Doelgroepen en ondersteuningsvraag in beeld

Doelgroepen en ondersteuningsvraag in beeld Verkenning van de cliëntgroepen die te maken krijgen met de maatregel “extramuralisering ZZP’s”. Opgesteld in opdracht van de Stuurgroep AWBZ Drechtsteden door de werkgroep “extramurale ondersteuning”, 30 januari 2014.

Werkgroepleden mw. M. Dijksman, Yulius mw. M. Henderson, Syndion mw. M. Teunissen, Zorgbelang Zuid-Holland dhr. P. Willems, Rivas Zorggroep mw. M. van den Hoek, gemeente Dordrecht mw. P. Savenije, gemeente Dordrecht mw. E. Snoeijs, gemeente Dordrecht

1

Inleiding In de onderstaande notitie wordt uitwerking gegeven aan de eerste deelvragen op het thema “ondersteuningsaanbod” van het plan van aanpak “Extramuraliseren in de Drechtsteden 2013-2014”. We gaan in op de kenmerken van de (voor de gemeente) nieuwe doelgroepen en op de ondersteuningsvraag die zij hebben. Dit doen we aan de hand van 10 belangrijke voorwaarden voor succesvol zelfstandig wonen en aan de hand van een zestal persona’s. Op basis van zowel theoretisch als praktisch onderzoek heeft de werkgroep ’10 voorwaarden voor succesvol (langer) thuis wonen’ opgesteld. Door middel van de uitwerking van deze voorwaarden werken we de ondersteuningsvraag uit. De 10 voorwaarden zijn gebaseerd op de ‘cruciale randvoorwaarden zorg en ondersteuning thuis’, opgesteld door onderzoekbureau HHM in opdracht van ActiZ.1 Door theoretische onderzoeksrapporten te analyseren en als basis te gebruiken voor praktische gesprekken met cliënten, cliëntenorganisaties, Wmo-raden en zorgverleners zijn de voorwaarden van HHM aangepast en aangevuld. We zijn bewust afgestapt van de indeling van cliëntgroepen aan de hand van de binnen de ABWZ gehanteerde zorgzwaartepakketten. In bijlage 1 is overigens wel omschrijving opgenomen van ZZP’s per sector. De 10 voorwaarden voor langer thuis wonen zijn op alle drie de zorgsectoren van toepassing: • verpleging en verzorging (VV) • gehandicaptenzorg (GZ) o verstandelijk gehandicapten (VG) o lichamelijk gehandicapten (LG) • geestelijke gezondheidszorg (GGZ) Wel kan de interpretatie en toepasbaarheid per sector verschillen. Iedere voorwaarde is dan ook uitgewerkt per sector. Deze uitwerking is terug te vinden in bijlage 22. Er is doelgericht gewerkt naar het inzichtelijk maken van de kenmerken vanuit het perspectief van cliënten die nog geen intramurale indicatie hebben. Dit betekent niet dat de voorwaarden voor zelfstandig wonen heel anders of nieuw zijn ten opzichte van de behoeften van mensen die nu al extramuraal verzorgd wonen. Het betekent vooral dat er binnen de bestaande voorzieningen rekening moet worden gehouden met een groep cliënten die over het geheel genomen een zwaardere ondersteuningsvraag heeft. De 10 voorwaarden worden geïllustreerd aan de hand van zes ‘Persona’s. De persona’s zijn opgesteld het behulp van de handleiding van MOVISIE “(Wmo) beleid maken met persona’s” (2012). Een persona is gebaseerd op feitelijke informatie en kennis opgebouwd uit belangrijke kernmerken van een bepaalde groep. Het doel van de persona’s is om de nieuwe “klantgroep” van de Wmo beter te begrijpen en uiteindelijk de diensten daarop te laten aansluiten. De 10 voorwaarden en de persona’s vormen gezamenlijk het startpunt voor de vervolgstap om de ondersteuning voor deze nieuwe doelgroepen vorm te geven.

1 Bron: ZZP VV01-VV04 in de thuissituatie, Randvoorwaarden, toerusting zorgen ondersteuningsaanbod en aanvullend beleid. Bureau HHM, i.o.v. ActiZ. Enschede, 2 november 2012. 2 De voorwaarde over de inkomenspositie is niet opgenomen in de uitwerking. Deze wordt vanwege zijn complexiteit op een later moment apart gepresenteerd.

2

Voorwaarden voor succesvol langer thuis wonen 1. (een gevoel van) Veiligheid Om zelfstandig te kunnen wonen is het bieden van (een gevoel van) veiligheid voor veel cliënten essentieel. Voor alle doelgroepen is de aanwezigheid van verzorgend/ begeleidend personeel geboden in een intramurale setting een belangrijke factor die positief van invloed is op veiligheidsbeleving. Bij ouderen spelen het risico op valgevaar, toenemend regieverlies en beginnende dementie hierbij specifiek een rol. Bij GGZ-cliënten kan een gevoel van onveiligheid leiden tot optreden of het versterken van de psychiatrische stoornis en ook bij mensen met een verstandelijke beperking kan gevoel van onveiligheid leiden tot een versterking van de problematiek. Vooral bij dementerende ouderen en bij mensen met niet aangeboren hersenletsel (NAH) bestaat het risico dat mensen niet tijdig alarmeren in geval van calamiteiten. Tot slot wordt ook het vermogen tot “het bewaken van de eigen voordeur” voor alle doelgroepen genoemd als belangrijke voorwaarde het veilig zelfstandig kunnen wonen. Maak kennis met meneer en mevrouw Simons Leefomgeving In een boerderij aan de rand van Heerjansdam genieten meneer en mevrouw Simons van de eerste jaren van hun pensioen. Kinderen hebben ze helaas niet gekregen, maar ze hebben wel een grote vriendenkring op kunnen bouwen. Het echtpaar is dol op de boerderij waar ze al jaren wonen en heeft elkaar beloofd daar samen oud te worden. Deze droom dreigt echter in het water te vallen. Gezondheid De signalen waren er al anderhalf jaar. Op zijn dagelijkse wandeling bleef meneer steeds langer weg. En als hij de tuin in ging om bonen te plukken, dan kwam hij met bieten terug. De signalen werden steeds sterker. De huisarts heeft meneer doorgestuurd naar de specialist en die heeft vastgesteld dat meneer Alzheimer heeft. Meneer Simons wisselt goede met slechte momenten af. De structuur verdwijnt totaal, tot dat hij weer helder is. Op die heldere momenten slaat de frustratie toe, omdat hij beseft dat hij ‘gekke’ dingen gedaan heeft. Mevrouw Simons heeft hieronder te lijden. De frustratie wordt door meneer afgereageerd en dan is zijn vrouw als eerste aan de beurt. Het werken in de tuin en het knutselen vormde de dagelijkse structuur voor meneer, maar dat kan hij door zijn ziekte niet meer goed uitvoeren. Ondersteuning Tot zijn pensioen was meneer Simons bedrijfsleider van een Doe-het-zelf zaak. Het echtpaar woont al jaren in de kleine gemeenschap en men kent elkaar daar goed. Iedere zondag gaan ze naar de kerk en vanuit die gemeenschap hebben ze veel vriendschappen opgebouwd. Doordat meneer zo gezellig en positief in het leven stond, kwamen de vrienden daar ook graag over de vloer. Door de ziekte en de frustratie die dit met zich mee brengt, is meneer echter vrienden van zich gaan weg duwen. Dit heeft ook grote negatieve gevolgen voor mevrouw Simons. Doordat vrienden zich minder betrokken voelen, staat ze er meer en meer alleen voor. Het echtpaar krijgt ondersteuning van een dementie-consulent. Ze komt twee keer per jaar langs en heeft mevrouw geholpen met tips over hoe ze het beste op het gedrag van meneer kan reageren. Ook heeft ze mevrouw in contact gebracht met het Alzheimer café. Hier gaat ze één keer per maand met de auto naar toe om met lotgenoten te praten. Zijn beste vriend blijft dan die avond bij hem. Ook de dominee komt als vriend van het gezin nog regelmatig langs om te kijken hoe het gaat. Mevrouw heeft hier veel steun aan. Toch dreigt het allemaal te veel voor haar te worden. Ze moet alles in het huishouden doen, haar man altijd in de gaten houden, structuur geven aan zijn leven en ondertussen ook nog haar man steunen terwijl hij zich op haar afreageert. Tijd voor zichzelf heeft ze niet en aan haar eigen hobby’s komt ze al helemaal niet toe. Ze is in overleg met de dementie-consulent of iemand een paar middagen in de week kan komen om met haar man te tuinieren. Daarnaast is ze ook op zoek naar hulp in de verzorging van haar man. Ze wil de verzorging niet uit handen geven, maar ondersteuning kan ze wel gebruiken. De droom vasthouden Meneer Simons weigert naar de aangeboden dagbesteding te gaan. Hij is fysiek nog gezond en wil zo lang mogelijk thuis blijven wonen. Dat was samen hun afspraak! Hij wil niet toegeven aan achteruitgang. Om wat meer toezicht op hem te hebben overweegt mevrouw GPS in zijn kleding aan te brengen. Dan kan hij zijn dagelijkse wandeling zelf doen en kan ze hem eventueel terug vinden als hij de weg kwijt is. De buurtbewoners hoeven hem dan niet terug naar zijn huis te brengen, zoals nu wel regelmatig gebeurt. 3

2. Aanwezigheid van mantelzorg en/of sociaal netwerk Het al dan niet aanwezig zijn van mantelzorg en de belastbaarheid van de mantelzorger is een belangrijke bepalende factor voor het succesvol thuis kunnen wonen. In het geval van ouderen wordt mantelzorg met name geboden door de inwonende partner en (schoon)kinderen. Naarmate de zorgvraag groter wordt is de belastbaarheid van deze mantelzorger(s) een bepalende factor voor succesvol zelfstandig wonen. Juist bij mensen met psychiatrische problematiek is een steunend sociaal netwerk vaak zwak of niet aanwezig. Hier zal de aanwezigheid van vrijwillige of professionele ondersteuning sneller nodig zijn om zelfstandig te kunnen wonen. Mantelzorgers in de verstandelijk gehandicaptensector zijn voornamelijk de ouders van de cliënten. Met name voor het toezicht houden op de dagelijkse structuur en handelen is hun zorg van belang. Maak kennis met Patrick Over Patrick Patrick is 30 jaar en komt uit een groot gezin. Hij heeft twee broers en vier zussen. Van zijn vader heeft hij lang niets meer gehoord, maar zijn moeder woont nog steeds in de buurt. Dat Patrick een mooi eigen twee kamerappartement heeft, komt de familie goed uit. Toen één van zijn zussen relatieproblemen had, trok ze een paar dagen met de kinderen bij hem in. Patrick is een grote man en fysiek sterk. Dit gebruikt hij om op de been te blijven. Hij doet zich stoer voor, maar is in werkelijkheid iemand die ondersteuning nodig heeft. Patrick heeft een IQ van 53. Hij vertoont zeer impulsief gedrag, is makkelijk beïnvloedbaar en kan oorzaak en gevolg niet overzien. Leefomgeving Patrick woont begeleid. Het is de bedoeling dat hij twee keer per week naar dagbesteding gaat, maar ’s ochtends besluit hij vaak niet te gaan. Hij vindt zichzelf immers een normale kerel en het is niet normaal om naar dagbesteding te gaan. De begeleider bij de dagbesteding is wel erg tevreden over Patrick. Als hij er is, doet hij zijn best en pakt hij dingen goed op. Het lerend vermogen van Patrick is wel aanwezig, maar afspraken maken en je daaraan houden is niet zijn sterkste kant. Hij kan zijn geleerde vaardigheden niet toepassen in nieuwe situaties. Hij heeft een Wajong uitkering met een indicatie dagbesteding gekregen. Een financiële prikkel om naar de dagbesteding te gaan is er niet. Patrick vindt dat hij prima zijn eigen appartement schoon kan houden. Als de begeleiding langs komt treffen ze echter vaak een keuken aan waar schone en vieze spullen dwars door elkaar staan. Ze zorgen ervoor dat de badkamer en keuken netjes blijven. Eén keer in de week eet Patrick met de groep mee. Dit moet Patrick doen om een beetje contact met de andere bewoners te houden. De begeleiding heeft zo ook beter zicht op hem. Patrick is echter blij dat hij de andere dagen lekker zelf mag weten wat hij met het eten doet. Het eten van fastfood is veel lekkerder dan wat ze daar koken! Patrick krijgt wel begeleiding bij de boodschappen, maar wat hij dan mee naar huis neemt eet hij doorgaans niet op. Netwerk De mensen om Patrick heen zijn niet in staat hem voldoende te helpen. De moeder van Patrick krijgt schuldhulpverlening en Patrick zelf staat onder bewind. Hij vindt het heel vervelend dat hij in de schulden zit. Hij is jaloers op zijn vrienden die gemakkelijk iedere paar maanden nieuwe sneakers kunnen kopen. Om toch aan mooie spullen te komen heeft hij in het verleden wel eens uit winkels gestolen. Nu is hij rustiger geworden, al heeft hij laatst nog wel een boete gehad voor rijden zonder rijbewijs. Zijn vrienden hadden hem toch weer over gehaald achter het stuur te kruipen. Patrick heeft een kindje van een jaar oud. Hij heeft geen relatie meer met de moeder van het kind, maar af en toe komen ze samen bij hem slapen. Hij vind het moeilijk om het kind op te voeden. Patrick heeft daarom besloten dat het beter is als hij bij zijn ex en zijn kind gaat slapen dan dat ze naar hem komen. Dan kan hij het beter overzien. Een goede dag Een beetje muziek luisteren, blowen en hangen met zijn vrienden is wat hij het liefst doet. Hij vindt het frustrerend dat de mensen om hem heen hem vaak niet begrijpen. Toch heeft hij zich voorgenomen dat ‘ze’ hem er niet onder krijgen. Ooit zal hij geld hebben en zal hij zich niets meer aan hoeven trekken van de mensen om hem heen!

4

3. Ondersteuning in de dagstructuur Het aanwezig zijn van ondersteuning bij het organiseren van de dagstructuur is voor alle doelgroepen een belangrijke voorwaarde. Ondersteuning in het structureren van de dag betekent in veel gevallen het hebben van werk of activiteiten die maken dat cliënten ervaren dat zij een zinvolle dagbesteding hebben en tegelijkertijd hun dag structureren; opstaan, wassen en aankleden etc. en het behouden van het dagen nachtritme. Een gebrek hieraan kan leiden tot gedragsproblematiek, fysieke of geestelijke achteruitgang. Ook dragen activiteiten ‘buiten de deur’ bij aan het ontwikkelen van het netwerk rond de cliënt. Hij / zij gaat op de werkvloer contacten aan die anders zouden missen. Maak kennis met Elly Leefomgeving Elly is 22 jaar. Ze heeft een eigen appartement waar ze begeleid woont. Ze woont daar omdat ze -naar eigen zeggen- ‘niet kan lezen en schrijven’. Maar eigenlijk woont Elly daar vooral omdat ze dagelijks ondersteuning nodig heeft en geen inzicht heeft in haar eigen beperkingen. Op het eerste gezicht oogt Elly als een gewoon meisje. Ze kan op een normale manier communiceren, maar Elly kan moeilijk onderscheid maken tussen haar droomwereld en de realiteit. Elly wordt door haar omgeving overschat. Haar moeder is één van de weinige mensen die zien wat haar beperkingen zijn. Elly leidt mensen om de tuin door zich beter voor te doen. Het is haar overlevings-mechanisme. Dagbesteding Twee middagen in de week doet Elly vrijwilligerswerk in een peuterspeelzaal. Dat doet ze graag! Ze komt er echter ook achter dat werken in een peuterspeelzaal meer is dan alleen met kinderen spelen. Ze heeft een jobcoach om haar te helpen met haar vaardigheden op de werkplek. De kans op overvraging is groot bij Elly. Bij haar vorige baan, als hostess bij een bouwmarkt, werkte ze 24 uur per week. Ze moest op haar tenen lopen om te voldoen aan de eisen die ze zichzelf oplegt. Begeleiding Als ze niet naar de peuterspeelzaal hoeft, houdt Elly zich vooral bezig met het schoonmaken van haar huis. Wekelijks komt een huishoudelijk medewerker langs om haar hierbij te helpen. Ook bij de wekelijkse boodschappen krijgt ze ondersteuning. De rest doet Elly zelf met begeleiding van haar moeder. Haar moeder ziet dat Elly verborgen houdt dat ze eigenlijk geen overzicht heeft. Vaak vindt haar moeder bijvoorbeeld rommel in kasten gepropt. Schulden heeft Elly niet. De financiën worden door haar ouders geregeld en ze krijgt wekelijks een vast bedrag om van te leven. Als ze geld heeft dan gaat ze naar de kapper of naar de stad, het liefst om flink te stappen. Hier komt Elly regelmatig in de problemen. Mensen maken misbruik van haar. Ze gaat ‘relaties’ aan die niet gezond zijn. Maar Elly brengt ook zichzelf in de problemen doordat ze het overzicht verliest. Meermaals komt haar moeder haar in een restaurant ophalen als Elly te veel heeft besteld maar dat niet kan betalen. Elly heeft het meeste contact met haar moeder en eens per week met haar vaste begeleider. Regelmatig vinden er gesprekken plaats met hen drieën samen. Eenzaamheid Relaties onderhouden is moeilijk voor Elly, waardoor ze zich eenzaam voelt. Ze heeft wel een vriend. Iedere dinsdagavond komt hij langs, maar hij is ook iedere woensdagochtend weer vroeg weg. Hij zorgt voor stabiliteit in haar leven en zorgt ervoor dat ze niet met andere mannen meegaat. Maar ze voelt zich er niet minder eenzaam door. Doordat ze zelf niet kookt maar eet in de groep, heeft ze contact met de andere bewoners van het complex. Ze vindt het leuk om mee te helpen met koken en met de tafel dekken. Gezamenlijk koffie drinken zal Elly echter niet doen, want dan zou ze haar favoriete serie missen. Muziek luisteren en series kijken zijn haar hobby’s. Vooral GTST wordt geen dag gemist. Dat is de wereld die voor Elly écht is. Daar ziet ze de dingen die ze ook wil: een huis, een rijbewijs, een man en kinderen.

5

4. Een centraal vraagpunt/aanspreekpunt in de nabijheid (op loopafstand) Een laagdrempelig, nabij en toegankelijk inlooppunt waar mensen terecht kunnen voor uiteenlopende vragen is voor alle doelgroepen aan de orde. Zowel door de GGZ, de VG wordt genoemd dat een vertrouwd contactpersoon van belang kan zijn voor het daadwerkelijk gebruik van zo’n inlooppunt. Juist wanneer wonen, welzijn en zorg gescheiden worden aangeboden is het samenbrengen van informatie en advies van meerwaarde.

5. Passende huisvesting Bij passende huisvesting kan het gaan om fysieke huisvesting waarin zorg geboden kan worden in de thuissituatie, huisvesting die toegankelijk en doorgankelijk is voor mensen in een rolstoel/ met rollator, woningaanpassingen zoals een traplift, douchebeugels etc. Dit is met name een bepalende factor voor het langer thuis wonen van ouderen en lichamelijk gehandicapten. Daarnaast speelt met name in de GGZ en de VG de vraag rond financieel passende huisvesting. Bij hen is er, naast het hebben van hun eigen voordeur, ook behoefte aan gemeenschappelijke ontmoetingsruimten / huiskamers.

6. Toezicht, deels op onplanbare momenten Toezicht en hulp op onplanbare momenten komt binnen het AWBZ-regime vooral voor bij de ZZP’s VV 3 en 4 en in beperktere mate bij lichamelijk gehandicapten. Het gaat dan bijvoorbeeld om hulp bij toiletbezoek, toezicht op voldoende inname van eten en drinken en voorkoming van valgevaar. Binnen de GGZ en de VG speelt onplanbaar toezicht een rol bij het voorkomen van escalatie van gedragsproblematiek, crisissituaties, epilepsie of extreem sociaalemotionele problemen. Het zal duidelijk zijn dat toezicht hier verband houdt met de dimensie veiligheid. Het kan ook gaan om planbaar toezicht op bijvoorbeeld het gebruik van medicatie. Maak kennis met Piet Over Piet Piet is 36 jaar en woont in Dordrecht. Op dit moment verblijft Piet in een psychiatrische kliniek. Met een begeleider van de psychiatrische kliniek heeft Piet een aanvraag voor een huurwoning gedaan in Dordrecht. Piet heeft inmiddels genoeg punten gespaard en gaat per 1 december zelfstandig wonen in een huurwoning . Piet heeft de afgelopen jaren geen vaste verblijfplaats gehad. Hij is meerdere keren opgenomen geweest in een kliniek. Als hij niet in een kliniek zat, dan was Piet dakloos. Piet is bekend bij de politie voor een veelvoud aan kleine criminaliteit en diefstalletjes. Hij was verslaafd aan de hash. Hij heeft dit inmiddels onder controle, maar hij blowt nog wel om rustig te blijven. Bij overmatig drugsgebruik krijgt Piet angsten en waanbeelden. Dan hoort hij stemmen en denkt dat hij achtervolgd wordt. Als Piet angstig is, is hij agressief en onbenaderbaar. Piet is, ook tijdens rustige periodes, erg achterdochtig. Hij krijgt medicatie om zijn angsten te onderdrukken. Leefsituatie Piet heeft moeite met het aanbrengen van structuur in de dagen. Dat begint al in de ochtend. Het is lastig om op tijd uit bed te komen. Hij heeft veel verschillende kortdurende baantjes gehad maar dat liep steeds op niets uit omdat het moeilijk is om afspraken met hem te maken. Nu heeft hij dan ook geen betaald werk meer. Er zijn wel gesprekken met een activiteitenbegeleider om als proef te bekijken of Piet kan deelnemen aan dagbesteding. Het zou dan gaan om 2 dagdelen werken in de groenvoorziening.

6

Piet heeft geen overzicht over de huishoudelijke activiteiten. Zijn woonomgeving laat hij verslonzen als hij niet wordt begeleid bij deze activiteiten. Het huisvuil stapelt zich op. Ook zorgt hij niet voor zijn eigen hygiëne. Hij douchet niet uit zichzelf en hij draagt de hele week dezelfde kleding. Piet wordt begeleid bij zijn administratie. Hij opent meestal de enveloppen niet. Die slingeren door zijn kamer of stopt hij in een la. Piet heeft door het drugsgebruik schulden gemaakt bij de zorgverzekeraar, energiebedrijf, Wehkamp en de belastingdienst. Zijn schuld bedraagt nu ongeveer €15.000. Er is een bewindvoerder voor Piet aangewezen. Zijn bewindvoerder heeft ervoor gezorgd dat hij nu in een schuldsaneringstraject zit. Hij krijgt nu weekgeld. Eigenlijk vindt Piet de bewindvoering maar onzin, want op zijn geld letten kan hij prima. Netwerk De ouders van Piet leven nog, maar hij heeft geen contact meer met ze. Eigenlijk heeft Piet vooral vrienden die hij kent uit de klinieken en van de straat. Voor een praatje of een helpende hand is Piet erg afhankelijk van de hulpverleners. Drie keer per week gaat Piet naar een inlooppunt waar hij voor €2 mee kan eten. Daar ziet Piet bekenden van de straat. Hoewel het soms weken goed kan gaan, zijn er momenten dat Piet angstige momenten heeft. Hij heef dan iemand nodig met wie hij contact op kan nemen. Deze angstige momenten beleeft hij vooral in de avond en nacht. Een goede dag Als het Piet lukt om op tijd uit zijn bed te komen en op tijd bij de dagbesteding te komen dan vindt Piet dat hij een goede dag heeft. De dag is dan ook goed omdat hij dan doorgaans geen last heeft gehad van wanen of hallucinaties. Piet wil vooral graag een eigen huis. Hij is heel blij dat dit nu eindelijk lijkt te gaan lukken! Hij droomt daarnaast van een vaste vriendin, maar hij weet niet hoe hij dat aan moet pakken

7. Heldere afspraken op het gebied van verantwoordelijkheden en (zorg)coördinatie Extramuralisering heeft tot gevolg dat het aantal partijen rondom de cliënt verder zal toenemen en het zal een groter beroep doen op het zelfregisserend vermogen van mensen. Immers zorg en verblijf worden niet langer als 1 pakket aangeboden. Bij de hogere ZZP’s in de VV, de GGZ en de GZ resulteert een gebrek aan juist dat regievermogen in een vraag tot (zorg)coördinatie.

8. Een passende woonomgeving waar de leefbaarheidrisico’s beheersbaar zijn Beheersbaarheid van de leefbaarheidrisico’s is een dimensie die met name aan de orde bij GGZ-cliënten. Risico’s van overlast, woningvervuiling, brandgevaar, escalatie van gedrag en onveilige situaties die voortkomen uit de psychotische toestand van cliënten worden allen genoemd. Ook bij (beginnend) dementerenden en bij verstandelijk gehandicapten worden risico’s van overlast , brandgevaar en vervuiling genoemd. Een woonomgeving waarin de leefbaarheidrisico’s beheersbaar zijn is voor cliënten -maar ook voor de directe omgeving - een vereiste voor zelfstandig wonen.

Maak kennis met Joke Over Joke Joke is een lieve vrouw van 52 jaar. Ze is 15 jaar getrouwd geweest en heeft uit dat huwelijk 2 kinderen. Een zoon, die zwakbegaafd is en permanent in een tehuis woont, en een inmiddels volwassen dochter die getrouwd is en 2 kinderen heeft. In de 13 jaar die Joke nu gescheiden is heeft ze verschillende korte relaties gehad. In deze periode is ze ook in verschillende klinieken opgenomen geweest en heeft ze in projecten voor begeleid wonen gezeten. Sinds een klein jaar woont ze samen met haar nieuwe vriend Ad. Dat Joke matig begaafd is merk je in het dagelijks leven vooral doordat ze dingen vaak niet goed begrijpt. Ze kan wel lezen, maar alles waar cijfers aan te pas komen vindt ze erg lastig. Joke is erg zorgzaam ingesteld.

7

Ze wil het anderen graag naar de zin maken, maar kan hier ook in doorslaan. Van haar goedheid wordt nog wel eens misbruik gemaakt door mensen in haar omgeving. Eigenlijk zorgt ze voor anderen ten koste van zichzelf. Plotselinge veranderingen of prikkels kunnen Joke intense angst- of paniekaanvallen geven. Dit gaat gepaard met heftige huilbuien en schreeuwen. In angstige periodes durft Joke niet naar buiten en verwaarloost ze zichzelf en haar woonomgeving. Leefsituatie Ad en Joke wonen samen in een huurflat in Krispijn. De flat staat op naam van Ad. Ze hebben een gezinsuitkering van €1.150 netto per maand, waarnaast ze huurtoeslag en zorgtoeslag ontvangen. Mede doordat Joke bezig is met schuldsanering, blijft er weinig geld over. Het beetje geld dat over is wordt regelmatig door Ad opgedronken omdat hij aan drank verslaafd is. De ruzies die zijn verslaving oplevert resulteren bij Joke in te veel prikkels en geven overlast bij de buren. Er loopt op dit moment een aanvraag voor woonbegeleiding om Joke en Ad te ondersteunen. Regelmatig belt Joke ’s avonds de crisisdienst. Als Ad ‘raar’ doet dan gaat ze hyperventileren. Ze heeft dan behoefte aan rustgevende medicatie. Joke heeft ook antidepressiva. Deze neemt ze vaak te veel of te snel in. Twee keer in de week spreekt ze telefonisch met haar behandelaar en één keer per week gaat ze op consult. Joke vindt haar behandelaar ‘een geweldig mens’. Ze heeft het veel over haar. Belangrijk is voor Joke dat er continuïteit zit in de personen die haar begeleiden. Nieuwe gezichten leveren haar dit stress op. Joke voelt zich prima bij het regelen van het huishouden. Als ze stabiel is, dan gaan alle huishoudelijke taken goed. Als ze niet stabiel is, dan is er echter direct sprake van verwaarlozing. Ad zal dan niet aan de bel trekken dat het niet goed gaat met Joke. Joke zou gebaat zijn bij een stabiele factor in haar leven. Netwerk Joke is veel binnen en zorgt voor het huishouden. Hierdoor komt ze niet veel in aanraking met andere mensen. Ze is heel blij dat het contact met haar dochter is hersteld, al is dit contact is nog wel heel breekbaar. Zij komt af en toe op de koffie. Met haar zoon heeft ze helemaal geen contact meer. Vriendinnen heeft Joke ook niet. Contact leggen met mensen is niet zo moeilijk voor haar, maar het is voor haar wel lastig om een vriendschap te houden. Een vriendin is de ene dag ‘geweldig’ en de andere dag een ‘leugenaar’. Een goede dag Joke heeft twee grote wensen. Ze zou willen dat Ad minder zou drinken. Ze vindt het heel vervelend dat Ad haar zo weinig aandacht geeft. Een lieve opmerking van Ad maakt haar dag goed. Daarnaast zou ze graag vaker oma willen zijn voor haar kleinkinderen. Ze laat aan iedereen weten wat een mooie, lieve dochter en kleinkinderen ze heeft.

9. Dagelijkse voorzieningen zelfstandig bereikbaar De meer dagelijkse voorzieningen zoals de supermarkt, de huisarts, apotheek, een ontmoetingsplek moeten zelfstandig bereikbaar zijn. Voor veel ouderen betekent dit de behoefte aan een zeker voorzieningenniveau op loopafstand. Voor verstandelijk gehandicapten, voor mensen met een huidige indicatie LG ZZP 3 en voor mensen met psychiatrische problemen betekent dit veel vaker ondersteuning bij het vervoer.

Maak kennis met mevrouw Van Gaal Leefomgeving In een seniorenflat Sliedrecht woont de 78-jarige Mevrouw Van Gaal. Het is nu vier jaar geleden dat ze haar man verloor. Ze is na zijn overlijden nog even in het gezamenlijke huis blijven wonen, maar dat werd al snel te zwaar. Ze kon terecht in een appartementcomplex wat weliswaar een beetje verouderd is, maar waar een vriendin van haar woont. Doordat ze nu bij elkaar wonen kunnen ze heel gemakkelijk twee keer in de week samen tijd besteden aan hun grootste hobby: breien. In de gezamenlijke ruimte beneden in het complex worden drie keer per week activiteiten georganiseerd. Mevrouw Van Gaal gaat daar niet meer naar toe. Ze is er in het begin een paar keer geweest, maar ze heeft niets met de mensen die daar komen. Ze vindt het fijn dat ze een vriendin in het gebouw heeft, maar het wekelijkse hoogtepunt is toch wel het 8

bezoek van haar kinderen. Mevrouw Van Gaal heeft een zoon en een dochter met inmiddels allebei een eigen gezin. Ieder weekend zorgen de kinderen ervoor dat een van de twee langs komt. Allebei moeten ze een heel eind naar Sliedrecht rijden, dus Mevrouw Van Gaal is er extra trots op dat ze ieder weekend komen. Ze geniet vooral van de kleinkinderen die dan meekomen. De kinderen zorgen dat de belangrijkste boodschappen in huis zijn. Als Mevrouw van Gaal voor onderzoek naar het ziekenhuis moet, dan neemt haar zoon vrij om met haar mee te gaan. Gezondheid Mevrouw Van Gaal is slecht ter been. Ze heeft last van artrose, waardoor ze zich met een rollator voortbeweegt. Ze kan zich binnen het complex prima redden, maar naar buiten gaan is lastig voor haar. Doordat mevrouw bijna niet naar buiten gaat, zit ze veel voor de televisie. Soapseries zijn voor haar iedere dag een must en eventuele telefoontjes neemt ze tijdens de uitzendingen niet op. Daarnaast heeft mevrouw ook diabetes, waarvoor ze onder controle straat van de wijkverpleegkundige. Mevrouw van Gaal merkt dat dingen steeds meer kracht kosten en zwaarder voor haar worden. Ze kan zichzelf steeds moeilijker wassen en als ze naar het toilet moet is ze vaak te laat bij de wc. Ze schaamt zich hiervoor. Mevrouw Van Gaal beseft goed wat ze allemaal nog wél heeft, maar voelt zich ongelukkig over haar persoonlijke achteruitgang. De wijkverpleegkundige is met mevrouw het gesprek aangegaan over het inschakelen van zorg. Mevrouw Van Gaal heeft hier moeite mee. Het is een grote stap om de fysieke aanraking toe te laten. Daarnaast zal het extra kosten met zich mee brengen. Haar inkomen bestaat uit een AOW en een klein pensioen van haar man. Met haar zuinige leefpatroon kan ze hier goed van rond komen. De verhoging van de eigen bijdrage van €20,- naar €40,- in de maand is voor mevrouw Van Gaal een grote stap. Dromen Eigenlijk zou mevrouw Van Gaal meer contact met de buitenwereld willen. Vooral met haar kinderen en haar kleinkinderen. Haar grootste droom is om samen met de kinderen en kleinkinderen nog een weekend weg te gaan. Maar hierom vragen durft ze niet, omdat ze bang is de kinderen dan te veel tot last te zijn.

10. Een voldoende sterke inkomenspositie en inkomensbeheer Het is de vraag of het zelfstandig voeren van een huishouden voor de verschillende doelgroepen financieel haalbaar is. Vooral over de financiële zelfredzaamheid van GGZ- en VG-cliënten bestaan zorgen. Schulden en oplopende huurachterstand kunnen ertoe leiden dat zelfstandig huren van een woning niet haalbaar is. Ondersteuning bij inkomensbeheer of bewindvoering kunnen hieraan tegemoet komen. Bijkomend risico is de concentratie van kwetsbare doelgroepen in wijken met de goedkoopste huurwoningen en daarmee een onevenredige druk op de vaak nu al meer kwetsbare wijken. Hier is dus een samenhang met de eerdere dimensie leefbaarheid. De effecten van alle maatregelen op het huishoudboekje van de diverse doelgroepen zullen noch nader onderzocht worden.

9

Bijlage 1: Omschrijving zorgzwaartepakketten

In onderstaand schema is de intensiteit van de verschillende ZZP’s schematisch weergegeven, zodat een beeld wordt verkregen van het onderscheid tussen de verschillende pakketten. De ‘0’ betekent dat op dit aspect geen zorg nodig is. De ‘+-jes’ kunnen als volgt worden geïnterpreteerd: ++= toezien/stimuleren, ++++= hulp en ++++++= overname. Onderstaande informatie is afkomstig uit een drietal omschrijvingen van de zorgzwaartepakketten voor de GGZ, V&V en GZ zoals gepubliceerd door de NZA (2013). ZZP

Begeleiding

Sociale redzaamheid

Psychosociaal Functioneren

Verzorging

Mobiliteit

Motorisch functioneren

Verpleging

Probleemgedrag

Persoonlijke zorg

VG 1 VG 2 VG 3

+++ ++++ ++++

+ ++ +++

+ + ++

0 0 ++

0 0 0

0 0 0

+ + +

LG 1 LG 3

++ ++

+ ++

+ +++

+ +++

+ ++

+ ++

0 0

VV 1 VV 2 VV 3 VV 4

+ +++ ++++ ++++

0 + ++ +++

+ ++ ++++ ++

+ + ++ +

0 + ++ +

0 + + +

0 0 0 +

GGZ 1C GGZ 2C

+ ++

+ ++

+ +

0 0

0 0

0 0

0 ++

10

Bijlage 2: Voorwaarden uitgewerkt per sector 1. (Een gevoel van) veiligheid. Sector verpleging en verzorging (VV) Voor cliënten binnen de VV is de factor ‘veiligheid’ voornamelijk van toepassing op valgevaar en het niet direct aanwezig zijn van verzorgenden. Zouden intramurale cliënten extramuraal moeten gaan wonen, dan noemen zij dat ze het gevoel van veiligheid zouden missen. Alarmsystemen bieden hier een oplossing, mits de cliënt daar ook daadwerkelijk ten alle tijden bij kan komen. Uit de sector VV zullen vier ZZP’s geëxtramuraliseerd worden. Door deze brede range zijn er grote verschillen tussen cliënten. Voor ZZP 1 en 2 geldt dat zij in principe voldoende in staat zijn zelf te alarmeren omdat deze cliënten relatief gezien lichte beperkingen hebben. Binnen ZZP 3 en vooral 4 kan het voorkomen dat de cliënt naast lichamelijke beperkingen ook cognitieve beperkingen heeft of (licht) dementerend is waardoor de veiligheid in het geding komt (denk aan ongelukken in huis, zoals brandgevaar). Vooral cliënten met een ZZP 4 hebben te maken met een beginnend tot ernstig regieverlies, waardoor intensieve begeleiding noodzakelijk is om de veiligheid te waarborgen.3 Sector geestelijke gehandicaptenzorg (GGZ) Cliënten van de GGZ kunnen zich snel onveilig voelen en ook snel onveilige situaties creëren wanneer zij bijvoorbeeld in psychose raken. Zij kunnen zichzelf bezeren, mogelijk spullen kapot maken of een gevaar zijn voor anderen. Zelf zijn zij dan voornamelijk bang om terug te vallen als hun begeleiders niet in de buurt zijn. Omdat cliënten binnen de GGZ beperkt in staat zijn een sociaal netwerk te onderhouden kan het gevoel van onveiligheid toenemen. Sector gehandicaptenzorg (GZ), waaronder verstandelijk gehandicapten (VG) en lichamelijk gehandicapten (LG) VG Het bieden van een vertrouwde woonomgeving waar de cliënten rust en structuur vinden is essentieel voor het functioneren van de cliënt. Beschermd wonen geeft cliënten het gevoel dat zij altijd kunnen terugvallen op hulp ondanks dat dat niet altijd nodig blijkt. Dit geeft de cliënt rust waardoor hij/zij minder snel in de war raakt. Mocht de cliënt wel in paniek raken dan kan dit onveilige situaties opleveren zoals ongelukken in huis of overlast voor anderen. LG4 Voor lichamelijk gehandicapten is het essentieel dat zij kunnen alarmeren wanneer ze dringend hulp nodig hebben bij bepaalde handelingen. Ondanks dat het per aandoening verschilt, zijn cliënten vaak goed getraind in het individueel uit kunnen voeren van ADL handelingen. Daarbij is echter wel toezicht en stimulatie nodig. Bij cliënten met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) is het gevoel van veiligheid zichtbaar in de angst om op niemand terug te kunnen vallen. Veelal is dat nodig op onvoorspelbare momenten. Een kenmerkend gevolg van hersenletsel is dat adequaat inzicht in eigen (on)mogelijkheden beschadigd is, waardoor risico bestaat dat mensen niet tijdig hulp inroepen.

3 Bron: Aedes-ActiZ Kenniscentrum Scheiden wonen Zorg 4 Binnen de sector LG vallen ook cliënten met niet-aangeboren hersenletsel (NAH). Cliënten met NAH hebben doorgaans een meervoudige beperking opgelopen die niet (alleen) fysiek van aard is. De behandeling van deze cliënten is daarmee zeer complex en specifiek. In de Drechtsteden zullen er slechts zeer enkele cliënten met NAH onder het nieuwe regime van extramuralisering gaan vallen omdat zij meestal indicatie ZZP LG 2 hebben.

11

2. Aanwezigheid van mantelzorg en/of sociaal netwerk. Sector verpleging en verzorging (VV) Mantelzorgers van cliënten zijn meestal kinderen. Zij kunnen veel zorg opvangen op het gebied van stimulatie, sociale behoeften en financiën. Echter wanneer de verzorging richting verpleging gaat wordt dit moeilijker en wordt de relatie mogelijk te kwetsbaar. De druk op mantelzorgers zal in de toekomst toenemen. Om overbelasting te voorkomen is ondersteuning voor hen cruciaal. Hier ligt een belangrijke, nieuwe, taak voor de gemeente. Mogelijkheden voor dagbesteding ontlasten de mantelzorger en bieden de cliënt een bezoek buiten de deur en dagstructuur. Eenzaamheid van de cliënt is misschien wel het grootste risico van de extramuralisering. Ondanks dat mensen langer blijven wonen in de woonomgeving bestaat het risico dat zij ‘verdwijnen’ achter hun voordeur. De aanwezigheid van mantelzorgers en gelijkgestemden binnen de woonomgeving verkleinen dit risico. Sector geestelijke gehandicaptenzorg (GGZ) Het sociaal netwerk van deze cliënten is doorgaans zwak vanwege opeengestapelde problematiek. Familieleden kunnen daardoor uit beeld verdwenen zijn of de cliënt zelfs hebben verstoten. Om de cliënt een sociale basis te bieden is de aanwezigheid van een inlooppunt van belang zodat mogelijk een nieuw netwerk opgebouwd kan worden. Risico is het feit dat cliënten zelf niet vinden dat zij hulp of anderen nodig hebben en daardoor geen initiatief nemen om sociale relaties aan te gaan. Wanneer de cliënt eenmaal contacten heeft blijkt het vaak moeilijk om deze te onderhouden. Sector gehandicaptenzorg (GZ), waaronder verstandelijk gehandicapten (VG) en lichamelijk gehandicapten (LG) VG Mantelzorgers zijn voornamelijk de ouders van de cliënt. Echter, zij zijn niet vanzelfsprekend betrokken of nabij. Denk aan sociaal-zwakkere milieus. Cliënten hebben zelf onvoldoende vermogen om sociale relaties aan te gaan en te onderhouden. Cliënten zijn makkelijk beïnvloedbaar wat risico’s met zich meebrengt. Toezicht daarbij blijft nodig. De contacten die zij hebben zijn vaak met andere verstandelijk gehandicapten waardoor ze elkaar (op hun niveau) begrijpen. Deelname aan verenigingsleven (bijvoorbeeld in een gehandicaptenteam) biedt een netwerk voor de cliënt. Wanneer ook hun ouders hierbij betrokken zijn kunnen ouders onderling steun van elkaar ontvangen. Cliënten met ZZP 1 kunnen mogelijk als uitzondering gezien worden op het bovenstaande. Zij kunnen vaak redelijk functioneren in persoonlijke vriendengroepen en hebben een sterker regievermogen. Mantelzorg blijft bij hen echter wel belangrijk voor het toezicht houden op structuur en dagelijks handelen, ondanks dat de cliënt zelf niet altijd hulp wil ontvangen. LG Cliënten kunnen grotendeels zelf de regie voeren over hun leven, maar hebben ten aanzien van de sociale redzaamheid wel stimulatie of toezicht nodig bij het uitvoeren van complexe taken als besluiten nemen en de perceptie van henzelf (gevoel van eigenwaarde). Mantelzorgers zijn meestal ouders die veel ervaring hebben opgebouwd in de zorg voor hun kind wat is geboren met een beperking. Mantelzorgondersteuning is hierbij een aandachtspunt. De rol van een ouder als ouder en verzorger is een aandachtspunt; in hoeverre kan een ouder tevens verzorger zijn? Voor mensen die hersenletsel hebben opgelopen en hun naasten is het risico aanwezig dat het bestaande sociale netwerk, en mogelijk de mantelzorg, afkalft of onvoldoende op gang komt. Enerzijds doordat de getroffen persoon zo veranderd is, minder aankan, ontremd gedrag kan vertonen, minder (geen) initiatief (kan) nemen en in een andere (lagere) sociaaleconomische status belandt, om het netwerk in stand te houden. Anderzijds doordat de andere gezinsleden minder (geen) energie meer hebben dit in stand te houden.

12

3. Ondersteuning in de dagstructuur. Sector verpleging en verzorging (VV) Het hebben van gestructureerde dagen beïnvloedt het levensplezier van cliënten en zorgt ervoor dat zij blijven participeren. Het helpen bij dagstructuur is nodig in de vorm van begeleiding (stimulatie). Het aantal uur begeleiding dat de cliënt onder het huidige intramurale regime nodig heeft loopt sterk uiteen, afhankelijk van aanwezige beperkingen. Sector geestelijke gehandicaptenzorg (GGZ) Vrijwel alle cliënten binnen deze sector hebben dagelijkse begeleiding / stimulatie nodig bij zelfredzaamheid, structurering en regievoering en mogelijk ADL. De dagen nachtstructuur wordt niet door iedere cliënt zelfstandig uitgevoerd. Ook dient hulp geboden te worden bij besluitnemingsvaardigheden en initiatiefname. Aanwezige begeleiding op één moment van de dag zal vaak niet voldoende zijn. Huidige intramurale cliënten worden continu bijgestuurd in hun dagstructuren. Het ‘iets te doen hebben’ is tevens belangrijk voor de eigenwaarde van cliënten. Dagbesteding of laagdrempelige arbeid geven hier invulling aan. Denk ook aan jobcoaching. Cliënten willen vaak graag iets doen in de vorm van arbeid of opleiding. Sector gehandicaptenzorg (GZ), waaronder verstandelijk gehandicapten (VG) en lichamelijk gehandicapten (LG) VG Cliënten zijn in staat om (vrijwel) dagelijks naar werk of dagbesteding te gaan. Dit biedt structuur in het dagen nachtritme en specifieke ruimte voor vrije tijd. Cliënten hebben onder het huidige regime dagelijks begeleiding, vooral stimulatie, nodig bij het invullen van hun vrije tijd, persoonlijke verzorging en uitvoeren van het eigen huishouden maar hebben het bijvoorbeeld ook nodig dat iemand tegen hen zegt dat ze moeten gaan eten. Gebrek aan structuur leidt vaak tot gedragsproblematiek of verwaarlozing . Daarnaast dragen activiteiten buiten de deur bij aan netwerkontwikkeling van de cliënt. De cliënt legt daar contacten die anders zouden missen en tevens bestrijken collega’s een bepaalde signaleringsfunctie. Zij kunnen bijvoorbeeld de eersten zijn bij wie het opvalt dat de cliënt er niet is of zich anders gedraagt. LG Cliënten binnen deze sector hebben meestal een goed besef van plaats en tijd. Wel is er sprake van pieken en dalen in het energieniveau van cliënten en kunnen ze sterk gevoelig zijn voor prikkels. Toezicht houden op de dagstructuur is nodig om te voorkomen dat de cliënt in een neerwaartse spiraal terecht komt. 4. Een centraal vraagpunt / aanspreekpunt in de nabijheid (loopafstand). Sector verpleging en verzorging (VV) Uit gesprekken met cliënten kwam naar voren dat het voor hen belangrijk is om een centraal punt te hebben dat goed bereikbaar is (‘pantoffelafstand’) waar zij vragen kunnen stellen over zorg, welzijn of huisvesting. Zeker gelet op het feit dat wonen, zorg en welzijn in feite gescheiden aangeboden zullen gaan worden in de thuissituatie en een deel van de doeLGroep moeite heeft met regievermogen is een centraal aanspreekpunt belangrijk voor de cliënt. Sector geestelijke gehandicaptenzorg (GGZ) Een centraal inlooppunt dient vooral laagdrempelig te zijn voor cliënten vanwege enige zorgmijding en laag regievermogen. Het bieden van vertrouwen speelt hierin een grote rol. Sector gehandicaptenzorg (GZ), waaronder verstandelijk gehandicapten (VG) en lichamelijk gehandicapten (LG) VG

13

Nabijheid van hulp is zeer belangrijk. Zoals binnen hetzelfde appartementencomplex bij een geclusterde woonvoorziening. De responstijd dient kort te zijn om gedragsperikelen te voorkomen. Voor sommigen is een telefonische verbinding voldoende, voor anderen is feitelijke ontmoeting nodig. Momenten van benodigde ondersteuning kunnen erg onregelmatig zijn. Aandachtspunt is dat niet iedere cliënt hulp zal vragen als dat nodig is. Daarvoor is gepland toezicht nodig. LG Voor cliënten binnen deze sector is voornamelijk een vertrouwd contactpersoon van belang. Met name omdat de hulp die zij vragen voornamelijk fysiek van aard is. Wanneer deze hulp op loopafstand bereikbaar is zal de drempel voor bezoek laag zijn. Dit is belangrijk omdat de cliënten niet altijd zelf het initiatief kunnen nemen om hulp te vragen. Voor NAH cliënten is het hebben van een vast vertrouwenspersoon essentieel, zo geven begeleiders aan. Op die manier houdt de cliënt vertrouwen, rust en regelmaat.

5. Passende huisvesting. Sector verpleging en verzorging (VV) Een passende woonvorm voor de cliënt biedt een veilig gevoel en reduceert mogelijke eenzaamheidsgevoelens. Geclusterd wonen met een gemeenschappelijke inloopruimte biedt voor veel cliënten deze voordelen. Om ervoor te zorgen dat de cliënt zo lang mogelijk thuis kan wonen en zichzelf kan redden zijn woningaanpassingen belangrijk. Mogelijkheid is om geschikte woningen te onderscheiden in drie varianten: nultredenwoningen, rollator-proof woningen en rolstoeltoegankelijke woningen. Er word een analyse van de beschikbaarheid van deze typen woningen waardoor ingespeeld kan worden op de behoefte van cliënten.5 Aanpassingen in een woning kunnen bestaan uit ‘simpele’ dingen zijn als het verwijderen van drempels en het monteren van steunpunten, maar de situatie kan ook vragen om grote aanpassingen om vaLGevaar te minimaliseren (zoals traplift e.d.). De aanpassingen verschillen naar type cliënt en het soort woning waar hij/zij in woont. Technische hulpmiddelen (domotica) kunnen beperkingen van de cliënt opvangen. Zonder aangepaste huisvesting kunnen bepaalde vormen van zorgen/of ondersteuning niet adequaat worden geboden in de thuissituatie. Sector geestelijke gehandicaptenzorg (GGZ) Voor GGZ cliënten is voornamelijk een gevoel van het hebben van een veilige thuishaven belangrijk zodat zij zich daar kunnen ontwikkelen. Om eenzaamheid te voorkomen dienen cliënten dicht bij elkaar te wonen en toegang hebben tot een gemeenschappelijke ontmoetingsruimte. Een risico is dat de cliënt zich niet geaccepteerd voelt in de buurt of wijk. Specifieke woningaanpassingen zijn doorgaans niet van toepassing. Wel een ingericht alarmsysteem. Sector gehandicaptenzorg (GZ), waaronder verstandelijk gehandicapten (VG) en lichamelijk gehandicapten (LG) VG Cliënten met een verstandelijke beperking wonen veelal binnen de instelling in een eigen appartement met alarminstallatie. Daarnaast is er vaak een gezamenlijke ruimte waar men kan eten, deze zijn van groot belang. Deze gezamenlijke ruimte heeft enerzijds een rol voor de efficiëntie van zorgverlening maar biedt een minder verplicht karakter waardoor de cliënt op een laagdrempelige wijze hulp kan vragen.

5 Zie voor uitleg over de drie woningtypes en de analyse van de beschikbaarheid de notitie: Woningvoorraad Drechtsteden.

14

Het biedt veiligheid wanneer er toezicht is op bezoek dat bij cliënten komt. Adequate huisvesting is belangrijk om structuur te hebben. Specifieke woningaanpassingen zijn normaliter niet aan de orde binnen huidige ZZP’s 1-3. LG Binnen deze sector hebben cliënten specifieke woningaanpassingen nodig die zijn gericht op hun beperking (zintuiglijke beperking, functiebeperking). De aanpassingen kunnen onder andere bestaan uit het verwijderen van drempels of het installeren van een traplift. Betreffende woningaanpassingen zijn nodig om de cliënt zelfstandig te kunnen laten wonen maar ook om ambulante zorg te kunnen bieden. Algemeen Het lijkt er op dat geclusterd wonen voor zowel cliënten als zorgaanbieders de voorkeur heeft ten opzichte van ‘los’ wonen. Hierbij dient wel de kanttekening gemaakt te worden dat voor een buurt, de omgeving, geclusterd wonen een grotere impact heeft dan een ‘losse’ woning waar een cliënt woont. Hierbij ligt een nauwe relatie met dimensie 8; het beheersen van de leefbaarheid. Anderzijds zou een geclusterde woonvoorziening slechts één tot twee buurten beïnvloeden, terwijl ‘losse’ woningen verdeeld zouden worden over een hele stad.

6. Toezicht, deels op onplanbare momenten. Sector verpleging en verzorging (VV) Benodigd toezicht en hulp op onplanbare momenten komt vooral binnen ZZP 3 en 4 voor. Voorbeelden zijn hulp bij toiletbezoeken en toezicht op voldoende inname van eten en drinken. Geplande verzorging (en soms verpleging) dient op vaste tijden plaats te vinden zodat de cliënt zijn of haar dag structureel kan indelen. De verzorging/huishoudelijke hulp is vooral nodig op het gebied van zwaarder huishoudelijk werk, lichamelijke verzorging (douchen) en koken. Bij zwaardere indicaties dient dit te worden uitgebreid met licht huishoudelijk werk, medicijngebruik, hulp bij boodschappen doen en eten, hulp bij opstaan en gaan slapen. Het aantal uren toezicht/verzorging/verpleging/dagbesteding varieert van 2 tot 12 uur per week, onder het huidige regime. Sector geestelijke gehandicaptenzorg (GGZ) Omdat de cliënt op de meest uiteenlopende momenten toezicht of begeleiding nodig kan hebben dient dit flexibel ingericht te worden. Geplande bezoeken zijn nodig om de dagstructuur te stimuleren en vorm te geven. Vanwege mogelijke zorgmijding door de cliënt is het essentieel hier wel toezicht op te houden zodat problemen zich niet opstapelen en zorg te laat komt. Sector gehandicaptenzorg (GZ), waaronder verstandelijk gehandicapten (VG) en lichamelijk gehandicapten (LG) VG Planbaar toezicht (medicatiegebruik, opstaan, persoonlijke verzorging) is essentieel voor de doeLGroep. Er kunnen echter regelmatig paniekaanvallen of gedragsproblemen optreden bij onverwachte omstandigheden (extreem weer, slecht nieuws, calamiteiten in de wereld via TV e.a). Ook kan er sprake zijn van bijkomende beperkingen als ADHD, epilepsie, autisme of extreem sociaalemotionele problemen. In deze gevallen is toezicht op onplanbare momenten essentieel. LG Cliënten hebben een structurele zorgbehoefte, op zowel geplande als ongeplande tijden (denk aan toiletbezoek).

15

Voor cliënten met NAH is die onplanbare zorg essentieel. Naast de lichamelijke beperkingen die door de cliënt niet altijd voldoende worden ingeschat kan er ook sprake zijn van psychische problemen die plotseling kunnen optreden. De beperkingen van cliënten zijn tevens van grote invloed op diens naasten die vaak nog niet gewend zijn aan de beperkingen van de cliënt. Zorg voor cliënten met NAH verdient de aandacht vanwege deze complexe situaties. Algemeen Er zou per cliënt geanalyseerd moeten worden wat voor soort netwerk hij of zij heeft en waar mogelijkheden liggen om een netwerk op te bouwen. Is een eventueel netwerk in staat tot mantelzorg en zijn er met een mantelzorger afspraken te maken over hulp op afroep?

7. Heldere afspraken op het gebied van verantwoordelijkheden en (zorg)coördinatie. In het kader van ‘scheiden wonen zorg’ en ‘extramuralisering’ zal het aantal partijen rondom de cliënt alleen maar toenemen. Dat gaat enerzijds om zorgverlening maar anderzijds om woon- en verblijfscomponenten zoals huur, schoonmaak, telefoonkosten en welzijn. Voorheen vielen al deze functies onder het intramurale regime waar de cliënt betaalde voor één ‘pakket’. Er wordt om meer dan voorheen om zelfregerend vermogen van de cliënt gevraagd wat er lang niet altijd is (zoals bij cliënten met huidige ZZP VV 4 indicatie). Als dat het geval is, is naast pure zorgverlening ook op dit gebied coördinatie nodig. Dit is een aandachtspunt waar veel zorginstanties op wijzen. Afstemming tussen professionals bleek in het ‘oude’ zorgsysteem vaak lastig waardoor inefficiënt gewerkt werd. In het ‘nieuwe’ zorgsysteem dient deze inefficiëntie voorkomen te worden door de toegang tot zorg en afstemming tussen zorgverleners te optimaliseren. Hier ligt een uitdaging voor de gemeente als eindverantwoordelijke. Daarnaast zal bovenstaande leiden tot toenemende druk op de mantelzorger. Er wordt meer van hen verwacht en zij zullen dan ook een steeds belangrijkere rol spelen. Mede daarom is het essentieel dat de professionele hulpverleners de mantelzorgers serieus nemen en zien als partner in de zorg. Echter, juist omdat er nu een ‘extra’ partij betrokken wordt in de zorg, en omdat vaak meerdere professionele zorgverleners betrokken zijn bij een cliënt is het belangrijk vast te stellen wie de zorg coördineert. En daarbij de formele en informele zorg op elkaar afstemt en waarborgt. Voorbeelden van zaken waarover afspraken gemaakt moeten worden zijn: • Het betrekken van de cliënt zelf en diens familie in behandelplannen en signaleringsplannen • Afspraken over dossiervorming en inzage hierin door verschillende betrokkenen om de privacy van de cliënt te waarborgen. • Afspraken over het bestellen van hulpmiddelen voor de cliënt zodat de juiste materialen en hoeveelheden (medicatie) tijdig bij de cliënt thuis zijn. • Afspraken over het organisatiemodel zoals planning, evaluatie en administratie. • Afspraken over de faciliterende functies rondom de Wmo 215. Mogelijkheid is een Wmoarrangement te ontwikkelen waarin alle zaken voor de cliënt integraal geregeld zijn zodat zo veel mogelijk cliënten hier zelf aanspraak op kunnen doen ondanks hun verminderde regievermogen. • Afspraken over crisismanagement en eventueel bewindvoering. Normaliter wordt de cliënt (wetmatig) aanspreekpunt voor alle partijen wanneer het gaat om niet-nakoming van verplichtingen (denk aan huurbetalingen aan woningbouwcorporaties of onrechtmatig gedrag naar de omgeving toe). Gezien de beperkingen van de cliënt is dit niet altijd reëel. Ondanks dat hebben eisende partijen ook het recht om nakoming te eisen. • Afspraken over woningtoewijzing: urgentiegevallen, wachttijden, gevolgen voor de ‘normale’ woningzoekenden en doorstroming. • Afspraken omtrent een integraal communicatieplan.

16

8. Een passende woonomgeving waar de leefbaarheidsrisico’s beheersbaar zijn. Sector verpleging en verzorging (VV) Het leefbaarheidsrisico van cliënten speelt voornamelijk bij zwaardere indicaties. Het kan voorkomen dat men op straat valt of onwel wordt, het huis niet op een veilige manier kan onderhouden of zelf niet meer weet wat men doet. Voor de omgeving kunnen dit situaties zijn waarvan men angstig word of niet weet wat te doen in nood. Sector geestelijke gehandicaptenzorg (GGZ) Cliënten binnen de GGZ kunnen een redelijk groot tot groot risico vormen binnen een extramurale woonomgeving. Zowel voor zichzelf als voor omwonenden. Voor henzelf is vereenzaming een risico vanwege het missen van contacten met gelijkgestemden en begeleiders (mede vanwege zorgmijding). Ook kunnen zij het besef missen dat ze hun eigen voordeur dienen te bewaken en hun woning enigszins dienen schoon te houden. Vervuiling is een groot risico. Voor de omgeving kunnen vervelende, maar ook onveilige situaties ontstaan vanwege mogelijke onberekenbaarheid van cliënten op straat. Schizofrene cliënten kunnen mogelijk hun emoties niet beheersen, wat angst toeroept bij omwonenden. Hierdoor kunnen extreme miscommunicaties ontstaan tussen cliënt en derden. Sector gehandicaptenzorg (GZ), waaronder verstandelijk gehandicapten (VG) en lichamelijk gehandicapten (LG) VG Verstandelijk gehandicapten worden op het eerste oog vaak overschat. De doelgroep is sociaal aangelegd en kan prima een vriendelijk praatje maken met onbekenden. Dit is waar gevaar in schuilt. Derden verwachten niet dat de cliënt zaken niet begrijpt, in paniek kan raken bij overbevraging en mogelijk opmerkingen te letterlijk opvat wat miscommunicatie kan veroorzaken. Cliënten hebben ook vaak geen inzicht in oorzaak-gevolg kwesties waardoor onveilige situaties op straat kunnen ontstaan. Het komt voor dat er misbruik wordt gemaakt van de kwetsbaarheid en beïnvloedbaarheid van de doelgroep (denk aan loverboys en andere criminaliteit, maar ook misbruik door familieleden). LG Bij cliënten met een lichamelijke handicap is de beperking meestal zichtbaar waardoor de omgeving zich mogelijk ‘anders’ zal opstellen tegenover de cliënt. Dit kan positieve maar ook negatieve reacties opleveren. Een risico is dat de cliënt plotseling hulp nodig heeft en de omgeving niet weet wat te doen. Anderzijds komt het voor dat derden de cliënt onderschatten in zijn/haar mogelijkheden. Bij cliënten met NAH kan de beperking tevens psychisch zijn wat ontremd gedrag kan veroorzaken. Ook dit is een risico betreffende leefbaarheid.

9. Dagelijkse voorzieningen zelfstandig bereikbaar. Onder dagelijkse voorzieningen worden verstaan: winkels voor dagelijkse benodigdheden, een ontmoetingsplek maar ook een huisarts, apotheek of ander zorgpunt. Een optimaal voorzieningenniveau op loopafstand (of ander vervoer op eigen gelegenheid) voor de cliënt draagt zeer bij aan de participatie in de samenleving. De mate van mobiliteit verschilt per sector, maar ook binnen de sector kan deze sterk uiteenlopen. Sector verpleging en verzorging (VV) Vervoer / mobiliteit speelt een dominante rol in de dagstructuur, niveau van participatie en zelfredzaamheid, zo geven zorgaanbieders aan. Vervoer naar activiteiten binnen de directe sociale kring zijn vaak binnen die kring zelf op te lossen. Echter, het doen van boodschappen of het bezoeken van een winkelcentra bevorderen het levensplezier maar zijn lastig te organiseren. Om te voorkomen

17

dat cliënten door immobiliteit niet buiten de deur komen dienen voorzieningen op loopafstand aanwezig te zijn of dient er georganiseerd gezamenlijk vervoer aangeboden te worden. Sector geestelijke gehandicaptenzorg (GGZ) Binnen deze sector is er nauwelijks sprake van mobiliteitsbeperkingen. Bij zwaardere indicaties kan het wel voorkomen dat de cliënt alleen ‘bekende wegen’ kan afleggen. Daarbij zou begeleiding nodig zijn. Sector gehandicaptenzorg (GZ), waaronder verstandelijk gehandicapten (VG) en lichamelijk gehandicapten (LG) VG Cliënten kunnen zich individueel verplaatsen per fiets of scooter en openbaar vervoer als ze vooraf goed weten waar ze naar toe moeten. Bij slecht weer of in avonden maken zij gebruik van de ’Drechthopper’ of eventueel groepsvervoer. LG Mobiliteit is voor de meeste cliënten met huidige ZZP 1 indicatie geen groot issue. Zij kunnen zich ondanks hun beperking redelijk goed individueel verplaatsen (indien voldoende toegankelijk; ‘rollator-proof’) en hebben dat dan ook leren doen. Cliënten met indicatie ZZP 3 kunnen wat betreft mobiliteit grote hinder ondervinden omdat zij fysiek niet in staat zijn zich (zonder hulpmiddelen) te verplaatsen.

18

Bijlage 3: Overzicht te extramuraliseren zorGZwaartepakketten (ZZP’s) ZZP 1 VV (Verpleging en Verzorging) Begeleiding Persoonlijke Verzorging Verpleging Dagbesteding Behandelaars Totaaltijd (incl. dagbesteding) per week Setting Nachtdienst Leveringsvoorwaarde

ZZP 2 VV Begeleiding Persoonlijke Verzorging Verpleging Dagbesteding Behandelaars Totaaltijd (incl. dagbesteding) per week Setting Nachtdienst Leveringsvoorwaarde

ZZP 3 VV Begeleiding Persoonlijke Verzorging Verpleging Dagbesteding Behandelaars Totaaltijd (incl. dagbesteding) per week Setting Nachtdienst Leveringsvoorwaarde ZZP 4 VV Begeleiding Persoonlijke Verzorging Verpleging Dagbesteding Behandelaars Totaaltijd (incl. dagbesteding) per week Setting Nachtdienst Leveringsvoorwaarde ZZP 4 VV 50% per 2016

Ja Ja Nee Integraal onderdeel Niet betrokken 3,0 tot 5,0 uur Beschut wonen Oproepbare wacht Volgens afspraak en direct oproepbaar, of voortdurend in de nabijheid.

Ja Ja Ja Integraal onderdeel Niet betrokken 5,5 tot 7,5 uur Beschut wonen Wakende wacht Volgens afspraak en direct oproepbaar, of voortdurend in de nabijheid.

Ja Ja Ja Integraal onderdeel Behandelaars betrokken 9,5 tot 11,5 uur Beschut wonen Wakende wacht Voortdurend in de nabijheid

Ja Ja Ja Integraal onderdeel Behandelaars betrokken 11,0 tot 13,5 uur Beschut wonen Wakende wacht Voortdurend in de nabijheid

19

GGZ B pakket is vervolg op A pakket, voortzetting klinische behandeling, gaat van reguliere zorg naar langdurige zorg. ZZP 1B GGZ (Geestelijke Gezondheidszorg) Begeleiding Ja Persoonlijke Verzorging Ja Verpleging Ja Dagbesteding Indien dagbesteding Gem. aantal dagdelen: 4 Gem. groepsgrootte: 5 Behandelaars Behandelaars betrokken Totaaltijd (incl. dagbesteding) per week Exclusief dagbesteding: 4,5 tot 6,5 uur Inclusief dagbesteding: 7,5 tot 9,5 uur Setting Behandelafdeling Nachtdienst Wacht op afroep of slaapwacht Leveringsvoorwaarde Volgens afspraak en direct oproepbaar

ZZP 2B GGZ Begeleiding Persoonlijke Verzorging Verpleging Dagbesteding

Behandelaars Totaaltijd (incl. dagbesteding) per week Setting Nachtdienst Leveringsvoorwaarde

Ja Ja Ja Indien dagbesteding Gem. aantal dagdelen: 4 Gem. groepsgrootte: 6 Behandelaars betrokken Exclusief dagbesteding: 9,5 tot 11,5 uur Inclusief dagbesteding: 12,0 tot 14,5 uur Behandelafdeling Wakende wacht/in nabijheid Voortdurend in nabijheid

Pakket C is ondersteuning zónder behandeling, dus mensen die veel hulp nodig hebben door psychische klachten. ZZP 1C GGZ Begeleiding Ja Persoonlijke Verzorging Ja Verpleging Nee Dagbesteding Indien dagbesteding Gem. aantal dagdelen: 4 Gem. groepsgrootte: 5 Behandelaars Niet betrokken Totaaltijd (incl. dagbesteding) per week Exclusief dagbesteding: 3,5 tot 5,5 uur Inclusief dagbesteding: 6,5 tot 8,5 uur Setting Beschut/beschermd wonen (geclusterd of groepswonen, dichtbij of in ‘moederhuis’), kleinschalige beschermende woonvormen, dependances. Nachtdienst Wacht op afroep/slaapwacht Leveringsvoorwaarde Volgens afspraak en direct oproepbaar

20

ZZP 2C GGZ Begeleiding Persoonlijke Verzorging Verpleging Dagbesteding


ZZP 1 VG (Verstandelijk Gehandicapt) Begeleiding Persoonlijke Verzorging Verpleging Dagbesteding


ZZP 2 VG Begeleiding Persoonlijke Verzorging Verpleging Dagbesteding


Ja Ja Nee Indien dagbesteding Gem. aantal dagdelen: 4 Gem. groepsgrootte: 6 Niet betrokken Exclusief dagbesteding: 8,5 tot 10,5 uur Inclusief dagbesteding: 11,0 tot 13,5 uur Beschut/beschermd wonen Wakende wacht/in nabijheid Voortdurend in de nabijheid

Ja Nee Nee Indien dagbesteding Gem. aantal dagdelen: 9 Gem. groepsgrootte: 7 Niet betrokken Exclusief dagbesteding: 5,0 tot 7,0 uur Inclusief dagbesteding: 10,0 tot 12,0 uur Beschermd wonen, kleine woonvorm of zelfstandig woning Oproepbare wacht Volgens afspraak en direct oproepbaar, of voortdurend in de nabijheid.

Ja Nee Nee Indien dagbesteding Gem. aantal dagdelen: 9 Gem. groepsgrootte: 7 Niet betrokken Exclusief dagbesteding: 7,5 tot 9,5 uur Inclusief dagbesteding: 12,5 tot 15,0 uur Beschermd verblijf Wakende of slapende wacht Voortdurend in de nabijheid.

Extramuralisering per 1 januari 2015; ZZP 3 VG 50% ZZP 3 VG

21

Begeleiding Persoonlijke Verzorging Verpleging Dagbesteding


ZZP 1 LG (Lichamelijk Gehandicapt) Begeleiding Persoonlijke Verzorging Verpleging Dagbesteding


ZZP 3 LG Begeleiding Persoonlijke Verzorging Verpleging Dagbesteding


Ja Ja Nee Indien dagbesteding Gem. aantal dagdelen: 9 Gem. groepsgrootte: 7 Behandelaars betrokken6 Exclusief dagbesteding: 10,5 tot 13,0 uur Inclusief dagbesteding: 15,0 tot 18,5 uur Beschermd verblijf Wakende of slapende wacht Voortdurend in de nabijheid.

Ja Ja Ja Indien dagbesteding Gem. aantal dagdelen: 7 Gem. groepsgrootte: 5 Behandelaars betrokken 14,0 tot 17,0 uur Beschermd verblijf Slapende wacht / oproepbare wacht Voortdurend in de nabijheid

Ja Ja Ja Indien dagbesteding Gem. aantal dagdelen: 7 Gem. groepsgrootte: 5 Behandelaars betrokken Exclusief dagbesteding: 12,5 tot 15,5 uur Inclusief dagbesteding: 18,0 tot 22,0 uur Beschermd verblijf Slapende wacht Voortdurend in de nabijheid

6

De aanwezigheid van een behandelaar voor een cliënt met dit ZZP is afhankelijk van de woonlocatie van de cliënt. In de praktijk blijkt dat behandelaars zijn verbonden aan een locatie en niet aan het ZZP. Als er een behandelaar op de woonlocatie aanwezig, wordt de cliënt behandeld met financiering vanuit het ZZP. In de Drechtsteden komt dit nauwelijks voor. Deze noot geldt ook voor hogere ZZP’s binnen de VG en binnen de LG.

22

Gebruikte bronnen Literatuur 1. Extramuralisering kleedt dienstverlening verzorgingshuis uit 2. De impact van extramuraliseren op de exploitatie van zorgen dienstverlening in het verzorgingshuis - Jacqueline van Ginneken, Bureau Ouderenzorg December 2012 3. Folder Technologie in de Zorg, een wegwijzer met actuele publicaties over zorgvuldig gebruik. Actiz, november 2013. 4. cliënten in beeld – deel 2, dilemma’s van burgers met een hulpvraag – Gemeente Leiden, Leiden september 2013 5. cliënten in beeld – portretten van burgers met een hulpvraag – gemeente Leiden, Leiden september 2012 6. Cliëntgroepen extramurale AWBZ-begeleiding, ir. Nienke van Vliet, drs. Irma Oude Avenhuis, drs. Louise Pansier, drs. Sylvia Schutte, Bureau HHM, december 2011 7. Onbekend & Onbemind, Gezichten achter ZZP 3, Stichting Anton Constandse en Kessler Stichting, mei 2013 8. http://zorGZwaarte-pakket.nl/index.php/introductiemogelijkhedenZZP - cliëntprofielen VV, GZ en GGZ 9. (Wmo)beleid maken met Persona’s, kennisprogramma cliëntparticipatie en Movisie, i.o.v. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, december 2012 10. artikelenreeks het gezicht van extramuralisering, Aedes-Actiz Kenniscentrum wonen-Zorg. 11. Zorgzwaartepakketten sector V&V, GZ en GGZ 2013, HHM, 2013 12. ZZP VV01-VV04 in de thuissituatie, Randvoorwaarden, toerusting zorgen ondersteuningsaanbod en aanvullend beleid, Bureau HHM, i.o.v. ActiZ, Enschede, 2 november 2012 13. Themavisie Scheiden Wonen zorg in de AWBZ, Deel 1- Ouderenzorginstellingen, ING Economisch Bureau, juni 2013 14. Casuïstiek ZZP 1-4 Ouderenzorg t.b.v. werkgroep Extramuralisering, intern & vertrouwelijk document, TvB/ 8 okt. 2013 15. Groot deel verstandelijk gehandicapten in groepshuizen dupe van AWBZ-hervorming, Wetenschappelijke analyse bewijst dat duizenden mensen het niet gaan redden (nieuwsbericht n.a.v. rapport prof. dr. Heleen Evenhuis, Erasmus MC) 16. Gebruikersgids geestelijke gezondheidszorg 2011, CVZ, januari 2011 17. Geschikt wonen, het aanpassen nu aanpakken, Vereniging Nederlandse Gemeenten en Aedes vereniging voor woningbouwcorporaties 18. Scheiden wonen en zorg, passende en betaalbare huisvesting, Anne-marie de Groot – Van Aarle De Laat B.V. , Joke Abbring – Woningcorporatie Talis, Rene Hendriks – Van Aarle De Laat B.V., december 2012 19. Wie is de cliënt? Veranderingen in de AWBZ. CIZ, maart 2013. 20. Micro-effecten scheiden van wonen en zorg. Een onderzoek naar de inkomenseffecten voor diverse groepen huishoudens op microniveau van het scheiden van wonen zorg. Ministerie VWS. Juni 2009.

23

Praktijk o o o -

9 oktober 2013 avond WMO-adviesraden en cliëntraden: toetsing en input dimensies. Ronde tafel gesprekken: 4 cliënten VG Syndion d.d. 23-10-2013 en 4-11-2013 4 cliënten GGZ Yulius d.d. 1-11-2013 2 cliënten VV Swinhove d.d. 8-11-2013 2 december 2013 Wmo Congres voor overheid, zorgaanbieders, cliënten, woningcorporaties: toetsing en input 10 dimensies Periodiek werkgroepoverleg met in die werkgroep externen vanuit de GZ, GGZ en VV.

24

Doelgroepen en ondersteuningsvraag in beeld

Recommend Documents