Ti n j a u a np u st a k a
PENDEKATAN DIAGNOSTIK DAN TERAPI DIARE KRONIS
NGPCi l i kW i r y a n i , IDe waNy o ma nW i b a wa Ba g i a n / SM F I l muPe n y a k i t Da l a m FK Un u d / RS Sa n g l a h , De n p a sa r
SUM M ARY
DI AGNOSTI C APROACH AND TREATM ENT OF CHRONI C DI ARRHEA
Di a r r h e ai s d e f i n e da s ac h a n g ei nb o we l h a b i t , wi t ha ni n c r e a sei nst o o l f r e q u e n c yo rf l u i d i t yo rb o t h , mo r et h a n3t i me s d a i l yo r st o o l we i g h t >20 0g / d a y . Ac u t ed i a r r h o ei f i t i s l e ss t h a n2 we e k s o f d u r a t i o n , p e r si st e n t i f b e t we e n24we e k s i nd u r a t i o n , a n dCh r o n i ci f i t i s mo r et h a n4we e k si nd u r a t i o n . Di a r h o e ai s ac o mmo np r o b l e ma r o u n dt h ewo r l d . Ch r o n i cd i a r r h e amo r e c o mp l e k s a b o u td i a g n o si s a n dt r e a t me n tt h a na c u t eo n e . Th ep a t h o p h y si i o l o g i c a lme c h a n i sms c h r o n i cd i a r h o e ad i v i d e di n t oma j o rg r o u p o smo t i c , se c r e t o r ya n di mf l a mt o r y . Ac a r e f u l l h i st o r ywi l l o f t e nsu g g e st t h ed i a g n o si sa n dd i r e c t i n v e st i g a t i o n s. Ph y si c a l e x a mi n a t i o n mo r eu se f u l lt ome a su r et h ese v e r i t yo fd i a r h o er a t h e rt h a nsu g g e stt h ec a u seo fc h r o n i cd i a r h o e a .I i n i t i a li n v e st i g a t i o ni n c l u d e b l o o dt e st ,se r o l o g yf o rc e l i a cd s,st o o le x a mi n a t i o n s.Sma l li n t e st i n a la n dc o l o nd s n e e df o re n t e r o sc o p y ,c a p su le n d o sc o p y , si g mo i d o sc o p y , c o l o n o sc o p y , ma n yt e st f o r n o ni n v a si v ef o r ma l a b so r p t i o n . I nsp e c i f i cc l i n i c a l c o n d i t i o n sn e e dsp e c i f i ce x a mi n a t i o n t o o . Sma l l I n t e st i n a l Ba c t e r i a l Ov e r g r o wt hc a nb ed i a g n o se dd i r e c t l yb yc u l t u r ef r o m a sp i r a t i o no fd u o d e n a l f l u i do ri n d i r e c t l yb y u si n gb r e a t ht e st . Bi l ea c i dma l a b so r p t i o nc a nb ed i a g n o se db yb yme a su r e db i l ea c i dr a d i o a c t i fl a b e l l e dme a su r e do fme t a b o l i t e 14
se r u m, a n db i l ea c i de x c r e t i o n . La c t o sema l a b so r p t i o nc a nb ed i a g n o se db yl a c t o sea ssa y , b r e a t ht e st ( h y d r o g e n
13
C La c t o sea n d
C l a c t o se ) .I n c r e a si n go r o c a e c a lt r a n si tt i me d i a g n o se db yu si n gb a r i u m st u d y ,r a d i o n u c l e i d e sc i n t y g r a p h y ,l a c t o se h y d r o g e n b r e a t ht e st . Ch r o n i cd i a r r h o e ad u et oi n c r e a si n gh o r mo n e sp r o d u c i n gt u mo u r sd i a g n o se db yme a su r e di n c r e a si n gl e v e l o f h o r mo n e s i nt o se r u m.I n v e st i g a t i o n s p a t i e n t s wi t hc h r o n i cd i a r r h o e aa v a i l a b l ei nt h ea mb u l a t o r yo rh o sp i t a l i se dp a t i e n t s.Tr e a t me n to f c h r o n i cd i a r r h o e ad e p e n d s o nt h esp e c i f i ca e t i o l o g ya n dma yb ec u r a t i v e , su p p r e ssi v eo re mp i r i c a l . Ke y wo r d s:c h r o n i cd i a r r h e a , d i a g n o st i ca p r o a c h
PENDAHULUAN
n e g a r ab e r k e mb a n g .Bi a sa n y ar i n g a nd a n se mb u h se ndi r i ,t e t a pidi a nt a r a nya a da ya ng be r ke mba ng
Di a r ed i d e f i n i si k a n se b a g a i b u a n ga i rb e sa r y a n gt i d a kb e r b e n t u ka t a ud a l a mk o n si st e n si c a i r d e n g a n f r e k we n si y a n gme n i n g k a t , u mu mn y af r e k we n si >3k a l i / 1-
h a r i , a t a ud e n g a np e r k i r a a nv o l u met i n j a>20 0g r / h a r i . 3
Du r a sid i a r esa n g a tme n e n t u k a nd i a g n o si s, d i a r ea k u t
j i k ad u r a si n y ak u r a n gd a r i2 mi n g g u ,d i a r ep e r si st e n t j i k ad u r a si n y aa n t a r a24mi n g g u , d a nd i a r ek r o n i s j i k a 2
a r e me r upa ka n dur a s il e bi h da r i4 m i nggu. Di p e r ma sa l a h a ny a n gu mu m d i se l u r u hd u n i a ,d e n g a n i n si d e ny a n gt i n g g ib a i kd in e g a r ai n d u st r ima u p u nd i
66
1
a r ej u g a me n j a d i p e n y a k i t y a n gme n g a n c a m n y a wa .Di d i k a t a k a np e n y e b a bmo r b i d i t a s, p e n u r u n a np r o d u k t i f i t a s 4 , 5
k e r j a , se r t ap e ma k a i a nsa r a n ak e se h a t a ny a n gu mu m. Di se l ur uh duni al e bi h da r i1
mi l ya r pe nduduk
me n g a l a mi sa t ua t a ul e b i he p i so d ed i a r ea k u t p e r t a h u n . DiUSA 10 0j u t ao r a n gme n g a l a mie p i so d ed i a r ea k u t p e r t a h u n . St a t i st i kp o p u l a si u n t u kk e j a d i a nd i a r ek r o n i s b e l u m p a st i ,k e mu n g k i n a nb e r k a i t a nd e n g a nv a r i a si d e f i n i si d a nsi st e m p e l a p o r a n , t e t a p i f r e k u e n si n y aj u g a c u k u pt i n g g i . Di USA p r e v a l e n si n y ab e r k i sa r a n t a r a2 – J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
7% . Sedangkan dinegara Barat, frekwensinya berkisar
yang besar, tanpa rasa nyeri dan menetap dengan puasa.
antara 4-5% . Pada populasi usia tua, termasuk pasien
Diare osmotik terjadi bila ada asupan
dengan gangguan motilitas, didapatkan prevalensi yang
penyerapan yang berkurang, solute osmotik aktif dalam
jauh lebih tinggi yaitu 7 –14% .
6,7
makanan,
lumen yang melampaui kapasitas resorpsi kolon.
Diare akut jelas masalahnya baik dari segi
Kandungan air feses meningkat sebanding dengan
patofisiologi maupun terapi. Hal ini berbeda dengan
jumlah solut. Diare osmotik ditandai keluhan yang
diare kronis yang diagnosis maupun terapinya lebih
berkurang saat puasa dan menghentikan agen penyebab.
rumit dari diare akut. Bahkan dilaporkan sekitar 20%
Diare inflamasi umumnya disertai dengan nyeri, demam,
diare kronik tetap tidak dapat diketahui penyebabnya
perdarahan,
walaupun telah dilakukan pemeriksaan intensif selama
Mekanismenya tidak hanya melalui eksudasi saja,
8 ,9
atau
tanda
inflamasi
yang
lainnya.
Diare kronik bukan suatu kesatuan
tergantung lokasi lesi, dapat melalui malabsorpsi lemak,
penyakit, melainkan suatu sindrom yang penyebab dan
gangguan absorpsi air dan atau elektrolit dan hipersekresi
patogenesisnya multikompleks. Mengingat banyaknya
atau hipermotilitas karena pelepasan cytokines dan
kemungkinan penyakit yang dapat mengakibatkan diare
mediator inflamasi yang lain. Ditandai dengan adanya
kronik
2 – 6 tahun.
harus
leukosit atau protein yang berasal dari leukosit seperti
dikerjakan maka dibuat tinjauan pustaka ini untuk dapat
dan
banyaknya
pemeriksaan
yang
calpotrectin pada analisa feses. Proses inflamasi yang
melakukan pemeriksaan lebih terarah.
berat dapat menyebabkan terjadi kehilangan protein 2,4
eksudatif yang memicu terjadinya edema anasarka.
Berdasarkan mekanisme patofisiologi yang
ETIOLOGI
mendasari terjadinya diare kronis, maka penyebab utama Kemungkinan penyebab diare kronik sangat beragam, dan tidak selalu disebabkan kelainan pada usus. Di negara maju, sindrom usus iritatif dan penyakit radang usus
non
spesifik
(inflamatory
bowel
merupakan penyebab utama diare kronik
disease)
5,6,
. Dinegara
berkembang infeksi dan parasit masih menjadi penyebab tersering.
Diare kronis dapat terjadi pada kelainan
endokrin, kelainan pankreas, kelainan hati, infeksi, keganasan,
dan
sebagainya.
9, 11 , 1 2
Berdasarkan
mekanisme patofisiologi yang mendasari terjadinya, diare kronis diklasifikasikan menjadi 3 golongan yaitu: diare sekretorik, diare osmotik dan diare inflamasi. Klasifikasi lain ada juga yang membagi menjadi 3 jenis yaitu diare cair (watery diarrh ea), yang mencakup diare sekretorik dan diare osmotik, diare imflamasi dan diare berlemak (fatty diarrh ea).
6,9
Diare sekretorik terjadi karena gangguan transportasi cairan dan elektrolit melewati mukosa enterokolik. Ditandai diare cair, dengan volume feses
Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis NGP CilikWiryani, IDewa Nyoman Wibawa
diare kronis a.
adalah sebagai berikut :
Diare cair (watery diarrh ea): Diare osmotik: osmotik laxative, malabsorpsi karbohidrat Diare sekretorik: Sindrom
kongenital,
chloridorhea.
misalnya
Toksin bakterial, ileal
congenital malabsorpsi
asam empedu ileum. I nflamatory bowel disease (IBD) terdiri dari kolotis ulseratif, dan penyakit Chron’ s, kolitis mikroskopis, dan divertikulitis. Vaskulitis, keracunan dan obat. Penyalahgunaan laxative (stimulant lax ativ e). Gangguan motilitas atau regulasi
berupa
diare
po s t v a go t o m y ,
p ostsymp ath ec tomy, diabetes autonomik neuropati, irritable bowel syndrome.
Penyakit endokrin: Hipertiroidism, Addison’ s disease, gastrinoma, VIPoma, somatostatinoma, carsinoinoid sindrom, mastositosis, feokromasitoma. 67
Tumor lain: karsinoma kolon, limfoma, villous
pengeluaran tinja yang cair disertai dengan darah
adenoma. Diare sekretorik idiopatik: diare sekretorik epidemik
atau
1.
diverticulitis,
ulcerative
2.
Riwayat operasi sebelumnya: reseksi ekstensif
asam empedu. Pertumbuhan bakteri berlebih
Infeksi viral ulceratif: citomegalo, herpes simplek
juga dapat terjadi pada situasi ini, terutama pada
Iinfeksi parasit invasif: amebiasis, strongiloides. kolitis
radiasi,
operasi bypass seperti pada operasi lambung,
keganasan
dan bypass jejunoileal pada obesitas. Reseksi
(karsinoma kolon, limfoma).
pendek pada ileum terminal menimbulkan bile
Diare berlemak (fatty diarrhea)
acid diarrhea yang terjadi setelah makan dan
Sindrom malabsorpsi
biasanya
Penyakit mukosa (celiac sprue, whipple disease).
colestyramine. Diare kronis juga dapat terjadi
Sindrom usus pendek, pertumbuhan bakteri berlebih
setelah cholesystektomy melalui mekanisme
Maldigesti:
insufisiensi
eksokrin
3. 4.
PENDEKATAN DIAGNOSTIK
dalam
memilih
dan
Penyakit pankreas sebelumnya. Penyakit sistemik: tirotoksikosis dan penyakit parathyroid, diabetes mellitus, penyakit kelenjar
Mengingat penyebabnya yang begitu beragam, berhati-hati
puasa
asam empedu.
1,8
harus
terhadap
empedu dan peningkatan siklus enterohepatik
pankreas,
konsentrasi asam empedu liminal inadequat.
kita
berespon
peningkatan transit usus, malabsorpsi asam
diusus halus (SIBO), iskemik mesenterik.
adrenal, dan
macam
sklerosis sistemik dapat menjadi
predisposisi diare melalui berbagai mekanisme
pemeriksaan.
termasuk efek endokrin, disfungsi autonomik,
Anamnesis
pertumbuhan bakteri berlebih diusus halus dan
Anamnesis yang lengkap sangat penting dalam assessment penderita dengan diare kronis. Dari
pemakaian obat-obatan. 5.
Alkohol: diare banyak terjadi pada pemakai
anamnesis dapat diduga gejala timbul dari kelainan
alkohol. Mekanismenya meliputi transit usus
organik atau fungsional, membedakan malabsorpsi
yang cepat, penurunan aktifitas disakaridase
kolon atau bentuk diare inflamasi, dan menduga
usus, dan
penyebab spesifik. Gejala mengarah dugaan organik
6.
penurunan fungsi pankreas.
Obat-obatan: lebih dari 4% kasus diare
kronis
jika didapatkan diare dengan durasi kurang dari 3
terjadi karena obat-obatan, terutama produk
bulan, predominan nocturnal atau kontinyu, disertai
yang mengandung magnesium, antihipertensi,
1,6
non steroid anti inflammatory drugs (NSAIDs),
Malabsorpsi sering disertai dengan steatore, dan tinja
theophyline, antibiotik, antiaritmia dan anti
pucat dan dalam volume yang besar. Bentuk
neoplastik agen.
penurunan
68
Riwayat keluarga: terutama keganasan, penyakit
lemak, penurunan transit time, malabsorpsi
Infeksi bakteri invasive seperti TBC, yersinosis.
a.
yang
peningkatan malabsorpsi karbohidrat dan
Kolitis pseudomembranosa.
c.
spesifik
karena penurunan jumlah permukaan absorpsi,
Penyakit infeksi:
iskemik,
risiko
ileum dan kolon kanan menyebabkan diare
jejunoileitis.
Kolitis
Faktor
celiac, inflamatoriy bowel disease.
Inflamatory bowel disease: colitis ulserative, C h r o n ’s ,
3,6
6
Diare inflamasi
penyakit
l e n d i r.
meningkatkan dugaan diare organik antara lain:
(Brained), idiopatik diare sekretorik sporadik. b.
inflamasi atau sekretorik kolon ditandai dengan
berat
badan
yang
signifikan.
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
7.
8.
9.
Perjalanan luar daerah dalam waktu dekat atau
Tes serologi untuk penyakit Celiac
sumber
Penyakit Celiac merupakan penyebab enteropati
infeksi
potensial
terhadap
gastrointestinal yang patogen.
usus kecil terbanyak dinegara barat, yang ditandai
Pemakaian antibiotik dan infeksi clostridium
dengan diare karena steatore dan malabsorpsi.
dificille
Penapisan
Defisiensi laktase
antiendomysium antibody (EMA) atau anti retikulin
Perlu juga di cari anamnesis khusus tentang
antibody.
serologi
menggunakan
Ig
A
3,6
kemungkinan diare kronis yang terjadi pada 14
pada penderita dengan infeksi HIV/ AIDS.
Pemeriksaan tinja Sulit untuk menilai diare hanya berdasarkan
b.
Pemeriksaan Fisik
anamnesis
Inspeksi
feses
merupakan
Pemeriksaan fisik lebih berguna untuk
pemeriksaan yang sangat membantu. Pemeriksaan
menentukan keparahan diare dari pada menemukan
feses dibedakan menjadi tes spesifik dan tes non
penyebabnya. Status volume dapat dicari dengan
spesifik. Pemeriksaan spesifik diantaranya tes untuk
dengan mencari perubahan ortostatik tekanan darah
enz im pankreas seperti elastase feses. Pemeriksaan
dan nadi. Demam dan tanda lain toksisitas perlu
non spesifik
dicari dan dicatat. Pemeriksaan fisik abdomen
perhitungan osmotik gap mempunyai nilai dalam
dengan melihat dan meraba distensi usus, nyeri
membedakan diare osmotik, sekretorik dan diare
terlokalisir atau merata, pembesaran hati atau massa, dan mendengarkan bising usus Perubahan
kulit
15
dapat
dilihat
pada
berupa papula berminyak dan purpura pinch. Tanda 10,11
limfadenopati menandakan AIDS atau limfoma
.
Tanda-tanda arthritis mungkin dijumpai pada inflammatory bowel disease. Pemeriksaan rektum dapat memperjelas adanya inkontinensia feses. Pemeriksaan awal (initial investigation) Tes darah Abnormalitas pada penapisan awal seperti laju endap darah yang tinggi, anemia, albumin darah yang rendah memperkuat dugaan adanya penyakit organik. Penapisan dasar untuk dugaan malabsorpsi meliputi
hitung darah lengkap, urea dan elektrolit,
tes fungsi hati, vitamin B12, folat, calsium, feritin, laju endap darah, c- reaktif protein, tes fungsi tiroid.
6,9
diantaranya osmolalitas tinja dan
factitious. Osmolalitas feses yang rendah < 290 mosmol/kg menandakan kontaminasi urine, air atau
.
mastositosis (urtikaria pigmentosa), amiloidosis
c.
saja.
intake cairan hipotonik berlebihan. Osmolalitas cairan feses sama dengan serum jika pasien menggunakan laksansia, daire osmotik atau diare sekretorik. Fekal osmotik gap dapat dihitung berdasarkan rumus 290 – 2x (konsentrasi natrium + kalium). Konsentrasi natrium dan kalium feses diukur pada cairan feses setelah homogenisasi dan sentrifugasi. Osmotik gap dapaat dipergunakan untuk
memperkirakan peranan elektrolit dan non
elektrolit dalam terjadinya retensi air didalam lumen intestinal. Pada diare sekretorik elektrolit yang tidak diabsorpsi
mempertahankan air dalam lumen,
sedangkan pada diare osmotik komponen non elektrolit yang menyebabkan retensi air. Osmotik gap pada diare osmotik >125 mosmol/kg, sedangkan pada diare sekretorik < 50 mosmol/kg.
6,9
Pada diare kronik dengan dugaan penyebab agen infeksius dilakukan kultur feses dan pemeriksaan mikroskopis. Infeksi oleh protoz oa seperti amoeba
Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis NGP Cilik Wiryani, I Dewa Nyoman Wibawa
69
dan giardia lamblia dapat menimbulkan diare yang
PENYAKIT MUKOSA USUS HALUS DAN USUS BESAR
kronis. Pemeriksaan tinja segar dalam 3 kali ulangan untuk menemukan telur, kista, parasit masih merupakan alat diagnostik utama dengan sensitifitas 6,11
60 – 90%.
Pemeriksaan darah
samar digunakan
secara luas untuk skreening keganasan. Petanda inflamasi
gastrointestinal pada feses seperti
laktoferin, calpotrectin
sedang dalam penelitian,
belum diperkenalkan dalam klinis praktis.
ditemukan pada endoskopi konvensional. Untuk konfirmasi diagnostik radiologis pada kecurigaan lesi
penderita dengan malabsorpsi dan diare yang tidak dapat dijelaskan pada penderita imunokompromise, dengan
Diare “ factitious” yang disebabkan pemakaian laksansia, atau panambahan urine atau air pada spesimen feses secara sengaja merupakan penyebab umum diare kronis dinegara barat, dengan angka kejadian mencapai 15%. Hal ini merupakan bagian d a r i M u n c h a u s e n s y n d ro m e y a i t u p e n o l a k a n peningkatan berat badan atau bulimia.
Penderita biasanya perempuan, dengan riwayat gangguan
Enteroskopi diindikasikan untuk perdarahan gastrointestinal tersamar (occult bleeding) yang tidak
jejenum atau ileum. J uga berperanan untuk evaluasi
4,6
Diare “ factitious”
terhadap
Enteroskopi dan kapsul endoskopi
psikiatri,
gangguan
makan
dan
mempunyai pandangan yang salah mengenai bentuk dan ukuran badan. Diare yang terjadi dapat berupa diare osmotik maupun sekretorik. Tes laboratorium untuk diare karena pemakaian laksansia
melakukan biopsi standar pada jejenum proksimal. Enteroskopi dilakukan dibawah lindungan anestesi, 17-20
dengan atau tanpa intubasi melalui jalur oral atau anal. Kapsul endoskopi
kondisi saluran cerna seperti perdarahan, malabsorpsi, nyeri perut, penyakit Chron’s, enteritis infeksius, celiac sprue dan dan ulserasi yang diinduksi obat. Kapsul endoskopi memakai kamera video, dengan kapsul berukuran
11 – 30 mm, berisikan kamera, sumber
cahaya, radio transmitter dan baterry. Pasien cukup menelan kapsul endoskopi dan kamera akan
merekam
dan mentransmisikan gambar sepanjang gastrointestinal pada alat perekam
18.19,20
yang dipakai dipinggang.
meliputi :
Barium enema untuk tes kolon katartik (kolon kanan
Kolonoskopi dan sigmoidoskopi
tanpa haustra). Sigmoidoskopi untuk menemukan
Pada sebagian besar penderita diare kronis
secara langsung melanosis kolon (kadang-kadang
pemeriksaan endoskopi diperlukan, walupun dugaan
merupakan varian normal. Pengukuran alkalinisasi
penyebabnya adalah malabsorpsi. Sigmoidoskopi rigid
tinja
tanpa persiapan dapat dilakukan pada penderita rawat
untuk
anthraquinon,
mendeteksi bisacodyl
phenopthalein,
menjadi
biru
ungu.
jalan untuk menilai dengan cepat rektum dan feses.
6
Spektrofotometri atau khromatografi dari urine atau
Fleksibel sigmoidoskopi lebih dipilih karena dapat
cairan feses, dapat mendeteksi anthraquinon,
mencapai sigmoid dan kolon desenden sekaligus dapat
phenopthalein, bisacodyl. Pengukuran osmolalitas
melakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi.
feses berguna jika <250 mOsm/Kg. Pengukuran natrium dan kalium feses. Osmotik gap feses >50 mosm/kg, pengukuran kadar magnesium feses, 1,6,7
kadar sulfat dan fosfat.
Diare juga dapat disebabkan oleh keganasan kolorektal. Dalam hal ini kolonoskopi diperlukan untuk skreening, diagnostik dan eksklusi atau konfirmasi diagnostik kondisi lain seperti kolitis mikroskopik, limfositik dan collagenous kolitis.
70
ditujukan untuk diagnosis
3,6
J
Walaupun diagnosis dapat
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
dilakukan dengan fleksibel sigmoidoskopi, tetapi dengan
mempunyai hasil abnormal pada semua tes fungsi
banyaknya kasus negatif palsu, direkomendasikan
pankreas. Pengobatan dengan suplementasi enzim
pengambilan bahan dari kolon asenden dan kolon
pankreas merupakan alternatif untuk perkiraan fungsi
transversum. Endoskopi saluran cerna atas hanya
pankreas. Metode ini sangat mahal dan tidak selalu dapat
memberikan sedikit informasi dalam upaya diagnostik
mengatasi diare yang terjadi, sehingga pendekatan
penderita dengan diare kronik yang terjadi karena dugaan
diagnosis ini tidak dianjurkan. Tes fungsi pankreas
malabsorpsi. Pemeriksaan radiologi seperti barium
invasif antara lain tes untuk mengukur fungsi eksokrin
follow through atau barium enteroclisis pada beberapa
dengan analisis aspirasi cairan duodenum
kasus juga dikatakan masih diperlukan untuk melengkapi
stimulasi sekresi pankreas mempergunakan sekretin,
setelah
kolonoskopi maupun ileoskopi. Saat ini diperkenalkan
dengan atau tanpa cholesistokinin, atau setelah
pemeriksaan dengan sel berlabel technetium hexa-
perangsangan tidak langsung dengan tes makanan
methylpropyleneamine oxime (Tc-HMPAO) sebagai
standar. Tes makanan dengan glukosa, minyak jagung
pemeriksaan invasif untuk mengetahui inflamasi
dan casilan diberikan secara oral kemudian dilakukan
intestinal dengan sensitifitas yang hampir sama dengan
4 kali aspirasi tiap 30 menit dan dikumpulkan dalam es
barium follow trough dalam mendiagnosis penyakit
untuk menilai aktifitas triptik. Tes ini sangat tergantung
Chron’s
pada ileum terminal.
6
faktor diluar pankreas seperti lambung, fungsi vagus, dan
Tes non invasif untuk malabsorpsi
pengeluaran
endogen.
6,15
sekretin
dan
cholecistokinin
Pemeriksaan imaging
dengan USG,
Pendekatan pemeriksaan untuk malabsorpsi
computerised tomography, endoscopic retrograde
meliputi pengukuran substansi tidak terserap dalam
cholangiopancreatograph (ERCP), dan magnetic
darah, urine, atau detekasi bahan tersebut dalam feses.
resonance Cholangiopancreaticography (MRCP).
Untuk malabsorpsi lemak, dilakukan pemeriksaan lemak
ERCP merupakan pemeriksaan baku untuk diagnosis
feses dengan pengukuran lemak tidak terserap pada feses
pankreatitis kronis dan menilai abnormalitas morfologi
tampung selama 3 hari. Metode alternatif dengan analisa
saluran pankreas.
kandungan lemak pada feses 1 kali tampung atau analisis berlabel radiaoakttif terhadap produk hydrolisis lemak pada tes nafas (breath test).
Tes nafas meliputi 14C-
triolein atau trigliserid berlabel 13C untuk substrat. Sensitifitasnya rendah untuk malabsorpsi lemak yang ringan maupun sedang. Pengecatan dengan sudan III dapat sebagai tes kualitatif. protein
3,6
Tes untuk malabsorpsi
jarang dikerjakan karena sulit dan unreliable.
Metode yang dikenal ada 2 yaitu feses clearance
α1 anti
tripsin atau albumin berlabel radiokatif, dan hanya dapat
6
Pemeriksaan fungsi pankreas yang non invasif dapat dilakukan dengan pemeriksaan enzim serum. Pemeriksaan ini terbatas nilainya karena
penurunan
enzim serum baru terjadi pada penyakit yang sudah sangat lanjut. Pemeriksaan
enzim ini meliputi lipase,
tripsin/tripsinogen, dan amilase. Pemeriksaan lain dengan tes feses terhadap enzim pankreas
meliputi
kimotripsin, lipase dan elastase. Elastase feses dianggap marker yang sesuai untuk menilai insufisiensi pankreas, karena tidak mengalami degradasi selama perjalanan
6
dikerjakan pada tingkat laboratorium.
dalam saluran cerna dan kadar dalam feses 5 –6 kali Pada diare malabsorpsi yang terjadi karena dugaan insufisiensi pankreas, diperlukan pemeriksaan khusus baik bersifat invasif ataupun non invasif. Penderita
steatore
karena
insufisiensi
Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis NGP Cilik Wiryani, I Dewa Nyoman Wibawa
kadar dalam getah duodenum. Pemeriksaan enzim elastase ini
dapat dilakukan dengan metode ELIZA
menggunakan 2 monoklonal antibody.
6
pankreas
71
INVESTIGASI DIARE KRONIS YANG TERJADI
empedu berlabel radioaktif, pengukuran metabolit
KARENA KONDISI SPESIFIK a.
serum dan pengukuran ekskresi garam empedu. Pemeriksaan
Pertumbuhan bakteri berlebihan dalam usus halus
9
dipertimbangkan
coloni forming unit/ml, secara normal dalam usus
colestiramin.
halus hanya terdapat sedikit kolonisasi bakteri. lambung, peristaltik usus, dan katup
c.
ileocaecal menjaga gradient bakterial normal antara oroduodenal
dan ileokolik, dengan konsentrasi
normal pada
jejenum proksimal <10 dapat
memicu
4
diabetes
mellitus,
alat
diagnostik
yang
Pemeriksaan baku adalah dengan kultur
laktase terjadi primer karena kelainan kongenital atau sekunder karena penyakit usus halus seperti penyakit celiac, gastroenteritis, dan pemakai steroid
6
1,6
anti inflamasi. Berbagai
s t a n d a r.
10
6
kadar
C-glycocholate
diukur dalam udara ekspirasi. Hanya saja tes ini tidak dapat membedakan
pertumbuhan bakteri berlebih
yang berasal dari kerusakan ileum, sehingga sensitifitasnya rendah. b.
6
Malabsorpsi garam empedu Pasien dengan penyakit Chron’s, abnormalitas ileum terminal atau menjalani reseksi, kolesistektomi, post diare infeksius dan diare idiopatik mempunyai risiko mengalami malabsorpsi garam empedu. Penilaian malabsorpsi dilakukan dengan pengukuran garam
72
14
C Laktose dan
13
C
gukose
dan
galaktose
serum
akibat
3,6
pemeriksaan tersebut dianggap standar baku.
kemampuan bakteri
setelah absorpsi menjadi CO2 berlabel yang bisa
untuk
pembebanan laktose oral. Hanya saja belum satupun
14
anaerob untuk mendekonyugasi garam empedu
dilakukan
laktose) dan tes laktose toleran dengan mengukur
maupun anaerob. Pemeriksaan alternatif dengan tes
breath test, yang didasarkan
dapat
mukosa, tes nafas (hydrogen
organisme/ml baik bakteri aerob
nafas (breath test) garam empedu
metode
mendiagnosis kelainan ini antara lain: assay lactase
aspirasi
cairan usus halus. Dengan kriteria positif jika didapatkan
usus halus. Defisiensi laktase
manifestasi klinis diare osmotik ringan. Defisiensi
Kesulitan menegakkan diagnosis terjadi karena terbatasnya
dengan
menyebabkan terjadinya malabsorpsi laktose dengan
skleroderma,
atau striktur usus halus.
percobaan
Malabsorpsi laktose
mikrovili enterosit
terjadinya
pseudoobstruksi usus dan gangguan anatomi karena tindakan operasi
terapi
3,6
untuk hidrolisis laktose diet, yang terdapat pada
CFU/ml.
dengan dismotilitas usus terkait penyakit sistemik lain
C
Laktase merupakan enzim yang bertanggung jawab
pertumbuhan bakteri berlebihan yaitu sindrom
antara
14
pemeriksaan tersebut tidak memungkinkan dapat
12
terdapat bakteri dalam jumlah yang besar 10 – 10
kondisi
kadar
pembebanan ingesti oral marker tersebut. Jika
Walaupun makanan bersifat nonsteril dan dikolon
Beberapa
pengukuran
glucocholate pada feses 48 – 72 jam setelah
(small intestinal bacterial overgrowth)
Keasaman
berupa
d.
Peningkatan transit usus Berbagai kondisi berhubungan dengan diare dapat terjadi karena abnormalitas
motilitas usus dan
peningkatan transit usus. Kondisi ini meliputi post operasi (vagotomi, gastrectomi), kelainan endokrin (karsinoid, hipertiroidism dan diabetes), bahkan kondisi fungsional seperti irritable bowel syndrome (IBS). Kemampuan untuk membuktikan kontribusi gangguan motilitas terhadap terjadinya diare terbatas karena kondisi ini terjadi oleh penyebab yang multifaktor. Diare sendiri dapat meningkatkan transit intestinal dan transit time bervariasi pada individu
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
normal, sehingga tidak dapat ditetapkan nilai normal sebagai acuan.
2,6
Pemeriksaan yang dapat dipakai
Darah lengkap dan hitung differensial, laju endap
menentukan transit time orocaecal (OCTT) meliputi
darah, elektrolit, blood urea nitrogen, kreatinin,
barium studi, scintigraphy radionucleid, tes nafas
TSH, tiroksin,gastrin. Jika diare lebih dari 1liter/hari
6
(breath test) laktose hidrogen. e.
Pemeriksaan darah:
terutama dengan hipokalemia periksa vasoaktive intestinal polipeptida, substansi P, kalsitonin dan
Tumor yang menghasilkan hormon
histamin. Diare karena tumor yang menghasilkan hormon yang berasal dari jaringan pankreas jarang dijumpai. Prevalensinya
10/juta
penduduk.
Te r m a s u k
diantaranya gastrinoma, vasoactive intestinal peptide (VIPomas), glukagonoma. Konfirmasi diagnosis untuk masing-masing kondisi tersebut harus didapatkan peningkatan konsentrasi hormonhormon
tersebut
dalam
s e r u m . Tu m o r
yang
menghasilkan VIP dicurigai pada diare sekretorik dengan volume yang besar > 1liter/hari, dehidrasi dan hipokalemi. Nilai normal serum VIP 170 pg/ ml. Diduga diare karena tumor penghasil VIP jika didapatkan konsentrasi VIP 675 –965 pg/ml. Kemungkinan gastrinoma jika didapatkan nilai gastrin
1000 pg/ml (nilai normal 150 pg/ml),
diperkuat dengan produksi basal asam lambung > 6
150mmol/jam .
Pemeriksaan radiologis: Foto polos abdomen, barium studi untuk saluran cerna atas, usus
halus dan kolon.
Lain-lain: petunjuk diet , misalnya diet bebas laktose Endoscopi: sigmoidoscopi dan biopsi Tahap 2:
(jika pemeriksaan tahap 1 tidak berhasil
menentukan diagnosa) Pemeriksaan feses: Pemerikaan antigen giardia dengan
immunosorbent
assay,
alkalinisasi,
pengukuran kadar natrium,kalium, sulfat dan fosfat. Pemeriksaan urine: kromatografi untuk mendeteksi bisacodyl, phenopthalein, anthraquinon. Pemeriksaan radiologis: enteroclisis, CT scan abdomen. Endoscopi: kolonoskopi dan ileoskopi dengan biopsi (untuk kolitis sisi kanan, amebiasis, Chron’s, kolitis
Evaluasi penderita dengan diare kronis dapat
mikroskopis dan kollagenus).
dengan kondisi pasien rawat jalan atau sedang dalam perawatan dirumah sakit. Evaluasi penderita rawat jalan dilakukan dalam 2 tahap yaitu:
Pemeriksaan lain: test untuk bile acid atau tes nafas untuk bacterial overgrowth.
6,7
Tahap 1: Pemeriksaan tinja:
Evaluasi penderita dengan rawat inap diperlukan karena banyak diagnosis belum dapat ditegakkan disebabkan
Tes untuk leukosit feses, telur dan parasit 3 kali
pengumpulan feses yang kurang memadai pada pasien
(sebelum barium studi) dan toxin C difficile,
rawat jalan. Langkah-langkah evaluasi meliputi: Hari
pengukuran pH, berat feses dalam gram selama 24
1: konfirmasi, review hasil pemeriksaan rawat jalan. Hari
jam, lemak dalam 72 jam saat pasien mengkonsumsi
ke 2 – 4: puasa 72 jam dengan hidrasi intravena, jika
lemak 75-100 gr/hr.
diare berhenti dalam 24 jam pertama, hentikan puasa.
Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis NGP Cilik Wiryani, I Dewa Nyoman Wibawa
73
Diare sekretori tidak berhenti dengan puasa, tapi
algoritme pendekatan diagnosis penderita dengan diare
berlanjut dengan > 200 gr feses/hari, monitoring berat
kronis tampak seperti berikut :
feses/hari. Hari
5 – 8: diet 75 – 100 gr lemak/24 jam,
monitor rata-rata berat feses 24 jam dan kandungan lemak hari 6,7,8. Dengan langkah ini 90% pasien dengan 6,7
diare kronis dapat ditentukan penyebabnya.
Pedoman diagnostik diare kronis
beberapa
Basic investigation FBC,LFT,Ca, B12 Folate, Fe status Thyriod function Coliac serology
simptom suggestive of functional disease age < 45 + normal basic investigation =irritabel bowel syndrome
History suggestive of organic diarrhoea abnormal basic investigation
History or finding suggestive of malabsorpsion
Small bowel D2 Biopsi Barium follow through
Enteropathy Review histology enteroscopy
Bacteri al over growth Glukose hydrogen breath tes Jejunal aspirate and culture
Hystory or findings suggestive colonic or terminal ileal dissease
Pancreatic CT pancreas Faecal elastase or chymotripsin pancreolauril tes
further structural test ERCP or MRCP
Dificult diarrhoea suspicion of laxative abuse Persistent symptom with negative investigations High Volume diare
consider inpatient assesement 24-72 h stool weigths stool osmolality/ osmotic gap laxative screen
Fleksible sigmoidoscopy if < 45 Complement with Barium enema if >45 colonoscopy preferred if > 45
terminal ileal disease exclude? barium follow through 99m Tc HMPAO 755 SeHCAT
Gambar 1. Flowchart evaluasi diare kronis berdasarkan jenis-jenis diare
74
6
Gut hormone serum gastrin, VIP urinary 5 -HIAA
15
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
a. Diare osmotik
PENGOBATAN
osmotic diarrhea
Pengobatan untuk diare kronis tergantung etiologi spesifik, mungkin bersifat kuratif, supressif, atau empiris.
Stool analysis
1
Jika penyebabnya dapat ditentukan dapat
dilakukan terapi kuratif, seperti reseksi pada karsinoma kolorektal. Pada penyakit whipple, pengobatan berupa
High Mg output in advertent ingestion laxative abuse
Low pH Carbohidrate malabsorption
antibiotik,
sulfamethoxazole
tetasiklin,
dan
ampisilin
trimetoprim juga
berhasil
3
memberikan perbaikan. Pada diare kerena pertumbuhan bakteri
Dietary review Breath H2 test ( lactose) Lactase assay
terutama
berlebih
diusus
halus,
diterapi
dengan
antibiotika. Pilihan adalah tetrasiklin. dapat pula diberikan metronidazole, ciprofloxacin, neomycin, doxysiklin, atau amoksisilin.
3,21,22
Untuk berbagai
kondisi klinis, diare dapat dikontrol dengan supressi
b.
Flowchart untuk diare imflamasi
terhadap mekanisme yang mendasari. meliputi eleminasi laktose dari diet pada diare karena defisiensi laktase,
inflammatory diarrhoea
eliminasi gluten pada celiac sprue, adsorvent agent seperti cholestiramin pada malabsorpsi garam empedu,
exclude structural dissease
penghambat pompa proton seperti omeprasole pada hipersekresi lambung pada kasus gastrinoma, dan
Small bowel radigraph
sigmoidoskopy colonoscopy biopsy
Ct scan of abdomen
Small bowel biopsy
substitusi enzim pankreas pada kasus dengan insufisiensi pankreas.
1,14
Pengobatan penderita IBD pada prinsipnya
infeksius diarrhoea
bertujuan untuk menurunkan atau menghilangkan
b acterial overgrwoth amebiasis tuberculosis
parasites viruse
gejala, untuk memperbaiki kualitashidup penderita. Pemilihan obat berdasarkan beratnya gejala dan efek samping obat. Terapi berupa 5 ASA dan kortikosteroid. Khusus pada penyakit Chron’s, diberikan antibiotika
Flowchart untuk diare berlemak
berupa metronidazole, ciprofloksasin atau kombinasi keduanya. Pada IBD yang intractable, pilihan terapi
fatty diarrhoe
dengan agen immunosupresan berupa azathioprin, methotrexate, mercaptopurine atau cyclosporin. Terapi
exclude structural disseases
yang sedang dicobakan adalah penghambat sintesis leukotrien, misalnya zileuton terbukti efektif untuk IBD.
Small bowel radiograph
Ct Scan Of abdomen
Small bowel biopsy and aspirate for
exclude pancreatic exocrine insuficiency
Demikian pula antibodi monoklonal terhadap TNF (tumor necrosis factor) dan beberapa sitokin imflamasi. Pada beberapa studi, tacrolimus juga bermanfaat dalam pengobatan IBD.
Secretin test
Bentiromide test
Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis NGP Cilik Wiryani, I Dewa Nyoman Wibawa
Stool chymotripsin a activity
3,23
Tro p i c a l malabsorpsi
sprue,
pada
yang
penduduk
ditandai daerah
gejala
tropis
atau
75
pengunjung daerah tropis, dengan dugaan penyebab
secara empiris. Pada diare cair yang ringan-sedang dapat
defisiensi nutrisi dan penyebaran agen infeksius
diberikan golongan opiat ringan seperti diphenoksilat
3
memberikan respon terhadap asam folat dan tetrasiklin. Kolitis mikroskopis dan
1,3,6
atau loperamide.
collagenous colitis
α2adrenergik
Golongan
yang ditandai penebalan lapisan subepitel kolon,
agonis seperti klonidin dapat 1
diberikan untuk mengontrol diabetik diare . Untuk
pemberian sulfazalazin atau kortikosteroid dapat
semua penderita diare kronis, penggantian cairan dan
memberikan perbaikan gejala, walaupun kadang-kadang masih membutuhkan
Agen anti motilitas dihindarkan pada
IBD untuk mencegah terjadinya megakolon toksik.
elektrolit
terapi simptomatis seperti
merupakan
mangemen.
3
loperamide.
1,15
komponen
penting
dalam
Untuk kasus dengan steatore kronis
diperlukan replacement vitamin larut dalam lemak. Jika
penyebab spesifik maupun mekanisme
1
Secara algoritme, manajemen diare kronis dapat
yang mendasari tidak dapat diketahui, terapi dilakukan
diringkas dalam diagram.
CHRONIC DIARRHOEA
spesifik dx sugested Rx trial
irritabel b owel
history, physical exam, routine lab
syndrome,suge ste d
dx unclear
Resolves
dimotility
quantitative stool testing
persist
low vol ( <200 g/d)
diarrhea (>200g/d
secretory
mic robiologics t u dies
struktural eval with Bx’s hormone assay
osmotic
i mflamtory
steatorrheal
if low ph confirm lactose (or CHO) malabsorpt if high Mg2+ review meds
consider anorectal disfunction or proctosigmoiditis
structural eval with small bowel Bx pancreatic function test
microbiologic studies structural evaluation with Bx
Fluid/electrolit replacement, if needed,curative, suppressive, or empirical Rx, as indicated
factitial
suspct if stool osmolality ↓ Mg2+ ↑ urea ↑ laksative +
confront + counsel patient
Rx
Reassure educate
Sx and concerns persist
Sx tolerated
Rx trial and possible furter evaluation
1
Gambar 2. Pendekatan terapi pada diare kronis
76
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
th
Chaffner F, editors. Bockus Gastroenterology. 5
RINGKASAN
ed. Philadelphia: Mosby; 1990. p.89-99.
Diare merupakan kondisi patologis yang dapat berwujud dengan gejala yang ringan, namun dapat pula
5.
Simadibrata M, Rani A, Daldiyono, et al. Diseases
berkembang menjadi situasi yang mengancam nyawa.
in chronic non infective diarrhea. The Indonesian
Diare kronis dikatakan apabila durasi diare lebih dari 4
Journal of Gastroenterology Hepatology and
minggu. Diare kronis sangat berbeda dengan diare akut,
Digestive Endoscopy 2004; 5:15-8.
dalam hal etiologi, patofisiologi dan pendekatan terapi, dan
hal
ini
sering
merupakan
masalah
dalam
6.
Guidelines for the investigation of chronic
penanganannya. Diare kronis dapat terjadi pada berbagai
diarrhoea. Gut 2003; 52:1-15.
kondisi dasar, tidak hanya merupakan manifestasi kelainan usus (saluran cerna). Dalam upaya diagnostik,
Thomas PD, Forbes A, Green J, Howdle P, et al.
7.
Lipsky MS. Chronic diarrhea: evaluation and
mengingat penyebab yang sangat beragam, seorang
treatment. American Family Phsycian 1993; 43:1-
klinisi hendaknya sangat berhati-hati memilih macam
8.
pemeriksaan. Pendekatan pengobatan diare kronis
8.
mungkin bersifat kuratif, supresif atau hanya terapi
Daldiyono. Pendekatan klinik diare kronik pada orang dewasa. In: Sulaiman HA, Daldiyono,
empiris, tergantung etiologi spesifik. Penggantian cairan
Akbar
dan elektrolit merupakan komponen penting dalam
N,
9.
Mossoro C, Glaziou P, Simon Yassibanda et al. Chonic
DAFTAR RUJUKAN DA,
constipation.
Camilleri In:
M.
Kasper
Diarrhea
DL,
SD.
Evaluation
Microbiology 2002; 13:3086-8. 10.
Av a i l a b l e
from:
“http://
1995; 332(11):725-9. 11.
WWW.medscape.com” www.medscape.com. 3.
Talley JN, Martin C J.
bacterial infection in patient with AIDS. Brief
4.
Ammon VH.
12.
McGraw-Hill;
1996.p.204-58.
Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis NGP Cilik Wiryani, I Dewa Nyoman Wibawa
In:
Haubrich WS,
Vanderhoof
JA. Chronic diarrhea. Pediatric
Review 1990; 19:418-22. 13.
Diarrhea.
DP, Orenstein JM. chronic diarrhea and
Report 1993; 19:127-8.
diarrhoe and fatty stool. Clinical gastroenterology;
Philadelphia-London:
Kotler
malabsortion ascociated with enteropathogenic
Acute diarrhoe, chronic
a practical problem – based approach. Sydney-
Donowitz M, Kokke FT, Saidi R. Evaluation of patients with chronic diarrhea. N Eng J Med
and
management of chronic diarrhea: An algorithmic approach.
and
Central African Republic. Jurnal of Clinical
ed.
New York: McGraw-Hill;2005.p.224-34. Dorn
colitis,
h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y Vi r u s i n B a n g u i ,
Fauci A.S,
th
DA,
hemoragic
2 adherent eschericia coli in adult infected with
and
Harrison’s principles internal medicine. 16
Drossman
diarrhea,
hemolytic-uremic syndrome ascociated with Hep-
Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors.
2.
editors.
1990.p.35-45.
suplementasi spesifik seperti vitamin.
Ahlquist
AA.,
Gastroenterohepatologi. Jakarta: Infomedika;
penanganan, dan untuk kondisi spesifik dibutuhkan
1.
Rani
Rabeneck L, Gyorkey F, Genta RM, et al. The role of microsporidia in the pathogenesis of HIV
77
related chronic diarrhea. Brief report 1993;119(
19.
comparison with push enteroscopy in patient with
9): 895-9. 14.
gastroscopy
Ahmad H. Dignostic problem and treatment of
Gastroentero-Hepatology SUDEMA I. Surabaya:
20.
and
F o r t r a n ’s ,
editors.
21.
diagnostic, management.
7
th
16.
Anonim. Enteroscopy. ASGE 2001;53(7):71-3.
17.
Landi B, et al . Diagnostic yield of push-type
22.
Greff M. Enteroscopy. Endoscopy 1998;307:
78
Jadel O, Lin HC. Uninvited guest: the impact of small intestinal bacterial overgrowth on nutritional status. Practical Gastroenterology
2003;45:27-
33.
enteroscopy in relation to indication. Gut 1998;42:421-5.
Lin HC. Small intestinal bacterial overgrowth: a
syndrome. JAMA 2004;292:852-8.
ed. Philadelphia:
Mosby; 2002.p.131-5.
641-2.
Anonim. Capsule endoscopy. California Pacific
framework for understanding irritable bowel
Gastrointestinal and liver disease; patophysiology,
18.
negative
image/endoscopy/capsule -endoscopy.
Lawrence R, Schiller, Joseph H Sellin. Diarrhea. Seissenger
colonoscopy
Medical Center. Available from: www.cpmc.org/
2005.p.70-7.
In:
and
gastrointestinal bleeding. Gut 2003;52:1122-6.
chronic diarrhoea. In: Proceding Update in
15.
Mylonaki, et al. Wireless capsule endoscopy: a
23.
Bohoman VA, Bonner G.F, et al. Management of inflammatory bowel dissease. American Family Physician 1998;47:321-30.
J
Peny Dalam, Volume 8
Nomor 1 Januari 2007
