2010 (56) 0 ISSN

2010

Radiodiagnostika Referátový výběr 2010 SVAZEK 56 ČÍSLO 3

Radiodiagnostika 3/2010 (56)

NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA ISSN 1214-5068

0

Referátový výběr z radiodiagnostiky 2010 SVAZEK 56 ČÍSLO 3 ISSN 1214-5068 Registrační číslo MK ČR E 1417 Odborný redaktor:

Prof. MUDr. Jiří Neuwirth, CSc.

Do čísla 3/2010 (56) přispěli Medicinae universae doctores: Čermák


1

Obsah Seznam excerpovaných časopisů .........................................................................................................3 Skelet ....................................................................................................................................................4 Nervový systém ....................................................................................................................................7 Hrudník, plíce, mediastinum, bránice ................................................................................................10 Kardiovaskulární systém.....................................................................................................................18 Gastrointestinální systém...................................................................................................................29 Játra, žlučové cesty.............................................................................................................................31 Měkké tkáně, žlázy (včetně endokrinních).........................................................................................32 CT, US, MR, jiné modality – technika .................................................................................................39


2

Seznam excerpovaných časopisů Amer.J.Radiol. Brit.J.Radiol. Europ.J.Radiol. Invest.Radiol. Semin.Ultrasound CT MRI


3

Skelet LELL, M.M., RUEHM, S.G., KRAMER, M. a ost.: Angiografie lebky počítačovou tomografií s automatickým odstraněním zobrazení kosti. Studie o proveditelnosti. /Cranial computed tomography angiography with automated bone subtraction. A feasibility study./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 1, s. 38-43. Běžná angiografie s katétrem se považuje obecně za zlatý standard k diagnóze nitrolebního onemocnění tepen. Avšak pro svoji invazivní povahu a nízké, ale významné riziko trvalých neurologických komplikací není příliš ideální screeningovou pomůckou a pro dlouhodobou kontrolu pacientů se známým cerebrovaskulárním (CV) onemocněním. Zavedení a nedávné pokroky minimálně invazivních zobrazovacích technik, jako je CTA (angiografie počítačovou tomografií) a MRA (angiografie magnetickou rezonancí) změnily přístup k pacientům se suspektním CV onemocněním (Anzalone, N. a ost., Invest.Radiol., 2008, 43, s. 799-805; Heverhagen, J.T. a ost., Invest.Radiol., 2008, 43, s. 568-573 a další 2 citace). CTA byla úspěšně použita k vyšetření nitrolební cirkulace. K souvislému zobrazení cévních obrysů stejným způsobem, bez nad nimi uložené kosti, je nezbytné následné zpracování údajů CTA. Prahové techniky selhávají často v oblastech s těsným kontaktem cévy s kostí; to často vyžaduje interakci vyšetřujících k optimalizaci výsledků. To může být namáhavé a časově náročné. Účelem této studie bylo zjistit proveditelnost plně automatického postupu nezobrazení kosti při CTA lbi. CTA lebky systémem CT se 64 vrstvami byl vyšetřen soubor pacientů (n = 49; 32 M, 17 Ž, průměrné stáří 67,3 ± 13,5 let, rozpětí 29-95). Byly pořízeny 2 snímky, a to 1 před aplikací kontrastní látky (maska) a 1 po ní (CTA). Zobrazení byla zpracována komerčně dostupným software (k potlačení zobrazení kosti). Dva vyšetřující hodnotili úspěšnost nezobrazení kosti a kvalitu zobrazení různých cévních segmentů (n = 34) stupnicí se 4 body (1 = špatná, 4 = vynikající); originální CT údaje sloužily jako referenční. Výsledky: Potlačení zobrazení kosti bylo ve všech případech úspěšné a jeho celková kvalita byla vysoká (82 % případů bylo hodnoceno jako dobré či vynikající). Pouze 50/1666 tepenných segmentů (3 %) bylo hodnoceno jako nediagnostické. Nezjistily se významné arteficiální stenózy a. carotis interna (ICA) nebo vertebrální tepny v jejím průběhu lební bazí při srovnávání zdroje CTA zobrazení s BSCTA (bone subtraction CTA) zobrazení. Závěr: Automatické potlačení zobrazení poskytuje diagnostickou kvalitu obrazu nitrolebních cév, bez zobrazení projekce kosti plně automatickým způsobem. Je možno hodnotit aneuryzmata ze všech úhlů a také ICA stenózy na lební bazi se snadno vizualizovaly. Čermák


4

PEDICELLI, A., ROLLO, M., PIANO, M. a ost.: Perkutánní plastika obratle s vysoce kvalitní rotační angiografickou jednotkou. /Percutaneous vertebroplasty with a high-quality rational angiographic unit./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 2, s. 289-295. Od doby jejího prvního popisu Galibertem, P. a ost. (1987) se stala perkutánní plastika obratle (PVP – percutaneous vertebroplasty) zavedeným účinným výkonem k léčení bolestivých kompresních fraktur obratle s osteoporozou, hemangiomu obratle s příznaky a bolestivým nádorem těla obratle (myelom nebo metastázy) nereagujícími na konzervativní léčení (Gangi, A. a ost., Cardiovasc.Intervent.Radiol., 29, 2006, s. 173-178). Součástí výkonu řízeného zobrazením je perkutánní injekce PMMA (polymethylmethacrylate) jehlou do těla obratle v místní anestezii a používá se ke zmírnění bolesti a zajištění stability. PVP je možno provést pomocí fluoroskopie v jedné rovině, avšak monitorování ve 2 rovinách nebo CT fluoroskopie nebo kombinace CT a fluoroskopie v jedné rovině se považuje za nejlepší metodu k zavedení, je-li třeba zavést jehlu přesněji, zvlášť v případě hrudního obratle, nádorů a v obtížných situacích (Hoffmann, R.T. a ost., Europ.Radiol., únor 2007). Autoři hodnotili spolehlivost RA (rotation angiographic unit – rotační angiografické jednotky) s plochým panelem detektoru jako jediné techniky k vedení PVP a pro vyšetření po výkonu pomocí 2D a 3D zobrazení. Pomocí RA fluoroskopie bylo léčeno 55 po sobě jdoucích pacientů (47 Ž, 8 M, průměrné stáří 72,8 let, rozpětí 50-93; 104 těl obratlů – fraktura těla obratle s osteoporozou, n = 41; myelom, n = 4 a metastázy do obratle, n = 10). K okamžitému vyšetření po výkonu bylo použito rotační rekonstrukce 2D a 3D u všech pacientů. V komplexních případech byla tato technika také použita k hodnocení polohy jehly během výkonu. U všech pacientů bylo po výkonu provedeno vyšetření CT. Byly srovnávány výsledky RA a CT. Výsledky: Ve všech případech byl úspěšně použit bezpečný transpedikulární přístup a přesná kontrola injekce cementu do kosti s fluoroskopií vysoké kvality i na hrudní úrovni a v případě vertebra plana. Rotační rekonstrukce 2D a 3D umožnila získat zobrazení podobná CT, která ukazovala jasně polohu jehly a byla podobná výsledkům CT při zobrazení distribuce implantátu v těle RA zjistila 40 úniků cementu ve srovnání se 42 prokázanými při CT a prokázala celkovou citlivost 95 a 100% specifičnost ve srovnání s CT při konečném hodnocení výkonu. Závěr: Z předběžných výsledků autorů vyplývá, že RA vysoké kvality je spolehlivá jako jediná technika k vedení PVP a ke kontrole hodnocení po výkonu. Umožňuje provést rychlé a nenákladné výkony, které zabraňují mnohočetnému zobrazování různými metodami. Čermák BOESEN, M., JENSEN, K.E., TORP-PEDERSEN, S. a ost.: Způsob distribuce v kloubu po injekcích řízených ultrazvukem do kloubů zápěstí pacientů s revmatoidní artritidou. /Intra-articular distribution pattern after ultrasound guided injections in wrist joints of patients with rheumatoid arthritis./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 2, s. 331-338. Radiodiagnostika 3/2010 (56)

5

U revmatoidní artritidy (RA) se rozsáhle využívalo injekcí glukokortikosteroidu do kloubu (IA), protože Hollander, J.L. (JAMA, 1951, 147, s. 1629-1635) zavedl tuto techniku, aby docílil koncentrovaného účinku na cílový kloub a zmenšil možnost systémových nepříznivých účinků. Speciálně se používá IA injekcí glukokortikosteroidu k léčení kloubů nereagujících na systémové léčení nebo jako jeho doplněk (Hetland, M.L. a ost., Arthr.Rheum., 54, 2006, č. 5, s. 1401-1409), ale při dlouhodobém opakovaném použití tak mohou způsobit nepříznivé účinky. Uvažovalo se také o přesném umístění injekcí, ale tento problém je možno vyřešit použitím UZ nebo fluoroskopického vedení, aby se zajistily spolehlivé IA injekce (Berna-Serna, J.D. a ost., Europ.Radiol., 16, 2006, č. 2, s. 469-472). Účelem práce je zkoumat distribuci IA injekcí řízených UZ do kloubu zápěstí pacientů s RA. U skupiny 17 pacientů (14 Ž, 3 M, průměrné stáří 54 let, rozpětí 26-78; průměrné trvání onemocnění 7 let; 2-24) byla aplikována IA injekce řízená UZ s obsahem 1 ml methylprednisolonu (40 mg/ml), 0,5 ml Lidokainu (5 mg/ml) a 0,15 ml gadolinia (Omniscan 0,5 mmol/ml). Roztok léku byl umístěn v centrální proximální části zápěstí mezi distální část radia a os lunatum. Bylo použito coronálních a axiálních MRI sekvencí po injekci k vizualizaci distribuce léku. Zaznamenávala se distribuce karpální (radio-karpální, inter-karpální a karpo-metakarpální) a také radio-ulnární. Plná distribuce v jednom oddílu byla označována hodnotou 1, částečná distribuce 0,5 a žádná distribuce 0. Byl vypočten součet celkové distribuce ve všech 4 odděleních a byl korelován s klinickými ukazateli a se skóre MRI OMERACT. Výsledky: V distribuci kontrastu se nezjistily jednotné vzory. Plná distribuce kontrastu do všech 4 oddílů se zjistila pouze u 2 pacientů a průměrná hodnota distribuce u všech pacientů byla 2,4 (rozpětí 0,5-4). Velikost distribuce korelovala se skóre synovitidy MRI OMERACT (r = 0,60; p = 0,014), ale nikoli se skóre erozí otoku kostní dřeně nebo s jakýmikoli klinickými ukazateli. Závěr: Distribuce kontrastu při MRI vykazovala známky specifické pro pacienta nebo náhodné známky po IA injekcích u aktivní RA kloubů zápěstí. Stupeň distribuce se zvýšil se skóre synovitidy MRI, zatímco se nezjistil žádný vztah se skóre erozí a otoku kostní dřeně. Tyto výsledky ukazují, že u jediné injekce do standardního místa injekce v proximální části zápěstí nelze předpokládat, že se rozdělí a tedy bude léčit celý kloub. Čermák


6

Nervový systém CHIANG, W.W., TAKOUDIS, C.G., LEE, S. a ost.: Vztah mezi morfologií komor a průtokem mozkomíšního moku akvaduktem u zdravých osob a pacientů s komunikujícím hydrocefalem. /Relationship between ventricular morphology and aqueductal cerebrospinal fluid in healthy and communicating hydrocephalus./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 4, s. 192-199. Za ASV (aqueductal stroke volume – tepový objem) se považuje objem mozkomíšního moku (CSF – cerebrospinal fluid), který je přemístěn ven z třetí komory a opět zpět během každého srdečního cyklu. ASV je možno neinvazivně měřit MRI. Uváděly se již dříve rozdíly ve velikosti volumetrického průtoku CSF mozkovým akvaduktem mezi zdravými a pacienty s hydrocefalem. Není ale jasné, zda je to v přímém vztahu k patofyziologii nebo vlivem změněné morfologie komor a hydrodynamiky. Záměrem této práce je určit význam anatomických a hydrodynamických ukazatelů při modulaci velikosti průtoku CSF skrz akvadukt. Pomocí MRI bylo vyšetřené 20 osob (10 zdravých; 6 M, 4 Ž, průměrné stáří 44 ± 14 let a 10 pacientů s komunikujícím hydrocefalem z různých příčin; 6 M, 4 Ž, 54 ± 18 let). Ke snímkům bylo použito T1-W 3D anatomických obrazů a „velocity-encoded cine-phase-contrast scans“ průtoků krve lebkou a CSF a také průtoku CSF akvaduktem. Bylo použito anatomických MR údajů ke kvantifikaci objemů komor, šířky třetí komory a objemů šedé a bílé mozkové tkáně. Bylo použito „velocity-encoded“ zobrazení ke kvantifikaci tepových objemů (SV – stroke volumes) CSF akvaduktální a šíjové plochy lumen akvaduktu a změny systolického maximálního nitrolebečního objemu. Protože byly nashromážděny údaje normálních osob a pacientů s hydrocefalem, bylo použito baterie statistických metod, které prokazovaly účinky ve skupině. Bylo použito částečných korelací, aby se zjistilo, které z těchto ukazatelů souvisely většinou nejvýznamněji s ASV (aqueductal stroke volume). Bylo použito mnohotných lineárních regresních analýz ke zjištění anatomických a hydrodynamických modelů s nejmenším obsahem proměnných, které jsou významnými prediktory ASV. Nakonec se zjišťoval i vztah mezi velikostí ASV a plochou lumen akvaduktu a její vliv na charakteristiky dynamiky průtoku CSF a rozdíly tlaku v akvaduktu. Výsledky: Pomocí parciálních korelací se zjistilo, že jsou statisticky významné 5 ze 6 anatomických ukazatelů a žádný z hydrodynamických ukazatelů a objem mozkové tkáně. Zjistily se nejvyšší parciální korelace s celkovým objemem komor (r = 0,838) a šířkou třetí komory (r = 0,811). Zjistilo se také, že tyto ukazatele jsou významné prediktory ASV při mnohotných lineárních regresních analýzách objemu třetí komory a skupinové efekty jako nevýznamné prediktory (F = 28,08, P < 0,0001, R2 = 0,85). Na druhé straně se zjistilo, že slabými prediktory ASV se skupinovými vlivy jsou jak cervikální CSF SV a maximální ICVC (intracranial volume change – změna nitrolebního objemu) jako jediná významná proměnná hydrodynamického modelu (F = 4,18, P = 0,023, R2 = 0,33). Kombinací anatomického – hydrodynamického modelu včetně predikčních proměnných anatomického modelu a ICVS se získá nejprůkaznější koeficient determinace (R 2 = 0,873). Hodnocení Pearsonovy korelace prokázal velmi těsný vztah mezi ASV a plochou lumen akvaduktu (r = 0,947). Radiodiagnostika 3/2010 (56)

7

Závěr: Průtok CSF akvaduktem koreluje těsně s morfologií komor, zvlášť s celkovým objemem komor a šířkou 3. komory, ale nikoli s testovanými hydrodynamickými ukazateli. Kromě toho koreluje ASV lineárně s plochou lumen akvaduktu; to ukazuje, že charakteristiky průtoku CSF akvaduktem je možno vysvětlit oscilujícími rozdíly tlaku v řádu < 0,01 mm Hg. Tyto nálezy mohou vysvětlit, proč je ASV špatný diagnostický marker a necitlivý ukazatel u idiopatického hydrocefalu s normálním tlakem. Čermák

FRIES, P., RUNGE, V.M., BÜCKER, A. a ost.: Zvětšení nádoru mozku při zobrazení magnetickou rezonancí se 3 Tesla. Srovnání mezi jedinci dvou makromolekulárních kontrastních prostředí s vysokou uvolnitelností se standardním mimobuněčným Gd-chelátem v modelu nádoru mozku krys. /Brain tumor enhancement in magnetic resonance imaging až 3 Tesla. Intraindividual comparison of two high relaxivity macromolekular contrast media with a standard extracellular Gd-Chelate in a rat brain tumor model./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 4, s. 200-206. Pro hodnocení patologií mozku se běžně považuje MRI za způsob zobrazení volby. V současnosti využívá většina klinických MRI přístrojů sílu pole 1,5 Tesla, ale stále dostupnější jsou tzv. MR systémy se silným polem se 3 Tesla. Během několika posledních let se prokázaly jejich klinické výhody, zvl. pro zobrazení svalově kosterního systému (i páteře) a mozku. Účelem této studie bylo zhodnotit zvětšení lézí (LE-lesion enhancement) a vlastnosti CNR (contrast-to-noise ratio) P 846, nové kontrastní látky s gadoliniem střední velikosti s vysokou uvolnitelností při 3 Tesla v modelu gliomu mozku krys a srovnat tuto kontrastní látku s makromolekulární složkou (P792) s vysokou uvolnitelností a se standardním mimobuněčným Gdchelátem (Gd-DOTA). Bylo vyšetřeno 7 krys s pokusně indukovaným gliomem mozku pomocí 3 různých kontrastních látek při každém MR vyšetření s rozdílem nejméně 24 hodin. Doba mezi injekcemi zajistila dostatečné zbavení se kontrastu z nádoru před dalším vyšetřením. P792 (Gadomelitol, Guerbet, Francie) a P846 (nová složka z Guerbet výzkumu) jsou makromolekulární kontrastní látky s vysokou uvolnitelností bez vazby na bílkovinu a byly srovnávány s mimobuněčnou látkou GdDOTA (Dotarem, Guerbet, Francie). Uvádějí se podrobné technické údaje o vyšetření. Pořadí injekce kontrastních látek bylo náhodné, ale Gd-GOTA byla použita buď jako 1. nebo 2. kontrastní látka. Dávka kontrastní látky byla přizpůsobena, aby kompenzovala různé T1 relaxivity 3 látek. Poměr signálu k šumu, CNR a LE byla hodnoceny v oblasti zájmu. U každého zvířete potvrdil veterinární histopatolog gliom po ukončení zobrazovacího vyšetření. Výsledky: Ve srovnání s Gd-DOTA vykazovala P792 významně menší LE během prvních 7 minut po injekci látky (P < 0,05), ale dosahovala srovnatelných hodnot LE za 9 minut po injekci (P = 0,07). Ale ve srovnání s Gd-DOTA vykazovala P792 významně nižší CNR (P < 0,05) ve všech bodech vyšetření. U srovnání P846 s Gd-DOTA se zjistila srovnatelná, ale trvající hodnota LE (P < 0,05) a byly významně vyšší hodnoty LE a CNR ve srovnání s P792 (P < 0,05). Nezjistily se statisticky Radiodiagnostika 3/2010 (56)

8

významné rozdíly mezi hodnotami CNR u Gd-DOTA a P846 ve všech bodech vyšetření (P < 0,05) a přitom se ve srovnání s Gd-DOTA aplikovala čtvrtina dávky P846. Závěr: Ve srovnání s Gd-DOTA a P846 vykazovala nitrocévní kontrastní látka P792 významně nižší LE a CNR; to ukazuje, že nedochází ke zřetelné extravazaci z nových kapilár nádoru a neprochází významně porušenou krevní bariérou mozku v tomto modelu gliomu u krys. Při rozlišení poskytuje P846 srovnatelné vlastnosti zvětšení při síle pole 3 Tesla s mimobuněčnou kontrastní látkou Gd-DOTA při užití upravené dávky; to ukazuje, že prostupuje porušenou krevní bariérou mozku a kapilárami nádoru, pravděpodobně pro nižší molekulární váhu ve srovnání s P792. Ve stejné době umožňuje vysoká uvolnitelnost této složky snížení injikované dávky gadolinia o faktor 4, i když má srovnatelné vlastnosti při zvětšení ve srovnání se standardním mimobuněčným Gd-chelátem (Gd-DOTA) v dávce 0,1 mmol/kg tělesné váhy. Čermák


9

Hrudník, plíce, mediastinum, bránice PUA, B.B., SOLOMON, S.B.: Radiofrekvenční ablace primárních a metastatických karcinomů plic. /Radiofrequency ablation of primary and metastatic lung cancers./ Semin.Ultrasound CT MRI, 30, 2009, č. 2, s. 113-124. Radiofrekvenční ablace (RFA) je minimálně invazivní technologie a je přijatým způsobem léčení u neresekovatelných Ca jater. Velmi nedávno se zvýšil zájem o použití této technologie k léčení primárních nebo metastatických nádorů plic. Primární Ca plic je stále hlavní příčinou úmrtí na Ca v USA (American Cancer Society, Atlanta, GA, 2008). Po počátečních studiích na zvířatech byla provedena řada pokusů na lidech, které ukazují, že RFA může mít značný význam při léčení jak primárních Ca plic včasného stadia a metastatických lézí. V této práci se diskutují technické aspekty tohoto léčení a také oblasti budoucího výzkumu. Jednotlivé problémy rozvádí práce v samostatných kapitolách: RFA: Tato technika předává energii tkáni a působí její destrukci zahřátím. Použitá energie je v rozpětí 10-200 W podle uspořádání RFA a frekvence proudu je v oblasti radiovln (400 kHz). Je možno kontrolovat, a proto i předvídat sílu elektrického pole a výslednou oblast zahřátí tkáně. Léčebná RFA se obecně snaží o zahřátí tkání v rozpětí 60-100 oC a kromě denaturace bílkoviny a deaktivace enzymů vede k téměř okamžité buněčné smrti. Uvádějí se některé technické problémy výkonu. Zařízení: V USA se běžně užívají 3 hlavní systémy RFA: systém LeVeen (Boston Scientific, Watertown, MA), RITA (AngioDynamics, Quensbury, NY) a Cooltip Electrode (Valleylab, Boulder, CO). Uvádějí se technické údaje o těchto systémech a rozdílech mezi nimi. Toto přímé srovnání může být ale jen omezené pro trvalá zlepšování techniky RFA a technologie elektrod. Modely na zvířatech: Uvádějí se výsledky citovaných prací a nálezy při zobrazení CT a MRI. Japonští autoři (Okuma, T. a ost., J.Nucl.Med., 47, 2006, č. 8, s. 1351-1358) hodnotili význam 18FDG-PET zobrazení (18-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography) při monitorování odpovědi na léčení. Srovnávali vzhled PET u 3 skupin králíků: 1. s RFA normálního parenchymu, 2. s nádorem plic VX2 léčeným RFA, 3. s neléčeným VX2 nádorem. Uzavírali, že je možné odlišit zánětlivou změnu po RFA a reziduální nádor a 18F-FDG-PET by se měla provést za ≥ 4 týdny po RFA, protože pozdější obrazy jsou nejlepší k zobrazení včasné fáze. Vyšetření lidí: Od r. 2000 bylo publikováno mnoho článků hodnotících bezpečnost a účinnost výkonu při léčení primárních a sekundárních plicních lézí. V rozsáhlé tab. 1 (2 stránky) je uveden zkrácený přehled větších studií (16 studií z let 2003-2008, celkem 525 pacientů se 721 nádory, uvádějí se nálezy po léčení, typy nádorů a komplikace). Uvádějí se některé rozdíly mezi pracemi. Právě byl dokončen prospektivní multicentrický klinický pokus (Lencioni, R. a ost., studie RAPTURE, Lancet Oncol., 9, 2008, č. 7, s. 621-628) srovnávající proveditelnost, bezpečnost a účinnost RFA u plicních nádorů. Na 7 pracovištích v Evropě, USA a Austrálii bylo hodnoceno 106 pacientů se 183 primárními/sekundárními nádory plic (< 3,5 cm). Šlo o pacienty, kteří by snesli operaci, ozáření Radiodiagnostika 3/2010 (56)

10

nebo chemoterapii. Provedena ablace s řízením CT zařízením RITA. Přežívání specifické pro CA bylo za 1 rok 92 % a za 2 roky 73 %. U pacientů s kolorektální metastázou bylo přežívání za 1 rok 93 % a za 2 roky 67 %. Uzavírá se, že to byly slibné nálezy a uvádějí se také některá omezení. Výběr pacientů: Studie RAPTURE ukazuje, že je možno uvažovat o RFA jako o dobré alternativě pro pacienty nevhodné k operaci. Účelem RFA je potenciální vyléčení, prodloužení doby přežívání nebo zmírnění příznaků. RFA je obecně omezena na onemocnění včasného stadia (1A) s místními recidivami v místě po ozáření, nebo na pacienty s omezeným počtem metastáz. King, J. a ost. (Brit.J.Surg., 91, 2004, č. 2, s. 223-224) léčili u 19 pacientů 44 lézí s 7 kolorektálními metastázami u 1 pacienta; při CT kontrole za 6 měsíců došlo u 3 lézí k progresi, 25 jich bylo stabilních nebo menších a 11 jich již nebylo vidět. Bylo by vhodnější omezit léčení na pacienty s < 4 metastázami. Zajímavou aplikací RFA u pacientů s metastázami je užít vzoru „test-of-time“. Uvádí se jeho teorie. U pacientů s úspěšnými ablacemi je možno nabídnout operaci. V jedné studii u 53 pacientů s kolorektálními metastázami z jater nebylo třeba po RFA provést v 98 % chirurgickou resekci: u 44 % bez dalších známek onemocnění a u 56 %, protože došlo k progresi onemocnění. Obecně se má za to, že se dosahuje nejlepších výsledků k dokončení ablace nádoru < 3 cm (Rose, S.C. a ost., J.Vasc.Interv.Radiol., 17, 2006, č. 6, s. 927-951). V blízkosti kritických struktur se též omezuje účinnost ablace, jejíž agresivitu je třeba omezit k zabránění poškození okolí. Vyšetření po výkonu: Uvádějí se obecné zásady. Velké ortopedické implantáty jsou bezpečné pro svou velikost. U pacientů s implantabilními defibrilátory byla provedena RFA bez příhod, ale obecně se doporučuje deaktivovat trvale užívané pacemakery. Pro plánování před výkonem – způsob přístupu, volba sondy, užití dalších způsobů zobrazení – CT fluoroskopie nebo UZ nebo pro užití pokročilých oddělovacích technik u subpleurálních či centrálních lézí je důležité další předběžné zobrazení (Solomon, S.B. a ost., J.Vasc.Interv.Radiol., 19, 2008, č. 4, s. 610-615). Na léčení onkologických pacientů se podílí často mnoho dalších disciplin, a je proto třeba diskutovat o všech druzích léčení na poradě s jejich zástupci. Technika a zotavení: Uvádějí se obecné zásady výkonu, často v celkové anestezii nebo sedaci. K optimálnímu uložení elektrody je výhodné užít 3D rekonstrukcí a také úprav v rovinách koronální a sagitální mimo standardního axiálního zobrazení. Před výkonem se podávají ATB 1 hodinu předem se zaměřením na kožní floru. Předpokládá se, že devitalizovaná tkáň po ablaci může být zdrojem infekce. Není běžně zavedený standard nebo postup RFA. Uvádějí se možné rozdíly ve vybavení a postupu výkonu. Komplikace: Nejčastější komplikací je pneumotorax v rozpětí od dřívějších 83 % do 9 %. Zdá se, že je častější u centrálních nádorů. Často se řeší otázka, zda bude schopen pacient s pneumotoraxem po výkonu létat. Řeší se přitom různé problémy (uvádějí se) a po poradě s příslušnou leteckou lékařskou komisí se považuje pneumotorax za kontraindikaci k létání v době 2-3 týdny po odeznění pneumotoraxu na rtg. Zřídka se objeví hemoftýza – jen ve 3 %. Úmrtí po masivní hemoftýzu je vzácné. V nedávné retrospektivní studii (Okuma, T. a ost., Cardiovasc.Interv.Radiol., 31, 2008, č. 1, s. 122-130) Radiodiagnostika 3/2010 (56)

11

s hodnocením 112 léčebných sezení u 57 pacientů s neresekovatelnými nádory plic byl celkový počet menších komplikací po výkonu 50 % a závažných komplikací 8 %. Z menších komplikací jednoduchý pneumotorax (13 %), podkožní emfyzém (16 %) a hemoftýza (9 %). Z větších komplikací – horečka > 38,5 oC (5 %), vývoj abscesu (5 %), pneumotorax se zavedením hrudní sondy (3,5 %) a vzduchová embolizace (n = 1). Zobrazení po výkonu: Jsou rozdílná na různých pracovištích – uvedeny údaje z citovaných prací. Práce uvádí 58 literárních citací (z toho 49 prací z let 2001-2008; použitím RFA u různých orgánů se zabývá 48 citovaných prací). Čermák

TOMASIAN, A., KRISHNAN, M.S., LOHAN, D.G. a ost.: Fallotova tetralogie u dospělých. Kvantitativní vyšetření plicní perfuze pomocí časově rozložené trojrozměrné angiografie magneticku rezonancí. /Adult tetralogy of Fallot. Quantitative assessment of pulmonary perfusion with time-resolved three dimensional magnetic resonance angiography./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 1, s. 31-37. ToF (Tetralogy of Fallot - Fallotova tetralogie) je nejčastější cyanotické vrozené onemocnění srdce (CHD); jeho výskyt je v USA 356/milion živých porodů (Hoffman, J.I. a ost., J.Amer.Coll.Cardiol., 39, 2002, s. 1890-1900). Obvykle se provádí úplná chirurgická úprava ToF v prvním roce života. Většina těchto pacientů ale má reziduální hemodynamické abnormality (uvádějí se důvody). Dlouhodobý výsledek ToF určují komplikace po operaci, a proto vyžaduje detekce morfologických a funkčních abnormalit přesné a přednostně také neinvazivní zobrazovací metody. Echokardiografie poskytuje přesnou informaci u novorozenců, malých a předškolních dětí. Tato technika ale může být méně úspěšná u dospělých, hlavně u pacientů s komplexními a léčenými abnormalitami. Angiografií s katétrem je možno měřit přímo tlaky, ale má určitý počet komplikací a pacient je vystaven záření a účinkům i.v. aplikovaných kontrastních látek s jodem. MRI je zavedená metoda neinvazivních sériových vyšetření pacientů s CHD a má zvláštní výhody pro vyšetření pacientů s ToF před operací a po ní. Účelem práce je zjistit možný význam dynamické, časově rozložené trojrozměrné (3D) MR angiografie se zvětšeným kontrastem (MRA) pro kvantitativní vyšetření plicního prokrvení u dospělých pacientů léčených chirurgicky pro ToF. Bylo provedeno vyšetření hrudníku skupiny po sobě jdoucích pacientů léčených chirurgicky pro ToF (16 M, 14 Ž, průměrné stáří 29,6 ± 9,5 let, rozpětí 18-54) a 30 kontrol podobného stáří (16 M, 14 Ž, 28,9 ± 8,3 let, 19.53) s nevrozeným onemocněním srdce a bez onemocnění plic pomocí časově rozložené MRA (time-resolved – TR-MRA) se zadržením dechu a vyšetření vysoce výkonnou 3D MRA s jedinou fází při 1,5 T. Oba získané soubory údajů hodnotili 2 pracovníci se zaměřením na kvalitu obrazu a nálezy. U souboru údajů TR-MRA se zaměřoval zájem na oblasti nad hlavní plicní tepnou a na plicní pole obsahující křivky intenzity signálu. Pomocí analytického software byly Radiodiagnostika 3/2010 (56)

12

vypočteny hodnoty TTP (time-to-peak), MTT (meanan transit time – průměrná doba průchodu) MSI (maximální síla signálu), MUS (maximum upslope of the curve – sklon křivky), objem krve v plicích (PBV) průtok krve plícemi (PBF). Pro podskupinu pacientů s ToF (n = 12) byla k dispozici i radionuklidová scintigrafie plic. Výsledky: U pacientů s ToF s jednostrannou stenózou a. pulmonalis (PA) byly hodnoty TTP a MTT významně delší a MSI, MUS, PBV a PBF byly významně nižší ve stejnostranné plíci ve srovnání s kontrolami (p < 0,001 ve všech údajích). Nezjistila se významná změna v TTP, MTT, MSI, MUS, PBV a PBF mezi pacienty s ToF bez reziduí stenózy po operaci a kontrolami (p > 0,05 ve všech případech), ani mezi zmiňovanými ukazateli prokrvení u plíce na opačné straně u pacientů s ToF s jednostrannou stenózou PA a kontrolami (p > 0,05 ve všech případech). U pacientů s ToF s jednostrannou stenózou PA zjistilo hodnocení poměrů prokrvení kontralaterální k ipsilaterální plíci při radionuklidové scintigrafii a TR-MRI významnou korelaci (r = 0,96). Bland-Altmanův plán (plot) prokázal průměrný rozdíl 2,2 % mezi měřenými poměry (limit shody: -7,6 – 12 %). Závěr: 3D TR-MRA se zvětšeným kontrastem je schopna u ToF dospělých neinvazivně a kvantitativně zjistit změněné modely prokrvení plic a může se považovat za spolehlivou techniku k hodnocení reziduí po operaci u těchto pacientů. Čermák

PARK, E.A., GOO, J.M., LEE, J.W. a ost.: Účinnost systému detekce pomocí počítače a technika projekce maximální intenzity tenké desky při detekci plicních uzlíků u pacientů s resekovanými metastázami. /Efficacy of computer-aided detection system and thin-slab maximum intensity projection technique in the detection of pulmonary nodules in patients with resected metastases./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 2, s. 195-113. Vynětí plicních metastáz bylo možným způsobem léčení pacientů s vybranými nádory jako je sarkom měkké tkáně, nádor ze zárodečných buněk, Ca prsu, RCC, Ca tlustého střeva, Ca hlavy a šíje, osteosarkom a nemedulární Ca štítné žlázy. V těchto podmínkách může mít zobrazení hrudníku CT kritický význam jako účinná pomůcka k výběru vhodného pacienta, plánování operace a rozhodnutí o kurativní operaci (Port, J.L. a ost., Ann.Thorac.Surg., 2007, 83, s. 397-400). Detekce plicních uzlíků ale zůstává jedním z hlavních problémů zobrazení hrudníku. Uváděné citlivosti plicních uzlíků se pohybovaly v rozmezí od 36 do 100 %, podle velikosti, počtu a lokalizace uzlíků, použitých ukazatelů a také schopnosti a únavy hodnotícího (Paleoschek, P. a ost., Radiology, 2007, 243, s. 561-569; Goo, J.M. a ost., J.Comput.Assist.Tomogr., 2008, 32, s. 570-575 a další 4 citace). Účelem práce je zhodnotit účinnost systému CAD (computer-aided detection) a techniky MIP (Thin-slab maximum intensity projection) při detekci plicních uzlíků při MDCT (multidetector CT) u pacientů po vynětí metastáz. Do této retrospektivní studie bylo zařazeno 49 po sobě jdoucích pacientů po vynětí plicních metastáz (28 M, 21 Ž, průměrné stáří 52 let, rozpětí 6-72). CT obrazy 1mm řezu hodnotili před operací 4 hrudní radiologové a zaznamenávali místo každého uzlíku přicházejícího v úvahu. Potom Radiodiagnostika 3/2010 (56)

13

znovu hodnotili obrazy jednou pomocí software CAD a jednou s MIP tenké desky podle výsledků samotné CT 1mm řezu. Referenční standard pro nález uzlíku byl stanoven podle panelu shody a patologických záznamů maligních uzlíků. Výsledky: Zjistilo se celkem 514 uzlíků podle panelu shody. Z 212 vyňatých uzlíků jich bylo 121 maligních. Citlivost každého hodnotícího, A-D, byla při detekci maligních uzlíků samotnými vyšetřeními CT tenkého řezu – 91 %, 88 %, 87 %. Při CAD se citlivost zvýšila významně na 95 %, 95 %, 94 % a 95 % (p < 0,05 u hodnotícího B-D) a pomocí MIP se zvětšila na 94 %, 96 %, 91 % (p < 0,05 pro hodnotící B-D). Nebyly významné rozdíly v citlivosti mezi CAD a MIP pro detekci maligních uzlíků. Průměrný počet falešně pozitivních nálezů na pacienta byl 0,8 při samotné CT tenkého řezu, 1,1 při CAD a 1,4 při MIP. Závěr: U kandidátů na vynětí metastáz zvýšilo hodnocení pomocí buď CAD nebo MIP významně detekci maligních uzlíků ve srovnání pomocí samotné CT tenkého řezu. Čermák

STEIN, E.G., HARAMATI, L.B., CHAMARTHY, M. a ost.: Úspěch bezpečného a jednoduchého postupu k menšímu využívání CT plicní angiografie na pohotovostním pracovišti. /Succes of a safe and simple algorithm to reduce use of CT pulmonary angiography in the emergency department./ Amer.J.Radiol., 194, 2010, č. 2, s. 392-397. Nedávno se zvětšila pozornost lékařů a veřejnosti vzhledem k expozici vůči záření v diagnostické radiologii. Věnovala se pozornost především používání CT a s ním související vyšší expozici záření. V r. 2007 ohlásila úřední místa, že se účinná dávka záření na hlavu v medicíně zvýšila z 0,54 mSv v r. 1980 na 3,2 mSv v r. 2006, tj. zvýšení o 60 % (Mettler, F.A. Jr. a ost., Semin.Nucl.Med., 2008, 38, s. 384-391. Účelem této studie bylo zjistit, zda je možno snížit expozici vůči záření u pacientů se suspektní plicní embolizací (PE) bezpečně vyšším využíváním vyšetření ventilace-perfuze (V/Q) a snížením použití CT plicní angiografie (CTPA) během školicí intervence. V době od prosince 2006 do ledna 2007 uspořádala ve spolupráci pracoviště radiologie, nukleární medicíny a pohotovostní medicíny školicí semináře se zaměřením na dávku záření a přesnosti vyšetření V/Q a CTPA při diagnóze PE. Aby se zmenšila expozice vůči záření, byl zaveden při zobrazovacím vyšetření postup, při němž pacienti pohotovostního pracoviště s klinicky suspektní PE byli vyšetřeni rtg hrudníku. Pokud byl snímek hrudníku normální, doporučovalo se vyšetření V/Q, jinak se doporučovala CTPA. Autoři retrospektivně spočítali počet a výsledky CTPA a vyšetření V/Q a vypočítali průměrnou účinnou dávku záření před intervencí a po ní. Za falešně negativní výsledky se považoval stav s následnou tromboembolizací během 90 dní. Výsledky: Počet provedených CTPA vyšetření se snížil z 1234 v r. 2006 na 920 v r. 2007 a počet vyšetření V/Q se zvýšil ze 745 v r. 2006 na 1216 v r. 2007. Průměrná účinná dávka záření se snížila o 20 % z 8,0 mSv v r. 2006 na 6,4 v r. 2007 (p < 0,0001). Stáří pacientů vyšetřených V/Q a 14 Radiodiagnostika 3/2010 (56)

CTPA v r. 2006 bylo podobné. V r. 2007 byli pacienti vyšetření V/Q významně mladší (průměr 50,8 proti 56,7 let, p < 0,0001). U žen bylo vyšetření V/Q (74,0 %) významně častější než CTPA (65,9 %; p < 0,0001). Mezi vyšetřením CTPA a V/Q v r. 2006 a 2007 nebyl významný rozdíl v počtu falešně negativních nálezů (rozpětí 0,8-1,2 %). Závěr: Způsob vyšetření v praxi se u lékařů změnil jako reakce na vzdělávací intervenci a tím se snížila expozice vůči záření u pacientů pohotovostního pracoviště se suspektní PE, aniž by se ohrozila bezpečnost pacienta. Čermák

ODA, S., AWAI, K., MURAO, K. a ost.: Počítačem podpořená volumetrie plicních uzlíků s opacitou mléčného skla při MDCT. /Computer-aided volumetry of pulmonary nodules exhibiting groud-glass opacity at MDCT./ Amer.J.Radiol., 194, 2010, č. 2, s. 398-406. Z plicních uzlíků zjištěných při screeningu karcinomu plic spirální CT s nízkou dávkou (CT s nízkou dávkou) jich vykazuje 19-28 % opacitu matného skla (GGO-ground-glass opacity). Uzlíky s GGO je možno spojovat s ložiskovým zánětem, ložiskovou intersticiální fibrozou, atypickou adenomatozní hyperplazií, bronchoalveolárním karcinomem (BAC) nebo adenokarcinomem. I když je to důležité, může být obtížné rozlišit BAC a adenoCa, které jsou maligní, od ostatních onemocnění při jediném vyšetření CT. I když řada zánětlivých lézí odezní spontánně nebo při léčení ATB, zvyšuje se postupně velikost GGO uzlíků vysvětlitelných BAC nebo adenoCa. Velikost ložiskové intersticiální fibrozy a atypické adenomatozní hyperplazie s čistou GGO zůstává stabilní měsíce nebo roky (Park, C.M. a ost., Europ.Radiol., 2007, 17, 2325-2331). Monitorování velikosti uzlíku několik měsíců vysoce výkonnou CT může proto pomoci při diferenciální diagnóze. Protože je zdvojená doba BAC dlouhá (v průměru 457-813 dní), je subjektivní hodnocení růstu radiology nespolehlivé. Účelem této studie bylo zkoumat přesnost a reprodukovatelnost výsledků získaných software volumetrie s pomocí počítače během MDCT GGO plicních uzlíků. Aby se zhodnotila přesnost uvedeného software, provedli autoři vyšetření spirální CT s tenkou vrstvou fantomu hrudníku, který simuloval GGO uzlíky s průměrem 3, 5, 8, 10 a 12 mm se zeslabením -800, -630 a -450 HU. Objem uzlíků měřili 3 radiologové a vypočetli relativní omyl měření objemu, který byl stanoven takto: (měřený objem uzlíku minus předpokládaný objem – předpokládaný objem uzlíku) x 100. Nezávislá měření 59 uzlíků u lidí provedli 2 radiologové. Metodami Bland-Altmanovými se hodnotila shoda u téhož hodnotícího a mezi oběma. Výsledky: Relativní omyl měření objemu simulované GGO uzlíků měřících 3 mm byl v rozmezí od 51,1 % do 85,2 % a u uzlíků měřících 5 mm či více v průměru byl v rozmezí -4,1 % -7,1 %. V klinické studii shody mezi hodnotícími byly 95% hranice -14,9 % a -13,7 % a -16,6 % - 15,7 % pro hodnotící A a B. U shody mezi hodnotícími byly tyto hodnoty -16,3 % -23,7 % u uzlíků s průměrem ≥ 8 mm. Radiodiagnostika 3/2010 (56)

15

Závěr: Při volumetrii GGO uzlíků s pomocí počítače byl relativní omyl měření objemu uzlíků ≥ 5 mm malý. Shoda u téhož hodnotícího a mezi oběma byla relativně vysoká u uzlíků v průměru ≥ 8 mm. Čermák

KITAZONO, M.T., LAU, C.T., PARADA, A.N. a ost.: Rozlišení efuzí do pohrudnice od opacit parenchymu: přesnost radiografie hrudníku u lůžka nemocného. /Differentiation of pleural effusions from parenchymal opacities: Accuracy of bedside chest radiography./ Amer.J.Radiol., 194, 2010, č. 2, s. 407-412. Výlevy do pohrudnice jsou mimořádné časté a vyskytují se podle odhadu v USA každoročně u 1 milionu pacientů, z nichž jsou mnozí těžce nemocní a jsou ošetřováni na jednotce intenzivní péče (ICU). Je jasné, že je lehčí provést rtg snímek hrudníku u lůžka vleže či v polovzpřímené poloze při péči o velmi těžce nemocné pacienty a často je to primárně používaná technika na ICU. Toto zobrazení není ale zcela optimální a zjistila se přitom řada úskalí. K nejčastějším zobrazovacím nálezům u pacientů ICU patří opacity baze a často vznikají při výlevech do pohrudnice, onemocnění parenchymu plic nebo jejich kombinaci. Přestože se tyto opacity plicní baze v naší každodenní praxi zjišťují často, není známa přesnost detekce a rozlišení pohrudniční tekutiny od opacit parenchymu. Účelem této studie bylo zjistit pomocí CT jako referenčního standardu schopnost radiologů při detekci efuzí do pohrudnice při rtg snímcích hrudníku u lůžka nemocného. Byla provedena kontrola zobrazení 200 hemitoraxů u 100 pacientů ICU (60 mužů a chlapců, 40 žen a dívek, průměrné stáří 54,3 let, rozpětí 14-91), u nichž byla provedena radiografie hrudníku a CT během 24 hodin. Rtg snímky hrudníku zkontrolovali 4 vyšetřující s různými zkušenostmi (1 z nich 18 let a další 3 se školili v rámci postgraduální přípravy) a předpovídali pravděpodobnost zjištění efuze nebo opacity parenchymu na různých 5bodových stupnicích. Výsledky byly srovnávány s výsledky CT. Výsledky: Při detekci efuzí do pohrudnice měli všichni 4 hodnotící podobnou přesnost, bez ohledu na jejich zkušenost. Ze 117 efuzí do pohrudnice jich bylo zjištěno 66 % na rtg snímcích hrudníku (53 % malých efuzí, 71 % středně velkých a 92 % velkých) s 89% specifičností. Podobně bylo zjištěno na rtg snímcích hrudníku 65 % všech opacit parenchymu, také s 89% specifičností. Většina (93 %) chybně diagnostikovaných plicních opacit se jednoduše nezjistila. Vysoce specifické nálezy byly meniskus, čepička apexu, boční vaz a podplicní opacita, ale měly všechny nízkou citlivost pro efuze. Nejcitlivější známkou efuze byl nález homogenní opacity, včetně vrstevných a svažitých (gradient) opacit. Atelektáza může příležitostně napodobit známku pleurální roušky efuze a podílí se tak na většině falešně pozitivních výsledků. Závěr: Radiologové interpretující rtg snímky hrudníku u lůžka pacientů ICU zjišťují velké efuze do pohrudnice v 92 % času a mohou vyloučit velké efuze s vysokou spolehlivostí. Avšak malé a Radiodiagnostika 3/2010 (56)

16

střední efuze se často diagnostikují chybně jako opacity parenchymu (45 %) nebo se nezjistí (55 %). Plicní opacity se často nezjistí (34 %), ale jen vzácně jsou chybně diagnostikovány jako efuze do pohrudnice (7 %). Čermák


17

Kardiovaskulární systém SAREMI, F., TAFTI, M.: Význam zobrazení počítačovou tomografií a magnetickou rezonancí při ablačních výkonech k léčení fibrilace síní. /The role of computed tomography and magnetic resonance imaging in ablation procedures for treatment of atrial fibrilation./ Semin.Ultraosund CT MRI, 30, 2009, č. 2, s. 125-156. Ablace srdečních arytmií katétrem (včetně fibrilace síní – AF) se vyvinula rychle od vysoce pokusného ke standardnímu způsobu léčení různých tachyarytmií, který předčí metody farmakologického a chirurgického léčení. Pro úspěšný výkon s ablací a minimalizaci komplikací je třeba chápat podrobně morfologické charakteristiky levé předsíně (LA) a plicních žil (PVs) a zjistit jejich anatomické varianty. Součástí běžné techniky radiofrekvenční ablace (RFA) AF je označit PVs nebo tkáň antra LA. K lokalizaci anatomických struktur v LA se užívá fluoroskopie, elektroanatomického mapování a nitrosrdeční echokardiografie. Mnohorozměrná CT a MRI jsou neocenitelné techniky k lepší vizualizaci anatomických hranic, důležitých pro výkony ablace na srdci a také zrychlují diagnózu a ve vybraných případech prevenci komplikací ve vztahu k výkonu. Některou z těchto komplikací může být při ablačních výkonech srdeční tamponáda, stenóza PV a také poranění jícnu a n. phrenicus. Velmi rozsáhlá přehledná práce uvádí řadu anatomických údajů (bude uveden většinou jen jejich přehled) a technických údajů vzhledem k výkonu v drobných kapitolách: Ablace katétrem: Nejčastěji se k nim užívá RFA s umístěním 1-3 katétrů do LA k ablaci AF s přístupem skrze septum. Anatomie síní a přilehlých struktur: Jejich podrobná znalost je zvlášť důležitá vzhledem ke skutečnosti, že rizika a komplikace ablačních výkonů při AF jsou větší než u mnoha jiných elektrofyziologických výkonů. Pravá síň (RA): její anatomie a její varianty jsou důležité k prevenci chybné diagnózy. Anatomické hranice RA důležité pro ablaci katétrem jsou shrnuty v tabulce. Přehled anatomických vztahů RA je na obrázcích 2-5). Levá síň (LA) – obrázek 2. Složky septa mezi síněmi: přehled na obrázcích 3B a 6. Arteriální zásobení sinoatriálního uzlu (SAN) a atrioventrikulárního uzlu (AVN): obr. 4A, 5, 7, 8. Fibrilace síní (AF): je to nejčastější srdeční arytmie vlivem nekoordinované kontrakce síně. Existují její různé mechanizmy (obr. 9), ale zjistilo se, že hlavním zdrojem začátku AF jsou myokardiální části (sleeves) PVs, zvl. horní žíly (Calkins, H. a ost., Europace, 9, 2007, č. 6, s. 335-379 a další 2 citace). Ablace se provádí u AF nereagující na nejméně jedno antiarytmické léčení třídy 1 nebo 3. U stárnoucích pacientů jsou nejčastější komplikací ablace perforace myokardu a Radiodiagnostika 3/2010 (56)

18

tromboembolické komplikace. Vyšší výskyt recidivy AF je u pacientů s větší LA a s delším trváním AF. Techniky ablace AF katétrem: Dříve byla nejčastějším způsobem ablace elektrická izolace PVs (obr. 10). Došlo ale k posunu od PV ke tkáni předsíně lokalizované v antru (obr. 9), kde je mnoho spouštěcích bodů AF a při RFA může dojít ke stenóze PV. Uvádějí se podrobnosti (obr. 10B a 5). Srdeční autonomní nervový systém a AF: Srdeční ganglia jsou lokalizována obecně v epikardu a jsou obklopena tukovou tkání (obr. 9). Největší koncentrace je podél rýhy mezi předsíněmi blízko SAN a AVN (tuková vložka V. cava superior – v. pulmonalis dx; v. cava inf. – LA). Méně je jich na horníma předním povrchu LA, spojením předsíně a ouška (appendage), bazi velkých cév a bazi komor. Stimulace vagu zkracuje účinnou refrakční dobu síně, což umožní zahájení a udržení AF. Připojení plexu ganglií LA k dalším cílům ablace může zlepšit úspěch ablace u pacientů, u nichž byla provedena circumferenciální ablace PV pro paroxyzmální AF. Nespouštěče v. pulmonalis (non-PV triggers) zahajující AF: je možno je zjistit až u 30 % pacientů bez výběru odeslaných k ablaci katétrem pro paroxyzmální AF. (na obr. 9 jsou vyznačena místa jejich původu). Lokalizace anatomických struktur v LA – cirkumferenční mapovací katétr s mnoha elektrodami: tyto katétry byly vyvinuty k usnadnění výkonů ablace katétrem při AF (obr. 10A). Systémy elektroanatomického mapování a integrace obrazu: systém integrace je patrný na obr. 12. Nitrosrdeční echokardiografie (ICE): na rozdíl od dříve užívané fluoroskopie je schopna zjistit hlavní anatomické lokalizace (fossa ovalis nebo vv. pulmonales). Význam CT a MRI: Postup CT vyšetření a rekonstrukce obrazu: ve 2 odstavcích jsou shrnuty důležité technické údaje vyšetření. Postup MRI: podobně jako u CT jsou shrnuty základní údaje o MR angiografii (MRA). Zobrazovací nálezy: jejich výhody před ablací jsou shrnuty v tab. 2. Funkční vyšetření LA: Funkci síní i komor mohou zjistit jak CT, tak MRI. Při trvalé AF se může postupně zvětšit LA (remodelace síně). Tato remodelace se může zvrátit při obnově normálního sinusového rytmu. Při abnormálních kontrakcích síně při AF se může zmenšit systolický objem (stroke volume) a výkon srdce o 20-30 % a to se může dále stupňovat u pacientů s onemocněním srdce. Zdá se, že se ouško LA vyprazdňuje pasivně a plní se pouze minimálními kontrakcemi, které nepřispívají k plnění levé komory (LK). Anatomické vyšetření vv. pulmonales: U pacientů, u nichž se uvažuje o ablaci AF, se provádí vyšetření MR a CT přibližně jen na 2/3 pracovišť. Důležité zobrazovací nálezy, které by měly být Radiodiagnostika 3/2010 (56)

19

součástí radiologické zprávy, jsou uvedeny v přehledu v tab. 3. Uvádí se normální anatomie vv. pulmonales (PVs); ukázalo se ale, že se anatomie LA a PVs běžně mění (obr. 15). Uvádí se řada podrobností (obr. 13, 15, 16). Vyšetření trombu ouška LA (LAA): Trombus LA je jedinou absolutní kontraindikací k ablaci AF katétrem. Zlatým standardem k detekci trombů LAA (left atrial appendage) s vysokou diagnostickou přesností je transezofageální echokardiografie (TEE). Vhodnými neinvazivními testy k detekci trombů síně jsou CT a MR. Častou příčinou vzniku plnicích defektů pseudotrombu u pacientů s AF je stáza krve v LAA (obr. 17). Tyto plnicí defekty jsou zvlášť časté u pacientů s trvající AF v době vyšetření (Saremi, F. a ost., Comput.Tomogr., 2, 2008, č. 3, s. 164-171). Uvádějí se vhodná vyšetření CT a MRA k diferenciaci falešných od skutečných trombů (obr. 17). Isthmus LA a AF: Při AF závisí úspěšnost ablace katétrem na vhodné elektrické izolaci při lineární ablaci lézí (obr. 10B). Recidiva arytmií síně je ale častá, zvl. v isthmu LA. Ten může mít různou délku – 17-51 mm (obr. 18). AF s původem v Marshallově v. obliqua a v. cava superior sin: může tu vznikat paroxyzmální AF (uvádějí se i další možná místa – obr. 19). CT zobrazení Bachmannova svazku (BB-Bachmann Bundle): Je to svalový můstek na předním horním okraji rýhy mezi síněmi. Má se za to, že jeho hlavní cévní zásobení je ze SAN tepny a jejích větví (Ariyarah, V. aost., Amer.J.Cardiol., 99, 2007, č. 1, s. 58-61) - (obr. 20). Zajišťuje rychlé vedení mezi síněmi, a tak vznikají fyziologické kontrakce obou síní. Změny ve svalstvu BB mohou blokovat nebo prodloužit vedení mezi síněmi a výsledkem je abnormální vzrušivost síní, jejich dysfunkce, AF a další arytmie. Nedávná studie pomocí 64-MDCT u normálních a abnormálních pacientů (těžká ICHs, blok mezi síněmi nebo AF) zjistila podrobné anatomické změny BB který byl u nemocných nahrazen tukem (obr. 21). Nadměrné množství tuku v RA a v rýze mezi síněmi: Při vrstvě > 2 cm se stav považuje za lipomatozní hypertrofii septa; ta je u většiny lidí bez příznaků, ale jsou časté i srdeční arytmie i AF, zvl. při zvětšené tloušťce tuku v septu mezi síněmi. Důležité náhodné nálezy: Akcesorní LAAs: Je to častá anatomická varianta (Duerinck, A.J. a ost., Int.J.Cardiovasc.Imaging, 24, 2008, č. 2, s. 215-221) – (obr. 22); může být příčinou tvorby trombu nebo vadit při ablačních výkonech. Cor triatriatum sinister: Tato vrozená anomálie je vzácná, ale je možno ji chirurgicky upravit. Nejsou vzácné náhodné nálezy malé neúplné membrány LA (obr. 23). SAN tepna tvaru S: je to anatomická varianta SAN tepny (obr. 24). Široké Thebesiánské (síňové) žíly: obvykle jsou malé a hluboko v myokardu. Jsou-li široké, neměly by se zaměnit s patologickými nálezy (obr. 25). Komplikace ablace AF: Srdeční tamponáda: není častá (1,2 %) při ablaci AF. Může k ní dojít přímým mechanickým poškozením, transseptální punkcí chybným směrem nebo přehřátím. Radiodiagnostika 3/2010 (56)

20

Stenóza v. pulmonalis (PV): komplikace AF ablace vlivem RF energie. Uváděla se těžká stenóza ve 3,4 % výkonů, v jiném přehledu 1,3 %. Asi 50 % PV stenózy vyžaduje léčení (angioplastika PV nebo operace se stentem) – (obr. 26). Při detekci stenózy PV jsou stejně přesné CT i MRI (obr. 27). Poškození jícnu (píštěl) mezi síní a jícnem: lze je prokázat MDCT (obr. 28). Poškození n. phrenicus: přímým tepelným poškozením (obr. 29, 29A) Čermák

ZEINA, A.R., BLINDE, J., SARIF, D. a ost.: Vrozené anomálie koronární tepny u dospělých: neinvazivní vyšetření multidetekční CT. /Congenital coronary artery anomalies: non-invasive assessment with multidetector CT./ Brit.J.Radiol., 2009, 82, s. 254-261. Vrozené koronární anomálie (CCAs – congenital coronary anomalies) nejsou časté a jejich velká většina se diagnostikuje náhodně během koronární angiografie (CA) nebo pitvy. postihují 1 % populace, z toho má 87 % postižených jedinců anomálie vývojové a v distribuci a 13 % píštěle koronární tepny (CAF). Izolovaná jediná koronární tepna se vyskytuje pouze v přibl. 0,024 % populace (Sevrukov, A. a ost., Catheter Cardiovasc.Interv., 2002, 57, s. 532-536), nezdá se, že by byl výskyt ve vztahu k pohlaví. CCAs jsou obvykle bez příznaků, avšak některé mohou způsobit náhlou srdeční smrt nebo příznaky ischemie myokardu, zvl. u mladých dospělých. (Albert, C.M. aost., N.Engl.J.Med., 2000, 343, s. 1355-1361). V současnosti byla běžná selektivní CA hlavní diagnostickou metodou k detekci koronárních anomálií. I když je účinná, je invazivní a drahý výkon s riziky nemocnosti při výkonu (1,5 %) a úmrtnosti (0,15 %); nemůže také poskytnout trojrozměrné údaje o anomální cévě. Uvádělo se, že pro neinvazivní vyšetření CCAs je vhodná MDCT se záznamem Ekg. Účelem tohoto obrazového přehledu je diskutovat a ilustrovat různé CCAs vzhledem ke klinické důležitosti, typu a projevům při MDCT. Znalost projevení se při CT a pochopení klinické důležitosti těchto anomálií je důležité pro stanovení správné diagnózy a plánování léčení pacienta. Práce rozvádí problematiku v několika kapitolách: Normální původ a průběh koronárních tepen: Jsou to první cévy, které se větví z aorty, začínají normálně pod spojením mezi bulbem a aorta ascendens, tj. na sinotubulárním spojení (obr. 1-3). Podrobnosti. Typy CCAs a MDCT nálezy: Mnohotná koronární ostia – oddělená ostia aa. LAD a LCX jsou o 0,41 % osob s jinak normální anatomií (obr. 4). „High take off“ (odstup) neobvykle vysoký původ buď a. RCA nebo LAD z aorta ascendens nad spojovací zónou mezi jejím sinem a tubulární části (obr. 5) nemají jakýkoli hemodynamický význam, ale mohou působit neočekávané problémy při angiografii pro lokalizaci orificií. Radiodiagnostika 3/2010 (56)

21

Jediná koronární tepna: přitom vznikají LMCA a RCA se společným ostiem z pravého, levého nebo nekoronárního sinu. Jde o velmi vzácnou CCa – pouze u 0,024-0,044 % populace (obr. 6). U osob s touto anomálií je zvýšené riziko náhlé smrti. Původ z nekoronárního nebo opačného sinu: aa. coronariae sin. a dx. mohou také vznikat z ne-koronárního sinu (obr. 7) nebo z jejich opačných koronárních sinů. Uvádějí se podrobnosti (obr. 8 a 9). CAF: jsou vzácné a zjišťují se přibližně při 0,1-0,2 % CA. Mají původ většinou z RCA a téměř vždy drénují do prostor srdce s nízkým tlakem (PK, pravá síň a a. pulmonalis). Jsou většinou vrozené, ale byly popsány i získané formy, po operacích srdce či biopsiích, ozáření hrudníku nebo jako komplikace perkutánní koronární intervence. Pacienti s malými CAF bývají bez příznaků, u píštělí s vysokým průtokem a při rozšířených cévách může vzniknout ischemie myokardu a kongestivní nedostatečnost srdce (obr. 10, 11). Příznaky a komplikace jsou hlavními indikacemi k uzavření CAF. Čermák

ROBERTS, W.T., WRIGHT, A.R., TIMMITS, J.B. a ost.: Bezpečnost a účinnost způsobu kontroly rychlosti při vyšetření srdce CT. /Safety and efficacy of a rate control protocol for cardiac CT./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 267-271. Stále více se využívá klinického vyšetření CT srdce. CT přístroje se 64 vrstvami umožňují neinvazivní koronarografii s dostatečně kvalitními obrazy pro diagnózu (Schoepf, U.J. a ost., Radiology, 2007, 244, s. 48-63 a další 2 citace). U mnoha pacientů je ale třeba zpomalit srdeční frekvenci (TF/min.), aby se snížil počet artefaktů z pohybu a zlepšila se vizualizace koronárních tepen. U většiny přístrojů cílová TF 60/min. či nižší zajistí optimální kvalitu obrazu, TF ≤ 65/min. pak ve většině případů dobrou kvalitu. Ke snížení TF se často používají β blokátory (Shapiro, M. a ost., Europ.J.Radiol., 2008, 66, s. 37-41 a 1 další citace), ale pro tuto praxi neexistuje obecně přijatý postup. Zobrazovací vyšetření se provádí obvykle ambulantně a je proto třeba zajistit jednoduchý a bezpečný postup ke snížení TF. Účel práce: Autoři popisují postup při kontrole RF u pacientů při ambulantní CTCA (CT koronarografie). Byl vyšetřen soubor 121 po sobě jdoucích pacientů, z nich 75 (61,9 %) a klidovou TF > 60/min., u nichž bylo třeba medikamentózně kontrolovat rychlost RF. Autoři používají postupu s aplikací 100 mg metoprololu perorálně 60 min. před vyšetřením; u pacientů, kde jsou β blokátory kontraindikovány, se užívá 240 mg verapamilu perorálně. Pokud zůstávala TF před vyšetřením > 60/min., byly aplikovány i.v. další dávky (maximálně 15 mg obou léků). Výsledky: Ze 71 pacientů, kteří dostali perorálně metoprolol, jich mělo 59 (83 %) během vyšetření CTCA RF ≤ 65/min., a 46 (65 %) TF ≤ 60/min. Všichni 4 pacienti, kteří dostali verapamil, měli špatnou reakci TF a ta zůstávala na hodnotách > 70/min. v době vyšetření. Při léčení ke 22 Radiodiagnostika 3/2010 (56)

kontrole TF nedošlo k žádným nepříznivým příhodám. Kvalita obrazu souvisela těsně s TF. Závažné artefakty z pohybu (stupně 3) se vyskytly pouze u 0,9 % pacientů s TF ≤ 60/min. ve srovnání s 50 % pacientů s TF > 70/min. Závěr: Aplikace metoprololu perorálně podle popsaného postupu je bezpečný a účinný způsob ke snížení TF a zlepšení kvality vyšetření u většiny pacientů, u nichž se provádí CTCA. Čermák

LENKE, A., KIVELITZ, D.E., BORGES, A.C. a ost.: Kvantifikace stenózy aortální chlopně. Vzájemné srovnání spirální počítačové tomografie se 64 vrstvami s transezofageální a transtorakální echokardiografií a se srdeční katetrizací. /Quantification of aortic valve stenosis. Head – to head comparison of 64-slice spiral computed tomography with transesophageal and transthoracic echocardiography and cardiac cathetrization./ Invest.Radiol., 44, 2009, s. 7-14. U pacientů se stenózou aortální chlopně je založeno rozhodování o chirurgickém léčení obecně na příznacích a na značném omezení AVA (aortic valve orifice area) – (Bonow, R.O. a ost., Circulation, 2006, 114, s. e84-e231). Používá se různých způsobů zobrazení, jako je transtorakální a transezofageální echokardiografie (TTE a TEE) a katetrizace srdce (CATH – cardiac catheterization) ke zjištění AVA, ale všechny tyto metody mají svá úskalí a omezení. Nedávné objevení se MSCT (multislice computed tomography) představuje novou pomůcku k zobrazení srdce, která může také umožnit zhodnocení funkce aortální chlopně (Tanaka, H. a ost., Circ.J., 2007, 71, s. 1593-1598; Habis, M. a ost., J.Heart Valve Dis., 2007, 16, s. 216-224 a dalších 6 citací). Je ale jen omezený počet údajů o přesnosti MSCT ke zjišťování stenózy aortální chlopně. Pokud je autorům známo, dosud nebylo provedeno přímé srovnání MSCT, TEE, TTE a CATH. Autoři se snažili zhodnotit přesnost MSCT se 64 detektory k určení AVA ve srovnání s TEE, TTE a CATH. U skupiny pacientů se stenózou aortální chlopně (n = 36; 21 M; průměrné stáří 69,4 ± 10,2 let) bylo provedeno vyšetření MSCT, TEE, TTE a CATH. Hodnota AVA se zjišťovala planimetricky u MSCT a TEE a byla vypočtena pomocí rovnice kontinuity při Dopplerovské TTE a podle Gorlinova vzorce při CATH. Výsledky: Průměr AVA při MSCT (0,88 ± 0,39 cm2 se významně nelišil od TEE (0,74 ± 0,28 cm2; p < 0,001) a CATH (0,75 ± 0,31 cm2, p < 0,001). Zjistila se dobrá korelace s přijatelnými omezeními shody mezi MSCT a TTE (r = 0,91, limity ± 0,35 cm2) a mezi MSCT a CATH (r = 0,91, limity ± 0,32 cm2). Zjistila se špatná korelace s většími limity shody mezi MSCT a TEE (r = 0,82, limity ± 0,48 cm2), ale to platilo také mezi TEE a TTE (r = 0,79, limity ± 0,51 cm 2) a mezi TEE a CATH (r = 0,78, limity ± 0,51 cm2). Závěry: AVA zjištěná při MSCT korelovala dobře s TTE a CATH, ale musí se počítat se systematickým rozdílem při použití výsledků MSCT k rozhodování o léčení. Ověřením jak TTE, tak Radiodiagnostika 3/2010 (56)

23

CATH se zjistila velmi dobrá korelace a užší limity shody s MSCT než pro TEE; to ukazuje, že planimetrie AVA při MSCT je spolehlivější než při TEE. Čermák

BAUNER, K.U., REISER, M.F., HUBER, A.M.: Nízká dávka gadobenát dimegluminu k zobrazení chronického infarktu myokardu ve srovnání se standardní dávkou gadopentetát dimegluminu. /Low dose gadobenate dimeglumine for imaging of chronic myocardial infarction in comparison with standard dose gadopentetate dimeglumine./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 2, s. 95-104. Tak, jak to publikovali Pagley, P.R. a ost. (Circulation, 1997, 96, s. 793-800), je rozsah dysfunkčního, ale životaschopného myokardu určujícím ukazatelem dlouhodobého výsledku u pacientů s ischemickou kardiomyopatií po revaskularizačním léčení (Mewton, P.R. a ost., Invest.Radiol., 2008, 43, s. 219-228). V současnosti je metodou s nejlepším vztahem k prostorovému řešení a kontrastu měkké tkáně k vyšetření transmurálního rozsahu IM MRI s využitím pozdního zvětšení kontrastu. Po aplikaci paramagmetického chelátu gadolinia je patrno nahromadění kontrastního materiálu v jizvách myokardu vzhledem ke ztrátě integrity membrány v nekrotickém myokardu, zatímco se kontrastní materiál rychle vyplavuje z normálního životaschopného myokardu. Maximálního kontrastu mezi životaschopným a životaneschopným myokardem k vyšetření myokardu s infarktem je možno docílit IR (inversion recovery) sekvencí k vynulování signálu myokardu. Gadobenat dimeglumin má 2x větší T1 relaxivitu ve srovnání s gadopentetát dimegluminem a je možno jej použít k zobrazení opožděného zvětšení při vyšetření IM. Účelem této studie bylo porovnat 0,1 mmol/kg gadobenat dimegluminu (Gd-BOPTA, MultiHance, Bracco Imaging SpA, Milán, Italie) s 0,2 mmol/kg gadopentetat dimegluminu (GdDTPA, Magnevist, Bayer Scherring Pharma Ag, Berlín, Německo) u MRI srdce. Vyšetření MR k zhodnocení chronického IM byla provedena u 2 skupin pacientů (n = 20; skupina 1-17 M, 3 Ž, průměrné stáří 59,7 ± 10,2 let, rozpětí 41-73; skupina 2 – 17 M, 3 Ž, 63,9 ± 10,0, 40-81 let). Skupina 1 dostala gadobenat dimeglumin v dávce 0,1 mmol/kg a skupina 2 gadopentetat dimeglumin v dávce 0,1 mmol/kg a skupina 2 gadopentetat dimeglumin v dávce 0,2 mmol/kg. K zobrazení opožděného kontrastu bylo použito sekvencí „single shot“ IR (inversion recovery) SSPF (steady-state free precession) a IR gradient echo sekvence (GRE). Byly měřeny velikosti IM jak vzhledem ke kontrastním látkám u obou zobrazovacích technik dvěma pracovníky. Byla provedena Bland-Altmanova hodnocení pro každou sekvenci a chelát gadolinia. Kromě toho hodnotili ještě 2 pracovníci transmurální rozsah IM podle modelu 17 segmentu pro obě kontrastní media a obě sekvence a byly vypočteny κ hodnoty. Byly měřeny poměry signálu k šumu (SNR) pro IM, normální myokard a dutinu levé komory (LK) a CNR u IM a normálního myokardu (CNR infmyo) a IM ve vztahu ke kavitám LK a byly vypočteny u IM ve vztahu ke kavitám LK (CNR inf-LVC). Výsledky: Bland-Altanovým hodnocením při vyšetření velikosti IM se nezjistila systematická ovlivnění (bias) mezi 2 pracovníky. Průměrný rozdíl mezi 1. a 2. hodnotícím byl < 0,9 cm 3 Radiodiagnostika 3/2010 (56)

24

průměrného objemu IM. Zjištěním shody mezi pracovníky vzhledem ke transmurálnímu rozsahu IM se zjistily κ hodnoty, κ = 0,845 (IR SSFP) a κ = 0,874 (IR GRE) u obrazů zvětšených gadobenatem a κ = 0,841 (IR SSFP a κ = 0,833 (IR GRE) po aplikaci gadopentetatu. CNR inf–normal byl významně vyšší u obrazů skupiny 1 (gadobenat) ve srovnání se skupinou 2 (gadopentetat) u obou sekvencí (single shot IR SSFP: 18,1 ± 19,1 proti 12,1 ± 6,7; p = 0,932 a IR GRE: 27,2 ± 5,8 proti 19,7 ± 5,9; p = 0,005). Průměrná hodnota CNR inf-LVC u skupiny vyšetřené s Gd-BOPTA byla nižší, třebaže nevýznamně, ve srovnání se skupinou vyšetřovanou s Gd-DTPA technikou IR GRE, zatímco u CNR inf-LVC pro IR SSFP byly stejné hodnoty (single shot IR SSFP: 1,2 ± 5,2 proti 1,1 ± 6,8, p = n.s a IR GRE 2,4 ± 5,8 proti 5,8 ± 7,9, p = n.s). Závěry: Nízkou dávkou Gd-BOPTA se docílilo významně vyšší hodnoty CNR inf-myo ve srovnání se standardní dávkou Gd-DTPA u zobrazení IM se sekvencemi IR SSFP a IR GRE. Ohraničení IM od kavity LK zjištěné CNR nevykazovalo významný rozdíl po aplikaci obou kontrastních médií u obou zobrazovacích technik. Čermák

LOHAN, D.G., GOMASIAN, A., SALE, R.S. a ost.: Angiografie karotických tepen magnetickou rezonancí s ultranízkou dávkou časově řešeného zvětšení při 3,0 Tesla kontrastu. /Ultra-low-dose time-resolved contrast-enhanced magnetic resonance angiography of the carotid arteries at 3,0 Tesla./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 4, s. 207-217. Trojrozměrná CE-MRA (High resolution contrast-enhanced magnetic resonance angiography) realizovala v nedávných letech mnoho z jejího počátečního příslibu vzhledem k neinvazivnímu zobrazení karotid. (Timaran, C.H. a ost., J.Vasc.Surg., 46, 2007, s. 257-253 a další 3 citace). CE-MRA je může zobrazit se submilimetrovými rozměry voxelu od oblouku aorty až ke kraniálnímu vertexu během období zadržení dechu. TR-MRA (time-resolved MRA) byla použita s úspěchem k získání doplňkové funkční informace k „high-spatial resolution“ MRA, s použitím pouze frakcionované dávky gadolinia ve vztahu k té užívané při „high-resolution“ 3D angiografii (Tomasian, A. a ost., Invest.Radiol., 2009, 44, s. 31-37 a další 3 citace). Účelem práce je zjistit, zda může TR-MRA s ultranízkou dávkou chelátu gadolinia (1,5-3,0 ml) spolehlivě zjistit nebo vyloučit hemodynamicky významné onemocnění v oblasti a. carotisvertebralis. U souboru po sobě jdoucích pacientů (n = 1%%; 62 Ž, 38 M, průměrné stáří 56,6 let, rozpětí 16-94) bylo provedeno vyšetření TR-MRA a standardní CE-MRA, pak bylo provedeno náhodné rozdělení do 2 skupin; skupina A dostala pro TR-MRA dávku kontrastu 1,5 ml a skupina B 3,0 ml. K hodnocení pomocí skóre byl rozdělen systém tepen do 21 segmentů. Všechna vyšetření TR-MRA a CE-MRA byla slepě zhodnocena 2 radiology vzhledem k celkové kvalitě zobrazení, vizualizaci segmentů tepen, k určení stupně stenózy/okluze a výskytu a závažnosti artefaktů. Nálezy TR-MRA byly srovnávány přímo s těmi, které odpovídaly vyšetřením CE-MRA. Radiodiagnostika 3/2010 (56)

25

Výsledky: Vyšetření TR-MRA u skupiny A měly významně horší celkovou kvalitu zobrazení ve srovnání s odpovídajícími vyšetřeními CE-MRA (P = 0,01 u obou hodnotících). Ve skupině B byla celková kvalita obrazu podobná u TR-MRA a vyšetření CE-MRA s jedinou fází. U uvedených segmentů byl zjištěn vyšší počet segmentů „nedostačující kvality“ u vyšetření TR-MRA skupiny A než u skupiny B. Zjistilo se podobné snížení výskytu artefaktů u skupiny B ve vztahu ke skupině A u vyšetření TR-MRA. Vyšetření TR-MRA u skupin A a B měly vysokou specifičnost, negativní predikční hodnoty a přesnost (> 97 %). Závěr: Je možno provést TR-MRA s ultranízkou dávkou (3 ml) chelátu gadolinia, aby se zachovala celková kvalita zobrazení a vizualizace tepenných segmentů ve vztahu k CE-MRA s jedinou fází, ale při dávce kontrastu 1,5 ml je větší počet suboptimálních vyšetření. Nicméně může TR-MRA při nízkých dávkách 1,5 ml vyloučit stenózu nebo okluzi tepny. Čermák

ALKADI, H., DESBIOLLES, L., STOLZMANN, P. a ost.: Tvar, velikost a pohyb annulus mitralis u normálních osob a u pacientů s kardiomyopatií. /Mitral annular shape, size and motion in normals and in patients with cardiomyopathy./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 4, s. 218-225. Annulus mitralis (AM) je důležitá složka komplexu mitrální chlopně, levé síně (LS) a levé komory (LK), která pomáhá při účinném uzavření chlopně během systoly a plnění LK během systoly bez překážek. Je důležitá přesná znalost pohybu AM vzhledem k jeho účinku na výkonnost mitrální chlopně, a to i u onemocnění jako je HCCM (hypertrofická obstrukční kardiomyopatie) a DCM (dilatační kardiomyopatie). Ukázalo se, že apikobazální pohyb AM je náhradním markerem globální systolické funkce LK. Porušená geometrie a změny ve vzdálenosti mezi komisurami AM působí špatné spojení cípů chlopně a dojde k mitrální regurgitaci. Účelem práce je zjistit prospektivně trojrozměrný (3D) tvar, velikost a pohyb AM počítačovou tomografií (CT) u zdravých osob a u pacientů s DCM a HOCM. Bylo provedeno CT vyšetření se zvětšeným kontrastem srdce se 64 vrstvami a s retrospektivním záznamem EKG u 20 po sobě jdoucích osob bez srdečních abnormalit (odeslaných jako normální osoby – kontrolní skupina; z toho 8 Ž, průměrné stáří 63,0 ± 5,5 let, rozpětí 58-73), 15 pacientů s DCM (5 Ž, 53,8 ± 9,4 let; 47-62) a 15 s HOCM (4 Ž; 60,4 ± 8,1 let, 5073). Byla provedena ruční segmentace AM v 10% krocích intervalu RR s k tomu určeným software s použitím postupu „point-wrap“. U AM byl zjištěn jeho tvar, velikost plochy, změna plochy AM a apikobazální pohyb AM během srdečního cyklu a údaje byly srovnávány mezi jednotlivými skupinami. Pomocí CT byla změřena vzdálenost mezi komisurami a srovnávána s nálezy během operace u 9 pacientů, u nichž byla provedena plastika prstence. Výsledky: Ve všech fázích a u všech 50 osob byl AM „nonplanar“ (nerovný) a byl nejširší v systole a nejmenší v diastole. Oblast (plocha) AM byla významně větší (P < 0,001) u pacientů s DCM (11,5 ± 4,1 cm2/m2) ve srovnání s normálními osobami (5,5 ± 0,9 cm2/m2) a HOCM (4,7 ± 0,9 Radiodiagnostika 3/2010 (56)

26

cm2/m2). Změna plochy AM během srdečního cyklu byla významně menší (P < 0,017) u pacientů s DCM (12,2 ± 3,3/m2) ve srovnání s normálními osobami (20,0 ± 7,9/m2) a HOCM (20,4 ± 7,7 %/m2). Průměrný apikobazální pohyb byl významně menší (P < 0,017) u pacientů s DCM (2,2 ± 1,0 mm/m2) ve srovnání s normálními osobami (3,6 ± 0,8 mm/m2) a HOCM (2,7 ± 0,7 mm/m2). CT zjištěná vzdálenost mezi komisurami korelovala dobře (r = 0,68, p < 0,05) s měřeními během operace (průměrný rozdíl 0,44 mm; limity shody, -2,73 – 3,62). Závěr: Tato studie zjistila u lidí in vivo údaje o 3D tvaru, velikosti a pohybu AM u zdravých osob. Zjistily se významné změny ve velikosti a pohybu AM u pacientů s HOCM. Čermák

WECKBACH, S., FINDEISEN, H.M., SCHÖNBERG, S.O. a ost.: Systémové kardiovaskulární komplikace u pacientů s dlouhotrvajícím diabetes mellitus. Celkové vyšetření celotělovýcm zobrazením magnetickou rezonancí/angiografií magnetickou rezonancí. /Systemic cardiovascular complications in patients with long-standing diabetes mellitus. Comprehensive assessment with whole-body magnetic resonance imaging/magnetic resonance angiography./ Invest.Radiol., 44, 2009, č. 4, s. 242-250. Ve světě je diabetes mellitus (DM) jednou z hlavních příčin nemocnosti a úmrtnosti. Ateroskleróza (makroangiopatie) postihující mnoho různých tepen vede k ložiskovým projevům, jako je infarkt myokardu (IM) a mozku, a je významnou součástí celkové nemocnosti a úmrtnosti při DM. Nejčastějšími příčinami smrti diabetiků jsou IM a mrtvice. U mužů s DM je riziko kardiovaskulárního onemocnění 2-4x vyšší než u zdravé mužské populace na internetu: (www.idf.org., od 2007), zatímco riziko IM je u žen s DM 9,5x vyšší než u žen bez DM (www.diabetes.org. od 2007). U DM jsou i jiné komplikace, jako je neuropatické onemocnění nohy a osteomyelitida. Primárním účelem práce bylo zhodnotit výskyt aterosklerozy, IM a cerebrovaskulárního onemocnění u pacientů s dlouhotrvajícím DM pomocí celotělového MRI (WB-MRI-whole body MRI) v kombinaci s WB-MRA (angiografií MRA celého těla) a odhadnout celkovou zátěž onemocněním novým skore MRA. Bylo provedeno prospektivní zhodnocení souboru pacientů s dlouhotrvajícím DM (> 10 let) bez akutních příznaků (n = 65; 35 M, stáří 64,3 ± 13,6 let; 30 Ž, 63 ± 13,2 let). Pacienti byli klinicky vyšetřeni a bylo provedeno vyšetření WB-MRI/WB-MRA s vyšetřením mozku, srdce, tepen (aorta abdominalis, aa. supraaorticae, renales, pelvis a periferní) a nohy. Byly vypočteny počty výskytu a srovnávány s kontrolní skupinou zdravých osob (n = 200; z toho 180 M, 55 ± 8 let) po přihlédnutí k věku a pohlaví hodnocením logisticku regresí s odhady přesných ukazatelů (statistika CochranMante-Haenszel). Nakonec bylo pro tuto studii vytvořeno skóre cév na základě MRA (součet stupňů všech hodnocených cév dělený počtem cév; stupně v rozmezí od 1 – normální, do 6 - úplná Radiodiagnostika 3/2010 (56)

27

okluze), které ukazovalo zátěž aterosklerozou. Zjišťovalo se spojení tohoto cévního skóre s klinickými a biochemickými ukazateli (stáří, pohlaví, typ DM a jeho trvání, hodnota BMI, TK, kouření, stav ICHS, retinopatie, kreatinin v séru, test hemoglobinu Alc, koncentrace LDL, léčení) spolu s hodnocením s přihlédnutím k věku a pohlaví (generalizovaný lineární model). Výsledky: U pacientů s DM zjistili autoři počty výskytu onemocnění periferních tepen – 49 %, IM 25 %, cerebrovaskulární onemocnění 28 % a neuropatické onemocnění nohy 22 %. U všech cévních ložisek bylo nejméně 50 % patologií předtím neznámo, U diabetiků byly významně častější než u kontrol: IM (P = 0,006, a. vertebralis, P = 0,009, cévy mozku: P = 0,02, a. femoralis superficialis: P = 0,006, a. tibialis anterior: P = 0,01, a. tibialis posterior: P = 0,02, a. fibularis, P = 0,003). Skóre WB-MR/WB-MRA vykazovalo významný vztah s věkem (p = 0,008) s mužským pohlavím (P = 0,03), nefropatií (P = 0,006), diabeticku retinopatií (P = 0,007) a s onemocněním koronárních tepen (P = 0,006). Významný vztah se skóre se nezjistil u hodnot BMI, TK, testu hemoglobinu Alc, LDL a se způsoby léčení. Závěry: Pomocí WB-MRI v kombinaci s WB-MRA zjistili autoři vysoký výskyt skrytého onemocnění aterosklerózou u pacientů s dlouhotrvajícím DM. Tato studie ukazuje, že pravá zátěž aterosklerózou je u těchto pacientů podhodnocována. Čermák


28

Gastrointestinální systém ROMANO, L., GRAZIOLI, L., BONOMO, L. a ost.: Zvětšení a bezpečnost iomeprolu-400 a iodixanolu320 u pacientů, u nichž bylo provedeno vyšetření břicha multidetekční CT. /Enhancement and safety of iomeprol-400 and iodoxanol-320 in patients undergoing abdominal multidetector CT./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 204-211. Při vývoji MDCT (multidetector CT), zvláště přístrojů se 64 detektory je možné omezit dobu vyšetření jater a nadbřišku na < 5 vteřin. To ale potřebovalo vývoj postupů s velmi rychlým uvolňováním jodu. Toho je možno docílit buď zvýšením objemu injekce nebo užitím kontrastního materiálu s vyšší koncentrací jodu. I když v podstatě není praktické zvyšovat objemy injekce > 4-5 ml/s-1, ukázalo se, že vyšší koncentrace kontrastních prostředků zajistí uvolňování vyššího průtoku jodu (měřeno v gI s-1) v kratší době (Awai, K. a ost., Radiat.Med., 2007, 25, s. 14-21 a další 3 citace). Iomeprol (Iomeron-400, Bracco Imaging, Milan, Italie) je ne-ionická monomerická kontrastní látka, jejíž nízká osmolarita (726 mOsmol kg-1) a viskozita umožňuje vyrobit přípravky s koncentracemi jodu 400 mg ml-1. Naproti tomu iodixanol (Visipaque TM-320; GE Healthcare, Chalfont St. Giles, UK) je ne-ionická dimerická kontrastní látka, která má i přes podobnou osmolaritu jako lidská plazma (290 mOsmol kg-1) a teoretickou výhodu zmenšené diluce kontrastní látky v plazmě zvýšenou viskozitu ve srovnání s jodovanými monomery s podobnými koncentracemi jodu. Komerční iodixanol má proto omezenou maximální koncentraci jodu na 320 mg ml-1. Dosud nesrovnávaly žádné studie přímo obě tyto látky při multifázické MDCT jater. Účelem práce bylo porovnat zvětšení kontrastu a bezpečnost iomeprolu-400 a iodixanolu320 u pacientů při vyšetření jater MDCT. Studie byla provedena na 12 pracovištích v Evropě a na 4 v Číně v souhlasu s Helsinskou deklarací. Soubor 183 pacientů, u nichž bylo provedeno vyšetření MDCT byl náhodně rozdělen tak, že pacienti dostali stejnou dávku jodu i.v. (40 gI) odpovídající 100 ml iomeprolu-400 (n = 91), nebo 125 ml iodixanolu-320 (n = 92). Dva místní nezávislí a neinformovaní hodnotitelé určovali hustotu kontrastu (v HUs-Hounsfieldových jednotkách) v břišní aortě, v. cava inferior, v. portalis a v jaterním parenchymu během arteriálních a portálních fází. Byly srovnávány průměrné hustoty kontrastu (intervaly spolehlivosti), jichž bylo dosaženo a byly odhadnuty 95 % CIs. Tepová frekvence byla měřena na začátku a po vrcholu dávky a zjišťovala se plná bezpečnost vyšetření. Výsledky: Byly srovnatelné demografické údaje obou skupin. Iomepranolem 400 bylo dosaženo významně vyšší zvětšení v břišní aortě během arteriální fáze (hodnotící 1:337,3 HU proti 294,9 HU, 95% CI – 19,4, 65,5, p = 0,0004; hodnotící 2: 325,7 HU proti 295,3 HU, 95% CI – 6,6, 54,3, p = 0,01) a větší zvětšení v jaterním parenchymu během portální žilní fáze (hodnotící 1: 115,1 HU proti 108,6 HU, 95% CI – 0,27, 12,7, p = 0,04; hodnotící 2: 115,2 HU proti 109,3 HU 95% CI – 0,1, 11,8, p = 0,05). Zjistilo se podobné zvětšení ve v. cava inferior a ve v. portalis. Zjistila se srovnatelná zanedbatelná zvýšení průměrné TF. Objevily se nepříznivé příhody u 1/91 osob po iomepranolu – 400 (1,1 %) a u 4/92 (4,3 %) osob po iodixanolu.


29

Závěr: Iomepranol-400 dosahuje většího zvětšení v arteriální a portální fázi a ovlivňuje podobně zanedbatelně TF a bezpečnost. Čermák


30

Játra, žlučové cesty AKHAN, O., AKPINAR, E., KARCAALTINCABA, M. a ost.: Zobrazovací nálezy postižení jater při Wilsonově onemocnění. /Imaging findings of liver involvement of Wilson´s disease./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 1, s. 147-155. Wilsonovo onemocnění nebo hepatolentikulární degenerace je vzácná, autosomálně recesivní vrozená porucha metabolizmu mědi. Měď se hromadí v hepatocytech pro jejich neschopnost secernovat komplex měď-ceruloplazmin do plazmy a volnou měď do žluči. Závažnost poruchy jater se mění podle stadia onemocnění v době jeho diagnózy. patologické změny v základní fázi jejich vývoje jsou – tuková změna, akutní hepatitida, chronická aktivní hepatitida, cirhóza a příležitostně fulminantní nekróza jater. Hlavním účelem této práce je naznačit a korelovat zobrazovací nálezy jater pomocí UZ, CT a MR u pacientů s Wilsonovým onemocněním. Pomocí UZ, CT a MRI bylo vyšetřeno 28 pacientů (10 M, 18 Ž, průměrné stáří 16 ± 9 let, rozpětí 6-52 let) s Wilsonovým onemocněním. U každého pacienta byl pomocí UZ proveden záznam echogenicity jater, modelů echa, obrysu nepravidelnosti, periportální tloušťky, tloušťky tukové vrstvy v okolí jater, existence ložiskové jaterní léze a dalších přidružených nálezů. Vyšetření CT a MRI byla provedena u 20, resp. 12 pacientů. Výsledky: Nepravidelnost obrysu se zjistila u 24 pacientů a heterogennost modelů echa parenchymu byla zjištěna u 26 pacientů při UZ. Zvětšená vrstva tuku v okolí jater se zjistila u 8 pacientů. Závažná atrofie parenchymu byla patrna ve všech lalocích jater včetně lobus caudatus na rozdíl od chronického onemocnění jater po virové infekci. U 19 pacientů bylo patrno ztluštění v okolí jater. UZ prokázal mnohotné uzlíky menší než 1 cm se zvětšeným či zmenšeným echem u 13 pacientů. MRI prokázalo malé nodulární hypointenzní oblasti při T2 vážených zobrazeních u 5 pacientů. Pouze u 1 pacienta vykazovaly tyto uzlíky zvětšení kontrastu při CT a MR a patologicky se ověřilo, že jde o dysplastické uzlíky. Závěr: U Wilsonova onemocnění s postižením jater je možno zjistit různé jedinečné radiologické nálezy ve srovnání s jinými typy cirhózy. Tyto specifické znaky jsou mnohotné nodulární léze v játrech, vrstva tuku v okolí jater a normální lobus caudatus (bez hypertrofie) na rozdíl od jiných typů cirhózy. Postižení jater u Wilsonova onemocnění je možno určit podle způsobů zobrazení, zvláště pomocí UZ, který, jak se autoři domnívají, je nejpřesnějším způsobem zobrazení k detekci včasných změn v parenchymu při progresi onemocnění. Čermák


31

Měkké tkáně, žlázy (včetně endokrinních) SHAPEERO, L.G., De VISSCHERE, P.J.L., VERSTRAETE, K.L. a ost.: Komplikace nádorů měkké tkáně po léčení. /Post-treatment complications of soft tissue tumors./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 2, s. 209-221. V posledních 20 letech se nezměnil odhadovaný počet sarkomů měkké tkáně, které byly diagnostikovány a také se nezměnil počet úmrtí na karcinom vlivem těchto nádorů ve srovnání s jinými malignitami o méně než 1 % všech Ca podle údajů Americké společnosti pro Ca (Jemal, A. a ost., Cancer J.Clin., 58, 2008, s. 71-96). Protože nejsou tyto sarkomy časté a jsou 100x méně časté než benigní nádory, mohou být chybně diagnostikovány v obecné praxi a důsledek toho je, že u pacientů je určeno chybně stadium a provedena nevhodná resekce s významným rizikem vzniku recidivy. Účelem práce je zjistit místní a vzdálené komplikace u pacientů s nádory měkké tkáně a zhodnotit jejich vztah k typu léčení. Byly hodnoceny místní a vzdálené komplikace u 51 pacientů (29 M, 22 Ž, ve věku 14-80 let) se 34 maligními a 17 benigními nádory měkké tkáně, pouze po resekci nebo amputaci bylo u 17 provedeno zevní ozáření, u 7 zevní ozáření a brachyterapie a u 1 pacienta bylo použito mimotělní ozáření a reimplantace. Doba sledování byla v průměru 3,75 let u maligních nádorů a 2,79 u benigních. K vyšetřením při sledování patřila radiografie, T1 a T2 vyšetření MRI, DCE-MRI (dynamic contrast enhanced MRI), CT vyšetření u hrudních a břišních metastáz a u metastáz do kostí scintigrafie „3-phase technetium-99m-labeled methylene-diphosphonate“. Výsledky: Recidivující nádory byly 2,2x častější u pacientů s výchozí resekcí provedenou mimo nemocnici ve srovnání s těmi, kteří byli poprvé léčeni v univerzitních nemocnicích. Objevilo se 9/11 recidiv po marginální operaci. Metastázy sarkomů měkké tkáně – většinou do plic (11 pacientů) a do kosti a svalů (5 pacientů) nevykazovaly specifický vztah k typu léčení. DCE-MRI diferencovala rychle se zvětšující recidivy měkké tkáně (11 pacientů) a reziduální nádory (6 pacientů) od pomalu se zvětšujícího zánětu svalu a nezvětšující se fibrózy a séromů, které se obvykle nezvětšují. Séromy se vyvinuly u 76 % pacientů, u nichž bylo provedeno po operaci ozáření a u 7,7 % pacientů, u nichž byla provedena pouze operace. Podkožní a kožní otok a zánět svalů byl nejméně 4x méně častý po přídatném léčení ozářením než po samotné resekci. Bez ohledu na typ léčení byly patrny zánětlivé změny ve svalu a v podkožní a kostní tkáni u většiny seromů při prvním kontrolním vyšetření. I když došlo u seromů po resekci a zevním ozáření časem k jejich odeznění, přetrvávaly séromy po přídatné brachyterapii. Zánětlivé změny ve svalu a v podkožní a kožní tkáni po samotné resekci zmizely při druhém kontrolním vyšetření, zatímco tyto změny odezněly po radioterapii až měsíce či roky po léčení. U 14 z 51 pacientů vykazovaly MR nálezy chronickou svalovou atrofii, lokalizovanou převážně na dolní končetině. U 3 pacientů byla patrna po resekci a amputaci bez léčení ozářením heterotopní osifikace. Až na jednoho pacienta s agresivní fibromatózou se objevily kostní a nervové komplikace u pacientů s malignitou měkké tkáně. U 12 pacientů šlo o osteoporózu. U 6 pacientů došlo k frakturám v ozařované kosti dolní končetiny Radiodiagnostika 3/2010 (56)

32

s osteoporózou a u 1 pacienta došlo ke zlomenině obratle u radiograficky normální, ale ozařované kosti. Kromě toho se u jednoho pacienta zjistil medulární infarkt v ozařovaném femuru. Při postižení nervu prokázalo DCE-MRI rychlé zvětšování recidivujícího nádoru nebo nezvětšující se fibrozy obklopující pomalu se zvětšující nerv. T1 a T2 vážená MR zobrazení prokázala akutní a chronické důsledky postižení nervu a jeho protětí s denervací jako T2 hyperintenzivní akutní svalovou atrofii nebo T1 hyperintenzivní chronickou tukovou svalovou atrofii se snížením objemu svalu. Závěr: Tato studie ukazuje na možný vztah mezi typy léčení nádorů měkké tkáně a následnými komplikacemi. Po léčení ozářením po operaci došlo u významného počtu pacientů k objevení se séromů, zánětů svalové, podkožní a kožní tkáně a ke zlomeninám. Důsledkem neúplné nebo obtížné operace byly reziduální nebo recidivující nádory a heterotopická osifikace. Svalová atrofie a postižení nervu byly ve vztahu jak k léčení (samotná resekce nebo radioterapie po resekci). Pečlivé sledování s kontrolou pacientů s nádory měkké tkáně a zjištění těchto komplikací a jejich rozlišení od recidivujícího nebo reziduálního nádoru může pomoci při řízení klinické péče a může odmítnout operaci, zjistí-li se benigní onemocnění. Čermák

CASTELLAZZI, G., VANEL, D., Le CESNE, A. a ost.: Je možno použít signálu MRI agresivní fibromatózy k předpovědi jejího chování? /Can the MRI signal of aggressive fibromatosis be used to predict its behavior?/ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 2, s. 222-229. Agresivní fibromatóza je nádor měkké tkáně složený z normálních fibroblastických buněk proliferujících do nadměrného fibrózního stromatu: má vysokou místní invazivitu, ale nemetastázuje. Vysoká místní agresivita je příčinou vysoké četnosti recidiv po operaci. Pro sledování a kontroly pacienta je podstatná přesná diagnóza a vhodný chirurgický přístup. Tento nádor je pro radiology a kliniky velmi problematický, protože je jeho biologické chování velmi proměnlivé, a proto se nedošlo ke shodě o nejlepším způsobu jeho léčení (Hosalkar, H.S. a ost., Orthop.Clin.North.Amer., 37, 2006, č. 1, s. 53-63; Tanaka, H. a ost., Radiat.Med., 23, 2005, č. 2, s. 111-115). Až donedávna bylo standardní léčení kombinací operace a léčení ozařováním, ale podle údajů nových studií by mohly být konzervativní postupy nejvhodnějším způsobem léčení. Účelem této studie bylo zhodnotit a korelovat velikost a charakteristiky signálu zobrazení MR (MRI) agresivní fibromatózy s jejím chováním, aby bylo možno vybrat nejvhodnější způsob léčení. V době od března 1985 do prosince 2005 bylo vyšetřeno na pracovišti autorů (radiační medicína a/nebo chirurgie) 127 pacientů s histologicky ověřenou agresivní fibromatózou. Z nich jich byla řada vyloučena pro nedostatek požadovaných vyšetření (uvádějí se). Pro studii tak bylo vybráno 27 pacientů s nejméně 2 vyšetřeními MRI (2 vyšetření mělo 11 pacientů, 5 mělo 3, 3 měli Radiodiagnostika 3/2010 (56)

33

4, 2 měli 5, po 1 pacientovi 6, 7, 8 a 10 vyšetření a 2 pak 9 vyšetření) bez operace a léčení ozářením. Z toho bylo 9 M, 18 Ž s průměrným stářím 31 let, rozpětí 1-73 let. Bylo u nich provedeno celkem 107 MRI vyšetření 47 lézí, z nichž bylo 29 léčeno medikamentózně, zatímco u zbývajících 18 nebyl aplikován žádný lék. Byla sledována a hodnocena velikost a změny signálu každé léze při T2 a/nebo T1 vážených sekvencích po injekci kontrastní látky. K hodnocení velikosti bylo použito kritérií RECIST: za významné se považovalo pouze 30 % zmenšení nebo 20 % zvýšení velikosti hlavního rozměru. Vzhled signálu hodnotili autoři 6 kategoriemi se zaměřením na zvýšenou intenzitu a pak zjišťovali s tím související variace v čase. Výsledky: Neměnila se velikost 79 % lézí v léčené skupině a 82 % v neléčené skupině. Nejčastěji byl patrný vysoký počáteční signál stabilních lézí nebo u těch, u nichž došlo ke zvětšení velikosti. Existoval vysoký počet stability signálu v čase, i když se mění počáteční signál a velikost. Změny velikosti nekorelovaly s počátečním MRI signálem. V léčené skupině bylo možno vidět výlučně u 3 případů zmenšení velikosti a s tím související zmenšení signálu. Závěr: Fibromatózy jsou skupina nádorů měkké tkáně s měnícími se charakteristikami při MRI, ale není možno předpovědět jejich chování podle signálu MRI. Čermák

ČTVRTLÍK, F., HEŘMAN, M., ŠTUDENT, V. a ost.: Diferenciální diagnóza náhodně zjištěných útvarů nadledvinky při běžném vyšetření CT břicha. /Differential diagnosis of incidentally detected adrenal masses on routine abdominal CT./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 2, s. 243-252. Žlázy nadledvinky mohou být postiženy různými patologickými změnami struktury, včetně incidentalomů nadledvinky, což jsou náhodně zjištěné struktury ve žláze během vyšetření břicha zobrazovacími metodami (Hamrahian, A.H. a ost., J.Clin.Endocrinol.Metab., 90, 2005, č. 2, s. 871877 a další 4 citace). Zvětšená dostupnost vyšetření UZ, CT nebo MRI zvyšuje pravděpodobnost, že bude náhodně objeven nádor. V diagnostice incidentalomů mají zobrazovací metody primární význam, zatímco u endokrinně aktivních nádorů se obvykle uplatňují až po klinickém a laboratorním vyšetření pacienta. Účelem této studie bylo porovnat CT nálezy incidentalomů nadledvinky s konečnou histologickou diagnózou, aby se zjistily typické CT rysy jednotlivých typů lézí. Retrospektivní studie se zaměřila na pacienty s lézemi nadledvinky zjištěnými při CT vyšetření břicha. U pacientů s těmito náhodnými nálezy byla následně provedena adrenalektomie. Po ní bylo provedeno histologické vyšetření procesu expanze. Práce zahrnovala 62 expanzí v nadledvince zjištěných u 55 pacientů (29 M, 29 Ž; průměrné stáří 57,5 let, rozpětí 22-77), u 7 z 55 pacientů se zjistily oboustranné léze. Podle konečné histologické diagnózy po adrenalektomii byly tyto léze rozděleny do těchto 6 skupin: 1. primární adrenokortikální karcinom (n = 4), 2. metastáza (n = 7); 3. adrenokortikální adenom (n = 37); 4. feochromocytom (n = 9); 5. myelolipom (n = 2), 6. a další (n = 3). CT vyšetření a jeho výsledek byly zařazeny takto: velikost, tvar, hustota, okraje, strana Radiodiagnostika 3/2010 (56)

34

expanze, homogenní nebo heterogenní hustota před aplikací kontrastu a po ní, výskyt centrální hypodenzity, centrální kalcifikace a tuková depozita. Ke statistickému zhodnocení bylo použito X2 testu, Kruskal-Wallisova testu a MannWhitneyova testu. K posouzení rozdílů mezi podskupinami bylo použito t-testu. Ke zhodnocení vzájemných vztahů maximální velikosti, průměrné velikosti a objemu bylo použito regresní analýzy (koeficient determinace R2). Výsledky: Korelace a regresní analýza ukazují, že nedochází ke statisticky významnému omylu, použije-li se měření maximální velikosti místo měření průměrné velikosti nebo objemu léze. K rozlišení adenomů od ne-adenomů pomocí kritického průměru 41,5 mm byly hodnoty citlivosti 81,1 %, specifičnosti 70,0 %, přesnosti 77,2 %, pozitivní predikční hodnoty 83,3 %, resp. negativní predikční hodnoty 66,7 %. Při použití prahu nekontrastní hustoty 23 Hu pak byly -89,2 %, 100 %, 93 %, 100 %, resp. 83,3 %; pomocí prahu post-kontrastní hustoty 47,5 HU pak byly 80,6 %, 100 %, 88,2 %, 100 % a 76,9 % při použití prahu zvýšení hustoty 34,5 HU pak byly 74,2 %, 70,0 %, 72,5 %, 79,3 %, resp. 63,6 %. Vyšetřením charakteristiky receiver operating (ROC) hodnocení se došlo k těmto závěrům: a) nejpřesnější ukazatel k rozlišení adenomů od ne-adenomů je hodnota nekontrastní hustoty, b) druhý nejpřesnější ukazatel je post-kontrastní hustota, c) nejméně vhodnými ukazateli jsou velikost léze a zvětšení hustoty; d) proto by se mělo v praxi použít hodnoty ukazatele nekontrastní hustoty. Závěr: Standardní CT vyšetření břicha (nezaměřené specificky na žlázy nadledvinky) je vhodná metoda k rozlišení lézí nadledvinky, které je nutno operovat, od těch, které jsou pravděpodobně benigní, ale je třeba je monitorovat. Čermák

SAMIMI, M., BONNEAU, C., LEBAS, P. a ost.: Mastektomie po výkonu s jádrovou biopsií s asistencí vakua pro chomáčky mikrokalcifikací: význam sponky. /Mastectomies after vacuum core biopsy procedure for microcalcification clusters: Value of clip./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 2, s. 296-299. Mamografické vyšetření umožňuje detekci subklinických lézí prsu. Vývoj perkutánních technik biopsie nyní umožňuje spolehlivou histologickou diagnózu těchto lézí pomocí minimálně invazivních metod. Patolog se ale může setkat s potížemi při detekci ložiskových lézí menší velikosti v chirurgických vzorcích. Zavedení radioopákních sponek po perkutánních biopsiích umožňuje lokalizovat ložiskovou lézi. Sponek se ale běžně nepoužívá pro jejich nákladnost (AricheMaman, S. a ost., J.Radiol., 2003, 84, s. 1147-1151). Tato studie byla provedena, aby opodstatnila význam detekce sponek ve vzorcích z mastektomie jako vedení k získání patologických vzorků. Autoři provedli retrospektivní přehled 4 případů mastektomie, kterou bylo nutno provést po biopsiích mikrokalcifikací. V každém z těchto případů byla zavedena sponka na konci výkonu s jádrovou biopsií s asistencí vakua. 35 Radiodiagnostika 3/2010 (56)

Výsledky: Ve studii se jednalo o 7 chomáčků mikrokalcifikací s průměrnou velikostí 6,7 mm, což odpovídalo karcinomu duktu in situ s mnoha ložisky nebo s relapsem. Makroskopickým vyšetřením vzorků mastektomie se nezjistily nádorové léze nebo fibrozní jizevnatá tkáň. Radiografické vyšetření sériových řezů neobjevilo žádné mikrokalcifikace, ale potvrdilo ve 4 ze 7 chomáčků sponku. Bylo provedeno histologické vyšetření oblasti, kde se zjistily sponky a jizevnatá tkáň, která ukazovala lokalizaci provedených biopsií a nádorových lézí ve všech vzorcích. Závěr: Při patologickém zpracování vzorků mastektomie po jádrových biopsiích s asistencí vakua nemusí zjistit makroskopické vyšetření žádné abnormality a radiografickým vyšetřením řezů se nemusejí zjistit mikrokalcifikace. V těchto případech umožňuje radiografie sériových řezů lokalizovat kovové sponky umístěné během biopsie s asistencí vakua a zůstává tak jedinou možností pro patologa, jak vybrat vzorky z mastektomie k mikroskopickému vyšetření. Čermák

KURZ, K.D., STEINHAUS, D., KLAR, V. a ost.: Posouzení tří různých systémů software při hodnocení dynamického vyšetření MRI prsu. /Assessment of three diferent software systems in the evaluation of dynamic MRI of the breast./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 2, s. 300-307. Dynamické zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) prsu se zvětšeným kontrastem se stalo důležitou diagnostickou pomůckou k hodnocení onemocnění prsu. Uvádí se obvyklý postup při vyšetření. Hodnocení kinetiky kontrastu je důležité pro charakteristiku ložiskových lézí parenchymu a je obtížné nebo až nemožné je provést pomocí tvrdých kopií. Účelem retrospektivní studie bylo porovnat diagnostickou schopnost a provedení dynamického MRI prsu se zvětšeným kontrastem pomocí dvou komerčních systémů software („CAD stream“, Version 4.1 Confirma, CA) a „3TP“, Server Version, 2.2.4 Workspace Version 1.0.6, now called CADsciences (NY, US) a jedním systémem software vlastního vývoje („Mammatool“). Bylo provedeno retrospektivní zhodnocení souborů stejných údajů dynamického MRI prsu 21 pacientek (průměrné stáří 48,3 let, rozpětí 29-65) pomocí všech tří systémů software. Vyšetření byla hodnocena podle klasifikace BI-RADS. Byl srovnáván počet lézí v parametrickém mapování s histologií nebo s údaji ze sledování delšího než 2 roky. Kromě toho posuzovali 3 nezávislí výzkumní pracovníci 25 kritérií kvality pomocí skóre od 0 do 5. Bylo provedeno statistické zhodnocení k dokumentaci kvality se seřazením různých systémů software. Výsledky: Zjistilo se 9 invazivních karcinomů, jeden čistý DCIS, jeden papilom, jedna radiální jizva, tři histologicky ověřené změny vlivem mastopatie, jedna adenoza a dva fibroadenomy. Kromě toho byly hodnoceny dvě pacientky se zvětšeným parenchymem, sledované a kontrolované MRI > 3 roky a jedna jizva po konzervativním léčení prsu. Všechny maligní léze byly klasifikovány jako BI-RADS 4 nebo 5 pomocí všech systémů software a prokázaly významné zvětšení v parametrickém mapování. „CADstream“ prokázal nejlepší skóre subjektivních kritérií kvality.


36

„3TP“ prokázal nejnižší počet falešně pozitivních výsledků. „Mammatool“ poskytl nejnižší počet benigních tkání, což ukazuje parametrické pokrytí (overlay). Závěr: Všechny tři testované programy software byly vhodné pro citlivé a účinné vyšetření dynamickým MRI prsu. Je možno docílit zlepšení specifičnosti. Čermák

JOAKIM, H., PER, H., HAKAN, A. a ost.: Počítačová tomografie, zobrazení magnetickou rezonancí a 11C-metomidate pozitronová emisní tomografie k zhodnocení incidentalomů nadledvinky. /Computed tomography magnetic resonance imaging and 11C-metomidate positron emision tomography for evaluation of adrenal incidentalomas./ Europ.J.Radiol., 69, 2009, č. 2, s. 314-323. Incidentalomy nadledvinky (IN), tj. nádory zjištěné náhodně ve žláze nadledvinky během zobrazovacího vyšetření z jiných důvodů, představují stále se zvětšující kvantitativní problém vzhledem k častějšímu využívání MDCT (high spatial resolution multidetector CT) a moderního MRI. Tento zvyšující se počet incidentalomů se blíží k počtu zjištěnému ve velkých souborech s autopsií, které zjistily, že se vyskytují nádory nadledvinky až u 10 % populace. V klinické praxi zůstává řada IN bez povšimnutí. Zvyšuje se tak ale riziko, že se přehlédnou hormonálně aktivní a dokonce maligní nádory, ale na druhé straně nás to informuje, že většina IN je klinicky nevýznamná. Ke zjištění těchto lézí a jeich původu se obvykle používá CT a/nebo MRI a obvykle i úplné hormonální vyšetření. Nedávno se zavedla jako alternativní diagnostická metoda PET (positron emission tomography) s tracerem MTO (11C-metomidate) s vysokou citlivostí ke zjištění adrenokortikálních lézí. Účelem této studie bylo zhodnotit klinické využití a význam MTO-PET ve srovnání s CT a MRI při charakteristice IN. Nejprve autoři zhodnotili retrospektivně 20 případů IN u pacientů, u nichž bylo provedeno vyšetření CT, MRI a MTO-PET, kdy byla k dispozici buď histopatologická diagnóza nebo klinické údaje ze sledování. Po tomto zhodnocení provedli autoři prospektivní studii, aby porovnali uvedené zobrazovací postupy. V této druhé studii bylo provedeno zobrazení 24 IN pomocí CT, MRI a MTO-PET a výsledky byly korelovány s výsledky histopatologie (n = 8) a s klinickou diagnózou po sledování (n = 16). Výsledky: Při retrospektivním hodnocení korelovaly nálezy MRI a zvlášť MTO-PET dobře s histopatologickou a klinickou diagnózou po sledování, zatímco specifičnost CT byla nízká. Patrně to bylo vlivem různých hematomů/fibrózy, které byly chybně diagnostikovány jako adrenokortikální adenomy. V prospektivním souboru byla citlivost a specifičnost CT 0,71, resp. 1,0 a při další charakteristice pomocí MRI se tyto hodnoty zvýšily na 0,86 a 1,0, zatímco bylo dosaženo maximální citlivosti a specifičnosti po přidání MTO-PET. Radiodiagnostika 3/2010 (56)

37

Závěr: Diagnóza adrenokortikálního adenomu se může zjistit u většiny pacientů při CT a pomocí MRI u dalšího počtu. Pro další menší počet pacientů, u nichž je třeba bližší charakteristika, je MTO-PET výhodná jako další možný způsob vyšetření. Čermák


38

CT, US, MR, jiné modality – technika TANIGAWA, N., KARIYA, S., KOJIMA, H. a ost.: Mikroembolizace mozku během radiofrekvenční ablace plicních nádorů: detekce dvojitým ultrazvukem karotid. /Cerebral microembolisation during radiofrequency ablation of lung tumours: detection by carotid duplex ultrasound./ Brit.J.Radiol., 82, 2009, s. 249-253. Při léčení radiofrekvenční ablací (RFA) se tvoří teplo v neizolované části elektrody dielektrickým zahřátím radiofrekvencí. Tím dochází v cílové tkáni ke koagulační nekróze. Okolnosti tvorby tepla se mění podle anatomického prostředí tkáně obklopující hrot sondy, tj. podle rozdílů v cévnatosti a rezistence tkáně a tvaru elektrody. Je známo, že se během RFA jater tvoří mikrobubliny. Tvoří-li se během RFA plicních nádorů, dostávají se tyto mikrobubliny do plicních žil a pak pokračují emboly levým srdcem do systémové cirkulace. Ukázalo se, že se tyto mikrobubliny mohou dostat také do cirkulace mozku a způsobit komplikace, zvl. mikroembolizaci. Uvádělo se, že se objevují mikrobubliny také během RFA plicních nádorů a jejich vliv na mozek byl zkoumán CT a MRI (Yamomoto, A. a ost., Amer.J.Radiol., 2004, 183, s. 1785-1790 a další 1 citace). Účelem prospektivní studie bylo zkoumat vzhled a počet mikrobulbin během RFA plicních nádorů vnitřně chlazenými elektrodami. Do studie bylo zařazeno 8 po sobě jdoucích pacientů (3 M, 5 Ž, průměrné stáří 73,1 let, rozpětí 64-89) s 10 maligními lézemi; průměrná velikost léze 24,8 mm (rozpětí 10-55 mm), u nichž byla provedena RFA plicních nádorů pomocí vnitřně chlazených jediných elektrod. Z toho šlo u 4 pacientů o primární Ca maxily, hepatocelulární Ca a Ca tlustého střeva). Během RFA výkonu byla trvale monitorována dvojitým UZ a. carotis interna. HITS (high-intensity transient signals – přechodné signály vysoké intenzity), které se objevily jako tvar vlny u Dopplerovského průtoku krve byly považovány za mikrobubliny. Výsledky: U 10 lézí bylo provedeno 21 aplikací (u 1 pacienta jednou, u 8 2x a u 1 4x). HITS byly pozorovány u 19/21 aplikací; průměrná frekvence jediné aplikace byla 10 ± 13,3. Jediná aplikace trvala 14 min. 45 s. ± 0 min., 45 s (rozpětí 3 min. 20 s. – 47 min. 12 s.). Byla patrna statistická korelace mezi trváním depozice energie a počtem HITS a mezi velikostí nádoru a počtem HITS. Závěr: Mikrobubliny se zjistily u všech pacientů v pozdní fázi 1. sezení RFA. Čermák

Van MEERBEECK, S.F.L., VERSTAETE, K.L., JANSSENS, S. a ost.: MR zobrazení celého těla u neurofibromatózy typu 1. /Whole body MR imaging in neurofibromatosis type 1./ Europ.J.Radiol., 89, 2009, č. 2, s. 236-242. Radiodiagnostika 3/2010 (56)

39

V několika posledních letech se objevilo MR zobrazení (MRI) celého těla jako nová technika. Až doposud se tato nová technika používala běžně pro screening metastazujícího onemocnění kostí, u dětských maligních nádorů, mnohotného myelomu, distribuce tukové tkáně u pacientů s lipodystrofií, novorozenců, pacientů s anorexií a HIV, u mnohotných kostně-chrupavčitých exostóz a při posmrtné autopsii. Nedávný průzkum literatury prokázal, že neexistují dříve publikované studie o MRI celého těla a neurofibromatóze typu 1 (NF1). Pokud je autorům známo, existuje pouze jedna kazuistika o pacientovi s NF1, u něhož bylo provedeno MRI celého těla (Kehrer-Sawatzki, K. a ost., Hum.Genet., 116, 2005, č. 6, s. 466-475). Účelem práce bylo zjistit význam MRI celého těla u pacientů s NF1. Pomocí MRI celého těla bylo vyšetřeno 24 pacientů (s průměrným stářím 36 let; rozpětí 1559; 7 M, 17 Ž) s geneticky ověřenou NF1. Se zařízením 1,5 T MR unit (Symphony, Siemens Erlangen, Německo) byla pořízena zobrazení axiální a coronální T1 a T2 vážená s potlačením tuku (tloušťka vrstvy 6-12 mm). Zobrazení zkontrolovali 2 radiologové: 1 senior, 1 junior. Kritériem neurofibromu byl útvar léze s nízkou intenzitou signálu při T1 a s vysokou intenzitou signálu T2 podél průběhu nervu. Bylo také provedeno zhodnocení lokalizace, velikosti, celkové morfologie a průběhu podél plexů a nervů. Další neurofibromy se považovaly za „hluboké“ neurofibromy. Výsledky: Neexistovaly vážné problémy při rozlišení neurofibromů od lymfatických uzlin, cév, nebo cyst. Poslední 3 bylo možno poznat podle jejich typického tvaru a lokalizace, zatímco se neurofibromy vyskytovaly v oblastech, kde se útvary lézí anatomicky neočekávaly. Nezjistil se vztah mezi věkem a celkovým počtem neurofibromů v těle. Hodnocení podle lokalizace a počtu neurofibromů: u 8 pacientů byly pouze povrchní neurofibromy, 1 pouze hluboký a 15 jak povrchních, tak i hlubokých lézí. Méně než 15 neurofibromů mělo 12 pacientů a 12 jich mělo více. Klasifikace podle průběhu: u 8 pacientů se vyskytovaly neurofibromy podél plexů nebo proximálních částí nn. intercostales; u 16 pacientů byly léze uloženy periferněji. Klasifikace podle morfologie: u 4 pacientů to byly plexiformní neurofibromy a u 20 mnohotné solitární léze. Méně než 15 lézí mělo 12 z 20 pacientů a 8 jich mělo více. U 2 pacientů se vyskytovaly mnohotné solitární neurofibromy podél nervu v řetězové konfiguraci. U 1 pacienta se zjistil klinicky nesuspektní nádor mozku. Závěr: MRI celého těla je spolehlivá metoda k hodnocení distribuce, velikosti a morfologie neurofibromů u pacientů s NF1. Čermák


40

2010 (56) 0 ISSN

Recommend Documents