CHECKLIST
Naam: Adres: Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Dag / Datum / Tijd:
………..dag
… /
…
/ …
… : …
uur
Aanwezig: Naam:
Functie:
Naam:
Functie:
Naam:
Functie:
Legitimatie getoond: ja / nee Het doel van het huisbezoek is aan de bewoner meegedeeld. Vooraf is deze erop gewezen dat het betreden van de woning geschiedt op basis van vrijwilligheid: ja / nee De bewoner heeft mij uitdrukkelijk toestemming verleend de woning te betreden, hetgeen mij bleek uit:
Uitreiken tijdens intake: toestemmingsformulier / folder wijkteam Children’s Zone
PERSONALIA EN ALGEMENE INFORMATIE GEGEVENS BETROKKENE Rol binnen huishouden:
O Vader
O Moeder
O Kind
O Anders, nl:
Familienaam: Voorna(a)m(en): Roepnaam: Geb.datum+plaats: Tel:
BSN:
Mob.tel:
Nationaliteit:
E-mail:
Gesproken taal:
Partner:
ja / nee
Huwelijkse staat:
GEGEVENS OVERIGE GEZINSLEDEN O Partner: O Vader: O Moeder:
Namen:
BSN:
Geb.datum+plaats:
Tel:
Nationaliteit:
E-mail:
Inwonend: ja / nee O Partner: O Vader: O Moeder:
Namen:
BSN:
Geb.datum+plaats:
Tel:
Nationaliteit:
E-mail:
Inwonend: ja / nee Kind 1 j/m Kind 2 j/m Kind 3 j/m Kind 4 j/m Kind 5 j/m
BSN: Leeftijd: BSN: Leeftijd: BSN: Leeftijd: BSN: Leeftijd: BSN: Leeftijd:
2
LEEFGEBIED 1: WONEN HUISVESTING
ACTIE
Huur- of koopwoning: Klopt de GBA:
O Ja
O Nee
Huidige situatie:
O Zelfstandig
O Instelling
O Inwonend
Gewenste situatie:
O Zelfstandig
O Instelling
O Inwonend
(dreigende) huisuitzetting:
O Ja
O Nee
(dreigende) afsluiting GWL:
O Ja
O Nee
Huurcontract aanwezig:
O Ja
O Nee
O Ja
O Nee
O Geen
O servicecontract aanwezig
WoCo/Part. Verhuurder: Staat onderhoud pand: Gebreken in woning: Vervuiling/ongedierte: Overlast van/aan buren: Woning efficiënt ingericht: Tuin: WA/inboedelverzekering:
VERHUIZEN Verhuiswens:
O Nee
O Ja, namelijk:
Woonpas aanwezig:
O Nee
O Ja
Urgentie:
O Aanwezig
O Nodig INRICHTING
Inboedel
Bank/stoelen
O Borden/bestek
O
Eet- salontafel:
O Bedden/beddengoed
O
Koelkast
O Kasten
O
Gasfornuis
O Wasmachine/droogrek
O
Kookgerei
O
3
VEILIGHEID Open bedrading:
O Ja
O Nee
Gasslang fornuis:
O Ja
O Nee
Brand-/ CO2 melder:
O Ja
O Nee
Vluchtweg:
O Ja
O Nee
Ventilatie in keuken:
O Ja
O Nee
Ventilatie in gehele woning:
O Ja
O Nee
Controle cv/kachel:
O Ja
O Nee
(kind)veilige omgeving:
O Onveilige stopcontacten O Traphekje ontbreekt O Anders:
O Gevaarlijke stoffen op kindhoogte O Valmogelijkheden kinderen
HUISHOUDEN Routine in het huishouden
O Ja
O Beetje
O Nee
Lukt het schoonmaken
O Ja
O Beetje
O Nee
Lukt het wassen
O Ja
O Beetje
O Nee
Lukt het boodschappen doen
O Ja
O Beetje
O Nee
Lukt het koken
O Ja
O Beetje
O Nee
Overig:
O Ja
O Beetje
O Nee
4
LEEFGEBIED 2: WERK & INKOMEN WERK Werk:
ACTIE
O Nee en niet op zoek naar werk O Nee en wel op zoek naar werk O Ja, maar wel op zoek naar een andere baan O Ja, maar huidige baan is onzeker/instabiel O Ja en tevreden met huidige baan
Huidige werkgever: Werkervaring: Toekomstplannen; wat wil je?
Gewenst beroep: Waarom: Leuke werkzaamheden van dit beroep: Minder leuke werkzaamheden:
Toekomstplannen; wat kan je?
Kwaliteiten/talenten: Sterke punten: Zwakke punten:
Kunt u/je zelf (vrijwilligers)werk vinden?
O ja
O misschien
O nee
Heeft u/je een ritme en dagstructuur?
O ja
O soms
O nee
INKOMEN Inkomen:
O Geen
O Ja; O Stabiel O Instabiel O Onder bestaansminimum
Inkomenssoort:
O Betaalde baan
Uitkering:
O Nee, niet nodig O Nee, wel nodig
O Ja, welke:
Contact klantmanager
O Goed
O Wisselend
O Vrijwilligerswerk; O Uitkering O Geen
O Slecht
Klantmanager Inkomen Naam:
Tel:
Mail:
Klantmanager Werk
Naam:
Tel:
Mail:
Jobcoach
Naam:
Tel:
Mail:
Aanvullend inkomen nodig:
Bijzondere bijstand: O Inrichting/verhuizing O Witgoed O Pers. Hulpmiddelen O LDT O Kindertoeslag O Overig:
Betaalt u/je vaste lasten zelf?
O Ja O Nee, dat lukt niet O Nee, bewindvoerder, contactpersoon: O Nee, instantie, contactpersoon: O Nee, persoon en instantie samen, contactpersoon:
Budgetteert u/je?
Overig: O Voedselbank O Kledingbank O Speelgoedbank O Kinderbijslag O Huurtoeslag O Zorgtoeslag O Fonds: O Overig:
O ja
O niet altijd
O nee
5
INKOMSTEN:
UITGAVEN:
Loon/uitkering:
Huur/hypotheek:
Huurtoeslag/belastingvoordeel:
Gas/licht/water:
Zorgtoeslag
Verzekeringen:
Kindgebonden budget:
Ziektekosten:
Kinderbijslag:
Televisie/internet
Alimentatie:
(mobiele)telefoon(s): Auto:
Totaal:
Overige vaste lasten:
Te besteden: SCHULDEN Schulden?
O Nee
O Ja, ongeveer: €
Schuldhulpverlening?
O Nee
O Ja, instantie:
Contactpersoon:
Naam:
Tel:
Schuldeiser:
Schuld:
email: Regeling:
Mndbedrag:
O ja O nee O ja O nee O ja O nee O ja O nee O ja O nee Lukt het om geen (nieuwe) schulden te maken?
O ja
O net aan
O nee
ADMINISTRATIE Administratie in orde?
O ja
O nee
O deels:
Inkomsten / Uitgaven
Overzicht aanwezig? O ja
Digi D
O ja
O nee
O deels:
O nee
Heeft u/je goed (telefonisch) contact met instanties?
O ja
O soms
O nee
Verwerkt en ordent u/je alle post direct?
O ja
O soms
O nee
Houdt u/je een agenda bij (tijdsplanning)?
O ja
O soms
O nee
6
LEEFGEBIED 3: GEZONDHEID & HULPVERLENING BASISZORG
ACTIE
Huisarts:
O Nee
O Ja
Naam huisarts:
Tandarts:
O Nee
O Ja
Naam tandarts:
Bezoek tandarts:
O Nee
O Ja
Frequentie:
Zorgverzekering:
O Nee
O Ja:
O Basis
Gezondheidsklachten?
O Nee
O Ja, namelijk:
O Aanvullend
Hulpverleningsverleden: GESPECIALISEERDE ZORG Beperkingen?
Gespecialiseerde hulp?
Begeleider/coach/ contactpersoon: Is er sprake van een ziektebeeld? Medicatiegebruik? Heeft u last van bijwerkingen?
Naam: Tel: O Ja Welke: O Ja Welke: O Ja Welke:
Organisatie: E-mail: O Nee O Nee O Nee GEZOND LEEFPATROON
Dagelijks eetritme:
Ochtend: Middag: Avond: Tussendoortjes:
Voedingssupplement?:
O Nee
O Ja
Beweegt u voldoende?
O Nee Namelijk:
O Ja
Zwangerschap:
Gezinslid zwanger? Verloop zwangerschap:
Anticonceptie:
Gezinsleden op de hoogte? O Ja O Nee
O Ja
O Nee
7
PSYCHISCHE GEZONDHEID Is er een diagnose gesteld?
O Nee O Ja
O In onderzoek Welke:
Medicatiegebruik
O Ja Welke:
O Nee
Bijwerkingen?
O Ja Welke:
O Nee
Zit u/je goed in uw/je vel? Bij beetje/nee:
O Ja Hoe komt dat?
O Beetje
O Nee
Wat zou u liever willen? Wat heeft u daar voor nodig? Op welke momenten zit u wel goed in uw vel? Ervaart u/je stress?
O Ja Hoe komt dat?
O Beetje
O Nee
Ervaart u/je slapeloosheid?
O Ja Hoe komt dat?
O Beetje
O Nee
Voelt u/je zich/je in staat om met moeilijkheden om te gaan? Bij beetje/nee:
O Ja Hoe komt dat?
O Beetje
O Nee
Wat zou u liever willen? Wat heeft u daar voor nodig? VERSLAVING
Vorm verslaving
Middelen / Gamen / Gokken
Huidig gebruik middelen Roken / Heroïne / Cocaïne / Cannabis / Alcohol / Overig Geschiedenis/ verslavingsverleden:
Mogelijke terugvalperiodes?
O Ja Aanleiding:
O Nee
Wat verwacht u/je bij terugval van ons?
V ERLENG
8
LEEFGEBIED 4: OPVOEDING Zijn er kinderen in huis?
O Ja
O Nee (Bij Nee: dit leefgebied overslaan)
ACTIE
ONDERWIJSSTIMULEREND GEDRAG Zijn er kinderen op de basisschool (of peuterspeelzaal - PSZ)? Stel dan de volgende vragen: Naam: School: Klas: Leerkracht: Gaat het goed met de kind(eren) op school (of PSZ)?
O Ja
O Weet niet
O Ja O Beetje O Nee O Weet niet O Ja O Beetje O Nee O Weet niet
Goede fijne motoriek? Goede concentratie?
O Ja O Beetje O Nee O Weet niet O Ja O Beetje O Nee O Weet niet
O Beetje
O Nee
O Ja O Beetje Indien ja, waaraan: Taal? Rekenen? Goede concentratie? Fijne motoriek?
O Nee
Zijn er vaste momenten waarop (u O Ja met) uw kind oefent? Heeft u goed contact met de
O Nee
Goed met taal? Goed met rekenen?
Praat u geregeld met uw kind over O Ja school/PSZ? Wilt u thuis extra aandacht aan school/PSZ besteden?
O Beetje
O Ja
O Ja O Ja O Ja O Ja
O Beetje
O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje
O Nee O Nee O Nee O Nee
O Nee
O Beetje
O Nee
school (of PSZ)? Zijn er kinderen op de middelbare school? Stel dan de volgende vragen: Naam: Niveau: Richting: Mentor: Vinden kinderen het leuk op school?
O Ja
O Beetje
O Nee
O Weet niet
Gaat het goed op school met cijfers/prestaties?
O Ja
O Beetje
O Nee
O Weet niet
Heeft ouder goed contact met de leerkrachten/mentor?
O Ja
O Beetje
O Nee
9
Weet ouder wanneer kind huiswerk O Ja heeft?
O Beetje
O Nee
Is er een rustige plek waar het kind schoolwerk kan doen?
O Ja
O Beetje
O Nee
Krijgen de kinderen extra ondersteuning via school?
O Ja Zo ja, wat?:
O Nee
KIND EN GEDRAG Gaat het goed met het gedrag van O Ja O Beetje O Nee de kinderen op school? Gehoorzaam? O Ja Samen werken/samen spelen? O Ja Zelfvertrouwen? O Ja Emoties uiten en beheersen? O Ja
O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje
O Nee O Nee O Nee O Nee
Gaat het goed met het gedrag van O Ja O Beetje O Nee de kinderen thuis? Gehoorzaam? Samen werken/samen spelen? Zelfvertrouwen? Emoties uiten en beheersen?
O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje
O Nee O Nee O Nee O Nee
O Ja O Ja O Ja O Ja
STRUCTUUR Gaat het goed met het slapen van uw kind(eren)?
O Ja
O Beetje
O Nee
Gaat het goed met het eten van uw kind(eren)?
O Ja
O Beetje
O Nee
Gaat het goed met het bewegen van uw kind(eren)?
O Ja
O Beetje
O Nee
PEDAGOGISCHE OMGEVING Bent u samen met de vader/moeder van de kinderen?
O Ja O Nee: Is er nog contact met vader/moeder? O Ja O Nee Bent u tevreden over hoe dit contact verloopt? O Ja O Nee Zo nee, hoe wilt u dat dit contact verloopt?
Zit u met uw mede-opvoeders op één lijn?
O Ja
O Beetje
O Nee
Heeft u voldoende, leeftijdsgepast speelgoed voor uw kinderen?
O Ja
O Beetje
O Nee
Is er hulpverlening actief (geweest) O Ja O Nee voor de kinderen? Naam kind: Instantie: Reden: Nu nog actief?
O Ja
O Nee
Toestemming tot afstemming (indien nodig)? O Ja
O Nee
10
LEEFGEBIED 5: SCHOLING OPLEIDING
ACTIE
Hoogst genoten opleiding? Diploma's of certificaten?
O Nee
O Ja, welke:
Startkwalifcatie?
O Nee
O Ja, welke:
Schoolgeschiedenis:
Huidige opleiding:
O Volgt geen opleiding O Volgt geen opleiding, maar wil dit wel O Volgt de volgende opleiding: Opleiding: Niveau: Leerjaar: School:
Verloop huidige opleiding:
O Goed O Niet goed, namelijk: O Resultaten zijn onvoldoende O Conflicten met leerkrachten O Verzuim
Leer-werktraject?
O Nee
O Op zoek
O Ja, waar:
O Nee
O Op zoek
O Ja, waar:
O Nee
O Ja, wie:
Contactpersoon: Stageplek? Contactpersoon: Contact met leerplicht:
11
ALGEMENE VAARDIGHEDEN Inburgeringscursus gevolgd? O Ja, welke: Wanneer afgerond: O Nee Wel nodig? O Ja Nederlands taalonderwijs gevolgd?
O Nee
O Ja O Nee Wel nodig? O Ja
O Nee
Taalniveau nu: Moeite met lezen:
O Ja
O Beetje
O Nee
Moeite met schrijven:
O Ja
O Beetje
O Nee
Moeite met rekenen:
O Ja
O Beetje
O Nee
12
LEEFGEBIED 6: SOCIAAL FUNCTIONEREN NETWERK Contact met:
Ouders:
O Ja
O Deels
Kinderen: O Ja
O Deels
O Nee O Nee
O Nee, wil wel O Nee, wil wel
Overige familieleden: Vrienden: Buren: Hulpverleners: Overig: VRIJETIJDSBESTEDING Wat doet u/je om te ontspannen? Sociale activering:
O Ja
O Nee, op zoek naar:
O Ja
O Nee, liever:
Bibliotheek:
O Ja
O Nee
Rotterdampas:
O Ja
O Nee
Vrije tijd/hobby's/sport: Zijn ouders het eens met vrijetijdsbesteding kind? Kerk e/o vereniging(en) & welke:
SOCIAAL EMOTIONELE ONTWIKKELING Ingevuld voor:
O kind
O jongere
O moeder
O vader
Wat zijn uw/je goede eigenschappen? Heeft u/je zelfvertrouwen?
Kunt u/je voor jezelf opkomen?
Thuis: Op school/werk: Bij vrienden/familie: Op straat/buitenspelen: In andere situaties:
O Ja O Ja O Ja O Ja O Ja
O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje
O Nee O Nee O Nee O Nee O Nee
Thuis: Op school/werk: Bij vrienden/familie: Op straat/buitenspelen: In andere situaties:
O Ja O Ja O Ja O Ja O Ja
O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje
O Nee O Nee O Nee O Nee O Nee
O n.v.t. O n.v.t.
O n.v.t. O n.v.t.
13
Hoe doet u/je dat? Kunt u/je ‘nee’ zeggen als u/je iets niet wil?
Thuis: Op school/werk: Bij vrienden/familie: Op straat/buitenspelen: In andere situaties:
O Ja O Ja O Ja O Ja O Ja
O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje
O Nee O Nee O Nee O Nee O Nee
Thuis: Op school/werk: Bij vrienden/familie: Op straat/buitenspelen: In andere situaties:
O Ja O Ja O Ja O Ja O Ja
O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje
O Nee O Nee O Nee O Nee O Nee
Thuis: Op school/werk: Bij vrienden/familie: Op straat/buitenspelen: In andere situaties:
O Ja O Ja O Ja O Ja O Ja
O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje
O Nee O Nee O Nee O Nee O Nee
Zie u/jij wel eens erg op tegen bepaalde dingen?
O Ja
O Beetje
O Nee
Wordt u/jij hierdoor belemmerd?
O Ja
O Beetje
O Nee
O Ja O Ja O Ja O Ja O Ja
O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje
O Nee O Nee O Nee O Nee O Nee
Kunt u/je het vertellen als u/je ergens mee zit?
Als u/jij boos bent, hoe uit u/jij dit dan?
O n.v.t. O n.v.t.
O n.v.t. O n.v.t.
O n.v.t. O n.v.t.
Wat voor dingen zijn dat? Heeft u/jij een goede band met…
Familieleden: Vrienden: Klasgenoten/collega’s: Leidinggevenden: Anderen:
Accepteert u/je gezag van:
Vader: Moeder: Baas/leerkrachten: Vrienden: Professionals: Andere volwassenen:
Aan welke doelen moet het kind/de jongere volgens ouder(s) werken:
1. 2. 3.
O Ja O Ja O Ja O Ja O Ja O Ja
O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje O Beetje
O Nee O Nee O Nee O Nee O Nee O Nee
O n.v.t. O n.v.t. O n.v.t. O n.v.t. O n.v.t.
WERKHOUDING Ingevuld voor:
O kind
O jongere O Beetje
O moeder
Lukt het u/je om je aan de afspraken te houden op school/werk?
O Ja
Kunt u/je de aandacht vasthouden op uw/je werk/opleiding?
Werk: O Ja School: O Ja Bij luisteren naar uitleg: O Ja
O vader
O Nee
O Beetje O Beetje O Beetje
O Nee O Nee O Nee
14
LEEFGEBIED 7: VEILIGHEID & CRIMINALITEIT VEILIGHEID Voelt u/je zich veilig thuis?
O Ja
O Nee
Voelt u/je zich veilig in de wijk?
O Ja
O Nee
Hoe komt dat?
Is de wijkagent bekend? O Ja Naam:
O Nee
Conflicten in de buurt?
O Ja
O Nee
Conflicten in familiesfeer?
O Ja
O Nee
Sprake van huiselijk geweld?
O Ja: O Nee
O op dit moment
O in het verleden
POLITIE & JUSTITIE Politie- en justitiecontacten?
O Nee O Ja:
O Actueel
O In het verleden
Politie en justitieO Nee contacten gezinsleden? O Ja:
O Actueel
O In het verleden
Detentieverleden?
O Nee
O Ja
Detentieverleden gezinsleden?
O Nee
O Ja
Lopende rechtzaken?
O Nee O Ja, behoefte aan uitleg/ondersteuning bij het proces?
O Ja
O Nee
RESOCIALISATIE Reclasseringstoezicht?
O Nee
O Ja, naam:
organisatie:
15
SAMENVATTING Werkbegeleider: Coach 1: Coach 2: Algemeen beeld:
Gemaakte afspraken tijdens intake:
16
