2010 (32) 0 ISSN

2010

Urologie Referátový výběr 2010 SVAZEK 32 ČÍSLO 2

Urologie 2/2010 (32)

NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA ISSN 1801-8246

0

Referátový výběr z urologie 2010 SVAZEK 32 ČÍSLO 2 ISSN 1801-8246 Registrační číslo MK ČR 1418 Odborný redaktor:

Doc. MUDr. Jaroslav Novák, CSc.

Do čísla 2/2010 (32) přispěli Medicinae universae doctores: Čermák


1

Obsah Seznam excerpovaných časopisů .........................................................................................................2 Andrologie ............................................................................................................................................3 Dětská urologie ....................................................................................................................................7 Farmakologie ......................................................................................................................................16 Inkontinence, urogynekologie, urodynamika ....................................................................................18 Laparoskopie ......................................................................................................................................19 Operační metody ................................................................................................................................22 Styčné obory .......................................................................................................................................28 Traumatologie ....................................................................................................................................33 Urolitiáza ............................................................................................................................................35 Uroonkologie ......................................................................................................................................36

Seznam excerpovaných časopisů British Journal of Urology – Brit.J.Urol.Int. Journal of Urology – J.Urol.


2

Andrologie FERRIS, J.A., PITTS, M.K., RICHTERS, J. a ost.: Všeobecné národní rozšíření bolesti v urogenitálním traktu a příznaků podobných prostatitidě u Australanů při hodnocení indexem příznaků chronické prostatitidy Národního institutu zdraví. /National prevalence of urogenital pain and prostatitis-like symptoms in Australian men using the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index./ Brit.J.Int., 105, 2010, č. 3, s. 373-379. Pro chronickou prostatitidu (CP) je typická bolest v oblasti pánve, aniž by bylo možno prokázat infekci. Bolest se může objevit současně s příznaky ze strany močení nebo bez nich nebo s problémy při ejakulaci. Účelem práce je sumarizovat poznatky o obecném rozšíření příznaků podobných prostatitidě u vzorku populace australských mužů při hodnocení indexem příznaků chronické prostatitidy Národního ústavu zdraví (NIH-CPSI). Osoby a metodika: Soubor Australanů (n = 1346; s průměrným stářím 44,4 ± 15,2 let, rozpětí 16-64) se podílel na této práci, která je částí národní australské reprezentační studie: Australská dlouhodobá studie o zdraví a souvislostech. Všichni tito muži vyplnili rozsáhlý dotazník, jehož součástí byly údaje s NIH-CPSI. Použitý index zjišťuje 6 typů bolesti urogenitálního traktu, např. stávající problémy při močení a vlivy na kvalitu života. Za osoby postižené příznaky podobné prostatitidě se považovali muži, kteří uvedli bolest v perineu nebo při ejakulaci nebo diskomfort a jejich skóre bolesti NIH-CPSI bylo ≥ 4. Výsledky: Ze souboru 1373 mužů z populace uvedlo 105 (7,6 %) některou z forem bolesti v urogenitálním traktu. Průměrné skóre NIH-CPSI u mužů, kteří uvedli více než 1 typ bolesti, bylo 6,2 (rozpětí 5,6-6,8). Asi 20 % mužů (284) se považovalo za postižené problémy při močení. Průměrné skóre příznaků při močení bylo u všech mužů 0,9 (0,9-1,0). Průměrné celkové skóre NIHCPSI bylo u mužů uvádějících bolest 13,3 (12,0-14,7) a u všech mužů (tj. celého souboru) bylo 2,6 (2,3-2,8). Odhadované obecné rozšíření příznaků podobných prostatitidě bylo přibl. 2 %. Závěr: Při hodnocení NIH-CPSI je odhadované obecné rozšíření bolesti urogenitálního traktu u Australanů 8 %; podle odhadu se u 3 % mužů objeví bolest na více než jednom místě. Odhadované obecné rozšíření příznaků podobných prostatitidě je u Australanů 2 %. Téměř třetina těch, u nichž se objeví bolest v urogenitálním traktu nebo příznaky podobné prostatitidě, by byla velmi nerada, kdyby to mělo trvat až do konce života. Čermák LEE, D.J., CHEETHAM, P., BADANI, K.K.: Postup při rehabilitaci penisu po radikální prostatektomii s asistencí robota: hodnocení snášenlivosti léčení inhibitorem fosfodiesterázy typu 5 a vliv na včasnou potenci. /Penile rehabilitation protokol after robot-assisted radical prostatectomy: assessment of compliance with phosphodiesterase type 4 inhibitor therapy and effect on early potency./ Brit.J.Urol.Int., 105, 2010, č. 3, s. 382-388. Urologie 2/2010 (32)

3

Problematika práce: Účinným způsobem léčení lokalizovaného karcinomu prostaty (CaP) je radikální prostatektomie (RP); může ale značně ovlivnit kvalitu života pacientů. Soubor odborníků pro směrnice AUA zjistil, že se erektilní dysfunkce (ED) po operaci měnila od 9 do 86 %. Účelem práce je zhodnotit ukazatele mužů léčených inhibitorem fosfodiesterázy typu 5 (PDE5I) po prostatektomii se šetřením nervů s asistencí robota (RAP) a publikovat krátkodobé výsledky, protože PDE5I může ovlivnit erektilní funkci (EF) po RAP a ochota pacienta podrobit se tomuto postupu může případně ovlivnit výsledek léčení. Pacienti a metodika: Autoři sledovali prospektivně soubor mužů (n = 77, s průměrným stářím 58 let), u nichž byla provedena RAP se šetřením nervů a byli zařazeni do postupu k rehabilitaci penisu po operaci. Dostávali buď sildenafilcitrát nebo tadelafil 3x týdně. Minimální doba jejich sledování byla 8 týdnů. Za potenci se považoval stav s erekcí dostačující pro penetraci a úplnou soulož. Léčení se považovalo za snášené, když jej muži akceptovali ≥ 2 měsíce. Výsledky: Průměrné stáří souboru bylo 57,8 let a průměrná doba sledování 8 měsíců (rozpětí 2-16,4 měsíce). Léčení přerušilo celkem 32 % mužů za < 2 měsíce po RAP a byli považováni za ty, kteří jej nesnášejí a dalších 39 % přerušilo léčení za 6 měsíců, když primárním důvodem byla vysoká nákladnost léčení (65 %). Nezávislými prediktory obnovy potence byly dlouhodobě snášené léčení a ED před operací po přihlédnutí k věku a šetření nervů. Závěry: Vysoká nákladnost medikamentózního léčení je značnou překážkou dodržování léčení. Neschopnost snášet léčení PDE5I byla na pracovišti terciární sféry mnohem vyšší než se uvádí v pokuse v klinických podmínkách. Při delší době sledování je třeba dále zjistit ukazatele, které zlepší celkovou obnovu sexuální funkce po RAP. Čermák AZADZOI, K.M., GOLABEK, T., RADISAVLJEVIC, Z.M. a ost.: Oxidativní stres a neurodegenerace při ischemii penisu. /Oxidative stress and neurodegeneration in penile ischemia./ Brit.J.Urol.Int., 105, 2010, č. 3, s. 404-410. Problematika práce: Při neuropatii erektilní tkáně je degenerace nervu častá a nesmírně ovlivňuje místní regulaci erektilní funkce penisu. Uváděla se ztráta nervových vláken u erektilní dysfunkce (ED) ve vztahu k diabetu, stárnutí a poranění pánve. Účelem práce je hledat markery oxidativního stresu a vyšetřit integritu struktury nervu u chronické ischemie penisu v modelu u králíků s arteriogenní erektilní dysfunkcí (ED), protože stále není znám význam ischemie při neuropatii penisu a oxidativní mechanizmus neurodegenerace při ED. Materiál a metodika: Byl vyvinut model ED vlivem aterosklerózy pomocí částečné balonkové deendotelizace ilických tepen. Po 10 týdnech se srovnával krevní průtok v corpora cavernosa a erektilní funkce u skupiny s arteriogenní ED s kontrolami podobného stáří. V erektilních tkáních se hodnotily markery oxidativního stresu a hustota nervového vlákna enzymatickou imunoesejí a imunohistochemickým barvením. Kvantitativní reakcí s řetězcem polymerázy se zjišťovaly geny oxidativního stresu. Transmisní elektronovou mikroskopií se vyšetřovala ultrastruktura tkáně. Urologie 2/2010 (32)

4

Výsledky: Ve skupině s ED byla patrna významná ischemie erektilní tkáně, ED, zvýšené hodnoty oxidačních produktů a značná imunoreaktivita nitrotyrosinu. V ischemické erektilní tkáni se zjistila regulace směrem vzhůru genů citlivých na oxidativní stres, v nichž byl zakódován ukazatel – 1 alfa (HIF-1 alfa), který je možno navodit hypoxií, dismutáza superoxidu (SOD), reduktáza aldozy (AR) a nervový růstový faktor (NGF). Tyto změny souvisely s kolapsem axonálních a Schwannových buněk, neurodegenerací, poškozením struktury mitochondrií, zvětšením sklípků, ztrátou endotelu a sporadickou vakuolizací. Závěry: Zdá se, že neuropatie je následek cévního inzultu u arteriogenní ED. Poškození nervů u ischemie penisu zahrnuje nervově-cévní fenomén zprostředkovaný volnými oxidačními radikály. Poškození struktury mitochondrií a vyšší výskyt genu HIF-1 alfa mohou být první signály oxidačního stresu a neurodegenerace u ED. Regulace směrem vzhůru SOD, AR a NGF mohou být koordinovanou obrannou reakcí na oxidační radikály, kterým, jak se zdá, nejsou schopny zabránit v poškození nervů při ischemii penisu. Tato studie zavádí koncepci oxidační neurodegenerace v patofyziologii arteriogenní ED. Způsoby léčení k ochraně nervů penisu před náporem volných radikálů může zvýšit účinnost chirurgických a farmakologických intervencí u arteriogenní ED. Čermák ERICKSON, B.A., GRANIERI, M.A., MEEKS, J.J. a ost.: Prospektivní hodnocení erektilní dysfunkce po plastice přední uretry: důsledky a obnova funkce. /Prospekctive analysis of erectile dysfunktion after anterior urethroplasty: Incidence and recovery of function./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 657661. Problematika a zaměření práce: Stále se zvětšuje počet poznatků, které podporují častější použití plastiky uretry u striktury uretry. Opakované endoskopické léčení je ve většině případů neúčinné, a tak se stává cenově výhodná konečná úprava s rekonstrukcí uretry oblíbenějším způsobem léčení tohoto opakujícího se problému. Jednou z komplikací plastiky uretry, která dělá značné starosti, je erektilní dysfunkce (ED) po operaci. Erektilní funkce (EF) se často obnoví, ale pravděpodobnost, že dojde k obnově a její rozsah je třeba plně ověřit. Materiál a metodika: V době od října 2006 do května 2008 byli pro tuto prospektivní studii získáni muži po plastice přední uretry, aby se zhodnotil vliv plastiky uretry na EF. Před operací a pak při všech dalších návštěvách po operaci vyplnili pacienti formulář IIEF (International Index of Erectile Function – mezinárodní ukazatel EF) a byla srovnávána EF před operací a po ní. Výsledky: Ve studii byl hodnocen soubor pacientů (n = 52), u nichž byla provedena plastika přední uretry. Lokalizace úpravy byly bulbární (n = 35) a penilní (n = 37). Z pacientů, u nichž byla provedena plastika bulbární uretry, byla u 20 provedena excize a primární anastomoza, a u 15 úprava zvětšenou anastomozou. Všechny penilní úpravy byly ventrální vrchní (onlay) úprava (n = 11) nebo úprava vnitřní (inlay) ve 2 stadiích (n = 5). Zjistila se ED po operaci u 20 mužů (38 %), z toho došlo u 18 k úplné obnově při průměrné době po operaci 190 dní (rozpětí 92-398). U pacientů s normální EF před operací bylo pravděpodobnější, že plastika bulbární uretry bude


5

příčinou ED (76 % proti 38 %, p = 0,05). Při úpravách primární anastomozy s excizí bulbární uretry byly poněkud vyšší počty ED než u úprav se zvětšenou anastomozou (50 % proti 26 %, p = 0,16). Závěry: Přibližně u 40 % pacientů byla důsledkem plastiky přední uretry ED, i když se u většiny zjistila obnova za 6 měsíců. Zdá se, že plastika bulbární uretry postihuje EF rozsáhleji než plastika penilní uretry, což by se mohlo vysvětlit tím, že je bulbární uretra daleko blíže nervům, které se podílejí na erekci. Čermák SMIT, M., WISSENBURG, O.G., ROMIJN, J.C. a ost.: Větší fragmentace DNA spermatu u pacientů se zrušenou vasektomií nemá význam pro prognózu počtu těhotenství. /Increased sperm DNA fragmentation in patients with vasectomy reversal has no prognostic value for pregnancy rate./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 662-665. Problematika a účel práce: V Holandsku se u mužů provádí vasektomie často jako výkon antikoncepce. V současnosti má 21 % Holanďanů v anamnéze vasektomii. Až 6 % toho lituje a hledá profesionální pomoc k obnově plodnosti. Ke zrušení vasektomie se považují za standardní techniky mikrochirurgická vasovasostomie (VV) a vasoepididimostomie (VE) . (Vasectomy reversal., Fertil.Steril., 2008, 90, S78). Autoři hodnotili fragmentaci DNA spermatu u pacientů se zrušenou vasektomií a její význam pro prognózu, aby se zjistily počty spontánního těhotenství a při technice asistované reprodukce. Materiál a metodika: Autoři hodnotili prospektivně fragmentaci DNA u souboru 70 pacientů se zrušenou vasektomií ve vzorcích semene po operaci pomocí eseje struktury chromatinu spermatu. Při průměrné době sledování 4,3 ± 0,5 let byly zaznamenávány počty těhotenství. Výsledky: U pacientů se zrušenou vasektomií byla fragmentace DNA významně vyšší se srovnání se stavem u kontrol s ověřenou plodností (30,2 ± 20,1 % proti 15,3 ± 5,4 %, p < 0,001). Zjistily se významné negativní korelace mezi ukazatelem fragmentace DNA a celkovým počtem spermií, progresivní pohyblivostí, celkovým počtem progresivních spermií, normální morfologií a vitalitou spermií (- 0,325 < r < - 0,805). Interval obstrukce nekoreluje s fragmentací DNA. Četnost spontánního těhotenství byla 46 %. Při srovnání skupiny s normálním těhotenstvím se skupinou bez těhotenství se zjistil významně vyšší záznam (log) celkové progresivní pohyblivosti spermií (p = 0,021) a trend ke stáří ženy (p = 0,064). Nezjistil se vztah mezi fragmentací DNA a počtem těhotenství. Závěr: Při srovnání s plodnými kontrolami je možno zjistit ve vzorcích semene mužů po zrušení vasektomie vyšší fragmentaci DNA, ale tato fragmentace nesouvisí u těchto pacientů s počty spontánního těhotenství nebo při technice asistované reprodukce. Čermák


6

Dětská urologie von GONTARD, A., HERON, J., JOINSON, C.: Ukazatele ve vztahu k málo častému a velmi častému močení u dětí s denní inkontinencí moči. /Factors associated with low and high voiding frequency in children with diurnal urinary incontinence./ Brit.J.Urol.Int., 105, 2010, s. 396-401. Problematika práce: U dětí ve věku > 5 let je pro denní zvlhčování nebo denní inkontinenci moči (UI) typický jakýkoliv nechtěný odchod moči během dne na sociálně nevhodném místě. Denní UI se objevuje asi u 10 % dětí ve věku < 7 let, u 2-9 % 7-10letých a u 2-6 % 10-15letých. U denní UI jsou různá průvodní onemocnění, např. UTI, VUR, obstipace, znečišťování se, abnormální způsoby pití a problémy s chováním. Většina případů se ale považuje za funkční typ UI. Účelem práce je zkoumat ve studii dětí z populace vztah mezi častým močením a denním zvlhčováním nebo denní UI u dětí ve věku 6,5 let, aby se ověřila hypotéza, že u dětí s častým nebo málo častým močením existují vyšší sociální a psychologická rizika. Osoby a metodika: Z téměř 14 % dětí v dlouhodobé studii o rodičích a dětech v Avonu byl sledován soubor 8 475 dětí. Jejich rodiče vyplnili poštou odeslaný dotazník s dotazem na denní UI, častost močení a přidružené somatické příznaky a ve vztahu k chování dětí. Výsledky: Denní UI se zjistila celkem u 10,4 % dětí. U dětí s denní UI bylo významně více příznaků gastrointestinálních, z oblasti močení a psychologické než u kontrol. U dětí s denní UI se u 35,7 % zjistilo < 5 epizod močení/den, u 61,5 % 5-9 epozod močení/den a u 2,8 % ≥ 10 epizod/den. Velmi časté močení bylo častější u chlapců, dětí s častou denní UI a při kombinaci denní a noční UI a také u dětí s nočním pomočováním, nucením k močení, hyperaktivitou a problémy v chování. Dětem s málo častým močením bylo nutno připomínat, aby použily častěji WC. Nezjistila se souvislost frekvence močení s inkontinencí pro stolici, s obstipací, „bolestmi“ žaludku, s „vybíravostí v jídle“ a s UTI. Závěr: Časté močení je důležitý příznak u dětí s denní UI. U dětí s velmi častým močením mohou být také značné problémy somatické a v chování. Čermák WITTAM, B.M., TOMASCH, J.R., MAKARI, J. a ost.: Febrilní infekce močového traktu po ureteroneocystostomii: současné vyšetření na jednom pracovišti. /Febrile urinary tract infection after ureteroneocystostomy: A contemporary assessment at a single institution./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 688-693. Problematika a účel práce: Optimální způsob léčení vesikoureterálního refluxu (VUR) se stále vyvíjí. Řadě dětí se doporučovalo medikamentózní léčení s profylaxí ATB a klinické pokusy zkoumaly možnost dohledu bez ATB u některých populací dětí (Keren, R. a ost., Pediatrics suppl., 5, 2008, S240 a 1 další citace). Febrilní infekce močového traktu (fUTI) představuje u pacientů s VUR významnou nemocnost, zvlášť po otevřeném chirurgickém nebo endoskopickém léčení. Uváděný výskyt fUTI po ureteroneocystomii se pohybuje v rozmezí od 10 do 24 %. 7 Urologie 2/2010 (32)

Autoři zkoumali výskyt fUTI po ureteroneocystostomii v současných souborech na jednom pracovišti. Materiál a metodika: Autoři provedli retrospektivní kontrolu záznamů u souboru po sobě jdoucích pacientů (n = 395), u nichž byla provedena ureteroneocystostomie pro primární VUR na pracovišti autorů (klinika dětské urologie nemocnice v Nashville, Tennessee) v době od r. 2002 do 2007. Autoři přitom ověřovali údaje demografické, týkající se diagnózy a operace včetně fUTI po operaci. Ke zhodnocení prediktorů fUTI po ureteroneocystostomii použili autoři Coxova modelu proporcionálních rizik. Výsledky: Ureteroneocystostomie byla provedena u 395 pacientů (673 uretrů) s průměrným stářím 58 měsíců (rozpětí 5-211 měsíců). Nejčastější stupeň refluxu byl III (41 %). Výskyt fUTI po operaci byl 4,6 % při průměrné době sledování 15 měsíců (1-63 měs.). Dysfunkční eliminační syndrom (DES) po operaci byl významný prediktor fUTI (HR 3,8, 95 % CI 1,2-12, p = 0,02) a zjistil se u 58 z 340 dětí, které se naučily používat WC (celkem 15 %). Pro predikci fUTI po operaci neměly význam údaje o stáří při diagnóze, počáteční prezentaci, stáří při operaci, indikaci k operaci, stupni VUR, lateralitě a chirurgické technice a DES před operací. Závěr: Výskyt fUTI po ureteroneocystostomii může být nižší, než se dříve předpokládalo. DES po operaci je významný prediktor febrilní infekce močového traktu po operaci. Práce uvádí výsledky ve 4 tabulkách a 14 literárních citací (z toho je 11 prací z let 2001-2009; problematikou fUTI se zabývá 1 citovaná práce). Práci hodnotí 3 komentáře vydavatele. Autory 1. jsou A.J. Kirsch a J.M. Eimore, urologická klinika LF univerzity, Atlanta, Georgia. Domnívají se, že některé slabiny v metodologii a uspořádání práce jí neumožňují splnit všechny vytčené úkoly. Uvádí k tomu některé poznámky a údaje z literatury. Za nevýhodu považují, že byla provedena retrospektivní kontrola záznamů a že za 2 roky po výkonu bylo zkontrolováno a vyšetřeno pouze 20 % pacientů. Údaje této práce by se měly jen opatrně srovnávat přímo s jinými studiemi, které mají jiné populace pacientů a jiné zaměření. Uvádějí k tomu několik poznámek z vlastní zkušenosti. Snahy urologů ve výzkumu by se měly zaměřit na zjištění a stratifikaci z rizikových ukazatelů UTI, z nichž jedním je VUR. Autor 2. komentáře je W.T. Snodgrass, dětská urologie univerzity Dallas, Texas. Domnívá se, že nevýhodou této práce a některých v ní citovaných je to, že se spoléhají pouze na přehled urologických záznamů při zjišťování UTI po léčení. Rodiče často nechají vyšetřit děti s febriliemi u lékařů primární péče, aniž by o tom urologa informovali, jak byli instruováni. Proto se tato pozorování musí hodnotit s určitou skepsí. Domnívá se, že je možno zlepšit validitu našich pozorování sběrem prospektivních údajů a snahou omezit některé potenciálně zavádějící proměnné při retrospektivních přehledech. Autor 3. komentáře je C.A. Peters, dětská urologie univerzity Charlottesville, Virginia.


8

Po několika poznámkách k frekvenci UTI v této i jiných pracech v ní citovaných vidí také jasná omezení této práce v její metodologii a hlavně retrospektivní povaze. Budoucí studie by se měly zaměřit na obsáhlejší hodnocení charakteristik pacientů, aby se umožnila stratifikace podle těchto ukazatelů. Domnívá se, že se budou i nadále získávat vysoce variabilní výsledky, protože se vyšetřují velmi rozdílné populace. Přesnější hodnocení na základě těchto heterogenních údajů se mu zdá být téměř nemožné. Čermák

OLSEN, L.H., GROTHE, I., RAWASHDEH, Y.F.: Způsoby průtoku moči v prvním roce života. /Urinary flow pattern in first year of life./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 694-698. Problematika a účel práce: Když se začal měřit průtok moči UZ průtokovými sondami, bylo možno zhodnotit struktury křivky průtoku moči u chlapců v dětském věku předtím, než se naučí používat WC. Autoři zjišťovali normální vývoj průtoku moči a funkce dolní části močového traktu u zdravých dětí mužského pohlaví. Materiál a metodika: Ultrazvukové průtokové sondy vyrobené na objednávku napojené na průtokoměr byly upevněny na penis 20 dětí, které byly vyšetřeny v období bezprostředně po porodu. Průměrné stáří dětí bylo 10,7 měsíců (rozpětí 9,2-19,8 měsíců). Údaje o průtoky byly shromážděny na osobním počítači a zjišťovaly se křivky průtoku se zaměřením na jejich konfiguraci, maximální průtok a objem vymočené moči. Výsledky byly statisticky zhodnoceny a byly srovnávány s výsledky z novorozeneckého období. Srovnání ukazatelů průtoku moči bylo hodnoceno hodnocením variance. Koeficienty nahodilosti a Wilcoxonův test byly pak použity ke srovnání nominálních a párových údajů. Za statisticky významnou se považovala hodnota p < 0,05. Výsledky: Hodnotitelné údaje byly získány u 19 dětí a z nich byly k dispozici také údaje z původního novorozeneckého vyšetření u 15. U 32 % pacientů byla křivka struktury průtoku dobře tvarována, u 46 % byla přerušena, staccato tvaru u 15 %, věžovitá u 3 % a s hrotitou klenbou u 3 %. U 46 % všech měřených průtoků byly nekoordinované struktury, významné zvýšení ve srovnání s novorozeneckým obdobím, v němž bylo pouze 34 % všech průtoků považováno za nekoordinované (p < 0,01). Zatímco se vymočený objem významně zvyšoval s věkem, zůstával maximální průtok více či méně stabilní. Závěr: Na rozdíl od běžné zkušenosti, projevuje se stále u dětí nekoordinovaný průtok moči a také ve větším rozsahu než v novorozeneckém období. Proto se nejpravděpodobněji objeví předpokládaná normalizace průtoku moči po prvním roce života. Práce uvádí výsledky ve 2 tabulkách, 1 diagram a 18 literárních citací (z toho je 9 prací z let 2001-2009). Autor komentáře vydavatele je J. Wan, urologická klinika univerzity Ann Arbor, Michigan. Urologie 2/2010 (32)

9

Konstatuje, že ověřování a kontrola přijatých závěrů je důležitá, ale méně atraktivní část vědecké práce. Uvádí příklady pozorování umožněné progresí experimentální techniky (při měření světla a dalších). Výsledky práce ukazují, že vývoj kontroly močení není přímý a může se vyvíjet déle během několika prvních let života, než se až doposud předpokládalo. Objevují se i další otázky. Uvádí několik údajů. Autoři práce potvrzují určitá omezení práce. Neprováděla se např. měření „na oko“ (sham). Je třeba vyšetření zopakovat a dále zhodnotit v novém cyklu vyšetření. Čermák HOEBEKE, P., BOWER, W., COMBS, A. a ost.: Diagnostické hodnocení dětí s denní inkontinencí. /Diagnostic Evaluation of children with daytime incontinence./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 699-703. Problematika a zaměření práce: Inkontinence pro moč během dne je u dětí častá. Na rozdíl od populace dospělých, kde se považuje inkontinence vždy za patologickou. Je třeba posuzovat inkontinenci u dětí v kontextu s vývojem pacienta a s časnou urologickou anamnézou. Součást vyšetření dětí s příznaky z dolní části močového traktu a inkontinencí během dne zvlášť by měla být podrobná a strukturovaná anamnéza a záznam o častosti močení, jeho objemu, zvlhčování (diář o močení) a důkladné fyzikální vyšetření. Tato práce je jedním ze standardizovaných dokumentů Mezinárodní společnosti kontinence dětí (Internationa children´s continence society) a diskutuje o problematice, jak je třeba diagnostikovat u dětí všech věkových kategorií anatomické, iatrogenní a funkční urodynamické příčiny inkontinence během dne, jak je možno vyloučit dysfunkci neurogenního měchýře nebo infekci močového traktu jako příčinu zvlhčování a jak se provádí další diagnostické vyšetření dětí s poruchami, jako je hyperaktivní měchýř, odklad močení a dysfunkční močení. Popisuje se význam záznamu diagnózy (včetně prenatální a perinatální problémy a rodinná anamnéza), fyzikálního vyšetření, diagnostických diářů měchýře, neinvazivního urodynamického vyšetření a radiologického zobrazení; cílem tohoto dokumentu ale není se zabývat léčením. Materiál a metodika: Tento dokument byl navržen a sestaven písemně mezinárodním panelem autorů s velkou zkušeností při vyšetření dětí s inkontinencí. Výsledky: Z literatury byly získány nejlepší údaje a byly shrnuty ve standardizovaném dokumentu. Závěr: Diskutuje se o vyšetření dětí s příznaky během dne. Neinvazivní postup u těchto dětí nám umožňuje vybrat pacienty, u nichž je třeba použít invazivnějšího vyšetření. Čermák CANNON, G.M., jr., ARAHNA, A.A., HRAHAM, D.A. a ost.: Zlepšení stupně vezikoureterálního refluxu při sériovém zobrazovacím vyšetření předpovídá jeho odeznění. /Improvement in vesicouretheral reflux grade on serial imaging predicts resolution./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 709713. Urologie 2/2010 (32)

10

Problematika a účel práce: Je-li u dětí diagnostikován vezikoureterální reflux (VUR), projde většina z nich obdobím profylaxe antibiotiky s následným sériovým zobrazovacím vyšetřením. I když zlepšení stupně refluxu časem předpovídá jeho eventuální předpokládané odeznění, není dosud znám význam změny tohoto stupně časem. Autoři zjišťovali, zda předpovídá zlepšení refluxu při sériovém zobrazovacím vyšetření jeho odeznění. Materiál a metodika: Autoři provedli retrospektivně kontrolu velkého souboru dětí (n = 1761; z toho bylo 86 % dívek, s průměrným stářím 2,4 ± 2,5 let), u nichž byl diagnostikován VUR; z nich trvalo u 965 sledování minimálně 2 roky (2-5 let po diagnóze). Zobrazovací vyšetření u nich bylo provedeno každý rok. Autoři zjišťovali počáteční stupeň refluxu při sériovém zobrazovacím vyšetření a pak jeho stupeň až po dobu 5 let. U každého dítěte se zjišťovalo, zda reflux odezněl, případně odezněl, nebo nikdy neodezněl. Skupiny dětí byly dále stratifikovány podle klinických charakteristik. Výsledky: Při multivariátním hodnocení se zjistilo, že nezávislými prediktory odeznění refluxu byly všechny tyto stavy: mužské pohlaví (HR 1,33, p = 0,05), věk < 1 rok při diagnóze (HR 1,35, p = 0,004), nižší stupeň při prvním vyšetření (stupeň I HR 2,2, stupeň II HR 1,96, stupeň III HR 1,33; p < 0,001) a jednostranný reflux (HR 1,39, p = 0,001). Multivariátní hodnocení také prokázalo, že nezávislými prediktory odeznění refluxu při zobrazovacím vyšetření bylo jeho zlepšení za 1 rok po diagnóze (HR 3,14, p < 0,0001) a zlepšení proti předchozímu roku v kterémkoli období během sledování (HR 1,8, p = 0,009). Závěr: V souhlase s předchozími nálezy se zjistilo, že pro předpověď odeznění refluxu mají význam všechny tyto stavy: mužské pohlaví, nižší stupeň refluxu při prvním vyšetření stáří < 1 rok při prvním vyšetření a jednostranný reflux. Hodnocení autorů také prokázalo, že význam pro předpověď odeznění refluxu mělo zlepšení jeho stupně při zobrazení za 1 rok po diagnóze a že nezávislým prediktorem odeznění bylo zlepšení stupně refluxu proti stavu v předchozím roce kdykoliv během sledování. Tato informace může být výhodná při klinické konzultaci a rozhodování o léčení. Čermák ORMAECHEA, M., RUIZ, E., DENES, E. a ost.: Nová látka zvětšující objem tkáně (polyakrylát polyalkohol) k léčení vezikouretrálního refluxu: předběžné výsledky u dětí. /New tissue bulking agent – polyacrylate polyalcohol – for treating vesicoureteral reflux: Preliminary results in children./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 714-718. Problematika a účel práce: Vezikouretrální reflux (VUR) odezní často spontánně s počty téměř 100 % u stupně I a II a 20-60 % u stupně III-IV. Při suburetrální injekci biokompatibilní látky se vytvoří útvar, který mění tvar a anatomii spojení ureteru s měchýřem. Autoři již dříve použili injekci nově vyvinuté, neabsorbovatelné biokompatibilní látky zvětšující objem tkáně jako prevenci refluxu (Ormachea, M. a ost., Arch.Esp.Urol., 61, 2008, s. 263). Urologie 2/2010 (32)

11

Autoři publikují předběžné výsledky endoskopického léčení VUR u dětí pomocí kopolymeru polyakrylát polyalkoholu. Materiál a metodika: Autoři provedli prospektivní multicentrický přehled dětských pacientů léčených suburetrální injekcí nové neabsorbovatelné látky. Do studie byli zapojeni pacienti s dobou sledování 1 roku. Výsledky: Injekce kopolymeru polyakrylát polyalkoholu byla aplikována souboru pacientů (n = 83) v době od r. 2005 do 2006 na pracovišti autorů (2 nemocnice v Buenos Aires, Argentina, nemocnice v Sao Paulo, v Curitibe, Porto Alegre a Rio de Janeiro, Brazílie). Z této skupiny bylo možno sledovat nejméně 1 rok 18 chlapců a 43 dívek (průměrná doba sledování 20 měsíců, rozpětí 16-24); jejich průměrné stáří bylo 58 měsíců (rozpětí 9 měsíců až 18 let). Reflux byl oboustranný u 27 pacientů (44,3 %), jednostranný u 34 (55,7 %). Počet injekcí ošetřených ureterů byl 88. Reflux stupně V byl u 3 uretrů (3,4 %), IV u 12 (13,6 %) III u 41 (46 %) a II u 32 (36,4 %). Průměrný injikovaný objem na jednotku byl 0,76 ± 0,43 ml. Ke komplikacím po injekci patřila dysurie, u 6 pacientů (9,8 %), horečka u 3 (4,9 %) a bolest v bederní oblasti u 4 (6,6 %). Reflux byl eliminován u 78 jednotek ledviny (88,6 %), snížil se na stupeň I u 6 (6,8 %) a přetrvával u 4 (4,5 %). U 1 pacienta se objevila obstrukce ureteru a byla léčena operací. Celková úspěšnost byla 83,6 %. Závěr: Kopolymeru polyakrylát polyalkoholu je možno použít k léčení VUR se srovnatelnou účinností jako u jiných látek, které se běžně používají k léčení VUR s nízkým počtem komplikací. Práce uvádí výsledky ve 2 tabulkách a 24 literárních citací (z toho je 17 prací z let 2001-2009). Práci hodnotí 2 komentáře vydavatele. Autor 1. je A.J. Kirsch, urologická klinika LF univerzity Atlanta, Georgia. Konstatuje, že výsledky autorů jsou slibné a jsou podobné jako u jiných látek. Kteréhokoli čtenáře mohou tyto výsledky povzbudit, ale může se také divit, že je tento produkt dražší. Tohoto problému se autoři nedotkli a nekomentovali jej. Na rozdíl od většiny publikovaných souborů s jinými použitými látkami dosáhli autoři za rok úspěšnost 84 %. Je pozoruhodné, že u VUR vysokého stupně byla úspěšnost 67 % při průměrně injikovaném objemu 0,8 ml a technika injekce se časem různila. Považuje tento soubor za podobný jejich zkušenosti s Dx A. Uvádí některé svoje výsledky. Domnívá se, že se bude moci v budoucnosti seznámit s větším počtem publikací těchto autorů. Komentář cituje 2 práce z let 2007/2009. Autor 2. komentáře je J.C. Routh, urologická klinika dětské nemocnice Boston, Massachusetts. Považuje úspěšnost 84 % za podivuhodnou. Je ale nutno se na tyto výsledky u relativně malého počtu pacientů dívat jako na předběžné. Vzhledem k uspořádání práce nelze tuto úspěšnost srovnávat s jinými injikovanými látkami. Důležitost fyzikálních vlastností PPC (polyakrylát polyalkohol kopolymer), tj. nedostatečná biodegradabilita je zatím nejasná. Stejně tak není jasné, zda se liší počet obstrukce v 1,6 % od uváděných v jiných souborech (0,3-0,7 %) s jinými látkami významně. Uvádí další poznámku o obstrukci ureteru s příznaky vyžadujícími chirurgickou intervenci u tak malého souboru, což se mu nezdá být běžné. Při dalším použití PPC by měli být 12 Urologie 2/2010 (32)

pacienti varováni o riziku obstrukce, i když není velké, ale může se zvýšit. Nicméně se mu zdají údaje práce zajímavé a měly by se objevit další pokusy srovnávající PPC a další způsoby léčení VUR. Čermák De VOCHT, T.F., CHRZAN, R., DIK, P. a ost.: Dlouhodobé výsledky injekce látky zvyšující objem tkáně pro trvající inkontinenci v případech dysfunkce neurogenního měchýře. /Long-term results of bulking agent injection for persistent incontinence in cases of neurogenic bladder dysfunction./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 719-723. Problematika a účel práce: U dětí se spinou bifidou je častá inkontinence moči způsobená nedostatečností svěrače uretry; postihuje 68 % dětí školního věku s tímto stavem. U pacientů s únikem moči při nízkém tlaku je třeba provést operaci hrdla měchýře k zachování suchosti. Autoři hodnotili účinnost injekce do hrdla měchýře jako náhradní léčení pro přetrvávající inkontinenci s nízkým tlakem po neuspokojivých výkonech s kličkou z povázky u pacientů s neurogenní dysfunkcí dolního močového traktu (NLUTD). Materiál a metodika: V době od r. 1992 do 2005 byly provedeny výkony s kličkou z povázky u souboru pacientů s NLUTD (n = 89). Průměrné stáří pacientů při výkonu s kličkou bylo 8,5 let. Pro neuspokojivé výsledky výkonu byla u 27 pacientů aplikována endoskopicky injekce s látkou zvětšující objem tkáně. Po výkonu s kličkou bylo provedeno u všech pacientů sledovaných ve studii urodynamické vyšetření, které zjistilo přetrvávající únik moči uretrou při nízkém tlaku. Autoři hodnotili retrospektivně použitý endoskopický postup při aplikaci injekce do hrdla měchýře, metodu katetrizace po operaci a počet aplikovaných injekcí. Účinnost injekce do hrdla měchýře hodnotil pacient a urolog. Výsledky: Po průměrné době sledování 8 let (rozpětí 2,5-14) byli kontinentní pouze 2 pacienti (7 %), když dostali jedinou injekci látky zvyšující objem tkáně. Druhá injekce byla aplikována celkem 12 pacientům (44 %) a třetí injekce 8 (30 %), ale po těchto dalších injekcích se nedocílilo kontinence. Z těchto pacientů byla případně provedena u 16 (59 %) operace hrdla měchýře, 2 (7 %) zachovávali suchost a 8 (30 %) akceptovalo obtíže. U 2 pacientů byla provedena plastika ileem a u 1 aplikována injekce BTX-A (Botox) pro sníženou kapacitu měchýře a špatnou způsobilost měchýře. Počet úspěšnosti neovlivnil ani endoskopický postup ani metoda katetrizace po operaci. Závěr: U pacientů s dysfunkcí dolního močového traktu má injekce do hrdla měchýře po neúspěšných výkonech s primární kličkou jen omezený význam. Opakovanou injekcí do hrdla měchýře se nezískají další výhody. Čermák Van BATAVIA, J.P., COMBS, A.J., HOROWITZ, M. a ost.: Primární dysfunkce hrdla měchýře u dětí a dospívajících III: výsledky dlouhodobého léčení alfa-blokátorem. /Primary bladder neck dysfunction in children and adolescents III: Results of long-term alfa-blocker therapy./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 724-730. 13 Urologie 2/2010 (32)

Problematika a účel práce: Mnoho lékařů diagnostikuje u dětí rychle dysfunkční močení nebo hyperaktivní měchýř. Primární dysfunkce hrdla měchýře (PBND) se ale diagnostikuje málo často, přestože se uvádí její vysoký výskyt jako příčina příznaků z dolní části močového traktu (LUTS) u mladých dospělých. U dětí a dospívajících, u nichž bylo provedeno urodynamické vyšetření pro trvající LUTS; je možno prokázat PBND asi v 6-15 %. (Combs, A.J. a ost., J.Urol., suppl., 2009, 181, 313, abstrakt 879). U dětí je PBND nikoli neurogenní porucha močení, která se často přehlédne. Diagnóza se stanovuje klasicky videourodynamickým vyšetřením, ale je možno také použít neinvazivních vyšetření průtoku moči s EMG vyšetřením pánevního dna. Autoři publikují svoje dlouhodobé výsledky s použitím léčení alfa-blokátorem u pacientů s PBND. Materiál a metodika: Autoři provedli kontrolu neurologicky normálních dětí (n = 51; 39 chlapců, 12 dívek, s průměrným stářím 11,6 let, rozpětí 3,5-17,8), které splňovaly kritéria pro PBND a byly léčeny nejméně 1 rok alfa-blokátorem. Všichni pacienti měli příznaky s abnormálními ukazateli průtoku a při EMG časové zpoždění ≥ 6 sekund při počátečním EMG vyšetření průtoku moči. U všech pacientů byla provedena EMG vyšetření průtoku moči před léčením a při něm. Byly srovnávány průměrné a maximální hodnoty průtoku moči, doby zpoždění (lag times) EMG a reziduální objemy po vymočení. Výsledky: Po průměrné době sledování 46,2 měsíců (rozpětí 12-124 měs.) se zlepšily průměrné a maximální počty průtoku moči ze 7,0 na 12,4 ml/s. a z 12,4 na 20,3 ml/s., zatímco se průměrná doba zpoždění při EMG snížila z 30,8 na 5,8 vteřin (p vždy < 0,01). Subjektivní zlepšení příznaků uvedlo 85 % pacientů. Léčení alfa-blokátorem přerušilo celkem 15 pacientů (29 %) z různých důvodů, ale nikoli pro vedlejší účinky léčení. Opakovaná „off-treatment“ EMG vyšetření průtoku moči prokázala, že se měřené ukazatele vrátily k hodnotám před léčením (vždy p < 0,05). Z těchto 15 pacientů jich 8 případně pokračovalo (obnovilo léčení alfa-blokátorem a pouze 3 zůstali bez příznaků bez alfa-blokátoru. Závěr: Léčení alfa-blokátorem je stále výhodné pro děti s PBND i po 3 letech po léčení. Jen málo pacientů se může obejít bez léčení alfa-blokátorem, aniž se vrátili ke stavu před léčením; to ukazuje, že je u většiny pacientů tento stav pravděpodobně chronický. Autor komentáře vydavatele je P.F. Austin, dětská urologie LF univerzity St. Louis, Missouri. Konstatuje, že se objevují příznaky z dolního močového traktu u heterogenních skupin pacientů, kteří přicházejí s heterogenními příznaky. Reakce na léčení jsou značně rozdílné. Jsou proto k dispozici různé způsoby léčení dysfunkce dolního močového traktu (uvádí možnosti). Optimální je zjistit a rozdělit pacienty tak, aby u nich byla reakce na léčení co nejlepší. Doporučuje autorům, aby vyhledali a vyšetřili skupinu pacientů s LUTS a PBND. U nich je možno získat poznatky, které podporují důvod k použití alfa-blokátoru. Komentuje také použití EMG vyšetření, které poskytuje další podklady pro způsob léčení. Čermák Urologie 2/2010 (32)

14

POON, S.A., GJERTSON, C.K., MERCADO, M.A. a ost.: Asymetrie varlete a varikokély dospívajících léčené s vyčkáváním. /Testicular asymetry and adolescent varicoceles managed expactantly./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 731-734. Problematika a účel práce: Při vyšetření varikokély dospívajících je možno se často dostat do rozpaků, kdy operovat a kdy pozorovat. U dospělých mohou pomoci ukazatele semene zjistit, u koho by se měla provést varikokélektomie. Ale podle stáří a kulturního prostředí je často nepraktické či neproveditelné požadovat vyšetření semene dospívajících. Kromě toho nebyly ještě zjištěny normální ukazatele semene, zvlášť před vývojem Tannerova stupně V. Při varikokéle dospívajících bývá často i asymetrie varlete. Podle stupně této asymetrie doporučují někteří lékaři operaci. Avšak za předpokladu, že může být asynchronní růst přechodný, obhajují jiní období pozorování. Autoři zkontrolovali svoje výsledky u těch pacientů, kteří byli původně léčeni s vyčkáváním. Materiál a metodika: Autoři provedli retrospektivně kontrolu své databáze varikokély dětí. Hodnotili výsledky pacientů, kteří přišli na vyšetření varikokély a byli kontrolováni sériovými měřeními objemu varlete skrotálním UZ nebo kruhovou orchidometrií, a u nichž byl interval mezi měřeními nejméně 6 měsíců. Pro srovnání skupin podle počáteční a konečné asymetrie bylo použito Fisherova exaktního testu. Výsledky: Autoři zjistili soubor pacientů, kteří byli sledování s vyčkáváním (n = 181, průměrné stáří 13,8 let, rozpětí 12,6-15,8). Sériová měření objemu se prováděla s průměrným intervalem 12 měsíců (rozpětí 8-21 měs.) mezi prvními a posledními návštěvami. Průměrné procento asymetrie souboru se časem nezměnilo. Z pacientů s počáteční asymetrií ≤ 20 % byla při kontrole u 35 asymetrie ≥ 20 % a z těch se ≥ 20% asymetrií na počátku zůstávalo 53 % v témže rozpětí (p = 0,07). Závěr: Asymetrie může být přechodný jev; pacienti s počáteční asymetrií mohou skončit s významnou asymetrií a mnohým s významnou asymetrií se může její růst vyrovnat. Pokud ale mají pacienti nejvyšší retrográdní průtok 38 ml/s či vyšší při vyšetření Dopplerovským ultrazvukem a také asymetrii ≥ 20 %, není pravděpodobné, že by se růst spontánně zastavil. Čermák


15

Farmakologie STONE, N.N., MARSHALL, D.T., STONE, J.J. a ost.: Zlepšuje neoadjuvantní hormonální léčení funkci močení, je-li aplikováno mužům s velkými prostatami léčeným brachyterapií prostaty? /Does neoadjuvant hormonal therapy improve urinary function when given to men with large prostates ubdergoing prostate brachytherapy?/ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 634-640. Problematika a účel práce: Brachyterapie prostaty je vynikající způsob léčení mnoha pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty (CaP). Je to účinné konečné léčení pacientů s nízkorizikovým CaP a některých se středně velkým rizikem. V kombinaci se zevní radioterapií je účinná u pacientů s vyšším rizikem. Velká prostata se považuje za relativní kontraindikaci, protože může být implantace technicky obtížnější s vyšším rizikem nevhodného dávkování. Autoři hodnotili vliv neoadjuvantního hormonálního léčení (NHT) na funkci močení u mužů s objemem prostaty (PV) ≥ 50 ml léčených brachyterapií. Materiál a metodika: Bylo léčeno celkem 395 mužů (s průměrným stářím 66,5 let, rozpětí 46-85) se žlázou prostaty ≥ 50 ml 3měsíčním NHT (n = 204), nebo samotnou implantací (n = 191). Funkce močení se zjišťovala podle I-PSS (International Prostate Symptom Score), dále výskyt retence moči a následná transuretrální resekce prostaty (TURP). Výsledky: Průměrná doba sledování pacientů byla 6 let (rozpětí 2-14 let). Průměrný PV u pacientů s NHT byl 72,9 ml a po 3 měsících se snížil na 54,3 ml (p < 0,001). Průměrný PV pacientů bez HT byl 60,6 ml (p < 0,001). U 16 ze 191 mužů (8,4 %) bez HT se objevila retence moči ve srovnání s 25/204 s HT (p = 0,207). Retence moči trvala v průměru 42 dní (rozpětí 2-243). Nezjistily se významné vztahy retence moči s velikostí prostaty, s dávkou na prostatu nebo uretru nebo s I-PSS před implantací. Z pacientů bez HT se objevila retence u 3/12 (25 %) při hodnotě I-PSS před implantací ≥ 15 a u 13/168 (7,7 %) se skóre < 15 (OR 4,0 95% CI 1-16, p = 0,04). Naproti tomu nebyl rozdíl v počtu retence u pacientů s HT s výchozí hodnotou skóre ≥ 15 ve srovnání s < 15 (2/25 nebo 8 % proti 11/102 nebo 10,8 %, p = 0,614). TURP byla provedena u 11/191 mužů (5,8 %) bez HT ve srovnání s 12/204 (5,9 % s HT (p = 0,958). Mezi oběma skupinami nebyl rozdíl v biochemickém selhání. Závěry: Neoadjuvantní hormonální léčení je nejvýhodnější u pacientů léčených brachyterapií s velkými prostatami a s hodnotami I-PSS ≥ 15. Práce uvádí výsledky ve 3 tabulkách, 2 diagramy a 26 literárních citací (z toho je 20 prací z let 20012009; problematikou brachyterapie se zabývá 24 citovaných prací a hormonálním léčením 2 práce). Práci hodnotí 2 komentáře vydavatele. Autor 1. je M. Pinkawa, radiační onkologie univerzity Cáchy, Německo. Domnívá se, že autoři hodnotili zajímavou problematiku u velkého počtu pacientů a s dlouhou dobou sledování. V klinické praxi se stále užívá NHT ke zmenšení PV, i když předchozí studie prokázaly zničující vliv NHT na četnost retence moči a kvalitu života. Onkologické výsledky nelze změnit, jak to potvrzují běžné výsledky. U malé skupiny pacientů s I-PSS > 15 se zjistila výhoda NHT pouze v počtech retence moči a v relativních, ale nikoli absolutních změnách I-PSS po léčení. Domnívá se, že je nutno nabídnout pacientům i alternativní způsob léčení. Zevní radioterapie má Urologie 2/2010 (32)

16

příznivější výsledky vzhledem k toxicitě urogenitálního systému a kvalitě života. Komentář uvádí 3 literární citace. Autor 2. komentáře je S.G. Williams, radiační onkologie, Melbourne, Victoria, Austrálie. Domnívá se, že je třeba brát v úvahu problémy při výběru. Jak je možno očekávat, nesouvisejí dozimetrické indexy s retencí moči. Uvádí příklady dávkování a nedomnívá se, že by dávka způsobila retenci moči. Zabývá se některými problémy ve vztahu k I-PSS. V závěru se domnívá, že princip NHT u velké prostaty před implantací je stále nejasný.

Čermák


17

Inkontinence, urogynekologie, urodynamika LOUHGLIN, K.R., PRASAD, M.M.: Inkontinence moči po prostatektomii: souběh 3 ukazatelů. /Postprostatectomy urinary incontinence: A confluence of 3 factors./ J.Urol., 183, 2010, č. 3, s. 871-877. Problematika a účel práce: Existují značné rozdíly v udávaném výskytu inkontinence moči po radikální prostatektomii (RP). Jedni autoři uváděli počty 6-69 %, zatímco jiné pak počty 3-74 % (obě práce uvedeny). Je obtížné zjistit podobnou rozdílnost výsledků v jakémkoli dalším odvětví urologické chirurgie. Jak je možno vysvětlit tento velký rozdíl výsledků? Je výhodné považovat četnost inkontinence moči po prostatektomii za souběh 3 ukazatelů, zahrnutých do funkčních definic, výběru pacientů a odchylek chirurgické techniky. Každý z těchto ukazatelů je důležitý pro vznik, zjištění a výskyt inkontinence po operaci. Autoři provedli kontrolu dostupných publikovaných údajů po průzkumu databáze MEDLINE, aby mohli zhodnotit etiologii a prevenci této chirurgické komplikace. Výsledky: Zjistily se velmi značné rozdíly v uváděných počtech inkontinence pro moč po radikální prostatektomii z různých důvodů v souvislosti s definicemi, výběrem pacientů a s technickými ukazateli v průběhu operace. Závěr: Močová inkontinence po operaci ovlivňuje podstatně spokojenost pacienta po radikální prostatektomii. Je nutno věnovat pozornost ukazatelům, jako např. výběru pacientů, rozdílnostem v chirurgické technice a daleko jednotněji získání rozsáhlé shody o definicích a nástrojích k měření inkontinence po operaci, aby se zlepšily chirurgické výsledky. Kromě toho je nutno provést také další výzkum ke zlepšení diagnózy a léčení močové inkontinence po operaci karcinomu prostaty. V rozsáhlých kapitolách se probírají problémy: - anatomie zevního močového svěrače; - výběr pacientů – o němž se v literatuře vede rozsáhlá diskuse. Uvádějí se údaje z několika citovaných prací, které dávají do vztahu močovou inkontinenci s různými ukazateli (stáří, váha pacienta, velikost prostaty); - technické ukazatele (ztráty krve během operace, kontraktura hrdla měchýře po operaci – ta může mít různé příčiny, které se uvádějí (striktury anastomozy, nadměrné zjizvení) – to může oslabit funkci svěrače. Uvádí se řada podrobností z citovaných prací; - laparoskopická radikální prostatektomie a s asistencí robota. Čermák


18

Laparoskopie ABOUASSALY, R., ALIBHAI, S.M.H., TOMLINSON, G: a ost.: Důsledky laparoskopické operace při částečné nefrektomii pro karcinom ledviny, o nichž se neuvažovalo. /Unintended consequences of laparoscopic surgery on partial nephrectomy for kidney cancer./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 467-472. Problematika a účel práce: V posledních 30 letech se v Severní Americe objevoval stále častěji karcinom z ledvinných buněk (RCC). I když se to týkalo včasného stadia a metastazujícího onemocnění, bylo největší zvýšení u lokalizovaného RCC. K největšímu zvýšení výskytu RCC došlo v pozdějších letech života. Ukázalo se, že se snížil počet útvarů ledviny objevených při samotné pitvě, pravděpodobně proto, že se zvýšila jejich detekce před smrtí. Podle posledních poznatků může být při částečné nefrektomii (PN) lepší přežívání ve srovnání s radikální nefrektomií RN, ale PN může být nedostatečně využívána. Autoři zjišťovali, zda zavedení laparoskopické RN (LRN) přispělo časem k malému využití PN. Materiál a metodika: Pomocí registru rakoviny v Ontariu (registr nádorů v populaci) zjistili autoři všechny pacienty léčené chirurgicky pro RCC v době od r. 1995 do r. 2004 v Ontariu, v Kanadě. Byl použit model logistické regrese ke zjištění relativních počtů pacientů s otevřenou a laparoskopickou (RN, LRN) a vztahu PN k věku a pohlaví pacienta a k roku operace. Uzpůsobeným segmentovaným regresním modelem se zkoumal časový trend PN. Výsledky: Ze souboru 7830 chirurgicky léčených pacientů (s průměrným stářím 60 ± 13 let) byla u 7042 (89,9 %) provedena RN ve srovnání se 788 (10,1 %) s PN. Segmentovaná regrese prokázala během doby jasnou změnu ve využívání PN (p = 0,001) a tak se odds PN zvýšilo o 18 % ročně před lednem 2003 (OR 1,18, 95% CI 1,14-1,23) a následně se pak snížilo o 12 % ročně (OR 0,88, 95% CI 0,75-1,02). V použitém regresním modelu se zjistila nezávislá souvislost PN s věkem a rokem operace, ale nikoli s pohlavím. Závěr: Stále se málo využívá PN při léčení RCC, zvláště u stárnoucích pacientů. Zavedení LRN se shodovalo se zmenšeným využíváním PN pro RCC. I když se o tom uvažovalo /hypoteticky) již dříve, jde, pokud je autorům známo, o první studii, která ukazuje, že zavedení laparoskopie do operace ledviny ovlivnilo negativně využívání PN. Práce uvádí 1 tabulku, 2 diagramy, 1 dodatek a 30 literárních citací (z toho je 23 prací z let 2001-2009; problematikou LRN se zabývají 3 citované práce a PN 4 práce). Autorem komentáře vydavatele je S.A. Boorjian, Filadelfie, Pennsylvanie. Konstatuje, že v souhlase s dřívějšími údaji se snížilo využívání PN, tak jak se začalo více využívat LRN. Tento trend se objevil i přesto, že se časem zvětšilo procento pacientů s nádory < 4 cm. Autoři si jsou vědomi omezení studie. Údaje o velikosti nádoru byly k dispozici pouze u 62 % pacientů. Nebyly k dispozici ani další ukazatele, které ovlivňují rozhodnutí o chirurgickém postupu, Urologie 2/2010 (32)

19

např. místo nádoru, funkce ledvin a průvodní onemocnění pacientů. Na snížení využití PN se mohou podílet a přispívat k němu ablační technologie. Předcházející studie v časném období minimálně invazivních výkonů prokázaly podobně vysoké využívání LRN u útvarů ledvin < 4 cm (uvádí citaci práce z r. 2003). Pokud budou v práci uváděné údaje stále důležité, bude se věnovat pozornost problematice kvality poskytované péče. Na komentář autoři práce odpovídají. Vysvětlují možnou etiologii malého využívání PN. Dalším krokem v této problematice by měla být snaha potvrdit tyto výsledky na jiných pracovištích. Čermák ARON, M., KAMOI, K., REMER, E. a ost.: Laparoskopická kryoablace ledviny: výsledky jediného chirurga za 8 let. /Laparoscopic renal cryoablation: 8-year, single surgeon outcomes./ J.Urol., 183, 2010, č. 3, s. 889-895. Problematika a účel práce: Pro pacienty s malým útvarem ledviny je operace se šetřením nefronu referenční standard. Toho je možno běžně dosáhnout otevřenou částečnou nefrektomií, ale tyto útvary jsou nejčastější u pacientů starších než 70 let, u nichž mohou být četná průvodní onemocnění překážkou větší operace. U vybraných pacientů s malým útvarem ledviny se proto uvažuje spíše o minimálně invazivních exstirpačních výkonech (laparoskopická částečná nefrektomie) nebo ablačních výkonech (kryoablace nebo radiofrekvenční ablace) se šetřením nefronu, aby se snížila nemocnost vlivem operace při srovnatelné kontrole karcinomu. Autoři publikují výsledky po laparoskopické kryoablaci ledviny za 5 až 11 let (střed 8 let). Materiál a metodika: V době od září 1997 do října 2008 provedli autoři kryoablaci ledviny u 340 pacientů; z toho jich bylo 80 (51 M (64 %), průměrné stáří 66 let, (rozpětí 22-88) léčeno laparoskopicky jedním chirurgem v době před říjnem 2003 a byli sledováni nejméně 5 let (střed 95 měsíců, rozpětí 60-133). Přitom bylo provedeno kontrolní vyšetření MRI v 1., 3. a 6. dni po operaci a za 12 měsíců a pak 1x za rok. Biopsie kryoléze byla provedena za 6 měsíců. Všechny údaje byly shromážděny prospektivně. Výsledky: U souboru 80 pacientů s minimální dobou sledování 5 let byla průměrná velikost nádoru 2,3 cm (rozpětí 0,9-5,0), střední hodnota skóre ASA byla 3 a průměrný index tělesné hmotnosti byl 28 kg/m2. U 5 pacientů se objevila místní recidiva, u 2 místně-oblastní recidiva s metastázou a u 4 se zjistily vzdálené metastázy bez místně-oblastní recidivy. Na karcinom zemřelo 6 pacientů. U 55 pacientů s karcinomem z ledvinných buněk (RCC) ověřeným biopsií při střední době sledování 93 měsíců (rozpětí 60-132) byly počty 5letého přežívání celkového 84 %, specifického pro onemocnění 92 % a bez známek onemocnění 81 % a 10leté počty pak byly 51 %, 83 %, resp. 78 %. Při multivariátním hodnocení byla předchozí radikální nefrektomie pro RCC jediným významným prediktorem přežívání bez známek onemocnění a specifického pro onemocnění (p = 0,023, resp. 0,030).


20

Závěr: U vybraných pacientů je laparoskopická kryoablace ledviny účinné onkologické léčení malého útvaru ledviny. Je možno docílit počtu přežívání specifického pro onemocnění ve 92 % za 5 let a 83 % za 10 let. Předchozí radikální nefrektomie pro RCC byla jediný nezávislý ukazatel předpovídající přežívání bez známek onemocnění a specifického pro onemocnění. Čermák


21

Operační metody LLOYD, J.C., BAÑEZ, L.L., ARONSON, W.J. a ost.: Odhadovaná ztráta krve jako prediktor recidivy PSA po radikální prostatektomii: výsledky z databáze SEARCH. /Estimated blood loss as a predictor of PSA recurrence after radical prostatctomy: results from the SEARCH database./ Brit.J.Urol.Int., 105, 2010, č. 3, s. 347-351. Problematika práce: Při radikální prostatektomii (RP) působila ztráta krve dlouhodobě starosti. Jakmile se ale zlepšily naše znalosti anatomie pánve, prováděla se retropubická RP (RRP) častěji a ztráta krve se zmenšila. Účelem práce je objasnit vztah mezi odhadovanou ztrátou krve (EBL) a biochemickou recidivou zjišťovanou podle hladiny antigenu specifického pro prostatu (PSA). Až dosud nezjišťovaly žádné studie vztah mezi ztrátou krve a kontrolou karcinomu. Pacienti a metodika: V databázi oblastní nemocnice zaměřené na rakovinu zjistili autoři celkem 1077 pacientů (průměrné stáří 60 ± 6,3 let), u nichž byla provedena v době od r. 1998 do r. 2008 RRP a byly u nich dostupné údaje o EBL. Multivariátními hodnoceními Coxovy regrese zjišťovali autoři vztah mezi EBL a recidivou biochemickou. Výsledky: V multivariátním upraveném modelu byla korelována vyšší EBL s recidivou PSA (p = 0,01). Při hodnocení kategorií EBL po 500 ml se u pacientů s EBL < 1500 zjistilo podobné riziko recidivy. Riziko recidivy PSA mělo ale tendenci se zvýšit u hodnot EBL 1500-3499, než se ale opět snížilo u pacientů s hodnotou EBL ≥ 3500 ml. U mužů s EBL 2500-3499 ml existovalo více než dvojnásobné riziko recidivy než u mužů s EBL < 1500 ml (p = 0,02). Nezjistil se vztah mezi EBL a nepříznivým stadiem a stupněm nádoru nebo se stavem chirurgických okrajů. Závěr: Zjistila se významná korelace mezi EBL a dobou RP a biochemickou recidivou. Autoři předpokládali (jde o hypotézu), že tento vztah může ovlivnit imunosuprese ve vztahu k transfuzi, nadměrné množství krve v operačním poli, že je EBL marker agresivního onemocnění a také nevhodné chirurgické techniky. Údaje autorů neobjasňuje zcela žádná z těchto hypotéz, a proto je třeba provést další studii, protože je zatím stále konečná příčina vyššího rizika recidivy nejasná. Čermák HAMBROCK, T., SOMFORD, D.M., HOEKS, C. a ost.: Biopsie prostaty řízená zobrazením magnetickou rezonancí u mužů s opakovanými negativními biopsiemi a s vyšší hodnotou antigenu specifického pro prostatu. /Magnetic resonance imaging guided prostate biopsy in men with repeat negative biopsies and increased prostate specific antigen./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 520-528. Problematika a účel práce: V roce 2008 byl karcinom prostaty (CaP) nejčastěji diagnostikovaným Ca mužů a podílel se 25 % na všech karcinomech. Nezjištěný Ca při opakovaných biopsiích řízených transrektálním UZ (TRUS) u pacientů s vyšší hodnotou antigenu specifického pro prostatu (PSA) > 4 ng/ml vede ke značné obavě. Autoři zjišťovali počty detekce nádoru v suspektních oblastech zobrazením multimodální magnetickou rezonancí (MRI) se 3 Tesla a při následné biopsii řízené MRI u souboru mužů (n = 68, Urologie 2/2010 (32)

22

s průměrným stářím 63 let, rozpětí 48-74) s opakovanými negativními biopsiemi řízenými TRUS. Autoři srovnávali tyto výsledky s výsledky biopsie prostaty řízené TRUS u podobné populace. Zjišťovali také klinickou významnost zjištěných nádorů. Materiál a metodika: U 71 po sobě jdoucích pacientů s hodnotou PSA ≥ 4 ng/ml a se ≥ 2 negativními biopsiemi prostaty řízenými TRUS bylo provedeno vyšetření multimodální 3 Tesla MRI. U 68 pacientů pak byla provedena další biopsie řízená MRI zaměřená na oblasti se suspektním nádorem. Pro srovnání byly použity výsledky biopsie řízené TRUS v několika sezeních u podobné populace z databáze pracoviště. Podle přijatých kritérií se hodnotil klinický význam zjištěných nádorů včetně PSA, Gleasonova stupně, stadia a objemu nádoru. Výsledky: Četnost detekce biopsie řízené multimodální 3 Tesla MRI byla 59 % (40 z 68 případů) v průměru při 4 použitých jádrech. Četnost detekce nádoru byla významně vyšší než při biopsii prostaty řízené TRUS u všech podskupin pacientů (p < 0,01) s výjimkou těch s hodnotou PSA 20 ng/ml, s objemem prostaty > 65 ml a s hustotou PSA > 0,5 ng/ml, u nichž se docílily podobné počty. Ze 40 pacientů se zjištěnými nádory se u 37 považovalo za velmi pravděpodobné, že se u nich vyvine klinicky významné onemocnění. Závěr: Multimodální MRI je účinná technika k lokalizaci karcinomu prostaty. Biopsie oblastí se suspektním nádorem řízená zobrazením magnetickou rezonancí je přesná metoda k detekci klinicky významného karcinomu prostaty u mužů s opakovaně negativními biopsiemi a se zvýšenou hodnotou PSA. Práce uvádí výsledky ve 2 tabulkách (tab. 2 = 1 stránka), 2 barevné 5dílné obrázky, 3 diagramy a 30 literárních citací (z toho je 28 prací z let 2001-2008). Autoři komentáře vydavatele jsou D. Schilling a A. Stenzl, urologická klinika univerzitní nemocnice Tübingen, Německo. Konstatují, že autoři práce publikují až doposud největší soubor biopsií řízených MRI se slibnými výsledky. Studie má ale bohužel i některé nedostatky. Statistické srovnání s retrospektivními soubory biopsie řízené TRUS (GB-TRUS) není vhodné, i když je ze stejného pracoviště a s podobnými hodnotami PSA, objemu prostaty a hustoty PSA. Je třeba také brát v úvahu trend/jednostrannost výběru. Základem hlavního závěru jsou údaje u 41 pacientů, u nichž v oblastech se suspektním nádorem vznikl klinicky významný CaP a 59 % s pozitivními nálezy z biopsie, z nichž bylo 70 % významných. Při TRUS-GB získávají zkušení urologové 22% četnost detekce z PSA v šedé zóně mezi 4-10 ng/ml při první biopsii a 10% při opakované biopsii po předchozí negativní biopsii. Proto by se měla vyhradit MR-GB pro zvláštní skupinu s trvale suspektním karcinomem prostaty po předchozích negativních biopsiích. Možné budoucí použití MRI může být při kontrole pacientů s CaP s nízkým rizikem, kteří zvolí aktivní dohled (van As, N.J. a ost., Europ.Urol., v tisku, prosinec 2008). Uvádějí možné způsoby zobrazení. Nejslibnějším způsobem hodnocení karcinomatozních lézí prostaty, způsobů biopsie a dohledu může být spojení zobrazení MRI a dynamického UZ. Čermák Urologie 2/2010 (32)

23

THOMAS, C., JONES, J., JÄGER, W. a ost.: Výskyt, klinické příznaky a léčení píštělí mezi konečníkem a uretrou po radikální prostatektomii. /Incidence, clinical symptoms and management of rectourethral fistulas after radical prostatectomy./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 606612. Problematika a účel práce: Píštěl mezi konečníkem a uretrou (RUF – rectourethral fistula) je vzácná, ale těžká komplikace po radikální prostatektomii (RP). Jako predispoziční ukazatele pro RUF se uváděly – pokročilé místní onemocnění, ozařování pánve, bakteriální prostatitida nebo transuretrální resekce prostaty (TURP) před RP. Pokud je autorům známo, nebyl až doposud zaveden standardizovaný postup při léčení RUFs. Autoři na základě své zkušenosti zhodnotili retrospektivně výskyt, příznaky a léčení RUFs. Materiál a metodika: V období od r. 1999 do r. 2008 provedli autoři 2447 RPs. Byli zjištění pacienti, u nichž vznikla RUF (n ´13, 0,53 %). Podle použitého postupu při léčení rozdělili tyto pacienty do 3 skupin: 1. (n = 3) konzervativní léčení; 2. (n = 9) kolostomie s chirurgickým uzávěrem nebo bez něho; 3. (n = 1) okamžitý chirurgický uzávěr bez kolostomie. Výsledky: Po radikální perineální prostatektomii se objevila RUF u 7/675pacientů (1,04 %) a u 6/1772 (0,34 %) po RRP. Riziko vzniku RUF bylo u perineálního přístupu 3,06x vyšší než u retropubického (p = 0,074). Léze konečníku při RP byla primárně uzavřena u 7 z 13 pacientů (54 %). Střední doba sledování pacientů byla 59 měsíců po RP (rozpětí 12-115 měs.). U všech pacientů ve skupině 1 (n = 3) se píštěl uzavřela spontánně při konzervativním léčení. U žádného z těchto pacientů se neobjevila fekalurie. Ve skupině 2 došlo u 3 z 9 pacientů ke spontánnímu uzavření píštěle po dočasné kolostomii a transuretrální katetrizaci. V této skupině bylo nutno provést u 6 pacientů (67 %) další chirurgický uzávěr píštěle, který byl u všech úspěšný. Chirurgický uzávěr píštěle (n = 1) bez kolostomie byl neúspěšný při fekalurii (skupina 3). Závěr: Koncepce léčení RUFs by se měla stanovit podle klinických příznaků. Poškození konečníku při RP je závažný rizikový ukazatel. V případech s fekalurií je třeba provést kolostomii, aby bylo možno kontrolovat infekci a může se tak umožnit spontánní uzavření píštěle přibližně u třetiny případů. U zbylých případů byl chirurgický uzávěr píštěle úspěšný po protektivní kolostomii u všech. Čermák BALLERT, K.N., NITTI, V.W.: Vztah mezi hyperaktivitou detruzoru a výsledky po operaci při výkonu s mužskou perineální kličkou ukotvenou v kosti. /Association between detrusor overactivity and


24

postoperative outcomes in patients undergoing male bone anchored perineal sling./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 641-645. Problematika a účel práce: Inkontinence po léčení karcinomu prostaty (CaP) nebo benigní hyperplazie prostaty (BPH) může být značný problém. Zlatý standard léčení mužské stresové inkontinence (SUI) je arteficiální močový svěrač (AUS) se spokojeností pacienta až v 90 %. Další možností léčení inkontinence po prostatektomii jsou mužské kličky. Střednědobé počty úspěšnosti u perineálních kliček ukotvených v kosti byly dobré a v některých souborech srovnatelné s počty u AUS u vhodně vybraných pacientů. (Gilberti, C. a ost., 181, 2009, s. 2204 a 1 další citace). Příčinou většiny případů inkontinence po RP, alespoň zčásti je nedostatečnost svěrače vlivem přímého či nepřímého poškození jeho distálních mechanizmů. V této studii zjišťovali autoři, zda existuje vztah mezi hyperaktivitou detruzoru (DO) před operací a výsledky u pacienta po výkonu s perineální kličkou ukotvenou v kosti. Materiál a metodika: Pro urodynamicky ověřenou SUI byl proveden výkon s mužskou perineální kličkou u souboru mužů (n = 85; s průměrným stářím 67,3 let, rozpětí 45-84). Byly získány údaje z anamnézy pacientů, provedeno fyzikální vyšetření a pacienti vyplnili dotazníky, v nichž hodnotili svůj stav. Podle výsledků urodynamického vyšetření byli pacienti rozděleni do 2 skupin: 1) se zjištěnou DO, 2) bez DO. Po operaci byly znovu vyplněny dotazníky a provedeno zhodnocení podle stupnice PGI-I (Patient global impression of improvement – celkový dojem pacienta o zlepšení). Úspěšnost se hodnotila podle PGI-I jako velké zlepšení nebo zlepšení. Neúspěch se hodnotil podle odpovědí – poněkud lepší, beze změny, lehké zhoršení, značné zhoršení. Byly srovnávány úspěšnost a neúspěšnost podle DO. Mezi oběma skupinami byly srovnávány ukazatele z období operace, před operací a po operaci, skóre dotazníků a použití anticholinergik a vložek po operaci. Výsledky: Bylo hodnoceno celkem 72 pacientů. Z nich se u 22 (30,6 %) zjistila DO a u 50 (69,4 %) se nezjistila. Všichni pacienti vyplnili formulář PGI-I. Nezjistil se významný rozdíl v počtu případů hodnocených jako úspěchy a neúspěchy v obou uvedených skupinách (p = 0,4213). Významně vyšší procento pacientů s DO potřebovalo po operaci anticholinergika. Nezjistil se statisticky významný rozdíl v počtu pacientů užívajících po operaci vložky. Závěry: Hyperaktivita detruzoru v období operace nesouvisela s horšími výsledky po operaci. U mužů s urodynamicky potvrzenou SUI a DO je možno uvažovat o výkonu s mužskou kličkou. Mohou ale potřebovat po operaci anticholinergika a měli by být o tom zpraveni. Čermák CHADE, D.C., LAUDONE, V.P., BOCHNER, B.H. a ost.: Onkologické výsledky po radikální cystektomii pro karcinom měchýře: otevřený ve srovnání s minimálně invazivními přístupy. /Oncological outcomes after radical cystectomy for bladder cancer: Open versus minimally invasive approaches./ J.Urol., 183, 2010, č. 3, s. 862-870.


25

Problematika a účel práce: Chirurgické léčení karcinomu měchýře se zaměřovalo dlouho na minimálně invazivní přístupy. Když se objevila laparoskopie jako nový způsob operace při radikální cystektomii (RC), byla vyhrazena především zkušeným chirurgům na pracovištích terciární sféry. Později pak byla zavedena RC s asistencí robota (RRC), která spojovala výhody méně invazivního výkonu s různými technickými zlepšeními. Je velmi důležité, že systém RRC může mít kratší dobu zácviku pro chirurgy, kteří dosud nezvládli laparoskopické dovednosti (Guru, K.A. a ost., Lancet Oncol., 2008, 9, 184). Nedávno se zvětšil počet pracovišť, na nichž se používá RRC, a to zvyšuje obavy o onkologické výsledky. V této přehledné práci shrnují její autoři nejobsáhlejší publikace o onkologických výsledcích laparoskopické, RRC a otevřené RC. Materiál a metodika: V březnu 2009 byl proveden průzkum literatury v databázi MEDLINE/PubMed, v němž byly zkontrolovány publikace v angličtině v době od r. 1998 a dále. Z celkového počtu 217 vybraných článků se zaměřením na 3 uvedené techniky bylo pro tuto přehlednou práci vybráno 19 těchto studií. Výsledky: U souborů s laparoskopickým výkonem se uváděly počty přežívání bez známek recidivy (RFS) v rozmezí od 83 do 85 % za 1-2 roky a 60-77 % za 2-3 roky, zatímco práce RRC uváděly RFS 86-91 % za 1-2 roky. Velké studie s otevřenou operací uváděly RFS za 5 let v 62-68 % a za 10 let v 50-60 % a celkové přežívání (OS) 59-66 % za 5 let a 37-43 % za 10 let. Doba OS byla v laparoskopických souborech 90-100 % za 1-2 roky sledování. Závěr: I přesto, že se zvětšil počet pracovišť, která zavedla minimálně invazivní postupy při RC, nebyla zatím ověřena dlouhodobá účinnost těchto technik. Tento přehled nedávných publikací o otevřených a minimálně invazivních výkonech zdůrazňuje, že je nutno provést prospektivní kontrolované studie a získat údaje o dlouhodobém sledování, aby se zjistilo správné využívání technik laparoskopických a s asistencí robota při operaci karcinomu měchýře. Práce uvádí přehled výsledků ve 4 tabulkách (v nich se uvádí přehled údajů řady citovaných prací k jednotlivým problémům) a je dokumentována 34 literárními citacemi (všechny práce jsou z let 2001-2009; problematikou RC se zabývá 11 citovaných prací, stejný počet LRC a 9 RRC (některé srovnávají uvedené postupy). Práci hodnotí 2 komentáře vydavatele. Autor 1. z nich je D.G.Murphy, Melbourne, Austrálie. Považuje význam asistence robota při léčení agresivního Ca měchýře za méně jistý než u lokalizovaného Ca prostaty. V práci je jen malý počet uváděných výkonů a jsou jen údaje z krátkodobého sledování. Rozdíly v přežívání mohou být ovlivněny tím, zda byla/nebyla použita chemoterapie. Pokud se ověří nižší nemocnost LRC a RRC, pak může představovat adjuvantní chemoterapie pro tyto pacienty výhodu. To se ale zatím nezjistilo. Autory 2. komentáře jsou J.A. Karam a C.G. Wood, urologická klinika univerzity Houston, Texas. Domnívají se, že je skutečně jasné, že u minimálně invazivních postupů je nesmírně nutné dlouhodobější sledování, než bude možno potvrdit onkologickou rovnováhu, ale při krátké době sledování se objevují různé otázky, které nepovažují budoucí minimálně invazivní operaci za Urologie 2/2010 (32)

26

životaschopný způsob léčení invazivního Ca měchýře. Na rozdíl od Ca ledviny a prostaty, kde se staly minimálně invazivní způsoby již zcela běžnou standardní péčí, zůstává LRC dosud spíše oblastí chirurgického výzkumu. Proč je tento rozdíl? Domnívají se, že to závisí na důležitosti vynětí lymfatických uzlin a na komplexnosti konstrukce močové diverze, které jsou u Ca měchýře zvláštní. Zatím není zcela jasné, zda mohou minimálně invazivní postupy vhodně reprodukovat kvalitu a rozsah otevřeného vynětí lymfatických uzlin. Na oba komentáře autoři práce odpovídají a uvádějí 1 citaci práce z r. 2009. Čermák HABER, G.P., CROUZET, S., REMER, E.M. a ost.: Stereotaktická perkutánní kryoablace nádorů ledvin: první klinická zkušenost. /Stereotactic percutaneous cryoablation for renal tumours: Initial clinical experience./ J.Urol., 183, 2010, č. 3, s. 884-888. Problematika a zaměření práce: Minimálně invazivní léčení se šetřením nefronu je podnětem pro perkutánní ablaci nádorů ledviny řízené zobrazením. Ta je zvláště výhodná, je-li částečná nefrektomie technicky náročná nebo kontraindikována. Pro úspěšnou ablaci je důležité přesné umístění sondy. CT-Nav je nový stereotaktický chirurgický navigační systém, který může zvětšit přesnost během perkutánního zavedení sondy při snížené expozici vůči záření ve srovnání s běžnými výkony řízenými CT. Autoři publikují svoji první klinickou zkušenost s tímto systémem při perkutánní kryoablaci. Materiál a metodika: V prospektivní pilotní studii hodnotili autoři technickou proveditelnost, bezpečnost a přesnost tohoto systému během kryoablace ledviny. U pacientů se zvětšujícími se útvary ledviny vhodnými pro kryoablaci ledviny bylo provedeno CT vyšetření před operací předem umístěným naváděcím senzorem upevněným k tělu. Stereoskopická infračervená kamera lokalizovala naváděcí senzor trojrozměrně a bylo použito naváděcí páčky k řízení kryosondy perkutánně podle výsledku CT vyšetření před operací. Do databáze pracoviště byly uloženy údaje demografické a z období operace. Bezprostředně po zavedení kryosondy bylo opakováno CT vyšetření, aby se potvrdila přesnost zavedení. Výsledky: Pomocí nového navigačního systému byla provedena úspěšně kryoablace celkem 13 nádorů u 10 pacientů (6 M, 4 Ž s průměrným stářím 65,7 let, rozpětí 41-87). Průměrná velikost nádoru byla 2,2 cm (rozpětí 1,2-3,5 cm). U 9 pacientů se zjistil biopsií před operací karcinom z ledvinných buněk. Průměrná doba operace byla 155 minut (120-210). Nezjistily se žádné komplikace během operace nebo po ní. Průměrná doba hospitalizace byla 9,5 hodin (7-13). Průměrná chyba záznamu zaměření na cíl byla 4,2 mm. Závěry: Stereotaktická perkutánní kryoablace nádorů ledviny umožňuje potenciálně bezpečné a přesné zavedení jehly. Čermák


27

Styčné obory EISNER, B.H., PORTEN, S.P., BECHIS, S.K. a ost.: Pacienti s urolitiázou vylučují při hypertenzi více vápníku močí. /Hypertension is associated with increased urinary calcium excretion in patients with nephrolithiasis./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 576-579. Problematika a účel práce: Nefrolitiáza je častou příčinou nemocnosti a v USA je výskyt během života 10 % a zdá se, že se zvyšuje. Řadu let je znám vztah mezi nefrolitiázou a hypertenzí. Pacienti s hypertenzí mohou významně častěji onemocnět nefrolitiázou a u pacientů s nefrolitázou je zase vyšší riziko hypertenze. Podle posledních poznatků je tento vztah reciproční. U pacientů s hypertenzí může být vápník a citrát v moči. Autoři zjišťovali vztah mezi hypertenzí a složením moči za 24 hodin u pacientů s nefrolitiázou. Materiál a metodika: Autoři provedli retrospektivní kontrolu databáze s údaji o souboru pacientů s tvorbou konkrementů (n = 462; z nich mělo 139 - 30,1 % základní diagnózu hypertenze a 323 - 69,9 % ji nemělo), aby zjistili vztah mezi hypertenzí a složením moči za 24 hodin. Pacienti s hypertenzí byli starší (průměrné stáří 59,7 ± 11,2 let proti 48,6 ± 12,7 let, p < 0,001), měli vyšší hodnotu BMI (28,2 ± 5,8 proti 26,4 ± 5,9 kg/m2, p = 0,003) a měli častěji DM (20,9 % proti 5,3 %, p < 0,001). Modely multivariátní lineární regrese byly upraveny podle stáří, rasy, pohlaví, hodnoty BMI, častosti DM a složek moči za 24 hodin. Bylo také použito nominální logistické regrese ke zjištění častosti hypertenze podle vylučování vápníku a citrátu. Výsledky: Při upraveném multivariátním hodnocení ve srovnání s osobami tvořícími konkrementy s normotenzí vylučovali pacienti s hypertenzí o 25,6 mg/den více vápníku močí, což odpovídá zvýšenému vylučování vápníku močí o 12 %. Relativní riziko hypertenze bylo ve významném vztahu s vylučováním vápníku, ale nikoli s vylučováním citrátu (1,29, 95% CI 1,02-1,61 proti 0,94, 95% CI 0,78-1,14). Závěr: U osob tvořících konkrementy souvisela hypertenze pouze s významně vyšší hodnotou vápníku v moči. Tento vztah je důležitý při léčení pacientů s nefrolitiázou, protože hypertonici mohou potřebovat zvláštní léčení dietou či léky. Čermák GUPTA, M., PATEL, T., XAVIER, K. a ost.: Prospektivní randomizované hodnocení injekce botulotoxinu typu A do okolí uretry pro zmenšení bolesti při stentu v ureteru. /Prospective randomized evaluation of periurethral botulinum. Toxin type A injection for ureteral stent pain reduction./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 598-602. Problematika a účel práce: Botulotoxin typu A (BTX) odvozený od Clostridium botulinum je účinný inhibitor uvolňování acetylcholinu před synopsí. Jeho funkce je založena na schopnosti štěpit bílkovinu SNAP-25, důležitou pro fúzi váčku synapse,. Důsledkem omezení uvolňování acetylcholinu je nakonec přechodná ztráta aktivity neuronu v cílovém orgánu. 28 Urologie 2/2010 (32)

Důsledkem používání ureterálních stentů pro obstrukci ureteru a po ureteroskopii může být podstatné zhoršení kvality života pacienta pro bolest, časté močení a nutkání k němu. Autoři předpokládali, že mnoho příznaků ve vztahu ke stentu může souviset se spazmem svalu detruzoru ve stěně ureteru a kolem ní a hodnotili vliv BTX (Botox) u pacientů se zavedenými stenty po ureteroskopii. Materiál a metodika: V období od prosince 2007 do března 2009 bylo zařazeno do prospektivní randomizované jednoslepé studie a hodnoceno celkem 51 pacientů (53 % M, 47 % Ž, průměrný věk pacientů 48,1 let, rozpětí 19-81). Studie srovnávala stav při aplikaci injekce BTX v koncentraci 10 U/ml do 3 míst kolem orificia ureteru (n = 30) se stavem bez injekce (n = 21) po jednostranném zavedení stentu do uretru. Pomocí dotazníku USSQ (příznaky při stentu v ureteru) byly hodnoceny příznaky bolesti funkce močení po zavedení stentu; údaje v dotazníku byly vyplněny 7. den po operaci. Pacienti byli také požádáni, aby si vedli záznam o používání narkotik po zavedení stentu až do jeho vynětí. Pro neparametrické a kategorizované údaje bylo použito Wilkoxonova rank sum testu a Fisherova exaktního testu; za významnou se považovala hodnota p ≤ 0,05. Výsledky: Během studie se neobjevily žádné komplikace nebo nepříznivé příhody. Významně se snížilo skóre bolesti po operaci podle údajů pacientů při srovnání skupiny s BTX a kontrolní skupiny: 3,4 proti 6,0 (p = 0,02). Ve skupině s BTX byla také menší spotřeba narkotik se 7,7 pilulkami v průměru během 2,7 dní ve srovnání se 24,7 v průměru během 7 dní u pacientů kontrolní skupiny (p = 0,03). Nezjistil se významný rozdíl mezi oběma soubory vzhledem k LUTS po operaci podle skóre v USSQ. Návštěvu pohotovostního pracoviště v souvislosti se stentem uvedl 1 pacient léčený ve skupině s BTX ve srovnání se 2 v kontrolní skupině. Závěr: Po injekci BTX do okolí uretry se lépe snáší stent v ureteru a sníží se potřeba narkotik pro bolest po operaci. Nezjistilo se zlepšení příznaků dráždění. Čermák OH, M.M., JIN, M.H., SUNG, D.J. a ost.: Uretrografie magnetickou rezonancí k vyšetření obliterující striktury zadní uretry: srovnání běžné retrográdní uretrografie s vylučovací cystouretrografií. /Magnetic resonance uretrography to assess obliterative posterior urethral stricture: Comparison to conventional retrograde urethrography with voiding cystourethrography./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 603-607. Problematika a účel práce: K léčení úplné striktury zadní uretry byly popsány různé chirurgické techniky (uvádějí se). Před plánováním způsobu léčení je třeba provést zobrazovací vyšetření, aby se získala představa o charakteristikách obliterující striktury uretry. Jedná se o délku striktury, ověřit, že se jedná o pravou strikturu ve srovnání s distrakčními defekty, stupeň posunu prostaty, rozsah fibrózy a normálnost přední uretry. Vyšetřením volby ke stanovení diagnózy je stále běžná retrográdní uretrografie (RGU) v kombinaci s vylučovací cystouretrografií (VCUG).


29

Autoři hodnotili prospektivně uretrografii magnetickou rezonancí (MR) při zobrazení obliterující striktury zadní uretry. Materiál a metodika: Před operací bylo provedeno vyšetření skupiny mužů (n = 25, s průměrným stářím 48,7 let, rozpětí 21-72) s úplnou strikturou zadní uretry. Uvádějí se technické podrobnosti vyšetření. Z této skupiny bylo provedeno u 22 pacientů vyšetření běžnou RGU s VCUG. Při uretrografii MR byla aplikována infuze aseptického lubrikantu skrze zevní meatus uretry k dilataci zadní části uretry až ke striktuře. Výsledek každého zobrazení byl srovnáván s chirurgickým vzorkem nebo s popisem chirurgických nálezů. Wilcoxonovým značeným rank testem byly hodnoceny omyly při měření. K hodnocení vztahu mezi pravou a změřenou délkou striktury bylo použito lineární regrese. Výsledky: Na základě nálezů z uretrografie MR byli léčeni 2 pacienti s délkou striktury < 1 cm vnitřní uretrotomií, 21 s délkou striktury > 1 cm otevřenou plastikou uretry a 2 posunem prostaty a u 4 cm striktury bylo třeba použít kombinaci perineálního a transpubického přístupu. Průměrná hodnota omylu při měření MR uretrografií byla významně nižší než při běžné RGU v kombinaci s VCUG (0,4 ± 0,4 proti 1,4 ± 1,1 cm, p < 0,001). Hodnocení lineární regresí prokázalo těsnější lineární závislost mezi MR uretrografií a chirurgickým měřením (r2 = 0,62, p < 0,001). Závěr: Při hodnocení obliterační striktury zadní uretry je účinnější MR uretrografie než RGU v kombinaci s VCUG. Čermák RICHTER, H.E., KENTON, K., HUANG, L. a ost.: Vliv obezity na příznaky inkontinence moči, její závažnost, urodynamické charakteristiky a kvalitu života. /The impact of obesity on urinary incontinence symptoms, severity, urodynamic characteristics and quality of life./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 622-628. Problematika a účel práce: U žen v USA je nejčastější stresová inkontinence moči (SUI) a ovlivňuje významně kvalitu života. SUI tak je obrovským zatížením vzhledem k nákladům na ni a ke zdraví. Pro vznik inkontinence moči (UI) je rizikovým ukazatelem, který je možno změnit obezita; řada epidemiologických studií popsala vliv obezity na výskyt UI. U dospělé populace v USA se odhaduje výskyt obezity (tj. hodnota BMI ≥ 30 kg/m2) na > 30 %. Při vyšších hodnotách BMI je UI častější a je také větší její závažnost (Ogden, C.L. a ost., JAMA, 295, 2006, s. 1548). Velké průřezové studie prokázaly, že každé zvýšení BMI o 5 bodů/jednotek představuje denní zvýšení výskytu UI o 60 % a nejvyšší riziko pro to představuje obezita. Tyto nálezy potvrdily velké chirurgické soubory. Závažnost UI se snižuje při snížení váhy vlivem změny životního stylu (chování) Subak, L.L. a ost., N.Engl.J.Med., 360, 2009, s. 481 a další 2 citace) nebo chirurgickým výkonem. Autoři srovnávali kritéria závažnosti UI a vliv SUI u žen s normální váhou, s nadváhou a obezitou. Materiál a metodika: Byly hodnoceny výchozí charakteristiky osob v pokusech SISTERs (Stress Incontinence Surgical Treatment Efficacy Trial; n = 655, průměrné stáří 51,9 ± 10,3 let) a Urologie 2/2010 (32)

30

TOMUS (Trial of Mid-Urethral Slings; n = 597; 52,9 ± 11,0 let). Hodnota BMI se považovala za normální (< 25 kg/m2), nadváhu (25 - <30 kg/m2) a obezitu (≥ 30 kg/m2). Nezávislá kritéria závažnosti UI byla: 3denní záznam o močení včetně častosti epizody UI, skóre UDI (Urogenital Distress Inventory a VLPP (Valsalva Leak Point Pressure) a IIQ (Incontinence Impact Questionnaire) u váhových kategorií. Ke kovariátám patřily údaje o stáří, rase, DM a proměnné s významným vztahem k BMI při bivariátním hodnocení. Výsledky: V každém z uvedených pokusů bylo 45 % osob obézních. V SISTER prokázala multivariátní regresní hodnocení, že u vyšší váhové kategorie byl nezávislý vztah s vyšší průměrnou hodnotou skóre UDI (p = 0,003), s frekvencí epizod UI (p < 0,0001), VLPP (p = 0,003) a se skóre IIQ (p = 0,0004). V TOMUS se nezjistil vztah vyšší váhové kategorie se skóre UDI (p = 0,24), ale zjistil se s vyšší frekvencí epizod UI (p = 0,0003), VLPP (p = 0,0006) a se skóre IIQ (p < 0,0001). Závěr: Obézní ženy, které byly operovány pro SUI uvádějí více epizod UI, více příznaků distresu a horší kvalitu života i přes lepší kritérium funkce uretry (vyšší VLPP) při urodynamickém vyšetření. Čermák WOLIN, K.Y., LULY, J., SUTCLIFFE, S. a ost.: Riziko inkontinence moči po prostatektomii: význam tělesné aktivity a obezity. /Risk of urinary incontinence following prostatectomy: The role of physical activity and obesity). J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 629-633. Problematika a účel práce: I když radikální prostatektomie (RP) umožňuje vyléčit účinně a trvale karcinom prostaty (CaP), vadilo jejímu využívání riziko dlouhodobých komplikací, včetně močové inkontinence (UI). Ta je jedním z nejčastěji uváděných a obtěžujících vedlejších účinků léčení CaP (Sanda, M.G. a ost., N.Engl.J.Med., 358, 2008, s. 1250 a další 4 citace). Zjistilo se, že sexuální funkce a močení jsou jedinými oblastmi kvality života, kde nedošlo za 2 roky po operaci k návratu na hodnoty před operací. Ke známým příčinám UI po RP patří chirurgická technika a charakteristiky močového systému. Výsledky řady studií ukazují, že nepříznivé příznaky po RP mohou být horší u obézních mužů, ale pokud je autorům známo, nezaměřil se žádný výzkum na tyto účinky související s obezitou a sedavým způsobem života. Autoři proto hodnotili vztah obezity a nedostatečné tělesné aktivity s UI ve vzorku mužů léčených RP. Materiál a metodika: V době od srpna 2004 do září 2007 byla plánována RP u souboru pacientů na pracovišti autorů. Byli požádáni, aby vyplnili dotazník o jejich anamnéze a životním stylu. Z těchto záznamů byly získány údaje o výšce a váze a z nich byla vypočtena hodnota indexu tělesné hmotnosti (BMI). Za obezitu se považovala hodnota BMI ≥ 30 kg/m2. Za fyzicky aktivní byli považováni muži, kteří uvedli výrazné fyzické aktivity po dobu ≥ 1 hodinu/týden. Informace o kontinenci pacientů byla získána z údajů pacientů za 6 a za 58 týdnů po operaci.


31

Výsledky: Za 6 týdnů po operaci bylo inkontinentních 59 % mužů (n = 405) – při hodnocení podle jakéhokoli počtu použitých vložek. Za 58 týdnů byla UI častější u obézních a fyzicky neaktivních mužů (59 % inkontinentních). Tělesná aktivita může kompenzovat některé negativní důsledky obezity, neboť výskyt UI byl za 58 týdnů podobný u obézních a aktivních (25 % inkontinentních) a neobézních a tělesně neaktivních (24 % inkontinentních). Nejlepší výsledky se zjistily u neobézních a tělesně aktivních (16 % inkontinentních). U neobézních a aktivních mužů bylo o 26 % méně pravděpodobné, že budou inkontinentní ve srovnání s obézními a neaktivními (RR 0,74, 95% CI 0,52-1,06). Závěr: Tělesná aktivita a obezita před prostatektomií mohou značně ovlivnit hodnoty kontinence po prostatektomii. Intervence zaměření na zvýšení tělesné aktivity a snížení váhy u pacientů s CaP mohou zlepšit kvalitu života tím, že vykompenzují negativní vedlejší účinky léčení. Čermák


32

Traumatologie DUGI, D.D., MOREY, A.F., GUPTA, A. a ost.: Další dělení poranění ledviny stupně 4 podle Americké chirurgické a traumatologické společnosti na stupně 4a (nízké riziko) a 4b (vysoké riziko). /American association for the surgery and trauma grade 4 renal injury substratification into grades 4a (low risk) and 4b (high risk)./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 592-597. Problematika a účel práce: V r. 1989 byla publikována stupnice poškození orgánu (OIS – Organ Injury Scale) Americké chirurgické a traumatologické společnosti (AAST – American Association for the Surgery and Trauma); jednalo se o klasifikaci tuhých orgánů (slezina, játra, ledviny), aby je bylo možno zařadit do klinicky důležitých kategorií, které by mohly být základem pro prognózu a rozhodování se o léčení. I když ověřila řada studií klinickou užitečnost OIS ledviny AAST (Tinkoff, G. a ost., J.Amer.Coll.Surg., 2008, 207, s. 646 a další 3 citace), došlo od publikace AAST OIS před 20 roky k dramatickým změnám v ošetřování pro poranění ledvin. Dnes se ošetřuje většina poranění ledvin bez operace, to je trend, který ukazuje na ošetření tupého úrazu tuhých orgánů obecně (Yanar, H. a ost., J.Trauma, 2008, 64, s. 943 a 1 další citace). Autoři zjistili nálezy z vyšetření CT, které ukazovaly na nutnost urgentní intervence ke stavění krvácení po poranění ledviny při úrazu, aby bylo možno zmodernizovat a zdokonalit AAST OIS po poranění ledvin. Materiál a metodika: Autoři provedli retrospektivní kontrolu záznamů po sobě jdoucích pacientů, kteří přišli v období od r. 1999 do r. 2008 na traumatologické pracoviště kliniky urologie a radiologie univerzity, Dallas, Texas s poraněním ledviny AAST stupňů 3 a 4. U všech pacientů bylo provedeno počáteční vyšetření břicha CT brzy po jejich příchodu na pracoviště akutní péče před jakoukoli intervencí na ledvině. Všechna zobrazení interpretovali 2 radiologové pracoviště a urolog, kteří neznali výsledky klinického vyšetření. Byly hodnoceny nové radiografické nálezy (velikost hematomu v okolí ledviny, extravazace nitrocévně aplikovaného kontrastu a místo lacerace ledviny) a tyto nálezy byly korelovány s počtem invazivní intervence ke kontrole život ohrožujícího krvácení. Výsledky: Ze souboru 299 pacientů hospitalizovaných pro poranění ledviny (s průměrným stářím 28,8 let z nich bylo 78 % mužů) jich splnilo vstupní kritéria pro zařazení do studie 102 s lacerací ledviny stupně 3 nebo 4 při počátečním CT vyšetření. V 90 % šlo o tupé poranění. Nejčastějším mechanizmem poranění byla kolize motorového vozidla (54,8 %), dále pád (17,3 %), kolize na motocyklu (13,5 %), penetrace (5,8 %), kolize s motorovým vozidlem a chodcem (4,8 %) a neznámý (3,8 %). Důležité radiografické ukazatele s významnou souvislostí s intervencí pro krvácení po úrazu ledviny byla velikost hematomu v okolí ledviny (vzdálenost okraje hematomu v okolí ledviny > 3,5 cm), extravazace nitrocévně aplikovaného kontrastu a místo lacerace ledviny. Při kolektivním hodnocení těchto radiografických charakteristik se ukázalo, že u pacientů s rizikovým ukazatelem 0 nebo 1 bylo riziko intervence v 7,1 % a u pacientů s rizikovým ukazatelem 2 nebo 3 bylo značně vyšší riziko, tj. 66,7 % (OR 26,0, 95% CI 7,20-93,9, p < 0,0001). Závěr: Při radiografickém vyšetření jsou důležité rizikové ukazatele, které ukazují na nutnost provést urgentní intervenci ke stavění krvácení po poranění ledviny – velký hematom v okolí ledviny, extravazace nitrocévně aplikovaného kontrastu a běžná lacerace ledviny. Kolektivní Urologie 2/2010 (32)

33

hodnocení těchto charakteristik CT vyšetření ukazuje, že poranění ledviny stupně 4 AAST je možno a mělo by se dále rozdělovat do stupňů 4a (nízké riziko) a 4b (vysoké riziko). Práce uvádí výsledky ve 2 tabulkách, 1 diagram, 2 černobílé, 2- a 3dílné obrázky a 27 literárních citací (z toho je 23 prací z let 2001-2009; významem AAST OIS se zabývají 4 citované práce). Autor komentáře vydavatele je H. Wessells, urologická klinika univerzity, Seattle, Washington. Konstatuje, že pokud budou výsledky hodnocení práce ověřeny i u jiných souborů, pak představují velký pokrok v oblasti hodnocení úrazů urogenitálního systému. Práce ale má některé nedostatky. Celkový počet příhod s krvácením vyžadujícím intervenci byl pouze 18. Proto mohou být multivariátní modely nestabilní. Není jasné a je třeba to ověřit, zda zobecnění nálezů o penetrujícím poranění je stále nejisté. Uvádí několik poznámek k systému AAST OIS. V navrženém systému určení stupně poranění s nízkým rizikem, tj. stupeň 4a by jej bylo možno změnit na stupeň 3, protože tu není významné riziko krvácení.

Čermák


34

Urolitiáza MILLER, N.L., WILLIAMS, J.C., Jr., EVAN, A.P. a ost.: U pacientů s idiopatickou tvorbou vápenatooxalátového konkrementu ukazují volné konkrementy, že vznikaly původně jako konkrementy upevněné na Randallově plátu. /In idiopathic calcium oxalate stone-formers, unattached stones show evidence of having originated as attached stones on Randall´s plaque./ Brit.J.Urol.Int., 105, 2010, č. 2, s. 242-245. Problematika práce: Zatím je málo poznatků, jak se tvoří konkrementy v ledvině. Po r. 1930 navrhoval Alexander Randall hypotézu, že konkrementy rostou z papily ledviny upevněné na depozitech apatitu („plátu“). Tato hypotéza byla opuštěna, hlavně proto, že nevyhovovala všem typům konkrementu, ale byla znovu ověřována pomocí nových údajů od pacientů tvořících vápenato-oxalátový (CaOx) konkrement z biopsie papily a vizualizací a zobrazením během operace. Autoři nedávno publikovali nález, že u pacientů s běžnou idiopatickou tvorbou CaOx konkrementu (ICSF) roste většina konkrementů opravdu upevněna na papile na plátu (Miller, N.L. a ost., Brit.J.Int., 2009, 103, s. 966-971). Ze 115 konkrementů vizualizovaných ve 12 ledvinách u 9 ICSF jich bylo 90 upevněno na papile a pouze 25 jich bylo volných. Ty představují dosud nevyřešený problém. Účelem práce je zhodnotit strukturu a složení neupevněných (volných) konkrementů (CaOx) u ICSF a srovnat je s konkrementy téhož souboru, aby se zjistilo, zda existuje více než jeden patogenetický mechanizmus pro tvorbu konkrementu u ICSF. Pacienti a metodika: Na studii se podíleli s jejich souhlasem ICSF, u nichž byla provedena perkutánní nefrolitotomie nebo ureteroskopie při léčení nefrolitiázy. U všech dosažitelných papil ledviny bylo provedeno endoskopicky zobrazení digitálním endoskopem. Všechny konkrementy pak byly vyňaty a operatér zjišťoval, zda jsou upevněny nebo volné vzhledem k papile. Bylo použito vyšetření mikropočítačovou tomografií (mikro-CT) umožňující trojrozměrné hodnocení všech konkrementů, aby se srovnala struktura a složení upevněných a volných konkrementů. Výsledky: Ze 115 konkrementů od 9 pacientů (12 jednotek ledviny) se zjistilo pouze 25 neupevněných na papile ledviny. Z těchto 25 se ztratily 4 a u 12 bylo morfologicky patrno, že byly upevněny ke tkáni a byly pravděpodobně odsunuty z papily při přístupu. U zbylých 9 konkrementů prokázala mikro-CT, že nejméně jedna vnitřní oblast CaOx v každém z těchto volných CaOx konkrementů, tj. vnitřní struktura volných konkrementů odpovídá tomu, že vznikaly jako upevněné na Randallově plátu a potom se odpojily, ale zůstaly v ledvině; nové vrstvy CaOx pak případně zakryly původní místo jejich upevnění. Závěr: Hodnocení při vyšetření mikro-CT podporuje hypotézu, že se u ICSF vyskytují jak upevněné, tak i neupevněné konkrementy jako důsledek běžného patogenního mechanizmu, tj. u tohoto typu pacientů tvořících konkrementy, a to i u těch, u nichž se nezjistí morfologicky, že byly původně upevněny. Všechny vznikají jako upevněné na plát intersticia na papile ledviny. Čermák Urologie 2/2010 (32)

35

Uroonkologie JOHNSON, T.V., ABBASI, A., OWEN-SMITH, A. a ost.: Absolutní hodnota C-reaktivního proteinu před operací předpovídá metastázu a úmrtnost v prvním roce po potenciálně kurativní nefrektomii pro karcinom z jasných ledvinných buněk. /Absolute preoperative C-reactive protein predicts metastasis and mortality in the first year following potentially curative nephrectomy for clear cell renal cell carcinoma./ J.Urol., 183, 2010, č. 2, s. 480-485. Problematika a účel práce: Ročně se diagnostikuje karcinom z ledvinných buněk (RCC) u 50 000 Američanů. Z nich přichází 70 % s lokalizovaným onemocněním. (Ramsey, S. a ost., Brit.J.Urol.Int., 2008, 101, s. 959; Limura, Y. a ost., J.Urol., 2009, 181, s. 1004). Po potenciálně kurativní nefrektomii se u 30 % pacientů, kteří přijdou s lokalizovaným onemocněním objeví metastázy, a proto je 5leté přežívání < 10 % a střední celkové přežívání (OS) < 1 rok. Ale u pečlivě vybraných pacientů může agresivní léčení po včasné detekci recidivy zlepšit 5leté přežívání na 2560 % (Klate, T. a ost., Urol.Oncol., 2008, 26, s. 550). Aby se zjistili pacienti s vysokým rizikem, hledali výzkumníci markery přežívání bez relapsu (RFS) a celkového relativního přežívání (ORS). C-reaktivní protein je zánětlivý biomarker se vztahem k množství nádoru a metastáze u RCC. Nedávné studie ukazují, že C-reaktivní protein (CRP) předpovídá metastázu a úmrtnost po nefrektomii pro lokalizovaný RCC. Tyto studie ale rozdělují CRP na 2 části (> 10 mg/l ve srovnání s 10 mg/l). Když brali autoři v úvahu souvislé rozpětí CRP (< 1 mg/l až > 100 mg/l), zjišťovali schopnost absolutní hodnoty CRP před operací předpovědět metastázy a úmrtnost jako souvislou proměnnou. Materiál a metodika: Pacienti s klinicky lokalizovaným (T1-T3N0M0) RCC z jasných buněk byli sledováni po dobu 1 roku po operaci. Metastázy se zjišťovaly radiologicky a úmrtnost podle úmrtního listu. Hodnocením uni- a multivariátní binární logistickou regresí se zjišťovalo RFS za 1 rok a ORS. Výsledky: V práci byl sledován soubor po sobě jdoucích pacientů (n = 130; z nich byla většina mužů a bělochů, s průměrným stářím 60,7 ± 12,8 let). Metastázy vznikly u 24,6 % a 10,8 % pacientů zemřelo během 1 roku po operaci. Průměrná hodnota CRP před operací u pacientů s metastázami byla 89,2 ± 74,2 mg/l a u těch bez metastáz 9,16 ± 30,6 mg/l. Průměrná hodnota CRP před operací u pacientů, kteří zemřeli, byla 102,6 ± 77,3 a u těch, kteří nezemřeli 19,52 ± 46,1 g/l. Při multivariátním hodnocení byly významnými prediktory RFS skóre SSIGN (stadium, velikost, stupeň a nekróza) (p < 0,001) a CRP před operací (B 0,027, SE 0,003, p < 0,001) a počet destiček před operací (p = 0,009) a CRP před operací (B 0,011, SE 0,008, p < 0,001) byly významnými prediktory ORS. Závěr: Absolutní hodnota CRP před operací je přesvědčivý prediktor metastázy a úmrtnosti po nefrektomii pro lokalizovaný RCC. Klinici by měli brát v úvahu absolutní hodnotu CRP před operací, aby zjistili pacienty s vysokým rizikem pro zavedení pečlivého sledování a dalšího léčení. Urologie 2/2010 (32)

36

Kromě toho by měly postupy při předpovědi a modely metastázy uvažovat o zařazení CRP jako souvislé proměnné, aby se zajistila maximální schopnost předpovědi. Práce uvádí přehled výsledků ve 2 tabulkách, 1 diagram a 20 literárních citací (z toho je 17 prací z let 2001-2009; problematikou CRP se zabývá 7 citovaných prací). Autory komentáře vydavatele jsou S.C. Campbell, urologická onkologie Cleveland, Ohio a B.R. Lane, LF univerzity, Grand Rapids, Michigan. Považují práci za zajímavou se zaměřením na význam CRP pro předpověď recidivy Ca a OS po nefrektomii pro Ca. Je zajímavé, že zvýšená hodnota CRP jako marker systémové zánětlivé reakce může předpovídat špatné výsledky u Ca ledviny, protože se také zjistil jeho vztah ke špatným výsledkům u mnoha dalších karcinomů a také nemaligních stavů, např. při onemocnění srdce. Tato studie vytváří primárně hypotézu a ukazuje se, že je třeba dále studovat význam CRP. Komentář uvádí citaci práce z r. 2005. Na komentář autoři práce stručně odpovídají a uvádějí také 1 citaci práce z r. 2009. Čermák


37

2010 (32) 0 ISSN

Recommend Documents