Dieet bij hartfalen Een kwestie van smaak
Marjon Achterberg- Budding, diëtist 4e Nationale Voedingscongres 8 februari 2011
Wat komt aan de orde?
• • • •
Achtergronden bij de nieuwe Multidisciplinaire Richtlijn Hartfalen (definitie / oorzaken / behandeling) Dieetbehandeling volgens de nieuwe richtlijn Tot slot: de praktijk in het ZGV
Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen • In 2010 van kracht geworden • Basis voor nieuwe MDR: – Europese richtlijn voor diagnostiek en behandeling van chronisch en acuut hartfalen (ESC 2008) – Vervolgens aanpassing aan NL situatie – NHG- standaard Hartfalen (2005) – ‘Oude’ MDR Hartfalen (2002)
• Digitale versie: www.cbo.nl/thema/richtlijnen • Aanbevelingen in 4 klassen (bewijsniveaus)
Totstandkoming • Opdrachtgever: ZonMW • Aanvaarding door: – – – –
CBO Orde van Medisch Specialisten NHG Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging
Medewerking door diëtisten: • Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) • Nederlandse Werkgroep Diëtisten Cardiologie (NWDC)
Hartfalen - definitie
• Verminderde pompkracht hart • Kenmerken: – Symptomen: kortademigheid, vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie EN – Bevindingen: perifeer oedeem, hartgeruis, tachycardie, 3e harttoon EN – Bewijs: structurele of functionele afwijking van het hart in rust
• NYHA classificatie: I, II, III en IV
Hartfalen - oorzaken
• • • • • •
Hypertensie Klepafwijkingen Ritme- en geleidingsstoornissen Ischaemische hartziekte, coronairlijden Medicatie Intoxicatie
Hartfalen - statistieken • • • • • • •
Prevalentie stijgt met leeftijd Meer mannen dan vrouwen Vergrijzing Succesvolle behandeling coronaire hartziekte Jaarlijks 35.000 nieuwe patiënten Slechte prognose Ziekenhuisopname hartfalen nog slechtere prognose
Hartfalen - behandeling
• • • • •
Hartklep OK Plaatsing ICD of biventriculaire pacemaker HTX Medicamenteus Leefstijlinterventie (voeding, roken, beweging)
Hartfalen - dieetbehandeling
Doelen • Verminderen vochtretentie • Ondersteunen bloeddrukregulatie • Handhaven / verbeteren voedingstoestand
[Artsenwijzer Diëtetiek 2010]
Dieetbehandeling - Natrium • ‘Enige mate’ van natriumbeperking (circa 2400 mg Na) • Geen zout toevoegen • Terughoudendheid kant-en-klaar voedsel en natriumrijke producten • Vermijden piekinnames Na • Goede spreiding Na over de dag • Lager dan aanbeveling geen probleem • Preterminale stadium Bewijsniveau 4
Praktische kant – een kwestie van smaak? • • • •
1 gram zout = 400 mg Na 1 gram Na = 2.5 gram zout Stapsgewijs verlagen Na- inname Smaakmakers zonder zout
Dieetbehandeling - Kalium • Risico hyperkaliëmie door kaliumsparende diuretica, ACE-remmers, angiotensineremmers, aldosteronantagonisten • Serumwaarde > 5.5 mmol/l: contra- indicatie voor zoutvervangende mineralenmengsels o.b.v. kalium • Let op toevoeging aan industrieel bereide voedingsmiddelen, dieetzouten
Dieetbehandeling - Vocht • NYHA I en II: beperking geen toegevoegde waarde [Paterna 2009, Travers 2007]
• NYHA III en IV: beperking van 1500 – 2000 ml kan overwogen worden • Diuretica • Bij verdunningshyponatriëmie is een (tijdelijke) vochtbeperking wel bewezen zinvol - plasmaconcentratie Na <130 mmol/l: 1500 ml/24h - plasmaconcentratie Na <125 mmol/l: 1200 ml/24h
Bewijsniveau 3
Dieetbehandeling - Alcohol • • • • •
Negatieve inotroop effect Bloeddrukstijging Aritmieën Maximaal 1-2 EH/dag Totale abstinentie bij alcoholgeïnduceerde cardiomyopathie [Nicolas 2002]
Bewijsniveau 3
Gewichtsreductie • Bij BMI >30 kan gewichtsreductie leiden tot afname symptomen, afname progressie hartfalen en verbetering QOL • Bij deze groep tevens vermindering slaapapnoe • Begeleiding door diëtist noodzakelijk (snelheid van gewichtsverlies, comorbiditeit) • Bij NYHA III en IV geen routinematige advisering gewichtsreductie [Mariotti 2008, Nicklas 2006, Alpert 1997] Bewijsniveau 3
Cachexie (1) • Veel voorkomend bij mensen met ernstig hartfalen • Laatste 6 maanden >6% onbedoeld gewichtsverlies (na correctie over- of onderhydratie) • Pathofysiologie complex, o.a. – – – – – –
Verminderde eetlust Verminderde voedselinname Dyspnoe Metabole ontregeling Veneuze stuwing maag- darmkanaal Ontstekingsmechanismen
[Von Haeling 2007, Springer 2006, Anker 2003]
• Negatieve prognostische factor [Anker 2003, 1997]
Cachexie (2)
• • • • • •
Interventie door diëtist wenselijk Tijdige signalering (MUST, SNAQ) belangrijk Doel: behoud van / verbetering van voedingstoestand Advies: adequate hoeveelheden energie en eiwit Zo nodig drinkvoeding of sondevoeding Effect dieetsupplementen en eetlustbevorderende farmacotherapie niet onderzocht
Bewijsniveau 3
Omega-3-vetzuren • GISSI-Heart Failure onderzoek • Licht positief effect op totale sterfte en sterfte of ziekenhuisopname wegens cardiovasculaire aandoening • 2 maal per week vis, waarvan 1 maal vette vis • Suppletie omega-3-vetzuren (1 g per dag) wanneer geen vis gegeten wordt [Tavazzi, 2008]
Bewijsniveau 2
Informatie • www.cbo.nl/thema/richtlijnen • www.artsenwijzer.info
• • • • •
www.dieetbijhartfalen.nl www.hartenvaatgroep.nl www.hartstichting.nl www.dieetinzicht.nl www.dieetook.nl
In de praktijk - ZGV
• Klinische en poliklinische begeleiding door de diëtist • Infomodule “Revalidatie bij Hartfalen”: 2 x 2 bijeenkomsten – – – –
Cardioloog Fysiotherapeut Diëtist Psycholoog
Rol van de diëtist Wees niet ‘zuinig’ met het verwijzen van hartfalenpatiënten naar de diëtist!
De nieuwe richtlijn vermeldt uitdrukkelijk de meerwaarde van begeleiding door de diëtist bij advisering t.a.v. natrium, kalium, bij cachexie en in de palliatieve fase op ondersteuning van de medische behandeling en op QOL.
Dank voor uw aandacht!
• Vragen / discussie
