5-4-2012
Diabetes & Nierziekten Zelfcontrole en hypoglycemie Ingrid de Vries, dialyseverpleegkundige Casper Franssen, internist-nefroloog Universitair Medisch Centrum Groningen
Inhoud
…
Hypoglycemie
Verschillende definities: NHG<3.5, ADA<3.9 mmol/l Definitie volgens DDD: Hypoglycemie is een zodanig laag bloedglucose gehalte (<4.0 mmol/l), dat klachten en problemen kunnen ontstaan. Ernstige hypoglycemie: hulp van anderen nodig om hypo op te merken of te verhelpen.
1
5-4-2012
Symptomen Per persoon en per situatie verschillend. Variërend van een “licht gevoel van onbehagen” tot ernstige gedragsstoornissen en bewusteloosheid.
Twee hoofdgroepen:
Autonome waarschuwingssymptomen: • zweten • trillen • hongergevoel. Neuroglycopene symptomen door glucosetekort in hersenen: • hoofdpijn • wazig zien • concentratie- en gedragsstoornissen.
(Mogelijke) Gevolgen
Irreversibele schade aan de hersenen Verhoogde kans op 2e hypoglycemie, vooral in de 1e 24 uur na de hypo. Angst en onzekerheid voor hypoglycemie en daardoor barrière voor goede regulatie (bijvoorbeeld reactief te veel eten). Reactieve hyperglycemie.
2
5-4-2012
Patiënten casus
Casus: Mevrouw T, 83 jaar, type 2 DM sinds 2007 eGFR 25 ml/min Alleenwonend in een serviceflat. Diabetes controle door huisarts.
DM-medicatie: gliclazide 2 x 80 mg per dag
Stelling
Patiënten krijgen minder snel een hypo als de nierfunctie achteruit gaat.
Insulinebehoefte bij afnemende NF
Meer kans op een hypo als orale medicatie of insulinedosis niet wordt verlaagd. Vuistregel voor orale medicatie: - Kies geen middelen die door de nier worden uitgescheiden. - Kies kortwerkende middelen. Vuistregel voor insuline: - GFR 10-50 ml/min: dosis 25% ↓ - GFR <10 ml/min: dosis 50% ↓
Biesenbach et al. Diabetic Med 2003;20:642-645
3
5-4-2012
Predialyse polikliniek & diabetes
Mevr. T, verwezen door huisarts i.v.m. GFR 20 ml/min
• nefrologen • dialyseverpleegkundigen • diëtisten • maatschappelijk werkenden • NP diabeteszorg
Predialyse doelen
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Vertragen NF achteruitgang Cardiovasculaire risicoreductie Voorkomen uremische klachten Correctie anemie/ Ca & fosfaat Keuze dialyse modaliteit Tijdige aanleg toegang
Optimale glucoseregulatie als integraal aspect van de pre- dialyse behandeling
Stelling
Bij mevrouw T streven we direct naar een optimale glucose regulatie en daarom starten we direct met educatie over DM en nierfalen.
4
5-4-2012
Streefdoel in pre-dialyse fase
The lower the better? Optimale glucose regulatie Veiligheid
Laag HbA1c: meer hypo’s
Vraag
Mevr T. start met hemodialyse
Is er een verschil in insuline regime op dialyse en niet-dialysedagen?
5
5-4-2012
HD & glucose Glucose-vrij dialysaat
Dus: tijdens HD wordt Glucose verwijderd; Ook bij glucosehoudend dialysaat!
Dialysaat glucose 5,6 mmol/l
Burmeister et al. NDT 2007;22:1184
Hemodialyse & insuline
Plasma insuline wordt verwijderd tijdens HD: klaring/ absorptie Verschillen tussen kunstnieren: grootste daling bij polysulfon
Abe M et al. Clin Nephrol 2008;69:354
Verschil tussen dialyse- & niet-dialysedag Dialyse
Niet-dialyse
dag
dag
Kazempour et al. Diabetes Care 2009;32:1137
6
5-4-2012
Continue glucose meting
Maakt dialyse een verschil?
Dialysedagen: - Meer stress - Ander eetpatroon - Invloed dialyse zelf?
Belang zelfcontrole
• Veranderingen insulinebehoefte • Inzicht dialyse – niet dialysedag • Interpretatie HbA1c • Onderscheid lage glucose - lage bloeddruk
• Wekelijks dagcurve op niet-dialysedag • Wekelijks een dagcurve op dialysedag • Bespreken, hypo’s en actie/interventies van patiënt.
7
5-4-2012
Stelling
We streven bij deze mevrouw ook tijdens haar dialysefase naar een lage HbA1C van <53 mmol/mol
HbA1c is geassocieerd met prognose
• n= 114 HD patiënten DM1 & DM2 • Gemiddelde leeftijd 61 jr • Follow-up: 45,5 + 29.3 maanden • Observationele studie
Oomichi et al. Diab care 2006
Streefdoel in dialyse-fase
The lower the better? Optimale glucose regulatie Veiligheid
8
5-4-2012
Belang diabeteseducatie – ook op HbA1c
• n= 83 DM1 & DM2 • HD & PD patiënten; gemiddeld 62 jr • Follow-up: 1 jaar • interventie: +/- diabeteseducatie McMurray et al. Am J Kidney Dis 2002
Patiënt wordt acuut onwel tijdens dialyse Casus: Mevrouw T, 83 jaar, type 2 DM. Ze is nu 6 maanden in dialyse via een Tesio catheter. Medicatie: tweemaal daags insuline 26-14 E insuline.
Mevrouw wordt acuut onwel. Wat doet u?
Behandeling hypoglycemie
Afspraken vastgelegd? • Hoeveel glucose geeft u in 1e instantie ? • Welke toedieningweg kiest u ? • Wanneer controleert u de bloedsuiker weer ? • Wat doet u om herhaling te voorkomen ? • Heeft de dialyseafdeling een protocol over hypoglycemie ?
9
5-4-2012
Stroomdiagram hypoglycemie
Adviezen op afdelingsniveau Leg afspraken vast in een protocol/richtlijn. Een stroomdiagram kan een praktische ondersteuning zijn. Voldoende kennis en vaardigheden betreffende D & D op de afdeling (scholing als cyclisch proces). Diabeteszorg is een integraal onderdeel van dialysebehandeling met educatie over hypoglycemie.
Educatie Hypoglycemie aan de patiënt Maak diabeteszorg een integraal onderdeel van dialysebehandeling met educatie over hypoglycemie. Informeer over dialyse gerelateerde risico factoren voor hypoglycemie. Informeer over symptomen van hypoglycemie en hoe onderscheid te maken tussen klachten van lage bloedsuikers en lage bloeddruk. Wekelijks glucose-dagcurve op een dialyse- en een nietdialysedag. Voor start dialyse bloedsuiker afnemen, zo nodig vaker.
10
5-4-2012
Conclusie
Met afnemende nierfunctie neemt de kans op hypo’s toe. Belangrijk bij educatie aan patiënt. HbA1c
glucose CAPD
meten
Hypo
HbA1c
insuline
Hemodialyse zelf beïnvloed de glucose-regulatie; Sommige patiënten zijn mogelijk beter af met een gedifferentieerd insuline-schema voor dialyse- & niet-dialyse dagen.
HD
dialyse
‘The lower the better’ geldt niet voor de meeste dialysepatiënten gezien comorbiditeit, beperkte levensverwachting, meer kans op hypo’s en hypo-unawareness. Een protocol/ richtlijn voor de behandeling van hypo’s tijdens dialyse is vereist.
11
