2010 (56) 0 ISSN

2010

Radiodiagnostika Referátový výběr 2010 SVAZEK 56 ČÍSLO 1

Radiodiagnostika 1/2010 (56)

NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA ISSN 1214-5068

0

Referátový výběr z radiodiagnostiky 2010 SVAZEK 56 ČÍSLO 1 ISSN 1214-5068 Registrační číslo MK ČR E 1417 Odborný redaktor:

Prof. MUDr. Jiří Neuwirth, CSc.

Do čísla 1/2010 (56) přispěli Medicinae universae doctores: Čermák


1

Obsah Seznam excerpovaných časopisů .........................................................................................................3 Skelet ....................................................................................................................................................4 Nervový systém ....................................................................................................................................8 Hrudník, plíce, mediastinum, bránice ................................................................................................10 Kardiovaskulární systém.....................................................................................................................12 Gastrointestinální systém...................................................................................................................16 Játra, žlučové cesty.............................................................................................................................19 Slezina, pankreas ................................................................................................................................21 Uropoetický systém ............................................................................................................................22 Genitální orgány .................................................................................................................................28 Měkké tkáně, žlázy (včetně endokrinních).........................................................................................33 CT, US, MR, jiné modality – technika .................................................................................................40


2

Seznam excerpovaných časopisů Amer.J.Radiol Brit.J.Radiol. Europ.J.Radiol. Invest.Radiol.


3

Skelet SABHARWAL, T., KATSANOS, K., BUY, X. a ost.: Ablační léčení kostních nádorů řízené zobrazením. /Image-Guided Ablation Therapy of Bone Tumors../ Semin.Ultrasound CT MRI, 30, 2009, č. 2, s. 7890. Ke kurativní eradikaci a paliativnímu léčení řady nádorů kosti a měkké tkáně je k dispozici běžně velké rozpětí metod tepelné a kryoablace. Byla vyvinuta radiofrekvenční ablace (RFA), mnohoúčelová pomůcka pro kosterní systém. Kryoablace má další výhody přímé vizualizace počítačovou tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí (MR) a také monitorování výsledku léčení s malou bolestí v období kolem operace a po ní. Bezpečnost a účinnost těchto technik zvyšuje použití vhodných tepelných senzorů a technik odloučení/izolace, jako je insuflace CO 2. Ablaci kostí je vhodné doplnit konsolidací cementem. Autoři uvádějí přehled současného stavu léčení perkutánní ablací řízené zobrazením nádorů kosti a měkké tkáně, hodnotí výhody a omezení různých dostupných systémů a diskutují o možných nových aplikacích v budoucnosti. Ablační techniky a obecné zásady: Široce využívanými technikami ablace kosterního systému řízeným zobrazením jsou: tradiční instilace alkoholu, tepelné ablační metody, např. radiofrekvenční, mikrovlnná a laserová fotokoagulace, kryoablace s chladicími aplikátory nové generace a plastika metyl-metakrylátovým cementem. Plastiky cementem, která má také protinádorové vlastnosti, je možno použít buď jako individuálního léčení bolestivých zlomenin z nedostatečnosti nebo jako přídatné stabilizace po ablačních léčeních páteře a pánve. CT a fluoroskopie jsou nejdostupnějšími způsoby vedení výkonů na kostře. Tradiční fluoroskopie je velmi přizpůsobivá k vedení výkonů se zlepšenou prostorovou orientací a nízkým rizikem ozáření, ale může se také použít jako doplňková technika k CT a MR. CT může snadno prokázat lytické nebo blastické vlastnosti kostní léze a kvantifikovat demineralizaci kosti. To je důležité při rozhodování a doplňkové plastice cementem kostí k minimalizaci rizika patologických zlomenin. Nevýhodou CT je zvýšené riziko ozáření pacienta a expozice lékaře při CT-fluoroskopii; ta má bez kontrastní látky s jodem nedostačující kontrast a nedostatečně vizualizuje některé nádory nebo hodnotí nekrózu tkáně po léčení. MR je i přes vysokou nákladnost a další praktická omezení vhodným nástrojem a je metodou volby pro ablaci struktur kostry a měkké tkáně řízenou zobrazením. Má vynikající kontrast a prostorové řešení a nejsou rizika ionizujícího ozáření pacienta nebo lékaře. Uvádějí se podrobnosti. Oblastní anestezie se preferuje obvykle při termoablaci osteoidních osteomů, ale vzácně se užívá u bolestivých metastatických kostních depozit. Celková anestezie se obhajuje u technicky náročných výkonů s lézemi s obtížným přístupem nebo v blízkosti důležitých struktur. Obecné komplikace ablace kostních depozit: poranění okolních struktur, např. nervových kořenů, střeva a příznaky z měchýře, tvorba píštěle mezi nádorem a kůží, patologické zlomeniny nebo únik cementu při výkonech s cementovou plastikou.


4

Ablace alkoholem: nejjednodušší a nejlevnější metodou perkutánní ablace nádoru je injekce etanolu. Dochází k nekróze nádoru přímo dehydratací buněk a nepřímo cévní trombózou a tkáňovou ischemií. K místní anestezii se nejprve injikuje směs kontrastu s jodem (25 %) a lidokainu 1 % (75 %). Podle velikosti nádoru se do nádoru instiluje 3-30 ml 96% etanolu za předpokladu, že nekomunikuje s cévami nebo okolními životně důležitými orgány nebo nervovými strukturami (Moser, T. a ost., J.Radiol., 89, 2009, s. 461-471 a 1 další citace). RFA: Byla poprvé použita k léčení nádorů jater kolem r. 1990 a je to t.č. nejrozšířenější a nejčastěji užívaná technika k perkutánní termoregulaci tuhých malignit (Ahmad, F. a ost., Surgery, 2008 v tisku a další 2 citace). Popisuje se postup. Teploty > 100 oC mění vodu v páru a mohou karbonizovat tkáně kolem elektrody a výsledkem je suboptimální účinek léčení. Účinnost RFA může být omezena okolními cévními strukturami s vysokým průtokem, působícím jako chlazení (fenomén snížení tepla – heat-sink) a zvyšují impedanci tkáně při vaporizaci a/nebo zuhelnatění. Obecně musí mít kurativní léčení ablací nádoru okraj 0-5-1 cm zdravé tkáně kolem cílové léze k obliteraci jakýchkoli mikroskopických satelitních ložisek a aby se předešlo včasné místní recidivě. Při paliativní ablaci kostních metastáz je hlavním cílem RFA odstranit vnitřní plochu nádoru kosti, kde je primární zdroj bolesti. Aby se předešlo poranění nervu, neprovádí se obecně ablace velkých objemů blízko páteře a sacra. Uvádějí se technické podrobnosti s citací zdrojů. Laserová fotokoagulace: Využívá energie infračerveného světla k produkci tepla a ablaci nádoru. Světelná energie se přenáší optickým vláknem s holým koncem a dochází k fotokoagulaci (tj. denaturaci bílkovin a okamžité nekróze buněk); v cílové tkáni je účinek difuzní. Uvádějí se technické podrobnosti. Mikrovlnná ablace: Tato tepelná koagulace je nová technologie založená na aplikaci elektromagnetické vlny (kolem 900 MHz) anténovou elektrodou. Uvádějí se technické podrobnosti. Tato metoda má určité výhody před RFA, neboť pracuje nezávisle na jakémkoli rozvodu elektrického proudu a je méně ovlivněna variabilitami impedance tkáně a heat-sink fenoménem. Mikrovlnná ablace se postupně osvědčuje jako přizpůsobivější a účinná metoda tepelné koagulace, neboť je schopna dosáhnout větších teplot v nádoru a větší ablační zóny rychleji než RF. Kryoablace: Je to alternativní technika, která zmrazí léze do tvaru „ledové koule“ (ice-ball). Je to nejstarší ablační metoda, ale považovala se za nepraktickou, protože potřebuje získat tekutý dusík. Začal o ni být zájem při zavedení miniaturizovaných aplikátorů argonu, jež je možno zavést perkutánně a navodit kontrolované zmražení tkáně při monitorovacím zobrazení CT nebo MR s menší bolestí během výkonu a po něm. Rychlá expanze argonu dosahuje teploty -100 oC během několika vteřin vlivem Joule-Thomsonova efektu. Dochází k nekróze buněk a osmóze při teplotě pod -20 oC ve tkáních, denaturují se bílkoviny a praskají buněčné membrány. Popisují se podrobnosti probíhajících změn. Přestože je metoda časově náročnější než RF, je možno zónu kryoablace snáze posoudit a monitorovat a umožňuje to léčit léze rozsáhleji bez rizika pro okolní tkáně. Vznikající „ledová kulička“ má v průměru až 3 cm, může mít různý tvar podle použité sondy (obvykle sférické) a je možno ji okamžitě rozlišit jako hypodenzní oblasti pomocí CT bez zvětšení. Při současném použití několika kryosond (až do 25-17 G sond nové generace) může vzniknout Radiodiagnostika 1/2010 (56)

5

„ledová koule“ velká kolem 8 cm. Uvedeny podrobnosti. Kryoablace také uchovává struktur nativní tkáně aniž by došlo k retrakci vláken kolagenu. Plastika cementem: Je možno použít perkutánní injekce cementu do kosti (polymetylmetakrylát) ke zmenšení bolesti při metastázách do obratlů. Uvedeny technické podrobnosti postupu. Předpokládá-li se patologická zlomenina, je možno alternativně kombinovat různé formy albace kosti s přídatnou profylaktickou plastikou cementem. Uvádějí se navržená kritéria zjišťování kostních lézí s vysokým rizikem patologické fraktury. Plastika cementem se neprovádí současně s ablací kosti, ale obvykle až další den. Výskyt závažných komplikací se uváděl na 0,9 % - závažný únik cementu nebo neurologické příznaky vyžadující operaci. Únik cementu je poměrně častý zjev (až v 41 %). Výskyt embolizace cementem je nepatrný (uvádí se 0,1 %) a případy s příznaky se omezují na kazuistiky (Yoo, K.Y. a ost., Spine, 2004, 29, s. 294-297). Paliativní ablace kostních metastáz: Jejím důležitým úkolem je rychlá úleva od bolesti k obnově funkce a kvality života. Pitvy potvrdily, že až u 85 % pacientů s onemocněním prsu, prostaty a plic jsou v době jejich smrti metastázy do kosti. Bolest vlivem kostních metastáz nezávisí na histologii, lokalizaci či velikosti nádoru, nebo počtu jeho depozit. Teoreticky ji působí kombinace napětí okostice expanzí nádoru, uvolňování cytokinetik buňkami nádoru, osteolýza a fragmenty zlomeniny pohybující se při tlaku a infiltrace nebo komprese nervů a měkkých tkání. Účinky zevního rtg ozáření jsou variabilní a přechodné a může trvat týdny než je účinné; není také schopno ulevit od bolesti u 20-30 % případů a nelze je opakovat pro omezení tkáně snášet ozáření. K úlevě od bolesti lze použít opiátů, nesteroidních protizánětlivých analgetik a k inhibici osteolýzy biofosfonátů. V podstatě je možno léčit těžkou bolest při metastázách perkutánní ablací, nejsou-li účinné jiné druhy léčení nebo působí pomalu nebo mají nepřijatelné vedlejší účinky. Uváděly se příznivé účinky injekce alkoholu do osteolytických metastáz pro paliaci bolesti. Uvádělo se významné zlepšení příznaků u 70 % případů a při kombinaci s RFA, ale být až 95 %. Bohužel nelze předvídat difuzi alkoholu do nádoru a okolních tkání a tak je omezeno toto léčení blízko citlivých struktur páteře. RFA je vhodná pro metastázy, kde je nevhodná ablace alkoholem. Uvádí se řada podrobností z citované literatury. Pro zmírnění bolesti při metastázách do kosterního systému je příslibem perkutánní kryoablace metastáz řízená zobrazením (Ullrick, S.R. a ost., Curr.Probl.Diagn.Radiol., 2008, 37, s. 39-48). Při zmírnění bolesti se zjistily podobné výsledky jako při RF. Uvádí se zmírnění nejhorší bolesti téměř o 40 %. Plastika lézí cementem mimo páteř se obecně navrhuje v případech hrozících zlomenin zatížených kostí (acetabulum, kosti pánve a DK). Měla by se potvrdit zlomenina obratle jako nejpravděpodobnější příčina bolesti pacienta, degenerativních změn a radikulopatie, o nichž by se mělo uvažovat a vyloučit je. Uvádějí se údaje z literatury. Depozita v acetabulu lze alternativně léčit nejprve RF nebo kryoablací a potom přídatnou profylaktickou plastikou cementem. Ablace benigních nádorů kosti: Hemangiomy páteře s příznaky: Bezpečné a účinné léčení je perkutánní plastika cementem nejen pro úlevu u zlomenin kosti vlivem malignity, ale také kompresních fraktur z osteoporózy u agresivních hemangiomů obratlů s neurologickým Radiodiagnostika 1/2010 (56)

6

postižením. Pro dlouhodobou úlevu od bolesti u hemangiomů s příznaky je plastika cementem jako jediné léčení pravděpodobně méně účinná než operace. Její význam je většinou omezen na případy kompresních zlomenin těla obratle než neurologických příznaků. Může se použít před operací ke konsolidaci těla obratle a k omezení rizika krvácení. Osteoidní osteomy (OO): Pro jejich kurativní minimálně invazivní eradikaci se stala perkutánní ablace léčením volby prvního sledu. Typická pro ně je vysoce cévnatá osteoblastická proliferace postihující hlavně metafýzu a diafýzu dlouhých kostí mladých dospělých. I když se tradičně užívá resekce malých nádorů (< 15 mm) je výhodné léčení RF v jediném sezení nebo ablace laserem. Perkutánní ablace OO je výhodnější než operace, protože obecně nepotřebuje hospitalizaci; má minimum komplikací a rychlou rekonvalescenci. Uvádějí se výsledky laserové fotokoagulace u velkého souboru s úspěšností téměř 100 % a s pozdní recidivou jen 5 %. Uvádějí se další výsledky z literatury. Chondroblastomy: Jde o benigní nádor chrupavky kosti. Metodou volby k zabránění progrese je chirurgická resekce. Může být technicky náročná a s komplikacemi. Nedávno byly publikovány malé soubory s povzbudivými výsledky při léčení RFA (Christie-Large, M. a ost., Skeletal Radiol., 2008 – v tisku a další 2 citace). Teplo při RFA ale může poškodit blízkou kloubní chrupavku a funkci kloubu. U lézí v zatížených oblastech vede nedostatek náhrady kosti po RFA k mechanickému oslabení kosti a zvyšuje riziko mechanického selhání. Ablace nádorů měkké tkáně: Léčení sarkomů měkké tkáně vyžaduje synergii chirurgické resekce a rekonstrukce, radioterapii a ve vybraných případech chemoterapii. Je málo publikací o RFA u pacientů s neoperabilními a neresekovatelnými nádory jako jsou sakrální chordomy a sarkomy měkké tkáně. Čermák


7

Nervový systém ANDIC, F., ORS, Y., NIANG, U. a ost.: Dozimetrické srovnání běžného ozáření celého mozku přílbicovým polem s trojrozměrnou radioterapií: homogenita dávky a pokrytí retroorbitální oblasti. /Dosimetric comparison of conventional helmet-field whole-brain irradiation with threedimensional comformal radiotherapy: dose homogenity and retro-orbital area coverage./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 118-122. Při léčení různých mozkových nádorů, včetně medulloblastomu a nádorů ze zárodečných buněk se užívá účinně ozáření celého mozku (WBI whole-brain irradiation) – (Jakacki, R.I.: J.Neurosurg., 2005, 102, s. 44-52 a 1 další citace). Aplikuje se také profylakticky u pacientů s akutní lymfoblastickou leukemií a malobuněčným Ca plic (Pui, C.H. a ost., Lancet Oncol., 2008, 9, s. 257268 a 1 další citace). Při tomto léčení, zvlášť u vysoce rizikového medulloblastomu a u případů leukémie dochází k vysokým počtům relapsu v CNS. Za tyto recidivy jsou zodpovědny nesprávný tvar pole a příliš nízké dávkování u mozkových plen (3 citace). Účelem této práce bylo srovnat dozimetrické údaje z běžného 2D WBI s helmicovým polem s údaji 3D-CRT (conformal radiotherapy) a zjistit možné výhody 3D-CRT jak vzhledem ke krycí dávce mozku a oblasti za orbitami (RO retro-orbital) a k ochraně čočky oka. Bylo použito simulace CT vyšetření u skupiny 30 pacientů. Při plánování 3D-CRT byly načrtnuty obrysy mozku, optických nervů, očních čoček, a RO oblasti. Byla použita dvě proti sobě postavená boční pole a byla přizpůsobena nedivergentně za očními čočkami. Nominální předepsaná dávka paprsku fotonu byla 1800 Gy v 10 frakcích s použitím 6 MV fotonů. Mozek a RO oblasti byly pokryty nejméně 95 % a 90 % předepsané dávky a maximální dávky byly omezeny na 110 % předepsané dávky. U běžného 2D plánování bylo použito téhož středu pole a úhlů jako u 3D-CRT rovin. Pole byla vytvořena pomocí digitálně rekonstruovaných rtg snímků a referenčními kostními značkami bez informace o kontuře struktur. Mozek, oční čočky a RO oblasti byly srovnávány pomocí histogramů kumulativní dávky – objemu. Výsledky: Průměrné, minimální a maximální dávky mozku, očních čoček a RO oblastí jsou uvedeny v přehledu v tabulce. Průměrná hodnota minimálních dávek mozku byla u 3D-CRT rovin významně vyšší (p = 0,008) než u běžných 2D radiografických rovin: všichni pacienti dostali minimálně 95 % předepsané dávky. Průměrné dávky levých RO oblasti (p = 0,004) a pravých RO oblastí (p = 0,003) byly také vyšší u 3D-CRT rovin než u běžných 2D rovin. Všichni pacienti dostali minimálně 90 % předepsané dávky. Kromě toho byly průměrné hodnoty minimálních dávek u obou RO oblastí statisticky vyšší u 3D-CRT (p < 0,001). Závěr: Při srovnání s 2D radioterapií zlepšilo 3D-CRT plánování významně krycí dávku RO oblastí a homogenitu dávky u WBI i při ochraně očních čoček. Je třeba provést další studii srovnávající 3D-CRT plánování s IMRT (intensity-modulated radiotherapy), aby bylo možno zhodnotit vliv uniformity dávky na dlouhodobou kognitivní funkci a místní kontrolu u pacientů, u nichž lze předpokládat, že budou ještě dlouho žít. Radiodiagnostika 1/2010 (56)

8

Čermák

EDELMAN, R.R., DUNCLE, E., KOKTZOGLOU, I. a ost.: Rychlé zobrazení celého mozku magnetickou rezonancí s izotropním řešením při 3 Tesla. /Rapid whole-brain magnetic resonance imaging with isitropic resolution at 3 Tesla./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 1, s. 54-59. Izotropní zobrazení nabízí možnost zlepšené detekce lézí a účinnosti zobrazení tím, že umožňuje ortogonální přestavby obrazu bez ztráty prostorového řešení. I přes možnou klinickou užitečnost je jen málo publikací popisujících výhody izotropního zobrazení mozku, ani se tato technika nezačala rozsáhle používat v klinické praxi. To je možno zčásti vysvětlit delšími časy vyšetření, zvlášť u vyšetření celého mozku T1 váženými pulzními sekvencemi. Autoři proto použili optimalizované pulzní sekvence 3D SPGR (3-dimensional spoiled gradient-echo), která poskytuje vynikající T1 kontrast s rychlým krytím celého mozku. Metoda byla hodnocena se 3 Tesla pomocí 0,8 mm x 0,8 mm x 0,8 mm (0,51 mm) voxelů. Autoři testovali proveditelnost použití rychlého T1 váženého zobrazení celého mozku s využitím zlepšeného poměru signálu k šumu se 3 Tesla a s izotropními voxely. Metoda byla ověřována u zdravých dobrovolníků a pacientů. Systémem 3 Tesla MR bylo provedeno zobrazovací vyšetření 8 zdravých osob (z toho 6 M, stáří 26-58 let) před aplikací kontrastu a po ní. Byly získány T1 vážené 3D SPGR údaje s tloušťkou vrstvy 0,8 mm a rekonstruovány při 2mm tloušťce ve 3 ortogonálních orientacích. Doba vyšetření byla 4 minuty, 42 vteřin. Technika byla srovnávána se SPGR-IR (inversion recovery-prepared spoiled gradient echo) a 2D SE (spin echo) vzhledem ke srovnatelnému prostorovému řešení a době vyšetření. Byla pak také testována srovnáním se 2D SE v souborech 10 pacientů se zvětšenými lézemi mozku. Výsledky: Technika 3D SPGR poskytla přibližně dvojnásobný CNR (contrast-to-noise ratio) SPGR-IR a o 50 % větší CNR než 2D SE k rozlišení šedé a bílé hmoty. Hodnocení kvality obrazu při neparametrických analýzách byla také významně vyšší u 3D SPGR jak u dobrovolníků (p < 0,05) a pacientů se zvětšenými lézemi (p < 0,05). Hlavně bylo důležité vyloučení artefaktů pulzace cév po kontrastu, které se často objevovaly při 2D SE a jednotnější hypointenzita mozkomíšní tekutiny. Zvětšení lézí pacientů se významně nelišilo u 2D SE a 3D SPGR. Závěr: Výsledky autorů prokázaly proveditelnost rychlého izotropního zobrazení celého mozku při 3 Tesla pomocí submilimetrových voxelů. Artefakty byly minimální, zvláště při srovnání se 2D SE, zatímco CNR bylo 2x lepší než SPGR – IR. Schopnost vytvořit reformované obrazy v ortogonálních orientacích z jediného izotropního získaného výsledku zlepšuje účinnost ve srovnání se 2D získáním v mnoha rovinách. I když je třeba další klinická studie u většího souboru pacientů, ukazují tyto počáteční výsledky značný klinický příslib této techniky. Čermák


9

Hrudník, plíce, mediastinum, bránice OKADA, F., ANDO, Y., HONDA, K. a ost.: Srovnání nálezů při CT plic a hladin KL-6 v séru u pacientů s kryptogenní organizující pneumonií. /Comparison of pulmonary CT findings and serum KL-6 levels in patients with cryptogenic organizing pneumonia./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 212-218. KL-6 je glykoprotein podobný mucinu s vysokou molekulární vahou, vylučovaný pneumocyty typu II a buňkami respiračního bronchiolárního epitelu v normálních plicích. Hladiny KL-6 v séru jsou zvýšeny u různých respiračních a nerespiračních stavů, např. Ca prsu a pankreatu a DM. Většina pozornosti se ale zaměřila na KL-6 jako na diagnostickou a prognostickou pomůcku u respiračních onemocnění. Uváděny příklady s citacemi. Účelem práce bylo srovnat retrospektivně nálezy vysoce výkonné CT u pacientů s COP (cryptogenic organizing pneumonia) s normálními a zvýšenými hladinami KL-6. V době od dubna 1999 do dubna 2007 byly provedeny CT snímky hrudníku u 20 pacientů s COP s normální hladinou KL-6 (7 M, 13 Ž, průměrné stáří 51,5 let, rozpětí 21-75) – průměr 282,1 U ml-1 (106-460 U ml-1) a u 17 pacientů s COP (9 M, 8 Ž, 56,5 let, 47-74) se zvýšenou hladinou KL-6 (průměr 1206,3 U ml-1; 502-3500 U ml-1); retrospektivně je hodnotili 2 radiologové se zaměřením na hrudník. Výsledky: CT nálezy u pacientů s COP buď s normální nebo se zvýšenou hladinou KL-6 zahrnovaly většinou konsolidaci (n = 17, resp. n = 13) a dále pak neprůhlednost matného skla (n = 11, resp. n = 13). Statisticky častější byly trakční bronchiektazie a porucha architektury u pacientů se zvýšenou hladinou KL-6 než u těch s normálními hladinami (n = 7 a n = 1; resp. n = 13 a n = 3) – (p = 0,0077 a p = 0,00017). U kontrolních CT snímků se objevil relaps během 1 roku po počátečním léčení u 2/16 pacientů (12,5 %) s normální hladinou KL-6 a u 6/16 (37,5 %) se zvýšenou hladinou KL-6. U pacientů se zvýšenou hladinou KL-6 byla frekvence relapsu větší než u těch s normální hladinou KL-6; nezjistil se ale významný rozdíl mezi oběma skupinami (p = 0,103). Závěr: CT nálezy trakční bronchiektazie a poruchy architektury u pacientů s COP související se zvýšenými hladinami KL-6, které mohou být ve vztahu k relapsu po léčení. Čermák

ARAKAWA, H., SHIDA, H., SAITO, Y. a ost.: Plicní malignita při silikóze: ukazatelem související s radiografickou detekcí. /Pulmonary malignancy in silicosis: Factors associated with radiographic detection./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 1, s. 80-86. Koncem 20. století se považoval krystalický křemen (silica) za lidský karcinogen. Avšak i přes ohlášené potvrzení této skutečnosti WHO, nebyly publikace schopny prokázat kauzální vztah s krystalickým křemenem, přestože se jeho karcinogenita u lidí stále publikovala (Mc Donald, A.D. a ost., Ann.Ocup.Hyg., 2001, 45/3, s. 193-199; Checkoway, H. a ost., Amer.J.Ind.Med., 2000, 37/3, Radiodiagnostika 1/2010 (56)

10

252-259). I přes tvrzení, zda krystalický křemen je či není lidský karcinogen, většina nedávných prací ukazuje, že je vysoká úmrtnost na Ca plic u pacientů se silikózou. Účelem práce bylo zjistit radiografické rysy plicních malignit a zjistit zamlžující ukazatele v jejich detekci. V době od r. 1982 do 2003 byl sledován soubor pacientů se silikózou (n = 501). U 54 pacientů (10,8 %) bylo patologicky potvrzeno 60 plicních malignit. Sériové rtg snímky těchto pacientů zkontrolovali 2 radiologové, aby zjistili radiografické rysy nádoru (velikost, okraj, uzlík nebo konsolidaci, lokalizaci, překrývající struktury) a silikózu (profuzní nebo pneumokoniozní opacity, progresivní masivní fibrózu - PMF, lymfadenopatii hilu). Výsledky: Radiograficky negativních bylo 11 nádorů. Na rtg snímcích bylo retrospektivně patrno 49 nádorů. Z nich bylo 15 nádorů zjištěno klinicky na rtg snímku, ale 25 se jich nezjistilo. Zbývajících 9 nádorů bylo radiologicky pozitivních po pozitivním cytologickém nálezu ve sputu. Nezjistily se rozdíly mezi nezjištěnými a objevenými uzlíky vzhledem k radiografickým nálezům. Průměrná velikost nádoru byla 30 mm (rozpětí 15-90 mm) a byly významně větší u pacientů s PMF nebo s lymfadenopatií hilu než u těch bez těchto nálezů (35 mm proti 24 mm, p = 0,006; 33 m proti 24 mm, p = 0,038). Nález koreloval s profuzí malých pneumokoniozních opacit (r = 0,433; p = 0,024). Retrospektivní hodnotící testy 3 radiologů prokázaly přesnou lokalizaci nádoru v 75 %, avšak pouze u 54 % byla zjištěna správná diagnóza s vysokou spolehlivostí. Závěr: Radiologická detekce malignity u silikózy se ukázala být obtížným úkolem a zjistilo se, že žádný jednotlivý radiografický nález nesouvisí s neobjeveným nádorem. Velikost nádoru při jeho detekci ovlivňuje PMF, lymfadenopatie hilu a profuze malých pneumokoniozních uzlíků. Čermák


11

Kardiovaskulární systém OSZTIE, É., HANZÉLY, Z., ÁFRA, D.: Gliomy boční komory a centrální neurocytomy v diagnóze a perspektivách dospělých. /Lateral ventricle gliomas and central neurocytomas in adults diagnosis and perspectives./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 1, s. 67-73. U dospělých jsou gliomy v komorách vzácné, zvlášť pak ty, které vznikají v bočních komorách. Frekvence těchto nádorů je asi 1 % či méně ze všech nitrolebních neoplazmat. Vyrůstají z povrchu komory nebo ve spojení s ní, nebo ze septumpellucidum. Astrocytomy stupňů I-IV vznikají obvykle v nejbližším okolí komor a postupně vrůstají do jejich kavity, až nakonec značná jejich část je nádorem vyplněna. (International Agency for Research on Cancer, 2007). Centrální neurocytomy (CN) byly popsány Hassounem, J. a ost. v r. 1982 jako nezávislá entita, nicméně jsou ale často diagnostikovány jako ependymomy nebo oligodendrogliomy. Byla provedena kontrola údajů ze zobrazení nervového systému u gliomů boční komory a centrálních neurocytomů, diagnostikovaných na pracovišti autorů (Národní ústav neurochirurgie, Budapešť) a na pracovišti autorů (Národní ústav neurochirurgie, Budapešť) a tyto údaje byly srovnávány s údaji v literatuře. V této práci se hodnotí soubory nádorů boční komory, léčené v období 25 let (1980-2004). Zobrazovací charakteristiky CT a MRI obou typů nádorů jsou značně odlišné, jak u publikovaných případů, tak i v materiálu autorů. V souborech autorů byly komorové ependymomy (n = 8) většinou hyperdenzní (se zvětšenou hustotou) se zřejmou spotřebou kontrastu. Subependymomy (13 případů) měly sníženou hustotu, většinou bez zvětšení, ale příležitostně bylo možno zjistit lehké nebo střední zvětšení. Subependymální astrocytomy z obrovských buněk (n = 8) vypadaly také jako hypodenzní, vzácně pak hyperdenzní nebo se smíšenými charakteristikami zobrazení, a vždy vykazovaly značný stupeň zvětšení kontrastu. Centrální neurocytomy (n = 19) vykazovaly sníženou nebo smíšenou hustotu, ale většinou lehké až střední zvětšení. Charakteristiky ependymomů a anaplastických astrocytomů a glioblastomů byly podobné jako u stejných typů mimo komoru. V souborech autorů byly astrocytomy nízkého stupně, WHO I-II (Lous D.N., Ohgaki, H., Wiesler O.D., Canevee, W.K. WHO klasifikace nádorů CNS. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2007) hypodenzní bez spotřeby kontrastu. Údaje autorů podporují údaje předchozích studií v tom, že se zjistilo, že je MRI výhodnější než CT pro přesnější zobrazení gliomů boční komory. Je ale třeba dodat, že pro ověření nitrokomorového nádoru je CT dostačující. U 65 případů byly k dispozici údaje o přežívání; ty potvrdily příznivý výsledek u většiny pacientů se subependymomem, subependymálním astrocytomem z obrovských buněk, u CN nebo pilocytického astrocytomu. Přežívání pacientů s dalšími typy nádorů glie bylo podobné jako u pacientů s podobným nádorem, ale s lokalizací mimo komoru. Čermák

YANAGAWA, M., TOMIYAMA, N., SUMIKAWA, H. a ost.: Tenký řez CT plic bez záznamu EKG: 64detector row CT může značně omezit artefakt z pohybu srdce, který může napodobovat plicní Radiodiagnostika 1/2010 (56)

12

léze. /Thin-section CT of lung without ECG gating: 64-detector row CT can markedly reduce cardiac motion artifact which can simulate lung lesions./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 1, s. 102-107. Tenký řez CT plic se stal obecně přijatou metodou k přesnému zobrazení plicního parenchymu a také onemocnění plic (uvádějí se), ale kvalita obrazu je často zhoršena vlivem artefaktů z dýchacích pohybů nebo pohybu srdce. Velké pohyby při dýchání, které působí značné rozmazání obrazu, je možno omezit spoluprací pacienta se zadržením dechu, ale není možno omezit či potlačit artefakty vlivem pohybu srdce, jako jsou zdvojení plicních struktur na obraze, zdvojení či rozostření okraje srdce a pulzační artefakty z pohybu srdce. Dvojité zobrazení plicních cév nebo fisur může být důsledek malého pohybu vlivem přenášených srdečních pulzací. Pohybové artefakty, které mohou napodobit ztluštěnou stěnu bronchu a cystický vzhled bronchiektazií, představují možnou nástrahu v diagnóze intersticiálních či bronchiálních onemocnění. Účelem této studie proto bylo zhodnotit, zda umožňuje vyšetření 64-MDCT (64-detector row CT) omezení artefaktů vlivem dýchacích pohybů či pohybů srdce v oblasti plic při tenkém řezu CT bez záznamu Ekg a zjistit korelaci mezi artefaktem pohybu srdce a srdeční fekvencí. Studie se zúčastnilo 32 pacientů (13 M, 19 Ž, průměrné stáří 62 let, rozpětí 33-83 let) se suspektním difuzním plicním onemocněním, u nichž byla provedena vyšetření jak 8- a 64-4 MDCT („gantry“ rotační doba, 0,5, resp. 0,4 s.). Byly měřeny hodnoty TF u dalších 155 pacientů (rozpětí 48-126 tepů/min., průměr 76/min.) bezprostředně před vyšetřením 64-MDCT a byly srovnávány se stupněm artefaktu z pohybu srdce. Dva nezávislí vyšetřující hodnotili artefakty na monitoru, aniž by znali důležitou klinickou informaci: 1) artefakty při 8- a 64-MDCT zobrazeních s 1,25 mm tloušťkou a ty při 64-MDCT zobrazeních s tloušťkou 0,625 mm u 32 pacientů. 2) artefakty při zobrazeních 64-MDCT s tloušťkou 0,625 mm u 155 pacientů. Výsledky: Zjistila se dobrá shoda mezi vyšetřujícími při hodnocení artefaktů zobrazení 8MDCT s tloušťkou 1,25 mm (vážený Kappa test, k = 0,61-0,71) a zřetelná nebo špatná při dalších hodnoceních (k < 0,31). Dva hodnotící uvedli, že byly artefakty z pohybu srdce významnější při 8MDCT než při 64-MDCT u všech 32 pacientů. Zjistily se statisticky významné rozdíly při různých srovnávacích bodech pouze při srovnání artefaktů mezi 8- a 64-MDCT s tloušťkou 1,25 mm (Wilkoxonův rank test, p < 0,0017). Artefakty z pohybu srdce při 64-MDCT nekorelovaly významně s tepovou frekvencí (Spearmanův korelační koeficient při rank testu). Závěr: Zdá se, že vysoce výkonné vyšetření 64-MDCT omezuje artefakty vlivem pohybu srdce, které mohou ovlivnit vyšetření plicního parenchymu s tenkou vrstvou. Čermák

CANYIGIT, M., HAZIROLAN, T., KARCAALTINCABA, M. a ost.: Přemostění myokardu při hodnocení MDCT se 16 pořadími. /Myocardial bridging as evaluated by 16 row MDCT./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 1, s. 156-164.


13

Přemostění myokardu (MB-myocardial bridging) je anatomická abnormalita koronárních tepen; je pro ni typické vložení těchto tepen v myokardu. Vložená tepna se nazývá „tunelovaná tepna“ (Bourassa, M.G. a ost., J.Amer.Col.Cardiol., 2003, 41, s. 351-359, von Kodolitsch, Y. a ost., Z.Kardiol., 2005, 94, s. 1-13 a další 3 cit.). I přesto, že jde o vrozenou anomálii, jsou pacienti obvykle bez příznaků až do 30 let (Alegria, J.R. a ost., Europ.Heart, 2005, 26, s. 1159-1168). I když se tento fenomén považuje za benigní, může být také příčinou ischemie myokardu a jeho infarktu, „stunning“ myokardu, dysfunkce LK, předčasné smrti po transplantaci srdce, komorové tachykardie a náhlé srdeční smrti (9 citací). Účelem práce je zjistit výskyt, vzhled a klinické příznaky MB pomocí MDCT koronarografie (CTA). V období od ledna do dubna 2006 bylo provedeno vyšetření CTA pomocí přístroje 16-MDCT vcelku 280 po sobě jdoucích pacientů (230 M, 50 Ž) s ICHS nebo zavedeným stentem po operaci a s kontrolou bypasu. Byla hodnocena krátká osa zobrazení v mnoha rovinách. Za MBs se považovalo úplné nebo neúplné přemostění vzhledem ke kontinuitě myokardu nad tunelovaným segmentem LAD (left anterior descending artery – a. descendens anterior sinistra) v drážce mezi komorami a kritická hodnota byla 1,3 mm. Bylo provedeno opětné vyšetření CTA u pacientů s diagnostikovaným MB, u nichž byla provedena dříve angiografická vyšetření s katétrem se zaměřením na existenci MB. Výsledky: U 108 (38,5 %) pacientů se zjistilo 120 MBs (na LAD 98/81,6 %, 2 (1,6 %) na diagonální větvi, 11 (9,1 %) na tupém okraji 4 (3,3 %) na a. coronaria dextra, 5 (4,1 %) na ramus intermediaris arteriae). Úplných bylo 85 (70,8 %) přemostěných segmentů u 79 (28,2 %) pacientů a zbytek (35 - 29,2 %) u 34 – 12,1 % pacientů) bylo neúplných. U 12 pacientů se zjistily 2 MBs (buď na různých tepnách nebo na téže tepně). Délka přemostěných segmentů se měnila u pacientů s úplnými MBs mezi 4 – 50,9 mm (průměr 18 mm) a u neúplných MBs 4 – 37,3 mm (průměr 13,6 mm) a hloubka myokardu nad tepnou byla v rozmezí mezi 1-6,4 mm (průměr 2,3 mm) a 1 – 1,2 mm (průměr 1 mm). U 30 (27,7 %) ze 108 pacientů, u nichž se zjistila při CTA MB se retrospektivně zjistilo, že u nich byla provedena angiografická vyšetření s katétrem. Při opakované kontrole zkušeným kardiologem s intervenční praxí se zjistila na středním segmentu LAD MB u 4 pacientů (13,3 %). Závěr: MDCT koronární angiografie je neinvazivní, účinná metoda pro diagnózu MB a zabraňuje rizikům při výkonu, která se objevují při angiografii s katétrem. MDCT koronarografie umožňuje přímou vizualizaci samotného můstku, a může proto umožnit rozlišit mezi úplnými a neúplnými přemostěními myokardu. Čermák


14

KLUMPP, B., HOEVELBORN, T., FENCHEL, M. a ost.: Zobrazení prokrvení myokardu magnetickou rezonancí – první zkušenost s 3.0 T. /Magnetic resonance myocardial perfusion imaging – First experience at 3,0 T./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 1, s. 165-172. Hlavní příčinou smrti v západní Evropě a v USA je ischemická choroba srdeční (ICHS). Zlatým standardem pro diagnózu ICHS je dnes invazivní koronární angiografie, umožňující detekci stenóz koronární tepny, ale nikoli zjištění jejich vlivu na prokrvení srdečního svalu pro zamlžovací ukazatele jako je kolateralizace a onemocnění malých tepen. V různých studiích byla ověřena schopnost MRMPI (magnetic resonance myocardial perfusion imaging (Nagel, E. a ost., Circulation, 2003, 108, s. 432-437 a další 2 citace). MRMPI má vysokou citlivost a specifičnost pro detekci hemodynamicky významných stenóz koronární tepny. Ve srovnání s 1,5 T má zobrazení prokrvení se 3.0 T určitý výhody. Účelem této studie bylo zhodnotit zobrazení prokrvení myokardu MR s 0,3 T. Se 3,0 T bylo vyšetřeno 12 pacientů (10 M, 2 Ž, s průměrným stářím 63,2 ± 12,0 let, rozpětí 34-75) se stabilní anginou pectoris a známou nebo suspektní ICHS. Prokrvení myokardu se zjišťovalo pomocí echa saturačního zotavovacího gradientu 2D sekvencí (TR 1,0 ms, FA 12 o) s 0,05 mmol Gd-DTPA (Magnevist, Scherring, Berlín, Německo) na kg váhy těla při zátěži během injekce 140 μg adenosinu/kg váhy těla/min. a v klidu s orientací krátké osy. Hodnocení prokrvení bylo založeno na „least square fit“ křivky signál/čas (intenzita nejvyššího signálu, sklon). Soubory prokrvení hodnotili 2 nezávislí pracovníci. Referenční metodou pro významné stenózy koronární tepny byla invazivní koronární angiografie. Dva zkušené pracovníci hodnotili koronární angiogramy v projekcích ve 2 rovinách se zaměřením na stupeň stenóz. Výsledky byly pak srovnávány s hodnocením prokrvení při MR. Výsledky: Všechna vyšetření MR bylo možno provést bezpečně a poskytovaly obraz vysoké kvality. U 8 pacientů se zjistila snížená perfuze vlivem zátěže (stenóza > 70 % při koronární angiografii). U 4 pacientů byla vyloučena snížená perfuze myokardu (stenóza < 70 %). Index rezervy prokrvení myokardu byl významně nižší u myokardu se sníženým prokrvením s hodnotou 1,9 ± 1,6 ve srovnání se 2,5 ± 1,6 u normálně prokrveného myokardu (p < 0,05). Při koronární angiografii se zjistila u 8 pacientů ICHS, zatímco u 4 pacientů byla ICHS vyloučena. Závěr: První výsledky autorů ukazují, že MRMPI se 3,0 T poskytne spolehlivě obraz vysoké kvality a diagnostické přesnosti. Čermák


15

Gastrointestinální systém MATSUMOTO, T., YAMAGAMI, T., KATO, T: a ost.: Účinnost lymfangiografie jako metody léčení různých úniků žaludeční šťávy. /The effectiveness of lymphangiography as a treatment metod for various chyle leakages./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 286-290. Od doby, kdy se zlepšila diagnostická schopnost zobrazení CT a MRI, se začalo méně používat běžné lymfangiografie. Ta byla metodou volby k zobrazení lymfatických uzlin. Kromě toho byla cennou pomůckou k detekci různých úniků žaludeční šťávy, jako je chlothorax, chylozní ascites, chylurie a lymfatické píštěle. Nedávno byl publikován případ, kdy měla lymfangiografie důležitou úlohu nejen pro diagnózu, ale i jako přístup k léčení úniků chylu. Po retrográdní lymfadektomii zmizel spontánně po lymfangiografii chylozní ascites nereagující na konzervativní léčení. Účelem této práce je zjistit účinnost lymfangiografie jako léčení různých úniků chylu. Byla provedena lymfangiografie nohy (pedal) u skupiny 9 pacientů (6 M, 3, Ž, průměrný věk 59 let, rozpětí 34-83), u nichž nebylo pravděpodobné, že se vyléčí pouze konzervativním léčením – dietou s triglyceridy se středně dlouhým řetězcem a nízkým obsahem tuku, celkovou parenterální výživou a zavedením drenážní sondy – a u nichž nereagovaly chylothorax (n = 5), chylozní ascites (n = 2) a lymfatické píštěle (n = 2) na konzervativní léčení. Výsledky: U 7 z těchto 9 pacientů (78 %) mohli autoři zjistit místa úniku chylu. U 8/9 pacientů (89 %) se únik lymfy zastavil po lymfografii a nebylo nutno provést chirurgickou re-intervenci. V žádných případech nedošlo k recidivě úniku chylu během sledování (1-54 měsíců, průměr 18 měsíců). Závěr: Lymfangiografie je účinná nejen pro diagnózu, ale také jako léčení různých úniků chylu. Proto se doporučuje včasná lymfangiografie u pacientů s úniky chylu, kde není pravděpodobné, že by se vyléčily pouze konzervativně. Práce uvádí výsledky v 1 celostránkové tabulce, jeden 3dílný černobílý obrázek (chylothorax po ezofagektomii u 55leté pacientky) a 24 literárních citací (z toho je 5 prací z let 2001-2005; problematikou úniku chylu – většinou chylothorax – se zabývá 19 citovaných prací a 4 práce lymfangiografií). Čermák

KUMAR, DOMJAN, J., BHANDARI, P. a ost.: Existuje vztah mezi střevní perfuzí a aktivitou Crohnova onemocnění? Studie o proveditelnosti při použití ultrazvuku se zvětšeným kontrastem. /Is there an association between intestinal perfusion and Crohn´s disease activity? A feasibility study using contrast enhanced ultrasound./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 112-117.


16

Crohnovo onemocnění (CE je chronický zánětlivý stav GI traktu, pro nějž jsou typické transmurální zánět a skokové (skip) léze. V UK se odhaduje výskyt CD v rozmezí 55-140/100 000 osob v populaci (Williams, J.G. a ost., Gut, 2007, 56, 1-113). Nejčastěji užívanými kritérii ke kategorizaci stavu onemocnění pacientů jsou CDAI (CD Activity Index) a vyšetření s bariem. U těchto metod vyšetření jsou ale trvalé neshody (Stange, E.F. a ost.., Gut, 2006, 55, s. 1-15). Různé studie se zaměřily při hodnocení aktivity onemocnění na vyšetření a. mesenterica superior Dopplerovskou sonografií. (Yekeler, E. a ost., J.Ultrasound Med., 2005, 24, 59-65). Nikdo ale neuvažoval o možnosti vyšetření CEUS (contrast enhanced ultrasound) při zjišťování vztahu mezi dobou průchodu cirkulace splanchnickou oblastí a aktivitou CD. Nedávná studie použila vyšetření CEUS k vyšetření hemodynamiky splanchniku (Marshall, M. a ost., Invest.Radiol., 40, 2005, s. 8084). Tato studie zjišťuje, zda existuje vztah mezi aktivitou onemocnění a dobou průchodu oblastí splanchniku u pacientů se suspektním CD. Studie byla provedena ve velké hlavní krajské nemocnici v době od září 2004 do ledna 2005; bylo do ní prospektivně zařazeno 18 po sobě jdoucích pacientů se suspektním nebo potvrzeným CD (11 Ž, 8 M, průměrné stáří 40 let, rozpětí 23-69 let). V injekci do periferní žíly byla aplikována dávka kontrastní látky pro UZ a hodnotily se křivky doba-intenzita v a. a v. mesenterica superior. Byla vypočtena doba průchodu splanchnickou oblastí jako časový interval mezi zvýšením intenzity signálu na > 10 % nad výchozí hodnotu. Byly měřeny výchozí ukazatele – průměrná doba maximální rychlosti a průřezová plocha a. mesenterica superior (SMA). K testování vztahů mezi různými numerickými měřeními bylo použito Pearsonových korelací a nezávislých vzorků t-testu ke srovnání hodnot mezi pacienty s aktivním a neaktivním onemocněním. Výsledky: Zjistil se slabý negativní vztah mezi dobou průchodu splanchnickou oblastí a hodnotou CDAI (CD aktivity index – r = 0,42), který nedosáhl hranice statistické významnosti (p = 0,13), i když byla u aktivní skupiny průměrná doba průchodu nižší (4,0 s. proti 6,9 s.). Průtok SMA byl u aktivní skupiny významně vyšší (37 ml s-1 proti 22 ml s-1; Mann-Whitney U, p = 0,02). Závěr: Tato studie prokazuje, že je možno použít vyšetření CEUS jako způsobu k zhodnocení Crohnova onemocnění. Práce uvádí přehled výsledků ve 3 tabulkách, 2 černobílé obrázky, 3 barevné diagramy a 24 literárních citací (z toho je 11 prací z let 2001-2007; problematikou Crohnova onemocnění se zabývá 10 citovaných prací Čermák

MEESON, S., ALVEY, C.M., GOLDING, S.J.: Vhodnost multidetekční CT u sepse břicha – doba pro zhodnocení? /Justiying multidetector CT in abdominal sepsis: time to review?/ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 190-197


17

Nitrobřišní absces a infekce se projevují velmi různě. Podle příznaků a stavu pacienta, u něhož se zjišťuje diagnóza, je možno použít řadu mikrobiologických testů a zobrazovacích vyšetření, včetně UZ. Avšak ve většině případů je diagnostickou volbou u nitrobřišní sepse nebo abscesu CT břicha a pánve (Saber, A.A. a ost. – WWW.emedicine.com/med/topic2702.htm 14.10.2008 a další 2 citace z r. 2008). CT doporučují i národní směrnice Americké radiologické společnosti (www guideline,gov. – 14.10.2008). Při dalším vývoji MDCT (multidetector row CT) došlo ke změnám v aplikaci a technice vyšetření a bylo třeba zhodnotit úroveň a častost expozice vůči záření při MDCT. Účelem práce bylo provést přehled běžné literatury vzhledem k užívání MDCT k diagnóze břišní sepse a porovnat její použití s praxí autorů se zvláštní pozorností k expozici pacienta. Metodika: Byl proveden přehled literatury, jak ovlivnilo použití moderních přístrojů diagnózu a následná roční retrospektivní studie MDCT vyšetření pacientů s příznaky břišní sepse. Zjišťovala se diagnostická přesnost detekce příčin břišní sepse touto technologií. Vyšetření byla provedena systémem LightSpeed 16 (GE Healthcare Medical Systems, Slough UK a Milwaukee, WI). Klinické diagnózy byly podloženy chirurgickými a histopatologickými nálezy, výsledkem léčení a kontrolními vyšetřeními. Systém zaznamenaných dávek byly DLP (dose-lenght product) a index objemu dávky CT. Od doby běžné CT se významně nezměnila literatura zjišťující břišní sepsi. Do studie bylo zařazeno 94 pacientů (většina z nich > 45 let; bylo 53 M, průměrné stáří 58,9 ± 3,0 let; ženy 59,3 ± 2,9 let). Zjišťovaly se příčiny břišní sepse s citlivostí 0,95 a specifičností 0,91. Hlavním nálezem bylo opakované vyšetření a kumulativní expozice. Výsledky: Pacienti s abscesy a akutní pankreatitidou měli nejnižší počet návštěv, nejnižší kumulativní DLP a nejkratší dobu hospitalizace. Kumulativní dávku DLP ovlivnila délka vyšetření, jejich počet a velikost pacienta. Závěr: Údaje o diagnostické přesnosti údajů vyšetření MDCT pomocí 16 vrstev potvrzují, že CT je i nadále vhodným způsobem k zobrazení břišní sepse, ale existuje prostor pro ohrožení dávkou. Čermák


18

Játra, žlučové cesty WANG, H., SUN, X., CHEN, F. a ost.: Léčení nádoru jater hlodavců combrestatin A4 fosfátem. Neinvazivní hodnocení léčení pomocí multiparametrického zobrazení magnetickou rezonancí v korelaci s mikroangiografií a histologií. /Treatment therapeutic evaluation using multiparametric magnetic resonance imaging in correlation with microangiography and histology./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 1, s. 44-53. Ve vývoji léků proti rakovině se ukázaly být slibné 2 přístupy proti cévám v pokusné a klinické onkologii: antiangiogenní látky omezují proliferaci nového prokrvení nádoru, zatímco VTAs (vascular targeting agents – látky zaměřené na cévy) ničí selektivně stávající cévy nádoru jak protikancerózními vlivy při omezování dodávky krve nádoru a oslabením činnosti maligních buněk. Tyto látky prošly klinickými pokusy v různých fázích. Ze skupiny VTAs se získává CA4 (combrestatin A4) z kůry stromu vrby z jihoafrické buše, Combretum Caffrum. Má vysokou afinitu k tubulinu, jedinému cytoskeletonu k zachování plochého endotelu nádoru (tj. v ploché podobě). Vzhledem ke spotřebě v buňkách a k molekulárním interakcím CA4 depolymerizuje tubulin, což opět vede k destabilizaci a deformaci výstelky buněk endotelu s následnou okluzí mikrocirkulace v nádoru s následnou destrukcí nádoru. Jako ve vodě rozpustnější základ CA4, metabolizuje se CA4P (CA4 phosphate) na aktivní CA4 po spotřebě v buňkách. Účelem práce je dokumentovat tumoricidní příhody po i.v. aplikaci CA4P se zaměřením na cévy u jaterních nádorů hlodavců pomocí multiparametrického zobrazení MR (MRI v korelaci s mikroangiografií a histopatologií. Za 16 dní po implantaci do jaterních laloků 15 krysích samců (starých 14 týdnů s váhou 280300 g) vzniklo 30 rhabdomyosarkomů v průměru 8-14 mm. Pomocí 1,5 T „magnet and a 4-chanel wrist coil“, T2-vážených zobrazení (T2WI), T1W1 (T1-weighted imaging) po aplikaci kontrastu se získalo DWI (difusion-weighted imaging) a DSI (dynamic susceptibility imaging) s relativním objemem krve (rBV) a mapami průtoku (rBF) na začátku, a za 1, 4 a za 48 hodin po i.v. injekci CA4P s dávkou 10 mg/kg a s nosičem u 9 léčených a 6 kontrolních krys. Byly korelovány údaje in vivo, včetně intenzity signálu (SI), objemu nádoru, ADC (apparent diffusion coefficient), rBV a rBF s ex vivo nálezy mikroangiografie a histopatologie. Výsledky: Nádory, na něž působil CA4P (n = 18) rostly pomaleji než ty u kontrol (n = 12; p < 0,05) s omezením cév patrným na CE-T1W1 za 1 hodinu, ale více prominovaly za 6 hodin. Avšak na okraji se objevil zvětšený lem za 48 hodin po léčení, což ukazovalo na novou vaskularizaci. ADC mapa umožnila rozlišit mezi nekrotickými a životaschopnými nádory. Hodnoty prokrvení nádoru – rBV a rBF získané při DSI vykazovaly významné snížení od počátečních hodnot do 1 hodiny a dále se významně snižovaly do 6 hodin. K jejich částečnému zotavení došlo za 48 hodin po aplikaci CA4P. Mezi hodnotami za 1 a za 6 hodin nebyl významný rozdíl. K podobnému vývoji nedošlo nikdy u kontrolní skupiny. SI časové křivky odrážely různé reakce na léčení mezi nádorem a játry. MRI nálezy byly ověřovány technikami ex vivo. 19 Radiodiagnostika 1/2010 (56)

Závěr: Klinické MRI umožnilo monitorovat omezení cév ve vztahu kCA4P, nekrózu a cévní novotvorbu u nádorů jater krys. Jediná dávka CA4P se nezdála být dostačující k eradikaci nádoru vzhledem ke značnému perifernímu reziduu a recidivě. Čermák

IKUSHIMA, I., HIGASHI, S., SEGUCHI, K. a ost.: Chemoterapie transarteriální infuzí s epirubicinem v emulzi voda-olej-voda pro recidivující hepatocelulární karcinom ve zbytku jater po hepatektomii. /Transarterial infusion chemotherapy with epirubicin in water-in-oil-in-water for reccurrent hepatocellular carcinoma in the residual liver after hepatectomy./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 1, s. 114-119. Autoři již publikovali klinickou účinnost emulze W/O/W (water-in-oil-in-water) s obsahem protikarcinózní látky. W/O/W emulze je unikátní systém uvolňování léku připravený technikou emulzifikace membránou. Použití W/O/W emulze omezuje poškození normálního jaterního parenchymu vzhledem k minimálnímu embolizačnímu účinku v periferní tepně a k pomalému uvolňování protikarcinózní látky. Tato výhoda umožňuje použít emulze bezpečně u pacientů s recidivujícím hepatocelulárním karcinomem (HCC) ve zbytku jater po chirurgické resekci. Účelem práce je zhodnotit středně dobré výsledky transarteriální infuze (TAI) emulze W/O/W s obsahem protikarcinózní látky u pacientů s recidivujícím HCC po chirurgické resekci. Autoři hodnotili retrospektivně výsledky TAI emulze W/O/W s obsahem spirubicinu u 18 po sobě jdoucích pacientů s recidivujícím HCC po chirurgické resekci. Z toho bylo 14 mužů a 4 ženy s průměrným stářím 69,8 let, rozpětí 51-86 let. TAI byla opakována každých 1-6 měsíců podle reakce nádoru. Bylo tak provedeno celkem 41 výkonů TAI u 18 pacientů. Angiograficky vypadal recidivující HCC jako jediný uzlík u 9 pacientů a multinodulární byl u dalších 9 pacientů. TAI byla provedena selektivně u 27 výkonů a neselektivně u 14. Maximální reakce byla posuzována během 3 měsíců takto: úplná reakce (CR, úplné vymizení nádoru bez známek nových lézí); částečná reakce (PR, snížení celkového objemu všech nádorů o < 50 % vypočtené ze 2 nejdelších kolmých průměrů bez nové léze); žádná reakce (NC, zmenšení o < 50 % celkového objemu nebo zvětšení o < 25 % bez nové léze) nebo progrese onemocnění (PD, zvětšení o > 25 % celkového objemu nebo prokázané nové léze). Doba přežívání se posuzovala jako doba od doby první TAI do smrti nebo poslední kontroly (prům. doba sledování 17 měsíců) a křivka přežívání se odhadovala podle Kaplan-Meierovy metody. Výsledky: Četnost CR byla 33 % a četnost účinné reakce (CR + PR) byla 78 %. Doba přežívání od doby počáteční TAI byla 94 % za 1 rok, 76 % po 2 letech a 76 % po 3 letech. Závěr: TAI emulze W/O/W může být účinné léčení pacientů s recidivujícím HCC po chirurgické resekci. Čermák Radiodiagnostika 1/2010 (56)

20

Slezina, pankreas OTO, A., ERNST, R., GHULMIYAH, L. a ost.: Význam MR cholangiopankreatografie při vyšetření těhotných pacientek s akutním pankreatobiliárním onemocněním. /The role of MR cholangiopancreatography in the evaluation of pregnant patients with acute pancreatobiliary disease./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 279-285. Biliární onemocnění je druhou nejčastější poruchou GI traktu, která vyžaduje během těhotenství operaci (Parangi, S. a ost., Amer.J.Surg., 2007, 293, s. 223-232 a 1 další citace). U většiny pacientek je součástí léčení konzervativní nechirurgický přístup během těhotenství s následným konečným léčením po porodu. Nicméně je ale důležité zjistit tu část pacientek, které mohou potřebovat chirurgickou či endoskopickou intervenci včas během onemocnění, protože odklad v diagnóze by mohl znamenat nemocnost matky i plodu. Během těhotenství může být diagnóza biliárního onemocnění obtížná. Účelem práce bylo zjistit vhodnost MRCP (MR cholangiopankreatografie) při vyšetření těhotných pacientek s akutním pankreatobiliárním onemocněním a její další výhodu před UZ. Byla provedena MR vyšetření skupiny těhotných žen (n = 18; průměrné stáří 24,5 let, rozpětí 15-33; trvání těhotenství 18,6 týdnů; 6-36 týdnů), které byly poslány k vyšetření pro akutní pankreatobiliární onemocnění. Byla provedena retrospektivní kontrola MR obrazů a záznamů pacientek (z doby od května 2002 do dubna 2007), aby se zjistil klinický výsledek a výsledky dalších zobrazovacích vyšetření. U těhotných pacientek byla provedena MRCP pro bolest v pravém horním kvadrantu (n = 6, pankreatitidu (n = 9), cholangitidu (n = 1) nebo žloutenku (n = 2). UZ vyšetření bylo provedeno také u 15 pacientek. Výsledky: Vyšetřením UZ se zjistila u 8 pacientek dilatace žlučovodů, ale UZ nebylo možno zjistit příčinu dilatace u 7 pacientek. MRCP prokázala u 4 těchto pacientek jako etiologii choledocholitiázu (n = 1), Mirizziho syndrom (n = 1), cystu choledochu (n = 1) a žlučové kaménky v játrech (n = 1) a vyloučila obstrukční patologii u 4 dalších pacientek. MRCP byla nevýznamná u 7 pacientek s dilatací žlučovodů při UZ vyšetření. U 3 pacientek byla provedena pouze MRCP; u 2 šlo o choledocholitiázu a u 1 o cholelitiázu a pankreatitidu. Při MDCP diagnostikovaná choledocholitiáza (n = 3) byla potvrzena endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií. Mirizziho syndrom (n = 1) a cysta choledochu (n = 1) byly potvrzeny při operaci. Pacientky s normálním výsledkem MRCP (n = 12) a 1 pacientka s konkrementy v játrech se zlepšily při medikamentózním léčení. Závěr: Zdá se, že je MRCP vhodná a bezpečná technika k vyšetření těhotných pacientek s akutním pankreatobiliárním onemocněním. Zvláště tam, kde vykazuje UZ dilataci žlučovodů, může MRCP zjistit etiologii a ochránit pacientku před zbytečnou endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií tím, že vyloučí žlučovou patologii. Čermák Radiodiagnostika 1/2010 (56)

21

Uropoetický systém KAWAMOTO, S., SOLOMON, S.B., BLUEMKE, D.A. a ost.: Vzhled neoplazmat ledvin při zobrazení počítačovou tomografií a magnetickou rezonancí po radiofrekvenční ablaci a kryoablaci. /Computed tomography and magnetic resonance imaging appearance of renal neoplasms after radiofrequency ablation and cryoablation./ Semin.Ultrasund CT MRI, 30, 2009, č. 2, s. 67-77. V USA se v posledních desetiletích stále zvyšoval výskyt karcinomu z ledvinných buněk (RCC). Větší počet diagnóz RCC se přičítal většímu výskytu nádoru a zvětšené detekci náhodných lézí při rozšířeném průřezovém zobrazovacím vyšetření. K léčení malého RCC se stále více využívaly výkony se šetřením nefronu – výkony s tepelnou ablací, včetně radiofrekvenční ablace (RFA) a kryoablace. Po tepelné ablaci nádoru ledviny se obvykle běžně používají k vyšetření reziduálního nebo recidivujícího onemocnění zobrazení počítačovou tomografií (CT) a magnetickou rezonancí (MRI) Po tepelné ablaci je ablační zóna obvykle patrna jako oblast s menším zeslabením při CT a je obvykle hypointenzivní při T2-W MRI a izo- až hyperintenzní při T1W zobrazení ve vztahu k parenchymu. Po tepelné ablaci je reziduální nádor nejčastěji na okraji ablační zóny a je často patrný jako nodulární oblast nebo zvětšené se zvětšeným kontrastem. K hodnocení přiměřenosti léčení a k řízení dalšího ošetření je důležité zjistit přesně snesené nádory při zobrazení po výkonu. Komplikace nejsou časté a obvykle jsou menší, ale měly by se zjistit při zobrazovacích vyšetřeních po výkonu. Přehledná práce rozvádí jednotlivé problémy v kapitolách: - Krátká technická úvaha: Hodnotí se úspěšnost RFA RCC podle údajů v literatuře. obecně se má za to, že je větší pravděpodobnost úplné ablace u RCC s největším průměrem ≤ 4 cm než u RCC > 4 cm. Lokalizaci nádoru lze hodnotit jako: exofytickou (s protruzí léze do tuku v okolí ledviny, parenchymální (ohraničenou na parenchym), centrální (s protruzí do sinu ledviny) nebo smíšenou s centrálními a exofytickými složkami (protruze jak do tuku v okolí ledviny, tak do sinu ledviny). Uvádělo se, že centrální nádory nebo blízko oblastí hilu je obtížnější léčit a že je zvýšené riziko neúplného léčení nebo recidivy. Velké cévy ledviny blízko nádoru mohou teplo odvádět od nádoru (fenomén zmenšení tepla – heat-sink), a proto je místní léčení neúplné. U oxofytického RCC je větší pravděpodobnost úplné ablace než u parenchymálního nebo centrálního, protože tuk v okolí teplo izoluje a důsledkem je účinnější tepelná ablace. - Postupy kontrolního zobrazení: Interval mezi kontrolami a trvání CT a MRI se mohou na různých pracovištích měnit. U malých RCC (s průměrem < 3,5 cm je růst za rok < 4 mm. Proto se většinou provádí zobrazení v intervalech 3-6 měsíců po počátečním vyšetření po ablaci. Protože nádory ledviny rostou pomalu a recidivy nemusí být při zobrazení patrny po relativně dlouhá období, je rozumné pokračovat v dohledu několika let po ablaci. Načasování počátečních vyšetření je různé, od bezprostředně po výkonu s tepelnou ablací až po teprve po 1 týdnu nebo za měsíc, aby se zjistila přiměřenost léčení a výchozí velikost sneseného nádoru a ablační zóny. Radiodiagnostika 1/2010 (56)

22

Ve studii na několika pracovištích (Matin, S.F. a ost., J.Urol., 176, 2007, s. 1973-1977) byla provedena kontrola 616 pacientů po RFA nebo kryoablaci útvarů ledviny a uvádělo se, že se většina neúplných (70 %) léčení zjistila během prvních 3 měsíců. Doporučovala se minimálně 3-4 zobrazovací vyšetření v 1. roce po tepelné ablaci, za 1 a 3 měsíce a pak případně za 6 a 12 měsíců. Následná kontrola se často provádí v 6měsíčních intervalech (Rutherford, E.E. a ost., Clin.Radiol., 2008, 63, s. 220-230) nebo pak ročně (Wingo, M.S. a ost., J.Endourol., 2008, 22, s. 1261-1267). Uvádějí se technické údaje o vyšetřen CT a MRI. - Zobrazovací nálezy po výkonech RFA a kryoablace: Aby se zjistilo reziduální nebo recidivující onemocnění, používá se běžně měření velikosti nádoru a charakteristiky zvětšení nádoru při CT a MRI. Ve většině případů je záměrem operátora postihnout lehce větší objem než je velikost nádoru, aby se zajistila úplná ablace nádoru s přiměřeným bezpečnostním okrajem. Při tepelné ablaci se často užívá obvodový ablační okraj 5-10 mm nad okraj nádoru. Ablační zóna je proto patrna jako oblast bez zvětšení u včasných postablačních CT či MR zobrazení a je obecně větší než původní nádor. Při MRI vypadá ablační zóna obecně hypointenzní při T2W MRI a izo- až hyperintenzivní při T1W zobrazení ve vztahu k parenchymu ledviny. Dlouhodobé zobrazovací vyšetření zón tepelné ablace prokázalo involuci ablační zóny během doby. Merkle, E.M. a ost. (Radiology, 2005, 235, s. 1065-1071) hodnotili prospektivně 18 pacientů, u nichž bylo provedeno MRI zvětšené gadoliniem po RFA pro tuhé nádory ledvin a zjistili, že velikost ablační zóny RFA se nejprve zvětší přibližně o 10 % během prvních 2 týdnů po ablaci a byla pozorována involuce těchto zón se zmenšením velikosti ablační zóny v průměru přibližně o 30 % během dalších 6 měsíců. Gill, I.S. a ost. (J.Urol., 173, 2005, s. 1903-1907) pozorovali postupnou involuci velikosti ablační zóny v průměru o 75 % za 3 roky po ablaci a 38 % ablační zóny nebylo možno zjistit při MRI. Tyto studie zjišťovaly změny velikosti ablační zóny a nejen změny velikosti nádoru (Ganguli, S. a ost., J.Vasc.Interv.Radiol., 19, 2008, s. 412-418). Je ale důležité poznamenat, že žádná nebo jen minimální involuce neznamená neúspěch léčení. Relativně častý nález je oblast nadměrného zeslabení nebo halo, zhruba paralelně s nádorem, ale zasahuje za hranice původního nádoru ledviny do tuku v okolí ledviny. Toto halo se může časem vyvíjet po měsíce nebo i roky po léčení. - Místní progrese nádoru po ablaci: Typické nálezy reziduálního nesneseného nádoru byly popsány při CT nebo MRI jako nodulární nebo zvětšující se oblasti zvětšení kontrastu. Při CT bez kontrastu může být patrno relativně velké zeslabení uvnitř ablační zóny vlivem krvácení nebo kalcifikací. Jsou vhodné obrazy v arteriální fázi ke zhodnocení hypervaskulárního RCC, který může v této fázi vykazovat diferenciální zvětšení. Uvádějí se nálezy z citovaných publikací. - Možné komplikace: Ablační techniky mohou způsobit komplikace, nesouvisející s předchozím léčením nádoru ledviny. Obecně je počet komplikací při kryoablaci ledviny a RFA malý a jsou lehké a vyžadují jen pozorování; počet komplikací je podobný jako u jiných laparoskopických a perkutánních výkonů na ledvině. Uvádějí se údaje z citované literatury. Může dojít k poškození kalichů se strikturou nebo únikem moči zvlášť u centrálněji lokalizovaných nádorů. Uváděla se striktura ureteru s hydronefrózou u nádoru ledviny přiléhajícího k ureteru nebo ke spojení ureteru s pánvičkou. Ke zmenšení rizika poranění střeva bylo použito techniky „hydrodisekce“ s instilací sterilní vody nebo roztoku 5% dextrózy, ale může dojít k tepelnému Radiodiagnostika 1/2010 (56)

23

poškození sousedního střeva, jako je tlusté střevo, a duodena. Uvádělo se i tepelné poškození břišní slinivky. Čermák

AT-REYA, S., SCOTT, P., ANNAMALAI, G. a ost.: Ostrá rekanalizace centrálních žilních okluzí: vhodná technika k zavedení hemodialyzační linky. /Sharp recanalization of central venous occlusions: Useful technique for hemodialysis line insertion./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 105-108. U hemodialyzovaných pacientů může dojít při častém zavádění dialyzační linky k problematické žilní stenóze a okluzím. Těmi je obtížné projít pomocí běžných technik s katétrem a drátem a zjistila se omezená trvanlivost centrální žilní angioplastiky a zavedení stentu. Alternativní způsoby žilního přístupu, tj. přes VCI (v. cava inferior), jaterní žíly, kolaterální žíly nebo vv. femorales jsou bohužel často technicky obtížné, špatně se snáší, může dojít často k infekci nebo jiným komplikacím. Autoři popisují techniku umožňující úspěšné zavedení linky u 5 případů (6 výkonů), kde předtím byla neúspěšná standardní technika s drátem a katétrem. Tato technika se nesnaží obnovit průchodnost žíly, ale u všech pacientů bylo dosaženo fungujících katétrů. U všech pacientů s výjimkou jednoho (s infrarenální okluzí IVC) bylo použito femorálního přístupu. Byla provedena venografie pomocí katétrů uložených na jedné straně segmentu s okluzí k dokumentaci pravé délky okluze (obr. 1). S fluoroskopickým vedením bylo použito přístupu z v. jugularis nebo subclavia k přiblížení pomůcky k punkci k cíli. U prvních 4 pacientů bylo k punkci použito jehly Colapinto (Cook, Bjaeverskov, Dánsko) podobné jehle s povlakem TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt); u dalších 2 byla provedena punkce tuhým koncem tuhého hydrofilního drátu (Terumo, Tokio). Uvádějí se podrobnosti. Pak byla zavedena linka (Pre-Curved Split-Cath III, Medcomp) pomocí bezpečnostního vodicího drátu skrze předtím okludovaný segment a standardním způsobem vytvořen tunel. Výsledky: U 5 pacientů provedeno 6 výkonů. U žádného pacienta nebyla centrální žilní okluze s příznaky. Došlo ke komplikaci v jednom případě s extravazací kontrastní látky do horního mediastina po počátečním pokusu o punkci. Bylo dosaženo úspěšného vstupu do centrální v. brachiocephalica dx a vzhledem k extravazaci kontrastu byl zaveden 10 mm x 7 cm stent (Viator stent graft, WL Gore, USA). Tato linka fungovala dostatečně 4 měsíce, dokud ji pacient náhodně neposunul. Při reinzerci bylo třeba provést 2. „ostrou“ rekanalizaci i přes zavedený stent, u něhož došlo k okluzi. Během kontroly od 1 do 36 měsíců zůstal katétr funkční v průměru 13 měsíců. Čermák


24

ADLI, M., GARIPAGAOGLU, M., KOCAK, Z.: Vliv roztažení měchýře na dávku na dolní část měchýře u gynekologické intrakavitární brachyterapie s vysokou dávkou. /Effect of bladder distention on bladder base dose in gynecological intracavitary high dose rate brachytherapy./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 243-248. Samotná radioterapie (RT) nebo v kombinaci s operací nebo chemoterapií je standardním léčením většiny karcinomů cervixu a endometria. Součástí léčení většiny těchto pacientek je intrakavitární brachyterapie. Vzhledem k jejich blízkosti cíle léčení jsou měchýř a konečník důležitými strukturami omezujícími dávku během gynekologické brachyterapie. K nejčastějším komplikacím během RT pánve v gynekologii patří komplikace s močením a nejvýznamněji je ovlivňuje celková dávka záření při zevním ozařování. Zvětšený měchýř může změnit dávku, jíž je měchýř vystaven a ovlivnit tak akutní a pozdní komplikace v souvislosti s měchýřem. Účelem práce bylo zjistit vliv objemu měchýře na dávky na dolní část měchýře během gynekologické intrakavitární HDR (high dose rate) brachyterapie. U 41 pacientek léčených pro Ca cervixu (n = 29) a endometria (n = 12) – průměrné stáří pacientek 55 let, rozpětí 35-80, bylo provedeno 42 různých aplikací intrakavitární HDR brachyterapie (tandemových + ovoidních 25, ovoidních 17). Při lehké sedaci jednotkou HDR brachyterapie MicroSelectron (Nucletron, Holandsko) Průměrná délka tandemu byla 6 cm (rozpětí 3-8 cm) a průměr ovoidu 20 mm (rozpětí 10-25) pro tandemové + ovoidní aplikace. Pro ovoidní aplikace byl jeho průměr 25 mm (rozpětí 20-30 cm). Byl proveden výpočet dávky referenčního bodu měchýře (BRP) ICRU (Internat. Commission on Radiation Units and Measurements) a dávek 17 bodů vybraných na bazi měchýře pomocí srovnávacích (planning) ortogonálních rtg snímků pořízených po umístění aplikátoru při objemech měchýře 100 ml a 270 ml. U obou typů aplikací byl hodnocen vliv objemu měchýře na ICRU BRP a BBMP (bladder base maximum point). Výsledky: Průměrné dávky ICRU BRP (v procentu předepsané dávky) byly při objemech měchýře 100 ml, resp. 270 ml: pro ovoidní aplikace 36,2 % (18,2 – 69,8 %) a 40,0 % (21,0 – 61,8 %), p = 0,13 a pro tandemové + ovoidní aplikace – 34?9 % (15,7-81,0 %) a 33,8 % (16,5-88,1 %), p ´0,48). Průměrné dávky BBMP byly pro objemy měchýře 100 ml, resp. 270 ml: pro ovoidní aplikace 75,1 % (33,8-141,0 %) a 140,0 % (62,8-223 %), p < 0,001) a pro tandemové + ovoidní aplikace 116 % (51,2-242,0 %) a 124,0 % (62-326 %), p = 0,018. Ačkoliv se při větším objemu měchýře významně zvýšila dávka BBMP, nezměnila se dávka ICRU BRP při gynekologické intrakavitární HDR brachyterapii. Závěr: Zvětšený objem měchýře zvětšuje maximální dávku baze měchýře u intrakavitární gynekologické brachyterapie. Čermák


25

SANDRASEGARAN, K., SUNDARAM, C.P., RAMASWAMY, R. a ost.: Užitečnost difuzně váženého zobrazení při hodnocení útvarů ledvin. /Usefulness of diffusion-weighted imaging in the evaluation of renal masses./ Amer.J.Radiol., 194, 2010, č. 2, s. 438-445. Sonografie může náhodně zjistit cystický nebo tuhý útvar ledvin. V USA jsou CT a MRI primárně výzkumné nástroje k diagnóze, charakteristice a určení stadia útvarů ledvin. K určování povahy útvarů ledvin se užívala hustota a intenzita zobrazení bez zvětšení a charakteristiky zvětšení. U cystických útvarů ledvin stratifikuje Bosniakův systém klasifikace zjevy CT a MRI s rizikem malignity. Teprve nedávno byly publikovány rozdíly v charakteristikách zvětšení karcinomu ledviny z jasných buněk od papilárního karcinomu z ledvinných buněk (SUN, M.R. a ost.: Radiology, 250, 2009, s. 793-802 a další 3 citace). I přes tyto pokroky zůstává stále řada případů, u nichž zobrazovací vyšetření nemohou spolehlivě odlišit benigní od maligních lézí. Prokázalo se, že 16-33 % nefrektomií se provádí pro benigní léze. Účelem této studie bylo zjistit význam difuzně váženého zobrazení (DWI) při rozlišení různých podskupin útvarů ledvin. Tato retrospektivní studie měřila zjevné koeficienty difuze (ADCs) útvarů ledvin. Maligní léze byly potvrzeny výsledky chirurgického a patologického vyšetření. Benigní cystické léze byly stabilní bez léčení minimálně po dobu sledování 24 měsíců. Výsledky: Existovalo 20 pacientů s benigními lézemi (3 abscesy, 31 cyst) a 22 pacientů s maligními lézemi (17 karcinomů z jasných buněk, 5 papilárních, 1 chromofobní a 2 Ca z přechodných buněk). Maligní léze byly větší než benigní (průměr 4,2 proti 2,6 cm; p = 0,01, Studentův t test). ADC hodnoty benigních lézí byly významně vyšší než u maligních lézí (průměr 2,72 proti 1,88 x 10-3 mm2/s, p < 0,0001). ADCs 31 benigních lézí byly významně vyšší než u maligních lézí (průměr 2,77 proti 2,02 x 10-3 mm2/s, p < 0,001). Nezjistil se významný rozdíl mezi ADCs Ca z jasných buněk a Cas z nikoli jasných buněk (1,85 proti 1,97 x 10-3 mm2/s., p = 0,18), ale zjistil se ADC < 1,79 x 10-3 mm2/s. pouze u Ca z jasných buněk. ADCs Cas z jasných buněk vysokého stupně (Fuhrmanovy stupně III a IV) měly tendenci být nižší než ty u Cas z jasných buněk nízkého stupně (1,77 proti 1,95 x 10-3 mm2/s., p = 0,12). U Cas z jasných buněk se zjistila hodnota ADC > 2,12 x 10-3 mm2/s. pouze při histologii nízkého stupně. Pro rozlišení benigních od maligních lézí vykazovalo hodnocení ROC oblasti pod ROC křivkou 0,989 (95 % CI, 0,919-0,996; p < 0,0001). Závěr: Měření ADC může pomoci při rozlišení různých podskupin útvarů ledvin, zvláště benigních cystických lézí od cystických karcinomů z ledvinných buněk. Čermák

MAHESHWARI, E., O´MALLEY, M.E., GHAI, S. a ost.: MDCT urografie s rozdělenou dávkou: opacifikace horního traktu a výkonnost pro nádory horního traktu u pacientů s hematurií. /SplitBolus MDCT urography: Upper tract opacification and performance for upper tract tumors in patients with hematuria./ Amer.J.Radiol., 194, 2010, č. 2, s. 453-458. Radiodiagnostika 1/2010 (56)

26

Během posledních 10 let nahradila CT urografie vylučovací urografii jako zobrazovací metoda volby pro vyšetření hematurie. Byly zavedeny a ověřovány různé postupy a techniky CT urografie. Mnoho těchto studií se zaměřovalo na použité techniky, aby se získala vhodná opacifikace normálních horních močových traktů. Další studie se zaměřily na výkonnost CT urografie při diagnóze nádorů urotelu horního traktu různými technikami a postupy (Wang. L.J. a ost., J.Urol., 181, 2009, s. 524-531 a další 3 citace). Pokud je autorům známo, nedosáhlo se shody o nejpřesnějším postupu CT urografie u pacientů s hematurií. Cílem autorů bylo zjistit opacifikaci horního močového traktu a účinnost CT urografie s rozdělenou dávkou pro nádory horního traktu s hematurií. V době od ledna 2004 do prosince 2006 zjistili autoři soubor pacientů (n = 200; 119 M, 81 Ž, průměrné stáří 58 let, rozpětí 18-89 let), u nichž byla provedena MDCT urografie pro hematurii. Součástí MDCT urografie bylo zobrazení močového traktu a zobrazení nezvětšené a kombinované nefrografické a vylučovací fáze močového traktu. Zobrazení zkontrolovali nezávisle na sobě 2 radiologové bez znalosti konečné diagnózy. Byl zaznamenáván stupeň opacifikace horního močového traktu a diagnóza. Byly také zkontrolovány prospektivní interpretace. Referenční standard tvořily všechny dostupné klinické, zobrazovací a laboratorní údaje až do doby 12 měsíců po MDCT urografii. Byly vypočteny citlivost, specifičnost a přesnost a pozitivní a negativní predikční hodnoty pro prospektivní a retrospektivní interpretaci nádorů horního traktu. Výsledky: Pro hodnotící 1 a 2 bylo 85,1 % a 84,5 % segmentů opacifikováno nejméně z 50 %. Konečné diagnózy hematurie byly bez příčiny, n = 123 (61,5 %); karcinom urotelu, n = 27 (13,5 %); nemaligní, n = 46 (23 %) a neurčité 4 pacienti (2 %). Zjistilo se 9 karcinomů horního traktu. Pro hodnotícího 1 a 2 byly hodnoty citlivosti, specifičnosti a přesnosti pro karcinomy horního traktu pro prospektivní interpretaci: 100 %, 99 %, 99 %; 100 %, 99,5 %, 99,5 %; a 88,9 %, 99 %, resp. 98,5 %. Závěr: MDCT urografie s rozdělenou dávkou určila nejméně 50 % opacifikace u většiny segmentů horního močového traktu a měla vysokou citlivost, specifičnost a přesnost při detekci nádorů horního močového traktu. Čermák


27

Genitální orgány FLEISCHER, A.C., LYSHCHIK, A., ANDREOTTI, R.F. a ost.: Pokroky v sonografické detekci karcinomu vaječníku: zobrazení nových cév nádoru mikrobublinami. /Advances in sonographic detection of ovarian cancer: Depiction of tumor neovascularity with microbubbles./ Amer.J.Radiol., 194, 2010, č. 2, s. 343-348. Nedávné použití kontrastních látek s mikrobublinami umožnilo sonograficky zobrazit nové prokrvení nádoru v útvarech vaječníku. Podle údajů několika studií je možno odlišit i včasné stadium Ca vaječníku od benigních lézí podle jejich ukazatelů zvětšení (Fleischer, A.C. a ost.: J.Ultrasound Med., 27, 2008, s. 1011-1021 a další 3 citace). Obecně mají maligní útvary vaječníku větší maximální zvětšení, delší dobu zeslabení a zvýšený objem cév než benigní útvary. Účelem této práce je diskutovat a ilustrovat využití transvaginální sonografie se zvětšeným kontrastem pro včasnou detekci Ca vaječníku a naznačit, jak může tato technika být nejlépe použita k odlišení benigních od maligních útvarů vaječníku. Jednotlivá témata rozebírá práce v kapitolách: - Základní koncepce: Aby mohl nádor vyrůst z několika málo milimetrů na několik centimetrů, musí si vytvořit novou cévní síť z cév hostitele (nejspíše produkcí vazogenního endoteliálního růstového faktoru ke stimulaci nových cév). Nová cévní síť má abnormální cévy. Jsou široké a nepravidelné, nepravidelně se větví a mohou mít slepě končící váčky. Velikost kontrastních látek s mikrobublinami je přibližně 50-33 % velikosti erytrocytu, a proto mohou pronikat kapilárami. Uváděny podrobnosti. - Zobrazovací techniky: Je možno použít různé zobrazovací metody např. neinvazivní. K vyšetření útvarů adnex se často používá jako počáteční diagnostická technika transvaginální a barevná Dopplerovská sonografie. Uvádějí se možnosti využití CT a MDCT podle údajů literatury. CT je zvlášť vhodná ke zjištění tukových složek zralých cystických teratomů. V nedávné studii byla CT schopna zjistit 90 % útvarů adnex (Tsili, A.C. a ost., Gynecol.Oncol., 2008, 110, s. 22-31). Uváděla se citlivost MDCT 90 %, specifičnost 89 % pozitivní predikční schopnost 78 % a negativní 95 % a celková diagnostická přesnost při diagnóze malignity 89 %. MRI je schopna lokalizovat velké tuhé útvary a rozlišit benigní nádory vaječníku od skutečně maligních s celkovou přesností 88-93 %, je ale méně přesná u hraničních nádorů vaječníku a malých útvarů adnex (Bazot, M. a ost., J.Comput.Assist.Tomogr., 2008, 32, s. 712-723). U PET/CT se uvádí citlivost 100 % a specifičnost 93 % při rozlišení benigních od maligních onemocnění vaječníku před operací. Vyšetření je ale mj. drahé. Sonografické techniky: Uvádí se jejich přehled a přehled jejich vlastností podle citované literatury. V tab. 1 je přehled histologických subtypů útvarů vaječníku vyšetřených až do doby publikace této práce. V tab. 2 se uvádí citlivosti a specifičnosti některých kinetických ukazatelů zvětšení. V tab. 3 přehled citlivosti a specifičnosti 2D a 3D indexů vaskularity a těch získaných transvaginální sonografií se zvětšeným kontrastem. Ta měla specifičnosti v rozpětí 90-96 %. Transvaginální sonografie se zvětšeným kontrastem - vybavení a technika: Aby se optimalizovala vizualizace injikovaných mikrobublin ve vaječníku, používají převodníky a snímací přístroje nové sonografické techniky pulzního inverzního harmonického zobrazení (zvyšuje vlastnosti kontrastu Radiodiagnostika 1/2010 (56)

28

s mikrobublinami – vysvětluje se podstata) nebo jiných detekčních kontrastních technik. Uvádějí se dostupné kontrasty s mikrobublinami v USA (Perflutren, Definity, LANTHEUS Medical Imaging) a jejich složení a způsob aplikace. Další kontrastní látky (vodní suspenze mikrobublin stabilizovaných fosfolipidem a plněných hexafluoridem síry – SonoVue, Braco Diagnostics) se získávají jako suchý lyofilizovaný prášek, který se ředí fyziologickým roztokem. Uvádí se postup aplikace. Mikrovaskulaturu v útvaru je možno znázornit typem zvětšení, zobrazeným na křivkách doba – aktivita. Po i.v. aplikaci dávky mikrobublin ta cirkuluje v těle asi 30 s. a dostává se do vaječníků. Doba do vrcholu udává tlak v nádoru a cévní tonus, intenzita vrcholu a AUC pak cévní objem. - Transvaginální sonografie se zvětšeným kontrastem útvarů vaječníku: Uvedeny rozdíly ve způsobu zobrazení v prvních publikacích a nedávných studiích. Autoři rozšířili svůj publikovaný soubor na 36 nádorů vaječníku – 26 benigních a 10 maligních. Typický obraz benigních a maligních útvarů. Transvaginální sonografie se zvětšeným kontrastem měla nejvyšší specifičnost – 90-96 %. - Klinický význam transvaginální sonografie se zvětšeným kontrastem. Autoři se domnívají, že jde o vynikající způsob o odlišení benigních od maligních útvarů vaječníku. Vzhledem k ceně a technickým nárokům se ukazuje jako nejvýhodnější ji použít u žen s rizikem Ca vaječníku podle vyšetření séra. Je třeba dále se věnovat jejímu výzkumu. Závěr: Transvaginální sonografie se zvětšením mikrobublinami může zlepšit hodnocení útvarů vaječníku včasnou detekcí mikrovaskularizace nádoru. Může se případně použít i ke screeningu. Čermák

DUTTA, S., WANG, F.Q., FLEISCHER, A.C. a ost.: Nové hranice hodnocení rizika karcinomu vaječníku: proteomika a ultrazvuk se zvětšeným kontrastem. /New frontiers for ovarian cancer risk evaluation: Proteomics and contrast-enhanced ultrasound./ Amer.J.Radiol., 194, 1010, č. 2, s. 349-354. Cílem výzkumníků celého světa bylo vyvinout pomůcky k včasné detekci mnoha karcinomů, sužujících celosvětovou populaci. Proto byla vyvinuta řada screeningových metod jako pomoc diagnostikování Cas v co nejvčasnějších stadiích. Bohužel není možno říci totéž o Ca vaječníku. V r. 2009 se odhadovalo, že se bude diagnostikovat nově asi u 21 550 žen, z nichž zemře přibližně 14 600 pouze na toto onemocnění. Tím se stává Ca vaječníku 5. hlavní příčinou smrti na Ca u žen a nejvíce smrtící gynekologickou malignitou, na niž zemře více žen než na všechny další gynekologické malignity. Celkové celoživotní riziko diagnózy Ca vaječníku je přibližně 1,8 %. K těmto chmurným statistikám Ca vaječníku přispívá to, že většina žen přichází v době počáteční diagnózy s rozsáhlým onemocněním. Naše současné diagnostické pomůcky nedostačují k detekci včasného stadia epiteliálního Ca vaječníku. V nedávných letech došlo k explozi důležitých pokroků v biomedicínském inženýrství proteomických technologií a počítačového hodnocení, a tak bylo možno zjistit stovky dosud neznámých proteinů typických pro patofyziologii Ca vaječníku, některé z nich se současně klinicky ověřují. Nyní neexistuje jediný biomarker se 100% specifičností a citlivostí k přesné detekci včasného stadia Ca vaječníku. Radiodiagnostika 1/2010 (56)

29

V nedávných letech došlo k explozi důležitých pokroků v biomedicínském inženýrství proteomických technologií a počítačového hodnocení, a tak bylo možno zjistit stovky dosud neznámých proteinů typických pro patofyziologii Ca vaječníku, některé z nich se současně klinicky ověřují. Nyní neexistuje jediný biomarker se 100% specifičností a citlivostí k přesné detekci včasného stadia Ca vaječníku. Problémům vymezeným autory se věnují samostatné kapitoly: - Ideální screeningový nástroj ke zjištění rizika Ca vaječníku – krevní test. Jeho hledání bylo dlouho svatým grálem screeningových testů, protože dobré testy jsou rychlé, neinvazivní a laciné, ale poskytují značné množství informace k přesné diagnóze. Čím je screeningový test „ideální“? Má nejen vysokou citlivost, ale i specifičnost, aby se snížil počet falešně pozitivních/negativních nálezů. Bohužel se při vyšší citlivosti často snižuje specifičnost a naopak. Vysvětluje se velká důležitost specifičnosti vzhledem k případným chirurgickým intervencím. Při 99,6 % specifičnosti je pozitivní predikční hodnota (PPV) asi 10 % (tj. při 10 operacích se zjistí 1 Ca vaječníku). I při 99,9 % specifičnosti je PPV pouze 29 %. - CA-125: nepříliš ideální sérový biomarker pro screening Ca vaječníku: Uvádí se řada jeho nevýhod. - Jediný biomarker screeningového testu: „Mission Impossible“? Relativně jen několik nových biomarkerů Ca je možno použít běžně v klinické praxi. Neměli bychom předpokládat, že existuje takový jediný biomarker pro 1 nebo několik typů Ca. Vysvětluje se důvod, proč jde o nemožnou misi. - Řešení: hledání skupin biomarkerů proteomickými nástroji: Uvádí se postup při vědeckém bádání podle literárních údajů. Uvádějí se možnosti použití preteomiky při vyšetření rizika Ca vaječníku s množstvím podrobností. Uvádějí se možnosti a výhody hmotové spektrometrie. Vysvětluje se význam zjištěných fragmentů s nízkou molekulární vahou. Screening Ca vaječníku neskončí proteomickým hodnocením vzorků krve. Je nutno ověřit každou informaci z proteomického hodnocení zobrazovací technikou a také zvýšit specifičnost a citlivost výsledků. Nejúčinnější metodou k zobrazení a diagnóze nádorů vaječníku je stále UZ. Jeho diagnostická přesnost se naštěstí zvyšuje díky posledním pokrokům technologie. - Zobrazení UZ a UZ se zvýšeným kontrastem při hodnocení rizika Ca vaječníku: 3D transvaginální výkonný Dopplerovský UZ: Tato metoda umožňuje zobrazit vaskularizaci a určit průtok podle tvaru vlny (tepenný/žilní), jeho směr a systolické/diastolické rychlosti. Uvádějí se výsledky dosažené touto metodou ve srovnání s jinými. - UZ se zvětšeným kontrastem: Uvádějí se jeho současné možnosti a jejich příčiny. Kontrastní látky mají běžně ústřední význam v zobrazovacích technikách CT a MRI. CT vyšetření bez aplikace kontrastu se dnes často považuje za neúplné. Stejně tak se využití kontrastu při UZ považuje za slibné zvlášť při zjišťování aberantních cévních změn při malignitě. Kontrastní techniky byly úspěšně použity i k hodnocení lézí v játrech, ledvinách a prsu. Uvádí se výhodnost i.v. kontrastu s mikrobublinami při vyšetření UZ. Včasné stadium epiteliálního Ca vaječníku je notoricky odolné 30 Radiodiagnostika 1/2010 (56)

vůči detekci UZ. Uvádějí se důvody. Autoři prokázali výhodnost pulzně inverzního harmonického UZ při rozlišení maligních/benigních nádorů vaječníku. Uvádějí se výsledky. Závěr: Dnes se zdá, že budoucnost hodnocení rizika Ca vaječníku bude využívat pokroků v proteomice a nejmodernějších technologií UZ. Při rozdělení mají proteomika a UZ jen omezený význam jako nástroje k včasné detekci; jejich kombinace ale může být novou nadějí, že se docílí ideální citlivosti a specifičnosti nutné k včasné detekci Ca vaječníku, která zlepší významně zdravotní péči o ženy. Tato kombinace bude znamenat posun v diagnóze pokročilého stadia Ca vaječníku k včasnému stadiu, a zachrání se tak život řady žen. Čermák

HARITANTI, A., KARACOSTAS, D., DREVELENGAS, A. a ost.: Spontánní nitrolební hypotenze. Klinické a neurozobrazovací nálezy u šesti případů s přehledem literatury. /Spontaneous intracranial hypotension. Clinical and neuroimaging findings in six cases with literature review./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 2, s. 253-259. Pro spontánní nitrolební hypotenzi (SIG) je typický výskyt nebo zhoršování již existujících bolestí hlavy během minut při změně polohy těla z polohy vleže na zádech do stoje a zlepšení nebo zmizení bolesti po zaujetí polohy vleže. SIH je málo častý syndrom známý také jako Schaltenbrandův syndrom nebo spontánní aliquorhea. K potvrzení diagnózy a vyloučení jiných stavů jsou výhodná zobrazovací vyšetření, zvlášť MRI. (Weidling, S.M. a ost., Magn.Reson Imaging, 2005, 22, s. 804-809 a 1 další citace). SIH je málo častý, ale stále častěji zjišťovaný syndrom. Opožděná diagnóza může znamenat pro pacienty zbytečná vyšetření a prodlouženou nemocnost. Autoři popisují 6 pacientů se SIH a uvádějí důležité klinické a neurozobrazovací nálezy. Všichni pacienti byli poměrně mladí, ve věku 20-54 let s jasnou ortostatickou bolestí hlavy, minimálními neurologickými nálezy (pouze u 2 paréza n. abducens) a s difuzním zvětšením gadolinia při MRI mozku, zatímco u 2 z nich byly subdurální hygromy. Vyšetření MRI páteře bylo vhodné pro detekci úniku cervikální cerebrospinální tekutiny u 3 pacientů a dilatace páteřního žilního plexu s extradurálním nahromaděním tekutiny u dalšího. Při konzervativním léčení se příznaky rychle normalizovaly u 5 pacientů (10 dní – 3 týdny) a u 1 s trombózou sinus venosus cerebralis odezněl stav během 2 měsíců. Avšak při rychlém klinickém zlepšení nedošlo k podobné regresi MRI nálezů na mozku, které přetrvávaly po delší dobu sledování. Podobně jako údaje nedávné literatury ukazují sledovaní pacienti, že SIH, je-li přesně diagnostikována, vyžaduje zvýšenou pozornost od ošetřujícího lékaře při hodnocení bolestí hlavy. S výjimkou 1. případu jsou kazuistiky 2-6 jen několikařádkové s těmito podstatnými údaji: 1. 42letý až dosud zdravý muž si stěžoval v posledním měsíci na bolest v šíji postupně se zvětšující s vyzařováním do hlavy. Byla jasně závislá na poloze a zhoršovala se vstoje, navíc závrať, nauzea, tinitus a někdy horizontální diplopie. V anamnéze nebyl úraz, punkce páteře ani jakákoli operace. Při MRI mozku zjištěny ztluštělé meningy s difuzním zvýšením gadolinia, MRI páteře normální. Po konzervativním léčení analgetiky, hydratací a klidem na Radiodiagnostika 1/2010 (56)

31

2.

3.

4.

5.

6.

lůžku se bolest hlavy značně zlepšila, ale po 10 dnech přišel s generalizovaným epileptickým tonicko-klonickým záchvatem. CT vyšetření mozku i MRI prokázaly petechiální hemoragie v levé hemisféře, oboustranné subdurální hygromy s difuzním zvětšením mening a s pravděpodobnou trombózou sinus sagitalis superior (SSS). MR angiogram ověřil okluzi SSS a navíc prokázal trombózu pravého transverzálního sinu. Léčen heparinem i.v. a pak perorálními antikoagulancii. Při MRI mozku za 2 měsíce minimální regrese nahromadění subdurální tekutiny a zvětšení mening a částečná rekanalizace žilních sinů. Při kontrole za 9 měsíců neměl další příznaky, neurologický nález normální i přes pomalé zlepšování nálezů neurozobrazení. 54letá žena bez zvláštní anamnézy poslána k vyšetření pro těžkou bolest hlavy nereagující na běžná analgetika, lokalizovanou v okcipitální oblasti. Zhoršovala se vstoje. Cefalgie začala před měsícem po prudkém kýchnutí. Týden před přijetím zjistili její příbuzní krátkodobou poruchu paměti se změnou chování – náhle znehybněla, ztichla, zlhostejněla. Na MRI mozku oboustranně subdurální hygromy a pachymeningeální zvýšení gadolinia (PGE). Na MRI páteře únik mozkomíšního moku na úrovni C2. Po konzervativním léčení s hydratací, klidem na lůžku, perorálně gabapentin 600 mg/den odezněla bolest za 3 týdny a MRI nálezy se zlepšily i s vymizením úniku za 8 měsíců. 52letý dosud zdravý muž si stěžoval v posledních 20 dnech na ortostatickou cephalgii, nelepšící se po běžných analgetických, ale dočasně po silné kávě. Začala po velkém zakašlání během zotavování se po chřipce před měsícem. Měl i závrať, nauzeu, tinitus. Na MRI mozku PGE a na MRI páteře herniace disku na úrovni Th11-12. Při konzervativním léčení byl za 2 týdny bez příznaků, ale zvětšení mening se částečně zmenšilo za 4 měsíce. 38letá žena dosud bez problémů přišla s těžkou cefalgií trvající několik týdnů. Během posledních 15 dní se objevila bolest vsedě či vstoje a úplně zmizela vleže. Během 3. týdne se změnil charakter cefalgie, trvala mírná bolest vleže, ale stále s ortostatickými znaky. Na MRI mozku PGE, MRI páteře normální. Při konzervativním léčení bolest postupně mizela během 2 týdnů a nález MRI vymizel během 3 týdnů. 37letý dosud zdravý muž přišel se stížností na bolest šíje trvající 15 dní s nedávnou diplopií, která jej přiměla k vyšetření. Bolest s polohovou charakteristikou nezabírala na běžná analgetika. Neurologické vyšetření až na lehkou parézu levého abducentu normální. Na MRI mozku PGE, na MRI páteře únik mozkomíšního moku u C1. MR venogram normální. Po hydrataci a nesteroidních protizánětlivých lécích bolest postupně odezněla a také deficit levého abducentu během 10 dní. Při kontrole za 5 měsíců byl klinicky normální, ale nezjistilo se významné zlepšení nálezu MRI mozku, přestože odezněl únik v C páteři. 20letá dosud zdravá studentka přišla s těžkou jasně ortostatickou cephalgií, která začala nejasně před 10 dny. Na MRI mozku difuzně ztluštělé meningy se zvýšením gadolinia; MR myelografie prokázala únik mozkomíšního moku u C1-C2 a také dilataci předního a zadního vnitřního žilního plexu s extradurálním nahromaděním tekutiny na téže úrovni. Po konzervativním léčení s hydratací, klidem na lůžku a analgetiky cephalgie postupně odezněla během 2 týdnů. Při kontrole za 2 měsíce bez příznaků vymizel únik z C páteře, ale nezlepšily se nálezy MRI mozku.


32

Měkké tkáně, žlázy (včetně endokrinních) NOGUCHI, M.: Léčení malého karcinomu prsu radiofrekvenční ablací. /Radiofrequency ablation therapy for small breast cancer./ Semin.Ultraosund CT MRI, 30, 2009, č. 2, s. 105-112. V posledních 10 letech se značně změnil způsob chirurgického léčení včasného Ca prsu, a to od celkové mastektomie k léčení se zachováním prsu (BCT-breast-conserving tratment) a od běžné axilární disekce lymfatických uzlin k biopsii strážní uzliny (SLN – senginel lymph node) – (Noguchi, M.: Breast Cancer, 2007, 14, s. 1-8). Vývoj k minimálně izvaivním přístupům umožňují dva hlavní druhy vývoje v diagnóze a léčení Ca prsu. Vzhledem k rozšíření programů mamografického screeningu a pozornosti žen se zjistí Ca prsu dříve, dokud jsou léze ještě malé, což usnadní léčení s minimálně invazivními přístupy. Je stále větší zájem o minimálně invazivní a nechirurgické metody léčení pacientek s malým Ca prsu; zdá se, že radiofrekvenční ablace (RFA) ne nejslibnějším způsobem nechirurgické ablace při léčení Ca prsu. Je ale stále třeba vyřešit mnoho problémů při praktickém využití RFA. Tato přehledná práce diskutuje význam a možnost použití RFA u malého Ca prsu. Byl proveden přehled anglicky publikované lékařské literatury pomocí přehledu hlavních článků v databázi Medline, zaměřených na tuto problematiku. Různé studie o proveditelnosti prokázaly, že RFA je schopna účinně eradikovat buňky Ca prsu a první výsledky pilotních studií prokázaly slibnost této techniky při místním léčení malého Ca prsu. Závažným problémem RFA je ale její neschopnost zjistit okraje léčení léze. RFA Ca prsu je třeba stále považovat za metodu ve stadiu vývoje. Autor navrhuje novou metodu RFA s následnou perkutánní excizí sneseného nádoru. Při kombinaci RFA a perkutánní excize en block pomocí „Ovation breast biopsy device“ je možno zajistit jasné okraje a úplné histologické zpracování s lepšími kosmetickými výsledky. Je třeba provést další studie, aby se zjistilo, zda při použití RFA a ozáření prsu při místním léčení primárního Ca prsu může dojít k místní recidivě a je možno získat počty přežívání podobné těm při běžném BCT. Podstatná část problematiky se rozebírá ve 3 kapitolách: -

Experimentální vyšetření: Bylo provedeno několik studií s RFA Ca prsu u zvířat. Boehm, T. a ost. (Invest.Radiol., 2001, 36, s. 480-486) zkoumali účinnost RFA o nádoru králíků (VX2) uložených v tuku jako model RFA nádorů prsu a zjistili místní recidivu v 51,8 % (14/27), vždy u nádorů > 20 mm. Horkan, C. a ost. (Radiology, 235, 2005, s. 81-88) v randomizovaném pokusu s adenoCa prsu (R3230), implantovaným samicím krys zjistili, že kombinace RFA a zevního ozáření snížila počet místní recidivy a zvýšila dobu přežívání zvířat ve srovnání buď se samotnou RFA nebo ozářením. Z toho lze vyvodit, že RFA je indikovaná u menších nádorů a měla by se použít v kombinaci s ozářením prsu. Boehm, T. a ost. (J.Vasc.Interv.Radiol., 2001, 12, s. 1086-1093) hodnotili proveditelnost excize nádoru s asistencí vakua s RFA a bez ní u malých nádorů a zjistili, že byly okraje nádoru histologicky čisté pouze ve 30 % (n = 3) jen při excizi a jen v 10 % (n = 1) při kombinaci excize s ablací. K místní recidivě ale došlo u 80 % (8/10) po samotné excizi s vakuem, ale po kombinaci


33

excize s RFA pouze ve 20 % (2/10). To ukazuje, že kombinace excize a RFA může značně snížit počet místní recidivy. Tyto výsledky mohou být užitečné při praktickém použití RFA Ca prsu u lidí. -

Klinické vyšetření. Vyšetření proveditelnosti: Bylo provedeno několik studií ke zjištění účinnosti RFA k destrukci primárního Ca prsu. Uvádějí se některé výsledky 10 citovaných prací. Nezjistily se komplikace ve vztahu k RFA. Po okamžitém vynětí nádoru po jeho RFA bylo provedeno histologické vyšetření barvením H-E (hematoxylin-eosin) a NAD (nicotinamide adenine dinucleotide-diaphorase). Počty úplné koagulační nekrózy byly v rozmezí 95-100 %. V jiné studii zjistilo H-E barvení spektrum změn od nekrózy k téměř normální tkáni, ale barvení NAD prokázalo úplnou buněčnou smrt u všech pacientek.

Z údajů citovaných prací plyne, že samotná RFA nemusí stačit a může být vysoký počet místních recidiv. Je proto nutno u pacientek, kde byla provedena jen RFA, provést i ozáření prsu. Ukázalo se také, že po RFA je zachována architektura tkáně a běžné histologické barvení může být zavádějící. Pravá zóna nekrózy může být podhodnocena při samotném barvení H-E vzhledem ke krátkému intervalu mezi RFA a resekcí nádoru. K hodnocení účinků RFA při histologickém vyšetření je proto kromě H-E provést i barvení NAD. To je markerem životaschopnosti tkáně a nedostatek tohoto barvení v léčené zóně ukazuje, že není životaschopná. Při barvení NAD se oxidační reakce v cytoplazmě životaschopných tkání barví tmavomodře a u neživotaschopné tkáně se barví světlešedě. Předběžné zkušenosti u Ca prsu s následnou chirurgickou excizí jsou povzbudivé. Pilotní vyšetření: Byla provedena při RFA malých Ca prsu v Itálii (Susiny, T. a ost., Gynecol.Oncol., 26, 2006, s. 304-310) a ve Francii (Marcy, P.Y. a ost., Brit.J.Radiol., 26.10.2006). Susini a ost. provedli RFA bez ozáření prsu u 3 stárnoucích neoperabilních pacientek a nezjistili při MRI a jehlové biopsii recidivu po 18měsíčním sledování. Je to první studie zjišťující účinnost RFA bez následné excize při léčení Ca prsu stárnoucích pacientek. Marcy a ost. provedli RFA po hormonálním léčení 4 stárnoucích neoperabilních pacientek a nezjistili recidivu v prsu u 3 s ozářením prsu při průměrné době sledování 29,4 měsíců. U pacientky bez ozáření s oboustranným Ca prsu (vpravo – invazivní Ca duktu, vlevo-lobulární Ca) došlo k místní recidivě vlevo během 4 měsíců po RFA. V Japonsku se provádí RFA malých Ca prsu od r. 2003. Earashi, M. a ost. (Breast Cancer 2007, 14, s. 39-47) provedli RFA s následnou biopsií mamotomem u 7 pacientek a nezjistili recidivu při průměrné době sledování 4 měsíce. Oura, S. a ost. (Breast Cancer, 2007, 14, s. 48-54) provedli RFA s následným ozářením u 52 pacientek a neuváděli recidivu při sledování 15 měsíců. Uváděli také, že kosmetické výsledky prsu po RFA byly u 43 vynikající (83 %), dobré u 5 (12 %) a zřetelné u 3 (6 %). Podle prvních výsledků pilotních studií je tato technika slibná jako místní léčení malých Ca prsu. Období sledování je ale příliš krátké, aby se zjistily počty recidiv v prsu a přežívání. Je třeba provést další studie, aby se zjistilo, zda je možno RFA docílit podobných počtů místní recidivy a přežívání jako u běžného BCT. Podobné studie se plánují v M.D. Anderson Cancer Center. Uvádí se jejich kritéria. Čermák Radiodiagnostika 1/2010 (56)

34

ANTHANASIOU, A., TARDIVON, A., OLLIVIER, L. a ost.: Jak optimalizovat vyšetření prsu ultrazvukem. /How to optimize breast ultraound./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 1, s. 6-13. První vyšetření prsu UZ provedli v r. 1953 Wild a Reid podomácky vyrobeným přístrojem (15 MHz převodník) a zjistili 7 mm Ca prsu. Od té doby došlo ve zobrazení prsu UZ k velikému pokroku, a proto je výhodným doplňkem k mamografii „zlatému standardu“ zobrazení. K běžným použitím vyšetření prsu UZ patří diferenciální dg tuhých lézí ve srovnání s cystickými, hodnocení hmatných lézí prsu neviditelných při mamografii a vyšetření mladých a těhotných pacientek s hmatnými útvary. Karcinom prsu je v naší společnosti nejčastějším Ca žen a druhou příčinou úmrtnosti na Ca žen. I když je mamografie „zlatým standardem“, není optimální pomůckou pro screening, zvlášť v případech hustého parenchymu prsu. I při optimálním způsobu provedení je její citlivost v rozpětí mezi 69 a 90 %. UZ představuje přídatný způsob při diagnóze a zvyšuje četnost detekce benigních a maligních lézí prsu. Je metodou volby při rozlišení tuhých lézí od cystických, k další charakteristice mamografických nálezů a k lepšímu posouzení hmatných lézí prsu. V každodenní praxi se používá B- způsobu ultrasonografie. Je možno použít harmonického zobrazení a vyšetření jednotlivých složek ke zlepšení kontrastu a výsledku vyšetření. Používá se barevného Dopplerovského vyšetření ke studiu lézí prokrvení, ale nedocílilo se shody, zda umožňuje skutečně rozlišit malignity od benigních lézí. Slibnými metodami pro budoucnost jsou nové způsoby technického vývoje, jako je elastografie prsu, 3D UZ a CAD (computed aided diagnosis). Jednotlivé problémy se rozvádějí v kapitolách: -

Šedá stupnice UZ: B-způsob je nejčastějším způsobem zobrazení UZ. Uvádí se popis. Může přesně odlišit jednotlivé vrstvy parenchymu prsu. Obecně jsou ohraničené léze prsu se sníženým echem a zdají se být tmavší než okolní parenchym. Stavros a ost. popsali první benigní a maligní uzlíky prsu. Maligní útvary mají běžně hrotité okraje, nepravidelné nebo mikrolobulární hranice, jsou značně hypoechogenní, se zadním akustickým zastíněním, s rozšířením duktu nebo s porušenou architekturou tkáně. Tyto charakteristiky měly vysokou citlivost (98,4 %), specifičnost 67,8 %, pozitivní predikční hodnotu 38 % a přesnost 72,9 %. Interpretace B-způsobu zobrazení není vždy přesná. I přes technické pokroky se objevují artefakty zhoršující kvalitu zobrazení. Vysvětluje se vznik tzv. speckle (skvrnitého, tečkovitého) artefaktu. Aby se tyto artefakty omezily, byla vyvinuta technika harmonického a složkového zobrazení.

-

Harmonické zobrazení (ukázky na obrázcích 2 a 3).

-

Zobrazení složek. Získá se lepší prostorový a kontrastní výsledek a zlepšuje se tak nejen detekce a možná charakteristika uzlíkových lézí, ale také detekce mikrokalcifikací. Uvádějí se příklady z literatury. Proti běžnému vyšetření UZ je charakteristika zadního echa (zastínění a zvětšení) méně výrazná při prostorovém zobrazení složek. Obě uvedené techniky (harmonická, složková) mohou být použity společně. Uvádějí se výhody.


35

-

Barevné Dopplerovské a výkonné Dopplerovské zobrazení. Uvádějí se technické ukazatele a dosažené výsledky v citovaných pracích. Uvádí se citlivost 68 % a specifičnost 85 % při rozlišení benigních a maligních uzlíků. Uvádějí se další údaje z literatury.

-

Elastografie: Uvedeny technické údaje a možnosti vyšetření, první a pozdější nálezy (Itoh, A. a ost., Radiology, 239, 2006, č. 2, s. 341-350). Statistická elastografie má určitá omezení (uvádějí se).

-

3D UZ: patří k modernímu vybavení jako nová technika; umožňuje lepší hodnocení kontur lézí prsu. Tato technika může být výhodná zvlášť u lézí, které lze těžko zjistit standardními vyšetřeními – např. porucha architektury. Může zlepšit výkony při biopsii u malých lézí.

-

CAD u UZ: Uvádí se krátký popis, možné výhody a nevýhody.

Čermák

BALLEYGUIER, C., OPOLON, P., MATHIEU, M.C. a ost.: Nová možnost a použití vyšetření prsu ultrazvukem se zvýšeným kontrastem: Vlastní výzkumy a přehled literatury. /New potential and applications of contrast-enhanced ultrasound of the breast: Own investigations and review of the literature./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 1, s. 14-23. Zobrazení angiogeneze je problém moderního zobrazení. Výsledky vyšetření maligních lézí prsu a hustoty maligních cév velocimetrií jsou velmi skrovné. U zobrazovacího vyšetření prsu byly první výsledky CEUS (contrast enhanced ultrasound – UZ se zvětšeným kontrastem) neuspokojivé. Při vyšetření UZ s vysokou frekvencí jsou mikrobubliny fragilní; ten se ale užívá často při zobrazení prsu. Druhá generace kontrastních látek zvyšuje intenzivně hladinu signálu lézí prsu a nové sekvence podobné CPS (Coherence Pulse Sequencing) mohou být přesné pro detekci maligních cév v lézích prsu a k charakterizování, aby se zjistil rozsah karcinomu infiltrujícího prs nebo ke zhodnocení reakce nádoru na chemoterapii. Jiným zajímavým klinickým použitím je rozlišení mezi změnami po operaci a recidivami. V této přehledné práci popisují autoři podrobně výsledky získané kontrastní ultrasonografií ve studii s charakteristikou. U maligních lézí bylo zvětšení rychlé a začínalo dříve než za 20 vteřin. Ve srovnání s MR se zdálo být zvětšení rychlejší. Maligní cévy převažovaly v zevním okruhu uzlíku, naproti tomu byly cévy patrné ve středu léze v benigních uzlících. Maligní cévy byly také patrné vně léze. Tento poznatek může vést chirurga k tomu, aby provedl v těchto případech rozsáhlé vynětí kousků, aby se získaly čisté okraje a zmenšily se tak recidivy. Přehledná práce rozvádí jednotlivé problémy v kapitolách: -

Principy prokrvení nádoru a hypotetická klinická použití vyšetření prsu UZ se zvětšeným kontrastem.

-

Hlavní znaky vaskularizace a Dopplerovské zobrazení lézí prsu.

- Jaká jsou klinická použití? Uvádějí se 4. Radiodiagnostika 1/2010 (56)

36

-

Technické podmínky pro CEUS prsu – detekční modely; specifické podmínky vyšetření prsu kontrastním UZ; charakteristika útvarů prsu – výsledky, morfologické rysy, křivky zvětšení. V krátké diskusi se uvádějí výsledky z citovaných prací.

-

Další možná použití k vyšetření prsu kontrastním UZ: hodnocení reakce nádoru po neoadjuvantní chemoterapii, určení stadia Ca prsu, znázornění recidivy nádoru po počátečním léčení, screening karcinomu prsu.

Závěr: Je potřeba ještě určit význam CEUS v řadě ohledů (CEUS = contrast enhanced ultrasonography – UZ se zvětšeným kontrastem). Jeho postavení při zjišťování stadia a sledování lézí prsu je stále nejasné. Je třeba objasnit charakteristiky zvětšení nádoru při vybavení state of the art a kontrastních médií 2. generace, protože předchozí soubory byly příliš heterogenní. Software umožňující přesnější hodnocení charakteristik křivky zvětšení by měl také usnadnit reprodukovatelnost. O technice získávání se stále diskutuje, protože různé podniky (výrobní) zvolily významně odlišné technické možnosti emise signálu a jeho záznamu. Je zcela jasné, že je příliš brzy k tomu činit závěry a konečně také kontrastní prostředí sama o sobě se také vyvíjejí. Existuje obrovský rozdíl mezi 1. a 2. generací a nikdo nezná určitě, jaký bude vývoj v příštích letech. Nicméně je možno prospektivně určit některé směry. Nejzřejmějším přínosem CEUS je pravděpodobně charakteristika suspektních útvarů. V této indikaci je vynikajícím doplňkem mamografie a sonografie. Dalším problémem, kde může mít CEUS důležitý význam, je hodnocení strážní lymfatické uzliny. Vhodným doplňkem mamografie a sonografie může být také detekce recidivy a rozlišení mezi jizvou po operaci a recidivou nádoru. Konečně vynikajícím poučením může být také vyšetření pacientek léčených chemoterapií. V tomto případě je CEUS vynikající výzvou pro MRI, protože je daleko jednodušší, lacinější a je možno jej snáze opakovat v sekvencích. Naproti tomu není pravděpodobné, že by měl CEUS důležitou úlohu ve screeningu Ca prsu v blízké budoucnosti. Čermák

DROMAIN, C., BALLEYGUIER, C., ADLER, G. a ost.: Digitální mamografie se zvětšeným kontrastem. /Contrast-enhanced digital mammography./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 1, s. 34-42. Je dobře známa klinická důležitost angiogeneze nádoru u primárního karcinomu prsu. Studie prokázaly, že hustota mikrocév v nádoru je nezávislým prognostickým ukazatelem a že koreluje s vyšším výskytem metastáz. V několika posledních letech bylo vyvinuto několik metod k zobrazení angiogeneze in vivo. Popisují se, včetně některých nevýhod (nákladnost, omezená dostupnost). Radiodiagnostika 1/2010 (56)

37

Posledním vývojem digitální mamografie je CEDM (contrast-enhanced digital mammography); využívá i.v. injekce kontrastní látky s jódem ve spojení s mamografickým vyšetřením. K vyšetření CEDM byly vyvinuty 2 techniky. 1. technika dočasného odnětí se získáním obrázků s vysokou energií před a po injekci kontrastní látky, 2. technika duální energie se získáním páru obrázků s nízkou a vysokou energií pouze po injekci kontrastní látky. Technika s dočasným odnětím nabízela možnost hodnotit kinetickou křivku zvětšení lézí prsu, podobně jako MRI prsu. Technikou duální energie se nezíská informace o kinetice zvětšení nádoru, ale umožňuje získat mnohotné pohledy na týž prs nebo oboustranné vyšetření a je méně citlivá na pohyb pacientky než dočasná CEDM. První klinická zkušenost ukázala schopnost CEDM zmapovat distribuci nového prokrvení vlivem karcinomu pomocí mamografie. Kromě toho prokázaly předchozí studie vyšší výhodnost MX + CEDM buď ke zjištění pravděpodobnosti malignity než u vyšetření BIRADS ve srovnání se samotným MX. Možná klinická použití je osvětlení mamograficky pochybných lézí, detekce okultních lézí při standardní mamografii, zvláště u hustého prsu, určení rozsahu onemocnění, zjištění recidivujícího onemocnění a monitorování reakce na chemoterapii. CEDM by se mělo docílit zjednodušení zvýšení detekce a charakterizování lézí prsu. Jednotlivé uvedené problémy se rozvádějí v kapitolách: Techniky CEDM: s duální energií; technika s dočasným odnětím, každá tato technika má některé výhody a nevýhody – uvádějí se. Předběžné zkušenosti s CEDM: Během několika posledních let využívání CEDM byly publikovány povzbudivé technické a klinické výsledky, které ukazují, že by mohla být vhodným doplňkem mamografie – uvádějí se výsledky z citované literatury. Možná klinická použití: Uvádějí se možnosti a nálezy se dokumentují na obrázcích 7 a 8. V závěru se mj. uvádí, že je třeba prospektivně hodnotit pozitivní a negativní predikční hodnoty pomocí rozsáhlé klinické zkušenosti u vybrané populace pacientek. Je třeba ještě upřesnit postavení CEDM mezi dalšími zobrazovacími metodami prsu a mělo by se popsat srovnání s MRI prsu. Kromě toho lze očekávat další technické zlepšení v budoucnosti, ke zlepšení vizualizace kontrastu s nižší dávkou záření, která umožní získat větší počet pohledů a různé načasování zobrazení. CEDM bude pravděpodobně využívat výhod dalších zlepšení digitální mamografie, jako je např. tomosyntéza. Čermák

CHANG, B.C., LVOFF, N.M., LEUNG, J.W. a ost.: Solitární dilatovaný kanálek zjištěný při mamografii: hodnocení výsledků. /Solitary dilated duct identified at mammography: Outcomes analysis./ Amer.J.Radiol., 194, 2010, č. 2, s. 378-382. Mamografický nález solitárního dilatovaného kanálku je vzácný a není zcela jasný. Existují publikace o solitárně dilatovaném kanálku jako jediném mamografickém nálezu, ukazující na jeho Radiodiagnostika 1/2010 (56)

38

možnou důležitost pro včasnou detekci Ca prsu. Někteří výzkumníci ale odhadovali, že je při tomto nálezu velmi malé riziko malignity a podporovali jeho hodnocení jako benigní lézi (BI-BRADS kategorie 2), nebo pravděpodobně benigní (BI-BRADS, kategorie 3). Solitární dilatovaný kanálek byl také uváděn jako současný nález s daleko suspektnějšími mamografickými nálezy, ale v těchto případech současně existující útvary, skupina mikrokalcifikací, deformace architektury nebo vývoj asymetrie by měly znamenat samy o sobě dostatečně velkou pravděpodobnost, že jde o malignitu a urychlit suspektní hodnocení (BI-BRADS, kategorie 4). Účelem této studie bylo zkontrolovat klinické a patologické výsledky u případů solitárně dilatovaného kanálku, zjištěného při mamografii. U všech screeningových mamografických vyšetření provedených během období 22 let (n = 235 209) a všech diagnostických mamografických vyšetřeních během 10 z těchto let (n = 29 267) zaznamenali radiologové hlavní nález každého abnormálního mamografického vyšetření během interpretace zobrazení. Byla hodnocena pouze vyšetření se záznamem nálezu solitárního dilatovaného kanálku. Autorky ověřovaly radiologické záznamy, aby zjistily kontrolní zobrazení a patologické záznamy, aby zjistily histologickou diagnózu a ověřovaly vazbu na oblastní registr nádorů, aby zjistily Cas, u nichž nebyla provedena biopsie na jejich pracovišti (radiologická klinika univerzity, San Francisco, Kalifornie). Výsledky: Zjistil se záznam o nálezu solitárního dilatovaného kanálku u 9 (0,0038 %) z 235 209 po sobě jdoucích screeningových vyšetření a u 12 (0,041 %) z 29 267 po sobě jdoucích diagnostických mamografických vyšetření. Při kontrole (s minimálním intervalem 2 roky) bylo stabilních 5 screeningových a 5 diagnostických případů a nebyla u nich provedena biopsie. Biopsie byla provedena u 4 (44 %) z 9 screeningových případů a u 7 (58 %) z 12 diagnostických případů. U screeningových a diagnostických souborů byl zjištěn vždy 1 karcinom, tj. pozitivní predikční hodnoty 11 % (1/9), resp. 8 % (1/12). Závěr: Solitární dilatovaný kanálek je velmi vzácný mamografický nález a tyto vyšetřované soubory jsou až doposud největší publikované. I když bylo hodnoceno jen málo případů, zdá se, že dilatovaný solitární kanálek má větší než 2 % pravděpodobnost, že se jedná o malignitu; to je dostatečně vysoký počet, aby z toho plynulo, že může být vhodné označit nález jako suspektní (BIBRADS 4a). Čermák


39

CT, US, MR, jiné modality – technika GAYE, B., WILLEMS, V., NCHIMI, A. a ost.: Vztah mezi rozsahem hluboké žilní trombózy a rozsahem akutní plicní embolizace podle vyšetření CT angiografií. /Relationship between the extent of deep venous thrombosis and the extent of acute pulmonary embolism as assessed by CT angiography./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 198-203. K žilnímu tromboembolickému onemocnění patří embolizace plic (PE) a hluboká žilní trombóza (DVT) – (Elias, A. a ost., Thromb. Haemostat., 93, 2005, s. 982-988 a dalších 11 citací). Pacient může přijít s oběma těmito stavy nebo jen jedním z nich a nemusí se u něho projevovat známky jednoho stavu. To se týká hlavně němé PE, kde se zvyšuje riziko smrti při současném onemocnění plic, neschopnosti pravého srdce kompenzovat plicní hypertenzi a recidivách embolizace (jejichž původem jsou v 90 % případů žíly DK a které dále zvyšují obstrukci plicních tepen). Účelem práce je zkoumat prospektivně kvantitativní vztah mezi DVT a akutní PE. U souboru 110 pacientů se suspektním žilním trombembolickým onemocněním bylo provedeno kombinované vyšetření CTPA (CT pulmonary angiography) a venografie žil DK. 44 pacientů (22 M, 22 Ž s průměrným stářím 61 ± 15 let) přišlo s klinickými známkami DVT a pozitivním vyšetřením UZ nebo ascendentní venografií, ale bez klinických známek PE (skupina 1). 66 pacientů (35 M, 31 Ž, 60 ± 17 let) přišlo s klinickými známkami PE a pozitivní CTPA (skupina 2). Dva nezávislí hodnotitelé posuzovali pomocí skóre množství sraženin v žilách DK a v plicních tepnách a každý z nich použil 2 různé systémy pro DVT a 2 pro PE. Výsledky: 27 pacientů (61 %) ze skupiny 1 mělo také PE a 55 (83 %) pacientů ze skupiny 2 mělo také DVT. Ve skupině 2 se zjistily slabé, ale významné korelace mezi hodnotami skóre PE a DVT (rs v rozmezí od 0,470–0,520; p ≤ 0,001), ale ve skupině 1 byly významné jen některé (r s v rozmezí 0,253-0,318; p hodnoty v rozmezí od 0,035-0,097). Závěr: I když se u většiny pacientů s DVT objevuje i PE a vice versa, je obsah/zátěž množstvím sraženin jedním ze stavů, který nemusí nezbytně ukazovat – nebo ukazuje jen slabě – na stupeň zatížení druhým stavem. Čermák


40

2010 (56) 0 ISSN

Recommend Documents