Diferenciální diagnos1ka chronické námahové dušnos1 z pohledu tělovýchovného lékaře K. Slabý
Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství Univerzita Karlova – 2. lékařská fakulta a FN Motol
§ § § § § §
Co je dušnost? Jak vzniká a jak se projevuje? Jedná se o dušnost chronickou stabilní námahovou? Jak vypadá pacient referovaný k tělovýchovnému lékaři a co už má za sebou? Na co nezapomenout? Možné dg a ter přístupy
Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
ATS statement, update 2012 “A subjec1ve experience of breathing discomfort that consists of qualita1vely dis1nct sensa1ons that vary in intensity,”
„subjek1vní vnímání diskomfortu při dýchání, které sestává z kvalita1vně odlišných pocitů různé intenzity“
„subjek1vní zkušenost ob\žného dýchání, která je odvozena z interakcí mezi mnohočetnými fyziologickými, psychologickými, sociálními a enviromentálními faktory“ Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Parshall MB: Am J Respir Crit Care Med 2012 Chlumský J: Asthma 2005 Chlumský J: Postgrad Med 2010
Co je dušnost ? „Pocit z\ženého a namáhavého dýchání nebo nedostatku vzduchu.“ Hrodek et al. Pediatrie. 2002
„Pocit nedostatku vzduchu a/nebo ob\žného dýchání.“ Češka et al. Interna. 2010
→ Dušnost je subjek1vní pocit. Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Měření dušnos1 § § §
Intensita: Borgova škála, VAS omezení: mMRC (x NYHA) emoce; QoL
Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
BORGOVA ŠKÁLA DUŠNOSTI
0
VŮBEC ŽÁDNÁ
0,5 VELMI, VELMI SLABÁ
1
VELMI SLABÁ
2
LEHKÁ
3
STŘEDNÍ
4
PONĚKUD SILNÁ (TĚŽKÁ)
5
SILNÁ (TĚŽKÁ)
6
7
VELMI TĚŽKÁ
8
9
10
VELMI, VELMI SILNÁ
*
MAXIMÁLNÍ
(Placheta 1999)
Jak vzniká a jak se projevuje ? § § § § § § § § §
Disproporční dechová práce Neuromechanická disociace Únava dýchacích svalů Disproporce nároků a dodávky Hyperven1lace Obstrukce ± Kongesce ± Zánět? ± ? Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
→dechová práce →dechové úsilí
→hlad po vzduchu / nedostatek vzduchu
→sevření → ???
Přichází pacient opravdu s dušnos\ – chronickou stabilní námahovou?
Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Dechová práce
Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Dechový stereotyp
Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Kapandji AI. The Physiology of the Joints. 1988 Chaitow L et al. Recog.&Treat.Br.Disord. 2014
Dechový stereotyp
Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Kapandji AI. The Physiology of the Joints. 1988 Chaitow L et al. Recog.&Treat.Br.Disord. 2014
Neuromechanická disociace
Chaitow L et al. Recog.&Treat.Br.Disord. 2014 Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Kompe1ce svalových skupin §
§ §
Respirační a nerespirační funkce – posturální – mluva Technika, provedení – dechový stereotyp x sport. technika Soutěž o srdeční výdej – metaboreflex
Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Chaitow L et al. Recog.&Treat.Br.Disord. 2014
Zjednodušený algoritmus z pohledu pneumologa 1. krok: anamnéza, fyzikální vyšetření, EKG, RTG hrudníku, spirometrie, SpO2, KO, základní lab; 2. krok: PFT včetně BDT, BPT a TLco, PImax, echokardiografie, spiroergometrie, HRCT hrudníku; 3. krok: endokrinologické vyšetření, psychiatrické vyšetření, ... Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Chlumský J: Asthma 2005 Chlumský J: Postgrad Med 2010
E1ologie námahové dušnos1 §
Respirační – obstrukce včetně EIB a VCD, restrikce, inters1ciální procesy
§
Kardiální – ICHS, systolická a diastolická porucha, chlopenní vady, zkraty, PAH
§
Neuromuskulární a strukturální – blokády páteře a žeber, dysfunkce bránice, myopa1e, myastenie, neuropa1e, neurodegenerace, poškození míchy a perif. nervů – ortop. vady hrudníku, břišní kýla, obesita
§
Neuropsychologická – hyperven1lační sy., panická porucha, anxieta, poruchy přizpůsobení, bolest, hypersensi1vita k CO2, acidóza, intoxikace, abúzus
§
Funkční – anemie, flowlimitace, hyperinflace, EIAH, dekondice, porucha dech. vzoru Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Kronke K et al. Am J Med 1989
Na co nezapomenout ? § § §
§ §
RA, FA – běžná OA – běžná + komorbidity NO – trvání, charakter, začátek, progrese, \že, další spouštěče, limitace pacienta, doprovodné příznaky, precipitující faktor, vazba na zátěž, vyvolatelnost SPA vč. sportovní, EA Abúzus
Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Zátěží vyvolaná hypoxémie (EIAH) §
častá, ale vzácně příčinou dušnos1
-- § § §
pokles SpO2 > 5% vytrvalostně velmi zdatní, více ženy možný mechanismus – nedostatečný vzestup VE – zvýšený A-a gradient pro O2
• VA / Q nepoměr a zhoršená difuse • možná krátký transit 1me
– Bohrův efekt (teplota, pH) Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Zátěžový test pro EIB § § § § § §
v laboratoři – kolo (běhátko) na sportoviš1 8-10 min, během 4 min cílová TF (80-90% TFmax) nebo lépe VE (50-60% MVV) suchý vzduch, klima1zace, dých. ústy spirometrie s odstupem (1, 3,) 5, 10, 15, 20, 30 min, konec při návratu k výchozím hodnotám posi1vita při FEV1 -10% hodnoty před testem Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Patologická dekondice 63 61 59 57 55
15 METs
53
VO2max/kg (ml*min-1/kg) +/- 2SD
51 49 47 45 43 41 39 37
10 METs 8
35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11
3,5 METs
úroveň ADL
9 7 5
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
věk (r.)
Máček et al. Patoyziologie zátěže 1988 Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Flowlimitace a hyperinflace flowlimitace? hyperinflace? bronchiální obstrukce ?
Harms CA et al. Med Sci Sports Exerc 2008 Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Dechový vzor dynamika VT a fR
VT/VE (a fR/VE)
Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Exercise physiology. Hale T 2003 Datta D et al. Ann Thorac Med 2015
Zvýšené nároky na ven1laci
VE/VCO2
Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
VO2/W
Dechový stereotyp
Chaitow L et al. Recog.&Treat.Br.Disord. 2014 Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Možné strategie §
§
§
Strategie terapeu1ckých pokusů – Založená primárně na anamnese – Symptoma1cký přístup – Jednodušší, někdy rychlejší, možno i v terénu Strategie cíleného vyšetřování – Postupné cílené vyšetřování – U čás1 pacientů možnost kauzální terapie Kombinovaná strategie Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Dušnost bez prokázané patologie § § § §
Snížení nároků na ven1laci Zvýšení ven1lační kapacity Snížení dechové práce Terapeu1cký pokus – β2-mime1ka – fyzioterapie – zvýšení zdatnos1
Wasserman K. Clin Sci 1981 Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Obecný postup § § § § § § § §
Vyšetřit preexistující patologie Postura, měkké tkáně Reedukace klidového dechového vzoru Dechový stereotyp v zátěži Dechový stereotyp při specifické sportovní ak1vitě Zvýšení ven1lační kapacity – dechové trenažery Psychologická podpora, adherence Relaxace, regenerace, nutriční podpora Tělovýchovné lékařství 2016, Hradec Králové
Děkuju za pozornost a ať se vám dobře dýchá! MUDr. Kryštof Slabý Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství UK 2.LF a FN Motol
[email protected]
