Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn
Rapport inspectieonderzoek Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Amsterdam, 10 juli 2014
V 1002268 2014-1074858
Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! 1 10 juli 2014
Inhoud
1
1.1 1.2 1.3 2 2.1
2.2
Inleiding 4 Aanleiding 4 Onderzoek 4 Toetsingskader 5 Conclusies/oordeel 7 Inleiding 7 Melden en onderzoeken van art. 4a Kwaliteitswet zorginstelling calamiteiten is nog immer een punt van discussie in het Diakonessenhuis. 7
2.8
Cultuur 1 naleven afspraken / normen en patiëntenrechten 9 De uitvoering van het plan Crew Resource Management (CRM) laat lang op zich wachten 11 deelname aan IFMS was marginaal en te rooskleurig voorgesteld 11 Cultuur 2 verschil in perceptie tussen de raad van toezicht, de raad van bestuur en het bestuur medische staf over de cultuur van de medisch specialisten 13 Het voortvarend door de raad van bestuur ingezet extern onderzoek verloopt (te) traag. 15 Governance 16
3
Handhaving 19
4 4.1 4.2
Resultaten / bevindingen 21 Inleiding 21 Melden en onderzoeken van calamiteiten art. 4a Kwaliteitswet zorginstelling (historie in Diakonessenhuis) 21 SIT, SBAR, supervisie en hoofdbehandelaarschap 23 Crew Resource Management 24 IFMS 24 Bevindingen mei en juni 2014 (cultuur 1) 25 Extern onderzoek 30 Governance 31
2.3 2.4 2.5 2.6 2.7
4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8
-
—
Pagina 3 van 32
1
Inspectie voor de Gezondheidszorg 1
Inleiding 1.1
Aanleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) ontving, na een eerste telefonische melding op 7 mei 2014, van de raad van bestuur van het Diakonessenhuis op 19 mei 2014 een brief (gedateerd 13 mei 2014) waarin de raad van bestuur aangaf verontrust te zijn over risico’s op patiëntonveiligheid in het Diakonessenhuis. De raad van bestuur benoemt problemen en noemt deze 1 De raad van bestuur draagt de cultuur en het acteren van problemen hardnekkig. de medische staf aan als verklaring. De geschetste situatie beschouwt de raad van bestuur voor heel het zorgproces in het Diakonessenhuis als bron van risico. Echter, de grootste zorg van de raad van bestuur gaat uit naar de patiëntveiligheid van het (pen-) operatieve proces en het gevoel van onveiligheid van medewerkers op het o peratiecom plex. De inspectie is naar aanleiding van deze verontrustende berichtgeving in het kader van haar toezicht met de raad van toezicht, met de raad van bestuur en met het bestuur medische staf in gesprek gegaan. De inspectie heeft zich allereerst afgevraagd is ‘het veilig’ in het Diakonessenhuis of ligt ingrijpen middels een (bestuurlijke) maatregel en tijdelijk sluiten van de OK’s in de rede. De 13 mei 2014 brief van de raad van bestuur gaf daar ‘in theorie’ alle aanleiding toe. Echter, nu de raad van bestuur, het bestuur medische staf en de raad van toezicht 2 ‘er is naar de mening van de aangaven dat het met de patiëntveiligheid op orde is onveilige van situatie voor de individuele sprake een acuut Bestuur van geen Raad patiëntenzorg binnen het operatiecomplex (OKC), in Utrecht, noch in Zeist.’ doch dat het in de woorden van de inspectie beter kan en beter moet waarvoor in het ziekenhuis maatregelen zijn genomen, heeft de inspectie vooralsnog besloten om niet tot een (bestuurlijke) maatregel over te gaan en het ingezette en noodzakelijke verbetertraject van de raad van bestuur nauwlettend te volgen. -
-
-
1.2
-
Onderzoek De inspectie heeft gesproken met de raad van bestuur, twee leden van de raad van toezicht en met het bestuur medische staf van het Diakonessenhuis.
1 De raad van bestuur refereert aan de IGZ deelrapportage/verslag 2014-1051434 van 18 april 2014 en het rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces van 23 mei 2013. 2 De 20 mei 2014 mail van de raad van bestuur en het bestuur medische staf, gesprek raad van toezicht van 28 mei 2014. Pagina 4 van 32
Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf!
1
10juli 2014
Verder zijn bij de behandeling van de melding de brief/e-mail wisseling en de geaccordeerde gespreksverslagen betrokken en daarnaast onderdelen van het inspectiedossier Diakonessenhuis van de afgelopen jaren, waaronder rapportages en inspectiebrieven in het kader van onderzoek naar calamiteiten, verslagen van jaargesprekken en de kwaliteitsindicatoren. Met het onderzoek wilde de inspectie de volgende vragen beantwoorden: Was er sprake van een situatie die voor de veiligheid van patiënten of de kwaliteit van de gezondheidszorg een ernstige bedreiging kan vormen? Zo ja: werd dit veroorzaakt door het handelen van betrokken professionals en/of door de organisatiestructuur of cultuur.
1.3
Toetsingskader Voor dit onderzoek zijn (medisch inhoudelijke) richtlijnen, veldnormen en wet- en regelgeving van belang, waaronder: • Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwzi) • Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) • Wet toelating zorginstellingen (WTZi) • Brancheorganisaties Zorg. Zorgbrede Governance code 2010. Bunnik: Libertas BV: 2010 • Inspectie voor de Gezondheidszorg, Staat van de Gezondheidszorg 2009 De vrijblijvendheid voorbij. Sturen en toezicht houden op kwaliteit en veiligheid in de Zorg, Utrecht: www.iciznl 2009 • Inspectie voor de Gezondheidszorg, Toezichtkader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, Utrecht: www.itz•nl 2011 Inspectie voor de Gezondheidszorg, Staat van de Gezondheidszorg 2013 Op weg naar een aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, Utrecht: wwwigz.nl 2013 • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn Het Preoperatief Traject ,januari 2010 • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn Het Peroperatieve Traject, november 2011 ‘Staan voor Kwaliteit’, KNMG Kwaliteitskader medische zorg, april 2012, Utrecht
Pagina S van 32
Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf!
2
Conclusie/oordeel
2.1
Inleiding
1
10 juli 2014
Door de raad van bestuur van het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn zijn berichten afgegeven dat het schort aan het waarmaken van de verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid. De raad van bestuur draagt de cultuur van medisch specialisten aan als oorzaak. Het bestuur medische staf herkent noch erkent dit. Goede zorg voor de patiënt daar gaat het om en behoeft geen uitleg. De bestuurders, de interne toezichthouders en de medisch specialisten van het Diakonessenhuis zitten hierin als vanzelfsprekend op één lijn. Is dit alleen in theorie of ook in de praktijk? De berichtgeving van de raad van bestuur schetste een geheel ander beeld. Dit gaf de volgende onderzoeksvragen: was er sprake van een situatie die voor de veiligheid van patiënten of de kwaliteit van de gezondheidszorg een ernstige bedreiging kan vormen? Zo ja: werd dit veroorzaakt door het handelen van betrokken professionals (collectief of individueel) en/of door de Organisatie cultuur? De medisch specialist is verantwoordelijk voor de goede zorg aan de patiënt en de raad van bestuur voor de (integrale) kwaliteit en veiligheid van de zorg. Hieruit volgt een wederzijdse afhankelijkheid van deze partijen om tot een goede prestatie te komen om beider verantwoordelijkheid waar te maken. Dit maakt het een lastige doch boeiende exercitie. Leeswijzer: in hoofdstuk 2 staan de conclusies, oordelen en maatregelen vermeld volgend uit de bevindingen/onderzoeksresultaten. Hoofdstuk 3 gaat over de handhaving van de inspectie en de maatregelen welke de raad van bestuur dient te nemen. Hoofdstuk 4 bevat een samenvatting van de bevindingen/onderzoeksresultaten. De inspectie komt op basis van haar onderzoek tot de volgende conclusies, oordelen en maatregelen. 2.2
Melden en onderzoeken van art. 4a Kwaliteitswet zorginstelling calamiteiten is nog immer een punt van discussie in het Diakonessenhuis. calamiteiten melden en onderzoeken 16 juni 2014 bestuur medische staf: de procedure voor SIRE-analyse van calamiteiten wordt aangepast. Het protocol is goedgekeurd door raad van bestuur en door het bestuur medische staf; 16 juni 2014 bestuur medische staf: de totstandkoming van calamiteitenanalyses is niet goed georganiseerd; 22 mei 2014 website Diakonessenhuis: de uitvoering van onderzoek naar incidenten met ernstige schade voor patiënten wordt zodanig verbeterd dat er sneller en beter van de uitkomsten wordt geleerd; Pagina 7 van 32
1
Inspectie voor de Gezondheidszorg
1
13 mei 2014: de raad van bestuur signaleert dat calamiteiten niet of zelden uit eigener beweging door specialisten worden herkend, erkend en gemeld; 25 september 2013: inspectiebezoek gericht op het melden en onderzoeken van calamiteiten. De raad van bestuur en de voorzitter van de kwaliteitscommissie van de medische staf melden dat de calamiteitenmeldingen- en onderzoeksprocedure wordt aangescherpt nu deze in de ogen van de inspectie en in de ogen van de raad van bestuur niet voldoet; 17januari 2013: inspectiebezoek gericht op het melden en onderzoeken van calamiteiten. De raad van bestuur en de voorzitter van de kwaliteitscommissie van de medische staf melden dat de calamiteitenmeldingen- en onderzoeksprocedure wordt aangescherpt nu het in de ogen van de inspectie, de raad van bestuur en de calamiteitencommissie niet voldoet; 13 november 2012: melding Diakonessenhuis. Uit onderzoek van de inspectie na SIRE-onderzoek van het Diakonessenhuis werd het volgende vastgesteld: de betrokkenen/gehoorden van het SIRE-onderzoek werden niet van de verslagen van de met hen gevoerde gesprekken voorzien, rapport ging alleen naar de leiding, rapport werd niet besproken, verbetermaatregelen waren op de afdeling niet bekend. Na eenmaal inzage te hebben gekregen in het SIRE-rapport, vanwege het inspectieonderzoek, herkenden betrokkenen zich er niet in; 2 april 2012: de inspectie verwacht dat de raad van bestuur de calamiteitenprocedure aanpast. Alleen met de volledige bevindingen van het onderzoek kan de inspectie beoordelen of de conclusies de juiste en de getroffen maatregelen adequaat zijn; 6 maart 2012: brief inspectie aan de raad van bestuur in afschrift aan de raad van toezicht, over het niet meewerken van de raad van bestuur aan onderzoek door de inspectie en nogmaals het verschil tussen VMS en calamiteitenonderzoek art. 4a Kwzi; 20 februari 2012: dialoog tussen de inspectie en de raad van bestuur over aan de ene kant het veilig melden en aan de andere kant de calamiteitenmeldingen art. 4a Kwaliteitswet zorginstellingen.
• •
•
oordeel
•
Het melden, onderzoeken en analyseren van calamiteiten voldoet niet. De raad van bestuur en het bestuur medische staf slagen er niet in medisch specialisten (en ziekenhuismedewerkers) te laten melden en slagen er niet in het melden en onderzoeken van incidenten en calamiteiten in lijn te brengen met het doel waar het voor staat: voldoen aan de vereisten van de wet en een veilige patiëntenzorg. Zo wordt niet/onvoldoende geleerd van fouten en kunnen onvoldoende effectieve en noodzakelijke verbeteracties worden ingezet; de inspectie vindt dit, gezien het dossier en de ervaringen die er liggen niet acceptabel.
Pagina 8 van 32
Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf!
10 juli 2014
maatregel • Verwijzing naar hoofdstuk 3: handhaving. • De inspectie verwacht dat de raad van bestuur zorg draagt voor borging van implementatieplannen en daarop ook controle uitvoert. • Medisch specialisten dienen calamiteiten onverwijld aan de raad van bestuur te melden. Calamiteiten dienen onverwijld door de raad van bestuur aan de inspectie te worden gemeld. De raad van bestuur dient de meldingsprocedure aan te passen in lijn met de wet en de werkwijze voor het onderzoek, de analyse en de uitwerking van de maatregelen in te richten en uit te voeren naar de richtlijnen die er voor staan. De medische staf draagt bij, initieert en is mede verantwoordelijk voor de uitvoering van deze maatregel. 2.3
Cultuur 1
-
naleven afspraken
/ normen en patiëntenrechten
implementatie SIT, SBAR afspraken over hoofdbehandelaarschap en supervisie het Spoed Interventie Team/systeem (SIT) wordt keer op keer geïntroduceerd en geïmplementeerd, maar lijkt niet te beklijven; de Situation, Background, Assessment en Recommendation (SBAR) wordt keer op keer geïntroduceerd en geïmplementeerd, maar lijkt niet te beklijven; het hoofdbehandelaarschap en de supervisie is niet goed geregeld (nageleefd), dit wordt door (interne) onderzoekers van calamiteiten keer op keer vastgesteld; pas nadat uit meerdere SIRE-onderzoeken bleek dat het aan supervisie van arts-assistenten ernstig schortte werd hier adequaat op ingegrepen; het tot overeenstemming komen en uitvoeren van het hoofdbehandelaarschap voor de postoperatieve zorg in het Diakonessenhuis heeft meerdere SIRE-onderzoeken nodig gehad; items van checklisten lijken te worden gevinkt om het vinken (registratie), echter er wordt niet in de geest en doelstelling van deze veiligheidsnormen gewerkt; medisch specialisten herkennen en melden niet/nauwelijks calamiteiten; medisch specialisten lijken voldoende bereidheid te missen om kritisch naar het eigen handelen te kijken; omgangsvormen van medisch specialisten: ‘Er wordt wel eens ruw met elkaar omgesprongen: kort door de bocht zonder franje. Dit betreft medisch specialisten onderling maar mogelijk ook jegens verpleegkundigen.’ (citaat bestuur medische staf); interne onderzoekers van calamiteiten kunnen niet tot de daadwerkelijke basisoorzaken komen; de raad van bestuur bevestigt in een calamiteitenonderzoek van de inspectie (melding 13 november 2013) de bevinding: ‘er is een hiërarchische afstand tussen medisch specialisten en verpleegkundigen en deze beïnvloedt de aanspreekcultuur.’ De raad van bestuur herkent en erkent dit en geeft aan dat dit een onderdeel is van de cultuur van het hele ziekenhuis. —
Pagina 9 van 32
1 Inspectie voor de Gezondheidszorg 1
oordeel
•
•
de feiten spreken voor zich: het ontbreekt aan reflectie en lerend vermogen. Aanspreken en aanspreekbaar zijn is een basisvereiste voor veilige zorg en de feiten dat het hieraan ontbreekt spreken voor zich. De inspectie beschouwt dit als een ernstige en risicovolle aangelegenheid; het onderliggend communicatie- en samenwerkingsprobleem wordt niet opgelost met het invoeren van de SBAR; de veiligheidscultuurladder lijkt niet beklommen, de ontwikkeling van een patiëntveiligheidscultuur lijkt niet of nauwelijks in gang gezet bij de medisch 3 De inspectie beschouwt de bevindingen als een teken van een specialisten. ontkennende cultuur; wet- en regelgeving, beroeps- en veiligheidsnormen moeten worden nageleefd, tenzij voor de individuele patiënt voor zijn welzijn uit professioneel oogpunt een andere keuze wordt gemaakt. Dit dient gemotiveerd te worden en te worden vastgelegd. Daarvan lijkt hier geen sprake.
Maatregel/opdracht aan de raad van bestuur, aan het bestuur medische staf en aan alle medische specialisten • zorg voor/organiseer een cultuur die openheid kent ten aanzien van fouten, vergissingen, bijna-ongevallen en een cultuur die de veiligheid van patiënten voorop stelt. Organiseer en zorg voor een werkomgeving waar billijkheid, aanspreekbaar zijn en verantwoordelijkheid nemen uitgangspunten zijn. De hieruit voortkomende acties moeten variëren van optimaliseren van het proces/systeem, training en opleiding tot corrigerende maatregelen bij roekeloos, onbezonnen of niet te verantwoorden gedrag. Het is balanceren tussen leren van fouten en de noodzaak om corrigerende maatregelen tegen een persoon te nemen als zijn gedrag dit vereist. Dit is wat er moet gebeuren en waaraan vanaf nu onophoudelijk en voortvarend dient te worden gewerkt; • draag er zorg voor dat medewerkers die een melding doen of iemand aanspreken ‘speak up’ zich daarin vrij voelen en vrij zijn te communiceren met betrokken collega’s, de leiding en de raad van bestuur over wat er niet goed gaat en wat beter kan en beter moet. • U bent aan zet!
3 IZEP: Ontkennende cultuur (niveau 1) In een ontkennende patiëntveiligheidscultuur heerst de houding: ‘bij ons gaat niets fout, wij leveren goede kwaliteit, dus waarom je tijd verdoen met preventieve veiligheidsactiviteiten’ en ‘wat niet weet, wat niet deert’. In een ontkennende cultuur wordt weinig tot niets geïnvesteerd in verbeteringen van de patiëntveiligheid. Pagina 10 van 32
1
Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking reed ven bestuur en medische staf!
2.4
10 juli 2014
De uitvoering van het plan Crew Resource Management (CRM) laat lang op zich wachten CRM 17 juni 2014: de raad van bestuur heeft op grond van een als breed ervaren draagvlak besloten om CRM trainingen in te voeren. Te beginnen binnen het
• •
0K-centrum in kwartaal 1 van het jaar 2015 waarna in de loop van circa één jaar de andere afdelingen volgen; de raad van bestuur meldt dat in mei 2014 CRM-training starten te beginnen op het OKC: start jaarwisseling 2014-2015; de raad van bestuur meldt in oktober 2013 dat er werkbezoeken zijn afgelegd in Rijnstate en Radboud om het voornemen van CRM-training te realiseren.
oordeel •
Het invoeren van CRM is een goede zaak. Dat invoering enige tijd kost is bekend. Echter de periode tussen voornemen en uitvoeren wordt steeds langer. Hiervoor moet worden gewaakt. De urgentie (uitkomst van calamiteiten) en de motivatie en de bereidwilligheid gaan zo verloren.
maatregel Raad van bestuur: voer uw besluit tot het invoeren van CRM met meer voortvarendheid uit. Zorg dat de vertraging niet verder oploopt en hanteer de oorspronkelijke planning. 2.5
Deelname aan IFMS was marginaal en te rooskleurig voorgesteld IFMS •
kwaliteitsindicator IFMS 4 : 2013: 91 van de 167 medisch specialisten o 2012: 16 van de 163 medisch specialisten o o
2011: 12 van de 165 medisch specialisten
—
—
—
54% 9,8% 7,3%
2014: de naar beneden bijgestelde doelstelling van het bestuur medische staf van 100% naar 75% IFMS gesprekken voor 2013 is niet gehaald. Bereikt is 54%; kwaliteitsvenster website Diakonessenhuis bericht: peildatum 1 april 2014 laat een aanzienlijk verbeterde score zien. Inmiddels is het individuele functioneren van 155 van 170 artsen geëvalueerd. Inspectie: rekensom 155-91 geeft 64 medisch specialisten die in de maanden januari, februari of maart 2014 hun IFMS traject hebben afgerond;
4 Teller: het aantal medisch specialisten die in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar aan minimaal één jaargesprek hebben deelgenomen Noemer:het totaal aantal medisch specialisten die in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar werkzaamheden verricht hebben in de instelling (ongeacht het soort dienstverband) IGZ; basisset indicatoren. 5 De DHD-databank Kwaliteit op wwwziekenhuizentrnsarant.nl. Pagina 11 van 32
1
Inspectie voor de Gezondheidszorg
1
notitie 12 februari 2014 van de raad van bestuur aan de inspectie naar aanleiding van het jaargesprek van 31 oktober 2013: op 3 1-12-2013 hebben 126 leden van de medische staf tenminste éénmaal een evaluatiegesprek gehad. Volgens de raad van bestuur is de doelstelling van 75% is ruimschoots behaald. Inspectie: echter 2013 KI IFMS is 54% en geen 75%! jaargesprek 31 oktober 2013: de inspectie geeft aan dat het ziekenhuis zijn eigen doelstelling, voor medio 2013 is met alle medisch specialisten een IFMS evaluatiegesprek gevoerd (100%), bij lange na niet heeft gehaald. Het bestuur medische staf meldt drukdoende te zijn met een inhaalslag. Eind 2013 moet 75% op 1 juli 2014 moet 100% een IFMS traject hebben doorlopen. Wanneer dit niet wordt gehaald worden alle specialisten collectief gekort in het flexibele deel van hun honorarium; jaargesprek 18 oktober 2012: de raad van bestuur geeft aan dat op 18 oktober 2012 66% van de gesprekken gevoerd zijn. Aangegeven wordt dat voor medio 2013 met alle medisch specialisten een IFMS evaluatiegesprek is gevoerd; jaargesprek 20 december 2011: de raad van bestuur geeft aan dat op 20 december 2011 30% van de medisch specialisten een IFMS evaluatie gesprek hebben gehad. oordeel hoewel het ten opzichte van de vorige jaren beter ging, heeft de medische staf op 1 januari 2014 zijn de eigen doelstelling (75%) bij lange na niet (2013 KI IFMS 54%) gehaald. Uit het kwaliteitsvenster is weliswaar op te maken dat na 1 januari 2014 in drie maanden tijd 64 medisch specialisten alsnog hun IFMS hebben doorlopen wat een flinke inhaalslag betekent. In de notitie van 12 februari 2014 spreekt de raad van bestuur van 126 medisch specialisten in 2013, echter de 2013 KI IFMS spreekt van 91 medisch specialisten hetgeen 54°h is; uit diverse bronnen en bij diverse gesprekken worden door het Diakonessenhuis andere percentages genoemd inzake de realisatie IFMS. In de afgelopen drie jaargesprekken werd de situatie steeds aanmerkelijk rooskleuriger voorgesteld dan uiteindelijk bleek te kloppen. De inspectie kan op basis hiervan niet anders dan concluderen dat de juistheid en/of betrouwbaarheid van de gegevens binnen het ziekenhuis aandacht vraagt; dat de raad van bestuur niet over de juiste cijfers kan beschikken en de medische staf zich kennelijk niet als mede-eigenaar beschouwt van dat probleem is een voorbeeld van het gebrek aan gelijkgerichtheid tussen medische staf en raad van bestuur; kennelijk ziet de medische staf er geen belang bij dat de raad van bestuur zonodig kan bijsturen indien deelname aan de IFMS achterblijft. De vrijheid die medisch specialisten (denken te kunnen) nemen en krijgen om zich aan een IFMS te onttrekken beschouwt de inspectie als een indicatie voor de heersende cultuur. —
Pagina 12 van 32
Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf!
1
10juli 2014
maatregel • Raad van bestuur en bestuur medische staf zorg dat op eenduidige wijze gerapporteerd wordt over de realisatie van de IFMS. • Raad van bestuur en bestuur medische staf maak het functioneren van medisch specialisten bespreekbaar. Identificeer de niet bereidwilligen. Ga na of het om weigeren gaat of om niet aan toe komen. Zet met allen een traject in. Match op individueel niveau of ook op andere vereisten als bijvoorbeeld het gebruik van checklijsten, handhygiëne of andere afspraken niet worden nageleefd. De raad van bestuur en het bestuur medische staf moeten aanspreken en daar waar dit in de rede ligt afrekenen. Het is gecontroleerd balanceren tussen leren en de noodzaak om corrigerende maatregelen te nemen als het gedrag dit vereist. 2.6
Cultuur 2 verschil in perceptie tussen de raad van toezicht, de raad van bestuur en het bestuur medische staf over de cultuur van de medisch specialisten -
De raad van toezicht stelde inzake patiëntveiligheid en cultuur medische staf vast: • de raad van toezicht acht het opvallend dat er vanuit het stafbestuur niet eerder signalen zijn afgegeven over de situatie in het 0K-complex; het bestuur medische staf moet nog zijn ‘been bijtrekken’ ook op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Andere medisch specialisten in het ziekenhuis zijn in de perceptie van de raad van toezicht verder; • ingrijpen raad van bestuur in het 0K-complex was nodig; de raad van toezicht heeft het bestuur medische staf gevraagd naar en bevraagd over de sensitiviteit van zijn voelhoorns, en over openheid, zelfkritische houding en onderling aanspreekgedrag in en van de medische staf; het stafbestuur is voldoende doordrongen van het besef dat patiëntveiligheid nooit in het geding mag zijn en heeft aangegeven kwaliteit en veiligheid absoluut bovenaan te hebben staan. De raad van toezicht heeft daar waardering voor, maar heeft wel aangegeven dat dit ook moet blijken uit daden, en dat de tijd die voor ons ligt daarvoor volop mogelijkheden biedt’; • een positieve ontwikkeling: er zijn maatregelen genomen op het gebied van de vitaal bedreigde patiënt en het hoofdbehandelaarschap van geriaters in de vakgroep interne geneeskunde. -
-
De raad van bestuur stelde inzake patiëntveiligheid en cultuur medische staf vast: dat sprake is van een disfunctionele hiërarchie van de medische staf; een ongezonde en onveilige werkcultuur waarin niet-nakoming of overtreding van veiligheidsrichtlijnen domineren; • vrijblijvendheid van medisch specialisten voor compliance met ondermeer hygiëne richtlijnen en Toezicht Operatief Proces (TOP) 1, 2 en 3; dat de vrijblijvendheid deels wortelt in een misplaatste opvatting over professionele autonomie; Pagina 13 van 32
1 Inspectie voor de Gezondheidszorg
•
• • • • •
dat er wordt ‘gevinkt’ om aan de registratieverplichting te voldoen, maar niet wordt gehandeld naar de geest en doelstelling van betrokken ; 6 systemen onder medisch specialisten is onvoldoende risicobesef en is onvoldoende bereidheid om risico’s reactief (laat staan pro-actief) te benoemen; de cultuur onder artsen en tussen artsen en verpleegkundigen is verre van optimaal; calamiteiten worden niet of zelden uit eigener beweging door specialisten herkend, erkend en gemeld; medisch specialisten missen de bereidheid om kritisch naar het eigen handelen te kijken; SIRE-onderzoekers durven niet door te vragen en slagen er regelmatig niet in om heldere en eenduidige conclusies aan hun onderzoeken te verbinden.
Het bestuur medische staf stelde inzake patiëntveiligheid en cultuur medisch specialisten over de bevindingen van de raad van bestuur in deze: zich niet te herkennen in de stelling ‘onvoldoende risicobesef en misplaatst gevoel van autonomie’ van de raad van bestuur het bestuur medische staf neemt deze opmerkingen van de raad van bestuur zéér serieus; mogelijk komt dit voort uit de omgangsvormen van medisch specialisten: ‘Er wordt wel eens ruw met elkaar omgesprongen: kort door de bocht zonder franje. Dit betreft medisch specialisten onderling maar mogelijk ook jegens verpleegkundigen.’; dat bij het bestuur medische staf geen oorzaken bekend zijn waarom de raad van bestuur de benoemde zorgen heeft en met de inspectie in gesprek is gegaan; de stellige overtuiging te hebben dat de zorg veilig is; dat er geen disfunctionerende vakgroepen of disfunctionerende medisch • specialisten zijn; • bestuur medische staf is ‘blij voor de staf in te kunnen staan’; de totstandkoming van calamiteitenanalyses niet goed is georganiseerd. • -
—
oordeel de inspectie stelt aan de hand van de gesprekken een 1800 verschil van inzicht/oordeel vast tussen de raad van bestuur en het bestuur medische staf. Dit betreft ondermeer het door de raad van bestuur vastgestelde onvoldoende risicobesef, het misplaatst gevoel voor autonomie, disfunctionele hiërarchie, vrijblijvendheid ten aanzien van en het niet naleven van richtlijnen door medisch specialisten. Door het bestuur medische staf wordt dit niet herkend. Hieruit volgt een verschil van inzicht in risicoperceptie en zo in de staat van veiligheid voor patiënten tussen de raad van bestuur en het bestuur medische staf. De inspectie beschouwt dit als een risicovolle aangelegenheid. Op onveilige situaties kan zo niet effectief worden geïntervenieerd nu hiervoor adequate signalering door medisch specialisten ontbreekt of lijkt te ontbreken;
6
Bijvoorbeeld de richtlijnen pre- en peroperatief traject.
Pagina 14 van 32
Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf!
1
10 juli 2014
de raad van bestuur en het bestuur medische staf zijn beiden verantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van patiënten en patiëntenzorg. Dit geeft een onlosmakelijke wederzijdse afhankelijkheid voor het waarmaken van deze verantwoordelijkheden. Door een controverse als bovengenoemd kunnen beide partijen deze verantwoordelijkheid niet waar maken met risico’s op onveilige zorg; de te onderscheiden verantwoordelijkheden (professionele standaard) en de gezamenlijke verantwoordelijkheden (verantwoorde zorg/organisatie van de zorg ) dienen richtinggevend te zijn in het samen vormgeven van de verantwoorde zorg hiervan is/lijkt geen of onvoldoende sprake; een situatie als deze is potentieel bedreigend voor de patiënt (en medewerkers en het ziekenhuis). Risico’s zijn niet of eenzijdig in beeld, worden niet erkend en herkend door essentiële betrokkenen. Effectieve maatregelen kunnen niet worden genomen en/of ingevoerd. -
maatregel de raad van bestuur en het bestuur medische staf dienen deze controverse, dit verschil van inzicht, per direct op te pakken, te (laten) onderzoeken en maatregelen te nemen om uit deze impasse te komen; de raad van bestuur dient onderzoek te doen naar dit verschil van inzicht en de invloed op de veiligheid en de kwaliteit van de zorg; • lopende dit traject dienen maatregelen te worden genomen om die risico’s die bij de raad van bestuur in beeld zijn weg te nemen. De raad van bestuur heeft hier een aanvang mee gemaakt op het OKC; • de raad van bestuur dient gebruik te maken, indien in de rede, van zijn aanwijzing/maatregel bevoegdheden; de raad van toezicht dient strak te monitoren op en verantwoording te nemen voor de borging van en toezicht op het lopende traject en de kwaliteit en veiligheid; en ten overvloede: raad van toezicht, raad van bestuur en (bestuur) medische staf handel vanuit het belang van de patiënt! 2.7
Het voortvarend door de raad van bestuur ingezet extern onderzoek verloopt (te) traag. extern onderzoek 4juli 2014: de raad van bestuur meldt de inspectie het opzeggen van vertrouwen van het bestuur medische staf in de raad van bestuur. Het extern onderzoek wordt vooralsnog niet uitgevoerd. Overleg over de scope en de methode heeft de raad van bestuur aan het bestuur medische staf aangeboden. De raad van bestuur stelt zich op het standpunt dat op basis van zijn eigen analyse en die van de raad van toezicht en de inspectie het noodzakelijk is dat allereerst maatregelen worden genomen met betrekking tot compliance en professionele cultuur van de medische staf.
Pagina 15 van 32
1
Inspectie voor de Gezondheidszorg
• •
1
Het bestuur medische staf steunt volgens de raad van bestuur de acuut genomen maatregelen en de maatregelen in wording. Het bestuur medisch ; 7 staf hecht aan het eerst laten uitvoeren van extern onderzoek 16 juni 2014; het concept onderzoeksvoorstel is in de laatste fase van afstemming en er is een lijst van beoogde onderzoekers; 20 mei 2014: de raad van bestuur meldt de start van een breed onafhankelijk onderzoek door externen naar de kritische processen in en rondom het OKC en het functioneren van betrokken teams en medewerkers. Het onderzoek wordt binnen binnen 6 weken afgerond. De raad van bestuur deelt het rapport met de inspectie; bestuur medische staf daags na ontvangst van de 13 mei 2014 brief: verzoek aan de raad van bestuur om een breed onafhankelijk onderzoek naar de omvang en oorzaken van de in de brief geschetste zaken. Afspraak: binnen twee weken formuleren onderzoeksvraag en afronding onderzoek binnen zes weken.
oordeel • de inspectie stelt vast dat van binnen zes weken (bericht 20 mei 2014 + zes voor 1 juli 2014) uitvoeren en afronden van het breed weken onafhankelijk onderzoek geen sprake is nu op 16 juni 2014 het onderzoeksvoorstel nog in conceptfase verkeerde, de beoogde onderzoekers nog niet waren benaderd en er op 1 juli 2014 geen rapport is wat met de inspectie is gedeeld. En op 4 juli 2014 de raad van bestuur bericht dat een extern onderzoek voorlopig nog niet komt/ingang wordt gezet; • het voornemen tot voortvarend onderzoek hebben de raad van bestuur en het bestuur medische staf niet gerealiseerd; de inspectie acht dit gezien de door de raad van bestuur en bestuur medische staf aangegeven urgentie zorgelijk en onbegrijpelijk. -
maatregel De raad van bestuur zorgt dat het onderzoek (middels de onderzoekcommissie) wordt uitgevoerd en stelt per ommegaande de inspectie op de hoogte van de stand van zaken van het onderzoek, de oorzaak van het delay, de te verwachten doorlooptijd en de eerste bevindingen. 2.8
Governance 4 juli 2014: de raad van bestuur informeert de inspectie telefonisch dat het bestuur medische staf op 27 juni 2014 het vertrouwen in de raad van bestuur heeft opgezegd. De raad van toezicht, de ondernemeningsraad en de cliëntenraad staan achter de raad van bestuur. Een brief van de raad van bestuur aan de inspectie met deze informatie volgt dezelfde dag 4 juli 2014 met in de bijlage de brief van de raad van bestuur van 27 juni 2014 aan het bestuur medische staf. -
7
Zie de brief van
Pagina 16 van 32
2
juli
2014
-
van de raad van bestuur aan de voorzitter bestuur medische staf.
Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf!
J
10juli 2014
In deze brief vermeldt de raad van bestuur de bestuursbesluiten die hij heeft genomen voor de borging van de kwaliteitssystemen op en om het operatiekamercomplex inzake: naleving en handhaving toepasselijke richtlijnen op en rondom het OKC Diakonessenhuis; medicatiebereiding en toediening op het operatiekamercomplex; maatregelen operatiekamercomplex; De inhoud van de bestuursbesluiten staan in de brief niet vermeld; 4 juli 2014: de raad van bestuur meldt desgevraagd schriftelijk en mondeling dat de opzegging van het vertrouwen geen consequenties heeft voor de continuïteit, kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg; 2 juli 2014: de raad van bestuur meldt de voorzitter van het bestuur medische staf de redenen waarom hij geen gronden ziet voor het opzeggen ; 8 van het vertrouwen door het bestuur medische staf 27 juni 2014: het bestuur medische staf zegt het vertrouwen op in de raad : 9 van bestuur om (samengevat) de volgende redenen geven voor een extern wil van bestuur raad geen opdracht de onderzoek; het bestuur medische staf acht zich onvoldoende geinformeerd over de maatregelen die door de raad van bestuur zijn genomen (operatiekamercomplex); de toon van de brief van de raad van bestuur aan de inspectie van 13 mei 2014 (motie van wantrouwen). 7 en 13 mei 2014: telefoon en brief raad van bestuur over de cultuur van de medische staf: er zijn zorgen; de raad van toezicht heeft een Auditcommissie Patiëntveiligheid en Kwaliteit en laat zich verder middels gesprekken en bezoeken informeren over de patiëntveiligheid en de kwaliteit van zorg. De raad van toezicht ziet toe op de wijze waarop de raad van bestuur haar bestuurlijke verantwoordelijkheid waarmaakt; 16 februari 2012: de raad van toezicht bericht de inspectie dat de samenwerking tussen de raad van bestuur en het bestuur medische staf is hersteld; 30juni 2011: de raad van toezicht heeft feitenonderzoek uitgevoerd. De raad van toezicht heeft geen redenen om het wantrouwen van de staf te ondersteunen en staat achter de raad van bestuur. Vervoigplan voor herstel van vertrouwen werd opgesteld en uitgevoerd; 19mei 2011: bericht raad van bestuur. Het bestuur medische staf en de vereniging van Vrijgevestigde Specialisten Diakonessenhuis hebben het vertrouwen opgezegd in de raad van bestuur. De raad van toezicht heeft de bezwaren in onderzoek. De situatie is niet van invloed op de kwaliteit van de zorg. -
—
—
•
•
•
—
-
—
•
•
8 2 juli 2014 brief raad van bestuur aan de voorzitter van het bestuur medische staf. 9 2 juli 2014 brief van de raad van bestuur aan de voorzitter van het bestuur medische staf waarin de raad van bestuur de redenen van het bestuur medische staf aanhaalt en met redenen omkleedt aangeeft geen gronden te zien voor het opzeggen van het vertrouwen door het bestuur medische staf. Let op dit zijn niet de woorden van het bestuur medische staf over deze informatie beschikt de inspectie niet. -
Pagina 17 van 32
1
Inspectie voor de Gezondheidszorg
1
conclusie gesprekken met de inspectie: duidelijk blijkt een verschillende perceptie te • bestaan bij het bestuur medische staf, bij de raad van bestuur en de raad van toezicht over het tijdpad voor het nemen van maatregelen en het uitvoeren van extern onderzoek; • hoewel, gesteld door raad van bestuur, raad van toezicht en bestuur medische staf en zelfs gesteld bij voortduring, dat de situatie niet van invloed is op de kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid is het aan de raad van bestuur de inspectie aan te tonen dat hij op basis van continue monitoring zicht houdt op (dreigende en potentiële) risico’s voor kwaliteit en veiligheid en tijdig intervenieert. Daar waar een cultuur heerst die medewerkers ziek maakt, is afdoende onderbouwing/aantoning nodig voor de stelling dat het veilig is; • problemen als zijn vastgesteld door de raad van bestuur en onderschreven door de raad van toezicht en niet weerlegd door het bestuur medische staf noodzaken bestuurlijk ingrijpen. Het nemen van maatregelen door de bestuurder acht de inspectie dan ook juist en inherent aan de bestuurlijke verantwoordelijkheid; dit neemt niet weg dat extern onderzoek naar de oorzaken van de ontstane problemen en situatie noodzakelijk en belangrijk kan zijn voor de richting, implementatie, adoptie, acceptatie en keuze van de maatregelen. Zeker daar waar de ellende lang bestaat en diep is geworteld, wat het geval lijkt. Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking tussen de raad van bestuur en de medische staf! -
maatregel De raad van bestuur zorgt dat het onderzoek (middels de onderzoekcommissie) wordt uitgevoerd en stelt per ommegaande de inspectie op de hoogte van de stand van zaken van het onderzoek, de oorzaak van het delay, de te verwachten doorlooptijd en de eerste bevindingen. De raad van toezicht, de raad van bestuur en het bestuur medische staf monitoren aantoonbaar, verifieerbaar en transparant de patiëntveiligheid.
Pagina 18 van 32
Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf!
3
1
10 juli 2014
Handhaving Met het onderzoek wilde de inspectie de volgende vragen beantwoorden: • Was er sprake van een situatie die voor de veiligheid van patiënten of de kwaliteit van de gezondheidszorg een ernstige bedreiging kan vormen? • Zo ja, werd dit veroorzaakt door het handelen van de bij de melding betrokken professionals en/of door de organisatiestructuur of cultuur. Gelet op bovenstaande luidt het antwoord dat alles overziende er sprake was van een situatie die voor de veiligheid van patiënten en de kwaliteit van de gezondheidszorg potentieel bedreigend was. De inspectie noemt hier nadrukkelijk ‘potentieel’ omdat zowel de raad van toezicht, als de raad van bestuur en het bestuur medische staf bij herhaling hebben aangegeven dat er geen sprake is van onveiligheid in de patiëntenzorg. Het is de raad van bestuur die eindverantwoordelijk is voor de kwaliteit en de veiligheid van patiënten. Het behoort tot de taak van de raad van bestuur om alert te zijn op signalen over slechte communicatie tussen professionals en niet naleven van afspraken en dan in te grijpen. Het is bekend dat genoemde zaken grote risico’s hebben voor de kwaliteit van zorg. De raad van bestuur heeft ingegrepen en maatregelen genomen. Echter deze maatregelen hebben niet de uitkomst opgeleverd die nodig is. Een expliciete erkenning van (het bestuur van) de medische staf is noodzakelijk om de problemen het hoofd te bieden. Maatregelen De raad van bestuur dient de maatregelen die in hoofdstuk 2 staan vermeld met voortvarendheid op te pakken. De raad van bestuur en de medische staf ontwikkelen een standaard in vergelijk met de Virginia Mason Code of Conduct, passende bij het eigen Diakonessenhuis. De raad van bestuur en de medische staf dienen samen, met ieder zijn eigen verantwoordelijkheid, aan een ‘just culture’ te werken opdat een ieder alleen en multidisciplinair in zijn professionele omgeving zijn verantwoordelijkheid ten opzichte van de patiënt waar kan maken en de patiëntveiligheid ook naar het oordeel van de inspectie geborgd is. Deze situatie vraagt om een adequate aanpak en snelle verbetermaatregelen van de raad van bestuur. De inspectie verwacht van de raad van bestuur voor 1 augustus 2014 een SMART plan van aanpak en maandelijks een verantwoording en inzicht in de voortgang middels een rapportage. Te beginnen per 1 augustus 2014. Uit de plannen en de voortgangsrapportages moet onderbouwd blijken dat de wijze waarop de raad van bestuur en de medische staf hun verantwoordelijkheid nemen voor een aanpak die leidt tot veilige, verantwoorde en patiëntgerichte zorg. En dit alles dus met de patiënt voor ogen!
Pagina 19 van 32
1
Inspectie voor de Gezondheidszorg
1
De inspectie houdt toezicht en zal de voortgang toetsen met de instrumenten en middelen die haar ter beschikking staan.
Pagina 20 van 32
Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische stafl
4
1
10juli 2014
Resultaten / bevindingen
4.1
Inleiding In dit hoofdstuk beschrijft de inspectie een aantal van de feitelijke en relevante bevindingen die uit de gesprekken en documenten waaronder het inspectiedossier naar voren kwamen.
4.2
Melden en onderzoeken van calamiteiten art. 4a Kwaliteitswet zorginstelling (historie in Diakonessenhuis) 16 juni 2014: het bestuur medische staf: aanpassen procedure SIRE analyse incidenten en calamiteiten met een externe voorzitter. Het protocol is hiervoor inmiddels goedgekeurd door de raad van bestuur en bestuur medische staf; 27 mei 2014: het bestuur medische staf vindt dat de totstandkoming van calamiteitenanalyses niet goed is georganiseerd. Het bestuur medische staf richt op korte termijn samen met de raad van bestuur een verbeterde procedure in met als doel kortere doorlooptijden en betere rapportages; Diakonessenhuis website 22 mei 2014: de uitvoering van onderzoek naar incidenten met ernstige schade voor patiënten wordt zodanig verbeterd dat er sneller en beter van de uitkomsten wordt geleerd; 13 mei 2014: de raad van bestuur signaleert dat calamiteiten nog niet of zelden uit eigener beweging door specialisten worden herkend, erkend en gemeld. De medisch specialisten missen de bereidheid om kritisch naar het eigen handelen te kijken. SIRE-onderzoekers durven niet door te vragen en slagen er regelmatig niet in om heldere en eenduidige conclusies aan hun onderzoeken te verbinden; 25 september 2013: inspectiebezoek gericht op het melden en onderzoeken van calamiteiten: de raad van bestuur en de voorzitter van de kwaliteitscommissie van de medische staf melden dat de calamiteitenmeldingen- en onderzoeksprocedure wordt aangescherpt nu deze in de ogen van de inspectie en in de ogen van de raad van bestuur niet voldoet; 17januari 2013: inspectiebezoek gericht op het melden en onderzoeken van calamiteiten: de raad van bestuur en de voorzitter van de kwaliteitscommissie van de medische staf melden dat de calamiteitenmeldingen- en onderzoeksprocedure wordt aangescherpt nu deze in de ogen van de inspectie, de raad van bestuur en de calamiteitencommissie niet voldoet. De raad van bestuur meldt een nieuwe werkwijze/procedure, nieuwe voorzitter MIP en nieuwe voorzitter calamiteitencommissie; 19 november 2012: nieuwe calamiteitenprocedure naar aanleiding van een calamiteitenonderzoek;
Pagina 21 van 32
1 Inspeche voor de Gezondheidszorg 1
13 november 2012: melding Diakonessenhuis. Uit onderzoek van de inspectie (december 2013) na SIRE-onderzoek van het Diakonessenhuis werd het volgende vastgesteld: de betrokkenen/gehoorden van het SIRE onderzoek werden niet van de verslagen van de met hen gevoerde gesprekken voorzien, rapport ging alleen naar de leiding, rapport werd niet besproken, verbetermaatregelen waren op de afdeling niet bekend. Eenmaal inzage gekregen hebbend in het SIRE-rapport, vanwege het inspectieonderzoek, herkenden betrokkenen zich er niet in; 18 oktober 2012: tijdens het jaargesprek ontving de inspectie de nieuwe calamiteiten procedure 2012. Opmerking inspectie: De calamiteitenprocedure (art. 4a KWZi) scheiden van de MIP-procedure. Het (gehele)rapport naar de inspectie en het rapport ook delen met betrokkenen. Termijnen in acht nemen en het onderzoek laten uitvoeren door onafhankelijke cie-leden; 2 april 2012: brief inspectie aan de raad van bestuur: de inspectie verwacht dat de raad van bestuur de calamiteitenprocedure aanpast. Waaronder het toezenden van de (geanonimiseerde) onderzoeksrapportage aan de inspectie en aan betrokkenen; 6 maart 2012: brief inspectie aan de raad van bestuur in afschrift aan de raad van toezicht, over het niet meewerken van de raad van bestuur aan onderzoek door de inspectie en nogmaals het verschil tussen VMS en calamiteitenonderzoek art. 4a Kwzi: ‘Het VMS enerzijds met het ‘veilig melden’ en het melden van calamiteiten aan de inspectie op basis van art. 4a van de Kwaliteitswet zorginstellingen anderzijds zijn twee verschillende systemen. Het ene, het veilige, is voor interne kwaliteitsbewaking en kwaliteitsverbetering, en het andere voor externe verantwoording en voldoen aan de meldplicht uit de Kwaliteitswet zorginstellingen en om de inspectie handvatten/informatie te geven voor haar toezicht. Als er een incident is, moet de betrokken zorg verlener zich afvragen of deze onder de definitie van een calamiteit valt. Zo niet, dan wordt het incident in het systeem van ‘Veilig incident melden’gemeld, geanalyseerd en afgehandeld. Als het incident wel een calamiteit is, valt het onder de wettelijke meldingsplicht (art. 4a Kwzi). Dan moet de betrokken medewerker het incident niet alleen aan het systeem van ‘Veilig incident melden’ melden, maar ook aan de raad van bestuur van het ziekenhuis. De raad van bestuur moet de calamiteit vervolgens aan de inspectie melden, om zo haar wettelijke meldplicht na te komen. Een procedure hieromtrent die bekend is bij alle betrokkenen, is hiervoor onontbeerlijk. Hierover hebben wij al menigmaal dialoog gevoerd en ik heb ook op uw verzoek aan de onderzoekscommissie een voordracht gegeven en met hen uitgebreid van gedachten gewisseld (over het melden van calamiteiten aan de inspectie en hoe verder). Dat het melden in het kader van ‘veilig melden’ook echt veilig moet zijn, onderschrijft de inspectie ook in zijn geheel.’° 10 Standpunt van de Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg (oktober 2006): 100% veilig moet zijn. Dat wil zeggen dat binnen het systeem van ‘Veilig melden’ er geen maatregelen genomen kunnen worden tegen individuen. Dus zowel niet tegen de melder als niet tegen de eventuele
De IGZ is van mening dat het systeem van ‘Veilig melden’
Pagina 22 van 32
Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf!
•
•
4.3
10 juli 2014
20 februari 2012: de raad van bestuur meldt in zijn brief dat er een langzaam opgebouwde en bloeiende cultuur van veilig melden is en dat hij niet mee wil werken aan inspectieonderzoek; 30juni 2011: gesprek over de lange doorlooptijd van de calamiteitenonderzoeken en de werkwijze van het Diakonessenhuis in deze.
SIT, SBAR, supervisie en hoofdbehandelaarschap 31 oktober 2013 jaargesprek: de raad van bestuur introduceert ziekenhuisbreed de SBAR methode om de communicatie tussen specialisten
en de verpleegkundigen beter te structureren; 25 september 2013: gesprek raad van bestuur met inspectie SIT werkt onvoldoende (vele meldingen). Dagelijks om 17.00 uur overdracht waarbij alle vakgroepen zijn vertegenwoordigd door een medisch specialist. Bespreken alle opnames en mogelijk instabiel wordende patiënten van Utrecht en van Zeist. Van elke patiënt een SIT score in het EPD. 22juni 2012: advies SIRE-cie: Gebruik de SIT score en handel conform protocol naar de bevindingen; 15 juni 2012: de raad van bestuur merkt op, naar aanleiding van een bevinding van de SIRE-cie ‘het ontbreken van adequate supervisie van artsassistenten centraal staat als basisoorzaak in deze casus (overlijden patiënt)’dat dit probleem ook al bij eerdere gemelde calamiteiten aan de orde was en structurele intensivering van de supervisie van arts-assistenten een noodzakelijke ranclvoorwaarde is om herhaling van dit type incident te voorkomen (staf werd uitgebreid); 21 maart 2012: raad van bestuur in calamiteitenrapportage neemt maatregel voor onduidelijkheid in verantwoordelijkheid postoperatieve hoofdbehandelaarschap; 21 maart 2012: raad van bestuur in calamiteitenrapportage langzame stijging RR tot 77/65 waarna geen meting, geen actie en na twee uur dood in bed. Geen SIT geïnd iceerd (?); 19 november 2011: raad van bestuur in calamiteitenrapportage naar aanleiding van het niet inschakelen van het SIT-team terwijl dit wel had gemoeten (lage bloeddruk). De implementatie van de SIT-procedure blijft een punt van grote aandacht; 30juni 2011: gesprek inspectie en raad van bestuur naar aanleiding van de calamiteiten en de procedure. Geen SIT op de SEH uitgevoerd: op alle afdelingen is SIT geintroduceerd. SIT en SBAR: al vele jaren loopt dit implementatietraject echter het blijft een punt van zorg; 19 mei 2011: raad van bestuur voert naar aanleiding van de uitkomsten van een calamiteitenonderzoek de SBAR-methode ziekenhuisbreed in; —
•
betrokkenen bij het incident. De IGZ zal nooit informatie verlangen of opvragen die voortkomt uit een melding binnen het ‘Veilig melden’-systeem. De IGZ hecht er aan dat binnen het ‘Veilig Melden’ systeem sprake is van % 00 veiligheid en er derhalve binnen dit systeem geen 1 uitzondering is op de bescherming van de melder. Dit systeem is louter bedoeld voor de interne kwaliteitsverbetering en dient geen enkel ander doel. Pagina 23 van 32
Inspectie voor de Gezondheidszorg
30 november 2010: raad van bestuur: de werkwijze voor overleg en besluitvorming ‘Situation Background Assessement Recomendation (SBAR)’ tussen arts-assistenten, verpleegkundigen en medisch specialisten over de situatie en behandeling van de patiënt wordt —
—
—
—
•
4.4
Crew Resource Management 17 juni 2014: de raad van bestuur heeft op grond van een als breed ervaren • draagvlak besloten om CRM trainingen in te voeren. Te beginnen binnen het 0K-centrum in kwartaal 1 van het jaar 2015 waarna in de loop van circa één • •
4.5
momenteel ingevoerd op de SEH en de IC; 25 juni 2010: de raad van bestuur voert naar aanleiding van de uitkomsten van een calamiteitenonderzoek een brede campagne om de SIT-scoring en consultatie nogmaals onder ieders aandacht te brengen.
jaar andere afdelingen volgen; de raad van bestuur meldt in mei 2014 CRM-training te starten te beginnen op het OKC: start jaarwisseling 2014-2015; de raad van bestuur meldt in oktober 2013 dat er werkbezoeken zijn afgelegd in Rijnstate en Radboudumc om het voornemen van CRM-training te realiseren.
IFMS
kwaliteitsindicator IFMS 11 12: • 2013: 91 van de 167 medisch specialisten • 2012: 16 van de 163 medisch specialisten 2011: 12 van de 165 medisch specialisten
—
—
—
54% 9,8% 7,3%
Jaargesprekken: De naar beneden bijgestelde doelstelling van het bestuur medische staf van 100% naar 75% IFMS gesprekken voor 2013 is niet gehaald. Bereikt is 54%; • 31 oktober 2013: de inspectie geeft aan dat het ziekenhuis zijn eigen doelstelling, voor medio 2013 is met alle medisch specialisten een IFMS evaluatiegesprek gevoerd (100%), bij lange na niet heeft gehaald. Het bestuur medische staf meldt drukdoende te zijn met een inhaalslag. Eind 2013 moet 75% van de medische staf een IFMS traject hebben doorlopen. Op 1 juli 2014 moet dit 100% zijn en hebben alle medisch specialisten van het Diakonessenhuis de afgelopen twee jaar een IFMS traject afgerond. Het stafbestuur geeft aan dat wanneer de doelstelling in 2013 en 2014 niet wordt gehaald alle specialisten collectief gekort worden in het flexibele deel van hun honorarium;
11 Teller: het aantal medisch specialisten die in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar aan minimaal één jaargesprek hebben deelgenomen Noemer:het totaal aantal medisch specialisten die in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar werkzaamheden verricht hebben in de instelling (ongeacht het soort dienstverband) IGZ; basisset indicatoren 12 De DHD-databank Kwaliteit op www.ziekenhuizentransarant.nI Pagina 24 van 32
Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische stafl
•
1
10 juli 2014
jaargesprek 18 oktober 2012: de raad van bestuur geeft aan dat op 18 oktober 2012 66% van de IFMS gesprekken gevoerd zijn. Aangegeven wordt dat voor medio 2013 met alle medisch specialisten een IFMS evaluatiegesprek is gevoerd; jaargesprek 20 december 2011: de raad van bestuur meldt dat 30% van de medisch specialisten heeft een IFMS evaluatie gesprek heeft gehad.
Kwaliteits venster • Peildatum 1 april 2014: het Diakonessenhuis meldt een aanzienlijk verbeterde score. Inmiddels is het individuele functioneren van 155 van 170 artsen geëvalueerd. Notitie 12 februari 2014 van de raad van bestuur aan de inspectie naar aanleiding van het jaargesprek van 31 oktober 2013 Op 31-12-2013 hebben 126 leden van de medische staf tenminste éénmaal • een evaluatiegesprek gehad. De doelstelling van 75% is ruimschoots behaald. Jaardocument 2012 p. 20: 41 % van de staf participeerde in december 2012 in het eval uatietraject.
4.6
Bevindingen mei en juni 2014 (cultuur)
raad van bestuur De raad van bestuur heeft in het gesprek met de inspectie, de presentatie en de brief de volgende risico’s, gevolgen en problemen benoemd en vastgesteld : 13141516 • recent een sterke toename van werk-gerelateerd verzuim binnen het chirurgisch operatie team; • toename werkdruk operatieteam door het niet handhaven van planregels en de toename spoedvolume door de sluiting SEH-Zeist; • TOP 1-2-3 wordt onvoldoende nageleefd, met name de debriefing (sign-out) • gevoel van onveiligheid (in het bijzonder op het OKC) bij grote werkdruk en deficiënte omgangs- en aanspreekcultuur; • onderzoek naar calamiteiten leidt niet tot een merkbaar urgentiebesef dat de werkafspraken, procedures, richtlijnen e.d. volledig moeten worden nageleefd en dat de werk- en omgangscultuur moet veranderen; • basisoorzaken van calamiteiten komen moeizaam boven water; • herleidbare basisoorzaken van calamiteiten: o niet volgen van de SIT-procedure, falende communicatie, o
13 13 mei 14 20 mei 15 27 mei 16 uit het
2014 brief raad van bestuur 2014 e-mail raad van bestuur en bestuur medische staf 2014 gesprek raad van bestuur en presentatie door de raad van bestuur
inspectiedossier Pagina 25 van 32
l
Inspectie voor de Gezondheidszorg 1
falende invulling van de regieverantwoordelijkheden voortvloeiend uit het hoofdbehandelaarschap; tekortschietende aanspreekcultuur; o zorgproces als bron van risico. o
•
De raad van bestuur benoemde de volgende oorzaken: • disfunctionele hiërarchie van de medische staf; vrijblijvendheid medisch specialisten voor compliance met diverse • kwaliteitssystemen (zoals hygiëne richtlijnen, TOP 1, 2 en 3); • de vrijblijvendheid wortelt deels ook in een misplaatste opvatting over professionele autonomie; • er wordt wel ‘gevinkt’ en daarmee aan de registratieverplichting voldaan er wordt echter niet ‘gevonkt’, niet gehandeld naar de geest en doelstelling van deze systemen; • onvoldoende risicobesef bij medisch specialisten en onvoldoende bereidheid om risico’s reactief (laat staan pro-actief) te benoemen; • de cultuur van elkaar aanspreken en bevragen onder artsen/medisch specialisten en tussen artsen/medisch specialisten en verpleegkundigen is verre van optimaal er is sprake van een tekortschietende aanspreekcultuur; • calamiteiten worden nog niet of zelden uit eigener beweging door medisch specialisten herkend, erkend en gemeld; • medische professionals missen de bereidheid om kritisch naar het eigen handelen te kijken; • SIRE-onderzoekers durven niet door te vragen en slagen er regelmatig niet in om heldere en eenduidige conclusies aan hun onderzoeken te verbinden; • onvoldoende spreiding werklast tussen Utrecht en Zeist; • de leidinggevende structuur is onduidelijk evenals de bemensing daarvan; • er is sprake van een ongezonde en onveilige werkcultuur waarin niet nakoming of overtreding van veiligheidsrichtlijnen en planningsregels in combinatie met onvoldoende zichtbare en optredende leiding het werkklimaat domineren. —
—
De volgende maatregelen zijn door de raad van bestuur genomen: oplossen personeelstekort; management RVE OKC zijn tijdelijk (3 maanden) van hun functie ontheven en vervangen door externen: interim hoofd OKC met een interim medisch specialist ressorteren direct onder de raad van bestuur. Hun opdracht: realisatie en handhaving van het zero-tolerance beleid inzake compliance met het OKC-reglement en kwaliteits- en patiëntveiligheidsrichtlijnen; nadere analyse van aard, omvang en oorzaken van de tekortschietende kwaliteit- en veiligheidscultuur, inclusief de identificatie van medewerkers wier gedrag daarop een evident negatieve impact heeft; rapportage en advisering daarover aan de raad van bestuur. -
—
-
Pagina 26 van 32
Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische stafl
• • • • • • • •
1
10juli 2014
zero-tolerance handhaving OKC-reglement, TOP 1-2-3; centralisering 0K-planning met optimale spreiding 0K-volume over de locaties Utrecht en Zeist; bespreking alle calamiteitenproblematiek in MMC-bijeenkomsten; revisie procedure calamiteitenonderzoek en werkwijze Cie MIP; breed opgezet extern onderzoek naar oorzaken; advies vragen aan de inspectie (al of niet op basis van ervaringen elders); CRM-training starten te beginnen op het OKC: start jaarwisseling 201420 15; website Diakonessenhuis meldt op 22 mei 2014 het volgende persbericht: ‘Diakonessenhuis lanceert verbeterprogramma veilige zorg’. De volgende maatregelen zijn in mei 2014 gelanceerd: — een permanente 100 %- analyse. Dit houdt in dat de dossiers van alle ziekenhuissterfgevallen door het ziekenhuis systematisch diepgaand worden geanalyseerd met als doel verbeteringen te vinden en door te voeren; — er wordt een trainingsprogramma voor zorgprofessionals ingevoerd dat aantoonbaar tot minder sterfte heeft geleid op de Intensive Care van het Radboudumc in Nijmegen; de uitvoering van onderzoek naar incidenten met ernstige schade voor patiënten wordt zodanig verbeterd dat er sneller en beter van de uitkomsten wordt geleerd; de ziekenhuisbrede besprekingen over sterfte, schade en complicaties worden geïntensiveerd op basis van de goede ervaringen hiermee in de afgelopen maanden; elke dag vindt er met alle betrokken medisch specialisten een ziekenhuisbrede overdracht plaats van alle kwetsbare patiënten; — op de werkvloer in en om het operatiecomplex wordt gestart met een intensief verbeterprogramma. Hiervoor is externe deskundigheid aangetrokken. Het programma duurt circa drie maanden en richt zich op zorgvuldig werken, leren van fouten en verbetering van communicatie en samenwerking; — patiënten worden zorgvuldig verdeeld over beide operatielocaties Zeist en Utrecht. Hierdoor worden ook de werkzaamheden voor de medewerkers beter verdeeld. Dit leidt tot meer aandacht voor de patiënt en betere zorg. Na drie maanden wordt de eerste evaluatie van het programma uitgevoerd. -
—
raad van toezicht De raad van toezicht heeft in het gesprek met de inspectie (samengevat) met betrekking tot genoemde risico’s, gevolgen en problemen het volgende : 7 benoemd/gesignaleerd’ de raad van toezicht acht het opvallend dat er vanuit het stafbestuur niet eerder signalen zijn afgegeven over de situatie in het 0K-complex. 17 28
mei 2014 gesprek raad van toezicht Pagina 27 van 32
1
Inspectie voor de Gezondheidszorg
1
De raad van toezicht ziet de volgende oorzaken: bij het bestuur medische staf heeft belangenbehartiging, ten opzichte van patiënten- en maatschappelijk belangen, een sterk accent; • het bestuur medische staf moet nog zijn ‘been bijtrekken’ ook op het gebied van kwaliteit en veiligheid, andere medisch specialisten in het ziekenhuis zijn in de perceptie van de raad van toezicht verder; • recente turbulente periode voor het bestuur medische staf wegens plotseling terugtreden van de voormalige stafvoorzitter (geschil met de raad van bestuur). De volgende acties en maatregelen zijn door de raad van toezicht benoemd: ingrijpen raad van bestuur in het 0K-complex; • de raad van toezicht heeft de raad van bestuur de suggestie gedaan met de inspectie in gesprek te gaan om, ieder vanuit de eigen verantwoordelijkheid, de te zetten vervolgstappen te bespreken; • de raad van toezicht heeft het bestuur medische staf gevraagd naar en bevraagd over de sensitiviteit van zijn voelhoorns, en over openheid, zelfkritische houding en onderling aanspreekgedrag in en van de medische staf; • de raad van toezicht is in gesprek gegaan met het bestuur medische staf en heeft geconcludeerd: ‘het stafbestuur is voldoende doordrongen van het besef dat patiëntveiligheid nooit in het geding mag zijn en heeft aangegeven kwaliteit en veiligheid absoluut bovenaan te hebben staan. De raad van toezicht heeft daar waardering voor, maar heeft wel aangegeven dat dit ook moet blijken uit daden, en dat de tijd die voor ons ligt daarvoor volop -
-
mogelijkheden biedt’; de raad van toezicht ziet een positieve ontwikkeling: er zijn maatregelen genomen op het gebied van de vitaal bedreigde patiënt en het hoofdbehandelaarschap van geriaters in de vakgroep interne geneeskunde. bestuur medische staf Het bestuur medische staf heeft (samengevat) in het kader van te benoemen risico’s, gevolgen en problemen het volgende vastgesteld: de opmerkingen van de raad van bestuur over ‘onvoldoende risicobesef en een misplaatst gevoel voor autonomie’ worden door het bestuur medische staf niet herkend. Wel neemt het bestuur medische staf deze opmerkingen en hetgeen door de raad van bestuur in de brief van 13 mei 2014 wordt gesteld zéér serieus. Het stafbestuur heeft verzocht om een breed, onafhankelijk onderzoek naar de omvang en oorzaken van de geschetste zaken ‘met grote namen waarbij de onderste steen boven moet komen’; het bestuur medische staf heeft de overtuiging dat de zorg veilig is en is ‘blij • voor de staf in te kunnen staan’; • er zijn geen disfunctionerende maatschappen en er is geen sprake van individueel disfunctioneren.
Pagina 28 van 32
Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf!
1
10 juli 2014
Over mogelijke oorzaken van genoemde problemen geeft het bestuur medische staf aan: • er worden geen oorzaken door het bestuur medische staf benoemd: wel wordt aangegeven dat de opmerkingen van de raad van bestuur zeer serieus worden genomen; • er wordt weliswaar wel eens ruw met elkaar omgesprongen: kort door de bocht zonder franje. Dit betreft artsen onderling maar mogelijk ook jegens verpleegkundigen; de totstandkoming van calamiteitenanalyses is niet goed georganiseerd; het bestuur medische staf geeft aan dat het ziekenhuis over ‘een geweldige staf’ beschikt, met hardwerkende en bevlogen mensen. Dit laatste is recent gebleken uit een bevlogenheidonderzoek onder de medische staf. Het bestuur medische staf noemt de volgende acties en maatregelen die zijn ingezet: het bestuur medische staf heeft de raad van bestuur verzocht om een breed onafhankelijk onderzoek naar de omvang en oorzaken van de door de raad 18 zie de mail van bestuur in de brief van 13 mei 2014 geschetste zaken van 20 mei 2014. De onderzoeksvraag wordt binnen twee weken opgesteld en het onderzoek binnen zes weken afgerond; door het bestuur medische staf zijn reeds verbeteringen aangebracht en verbetertrajecten in gang gezet (ondermeer SBAR, opstarten CRM methodiek en verbetering van de SIRE-procedure); in de reactie van 16 juni 2014 op het conceptverslag benoemt het bestuur medische staf verbeteracties die deels zijn ingevoerd en deels op korte termijn ingevoerd gaan worden: dagelijkse Medisch Specialistische Overdracht voor vitaal bedreigde patiënten sinds juni 2013; inmiddels ingevoerde betere spreiding van het 0K programma over locaties Utrecht en Zeist; invoeren van Crew Resource Management (CRM) op de 0K, Q4 2014; opzetten dossieronderzoek van overleden patiënten door een aparte commissie bestaande uit 7 specialisten; aanpassen procedure SIRE analyse incidenten en calamiteiten met een externe voorzitter. Het protocol is hiervoor inmiddels goedgekeurd door de raad van bestuur en het bestuur medische staf; maandelijks multidisciplinaire complicatie bespreking, met verplichte aanwezigheid van meerdere stafleden per vakgroep; invoeren van SBAR overdracht in het gehele huis inclusief 0K; —
-
—
-
-
—
—
—
18
20 mei 2014 mail van de raad van bestuur en het bestuur medische staf Pagina 29 van 32
1 Inspectie voor de Gezondheidszorg 1
—
—
4.7
naar aanleiding van recente calamiteiten hebben twee extra kernstafvergaderingen plaatsgevonden waarin de staf door het bestuur medische staf is aangesproken op terugkerende problemen blijkend uit de SIRE s, vooral wat betreft het volgen van protocollen en het voorkomen van onduidelijkheid over het hoofd behandelaarschap; opnemen van een chirurg in het bestuur medische staf.
Extern onderzoek raad van bestuur 4juli 2014: de raad van bestuur meldt de inspectie het opzeggen van vertrouwen van het bestuur medische staf in de raad van bestuur. Het extern onderzoek wordt vooralsnog niet uitgevoerd. Overleg over de scope en de methode heeft de raad van bestuur aan het bestuur medische staf aangeboden. De raad van bestuur stelt zich op het standpunt dat op basis van zijn eigen analyse en die van de raad van toezicht en de inspectie het noodzakelijk is dat allereerst maatregelen worden genomen met betrekking tot compliance en professionele cultuur van de medische staf. Het bestuur medische staf steunt volgens de raad van bestuur de acuut genomen maatregelen en de maatregelen in wording. Het bestuur medisch staf hecht 19 aan het eerst laten uitvoeren van extern onderzoek; 20 mei 2014: de raad van bestuur meldt de inspectie de start van een breed onafhankelijk onderzoek geleid door externen naar de kritische processen in en rondom het 0KG, het functioneren van betrokken teams en medewerkers en de aansturing van het OKC, op basis van de gemelde problemen in de afgelopen twee jaar. De raad van bestuur geeft aan samen met het bestuur medische staf de vraagstelling op te stellen en dit onderzoek te begeleiden. Het zal binnen 6 weken worden afgerond. De raad van bestuur zal het rapport met de inspectie delen. bestuur medische staf 16 juni 2014: het bestuur medische staf over de stand van zaken/voortgang: ‘het concept onderzoeksvoorstel is in de laatste fase van afstemming met de RvB en er is een gemeenschappelijke lijst van namen van beoogde onderzoekers’. 27 mei 2014: het bestuur medische staf zegt de opmerkingen van de raad van bestuur zeer serieus te nemen en een groot urgentiebesef te hebben om te acteren. Het bestuur medische staf heeft de raad van bestuur daags na ontvangst van de 13 mei 2014 brief verzocht om een breed onafhankelijk onderzoek naar de omvang en oorzaken van de door de raad van bestuur in de brief geschetste za ken. 19 Zie de brief van 2 juli 2014 van de raad van bestuur aan de voorzitter bestuur medische
staf. Pagina 30 van 32
Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf! 1 10 juli 2014
Het binnen twee weken formuleren van een onderzoeksvraag en afronding van het onderzoek binnen zes weken werd afgesproken.
4.8
Governance
4 juli 2014: de raad van bestuur informeert de inspectie telefonisch dat het bestuur medische staf op 27 juni 2014 het vertrouwen in de raad van bestuur heeft opgezegd. Raad van toezicht, de Ondernemeningsraad en Cliëntenraad staan achter de raad van bestuur. Een brief van de raad van bestuur aan de inspectie met deze informatie volgt dezelfde dag 4 juli 2014 brief raad van bestuur aan de inspectie met in de bijlage de brief van de raad van bestuur van 27 juni 2014 aan het bestuur medische staf. In deze brief vermeldt de raad van bestuur de bestuursbesluiten die hij heeft genomen voor de borging van de kwaliteitssystemen op en om het operatiekamercomplex inzake: naleving en handhaving toepasselijke richtlijnen op en rondom het OKC Diakonessenhuis; medicatiebereiding en toediening op het operatiekamercomplex; maatregelen operatiekamercomplex. De inhoud van de bestuursbesluiten staan in de brief niet vermeld; 4 juli 2014: de raad van bestuur meldt desgevraagd schriftelijk en mondeling dat de opzegging van het vertrouwen geen consequenties heeft voor cle continuïteit, kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg; 2 juli 2014: de raad van bestuur meldt in zijn brief de voorzitter van het bestuur medische staf de redenen waarom hij geen gronden ziet voor het opzeggen van het vertrouwen door het bestuur medische staf; 27 juni 201420: het bestuur medische staf zegt het vertrouwen op in de raad van bestuur om (samengevat) de volgende redenen : 21 de raad van bestuur wil geen opdracht willen geven voor een extern onderzoek; het bestuur medische staf acht zich onvoldoende geinformeerd over de maatregelen die door de raad van bestuur zijn genomen (operatiekamercomplex); de toon van de brief van de raad van bestuur aan de inspectie van 13 mei 2014 (motie van wantrouwen). 7 en 13 mei 2014: telefoon en brief raad van bestuur over de cultuur van de medische staf: er zijn zorgen. De raad van bestuur refereert aan de IGZ deelrapportage/verslag 2014-1051434 van 18 april 2014 en het rapport van het inspectiebezoek Toezicht Operatief Proces van 23 mei 2013; -
—
—
—
•
•
—
—
—
•
20
uit de brief van 4 juli 2014 van de raad van bestuur aan de inspectie met in de bijlage de brief van 2 juli 2014 van de raad van bestuur aan de voorzitter van het bestuur medische staf.
21 2 juli 2014 brief van de raad van bestuur aan de voorzitter van het bestuur medische staf
waarin de raad van bestuur de redenen van het bestuur medische staf aanhaalt en met redenen omkieedt aangeeft geen gronden te zien voor het opzeggen van het vertrouwen door het bestuur medische staf. Let op dit zijn niet de woorden van het bestuur medische staf over deze informatie beschikt de inspectie ten tijde van dit schrijven niet. -
Pagina 31 van 32
1
Inspectie voor de Gezondheidszorg 1
•
• •
•
de raad van toezicht heeft een Auditcommissie Patiëntveiligheid en Kwaliteit en laat zich verder middels gesprekken en bezoeken informeren over de patiëntveiligheid en de kwaliteit van zorg. De raad van toezicht ziet toe op de wijze waarop de raad van bestuur haar bestuurlijke verantwoordelijkheid waa rmaa kt; 16 februari 2012: de raad van toezicht bericht de inspectie dat de samenwerking is hersteld; 30juni 2011: de raad van toezicht heeft feitenonderzoek uitgevoerd. De raad van toezicht heeft geen redenen om het wantrouwen van de staf te ondersteunen en staat achter de raad van bestuur. Vervoigplan voor herstel van vertrouwen werd opgesteld en uitgevoerd. 19 mei 2011: bericht raad van bestuur. Het bestuur medische staf en de vereniging van Vrijgevestigde Specialisten Diakonessenhuis hebben het vertrouwen opgezegd in de raad van bestuur. De raad van toezicht heeft de bezwaren in onderzoek. De situatie is volgens de raad van bestuur niet van invloed op de kwaliteit van de zorg.
Pagina 32 van 32