DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM KTERÝ ŽÁDÁ O PODMÍNĚNÉ PROPUŠTĚNÍ, PŘEMĚNU ZPŮSOBU VÝKONU TRESTU (DOMÁCÍ VĚZENÍ) NEBO KONČÍ VÝKON TRESTU

DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM KTERÝ ŽÁDÁ O PODMÍNĚNÉ PROPUŠTĚNÍ, PŘEMĚNU ZPŮSOBU VÝKONU TRESTU (DOMÁCÍ VĚZENÍ) NEBO KONČÍ VÝKON TRESTU

CO UDĚLAT NEŽ ZAČNU VYPLŇOVAT FORMULÁŘ 1. Přečtěte si pozorně celý formulář, než jej začnete vyplňovat 2. Připravte si k tomuto formuláři rozsudek soudu I stupně a II stupně (odvolací soud), případně další rozsudky, za které jste nyní ve výkonu trestu nebo jste byl(-a), aby jste dokázal(-a) doplnit potřebné údaje do formuláře a rovněž další potřebná data. Posílat nám je nemusíte, stačí nám jen jednací čísla.

NA CO HLAVNĚ NEZAPOMENOUT: 1. 2. 3. 4.

správně uvést své osobní údaje a adresu, na které se nyní nacházíte správně uvést spisovou značku, název soudu a jeho adresu, který vás odsoudil k trestu odnětí svobody všechny informace v dotazníku vyplnit pravdivě a správně dát funkční kontakt na vaši rodinu nebo osobu, s kterou kurátoři STOP RECIDIVĚ! mohou komunikovat ve věci vaší osoby. 5. pište hůlkovým (tiskacím) písmem a čitelně 6. Pokud jste cizinec, můžete použít pro komunikaci s námi anglický nebo španělský jazyk.

Formulář můžete poslat poštou, faxem, e-mailem nebo na datovou schránku:

STOP RECIDIVĚ! z.s Pod Višňovkou 1661/31 Budova A2 14000 Praha 4 - Krč Česká Republika www.stop-recidive.cz skype: stoprecidive Datová schránka: IČ: 02309564

Klientská linka: Tel: +420 910610543 Fax: +420 910610548 Email: [email protected]

Kurátoři: Tel: +420 272049450 Fax: +420 272049451 Email: [email protected]

Kontakt pro státní instituce: Tel +420 272049448 Fax: +420 272049451 Email: [email protected]

DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM (pište hůlkovým písmem a čitelně, nečitelnost nebo nekompletnost dat může mít za důsledek nenavázání vztahu s odsouzeným)

OSOBNÍ DATA ODSOUZENÉHO Jméno: _______________________________________________ Příjmení: __________________________________________________ Datum narození: ________________________Místo narození:______________________________ Rodné číslo: ____________________ Národnost: ______________________________________ Státní příslušnost: _________________________________________________ Pohlaví:

□ Mužské

□ Ženské

Číslo nebo kód vězně:_______________________________

ADRESA KMENOVÉ VĚZNICE ODSOUZENÉHO (vyplní pouze odsouzení, kteří byli zařazení do výkonu trestu odnětí svobody)

Název věznice: ___________________________________________________________________________________________________ Adresa věznice: ___________________________________________________________________________________________________ Druh věznice kde nyní vykonáváte trest:

□ (A) Dohled □ (B) Dozor □ (C) Ostraha □ (D) Zvýšená ostraha □ (ML) Mladiství

IDENTIFIKACE PŘEDCHOZÍ TRESTNÉ ČINNOSTI ODSOUZENÉHO (uveďte zde pouze předchozí odsouzení nikoliv to, za které jste ve výkonu v stávající době)

Celkový počet podmíněných trestů: _______________________ Celkový počet trestů odnětí svobody: ____________________________ Povaha 1 trestu (druh trestní činnosti): §_______________________________________ rok odsouzení: ________délka trestu: ________ Povaha 2 trestu (druh trestní činnosti): §_______________________________________ rok odsouzení: ________délka trestu: ________ Povaha 3 trestu (druh trestní činnosti): §_______________________________________ rok odsouzení: ________délka trestu: ________ Povaha 4 trestu (druh trestní činnosti): §_______________________________________ rok odsouzení: ________délka trestu: ________ Povaha 5 trestu (druh trestní činnosti): §_______________________________________ rok odsouzení: ________délka trestu: ________ Pokud jste byl(-a) odsouzen(-a) vícekrát uveďte ostatní údaje zde: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Jste soudem odsouzený recidivista?

□ ANO □ ANO

□ NE □ NE

Bylo v minulosti nařízeno ústavní léčení? Pokud ANO jaké?______________________________________________ Uveďte další skutečnosti, které by STOP RECIDIVĚ! měla vědět pro analýzu Vaší předchozí trestní činnosti:_________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________

IDENTIFIKACE O POSLEDNÍ TRESTNÉ ČINNOSTI ODSOUZENÉHO (jedná se o trestní čin, pro který jste byl(-a) nyní odsouzen(-a) nebo jste v stávající době ve výkonu trestu)

Druh skutku/skutků pro které jste byl(-a) nyní odsouzen(-a) – uveďte § podle tr.zákona, pokud jej neznáte napište skutek slovy: §__________________________________________________________________ rok odsouzení: _________ délka trestu: _________ §__________________________________________________________________ rok odsouzení: _________ délka trestu: _________ §__________________________________________________________________ rok odsouzení: _________ délka trestu: _________ §__________________________________________________________________ rok odsouzení: _________ délka trestu: _________ §__________________________________________________________________ rok odsouzení: _________ délka trestu: _________ §__________________________________________________________________ rok odsouzení: _________ délka trestu: _________ §__________________________________________________________________ rok odsouzení: _________ délka trestu: _________

□ ÚHRNÝ □ SOUHRNÝ TREST UDĚLEN V DÉLCE:_____________________________________________________________ Druh trestu: □ obecně prospěšné práce □ domácí vězení □ podmínečný trest □ trest odnětí svobody □ peněžitý trest CELKOVÝ

Spisová značka soudu I stupně který vás odsoudil č.j.:______________________________________ze dne:________________________ Název soudu:____________________________________________________________________________________________________ Spisová značka soudu II stupně který vás odsoudil (tzv odvolací soud) č.j.:______________________ze dne:________________________ Název soudu:____________________________________________________________________________________________________ Pokud jste byl(-a) odsouzen(-a) vícekrát uveďte ostatní údaje zde:__________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Měl(-a) jste někdy v minulosti porušenou podmínku nebo alternativní trest?

□ ANO □ ANO

□ NE □ NE

Byl (-a) jste někdy v minulosti propuštěn(-a) z výkonu trestu na podmínku? Uveďte další skutečnosti, které by STOP RECIDIVĚ! měla vědět pro analýzu Vaší poslední trestní činnosti:_________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________

OSTATNÍ INFORMACE O SKUTKU A PRŮBĚHU VÝKONU TRESTU Nastoupil(-a) jste dobrovolně do výkonu trestu? □ ANO □ NE Pokud NE byl(-a) jste odsouzen (-a) k maření úř. rozhodnutí?________ ________________________________________________________________________________________________________________ Dostal(-a) jste peněžitý trest? □ ANO □ NE Pokud ano v jaké výši?___________________________ Splácíte jej? □ ANO □ NE Jakou máte celkovou škodu způsobenou trestní činností?_________________________________________________________________

□ ANO □ NE Pokud NE proč není splácena?_________________________________________________________ Splácíte náklady vazby? □ ANO □ NE Pokud NE proč není splácena?____________________________________________________ Splácíte soudní náklady? □ ANO □ NE Pokud NE proč nejsou spláceny?_________________________________________________ Splácíte náklady s výkonem trestu? □ ANO □ NE Pokud NE proč nejsou spláceny?_______________________________________ Splácíte škodu?

Celkový počet kázeňských odměn:______________________________ Počet kázeňských trestů:_________________________________ Jste pracovně zařazen(-a) ve výkonu trestu: □ ANO □ NE Pokud NE proč nepracujete ve výkonu trestu?_______________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Pokud jste byl(-a) nebo jste pracovně zařazen(-a), uveďte všechny práce, které jste v stávajícím trestu v jednotlivých věznicích zastával(-a): Ve věznici:______________________________________ pracovní zařazení: _________________________________________________ Ve věznici:______________________________________ pracovní zařazení: _________________________________________________ Ve věznici:______________________________________ pracovní zařazení: _________________________________________________ Ve věznici:______________________________________ pracovní zařazení: _________________________________________________ Ve věznici:______________________________________ pracovní zařazení: _________________________________________________ Absolvoval(-a) jste ve výkonu trestu nějaké kurzy/školení/školy? □ ANO □ NE Pokud ANO jaké?_____________________________ 1.______________________________________________________________________________________________________________ 2.______________________________________________________________________________________________________________ 3.______________________________________________________________________________________________________________ 4.______________________________________________________________________________________________________________ Navázal jste spolupráci s Probační a mediační službou ČR?: □ ANO □ NE Pokud ANO uveďte kontakt s jakou pobočkou PMS jste navázal spolupráci:________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Navázal jste spolupráci s jinou neziskovou společností podobné STOP RECIVIDĚ!?: □ ANO □ NE Pokud ANO uveďte kontakt s jakou organizací jste navázal spolupráci:____________________________________________________________________________________

ADRESA TRVALÉHO BYDLIŠTĚ ODSOUZENÉHO (adresa, na které jste hlášeni k trvalému bydlišti) Adresa trvalého bydliště: ___________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Vztah k nemovitosti kde máte trvalé bydliště:

□ v osobním vlastnictví □ ve vlastnictví rodičů □ ve vlastnictví druha/družky □ pronájem □ ubytovna □ jiné: _____________________________________

Jak dlouho bydlíte na uvedené adrese?_______________________________________________________________________________ Budete na této adrese bydlet po propuštění z výkonu trestu? □ ANO □ NE Pokud nám chcete sdělit cokoliv důležitého ve věci vašeho trvalého bydliště, napište to zde:____________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________

ADRESA BYDLIŠTĚ ODSOUZENÉHO PO PROPUŠTĚNÍ (adresa, na které budete bydlet a žít po propuštění na svobodu) Adresa bydliště po propuštění: _____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Vztah k nemovitosti kde budete po propuštění bydlet: □ v osobním vlastnictví

□ ve vlastnictví rodičů □ ve vlastnictví druha/družky □ ubytovna □ jiné: _______________________________

□ pronájem Bydlel(-a) jste na této adrese před nástupem trestu ?: □ ANO □ NE Pokud nemáte bydliště, chcete pomoci s bydlením po propuštění? □ ANO, chci zajistit pronájem/podnájem □ ANO, chci zajistit ubytovnu □ NE nechci zajišťovat bydlení, mám jej zajištěné

Pokud nám chcete sdělit cokoliv důležitého ve věci vašeho bydliště kde se budete zdržovat po propuštění, napište to zde:____________ _______________________________________________________________________________________________________________

IDENTIFIKACE O PRACOVNÍM POMĚRU (ZAMĚSTNÁNÍ) ODSOUZENÉHO PO PROPUŠTĚNÍ NA SVOBODU Název zaměstnavatele: ____________________________________________________________________________________________ Adresa zaměstnavatele: ___________________________________________________________________________________________ Tel: __________________________Fax: ____________________________ E-mail:____________________________________________ Kontaktní osoba:___________________________________________Předpokládaná výše platu:_________________________________ Pracovní zařazení:_____________________________________Předpokládaný nástup do pracovního poměru: _____________________

□ živnostenský list Pracoval(-a) jste u uvedeného zaměstnavatele před nástupem trestu? □ ANO □ NE Druh pracovního poměru:

□ pracovní smlouva

□brigáda

□ vlastní firma

□ jiné:_____________

Pokud ANO jak dlouho:__________________

OSOBNOSTNÍ CHARAKTERISTIKA ODSOUZENÉHO (potřebujeme znát vaši osobnostní charakteristiku, pro vypracování individuálního postupu spolupráce) Status odsouzeného: □ ženatý/vdaná

□ rozvedený(-á) □ vdovec/vdova □ jiné:__________________________________________ Jste uživatelem drog nebo jiných návykových látek? □ ANO □ NE Pokud ANO jakých?:_________________________________ Spáchal jste tr. čin pod vlivem návykových látek? □ ANO □ NE Pokud ANO jaký?:_____________________________________ Cítíte vnitřní pocit, že se chcete upřímně změnit □ ANO □ NE Co vás vede ke změně a jaký je důvod se změnit?_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Co osobně považujete za největší riziko aby jste znovu nespáchal tr. čin?____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________

□ ANO □ NE Máte exekuce? □ ANO □ NE Máte dluhy?

Pokud ANO v jaké celkové výši:__________________________________________________________ Pokud ANO v jaké celkové výši:________________________________________________________

Chcete své dluhy, závazky a exekuce řešit nyní nebo po propuštění z výkonu trestu?

□ ANO

□ NE

RODINA ODSOUZENÉHO (informace o vaší rodině, dětech a rodičích) Celkový počet vlastních dětí:_______________________________________________________________________________________ Po propuštění budu žít s: □ manželkou/manželem □ družkou/druhem □ přítelkyní/přítelem □ sám/sám □ s rodiči Jméno a příjmení matky:_______________________________________________________________Tel:________________________ Jméno a příjmení otce:________________________________________________________________Tel:_________________________ Jméno a příjmení životního partnera (manželka/manžel/druh/družka/atd)__________________________________________________ Tel:________________________________________________Email:_______________________________________________________ Na koho se můžeme ve vaší rodině/okruhu přátel obrátit s konzultací ve věci vaší žádosti o spolupráci se STOP RECIDIVĚ! ?. Jméno a příjmení: ________________________________________________________________________________________________ Tel:___________________________________________________ E-mail: ___________________________________________________ Jméno a příjmení: ________________________________________________________________________________________________ Tel:___________________________________________________ E-mail: ___________________________________________________

CO VÁS PODLE VAŠEHO NÁZORU VEDLO KE SPÁCHÁNÍ TRESTNÍHO ČINU? ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________

NAPIŠTE NÁM NĚCO O VÁS Jaká pozitiva si myslíte že máte? Jak by jste se charakterizoval(-a) své kladné vlastnosti:________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Jaká negativa si myslíte že máte? Jak by jste se charakterizoval(-a) své záporné vlastnosti: ______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________

JAKÉ SLUŽBY OČEKÁVÁTE OD STOP RECIDIVĚ! Zprostředkovat dálkový studijní program: Zprostředkovat grant pro studium: Vstoupit do resocializačního programu STOP RECIDIVĚ!: Pomoci s přípravou k podmínečnému propuštění: Zastoupení před soudem o podmíněném propuštění: Pomoci s přípravou k vystoupení z výkonu trestu na svobodu: Pomoci s dohledem po podmínečném propuštění: Pomoc se zajištěním ubytování po propuštění: Pomoc se zajištěním práce po propuštění: Pomoci s dohledem nad alternativním trestem: Pomoci s dohledem nad veřejně prospěšnými pracemi: Pomoci s přeměnou trestu odnětí svobody na domácí vězení: Pomoci s přeměnou výkonu trestu z těžší do lehčí věznice: Mediační služba: Pomoc s řešením mých dluhů a exekucí:

□ ANO □ ANO □ ANO □ ANO □ ANO □ ANO □ ANO □ ANO □ ANO □ ANO □ ANO □ ANO □ ANO □ ANO □ ANO □ ANO

□ NE □ NE □ NE □ NE □ NE □ NE □ NE □ NE □ NE □ NE □ NE □ NE □ NE □ NE □ NE □ NE

Pokud ANO jaký?:_______________________

Pomoc s řešením mé závislosti na drogách: Pokud chcete využít jiných služeb, napište nám, jaké služby chcete využít nebo jaké služby poptáváte: ____________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________

OSTATNÍ INFORMACE NEBO DOPLNĚNÍ, KTERÉ NÁM CHCETE POSKYTNOUT: _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Uvádím, že všechny poskytnuté informace jsou pravdivé, tak jak jsou mi známi ke dni signace tohoto dotazníku. Jsem si vědom(-a), že poskytnutí nepravdivých, neúplných nebo zavádějících informací, může mít za následek odmítnutí spolupráce se spolkem STOP RECIDIVĚ! nebo následné vyřazení z programu resocializace. STOP RECIDIVĚ! je vázána zachováním důvěrných informací získaných ze strany kurátorů a odsouzených. Jsme rovněž registrováni u Městského soudu v Praze pod registračním číslem 02309564 v registru zapsaných spolků a u Úřadu pro ochranu osobních údajů pro nakládání s citlivými a osobními daty klientů. Číslo registrace u Úřadu pro ochranu osobních údajů je. Pro více informací nás kontaktujte na naší adrese nebo e-mail: [email protected]

Jméno a příjmení osoby která vyplnila formulář:_______________________________________________________ Podpis osoby:________________________________Datum a místo podpisu:_______________________________

SOUHLAS S VYŽÁDÁNÍM SI INFORMACÍ Z VĚZNICE O PRŮBĚHU VÝKONU TRESTU ODSOUZENÉHO SPOLKEM STOP RECIDIVĚ!

Jméno a příjmení odsouzeného________________________________________ Datum narození:____________________________________________________ Rodné číslo:________________________________________________________ Číslo nebo kód vězně:_________________________________________________ Adresa věznice:______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Jméno a příjmení vychovatele:_________________________________________ (dále jen ,,odsouzený,,)

Datum a místo vystavení_____________________

Já výše uvedený odsouzený, zmocňuji spolek STOP RECIDIVĚ! z.s. sídlem Pod Višňovkou 1661/31, Budova A2, 14000 Praha 4 – Krč, IČ 02309564, a její kurátory k získání posudků o mém průběhu výkonu trestu ze záznamů a databází Vězeňské služby ČR (dále jen VS ČR) o mém chování, resocializačních programech, záznamech o kázeňských trestech a pochvalách, studijních výsledcích, pracovním zařazení, realizovaných kurzů, školení, chování, charakteristice odsouzeného, výše evidovaných dluhů a pohledávek, jejich splácení, sociální, rodinné a další charakteristice a profilu odsouzeného. Tímto rovněž zmocňuji VS ČR k vydání těchto údajů v písemné formě a STOP RECIDIVĚ! k jejich převzetí, zpracování, archivaci a využití pro potřeby zahájení programu STOP RECIDIVĚ! spojeného s minimalizací recidivy v případě podmíněného propuštění nebo propuštění z výkonu trestu na svobodu po skončení trestu, do kterého jsem se jako odsouzený přihlásil, a který chci realizovat. Zmocnění se nevztahuje na získání informací o zdravotním stavu odsouzeného.

_____________________________________ Podpis odsouzeného

Já________________________________________ narozen(-a) dne_______________________ kurátor(-ka) spolku STOP RECIDIVĚ! z.s.

potvrzuji převzetí a akceptaci výše uvedeného zmocnění, s kterým se obrátím na VSČR.

V Praze dne_________________________