MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA
Dna - nemoc nejen králů
Bakalářská práce v oboru Nutriční terapeut
Vedoucí bakalářské práce:
Autor: Kateřina Vítů
Mgr. Kamila Jančeková
Obor: Nutriční terapeut
Brno, červen 2011
Jméno a příjmení autora práce: Kateřina Vítů Název bakalářské práce: Dna – nemoc nejen králů Studijní obor: Nutriční terapeut, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Ústav preventivního lékařství Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kamila Jančeková Rok obhajoby bakalářské práce: 2011 Počet stran: 78
Anotace Práce „Dna, nemoc nejen králů“ se zabývá onemocněním zvaným dna a výţivou ovlivňující jeho vznik, vývoj a průběh. Dna je v populaci velmi rozšířená především u starších muţů, na které by měla být zaměřena prevence. Tato práce se snaţí objasnit příčiny vzniku, popsat klinické projevy, léčbu i prevenci a poté popsat roli výţivy v prevenci a terapii onemocnění. Dále je práce doplněna o informace o různých potravinách a nápojích, jejichţ konzumace dnu a zároveň hyperurikémii ovlivňuje. V praktické části jsou uvedeny dvě kazuistiky – muţe a ţeny trpící dnou. Klíčová slova: dna, hyperurikémie, puriny, dieta, kyselina močová
Annotation The thesis called “Gout, not only the kings´ the disease” deals with the disease named gout and nutrition which influences its genesis, development and course. Gout is spread widely in the population especially among aged men. That is why prevention should be concentrated on them. This thesis attempts to explain causes of gout genesis, describe its clinical features, its treatment even its prevention. The thesis also shows the role of nutrition in prevention and therapy of this disease. The thesis is supplied by information about various types of food and drinks whose consumption influences not only gout but hyperuricaemia as well. The practical part presents two case studies - of a man and a woman who suffer from gout. Key words: gout, hyperuricaemia, purines, diet, uric acid
Prohlášení
Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci na téma „Dna - nemoc nejen králů“ vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Kamily Jančekové a uvedla v seznamu všechny pouţité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
V Brně dne …............................................................. Kateřina Vítů
Poděkování Děkuji Mgr. Kamile Jančekové za odborné vedení při zpracovávání bakalářské práce a za její velmi cenné připomínky, rady a odpovědi na mé četné dotazy. Také děkuji za důkladnou kontrolu práce, výbornou komunikaci a brzkou reakci na mé otázky. Dále bych chtěla poděkovat MVDr. Halině Matějové za moţnost vyuţití literárních zdrojů a pacientům za poskytnutí informací a spolupráci na praktické části. Můj velký dík patří také mým blízkým, kteří mi byli oporou a zvládli to se mnou.
OBSAH:
Teoretická část 1. Úvod........................................................................................................................................9 2. Dna........................................................................................................................................10 2.1. Definice .............................................................................................................................10 2.2. Historie...............................................................................................................................10 3. Etiologie................................................................................................................................12 3.1. Patofyziologie dny a hyperurikémie.................................................................................12 3.2. Kyselina močová................................................................................................................13 3.3. Hyperurikémie...................................................................................................................15 3.4. Alantoin..............................................................................................................................16 3.5. Hyperurikémie a strava......................................................................................................16 4. Ovlivnění dny jinými nemocemi........................................................................................18 4.1. Chronické onemocnění ledvin...........................................................................................18 4.2. Metabolický syndrom........................................................................................................18 4.3. Kardiovaskulární choroby..................................................................................................20 4.4. Hypertenze.........................................................................................................................21 5. Diagnostika..........................................................................................................................22 6. Formy dny............................................................................................................................24 6.1. Primární dna.......................................................................................................................24 6.2. Sekundární dna..................................................................................................................24 7. Epidemiologie......................................................................................................................25 8. Klinický obraz a projevy dny.............................................................................................27 -5-
8.1. Asymptomatická hyperurikémie........................................................................................27 8.2. Období akutní dnavé artritidy............................................................................................27 8.3. Interkritické období............................................................................................................28 8.4. Chronická tofózní dna……................................................................................................28 8.5. Koţní projevy.....................................................................................................................29 9. Rizikové faktory dny...........................................................................................................31 9.1. Neovlivnitelné faktory.......................................................................................................31 9.1.1. Věk a pohlaví......................................................................................................31 9.1.2. Genetika..............................................................................................................31 9.2. Ovlivnitelné faktory...........................................................................................................32 10. Léčba..................................................................................................................................34 10.1. Terapie farmakologická...................................................................................................34 10.1.1. Léčba akutních dnavých záchvatů.....................................................................34 10.1.2. Předcházení budoucím atakům..........................................................................35 10.1.3 Hypouremická terapie........................................................................................35 10.2. Terapie nefarmakologická................................................................................................37 11. Možnosti úpravy stravování při dně...............................................................................39 11.1. Dietní opatření..................................................................................................................39 11.2. Nízkopurinové dieta.........................................................................................................41 11.3. Vysokoproteinová dieta...................................................................................................43 11.4. Alkohol.............................................................................................................................43 11.5. Maso, vnitřnosti a mořské plody ....................................................................................44 11.6. Mléko a mléčné výrobky..................................................................................................45 -6-
11.7. Ovoce……………………...............................................................................................46 11.8. Zelenina…........................................................................................................................47 11.9. Luštěniny…......................................................................................................................48 11.10. Doplňky stravy...............................................................................................................48
Praktická část 12. Kazuistika č. 1...................................................................................................................50 13. Kazuistika č. 2...................................................................................................................57 14. Hodnocení a diskuze.........................................................................................................63 15. Závěr..................................................................................................................................67 16. Přílohy……………………………………………………………………………………68 17. Seznam použité literatury………………………………………………………………75
-7-
SEZNAM ZKRATEK ADP
Adenosindifosfát
ALT
Alaninaminotransferáza
APRT
Adenin-fosforibosyltransferáza
ATP
Adenosintrifosfát
BMI
Body mass index
CRP
C-reaktivní protein
CT
Počítačová tomografie
DM
Diabetes mellitus
DNA
Deoxyribonukleová kyselina
G-6-PD
Glukózo-6-fosfatáza
GMT
Gama-glutamyltransferáza
HDL Cholesterol
High density lipoprotein cholesterol / lipoproteiny o vysoké hustotě
HGPRT
Hypoxantin-guanin fosforibosyltransferáza
HPRT
Hypoxanthin-guaninfosforibosyltransferasa
kcal
Kilokalorie
MSU
Monosodné močové uráty
MTP
Metatarsofalangeální kloub
NSA
Nesteroidní antiflogistika
NSAID
Non Steroid Antiinflammatory Drugs / protizánětlivé léky
PRPP
Fosforibosyldifosfátsyntetasa
PRPS
Fosforibosyl-pyrofosfátsyntetáza
RNA
Ribonukleová kyselina
RTG
Rentgen (rentgenové paprsky)
SU
Serum urate / hladina urátů v séru
TG
Triacylglycerol
TK
Tlak krve
WHR
Waist-to-hip ratio / poměr pas - boky
-8-
Praktická část 1. Úvod Dna, nemoc králů a královna nemocí. Lidé ji však mohou znát i pod názvy, jako je pakostnice či podagra, dnavá artritida, arthritis urica nebo arthritis uratica. Dna je metabolické purinové onemocnění, které je způsobeno ukládáním sodných krystalů kyseliny močové, která je v nadbytku především v kloubech po chronické hyperurikémii. Kyselina močová je konečný produkt metabolismu purinů. Jakmile její hladina dosáhne své fyziologické hranice rozpustnosti, můţe krystalizovat do monosodných močových urátů (dále MSU) v tkáních a kloubech a způsobit dnu. Jde o časté onemocnění, které postihuje 1 – 2 % dospělých a kterého celkově přibývá. Dna je nejčastějším zánětem kloubů (artritidou) z kloubních onemocnění. Dna souvisí i s dalšími nemocemi, jako je hypertenze, metabolický syndrom, diabetes mellitus, ale také s ledvinnými a kardiovaskulárními nemocemi. Hlavním mediátorem akutních záchvatů dny je interleukin β1, který by se mohl stát terapeutickým cílem a mohl by být vyuţit k léčbě dny. Nyní se k léčbě akutních ataků dny pouţívají nesteroidní protizánětlivé léky a další alternativou jsou orální kortikosteroidy. Krystaly kyseliny močové se totiţ rozpustí, jakmile koncentrace kyseliny močové klesne pod hranici nasycení MSU. Epidemiologické údaje ukazují v současné době nárůst prevalence dny. Rizika pro vznik dny mohou být neovlivnitelná, jako je genetická predispozice či muţské pohlaví, u kterého se dna objevuje častěji, nebo ovlivnitelná v podobě nadváhy, nadměrného pouţívání diuretik a časté konzumace masa, alkoholu a potravin bohatých na puriny. Výţivové faktory tedy hrají určitou roli, ale studie a výzkumy se velmi liší v tom, které potraviny dnu a hyperurikémii ovlivňují a které ne. Proto bych svou bakalářskou práci chtěla zaměřit na porovnání jednotlivých studií a zjištění, které potraviny mohou mít na vývoj a ovlivnění dny opravdu vliv. Zaměřím se na faktory a potraviny, které souvisí jak uţ s jejím vznikem, tak ovlivňují průběh dny a léčbu k horšímu či lepšímu stavu (22, 50).
-9-
2. Dna 2.1. Definice Dnavá artritida (dna) je klinický syndrom, který vzniká u lidí s hyperurikémií a představuje zánětlivou reakci organismu na přítomnost krystalů natriumurátu. Dna můţe vznikat díky faktorům vnitřním (genetickým) nebo zevním. Dnu dělíme na primární a sekundární. Patří mezi revmatická onemocnění a můţe postihovat jakýkoliv kloub (30). Revmatologický výkladový slovník Rovenského et al. popisuje dnu jako klinický syndrom, který vzniká u lidí s hyperurikémií a představuje zánětlivou reakci organismu na přítomnost krystalů natriumurátu. Dna můţe vznikat na podkladě vnitřních (genetických) nebo zevních faktorů. Rozeznává se primární a sekundární dna (34). 2.2. Historie Historicky se tato nemoc vyskytovala zejména u lidí bohatých. Ve Florencii dokonce proběhla studie, která zkoumala spálené ostatky slavné rodiny Medici, z nichţ někteří členové trpěli dnou díky svému elitnímu postavení, vysokému příjmu energie a celkovému ţivotnímu stylu, který se dává se dnou do souvislosti i dnes. Dále pak se pak dna vyskytovala u lidí ve středních letech nebo starších muţů s příliš benevolentním ţivotním stylem, kteří ţili v hojnosti - zejména co se týče alkoholu a masa. I v současné době představují rizikovou populaci konzumenti velkého mnoţství masa a pijáci alkoholu (řezníci, hostinští apod.) (1, 3, 8). Dna byla poprvé rozpoznána a pojmenována Egypťany v roce 2640 před Kristem a poprvé zapsána jako nemoc do Hippocratovy úmluvy kolem roku 400 před Kristem. Ve 2. století našeho letopočtu Galén popsal tofy a v roce 1697 Van Leeuwenhoek identifikoval krystaly v tofu (3, 30). První přesný popis akutních záchvatů dny byl popsán v roce 1683 Sydenhamem, coţ byl anglický lékař. V průběhu 20. století byl popsán fakt nadbytečné produkce kyseliny močové a poškozeného vylučování v patogenezi hyperurikémie. Později McCarter a Hollander předvedli, ţe krystaly ze synoviální tekutiny nemocných dnou jsou tvořeny monosodnými krystaly. V roce 1963 nastal vývoj Allopurinolu, léku na dnu. V nynější době je dna pravděpodobně jednou z nejlépe pochopených a zvládnutých systémových revmatických nemocí (3).
- 10 -
Zvýšená incidence dny a zároveň zvýšení MSU nastalo hlavně přechodem k západnímu typu stravování u lidí, kteří nekonzumovali tento typ stravy. Dobře je to vidět na případu Maorů, původních obyvatel Nového Zélandu, v 19. století. Na začátku 19. století štíhlí a fyzicky aktivní Maorové jedli sladké brambory, taro, kořeny kapradin, ryby a ptáky a hyperurikémii ani dnu vůbec neznali. O několik let později, po zavedení stravy bohaté na tučné maso, saturované tuky a chudé na mléčné výrobky, se zvýšila hladina MSU a začala růst incidence dny. Proto můţeme částečně incidenci dny spojovat se zavedením „západní“ stravy (37).
- 11 -
3. Etiologie Etiologie hledá příčinu nemoci a u dny je těchto příčin více neţ jen jedna. Příčiny mohou být primární nebo sekundární. Z primárních příčin je to nedostatečné vylučování kyseliny močové ledvinami, genetické faktory či nesprávná ţivotospráva. Ze sekundárních jsou to některá onemocnění (jako leukémie či renální selhání) a uţívání určitých léků (především diuretik) (38).
3.1. Patofyziologie dny a hyperurikémie V lidském organismu se nachází puriny exogenní, které pocházejí ze stravy, dále puriny endogenní vzniklé z rozpadu vlastních buněk a puriny tvořené syntézou de novo. Syntéza de novo je regulována příjmem purinů v potravě a zpětnovazebnými mechanismy. Ve všech těchto drahách můţe dojít k poruše, která způsobí zvýšení hladiny kyseliny močové v séru. Endogenní nadprodukce purinů můţe být způsobena metabolickým deficitem, deficitem enzymů glukózo-6-fosfatázy (dále G-6-PD), hypoxantin-guanin fosforibosyltranferázy (dále HGPRT),
adenin-fosforibosyltranferázy
(dále
APRT)
nebo
zvýšenou
aktivitou
ribosylfosfátdifosfokinázy (dále PRPP). Příčinou zvýšené hladiny kyseliny močové můţe dále být: zvýšený příjem potravou, zvýšený buněčný obrat, nadprodukce purinů či sníţené ledvinové a gastrointestinální vylučování. U akutní dnavé artritidy je základním mechanismem vyvolání zánětlivé reakce krystaly. Krystaly většinou vznikají supersaturací séra a synoviální tekutiny kyselinou močovou, ale existují i jiné faktory ovlivňující formování krystalů, které nejsou doposud známy. V kloubní tekutině se krystaly objevují teoreticky dvojím mechanismem a to akutní precipitací nebo uvolněním zde přítomných deposit (uloţenin) urátů. Vlastní dnavá artritida je pak vyvolána uvolněním krystalů urátu do kloubní tekutiny, které je způsobeno následkem mechanického stresu nebo částečným rozpuštěním. Poté většinou nastane první fáze vzniku zánětu, kdy dochází k obalení krystalu bílkovinou. Takto obalený krystal uţ můţe vyvolat zánětlivou reakci různým způsobem. Krystal vyvolá zánět přímou aktivací některých proteinenzymatických systémů, dostane se do kontaktu s membránou buňky, změní její metabolismus a vyvolá uvolnění mediátorů zánětu nebo podlehne fagocytóze leukocyty. Ty se tím natolik poškozují, ţe dojde k uvolnění lysozomálních enzymů, jeţ vedou k poškození tkáně (navíc klesá pH, coţ dále podporuje krystalizaci urátu). Pro dnavou artritidu je charakteristické epizodické objevování záchvatů, které se nejčastěji vysvětluje tak, ţe dochází - 12 -
k postupné destrukci krystalického materiálu myeloperoxidázou fagocytujících leukocytů (10, 34). 3.2. Kyselina močová Finálním produktem endogenního metabolismu i exogenního příjmu purinů potravou je kyselina močová (2,6,8-trihydroxypurin, acidum uricum). Patří mezi nejdůleţitější finální produkty dusíkového metabolismu a její soli se nazývají uráty. Kyselina močová je slabá dvojsytná organická kyselina. Dospělý člověk denně vyloučí aţ 1 gram kyseliny močové nebo urátů. V extracelulárním prostředí je fyziologické pH rovno 7,4 proto je 98 % kyseliny močové v ionizované formě urátu. Urát se nejvíce prezentuje jako monosodný urát – monosodiumurát monohydrát (jiţ zmiňovaný MSU), protoţe v extracelulárním prostředí je vysoká koncentrace sodíku a nízká hranice rozpustnosti - kolem 380 µmol/l. Jakmile koncentrace urátu překročí hranici 380 µmol/l, můţe začít urát krystalizovat a sráţet se. V moči, která je okyselována v ledvinném tubulu, se močový urát přeměňuje na méně rozpustnou kyselinu močovou. Uráty jsou mnohem více rozpustné ve vodě neţ kyselina močová (1, 5, 27, 33). Obrázek 1: Vzorec kyseliny močové (46)
Ve stravě se příliš mnoho urátů nevyskytuje. Urát je v našem těle tvořen především ledvinami a v malém mnoţství i v tenkém střevě. Záleţí to na vyváţenosti příjmu purinů, syntéze purinů buňkou de novo a zpětném vyuţití a degradaci pomocí xantin-oxid-peroxidázy v distálním tubulu ledvin (33). Denní produkce kyseliny močové je z jedné třetiny vylučována gastrointestinálním traktem a ze dvou třetin ledvinami. Ledvinné mechanismy jsou z 90 % zodpovědné za hyperurikémii, a to díky zhoršené exkreci. Pacienti nemocní dnou potřebují koncentraci urátu o 120-180 mmol/l vyšší neţ u zdravých lidí, aby dosáhli stejného poměru vylučování kyseliny - 13 -
močové. V ledvinách se také zpětně reabsorbuje asi 90 % denní náloţe urátu a tento proces je zprostředkován specifickým transportérem zahrnujícím URAT1. Tento transportér je lokalizován na apikální straně ledviny v proximálním tubulu a je důleţitým determinantem urátové reabsorbce. URAT1 je často cílem léčby, protoţe vysvětluje urosurický efekt léků s touto sloučeninou. V tkáni záleţí tvorba krystalových MSU především na lokální koncentraci urátů. Rozpustnost urátů v kloubní tekutině záleţí na stavu hydratace kloubu, teplotě, pH, koncentraci kationtů a přítomnosti extracelulárních proteinů jako je proteoglykan, kolagen či chondroitinsulfát. Odchylky těchto faktorů můţou být příčinou počátečních projevů dny v prvním metatarsofalangeálním kloubu (dále MTP), coţ je periferní kloub palce u nohy s nejniţší teplotou a v osteoartritickém kloubu, coţ je kloub se sníţeným obsahem kolagenu a proteoglykanu. Odchylky se pak projevují i nočními bolestivými ataky, které jsou způsobené intraartikulární dehydratací (33). MSU jsou prozánětlivé stimuly, které mohou iniciovat, udrţovat i zesilovat intenzivní zánětlivou odpověď. Často jsou uvolňovány z depozit v kloubech a mohou být fagocytovány monocyty. Jako hnis spouští odpověď uvolňováním prozánětlivých mediátorů, jako je interleukin β, tumor nekrotizující faktor a interleukin 8. Tím mohou být vysvětleny mechanismy, díky kterým urátové krystaly aktivují buňky v kloubní jamce. Dalším důvodem, proč naše tělo můţe v nadbytku tvořit kyselinu močovou a díky tomu také způsobovat předčasnou nefrolitiázu a dnavou artritidu, je abnormalita dvou purinových enzymů. HGPRT je enzym, jehoţ deficit je manifestován právě hyperurikémií s hyperurikosurií a dále na to navazujícími neurologickými projevy. Deficit HGPRT je dědičný a také recesivní, vázaný na chromozom X, proto postihuje pouze muţe. S chyběním enzymu HGPRT téměř kompletně koresponduje Lesch-Nyhanův syndrom, který je charakterizován hyperurikémií z nadprodukce urátů a močovými kameny. Hyperurikémie a renální problémy se při nedostatku tohoto enzymu projevují uţ v časném věku a nezáleţí na váţnosti chybění enzymu na rozdíl od neurologických symptomů, které na stupni chybění enzymu záleţí. Druhým enzymem, který ovlivňuje hyperurikémii a nadprodukci purinů je fosforibosyl-pyrofosfátsyntetáza (dále PRPS). Superaktivita enzymu PRPS je vázána na chromozom X, je vrozená a naopak nadprodukce tohoto enzymu způsobuje hyperurikémii, dnu a nefrolithiázu. Při těchto poruchách se dna vyvíjí uţ u malých chlapců a adolescentů a neurologické poruchy postupně a individuálně rostou (27, 33).
- 14 -
3.3. Hyperurikémie Hyperurikémie je zvýšená hladina kyseliny močové v krvi. Obvykle je definována hodnotou hladiny kyseliny močové v séru (SU- serum urate) vyšší neţ 7,0 mg/dl (413 mmol/l). Riziko vývoje dny přímo souvisí s hladinou hyperurikémie. V prospektivní studii byla roční incidence dny 0,1 % u muţů, kteří měli hladinu SU pod 7 mg/dl, 0,5 % u těch, kteří měli hladinu SU mezi 7 - 8,9 mg/dl a 4,9 % u těch, kterým byla změřena hladina SU nad 9 mg/dl. V jiné studii se ukázalo, ţe prevalence dny během 5 let byla 0,6 % u pacientů s hladinou urátů pod 7 mg/dl, ale uţ u 30 % pacientů s hladinou nad 10 mg/dl (22, 37). Některé zdroje rozlišují hladinu SU pro hyperurikémii jinak pro muţe a jinak pro ţeny. Pro muţe je to opět hodnota > 7,0 mg/dl (413 mmol/l), ale pro ţeny je to o něco méně, a to > 6,0 mg/dl (354 mmol/l). U muţů se produkce kyseliny močové zvyšuje po pubertě a u ţen aţ po menopauze. V populaci můţe v dnešní době hyperurikémií trpět aţ 18 % osob (22, 37). Hyperurikémie je asociována s nadprodukcí urátů, ale častěji s jejich nedostatečnou exkrecí ledvinami. Nemoci asociované s nadprodukcí zahrnují nemoci, u kterých dochází k velkému buněčnému obratu, jako jsou myeloproliferativní onemocnění, lymfomy, exfoliativní lupénka, dále pak při genetických chybách či při syndromu nádorového rozpadu. Velký buněčný obrat způsobuje zvýšený obrat nukleových kyselin, které hyperurikémii mohou způsobovat. Tyto nemoci tvoří zhruba 10 % případů hyperurikémie. Zbylých 90 % jsou případy nedostatečné exkrece ledvinami způsobené renální nedostatečností či léky sniţujícími ledvinnou urátovou clearance. Hladina SU se můţe také zvyšovat s přibývajícími roky i tělesnou hmotností. Trvalá hyperurikémie je rizikovým faktorem pro akutní dnavou artritidu, chronickou tofoidní dnu, ledvinové kameny či kardiovaskulární problémy vedoucí aţ k smrti. Většina pacientů s hyperurikémií sice nikdy nebude mít záchvat dny, ale přesto je rozumné určit příčinu hyperurikémie (5, 33, 37, 46).
- 15 -
3.4. Alantoin Obrázek 2: Vzorec alantoinu (32)
Alantoin je dusíkatá látka, která je produktem oxidace kyseliny močové. Kyselina močová je oxidačně štěpena enzymem urikázou (kuproprotein urátoxidáza) na konečný produkt alantoin, který je ve vodě dobře rozpustný. Člověk a vyšší primáti však enzym urikázu nemají, proto je konečným produktem purinového metabolismu jiţ zmíněná kyselina močová. Chemický název alantoinu je (2,5-dioxo-4-imidazolidinyl) a systematické jméno močovina. Je to krystalická látka hojně pouţívaná jak v lékařství, tak i v kosmetice. Podporuje totiţ hojení a regeneraci lokálních ran a infekcí, hojení pokoţky, sliznic (vnitřně u hltanu a ţaludku) a zlomenin (spojuje úlomky kostí při zlomeninách) (27, 44). Obrázek 3: Přeměna kyseliny močové na alantoin (32)
3.5. Hyperurikémie a dieta Dieta při hyperurikémii má stejné zásady jako dieta při onemocnění dnou. Při hyperurikémii je důleţitě jíst některé potraviny pouze v rozumné míře. Především maso, mořské plody a alkoholické nápoje. Dále je třeba dbát na velikosti porcí. U alkoholických nápojů je nutné si dávat pozor nejen na pivo, ale i na ostatní lihoviny, protoţe konzumace - 16 -
alkoholu hraje velkou roli. Nízkotučné mléko a jiné nízkotučné mléčné výrobky mají naopak příznivé účinky na zdraví a u mléčných výrobků byl v několika studiích prokázán klinicky významný antihyperurikémický efekt. Dále pak ovoce, především třešně, a zelenina sniţují hladinu MSU (37).
- 17 -
4. Ovlivnění dny jinými nemocemi 4.1. Chronické onemocnění ledvin Muţi trpící dnou mají dvakrát vyšší riziko vzniku ledvinných kamenů neţ zdraví muţi. Pravděpodobnost vzniku se zvyšuje s narůstající koncentrací kyseliny močové v séru, se zvýšenou exkrecí kyseliny močové močí a s nízkým pH moče. Dlouhodobě nízké pH moče je pravděpodobně nejdůleţitější patogenní mechanismus vedoucí k formování ledvinových kamenů, protoţe upřednostňuje vylučování kyseliny močové (v důsledku nízké rozpustnosti) před více rozpustnými uráty. Přítomnost těchto kamenů v ledvinách pak urychluje počátek dnavé artritidy. Pro jejich diagnostiku a detekci je nutné nekontrastní CT nebo ultrasonografie, při běţné radiografii totiţ nejsou kameny vidět, protoţe jsou radiolucentní. Krystalky kyseliny močové se usazují z 20 - 40 % v ledvinách nebo v přilehlých močových cestách jako urátové močové kameny. Touto sedimentací se trvale poškozují ledviny, urychluje se hromadění moči a můţe dojít aţ k ledvinné kolice. Dále se pouţívá termín dnavá ledvina, kdy nastává změna ledvinových cév, v ledvinách se ukládá kyselina močová a močové kameny vedou k zánětům a infekcím. Dnavá ledvina, která vzniká velice zřídka, můţe být příčinou poruchy fungování ledvin a zavedení léčby dialýzou (25, 33). Podle Alušíka rozeznáváme několik typů poškození ledvin u dny. Prvním je urátová lithiáza. Ta se vyskytuje u 10 aţ 25 % nemocných s dnou, coţ je asi tisíckrát častěji neţ v normální populaci, a můţe předcházet i akutní dnavý záchvat. Druhým typem poškození je chronická urátová nefropatie. Nefropatie je vyvolána ukládáním krystalů natriumurátů do intersticia ledvin. Ve většině případů nezpůsobuje závaţnější poškození ledvin. U pacientů dále dochází ke vzniku renální hypertenze. Posledním typem je akutní nefropatie, vyvolaná vysráţením krystalků kyseliny močové ve sběrných kanálcích, pánvičce a ureterech (tzv. obstrukční uropatie). Můţe být vyvolána rozpadem velké nádorové masy, vyskytuje se proto téměř výlučně u pacientů při radiační nebo chemoterapeutické léčbě lymfomů a leukémií. 10- 40 % pacientů ještě před první atakou dny prodělá renální koliku (1, 30, 51).
4.2. Metabolický syndrom Metabolický syndrom je onemocnění, při němţ se uplatňuje několik faktorů. Jedna z nejnovějších definic metabolického syndromu zní, ţe se skládá z abdominální obezity (obvod pasu: muţi > 94 cm, ţeny > 80 cm) a k tomu ještě ze dvou nebo více faktorů. Ty jsou - 18 -
následující: 1. ↑ TG (≥ 1,7 mmol/l) a/nebo ↓ HDL-cholesterol (muţi < 0,9 mmol/l, ţeny < 1,1 mmol/l) nebo léčba 2. hypertenze (TK ≥ 135/85 mm Hg) nebo léčba 3. zvýšená glykémie nalačno (glykémie ≥ 5,6 mmol/l) nebo porušená glukózová tolerance nebo DM 2.typu. V dřívějších definicích se ale objevovala i hyperurikémie a dnes se diskutuje o tom, zda by neměla být v definici metabolického syndromu opět uvedena (41). Metabolický syndrom je mnohonásobný rizikový faktor pro dnu. Výsledky na zvířecích studiích ukazují, ţe hyperurikémie můţe hrát určitou roli ve vývoji metabolického syndromu. Prevalence metabolického syndromu u pacientů s dnou je vyšší o 62 % oproti zdravým jedincům. Více neţ 76 % pacientů trpících dnou má také metabolický syndrom. Definice metabolického syndromu uvádí i porušenou glukózovou toleranci, která je s hyperurikémií asociována a to vícenásobnými mechanismy. Hlavním mechanismem bude ale nejspíš zesílený efekt inzulinové resistence na renální urátovou absorpci. Jiné studie uvádí, ţe za zvýšení hladiny MSU můţe sníţená clearance kyseliny močové. Zvýšené BMI také koreluje s hyperurikémií a leptinem, hormonem tvořícím se v tukové tkáni, proto můţe být jedním z faktorů přispívajícím k inzulinové rezistenci. Inzulinová rezistence, která není závislá na hmotnosti ani krevním tlaku, můţe hrát důleţitou roli v metabolismu kyseliny močové. Při významném zhoršení glukózové tolerance některými druhy léky je pro zlepšení nutná nízkoenergetická dieta či léky triglitazony, které sniţují SU u pacientů s nadváhou a hypertenzí. Do metabolického syndromu řadíme i obezitu, která silně koreluje s hyperurikémií. Obezita je asociována jak se zvýšenou produkcí, tak i se sníţenou exkrecí urátů v ledvinách. Podle jiţ zmíněné studie vede zhubnutí ke sníţení hladiny SU. Tuky a celkový energetický příjem spolu s nedostatkem fyzické aktivity vede téměř vţdy k centrální obezitě. Ve studii na Taiwanu zjistili, ţe poměr pas-boky (weist-to-height ratio; WHR) má významný efekt na výskyt dny, a to nezávisle na BMI. Centrální obezita je také silným stimulem ke zvýšené plazmatické hladině inzulinu a tím opět k hyperurikémii. Při metabolickém syndromu dochází i k poruchám metabolismu lipidů, které se vyskytují u 84 % dnavých pacientů. Mezi tyto poruchy patří zejména hypertriglyceridémie, kombinace triglyceridémie a hypercholesterolémie a sníţené hodnoty HDL - cholesterolu, který má ochranný význam z hlediska vzniku ischemické choroby srdeční (22, 30, 33, 37).
- 19 -
4.3. Kardiovaskulární onemocnění Kardiovaskulární onemocnění jsou pro pacienty postiţené dnou největší hrozbou. Na moţnost korelace mezi hyperurikémií, kardiovaskulárními příhodami a úmrtností jsou v současné době dosti kontroverzní názory, ale probíhá intenzivní výzkum. Předpokládá se, ţe zvýšené riziko kardiovaskulárních nemocí spojených s hyperurikémií by mohlo být ve vztahu s dalšími cévními rizikovými faktory. Hyperurikémie a dnavá artritida jsou asociovány s vyšším rizikem infarktu myokardu, mrtvice, periferních cévních onemocnění a zvyšují riziko smrti pacienta. Toto vše tvrdí studie Richette a Baldina (33). Jiná studie v důsledku těchto tvrzení navrhla pokus u pacientů s vysokým rizikem vzniku kardiovaskulárních nemocí. Pokus se týkal nízkourátové terapie, která byla zavedena právě u těchto pacientů a sledoval se jejich kardiovaskulární stav a jeho případné zlepšení. Bylo zjištěno, ţe hyperurikémie byla špatným prognostickým faktorem u pacientů s městnavým srdečním selháním a ţe léčba Allopurinolem jejich výsledky zlepšila. V dalším klinickém pokusu lék Losartam zlepšil kardiovaskulární výsledky a zároveň u 29 % pacientů sníţil hladinu SU. Navzdory těmto výsledkům a hodnotám není ještě zcela jasné, zda existuje asociace mezi hyperurikémií a kardiovaskulárními nemocemi u dospělých. Hyperurikémie je proto zatím pouze markerem pro toto riziko. Dále se na základě experimentů na zvířatech ukazuje, jakým způsobem kyselina močová vstupuje do buněk (ţe funguje jako pro-oxidant) a jakou můţe hrát důleţitou roli při zahájení vaskulární endoteliální dysfunkce, spojené s řadou zdravotních problémů, které v konečném důsledku mohou vést k mrtvici, ischemické chorobě srdeční, ale i k chronickým onemocněním ledvin (6, 22, 33). Na následujícím obrázku s číslem 4 jsou vyobrazeny jednoduché diagramy znázorňující asociace mezi hyperurikémií a vybranými kardiovaskulárními nemocemi. Na obrázku (a) je vidět přímý vliv hyperurikémie na rozvoj hypertenze a aterosklerózy a nepřímý vliv na rozvoj ischemické choroby srdeční a mrtvice. Na obrázku (b) je vidět, ţe kromě nepřímých dopadů popsaných na obrázku (a) má hyperurikémie i nezávislý vliv na vývoj ischemické choroby srdeční a mrtvice (9).
- 20 -
Obrázek 4: Diagramy znázorňující asociace mezi hyperurikémií a vybranými kardiovaskulárními nemocemi (9)
4.4. Hypertenze Rostoucí experimentální a klinické důkazy naznačují, ţe hyperurikémie můţe vést k hypertenzi. Můţe tomu však být i naopak a sama hypertenze můţe navodit hyperurikémii. Pravděpodobně je tomu tak proto, ţe sníţený renální průtok krve zvyšuje urátovou reabsorbci. Bylo zjištěno, ţe hyperurikémie v dětském věku byla asociována s hypertenzí, která trvala aţ do dospělosti. V jiné studii byla zase naopak hyperurikémie zaznamenána u téměř 90 % dětí s nově diagnostikovanou neléčenou hypertenzí, a proto se předpokládá, ţe koncentrace kyseliny močové můţe přímo ovlivňovat systolický a diastolický krevní tlak u těchto pacientů. U 60 % nemocných pacientů s primární dnou se vyskytuje arteriální hypertenze. Arteriální hypertenze má v počátku charakter hypertenze esenciální s tendencí ke kolísání, později však dochází k její fixaci. U normotenzních muţů s hyperurikémií, ale bez metabolického syndromu se ukázalo, ţe mají větší riziko hypertenze neţ muţi, kteří mají normální hladinu kyseliny močové v séru (22, 30, 33).
- 21 -
5. Diagnostika Obraz typického akutního dnavého záchvatu je velmi specifický, zdálo by se, ţe diagnóza by měla být jednoduchá, v klinické praxi je tomu ale někdy i opačně. Příčinou totiţ bývají atypické záchvaty. Základními diagnostickými rysy jsou opakující se manifestace akutní monoartritidy prvního MTP kloubu nebo hlezen se začervenáním a maximálním postiţením hned první den. Dále je pak příznačný výskyt tofů, hyperurikémie a nález krystalů natrium urátů. Pro diagnózu dny byla vyvinuta četná diagnostická kritéria, z nichţ nejpouţívanější jsou tzv. new yorská. Podle těchto klasifikačních kritérií pro dnavou artritidu jsou prokázány krystaly natrium urátu ve výpotku nebo v tofózním depu chemicky, v polarizačním či elektronovém mikroskopu, nebo je přítomno šesti z následujících kritérií. Těmi jsou maximum zánětu první den, více neţ jedna ataka, monoartikulární artritida, zarudnutí kůţe nad kloubem, bolest a zduření I. MTP, jednostranné postiţení I. MTP, jednostranné postiţení tarzálního kloubu, podezření na přítomnost tofu, hyperurikémie, asymetrický otok kloubů, subkortikální cysty na noze v rtg obraze a negativní výsledek kultivace ve výpotku mikroskopu. Diagnóza je většinou jistá, jsou-li průkazné krystaly natrium urátu ve výpotku polarizačním mikroskopem. Není-li výpotek dostupný, je diagnózu moţné stanovit při splnění šesti z dvanácti kritérií. Kromě výše zmíněných kritérií, která se pouţívají jako klasifikační spíše v epidemiologických studiích, byla publikována Evropskou ligou proti revmatizmu i nová „Doporučení pro diagnostiku dnavé artritidy“. Tyto doporučení jsou uvedena v příloze 1 (50). Obrázek 5: Tofus na palci (24)
Při diagnostice bývá u laboratorního vyšetření zjištěna zvýšená sedimentace, CRP a leukocytóza. Dále je důleţitý průkaz hyperurikémie. U nemocných s probíhajícím akutním dnavým záchvatem můţe být hodnota kyseliny močové v mezích normy, proto vţdy - 22 -
vyšetřujeme koncentraci kyseliny močové opakovaně, raději několik dní po sobě. Leukocyty jsou zmnoţeny (1 – 70 tis/mm3), viskozita výpotku je sníţená a koncentrace albuminu a globulinu zvýšená. Při průkazu krystalů natriumurátu, které se nacházejí buď v synoviálním výpotku nebo v tofech, se materiál získává jednoduchou přímou biopsií. Pokud se tofus nachází v chrupavce nebo v synovii, odběr se dělá artroskopicky. Stačí jen minimální mnoţství materiálu (např. obsah jehly), který se nanese na sklíčko. Někdy u pacientů nemocných dnou vyšetřujeme i mnoţství kyseliny močové vyloučené v moči za 2 hodiny. Podle Alušíka, pokud pacient vylučuje více neţ 3,6 mmol/l/24 hodin, jde o nadprodukci urátu. Pokud vylučuje méně neţ 1,8 mmol/l/24 hodin, jedná o tzv. hyposekretory – u nich jde o sníţené vylučování kyseliny močové ledvinami. Nepřímou metodou vyšetřování dny je rentgenová diagnostika. Při rentgenu mohou být nalezeny tofy v menších kloubech nohou a rukou. V místě urátových usazenin můţeme také zjistit ohraničenou osteoporózu, cystoidní projasnění aţ ostře ohraničené kostní eroze. Rentgenové snímky však nejsou příliš spolehlivé pro diagnózu dny, s výjimkou chronického tofoidního stadia nemoci. V akutním stadiu totiţ nenacházíme při vyšetření rentgenem na kloubech ţádné typické změny (1, 7). Diferenciální diagnostikou je třeba odlišit dnu od akutní infekční artritidy, od všech nemocí začínajících jako mono- nebo oligoartritida (reaktivní artritida, sarkoidóza, psoriatická artritida) a dalších podobných nemocí. Pseudodnavý záchvat při chondrokalcinóze se můţe podobat dnavému záchvatu. Při tomto záchvatu se ale vyskytují ve výpotku krystaly kalciumpyrofosfátdihydrátu a dále je postiţeno koleno, kotník nebo zápěstí na rozdíl od dny, pro kterou je typické postiţení MTP kloubu palce u nohy. Při chronické dně mohou být tofy zaměněny za revmatoidní uzly u revmatoidní artritidy nebo Heberdenovy uzly u osteoartrózy (1).
- 23 -
6. Formy dny Dna můţe být klasifikována na primární a sekundární formu, záleţí na přítomnosti nebo absenci zjištění příčiny hyperurikémie (33). 6.1. Primární forma dny Primární dna nevzniká následkem ţádné získané nemoci ani vrozeného defektu. Primární dna bývá způsobena poruchou tubulární resorpce, kdy je nutné zvýšení hladiny k normálnímu vylučování a nadprodukcí kyseliny močové z nedostatku enzymů pro odbourávání xantinu. Primární formu dny často doprovází jiné stavy a nemoci jako obezita, konzumace alkoholu, hypertriglyceridémie či hypertenze (20, 33). 6.2. Sekundární forma dny Sekundární dna vzniká jako následek uţívání specifických léků nebo jako následek různých poruch a stavů, jako je intoxikace olovem, renální selhání, a zejména při vzácné familiární juvenilní autozomálně dominantní medulární cystické ledvinné nemoci. Mezi léky, které můţou způsobovat sekundární dnu, patří diuretika, nízké dávky acylpyrinu a léky často uţívané při transplantaci orgánů. V kapitole 9.2. Ovlivnitelné faktory je uveden seznam léků, které dnu ovlivňují. Diuretika jsou ale jednou z nejdůleţitějších a nejčastějších příčin sekundární formy, a to díky kombinaci vyčerpání tělesného volumu a sníţené tubulární sekreci kyseliny močové. Nicméně vývoj dny můţe být více závislý na stavu, pro který byla diuretika pacientovi předepsána, neţ na účincích léků. Acylpyrin můţe hrát v rozvoji sekundární formy dny a v efektu na renální zpracování kyseliny močové dvojí roli. Ve vysokých dávkách (nad 3 gramy denně) působí acylpyrin močopudně, ale při nízkých dávkách (pod 1 gram denně) zadrţuje kyselinu močovou v těle (33).
- 24 -
7. Epidemiologie Dna se stává stále častějším zdravotním problémem. Je to nejčastější zánětlivé kloubní onemocnění u muţů a starších ţen. Zhodnotit měnící se prevalenci a incidenci dny je velmi sloţité. Porovnání epidemiologických studií dny totiţ komplikuje nedostatek standardních definic dny, různé metody výpočtů prevalence i incidence a různé populační studie. Například spoléhání na „self-reports“ pravděpodobně nadhodnocuje skutečnou prevalenci a incidenci. Stanovení incidence vyţaduje dlouhodobé, prospektivní kohortové studie, pro které je k dispozici málo dat. Většina nynějších epidemiologických dat ukazuje na zvýšenou prevalenci i incidenci dny, která je připisována zejména změně způsobu stravování a ţivotního stylu, zlepšující se zdravotní péči, vyššímu uţívání diuretik a rostoucí délce ţivota. Podle Alušíka stoupá riziko vzniku dny s věkem a se zvyšující se hladinou hyperurikémie. Pro názornost je uvedena tabulka 1 ukazující vztah urikémie, délky jejího trvání a incidence dny. V Anglii se poměr nemocných dnou zvýšil v letech 1970 - 1990 z 0,3 % na 1,0 % a v letech 2000 - 2005 aţ na 1,4 % v celkové populaci. The Rochester Epidemiology Project ukázal, ţe incidence akutní (sekundární) dny vztaţená na věk a pohlaví se zvýšila z 4,5 na 6,2 u 10 000 osob v desetiletém intervalu v letech 1977 - 1978 do 1986 - 1987. Zatímco incidence primární dny se více neţ zdvojnásobila a to z 2,0 na 4,6 během téhoţ období. V této kohortě nebyl zaznamenán nárůst výskytu metabolického syndromu nebo vyššího uţívání diuretik. Podobný vývoj zaznamenali i vědci v USA během devadesátých let minulého století. Největší nárůst zaznamenali u muţů ve věkové kategorii nad 75 let, kdy se výskyt zvýšil z 2,1 % v roce 1990 na 4,1 % v roce 1999. Dna je nejvíce rozšířená artritida v rozvinutých zemích a zaznamenáváme nárůst i v jiných částech světa jako např. v Číně, Polynézii, na Novém Zélandu a v městských sub - afrických státech. Na Novém Zélandu v maorské populaci je zvýšení dokonce větší neţ u obyvatel evropské populace. Prevalence onemocnění dnou roste s věkem a u muţů se objevuje častěji neţ u ţen. U ţen se vyvíjí především po menopauze díky úbytku estrogenu, který podporuje vylučování kyseliny močové do moče. Prevalence dny se podle většiny studií zvyšuje s příjmem alkoholu a špatnou stravou, a to zejména u muţů. Roste především s vyšší konzumací masa, mořských plodů a fruktózy, dále pak s vyšší konzumací piva a lihovin (1, 4, 22).
- 25 -
Tabulka 1: Vztah urikémie, délky jejího trvání a incidence dny (28) Urikémie
Incidence/1000
Incidence/1000
(μmol/l)
1 rok
5 let
< 420 μmol/l
0,8
5,0
420-470 μmol/l
0,9
6,0
480-530 μmol/l
4.1
9,8
> 540 μmol/l
4.9
220
- 26 -
8. Klinický obraz a projevy dny Přirozený vývoj dny lze rozdělit do čtyř stupňů či period: 1) asymptomatická hyperurikémie 2) období akutní dnavé artritidy 3) období interkritické dny 4) období chronické tofózní dny (18). 8.1. Asymptomatická hyperurikémie Prvním obdobím je období bez potíţí, proto pacient sám o sobě ţádné potíţe a problémy nepociťuje, ale v těle uţ se začínají objevovat první příznaky dny. Hladina kyseliny močové je totiţ jiţ zvýšená, ale navenek se nijak neprojevuje, proto se označuje jako asymptomatická hyperurikémie. Toto období můţe trvat různě dlouhou dobu, v průměru 20 let, ale i celý ţivot. Nemusí dojít ani k vytvoření ledvinových kaménků, zánětu kloubů, ale ani k jejich bolesti či otokům (18, 51).
8.2. Období akutní dnavé artritidy Druhým obdobím je období akutní dnavé artritidy. Akutní dnavý záchvat ve své klasické podobě představuje perakutně z plného zdraví vzniklou artritidu, která má velmi typický klinický obraz. Akutní dnavá artritida začíná většinou postiţením dolních končetin, a to postiţením hlavně I. MTP kloubu. Toto postiţení se nazývá podagra. Dále jsou nejčastěji postiţeny zánártní kosti, kolena, kotníky a paţe. U akutních ataků bývá zřídkakdy postiţen ramenní kloub a boky. Prvotní atak také výjimečně postihuje více kloubů najednou. Počátek je většinou neočekávaný a náhlý, postiţený kloub je teplý, oteklý, citlivý a nadměrně prokrvený. Bolest je většinou první symptom, který se objeví, ale který také nejdříve zmizí. Neléčený atak dny často odezní do několika dní. Nebolestivý otok však můţe přetrvávat aţ několik týdnů. Zánět ale zmizí a kůţe na kloubu se sloupne. Pouze u několika pacientů se záchvat objeví jen jednou, u většiny následuje do dvou let další atak. Následující ataky obvykle trvají delší dobu neţ první, postihují hlavně klouby a rozšiřují se do horních končetin, především do rukou a paţí. Bolesti nejčastěji začínají v noci a jsou nezřídka doprovázeny zvýšenou teplotou. Hlavním spouštěčem ataku bývá konzumace (většinou nadměrná) alkoholu, masa, mořských plodů, dále pak hladovění, trauma nebo operační výkon. Také - 27 -
některé léky mohou zvýšit nebo sníţit koncentraci kyseliny močové. Dále zvyšuje náchylnost k záchvatům dny pouţívání diuretik. Neléčený atak dny můţe vést postupně k chronické dně. Největší tendence k výskytu ataků se objevuje u muţů ve věku 40 aţ 60 let (2, 7, 18, 31). 8.3. Období interkritické dny Interkritické období je období mezi akutními dnavými záchvaty. Toto období je bez potíţí a můţe trvat různě dlouho, půl rok, ale i dva roky (18). 8.4. Období chronické tofózní dny Neléčený atak dny můţe vést postupně k chronické dně, která je charakteristická chronickými polyartikulárními obtíţemi s lehkými záněty, kloubní deformitou a ukládáním krystalků do kloubní chrupavky ve formě takzvaných tofů. Dochází k ní, kdyţ se nahromadí příliš MSU okolo tkáně tak, ţe jsou klinicky zjevné mezi ataky. Tofy jsou uzlovitá loţiska, která obsahují krystalky kyseliny močové, občas se v nich vyskytují i ultramikroskopické krystalky. Tofoidní materiál je bílá, těstovitá látka, která je na pohmat dosti pevná a tvrdá, proto si ji můţeme splést např. s nádorem nebo jinou chronickou infekcí. Slovo tofus pochází z řeckého slova pro křídu. Tofózní dna se vyvíjí u 30 % neléčených pacientů do pěti let. Tofy se vyskytují nejčastěji v ušním lalůčku, v Achillově patě, na prstech rukou i nohou, okolo kolen a paty. Jsou bolestivé a často se zanítí. Pokud dojde k infekci, jejich léčba je velice náročná. Depozita tofů se ale mohou objevit kdekoliv na těle a mohou mít různý tvar, nejčastěji leţí v subkutánní vrstvě kůţe. U starších ţen, které uţívají diuretika, se tofy tvoří na distálních interfalangeálních kloubech, coţ jsou klouby prstů mezi jednotlivými prstovými články. Tofy se také často formují v místech poranění, jako je přední strana holenní kosti. Intraoseální tofy, které vypadají jako velké cysty, se objevují na zápěstí a především na nártu. Při zvětšování rostou tofy cestou směrem k povrchu. Jejich spontánní odtok můţe nastat dvěma způsoby. Malé mnoţství bílé pastovité hmoty se můţe vylučovat malými otvory přerušovaně. Alternativně se některé tofy mohou zvětšovat a obalovat se nekrotizující koţní vrstvou, aţ prasknou a opouští vřed. Vhodnou a správnou hypouremickou terapií se tofy zmenšují, aţ zcela vymizí. Tento proces můţe ale trvat aţ roky. Pokud se však hyperurikémie neléčí, můţeme vidět tofy dokonce aţ velikosti golfového míčku. Někdy mohou tofy růst zcela nepozorovaně, i bez akutních záchvatů, a pak způsobit nepřesnosti v diagnóze. Tofy se mohou vyskytovat téměř v kaţdé tkáni těla, například i v srdeční chlopni či uchu. Nepříliš často mohou být tofy i prvním příznakem nemoci. Tofy v kloubech i okolo nich jsou také - 28 -
charakteristickým
rysem
při
diagnostice
dny
radiografickou
metodou,
především
v chronickém, tofoidním období. Chronická dna velmi ovlivňuje kvalitu ţivota nemocného (2, 7, 18). Obrázek 6: Manifestace dny – tofy v oblasti kotníku, nártu, zápěstí, loktu a na ušním boltci (17)
8.5. Kožní projevy Koţní rysy a projevy dny se vztahují především k uloţení MSU ve tkáních, výjimečně se vyskytují jako důsledek léčby. Koţní projevy zahrnují nodulární nebo drenující tofy, chronické vředy nebo panikulitidu. Kromě tofů viditelných skrz kůţi bylo zaznamenáno - 29 -
i několik pacientů s rozsáhlými intradermálními usazeninami urátů s neobvyklou koţní hyperpigmentací stehen, nohou a rukou. Panikulitida byla v jedné studii zaznamenána u čtyř pacientů jako manifestace dny. Dnavá panikulitida se prezentuje jako nodulární (uzlíkovitá) léze na přední i zadní části nohy, která rychle vředovatí, vypouští sérum nebo neprůhlednou tekutinu obsahující krystalky. Dnavá panikulitida je diagnostikována výskytem typických krystalů v subkutánní tukové vrstvě se zánětlivým infiltrátem. U akutní dny se často vyskytuje zarudlá kůţe v oblasti zaníceného kloubu. Koţní kalcifikace jsou důleţitou součástí diferenciální diagnostiky dny při tofoidních usazeninách. Tofy v oblasti pod nehty mohou způsobovat nehtovou dystrofii, která můţe vypadat jako spinocelulární karcinom (7).
- 30 -
9. Rizikové faktory Zvýšená hladina kyseliny močové v séru, hyperurikémie, je nejdůleţitějším modifikovatelným rizikovým faktorem při onemocnění dnou. K ostatním ovlivnitelným rizikovým faktorům patří obezita, nevhodná strava, střední aţ vyšší příjem alkoholu a hypertenze. K nemodifikovatelným, resp. neovlivnitelným rizikovým faktorům pro dnu patří muţské pohlaví, vyšší věk a africko-americká rasa. Dalším rizikovým faktorem je uţívání léčiv, především diuretik (2). 9.1. Neovlivnitelné faktory 9.1.1. Pohlaví a věk Muţi mají oproti ţenám větší riziko vzniku a vývoje hyperurikémie a dny, a to ve všech věkových skupinách, i přesto, ţe se poměr pohlaví vyrovnává se vzrůstajícím věkem. V National Health and Nutrition Examination Survey III se celkový poměr pohyboval v rozmezí 7:1 aţ 9:1 ve prospěch muţů. V řízené péči v USA byl zjištěn poměr u nemocných dnou do 65 let 4:1 a 3:1 u starších nad 65 let. 50 % nově diagnostikovaných pacientů s dnou nad 60 let byly ţeny. U mladistvých byla hladiny kyseliny močové zhruba vyrovnaná, ale u dospělých ve středním věku uţ byla hladina u muţů vyšší neţ u ţen. Zdá se, ţe za to mohou rozdíly endokrinního původu, ale přesný mechanismus dosud není znám. Po menopauze se hladina SU zvýší na hladinu srovnatelnou s muţi ve stejném věku, ačkoli hormonální terapie toto zvýšení zeslabuje. U postmenopauzálních ţen, speciálně u těch, které uţívají diuretika, se můţe vyvinout dnavá artritida a tofy na rukou, které jsou postiţené osteoporózou. Navíc se výskyt klinických projevů dny zvyšuje s délkou hyperurikémie. Proto jsou u starších pacientů s dlouhotrvající hyperurikémií příznaky dny pravděpodobně přítomny více (16, 22).
9.1.2. Genetika Na regulaci hladiny SU se podílí více genů. Monogenní poruchy, které vedou k nadprodukci kyseliny močové prostřednictvím vad enzymů metabolismu purinů, jsou extrémně vzácné. Primární dna u muţů má ale často silné familiární predispozice, ačkoli genetický základ zůstává neznámý (4, 22).
- 31 -
Koncentrace urátů je u kaţdého velmi individuální. Záleţí, jak se daný člověk stravuje a jakým ţivotním stylem ţije. Řada studií ale dokazuje, ţe dědičnost můţe hrát při vzniku dny určitou roli. Dědičnost míry koncentrace kyseliny močové v séru můţe být aţ v 60 % nestálá. Rozsáhlé genomové studie poukázaly na podstatné souvislosti mezi polymorfismem v genu GLUT 9, vznikem dny a urátovou koncentrací. Polymorfismus u genu URAT1 byl potvrzen jako genetický rizikový faktor vzniku hyperurikémie u čínských muţů. Dále byly také identifikovány dva nové lokusy - ABCG2 a SLC17A3, u kterých byla prokázána genetická souvislost s hladinou koncentrace kyseliny močové a rizikem vzniku dny (33). V nedávném pokusu byl zájem zaměřen na geny regulující urátový transport. Gen SLC22A12 kódující lidský urátový transportér URAT 1, který je jiţ zmíněn výše, je důleţitý pro kontrolování reabsorbce kyseliny močové z renálních tubulů společně ještě s dalšími nedávno identifikovanými transportéry. Polymorfizmus tohoto genu byl spojen se sníţeným vylučováním kyseliny močové a sníţenou hyperurikémií ve skupině německých bělochů. Mutace URAT1 se zase ukázala jako protektivní faktor pro rozvoj dny v japonské kohortě (7). Hyperurikémie a dna je běţná zejména u Filipínců, Maorů, obyvatel Samoy a obyvatel dalších jiţních pacifických ostrovů, a to pravděpodobně kvůli stravě, která obsahuje velké mnoţství mořských plodů a také kvůli nedostatečnému definování genetických rozdílů ve vylučování kyseliny močové (22). V roce 2011 vyšla studie, která zkoumala vztah mezi specifickými genomickými lokusy a kyselinou močovou u jedinců evropského původu a u afrických Američanů. Z této studie vyplynulo, ţe lokus, který je významně spojený s hladinou kyseliny močové v séru, byl nalezen téměř ve stejném počtu jak u Evropanů, tak u afrických Američanů, proto by tyto výsledky měly poskytovat důkazy o roli SLC2A9 v metabolismu kyseliny močové v celé lidské populaci (11).
9.2. Ovlivnitelné faktory Mezi faktory, které můţe pacient ovlivnit, patří tělesná hmotnost, léky a zdravý ţivotní styl. Zvýšená váha, obezita a s tím korelující zvýšené BMI a WHR jsou faktory, které mají vliv na vývoj dny. Pacient svou tělesnou hmotnost můţe sníţit především změnou stravování a zvýšenou fyzickou aktivitou, které patří do zdravého ţivotního stylu. Zdravý ţivotní styl je dále ovlivněn konzumací alkoholu, kouřením, dostatkem spánku a celkovou psychickou pohodou pacienta. Všechny tyto komponenty si nemocný můţe korigovat podle svého uváţení, a které se odráţí na jeho zdravotním i celkovém stavu. Více o konzumaci alkoholu - 32 -
a stravovacích návycích je uvedeno v kapitole 11 Moţnosti úpravy stravování při dně. Dále léky určené jak k léčbě dny či hyperurikémie, ale i jiným, přidruţeným nemocem, mohou ovlivňovat vývoj této nemoci. Svými účinky sniţují nebo zvyšují koncentraci urátů v séru. Přehled těchto léků je uveden v tabulce 2.
Tabulka 2: Léky ovlivňující koncentraci urátů v séru (33) Léky snižující koncentraci urátů v séru
Léky zvyšující koncentraci urátů v séru
Kyselina askorbová
Diuretika
Benzbromaron
Tacrolimus
Kalcitonin
Cyklosporin
Citrát
Ethanbutol
Estrogeny
Pyrazinamid
Fenofibráty
Cytotoxická chemoterapeutika
Losartan
Ethanol
Probenecid
Levadopa
Salicyláty (vysoké dávky)
Salicyláty (nízké dávky)
Sulfinpyrazon
Ribevirin a interferon Teriparatid
- 33 -
10. Léčba 10.1. Farmakologická terapie Léčba dny je tradičně rozdělena do 3 etap: (1) léčba akutních dnavých ataků, (2) předcházení budoucím atakům, a (3) hypouremická terapie, neboli normalizace urikémie v interkritickém období se snahou o vyplavení urátů z tofózních depozit u dermické dny (7, 50). 10.1.1. Léčba akutních dnavých záchvatů Léčba akutních záchvatů dny se většinou léčí třemi typy léků a těmi jsou nesteroidní antirevmatika, Kolchicin a kortikoidy (31). Nesteroidní protizánětlivé léky antiflogistika-antirevmatika (dále NSAIDs, NSAnonsteroidal antiinflammatory drugs), jsou lékem první volby u průměrného pacienta s dnou bez dalších přidruţených nemocí. Řada NSA byla v souvislosti se dnou studována, a ukázalo se, ţe pokud se začnou podávat brzy, jsou efektivní. Účinnost léčby se sniţuje, pokud začala terapie léky aţ po prvním záchvatu (7). Je třeba zdůraznit potenciální toxicitu NSA, a to zejména proto, ţe mnoho pacientů nemocných dnou je staršího věku, má srdeční onemocnění, vysoký krevní tlak nebo nedostatečně fungující ledviny. NSA proto nemusí být pro tyto pacienty vhodná. NSA mohou dále podporovat zadrţování tekutin, hypertenzi a srdeční selhání. Mohou také způsobit ţaludeční vředy, jejichţ efekt navíc zhoršuje alkohol, jehoţ konzumace je u pacientů se dnou častější. Jedním z léků pro léčbu dny je Indomethacin. Je to tradiční NSAID pro akutní dnu, je ulcerogenní a u starších osob má často vliv na centrální nervovou soustavu, stejně jako další NSAIDs (7). Kolchicin je letitý lék pro léčbu akutních záchvatů dny. Ústní Kolchicin má pomalejší nástup účinku neţ NSA ale stejně jako NSA je nejvíce prospěšný při zahájení uţívání co nejdříve po ataku. Kolchicin má úzké terapeutické okno. Často se však narůstající kumulativní dávka, která zmírňuje ataky dny, blíţí dávce, která způsobuje průjem, křeče nebo nevolnost. Kolchicin se také hromadí v ledvinách u osob s renální insuficiencí a neměl by být pouţíván u osob s významnou jaterní nedostatečností. Kolchicin je tradičně podáván jako 1 tableta (0,6 mg) kaţdé 1 aţ 2 hodiny, dokud nenastane úleva nebo se neobjeví neţádoucí - 34 -
gastrointestinální účinky. V nemocničním prostředí se k léčbě přidávají i další podpůrná opatření, jako je led, klid na lůţku a opiáty proti bolesti. Intravenózní Kolchicin má dnes naopak velmi omezené indikace. Jeho nejlepší vyuţití (je-li vůbec pouţíván) je po operaci, kdy pacient nemůţe uţívat perorální léky (7, 30). Intraartikulární kortikosteroidy jsou důleţité zejména pro léčbu akutní dny. Klouby, do kterých je vpravena injekce, se obvykle výrazně zlepší do 24 hodin. Podle zkušeností, intraartikulární kortikosteroidy poskytují nejrychlejší řešení z dostupných způsobů léčby akutních ataků dny (7). Při léčbě akutního dnavého záchvatu se nepodávají léky sniţující kyselinu močovou, protoţe obvykle prodluţují trvání dnavého záchvatu a navíc výkyvy a změny v urikémie mohou záchvat ještě zhoršit (1, 51).
10.1.2. Předcházení budoucím atakům Druhou fází léčby dny je prevence dalších ataků. To je důleţité zejména v prvních týdnech po akutním záchvatu. Nejoblíbenější přípravky pouţívané pro tento účel jsou opět NSA a Kolchicin. U osob bez výrazné nedostatečnosti ledvin nebo jater je dlouhodobá minimální dávka Kolchicinu vnímána jako bezpečnější neţ dlouhodobé uţívání NSAID, přestoţe tato hypotéza není zaloţena na dlouhodobé srovnávací studii. Osoby s normální funkcí ledvin a jater mohou uţívat 0,6 mg Kolchicinu jednou nebo dvakrát denně po dobu profylaxe. Kolchicin nesniţuje sérové hladiny kyseliny močové ani nezabraňuje ukládání MSU v tkáních, zabraňuje pouze akutním atakům dnavého zánětu. Trvání profylaxe se liší. Rozhodně by ale měla pokračovat aţ do rozpuštění všech tofoidních depozit. Profylaxe se obvykle pouţívá po dobu několika měsíců u těch pacientů, kteří začínají s hypourikémickou léčbou, aby se zabránilo akutnímu vzplanutí, které můţe doprovázet zahájení takovéto léčby. Ataky mohou přetrvávat ještě po několik týdnů nebo měsíců, dokud se úroveň kyseliny močové v séru neoptimalizuje z důvodu zbytkových tofoidních vkladů, které nemusí být uţ patrné klinicky (7). 10.1.3. Hypouremická terapie Při rozhodováni o nasazení hypourikémické léčby je nutno přihlédnout k aktuální výši hladiny kyseliny močové v séru a k riziku neţádoucích účinků dlouhodobě podávaných léků. Je třeba přihlédnout i k přítomnosti potenciálně ovlivnitelných faktorů vedoucích - 35 -
k hyperurikémii. Ţurek a Horák poukazují na to, ţe indikací k dlouhodobému podáváni léků sniţujících urikémii je: 1) vyšší frekvence atak dnavé artritidy, tj. více neţ 2–3 ataky dnavé artritidy za rok, 2) prodělaná ataka dnavé artritidy a hladina kyseliny močové trvale vyšší neţ 540 μmol/l, 3) erozivní změny v rentgenovém obraze postiţených kloubů, 4) chronická tofózní dna, 5) nález urolitiázy (51). O hypourikémické terapii by se mělo uvaţovat u nejvíce dnavých pacientů, včetně pacientů s dnavou nefrolitiázou. Hlavním důvodem uţití hypourikémické terapie je, aby se zabránilo dlouhodobému poškození kloubů. Je také ţádoucí pro sníţení nebo eliminaci akutních dnavých ataků. Hypouremická terapie nemusí být indikována u pacientů se vzácnými dnavými ataky, kteří nemají tofoidní depozita a kteří mají jen mírně zvýšené hladiny kyseliny močové, které mohou ovlivnit změnou ţivotního stylu a nefarmakologicky. Ve Spojených státech jsou dvěma nejčastěji předepisovanými hypouremickými léky Allopurinol a Probenecid. Tyto léky jsou účinné, ale často jsou nedostatečně vyuţívány nebo se uţívají v menších dávkách, neţ by měly. Allopurinol je nejvíce a běţně pouţívané hypouremické agens, protoţe představuje příznivou kombinaci účinků, snadného podávání a přiměřeného výskytu vedlejších účinků. Další jeho výhodou je sniţování úrovně kyseliny močové v séru a vylučování kyseliny močové močí tím, ţe inhibuje xantin-oxidázu a posunuje metabolismus purinů k více rozpustným prekurzorům xantinu a hypoxanthinu. Allopurinol je obecně dobře snášen, ale jsou známy i případy výskytu gastrointestinálních neţádoucích účinků. (7, 12). Obrázek 7: Vzorec Allopurinolu (46) .
- 36 -
Léky Febuxostat a Probencin můţou být třetí alternativou hyperurikémické léčby. Probenecid není běţně pouţíván, protoţe je méně účinný neţ Allopurinol, vyţaduje dávkování dvakrát denně, a protoţe jeho interakce s jinými léky ovlivňuje vylučování ledvinami. Febuxostat je nepurinový inhibitor xantin-oxidázy a xantin-dehydrogenázy. Mezi předpokládané výhody oproti Allopurinolu patří lepší profil vedlejších účinků, vyšší účinnost při sniţování hladiny kyseliny močové v séru a lepší udrţení účinnosti u osob s renální insuficiencí (7, 12). Jinými látkami, které se pouţívají ke sníţení sérové hladiny kyseliny močové, patří sulfinpyrazon, benzbromaron a fenofibrát. Mezi novější terapeutické látky, které jsou ve vývoji, nebo u nich probíhá výzkum, patří nepurinové analogy inhibitoru xantin-oxidázy a také peglotikázy. Peglotikáza neboli PGL je upravená vepřová rekombinantní urikáza, která je jednou z několika čištěných rekombinantních urikáz, a která by měla přeměňovat kyselinu močovou na více rozpustnou sloučeninu alantoin a tím usnadnit její vylučování z těla. Díky nedávným pokrokům v patofyziologii hyperurikémie byly navrţeny nové terapeutické cíle pro vývoj léků pro léčbu hyperurikémie. Naznačují, ţe Interleukin - 1β můţe být nový cíl pro terapii akutní dny (7, 12, 39). 10.2. Nefarmakologická terapie Nefarmakologická léčba hyperurikémie a dny spočívá především v úpravě či celkové změně ţivotního stylu. Riziko vzniku manifestní dny je o 40 – 50 % vyšší v případě konzumace potravin s vysokým obsahem purinů, proto je potřeba sníţit jejich konzumaci – podrobně viz kapitola 11 Moţnosti úpravy stravování při dně. Do nefarmakologické terapie by měla být zařazena i redukce hmotnosti. Sníţení hmotnosti můţe vést k posílení ledvinné exkrece urátů. Dostatečný příjem tekutin s dostatečnou diurézou a s alkalizací moči usnadňuje renální vylučování urátů. Při akutním záchvatu je nefarmakologickou terapií především chlad a klid postiţeného kloubu. Léčebný zásah je směřován na potlačení bolesti a zánětu. Postiţená končetina je udrţována v klidu, uloţena ve vyšší poloze, lokálně přikládáme studené obklady. Důleţitý je pitný reţim, minimálně 1,5 – 2 litry tekutin, lehká dieta s převahou sacharidů a dostatek ovoce (1, 35, 51). Do neléčebné terapie by podle Williamse mohl být zařazen i běh a celková pohybová aktivita. Výsledky jeho studie naznačují, ţe riziko dny je niţší u muţů, kteří jsou více fyzicky aktivní a zároveň si udrţují ideální tělesnou hmotnost, konzumují stravu bohatou na ovoce - 37 -
a omezeně konzumují maso a alkohol. Studie byla provedena na muţích, kteří byli aktivními běţci. Analýza studie ukazuje, ţe muţi, kteří běhali 4 km denně nebo běhali rychlostí vyšší neţ 4,0 m/s, měli výrazně niţší a pomalejší riziko rozvoje dny neţ méně aktivní muţi. Také sérové koncentrace kyseliny močové v krvi klesly u muţů, kteří pravidelně běhali. Nedostatek tělesné aktivity a kardiorespirační zdatnosti nebyl sice uznán jako rizikový faktory pro dnu, ale zvýšení fyzické aktivity a s tím korelující BMI, které bylo u běţců niţší, mělo pozitivní vliv na sníţení kyseliny močové v krvi (48).
- 38 -
11. Možnosti úpravy stravování při dně 11.1. Dietní opatření Základní prioritou pro léčbu i prevenci dny je úprava tělesné hmotnosti, a to především její sníţení zejména při centrální obezitě. K redukci hmotnosti je tedy třeba úprava skladby jídelníčku a zvýšení fyzické aktivity. Pokles hmotnosti by ale neměl být příliš velký, doporučuje se 0,5 aţ 1,0 kg za týden, protoţe intenzivní zhubnutí můţe zhoršit hyperurikémii a vyvolat akutní dnavé potíţe. Dietním opatřením by měla být změna sloţení konzumovaných tuků, především zvýšení konzumace nenasycených mastných kyselin a sníţení konzumace tuků s nasycenými mastnými kyselinami, které se vyskytují např. v sádle, tučnějším mase nebo uzeninách. Nenasycené mastné kyseliny by měly být konzumovány nejen v tepelně upravených pokrmech, ale spíše v přirozené formě (přidáním do hotových pokrmů, salátů). Dalším stravovacím opatřením je restrikce či omezení purinů v potravě. Toto omezení je potřebné, ale rozhodně není prioritní a je spíše potřeba dbát na optimální jídelníček a vyvarovat se pouze rizikovým potravinám s vysokým obsahem purinů. Doporučený jídelníček při tomto onemocnění uvádí příloha 5. Dále je nutná střídmost při konzumaci alkoholu. Denní mnoţství čistého alkoholu by nemělo překročit 30 gramů, coţ znamená jedno malé pivo, 3 dcl vína nebo 75 ml 40% lihoviny. V případě obtíţí je vhodné stravu odlehčit, dodrţovat pitný reţim a do jídelníčku zařadit více zeleniny a ovoce. Zároveň je třeba se vyhnout konzumaci velkého mnoţství masa (21).
Tabulka 3: Potraviny s vysokým obsahem purinů rozdělené do skupin (43) Skupina potravin
Zdroj urátů
Maso a vnitřnosti
Játra, srdce, ledviny, jiné vnitřnosti, maso mláďat, masové extrakty
Ryby a mořské plody
Ančovičky, krabi, sledi, makrely, sardinky, krevety
Jiné zdroje
Kvasnice, pivo, chřest, houby, luštěniny, špenát
- 39 -
Souvislost dny a diety byla zkoumána v prospektivní studii na 47 150 muţích v Health Professional Follow-up Study v letech 1986 - 1998. V této studii bylo zjištěno, ţe riziko dny při konzumaci stravy bohaté na červené maso a mořské plody je o 40 – 50 % vyšší neţ u diety se sníţeným příjmem těchto potravin. Naopak konzumace nízkotučných mléčných výrobků byla v této studii asociována se sníţením rizika dny. Pravděpodobně díky kaseinu a dalším mléčným proteinům mající urikosurické vlastnosti. Nicméně však studie poukazuje na to, ţe menší konzumace purinů ve stravě vede k mírnému sníţení hladiny kyseliny močové v séru (5). Potraviny bohaté na puriny (hovězí játra, treska) zvyšují SU uţ za 2 – 4 hodiny po jejich konzumaci. Vysoko - purinová dieta zvyšuje hladinu SU o 1 – 2 mg/dl (59 – 118 umol/l) a naopak nízko-purinová dieta, obsahující stejné mnoţství energie, uţívaná od 7 do 10 dnů, sniţuje hladinu SU o stejnou míru (37). Obecně je známo málo informací o přesné kvalitě a identitě jednotlivých purinů v potravinách, obzvláště, jsou-li vařené či jinak tepelně upravené. Navíc biologická dostupnost purinů se v různých potravinách výrazně liší. Dietní experiment ukázal, ţe biologická dostupnost RNA je větší neţ DNA ve stejném mnoţství a také u adeninu je větší biologická dostupnost neţ u guaninu. Proto můţe být změna či kolísání hyperurikémie a dny vysvětlováno tím, ţe se jedná o jiný typ purinu či jejich rozdílnou biologickou dostupností, a tím rozdílným purinovým mechanismem. Výzkumy vlivu tepelné úpravy na obsah purinů jsou velmi malé a limitované. Studie prováděné na mase ale ukázaly změny obsahu purinů po vaření a grilování na hovězím mase, játrech, tresce a houbách. Na jednu stranu můţe vaření vysoko-purinových potravin ve vodě sníţit obsah nukleových kyselin jejich uvolněním do vody, ve které se potraviny vaří, na druhou stranu se ale někdy mohou následnou absorpcí z této vody vstřebávat zpět. Často ale není voda z vaření potravin pouţívána, takţe se dochází k závěru, ţe vaření vysoko-purinových potravin purinové riziko spíše redukuje. Dehydratace můţe způsobovat hyperurikémii a dostatečná hydratace se často doporučuje při konzervativní léčbě dny. Hydratace je také dobře známá jako prevence hyperurikémie ve stavech malignity, léčby chemoterapií či nefrolitiázy. Jak uţ bylo zmíněno, diuretika přispívají k hyperurikémii, protoţe jsou inhibitory renální exkrece. Některé potraviny mohou mít také diuretický efekt. Jsou to hlavně kofeinové potraviny jako káva, čaj (hlavně zelený) a kolové nápoje, dále brusinkové dţusy, chřest, celer, citron, česnek, okurka, lilek a lékořice. Hladovění je také asociováno s hyperurikémií, a to pravděpodobně díky inhibičnímu účinku ketonů na vylučování kyseliny močové renálními tubuly (37).
- 40 -
Obrázek 8: Vlivy na stravování při onemocnění dnou a jejich důsledky (15)
Tato pyramida ukazuje na vlivy stravování při onemocnění dnou. Nahoru směřující šipky označují potraviny a nápoje se zvýšeným rizikem pro dnu, dolů směřující šipky označují sníţení rizika a horizontální šipky označují potraviny, které nemají na riziko onemocnění dnou ţádný vliv. Přerušované šipky naznačují potenciální účinek, ale bez perspektivních důkazů o jejich důsledku pro riziko dny (15). 11.2. Nízko-purinová dieta Na důleţitost dodrţovat dietu s omezením purinů se v poslední době pohlíţí poněkud jinak neţ dříve. Puriny jsou totiţ přítomné nejen v ţivočišných zdrojích, ale jsou také nezbytnou součástí rostlin, proto striktní bezpurinová dieta není realizovatelná, došlo by záhy k závaţným nutričním nedostatkům prakticky neslučitelným se ţivotem. Ani přísnou nízkopurinovou dietu nelze dlouhodobě dodrţovat, protoţe i zde by došlo k projevům nedostatku určitých ţivin s následnými velmi neţádoucími důsledky. Navíc bylo prokázáno, ţe i při poměrně přísné nízkopurinové dietě dojde k poklesu kyseliny močové v krvi maximálně - 41 -
o 10 - 15 %, coţ u podstatné části osob s hyperurikémií je zcela nedostatečné. Proto základem léčby při dně či hyperurikémii zůstává podávání medikamentů na sníţení hladiny kyseliny močové v séru a dieta se doporučuje pouze jako pomocná léčba. Dieta s omezením purinů je sice potřebná, nesmí však být striktní a vést k nedostatku některých důleţitých ţivin. Dietní opatření je u tohoto onemocnění především doplňkovým opatřením, ne základní metodou léčby. Při jejím nedodrţování by se musela zvyšovat dávka medikamentů a celkově by se stav pacienta mohl zhoršovat (40). Puriny získané v potravě jsou součástí nukleových kyselin (DNA, RNA), jsou proto obsaţeny nejvíce v mase, v rybách, vysoký obsah je dále ve vnitřnostech, droţdí či alkoholu. Konečným produktem jejich metabolického zpracování je kyselina močová. Ta ale vzniká i z některých dalších látek obsaţených v potravinách (například kofein a jemu podobné látky obsaţené v kakau a čaji, některé látky v kedlubnách, květáku, špenátu, chřestu). Na druhé straně je ale třeba zmínit i význam nukleových kyselin jako důleţité sloţky při tvorbě protilátek. Je proto celkem logické, ţe snaha o výrazné sníţení těchto látek ve stravě, případná snaha o jejich vyloučení by celkem rychle vedla k chátrání organismu v důsledku podvýţivy a nedostatku základních ţivin, včetně sníţení obranyschopnosti. Po zjištění nedostatků a problémů ve způsobu stravování dnavého pacienta jsou provedeny základní úpravy těchto nedostatků. V důsledku jde vţdy o dlouhodobé stravování, proto je prvním poţadavkem správné sloţení jídelníčku vzhledem k potřebám daného jedince, uzpůsobené potřebám ţivin a energie. Na začátku je nutné pacienta poučit o pravidelném příjmu stravy bez výrazných výkyvů ve smyslu přejídání nebo naopak hladovění. Dále je velmi důleţité pacientovi vysvětlit, jaká rizika přináší konzumace alkoholu. Z tohoto hlediska je nejméně vhodnou kombinací konzumace alkoholu a vysoko-purinových potravin. Základem diety při onemocnění dnou je tedy střídmé stravování s přiměřenou energetickou hodnotou, správným rozloţením ţivin, dodrţování pitného reţimu a zároveň snaha si dávat přiměřeně pozor na potraviny, které jsou bohaté na puriny. Hodnocení z hlediska purinových látek jako hlavního kritéria pro výběr potravin není správný. Zdroje purinů ve stravě je třeba hodnotit v celkovém kontextu. Například luštěniny obsahují jak puriny, tak i vlákninu, která sniţuje vyuţitelnost bílkovin z tohoto zdroje. Obsah purinů je tedy obdobný jako v mase, ale jejich přívod je niţší. Je potřeba myslet i na mnoţství potravin, které pacient konzumuje. Kakaový prášek má vysoký obsah purinů, ale obvykle ho konzumuje jen v malém mnoţství, nejčastěji v nějakém sladkém pokrmu „na obarvení“, proto musí pacienti přemýšlet i tímto způsobem (40).
- 42 -
11.3. Vysoko-proteinová dieta Vysoko-proteinová dieta je asociována se zvýšenou exkrecí kyseliny močové, redukuje kyselinu močovou v krvi. Je dobře známo, ţe vysoko-proteinová dieta sniţuje hladinu triglyceridů, podporuje sniţování hmotnosti a zlepšuje inzulinovou citlivost. Proto jedna observativní studie sledovala pacienty se dnou a navrhla jim dietu s mírným sníţením energie, ale se zvýšeným mnoţstvím proteinů. Pacienti měli za den přijímat energii v hodnotě 1600 kcal při rozloţení jednotlivých ţivin 40 % sacharidů, 30 % bílkovin a 30 % tuků. Navíc měli pacienti nahradit rafinované sacharidy (jako bílou mouku či bílou rýţi) komplexnějšími sacharidy (tmavá rýţe, celozrnná mouka) a nasycené tuky (mléčný tuk a tuk v mase) nahradit mono- a poly- nenasycenými tuky (ořechy, mandle, arašídové máslo, olivový olej, avokádo). Po této úpravě jídelníčku byla po čtyřech měsících zaznamenána změna v podobě poklesu hladiny MSU o 18 %. To bylo doprovázeno 67% redukcí měsíčních dnavých záchvatů u těchto pacientů. Dále si vědci domnívají, ţe redukce MSU nastala díky zlepšené inzulinové rezistenci v důsledku omezení sacharidů a nasycených tuků a zvýšení příjmu bílkovin. Vysoko-proteinová dieta by proto mohla mít příznivý vliv na vývoj dny, ale pouze za předpokladu správného výběru a konzumace potravin (37).
11.4. Alkohol Mezi dietní faktory, které přispívají k hyperurikémii a následně ke dně, patří vysoký příjem alkoholu, který zvyšuje produkci purinů a urátů, a naopak sniţuje urátovou exkreci. Konzumace piva je horší neţ konzumace lihovin, protoţe pivo má pravděpodobně vyšší obsah purinů a více snadno absorbovatelného guanosinu. Naopak víno riziko dny a hyperurikémie podle většiny studií nezvyšuje. Podle klinické studie Registry povaţuje většina revmatologů a výţivových specialistů sníţenou konzumaci alkoholu spolu s úbytkem hmotnosti za velmi důleţitý parametr v roli řízení a průběhu dny. Podle taiwanské studie nemá ale víno ani ostatní lihoviny na dnu vliv (22, 36, 37). Obsah purinů v pivu je sice vyšší neţ v ostatních alkoholických nápojích, ale na druhou stranu menší neţ v mnoha jiných potravinách. Přestoţe alkoholické nápoje nemají vysoký obsah purinů, je etanol různými mechanismy zapojen v patogenezi a přispívá k hyperurikémii. Tyto mechanismy zahrnují následující: (A) nadměrná konzumace alkoholu způsobuje dočasně laktózovou acidemii, sniţuje renální vylučování kyseliny močové, a zhoršuje hyperurikémii; - 43 -
(B) chronické poţívání alkoholu stimuluje produkci purinů urychlením rozkladu adenosintrifosfátu na adenosinmonofosfát přes konverzi acetátu na acetyl Co-A při metabolismu etanolu; (C) obsah purinů v pivu, zahrnující snadno vstřebávaný guanosin, má větší vliv na produkci kyseliny močové neţ ostatní alkoholické nápoje. Navíc často dochází k situaci, ţe lidé, kteří pijí hodně alkoholu, zapomínají na uţívání svých léků ke sníţení urátové koncentrace (14, 22, 36, 37, 51).
11.5. Maso, vnitřnosti a mořské plody Maso, vnitřnosti a mořské plody patří mezi potraviny s vyšším obsahem purinů. Přestoţe se různé zdroje v hodnotách obsahu purinů liší, všechny uvádějí vyšší čísla, a proto patří mezi rizikové potraviny při onemocnění dnou. Obsah purinů ve vnitřnostech a mořských plodech je uveden v tabulce 4. Obsah purinů v mase zahrnuje tabulka v příloze 2. Tabulka 4: Tabulka ukazující obsah purinů ve vybraných vnitřnostech a mořských plodech (49) Celkový obsah purinů (mg/100 g potraviny) Vnitřnosti Vepřová játra Kuřecí játra Kuřecí srdce Hovězí ledvina Hovězí játra Hovězí srdce Jehněčí srdce Hovězí mozek Jehněčí játra Mořské plody - čerstvé Ančovičky Sardinky Losos Makrela Škeble Kalamáry
289 243 223 213 197 171 171 162 147 411 345 250 194 136 135
Dieta se sníţeným podílem masa, ale vysokým příjmem mléčných výrobků byla navrţena filozofem Johnem Lockem (1632 - 1704) a zamýšlena jako prevence proti dně. Lock v této dietě podporoval pití mléka a konzumaci „malého mnoţství masa, zato hojnost bylin.“ - 44 -
Stejná dieta byla navrţena kolem roku 1700 Georgem Cheynem a později pak i Alexanderem Haigem. Tušení, ţe je spojitost mezi stravou bohatou na puriny a dnou, byla zaloţena na experimentu na zvířatech a lidech. Na lidech pak byl zkoumán vliv umělého krátkodobého podávání čistých purinů na SU úroveň (37). Podle taiwanské studie ale překvapivě maso, mořské plody ani drůbeţ neměly ţádnou spojitost se vznikem hyperurikémie či dnou. V další velké prospektivní kohortové studii zahrnující pouze muţe našli zvýšené riziko dny s vyšší spotřebou masa a mořských ţivočichů, ale ne s vyšší spotřebou ţivočišných nebo rostlinných bílkovin nebo na puriny bohaté zeleniny. Tato studie byla hodnocena nezávislé na ostatních stravovacích faktorech, ostatních údajných rizikových faktorech při onemocnění dnou, jako jsou vysoké BMI, vyšší věk, hypertenze, uţívání alkoholu, pouţívání diuretik a chronické selhání ledvin (14, 19). Ve většině ostatních studií se ale zvýšený příjem bílkovin z masa uvádí jako faktor mající vliv na rozvoj dny. Studie Villegase et al., která byla provedena na 3978 muţích středního věku ţijících v Šanghaji zjistila, ţe příjem bílkovin z ţivočišných zdrojů a mořských plodů byl spojen s vyšší prevalencí hyperurikémie, zatímco u sójových výrobků byl zaznamenán vliv na sníţení rizika hyperurikémie. Tato studie byla hodnocena z frekvenčních dotazníků u muţů ve věku 40 aţ 74 let a byla dokončena v červnu roku 2006. V průběhu této studie byl brán zřetel i na BMI, WHR, kouření, fyzickou aktivitu, konzumaci alkoholu a podobné parametry. Nedostatkem studie je výběr účastníků, pouze určitá část populace shangajských muţů (47). Nicméně maso, vnitřnosti i mořské plody jsou stále povaţovány za rizikové potraviny pro vznik a rozvoj dny, přestoţe to některé studie vyvrací. Lékaři by proto měli doporučovat omezení jejich konzumace, nikoli však úplný zákaz.
11.6. Mléko a mléčné výrobky Mléko a mléčné výrobky nemají vysoký obsahu purinů, proto nejsou povaţovány za rizikové potraviny pro dnu a jejich konzumace se nezakazuje ani neomezuje. Několik studií naopak jejich konzumaci povaţuje za faktor sniţující hladinu kyseliny močové v séru. U zdravých jedinců se ukázalo, ţe trávení mléčných proteinů kaseinu a laktalbuminu redukuje hladinu SU díky močopudnému efektu. Mohlo by se zde jednat o inverzní asociaci mezi úrovní konzumace mléčných výrobků a hladinou SU. U ţen způsobila sníţená konzumace pečiva a mléčných produktů zvýšení SU. Ve dvanáctileté kohortové studii byla - 45 -
konzumace dvou sklenic mléka denně spojena s 50% sníţením rizika dny. Tento zdánlivý protektivní efekt mléka a mléčných výrobků proti hyperurikémii můţe být multifaktoriální. Kromě mléčných proteinů, které mají jiţ zmíněný urikosurický efekt, můţe hrát klíčovou roli i vitamin D, který je v mléku obsaţen. Jiná studie přišla s návrhem, ţe pacienti nemocní dnou mají sníţenou hladinu 1,25 (OH) 2-Vitamin D3. Jednoroční podávání léků na sníţení SU, které sníţilo hladinu urátů, zároveň způsobilo, ţe se významně zvedla hladina vitaminu D. Suplementace vitaminu D jako prevence proti dně je prozatím ve výzkumu (37). V mléku i mléčných výrobcích se vyskytuje ve větším mnoţství také vápník, který podle taiwanské studie negativně asociuje s hyperurikémií, a to u muţů i ţen. Podle této studie má ale plnotučné mléko pozitivní asociaci s hyperurikémií u muţů, u ţen je hyperurikémie asociovaná jak s plnotučným, tak s odstředěným mlékem (19). V jiné prospektivní studii, která zkoumala vztah mezi domnělými dietními rizikovými faktory a novými případy dny u 47 150 muţů (u kterých se v historii nevyskytla dna ani hyperurikémie) se ukázalo, ţe konzumace mléčných výrobku sniţuje riziko dny. V této studii byla strava posuzována kaţdé čtyři roky prostřednictvím potravinového frekvenčního dotazníku (14).
11.7. Ovoce Podle studie z roku 1950, která se uskutečnila na 12 osobách nemocných dnou, konzumace přibliţně 200 gramů třešní nebo stejného mnoţství třešňového dţusu zabraňovala záchvatům dny. Efekt u černých, sladkých ţlutých i červených třešní byl stejný. Klinický případ na třech pacientech se dnou ukázal, ţe konzumace 227 gramů třešňových výrobků denně po dobu tří měsíců u nich zredukoval uráty v plazmě na normální hodnoty a zmírnil dnavé ataky a dnavou artritidu. Není ale známo, jaká sloučenina v třešních je zodpovědná za toto sníţení. V randomizovaném kontrolovaném výzkumu třešně vyprovokovaly sníţení urátů v plazmě po pěti hodinách po uţití, zatímco u jiného ovoce (kiwi, jahody, hrozny) nedošlo k ţádné změně. Toto zjištění podporuje tvrzení, ţe konzumace produktů z třešní můţe mít individuální prospěch u těch, kteří mají zvýšenou hladinu SU a dnu (37). Fruktóza neboli ovocný cukr se nalézá ve větším mnoţství právě v ovoci, a přestoţe fruktóza není purin, způsobuje hyperurikémii zrychlením katabolismu adeninových nukleotidů. Současné studie zjistily, ţe strávení 5 jablek způsobí zvýšení hladiny kyseliny močové aţ o 35 % do 6 hodin po jejich konzumaci (22).
- 46 -
Dvanáctiletá prospektivní kohortová studie prováděná na muţích (u nichţ se v minulosti dna nevyskytla) zjišťovala vztah mezi příjmem sladkých nealkoholických nápojů (slazených fruktózou) a rizikem incidence dny. Výsledky byly hodnoceny z frekvenčních potravinových dotazníků u 46 393 muţů, z nichţ 755 později dnou onemocnělo. Rostoucí příjem cukrem slazených nealkoholických nápojů byl spojen s narůstajícím rizikem dny, na rozdíl od dietních (neslazených) nápojů, u kterých nebyl prokázán ţádný vliv na riziko incidence dny. S vyšším rizikem dny byla v této studii spojena i fruktóza. Ovocné dţusy a sladké ovoce jako jablka a pomeranče zde byly udávány jako potraviny s nejvyšším obsahem fruktózy, které měly ke dně přispívat. Podle jiné studie (zhodnocené na euroamerické konferenci) by ale obsah ovoce ve stravě sníţen být neměl, přestoţe obsahuje fruktózu. Ovoce má totiţ celkově význam při redukci hmotnosti, která je při dně ţádoucí a navíc obsahuje vitamin C, který má v určité hodnotě urikosurický efekt (500 mg/den) (13,42). Konzumace ovoce u dnavých pacientů nebývá omezována, proto by ji měli konzumovat v počtu doporučených porcí na den, coţ jsou 2 – 4 porce. Výběr ovoce není nijak limitován, pacienti by ale v případě moţnosti mohli zařadit do svého jídelníčku více třešní díky jejich pozitivním účinkům na hladinu SU a dnu. 11.8. Zelenina Zelenina by měla být podle potravinové pyramidy konzumována denně v mnoţství 3 – 5 porcí denně. Pro nemocné dnou toto doporučení platí také, jen by si měli vybírat zeleninu s niţším obsahem purinů. Mezi zeleninu s vyšším obsahem purinů patří hrášek, brokolice, špenát, růţičková kapusta, křen, celer či květák. Konzumace těchto druhů zeleniny není zakázána, ale je doporučena příleţitostná konzumace. Přesnější hodnoty obsahu purinů v zelenině jsou uvedeny v příloze 2. Dvě nedávné prospektivní studie uvedly, ţe mírný příjem zeleniny bohaté na puriny není spojen se zvýšeným rizikem vzniku dny (14). Lyu et al. ve svém článku tvrdí, ţe puriny nejsou rizikovým faktorem pro dnu, protoţe jeho studie ukázala, ţe taiwanští vegetariáni, konzumující pouze rostlinnou stravu s převahou zeleniny a sojových produktů (které jsou bohaté na puriny), mají nízké riziko pro vývoj hyperurikémie a dny. Závěrem této studie je konstatování, ţe zdroje bohaté na vlákninu, vitamin C a folát, které se v zelenině nachází, chrání před rizikem těchto nemocí i přes konzumaci potravin s vyšším obsahem purinů (23). Konkrétně některé druhy zeleniny mohou mít pří její konzumaci pozitivní účinky. Česnek (Allium sativum) se široce vyuţívá při léčbě dny a revmatismu. Schlesinger ve svém - 47 -
článku naznačuje výhody u téměř všech druhů a typů česneku – syrového, sušeného, naloţeného v oleji či jinak komerčně zpracovaného nebo vyuţitého. Navíc zdůrazňuje, ţe česnek bez zápachu má vyšší stupeň aktivity a je vhodnější. Je ale zajímavé, ţe spousta zdrojů prezentuje česnek jako rizikovou potravinu pro dnu (37).
11.9. Luštěniny Luštěniny jsou na obsah purinů bohaté, proto by jejich konzumace měla být střídmá a pouze příleţitostná. Podobně jako u masa. Nejbohatší luštěninou na obsah purinů je čočka, která obsahuje podle některých zdrojů 70 mg, podle jiných aţ 220 mg na 100 g této potraviny. Fazole, hrách a ostatní luštěniny jsou řazeny také mezi rizikové potraviny s obsahem purinů pohybujícím se okolo 50 - 200 mg na 100 gramů. U luštěnin je ale potřeba zdůraznit, ţe kromě vysokého obsahu purinů, obsahují také vlákninu, která sniţuje vyuţitelnost bílkovin z tohoto zdroje (26, 40). Tabulka 5: Tabulka ukazující obsah purinů ve vybraných luštěninách (49) Luštěniny - sušené Hrách Čočka Velké severní fazole Velké severní fazole Červené fazole
Celkový obsah purinů (mg/100 g potraviny) 230 222 213 202 162
11.10. Doplňky stravy Účinky doplňků stravy nejsou příliš významné, probíhají však stále výzkumy, které se jejich účinnost snaţí prokázat. Při předběţných studiích se ukázalo, ţe velké mnoţství suplementace kyselinou listovou (aţ 80 mg/den) redukuje hladinu SU. Nicméně v dalších studiích se nepodařilo potvrdit efektivnost kyseliny listové při léčbě dny. V jedné malé studii uţívali respondenti 4 gramy vitaminu C a zvýšila se u nich exkrece kyseliny močové močí během několika hodin. Další skupina osob uţívala 8 gramů tohoto vitaminu denně po několik dní a došlo k redukci hladiny SU. Tudíţ by vitamin C mohl redukovat riziko dnavých záchvatů. Autoři této studie ale varovali, ţe uţívání vysokých dávek vitaminu C můţe spouštět akutní záchvaty vlivem - 48 -
náhlých změn hladiny SU. I přes tyto obavy někteří lékaři doporučují svým pacientům suplementaci vitaminu C jako jednu z metod sníţení hladiny SU (37).
- 49 -
Praktická část 12. Kazuistika č. 1. Anamnéza osobní Základní údaje Iniciály pacienta: J. H. Věk: 63 let Výška: 174 cm Tělesná hmotnost: 104 kg Pohlaví: muţ Pacient má naplánovanou operaci nosní přepáţky, ale kvůli zjištěné sníţené sráţlivosti krve a vyššímu krevnímu tlaku byl zákrok odloţen. Pacient neměl ţádný úraz. Má za sebou jednu operaci, a to amputaci dvou článků II. prstu na levé horní končetině. Ţádné alergie pacient neudává. Nynější onemocnění Pacient má v současné době diagnostikovány tyto nemoci: dna (diagnostikována v 50 letech), hypertenze (hraničně korigovaná), hepatopatie (etiologie toxonutitivní), hypercholesterolémie, chronická rýma, intermitentní psoriatické projevy ve vlasaté části hlavy - objevují se především ve stresu. Pacient chodí kvůli dně na kontroly kaţdé tři měsíce do diabeticko-interní ambulance. Anamnéza pracovní Pracuje jako učitel na střední škole. Anamnéza rodinná a sociální Pacient je ţenatý a má 4 děti. Matka zemřela v 86 letech na zlomeninu krčku bez patologického nálezu. Otec zemřel v 65 letech na následek úrazu. Sourozenci: Jeden bratr zemřel ve 14 letech na vrozenou vývojovou vadu chlopně, druhý bratr v 55 letech na srdeční arytmii a třetí bratr zemřel v 61 letech na nemoc srdce. Hypertenzi v rodině neudává. Matka měla Diabetes Mellitus 2. typu.
- 50 -
Abusus Pacient nekouří a ani nekouřil. Udává ale, ţe konzumuje alkohol a to v mnoţství asi 3 piva denně, 2 - 3 krát týdně tvrdý alkohol v celkovém mnoţství asi cca 1 dcl. Víno nepije vůbec. Příleţitostně pije více (oslavy apod.) Anamnéza farmakologická Pacient uţívá Vasocardin SR 200a Micardis na činnost srdce a krevní tlak, Simepar na správnou činnost jater. Na problémy s dnou pouţívá Mileurit, při záchvatech Monoflam, Colgichen Dispert a při bolestech Brufen. Současný stav Pacient udává bolest v palcích u nohou, která souvisí s postiţením kloubů z důvodu onemocnění dnou. V době záchvatu, který se objevuje zhruba jednou ročně i bolest kotníků. Navíc pacient udává, ţe se u něj začíná projevovat revmatismus stěhovavého typu, kde se bolesti projevují střídavě na různých kloubech těla. Biochemické vyšetření Lab: FW 15/20; INR 1,50; APTT 33,00 sec. KO: leu 5,40; ery 5,16; HB 170,00; Htk 0,39; THR 111; Na 14,2; K 3,90; Cl 101,5; Urea 3,5; KM 542,3; krea 59,5; gluk 5,3; bili 22,4; ALT 1,71; GMT 6,82; ALP 1,40; chol 7,11; moč+sed-chem. neg; sed-ery 6, leu 5. Z těchto hodnot vyplývá, ţe pacient má zvýšenou hladinu bilirubinu, ALT, GMT, cholesterolu a erytrocytů při sedimentaci. Zvýšená hladina hodnot bilirubinu, ALT a GMT značí poruchy odtoku ţluči a poškození jater. Vysoká hladina GMT je typická pro chronické alkoholiky. Hladina kyseliny močové je 542,3 µmol/l, coţ odpovídá hyperurikémii.
Anamnéza nutriční Antropometrie Hmotnost - 104 kg, výška - 174 cm, BMI 34. Pacient udává, ţe v posledních 6 měsících přibral 5 kg.
- 51 -
Nutriční spotřeba, charakter stravování Nutriční spotřeba a charakter stravování pacienta J. H. je hodnocen z třídenního záznamu, při kterém si zapisoval, co během těchto tří dnů zkonzumoval. Z těchto dnů byl jeden den víkendový a zbylé dva dny všední. Pacientovi byly při osobní schůzce kladeny otázky z připraveného dotazníku, který je uveden v příloze 6. Pacient s sebou na poţádání přinesl i zdravotní zprávu, ve kterém bylo uvedeno biochemické vyšetření a tabulku od lékaře s potravinami, které by měl v důsledku onemocnění omezit. S pacientem byly rozebrány důkladněji některé otázky z dotazníku týkající se četnosti konzumace určitých druhů potravin a nápojů, jako například ovoce, zeleniny, mléčných výrobků či alkoholu. Na některé otázky odpovídal pacient podrobněji, například více vykládal o svém vztahu k pohybové aktivitě, na jiné odpovídal stručně a na doplňující otázky odpovídat nechtěl. Nakonec byl pacient poţádán o vypracování třídenního záznamu, ve kterém měl zaznamenávat všechny potraviny a nápoje, které během dne snědl a vypil, dále i čas konzumace a velikost porcí. Po týdnu byl záznam vyzvednut a dle údajů, které pacient uvedl, zpracován. Třídenní záznam stravování Neděle 27. 2. 2011 6:00 – hrnek vody na zapití léků 11:30 – 2 lahvová piva Plzeň 14:00 – 1 porce boršče s chlebem 18:00 – vinná klobása s chlebem; 1dcl rumu s kolou 19:00 – nanuk Pondělí 28. 2. 2011 6:00 – hrnek vody na zapití prášků 9:30 – ovocný jogurt; 0,25 dcl čaje 14:30 – 2 piva 17:00 – krůta na čínský způsob s hranolky 19:00 – chléb se sádlem a cibulí; 2dcl mléko - 52 -
Úterý 1. 3. 2011 6:00 – hrnek vody na zapití prášků 9:30 – chléb s ohřátou sekanou; čaj 14:30 – 2 piva 17:30 – krůta na čínský způsob; ďábelské fazole; 2 dcl vody 19:30 - chléb se sádlem a cibulí; 2dcl mléko
Hodnocení jídelníčku a stravovacích zvyklostí Z jídelníčku pana J. H. je jasné, ţe na rady svého ošetřujícího lékaře nebere ohled a ţe doporučenou dietu nedodrţuje. Lékařem byl totiţ pacientovi poskytnut materiál, který je totoţný s přílohou 2. Podle tohoto materiálu a rad lékaře měl pacient omezit konzumaci potravin, které jsou na něm uvedeny. Z rozhovoru s pacientem a následně i z třídenního záznamu ale vyplývá, ţe tyto potraviny neomezuje ani nevynechává. Dále bylo pacientovi doporučeno omezení alkoholu, které rovněţ nedodrţuje. Při osobním rozhovoru s pacientem byla zjištěna pravidelná konzumace alkoholu, především piva. Pan J. H. průměrně denně vypije hrnek vody (o objemu 2 dcl) na zapití léků, litr piva a hrnek mléka. Pokud je tedy do jeho pitného reţimu započítáváno i pivo, které obsahuje močopudný alkohol, pacient denně nevypije ani minimální doporučovaný objem tekutin - 1,5 litru. Jeho pitný reţim je proto nedostatečný. Celkově se jídelníček a stravovací návyky pana J. H. neshodují s pravidly pro zdravou stravu. V jeho stravě se téměř nevyskytuje ovoce ani zelenina. Zelenina se v jídelníčku pana J. H. objevuje v podobě cibule či nakládané okurky k masu, případně jako součást pokrmu či v polévce. Čerstvou zeleninu konzumuje jen příleţitostně, například v sezóně rajčat ke grilovanému masu jedno rajče, ale to spíše výjimečně. Pravidelně ale zeleninu nekonzumuje. Četnost konzumace zeleniny proto odhaduje na maximálně 3 - 5 porcí týdně a ze záznamu stravování vychází konzumace průměrně jedné porce zeleniny denně. Konzumace ovoce je ještě méně častá neţ konzumace zeleniny. V době pořizování stravovacího záznamu pacient nezkonzumoval ani jednu porci ovoce za celé tři dny. Ovoce jí spíše sezonní, a sám udává odhad konzumace na 2 porce ovoce týdně. Mléko a mléčné výrobky pacient konzumuje nejvíce ve formě tavených, tvrdých sýrů a samotného mléka. Třikrát do týdne si pan J. H. dává ovocný jogurt. Jogurty konzumuje, má-li chuť na sladké. Průměrně tedy J. H. zkonzumuje denně 1 - 2 mléka a mléčných výrobků z 2 - 3 porcí denně - 53 -
doporučovaných potravinovou pyramidou. Maso pacient neomezuje, na jeho talíři se 1 - 2 porce masa objevují denně a vybírá si spíše tučnější druhy. Má rád i dietnější a libové maso jako drůbeţ či králíka, ale častěji se v jeho jídelníčku objevují masa tučnějšího charakteru jako třeba bůček, který uvedl v rozhovoru jako příklad. Jak uţ je výše poznamenáno, často do svého jídelníčku zařazuje vnitřnosti a to s četností dvakrát do týdne. Jako tepelnou úpravu pokrmů upřednostňuje smaţení. Právě díky smaţení a výběru tučnějšího masa má pacient vyšší příjem tuků, který by měl být podle potravinové pyramidy konzumován v 1 - 2 porcích denně společně ještě s cukrem a solí. Luštěniny, které jsou na obsah purinů bohaté a které pacientovi nebyly doporučeny, konzumuje také asi dvakrát do týdne. Vybírá si zejména fazole. Kovbojské fazole uvedl jako své druhé nejoblíbenější jídlo hned po vnitřnostech upravených na jakýkoli způsob. Pouze v této skupině potravin zahrnující maso, ryby, drůbeţ, vejce a luštěniny splňuje pacient konzumaci 1 - 2 doporučené porce denně. Některé dny ale pacient počet zkonzumovaných porcí překročí, coţ by se u dnavého pacienta stávat nemělo. Tato skupina obsahuje nejvíce rizikových potravin a měla být spíše omezována. Jeho manţelka nevaří, proto doma vaří sám a podle toho upřednostňuje i svá oblíbená jídla. Poznamenal, ţe hlad příliš často nepociťuje, proto moc nejí a ţe celkově konzumaci jídla a velikost porcí lehce omezuje kvůli své obezitě, která je spíše abdominálního typu. Po zhodnocení jídelníčku podle výţivové pyramidy má kromě jiţ zmíněného sníţeného příjmu ovoce, zeleniny a mléčných výrobků i niţší příjem potravin ze skupiny obilovin, rýţe, těstovin a pečiva. Pacient průměrně zkonzumuje pouze 2 porce těchto potravin denně. Pacient nemá motivaci k dodrţování diety a podle jeho slov „kdyţ jsem starý a dlouho uţ tu nebudu, tak se přeci nebudu v jídle omezovat a budu jíst to, co mi chutná“ nedodrţuje rady svého lékaře. Zmiňované rizikové potraviny se ale snaţí omezit, kdyţ vycítí náznaky potenciálního dnavého záchvatu. V tomto stavu problémové potraviny ze své stravy vyřadí či omezí. Zároveň pacient vypozoroval, ţe pokud sníţí příjem těchto potravin a zvýší dávku léků, které na dnu uţívá, tak někdy záchvat nepropukne a bolest vymizí. Pokud však záchvat včas nepodchytí a ten propukne, coţ je zhruba jednou za rok, tak se dietu a niţší konzumaci alkoholu snaţí dodrţet a rizikové potraviny vynechat, dokud záchvat neodezní. Po záchvatu se ale opět vrací zpět ke svému obvyklému způsobu stravování.
Nutriční intervence Nutriční intervencí u tohoto pacienta by měla být celková změna jídelníčku a výţivových zvyklostí. Pacient by se měl začít stravovat pestře a podle zásad zdravé výţivy (viz příloha 4 – Potravinová pyramida). Tudíţ by měl do svého jídelníčku zařadit ovoce - 54 -
a zeleninu nejlépe pětkrát denně, mléčné výrobky (vzhledem ke dně a obezitě polotučné, případně i nízkotučné varianty), nahradit nekvalitní tuky kvalitními zdroji, zvýšit příjem nealkoholických tekutin a celkově omezit konzumaci alkoholu. Na úpravu pokrmů bylo pacientovi doporučeno omezení smaţení, které by mohl nahradit vařením, dušením či pečením a zapékáním. Dále bylo doporučeno omezení konzumace rizikových potravin spojených se dnou, jako jsou jeho oblíbené vnitřnosti a luštěniny. Těchto potravin se pacient nemusí úplně vzdávat, ale měly by se na jeho talíři objevovat příleţitostně. Maso pacientovi zakázáno nebylo, ale bylo doporučeno sníţení četnosti jeho konzumace (4 – 5 krát do týdne) a spíše doporučeno zmenšení velikosti konzumované porce masa. Dále by se měl pacient pokusit o pravidelnost ve svém stravování, protoţe pan J. H. vůbec nesnídá, pouze po ránu zapíjí léky hrnkem vody. Mohl by se pokusit jíst minimálně pětkrát denně zhruba kaţdé 3 hodiny. Po těchto radách a doporučeních, které byly pacientovi poskytnuty, by měl být schopný si sám utvořit vhodný jídelníček, který by následně i konzumoval. Pacientovi byl doporučen i redukční program kvůli obezitě, problémům se srdcem, hypertenzi a samozřejmě i dně. Pacient by měl do svého nového ţivotního stylu zařadit také pravidelný pohyb, který by mu pomohl nejen k redukci hmotnosti, ale zlepšil by i činnost jeho srdce a celkovou vitalitu. Při rozhovoru s pacientem bylo řečeno, ţe pohyb nemá téměř ţádný, do práce jezdí autem a ţádnou sportovní zálibu nemá. Dle pacientových fyzických moţností a vzhledem k jeho zdravotnímu stavu bylo pacientovi doporučeno plavání a delší procházky; do práce by místo autem mohl chodit pěšky (je pěšky dostupná).
Nutriční cíl Nutriční cíle pacienta jsou: -
redukce hmotnosti
-
zlepšení stravovacích návyků
-
pravidelný pitný reţim
-
omezení konzumace alkoholu
-
zvýšení pohybové aktivity
-
celková změna ţivotního stylu související s předchozími body.
Dlouhodobý nutriční program V dlouhodobém nutričním programu by měl být sledován vývoj pacientovy hmotnosti, BMI a obvodů pasu a paţe, které jsou ještě lepšími ukazateli změn na pacientově těle. Dále je třeba sledovat četnost objevování dnavých ataků a dohlíţení na omezování konkrétních - 55 -
problémových potravin, které ataky spouštějí. Je nutné téţ sledovat biochemické hodnoty a laboratorní vyšetření pro kontrolu, zda je např. vidět zlepšení v důsledku změn ţivotního stylu.
- 56 -
13. Kazuistika č. 2 Anamnéza – osobní Základní údaje Iniciály pacienta: M. K. Věk: 68 let Výška: 175 cm Tělesná hmotnost: 102 kg Pohlaví: ţena Pacientka neutrpěla nikdy ţádný úraz a v současné době prodělala drobné stomatologické zákroky. Pacientka měla jako dítě příušnice a černý kašel, poté byla aţ do 53 let relativně zdravá. V 53 letech u ní byla diagnostikována rakovina tlustého střeva, proběhla operace a léčba a nyní uţ problémy se střevem neudává. Ţádné alergie pacientka neudává. Nynější onemocnění Pacientka má v současné době diagnostikovány tyto nemoci: dna (diagnostikována v 58 letech), hypertenze, srdeční arytmie a osteoporóza. Anamnéza pracovní Nyní důchodkyně, ale celý ţivot (41 let) pracovala jako ševcová. Anamnéza rodinná a sociální Pacientka je rozvedená, ale ţije s přítelem. Je důchodkyně a má 2 dospělé děti. Matka zemřela na rakovinu jater ve věku 73 let. Otec zemřel v 66 letech na infarkt myokardu. Sourozenci: Jeden bratr starší a dva bratři mladší (dvojčata) jsou všichni zdraví. Abusus Pacientka jiţ 16 let nekouří, dříve kouřila kolem 10 cigaret denně. Ve stejné době jako pacientka přestala kouřit, přestala také konzumovat alkohol. Dříve konzumovala alkohol jen příleţitostně, ale po diagnóze rakoviny před 16 lety ho přestala konzumovat úplně.
- 57 -
Anamnéza farmakologická Pacientka na léčbu dny uţívá Apo-allopurinol a dále bere léky na vysoký krevní tlak, cholesterol a na srdce (přesné názvy si nevybavuje). Současný stav Pacientce byla hyperurikémie zjištěna před 10 lety při běţné kontrole u lékaře z biochemického vyšetření. Byla jí tedy stanovena diagnóza dny, ale dodnes neměla dnavý záchvat. Biochemické vyšetření Pacientka poskytla pouze hodnotu kyseliny močové naměřenou v roce 2004, která byla hodnotu 63,0 mg/l. Hodnota kolem 64 mg/l se udává jako hraniční hodnota hyperurikémie, proto hodnota kyseliny močové v krvi pacientky je na pomezí mezi normální a zvýšenou hladinou urikémie. Anamnéza nutriční Antropometrie Hmotnost - 102 kg, výška - 175 cm, BMI 33,31. Pacientka udává, ţe jako dítě bývala hubená, ale během ţivota postupně nabírala na hmotnosti aţ na současných 102 kg. Hmotnost prý rostla pozvolna s věkem, ţádné výkyvy a náhlé změny u pacientky nenastaly.
Nutriční spotřeba, charakter stravování Nutriční spotřeba a charakter stravování pacientky M. K. jsou hodnoceny stejně jako u předchozí kazuistiky, a to z třídenního záznamu stravování, při kterém si pacientka zapisovala, co během těchto tří dnů zkonzumovala. Třídenní záznam stravování Čtvrtek 17. 3. 2011 7:00 – 1 krajíc chleba s margarínem, 2 plátky tvrdého sýra, hrnek čaje 8:00 – hrnek kávy se sladidlem Cukerín - 58 -
10:00 – gulášová polévka 12:30 – rýţový nákyp s ovocem 15:00 – jablko 18:00 – 1 krajíc chleba s margarínem a se salámem (4 kolečka Vysočiny), rajče Pacientka udává, ţe během dne vypije 1 litr čaje (hrnek si vţdy sladí 2 kostkami cukru) a zhruba 2-3 sklenice vody o objemu 2 dcl. Pátek 18. 3. 2011 7:00 – 1 rohlík s margarínem, jahodová marmeláda, hrnek čaje 7:30 – káva s Cukerínem 10:20 – gulášová polévka 12:00 – sekaná, brambory, miska okurkového salátu 16:00 – vanilkový Pribináček 17:00 – sekaná s krajícem chleba a hořčicí 20:00 – banán Pitný reţim zhruba stejný jak předchozí den.
Neděle 20. 3. 2011 7:00 – bábovka, hrnek čaje 8:00 – káva s Cukerínem 11:00 – zeleninová polévka 12:00 – vepřové maso se zelím a knedlíkem (bramborové domácí knedlíky – 5 plátků, menší plátek masa a červené zelí) 14: 00 – kousek bábovky, jablko 17:30 – 3 kousky chlebíčků (klasické obloţené chlebíčky s vlašským salátem) - 59 -
20:30 – 1 kousek chlebíčku Hodnocení třídenního stravovacího záznamu a stravovacích zvyklostí Z třídenního stravovacího záznamu a z rozhovoru s paní M. K. vyplývá, ţe po diagnostikování dny změnila své stravovací zvyklosti. Snaţí se drţet zásad, které jí lékařka doporučila. Pacientce byla lékařkou doporučena dieta s omezením masa a zákazem konzumace vnitřností, mořských ryb, luštěnin a špenátu. Dále od lékařky dostala letáček s informacemi týkajícími se stravy při onemocnění dnou. Informace ohledně konzumace alkoholu pacientce lékařkou poskytnuta ţádná nebyla. Pacientka ve většině případů změnila své stravovací návyky a stále se je snaţí dodrţovat. Zmenšila velikost porcí masa a vnitřnosti zařazuje do jídelníčku jen příleţitostně, dvakrát do roka. Špenátu se vyhýbá úplně, přestala ho zcela konzumovat a luštěniny, které jí byly zakázány, přesto konzumuje, ale v malém mnoţství a jen zhruba pětkrát ročně. Dále byla pacientce zakázána konzumace mořských ryb. Pacientka se proto snaţí ve výběru ryb, které konzumuje jednou aţ dvakrát měsíčně, dávat přednost sladkovodním druhům. Z třídenního záznamu lze vyčíst, ţe pacientka se snaţí dodrţovat pravidelné rozloţení jídla během dne, a to do 5 – 6 porcí. Snídaně si připravuje menší, protoţe po ránu nemá hlad. Jinak se ve velikosti porcí neomezuje. Polévku konzumuje časně, jakmile ji uvaří (kolem desáté hodiny dopoledne) a hlavní jídlo v poledne, v čase oběda. Odpolední svačinu nekonzumuje v pravidelném čase. Svačí, jakmile dostane hlad nebo chuť. Pacientka večeří pravidelně mezi 17 – 18 hodinou a konzumuje většinou stejné jídlo, které měla k obědu, nebo si připraví studený obloţený talíř sestávající z pečiva, tenké vrstvy margarínu a nějaké uzeniny či sýru. Dle chuti přidává i porci zeleniny. Víkendové stravování se u pacientky řídí tím, zda jí přijedou na návštěvu děti a chystá sváteční jídlo či nějaké pohoštění. To je zřejmé z nedělního záznamu stravování. Pokud návštěvu nemá, její denní jídelníček vypadá stejně jako ve všední dny. Pacientka dodrţuje pravidelný pitný reţim a vypije kolem 1,5 aţ 2 litrů denně, v letních měsících i více, pokud je horko a více se potí. Pije převáţně vodu z vodovodního kohoutku, čaj a kávu, příleţitostně minerální vody s příchutí. Mléko nemá ráda, ale v menším mnoţství ho snese. Mléčné výrobky paní M. K. konzumuje denně, nejvíce a nejraději sýry. Sýr si dává na pečivo na snídani nebo na večeři v mnoţství kostky taveného sýra nebo tří plátků sýra tvrdého, nejčastěji 45% eidamu. Jogurty, kefíry a tvarohové dezerty konzumuje v četnosti asi dvou do týdne, při výběru preferuje Pribináčky a smetanové jogurty. Podle doporučení potravinové pyramidy je vhodné konzumovat 2 – 3 porce mléčných výrobků denně, coţ pacientka splňuje tehdy, pokud za den zkonzumuje například sýr na snídani a odpoledne sní porci jogurtu. V jejím stravovacím záznamu ale vychází průměrně - 60 -
pouze jedna porce mléka a mléčných výrobků denně. Ovoce a zeleninu má na jídelníčku paní M. K. kaţdý den. Zeleninu konzumuje jakou součást pokrmu (v polévce, brambory jako příloha apod.) nebo jako salát či oblohu k hlavnímu jídlu. Doporučená porce zeleniny na den je podle výţivové pyramidy 3 – 5 porcí denně. Pacientka toto doporučení většinou nesplňuje, ale zelenina v potravě zařazená je, i kdyţ pouze v počtu dvou porcí na den. Ovoce pacientka konzumuje během dne, kdyţ na něj dostane chuť. Kaţdý den ovoce do jídelníčku nezařazuje, jeho konzumaci odhaduje na 5 porcí týdně. Tato četnost konzumace ovoce je vzhledem k doporučením výţivové potraviny nedostačující, průměrně z jídelníčku vychází pouze jedna aţ dvě porce denně. Druhy ovoce si vybírá pacientka spíše podle sezónnosti. Uzeniny a masné výrobky pacientka konzumuje jen příleţitostně. Při osobním rozhovoru pacientka udala, ţe si obvykle koupí 10 dkg uzeniny (nejčastěji salám Vysočina nebo vepřová šunka), kterou konzumuje během celého týdne. Maso konzumuje pacientka obvykle 4 – 5 krát do týdne jako součást hlavního pokrmu. Vybírá si libové kousky masa, ale ve výběru druhu masa ţádné preference neuvádí a typy masa střídá často. Do jídelníčku zařazuje jednou týdně i sladkovodní rybu. Maso konzumuje v poloviční porci, neţ servíruje svému příteli a neţ byla zvyklá jíst dříve. Denní doporučení podle pyramidy ohledně konzumace masa pacientka nesplňuje díky menším porcím masa, ale vzhledem k omezením, které kvůli onemocnění má, je toto pro ni vhodná porce a dostatečný příjem bílkovin by měla zvýšit příjmem mléčných výrobků nebo vejci (pacientka nemá problém s cholesterolem ani s metabolismem tuků), proto můţe vejce do jídelníčku zařazovat s četností aţ pětkrát do týdne). Potraviny ze spodního patra pyramidy - obiloviny, rýţe, těstoviny a pečivo konzumuje v průměrném mnoţství 2 - 3 porce denně. Konzumaci potravin z této skupiny by pacientka mohla zvýšit o jednu aţ dvě porce, ale hlavně by měla zařadit do svého jídelníčku více celozrnných výrobků a omezit konzumaci sladkého pečiva.
Nutriční cíl Nutriční cíle pacientky M. K. jsou: -
sníţení hladiny kyseliny močové v krvi, případně její udrţení na stejné úrovni
-
redukce hmotnosti.
Nutriční intervence Pacientce by redukce hmotnosti mohla výrazně pomoci k udrţení či sníţení hladiny kyseliny močové v krvi. Pacientce bylo především doporučeno zmenšit velikost porcí, které konzumuje. Pravidelnost a rozdělení jídel během dne by měla zachovat. Mohla by přidat do - 61 -
jídelníčku více ovoce a zeleniny a zařadit fyzickou aktivitu, která by jí měla v redukci hmotnosti výrazně pomoci. Výběr pohybové aktivity je ponechán na pacientce podle toho, co jí baví nebo na co fyzicky a po zdravotní stránce stačí. Doporučena jí byla chůze, dlouhé procházky, místo výtahu chodit pěšky do schodů a podobně si neulehčovat námahu. Déle by mohla zkusit plavání či jízdu na kole či rotopedu, které nezatěţují klouby. Na rotopedu si pacientka můţe kontrolovat srdeční činnost, aby předešla případným arytmiím. Paní M. K. bylo doporučeno hubnout pozvolna, aby urikémie příliš nekolísala a nezpůsobila dnavý záchvat nebo jiné obtíţe. Redukce hmotnosti by mohla dopomoci i k druhému cíli, jímţ je nezvyšování a udrţení urikémie. Pacientka by měla pokračovat v zaběhlé dietě, kterou dodrţuje a která se zdá být úspěšná. Dlouhodobý nutriční program V dlouhodobém nutričním programu by měl být stejně jako u předchozí kazuistiky sledován vývoj pacientovy hmotnosti, BMI a obvodů pasu a paţe. Dále pak pravidelná kontrola urikémie. Z dlouhodobého hlediska by měla pacientka pokračovat v dodrţování stanovené diety a pokusit se zapracovat na sníţení své hmotnosti. Pacientka by měla i nadále pokračovat ve farmakologické léčbě, která zřejmě pozitivně ovlivňuje hladinu kyseliny močové v séru.
- 62 -
14. Hodnocení a diskuze Obě kazuistiky se zabývají pacienty se dnou. V prvním případě je pacientem muţ a navíc vyššího věku, coţ jsou dva nejčastější rizikové faktory pro vznik dny. V jeho rodině se sice dna ani hyperurikémie neobjevovaly, takţe genetické predispozice nemá, ale pacient má bohatou alkoholovou minulost a alkoholu se dosud nevzdal. Alkohol proto můţe být dalším moţným faktorem vedoucím ke vzniku nemoci a zároveň negativním způsobem ovlivňovat průběh jeho choroby. Pacient trpí primární dnou. Na rady svého lékaře nedává, ţivotní styl po diagnostice nezměnil a ani příliš měnit nehodlá. Na to, ţe pacient nemá celkově vyváţený jídelníček, můţeme usoudit jak z třídenního záznamu stravování, tak i z odpovědí týkající se frekvence konzumace určitých typů potravin. Regulaci kyseliny močové v krvi nechává pacient pouze na farmakologické terapii a rizikové potraviny ze svého stravování nevyřazuje ani neomezuje. Mnoho pacientů na léky bezmezně spoléhá a věří tomu, ţe farmakoterapie k uzdravení či zlepšení stavu úplně stačí. Na léky kladou mnohem větší důraz neţ na pomocnou léčbu dietou, která sice nemoc nevyléčí, ale má pozitivní vliv na průběh onemocnění, můţe zlepšit biochemické hodnoty urikémie v séru a zmírnit četnost nebo úplně zabránit vzniku dnavých ataků. Podobným případem je i pacient z první kazuistiky, který léčbu léky dodrţuje, ale rizikové potraviny konzumuje stále bez jakéhokoli omezení. Konzumaci potravin bohatých na puriny redukuje pacient pouze při dnavém ataku, který se u něj objevuje zhruba jednou do roka. Trpí ale často bolesti kloubů na nohou. Kloubům by se jistě ulevilo a nemusely by tolik bolet, kdyby ze svého jídelníčku vyřadil alespoň nejrizikovější potraviny a omezil konzumaci alkoholu. Zařazení pohybu do pacientova ţivotního stylu by pomohlo k redukci hmotnosti. Niţší hmotnost a z toho vyplývající sníţená zátěţ na klouby by od bolesti ulevily. V několika studiích byl zkoumán vliv zvýšené fyzické aktivity na průběh nemoci u pacientů a u některých studií byla nalezena pozitivní korelace mezi zvýšenou fyzickou aktivitou a zlepšením stavu nemocných. Pacientovi bylo proto doporučeno zařadit pohyb do jeho ţivotního stylu i kvůli tomuto moţnému zlepšení celkového zdravotního stavu. Pacientovi byly poskytnuty tyto potřebné informace a rady, které by měly vést ke zlepšení a nyní záleţí jen na něm, zda se jimi bude řídit a zda vyzkouší, jestli mu pomohou. V druhé kazuistice je pacientkou ţena, která je stejně jako předešlý pacient staršího věku a které lékařka diagnostikovala dnu díky hyperurikémii při běţné prohlídce z rozboru krve. Revmatolog dnu potvrdil. Tato pacientka můţe mít lehčí formu dny, protoţe má zvýšenou urikémii a občasné bolesti kloubů na nohou, ale dnavý atak ještě neměla. Mohlo by - 63 -
se jednat také o asymptomatickou formu dny, při které se příznaky dny neprojevují. V důsledku uţívání léků na sníţení kyseliny močové v krvi a dodrţování diety můţe být její urikémie udrţována na stabilní hladině, proto se dnavé záchvaty doposud neobjevily. Na rozdíl od předchozí kazuistiky tato pacientka po zjištění dny stravovací zvyky změnila, dietu dodrţuje a snaţí se drţet zásad, které jí byly lékařkou doporučeny. Urikémie se pacientce nezvyšuje, drţí se na stále stejné hodnotě od doby diagnózy, a nedošlo ani ke zlepšení ale ani zhoršení. Dnavé ataky se neobjevují, z čehoţ lze usuzovat, ţe terapie, farmakologická i nefarmakologická, je správná. Pacientce by ale navíc prospěla redukce hmotnosti, která pozitivně koreluje se sníţením urikémie, ale jistě by měla také dobrý vliv na osteoporózu a vysoký krevní tlak, kterými pacientka trpí. Rady od lékařky týkající se omezení masa jsou správné, protoţe jeho konzumaci zcela nevylučuje, pouze doporučuje omezení v četnosti konzumace a velikosti porce. Konzumace vnitřností, luštěnin, špenátu a mořských ryb byla zakázána, ale mělo platit stejné pravidlo, jako v případě masa. Jejich konzumace je moţná, ale v omezeném mnoţství a jen příleţitostně. Zákaz konzumace pouze mořských ryb není také správný. Vyšší hodnoty obsahu purinů se mohou vyskytovat stejně u ryb mořských, které byly zakázány, jako u sladkovodních druhů. Proto by mělo být doporučeno omezení nejen mořských ryb, ale i sladkovodních ryb s vyšším obsahem purinů. Navíc by mělo být lékařkou doporučeno omezení i jiných mořských plodů, které mohou obsahovat stejně vysoké hladiny purinů. Důraz by ale měl být v první řadě kladen na to, ţe konzumace ryb není zakázaná, ale pouze omezená. Lékařka se při doporučeních ohledně stravování nezmínila vůbec o konzumaci alkoholu. Příjem alkoholu má při onemocnění dnou podobný význam jako výše zmíněné zakázané a nedoporučované potraviny, protoţe ovlivňuje vylučování kyseliny močové. Přestoţe pacientka jiţ několik let abstinuje, měla být rada týkající se omezení konzumace alkoholu poskytnuta. Stejně jako v případě první kazuistiky by měl být všem pacientům se dnou ošetřujícím lékařem poskytnut materiál, týkající se obsahu purinů v jednotlivých potravinách, především těch rizikových. Pacient by si pak i sám udělal přehled o rizikových potravinách a mohl je porovnávat a případně si vybírat pro něj přijatelnější a oblíbenější druhy potravin. Proběhlo mnoho studií, zabývajících se vztahem mezi dnou (hyperurikémií), dietou a konkrétními potravinami, a to s různými výsledky. Tyto studie jsou často limitovány malou velikostí vzorku respondentů či nejsou zkoumány na základě různé skladby populace, postrádají komplexní úpravy pro příslušné proměnné nebo výchozí hladiny SU pro porovnávání základních dat (15). Proto výsledky těchto studií nelze většinou aplikovat na - 64 -
celou populaci, ale jen na její určitou část. V taiwanské studii se např. nepotvrdilo, ţe zvýšená hladina kyseliny močové v séru má za příčinu západní styl diety, vysokou konzumaci alkoholu a piva či vyšší průměrný energetický příjem. Taiwanci tyto potraviny konzumují o 85 – 90 % méně neţ Američané či Evropané, a přesto mají hladiny SU vyšší. U většiny lidí má dieta s niţším příjmem purinů jistě kladný vliv na dnu, ale nemůţe se to automaticky zevšeobecňovat. Je to vysoce individuální a je nutno respektovat inter-individuální variabilitu. Cílem mé bakalářské práce bylo porovnání jednotlivých studií a zjištění, které potraviny mohou mít na vývoj a ovlivnění dny opravdu účinek. Studie jsem se snaţila porovnat, ale jejich výsledky se natolik liší, ţe je velmi těţké udělat jednotný závěr na dané druhy potravin. Potraviny s vyšším aţ vysokým obsahem purinů můţeme jako rizikový faktor pro vývoj dny povaţovat téměř vţdy, ať uţ se jedná o maso, vnitřnosti, špenát či luštěniny. Alkohol jako rizikový faktor pro dnu se vyskytl téměř ve všech studiích, které se jeho konzumací u respondentů zabývaly. Přestoţe alkohol neobsahuje vysoké mnoţství purinů, jsou známy mechanismy, kterými alkohol přispívá ke vzniku hyperurikémie a celkové patogenezi dny. Alkohol se tedy potvrdil jako rizikový faktor pro dnu a hyperurikémii. Důleţitost pitného reţimu, samozřejmě bez alkoholu, se naopak potvrdila jako faktor pozitivní. Dehydratace organismu totiţ zvyšuje urikémii a kdyţ vezmeme v potaz účinky diuretik, které organismus odvodňují a jsou pro dnu rizikové, tak i z tohoto faktu vyplývá, ţe dostatek tekutin je důleţitý, aby se stav pacientů dále nezhoršoval. Studie tuto skutečnost potvrzují. Mléko a mléčné výrobky bych hodnotila jako neutrální potraviny vzhledem k tomuto onemocnění. Je ale potřeba dodat, ţe je vhodné vybírat spíše nízkotučné nebo polotučné varianty těchto výrobků, protoţe plnotučné výrobky mohou přispívat k nadváze aţ obezitě, která negativně koreluje s vývojem dny. Na definitivní prokázání pozitivního vlivu mléčných výrobků nebo látek v nich obsaţených by bylo potřeba provést ještě několik studií, které by splňovaly všechny náleţitosti správné studie. Nakonec by tyto studie musely potvrdit předpokládané a pozitivní výsledky, které by byly následně všeobecně uplatnitelné pro všechny nemocné. Pokud je ale taková studie vůbec moţná, bude ještě nějakou dobu trvat, neţ se výsledků dočkáme. Ohledně vlivu konzumace ovoce a zeleniny na dnu se studie často liší. Ať uţ se ale ve studiích potvrdí pozitivní nebo negativní účinky těchto potravin, nedoporučuje se jejich výrazné omezení, protoţe mají více prospěšných účinků na organismus neţ těch neţádoucích. Je třeba si jen hlídat obsahy purinů a dávat přednost nízkopurinové zelenině a ovoci. Zajímavý je ale fakt, ţe třešně mají velmi pozitivní vliv na toto onemocnění. Shodují se tak všechny studie zabývající se touto skutečností, které jsem našla. Bohuţel pokaţdé chybí vysvětlení tohoto vlivu. Překvapivá byla i studie, která prohlašuje, ţe se česnek hojně pouţívá při léčbě dny - 65 -
a revmatismu. V českých tabulkách s rizikovými potravinami se totiţ česnek uvádí jako vysoce riziková potravinu pro dnu, která ale nemá vysoký obsah purinů. Proto by bylo zajímavé provést studii či výzkum s touto potravinou a objasnit vliv česneku na dnavé pacienty. Nejvíce studií se ale zabývá konzumací masa a jeho vlivem na hyperurikémii a dnu. Jako riziková potravina se udává proto, ţe má vysoký obsah purinů. Na tom, ţe je maso rizikové pro pacienty se dnou, se shoduje většina studií. Thaiwanská studie sice tento fakt vyvrací, ale tato studie vykazuje protichůdné výsledky u více potravin oproti jiným studiím. Je dobré se zamyslet nad tím, proč tato studie vykazuje rozdílné výsledky, čím je odlišná a co vše by to mohlo způsobovat tuto změnu. V souvislosti s masem se ještě proslýchá, ţe mladé maso je více rizikové neţ maso dospělých zvířat díky rostoucímu organismu, ve kterém probíhá intenzivnější buněčné dělení. Některé tabulky vyšší rizikovost tohoto masa uvádí, důvod této skutečnosti ale chybí. Chtěla jsem se tímto problémem zabývat a zjistit, zda je problémem skutečně zvýšená intenzita dělení, ale nenašla jsem bohuţel ţádnou studii, která by tento fakt vysvětlovala. V nynější době je dna pravděpodobně jednou z nejlépe pochopených a zvládnutých systémových revmatických nemocí, ale na její ovlivnění stravou je potřeba se ještě více zaměřit. Díky zvyšující se incidenci i vzhledem k zlepšení stavu dnavých pacientů.
- 66 -
15. Závěr Dna se díky změně současného stylu ţivota stává stále častějším onemocněním, proto zaslouţí zvýšenou pozornost. Dna z velké části souvisí s ţivotním stylem, který si určuje a řídí kaţdý sám za sebe. Výţiva je součástí ţivotního stylu, ovlivňuje nás, a proto zde určitá dávka času a pozornosti stojí za investici. Na to, co a jak jíme, bychom měli myslet pořád, a ne aţ tehdy, kdyţ nás choroba zastihne. Výţivu je třeba brát jako prevenci, ale i jako léčebnou terapii. Toto platí i u dny. Určitou stravou a stylem ţivota lze nemoci předcházet nebo alespoň oddálit její nástup, ale kdyţ uţ se dna projeví, můţeme výběrem vhodných, či naopak vyloučením či omezením rizikových potravin zmírnit její následky a projevy. Při včasném záchytu a spolupráci pacienta je prognóza léčené dny dobrá, proto by měl pacient spolupracovat a nespoléhat jen lékaře a jím předepsanou farmakoterapii. Pacient by se měl do léčby své nemoci aktivně zapojit, snaţit se o dodrţení rad, které mu byly poskytnuty, vyhledávat nejnovější informace a poznatky o jeho nemoci a sám na sobě také pozorovat, co mu prospívá a naopak nedělá dobře. Co se prevence týče, v mnoha případech lze příčiny hyperurikémie ovlivnit a korigovat. Jedná se o odstranění onemocnění, které vede k sekundární dně, a o reţimová opatření. Ty spočívají v omezení exogenního příjmu purinů, v redukci hmotnosti, omezení příjmu alkoholu, v pravidelném pitném reţimu a vysazení léků vedoucích k hyperurikémii.
- 67 -
16. Přílohy Příloha 1: Doporučení pro diagnózu dnavé artritidy pro lékaře (50)
Doporučení pro diagnózu dnavé artritidy Při akutní atace je rychlý vývoj závaţné bolesti, otoku a palpační citlivosti, který dosahuje maximum během 6 – 12 hodin, zvláště pokud je spojen s erytémem, vysoce podezřelý s krystaly indukovaného zánětu, ale není zcela specifický pro dnu. Při typických příznacích dny (jako je opakující se podagra s hyperurikémií) je klinická diagnóza poměrně přesná, ale nikoliv definitivní bez průkazu krystalů. Průkaz krystalů natrium urátu v synoviální tekutině nebo tofu umoţňuje definitivní diagnózu dny. Rutinní vyšetření synoviální tekutiny na krystaly natrium urátu je doporučováno u všech zatím nediagnostikovaných zánětlivých kloubů. Průkaz krystalů natrium urátu z asymptomatických kloubů můţe umoţnit definitivní diagnózu v interkritickém období. Dna se můţe vyskytovat současně se sepsí, takţe při podezření na septickou artritidu, barvení dle Grama a kultivace synoviální tekutiny by měla být provedena i v případě, ţe krystaly natrium urátu jiţ byly identifikovány. Hyperurikémie je na jedné straně nejdůleţitější rizikový faktor pro dnu, nicméně sérové hladiny kyseliny močové dnu nepotvrzují ani nevylučují, protoţe mnoho lidí s hladinou kyseliny močové hyperurikémií dnu nemá a během akutních atak mohou být normální. Vylučování kyseliny močové ledvinami by mělo být stanoveno u vybraných pacientů, zvláště pak u pacientů s rodinnou anamnézou dny, dále pak u dny vyskytující se před 25 rokem a u pacientů s ledvinnými kameny. Rentgenový snímek můţe být uţitečný v diferenciální diagnóze dny a můţe vykazovat typické znaky pro chronickou dnu, tyto však nejsou příliš uţitečné k potvrzení diagnózy u časné nebo akutní dny. Rizikové faktory pro dnu a asociované choroby by měly být vyhodnoceny včetně faktorů metabolického syndromu (obezita, hyperglykémie, hyperlipidémie, hypertenze).
- 68 -
Příloha 2: Obsah purinů v potravinách (mg/100 g) (26) Mouka, pekárenské
Maso, uzeniny
výrobky Hovězí
40
Mouka (pšen., ţit. )
0
Telecí
48
Celozrnný chléb
14
Vepřové
48
Bílé pečivo
8
Skopové
46
Ovesné vločky
30
Kuřecí
40
Droţdí do těst
300
Králičí
38
Ţelatina
130
Šunka
24
Brambory, luštěniny, zelenina
Anglická slanina
25
Vnitřnosti
Brambory
6
Čočka
70
Játra
95
Hrách
45
Ledvinky
80
Fazole
44
Jazyk
55
Špenát
23
400
Celer
10
Cibule
1
Telecí brzlík Ryby Sardinky
120
Fazolové lusky
5
Kapr
54
Zelený hrášek
80
Lo Losos
22
Chřest
14
Pstruh
56
Kapusta
6
Sleď
69
Kedlubny
5
Štika
48
Květák
10
Mrkev
2
Mléko, vejce Mléko
1
Okurky
3
Vejce
3
Brokolice
21
Ţloutek
5
Rajčata
4
Ředkvičky
6
Tuky, Ořechy, kakao Kakaový prášek
1900
Červená řepa
5
Mandle
9
Salát hlávkový
5
Lískové ořechy
10
Zelí
5
- 69 -
Vlašské ořechy
8
Houby
6
Mák
700
Ovoce
Kešu oříšky
1
Jahody
5
Arašídové ořechy
30
Jablka, hrušky,
1
švestky Mango
36
Příloha 3: Výběr potravin při dně (42)
Potraviny
Vhodné
Nevhodné
Maso
Malé porce, vařené, dušené –
Zvěřina, vnitřnosti – játra,
libové hovězí, vepřové,
ledvinky, mozeček, uzená a
sladkovodní ryby bez kůţe,
smaţená masa, bifteky
méně často drůbeţ Uzeniny Tuky Mléčné výrobky Vejce
V období uklidnění občas
Všechny druhy – salámy,
šunka
paštiky, šunka
Olej, rostlinné máslo, méně
Slanina, tučné pokrmy,
často máslo, smetana
smaţená jídla
Mléko, tvaroh, jogurt, sýry
Při záchvatu plísňové a
tavené, krájené
zrající sýry
Zařazujeme občas dle
Vejce na slanině, velké
cholesterolémie
mnoţství a časté podávání, majonéza
Ovoce a zelenina
Všechny druhy ovoce a
Rebarbora, špenát
zeleniny, ovocné a zeleninové saláty, dušená a zapečená zelenina, kompoty, ovocné pyré Polévky
Nejlépe zeleninové,
Masové vývary, sáčkové
obilninové
polévky, vývar s játrovými knedlíčky, luštěninové polévky - 70 -
Příkrmy
Moučníky a sladká jídla
Brambory, rýţe, těstoviny,
Smaţené bramborové
bramborová kaše, pečené
hranolky, luštěniny – čočka,
brambory, pohanka, jáhly
hrách, fazole
Nejlépe lehké, netučné druhy
Čokoláda, smaţené druhy;
– ovocné, tvarohové pěny,
při nadváze pacienta
piškotové druhy, kynutá a
nevhodné všechny druhy
křehká těsta, ovocné knedlíky a nákypy Nápoje
Voda, minerálky, ovocné
Kakao, čokoláda, silný černý
šťávy, zelený čaj, bylinkové
čaj, zrnková káva,
a ovocné čaje
alkoholické nápoje všeho druhu
Koření
Zelené druhy koření – kopr,
Masové extrakty, masox,
bazalka, saturejka, petrţelka,
polévkové koření, příliš ostré
paţitka, libeček, tymián,
pokrmy s kari, chilli, pepřem,
oregáno, šalvěj, cibulová nať, houby kořenová zelenina, rajský protlak; v období bez záchvatu cibule, česnek
- 71 -
Příloha 4: Výživová pyramida (29)
Příloha 5: Jídelníček pro pacienty s hyperurikémií či dnou (40) Příklad jídelního lístku při stabilním onemocnění 1. den Snídaně
Chléb s rostlinným margarínem, eidam 20%, bílá káva
Svačina
Jogurt s ovocem, jablko
Oběd
Polévka pórková, vepřové maso v kapustě, brambory
Svačina
Müsli tyčinka, broskev
Večeře
Rizoto se zeleninou sypané sýrem, hlávkový salát
- 72 -
Příklad jídelního lístku v akutním období 1. den Snídaně
Chléb s rostlinným margarínem, med, bílá káva
Svačina
Banán
Oběd
Polévka s rýţí a zeleninou, špagety se sýrem, hlávkový salát
Svačina
Přesnídávka
Večeře
Brambory s tvarohem, kyselé mléko
Příloha 6: Dotazník a otázky kladené pacientům pro vypracování kazuistiky Základní údaje Iniciály pacienta Věk, výška, pohlaví, tělesná hmotnost (změna v posledním půl roku aţ roce, vývoj hmotnosti během ţivota) Anamnéza RA – Rodinná anamnéza (nemoci/případně smrt rodičů, sourozenců) OA – Osobní anamnéza (předchorobí, sled onemocnění od narození do současnosti, alergie, kouření, konzumace alkoholu) NO – Nynější onemocnění PA – Pracovní anamnéza (současná i dřívější) SA – Rodinná a sociální anamnéza (stav, rodina, děti) FA – Farmakologická anamnéza (léky) Lékařská vyšetření a léčba nemocného Vyuţívání metod komplementární a alternativní léčby Kdy Vám byla zjištěna hyperurikémie? Byla Vám poskytnuta nějaká nutriční rada? Jaká? Jakou formou? Byly Vám zakázány nějaké potraviny? Nebo doporučeny? Změnil jste po této radě své stravovací návyky? - 73 -
Nutriční anamnéza Ţádost o třídenní výţivový záznam (jídelníček) - dva dny v týdnu a jeden víkendový den zapisovat kaţdé jídlo a piti, v jakém mnoţství bylo zkonzumováno + přibliţný čas konzumace jídla Frekvenční otázky týkající se některých druhů potravin a nápojů Pijete alkohol? Pokud ano, jak často a jaký druh? Kolik? (pivo/víno/tvrdý alkohol, frekvence denně/týdně/příleţitostně) Jak často konzumujete mléčné výrobky? Jaké druhy si vybíráte? Jak často konzumujete ovoce a zeleninu? Jaké druhy si vybíráte? Jak často konzumujete maso a masné výrobky? Kterým druhům dáváte přednost? Jaká je přibliţná velikost jedné Vaší porce masa? Jak často konzumujete potraviny, které Vám byly zakázány, nebo u nich bylo doporučeno omezení? Které potraviny to jsou? Jaký je Váš pitný reţim?
- 74 -
17. Seznam použité literatury 1) ALUŠÍK, Š. Revmatologie. Praha: Nakladatelství Triton, 2001. 112 s. ISBN 80-7254279-6. 2) BECKER, A.; RUOFF, E. What do I need about gout? The Journal of family practice. June 2010, vol. 59, no. 6, s. S1-S8. 3) CANNELA, C.; MIKULS, T. R. Understanding Treatments for Gout. The American Journal of managed care. 2005, vol. 11, no. 15, s. 451-458. 4) DOHERTY, M. New insights into the epidemiology of gout. Rheumatology (Oxford). 2009, vol. 48, no 3, s. 613-614. 5) DOSTÁL, J., et al. Lékařská chemie II: Bioorganická chemie. 1. dotisk 2. zcela přepracovaného vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2007. vol. 166 s. ISBN 978-80210-3789-2. 6) EDWARD, L. N. The role of hyperuricemia in vascular disorders. Current Opinion in Revmatology. 2009, vol 21, s. 132-137. 7) FALASCA, G. F. Metabolic diseases: gout. Clinics in dermatology. 2006, vol. 24, no. 6, s. 498-508. 8) FORNACIARY, G., et al. The "Gout" of Medici, Grand Dukes of Florence: a palaeopathological study. Rheumatology. 2009, vol. 48, s. 375-377. 9) GAFFO, A. L.; EDWARDS, N. L.; SAAG, K. G. Hyperuricemia and cardiovascular disease: how strong is the evidence for a causal link?. Arthritis Research & Therapy. 2009, vol. 11, s. (doi:10.1186/ar2761). 10) Http://langenbeck.webs.com/ [online]. 2006 [cit. 2011-03-25]. Langenbeck´s medical web page. Dostupné z WWW:
. 11) CHARLES, B., et al. A genome-wide association study of serum uric acid in African Americans. BMC Medical Genomics. 2011, vol. 4, s. doi:10.1186/1755-8794-4-17. 12) CHOHAN, S.; BECKER, M. A. Update on emerging urate-lowering therapies. Current Opinion in Revmatology. 2009, vol. 21, no 2, s. 143-149. 13) CHOI, H. K.; CURHAN, G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ. 2008, vol. 336, no. 7639, s. 309-12. 14) CHOI, H. K., et al. Purine rich food, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. The new england journal of medicine. March 2004, vol. 350, no 11, s. 10931103.
- 75 -
15) CHOI, H. K., et al. Pathogenesis of Gout. Annals of Internal Medicine. October 2005, vol. 143, no. 7, s. 499-516. 16) CHOI, H. K.; SAAG, K. G. Epidemiology, risk factors, and lifestyle modifications for
gout.
Arthritis
Research
and
Therapy.
2006,
vol.
8,
Suppl
1:S2,
s. doi:10.1186/ar1907. 17) KOLEY, S., et al. Tophi as first manifestation of gout. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2010, vol. 76, s. 393-6. 18) KREUZBERGOVÁ, J. Dna: Životospráva v klidové fázi onemocnění vhodná i pro diabetiky. 1. vyd. Praha: Vydavatelství MAC, 2005. 32 s. ISBN 80-86783-11-1. 19) KUANG-HUI, Y., et al. Dietary Factor Associated with Hyperuricemia in Adults. Seminars in Arthritis and Rheumatism. February 2008, vol. 37, no 4, s. 243-250. 20) KUBEŠOVÁ, H. Vnitřní lékařství: pro bakalářské studium ošetřovatelství. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2005. 104 s. ISBN 80-210-3647-8. 21) KUŢELA, L.; STEJSKALOVÁ, V. Dna – nemoc králů. Je nutná bezpurinová dieta? 1. vyd. Praha: Forsapi s.r.o., 2007. 72 s. ISBN 978-80-903820-5-3. 22) LUK, A. J.; SIMKIN, P. A. Epidemiology of Hyperuricemia and Gout. The American Journal of Managed care. November 2005, vol. 11, no. 15, s. 435-442. 23) LYU, L., et al. A case-control study of the association of diet and obesity with gout in Taiwan. The American Journal of Clinical Nutrition. 2003, 78, s. 690-701. 24) MEDICINENET, Inc. Www.emedicinehealth.com [online]. 2010 [cit. 2011-04-15]. Gout Illustration. 25) MÜLLER, S. D.; WEISSENBERGER Ch. Zdravá a chutná strava při onemocnění dnou. 1. vyd. Computer press, 2006. 120 s. ISBN 80-251-1188-1. 26) MÜLLEROVÁ, D. Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech. 1. vyd. Praha: Nakladatelství Triton, 2003. 104 s. ISBN 80-7254-421-7. 27) MURRAY, R. K., et al. Harperova biochemie. 23. vydání (4. české vydání). Jinočany: Nakladatelství H+H, Vyšehradská s.r.o., 2002. 872 s. ISBN 80-7319-013-3. 28) OLEJÁROVÁ, M. Revmatologie v kostce, 1. vyd. Praha. Triton, 2008. 106 s. ISBN 978-80-7387-115-4. 29) PANDEMIE, Www.pandemie.cz [online]. 2009 [cit. 2011-04-15]. Výţivová doporučení
pro
obyvatelstvo
ČR.
Dostupné
z
WWW:
.
- 76 -
30) PAVELKA, K.; ROVENSKÝ, J. Klinická revmatologie. 1.vyd. Praha: Galén, 2003. ISBN 80-7262-174-2. 31) PAVELKA, K. Www.medicabaze.cz [online]. 2007 [cit. 2011-03-19]. Dna. Dostupné z
WWW:
32) PubChem. Www.bmrb.wisc.edu [online]. [cit. 2011-04-08]. Allantoin. Dostupné z WWW: . 33) RICHETTE, P.; BARDIN, T. Gout. The Lancet. 2010, vol. 375, p. 318-328. 34) ROVENSKÝ, J., et al. Revmatologický výkladový slovník. 1.vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2006. 275 s. ISBN 80-247-1614-3. 35) SCOTT, J. T.; HIGGENS, C. S. Diuretic induced gout: a multifactorial condition. Annals of the Rheumatic Diseases. 1992, vol. 51, s. 259-261. 36) SHULTEN, P., et al. The role of diet in the management of gout: a comparison of knowledge to current evidence. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2009, vol. 22, s. 3-11. 37) SCHLESINGER, N. Dietary Factor and Hyperuricaemia. Current Pharmaceutical Design. 2005, vol. 11, s. 4133-4138. 38) SCHUMACHER, R. H. The pathogenesis of gout. Cleveland Clinic Journal of Medicine. July 2008, vol. 75, no 5, s. S1-S4. 39) SO, A. Developments in the scientific and clinical understanding of gout. Arthritis Research & Therapy. 2008, vol. 10, s. doi:10.1186/ar2509. 40) STARNOVSKÁ T.; Kuţela L., et al. Diety při onemocnění dnou: Nové recepty. 1. vyd. . Praha 10 : Vydavatelství MAC, 2007. 31 s. ISBN 80-86783-21-9. 41) SVAČINA, Š.; BRETŠNAJDROVÁ, A. Jak na obezitu a její komplikace. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2008. 144 s. ISBN 78-80-247-2395-2. 42) SVAČINA, Š; BRETŠNAJDROVÁ, A. Dietologický slovník. 1. vyd. Praha: Nakladatelství Triton, 2008. 272 s. ISBN 978-80-7387-062-1. 43) SVAČINA, Š., et al. Klinická dietologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2008. 384 s. ISBN -13:978-80-247-2256-6. 44) ŠÍPAL, Z., et al. Biochemie. 1. vyd. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1992. 480 s. ISBN 80-04-21736-2.
- 77 -
45) TERKELTAUB, R., et al. Gout Study Group: Update on hyperuricemia and gout. Joint Bone Spine. 2009, 76, s. 444-446. 46) THOMPSON, M.; WOODMAN, A. Www.chm.bris.ac.uk [online]. 2009 [cit. 201104-08]. Uric acid. Dostupné z WWW: . 47) VILLEGAS, R., et al. Purine-rich foods, protein intake, and the prevalence of hyperuricemia: The Shanghai Men’s Health Study. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases. 2010, s. doi:10.1016/j.numecd.2010.07.0. 48) WILLIAMS, P. T. Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident gout in ostensibly healthy, vigorously active men 1–3. The American Journal of Clinical Nutrition. 2008, vol. 87, no. 5, s. 1480-1487. 49) Www.dietaryfiberfood.com [online]. 2011 [cit. 2011-04-21]. Gout Causes: List of Diet/Food Sources High or Low in Purine Content. Dostupné z WWW: . 50) ZDRAVOTNÍ CENTRA [on-line], [cit. 15-2-2011], dostupné na WWW: 51) ŢUREK, M.; HORÁK, P. Dnavá artritida a hyperurikémie. Interní medicína pro praxi. 2006, vol. 11, s. 485–488.
- 78 -
