazovací vyšetření, je-li léze velmi malá. Infartizace jater: Při RFA je to relativně častá komplikace (0,7-1,8 ). Hlavní klinický příznak, který může napodobit také postablační syndrom, je bolest málo závažná a je možno ji ošetřit konzervativně. Ale při rozsáhlých případech (oblast větší než celý jaterní lalok), může dojít k fatálnímu selhání jater (Poggi, G. a ost., Liver Int., 2004, 24, s. 704-705. Popsány zobrazovací nálezy. U léze dochází k pomalému progresivnímu svráštění. Kolaterální tepelné poškození okolních orgánů: Většinu případů lze předvídat a předejít jim. Nejčastěji zranitelným orgánem je jaterní ohbí (flexura) tlustého střeva. Dalšími možnými orgány jsou žaludek, žlučník, bránice a málo často tenké střevo a perikard. Riziko se zvětšuje při agresivním postupu operátora. Je třeba zvážit riziko komplikace a výhodu agresivního léčení v případě jaterního nádoru pod pouzdrem přilézajícího k důležitému orgánu (Rhim, N. a ost., J.Gastroenterol.Hepatol., 2008, 23, s. 1492-1500). Zobrazovací nálezy: ztluštělá stěna GI traktu s pneumoperitoneem nebo bez něho a otok stěny měchýře, ztluštění/perforace bránice a výlev do perikardu (Head, H.W. a ost., Radiology, 2007, 243, s. 877-884 a další 4 citace). Rozmanité komplikace: Pozdní, ale významná komplikace může být rozsev nádoru. Nedávné velké soubory uváděly výskyt u HCC 0,2-1,4 % (Latteri, F. a ost., Digest.Liver Dis., 2008, 40, s. 684689 a další 2 citace). Z dalších komplikací v hrudníku to může být hemo-/pneumothorax, bronchobiliární píštěl a srdeční tamponáda při hemoperikardu. Z dalších komplikací může jít o vazovagální reflex během výkonu, myoglobulinemii, sepsi a selhání jater. Neobvyklá ablační zóna: může jít o neobvyklý tvar zóny, ale nejde o komplikaci. K neobvyklým projevům patří kalcifikace RFA zóny a přechodné, málo zvětšené uzlíky (pravděpodobně subletální regenerační nebo dysplastické uzlíky) obklopující RFA zónu u cirhotických jater. Čermák Radiodiagnostika 2/2010 (56)

26

Uropoetický systém KARADELI, E., TARHAN, N.C., ULU, E.M.K. a ost.: Hodnocení nezjištěných píštělí při hemodialýze multidetekční CT angiografií: srovnání různých 3D rovin. /Evaluation of failing hemodialysis fistulas with multidetector CT angiography: Comparison of different 3D planes./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 1, s. 184-192. Zvětšený počet pacientů s konečným stadiem onemocnění ledvin se nyní léčí hemodialýzou. Jedním z problémů dlouhodobé dialýzy je zachování vhodného přístupu k cévám, a proto je důležitý fungující přístup. Typem volby přístupu jsou tepenno-žilní píštěle (AVFs), ale používají se i syntetické a.v. štěpy. Výkony s přístupem k dialýze mají komplikace, které se značně podílejí na nemocnosti, hospitalizaci a nákladech u chronicky dialyzovaných pacientů. Ke komplikacím patří trombóza, stenóza, infekce, syndrom tepenného odcizení (steal), žilní hypertenze, aneuryzmata a selhání srdce z překrvení. Účelem práce je zhodnotit nezjištěné komplikace píštěle při hemodialýze pomocí 16detekční MDCTA a zjistit přesnosti různých 3D rovin. K vyšetření bylo odesláno 30 pacientů (16 M, 14 Ž, průměrné stáří 53 let, rozpětí 27-79) pro dysfunkci přístupu k hemodialýze. Před fistulografií bylo provedeno 31 vyšetření MDCTA. K tomu bylo použito kontrastu (2 ml/kg při 5 ml/s.) s využitím periferní žíly v paži na opačné straně. Byla zkonstruována zobrazení axiální MIP (maximum intenzity projection) a VRT (volume rendering technique). Byly zhodnoceny žilní komplikace na axiálních zobrazeních na každé rovině 3D a na všech rovinách společně. K hodnocení výsledku bylo použito Mc Namarova testu. Výsledky: K detekci místa píštěle byla nejcitlivější hodnocení axiální MIP, VRT a všech rovin (93 %). Nejvyšší citlivost měla temenní (coronal) MIP (35 %), specifičnost (96 %) a přesnost (85 %) k detekci žilní stenózy. Nejvyšší citlivost a přesnost k detekci aneuryzmat (100 %) měla VRT a všechny roviny. Všechny roviny a axiální MIP byly nejcitlivější k detekci žilní okluze (61 % a 54 %). Při srovnání častostí detekce každé žilní patologie mezi 5 kategoriemi MDCT se nezjistily významné rozdíly (P > 0,05) MDCTA navíc prokázala 3 částečná trombozovaná aneuryzmata, 4 místa stenózy anastomózy a 12 tepenných komplikací. Závěr: MDCTA má vcelku nízkou citlivost k detekci stenózy centrální žíly a středně velkou citlivost pro okluzi. Pro většinu patologie všech rovin má hodnocení MDCTA nejvyšší citlivost a počty přesnosti ve srovnání s jinými rovinami. Pokud nemají ultrasonografie a fistulografie konečné závěry, mělo by se uvažovat o MDCTA. MDCTA je vhodná ke zjišťování aneuryzmat, kolaterál, částečných žilních trombóz a dalších/přídatných tepen, místa patologií anastomózy. Čermák BLONDIN, D., KOESTER, A., ANDERSEN, K. a ost.: Neúspěch transplantace ledviny pro urologické komplikace: srovnání vyšetření statické tekutiny urografií s magnetickou rezonancí se zvětšeným kontrastem. /Renal transplant failure due to urologic complications: Comparison of static fluid with contrast-enhanced magnetic resonance urography./ Europ.J.Radiol., 2009, 69, č. 2, s. 324-330. Radiodiagnostika 2/2010 (56)

27

U pacientů s konečným stadiem onemocnění ledviny je transplantace léčením volby. Urologické komplikace, které se podílejí u transplantované ledviny 3-14 % na komplikacích po transplantaci představují důležitou příčinu zhoršení funkce ledviny. Značný význam v přímé fázi po operaci může mít ischémie ureteru s únikem moči a/nebo komprese okolními nahromaděními tekutiny jako jsou lymfokély nebo hematom, zatímco během pozdějšího průběhu může dojít ke vzniku fibrotických striktur pravděpodobně pro chronickou rejekci s obsahem částí ureteru. K hodnocení prokrvení a morfologie transplantované ledviny se používá rozsáhle UZ s vysokou citlivostí a specifičností a schopností zjistit hydronefrózu, ale i nahromadění tekutiny v okolí ledviny. Avšak pomocí UZ se nemusí spolehlivě zjistit příčina a lokalizace stenóz ureteru a nemusí se spolehlivě zjistit také jejich příčina (Browne, R.F. a ost., Abdom Imaging, 31, 2006, č. 4, s. 461-482 a další 2 citace). Kromě toho může být obtížné oddělit jednoduchou dilataci sběrného systému od urodynamicky významné hydronefrózy. Příčiny neúspěchu transplantace ledviny je možno zjistit MRU (magnetic resonance urography). Účelem této studie bylo porovnat retrospektivně diagnostickou přesnost (T2) MRU při zjištění statické tekutiny ve srovnání s (CE-) MRU (contrast enhanced MRU), u pacientů s neúspěšnou transplantací ledviny. Bylo provedeno vyšetření souboru po sobě jdoucích pacientů (n = 35; 14 Ž, 21 M, průměrné stáří 48,6 let) s neúspěšnou transplantací ledviny a se sonograficky zjištěnou stenózou jak pomocí T2-MRU a také CE-MRU a bylo tak provedeno 39 MRU vyšetření. K MRU bylo použito jak T2vážené HASRE sekvence (T2-MRU) a také CE-MRU (gadolinium enhanced 3D FLASH sequence) na přístroji 1,5-T klinické MRI (Magneton Vision, Siemens Medical Solutions). Dva hodnotící pracovníci posuzovali ve shodě subjektivní kvalitu výsledné projekce maximální intenzity, kteří ale neznali konečnou diagnózu: používali k tomu stupnice s 5 body. Nálezy z MRI byly korelovány se sonografií, s výsledky operace nebo s výsledky klinické kontroly. Výsledky: Citlivost CE-MRU byla 85,7 % (T2-MRU 76,2 %) a specifičnost 83,3 % (T2-MRU 73,7 %), rozdíly ale nebyly statisticky významné (p = 0,68). U CE-MRU byla významně lepší subjektivní kvalita obrazu. Závěry: Zaměřujeme-li se pouze na subjektivní kvalita obrazu, ukázala se být CE-MRU výhodnější než T2-MRU. Nebyla ale zjištěna statistická významnost v diagnostické přesnosti mezi T2 a CE-MRU. Pomýšlíme-li na počínající nefrogenní systémovou fibrózu, je možno použít T2-MRU jako spolehlivou alternativu u pacientů se zhoršenou funkcí transplantované ledviny vlivem urologických komplikací. Čermák MYLONA, S., KOKKINAKI, A., POMONI, M. a ost.: Perkutánní radiofrekvenční ablace karcinomů z ledvinných buněk u pacientů se solitární ledvinou: 6letá zkušenost. /Percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinomas in patients with solitary kidney: 6 years experience./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 2, s. 351-356. Radiodiagnostika 2/2010 (56)

28

Karcinom z ledvinných buněk (RCC) je relativně vzácný nádor, který se podílí přibližně 3 % na malignitách dospělých. Rozsáhlá diseminace při vysoce kvalitním zobrazení vedla ke zvětšené detekci malých RCCs včasného stadia u pacientů bez příznaků. Po řadu let se považovala radikální nefrektomie za léčení volby pacientů s lokalizovaným RCC a pravděpodobnost vyléčení byla ve vztahu ke stadiu (Gupta, N.P. a ost., Indian J.Urol., 23, 2007, č. 1, s. 18-22 a další 2 citace). Pozdější údaje ukazují, že u pečlivě vybraných pacientů může být možností částečná nefrektomie. Je indikována u malých RCCs (< 4 cm) za podmínek s normální ledvinou na opačné straně. V této studii se snažili autoři ukázat svoji klinickou zkušenost s RFA (radiofrekvenční ablací) za vedení CT u pacientů s RCC v solitární ledvině. Na pracovišti autorů byla v době od října 2000 do června 2005 provedena perkutánní RFA řízená CT u skupiny pacientů (n = 18, 12 M, 6 Ž, průměrné stáří 65 let, rozpětí 52-84) se solitární ledvinou a RCC. Průměr nádorů byl v rozpětí od 1 do 7 cm a nebyly známky rozsevu mimo ledvinu. Bylo použito systému RFA s expandabilní jehlovou elektrodou (7 nebo 9 pořadí – arrays). Zjišťovala se technická úspěšnost, počet recidiv a přežívání a komplikací. Pacienti byli k dispozici pro klinické a laboratorní hodnocení při průměrné době sledování 31,2 měsíců (rozpětí 12-72 měsíců). Výsledky: Ve všech případech byla elektroda úspěšně umístěna v lézi. V celkem 24 RFA sezeních bylo léčeno 18 nádorů. U malých (1-3 cm) exofytických nádorů byl technický úspěch v 85,7 %. Reziduální onemocnění bylo vcelku patrno u 6/18 nádorů, které vyžadovaly 2. RFA sezení. Četnost recidiv byla 11,1 %, ale žádná recidiva se nezjistila u nádorů s průměrem < 3 cm. Nezjistily se žádné vážné komplikace. Hodnoty kreatininu v séru byly normální u 17/18 pacientů do 3. měsíce sledování. Přežívání bylo v rozmezí od 12 do 72 měsíců. Závěr: RFA je přijatelná alternativa pro pacienty s malými RCCs v solitární ledvině, kteří nejsou nejvhodnějšími adepty k chirurgické resekci, protože musí být zachována funkce jejich ledviny. Vyřeší se tak okamžitě jejich klinický problém pomocí minimálně invazivního léčení bez závažných komplikací. Čermák

JOST, G., PIETSCH, H., SOMMER, J. a ost.: Retence jodu a výskyt biomarkerů poškození ledviny v ledvině po aplikaci kontrastních materiálů s jodem u krys. /Retention of iodine and expression of biomarkers for renal damage in the kideny after application of iodinated contrast media in rats./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 2, s. 114-123. Kontrastní prostředí (CM) s jodem se dnes užívají v klinické praxi a jsou obecně dobře snášena a výskyt závažných nepříznivých účinků je vzácný. V nedávných letech se ale stala CIN (contrast media – induced nephropathy) středem vědecké diskuze a je klinickým problémem. Zvyšuje se riziko CIN při již existujícím pokročilém poškození ledvin vlivem různých chronických pochodů jako je stárnutí, hypertenze a zvlášť DM. V západních společnostech se zvyšuje výskyt všech těchto rizikových ukazatelů. Radiodiagnostika 2/2010 (56)

29

Komerčně dostupná CM s jodem vykazují významně rozdílné fyzikálně-chemické vlastnosti. Význam viskozity CM může být nedoceněn jako ukazatel přispívající pro klinicky významné poškození ledvin, jak to ukazuje hodnocení velkého registru údajů (švédská studie). Účelem této preklinické studie je zjistit rozdíly v CM s nízkou a vysokou viskozitou vzhledem k době retence v ledvině. Autoři kromě toho zkoumali výskyt genů markeru poškození ledvin a hypoxie k hodnocení poškození ledvin a hypoxie po aplikaci CM s jodem. Po aplikaci Iopromidu 300 a Iodixanolu 320 Cm byla určována koncentrace jodu v době pomocí hodnocení CT a rtg fluorescence u zdravých krys kmene Han Wistar a krys ZSF 1 s poškozením ledvin. Tyto poslední sloužily jako model pro poškození ledvin věkem a vlivem DM. Bylo hodnoceno rtg oslabení (Hounsfieldovy jednotky) v kůře ledvin (Kim-1/Havcr 1) a HO1/HMOX1 (heme oxygenase 1) pomocí kvantitativní reakce s řetězcem polymerázy (reverse transcription). Výsledky: Hodnocením CT a rtg fluorescence ledvin zvířat, u nichž se použilo Iodixanolu se zjistila významně prodloužená retence jodu v ledvině ve srovnání se zvířaty, u nichž se použilo Iopromidu. Tento rozdíl byl vždy výraznější u krys s poškozením ledvin. Za 24 hodin po aplikaci Iodixanolu se významně zvýšily hladiny Kim-1/Havcr 1 a HO-1/HMOX1 hladiny ve srovnání s aplikací fyziologického roztoku a Iopromidu. Závěr: Prodloužená retence CM v ledvině se pozorovala po aplikaci dimerického CM (Iodixanol 320). Jedním možným vysvětlením tohoto účinku může být vysoká viskozita dimerického CM (Iodixanol 320) a nedostatečné rozředění osmotickou diurézou. Tato prodloužená expozice souvisí pravděpodobně s vyšší toxicitou pro ledviny, jak to ukazuje zvýšený výskyt biomarkerů hypoxie a poškození ledvin. Čermák

HOPE, T.A., HERFKENS, R.J., DENIANKE, K.S. a ost.: Nefrogenní systémová fibróza u pacientů s chronickým onemocněním ledvin, kteří dostali gadopentetát dimeglumin. /Nephrogenic systemic fibrosis in patients with chronic kideny disease who received gadopentetate dimeglumine./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 3, s. 135-139. Nefrogenní systémová fibróza (NSF) byla původně popsána v r. 2000 jako kožní onemocnění, které se projevuje ztluštěním a hyperpigmentací kůže a kontrakturami, nejčastěji na končetinách. Následně pak bylo popsáno i postižení vnitřních orgánů. V r. 2006 byla NSF poprvé spojena s aplikací kontrastních látek s obsahem gadolinia (Grobner, T.: Nephrol.Dial.Transplant., 21, 2006, s. 1104-1108). NSF byla publikována u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD), z nichž byla většina dialyzována. Od r. 2006 bylo publikováno 8 prací o výskytu NSF u dialyzovaných pacientů a 4 u pacientů s CKD. Ve všech těchto studiích dostávali pacienti gadodiamid (Omniscan, GE Healthcare, Oslo, Norsko – Rydahl, C. a ost., Invest.Radiol., 2008, 43, s. 141-144; Wertman, R. a


30

ost., Radiology, 2008, 248, s. 799-806 a dalších 9 citací). Počty výskytu byly v rozmezí od 0 do 2,9 % u pacientů s CKD do 0,4-27 % u dialyzovaných pacientů. Účelem práce je zjistit výskyt NSF u pacientů s CKD, kteří dostali gadopentetat dimeglumin. Autoři zkontrolovali retrospektivně všechny pacienty, u nichž bylo v době od 1. 1. 2004 do 31. 5. 2007 provedeno vyšetření CE-MRI (contrast-enhanced MRI) v rámci programu zdravotnické péče organizace „Kaiser Permanente“ poskytující péči > 3,3 milionům obyvatel v severní Kalifornii. Všichni tito pacienti dostali gadopentetat dimeglumin. Ke zjištění NSF použili autoři 4 metody: kontroly patologických diapozitivů, kontroly kódované diagnózy, kontroly návštěv u dermatologů a radiologů a přehled lékařů. Výsledky: Během období studie bylo provedeno 115 252 CE-MRI, z toho 676 u 530 pacientů dialyzovaných (92 % s chronickou dialýzou a 8 % s akutní dialýzou) a 3 423 u 2 862 pacientů se zvýšenými hodnotami kreatininu v séru v době aplikace chelátu gadolinia. Pacienti byli kontrolováni v průměru po dobu 1,78 ± 0,93 let po každém CE-MRI. U 1 dialyzovaného pacienta byla konečná diagnóza NSF. U dalších 3 pacientů, 1 s chronickou dialýzou a 2 s CKD nebylo možno NSF vyloučit. Závěr: Výskyt NSF je u pacientů s CKD, kteří dostali gadopentetát dimeglumin nižší, než se dříve uvádělo u pacientů, kteří dostali méně stabilní druhy chelátů gadolinia. Omezení: Výskyt NSF je v naší populaci pacientů pravděpodobně podhodnocen, protože pacienti nebyli individuálně vyšetřeni a u většiny pacientů nebyla k dispozici histologie. Kromě toho je výskyt nejspíše ovlivněn nižší průměrnou dávkou a častostí aplikace chelátu gadolinia v této studii ve srovnání s předchozími publikacemi v literatuře. Čermák


31

Genitální orgány TANAKA, Y.O., OKADA, S., YAGI, T. a ost.: MRI endometriotických cyst souvisejících s karcinomem vaječníku. /MRI of endometriotic cysts in asociation with ovarian carcinoma./ Amer.J.Radiol., 194, 2010, č. 2, s. 355-361. V rozvinutých zemích se zvyšuje počet pacientek s endometriózou. Kromě toho se také zvyšuje počet pacientek, které si přejí konzervativní sledování, vzhledem k většímu počtu dosud nerodivších žen v jejich 30 letech než předtím. Naopak ale endometrióza vzbudila pozornost jako možný zdroj Ca vaječníku. Uváděly se různé klinické a zobrazovací rizikové ukazatele, např. stáří > 40 let, značná velikost cyst, nedostatečné zastínění při MRI atd. Z těchto nálezů se zdá jí být nejcennějším zobrazovacím nálezem nástěnné uzlíky: uváděly se ale také benigní stavy s tímto nálezem (Takeuchi, M. a ost., Brit.J.Radiol., 2008, 81, s. e118-e119 a dalších 6 citací). Autoři se snažili objasnit charakteristiky malignity při MRI doprovázené endometriotickými cystami vaječníku. Bylo provedeno MRI se zvětšeným kontrastem a patologicky byla potvrzena endometrióza u 49 pacientek s endometriotickými cystami s nástěnnými uzlíky. U 33 pacientek byla diagnostikována malignita a 16 benignita. Byla provedena retrospektivní kontrola klinických údajů, včetně stáří pacientek a MRI nálezů s ohledem na velikost endometriotických cyst, počet pouzder, na zastínění cyst, velikost nástěnných uzlíků, intenzitu signálu nástěnných uzlíků na T1 a T2vážených zobrazeních a zvětšení kontrastu nástěnných uzlíků. Ke statistickému zhodnocení každého ukazatele bylo použito Mann-Whitneyova U testu. Výsledky: U pacientek s maligním stavem byly významně vyšší průměrné stáří pacientek a průměrná velikost endometriotických cyst, než u pacientek s benigním stavem. U 97 % maligních nádorů a u 44 % benigních nádorů se zjistilo zvětšení kontrastu nástěnných uzlíků. Velikost nástěnných uzlíků byla významně větší u pacientek s maligním stavem než u těch s benigním stavem. Rozdíly ve velikosti mezi oboustrannými onemocněními, multilokularitou, zastíněním a intenzitami signálu nástěnných uzlíků se významně nelišily mezi maligními a benigními stavy. Závěr: Endometriotické cysty se zvětšenými nástěnnými uzlíky nekomplikuje vždy malignita. Je pravděpodobné, že u stárnoucích pacientek značně zvětšené uzlíky ve velkých endometriotických cystách ukazují na malignitu. Čermák

LEE, N.K., KIM, S., KIM, C.W. a ost.: Zjištění míst krvácení u pacientek s poporodním krvácením: MDCT ve srovnání s angiografií. /Identification of bleeding sites in patients with postpartum hemorrhage: MDCT compared with angiography./ Amer.J.Radiol., 194, 2010, č. 2, s. 383-390.


32

Poporodní krvácení (PPH – postpartum hemorrhage) se může stát katastrofální porodnickou akutní záležitostí. I přes pokroky v léčení je PPH stále hlavní příčinou úmrtnosti matek v celém světě a zodpovídá přibližně za 11 % úmrtí matek. I pokud není PPH osudné, může mít značnou nemocnost, např. diseminovanou nitrocévní koagulaci, selhání jater a ledvin, syndrom respiračních obtíží apod. Zjistilo se, že ve většině případů smrti matek pro PPH jde o pozdní diagnózu a pozdní vhodné léčení. Pro účinné hemostatické léčení pacientek s PPH je nutná rychlá detekce a lokalizace místa krvácení (Ratnam, L.A. a ost, J.Obstet Gynaecol., 2008, 28, s. 573-579). Záměrem této studie bylo zhodnotit retrospektivně přesnost MDCT při zjišťování míst krvácení u pacientek s PPH. Před embolizací bylo provedeno vyšetření MDCT se zvětšeným kontrastem u skupiny po sobě registrovaných pacientek (n = 27, průměrné stáří 31,4 let, rozpětí 24-39) s PPH. Zobrazení CT zkontrolovali nezávisle na sobě 2 radiologové (se zkušenostmi za 8 a 2 roky), kteří neznali angiografické nálezy. Rozdíly v názoru se řešily dohodou. Diagnóza aktivního krvácení při MDCT se stanovila, zjistila-li se extravazace kontrastního materiálu při CT vyšetřeních se zvětšením kontrastem. Lokalizace krvácení se hodnotila podle 4 anatomických oblastí: tělo dělohy, krček, pochva a oblast kolem genitálií. Každé místo krvácení se zaznamenávalo jako pravostranné/levostranné. Jako referenční standard sloužila běžná angiografie. Zjišťovala se citlivost, specifičnost a přesnost MDCT v detekci krvácení. Autoři také zjišťovali další CT abnormality, které by mohly ovlivnit další léčení. Výsledky: Při vyšetřeních MDCT se zobrazila extravazace kontrastního materiálu u 24/27 pacientek. Při detekci krvácení podle lokalizace byla celková citlivost MDCT 100 % (38/38), specifičnost 96 % (171/178) a přesnost 97 % (209/216). Z dalších abnormalit zjištěných při zobrazeních CT to byl opouzdřený hematom rekta s extravazací kontrastu (n = 5), extraperitoneální hematom (n = 6), těhotenská pankreatitida (n = 2), difuzní onemocnění jater (n = 2) a syndrom břišního oddílu (n = 1). Závěr: MDCT může mít význam při detekci a lokalizaci poporodního krvácení a poskytnout doplňující informaci o abnormalitách mimo dělohu. Čermák

ROSENKRANTZ, A.B., NEIL, J., KONG, X. a ost.: Karcinom prostaty: srovnání 3D T2 váženého zobrazení s běžným 2D-T2 váženým zobrazením vzhledem ke kvalitě obrazu a detekci nádoru. /Prostate cancer: comparison of 3D T2 weighted with conventional 2D T2 weighted imaging for image quality and tumor detection./ Amer.J.Radiol., 194, 2010, č. 2, s. 446-452. Způsoby MRI prostaty užívají běžně 2D turbo spin echo (TSE – rychle vířící echo) T2 vážené sekvence ve 3 ortogonálních rovinách skrze prostatu, aby se maximalizovalo zobrazení nádorových ložisek a jejich lokalizace a pro zjištění místního stadia nádoru (rozsah mimo pouzdro a invaze do semenného váčku). Tyto sekvence jsou relativně časově náročné. Možný způsob, jak zkrátit dobu Radiodiagnostika 2/2010 (56)

33

zobrazení, by mohlo být provedení jediného 3D zobrazení a retrospektivní rekonstrukce údajů v několika oddělených rovinách. Účelem této studie bylo porovnat 3D T2 – vážené zobrazovací sekvence s běžnou 2D TSE T2váženou sekvencí vzhledem k detekci nádoru a určení stadia karcinomu prostaty (CaP) a také kvalitě obrazu. Před prostatektomií bylo provedeno MRI prostaty u souboru 38 mužů (průměrné stáří 60 let) s CaP s 2D TSE T2 váženými sekvencemi v několika rovinách (celková doba získání přibl. 11 minut, 4 vteřiny) a 3D T2 vážené zdokonalení sběru s aplikací optimalizované sekvence obrazu s různým vývojem „flip angle“ (SPACE) – (doba získání přibl. 3 minuty, 52 vteřin). Ve vzájemné dohodě zkontrolovali 2 neinformovaní pracovníci 2D TSE T2-vážené zobrazení a SPACE zobrazení se zaměřením na detekci karcinomu v periferní zóně, rozšíření mimo pouzdro a invazi do semenného váčku. Oba hodnotící zjišťovali také subjektivní kvalitu zobrazení a měřili SNR (signal to noise ratio) normální periferní zóny a kontrastu nádoru k periferní zóně. Jako referenčního standardu byla použita prostatektomie. přesnost diagnózy se zjišťovala u obou sekvencí rovnicemi generalizovaného odhadu a Mc Namarovými testy. Shoda mezi sekvencemi se zjišťovala kappa koeficienty. Ke srovnání subjektivní kvality obrazu bylo použito párového Wilkoxonova rank testu a stejně tak ke srovnání SNR a kontrastu dvou sekvencí nádoru k periferní zóně. Výsledky: Při detekci nádoru a diagnóze rozšíření mimo pouzdro byla značná shoda mezi oběma sekvencemi (κ = 0,76) bez rozdílu v citlivosti, specifičnosti, pozitivní a negativní predikční hodnotě, přesnosti (p = 0,35-1), nebo kvalitě obrazu (p = 0,937). Zobrazení získaná pomocí 2D TSE sekvencí měla významně vyšší poměr SNR pro normální periferní zónu (p = 0,0010), ale zobrazení SPACE měla významně vyšší kontrast nádoru – k periferní zóně (p < 0,0001). Závěr: Při srovnání běžného 2D-TSE MRI prostaty v několika rovinách, se šetřil podstatně čas 3D T2-váženého SPACE MRI (kolem 8 minut) a byla podobná kvalita obrazu a přesnost diagnózy nádoru a rozšíření mimo pouzdro a byla lepší zřetelnost nádoru. Čermák


34

Oblast hlavy a krku, ORL KÖSLING, S., OMENZETTER, M., BARTEL-FRIEDRICH, S.: Vrozené malformace zevního a středního ucha. /Congenital malformations of the external and middle ear./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 2, s. 269-279. Na rozdíl od anatomických variant jsou vrozené malformace (CM) – jejich synonyma abnormalita nebo dysplazie – nejen charakterizovány odchylkou od normálního anatomického vývoje, ale také od normální funkce. Mohou být důsledkem zástavy vývoje, nepravidelností embryogeneze nebo obou vlivem spontánních genetických mutací; tak je tomu u většiny CM zevního a středního ucha; asi u 10 % případů jde o genetický přenos a zevní ukazatele (Katzbach, R. a ost., HNO, 2006, 54, s. 493-514). CM zevního a středního ucha je možno nalézt u syndromů – nejznámější z nich jsou Franceschetiho (Treacher-Collins) syndrom, Goildenharův a Knippel-Feilův syndrom. Výskyt malformací zevního ucha se uváděl u novorozenců na 1 : 6000 až 1 : 6830. Uváděny další podrobnosti. Účel práce: Se zaměřením na zobrazení uvádí tato práce celkový pohled na současné znalosti v oblastech, které jsou nutné k pochopení vrozených malformací zevního a středního ucha. Typické a méně typické kombinace malformovaných částí ucha je možno odvodit z embryogeneze. Klinické známky a nálezy z audiometrie vedou k diagnóze vrozené atrezie ucha. Izolované malformace středního ucha je možno klinicky zaměnit zvlášť za otosklerózu a tympanosklerózu. Zobrazovací vyšetření je nutné k získání přesné morfologické informace. U malformací zevního a středního ucha je zobrazovacím způsobem volby CT. Jsou popsány požadavky na CT techniku a také na radiologické nálezy včetně klasifikace a předoperačního zhodnocení. Zjišťují a ilustrují se morfologické CT koreláty CMs a jejich diferenciálních diagnóz. Vysvětluje se vliv CT výsledků na léčení a krátce se uvádějí současné léčebné koncepce. Rozsáhlá přehledná práce rozvádí jednotlivé části problematiky v kapitolách: Embryologie: Uvádí se přehled vývoje jednotlivých části vnitřního, středního a zevního ucha s řadou literárních citací. Klinické známky a klasifikace malformovaných struktur zevního a středního ucha: Boltec: jeho malformace mohou ovlivnit orientaci i polohu a další ukazatele. Může se také objevit anotia (úplné aplazie), ušní přívěsky (appendages), ušní sinus a ušní dutiny. Weerda, H. (Chirurgie der Ohrmuschel, Stuttgart, Thieme, 2004, p. 105-226, 253-256) zkombinoval předchozí klasifikace do stručného přehledu, používaného v Evropě dodnes. Systém má chirurgická vodítka pro každou klasifikaci. Zevní sluchový kanál: (EAC – external auditory canal). Poruchy jeho průchodnosti mohou mít příčinu v malformaci EAC, např. membranozní a/nebo kostní atrezie. Je-li neúplná, může být Radiodiagnostika 2/2010 (56)

35

výsledkem boční stenotický chrupavčitý kanál s normálnějším kalibrem kostního kanálu a s membránou bubínku mediálně. Tento stav je predispozice pro vznik cholesteatomu v EAC. Klinicky může být EAC atretický (aplastický) nebo hypoplastický (stenotický). Uvádějí se podrobnosti s odkazem na Weerdovu klasifikaci. Střední ucho: Jeho malformace mohou ovlivnit normální vývoj prohlubně bubínku a také kůstek středního ucha a vytvořit různé stupně postižení, ve vztahu ke změněné konfiguraci nebo velikosti prostor středního ucha a v počtu, velikosti a konfiguraci kůstek. Uvádí se hodnocení řady možných malformací hodnocením podle Altmanna, F. (Ann.Otol.Rhinol.Laryngol., 1955, 64, s. 824858). Diagnóza: Uvádějí se zásady klinického vyšetření. Důležité je funkční vyšetření sluchu. Při těžké vrozené atrezii ucha je často úplná blokáda veden zvuku asi 60 dB. Uvádí se způsob vyšetření jednostranné vrozené atrezie ucha audiometrií. Zobrazovací technika: u CM zevního a středního ucha je nyní metodou volby zobrazení CT. MRI může zjistit více podrobností abnormalit vnitřního ucha a abnormálních nervů ve vnitřním sluchovém kanále, ale nemůže prokázat CM zevního a středního ucha. Vyšetření CT a MRI je nezbytné u adeptů na kochleární implantát. Uvádějí se technické požadavky na vybavení CT po diagnostiku malformací. Uvádějí se požadavky na vyšetření pacientů s deformitami boltců a ztrátou sluchu; úkolem zobrazení je pátrat po dalších možných malformacích středního či vnitřního ucha, popsat přesně strukturu malformací a rozhodnout, zda je struktura atrezie zevního sluchového kanálu kostěná či membranozní. U pacientů bez defektů zevního ucha je možno malformaci potvrdit či vyloučit. Uvádí se způsob hodnocení stupně malformací s odkazy na citovanou literaturu a ukázky na obrázcích. Přehled možných konfigurací jednotlivých struktur ucha je v tabulce 2. Morfologické koreláty k CT nálezům: Uvádí se řada literárních pramenů, kde byly popsány morfologické změny u CM zevního a středního ucha. Uvádí se popis řady struktur s odkazy na obrázky, případně na literární zdroj. Diferenciální diagnózy při CT vyšetření: Znají-li se dobře klinické známky, neexistuje pro zkušeného radiologa v oblasti hlavy a šíje diferenciální diagnóza CM zevního a středního ucha. Nezkušený radiolog může přehlédnout nevýrazné známky dysplastických kůstek u malformací malého stupně a považovat je za normální. Jsou-li jakékoli pochybnosti, je třeba konzultovat experta. Uvádějí se možné nálezy. Některé malformace mohou vypadat jako zamlžující pooperační změny. V těchto případech může radiologovi pomoci při diagnóze anamnéza. Možnosti léčení: Při hodnocení nálezů malých i větších dětí s CM je třeba sestavit plán léčení – doporučit buď rehabilitaci nebo operaci. Uvádějí se možnosti u různých nálezů. Primárním účelem každé operace ucha je zjistit možnost vnímání zvuku a řeči bez naslouchacích pomůcek. Obvykle je operační výkon při závažné rekonstrukci zevního a středního ucha v několika stadiích. Radiodiagnostika 2/2010 (56)

36

Měkké tkáně, žlázy (včetně endokrinních) FOURNIER, L.S., VANEL, D., AZHANASIOU, A. a ost.: Dynamické optické zobrazení prsu: nová technika k detekci a charakteristice nádorových cév. /Dynamic optical breast imaging: A novel technique to detect and characterize tumor vessels./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 1, s. 43-49. Nejčastějším karcinomem žen je Ca prsu. Jeho výskyt se odhaduje na přibližně 37,4/100 000 (1/2670 žen) celosvětově, ačkoliv v rozvinutých zemích to je větší výskyt, podle odhadu 103,7/100 000 (1/960). Je také příčinou největší úmrtnosti žen na Ca, celosvětový odhad 13,3/100 000 (1/7500) nebo v rozvinutých zemích 30,9/100 000 (1/3240). V současnosti se zjišťuje Ca prsu rtg mamografií, doplněnou někdy vyšetřením UZ a /nebo MRI. Hlavním omezením běžného zobrazení je přesnost diagnózy. Má dostatečnou citlivost, ale špatnou specifičnost. Vzhledem k tomu, že se provádí screening Ca prsu u milionů žen mezi 50 a 75 roky, je důležité charakterizovat přesně anomálie prsu zjištěné těmito technikami, aby se zabránilo falešně negativním nálezům (nezjištěné Ca), ale také biopsiím nebo operaci benigního útvaru (falešná pozitivita). Ukazuje se, že asi 2/3 a 4/5 biopsií prsu zjistí benigní léze. Účelem práce je zjistit prospektivně diagnostickou přesnost zobrazení optickou absorpcí u pacientek se 3-5 lézemi prsu pomocí BI-RADS (Brest Imaging Reporting and Data System). U souboru 46 pacientek (s průměrným stářím 59 let, rozpětí 28-75 let) s BI-RADS klasifikací 3 lézí (11 %), 4 (44 %) nebo 5 lézí (44 %) bylo provedeno nové vyšetření s optickým zobrazením pomocí červeného světla k osvětlení prsu. Prs byl stlačen a byly zaznamenávány křivky absorpce světla v závislosti na čase. Křivky, které se důsledně v čase zvyšovaly nebo snižovaly, byly klasifikovány jako suspektní z malignity. U všech pacientek byla provedena jádrová nebo chirurgická biopsie. Výsledky: Optická mamografie prokázala statistický rozdíl v počtech suspektních pixelů mezi benigními (n = 12) a maligními lézemi (n = 35) – (1325 proti 3170, P = 0,002). V této populaci žen mělo optické zobrazení citlivost 74 %, specifičnost 92 % a diagnostickou přesnost 79 %. Optický signál se nemění podle žádného dalšího parametru, včetně velikosti nebo hustoty prsu, stáří, stavu hormonů nebo histologického typu lézí. Závěr: Optické zobrazení je málo nákladná neinvazivní technika poskytující fyziologickou informaci závislou na objemu krve prsu a jejího okysličení. Zdá se, že je schopna rozlišit dobře benigní od maligních lézí. Je třeba provést další studie k určení možného významu zobrazení karcinomu prsu. Čermák

LAVAYSSIÈRE, R., CABÉE, A.E., FILMONT, J.E.: Pozitronová emisní tomografie (PET) a karcinom prsu v klinické praxi. /Positron Emission Tomography (PET) and breast cancer in clinical practice./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 1, s. 50-58. 37 Radiodiagnostika 2/2010 (56)

Během několika posledních let se výrazně změnila problematika onkologické praxe a nyní se znovu objevila potřeba multidisciplinárního přístupu k zobrazení, aby se umožnilo přesné hodnocení morfologie a funkce a řízení léčení (Image Guided Therapy). Klinici zdůrazňovali stále více význam pozitronové emisní tomografie (PET) u různých karcinomů (Juweid, M.E. a ost., N.Engl.J.Med., 354, 2006, s. 496-507; Koh, D.M. a ost., N.Engl.J.Med., 348, 2003, s. 25, Tafra, L., Ann.Surg.Oncol., 14, 2006, č. 1, s. 3-13), ale i pacienti i přes všeobecné omezování výdajů ve zdravotnické péči. PET měla běžně omezený význam u karcinomu prsu, ale také všeobecní radiologové a specialisté by si měli uvědomovat tyto indikace, zvláště při stanovení stadia agresivních karcinomů a vzhledem k možné recidivě. V současnosti se stále více využívá hybridního spojení systémů PET a CT v témže zařízení (Rohren, E.M. a ost., Radiology, 231, 2004, s. 305-332; Blodgett, T.. a ost., Radiology, 242, 2007, s. 360-385; von Schulthess, G.K. a ost., Radiology, 238, 2006, č. 2, s. 405-422) nebo PET-CT se častěji užívá a obě techniky spojují svoje možnosti. Další techniky, zvlášť MRI mohou také soutěžit s PET v některém směru, pokud se uvažuje o omezení dávky ionizujícího záření; některé karcinomy prsu dostávají určitou formu chronického onemocnění. Karcinom prsu je velmi komplexní, nejednotné onemocnění a molekulární zobrazení může značně přispět k jeho lepšímu poznání a k vývoji nových léků. Probíhající výzkum, pozitronová emisní mamografie (PEM) a nové tracery přinesou pravděpodobně zlepšení péče o pacientky (Kelloff, G.J. a ost., Clin.Cancer Res., 2005, 1, duben-8). Jednotlivé problémy práce rozebírá v samostatných kapitolách. Uvádí 2 tabulky, 1 černobílý a 9 barevných obrázků (1-5dílných) a 25 literárních citací (z toho je 25 prací z let 2001-2007; vyšetřením PET, příp. v kombinaci s jinou metodou se zabývá 20 citovaných prací). Čermák


38

2010 (56) 0 ISSN

Recommend Documents