DIZZINES PADA LANJUT USIA. Dina Aprilia,Bistok Sihombing,Arianto Purba, Herlina Maria Sitorus

DIZZINES PADA LANJUT USIA Dina Aprilia,Bistok Sihombing,Arianto Purba, Herlina Maria Sitorus

PENDAHULUAN Dizziness adalah gangguan yang seringkali membingungkan para ahli dalam untuk penangannnya secara tuntas dan gangguan ini seringkali dialami pada usia lanjut. Dizziness mengakibatkan perasaan tidak nyaman walaupun hal ini tidak mengakibatkan kematian tetapi faktor gangguan keseimbangan merupakan salah satu faktor yang menyebabkan jatuh pada usia lanjut mengakibatkan luka,patah tulang dan tentu saja biaya perawatan yang besar.Sedangkan pada lanjut usia yang tidak mengalami trauma serius akan mengalami penurunan aktivitas sehari-hari dan mengalami kompleks takut jatuh dan mengurangi rasa percaya diri dalam menjalani aktivitas sehari-hari. 1,2,3 Dizzines akan dialami sekitar 30% pada usia diatas tahun 65 tahun dan sekitar 50% pada usia diatas 85 tahun dan ternyata 90 % pada usia 65 tahun ke atas akan mengunjungi dokter untuk keluhan dizzines tersebut.Gangguan keseimbangan dan gait diperkirakan 76% dari lansia dengan riwayat jatuh. Di Indonesia belum begitu jelas mengenai prevalensi gangguan keseimbangan postural pada lansia pada komunitas. Data mengenai Instabilitas postural di RSUPN Cipto Mangunkusumo sebanyak 23,3% (Handayani) dan angka prevalensi instabilitas postural dengan riwayat jatuh pada lansia dijumpai sebanyak 64,9% (Erwin) data tersebut adalah data di rumah sakit bukan data komunitas.Data luar negeri kasus dizziness dan ganguan keseimbangan 40% pada pasien usia lebih dari 40 tahun dan kejadian jatuh ada sebanyak 25% pada usia diatas 65 tahun. Data dari Swedia National Study on Aging and Care (SNAC) prevalensi dizziness 31% pada usia lebih dari 80 tahun. Pada suatu penelitian di Jerman dilaporkan dizziness yang disebabkan gangguan vestibular perifer pada usia lebih dari 50 tahun ada 56% dan gangguan cerebrovascular ada sekitar 70% dan gangguan pskiatri ada 40%.1,4,5

1 Universitas Sumatera Utara

DEFENISI1,2,3,6,7 Dizziness adalah suatu kondisi dimana

dijumpai sensasi yang mengacu kepada

persepsi hubungan tubuh dengan ruang di mana dijumpai kepala yang terasa ringan,akan pingsan,berputar,perasan mabuk dan tidak terarah pandangan

dapat berupa gangguan physikis,

kabur,pusing.(Triwibowa,2001;Daroff

&

Carlson,2005;Wasialh

Rodmah,2006).Menurut Drachman dan Hart ada empat subtipe kondisi dizziness ini yaitu: 1.Vertigo dimana dijumpai sensasi lingkungan yang berputar atau perasaan diri sendiri yang berputar biasanya ini menunjukkan kelainan di sistem vestibular walaupun pada beberapa keadaan kelainan di batang otak atau otak kecil.jenis ini sering berupa vertigo paroksismal posisional jinak (BPPV),penyakit pembuluh darah otak/TIA atau gangguan vertebrobasiler 2 Presnycope yaitu perasaan ringan atau seolah olah pingsan (pitam) hal ini biasanya diakibatkan iskemia otak sementara.Penyebabnya terbanyak gangguan jantung dan pembuluh darah antar lain aritmia jantung,dekompensasi jantung atau anemia berat. 3.Disequilibrium yaitu ketidakseimbangan dan perasaan goyang saat berdiri atau berjalan yang melibatkan ekstremitas bawah dan tubuh tanpa ada sensasi dari kepala.Kondisi ini dikaitkan dengan masalah di neuromuskular dan ketidakseimbangan yang menyertai jenis ini diakibatkan faktor sekunder yaitu gangguan penglihatan,perubahan kontour tanah dan lingkungan asing. 4.Lightheadeness yang digambarkan seperti kondisi melayang atau mengambang dan pasien biasanya kesulitan menggambarkan sensasi ini.Pusing yang diakibatkan gangguan psikologis akan dijumpai gangguan somatik lainnya seperti nyeri perut dan nyeri kepala.Juga terdapat pada pasien dengan gangguan refraksi mata atau pada pasien post operasi katarak dijumpai pusing.Gangguan di daerah pendengaran,anemia,hipoglikemia. Banyak pasien terutama orang tua dijumpai keluhan dizziness lebih dari satu.Hal ini diakibatkan gangguan yang menyertai jenis dizziness oleh karena pada orang tua dijumpai penurunan

kompensasi

sistem

tubuh.Sehingga

perlu

untuk

membedakan

gejala

ketidakseimbangan yang primer dan sekunder.


ETIOLOGI DAN PATOFISOLOGI Penyebab dizziness pada usia lanjut adalah multifaktor.Jonsson & Lipsitz (1994) secara ringkas membagi atas berkaitan dengan usia dan berkaitan dengan gangguan pada saraf,sistemik,psikiatrik

dan

gabungan

dari

hal

tersebut.

Kroenke

dkk(2006);

Adelman(2001;Wasilah Rochmah & Probosuseno (2006) lebih rinci membagi penyebab dizziness.1,2,3 1 Gangguan pada Vestibulo perifer 2.Gangguan Vestibulo central 3.Psikatris 4.Kondisi lain 5.Tidak diketahui penyebabnya 6.Defisit sensori multipel 7.Penyakit sistemik Menurut Vestibular Disorder Association penyebab dari dizziness dibagi atas 1.Gangguan dari Sistem Vestibular11 Refleks Keseimbangan tubuh merupaka suatu kerjasama yang berkesinambungan antara tiga sistem sensorik (Vestibuler,Propioseptif dan Visual) dan respon motorik (refleks0 untuk

merespon

perubahan

titik

gravitasi,pergerakan

linear

dan

anguler,perubahanlingkungan/permukaan tanah,tingkat penerangan serta informasi visual yang relevan. Sistem sensorik (visual,vestibuler,somatosensorik) memberikan informasi tentang posisi tubuh dihubungkan dengan gravitasi dan lingkungan serta posisisi masing masing anggota tubuh satu dengan yang lain.Neuromuskuler dan muskuloskeletal mempunyai peran penting dalam mengontrol posisi tubuh dan aksi dari motorik.Sedangkan sistem saraf pusat (kognitif dan non kognitif) diperlukan untuk intergrasi,adaptsai dan antisipasi dari respon keseimbangan.Keadaan ini terjadi pada saat kondisi normal maka


sistem in idapat saling berkoordinasi ,jika dijumpai gangguan pada sistem ini maka akan dijumpai gangguan berupa pusing,vertigo dan gangguan ketidakseimbangan. Sistem

Vestibuler

adalah

sistem

saraf

yang

utama

yang

mengatur

keseimbangan.Sistem ini terdiri atas a.Sistem vestibuler yang berada di dalam telinga.Respon keseimbangan pergerakan dan orientasi dari gravitasi diatur dlam sistem vestibuler dan terdiri dari  Tiga Kanal Semicircular yang mengidentifikasi gerakan yang berputar  Dua organ otolith (Sacula dan utricule) yang mengidentifikasi gerakan tegak lurus Di dalam sistem ini terdapat cairan endolymph dan tergantung pada arah aliran yang akan menstimulasi dan atau menghambat neuron dari sel-sel rambut yang melapisi kanal.Demikina juga sel-sel rambut di saccule dan utrikulus yang tertanam dalam matriks Ca kristal karbonat (Otolith).Pergerakan otoliths oleh gravitasi akan menstimulasi dan menghambat rangsangan neuron pada sel-sel rambut Tabel 1.Berbagai penyebab dizziness pada sistem vestibuler perifer dan vestibuler sentral8,10,11 Penyebab

Gejala yang dijumpai

Pemeriksaan

Gangguan Vestibulo Perifer Benign paroxysmal positional vertigo Kondisi (BPPV)

dijumpai

komposisi

otolith

berat

dipicu

oleh Dix-Hallpike

berkurangnya putaran kepala < 1 menit yang manuver (otoconia)

yang dicetuskan oleh gerakan kepala

bertkumpul di telinga bagia dalam.Selain yang mendadak atau karena trauma kepala, BPPV dapat dijumpai perubahana pada posis tubuh pada proses menua dimana dijumpai seperti berguling di tempat tidur degenerasi sel-sel rambut pada telinga bagian dalam

Nystagmus Tidak

dijumpai

kelainan

pendengaran dan neurologi


Penyakit Meniere biasanya terjadi pada Tinitus

unilateral

yang Audiogram

usia muda, yang merupakan hidrops berulang,hilangnya endolymphatic

dijumpai kelainan pada pendengaran,telinga

terasa

MRI

dengan zat

kontras gadolinium

kuantitas,komposisi atau tekanan dari penuh endolymph dan hal ini berlangsung progressif

Vestibuler Neuronitis proses inflamasi Adanya gangguan keseimbangan Gejala-gejala klinis yang disebabkan oleh infeksi viral yang dijumpai

mual,muntah

mengakibatkan gangguan pada vestibuler kadang-kadang (keseimbangan)

dan

dijumpai

nystagmus,ada penyakit infeksi saluran

napas

bagian

MRI

dengan zat

kontras gadolinium

atas

sebelumnya atau penyakit herpes zoster Labirintis proses inflamasi pada telinga Dijumpai vertigo yang berat bagian dalam yang disebabkan oleh virus ,mual tetapi

dapat

juga

oleh

muntah,nystagmus

karena gangguan

CT-Scan jika diduga

dan infeksi purulent

fungsi MRI

bakteri,trauma kepala,alergi,atau reaksi pendengaran,tinitus

dengan zat

kontras

obat dan penyakit ini sering akibat dari

jika

infeksi saluran napas bagian atas

gadolinium dijumpai

hilangnya pendengaran

yang

unilateral dan tinitus Otitis media (akut dan kronik)infeksi Nyeri telinga

pada

bagian

tengah

telinga,dijumpai Gejala klinis

yang cairan(pus) pada otitis media Dilakukan CT Scan

disebabkan infeksi saluran napas bagian kronik

jika

atas Riwayat

infeksi

telinga

dijumpai

dan kolesteatoma untuk menilai apakah ada

saluran napas

fistel Dapat

dijumpai

(pertumbuhan

kolesteatoma

jaringan

yang

terletak di telinga tenga ynag akan merusak daerah sekitar tulang tengkorak dan telinga


bagian dalam) Trauma (ruptur membran timpani,kontusi Riwayat trauma

CT-Scan tergantung

labirin,fraktur tulang temporal)

dari lokasi trauma Dijumpai

kerusakan

pada

masing-masing lokasi trauma Neuroma Acoustic (swanoma vestibuler) Pertumbuhannya

lambat

tumor jinak yang berada di nervus unilateral,dijumpai vestibulo cohclear

dan Audiogram

hilangnya MRI dengan kontras

pendengaran,tinitus,dizziness dan

dysequilibrium,terkadang

dijumpai

hilangnya

diwajah,kelemahan

sensorik pada

otot

wajah atau gangguan keduanya

Gadolinium dijumpai

jika

hilangnya

pendengaran

yang

unilateral

atau

unilaterala tinitus Obat-obat yang ototoksik

Aminoglikosida

dikenal Gejala klinik

menyebabkan pendengaran

hilangnya bilateral

dan

gangguan vestibuler bilateral

Evaluasi

vestibuler

dengan electronystagmograp hi dan rotary chair test

Herpes Zoster (Ramsay Hunt Syndrome)

Dijumpai rasa nyeri ,kelemahan Gejala klinik wajah dan hilangnya rasa dan dijumpai

gangguan

penedengaran dan vertigo Mal

de

debarquement

(

gangguan Perasaan hoyong muncul setelah Gejala klinis

keseimbangan yang kronis) gejala seperi melakukan perjalanan Audiogram

hoyong setelah melakukan perjalanan

Test keseimbangan Gangguan pada pusat sistem vestibuler Perdarahan atau infrak intrakranial dan Terjadi secara akut

CT-Scan segera

daerah batang otak Dijumpai gangguan sistem saraf MRI dengan kontras pusat dan daapt dijumpai nyeri Gadolinium kepala 6 Universitas Sumatera Utara

Migran

yang

berhubungan

dengan Dijumpai

vertigo

nyeri

kepala,yang Gejala klinik

berhubungan dengan gangguan vestibuler seperti vertigo yang berulang dabn biasanya tanpa gangguan

pendengaran

tapi

Pemeriksaan pencitraan

untuk

menilai penyebab

dapat dijumpai tinitus,sensitif terhadap cahaya atau suara Adanya riwayat keluarga yang mengalami vertigo Multiple

Sklerosis

terjadi

proses Berbagai keluhan sistem saraf

MRI dengan kontras

inflamasi terjadi lymphocytic infiltration seperti kelemahan otot,kesulitan Gadolinium dimana sel T yang bermigrasi ke sel saraf berkoordinasi dan

menghasilkan

sitokin

gangguan saraf

yang penglihatan dan bahkan depresi

pada

pusat

dan

tulang belakang

mengakibatkan disfungsi dan degenerasi sawar

saraf pusat dan saraf tulang

belakang. Penyakit ini termasuk penyakit autoimun Diseksi arteri vertebra, robeknya endotel Keluhan nyeri kepala dan leher

Magnetic Resonance

dari pembuluh darah arteri sehingga

Angiography

darah memasuki lapisan arteri akibatnya terjadi

pembengkakan

dari

dinding

pembeluh darah sehingga aliran darah terganggu.dapat diakibatkan oleh trauma pada daerah leher ataupun secara spontan Insufisiensi vertebrobasilar menurunnya Oleh

karena

arteri

yang Magnetic Resonance

aliran darah pada daerah posteroir yang berbelok-belok maka gerakan Angiography mensuplai

ke tertentu

meddula,cerebellum,pons,midbrain,thala mus,dan

korteks

mengakibatkan

insufisiensi sirkulasi di daerah

ocipital.Perubahan batang

otak

degeneratif yang dapat mempengaruhi mengakibatkan fungsi

sistim

vertebrobasiler

sehingga pusing

atau

adalah kepala terasa ringan dan tiba-tiba


degenerasi discus vertebralis(kadar air jatuh dan jika gangguan sirkulasi sangat menurun,fibrokartilago meningkat yang lama dapat mengakibatkan dan

perubahan

pada

polisakarid).Sehingga

muko- penurunan kesadaran

diskus

ini

menonjol ke perifer mendorong periost yang meliputinya bdan lig.intervertebrale menjauh dari corpus vertebrae.Bagian periost

yangb

terdorong

ini

akan

mengalami kalsifikasi dan membentuk osteofit.Keadaan

ini

yang

disebut

spondilosis servikalis.Osteofit sepanjang pinggir corpus vertebrale akan menekan a.vertebrale dan pada posisi tertentu akan menyebabkan arteri.Selain berkurangnya

oklusi

pembuluh

itu

mengakibatkan

panjang

dari

kolum

servikal sehingga a.vertebrales menjadi berkelok-kelok dan pada posisi tertentu arteri

ini

akan

tertekan

dan

mengakibatkan oklusi Sindroma klinis otak,pada usia lanjut Sindroma klinis yang utamanya CT-Scan MRI banyak terjadi perubahan-perubahan pada berkaitan di daerah pembuluh sistim

pembuluh

darah

arteri darah karotis yaitu serangan otak

otak.Pembentukan plak banyak dijumpai sepintas

(transient

ischemic

pada sistim karotis,disamping itu semua attact) yaitu gangguan sirkulasi pembuluh darah arteri yang kecil juga di kawasan pembuluh darah mengalami

perubahan

ateromatus karotis

ataupun

termasuk fibrosis tunica media,hilianisasi vertebrobasiler.Di dan

kalsifikasi.Keadaan

kawasan

ini pembuluh darah karotis ,TIA ini

menagkibatkan kelainan vaskuler antara lebih

sering

dihubungkan

lain arterosklerosis.Manifestasi gangguan dengan ateroma a.carotis interna tergantung daerah arterosklerosis yang yaitu akibat adanya mikroemboli berasal

dari

plak

ateroma


terjadi.

tersebut. Gejalanya pandangan gelap,gangguan kadang

bicara,kadang-

kehilangan

sesaat.Jika

kesadaran

terjadi

vertebrobasiler

di

daerah

maka

akan

terjadi seperti serangan TIA di arteri

daerah

karotis

dan

dijumpai drop attack (serangan jatuh)

yaitu

penedrita

jatuh

mendadak tanpa diduga dan tanpa kehilangan kesadaran dan sering

pada

keadaan

ini

penderita mengalami vertigo

Tabel 2. Gangguan Sistem Non Vestibuler 1,11 Penyebab

Gejala yang dijumpai

Pemeriksaan

Anemia

Pucat,lemah

Darah,feses rutin

Obat-obatan yang menginduksi dizziness (tetapi Obat-obatan yang mencetus Obat dihentikan bukan

dizziness,dengan

ototoksik)antiansietas,antikonvulsan,antidepressi, peningkatan dosis terutama antipsikotik dan obat-obat penenang.Terkadang pada usia lanjut dan gejala obat-obat yang digunakan untuk mengatasi ini vertigo (dapat dilihat di tabel 4)

tidak

berhubungan

dengan posisi atau gerakan

Hipoglikemia (biasanya disebabkan obat-obat Dijumpai antidiabetes)

lemah,hoyong

perasaan Pemeriksaan kadar dan gula darah

berkeringat dingin


Hipotensi yang disebabkan gangguan jantung Rasa ringan di kepala pada (bradikardi

atau

Vital sign

takikardi),obat perubahan posisi (hipotensi

antihipertensi,dehidrasi atau sindrom hipotensi ortostatik) dan dapat terjadi ortostatik

palpitasi

atau sinkop pada

perubahan

posisi

gangguan

jantung)

(pada ada

riwayat muntah dan atau

Ukur tekanan darah pada

posis

berbaring

dan

segera setelah tegak dijumpai TD turun≥ 20mmHg menjadi ≤

diare (dehidrasi)

100mmHg EKG

2.Gangguan Disebabkan oleh Multiple Defisit

11

Pada usia tua lebih sering dijumpai lebih dari satu penyebab dizziness

VISUAL

VESTIBULAR

SOMATOSENSOR

Proses degeneratif sel rambut dan saraf

Katarak presbiop

neuropati

CNS Proses Degeneratif saraf SISTEM MUSCKULOSKLETAL Muskular atropi

Dari segi penyebab vertigo dapat dibedakan vertigo sentral(disfungsi saraf pusat) dan vertigo perifer dan dapat juga dibedakan gejala dari vertigo tersebut.1,3,14


Tabel 3.Perbedaan vertigo sentral dan vertigo perifer Ciri-ciri

Perifer

Sentral

Gejala

Ringan dapat berjalan

Berat, tidak dapat berdiri atau berjalan

Onset

Tiba-tiba

Lamanya

Beberapa

Berlahan-lahan detik

sampai Berminggu sampai berbulan

beberapa menit Perubahan posisi

Dijumpai

Tidak dijumpai

Gejala lain yang ditemui

Gangguan pendengaran

Gangguan

neurologi

dan

penglihatan Nystagmus

Gabungan

horizontal

berrotasi;dihambat

dan Hanya

vertikal,atau

oleh horizontal atau berotasi;tidak

fiksasi dari mata ke suatu dihambat

oleh

fiksasi

objek;arahnya tidak berubah ;arahnya bisa berubah dengan

Mual/Muntah Latency

setelah

dengan tatapan ke tiap sisi

tatapan cepat

Selalu dijumpai

Terkadang

manuver Lebih lam (sampai 20 detik)

diagnostik provokatif

Lebih

singkat

(sampai

5

detik)

Tabel 4.Obat obat yang menyebabkan dizziness 1 Golongan

Contoh obat

Anti-Alzheimer’s

Rivastigmine

Antikonvulsan

Barbiturat,Phenytoin

Antidepresant

SSRI:semuagolongan SSRI,TCA:amitriptilin,imipramine,nortiptiline,trazodone,

Anti hipertensi

Diuretik:tiazid;Alpha

bloker:prazosin,terazosin;Beta

bloker:atenolol,propanolol;CCB:nifedipine,verapamil Anti-inflamasi

Ibuprofen,indomethacin

Antipsychotic

Chlorpromazine,fluphenazine,perphenazine,prochlorperazine,thioridazi ne,trifluoperazine

Anxiolytics

Alprazolam,chlordiazepoxide,clonazepam,diazepam,lorazepam,oxazep am


Mood stabilizer

Carbamazepine,gabapentin,lamotrigine,oxacarbazepine

Muscle relaxants

Cyclobenzaprine,orhenadrine

Sambungan Obat-obat yang menyebabkan dizzines

PENATALAKSANAAN Keberhasilan penatalaksanan dari dizzines tergantung dari diagnosa yang tepat dan dokter dapat memahami fisiologi dari sistem vestibuler dan patologi vestibuler yang sering tumpang tindih dengan kondisi yang lain. Pemeriksaan oleh dokter seharusnya secara lengkap yang disebut PENGKAJIAN GERIATRIK KOMPREHENSIF.Disini penderita akan diperiksa dari kepala sampai ekstremitas bawah. Pemeriksaan dapat mengidentifikasi penyakit yang komorbid,kondisi sistemik seperti penyakit hipertensi,penyakit pembuluh


darah,diabetes,gangguan psikologis dan kemungkinan adanya penyakit autoimun.Dan semua kemungkinan yang berdampak pada gangguan vestibular.2 Langkah-langkah penatalaksnaan dizziness pada lansia. 1.Pemeriksaan secara umum 1,2,6,14 Pada pemeriksaan ini sangat penting diperhatikan  Dari riwayat penyakit awitan dan perjalanan dari gejala  Simptom atau gejala dari dizziness dijelaskan oleh pasien itu sendiri dengan perkataan pasien sendiri ,penelitian oleh Kwong dan Pimlott menunjukkan diagnosis umumnya dapat ditegakkan bila pasien menjelaskan gejala dizzinessnya berdasarkan perkaatannya sendiri Pemeriksa juga memperhatikan subtipe dizziness dan juga obat-obatan yang dikonsumsi oleh pasien. Dibawah ini algoritma dizziness


Gambar 1.Algoritma dizziness dan sistem yang terlibat


Gambar 2.Algoritma dizziness serta keluhan dan kelainan organ yang dijumpai

Di

awal

pemeriksaan

mencakup

pemeriksaan

vital

sign,

ortostatik,kardiovaskular,neurologik,tajam penglihatan,hiperventilasi selama 2 menit,tes Romberg,teslangkah

tandem(tandemgait

test),pemijatan

sinus

karotis,manuver

Hallpike,status kognitif,simptom depresi dan ansietas.Pemeriksaan tekanan darah untuk menilai adanya hipotensi ortostatik dimana dijumpai penurunan tekanan darah sistolik 20mmHg dengan atau tanpa gejala segera setelah berdiri atau 2 menit setelah berdiri(setelah 5 menit dalam posisi terlentang.Pemeriksaan kardiovaskuler untuk mencari kemungkinan aritmia,kelainan katup jantung.pemeriksaan neurotologik mencakup pemeriksaan telinga termasuk saraf kranial,evaluasi telinga luar,telinga tengah dan ntes fistula.tes fistula dilakukan dengan memberi tekanan ke telinga dan dievaluasi terjadinya vertigo dan nistagmus.Jika dijumpai hasil positif menunjukan adanya fistula dari labirin yang dapat disebabkan kolesteatoma atau infeksi. 15 Universitas Sumatera Utara

Tabel 5.Pemeriksaan/manuver pada pasien dizziness Manuver 1.orthostatic blood pressure testin

2.Potentiated vlasava manuver

Description Patients blood pressure is measured first while patient is lying down and then while the patient is standing 20 to 25 mmHg decrease in systolic blood pressure indicates orthostatic hypotension Patient squasts fo 30 seconds then stands up and blows into a sphymomanometer at 40 mmhg for 15 seconds

3.carotid sinus stimulation

Gently massage the area of the patients carotid bulb for a few seconds with continous ECG monitoring

4.Dix-Hallpike manuver

Patient seated on a table and rapidly lowered untid the head hangs over the table .The position is held for at least 10 seconds Patient seated in a swivwl chair with the head tilteddown 30 degrees.The cair is then spun 10 times Patients walk 6 to 10 feet,turns around and walks back to the strating point While sealed in a chair patients is asked to turn the head as if watching an airplane fly across the sky.Having the patient perform this manuver once is enough to elicit symptoms

5.Barany rotation

6.Walk and turn

7.Seated head turn

Dizziness produced Procedures presyncope resulting from orthostatic hypotension

Procedures presyncope indicating presence of orthostatic hypotension vasovagal attacks,or decreased cardiac output Procedures presyncope indicating presence of orthostatic hypotension vasovagal attacks,or decreased cardiac output Procedures vertigo in patient with BPPV

Produces vertigo in anyone who maintains some vestibular function Produces dysequilibrium caused by multisensory loss Produces dysequilibrium caused by multisensory loss

Pemeriksa mengklarifikasi apakah dizziness ini memiliki sensasi berputar yang palsu atau terdistorsi,apakah gejala pasien spontan atau dipicu (misalnya dengan gerakan kepala atau perubahan posisi),berapa lama pasien mempunyai gejala dan berpa sering terjadi,kapan gejala pertama kali,apakah ada gejala lain yang menyertai misalnya gejala telinga atau neurologis.


Dari hasil pengkajian tersebut dapat ditemukan apa saja kelainan yang diderita para lansia dengan berbagai pemeriksaan yang sangat membantu,misalnya EKG,Rontgen Paru,laboratorium,audiogram, elektronystamograpi(ENG) pemeriksaan yang membantu untuk membedakan disfungsi vestibuler sentral atau perifer ,CT-Scan,MRI jika perlu konsultasi ke bagian lain (Mata,THT,Neurologi,Ortopedi)

Gambar 3. Pemeriksaan Dix-Hallpike manuver

2.Intervensi farmakologi 1,8,10,11,13 Persyaratan dalam intervensi farmakologi adalah diagnosis yang tepat,obat yang sesuai,dosis yang tepat,dan durasi yang tepat.Langkah pertama untuk pengobatan yang berhasil adalah menegakkan diagnosis karena dizziness adalah bukan suatu penyakit tetapi merupakan gejala.Setelah kita menilai semua riwayat penyakit, gejala klinis kita dapat menentukan etilogi dari penyakit tersebut.Kemudian setelah diagnosis ditegakan .Pengobatan untuk

gangguan

vestibuler

diarahkan

untuk

mengobati

etiologi,mengontrol

gejala,mengurangi komorbitas pada gangguan psikologis yang sering menyertai sindrom ini.Intervensi farmakologi dimulai dengan alasan yang tersebut dibawah ini a. Pengobatan untuk gejala vestibuler yang akut. Gejala vertigo,mual,muntah,berkeringat,pucat dan diare memerlukan pengobatan yang segera karena keadaan ini dapat mengakibatkan ancaman terhadap pasien.Antiemetik

harus

diberikan

misalnya,

prometazin

dimenhydrinate,metocklopramide,hyoscine.Hyoscine yang diberikan transdermal dan proklorperazin terbukti ampuh dalam mengatasi vertigo.Kalsium chanel antagonis misal sianrizin dan cycline memiliki efek vestibulodepresant.Kedua 17 Universitas Sumatera Utara

obat tersebut dapat memberikan efek ekstrapiramidal dan untuk orang tua digunakan dalam jangka waktu yang pendek.Diazepam tidak memiliki aktivitas spesifik pada sistem vestibuler,hanya beraksi untuk menurunkan aktivitas neuron dan menyebabkan inhibisi termasuk pada sistem saraf pusat dan juga aktivitas pada sistem saraf vestibuler dan nuklei vestibuler.Penggunaan obat ini masih menjadi kontroversi tetapi masih banyak yang mengunakan untuk mendapatkan efek ansiolitik pada krisis akut vestibuler. Pada hipotensi ortostatik dapat diberi pengobatan midodrine dan fludrocortisone yang akan menaikan tekanan darah dan pada saat pemberian ini diperlukan monitoring tekanan darah untuk mencegah komplikasi peningkatan tekanan darah.Midodrine tidak boleh diberikan 4 jam sebelum tidur atau sewaktu berbaring sebab akan mencetuskan hipertensi sewaktu pasien telentang,efek samping lain akan terjadi retensi urin dan ruam pada kulit.Fludrocortisone adalah suatu mineralkortikoid yang kan mengakibatkan retensi natrium dan air sehingga perlu untuk memonitor natrium dan terutama pada pasien gagal jantung.efek samping yang lain edema,hiperglikemi,kelemahan otot. Pseudoefedrin,paroxetine dan desmopressin adalah pilihan lain saat midodrine dan fludrocortisone tidak efektif. b. Pengobatan untuk keadaan seperti migren, penyakit meniere Pengobatan untuk migren biasanya meliputi langkah-langkah pembatasan diet,mengurangi stess.Pemberian obat-obat analgesik,derivat ergotamin.obat profilaksis termasuk beta bloker,calcium channel bloker,serotonin reuptake inhibitor dan amitriptiline.Dilaporkan intervensi farmakologi pada penyakit meniere dengan pemberian Betahistine analog histamine yang memberikan efek peningkatan sirkulasi mikrovaskuler di daerah stria dari koklea sehingga mengurangi tekanan endolimpatik.Tetapi beberapa studi tidak mematuhi kriteria AAOO sehingga tidak ada bukti yang pasti dalam penggunaannya.Penggunaan steroid baik secara sistemik maupun secara transtympanically karena asumsi suatu proses autoimun.Namun studi double blind tidak menunjukkan kemanjuran klinis pada penggunaan obat ini


c. Pengobatan empiris untuk kronik vestibuler dijumpai pada vestibular sentral. Gangguan ini

akibat degenerasi,demyelinisasi atau gangguan vascular yang

berhubungan

dengan

disequilibrium

persisten,mual,muntah.

Clonazepam,carbamazepine,dan golongan antagonis kalsium

dapat membantu

mengurangi gejala.

Tabel 6.Obat-obatan untuk mengatasi kondisi dizziness Obat

Dosis

Efek samping

Pusing Midodrine

10mg po tid,selama siang

Hipertensi,retensi urin,ruam kulit

hari Fludrocortisone

0,1mg po daily,dititrasi

Hipertensi,edema,hiperglikemi,hipokalemia,muscle

seminggu

weakness,gangguan penglihatan jika digunakan

sampai

maximun 1 mg

dalam jangka waktu lama

Vertigo meclizine

25-100

mg

daily,dibagi

po

Mengantuk,mulut kering

dalam

beberapa dosis Dimenhydrinate

25-100mg po q4-8h

Mengantuk,mulut kering,mual muntah

Diazepam

2-10mg po or iv q4-8h

Lightheadedness,mengantuk,mulut

prn

kering,penglihatan kabur,kelemahan otot,perasaan lemas

Lorazepam

1-10mg po q8-12h prn

Efek sama dengan diazepam

Untuk gejala Mual muntah Metoklopramide

5-10mg po or slow iv

Lightheadedness,mengantuk,nyeri kepala,GI

q6h

upset,diare,gejala ekstrapiramidal

Ondansetron

4mg po q8h

Nyeri kepala,lemah,konstipasi

Prochlorperazine

5-10mg po or IM q6-


8h;2,5-10mg

kering,konstipasi,exitability,musclar tremors,gejala

Promethazine

slow

iv

over 2 min;25 rectaly bid

ekstrapiramidal

12,5-25mg po,IM,IV or


rectal q4-6h

kering,konstipasi


3. Rehabilitasi pada gangguan muskuloskeletal, penglihatan pendengan dan fisioterapi pada gangguan vestibuler 1,8,10,14 Kelemahan otot-otot motorik pada daerah ekstremitas mengakibatkan gangguan keseimbangan selain mengunakan obat-obatan diperlukan fisoterapi dan juga mengunakan alat bantu untuk menjaga keseimbangan. Pada lansia yang dijumpai gangguan penglihatan maka dapat dilakukan koreksi dengan kacamata walaupun terkadang jika pergantian kacamata yang baru dapat menimbulkan dizzines.Dan jika dijumpai gangguan pada telinga dapat diberi alat bantu dengar Pasien dengan gangguan di telinga sering mengalami gangguan keseimbangan posisi atau

perubahan gerakan.Hal sering dijumpai pada pasien dengan

dizziness.Gejala lain yang sering ditemukan adalah kekuatan otot yang menurun termasuk kehilangan kendali berbagai gerak dan terjadi ketegangan terutama di daerah otot leher dan bahu yang menyebabkan kelelahan otot dan nyeri kepala tentu saja mengurangi kualitas hidup. Rehabilitasi pada kondisi ini

dirancang untuk meringankan hal-hal yang

tersebut diatas .Sebab pemakaian obat-obat yang menekan sistem vestibuler memberikan

efek

samping

mengantuk

yang

menyebabkan

menurunnya

kemampuan beraktivitas.Rehabilitasi ini ditujukan untuk gangguan didaerah vestibuler,sebab penyebab dari dizziness itu bermacam-macam Sebelum tindakan rehabilitasi ini dilakukan pmeriksaan pergerakan bola mata dan penilaian ketajaman penglihatan.Penilaian ini menilai bagaimana pergerakan bola mata tanpa dikuti pergerakan kepala dan pergerakan bola mata sewaktu kepala juga bergerak.Kemudian terapis juga mengunakan kartu untuk menilai ketajaman penglihatan sewaktu kepala bergerak.Selain penilaian visual dilakukan juga questionnaire Dizziness Inventory Handicap Questionnaire yang terdiri dari 25 pertanyaan yang berinisial P atau Physical ada 7 pertanyaan ,E atau Emotional ada 9 pertanyaan dan F atau Functional ada 9 pertanyaan.dengan penilaian 1634:mild handicap ;36-52: moderate handicap;>54 severe handicap.


Tabel 7. Questionnaire untuk menilai dizzines dikenal dengan Dizziness Inventory Handicap Questionnaire

Rehabilitasi Epley’s Canalith Repositioning dan Brandt’s exercise adalah rehabilitasi yang direkomendasikan pada Benign Positional Vertigo.Tindakan ini adalah tindakan manuver yang dilakukan dengan mengunakan gravitasi dimana posisi pasien dirubah sehingga mengakibatkan perubahan tekanan di saluran semirkular akibat bergeraknya debris yang ada di posterior semircular ke utricle.


Gambar 4.Manuver Epley’s Canalith Repositioning

Gambar 5. Manuver Brandt’s exercise

Rehabilitasi yang dilakukan secara statis dan dinamis yaitu latihan dengan mata terbuka dan tertutup ditujukann untuk gangguan vestibuler perifer yang kronis.Rehabilitasi ini didasarkan dengan memberikan pemaparan yang berulang terhadap rangsangan yang menimbulkan vertigo akan menyebabkan otak terbiasa terhadap rangsanagn atau akan melemahkan respon vertigo tersebut.Sulit untuk menilai efeciency dari rehabilitasi.Tetapi pada suatu penelitian dimana


digabungkan antara rehabilitasi ini dengan terapi kognitif yang ditambahkan terapi relaksasi untuk mengurangi kecemasan dan menghindari rasa takut.Dijumpai perbaikan dari nilai questionnaire Dizziness Inventory Handicap Questionnaire. Terapi ini dihentikan bila dijumpai keadaan 1.Dijumpai gangguan tiba-tiba pada pendengaran 2.Tekanan dan nyeri mendadak pada telinga sewaktu latihan 3. Cairan keluar dari telinga 4.Rasa nyeri dan tidak nyaman pada leher dan punggung sewaktu melakukan latihan.

Gambar 5 dan 6 : Terapi rehabilitasi fisioterapi pada pasien yang mengalami dizziness 23 vestibuler yang kronis,gambar 5 dengan strategi postural ,gambar 6 dengan strategi stabilksasi kepala Universitas Sumatera Utara

4.Melakukan intervensi physikis 1,2,3,12 Beberapa

penelitian

menemukan

hubungan

antara

agrofobia,perilaku,kecemasan,serangan panik dan depresi dengan patologi pada vestibuler.Pada penelitian ini ditemukan jika panik menyerang mucul gejala otonom dan juga gangguan vestibuler.Sehingga ditemukan hubungan yang erat dan kompleks pada kondisi ini.Penilaian awal penting untuk menilai faktor psikologi

dan

panik,bersamaan

khusunya dengan

menanyakan perubahan

mengenai mood

pada

kecemasan,serangan pasien

dengan

dizziness.Gangguan vestibuler tidak dapat teratasi sebelum gangguan physikisnya belum teratasi.Terapi kognitif yang digabungkan dengan terapi terapi relaksasi untuk menghindari gejala ketakutan ternyata memberikan keberhasilan terhadap gangguan dizzines. Dibawah ini adala algoritme vertigo yang berinteraksi gangguan pyhsikis dan gejala otonom

Gambar 7.Algoritma penilaian dizziness yang dihubungkan dengan gangguan physikis


5. Tindakan Bedah 3 Saat ini intervensi bedah jarang dilakukan kecuali pada kondisi a.Mengancam kehidupan akibat komplikasi pada telinga bagian tengah b.Tumor yang mengenai daerah telinga seperti vestibuler Schwannoma c.Trauma pada telinga tengah dan telinga bagian dalam seperti fistel perilymph Pada

masa lalu pada penyakit meniere dilakukan

intervensi bedah,tetapi

beberapa penelitian menemukan bahwa tindakan bedah kurang efektif daripada intervensi farmakologi.Tindakan bedah harus berdasarkan indikasi. KESIMPULAN Dizziness adalah gangguan yang melibatkan keseimbangan,dan keadaan ini sendiri adalah gejala yang disebabkan oleh berbagai keadaan baik oleh karena gangguan dari fungsi keseimbangan itu sendiri atau juga akibat penyakit-penyakit yang lain.Pada orang tua penyebab dizziness ini dapat lebih dari satu. Pemeriksaan dilakukan secara lengkap dari ujung rambut sampai ujung jari kaki termasuk pemeriksaan kejiwaan dan juga ekonomi hal disebut pengkajian geriatri

komphrensif.Kemudian

didukung

dengan

berbagai

pemeriksaan

pendukung/penunjang diagnostik yang bertujuan untuk mendapat diagnosa yang tepat yang menyebabkan gejala dizziness ini. Penatalaksanaan dari dizzines yang penting adalah untuk mengurangi faktor resiko seperti jatuh dan untuk mencegah dizziness yang berulang.Pada lansia penanganan dizziness ini membutuhkan berbagai multi displiner selain untuk mencari penyebab dari dizziness dan juga penanganan yang komphrensif.


DAFTAR PUSTAKA 1. Probosuseno,Husni.A.Niko,Rochmah.Wasilah.Dizziness pada lanjut usia.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,Internal Publishing,Juli 2014;VI:3731-3742 2. Philip D. Sloane, Remy R. Coeytaux, Rainer S. Beck, and John Dallara,Ann Intern Med. www.annals.org;2001;134:823-832. 3.

Galimi.R,Vertigo and dizziness in the elderly : Evaluation and Assessment,G Gerontol 2011;59:244-250.

4. Hadi.H,Martono,Gangguan(terkait)Keseimbangan.Buku Ajar Boedhi-Darmojo.Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia,2014;5:202-206. 5. Barnedh.I.Husein,Penilaian Keseimbangan Mengunakan Skala Keseimbangan BERG pada Lansia di Kelompok Lansia Puskesmas Tebet,Program Pendidikan Magister Profesi

Dokter

Spesialis

1

Neurologi

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Indonesia,Perpustakaan Pusat Universitas Indonesia,2006. 6. N. Salles,R.W. Kressig,J.P. Michel, Management of chronic dizziness in elderly people, Gerontol Geriat,2003,36:10–15. 7. Nanda.A,Chronic

Dizzines

In

Older

Persons,Geriatrics

for

the

Practicing

Physician,The Warren Alpert Medical School of Brown University,2007:90;291-293. 8. Tucci.L.Debara,Dizziness

and

Vertigo.The

Merck

Manual

in

www.merckmanuals.com.september2013 9. Robert E.P,Lori M. Dickerson, Dizziness: A Diagnostic Approach, American Family Physician Web site at www.aafp.org/afp. Copyright © 2010 10. Samekto.M.W,Pranarka.K,Sindroma Serebral, .Buku Ajar Boedhi-Darmojo.Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia,2014;5:149-164. 11. King.J,Buckner.S,Vestibular Disorders Association,www.vestibular.org 12. Luxon.L.M, Evaluation and Management of The Dizzy Patient, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75 13. Philip.J,Wong.J,Hilas.O,Management

of

Dizziness

and

Vertigo,www.uspharmacist.com/content/uspharm2012;37(1):30-33 14. Eaton.A.Deborah,Roland.S.Peter,Dizzines in older adult,part 1,Evaluation and general treatment strategis.Geriatric,2003;58:28-36


DIZZINES PADA LANJUT USIA. Dina Aprilia,Bistok Sihombing,Arianto Purba, Herlina Maria Sitorus

Recommend Documents