Veilig gedrag versterken middels observatie en feedback van collega’s Gerard C.J. Uittenhout, SABIC EuroPetrochemicals,
[email protected]
Inleiding SABIC Polyolefine GmbH (SPO), de Duitse vestiging van SABIC EuroPetrochemicals BV (een dochter van SABIC in Saudi Arabië)), heeft een ‘aangekochte’ methode aangepast en ingevoerd om veilig gedrag van medewerkers te versterken. Vanuit het perspectief van het bedrijf wordt toegelicht hoe de aangekochte methode succesvol is getransformeerd naar de bij de bedrijfscultuur passende 24Seven1-methode.
1. De SPO-organisatie en de zorg voor Veiligheid, Gezondheid en Milieu De 24Seven-methode is niet het enige instrument om de veiligheid positief te beïnvloeden. Beknopt wordt de SPO-organisatie en de zorg voor Veiligheid, Gezondheid en Milieu (VGM) geschetst om een beeld te krijgen van de ‘omgeving’ waarin 24Seven wordt toegepast. SABIC Polyolefine GmbH (SPO), gevestigd in Gelsenkirchen / Duitsland, is een petrochemische onderneming met ca. 560 medewerkers. SPO produceert de kunststoffen polyethyleen (PE) en polypropyleen (PP), de totale productiecapaciteit bedraagt 1 miljoen ton per jaar. De vestiging in Gelsenkirchen heeft een lang verleden met verschillende eigenaren. In 1997 werd de productielocatie onderdeel van DSM. Op haar beurt heeft DSM in 2002 haar Duitse (en Nederlandse) petrochemische activiteiten aan SABIC verkocht. SPO bestaat uit twee Productieafdelingen (PE en PP), een afdeling Logistiek & Services, een afdeling QESH (kwaliteitscontrole & laboratorium) en de gebruikelijke stafafdelingen. De zorg voor VGM omvat enerzijds de integriteit van de installaties (staat hier niet ter discussie) en anderzijds veilig en zonder schade voor de gezondheid kunnen werken. Het stimuleren van veilig gedrag van medewerkers maakt onderdeel uit van de zorg om veilig te kunnen werken. Het pakket VGM-instrumenten dat daartoe wordt ingezet kan het best gekarakteriseerd worden met: “SPO voldoet aan de wetgeving en doet er zelfs een schepje bovenop”. De belangrijkste instrumenten in dit pakket zijn: het stelsel werkvergunningen, risico inventarisatie en evaluatie, taakveiligheidsanalyse, werkinstructies, training en opleiding, projectveiligheidsplannen, toolbox- & pre-taskmeetings en veiligheidsrondgangen (o.a. STOP). De plan – do – check – act cyclus wordt middels overlegvormen, rapportages en audits in voldoende mate en op verschillende niveaus gesloten. Een en ander is in het management systeem beschreven. Het VGM-instrument STOP-rondgangen (Safety Training Observation Program; een DuPont programma) werd in 1998-1999 met ondersteuning van een externe consultant ingevoerd. STOP werd als een programma voor leidinggevenden geïntroduceerd en wordt ook zo gezien. Aanvullend aan dit programma voor leidinggevenden is door de consultant de 24/7 SafetyTM methode met als doelgroep ‘de medewerkers op de werkvloer’ geadviseerd. 24/7 SafetyTM (eveneens een DuPont programma) is een methode om veilig gedrag positief te beïnvloeden. 24/7 SafetyTM voorziet in een team betrokkenheid van medewerkers. Een verdere reductie in het aantal letselincidenten werd in het vooruitzicht gesteld. Opmerking: 24/7 SafetyTM is de Behaviour Based Safety methode van DuPont, een trade mark bescherm product / programma. Door SPO is de methode zodanig veranderd, dat deze de DuPont 1
24/7 is Amerikaans jargon en betekent zoveel als “dag en nacht” of “altijd”.
productkenmerken niet meer heeft. Om die reden wordt voor de SPO Behaviour Based Safety variant de benaming “24/7 SafetyTM“ niet gebruikt.
2. De methode om veilig gedrag van medewerkers te versterken. Met betrekking tot 24Seven worden de volgende twee aspecten onderscheiden: - ‘het instrument’, dat wat er zich op de werkvloer afspeelt en - ‘de procedure’, hoe het instrument in de organisatie verankerd is. De kern van iedere Behaviour Based Safety methode is ‘het instrument’. Het instrument bij 24Seven (en ook de DuPont methode) om het veilig gedrag van medewerkers te versterken is; observatie en feedback. Op een afgesproken tijdstip observeert een medewerker een collega bij diens werkzaamheden en let daarbij op voor die werkzaamheden vastgelegde ‘veilig gedrag regels’ (hierna aangeduid met VGR). Direct na de observatie volgt een gesprek waarbij feedback op waargenomen veilig en onveilig gedrag wordt gegeven (zie paragraaf 2.2). In Engelstalige literatuur is dit instrument bekend als ‘peer observation with feedback’ en onder andere door Krause [1] beschreven. Krause’s boek werd door de projectleider gedurende de post-introductiefase als standaard werk gebruikt om verdere ideeën op te doen en te toetsen. 2.1 De introductiefase. Voorafgaand aan de eigenlijke introductie werd door de consultant een assessment uitgevoerd (februari 2001), om vast te stellen of SPO aan een aantal VGM-requirements voldeed om de DuPont methode met succes te kunnen introduceren. Volgens de consultant was dit het geval. Na het assessment werd, conform de aangekochte methode, een comité gevormd dat de implementatie voorbereidde en uitvoerde. In het comité hadden zitting; drie ‘werkvloer’-medewerkers, drie lijnmanagers, een afgevaardigde van de OR en de projectleider. Bijzonder positief is de deelname van één van de twee directeuren. Een duidelijker commitment van het topmanagement is nauwelijks denkbaar. Alle medewerkers werden onderricht / voorgelicht over de aangekochte methode. Tijdens die sessies werd de scepsis duidelijk die er op de werkvloer was tegen ‘weer een nieuwe methode’, die in hun ogen geen verschil maakt met STOP. Het werd als een controle methode gezien. Het concept achter de observatie en feedback methode, n.l. medewerkers ‘zorgen’ onderling voor elkaar, ‘landde’ niet. In aparte sessies werden de lijnmanagers voorgelicht, waarbij o.a. de nadruk lag op het ruimte geven aan de medewerkers om hun rollen te vervullen. SPO werd ‘virtueel’ opgedeeld in vijf functionele rayons, dat wil zeggen, dwars door de afdelingen werden de medewerkers ingedeeld in één van de vijf groepen waarvoor vergelijkbare risico’s gelden. Deze ‘rayons’ waren (tussen haakjes de groepsgrootte): kantoor (160), onderhoud (70), productie (210), logistiek (70) en laboratorium (50). Vijf comité leden hadden ieder de taak één van de vijf ‘rayons’ te begeleiden. In de periode juni – september 2001 heeft het comité medewerkers geworven voor de rollen observator (ca. 40 personen uit alle afdelingen) en ‘VGR-opsteller’ (ca. 25 personen). De VGR voor ieder rayon werden opgesteld door medewerkers uit de betreffende rayons. De consultant leidde deze sessies. Met name de casuïstiek; waar is het in het verleden misgegaan of bijna misgegaan werd als input gebruikt. In het scenario van het karwei, werd het mogelijk effect (het gevaar), de blootstelling aan het karwei en de waarschijnlijkheid van optreden van het effect bepaald. Vervolgens werd op een klassieke manier het risico gewogen. Discussie en overleg leidde tot ‘veilig gedrag regels’ voor de karweien met hoog risico, d.w.z. hoe kan het werk gegeven de omstandigheden wel veilig worden uitgevoerd en / of welke technische en of organisatorische maatregelen moeten eerst worden uitgevoerd om veilig te kunnen werken. Per rayon werden gemiddeld voor vijf karweien VGR opgesteld. Positief te interpreteren is, dat nauwelijks technische aanpassingen voorgesteld zijn. Met
andere woorden; gegeven de omstandigheden is veilig werken mogelijk. Een van de weinige technische aanpassingen was het ter beschikking stellen van een trolley voor het geval in het kantoorgebouw lasten van verdieping naar verdieping moeten worden gedragen / getransporteerd. De observatoren werden middels een dagdeel durende scholing op doelmatig feedback geven, en een oefening in de praktijk, op hun rol voorbereid (oktober – december 2001). De feitelijke implementatie, d.w.z. het zonder hulp van de consultant uitvoeren van de observatie en feedback startte in januari 2002. 2.2 De observatie en feedback. Dat medewerkers elkaar observeren en feedback geven is, zoals reeds boven aangegeven, de kern van de ‘peer observation with feedback’ methode. Welk gedrag verwacht mag worden is in de VGR vastgelegd. Feedback krijgen is hét instrument om veilig gedrag middels reflectie op het eigen handelen te ontwikkelen en te versterken. Enkele voorbeelden van VGR zijn in het kader opgenomen. Voorbeelden van Veilig Gedrag Regels (VGR). Wisselen van additieven (stoffen die aan zuivere polyethyleen of polypropyleen worden toegevoegd) - De big-bags aarden. (Big-bags zijn zakken van ca. 1m3). - Niet onder de zwevende lasten resp. in de omgeving werken; d.w.z 2 meter afstand tot de mobiele hefinrichting houden. - Bij het takelen en neer zetten van de last er op letten (kijken) dat de last niet ingeklemd, of gekneld raakt (gevolg: verschuiven van de last). - Bij het verplaatsen van de mobiele hefinrichting afwisselend in rijrichting en naar de last kijken. - Er op letten (kijken) dat big-bags niet beschadigd zijn. Wisselen van de zeef aan de zuigkant van (specifieke) pompen. - Correcte persoonlijke beschermingsmiddelen; bij de zeef de- en montage isopantpak en gezichtscherm - Controle of pomp uitgeschakeld is en de zekering getrokken is; formulier moet aanwezig zijn. - Aanwezigheid van stappen-afloop-lijst uit de Job Safety Analysis. - Afvinken van de stappen per stap op de lijst. - Oplosmiddel afvoeren in de daarvoor bestemde container. Rijden met heftrucks. - Controleer het voertuig: conditie banden, verlichting, remmen, op lekkages en beschadigingen. - Let op voorrangsregels; onbelemmerd zicht in rijrichtingen (naar voren en naar achteren). - Eerst in rijrichting kijken dan pas rijden. - Maximaal toegestane gewicht niet overschrijden. - Op hellingen last aan hoge kant van helling. - Ook bij rijden zonder last, vork naar beneden en in kleine hoek naar boven wijzend. - Altijd blikcontact met andere verkeersdeelnemers zoeken en zonodig signalen geven. Afhankelijk van de aard van het karwei duurt de observatie enkele minuten (wisselen van een COgasfles) tot een half uur (wisselen van 5 m3 vat met pyrofore vloeistof). Daarbij ‘turft’ de observator of de handelingen volgens de regels veilig dan wel onveilig zijn uitgevoerd en maakt zonodig aantekening voor het feedback gesprek. Hij dient slechts dan in te grijpen indien onmiddellijk gevaar dreigt. Indien het karwei af is, of als voldoende informatie verkregen is vindt het feedback gesprek plaats volgens een vast protocol: 1. De observator vraagt de medewerker op welke veiligheidsaspecten de medewerker gelet heeft / gevolg aan gegeven heeft.
2. De observator deelt de medewerker mede welke positieve gedragingen hij heeft waargenomen, ook als dit ‘vanzelfsprekende’ zaken zijn. 3. De observator vraagt de medewerker waar de medewerker naar zijn eigen mening nog veiliger gedrag kan vertonen of hoe het karwei nog veiliger kan worden uitgevoerd. 4. (Indien van toepassing) De observator deelt de medewerker mede welk onveilig gedrag hij zag. 5. De observator vraagt de medewerker hoe onveilig gedrag te vermijden is dan wel hoe het karwei veilig kan worden uitgevoerd. 6. (Indien van toepassing) De observator vraagt de medewerker nadrukkelijk of deze zich in het vervolg aan deze afspraak wil houden. 7. De observator dankt de collega voor diens medewerking en (indien van toepassing) belooft follow-up te geven aan zijn deel van de afspraak. 8. De observator vraagt op zijn beurt feedback te geven op zijn wijze van ‘observeren en feedback geven’. Het geturfde veilige en onveilige gedrag wordt middels een formulier gerapporteerd. Bovendien is op het formulier voorzien opmerkingen te maken die bij de punten 5 en 6 respectievelijk worden aangedragen en afgesproken. Dit betreffen eventuele gemaakte afspraken over het veilig gedrag en eventuele ‘belemmerende factoren’ (zie paragraaf 3.1). De frequentie waarmee observaties plaatsvinden was gebaseerd op de overweging iedere medewerker minsten vier keer per jaar te observeren en feedback te geven. Iedere medewerker vier keer per jaar laten observeren werd voor het moment als maximaal haalbaar beschouwd om draagvlak onder de medewerkers te krijgen. Van de andere kant betekent dit dat iedere medewerker op jaarbasis nog niet eens alle (gemiddeld) vijf rayon specifieke VGR onder observatie zou hebben uitgevoerd. 2.3 De implementatiefase Vrij snel werd duidelijk dat de ‘werkvloer’ leden van het comité er maar moeilijk in slaagden de medewerkers in hun ‘rayon’ te mobiliseren om deel te nemen aan de geplande observaties (figuur 1). 1,4 1,2 index
1 0,8 0,6 0,4 0,2 dec-02
nov-02
okt-02
sep-02
aug-02
jul-02
jun-02
mei-02
apr-02
mrt-02
feb-02
jan-02
0
Figuur 1. Prestatie index; de fractie van het aantal uitgevoerde observaties ten opzichte van het aantal geplande observaties (=index). Van januari 2002 tot en met augustus 2002 de gemiddelde waarde van de vijf functionele rayons. Vanaf september de gemiddelde waarde van de vijf afdelingen (zie paragraaf 3).
Met name in het rayon productie bleef in de eerste maanden van 2002 het aantal uitgevoerde observaties steken op 10% van de planning. Met ruim 200 medewerkers in dit rayon, betekent dit dat 37% van de bezetting nauwelijks meedeed. Geen rayon haalde in die maanden een gemiddelde van >45%. De fractie uitgevoerde versus geplande observaties is de belangrijkste (input) prestatie indicator waarop gestuurd wordt.
De directe oorzaken voor deze haperende uitvoering waren o.a.: - De medewerkers behielden hun scepsis en wezen deelname aan een observatie af, doorgaans met het argument geen tijd te hebben. - De ‘werkvloer’ leden in het comité konden de medewerkers in hun rayon slechts verzoeken mee te doen, zij hadden geen (hiërarchische) bevoegdheden. - De ondersteuning van de lijnmanagers was zeer verschillend. Aangezien de lijnmanagers geen taken in de procedure hadden, bestond de ondersteuning hoofdzakelijk uit ‘oproepen’ aan observatie deel te nemen. - In de productie kon het betreffende comité lid (een ploegendienstoperator) de andere ploegen moeilijk bereiken om een evenwichtige verdeling van observatoren over de ploegen te werven, laat staan om het proces op ‘dagelijkse’ basis te begeleiden. De dieper liggende oorzaak was dat het besturingsmodel van de aangekochte methode niet paste bij de organisatie. Dit is noch door de consultant, noch door de projectleider, noch door de bedrijfsleiding in het begin als ‘onwerkbaar’ ontdekt en dus ook niet gecorrigeerd. Dit ‘niet ontdekken’ werd mede veroorzaakt door het feit dat men (vooralsnog) vertrouwen had in de als robuust en als beproefd gepresenteerde methode. SPO zou niet de eerste zijn waar de introductie van een Behaviour Bases Safety programma mislukt. French [2] heeft enkele cases onderzocht van mislukte peer observatie en feedback processen, waar haar consultancy firma ingehuurd was. De variant (inclusief besturingsmodel) die zij beschrijft, is vrijwel gelijk aan de variant die SPO aankocht. Waarschijnlijk heeft ook zij vast vertrouwen in haar ‘peer observation with feedback’ methode; aan haar conclusies omtrent de faalfactoren verbindt zij niet het advies een ander besturingsmodel te overwegen. Zij zoekt de oplossing in een sterker team, stevigere projectleider, meer bevoegdheden bij het implementatieteam, meer commitment van het management, etc.. Het kan zijn dat met meer van hetzelfde een proces wel loopt, voor SPO werd dat als niet realistisch beoordeeld. Het star doorzetten van de ‘procedure’ waarbij ‘werkvloer’-medewerkers moeten zorgen dat het programma loopt, werd niet als optie gezien. Geen enkel ander VGM instrument is op een vergelijkbare ‘procedurele’ wijze in de organisatie verankerd. Er werd een nieuw proces geïmplementeerd (Schein’s Artifacts [3]), dat echter niet strookte met de bij de medewerkers aanwezige aannames (Schein’s Basic Assumptions). Het was ‘te nieuw’ voor de ‘werkvloer’medewerkers te moeten werken volgens een procedure / proces waar zij onder elkaar ‘de dienst uitmaken’ en waarbij de directe chef dus niet regelend optreedt en daarmee zichtbaar steun verleent.
3. De transformatie In mei 2002 werd voorgesteld het besturingsmodel drastisch te wijzigen. De bedrijfsleiding ging hiermee akkoord en het transformatie proces werd uitgevoerd in de periode juni tot september 2002. Per september werd de prestatie bijgehouden volgens de bij de transformatie horende nieuwe indeling. 3.1 Het nieuwe besturingsmodel en de verantwoordelijkheden De indeling in functionele rayons werd opgeheven. Sturen van het proces geschiedt nu op afdelingsniveau. In iedere afdeling is een manager op het niveau van productiechef verantwoordelijk, dat het proces loopt zoals dit door de bedrijfsleiding is besloten. De managers uit de vijf afdelingen vormen tezamen met de projectleider, een afgevaardigde van de OR en de directeur het comité. Dit comité evalueert de stand van zaken, bespreekt knelpunten, implementeert verbeteringen binnen de ‘opdracht’ en is beleidsvoorbereidend daar waar de bedrijfsleiding moet beslissen. In iedere afdeling heeft genoemde manager met zijn observatoren regelmatig overleg om het proces te sturen. Sturen houdt in:
-
De manager zorgt dat (over de ploegen verdeeld) er voldoende observatoren zijn om de target, van gemiddeld vier observaties per medewerker per jaar, waar te maken. Een direct gevolg was dat extra observatoren door de projectleider werden ‘opgeleid’. - De manager geeft opdracht observaties uit te voeren, met name daar waar achterstand dreigt te ontstaan. Daartoe houden de observatoren ‘persoonlijke’ lijsten bij wie wel en nog niet heeft deelgenomen. - De manager zorgt dat observatoren de tijd krijgen / nemen om observaties uit te voeren en de manager zorgt dat medewerkers aan de observaties deelnemen. - De manager stelt samen met de observatoren en derden in zijn afdeling de VGR op. De resultaten van de observaties worden aan de manager gerapporteerd, een administrateur in de afdeling zorgt voor de verwerking ten behoeve van de meetgegevens (statistiek). Cruciaal voor het uitbouwen van draagvlak voor 24Seven is, dat deze manager actie onderneemt op de gerapporteerde belemmerende factoren. Belemmerende factoren zijn technische en / of organisatorische omstandigheden die optimaal veilig gedrag bemoeilijken en waarvan de observator en medewerker van mening zijn, dat daar verbetermogelijkheden liggen. De medewerkers beoordelen het commitment van de manager voor dit instrument aan de snelheid en volledigheid van afhandelen van door hun aangedragen ‘verbetermogelijkheden’. Indien om goede redenen een (vermeende) belemmerende factor niet weggenomen wordt, wordt dit door de manager uitgelegd en door de medewerkers ook geaccepteerd. Twee voorbeelden van gerapporteerde bijdragende factoren en door de afdelingschef besloten acties zijn in het kader weergegeven. Voorbeelden van aangegeven ‘belemmerende factoren’. Het doorkijkglas van de kap die gedragen moet worden bij het wisselen van het vat met pyrofore vloeistof beslaat relatief snel. Uit te voeren actie: Een anticondensspray testen. Actiehouder Chef van Dienst De hittebestendige werkkleding kon niet worden gedragen omdat die er niet was. Bovendien welke is bedoeld? Uit te voeren actie: Bedoeld is nomex of isopantpak. Bovendien is dit op het ‘veilig-gedrag-regel’ formulier aan te passen. Actiehouders resp. Chef van Dienst en Administrateur.
Om voldoende observatie uit te kunnen voeren is het ook belangrijk een keur aan VGR voor de meest uiteenlopende karweien ‘op voorraad’ te hebben. Dit heeft er toe geleid dat de aanvankelijk ca. vijf beschreven karweien / VGR per rayon, in met name de afdelingen met ‘wezenlijke’ risico’s, het aantal VGR fors is uitgebreid. De stand ultimo 2003 was dat de twee Productieafdelingen PE en PP resp. 28 en 34; Logistiek & Services 32; QESH 6 en de stafafdelingen 4 VGR hebben. In de uitbreiding van het aantal VGR heeft bijvoorbeeld de PP Productieafdeling, 13 VGR, van de 15 VGR die voor operators gelden, afgeleid van werkinstructies. De risicoperceptie is hierbij doorslaggevend. De risicovolle delen van het karwei zijn in detaillering als VGR geformuleerd. De overige 19 VGR in de PP Productieafdeling gelden voor de onderhoudsorganisatie (13 VGR) en bij productie horende kantoren (6 VGR). Observatoren worden gerekruteerd in de groep ‘werkvloer’-medewerkers. Dat was zo en is met 24Seven ook nog zo. Ca. 10% van de bezetting is op enig moment observator. Een observator heeft die rol voor een jaar, waarna hij / zij de rol doorgeeft. Iedere medewerker komt in principe voor de observator rol in aanmerking. Het vervullen van de rol is ook een stuk opleiding, om ook na het officieel vervullen van de rol, collega’s op hun veiligheidsgedrag aan te kunnen spreken. Door het rouleren wordt ook voorkomen dat in de rol sleet ontstaat.\ 3.2 Meetgegevens In de afdelingen wordt bijgehouden hoe geobserveerd gedrag zich ‘veilig’ / ‘onveilig’ verhoudt. Ter illustratie twee uitwerkingen.
De ontwikkeling van een VGR over de maanden van het jaar gezien. Het doel van de observaties met feedback is, dat de medewerkers zich het veilig gedrag eigen maken en, na enkele keren feedback, de medewerker enkel nog ‘veilig gedrag’ toont. Door de afdeling, in dit voorbeeld QESH (70 medewerkers), wordt per maand bijgehouden hoe vaak een VGR wordt geobserveerd en feedback gegeven. Figuur 2 toont het verloop van de VGR ‘ergonomische zithouding’.
aantal observaties
7 6 5 4 3 2 1
veilig gedrag
dec-03
nov-03
okt-03
sep-03
aug-03
jul-03
jun-03
mei-03
apr-03
mrt-03
feb-03
jan-03
0
niet veilig gedrag
Figuur 2. Veilig en (nog) niet veilig gedrag in de evaluatie periode januari – december 2003 op de VGR ‘ergonomische zithouding’. Enkele conclusies met betrekking tot figuur 2: - Medewerkers worden daadwerkelijk regelmatig met betrekking tot de VGR ergonomische zithouding geobserveerd en ontvangen feedback. - Bij de laatste 14 observaties in 2003 werd enkel nog ‘veilig’ gedrag waargenomen. - De VGR was in totaal 48 keer aan de orde en met 70 medewerkers was nog niet iedereen op deze VGR geobserveerd. De vereiste herhaling van observaties bij deze groep medewerkers, om ergonomisch gedrag in de ‘routine’ te verankeren, heeft nog onvoldoende plaatsgevonden. Een ander voorbeeld is van de Productieafdeling PE. De afdeling heeft de VGR opgedeeld naar de disciplines waarvoor deze gelden. 28 VGR gelden voor de operators inclusief het meetkamer personeel. In figuur 3 zijn alle VGR op een rij gezet.
totaal aantal observaties
60 50 40 30 20 10
veilig gedrag
niet veilig gedrag
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
0 # VGR
Figuur 3. Veilig versus onveilig geconstateerd gedrag in de evaluatie periode januari – december 2003 in de PE Productieafdeling (ploegendienst).
Enkele conclusies met betrekking tot figuur 3: -
In totaal zijn de medewerkers van deze discipline (de ploegendienst met ca. 70 personen) 280 keer bij het uitvoeren van hun werk geobserveerd. Gemiddeld dus het geplande aantal van vier observaties per medewerker op jaarbasis. - VGR 5 is een uitschieter in aantal observaties. VGR 5 betreft ergonomisch zithouding in de meetkamer. Dit is wel voor de handliggend (ook dat is praktijk) omdat daar altijd wel iemand te vinden is. Gezien het aantal waargenomen ‘niet veilig gedrag’ is het echter nog nodig om het ‘veilig’ gedrag te versterken. Deze VGR is er één van in totaal 28. Met ca. 50 observaties is dat 18% van het totaal aan observaties. Een gedetailleerde uitwerking van deze VGR zoals in figuur 2 kan inzichtelijk maken of in de loop van de maanden verbetering in veilig gedrag is opgetreden. - Geen medewerker is op VGR 9 geobserveerd. VGR 9 is het veilig wisselen van een vat met pyrofore vloeistof in de PE fabriek. (In de PP fabriek is die handeling al wel onder ‘observatie’ uitgevoerd.). De VGR met nummers boven 9 zijn relatief nieuw (vanaf midden 2003) en konden nog niet zo vaak geobserveerd worden. Deze VGR zijn voornamelijk van werkinstructies afgeleid.
4. De resultaten Positieve resultaten met betrekking tot 24Seven zijn er op meerdere gebieden. Achtereenvolgens worden toegelicht: - De aan de cultuur aangepaste (24Seven) methode. - De positieve effecten van 24Seven op het veiligheidsgebeuren algemeen. - De verbeterde veiligheidsprestatie uitgedrukt in ongevalstatistiek. 4.1 De aan de cultuur aangepaste methode. Het resultaat van de transformatie is dat de prestatie, gemeten in de fractie doorgevoerde observaties van het aantal geplande observaties, per april 2003 op target is (figuur 4). Een wezenlijke verbetering ten opzichte van het jaar daarvoor is gerealiseerd (vergelijk met figuur 1). 1,4 1,2 index
1 0,8 0,6 0,4 0,2 dec-03
nov-03
okt-03
sep-03
aug-03
jul-03
jun-03
mei-03
apr-03
mrt-03
feb-03
jan-03
0
Figuur 4. Prestatie index; de fractie van het aantal geplande observaties (=index). De gemiddelde waarde van de vijf afdelingen in de periode januari 2003 – december 2003. De prestatie in september is het gevolg van de vakantie dip.
De aangekochte methode is aan de organisatie aangepast. Van de oorspronkelijke methode is enkel het protocol van de observaties en de gedetailleerdheid waarmee de regels beschreven worden overgebleven. De medewerkers onderling zijn niet meer alleen verantwoordelijk dat 24Seven loopt.
De aansturing van 24Seven is in de hiërarchische lijn gelegd, daarmee is de lijn voorwaarde scheppend voor succesvolle observatie en feedback processen op medewerkers niveau. Het directe succes van deze aansturing is, dat in de eerste vier maanden van 2003 de prestatie verbeterde tot het gewenste niveau (target). Indien SPO er niet in geslaagd was de aangekochte methode aan te passen, waren er in 2003 waarschijnlijk geen observaties meer uitgevoerd. Ter illustratie: in het rayon productie werden in de periode mei tot en met augustus 2002 geen observaties meer uitgevoerd. Het falen van een zo zwaar aangezette methode had ongetwijfeld tot gevolg dat ieder ander nieuw VGM-instrument met nog meer scepsis werd ontvangen. 4.2 De positieve effecten van 24Seven op het veiligheidsgebeuren algemeen. Het feit dat SPO zelfstandig, na het vertrek van de consultant, in staat was de ‘peer observation with feedback’ methode aan de bedrijfscultuur aan te passen en succesvol te implementeren, toont de gedrevenheid en creativiteit van medewerkers en lijnmanagers. Dit versterkt het zelfvertrouwen ‘veiligheid’ te kunnen managen. Door gericht op veilig gedrag te letten en een feedback gesprek te voeren, gaan de medewerkers ‘noodgedwongen’ onderling over veiligheid praten en nadenken hoe het veiliger kan. Niet het karwei is het onderwerp van de reflectie, maar veiligheid. In de 24Seven gesprekken wordt ook de sleur van de routine (we doen het altijd zo) doorbroken en ook naar andere mogelijkheden gezocht. Bijgevolg worden de belemmeringen zichtbaar. Opvallend is dat de medewerkers die dus zelf vinden. De feedback formulieren ‘nodigen uit’ om de belemmeringen (en voorstellen) te rapporteren. Deze rapportages zijn additioneel aan de STOP-kaarten voor leidinggevenden, ideeën-bus en het reguliere werkoverleg. Uit een evaluatie blijkt dat de gerapporteerde belemmeringen zonder 24Seven waarschijnlijk niet boven water kwamen. Belangrijk bij 24Seven observatie en het feedback geven is, dat dit volgens het in paragraaf 2.2 genoemde protocol verloopt. Bij een vragenronde bleek dat ca. 80% van de observatoren zich aan het protocol houdt. Ook het aan het protocol houden is een gedragsaspect, zelfs met voorbeeldfunctie. De werkinstructies worden aangeleerd en of de medewerkers ter kennisname aangeboden. Hoe verleidelijk is het om na de ‘opleiding’ in gemakkelijker handelen / gedrag te vervallen? Door de kritische aspecten uit de werkinstructies in termen van VGR op te schrijven en bij herhaling middels 24Seven te observeren worden de werkinstructies ook op ‘realistisch zijn’ getoetst. Krause leunt in zijn boek sterk op het ‘behaviorisme’. Behavioristen wijzen op het belang van de gevolgen van gedragingen. Als men zorgt dat gedragingen bepaalde consequenties hebben, zullen medewerkers daardoor versterkt worden gedrag te herhalen of ermee te stoppen. Elkaar observeren en van feedback geven, zorgt voor die consequenties bij veilig en onveilig gedrag. Men mag er van uit gaan dat medewerkers veelal niet met opzet onveilig gedrag vertonen. Naast het wijzen op het belang van gevolgen van gedragingen is het ook de moeite waard om na te gaan hoe zij informatie over veilig gedrag / werken verwerken en hoe met het feedback proces wordt omgegaan. Vollenbroek [4] besteedt daar aandacht aan, waarbij hij gebruik maakt van recente ontwikkelingen uit de cognitieve en neuropsychologie. Kamp [5] adviseert bij ‘veilig gedrag’ verbeter trajecten, aspecten van de cognitieve psychologie toe te passen. Voor de verdere optimalisatie van 24Seven bij SPO biedt de cognitieve psychologie nog verdere aanknopingspunten. 4.3 De verbeterde veiligheidsprestatie uitgedrukt in ongevalstatistiek. De continue verbetering van de veiligheidsprestatie (figuur 5) in de jaren sinds de overname en het implementeren van de (DSM /) SABIC VGM-requirements en standaards is spectaculair.
De verbetering van de veiligheidsprestatie in 2002 en 2003 is vanzelfsprekend niet enkel toe te wijzen aan 24Seven. Het is veeleer de voortzetting van een trend die na de overname begon en waarbij door niet aflatende inspanningen een veiligere werkomgeving voor de medewerkers ontstond. Daar hebben STOP (1998 tot heden), de nieuwbouw van moderne, minder onderhoudsgevoelige, fabrieken (1999 en 2000), invoering van interne en externe VGM audits en het doelmatiger toepassen van de bestaande instrumenten evengoed aan bijgedragen. 4,5
Frequentie Index
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
FIGUUR 5. DE VEILIGHEIDSPRESTATIE UITGEDRUKT IN HET AANTAL OSHA RECORDABLE ONGEVALLEN PER 100 MEDEWERKERS PER JAAR (FREQUENTIE INDEX) VAN EIGEN MEDEWERKERS.
Dankzij de transformatie is 24Seven een toepasbaar instrument en aanvulling op de reeds bestaande VGM-instrumenten. Het versterkte veilige gedrag en de vele kleine praktische verbeteringen verlagen de kans op ongewenste gebeurtenissen.
Dankwoord Mijn dank geldt Dr. Thomas Häring en dhr. Ulrich Bussmann (SPO) voor de ondersteuning bij het tot stand komen van dit artikel.
Literatuur 1. Krause Th. R. 1997. The Behavior-Based Safety Process. John Wiley & Sons, Inc.. New York. 2. French A. Implementing a peer observation and feedback process: Why do some implementations fail. Proceedings of the American Society of Safety Engineers; Behavioral Safety Symposium: The next step. 2001. p118-129. 3. Schein E. 1992. Organizational Culture and Ledership. Jossey-Bass. San Francisco. 4. Vollenbroek J. 2003. Leren van fouten. Uitgeverij Nelissen B.V., Soest. 5. Kamp J. It’s time to drag behavioral Safety into the cognitive era. Proceedings of the American Society of Safety Engineers; Behavioral Safety Symposium: The next step. 2001. Orlando. p4651.
