2 Kennis Declaratieve en procedurele kennis Verpleegkundige kennisdomeinen Opdracht kennis 39

Inhoud

Inleiding

9

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Denken, kritische denkers en verantwoordelijkheid Denken Kritisch denken Kritische denkers en de waaromvraag Kritisch denken en beroepsverantwoordelijkheid Opdracht denken, kritische denkers en verantwoordelijkheid

15 15 16 19 23 27

2 2.1 2.2 2.3

Kennis Declaratieve en procedurele kennis Verpleegkundige kennisdomeinen Opdracht kennis

33 33 36 39

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9

Redeneren Denkeigenschappen en redeneervaardigheden Opdracht denkeigenschappen en redeneervaardigheden Kritisch redeneren bij een probleembenadering Opdracht kritisch redeneren bij een probleembenadering Redeneersystemen Opdracht redeneersystemen Redeneren en communiceren Communiceren van drogreden Opdrachten redeneren en communiceren

41 41 43 44 51 54 62 63 66 69

4 4.1 4.2 4.3

Diagnostisch redeneren in de verpleegkunde Diagnostische terreinverkenning Diagnostische strategieeÈn Oefening diagnostisch redeneren (vraag 1 tot en met 27)

75 75 81 90

5 5.1 5.2

Reflectieve opdrachten diagnostisch proces Reflectie op diagnostisch proces Praktische zelfregulatie- en zelfreflectiemethode

109 109 113

7

Denkwerker in de zorg

5.3

Reflectief Dynamisch Model voor Gedachten- en Gegevensordening Zelfreflectie en excellent handelen in de verpleegkundige zorgverlening

118

6 6.1 6.2

Schematiseren OrieÈntatie op redeneerschema's Opdracht werken met redeneerschema's

125 125 131

7 7.1 7.2

Omgaan met beõÈnvloedende factoren op het redeneerproces Analyseren en diagnosticeren op organisatieniveau Opdracht analyseren en diagnosticeren op organisatieniveau

141 141 143

5.4

8

115

Slotwoord

149

Literatuurlijst

153

Trefwoordenregister

167

Over de auteur

171

1 Denken, kritische denkers en verantwoordelijkheid 1 .1

De n k en

Er zijn veel verschillende definities en omschrijvingen van het begrip `denken'. Iemand die iets doet zonder `nadenken' en daardoor zichzelf of anderen in gevaar brengt, krijgt wel eens toegebeten: `Denk na!' of: `Gebruik je verstand!' Bewust nadenken lijkt vooralsnog iets typisch menselijks te zijn.[13] Dat wil zeggen dat het niet aannemelijk is dat een hond, hoe intelligent het dier ook lijkt, bij een onwenselijke situatie een soortgenoot vermanend toesnauwt met: `Denk nou toch eens na!' En hoe goed een baasje ook met zijn hond kan communiceren, de hond zal waarschijnlijk niet bewust een dieper inzicht in een verkeerssituatie gaan verwerven voordat hij mag oversteken na de opdracht: `denk!' Terwijl het wel in staat is passend te reageren op `zit!'. Ook kan een hond leren zijn blinde baas veilig aan de overkant van de straat te brengen in complexe verkeerssituaties met zebrapaden en stoplichten. We kunnen aannemen dat de hond dat geleerd heeft op basis van conditionering en niet op basis van een bewust verkeersinzicht.[14] Ook wordt denken wel in verband gebracht met herinneren aan iets of iemand. Zoals in de stereotype zin bij een afscheid: `Rijd voorzichtig, denk aan mij.' Of als geheugensteuntje: `Denk erom, je hebt morgen een avonddienst.' Ook hoor je het begrip denken wel eens in de betekenis van ìets van plan zijn'. Bijvoorbeeld in de zin: Ìk denk dat ik morgen na mijn avonddienst naar de nachtfilm ga.' Als het begrip `denken' in het woordenboek opgezocht wordt, staat er: "een reeks voorstellingen van de geest bewust op elkaar doen volgen om verschil, overeenkomst of oorzakelijk verband te vinden en begrippen en oordelen te vormen...".[15] Dat is natuurlijk een formele omschrijving en zegt vooral iets over een proces dat zich ergens in de hersenen afspeelt. Maar hoe heb je daar nu invloed op? Wat is `het verstand'? Hoe werkt het? En, wat is het effect ervan? De wetenschap heeft nog geen eensluidend antwoord op deze vragen, maar stelt wel dat de context waarbinnen gedacht wordt van belang is.[16] Dat wil bijvoorbeeld zeggen: ben je als verpleegkundige in een verpleegkundige omgeving, dan ben je ook geneigd je aan te passen aan die omgeving en je denkkader daarop af te stemmen. Dat kan opgevat worden als een open deur. Echter, men is zich er lang niet altijd van bewust dat omgevingfactoren bij het denken een rol spelen.[17] Ìk heb een onafhankelijke geest.' Dit lijkt een mooie lijfspreuk voor mensen die hiermee willen aan-

15


geven dat ze zelf willen bepalen wat te doen of te laten. Ze geven aan dat ze zich daarbij niet direct willen conformeren aan hun omgeving en aan anderen en in staat zijn voor zichzelf te denken. Maar in hoeverre is een geest ± of anders gezegd `het denken' ± onafhankelijk? Ìk heb een perspectivistische kijk op de zaken' wordt wel eens gezegd door iemand die alle kanten van een zaak of probleem probeert te overzien en met veel verschillende meningen en omgevingsfactoren rekening wil houden en die niet dogmatisch wil zijn. Maar wat is nu het verschil tussen denken, onafhankelijk denken, perspectivistisch denken of met alle winden meewaaien als het gaat om het vormen van een mening of het zoeken naar een oplossing? Zonder al te filosofisch te zijn, wordt in de komende paragrafen aangeven hoe bewust omgegaan kan worden met deze denkvraagstukken.

1 .2

16

K r it i s c h d e n k e n

Laten we beginnen met een eenvoudig praktisch voorbeeld wat het concept `kritisch denken' betekent. Als een verpleegkundige een vooronderstelling (een hypothese) heeft van iets en daar wat over wil vertellen, kan zij de zin beginnen met: Ìk dacht dat...' Bijvoorbeeld: Ìk dacht dat deze mevrouw verward was, omdat ze haar stoel niet meer terug kon vinden terwijl ze in de ruimte was waar haar stoel ook stond.' Of deze gedachte juist is hangt van veel factoren af. Als het een situatie betreft waarbij de verpleegkundige deze mevrouw treft als bioscoopbezoekster die op zoek is naar haar stoel, ergens midden in een filmzaal, net nadat het licht gedoofd is, zal wellicht het niet kunnen terugvinden van de zitplaats eerder met de omstandigheden in de zaal, de duisternis, of nachtblindheid te maken hebben dan met verwardheid. Je kunt zelf denken, maar je kunt ook anderen aanzetten tot denken, bijvoorbeeld door een probleem voor te leggen en een oplossing te vragen. Bijvoorbeeld: `Denk je eens in dat je in een volkomen donkere bioscoopzaal, zonder andere bioscoopbezoekers in de zaal te storen, je weg moet vinden naar stoelnummer 435, terwijl er geen hulp van een suppoost valt te verwachten en je geen zaklamp bij je hebt en de rij- en stoelnummers onverlicht zijn. Hoe zou je dat aanpakken?' Je vraagt iemand dan bewust stil te staan bij een probleemsituatie en doet een beroep op het voorstellingsvermogen, de kennis en ervaringen. Je vraagt rekening te houden met situationele aspecten en precies te zijn in de uitkomst. Waarom is dit nu een probleem waarbij je kritisch moet denken? Zonder deze specifieke situationele factoren was het gemakkelijk geweest; de oplossing lag voor de hand. Je vraagt bijvoorbeeld een suppoost je de weg te wijzen, de stoelnummers kon je zien omdat ze verlicht waren, of, als verstorin-

1 Denken, kritische denkers en verantwoordelijkheid

gen niet onbeleefd zouden zijn, zou je door de zaal kunnen roepen: `Wie zit er op stoelnummer 434?' Iemand moet bij het oplossen van een probleem dus kritisch denken als de situatie afwijkt van de norm, de oplossing niet evident voor de hand ligt, er rekening gehouden moet worden met de context waarin een en ander zich afspeelt en waarbij de uitkomst nauwkeurig moet zijn.[18] Kritisch denken staat dus vaak in verband met de wens een probleem op te lossen. Maar dat hoeft niet. Het kan ook evaluatief bedoeld worden.[19] Wanneer je bijvoorbeeld wordt gevraagd je mening te vormen over iets dat gebeurd is, een specifieke situatie waarbij men betrokken is geweest of die voorgelegd wordt door anderen. Denk aan een nieuwsbericht uit de krant of via de radio, televisie of internet. Of een voorval op de afdeling waarbij je collega's je vragen te reflecteren op een incident. Enkele omschrijvingen van kritisch denken die in de verpleegkundige literatuur naar voren komen: `Bewust besluiten wat te geloven of te doen.'[20] Een andere bekende definitie van `kritisch denken': `Terwijl je denkt, over je denken nadenken, zodat je denken aan samenhang en nauwkeurigheid wint.'.[21] Een meer geoperationaliseerde omschrijving is: `Kritisch denken is een actief, doelbewust en georganiseerd cognitief proces dat we zorgvuldig toepassen om het denkproces van onszelf en anderen te onderzoeken met als doel inzicht te verschaffen en te vergroten.'[22] `Kritisch denken' en `kritisch redeneren' zijn eigenlijk twee begrippen met dezelfde inhoudelijke betekenis. In Amerikaanse literatuur worden de termen `critical thinking' en `critical reasoning' gebruikt. Termen als `clinical reasoning' en `clinical judgment' duiden eigenlijk ook op dezelfde inhoudelijke achtergrond, maar dan gezien vanuit een klinische context en vaak met een duidelijke nadruk op het gebruik van kennis over het te diagnosticeren probleemgebied (de aandoening of ziekte of de reacties daarop van een patieÈ nt).[23, 24] Omdat het hier gaat om een specifieke variant van redeneren wordt diagnostisch redeneren apart belicht in dit boek. DefinieÈring van `denken' en `redeneren' hangt ook af welke theorie, visie of stroming een auteur aanhangt. Samengevat kan wel gezegd worden dat naast bewust denken, houdingsaspecten, kennisaspecten, evaluatieve en reflectieve aspecten een rol spelen in alle beschrijvingen van kritisch denken en kritisch redeneren. Zonder al deze termen op een hoop te willen gooien, want er zijn zeker verschillen in de betekenis van bovengenoemde termen, kiezen we in dit boek voor de verzameltermen `kritisch denken' en `kritisch redeneren'. Soms gebruiken we deze term in de context van `nadenken over een probleem',

17


soms in de context van `klinisch redeneren' of 'het selecteren van aandachtspunten'.

18

Pesut & Herman[25] halen Albert Einstein[26] aan om te duiden dat kritisch redeneren een essentieel element in de verpleegkunde is, maar dat er daarnaast ook andere verpleegkundige aspecten zijn die de werkelijkheid van de verpleegkundige en de patieÈnt vormen. Albert Einstein schreef: Ìf what is seen and expected is portrayed in the language of logic, we are engaged in science. If it is communicated through forms whose connections are not accesible to the conscious mind, but are recognized intuitively as meaningful, then we are engaged in art'. In dit kader valt dit uit te leggen als een soort tweeluik: `the art and science of nursing'. Kennis en de wijze waarop deze kennis wordt toegepast is dus voor iedere individuele verpleegkundige van belang om in staat te zijn handelingen, die in een eerder stadium op wetenschappelijke gronden zijn getoetst en die op het moment van handelen geen tijd voor nadere overdenking vragen, vanuit een relatief snelle persoonlijke overweging en overtuiging op basis van een bestaand kenniskader uit te kunnen voeren. Hiermee wordt bedoeld dat het soms noodzakelijk is denken en handelen snel op elkaar te laten volgen, zonder tijd te verliezen aan reflectie op dat handelen op dat moment. Denken en doen (denk aan spoedeisende, levensbedreigende situaties) moeten in dergelijke gevallen dusdanig geõÈntegreerd zijn dat deze vaardigheden leiden tot een optimale zorgverlening, in die situatie, op dat moment, omdat bijvoorbeeld de factor tijd hiertoe dwingt.[27,28] Een reflectie op dat handelen achteraf zal nieuwe inzichten kunnen bieden, die leerzaam zijn en wellicht weer ondersteuning bieden in situaties in de toekomst. Aan de andere kant is er een wetenschappelijk oogpunt van waaruit de verpleegkundige haar beroep invulling geeft. Ze kan bijvoorbeeld eerst zelf de best beschikbare bewijzen raadplegen of onderzoeken om zo het handelen te verantwoorden.[1,2,3,4,6] The ideal critical thinker is habitually inquisitive, well-informed, trustful of reason, open-minded, flexible, fair-minded in evaluation, honest in facing personal biases, prudent in making judgments, willing to reconsider, clear about issues, orderly in complex matters, diligent in seeking relevant information, reasonable in the selection of criteria, focused in inquiry, and persistent in seeking results which are as precise as the subject and the circumstances of inquiry permit. (p. 3) The APA Delphi Report, Critical Thinking: A Statement of Expert, Consensus for Purposes of Educational Assessment and Instruction 1990 ERIC Doc. NO.: ED 315 423 1992.


1.3

K ritische d enk e rs e n de w aa romv raa g `Kritisch denken in de dagelijkse verpleegkundige praktijk... daar is gewoon in veel gevallen geen tijd voor. Verpleegkundigen moeten vele verschillende handelingen binnen een dienst uitvoeren, veel handelingen zijn inmiddels geprotocolleerd en verpleegkundigen kunnen echt niet bij alles stilstaan om daar vervolgens nog eens rustig over na te denken...'

Dit is een begrijpelijke en regelmatig gehoorde kritische noot op het voorstel meer aandacht te vragen voor kritisch denken en redeneren in de verpleegkunde.[29,30] De tijd nemen om na te denken over de reden waarom je iets doet of iets niet doet, werd lang gezien als iets elitairs, iets voor filosofen en wetenschappers. Vandaag de dag is die visie aan het veranderen. Iedere student verpleegkunde wordt geleerd en gestimuleerd kritisch te denken.[31,32] Ook in de praktijk worden verpleegkundigen steeds vaker aangesproken op de redenen van hun handelen. Maar kost kritisch denken nu echt zoveel meer tijd in vergelijking met protocollair handelen zonder de tijd te nemen kritische reflectie toe te passen? En, wat is een kritische denker in de verpleegkunde eigenlijk? Een kritische denker is in de algemene omgang vaak wel herkenbaar. Het zijn over het algemeen personen die vragen die beginnen met `waarom' in principe interessante vragen vinden. De waaromvraag is eigenlijk de meest fundamentele vraag die je kunt stellen. Zo gauw een kind kan praten en alles om zich heen verkent, zal `waarom?' al snel de meest gestelde vraag zijn. Het begint al vroeg in de kindertijd met onbevangen vragen van kleuters, zoals: `Waarom is water nat?', `Waarom is vuur heet?' of `Waarom mag dat niet?' Deze vragen worden door de omgeving niet altijd als relevant beschouwd. Als een kleuter verschillende keren achtereen `waarom?' vraagt als moeder probeert uit te leggen dat het nu geen tijd voor snoepen is, kan het begrijpelijk zijn dat er een punt achter de dialoog gezet wordt met moeders woorden: òmdat ik het zeg!' Meestal, als het kind wat ouder is, komen bij velen ook de meest fundamentele vragen aan de orde zoals: `Waarom was er een oerknal en waarom ontstond er vervolgens leven op aarde?' De enige reden om een waaromvraag niet te stellen is als hij zojuist al van een correct en volledig antwoord voorzien is. De waaromvraag te vaak stellen komt in de klinische praktijk of in het onderwijs maar zelden voor. Het lijkt alsof er ook redenen zijn om het niet te doen. Verschillende beweegreden waarom de waaromvraag niet gesteld wordt, houden verband met het feit dat men soms niet geleerd heeft door te vragen of dat men eenvoudig niet bij de vraag stilstaat. Of omdat men te weinig kritisch en nieuwsgierig is om door te vragen.[33, 34] Het kan ook zo zijn dat terughoudendheid en angst het winnen van nieuwsgierigheid. Terughoudendheid om een

19


vraag te stellen aan een autoriteit of om te spreken in een zaal. Of de angst om dom gevonden te worden of om een taboe aan te snijden met een waaromvraag. Toch is het een overweging waard om deze terughoudendheid en angst te overwinnen, omdat een goede wetenschapper, docent of begeleider, als hij ook een kritische denker is, waaromvragen van bijvoorbeeld een student of een collega ± ook al zijn die vragen al vele malen eerder aan hem gesteld ± veelal positief zal ontvangen. Een antwoord dat begint met: `Dat lijkt me een goede vraag, laten we daar samen eens een antwoord op zoeken...' of: `Tja, dat weet ik eigenlijk niet precies, maar het moet goed uit te zoeken zijn, ik zal je daarbij helpen...' zijn antwoorden die passen bij kritische denkers. Kritische denkers geven lang niet altijd direct een eensluidend antwoord op de vraag. Juist niet. Ze overwegen welk antwoord het meest passend is en zullen in eerste instantie de vragensteller kennis laten nemen van de strategie die zij bezitten om tot een antwoord te komen. Zo kan de vragensteller zelf het antwoord vinden en daarbij profiteren van alle randinformatie die gevonden wordt en die de mogelijkheid biedt het antwoord zelf te nuanceren.[35] Dus kritische denkers zijn geen allesweters. Ze zijn vaak wel in veel zaken geõÈnteresseerd en bedenken efficieÈnte strategieeÈn en gebruiken handige hulpmiddelen om kennis te vergaren en willen dat graag delen met anderen. Dus kritische denkers zijn niet lui en sturen je ook niet met een kluitje in het riet door stereotiep op bijna alle waaromvragen overreflectief te antwoorden: `Tja, wat denk je zelf?' 20

Er is in de geschiedenis veel nagedacht over denken. De filosofie is de wetenschap die zich daarmee bij uitstek bezighoudt. De epistemologie is binnen de filosofie de leer die zich richt op de aard, methoden en grenzen van de menselijke kennis. Maar ook de psychologie, de cognitieve psychologie in het bijzonder, houdt zich hiermee bezig.[36] En recenter, ook binnen de verplegingswetenschap vragen onderzoekers zich af hoe het er nu voorstaat met het kennisniveau, de denken redeneervaardigheden van verpleegkundigen. In toenemende mate wordt duidelijk dat naarmate hun opleidingsniveau, kennisniveau en diagnostisch beoordelingsvermogen hoger is, de kans dat de patieÈnt overlijdt door onveilige situaties of fouten significant kleiner is. Ook is de verblijfsduur van patieÈnten in ziekenhuizen gemiddeld korter in het geval van hoogopgeleid verpleegkundig personeel, om over het besparen van het leed van de patieÈnt, dat samengaat met fouten of complicaties van de bedverpleging, maar te zwijgen.[37,38] Verpleegkundigen worden op hun verantwoordelijkheden gewezen en kunnen de vraag verwachten: `Waarom heb je dat gedaan?' `Waarom heb je dat advies gegeven?' `Waarom was dit de beste interventie?' Antwoorden met de strekking: `Ja, dat doen wij altijd zo...', `Dat heb ik zo geleerd', `Dat moet zo, dacht


ik...' of `Dat staat in het protocol', zonder dat er een nadere onderbouwing voor het handelen wordt gegeven, worden als onvoldoende en in een ongunstig geval ook als onaanvaardbaar gezien omdat iedereen wel kan zeggen `dat wij dat altijd zo doen'. Het wil nog niet zeggen dat het op dat moment in die situatie de beste behandeling is. En, aangenomen dat een patieÈnt mag verwachten dat hij de best beschikbare behandeling krijgt, zal hij in toenemende mate ontevreden zijn met een antwoord dat luidt: `Dat doe ik omdat het in het protocol staat.'[2,6] We kunnen dus stellen dat de verpleegkundige rekenschap, of verantwoording, verschuldigd is aan de individuele patieÈnt. Verpleegkundigen kunnen dit uitleggen als `de schuld kunnen krijgen als iets niet goed gaat'. Deze benadering van toerekenbaar zijn is eigenlijk wat te beperkt. Deze opvatting zou ook kunnen leiden tot een afwachtende, defensieve houding in de verpleegkundige praktijk. Verpleegkundigen zouden zich kunnen gaan indekken tegen mogelijke kritiek. Een dergelijke afwachtende houding zou kunnen leiden tot overmatig vertrouwen op protocollen, handleidingen en allerhande voorschriften. Het krijgen en dragen van verantwoordelijkheden kan ook vanuit een ander perspectief bekeken worden. Het kan namelijk ook leiden tot meer autonomie. Dat wil zeggen dat als verantwoording afgelegd wordt voor gemaakte keuzen waarop het handelen is gebaseerd, je als verpleegkundige ook meer mogelijkheden krijgt om zelf te bepalen wat te doen of te laten.[6,39] Zelf bepalen wat je als verpleegkundige besluit te doen of te laten is van oudsher in de verpleegkunde niet de norm. Vroeger werd ònderwerping aan gezagsdragers binnen de medische staf' nogal eens als verantwoordelijkheidsbeginsel gezien. Hoewel in de zeventiende eeuw, onder invloed van het denken van Descartes, met de gedachte dat de mens ook zelf kon uitvinden wat hij te doen of te laten had, het moderne denken over verantwoordelijkheid was geboren, duurde het nog lange tijd voordat dat voelbaar werd voor verpleegkundigen in de klinische praktijk. Nog niet zo lang geleden, tot en met de jaren zeventig van de vorige eeuw, werd het primaire zorgproces voornamelijk taakgericht aangestuurd door leidinggevenden en een medische staf die bepaalden wat er gedaan moest worden en wanneer. De lakens werden letterlijk en figuurlijk uitgedeeld. Als verpleegkundige werd je gewaardeerd als je gevoel voor autoriteit had, je ± hieÈrarchisch gezien ± van bovenaf liet sturen en controleren, plichtsgetrouw was, bij voorkeur gecombineerd met een enigszins onderworpen instelling.[39] In dit traditionele model was er weinig plaats voor kritische denkers. Kritisch denken werd dan ook niet als belangrijke eigenschap van een verpleegkundige gezien en de verwachtingen die aan de verpleegkundigen gesteld werden, waren op dat gebied over het algemeen laag. Of erger: het werd ontmoedigd. Kritische denkers stellen namelijk de waaromvraag. En een waaromvraag

21


vraagt om uitleg... En verklaringen geven en motiveren kost energie en tijd; dus daar zit niet iedereen altijd op te wachten. Zeker niet als je ook zonder een vraag te hoeven beantwoorden een opdracht kunt verstrekken met de wetenschap dat men zich zonder argumenten ook wel aan die opdracht conformeert omdat de autoriteit daartoe dwingt.[40] Echter, er zijn ook grenzen aan het kunnen geven van een antwoord op de waaromvraag. Onder de titel `Denken over het waarom van de waaromvraag' werden de twee volgende stukjes gepubliceerd in De Groene Amsterdammer over functionele en niet-functionele waaromvragen (Fons Elders, augustus 1968). Op de vraag van een interviewer aan een steilewandrijder, waarom hij deze gevaarlijke sport beoefende, antwoordde de man: Òm het geld en de spanning.' De interviewer vroeg toen: `Waarom?' Moeizaam zette de man zich aan een omschrijving van zijn eerste antwoord, waarop weer stereotiep volgde: `Waarom?' Op elk antwoord klonk het waarom, tot de man bijna kreunend zei: Ìk weet het niet meer.' Om toch door te gaan met het stellen van de waaromvraag en daarbij voldoende te relativeren: 22

De mens heeft noch zichzelf noch de kosmos gecreeÈerd. Hij kan iets ervaren en interpreteren, maar niet zinvol of zinloos maken buiten zichzelf om. Als hij dus de Waaromvraag stelt, moet hij geen antwoord van buiten verwachten. Hij kan zich hoogstens de vraag permitteren naar het waarom van zijn grote Waaromvraag om vervolgens te constateren dat het fijn is op je rug van de zon te genieten, de godsdienst in Nepal te bestuderen of de maatschappij te hervormen, of te constateren dat het eigenlijk helemaal niet fijn is op je rug in de zon te liggen, omdat het zo verschrikkelijk heet, zweterig en vermoeiend is, dat de godsdienst in Nepal niet bijster interessant is en dat de maatschappij nauwelijks voor verandering vatbaar is. Heeft de vraag naar de zin van de waaromvraag dan nog zin? Ik dacht het wel, omdat je dan beseft dat er zonder jou van geen Waarom sprake is, dus ook niet van een oplossing van de vraag zonder jou. Een waaromvraag niet stellen maar wel een conclusie trekken, omdat het èchte' antwoord je een machteloos gevoel geeft of omdat de waarheid te confronterend is, komt ook voor. Piet Borst schreef een column over wantrouwen in de medische wetenschap en de medische intenties onder de titel `Het gezag


van de wetenschap' (NRC Handelsblad, zaterdag 13 februari 2010). Deze column bevat een verhelderend stukje hierover: `Het wantrouwen wordt mede gevoed door de onredelijke catastrofes die mensen treffen, kanker, een kind met autisme. Het is moeilijk te accepteren dat zulke catastrofes op toeval berusten, dat het slechts lorrige loten uit de biologische loterij zijn. Wie zoekt er dan niet naar een verklaring? Een naburige kerncentrale of vaccinatie zijn acceptabeler rampenbrengers. Daar kun je tenminste iets tegen doen; je kunt weigeren of protesteren; dan is het lot nog enigszins in de hand te houden.' Het stukje van Borst geeft dus aan dat de waaromvraag niet altijd van een bevredigend antwoord te voorzien is. Dat we als mensen nu eenmaal niet alwetend zijn is een feit. Dat onwetendheid ook tot irreeÈle of riskante keuzen kan leiden, wordt duidelijk in het stukje van Dunning. Net als Borst is, was Dunning een strijder tegen pseudowetenschap en vroeg hij zich in zijn columns af waarom juist in een wereld vol wetenschappelijke en technische vinding zaken als iriskijken, magnetiseren, homeopathie en paranormale geneeskracht zo interessant is voor veel patieÈnten. Hij vraagt zich hierbij af waarom patieÈnten hun gezondheid toevertrouwen aan een ongediplomeerde, alternatieve genezer, terwijl ze zouden weigeren als de KLM met ongebrevetteerde maar paranormaal begaafde piloten vloog, en ze ook hun geld zelden zullen beleggen op advies van een helderziende. Zijn antwoord volgt even verder in zijn column: `Reageerbuisbaby's, kerncentrales en computers zijn dagelijkse werkelijkheid, maar kinderloosheid, leukemie en dementie zijn het ook. Het bestaan is comfortabeler en langduriger, maar daarom niet ontdaan van ongeluk, gebrek of angst, waartegen geen wetenschap remedies biedt. De Alma Mater is een schrale voedster, die twijfel en onzekerheid met de moedermelk meegeeft en geen antwoord kan of wil geven op fundamentele vragen, over wat ons overkomt, waar we vandaan komen of heen zullen gaan.' (A.J. Dunning, `Quia Absurdum', NRC Handelsblad, 30 december 1987).

1 .4

K ri t i s c h d en k e n en b er oe p s v er a n t w o o rd el ij k h e i d

De laatste jaren willen kritische verpleegkundigen meer zeggenschap over hun dagelijkse activiteiten. Niet alleen over de dagelijkse zorgverlening, maar ook over de wijze waarop deze zorgverlening georganiseerd wordt. Ze hebben in toenemende mate de behoefte om mee te denken over wat het beste beleid is voor een patieÈnt.[41] Kritisch denkende verpleegkundigen zijn zowel intern als extern georieÈnteerd.[42] Zo zijn ze bijvoorbeeld gericht op een goede intercollegiale samenwerking en zorgen zij ervoor dat op deze wijze geen discontinuõÈteit in de zorg ontstaat. Terwijl zij zich door hun externe orieÈntatie tevens voeden

23


24

met kennis, opgedaan door vervolgopleidingen te doorlopen, wetenschappelijke publicaties te bestuderen, congressen te bezoeken en lezingen te volgen. GeõÈnspireerd door nieuwe kennis, willen dergelijke verpleegkundigen ook anderen hiervan mee laten profiteren. Kritisch denkende verpleegkundigen onderscheiden zich hierdoor onvermijdelijk van anderen; want lang niet alle verpleegkundigen nemen het initiatief om vervolgens in staat gesteld te worden binnen werktijd met regelmaat publicaties te bestuderen of (internationale) congressen te bezoeken. Als het gaat om het vergaren en verspreiden van kennis om verbeteringen door te voeren, trekt in veel gevallen dus slechts een kleine groep de kar. Het zijn de zogenoemde èarly adopters'. Vaak een select groepje verpleegkundigen met een intrinsieke motivatie om op een bepaald gebied tot verbeteringen in de zorg te komen.[33,43] Zij doen dikwijls zwaar lobbywerk totdat ook anderen inzien dat de voorgestelde verbeteringen zinvol of onvermijdelijk zijn. Ze proberen als het ware het vertrouwen te winnen voor hun idee. Daarna volgt er, als de voortrekkers slagen, meer ondersteuning voor de desbetreffende vernieuwing bij een grotere groep en gaat uiteindelijk het merendeel over de streep.[43] Zo is het proces van ònderwerping' naar meer kennis en meer taakautonomie en zorginnovatie in de loop der tijd in de praktijk in gang gezet. De voltooiing van dit proces is op korte termijn niet te verwachten. En daar moet eigenlijk ook niet op gehoopt worden. Kennisontwikkeling- en zorginnovatieprocessen kunnen immers gezien worden als nimmer eindigende processen met het doel een voortgaande kwaliteitsverbetering van de zorgverlening. Vertrouwen krijgen en verantwoordelijkheid nemen gaat niet vanzelf. Het kost, zoals gezegd, energie en is tijdrovend. Het is vandaag de dag, in tegenstelling tot vroeger tijden, steeds meer geaccepteerd dat verpleegkundigen daarvoor ook gewaardeerd worden. Niet alleen met het krijgen van een compliment, maar ook maatschappelijk, in de vorm van bijvoorbeeld een hogere salarisinschaling.[44] Om verantwoordelijkheid te kunnen dragen moet de verpleegkundige over voldoende kennis beschikken. Dit geldt niet alleen als het gaat om het invoeren van zorgvernieuwingen. Een brede kennisbasis voor een goede argumentatie is ook bij het uitvoeren van individuele patieÈntgerelateerde handelingen van belang. Als een verpleegkundige over voldoende kennis, ervaring en vaardigheden beschikt om een bepaalde handeling uit te kunnen voeren, kan deze als bekwaam worden aangemerkt. De verpleegkundige kan zichzelf bekwaam vinden, maar dat wil natuurlijk niet zeggen dat dit in alle gevallen ook zo is. Een onafhankelijk oordeel en een formele bevestiging van bekwaamheid kan in bepaalde gevallen op zijn plaats zijn om het volle vertrouwen te krijgen. Een


bevoegdheidsverklaring is in een dergelijke situatie een formele vaststelling dat voldoende kennis, ervaring en vaardigheden bij een persoon aanwezig zijn om een handeling te kunnen en mogen uitvoeren. Deze vorm van beroepsverantwoordelijkheid kan dus ook juridische implicaties hebben. De stelling hierbij is dan: ònbekwaam is onbevoegd'. Daarom geeft een kritisch denkende verpleegkundige desgevraagd altijd duidelijke argumenten op basis van kennis en kunde voordat ze tot handelen overgaat en draagt ze deze kennis en kunde verder uit zodat anderen het vertrouwen kunnen geven dat haar toekomt. Dit verdiept de inhoud van het vak Verpleegkunde voor deze persoon en zal het vak dus interessanter maken.[39] Als beroepsbeoefenaar wordt je geacht je niet te onttrekken aan de normen waaraan je doen en laten wordt beoordeeld. Deze normen bepalen namelijk de inhoud van je beroep. Handelen in een beroep wil zeggen handelen conform de beroepsverantwoordelijkheid. Binnen de dagelijkse beroepsuitoefening worden verpleegkundigen geconfronteerd met beroepsverantwoordelijkheid in filosofisch, ethisch, juridisch en organisatorisch perspectief. Om deze vormen van beroepsverantwoordelijkheid in de praktijk hanteerbaar te maken, wordt binnen de verpleegkundige vakliteratuur nogal eens Emmanuel Levinas (1906-1995) aangehaald. Deze fenomenoloog stelt dat verantwoordelijkheid het aanvaarden van een opdracht inhoudt en zich daarvoor persoonlijk aansprakelijk weten. Het kan in deze uitleg gezien worden als een intrinsieke motivatie van de individuele persoon verantwoordelijkheid te willen dragen in plaats van ongewild opgelegd te krijgen. Maar hoe moet je nu praktisch en kritisch met deze beroepsverantwoordelijkheid omgaan? Hiervoor zijn enkele adviezen te geven. 1. Handel vrijwillig. 2. Handel zorgvuldig en geef argumenten voor dat handelen; verklaar het waarom achter het handelen. 3. Ga een functionele relatie aan met een patieÈnt en respecteer de wensen van de patieÈnt.[45] 4. Laat de patieÈnt eigen verantwoordelijkheid houden daar waar dat mogelijk is. Anders gezegd: laat in principe de eigen beroepsverantwoordelijkheid gelden daar waar de verantwoordelijkheid van de patieÈnt ophoudt.[46] 5. Verken de mogelijkheid eigen keuzen te maken, draag voor deze keuzen persoonlijk de verantwoordelijkheid en geef zo gestalte aan je persoonlijke taakautonomie.[47] Beroepsverantwoordelijkheid en taakautonomie zijn namelijk onlosmakelijk met elkaar verbonden.[48] 6. Wees je bewust dat de beroepsverantwoordelijkheid uitgebreider kan worden naarmate de complexiteit van de verpleegsituatie toeneemt.[49]

25


7. Aanvaard persoonlijke en ondeelbare aanspreekbaarheid, beroep je niet op derden of `hogere machten'.[50] 8. Neem je eigen deskundigheid en bevoegdheid als basis voor het beroepsmatig handelen en meet deze met professionele standaarden.[51] 9. Beschouw bovenstaande punten als basisprincipes en maak het werken met verschillende soorten verantwoordelijkheid in de dagelijkse klinische praktijk niet complexer dan nodig is. Persoonlijke verantwoordelijkheid, morele of ethische verantwoordelijkheid, juridische verantwoordelijkheid, organisatorische verantwoordelijkheid, beroepsverantwoordelijkheid, toerekenbaarheid en aansprakelijkheid zijn in wezen synoniemen. De in de praktijk voorkomende gebruiksverschillen tussen deze termen komen voort uit de vraag waarvoor of waarbinnen de verantwoordelijkheid geldt.[6,39] Een belangrijke relatie tussen de concepten `kritisch redeneren' en `beroepsverantwoordelijkheid' komt tot uiting bij de vraag: Hoe kun je nu toetsen of je een handeling verricht die binnen je beroepsverantwoordelijkheid valt? Het antwoord kan als volgt luiden.

26

De verpleegkundige draagt beroepsverantwoordelijkheid als zij een opdracht die zij in haar functie krijgt aanvaardt. Daarbij dient ze in staat te zijn verantwoording af te leggen over het handelen door: · te beargumenteren waarom zij de opdracht heeft uitgevoerd zoals die is uitgevoerd:[50] · een persoonlijke weging te maken in de argumentatie waarom voor een bepaalde handeling gekozen is en niet voor een andere; · aan te geven waarom zij zich bekwaam acht om de handeling uit te voeren; · de uitvoering van de handeling binnen de normen, wetten, regels en beroepscodes, professionele standaarden oftewel `de gemeenschappelijke moraal' te plaatsen.[52] De hierboven genoemde punten geven blijk van het feit dat er geen strikte afbakening is tussen wat wel en wat niet onder de verpleegkundige beroepsverantwoordelijkheid valt, maar dat een en ander afhankelijk is van een zorgvuldige persoonlijke onderbouwing en weging van zaken. Anderen moeten die onderbouwing kunnen begrijpen. Vandaar dat het goed onder woorden brengen van argumenten van belang is.[6] Grenzen waarbinnen verpleegkundigen beroepsverantwoordelijkheid dragen zijn deels geformaliseerd, maar niet hermetisch afgesloten en statisch. Grensverkenningen en terreinmarkeringen zijn aan de orde van de dag.


1 .5

O p dr a c h t d e n ke n , k ri t i s c h e de n k er s en verantwoordelijkheid

Vraag 1 Het lijkt wellicht vreemd om in een boek over verpleegkundig redeneren stil te staan bij het verschil tussen mens en dier. Toch vormen dieren voor mensen een belangrijk referentiekader als het om het onderwerp `denken' gaat. Het denken over het essentieÈle verschil tussen mens en dier wordt overigens op zeer verschillende wijze uitgelegd in de literatuur. Darwinisten, zoals Richard Dawkins (1941), een bekende Britse evolutiebioloog, zal hier wellicht een wat andere kijk op hebben in vergelijking met bijvoorbeeld een creationist. Een creationist heeft de overtuiging dat het geleidelijk ontstaan van soorten, zoals het Darwinisme voorstaat, niet waar kan zijn en dat biologische soorten geschapen moeten zijn door bijvoorbeeld een opperwezen. Mensen spreken voornamelijk over dieren vanuit hun eigen menselijke perspectief en referentiekader. Zo zeggen mensen wel eens dat ze een hond, een olifant, een dolfijn of een chimpansee èen intelligent' dier vinden. Er wordt dan bijvoorbeeld verwezen naar de mate waarin een hond luistert naar zijn baas, het grote geheugen van de olifant, het ingenieuze communicatiesysteem van de dolfijn of het sociale gedrag van de chimpansee. In de paragraaf `Denken' wordt gesteld dat `denken' vooralsnog gezien wordt als iets typisch menselijks. Hiermee wordt een algemeen geldend verschil gesuggereerd tussen `denkende mensen' en `niet-denkende dieren'. Maar ben je het daar eigenlijk wel mee eens als je kijkt naar deze hogere diersoorten? Is er volgens jou een principieel verschil tussen mens en dier als je dat uitlegt in relatie tot de term `denken'? Zo ja, omschrijf dat essentieÈle verschil tussen mens en dier op basis van je eigen idee en ervaring. Zo nee, omschrijf waarom je van mening bent dat er, als het gaat om het begrip `denken', geen principieel verschil bestaat tussen mens en dier. Vraag 2 Omschrijf in eigen woorden wat bedoeld wordt met: èen verpleegkundige context'. Vraag 3 Er wordt een onderscheid gemaakt in `denken' als algemeen begrip en `kritisch denken' als een specificatie daarvan. Beschrijf in eigen woorden wat het verschil is tussen deze twee begrippen.

27


Vraag 4 In de voorgaande paragraaf komen twee kernpunten aan de orde: A. Er is een ontwikkeling naar meer autonome handelingsvrijheid van verpleegkundigen. B. Er is een relatie tussen kritisch denken, het kunnen dragen van beroepsverantwoordelijkheid en het toenemen van verpleegkundige autonomie. Geef in enkele zinnen aan of je stelling A en B in je eigen verpleegkundige werkpraktijk of vanuit stage-ervaringen herkent. Geef hierbij ook je persoonlijke mening over de ontwikkeling naar het dragen van meer beroepsverantwoordelijkheid en autonomie. Vind je het een goede ontwikkeling of zijn er ook kritische kanttekeningen te maken? Welke? Vraag 5

28

Het verpleegkundig beroep is geen `vrij beroep'. In deze betekenis wil dat zeggen dat niet iedereen zich `verpleegkundige' mag noemen, maar dat daarvoor een opleiding op minimaal middelbaar beroepsniveau (kwalificatieniveau 4) moet worden afgerond. Wat vind je van deze regel? Geef je persoonlijke mening en gebruik in de beantwoording van de vraag de termen `bekwaamheid`,`bevoegdheid' en `beroepsverantwoordelijkheid'. Vraag 6 Er worden negen adviezen gegeven om met beroepsverantwoordelijkheid om te gaan in de klinische praktijk. Zo is tip 1: `Handel vrijwillig'. Dat lijkt eenvoudig, maar dat hoeft niet altijd zo te zijn. Geef per advies minimaal eÂeÂn factor die belemmerend kan zijn voor verpleegkundigen om (volledige) beroepsverantwoordelijkheid te kunnen dragen. Wat zou de organisatie (de leiding, het management) kunnen doen om deze belemmering weg te nemen? Wat zou de verpleegkundige zelf kunnen doen? Noem enkele aspecten. Vraag 7 De onderstaande oefening betreft een praktische `test' die voor het onderwijs ontwikkeld is en daar ook op bruikbaarheid is getoetst. De oefening is niet voor wetenschappelijke doeleinden. Het is de bedoeling over je instelling als


kritisch denker een oordeel te kunnen vellen. Het is leerzaam en verhelderend om met een collega (medestudent) je eigen score per stelling te bespreken en te duiden waarom je zo gescoord hebt. A. Geef met de invulling van de woorden àltijd', `meestal', `zelden' of `nooit' op de stippellijn aan in welke mate je in je dagelijkse werkzaamheden als verpleegkundige bewust bij de volgende tien vragen (stellingen) stilstaat. B. Geef daarbij met de volgende waardering op een vierpuntsschaal aan of je het een belangrijke en relevante vraag (stelling) vindt (++) om als verpleegkundige te kunnen beantwoorden of dat je het een irrelevante onzinvraag vindt (± ±). Meld in enkele woorden per vraag waarom je de desbetreffende waardering geeft en bespreek dit met een collega (medestudent). ++ belangrijke en relevante vraag + beetje belangrijke vraag, soms relevant ± tamelijk onbelangrijke vraag ± ± volkomen onbelangrijke vraag, niet relevant 1) ... bepaalt de omgeving waarin ik als verpleegkundige moet handelen, mijn denken over dat handelen. 0 altijd 0 meestal 0 zelden 0 nooit 0 ++ belangrijke en relevante vraag 0 + beetje belangrijke vraag, soms relevant 0 ± tamelijk onbelangrijke vraag 0 ± ± volkomen onbelangrijke vraag, niet relevant 2) ... oordeel ik als verpleegkundige in het algemeen objectief over een situatie van een patieÈnt. 0 altijd 0 meestal 0 zelden 0 nooit 0 ++ belangrijke en relevante vraag 0 + beetje belangrijke vraag, soms relevant 0 ± tamelijk onbelangrijke vraag 0 ± ± volkomen onbelangrijke vraag, niet relevant

29


3) Ik schat de ernst van bepaalde problematiek ... bewust in. 0 altijd 0 meestal 0 zelden 0 nooit 0 ++ belangrijke en relevante vraag 0 + beetje belangrijke vraag, soms relevant 0 ± tamelijk onbelangrijke vraag 0 ± ± volkomen onbelangrijke vraag, niet relevant 4) ... pas ik regels van de logica toe als ik problemen analyseer. 0 altijd 0 meestal 0 zelden 0 nooit 0 ++ belangrijke en relevante vraag 0 + beetje belangrijke vraag, soms relevant 0 ± tamelijk onbelangrijke vraag 0 ± ± volkomen onbelangrijke vraag, niet relevant 5) Mijn denkwijze hangt ... van mijn humeur af. 0 altijd 0 meestal 0 zelden 0 nooit 30

0 ++ belangrijke en relevante vraag 0 + beetje belangrijke vraag, soms relevant 0 ± tamelijk onbelangrijke vraag 0 ± ± volkomen onbelangrijke vraag, niet relevant 6) ... gebruik ik vuistregels of strategieeÈn bij het denken over problemen. 0 altijd 0 meestal 0 zelden 0 nooit 0 ++ belangrijke en relevante vraag 0 + beetje belangrijke vraag, soms relevant 0 ± tamelijk onbelangrijke vraag 0 ± ± volkomen onbelangrijke vraag, niet relevant


7) .... houd ik me voornamelijk bezig met bijzaken, terwijl ik mij zou moeten focussen op hoofdzaken. 0 altijd 0 meestal 0 zelden 0 nooit 0 ++ belangrijke en relevante vraag 0 + beetje belangrijke vraag, soms relevant 0 ± tamelijk onbelangrijke vraag 0 ± ± volkomen onbelangrijke vraag, niet relevant 8) .... zit ik op een dwaalspoor terwijl ik dat niet in de gaten heb. 0 altijd 0 meestal 0 zelden 0 nooit 0 ++ belangrijke en relevante vraag 0 + beetje belangrijke vraag, soms relevant 0 ± tamelijk onbelangrijke vraag 0 ± ± volkomen onbelangrijke vraag, niet relevant 9) ... kom ik er achter dat ik de goede conclusie getrokken heb. 0 altijd 0 meestal 0 zelden 0 nooit 0 ++ belangrijke en relevante vraag 0 + beetje belangrijke vraag, soms relevant 0 ± tamelijk onbelangrijke vraag 0 ± ± volkomen onbelangrijke vraag, niet relevant 10) .... ga ik er bewust op in als een patieÈnt kritische opmerkingen over mijn zorgverlening plaatst. 0 altijd 0 meestal 0 zelden 0 nooit 0 ++ belangrijke en relevante vraag 0 + beetje belangrijke vraag, soms relevant 0 ± tamelijk onbelangrijke vraag 0 ± ± volkomen onbelangrijke vraag, niet relevant

31


Vraag 8

32

Geef nu inhoudelijk, in enkele zinnen per vraag of puntsgewijs in een lijstje van kernwoorden, antwoord op de volgende vragen. 1. Wat beõÈnvloedt meestal mijn denkproces als verpleegkundige? (of: van welke factoren hangt mijn denkproces meestal af?) 2. Wat beõÈnvloedt meestal mijn oordeel over een situatie van een patieÈnt? (of: waar hangt mijn oordeel meestal van af?) 3. Wat zorgt er over het algemeen voor dat ik de ernst van de problemen van een patieÈnt in kan schatten? 4. Wat zijn typische kenmerken die horen bij mijn manier van problemen oplossen? 5. Hangt de wijze waarop ik problemen benader af van de situatie en het probleem zelf? En zo ja, waarom is dat zo? Zo nee, waarom is dat niet zo? 6. Denk ik meestal bewust systematisch over problemen na of ben ik juist meer een onsystematische en onbewuste denker? Waarom vind ik dat? 7. Welke invloeden zorgen ervoor dat ik mij met bijzaken of met hoofdzaken bezighoud gedurende mijn werkzaamheden? 8. Waaraan merk ik meestal dat ik een probleem goed heb aangepakt en een goede oplossing heb gevonden of dat ik het niet bij het goede eind heb gehad? 9. Ben ik weleens geconfronteerd met het feit dat ik een probleem niet goed had aangepakt en dat ik verantwoording moest afleggen? Noem een concreet voorbeeld. Wat vond ik daar toen van? Wat vind ik daar nu van? 10. Ben ik wel eens geconfronteerd met het feit dat ik een probleem goed had aangepakt en dat ik verantwoording moest afleggen? Noem een concreet voorbeeld. Wat vond ik daar toen van? Wat vind ik daar nu van?

2 Kennis Declaratieve en procedurele kennis Verpleegkundige kennisdomeinen Opdracht kennis 39

Recommend Documents