2010
Urologie Referátový výběr 2010 SVAZEK 32 ČÍSLO 1
Urologie 1/2010 (32)
NÁRODNÍ LÉKAŘSKÁ KNIHOVNA ISSN 1801-8246
0
Referátový výběr z urologie 2010 SVAZEK 32 ČÍSLO 1 ISSN 1801-8246 Registrační číslo MK ČR E 1418 Odborný redaktor:
Doc. MUDr. Jaroslav Novák, CSc.
Do čísla 1/2010 přispěli Medicinae universae doctores: Čermák
Urologie 1/2010 (32)
1
Obsah Seznam excerpovaných časopisů .........................................................................................................3 Andrologie ............................................................................................................................................4 Dětská urologie ....................................................................................................................................6 Diagnostika ...........................................................................................................................................7 Farmakologie ......................................................................................................................................10 Hemodialýza, transplantace ...............................................................................................................12 Inkontinence, urogynekologie, urodynamika ....................................................................................14 Laparoskopie ......................................................................................................................................16 Operační metody ................................................................................................................................23 Uroonkologie ......................................................................................................................................28 nádory prostaty .................................................................................................................... 28 Uroonkologie ......................................................................................................................................35 nádory močového měchýře .................................................................................................. 35
Urologie 1/2010 (32)
2
Seznam excerpovaných časopisů Eur.Urol. Brit.J.Urol.Int.
Urologie 1/2010 (32)
3
Andrologie MIRONE, V., IMBIMBO, C., FUSCO, F. a ost.: Androgeny a morfologická remodelace na úrovních penisu a kardiovaskulárního systému: běžná část komplikovaných problémů? /Androgens and morphologic remodeling at penile and cardiovascular levels: A common piece in complicated puzzles?/ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s. 309-316. Podle epidemiologických údajů se v nedávných letech objevily složité vzájemné vztahy mezi hladinami androgenu v cirkulaci, erektilní funkcí a zdravím kardiovaskulárního (CV) systému. Uvádělo se, že nízké hladiny androgenu, které se objevují při stárnutí a léčení s deprivací androgenu, zhoršují erektilní funkci (EF), zvyšují počet CV rizikových ukazatelů a jsou příčinou značných nepříznivých účinků na CV systém (tj. vyšší výskyt aterosklerózy, ICHS, infarktu myokardu a náhlé srdeční smrti). Kromě toho se prokázalo, že je nepřímý vztah hladin endogenního testosteronu k úmrtnosti vlivem CV onemocnění a ze všech příčin (Khaw, K.T. a ost., Circulation, 2007, 116, s. 2694-1701). Ukázalo se také, že jsou nízké hladiny androgenu nezávislým rizikovým ukazatelem metabolického syndromu a diabetu. Normální hodnoty androgenu chrání CV zdraví a EF. Uváděly se přímé účinky androgenu na zevní mužské genitálie, cévní stěnu a na myokard. Účelem práce je provést přehled současných znalostí o molekulárních signálních drahách závislých na androgenu a buněčných příhodách v tkáních penisu a CV systému, které se podílejí na kontrole homeostázy morfologických vlastností tkáně a na vývoji strukturální remodelace při normálních a nízkých hladinách androgenu. V listopadu 2008 byl proveden průzkum literatury v databázi Medline, aby se získaly studie (z období od r. 1998 do r. 2008) o mechanizmech, které zprostředkují význam androgenů pro morfologickou homeostázu a remodelaci penisu a CV systému. Použilo se kombinace těchto lékařských titulů (klíčových slov): androgeny, hypogonadizmus, architektura cévní tkáně, remodelace, CV systém a penis. Výsledky: Androgeny působí blahodárně jak na tkáně CV systému, tak i penisu. Hlavními buněčnými cíli přímého účinku androgenů jsou buňky endotelu a hladkého svalstva v obou tkáních a podílejí se na patologické remodelaci v modelech hypogonadizmu. Na cévní úrovni podporují androgeny přežívání buněk endotelu, snižují výskyt prozánětlivých markerů v endotelu a omezují proliferaci a migraci v intimě buněk cévního hladkého svalstva. Na úrovni penisu jsou nízké hladiny androgenu ve vztahu s apoptózou buněk endotelu a hladkého svalu. Kromě toho zhoršují nízké hladiny androgenu proliferaci, migraci a návrat progenitorních buněk endotelu a také myogenní diferenciaci progenitorních buněk mezenchymu. Závěry: Normální hladiny androgenu podněcují homeostázu cév a penisu přímými mechanizmy, které se týkají hlavně buněk endotelu a hladkého svalu. Nízké hladiny androgenu tyto mechanizmy porušují a to je příčinou patologické strukturální remodelace. Čermák Urologie 1/2010 (32)
4
KIGOZI, G., LUKABWE, I., KAGAAYI, J. a ost.: Sexuální spokojenost ženských partnerek mužů po obřízce v randomizovaném pokusu s mužskou obřízkou v Rakai, Uganda. /Sexual satisfaction of women partners of circumcised men in a randomized trial of male circumcision i Rakai, Uganda./ Brit.J.Int., 104, 2009, č. 11, s. 1698-1701. Tři randomizované kontrolované pokusy v Ugandě, Keni a v Jižní Africe prokázaly, že mužská obřízka snižuje možnost infekce HIV u HIV negativních mužů o 50-60 % (Báiley, R.C. a ost., Lancet 2007, 369, s. 643-656), proto nyní doporučuje WHO tento výkon jako součást programů pro prevenci HIV. Studie v Ugandě a v Keni neprokázaly nepříznivé vlivy obřízky na sexuální spokojenost a funkci muže (Kigozi, G. a ost., Brit.J.Urol.Int., 2008, 101, s. 65-70; Krieger, J.N. a ost., J.Sex.Med., 2008, 5, s. 2610-2622). Je ale jen málo informací o sexuální spokojenosti ženských partnerek obřezaných mužů. Spekulovalo se o tom, že odnětí předkožky může zmenšit ženskou sexuální spokojenost, protože se uvádí, že skluznost předkožky usnadňuje penetraci do pochvy. Účelem práce je zjistit vliv medicínské obřízky dospělého muže na ženskou sexuální spokojenost. V rámci randomizovaného pokusu o mužské obřízce jako prevenci infekce virem lidského imunodeficitu v Rakai v Ugandě zjišťovali autoři údaje velkého souboru partnerek mužů s obřízkou (n = 455) o jejich sexuální spokojenosti. Před obřízkou jejich partnerů a po ní byl proveden pohovor se ženami ve věku 15-49 let o jejich spokojenosti se sexuálním životem. Autoři hodnotili údaje žen o této problematice chí2 testem a Fisherovým exaktním testem. Výsledky: Pouze 2,9 % žen (13/455) uvedlo menší sexuální uspokojení po obřízce jejich partnera; 57,3 % (255/455) jich neuvedlo žádnou změnu v jejich sexuálním uspokojení a 39,8 % (177/455) uvedlo jeho zlepšení po obřízce jejich partnerů. Neexistovaly statisticky významné rozdíly v sexuálním uspokojení před obřízkou jejich partnerů a po ní ve vztahu k věku, náboženství a úrovni vzdělání. Závěr: Drtivá většina žen (97,1 %) neuvedla buď žádnou změnu nebo zlepšení v sexuálním uspokojení po provedení obřízky jejich partnera. Z těchto výsledků vyplývá, že mužská obřízka neovlivňuje nepříznivě sexuální uspokojení žen. Čermák
Urologie 1/2010 (32)
5
Dětská urologie LUND, L., ENGEBJERG, M.C., PEDERSEN, l. a ost.: Výskyt hypospadií u dánských chlapců: dlouhodobá studie, 1977-2005. /Prevalence of hypospadias in danish boys: A longitudinal study, 1977-2005./ Eur.Urol., 55, 2009, č. 5, s. 1022-1026. Hypospadie jsou relativně častá vrozená anomálie s uváděným výskytem 0,3-0,8 % u porodů živých chlapců. Od r. 1970 se uvádělo v různých zemích zvýšení výskytu hypospadií, ale vcelku jsou tyto údaje rozporné. Etiologie hypospadií není známa. Není jasné, zda změny ve stáří matky během doby souvisejí se změnami ve výskytu hypospadií. Účelem práce je studovat změny ve výskytu hypospadií v Dánsku během období 29 let a zkoumat, zda souviselo stáří matky s výskytem hypospadií. Pomocí dánského národního registru pacientů, který zahrnuje všechny nemocnice v Dánsku zjistili autoři všechny chlapce s diagnostikovanými hypospadiemi v Dánsku. Z Dánského lékařského registru porodů pak získali informaci o stáří matky a o celkovém ročním počtu živě narozených chlapců od r. 1977 do 2005. Měření: Výskyt hypospadií při porodu. Výsledky a omezení: Z celkového počtu 921 745 živě narozených chlapců od r. 1977 do 2005 zjistili autoři 3490 chlapců s hypospadiemi. Výskyt se zvyšoval od 0,24 % v r. 1977 do 0,52 % v r. 2005, což odpovídá ročnímu zvýšení výskytu 2,4 % (95% interval spolehlivosti 1,94-2,86). Výskyt hypospadií se nelišil podle stáří matky. Průměrný roční výskyt byl 0,38 % u synů matek ve věku ≤ 25 let, 0,37 % u synů matek ve věku 26-30 let, 0,39 % u synů matek 31-35letých a 0,39 % u synů matek > 35 let. Závěr: Výskyt hypospadií v Dánsku se zvyšoval od r. 1977 do r. 2005. Tento trend nevysvětluje vyšší stáří matek. Čermák
Urologie 1/2010 (32)
6
Diagnostika MICHEL, M.C., CHAPPLE, C.R.: Základní mechanizmy nutkání: preklinické a klinické důkazy. /Basic mechanism of urgency: Preclinical and clinical evidence./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s. 298-308. Nutkání je hlavním příznakem syndromu hyperaktivního měchýře (OAB). Je také jedním z nejméně příjemných příznaků, které ukazují u mužů na benigní hyperplazii prostaty, ale jeho mechanizmy nejsou zcela jasné. Je proto velmi důležité poznat genezi nutkání a jeho vztah k dalším aspektům funkce měchýře. Účelem práce je zkontrolovat klinické a experimentální studie ve vztahu k tomu, jak se vnímá naplnění měchýře a nutkání a jaká je příčina nutkání a diskutovat, jak tento proces ovlivňuje možné způsoby léčení. Byl proveden přehled publikací k tomuto tématu. Výsledky: Podle definice se označuje jako nutkání stav se snahou (přáním) se vymočit a je jej možno zjistit pouze u pacientů s neporušeným vnímáním; studie na zvířatech se spoléhají na jeho náhradní markery, jako je např. hyperaktivita detruzoru (DO). Avšak DO a nutkání spolu vždy nesouvisí. Zatímco je přesný mechanizmus toho, jak se nutkání vnímá, stále nejasný, ukazují hromadící se poznatky, že se může lišit od fyziologického vnímání plnění měchýře. Studie o neurofyziologii vnímání nutkání jsou brzděny spoléháním se na náhradní marker DO. Funkční zobrazení mozku může pomoci pochopit fyziologii centrálního nervového systému, ale až doposud se nezaměřovalo specificky na nutkání. Vzhledem k příčinám nutkání se podporovalo mnoho teorií. Zatímco nebyla žádná z nich potvrzena, je třeba poznamenat, že se navzájem nevylučují a u jednotlivých pacientů se může jednat o různé příčiny. Závěr: Vývoj zlepšených způsobů léčení nutkání může pomoci tomu, aby se lépe pochopilo, jak se nutkání vnímá, a také jeho současné příčiny. Těmto snahám může pomoci přesné používání existujících definic a průzkum spolehlivých náhradních markerů. Práci hodnotí 2 komentáře: Autor 1. je G. Novara, urolog. klinika univerzity Padova, Itálie. Domnívá se, že i když jsou k dispozici pro léčení různé účinné léky (Chapple, C.R. a ost., Eur.Urol., 54, 2008, s. 543-562 a 1 další citace z téhož čísla časopisu), jsou stále definice, hodnocení a mechanizmy nutkání velmi sporné. Hodnocenou práci považuje za velmi dobrý přehled dostupných preklinických a klinických údajů o mechanizmech nutkání. Za 2 nejdůležitější údaje tohoto přehledu považuje: mechanizmus nutkání se liší od mechanizmů příznaku potřeba (urge), který se objevuje během fyziologického plnění měchýře. Kromě toho se během potřeby a nutkání (urgency) aktivují různé oblasti mozkové kůry. I když se obvykle považuje DO za urodynamickou známku nutkání, je třeba se na ni dívat jako na špatného zástupce nutkání, protože mezi nimi nejsou jasné korelace. Závěrem se autorům doporučuje sumarizovat poznatky v této dynamické oblasti. Je jasné, že existují značné mezery (nedostatky) v našich znalostech o nutkání a že je třeba dalších studií, abychom pochopili jasný mechanizmus OAB. Je naděje, že k tomu přispěje vývoj Urologie 1/2010 (32)
7
nových, účinnějších a selektivnějších léků než jsou nyní k dispozici (antagonisté anticholinergního receptoru). Komentář uvádí 5 citací prací z let 2007-2009. Autorem 2. komentáře je J.J. Wyndaele, urologie univerzitní nemocnice Antverpy, Belgie. Uvádí údaje o některých neurofyziologických mechanizmech a také charakteristiku nutkání. I když se doposud nedošlo k obecné shodě, je možno považovat nutkání za patologický vjem, který se objevuje náhle jako trvalá potřeba se vymočit a nemusí zmizet po močení, a je možno jej jasně odlišit od pocitu plnosti měchýře. Řada pracovníků by souhlasila, aby se termín nutkání neužíval k popisu normálních vjemů v měchýři. Může se objevit v řadě případů, např. při konkrementech, infekcích nebo u nádorů, při nedostatku estrogenů nebo po radioterapii. Může ji také provokovat malé množství dráždivých roztoků, injikovaných do měchýře. U některých pacientů nelze zjistit jasnou příčinu příznaků nutkání. Mohou mít význam i psychologické ukazatele, nebo použití anestezie; tyto možnosti se navrhovaly k rozlišení mezi organickými a psychologickými příčinami nutkání. Hodnocená práce shrnuje většinou publikované údaje v posledních 10 letech. Komentář uvádí 5 citací prací z let 1980-2009. Čermák
ORDON, M., BOERNER, S., ZLOTTA, A.R. a ost.: Osud neuspokojivého cytologického testu moči pacientů s karcinomem urotelu. /The fate of an unsatisfactory urine cytology test among patients with urothelial carcinoma./ Brit.J.Urol.Int., 104, 2009, č. 11, s. 1641-1645. Již od dob antiky bylo v medicíně důležitou součástí praxe vyšetření moči. Na začátku bylo jen vizuální, později i pomocí mikroskopu. Poměrně nedávno vznikl systém cytologické a histologické charakteristiky neoplazií urotelu a byly položeny základy moderního cytologického vyšetření moči (UCyt) – (Koss, L.G. a ost., citace 3 prací z let 1960-1975). V současnosti je cystoskopie za podpory UCyt základem diagnostiky karcinomu měchýře. Řada studií hodnotila přesnost UCyt. Nedávno se uváděla citlivost UCyt u karcinomu urotelu (UC) vysokého stupně na 79 % a specifičnost > 95 %. Naproti tomu se uváděla citlivost Ucyt u UC nízkého stupně jen na 26 %. Tyto nádory je ale možno zjistit snadno při cystoskopii. Účelem práce je zjistit výsledek pacientů s nedostačujícím UCyt (UUCyt) k hodnocení (< 50 buněk urotelu) jako pomoci při klinickém rozhodování, protože v současnosti neexistují směrnice, které by pomohly interpretovat tyto výsledky a řídit další výzkumy. Autoři retrospektivně zkontrolovali záznamy souboru pacientů (n = 142; průměrné stáří 71 let) se 265 doloženými UUCyt, v databázi Ca měchýře autorů a podle kontrol záznamů. V dalších 12 měsících po UUCyt byly zkontrolovány výsledky cytologického, cystoskopického a patologického vyšetření a byl vypočten výskyt nových a recidivujících Ca urogenitálního traktu. Výsledky: Všichni pacienti měli předtím v anamnéze UC, nebo ten vznikl během sledování. Existovalo 41 situací (16,3 %), kdy byl Ca měchýře prokázán v době UUCyt a 29 % těchto nádorů bylo vysokého stupně. Existovalo pak dalších 44 situací (17,5 %), kdy vznikl nový Ca měchýře nebo recidivoval v dalším roce po testu UUCyt, a mnoho z těchto nádorů bylo vysokého stupně (38,6 %). Urologie 1/2010 (32)
8
Závěr: Byl vysoký výskyt karcinomu urotelu po UUCyt (33,9 %) s podstatným počtem nádorů vysokého stupně (34 %), což znamená, že výsledky UUCyt nelze interpretovat jako negativní vzhledem k malignitě. Proto se musí urolog v těchto případech spoléhat na výsledek cystoskopie při stanovení diagnózy. Čermák
Urologie 1/2010 (32)
9
Farmakologie HALL, S.A., LINK, C.L., HU, J.C. a ost.: Léčení urologických příznaků léky: odhad rozsahu nevhodných požadavků ve vzorku společnosti. /Drug treatment of urological symptoms: estimating the magnitude of unmet need in a community – based sample./ Brit.J.Urol.Int., 104, 2009, č. 11, s. 1680-1688. Zatížení urologickými onemocněními je v Americe nesmírné, a to jak finančně, tak i personálně. I když je možno podle administrativních ukazatelů hodnotit výskyt onemocnění a způsob péče o něj, může být důsledkem špatné dostupnosti zdravotnické péče a kratších návštěv a příliš velkých nároků poskytovatelů zdravotnické péče podcenění některých zdravotních stavů. Účelem práce je zjistit ve vzorku populace využití ordinovaných léků pro příznaky z dolní části močového traktu (benigní hyperplazii prostaty LUTS/BPH, hyperaktivní měchýř, erektilní dysfunkci, inkontinenci moči a syndrom bolestivého měchýře; dále určit, zda se liší využití doporučených způsobů léčení podle sociodemografického stavu, závažnosti příznaků, dostupnosti péče a dalších ukazatelů. V období od r. 2002 do r. 2005 bylo provedeno průřezové zhodnocení údajů, které byly získány u velkého souboru mužů a žen (n = 5503; ve věku 30-79 let), kteří se zúčastnili zdravotnického průzkumu společnosti v oblasti Bostonu, MA, zaměřeného na urologické příznaky, které se zjistily pohovory s jednotlivými osobami; byly použity ověřené stupnice příznaků. Zjišťovalo se využívání léčení v posledních 4 týdnech. Výsledky: Ve srovnání s výskytem příznaků využívali muži i ženy jen velmi málo léčení jednotlivých urologických stavů. Nejvíce jej využívali muži se středně těžkými až těžkými příznaky LUTS/BPH, z nichž doporučené léky užívalo 9,6 %. Využívání léčení se důsledně nelišilo podle rasy, příslušnosti k etniku nebo sociálně ekonomických podmínek, ale řídilo se často závažností příznaků. Častěji se využívala zdravotnická péče při urologických způsobech léčení. Závěry: Pro urologické stavy využívala jen malá část mužů a žen s urologickými příznaky doporučených způsobů léčení účinným lékem. I když nebyly všechny osoby adepty pro léčení léky, ukazují výsledky autorů, že jsou v celkové populaci značně velké nevhodné požadavky. Čermák
TYAGI, P., HSIEH, V.C., YOSHIMURA, N. a ost.: Instilace liposomů ve srovnání s dimetyl sulfoxidem nebo pentosan polysulfátem pro zmenšení hyperaktivity měchýře. /Instillation of liposomes vs dimethyl sulphoxide or pentosan polysulphate for reducing bladder hyperactivity./ Brit.J.Urol.Int., 104, 2009, č. 11, s. 1689-1692. Syndrom hyperaktivního měchýře (OAB) a syndrom intersticiální cystitidy (bolestivého měchýře (IC/PBIS) jsou klinické syndromy, pro něž je typické nucení k močení, časté močení s bolestivým měchýřem nebo bez něho, při sterilní moči. Uvádí se, že patologické změny 10 Urologie 1/2010 (32)
v propustnosti urotelu umožňují průchod roztoků, např. draslíku z moči do hlubších vrstev stěny měchýře, kde se depolarizují subepiteliální aferentní nervová vlákna, a tak vznikají příznaky týkající se močení. Účelem práce je zkoumat účinnost liposomů v měchýři proti dimetyl sulfoxidu (DMSO) a pentosan polysulfátu (PPS) při snižování chemicky navozené hyperaktivity měchýře u krys. Při trvalé cystometrii s anestezií uretanem (1,0 g/kg) se hodnotila reflexní aktivita měchýře samic krys Sprague-Dawley. Poté, co se získal záznam kontrolního cystometrogramu (CMG) s normálním fyziologickým roztokem (0,04 ml/min.) po dobu 2 hodin pak byla indukována hyperaktivita měchýře 1hodinovou infuzí protamin sulfátu (10 mg/ml) s následnou 1hodinovou infuzí KC1 500 mM. Nato byly krysy náhodně rozděleny do 3 skupin (po 6 krysách) a byla aplikována infuze preparátů se základem KC1 buď s obsahem 50% DMSO, PPS (6 mg/ml) nebo liposomů (2 mg/ml) po dobu 2 hodin. Byly měřeny hodnoty intervalu mezi kontrakcemi (ICI), prahový tlak (PT-pressure threshold) a výchozí tlak (BP). Výsledky: Postupná infuze protamin sulfátu (KCi) vedla ke vzniku hyperaktivního měchýře bez významného rozdílu mezi skupinami s ICI, PT nebo BP před zahájením léčení. Po infuzi PPS se významně zvýšila hodnota ICI (zvýšení 58,1 %) a liposomů (zvýšení 156,8 %), ale nezvýšila se hodnota DMSO. PT neovlivnila významně infuze liposomu, ale lehce se zvýšil při PPS (zvýšení 12,4 %). Došlo k velkému a významnému zvýšení PT a BP při DMSO (zvýšení 116,5 %) a BP zůstal v podstatě bez větší změny po instilaci liposomů nebo PPS. Závěry: V modelu u krys ovlivnila příznivě hyperaktivitu měchýře aplikace liposomů a PPS do měchýře, ale nedošlo k ní při akutní instilaci MDSO. Do měchýře aplikované liposomy byly účinné při zdvojení ICI ve srovnání s PPS a mohou být novým způsobem léčení hyperaktivity měchýře. Čermák
Urologie 1/2010 (32)
11
Hemodialýza, transplantace SENER, A., UBEROI, V., BARTLETT, S.T. a ost.: Transplantace ledviny živého dárce se štěpy s náhodnými útvary ledviny po částečné nefrektomii ex vivo. /Living-donor renal transplantation of grafts with incidental renal masses after ex-vivo partial nephrectomy./ Brit.J.Urol.Int., 104, 2009, č. 11, s. 1655-1660. Každoročně se zvětšuje počet pacientů, kteří potřebují transplantaci ledviny, hlavně pro zvyšující se výskyt hypertenze a diabetu mellitu v Severní Americe. I když jsou stále snahy vyrovnat zvyšující se nedostatek orgánů, včetně použití ledvin zemřelého dárce a rozšířením kritérií pro ně a také zavedením laparoskopické nefrektomie u dárce, došlo pouze k malému zlepšení v dostupnosti ledvin schopných transplantace. Řada studií prokázala, že včasná transplantace zlepšuje naději na prodloužení života příjemců závislých na dialýze tím, že zmenší významně u nich nemocnost kardiovaskulárního systému. Účelem práce je posoudit transplantaci vysoce rizikových ledvin s náhodnými útvary v ledvině (zjištěných náhodně během rutinního vyšetření dárce živé ledviny) příjemcům s omezenou dobou dalšího předpokládaného života, závislých na dialýze, protože je to možné řešení současného nedostatku orgánů. Během vyšetření dárců autoři zjistili 5 malých (< 2,3 cm), náhodných zvětšujících se útvarů ledviny. U všech pacientů bylo provedeno standardní vyšetření metastáz. Po laparoskopické nefrektomii dárce byla provedena „back-table“ částečná nefrektomie a bylo použito hodnocení zmraženého řezu k potvrzení jak diagnózy a negativních chirurgických okrajů před transplantací. Výsledky: U 3 z 5 útvarů se zjistil karcinom z ledvinných buněk (RCC) – (Cystický, z jasných buněk a papilární; Fuhrmanových stupňů II, II a III) a u 2 dalších pacientů šlo o angiomyolipom. Nedošlo k dlouhodobým komplikacím v transplantovaných ledvinách. U jednoho pacienta došlo k pozdní akutní humorální rejekci po transplantaci a byl vhodně léčen. Jak dárce, tak i příjemce byli kontrolováni periodickým zobrazovacím vyšetřením. Při průměrné době poslední kontroly za 15 měsíců (rozpětí 1-41 měs.) žili 4 pacienti a jeden zemřel na komplikace po pádu. Přežívání specifické pro Ca bylo 100 %. U žádného pacientů se nezjistila při poslední kontrole místní recidiva. Závěr: Ledviny živého dárce s náhodnými malými útvary ledviny mohou být přijatelné k transplantaci u vysoce rizikových příjemců po pečlivé „back-table“ částečné nefrektomii. Práce uvádí 1 tabulku, 1 diagram a 34 literárních citací (z toho je 27 prací z let 2001-2009). Autor komentáře vydavatele je D. Nikol., Urologie, Brisbane, Old, Australie. Uvádí, že práce z velkého transplantačního pracoviště popisuje postup, kdy je nutno řešit dilema, které, i když není časté, se může objevit i na jiném transplantačním pracovišti.
Urologie 1/2010 (32)
12
Domnívá se, že podle publikovaných údajů je možno očekávat, že k popisovanému stavu dojde častěji. Toto obtížné dilema pak musí řešit dárce, jeho možný příjemce a lékař, který se stará o oba. V těchto situacích je třeba uvažovat o operaci se šetřením nefronu (NSS), minimálně invazivních ablačních výkonech, nefrektomii, a ve vybraných případech i o sledování. Obvykle se dává přednost NSS, která má podobné přežívání specifické pro Ca jako nefrektomie, ale zachovává celkovou funkci ledviny (Huang, W.C. a ost., J.Urol., 2009, 181, s. 55-61). Je třeba, aby poslední výhoda byla vyvážena dalšími možnými chirurgickými riziky. Uvažuje se o tom, jak se vyrovnává možný živý dárce s problémy nefrektomie a jejích možných rizik v zájmu příjemce, který je dialyzován. Rizika recidivy nádoru po NSS jsou podstatně nižší než trvalá dialýza, zvlášť u starých pacientů. Je potřeba, aby lékaři pečující o dárce i příjemce se s tímto dilematem dobře seznámili, protože se týká nejen jednotlivců, ale také rozhodování v podobných případech. Postup, který zvolili autoři práce, a je publikován i v nedávných studiích (Nicol., Dl a ost., Brit.J.Urol.Int., 102, 188-192; Mannami, M. a ost., Amer.J.Transplant., 2008, 8, s. 811-818), osvětluje problém, který se týká širšího okruhu pracovišť v urologii. Komentář uvádí 8 citací prací z let 1998-2009. Čermák
Urologie 1/2010 (32)
13
Inkontinence, urogynekologie, urodynamika KUHN, A., EGGEMAN, C., BURKHARD, F. a ost.: Úprava eroze po zavedení kličky pro stresovou inkontinenci. Výsledky a s nimi související sexuální funkce. /Correction of erosion after suburethral sling insertion for stress incontinence: Results and related sexual function./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s. 371-277. Po neúspěšném konzervativním léčení urodynamické stresové inkontinence se staly suburetrální kličky standardním chirurgickým výkonem. Je pro ně možno použít různé materiály – biologické a syntetické. Nejčastěji používaným materiálem je klasická polypropylenová páska. U různých materiálů pro kličku se uváděly počty erozí v rozmezí od 0,3 do 23 %; nejnižší počet je u autologního materiálu. Eroze mohou působit poševní infekce, mužskou a ženskou dyspareunii; výtok z pochvy, tvorbu píštěle mezi měchýřem a pochvou a fibrózu. Primárním cílem této studie je zjistit výsledek po opětném uzavření epitelu pochvy pro erozi suburetrální kličky. Pomocí dotazníku FSFI (Female Sexual Function Index) se hodnotila sexuální funkce před intervencí a po ní. Šlo o prospektivní kontrolovanou studii v době od prosince 2005 do prosince 2007, do níž byly zařazeny pacientky, které byly poslány na urologickou a gynekologickou kliniku (v Bernu, Švýcarsko) pro poševní erozi po zavedení suburetrální kličky pro stresovou inkontinenci moči. Pro zhodnocení sexuální funkce vyplnily všechny pacientky dotazník FSFI před intervencí a při sledování. U všech pacientek bylo provedeno gynekologické vyšetření včetně colposkopie a zjistilo se místo a velikost defektu. Intervence: Okraj poševního epitelu byl očištěn a upraven, mobilizován a uzavřen přerušovanými vertikálními vicrylovými matracovými stehy v jedné vrstvě. Měření: Dotazník FSFI a klinické nálezy. Výsledky a omezení: Do studie bylo zařazeno 31 pacientek průměrného stáří 52 let, rozpětí 43-79. Stěžovaly si na výtok z pochvy (n = 18), ženskou dyspareunii (n = 11) a recidivující poševní krvácení (n = 3), některé s několika obtížemi. Kromě 2 byly všechny pacientky sexuálně aktivní. Pro větší defekty bylo operováno 18 pacientek, 3 defekty se zhojily po místní aplikaci estrogenu v krému. U 16 pacientek se defekty zhojily při kontrole, 2 pacientky s přetrvávajícími defekty byly vráceny k operaci a výkon byl opakován a u poševní tkáně se zvlášť dbalo na adaptaci bez tahu. U jedné pacientky byla vyňata část pásky po druhé neúspěšné intervenci. Došlo k významnému zlepšení v oblastech žádosti (p < 0,0001), vzrušení/vášně (p < 0,0003), lubrikace (p < 0,0001), spokojenosti (p < 0,0130) a bolesti (p < 0,0001). V oblasti orgasmu nedošlo ke změnám (p = 0,4130; vždy šlo o 2dílný t-test). Závěr: Suburetrální erozi je možno úspěšně léčit opakovaným sešitím. Sexuální funkce se zlepší vzhledem k žádosti, vzrušení, lubrikaci, spokojenosti a bolesti, ale nikoliv orgasmu. Urologie 1/2010 (32)
14
U septických pacientek s ozařováním v anamnéze, se značně infikovanou tkání, nebo s velkou bolestí je třeba uvažovat o excizi kličky. Práce uvádí 1 tabulku, 1 diagram a 28 literárních citací (z toho je 23 prací z let 2001-2008; problematikou stresové inkontinence se zabývá 13 citovaných prací, výkonem s kličkou 18 prací a erozí 6 prací). Práci hodnotí 2 komentáře vydavatele: Autory prvního jsou R. Dmochowski a H. Scarpero (urologie Vanderbiltovy univerzity, Nashville, Tennessee, USA). Domnívají se, že v lékařské literatuře byly funkční výsledky intervencí pro inkontinenci a prolaps pánevních orgánů špatně/nedostatečně hodnoceny. V posledních 10 letech došlo v tomto směru k nesmírným pokrokům (uvádějí se). Zjistilo se, že je třeba publikovat kritéria jak objektivních, tak i subjektivních výsledků. Relativně nedávno se zjistilo, že je třeba hodnotit i vliv sexuální funkce na spokojenost pacientů. K tomuto trendu přispívá i hodnocená práce. Výsledky získané standardizovaným způsobem demonstrují překvapivě zlepšení ve většině, ale ne ve všech oblastech. Uvádí se, že by měl z těchto výsledků dedukovat chirurg pracující s touto problematikou. Uvádějí se 3 literární citace. Autoři druhého komentáře jsou A.L. Smith a S. Raz, urologie univerzity Los Angeles, Kalifornie. Domnívají se, že intervence použitá autory není jednoduchá. Uvádějí vlastní zkušenosti. Schvalují postup zvolený autory, zjistit sexuální spokojenost pacientek před léčením. Tento způsob považují za pravděpodobně nejúspěšnější cestu k úspěšnosti léčení. Výsledky práce může ale ovlivnit malý počet pacientek a krátká doba sledování (jen 6 měsíců). K pozdní erozi může dojít také až za 2 roky po počáteční operaci a může recidivovat při konzervativním léčení. Staví nás to před úkol rozhodnout se, co je lepší: konzervativní nebo konečné léčení. Hodnoty FSFI se sice významně zlepšily, ale jsou stále daleko nižší než normálně. Bez normativních a srovnávacích údajů je obtížné dojít k závěrům, ale výsledky práce by nás měly povzbudit k tomu, zabývat se více vlivem suburetrální kličky na sexuální problematiku. Komentář uvádí citace 4 prací z let 2000-2009. Čermák
Urologie 1/2010 (32)
15
Laparoskopie BUDAUS, L., ISBARN, H., SCHLOMM, T. a ost.: Současná technika otevřené retropubické prostatektomie se šetřením nervů v povázce. /Current technique of open intrafascial nervesparing retropubic prostatectomy./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s. 317-324. Otevřená retropubická prostatektomie se šetřením nervů (nsRP) je jedním ze standardních chirurgických postupů při léčení klinicky lokalizovaného karcinomu prostaty (CaP). Dnes používá většina pracovišť preferovaného chirurgického postupu podle zkušeností jejich chirurgické školy; u jednotlivých technik byly publikovány příznivé výsledky (Stolzenburg, J.U. a ost., Eur.Urol., 53, 2008, s. 831-840 a dalších 6 citací). V nedávno přehledné práci se nezjistila nadřazenost některé z těchto technik (Ficarra, V. a ost., Eur.Urol., 55, 2009, s. 1037-1063). Současná zdokonalování umožní docílit dalších zlepšení funkčního výsledku a nemocnosti. Účelem práce je popsat současnou techniku otevřené nsRP a údaje týkající se močové kontinence, potence, počty kontroly karcinomu a nemocnosti v období operace. Autoři hodnotili soubor 1150 pacientů, léčených nsRP na Martiniho klinice (HamburgEppendorf, Německo) v období od dubna 2005 do prosince 2007 dvěma zkušenými chirurgy s velkým počtem těchto výkonů. Chirurgický výkon: Hlavní součásti jsou selektivní podvaz komplexu dorzální žíly a včasné uvolnění nervově cévních svazků pomocí vysoké přední techniky v povázce bez napětí a energie. Během uvolňování/preparování uretry se zachovává její zadní inzerce na Denonvilliersovu fascii (DF). DF se ponechává in situ a je selektivně otevřena nad semennými váčky (SV). Ty se úplně vyjmou v DF a používá se 5 přerušovaných sutur se šetřením svalu pro anastomozu. Měření: Pomocí ověřených dotazníků se prospektivně zjišťovaly funkční a onkologické výsledky. Kromě toho se hodnotila nemocnost během operace a v období kolem ní. Výsledky a omezení: Močová kontinence a potenci ovlivnilo stáří a postup se šetřením nervů. Za rok po nsRP se zjistila úplná močová kontinence u 97,4 % (mužů < 60 let) a u 84,1 % (mužů > 70 let). U mužů potentních před operací se uváděla potence dostačující pro soulož po oboustranném šetření nervů u 80-92 % a při jednostranném šetření u 58,3-70 %. Průměrná ztráta krve byla 580 ml (rozpětí 1130-1800 ml) a počet transfuzí byl 4,3 %. Střední doba operace byla 165 minut (rozpětí 85-210 min.). U Ca omezených na orgán bylo za 10 let po RP přežívání bez recidivy v 87 % a specifické pro Ca v 98,3 %. Závěry: Otevřená nsRP v povázce kombinuje vynikající dlouhodobé počty kontroly Ca s velmi dobrým funkčním výsledkem a nízkou nemocností. Čermák
Urologie 1/2010 (32)
16
TEBER, D., GUVEN, S., SIMPFENDÖRFER, T. a ost.: Zvětšená realita: nový nástroj ke zlepšení chirurgické přesnosti během laparoskopické částečné nefrektomie? Předběžné výsledky in vitro a in vivo. /Augmented reality: A new tool to improve surgical accuracy during laparoscopic partial nephrectomy? Preliminary in vitro and in vivo results./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s. 332-338. Vlivem pokroků ve zobrazovacích možnostech se zvětšila znalost anatomie pacienta. Při použití této cenné informace slibuje operace s pomocí počítače usnadnit chirurgické plánování a zvětšit chirurgickou preciznost. (Baumhauer, M. a ost., J.Endourol., 2008, 22, s. 751-766). Toho se využívá nejčastěji v neurochirurgii, ORL a ortopedii, kde se předpokládá, že zůstanou cílové orgány nepohyblivé. Při operaci měkkých tkání se zmenšuje cena zobrazovacích údajů vlivem pohybu orgánů a deformace tkáně při pohybech. Aby se odstranil problém pohybu tkáně, používá navigační postup autorů pomůcek upevněných do orgánu a posunovaných (tracked) běžným monokulárním endoskopem. Používání navigačního systému v měkké tkáni na základě zvětšené reality (AR – augmented reality) v urologické laparoskopické chirurgii je vyvíjející se technika. Účelem práce je zhodnotit nový navigační sytém měkké tkáně, vyvinutý k tomu, aby zvyšoval vnímání chirurga a pomohl při rozhodování bezprostředně předtím, než se započne s resekcí ledviny při laparoskopické částečné nefrektomii (LPN). Bylo použito cíleně vyrobených navigačních pomůcek, mobilního C-ramene schopného zobrazení kuželem paprsku a standardního osobního počítače. Hodnotila se proveditelnost a reprodukovatelnost principů postupu zvnitřku navenek („inside-out tracking“) v modelu na praseti s arteficiálně vytvořeným nádorem v parenchymu in vitro. Tentýž postup byl pak zařazen do klinické praxe během LPN. Intervence: Opakovaně byl hodnocen plně automatizovaný systém „insice-out tracking“ přesně stejným způsobem u 10 různých jednotek ledviny prasete. Kromě toho byly u 10 pacientů provedeny retroperitoneální LPNs s ručním řízením AR jedním chirurgem. Z toho bylo 6 M a 4 Ž, s průměrným stářím 65,4 let (rozpětí 48-72). Měření: In vitro se zjišťovaly navigační chyby a doby získání obrazu. In vivo se zjišťovalo průměrné trvání operace, doba do lokalizace nádoru a pozitivní chirurgické okraje. Výsledky a omezení: Použitý systém byl schopen navigovat a předpokládat virtuálně vytvořené obrazy a skutečné obrazy s chybou okraje pouze 0,5 mm a plně automatizované počáteční zobrazení se získaly za 40 ms. Průměrná doba operace byla 165 minut (rozpětí 135-195 min) a průměrná doba do lokalizace nádoru byla 20 minut (rozpětí 13-27 min.). V žádném případě nebylo třeba provést konverzi k otevřené operaci. Při konečném histologickém vyšetření se zjistily okraje bez nádoru ve všech 10 případech. Závěr: Ukázalo se, že je nový AR trakční systém funkční s přiměřenou chybou okraje a dobou registrace „image to image“. Využití zobrazovacích vlastností před operací nebo při ní u skutečných videoendoskopických obrazů a skutečným způsobem zjednoduší a zlepší přesnost laparoskopických výkonů. Urologie 1/2010 (32)
17
Čermák LAGUNA, M.P., BEEMSTER, P., KUMAR, P. A OST.: Nemocnost v období operace při laparoskopické ablaci malých útvarů ledviny ultratenkými sondami: zkušenost několika evropských pracovišť. /Perioperative morbidity of laparoscopic cryoablation of small renal masses with ultrathin probes: A european multicentre experience./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s. 355-362. Zvyšující se počet náhodné diagnózy malých útvarů ledviny představuje klinické dilema: někteří autoři doporučují opatrné vyčkávání, zatímco jiné jsou pro aktivní léčení. Malé útvary ledviny mohou být benigní nebo s nízkým stupněm malignity. Radiologická vyšetření ale nemohou vyloučit jejich agresivitu. I když se zlepšila přesnost perkutánní biopsie (Lane, B.R. a ost., J.Urol., 179, 2008, s. 20-27 a 1 další citace), stále existují neurčité výsledky biopsií a jsou příčinou variability při jejich hodnocení (Kummerlin, IPED a ost., Eur.Urol., 55, 2009, s. 178-198 a další 2 citace). Pro malou nemocnost se doporučovala u malých útvarů ledviny kryoablace. Účelem práce je zjistit negativní výsledky laparoskopické kryoablace ledviny (LRC) s ultratenkými kryosondami v období operace a vývoj rizikových ukazatelů pacienta, nádoru a operace. Byl proveden prospektivní sběr údajů o LRC na 5 evropských pracovištích (Amsterodam, Bristol, Londýn, Vídeň, Basilej), na nichž byli léčeni tímto způsobem pacienti v době od září 2003 do srpna 2007. Provedená vyšetření: Nemocnost před operací se hodnotila klinicky a skóre Americké anesteziologické společnosti (ASA) se určovalo prospektivně. Negativní výsledky se prospektivně zaznamenávaly a hodnotily se jako nevítaná záležitost během období operace, včetně komplikací a ty se hodnotily Clavienovým systémem. Skóre Charlsonova indexu současných onemocnění (CCI) a Charlsonova věkového indexu současných onemocnění (CACI) se zjišťovala retrospektivně. Proměnné pacienta, nádoru a operace se testovaly univariátním hodnocením jako rizikové ukazatele negativních výsledků. Významné proměnné (p < 0,05) byly zařazeny do postupného modelu multivariátní logistické regrese, aby se zjistily nezávislé rizikové ukazatele jednoho nebo většího počtu negativních výsledků v období operace. Interval spolehlivosti byl stanoven na 95 %. Výsledky a omezení: U souboru 144 pacientů (101 M – 70 % a 43 Ž – 30 %), průměrné stáří 68 ± 12 let, rozpětí 32-87, bylo provedeno 148 výkonů. Průměrná velikost nádoru byla 2,6 cm (rozpětí 1,0-5,6 cm). U 145 případů bylo použito laparoskopického postupu (98 %). Průměrná skóre ASA, CCI a CACI byla 2 (rozpětí 1-3), 2 (0-7), resp. 4 (0-11). U 79 % pacientů se zjistila průvodní onemocnění. U 25 případů (17 %) se objevilo 30 negativních výsledků a u 23 (15,5 %) bylo 28 komplikací. Pouze 29 % všech komplikací bylo Clavienova stupně ≥ 3. Multivariátní hodnocení prokázalo, že nezávislými prediktory negativních výsledků v období operace byly – velikost nádoru v cm, stavy týkající se srdce a ženské pohlaví. Křivka ROC potvrdila, že je kritická hodnota velikosti nádoru 3,4 cm vhodným prediktorem negativních výsledků. Urologie 1/2010 (32)
18
Závěr: Negativní výsledky v období operace se objevují v 17 % a komplikace v 15,5 % případů léčených LRC několika ultratenkými jehlami. Většina komplikací je Clavienova stupně 1 nebo 2. Nezávislé prognostické ukazatele negativního výsledku v období operace jsou stavy týkající se srdce, ženské pohlaví a velikost nádoru. Autor komentáře vydavatele je S.E. Eggener, urologická klinika univerzity Chicago, IL USA. Domnívá se, že stále není znám optimální způsob léčení pacientů se zvětšujícími se tuhými útvary ledviny < 4 cm, a stále se na to zaměřuje výzkum. Jejich biologická aktivita může být od zcela benigních až po letální. Asi u 20 % těchto útvarů nešlo nikdy o Ca a z RCC jich 32 % má jen omezenou schopnost metastazovat (subtypy papilární a chromofobní (Thompson, R.H. a ost., J.Urol., 2009, 181, 2033-2036). S tím silně kontrastuje 5-8 %, které metastazují a ohrožují život (Klatte, T. a ost., J.Urol., 2008, 179, 1719-1726). Zkušenosti s laparoskopickou ablací na několika pracovištích shrnuli Laguna, M.P. a ost., (Eur.Urol., 56, 2009, s. 355-362) a u souboru 144 pacientů prokázali při hodnocení přísnými kritérii počet komplikací v 15 % a z toho byly tyto komplikace v 50 % relativně malé (nevyžadovaly intervenci chirurgickou, endoskopickou ani radiologickou). Na vyšší riziko vzniku komplikací měly vliv větší velikost nádoru a problémy se srdcem v anamnéze. Tato velmi dobře uspořádaná studie potvrzuje relativní bezpečnost laparoskopické kryoterapie. U podobných souborů je třeba prokázat jejich dlouhodobou onkologickou účinnost na dostatečně velkém souboru. Komentář uvádí 5 literárních citací prací z let 2007-2009. Čermák LECLAIR, M.D., VIDAL, I., SUPLY, E. a ost.: Retroperitoneální laparoskopická heminefrektomie u zdvojené ledviny předškolních a malých dětí: 15letá zkušenost. /Retroperitoneal laparoscopic heminephrectomy in duplex kidney in infants and children: A 15year experince./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s. 385-391. Částečná nefrektomie (PN) je zavedený způsob léčení nefunkčních částí zdvojených ledvin. Většina indikací heminefrektomií zdvojených ledvin je reflux vysokého stupně v dolních částech a nefunkční horní části při ureterokéle nebo ektopická distální implantace ureteru. PN je složitý výkon s rizikem úniku moči, krvácení a poranění cév, které vedou ke ztrátě funkce zbylé části (Leclair, M.D., Héloury, Y.: Dětská urologie: chirurgické komplikace a léčení, Oxford UK: Blackwell Publishing, Ltd., 2008, s. 52-57). Laparoskopická retroperitoneální PN (LRPN) není u dětských chirurgů příliš často používána. Účelem práce je publikovat zkušenost autorů s laparoskopicku heminefrektomií u zdvojených ledvin, po 15leté praxi s použitím této techniky u mladých a předškolních dětí. Do této retrospektivní studie na jediném pracovišti (dětská chirurgie, Nantes, Francie) byl zařazen soubor 48 dětí z LRPN (z toho 36 nefrektomií horního pólu (UPN) a 12 nefrektomií dolního pólu (LPN). Střední stáří při operaci bylo 8,6 měsíců (rozpětí 5-89 m) se snahou o včasnou chirurgickou intervenci u UPN v případech s masivně dilatovaným horním traktem. Urologie 1/2010 (32)
19
Intervence: LPRN u zdvojené ledviny v boční poloze (n = 31) a u zbývajících 17 případů v přední poloze – na břiše. Měření: Zjišťovala se nemocnost během operace a po ní. Základem sledování (průměr 14 měsíců, rozpětí 6-125 měsíců) byla klinická kontrola a ultrasonografie ledviny. Výsledky a omezení: Průměrné trvání operace 120 minut (rozpětí 71-215 min.). Konverze k otevřené operaci byla u 10 případů (21 %), většinou na začátku získávání zkušeností (8 během prvních 20 případů, ve srovnání s 1 konverzí u posledních 20). U 4 případů konverze LPNs to bylo ve 3 pro obtíže během řezu parenchymem. U 6 UPN byla provedena konverze pro obtíže s orientací s těsnou korelací s věkem; všech 6 byly děti s průměrným stářím 3,25 měsíců (1,5-8 měsíců). Autoři zjistili 1 případ s funkční ztrátou zbývající dolní části. Závěr: Tato studie prokázala vysoký počet konverze během zácviku v laparoskopické heminefrektomii. Retroperitoneoskopická UPN je u dětí stále náročný výkon, zvláště pak u malých dětí s velmi dilatovaným sběrným systémem. Možnost cévního poškození zbylé části je důvodem k velmi obezřetné disekci stopky ledviny a měla by být provedena konverze, není-li zajištěna jasná vizualizace cévní anatomie. Práce uvádí 2 tabulky, 1 diagram a 15 literárních citací (z toho je 12 prací z let 2001-2008). Problematikou LRPN se zabývá 6 citovaných prací a laparoskopickou retroperitoneální heminefrektomií 3 práce. Práci hodnotí 2 komentáře vydavatele. Autor prvního je R. Katz, univerzitní nemocnice Jeruzalém, Izrael. Nejdříve dosti obšírně popisuje vývoj laparoskopie u dětí podle údajů citované literatury. Podle příkladů laparoskopických chirurgů u dospělých provedli i dětští laparoskopičtí chirurgové změnu z transperitoneální na retroperitoneální operaci ledviny. Uvádí nevýhody retroperitoneálního postupu (hlavně pro větší náročnost). V hodnocené práci její autoři prezentují impozantní soubor 48 pacientů. Popisují také velmi jasně, proč může být výkon obtížnější v omezeném prostoru retroperitonea, změní-li se poloha na boku na polohu na břiše. Laparoskopická retroperitoneální operace ledviny u dětí je proveditelná a je výhodná pro pacienty. Aby se zabydlela v dětské urologii, je třeba vhodný výcvik a pečlivý výběr pacientů. Komentář uvádí 6 citací. Autoři 2. komentáře jsou A. Zisman (Zerifin) a J.Ben-Chaim, dětská urologie LF univerzity Tel Aviv, Izrael. Uvádějí základní údaje hodnocené práce. Aby se získala minimální zkušenost v přípravě, je třeba provést nejméně 20 výkonů. Uvádějí se některé další poznatky z literatury. LPN u zdvojených ledvin dětí je náročný výkon a měla by jej provádět jen pracoviště se zkušenostmi. Než se získá více údajů, měli by se vybírat pacienti podle věku a velikosti. U dětí < 1 rok by se měl provádět výkon transperitoneálně nebo jako otevřený; u starších dětí lze použít retroperitoneoskopických výkonů. Tak může být menší počet komplikací a konverze. Komentář uvádí 3 literární citace. Čermák Urologie 1/2010 (32)
20
TOUIJER, K., SECIN, F.P., CRONIN, A.M. a ost.: Onkologický výsledek po laparoskopické radikální prostektomii: 10 let zkušeností. /Oncologic outcome after laparoscopic radical prostatectomy: 10 years of experience./ Eur.Urol., 55, 2009, č. 5, s. 1014-1019. V posledních 100 letech došlo v urologii k závažným změnám. V chirurgickém léčení onemocnění prostaty se uvádějí změny v technice a přístupu podle údajů citované literatury. Zatímco jsou publikované krátkodobé onkologické výsledky po laparoskopické radikální prostatektomii (LRP) povzbudivé, chybí střednědobé a dlouhodobé výsledky. Autoři hodnotili onkologický výsledek po LRP podle zkušenosti za 10 let. Toto retrospektivní hodnocení údajů shromážděných prospektivně v době od r. 1998 do 2007 se týká souboru po sobě jdoucích pacientů (n = 1564; průměrné stáří 61 let; rozpětí 56-66) s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty (CaP) – (cT1c – cT3a), u nichž byla provedena LRP. Intervence: LRP provedli 2 chirurgové (BG nebo KT) na pracovišti v Paříži, Francie (IMM) nebo v New York City, USA (MSKCC). Měření: Za progresi se považovala hodnota antigenu specifického pro prostatu (PSA) ≥ 0,1 ng/ml s potvrzeným zvýšením nebo s počátkem při sekundárním léčení. Pacienti byli rozděleni jako s nízkým, středním nebo vysokým rizikem podle nomogramu pravděpodobnosti bez progrese před léčením > 90 % 89-71 % a < 70 %. Výsledky a omezení: Celková pravděpodobnost stavu bez progrese (PFP) za 5 a za 8 let byla 78 % (95% interval spolehlivosti CI 74-82 %), resp. 71 % (95% CI 63-78 %). Pro Ca s nízkým středním a vysokým rizikem byla PFP 91 % (95% CI 85-95 %). 77 % (95% CI 71-82 %) a 53 % (95% CI 40-65 %). Pozitivní chirurgické okraje byly u 13 % případů. Metastázy v uzlinách se zjistily u 3 % pacientů po omezené disekci pánevních lymfatických uzlin (PLND) a u 10 % po standardní PLND (p < 0,001). U pacientů s pozitivními uzlinami byla PFP za 3 roky 49 %. Došlo celkem k 22 úmrtím a z toho byla 2 na CaP. Závěr: LPD umožňuje kontrolu Ca za 5 let u 78 % pacientů a za 8 let u 71 % s klinicky lokalizovaným CaP a u 53 % pacientů s Ca s vysokým rizikem za 5 let. PLND omezená jen na skupinu uzlin „external iliac“ nestačí k detekci metastáz v uzlinách. Práce uvádí 2 tabulky, 3 diagramy a 22 literárních citací z toho je 12 prací z let 2001-2008; problematikou LRP se zabývá 6 citovaných prací. Čermák
FICARRA, V., NOVARA, G., ARTIBANI, W. a ost.: Radikální prostatektomie retropubická, laparoskopická a s asistencí robota: systematický přehled a souhrnné hodnocení srovnávacích studií. /Retropubic, laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy./ Eur.Urol., 55, 2009, č. 5, s. 1037-1063. Urologie 1/2010 (32)
21
I přes značné rozšíření laparoskopické radikální prostatektomie (LRP) a LRP s asistencí robota (RALP) je běžně k dispozici jen několik málo studií, které srovnávají výsledky těchto technik s retropubickou radikální prostatektomií (RRP). Účelem práce je zhodnotit onkologické výsledky a z období operace a funkční výsledky ve srovnávacích studiích, hodnotících RRP, LRP a RALP. V lednu 2008 byl proveden systematický přehled literatury s průzkumem databáze Medline, Embase a vědeckých web databází. Bylo použito postupu „free-text“ s využitím termínu radikální prostatektomie. Z databáze Medline bylo získáno kolem 4000 záznamů; z databáze Embase 2265 záznamů; a z databáze Web of Science bylo získáno 4219 záznamů. Tyto záznamy zkontrolovali 3 autoři, aby zjistili srovnávací studie. Bylo pak provedeno souhrnné zhodnocení pomocí software Review Manager v. 4.2 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK). Výsledky: V provedeném průzkumu literatury se zjistilo třicetsedm srovnávacích studií, včetně jediného randomizovaného kontrolovaného pokusu. Vzhledem k výsledku z období operace byly LRP a RALP časově náročnější než RRP, zvláště v počátečních krocích křivky zácviku, ale údaje o ztrátě krve, počtu transfuzí, době katetrizace, trvání hospitalizace a o počtu komplikací mluvily vesměs ve prospěch LRP. S ohledem na funkční výsledky vykazovaly LRP a RRP podobné výsledky v počtech kontinence a potence. Podobně se také nezjistily významné rozdíly mezi LRP a RALP, zatímco jediná nerandomizovaná prospektivní studie ukazovala na výhody jak obnovy kontinence a potence po RALP ve srovnání s RRP. Pokud se týká onkologického výsledku zjistily se podobné počty pozitivních chirurgických okrajů u LRP a RALP jako u RRP. Závěr: Kvalita dostupných srovnávacích studií nebyla vynikající. Po LRP a RALP byly zjištěny významně nižší počty ztráty krve a transfuze, ale údaje, které jsou k dispozici, nestačí k tomu, aby se ověřila větší výhodnost jakéhokoli chirurgického postupu vzhledem k funkčním a onkologickým výsledkům. Je potřeba, aby se i nadále prováděly vysoce kvalitní prospektivní srovnávací studie s účastí několika pracovišť. Rozsáhlá práce uvádí přehled výsledků v 18 tabulkách, 5 diagramů 3-6dílných a 103 literárních citací (z toho je 86 prací z let 2001-2008; RRP se zabývá 61 citovaných prací, LRP 47 a RALP 32 prací). Čermák
Urologie 1/2010 (32)
22
Operační metody ROCCO, B., JERECZEK-FOSSA, B.A., MATEI, D.V. a ost.: Radioterapie během operace při radikální prostatektomii pro místně pokročilý karcinom prostaty se středně velkým rizikem; technika léčení a hodnocení výsledku z období operace a funkčního výsledku ve srovnání se standardní radikální prostatektomií při hodnocení podobných párů. /Intraoperative radiotherapy during radical prostatectomy for intermediate risk to localy advanced prostate cancer: treatment technique and evaluation of perioperative and functional outcome vs standard radical prostatectomy, in a matched-pair analysis./ Brit.J.Urol.Int., 104, 2009, č. 11, s. 1624-1630. Léčení místně pokročilého karcinomu prostaty (CaP) je diskutabilní problém. Podle směrnic Národního institutu USA pro rakovinu by měla být nejvhodnějším léčením pro většinu pacientů s pokročilým CaP zevní radioterapie (EBRT) dostupných na http://www.cancer.gov/cancertopics/pdg/treatment/prostate/HealthProfesional, s. 8 – od dubna 2009) s využitím lineárního akcelerátoru. Směrnice EAU ale doporučují jako primární léčení onemocnění T3 radikální prostatektomii (RRP) (Heidenreich, A. a ost., Eur.Urol., 2008, 53, s. 6880). Uvádějí se počty přežívání po tomto výkonu podle citované literatury. Účelem práce je zhodnotit nový postup s radioterapií během operace (IORT – intraoperative radiotherapy) aplikované na chirurgické pole po pánevní lymfadenektomii (PL) a před RRP s hodnocením pozdní toxicity, komplikací a přežívání bez biochemické progrese (bPFS) jako vhodné léčení místně pokročilého CaP, které je stále sporným problémem. V době od června 2005 do října 2007 byla vybrána skupina po sobě jdoucích pacientů (n = 33; průměrné stáří 62,5 ± 6,7 let, rozpětí 50-73) s místně pokročilým CaP se středně velkým rizikem pro PL + IORT + RRP. Pro IORT bylo použito jako zdroje mobilního lineárního akcelerátoru na operačním sále (elektronový paprsek 12 Gy při 90% izodoze). Podle patologických nálezů pak bylo aplikováno další adjuvantní radio- nebo hormonální léčení. Střední doba sledování byla 16 měsíců. Tato skupina pak byla retrospektivně srovnávána s dřívějším souborem pacientů (n = 100; 63,7 ± 5,3 let; 46-74), u nichž byla provedena RRP a další adjuvantní léčení, s výběrem podle stejných kritérií. Srovnání bylo provedeno jako hodnocení podobných párů. Byly hodnoceny a srovnávány výsledky z období operace (trvání operace, odhadovaná ztráta krve, krevní transfuze, dny katetrizace, počet dní drenáže, trvání hospitalizace, kontinence jako funkční výsledek, akutní a pozdní toxicita, počet komplikací a bPFS. Výsledky: Výchozí charakteristiky obou skupin byly rovnocenné, ale počet uzlin a počet pozitivních lymfatických uzlin byl vyšší u skupiny IORT. U skupiny IORT bylo delší trvání operace a kratší doba katetrizace a hospitalizace. Nezjistily se rozdíly v počtu kontinence a v žádné z obou skupin nedošlo k závažným komplikacím. Akutní a pozdní toxicita i bPFS byly srovnatelné. Hlavním omezením práce je to, že je retrospektivní a že byla krátká doba sledování. Čermák
Urologie 1/2010 (32)
23
BERGLUND, R.K., BERNSTEIN, M., MANION, M.T. a ost.: Náhodný angiomyolipom resekovaný během operace ledviny pro zvětšující se útvar v ledvině. /Incidental angiomyolipoma resected during renal surgery for an enhancing renal mass./ Brit.J.Urol.Int., 104, 2009, č. 11, s. 1650-1654. Angiomyolipom ledviny (AML) je 2. nejčastější benigní nádor ledviny a podílí se 3,7 % na všech útvarech ledviny (Skolarus, T.A. a ost., J.Urol., 2008, 1789, s. 439-443). Je to hamartomatozní léze s různým množstvím tukové tkáně, hladkého svalstva a abnormálních krevních cév a zcela ojediněle se zjistilo, že dochází k rozsevu mimo ledvinu do oblastních lymfatických uzlin a do vzdálených míst (Limaiem, F. a ost., Pathologica, 2008, 100, s. 31-35 a další 1 citace). Účelem práce je provést přehled výsledků operace AML (který se často projevuje při zobrazovacím vyšetření jako zvětšující se útvar ledviny). Byl vyňat na pracovišti, které léčí AML konzervativně; pro diagnózu je typický obsah tuku zjištěný při zobrazovacím vyšetření, příležitostně ale tyto nádory připomínají běžný RCC, a proto se provede chirurgická exstirpace. Autoři publikují retrospektivně údaje o 44 po sobě jdoucích pacientech z období od dubna 1998 do listopadu 2008 (z toho 40 Ž a 4 M), u nichž byla provedena operace s patologickou diagnózou AML na pracovišti autorů (urologické oddělení Memorial Sloan – Kettering Cancer Centre, New York, NY, USA). Uvádějí se demografické údaje, údaje z průběhu operace a výsledky po operaci. Výsledky: Ze souboru 44 pacientů (40 Ž = 91 %, 4 M = 9 %) jich byla většina bez příznaků (n = 38; 86 %) a všichni měli normální ledvinu na opačné straně. U pacientů byla provedena částečná nefrektomie (n = 38; 86 %), nebo radikální nefrektomie (n = 6,14 %). Průměrná velikost nádoru byla 2,5 cm (rozpětí 0,6-19). U 10 pacientů došlo v období operace ke komplikacím (23 %) a došlo ke ztrátě celkem 7 ledvinných jednotek (16 %). Před operací mělo 10 pacientů (23 %) chronické onemocnění ledvin (CKD), zatímco se nově objevilo u 6 (14 % při poslední kontrole. Neobjevily se žádné recidivy a došlo k 1 úmrtí z jiné příčiny při průměrné době sledování 28 měsíců. Závěr: AML je benigní neoplazie ledviny, která by se měla léčit konzervativně. Pokud je to možné, měla by být snaha se vyhnout chirurgické intervenci, protože tak mohou vzniknout komplikace v období kolem operace a může dojít ke ztrátě ledvinných jednotek a vzniku CKD. Čermák
THOMAS, A.Z., GIRI, S.K., COX, A.M. a ost.: Dlouhodobá kvalita života po sakrokolpopexi kličkou pro prolaps poševní klenby. /Long-term quality of life after mesh sacrocolpopexy for vaginal vault prolapse./ Brit.J.Urol.Int., 104, 2009, č. 11, s. 1676-1678. K prolapsu poševní klenby (VVP) dochází, sníží-li se poševní klenba z její normální polohy. K tomu často dochází u žen po hysterektomii. K dalším rizikovým ukazatelům patří opakovaná těhotenství s poševním porodem, vyšší věk a obezita. Vzhledem k blízkosti pochvy k dalším pánevním orgánům (např. měchýř a rektum) se objevují často při VVP funkční abnormality Urologie 1/2010 (32)
24
postihující močení, defekaci a sexuální funkci. Tyto ženy mohou mít různé příznaky, postihující pánevní dno, s protruzí pochvy různých stupňů, dyspareunií a dysfunkcí defekace a močení. Možným chirurgickým léčením k úpravě VVP je břišní sakrokolpopexe kličkou (MSC – mesh sacrocolpopexy). (De Ridder, D.: Curr.Opin.Urol., 18, 208, s. 377-382 a 1 další citace). Účelem práce je zhodnotit dlouhodobý výsledek MSC (jejímž primárním cílem je obnovit normální anatomii pánevního dna a zmírnit tak příznaky ve vztahu k prolapsu) a její vliv na kvalitu života pacientky. Byly kontrolovány údaje skupiny po sobě jdoucích pacientek (n = 21; s průměrným stářím 63 let; rozpětí 41-82) s potvrzeným VVP stupně 2-4, u nichž byla v době od ledna 2000 do června 2006 provedena MSC. Aby se zjistily příznaky před MSC a po ní, zlepšení sexuální funkce a celková spokojenost, byly se všemi pacientkami provedeny podrobné telefonické pohovory s použitím dotazníku „Cleveland Clinic Short Form“ – 20 Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI), s UDI (Urinary Distress Inventory), POPDI (Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory) a CRADI (Colorectal-Anal Distress Inventory). Výsledky: Břišní MSC byla provedena u všech 21 pacientek; průměrná doba sledování byla 52,2 měsíců (rozpětí 21-99 měsíců). Celková skóre PFDI byla významně lepší po MSC (průměr 440/300) než před ní (průměr 113,9/300; p < 0,001). Hodnocení podstupnice skóre prokázala, že všechny pacientky uvedly významné zlepšení příznaků v kategorii POPDI (p < 0,001). Podstupnice skóre CRADI neprokázala významnou změnu po MSC (před ní průměr 7,43/100, po ní -8,47/100; p = 0,542). Došlo ke zlepšení příznaků při močení na podstupnici UDI po MSC, ale nedosahovalo statistické významnosti (p = 0,08). Hodnocení rozdílů skóre během doby po MSC prokázalo nevýznamné snížení sklonu (p = 0,227), což ukazuje na dlouhodobou stabilitu příznaků po operaci; 90 % pacientek uvedlo významné zlepšení jejich sexuální funkce a vynikající dlouhodobou celkovou spokojenost s MSC. Čermák
BENSALAH, K., SALOMON, L., LANG, H. a ost.: Přežívání pacientů s nemetastazujícími pT3 nádory ledvin: párovatelné srovnání laparoskopické ve srovnání s otevřenou radikální nefrektomií. /Survival of patients with nonmetastatic pT3 renal tumours: a matched comparison of laparoscopic vs. open radical nephrectomy/. Brit.J.Urol.Int., 104, 2009, č. 11, s. 1714-1717. Standardním způsobem léčení lokalizovaného karcinomu z ledvinných buněk (RCC) je jeho chirurgické odstranění. Obvyklé léčení velkých nádorů, jež nelze léčit částečnou nefrektomií, je radikální nefrektomie (RN). Při pokrocích minimálně invazivní chirurgie se stala zavedeným způsobem léčení nádorů < 7 cm laparoskopická RN (LRN) (Colombo, J.R. Jr. a ost., Urology, 2008, 71, s. 1149-1154). Mnoho studií prokazuje srovnatelné onkologické výsledky s menší nemocností u pacientů s nádory T1 léčenými LRN než při otevřené RN (ORN). Stále se hodnotí význam LRN u primárních nádorů ledvin T3 (Mattar, K. a ost., Curr.Opin.Urol., 2007, 17, s. 88-92 a 1 další citace). Urologie 1/2010 (32)
25
Účelem práce je srovnat onkologický výsledek pacientů s nádory ledvin pT3 léčených LRN nebo ORN. Při retrospektivní kontrole databáze několika pracovišť zjistili autoři velký soubor pacientů (n = 1003) s nádorem ledviny T2NOMO a bez invaze do vena cava. Bylo provedeno srovnání 65 pacientů léčených LRN až se 4 podobnými pacienty léčenými ORN. Byla provedena přesná srovnání vzhledem k věku, pohlaví, velikosti nádoru, invazi do tuku v okolí ledviny a invazi do vena renalis a histologickému subtypu. Po provedeném přizpůsobení bylo 44 pacientů, léčených LRN (stáří 65 ± 13 let) a 135 léčených ORN (63 ± 11 let). Kvalitativní a trvalé proměnné byly srovnávány chí 2 testem a t-testem nezávislého vzorku. Rozdíly v přežívání se srovnávaly Kaplan-Meierovou metodou. Bylo použito Coxova modelu regrese k ověření vlivu sledovaných proměnných na přežívání. Výsledky: Obě skupiny byly srovnatelné vzhledem k věku (p = 0,4), pohlaví a velikosti nádoru (p = 0,25) a k histologickému subytpu p = 0,45. Průměrná doba sledování byla delší u skupiny s ORN (55 ve srovnání s 28 měsíci, p < 0,001). Nezjistil se rozdíl v přežívání mezi skupinami s ORN a LRN u celé populace T3 (p = 0,7), u pacientů s invazí do tuku v okolí ledviny (p = 0,9), v podskupině s invazí do vena renalis (p = 0,31). Jediným prediktorem úmrtí na karcinom byl při univariátním hodnocení stupeň nádoru (p = 0,05). Při multivariátním hodnocení se nezjistil významný vztah žádné proměnné s přežíváním na karcinom. Závěry: Ve srovnání s ORN nepůsobí LRN nepříznivě na přežívání při karcinomu u pacientů s mikroskopickým karcinomem ledviny T3. Je potřeba provést další prospektivní hodnocení. Čermák
KRANE, L.S., BHANDARI, M., PEABODY, J.O. a ost.: Vliv perkutánní suprapubické drenážní cévky po radikální prostatektomii na diskomfort pacienta. /Impact of percutaneous suprapubic tube drainage on patient discomfort after radical prostatectomy./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s. 325-331. U pacientů po radikální prostatektomii (RP) je obvykle nutno v období po operaci provést katetrizaci uretry, aby se vhodně vyprázdnil měchýř. Pro řadu pacientů ale představuje katétr v uretře značný diskomfort. Účelem práce je popsat techniku vyprázdnění měchýře po radikální prostatektomii s asistencí robota (RALP) perkutánní suprapubickou cévkou (PST) a zhodnotit pacientův diskomfort, komplikace, kontinenci a počet striktur po tomto výkonu. U souboru 202 mužů, u nichž byla provedena RALP (průměrné stáří 60 let, rozpětí 46-75) byla provedena drenáž namísto uretrálního katétru pomocí 14F PST. PST byla zavedena robotem při uzavření uretrovezikální anastomozy a zjištěna proti kůži plastikovým knoflíkem. Počínaje 5. dnem po operaci byla PST uzavřena sponkou, pacienti močili uretrou a měřil se reziduální objem moči po vymočení (PVR) drénovaný PST. PST byla odstraněna, když byla rezidua < 30 cm/močení. Bylo použito kontrolní skupiny 50 po sobě jdoucích pacientů s RALP s drenáží uretrálním katétrem. Urologie 1/2010 (32)
26
Primárním konečným sledovaným ukazatelem byl diskomfort pacienta ve vztahu ke katétru, měřený pomocí FPS-R (Faces pain score – revisited). Sekundárními výsledky bylo použití anticholinergik, komplikace ve vztahu k PST, kontinence moči a striktura uretry. Výsledky a omezení: Při srovnání s pacienty s uretrálním katétrem se zjistil u pacientů s PST významně nižší diskomfort ve vztahu ke katétru ve dnech 2. a 6. po operaci (p < 0,001). Léčení anticholinergiky potřeboval jeden pacient s PST a 4 s uretrálním katétrem (p < 0,001). Katetrizaci uretry bylo třeba provést u 10 pacientů pro uvolnění PST (n = 5), nebo pro retenci moči (n = 5). U žádného z pacientů nevznikla striktura uretry při průměrné době sledování 7 měsíců. Závěr: PST umožňuje po RALP vhodný odtok moči při menším nepohodlí pro pacienta a bez vyššího rizika striktury uretry. Autoři komentáře vydavatele jsou V. Ficarra a W. Artibani, urol. klinika univerzity Padova, Itálie . Konstatují, že použití uretrálního katétru se považuje za důležitý výkon k ochraně anastomozy mezi měchýřem a uretrou po RP. Někteří autoři navrhovali použít současně PST a uretrální katétr k zajištění lepší drenáže měchýře po operaci. Katétr se obvykle odstraňuje po 6-10 dnech v různých souborech, bez ohledu na použitý výkon. Navrhovalo se vyjmout katétr brzy po RP, aby se zmenšil diskomfort pacienta. Uvádějí vlastní zkušenosti s vynětím za 4 dny po operaci (PODs), je-li anastomoza těsná, s rekatetrizací v < 10 % (Ficarra, V. a ost., Brit.J.Urol.Int. v tisku). Jiná možnost zmenšit diskomfort může být operace bez katétru. Uvádějí se zkušenosti s RALP bez katétru (Tewari, A. a ost., Brit.J.Urol.Int., 2008, 102, s. 1000-1004). V této hodnocené práci prokázali její autoři poprvé, že je možno provést RALP pouze s PST 14F, s významně menším diskomfortem a bez většího rizika striktur anastomozy. Kromě toho byl katétr vyňat podle toho, čemu dávali dobře informované pacienti přednost. To může také příznivě ovlivnit hodnoty zjišťované na vizuální analogové stupnici. Uzavírá se, že tato práce nám umožňuje uvažovat o nové možnosti RALP bez katétru s použitím PST. Tento postup lze provést snadno a rychle bez významných dlouhodobých komplikací. Je třeba provést další práce, aby potvrdily tuto možnou výhodu ke snížení diskomfortu vlivem katétru. Do té doby se považuje za nejlepší klinickou praxi použít uretrálního katétru v době anastomozy mezi měchýřem a uretrou, bez ohledu na zvolený chirurgický postup. Komentář uvádí 5 literárních citací prací z let 2007-2009. Čermák
Urologie 1/2010 (32)
27
Uroonkologie Nádory prostaty MORRIS, M.J., HUANG, D., KELLY, W.K. a ost.: Pokus fáze 1 s vysokou dávkou zevního testosteronu u pacientů s metastazujícím karcinomem prostaty rezistentním na kastraci. /Phase 1 trial of highdose exogenous testosterone in patients with castration-resistant metastatic prostate./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s. 237-244. Od doby po r. 1940 byla standardním léčením metastazujícího karcinomu prostaty (mCaP) medikamentózní nebo chirurgická kastrace. Růst buněčných řad CaP rezistentního na kastraci (CRCaP) je možno potlačit opakovanou expozicí vůči androgenům. Nízké dávky androgenů ale mohou růst nádoru stimulovat. Autoři provedli klinický pokus fáze 1, aby zjistili bezpečnost vysoké dávky zevního testosteronu u pacientů s metastazujícím CaP rezistentním na kastraci (CRmCaP). Pacienti s progresivním CRmCaP, kteří byli kastrováni nejméně 1 rok, dostávali trojnásobnou standardní náhradní dávku testosteronu transdermálně (Testoderm, ZTS, ALZA Pharmaceuticals, Palo Alto, CA, USA). Stáří pacientů 65 let, rozpětí 46-77). Bylo léčeno celkem 12 pacientů. Intervence: Skupiny 3-6 pacientů dostaly testosteron na 1 týden, 1 měsíc, nebo až do progrese onemocnění. Měření: Byly stanoveny toxicity, hladiny androgenů, antigenu specifického pro prostatu (PSA), provedeny CT snímky, scintigrafie kostí, snímky pozitronové emisní tomografie (PET) a zjištěny hladiny receptoru androgenu při biopsii metastazujícího nádoru. Výsledky a omezení: Bylo léčeno 12 pacientů, po třech ve skupinách 1 a 2, a 6 ve skupině 3. Nezjistilo se žádné vzplanutí bolesti. Ze studie odpadl jeden pacient pro epidurální onemocnění, který byl léčen ozařováním. Průměrné hladiny testosteronu byly v normálním rozmezí, ačkoliv byly hladiny dihydrotestosteronu (DHT) ve skupině 3 v průměru suprafyziologické. U jednoho pacienta se snížila hodnota PSA o > 50 % proti výchozí. Nezjistily se žádné objektivní reakce. Ve skupině 3 byla střední doba léčení 84 dní (rozpětí 23-247 dní). Závěr: Autoři prokázali, že je možno bezpečně léčit pacienty s CRmCaP v klinických pokusech vysokou dávkou zevního testosteronu. V průměru pacienti nedocílili trvalých suprafyziologických hodnot testosteronu v séru. Budoucí studie by měly použít postupů k maximalizaci hladin testosteronu v séru, využít současných metod ke zjištění pacientů s nadměrným výskytem receptoru androgenu a využít závěrů klinických pokusů „PSA Working Group II Consensus Criteria“. Čermák
Urologie 1/2010 (32)
28
STOCK, R.G., CESARETTI, J.A., HALL, S.J. a ost.: Výsledky pacientů s karcinomem prostaty vysokého stupně léčených kombinací brachyterapie, zevním ozařováním a hormonálně. /Outcomes for patients with high-grade prostate cancer treated with a combination of brachytherapy, external beam radiotherapy and hormonal therapy./ Brit.J.Urol.Int., 104, 2009, č. 11, s. 1631-1636. Ukázalo se, že vysoce významným prediktorem výsledků léčení je systém hodnocení Gleasonovým skóre ke zjištění stupně karcinomu prostaty (CaP). Hodnoty Gleasonova skóre 8-10 ukazují na agresivnější onemocnění a používají se k hodnocení pacientů s vysokým rizikem. Standardním způsobem léčení tohoto onemocnění je radikální prostatektomie (RP) a běžné zevní ozařování (EBRT) a dosahovalo se suboptimálních počtů biochemické kontroly. Použitím EBRT s běžnými dávkami a technikami bylo možno docílit počtů přežívání bez biochemického onemocnění v 5-23 % až do 10 let po léčení. Publikované počty biochemické kontroly po RP u pacientů s hodnotami Gleasonova skóre 8-10 jsou 27-39 % (Rodriguez-Covarrubias, F. a ost., Brit.J.Urol.Int., 2008, 101, s. 305-307 a další 3 citace). Příčinou těchto vysokých počtů nezdarů může být mikroskopické systémové onemocnění nebo špatná místní kontrola onemocnění. Účelem práce je zjistit výsledky pacientů s CaP a s hodnotou Gleasonova skóre 8-10 léčených brachyterapií, EBRT a hormonálně (HT). V době od r. 1994 do 2006 byl léčen soubor pacientů (n = 18); průměrné stáří 69 let; rozpětí 39-88) s CaP a Gleasonovým skóre 8-10 implantátem 103 Pd (předepsaná dávka 100 Gy), EBRT s dávkou 45 Gy a 9 měsíců HT. Průměrná doba sledování byla 65 měsíců (24-150 měs.), pomocí Phoenixovy definice byly vypočteny počty bez biochemického selhání (FBF – freedom from biochemical failure). Výsledky: Hodnota FBF za 8 let byla 73 %, stav bez vzdálených metastáz (FDM v 80 %, přežívání specifického pro CaP – 87 % a celkové přežívání v 79 %). Hodnota antigenu specifického pro prostatu (PSA) před léčením ovlivnila významně FBF, s hodnotami za 8 let – u pacientů s hodnotou PSA ≤ 10 – 72 %, > 10-20 -82 % a > 20 ng/ml – 58 % (p = 0,006). Hodnota PSA neovlivnila významně počty vzdálených metastáz. Při multivariátním hodnocení ovlivnila hodnota Gleasonova skóre nejvýznamněji FBF a byla jediným ukazatelem ovlivňujícím významně počty vzdálených metastáz; hodnoty FBF za 8 let byly 84 %, 55 %, resp. 30 % pro skóre 8, 9 a 10 (p = 0,003). Závěr: Výsledky tohoto způsobu léčení za 8 let vykazovaly příznivou biochemickou a vzdálenou kontrolu a dobré počty přežívání specifického pro onemocnění u pacientů s hodnotami Gleasonova skóre 8-10. Tento způsob léčení by se měl považovat za životaschopnou možnost léčení u této části pacientů s vysoce rizikovým onemocněním. Čermák
Urologie 1/2010 (32)
29
Van POPPEL, H.: Je radioterapie u pacientů s karcinomem prostaty a s pozitivními uzlinami po radikální prostatektomii účelná? /Is Radiotherapy useful in node-positive prostate cancer patients after radical prostatectomy?/ Eur.Urol., 55, 2009, č. 5, s. 1012-1013. Po řadu let se považovalo onemocnění s karcinomem prostaty (CaP) a s invazí do uzlin za systémové a u pacientů s klinicky jasným postižením uzlin se nepovažovala operace za vhodnou. Naproti tomu se ukázalo, že u pacientů s pouze mikroskopickou invazí do uzlin (pN1a) jsou počty kontroly Ca srovnatelné s pacienty bez postižení uzlin. Nedávno se ukázalo, že u pacientů s postižením až 2 uzlin je vynikající přežívání specifické pro Ca a bylo významně delší než u pacientů s > 2 pozitivními uzlinami (Briganti, A. a ost., Eur.Urol., 2009, 55, s. 261-270). Nyní se u pacientů s nízkorizikovým CaP často vůbec neprovádí jakákoli disekce lymfatických uzlin, ale mnoho pracovišť provádí u pacientů s vysokým rizikem rozšířenou disekci uzlin s tím, že se nejen zlepší stanovení stadia onemocnění, ale i přežívání specifické pro Ca. U pacientů po radikální prostatektomii (RP) a se zjištěnými pozitivními uzlinami při patologickém vyšetření se diskutuje o optimálním adjuvantním léčení. Někteří odborníci doporučují hormonální léčení (HT), zatímco jiní volí aktivní dohled. Dojde-li k recidivě PSA brzy po operaci, je pravděpodobně vhodné hormonální léčení (HT), i když se neprokázalo, že prodlužuje přežívání. Dojde-li k relapsu PSA později (po > 1-2 letech), je možno uvažovat o radioterapii (RT) nejen fossa prostatica, ale i pánve. Pozdní recidiva PSA u pacientů s pozitivními uzlinami ukazuje spíše na místní či oblastní relaps než na systémové onemocnění. Význam adjuvantní či záchranné RT po RP u pacientů s ověřenou invazí do lymfatických uzlin zatím není znám. Da Pozzo, L., a ost. (Eur.Urol., 2009, 55, s. 1003-1011) zjistili, že adjuvantní RT je nezávislý prediktor přežívání bez biochemické recidivy a přežívání specifického pro Ca. To dává novou naději pacientům s onemocněním uzlin a může se soudit, že je možno se v tomto stadiu obejít bez HT, nebo jej nejméně odložit, je třeba objasnit několik nejasných údajů v této práci. Uvádí se 6 nejasností. Tato práce nicméně umožňuje nový pohled na pacienty s CaP a pozitivními uzlinami. Tato práce by měla inspirovat urology, ale také pracovníky ve výzkumu k novým randomizovaným klinickým pokusům, které by se zabývaly pacienty s různým stupněm/rozsahem postižení uzlin a mohla by pro ně být vhodná RT + HT nebo jen samotná HT. Je shodný názor, že podobné pokusy nebudou k dispozici 10-15 let, proto by měly výsledky této studie a jiných běžně dostupných publikací pomoci při konzultaci s pacienty o způsobech léčení u tohoto stadia onemocnění. Čermák
Da POZZO, L.F., COZZARINI, C., BRIGANTI, A. a ost.: Dlouhodobé sledování pacientů s karcinomem prostaty a metastázami v uzlinách léčených pánevní lymfadenektomií a radikální prostatektomií: pozitivní vliv adjuvantní radioterapie. /Long-term follow-up of patients with prostate cancer and nodal metastases treated by pelvic lymphadenectomy and radical
Urologie 1/2010 (32)
30
prostatectomy: The positive impact of adjuvant radiotherapy./ Eur.Urol., 55, 2009, č. 5, s. 10031011. Účinné léčení pacientů s karcinomem prostaty (Ca) omezeným na orgán je radikální prostatektomie (RP). (Heidenreich, A. a ost., Eur.Urol., 53, 2008, s. 68-80.) Velké soubory také prokázaly, že RP představuje vhodné a účinné léčení pacientů s místně pokročilým CaP. Proto byla věnována velká pozornost pacientům s CaP a s invazí do lymfatických uzlin (LNI). I když se v období antigenu specifického pro prostatu (PSA) diagnostikuje CaP v jeho včasných stadiích, stále se u velkého počtu pacientů diagnostikují také metastázy v uzlinách. V minulosti se nepovažovala u pacientů s metastázami v uzlinách operace za vhodnou a byli obvykle léčeni hormony (HT – hormonal therapy) nebo ozařováním (RT). Nedávné studie ale publikovaly vynikající výsledky specifické pro Ca u pacientů s histologicky ověřenými metastázami v uzlinách, u nichž byla provedena RP s pomocnou HT nebo bez ní (Briganti, A. a ost., Eur.Urol., 55, 2009, s. 261-270 a dalších 6 citací). Nedávné velké, prospektivní randomizované studie prokázaly, že pomocná RT je bezpečný a účinný výkon k prevenci recidiv onemocnění u pacientů s místně pokročilým CaP. Žádné studie ale až dosud neověřovaly význam pomocné RT u pacientů s pozitivními uzlinami po RP. Autoři předpokládali, že pomocná RT s včasnou HT může zlepšit dlouhodobé výsledky pacientů s CaP a metastázami v uzlinách, léčených RP a rozsáhlou disekcí pánevních lymfatických uzlin (ePLND). Do této retrospektivní studie bylo zařazeno 250 po sobě jdoucích pacientů s patologicku LNI. Autoři zjišťovali ukazatele předpovídající dlouhodobé přežívání bez biochemické recidivy (BCR) a přežívání specifické pro Ca (CSS) u pacientů s CaP a pozitivními uzlinami léčenými RP, ePLND a pomocnými léčeními v době od r. 1988 a 2002 na akademickém pracovišti terciární sféry (klinika urologie a radiologie univerzity Milán, Itálie). Průměrné stáří celého souboru 65,9 let (rozpětí 4780), průměrná hodnota PSA před operací 24,7 (2,8-148). Intervence: U všech pacientů bylo použito pomocných léčení podle rozhodnutí léčícího lékaře po podrobné informaci pacientů. 129 pacientů (51,6 %; 64,8 let, 47-80) bylo léčeno kombinací RT a HT, zatímco u 121 pacientů (48,4 %, 67,1 let, 51-80) byla použita samotná pomocná HT. Měření: Přežívání bez BCR a CSS u pacientů s CaP s pozitivními uzlinami. Výsledky a omezení: Průměrná doba sledování byla 95,9 měsíců (střed 91,2; rozpětí 6-233 měs.). Počty přežívání BCR za 5, 8 a 10 let byly 72 %, 61 % a 53 % a CSS za stejnou dobu 89 %, 83 % a 80 %. V multivariátních Coxových modelech regrese byly nezávislými prediktory přežívání bez BCR pomocná RT a počet pozitivních uzlin (p = 0,002, resp. p = 0,003) a stejně i u CSS (p = 0,009, resp. p = 0,01). Kromě toho se významně zvýšila přesnost predikce, když se zařadila pomocná RT do multivariátních modelů, předpovídajících přežívání bez BCR a CSS (zlepšení o 3,3 %, resp. 3 %, p vždy < 0,001). Urologie 1/2010 (32)
31
Závěry: Tyto údaje ukázaly dlouhodobý vynikající výsledek u pacientů s CaP a pozitivními uzlinami léčených radikální operací a pomocnými léčeními. Tato studie je první, která publikuje významnou ochrannou úlohu adjuvantní RT při přežívání bez BCR a CSS pro pacienty s pozitivními uzlinami. Čermák
JURHILL, R.R., van der VEEN, H., van LEENDERS, G.J.L.H. a ost.: Snížení hladin antigenu specifického pro prostatu v séru po infekci Varicella-zoster a léčení valaciklovirem u karcinomu prostaty. /Reduction of serum prostate-specific antigen levels following varicella-zoster infection and valaciclovir treatment in prostate cancer./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s. 392-394. Hladiny antigenu specifického pro prostatu (PSA) odrážejí aktivitu karcinomu prostaty (CaP) jak před hormonálním léčení, tak během něho; jejich význam pro prognózu není velký. Je známo, že hladiny PSA ovlivňují hormonální léčení prvního a druhého sledu, kortikosteroidy, radioterapie prostaty, metastázy a chemoterapie se základem docetaxelu. Při sériových měření se podle odhadu předpokládá biologická variabilita testu s celkovým PSA až do 50 %. Při opakovaných měřeních ale je možno získat přesnější hodnotu. Někdy se zjišťují neočekávané změny PSA, které nelze spojit s určitým léčením. Je známo, že zvýšení hodnoty PSA může způsobit infekce prostaty. Autoři uvádějí 2 kazuistiky pacientů s CaP; jeden s CaP rezistentním na kastraci, u něhož došlo ke značnému snížení zvyšujících se hodnot PSA po opětné aktivaci infekce virem varicellazoster léčené valaciclovirem. U jednoho pacienta se zjistilo dočasné snížení PSA v séru trvající 4 měsíce. U pacienta s CaP odolným vůči kastraci se snížilo PSA v séru na < 0,01 μg/l a od té doby se nedalo zjistit. 1. Jedná se o 71letého pacienta, u něhož byla provedena radikální prostatektomie (RP) s disekcí pánevních lymfatických uzlin pro lokalizovaný CaP. Původní hodnota PSA byla 18,5 μg/l a snímek kostí byl negativní. Při patologickém vyšetření šlo o adenoCaP pT3apN0, Gleason 3 + 4 s pozitivními chirurgickými okraji. Pacient dostával po diagnóze 1x denně bicalutamid 50 mg a léčení bylo přerušeno po RP. Hodnota PSA se snížila na 0,2 μg/l, ale zvyšovala se pomalu na 1,4 μg/l za 2 roky po operaci, což ukazovalo na místní recidivu. Bylo aplikováno zevní ozařování (EBRT; 70 Gy), po němž se snížil PSA v séru na nejnižší hodnotu 1,0 μg/l. Pak se opět zvýšil na 4 μg/l. Pak se objevil pásový opar několika dermatomů levé scapuly a pacient dostával valaciclovir 1 g/3x denně 7 dní. Hladina PSA se neočekávaně snížila na 2,8 μg/l během 4 měsíců (1 měsíc předtím byla 3,1 μg/l). Pro recidivující příznaky pásového oparu dostával opět valaciclovir 1 g 3x/den 7 dní. Nato se pak hodnota PSA zvolna zvyšovala na 4,9 μg/l. 2. Šlo o 74letého muže s CaP cT4NxM0, Gleason 3 + 5 = 8, s počáteční hodnotou PSA 70,7 μg/l a alkalickou fosfatázou 34 U/l. Při vyšetření CT a snímku kostí se neprokázaly metastázy. Byla u něho provedena oboustranná orchidektomie a pro retenci moči transuretrální resekce prostaty. Hodnota PSA se pak u něho snížila na 7,9 μg/l. Pak se Urologie 1/2010 (32)
32
zase začala pomalu zvyšovat, a proto byl léčen bicalutamidem 50 mg/den. Po počátečním snížení se hodnota PSA opět zvyšovala. Vzhledem k tomuto zvýšení, hematurii a suspektní místní progresi při vyšetření per rectum byl pak léčen EBRT (77 Gy). Během radioterapie dostával bicalutamid 150 mg/den. Po počátečním snížení se hodnota PSA opět zvyšovala. Vzhledem k tomuto zvýšení, hematurii a suspektní místní progresi při vyšetření per rectum byl pak léčen EBRT (77 Gy). Během radioterapie dostával bicalutamid 150 mg/den. Po počátečním snížení se hodnota PSA opět postupně zvyšovala i přes léčení bicalutamidem (nejprve 50 mg/den a později 150 mg/den). Léčení bicalutamidem nebylo přerušeno. hodnota PSA se zvyšovala na 12,9 μg/l po začátku hormonálního léčení. Pak se objevil pásový opar několika dermatomů na levé straně hlavy, šíje a levého ramene, a proto byl léčen valaciclovirem 1 g 3x denně po dobu 10 dnů. Neočekávaně se hladina PSA snížila na < 0,01 μg/l a během sledování, které nyní trvá 9 měsíců, zůstávala < 0,01 μg/l. U obou pacientů bylo použito této eseje PSA: Roche Modular E (noncompetitive electrochemiluminescence immunometric assay). Čermák
MONTIRONI, R., CHENG, L., LOPEZ-BELTRAN, A. a ost.: Radikální prostatektomie při stadiu pT0 bez reziduálního karcinomu a s předchozí pozitivní biopsií je špatný vzkaz pro kliniky a pacienty: proč není karcinom ve vzorku z radikální prostatektomie? /Stage pT0 in radical prostatectomy with no residual carcinoma and with a previous positive biopsy conveys a wrong message to clinicians and patients: Why is cancer not present in the radical prostatectomy specimen?/ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s. 272-274. Uváděný výskyt stavu bez reziduálního Ca prostaty (CaP), tj. patologického stadia pT0 při radikální prostatektomii (RP), je v rozmezí 0,07-4,2 %; tento výskyt je vyšší po neoadjuvantním endokrinním léčení (Mazzuchelli, R. a ost., Virchows Arch., 2007, 450, s. 371-378). -
Fenomén zmizení karcinomu: Tento termín zavedli v r. 1995 Goldstein, N.S. a ost. s odkazem na případy s nepatrným Ca (n = 11) nebo bez Ca (n = 2) při RP po pozitivní biopsii. Uvádějí se zkušenosti s touto problematikou z dalších 3 citovaných prací. Bostwick, D.G. a ost., Brit.J.Urol.Int., 2004, 94, s. 57-58) zjistili ze 6843 RP provedených během 30 let na Mayo klinice 38 pacientů bez Ca při RP, u nichž se při průměrné době sledování 10 let neobjevila recidiva nebo progrese onemocnění. Podle jejich zkušeností se snížila četnost tohoto fenoménu 10x při srovnání RP před r. 1980 (2,1 %) s pozdějším obdobím (19931995 – 0,2 %). Uvádějí se další údaje prací z Kanady, Německa a Francie.
-
Zmizevší karcinom po endokrinním léčení: Po endokrinním léčení před operací se nemusí zjistit žádný reziduální karcinom (citace 7 prací).
Urologie 1/2010 (32)
33
-
Pátrání po reziduálním karcinomu: Není zavedený způsob ošetřování při tomto problému. Karcinom byl následně zjištěn ve vysokém procentu případů po určitých krocích (Duffield, A.S. a ost., Amer.J.Surg.Pathol., 33, 2009, s. 120-125 a další 3 citace). Uvádějí se některé podrobnosti.
-
Proč se nemusí zjistit karcinom při RP: Existuje několik důvodů, proč se nemusí Ca zjistit při RP po pozitivní biopsii. V některých případech může být Ca nepatrný a může se zcela odstranit při počátečním výkonu – jehlová biopsie nebo TURP. Může to být také pro malý počet vzorků a může se histologicky vyšetřit jen malá část tkáně. Uvádějí se další možnosti podle citovaných prací.
-
pT0 ve srovnání s pT2: Nedosáhlo se plné shody, jak publikovat způsob zacházení s fenoménem zmizelého Ca. Tato situace nebyla dosud diskutována patology a urology (Samaratunga, H. a ost., Mod.Pathol. – v tisku; Heidenreich, A. a ost., Eur.Urol., 2008, 53, s. 68-80).
Čermák
Urologie 1/2010 (32)
34
Uroonkologie Nádory močového měchýře MALMSTRÖM, P.U., SYLVESTER, R.J., CRAWFORD, D.E. a ost.: Metaanalýza údajů jednotlivých pacientů o dlouhodobém výsledku randomizovaných studií, srovnávajících aplikaci mitomycinu C do měchýře ve srovnání s Bacillus Calmette-Guérin při karcinomu měchýře bez invaze do svaloviny. /An individual patient data meta-analysis of the long-term outcome of randomized studies comparing intravesical mitomycin C versus Bacillus Calmette-Guérin for non-muscle invasive bladder cancer./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s. 247-256. Téměř před 100 lety publikoval William Coley (v r. 1911) představy o imunoterapii karcinomu po hodnocení kazuistik o vlivu infekčního onemocnění na již existující tuhé nádory. Velmi známým lékem se staly Coleyovy toxiny, jejichž základem byly kultury neaktivních bakterií. Toto léčení neobstálo ve zkoušce časem, ale byla již na světě představa o léčení karcinomu manipulací imunitního systému a byla oblastí úspěšného výzkumu. Až do nynějška je nejčastěji užívaným lékem tohoto druhu BCG (Bacillus Calmette-Guérin) s indikací k léčení karcinomu měchýře bez invaze do svaloviny (NMIBC) s aplikací do měchýře. Před schválením BCG v r. 1990 se používala chemoterapie s thiotepou, adriamycinem a mitomycinem C (NMC). Pacienti s NMIBC se středně velkým nebo velkým rizikem potřebují po operaci adjuvantní léčení s aplikací do měchýře. Na základě rozsáhlých meta-analýz publikovaných výsledků sestavené směrnice doporučují použít buď BCG nebo MMC. Zlatým standardem jsou meta-analýzy výsledků jednotlivých pacientů (IPD). Účelem práce je porovnat účinnost BCG a MMC na podkladě meta-analýzy výsledků jednotlivých pacientů (IPD). V databázi Medline byl proveden průzkum pokusů a přehledných článků. Byli kontaktováni výzkumní pracovníci důležitých pokusů a požádáni o předání IPD. Použité léky byly srovnávány vzhledem k době do recidivy, progrese a k celkové úmrtnosti a úmrtnosti specifické pro karcinom. Výsledky a omezení: Zjistilo se 9 pokusů s 2820 pacienty (rozpětí n = 91-495, x = 313,3). Od všech těchto pacientů byly získány IPD. Charakteristiky pacientů před chemoterapií v měchýři byly: 71 % - primární, 54 % Ta, 43 % T1, 25 % G1, 58 % G2 a 16 % G3; 7 % již předtím bylo léčeno aplikací chemoterapie do měchýře. Během střední doby sledování 4,4 let s maximem 17,7 let došlo ve 43 % k recidivě. Vcelku se nezjistily mezi BCG a MMC žádné rozdíly v době do první recidivy (p = 0,09). V pokusech s udržováním BCG se zjistilo snížení rizika při BCG o 32 % ve srovnání s MMC (p < 0,001), zatímco v pokusech bez udržování se zvýšilo riziko o 28 % (p = 0,006) po BCG. BCG s udržováním bylo účinnější než MMC jak u pacientů předtím již léčených a také u neléčených chemoterapií. V souboru 1880 pacientů, u nichž byly k dispozici údaje o progresi, přežívání a
Urologie 1/2010 (32)
35
příčině smrti, došlo k progresi u 12 % a 24 % jich zemřelo; z nich u 30 % nešlo o úmrtí na karcinom měchýře. Nezjistily se statisticky významné rozdíly v jejich konečných dlouhodobých výsledcích. Závěr: Pro profylaxi recidivy je třeba použít BCG s udržením, aby se prokázala jeho nadřazenost vůči MMC. Před chemoterapií v měchýři nedošlo ke zmatkům. Nezjistily se statisticky významné rozdíly vzhledem k progresi, celkovému přežívání a k přežívání specifickému pro karcinom mezi oběma způsoby léčení. Čermák
DALBAGNI, G.: Je aplikace bacilu Calmette-Guérin do měchýře výhodnější než mitomycin při karcinomu měchýře se středně velkým rizikem? /Is intravesical Bacillus Calmette-Guérin better than mitomycin for intermediate risk bladder cancer?/ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s. 257-259. Účelem léčení v měchýři je předcházet recidivám a progresi karcinomu měchýře. U pacientů s povrchním onemocněním jsou počty recidiv od 67 do 73 % a počty progrese 20-30 %. Existuje rozpor o nejlepším léku po léčení v měchýři a uváděla se větší výhodnost BCG než mitomycinu C (MMC) při léčení CIS a onemocnění s vysokým rizikem, ale stále se diskutuje o léčení Ca měchýře se středním rizikem. Boehle, A. a ost. uváděli v r. 2003 při hodnocení přibližně 2800 pacientů z 11 klinických pokusů celkovou statistickou výhodnost BCG ve srovnání s MMC při snížení počtu recidiv nádoru s poměrem odds 0,56 (38,6 % u BCG a 46,4 % u MMC). K této výhodnosti přispěly pouze studie s udržovací dávkou BCG (poměr odds: 0,43). Vzhledem k progresi povrchního karcinomu z přechodných buněk jsou výsledky méně jasné. Uvádějí se základní výsledky 3 citovaných prací. Většina prací hodnotících různá chemoterapeutika ale nepoužívala standardizovanou dávku a koncentraci. Tyto ukazatele mohou být rozhodující. Uvádějí se příklady z literatury. Je možno zvýšit účinnost léku snížením objemu ředidla, aniž by se zvýšila systémová toxicita. Gao, X. a ost. (1998) ukázali, že spotřeba MMC nádorem byla úměrná koncentraci léku. Uvádějí se další údaje z publikovaných prací. Zlepšené výsledky byly také prokázány při jiných způsobech aplikace. Tak např. byla výhodnější aktivní aplikace MMC pomocí elektrického proudu než pasivní způsob aplikace a podobná jako u BCG (Di Stasi, S.M. a ost., J.Urol., 170, 2003, s. 777-782). Uzavírá se, že i když většina studií prokázala větší výhodnost aplikace BCG do měchýře, nebylo provedeno vhodné srovnání optimalizovaného uvolňování MMC, u něhož se prokázalo, že je výhodnější než standardní uvolňování; nebylo také provedeno přímé srovnání s BCG. Protože tyto studie srovnávající BCG a MMC nepoužily běžně nejnovější modifikace optimalizace účinnosti MMC, není možno dále použít závěru, že je BCG výhodnější. V současnosti je třeba považovat aplikaci MMC za životaschopný způsob u pacientů s papilárními nádory s nízkým nebo středním rizikem progrese, zvlášť proto, že je při použití MMC nižší nemocnost (Hall, M.C. a ost., J.Urol., 178, s. 2314-2330). Chybí ale stále prospektivní klinické pokusy, které by potvrdily tuto možnost.
Urologie 1/2010 (32)
36
Práci komentují Malmström, P.U. (urol. klinika Uppsala, Švédsko) a R.J. Sylvester (Evropská organizace pro výzkum a léčení karcinomu Brusel, Belgie), autoři předchozí práce v tomto časopise. Děkují Dr. Dalbagnimu za jeho komentář jejich práce, s nímž zcela souhlasí. Domnívají se, že klinické směrnice pro léčení pacientů musí vycházet ze značného množství poznatků, především z randomizovaných klinických pokusů. Jednotlivé pokusy ale mají nezbytně i nevýhody a stejně tak je možno kritizovat i meta-analýzy. Již dříve publikované meta-analýzy, srovnávající BCG a MMC mají svá omezení: nejsou podloženy údaji jednotlivých pacientů a ve 2 z nich jsou nerandomizované studie (3 citace prací z let 2002-2004). Bohužel ani pokusy hodnocené v jejich meta-analýze nebyly provedeny podle současných standardů. Většina jejich pacientů byla léčena v letech kolem r. 1990 a od té doby došlo k mnoha pokrokům ve snaze zlepšit výsledek pacienta (uvádějí se). Jak správně upozorňuje Dr. Dalbagni, nebyla v těchto pokusech standardizována dávka a koncentrace MMC a to považují za nedostatek vlastní práce. Vyvíjel se způsob aplikace BCG během této doby, měnilo se dávkování a přidávaly se některé léky, např. ofloxacin (Colombel, M. a ost., J.Urol., 2006, 176, s. 935-939). Souhlasí s tím, že jsou nutné další randomizované pokusy pro srovnání udržovací dávky BCG s optimalizovaným způsobem aplikace MMC u pacientů se středně velkým rizikem. K tomu bude potřeba velkého počtu pacientů a náklady na práci mohou být mimo možnosti jednotlivé pracovní skupiny. Ideální metodou by byla předem naplánovaná prospektivní meta-analýza, aby se získaly solidní poznatky. Takovýto typ je ale mimořádně vzácný, potřebuje předchozí dohodu pro spolupráci velkých skupin a enormní finanční zdroje a velkou finanční podporu. Čermák
JÄRVINEN, R., KAASINEN, E., SANKILA, A. a ost.: Skupina FinnBladder: Dlouhodobá účinnost instilačního udržovacího léčení Bacillus Calmette-Guérin ve srovnání s udržovacím léčením mitomycinem C u často recidivujících nádorů TaT1 bez carcinoma in situ: hodnocení podskupiny prospektivní randomizované studie FinnBladder I s 20letým sledováním. /Long term efficacy of maintenance Bacillus Calmette-Guérin versus maintenance mitomycin C instillation therapy in frequently recurrent TaT1 tumours without carcinoma in situ: A subgroup analysis of the prospective, randomised finnbladder I study with a 20 year follow-up./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s. 260-265. Až 80 % pacientů s karcinomem močového měchýře přichází s onemocněním bez invaze do svaloviny, jež je možno léčit TUR s kurativním záměrem. Normálně jsou povrchní nádory měchýře se středním rizikem relativně benigní s rizikem progrese pouze 0,8-6 % za 5 let (Sylvestr, R.J. a ost., Eur.Urol., 49, 2006, s. 466-477), avšak nejméně 31-62 % povrchních nádorů po primárním léčení recidivuje. Volba mezi chemoterapií a imunoterapií závisí značně na hlavní obavě: recidivě nebo progresi. Podle směrnic EAU z r. 2008 jsou v prevenci recidivy účinné adjuvantní chemoterapie nebo instilace Bacillus Calmette-Guérin (BCG) (Babjuk, M. a ost., Eur.Urol., 2008, 54, s. 303-314). Je Urologie 1/2010 (32)
37
jen málo dlouhodobých prospektivních údajů o instilačním léčení BCG nebo mitomycinem C (MMC). Účelem práce je porovnat dlouhodobou užitečnost udržovacího léčení BCG a MMC u pacientů s recidivujícím Ca měchýře. Do studie bylo zařazeno 89 vhodných pacientů (64 M, 25 Ž, průměrné stáří 68 let, rozpětí 3185) s často recidivujícím onemocněním TaT1 bez carcinoma in situ (CIS). Původně byli tito pacienti zařazeni do prospektivní studie FinnBladder v době od r. 1984 a 1987 a byli náhodně rozděleni tak, že dostávali BCG nebo MMC. Do obou způsobů léčení byly zařazeny týdenní instilace a následně pak měsíčně po dobu 2 let. Vzhledem k alkalizaci moči a přizpůsobení dávky kapacitě měchýře byly průměrné koncentrace MMC nízké: 30-40 mg ve 150-200 ml fosfátového roztoku. Celková střední doba sledování byla 8,5 let (rozpětí 1,0-22,3), zatímco u pacientů, kteří stále žili, byla 19,4 let (13,022,3). Měření: Konečnými sledovanými výsledky byla doba do první recidivy a celková úmrtnost. Sekundární konečné výsledky byly progrese a úmrtnost specifická pro onemocnění. Výsledky a omezení: K recidivě došlo u 36 ze 45 pacientů (80 %) ve skupině s MMC, na rozdíl od 26/44 pacientů (59,1 %) ve skupině s BCG. Tento nález byl vlivem významně nižšího kumulativního výskytu odhadu ve skupině BCG (p = 0,2) při hodnocení kumulativního výskytu, protože došlo k progresi u 4 pacientů ve srovnání s 10 a zemřeli 4 pacienti ve srovnání s 9 na onemocnění ve skupině BCG ve srovnání s MMC. Nebyly rozdíly v celkové úmrtnosti. Soubor práce byl ale příliš malý pro konečné závěry o progresi nebo přežívání. Závěr: Výsledkem intenzivní BCG imunoterapie v měchýři je trvalé a významné snížení recidivy u často recidivujícího Ca měchýře. Relativně nízký počet progrese během dlouhodobého sledování naznačuje, že může být obtížné prokázat významné rozdíly v celkové úmrtnosti u podstatně většího, ale jinak podobného souboru práce. Čermák
SYLVESTER, R.J.: Léčení bacilem Calmette-Guérin ve srovnání s mitomycinem C středně rizikového karcinomu měchýře bez invaze do svaloviny: diskuse pokračuje. /Bacillus Calmette-Guérin versus mitomycin C for the treatment of intermediate-risk non-muscle invasive bladder cancer: The debate continues./ Eur.Urol., 56, 2009, č. 2, s. 266-269. Směrnice EAU o karcinomu urotelu měchýře bez invaze do svaloviny doporučují po úplné transuretrální resekci (TUR) všech papilárních nádorů měchýře adjuvantní léčení. Po okamžité instilaci chemoterapie u všech pacientů se navrhují různé způsoby léčení podle rizika recidivy a progrese k onemocnění s invazí do svaloviny. Uvádějí se doporučená léčení pacientů s nízkým rizikem recidivy a progrese (0 dalších instilace před další progresí); pacientů s vysokým rizikem progrese (aplikace BCG do měchýře 1-3 roky); u pacientů se středním rizikem, tj. střední/vysoké Urologie 1/2010 (32)
38
riziko recidivy a střední riziko progrese nedošlo ke shodě – zda další instilace chemoterapie nebo BCG (1-3 roky). O obou možnostech se uvažuje. Uvádějí se údaje předchozích studií o obou způsobech léčení a jejich výsledky. Existuje spor o BCG s udržovací dávkou. Největší studie o této problematice hodnotily výsledky zhoršení onemocnění poněkud subjektivně (HERR, H.: Eur.Urol., 2008, 54, s. 971-973 a 1 další citace). Je také kontroverzní význam BCG ve vztahu k prevenci nebo oddálení progrese u pacientů se středním rizikem a pravděpodobností recidivy ≥ 50 %, ale s pravděpodobností progrese pouze asi 10 %. Uvádějí se údaje z literatury. Komentuje se práce Järvinena a ost. uveřejněná v tomto čísle (s. 260-265). Uvádějí a komentují se dva problémy této práce – poměrně obšírně. Za zajímavý údaj této práce se považuje dlouhá doba sledování pacientů (> 19 let), kteří stále přežívají. V tab. 1 se uvádějí procenta pacientů s progresí nebo zemřevších v uváděných 7 meta-analýzách. Charakteristiky pacientů v těchto pracích se považují za poněkud heterogenní. Všechny tyto práce uvádějí různé, ale relativně krátké doby sledování. Při delší době sledování se snížilo relativní procento pacientů s úmrtím na Ca měchýře, ale více jich zemřelo z jiných příčin. Pro relativně nízké procento pacientů se středním rizikem s progresí nebo úmrtím na Ca měchýře je velmi obtížné zjistit rozdíl v účinnosti léčení ve studiích srovnávajících BCG a MMC, pokud tento rozdíl vůbec existuje. Velikost jakýchkoli potenciálních rozdílů se může zmenšit heterogenními způsoby léčení (uvedeny). Tyto metodologické nedostatky se neodstraní pouhým zvýšením počtu pacientů (uvedeny další údaje z citovaných prací). Uvádějí se některé údaje 2 prací publikovaných v témže čísle Eur.Urol. Protože BCG snižuje počet recidiv ve srovnání s chemoterapií, je možno ušetřit pacientům psychologický stres při recidivě a zkvalitnit tak jejich život; je ale třeba brát v úvahu vyšší toxicitu BCG než chemoterapie. Na základě běžně dostupných údajů nelze učinit definitivní závěr, že BCG zlepšuje dlouhodobě progresi a počty přežívání specifické pro onemocnění ve srovnání s chemoterapií a pacientů se středním rizikem. Absolutní publikované rozdíly jsou malé. Tento nález není překvapující. Uveden příklad. Vzhledem k podmínkám a náročnosti práce se nezdá být pravděpodobné, že by bylo možno získat významné nové informace. Realističtějšími výsledky další práce se zdá být recidiva a bezpečnost léčení. Výhody a nevýhody obou způsobů léčení je třeba brát v úvahu u každého pacienta podle jeho celkového stavu. Při primárním léčení lze začít s MMC a později přejít na BCG, dochází-li při chemoterapii stále k recidivám. Bohužel nelze předpovědět, u kterého pacienta se středním rizikem dojde k progresi. Pro budoucnost jsou nadějí molekulární markery, ale zatím ještě nejsme tak daleko. Práce uvádí 10 literárních citací (z toho 9 z let 2001-2009). Autory velmi rozsáhlého komentáře jsou R. Järvinen, E. Kaasinen, A. Sankila, E. Rintala (helsinky, Finsko). Uvádí se řada již zmíněných údajů. Uzavírá se, že se nezdá, že bychom byli schopni předejít některým úmrtím na Ca měchýře, aby se to projevilo významným zlepšením přežíváním těchto pacientů jako celku. Realistická se zdá být snaha najít rovnováhu mezi účinností léčení a nemocností. Úmrtnost lze snížit hlavně operací. Urologie 1/2010 (32)
39
Až dosud vedla řada nádorů bez invaze do svaloviny považovaných za netečné nebo benigní časem ke smrti pro mikroskopickou hematurii a následnou těžkou anemii, tamponádu měchýře, uremii a/nebo perforaci měchýře. Čermák
Urologie 1/2010 (32)
40