Lampiran 1 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK................................
Yth, Nama NPWP Alamat
: ................................ : ................................ : ................................ TEGURAN Nomor........../WPJ.........../KP........../20...
Menurut tata usaha kami hingga saat ini Saudara masih mempunyai tunggakan pajak sebagai berikut : Jenis Pajak
Tahun Pajak
Nomor & tanggal STP/SKPKB/SKPKBT/ SK. Pembetulan/ SK.Keberatan/ Putusan Banding *)
Jumlah
Tanggal jatuh tempo pembayaran
Jumlah tunggakan pajak (Rp)
Rp.
(............................................................................................................................................. ......................................)
Untuk mencegah tindakan penagihan pajak dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan Undangundang Nomor 19 Tahun 2000 (UU PPSP) maka diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah tunggakan pajak dalam waktu 21 (dua puluh satu) hari sejak diterbitkannya Surat Teguran ini. Dalam hal Saudara telah melunasi tunggakan pajak tersebut di atas, dimohon agar Saudara segera melaporkan kepada kami (Seksi Penagihan).
......................,.................20.... Kepala Kantor, ....................................... NIP
PERHATIAN PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 21 (DUA PULUH SATU ) HARI SEJAK DITERBITKANNYA SURAT TEGURAN INI. SESUDAH BATAS WAKTU ITU, TINDAKAN PENAGIHAN PAJAK AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENERBITAN SURAT PAKSA. (Pasal 8 ayat (1) UU PPSP) (Pasal 6 Kep. Men. Keu. Nomor 561/KMK.04/2000) *) coret yang tidak perlu S.5.0.23.04
Lampiran 2 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK................................
SURAT PERINTAH PENAGIHAN SEKETIKA DAN SEKALIGUS Nomor........../WPJ........../KP........../20...
Berdasarkan ketentuan yang tercanturn dalam Pasal 20 Undang-undang Nornor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah temkhir dengan Undangundang Nomor 16 Tahun 2000 dan Pasal 6 Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 19 Tahun 2000, dengan ini diperintahkan kepada: Nama Wajib Pajak / :.................................................................................................... Penanggung Pajak NPWP :.................................................................................................... AIamat :.................................................................................................... Untuk melunasi sekaligus utang pajak sejumlah Rp........................................................................................... menurut perincian sebagai berikut : Jenis Tahun Nomor & tanggal STP/SKPKB/SKPKBT/ Tanggal jatuh Jumlah Pajak Pajak SK. Pembetulan/ SK. Keberatan/ Putusan tempo pembayaran tunggakan Banding *) pajak (Rp)
Jumlah
Rp.
(............................................................................................................................................. ......................................)
pada hari...........tanggal...........bulan.................tahun 20.....
......................,.................20.... Kepala Kantor, ....................................... NIP
*) coret yang tidak perlu S.5.0.23.05
Lampiran 3 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK..............................
SURAT PAKSA Nomor........../WPJ........../KP........../20...
DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA
KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK
Menimbang bahwa : Nama Wajib Pajak / :.................................................................................................... Penanggung Pajak NPWP :.................................................................................................... AIama t/tempat tinggal :.................................................................................................... Menunggak pajak sebagaimana tercantum di bawah ini : Jenis Tahun Nomor & tanggal STP/SKPKB/SKPKBT/ Jumlah tunggakan Pajak Pajak SK. Pembetulan/ SK. Keberatan/ Putusan Banding pajak *) (Rp)
Jumlah
Rp.
(............................................................................................................................................. ......................................)
Dengan ini : 1. memerintahkan Wajib Pajak/Penanggung Pajak untuk membayar jumlah tunggakan pajak tersebut ke Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro, ditambah dengan biaya penagihan dalam waktu 2 (dua) kali dua puluh empat jam sesudan pemberitahuan Surat Paksa ini. 2. memerintahkan kepada Jurusita Pajak yang melaksanakan Surat Paksa ini atau Jurusita Pajak lain yang ditunjuk untuk melanjutkan pelaksanaan Surat Paksa untuk melakukan penyitaan atas barng-
barang milik Wajib Pajak/Penanggung Pajak apabila dalam waktu 2 (dua) kali dua puluh empat jam Surat Paksa ini tidak dipenuhi.
Ditetapkan di pada tanggal PERHATIAN PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 2 x 24 JAM SETELAH MENERIMA WURAT PAKSA INI. SESUDAH BATAS WAKTU ITU, TINDAKAN PENAGIHAN PAJAK AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENYITAAN. (Pasal 12 ayat (1) UU Nomor 19 Tahun 1997 sebagaimana telah diubah dengan UU Nomor 19 Tahun 2000). *) Coret yang tidak perlu
S.5.0.23.06
......................,................. Kepala Kantor, ....................................... NIP
Lampiran 4 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK..............................
BERITA ACARA PEMBERTAHUAN SURAT PAKSA
Pada hari ini ............ tanggal ............... bulan .......... tahun ............... atas permintaan Kepala Kantor Pelayanan Pajak yang memilih tempat kedudukan di Kantor Pelayanan Pajak .......... di ....................., saya, Jurusita Pajak pada Kantor Pelayanan Pajak …………… bertempat kedudukan di ......................
MEMBERITAHUKAN DENGAN RESMI
Kepada Saudara .............................................................................................................................................. ......bertempat tiggal di...................................................................berkedudukan seagai ......................................... Surat Paksa di sebaliknya ini tertanggal ...................... dan saya, Jurusita Pajak, berdasarkan kekuatan Surat Paksa tersebut memerintahkan kepada Penanggung Pajak supaya dalam waktu 2 (dua) kali dua puluh empat jam, memenuhi isi Surat Pakasa dan oleh karena itu harus menyetor di Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro ............................... sebanyak Rp. ................................ (...................................................................................................................) dengan tidak mengurangi kewajiban untuk membayar biaya-biaya penagihan pajak ini dan biaya selanjutnya, dan jika ia tidak membayar dalam waktu yang telah ditentukan, maka harta bendanya baik yang berupa barang bergerak maupun barang tidak bergerak akan disita dan dijual dimuka umum.dijual langsung kepada pembeli dan hasil penjualannya digunakan untuk membayar uatang pajak, denda, bungadan biaya-biaya yang berhubungan dengan pelaksanaan penagihan ini. Saya, Jurusita Pajak, telah menyerahkan salinan Surat ini kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajak, dan saya lakukanditempat tinggal/kedudukan orang yang menanggung pajak. Penyerahan salinan Surat Paksa dilakukan kepada.......................................bertempat tinggal di ............................. disebabkan .......................................................................
Yang menerima salinan Surat Paksa
Jurusita Pajak, .................................. NIP
.................................. Jabatan
Biaya pelaksanaan Surat Paksa sebagai berikut : Biaya harian Jurusita Pajak
Rp..........................................
Biaya perjalanan
Rp..........................................
Jumlah
Rp..........................................
*) Coret yang tidak perlu
F.5.0.77.81
Lampiran 5 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK.............................
Jl..........................................
Telpon Faks
: ..................... : ......................
....................,...................20... Nomor
:
Sifat : Lampiran : Hal :
SSegera 1 (satu) set Pemberitahuan Saldo Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank Dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa
Yth. Direktur Jenderal Pajak c.q. Direktur Pemeriksaan Penyidikan dan Penagihan Pajak Jl. Gatot Subroto No.40-42 Jakarta
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-627/PJ/2001 tentang Tata Cara Pelaksanan pemblokiran dan Penyitaan Harta Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, bersama ini kami sampaikan konsep surat Menteri keuangan kepada Gubernur Bank Indonesia perihal seperti di atas beserta lampirannya, yaitu : - fotokopi surat permintaan pemblokiran kepada bank tempat saldo kekayaan Penanggung Pajak disimpan; - fotokopi Berita Acara pemblokiran dari Bank; - fotokopi Surat Paksa dan Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan serta berita acaranya masingmasing; - fotokopi Berita Acara Penolakan pemberian Kuasa oleh Penanggung Pajak kepada Bank untuk memberitahukan Saldo Kekayaan di Bank kepada Jurusita Pajak.
Demikian disampaikan untuk dimaklumi.
Kepala Kantor, ......................................... NIP
Tembusan : Kepala Kantor Wilayah ................DJP.
S.5.0.20.81
Lampiran 6 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK.................................
..................................,20..... Nomor
:
Lampiran : Hal
:
Permintaan Pemblokiran atas Rekening Efek yang Tersimpan pada Kustodian
Yth, Ketua Badan Pengawas Pasar Modal di.......................................
Sesuai dengan ketentuan Pasal 5 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 denfan ini diminta bantuan Saudara untuk melakukan pemblokiran Rekening Efek, atas nama : Nama Wajib Pajak/Penanggung : .......................................................................... Pajak *) NPWP : .......................................................................... Alamat : .......................................................................... .......................................................................... Nomor Rekening : .......................................................................... karena yang bersangkutan tidak melunasi utang pajak dan kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajak*) tersebut telah disampaikan Surat Paksa Nomor .......................................... tanggal .......................................... dengan Berita Acara Nomor ............................. tanggal .......................................
Demikian atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapakan terima kasih.
A.n. Direktur Jenderal Pajak Kepala Kantor, ....................................... NIP Tembusan : Direktur Pemeriksaan, penyidikan dan Penagihan Pajak
*) coret yang tidak perlu.
S.5.0.24.86
Lampiran 7 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK................................
..................................,20..... Nomor
:
Lampiran : Hal
:
Permintaan Pemblokiran dan Keterangan tentang Rekening Efek yang Tersimpan pada Kustodian.
Yth. Ketua Badan Pengawas Pasar Modal di....................................................
Sesuai dengan Ketentuan Pasal 5 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 dengan ini diminta bantuan Saudara untuk melakukan pemblokiran Rekening Efek, atas nama : Nama Wajib Pajak/Penanggung : .......................................................................... Pajak *) NPWP : .......................................................................... Alamat : .......................................................................... .......................................................................... Nomor Rekening : .......................................................................... karena yang bersangkutan tidak melunasi untang pajak dan kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajka*) tersebut teleha disampaikan Surat Paksa Nomor ............/WPJ. ......../KP. ...../20. ...tanggal ..........dengan Berita Acara Nomor .............tanggal ......... Untuk keperluan penyitan atas rekening defek tersebut, pemblokiran hendakanya disertai pemberian keterangan terntang jenis, jumlah dan rincian dari rekening efek yang diblookir tersebut kepada : Nama : ............................................ Jabatan : ............................................ Demikian atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
A.n.Direktur Jendaral Pajak Kepala Kantor,
..................................... NIP Tembusan : Direktur Pemeriksaan, Penyidikan dan Penagiahan Pajak S.5.0.24.87
Lampiran 8 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002 BERITA ACARA PERSETUJUAN PENGALIHAN HAK
NOMOR
:
Pada hari ini .............. tanggal ............. bulan ............. tahun ............... atas kekuatan Surat Perintah Melakukan Penyitaan Kepala Kantor Pelayanan Pajak...............Nomor ........../WPJ.................../KP....../20...tanggal ...........telah dilakukan penyitaan terhadap barangbarang milik Wajib Pajak/Penaggung Pajak : Nama : NPWP
:
Alamat
:
Khusus terhadap barang-barang milik Wajib Pajak/Penanggung Pajak berupa piutag seperti tertera di bawah ini : No. Jenis Piutang Nilai Piutang Nama Debitur Keterangan
Jumlah Wajib Pajak/Penanggung Pajak telah setuju untuk dialihkan hak penagihannya dari Wajib Pajak/Penanggung Pajak kepada pejabat yang selanjutnya akan : a. dijual oleh Pejabat tersebut kepada pembeli ;atau b. disetor langsung oleh pihak yang berkewajiban membayar utang ke Kasa Negara atas permintaan Pejabat, untuk melunasi utang pajak dan biaya penagihan pajak Wajib Pajak/Penanggung Pajak. Salinan Berita Acara Persetujuan Pengalihan Hak ini disampaikan kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajak dan debitur/para debitur.
Wajib Pajak/Penanggung Pajak
Jurusita Pajak
................................
................................ NIP Saksi : 1. ................................ 2. ................................
F.5.0.24.83
Lampiran 9 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK................................. Nomor
:
S-............/WPJ. ..../KP..../20...
Lampiran : Hal
:
Pemberitahuan Penyitaan Barang Tidak Bergerak atas nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak *)
Yth. Kepala Kantor BPN/Ketua Pengadilan negeri/ Administrator Pelabuhan .........................................*) di-...........................
Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa barang tidak bergerak berupa tanah/bangunan/kapal *) yang terletak di............dan terdaftar pada ..........dengan nomor sertifikat .......tanggal ..........atas nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak. Nama : NPWP
:
Alamat
:
Sebagaiman tercantum dalam Berita Acara Pelaksanaan Sita Nomor.................tanggal..............terlampir, berada dalam penyitaan sebagai jaminan atas utang kepada negara oleh Wajib Pajak/Penanggung Pajak yang bersangkutan. Diharapkan bantuan Saudara untuk mencatatnya dalam Buku Pendaftaran Tanah/Bangunan/Kapal *) Atas bantuan dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara, diucapkan terima kasih.
Kepala Kantor, ............................. NIP *) coret yang tidak perlu S.5.0.24.88
Lampiran 10a Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR............../KMK.03/20….. TENTANG PENGHAPUSAN PIUTANG PAJAK DI KANTOR WILAYAH ........ DIREKTORAT JENDERAL PAJAK................... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang :a. bahwa berdasarkan penatausahaan Direktorat Jenderal Pajak, terdapat piutang pajak tahun .... sampai dengan tahun .... di Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak .................. yang tidak dapat ditagih lagi karena telah daluwarsa; b. bahwa seSLiai dengan ketentuan Pasal 22 dan Pasal 24 Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 16 Tahun 2000, piutang pajak sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu dihapuskan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang Penghapusan Piutang Pajak di Kantor Wilayah .................. Direktorat Jenderal Pajak .................; Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3262) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 16 Tahun 2000, (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 126, Tarnbahan Lembaran Negara Nomor 3984); 2. Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara 3263) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 17 Tahun 2000 (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3985); 3. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1983 tentang Pajak Pertambahan Nilai Barang dan Jasa dan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 51, Tambahan Lembaran Negara 3264) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 18 Tahun 2000 (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 128, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3986); 4. Keputusan Presiden Nomor 228/M Tahun 2001; 5. Keputusan Menteri keuangan Nomor 565/KMK.04/2000 tentang Penghapusan Piutang Pajak dan Penetapan Besarnya Penghapusan;
Tata
Cara
MEMUTUSKAN: Menetapkan :KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENGHAPUSAN PIUTANG PAJAK KANTOR WILAYAH ......... DIREKTORAT JENDERAL PAJAK .................................. PERTAMA :Menghapus piutang pajak tahun .....sampai dengan tahun .... di Kantor Wilayah.........Direktorat Jenderal Pajak....................sebesar Rp............................ (...........................................................), sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran Keputusan Menteri Keuangan ini. KEDUA :Direktur Jenderal Pajak atas nama Menteri Keuangan menetapkan rincian atas besarnay pengahapusan piutang pajak sebgaimana dimaksud dalam Dktum PERTAMA. KETIGA
:Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapakan.
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth. 1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 2. Kepala Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan; 3. Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan; 4. Inspektur Jenderal Departemen Keuangan; 5. Direktur Jenderal Pajak; 6. Kepala Biro Hukum dan Humas Departemen Keuangan; 7. Direktur Pemeriksaan, Penyidikan dan Penagihan Pajak, Direktorat Jenderal Pajak 8. Direktorat Pajak Penghasilan, Direktorat Jenderal Pajak; 9. Direktorat Pajak Pertambahan Nilai dan Pajak Tidak Langsung Lainnya, Direktorat jenderal Pajak; 10.Kepala Kantor Wilayah.........DJP........................................
Ditetapkan di J A K A R T A pada tanggal MENTERI KEUANGAN, .........................................
S.5.0.41.81
Lampiran 11 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK................................ NOTA PENGHITUNGAN STP BUNGAN PENAGIHAN Untuk Masa Tgl.
: ................................... Nomor STP
:
...................................
s/d
: ................................... Tgl. Pengeluaran
:
...................................
NPWP
: ................................... Tgl. Pembayaran terakhir
:
...................................
Nama Wajib Pajak Pekerjaan/Usaha Alamat
: ................................... : ................................... : ...................................
Tgl.
DASAR PENGELUARAN STP (Pasal 19 (1) / 19 (2) KUP) No. Nomor : ................................... STP/SKPKB/SKPKBT Tanggal : ................................... Jenis/Masa Pajak
: ...................................
Tagihan (Pokok Pajak)
: ...................................
BUNGA YANG MASIH HARUS DIBAYAR Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp..... .......................= ................................ Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp..... .......................= ................................ Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp..... .......................= ................................ Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp..... .......................= ................................ Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp..... .......................= ................................ Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp..... .......................= ................................ Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp..... .......................= ................................ Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp..... .......................= ................................ Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp..... .......................= ................................ Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp..... .......................= ................................ Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp..... .......................= ................................ Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp..... .......................= ................................ Jumlah yang harus dibayar......= Rp..................................
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
=================== ( .............................................................................................................................................. ..................) Keterangan Dihitung Diperiksa Ditetapkan Nomor Diketik
F.5.0.77.01
Dikol
H.B.
Ekspedisi Kartu
Arsip
Lampiran 12 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002 SURAT TAGIHAN BUNGA PENAGIHAN ............................................. DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK......................
Masa Bunga dari .......................... s.d. ..........................
DASAR PENGELUARAN STP (Pasal 19. (1)/19 (2) KUP. STP/SKPKBT Nomor : ...................... Tanggal : ......................
Nomor SPT : Tanggal pengeluaran :.................... Tanggal pelunasan terakhir :....................
........................... : .. ........................... Tahun/Masa Pajak : ...................... NPWP : .. Tagihan (Pokok Pajak) : ...................... Pekerjaan/Usah ........................... : Bunga yang masih harus dibayar : a .. ....X 2% X Rp................................= Rp........................... ........................... : (......................................................................................... Alamat .. ......) Jenis Pajak
: ......................
Nama WP
Perhatian : - Gunakan formulir Surat Setoran Pajak bentuk F.5.0.32.81 Kepala Kantor, untuk pembayarannya. - Bayarlah pada waktunya untuk menghindarkan Penagihan .............................. Paksa berdasarkan Undang-undang No. 19 tahun 2000. - Apabila tidak dapat membayar sekaligus, dapat mengajukan NIP angsuran paling lambat 15 hari sebelum saat jatuh tempo pembayaran utang pajak berkahir.
F.5.0.23.02
Lampiran 13 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTUR JENDERAL PAJAK ______________________________________________ Nomor
:
Pokok
: Usulan Panghapusan Pitang Pajak Tahun Tahun .............................. Di Kantor Wilayah ......................................... Lampiran : Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia Jakarta 1. Memenuhi ketentuan sebagaimana tercantum di dalam pasal 5 Keputusan Menteri Kuangan Nomor : 565/KMK.04/2000 tentang Tata Cara Penghapusan Piutang Pajak dan Penetapan Besarnya Penghapusan bersama ini dengan hormat kami sampaikan Daftar Rekapitulai Panghapusan Piutang Pajak Tahun ..........( bentuk D. 5. 0. 41.81) dari Kantor Wilayah ................DJP dengan jumlah piutang pajak yang diusulkan untuk dihapuskan sebasar RP ................................................(................................................................................) 2. Piutang-piutang tersebut diatas setelah dilakukan penelitian administrasi/pemeriksaan setempat, ternyata tidak dapat ditagih lagi karena : 2.1. .................................................................................................................... 2.2. .................................................................................................................... 2.3. .................................................................................................................... dst. 3. Untuk maksud di atas, bersama ini kami lampirkan : 3.1. Konsep Surat KeputusanMenteri Keuangan RI tentang Penghapusan Piutang Pajak di Kantor Wilayah .....................(bentuk S.5.0.41.81). 3.2. Konsep Daftar Rekapitulasi Piutang Pajak di Kantor Wilayah .....................(bentuk D.5.0.41.81) Demikian mohon persetujuan dan Keputusan bapak.
Direktur Jenderal, ............................ NIP S.5.0.04.01
Lampiran 14 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002 KEPADA YTH, KEPALA KANTOR WILAYAH .........DJP........ DI ........................
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTUR JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK ...................
DAFTAR PENCAIRAN TUNGGAKAN PAJAK 100 WP PENUNGGAK PAJAK TERBESAR BULAN : ...............TAHUN : ............. NAM A DAN NO. ALAM NP UR AT WP UT WAJI B PAJA K
STP/SKPK B/SK PKBT/SK PEMB/SK KEB/PUT. BANDUNG
NO.
TGL
(1)
(4)
(5)
(2)
(3)
JUMLAH JEN TAH TUNGG IS UN KAN PAJ PAJA AWAL AK K BULAN INI
S SP T (6)
(7)
(8)
JUMLAH SISA PEMBAYA TUNGGA RAN KE KAN PAJAK T. AKHIR BULAN BULAN INI PENG PELA SP . K. MP LELA LELA NG NG
TINDAKAN PENAGIHAN (TANGGL)
(9 (1 (11 ) 0) )
(12)
(13)
(14)
(15)
(1 6)
1.
100 . Jumlah Catatan : SKPKB dan SKPKBT diartikan juga sebagai SKP dan SKPT. ............................................................. KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK.............. NIP.................................... D.5.0.21.02
Lampiran 15 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK.............................
SURAT TAGIHAN BIAYA PENAGIHAN LAIN-LAIN Nomor........../WPJ.........../KP........../20...
Sebagai pelaksanaan dari Surat Paksa Nomor ...............................tanggal....................... kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajak : NPWP : Nama Alamat
: :
.................................................................................................................... .................................................................................................................... ....................................................................................................................
agar menyetor biaya penagihan pajak negara ke Kantor Kas Negara atau Kantor pelayanan Pos dan Giro dengan menggunakan Surat Setoran Penerimaaan Negara Bukan Pajak (SSBP). Jumlah biaya penagihan dengan perincian sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.
Biaya pendaftaran barang sitaan biaya iklan Biaya penyimpanan/pemeliharaan barang sitaan Biaya lain-lain Jumlah
Selambat-lambatnya tanggal .....................20...... ............................,......................20.........
Kepala Kantor, ................................ NIP S.5.0.23.85
Rp............................ Rp............................ Rp............................ Rp............................ Rp............................
Lampiran 16 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002 LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ................... TANGGAL : ................... DAFTAR REKAPITULASI PIUTANG PAJAK DI KANTOR WILAYAH ......... DJP .................. DARI TAHUN ............ S/D .......... YANG DIHAPUSKAN
NO. 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK/JENIS PAJAK 2
TAHUN PAJAK .....S/D....
......
.....
.....
....
....
3
4
5
6
7
8
JUMLAH
MENTERI KEUANGAN ..................................... D.5.0.41.81
JUMLAH 9
Lampiran 17a Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PEMERIKSAAN DAN PEYIDIKAN PAJAK/ KANTOR PELAYANAN PAJAK *)............................ DAFTAR HARTA KEKAYAAN PENANGGUNG PAJAK (PP) Nama PP
:
NPWP
:
Alamat
:
A. Kendaraan No.
Jenis Kendaraan
No. STNK
No.BPKB
Terletak di
Taksiran harga
Keterangan
1. 2. 3. 4. 5. Jumlah Rp B. Uang Tunai Dan Mata Uang Asing No. 1. 2. 3. 4. 5.
Jenis Mata Uang
Pecahan
Jumlah Lembar
Jumlah
Keterangan
Jumlah Rp C. Emas No. 1. 2. 3. 4. 5.
Jenis
Jumlah
Perkiraan Harga
Keterangan
Jumlah Rp D. Surat Berharga yang Tersimpan pada Bank (Deposito Berjangka, Tabungan, Saldo Rekening Koran, Giro atau bentuk lainnya) No.
Jenis Surat Berharga
Nomor Rekening
Nama dan Alamat Bank
1. 2. 3. 4. 5. Jumlah Rp
Nilai Nominal
Keterangan
Lampiran 17b Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002 E. Surat Berharga yang diperdagangkan/tidak diperdagangkan du Bursa Efek (Obligasi, Saham dan sejenisnya) No.
Jenis Surat Berharga
No. Surat Berharga
Nilai Nominal
Perkiraan Nilai Pasar
Keterangan
1. 2. 3. 4. 5. Jumlah F. Piutang No. 1. 2. 3. 4. 5.
Jenis Piutang
Nilai Piutang
Nama Debitur
Keterangan
Perusahaan Tempat Penyertaan
Keterangan
Jumlah Rp G. Penyertaan Modal No.
Jenis/Bentuk
Besar Penyertaan
1. 2. 3. 4. 5. Jumlah Rp H. Tanah dan atau Bangunan No.
Tanah dan atau Bangunan
Terletak di
Nilai Jual Objek Pajak (NJOP)
1. 2. 3. 4. 5. Jumlah Rp
Pemeriksa, .......................... NIP *) Coret yang tidak perlu D.5.0.77.83
Nilai Pasar
Keterangan
Lampiran 18a Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PEMERIKSAAN DAN PEYIDIKAN PAJAK/ KANTOR PELAYANAN PAJAK *) ............................ DAFTAR HARTA KEKAYAAN WAJIB PAJAK Nama WP NPWP
:
Alamat
:
:
1. Barang bergerak A. Kendaraan No.
Jenis Kendaraan
No. STNK
No.BPKB
Terletak di
Taksiran harga
Keterangan
1. 2. 3. 4. 5. Jumlah Rp B. Uang Tunai No. 1. 2. 3. 4. 5.
Jenis Mata Uang
Jumlah
Keterangan
Jumlah Rp B. Emas No. 1. 2. 3. 4. 5.
Jenis
Jumlah
Perkiraan Harga
Keterangan
Jumlah Rp D. Surat Berharga yang Tersimpan pada Bank (Deposito Berjangka, Tabungan, Saldo Rekening Koran, Giro atau bentuk lainnya yang dipersamakan dengan itu) No. 1. 2. 3.
Jenis Surat Berharga
No Rekening
Nama dan Alamat Bank
Nilai Nominal
Keterangan
4. 5. Jumlah Rp E. Surat Berharga yang diperdagangkan/tidak diperdagangkan di Bursa Efek (Obligasi, Saham dan sejenisnya) No.
Jenis Surat Berharga
No. Surat Berharga
Nilai Nominal
1. 2. 3. 4. 5. Jumlah Rp
Perkiraan Nilai Pasar
Keterangan
Lampiran 18b Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002 F.Piutang No. 1. 2. 3. 4. 5.
Jenis piutang
Nilai Piutang
Nama Debitur
Keterangan
Jumlah Rp G. Penyertaan Modal No.
Jenis/Bentuk
Besar Penyertaan
Perusahaan Tempat Penyertaan
Keterangan
1. 2. 3. 4. 5. Jumlah Rp 2. Barang tidak bergerak (Tanah dan atau Bangunan) No.
Tanah dan atau Bangunan
Terletak di
Nilai Jual Objek Pajak (NJOP)
Nilai Pasar
1. 2. 3. 4. 5. Jumlah Rp Catatan : Jenis harta dan kolom-kolom diatas dapat disesuaikan dengan usaha Wajib Pajak
Pemeriksa, ................................. NIP *) Coret yang tidak perlu D.5.0.77.84
Keterangan
Lampiran 19 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK............................... PETIKAN SALINAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR................................................... TENTANG PENGHAPUSAN PIUTANG PAJAK MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, Membaca : dsb: Menimbang : a. bahwa tata usaha piutang pajak yang baik harus dapat memberikan gambaran angka-angka secara benar dan lengkap; b. bahwa setelah diteliti ternyata piutang pajak untuk jenis pajak................................tahun ..........pada Kantor Pelayanan Pajak ..................... atas nama Wajib Pajak .......................... NPWP....................... sejumlah Rp ......................................... (..................................................................................), sebagaimana diusulkan oleh Direktur Jenderal Pajak dalam suratnya tersebut diatas tidak dapat ditagih lagi; c. bahwa berhubung dengan itu perlu ditetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang Penghapusan Piutang Pajak. Mengingat : dsb; MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENGHAPUSAN PIUTANG PAJAK PADA KANTOR PELAYANAN PAJAK...........................
Pasal 1 (1) Dsb. (2) Perincian penghapusan piutang pajak menurut jenis pajak, nama Wajib Pajak dan tahun pajak adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran keputusan ini .
Pasal 2 Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bilamana di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan diadakan pembetulan seperluanya.
Petikan sesuai dengan salinan KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK ......................................................
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ttd.
MENTERI KEUANGAN ................................................ NIP S.5.0.77.81
Lampiran 20 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-474/PJ/2002 Tanggal : 12 Nopember 2002 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK............................... SURAT PERINTAH PENELITIAN SETEMPAT UNTUK PENAGIHAN PAJAK NEGARA No. .............../WPJ. ....../KP. ......./20..... Diperintahkan kepada : Nama : ........................................................................................................ Pangkat/Gol. : ........................................................................................................ untuk melakukan penelitian setempat mengenai penagihan pajak negara atas nama Wajib Pajak atau Penanggung Pajak : Nama : ........................................................................................................ NPWP : ........................................................................................................ Alamat : ........................................................................................................ ........................................................................................................
.................,..............20.... Kepala Kantor, ....................................... ....... NIP DITERIMA: : .......................................... : Nama .......................................... : Alamat .......................................... : Tanda Tangan .......................................... Tanggal
S.5.0.04.01
