Diabetes en nierziekten Samenvatting van de lezing door dr. C.H.Beerenhout, als internist - nefroloog verbonden aan het Máxima Medisch Centrum te Veldhoven en Mw. M.Nouwens, verpleegkundige MMC, op maandag 4 mei 2009 voor de DVN afd. Eindhoven e.o. door J. Kerssen
De functie van de nieren Een nier is ongeveer 10 tot 12 cm groot, afhankelijk van de lichaamsbouw. De nieren liggen hoog achter in de buikholte, ter weerszijden van het ruggenmerg, in de flanken. Ze worden met bloed gevoed door de aorta; de afvoer van het bloed gaat via de holle ader. De urine wordt afgevoerd door de ureter naar de blaas. De buitenkant van de nier is de bloedrijke schors, daarbinnen ligt het vochtregulerende merg en in het midden bevindt zich het verzamelsysteem voor de urine. De hoofdfunctie van de nier is het filteren van het bloed. Het nierfilter (glomerulus) verwerkt vele liters per dag en produceert “voorurine”. Hieruit wordt het vocht voor een groot deel weer teruggewonnen. Verdere functies zijn: - Vochthuishouding van het lichaam. Dit is het handhaven van een balans tussen de inname van vocht en de afscheiding (verdamping, zweten, plassen) - Het verwijderen van afvalstoffen. Sommige worden door de nieren verwijderd, andere door de lever. - Regulatie van de bloeddruk. - Regelen van de zuurgraad van het bloed. - Reguleren van het omzetten van vitamine D, nodig voor de botvorming. - Hormoonhuishouding; maken van EPO, nodig voor het aanmaken van bloed. De kwaliteit van de nieren wordt gemeten aan: - Kreatinine. Deze stof kan gemeten worden in zowel de urine als in het bloed. Een normale waarde in het bloed is tussen de 70 en 110 mmol/l. Deze waarde is afhankelijk van gewicht, leeftijd, geslacht, spiermassa en van wat er gegeten is. - Andere afvalstoffen. Bij afname van de kwaliteit van de nieren gaan in het bloed de concentraties van kalium, fosfaat en ureum omhoog en van calcium omlaag. - Eiwit. De hoeveelheid eiwit in de urine kan worden bepaald in een portie urine of in een 24uurs verzameling. Bij goede nieren is er nauwelijks eiwit in de urine aanwezig; hoge waarde is een maat voor de ernst van nierziekte. Men onderscheidt microalbuminurie (weinig eiwit in de urine), macro-albuminurie (iets meer eiwit) en proteinurie (veel eiwit, urine schuimt) Wat als de nieren het niet goed doen? Een maat voor de nierfunctie is de kreatinineklaring, het volume bloedplasma dat door de nieren per minuut wordt ontdaan van de door het lichaam geproduceerde stof kreatinine, een afvalproduct van de stofwisseling in de spieren. Een normale waarde voor de klaring is 100120 ml/minuut. (wordt lager, 70-80 ml/min, bij toenemende leeftijd). Mate van functieverlies: - Klaring onder de 50 ml/min: Er is nog herstel mogelijk, afhankelijk van de aard van de nierziekte. Behandeling is gericht op afremmen van verslechtering. - Klaring onder de 30 ml/min: Behandeling van complicaties zoals bloedarmoede en calcium/fosfaat problemen. - Klaring onder de 15 ml/min: Pre-dialyse traject, evt. transplantatie. - Klaring onder de 10 ml/min: Start dialyse. Oorzaken van nierproblemen: - Diabetes mellitus (DM) 1
-
Hypertensie (hoge bloeddruk) Aderverkalking Glomerulonefritus (auto immuun ziekten) Medicatie Cysten in de nieren Operaties Chronische ontstekingen Falen van de getransplanteerde nier Combinaties van bovenstaande Onbekende oorzaken
Het effect van diabetes op de nier Definitie: Diabetische nefropathie = nierschade die optreedt ten gevolge van diabetes. Door celbeschadigingen verschrompelt het vaatvolume in de nier. Drie groepen factoren beïnvloeden de nierfunctie: - De suikerhuishouding. Een slechte bloedglucoseregulatie leidt tot schade. - Idem hoge bloeddruk. - Genetische factoren zoals etniciteit, aanleg, geslacht. Vóórkomen van diabetische nefropathie en nierfalen/dialyse Als men kijkt naar de redenen waarom mensen dialysepatiënt worden is dat 1. Aderverkalking. Deze reden neemt toe met de leeftijd. 2. Nierbeschadiging t.g.v. diabetes. Ook dit neemt toe met de leeftijd. 3. Glomerulonefritus. Deze reden neemt af met de leeftijd. In Nederland neemt het aantal dialysepatiënten tgv diabetes toe (bijv. In 1985 67 nieuwe patiënten, in 2004 275. In 2005 was dat 16,3% van het totaal aantal nieuwe patiënten. In de U.S.A. is dat nu al 43% en naar schatting: in 2030 zelfs 60%! (forse toename obesitas met toename DM II, zelfs al op kinderleeftijd!) Behandeling van diabetische nefropathie. Allereerst moeten de bloeddruk en de glucoseregulatie in orde worden gebracht. De beste indruk van de bloeddruk wordt verkregen met een 24uurs-meting. Hoge bloeddruk is dan > 125/80 mmHg. In de spreekkamer spreekt men van hoge bloeddruk bij > 145/90 mmHg. Bij zelfmeting (2 tot 3 maal meten met 1 tot 2 minuten tussenpozen) geldt hoger dan 135/85 mmHg als te hoog. Albuminurie, eiwitverlies via de urine. Wordt gemeten in mg/24 uur. Normaal is < 30 mg. Men spreekt van micro-albuminurie bij 30-300 mg en van macroalbuminurie bij waarden hoger dan 300mg/dag. Micro-albuminurie kan worden behandeld door de glucoseregulatie in orde te brengen, maar vooral door ACE-remmers te gebruiken. Macro-albuminurie idem, plus een lage dosis aspirine en eventueel (op indicatie bij verslechtering van de nierfunctie) EPO, vitamine D, e.d. ACE remmers: Een complex systeem, het renine angiotensine systeem (RAAS) speelt een grote rol bij het ontstaan van nefropathie. Remmen van dit systeem bij mensen met diabetes met microalbuminurie geeft sterke daling van de verslechtering. De stof angiotensine verwijdt de slagaderen naar de nier en vernauwt de aderen vanaf de nier, waardoor de bloeddruk in de nier verhoogd wordt. De aanvoer van angiotensine kan worden verminderd met ACE-remmers (vele medicijnnamen, allen eindigend op …..pril). Of de gevoeligheid voor angiotensine kan worden verminderd met receptorblokkers (medicijnen eindigend op …..sartan)
2
De praktijk: Het natuurlijke verloop van diabetische nefropathie in de loop van een dertigtal jaren na de diagnose DM2 (die diagnose is vaak pas vele jaren na het begin van de DM2!) is: - Functionele veranderingen in de nier (Hyperfiltratie) - Hoge bloeddruk - Micro-albuminurie, geleidelijk overgaand in macro-albuminurie - Structurele veranderingen - Afname klaring - Nierfalen 10 jaar na de diagnose heeft 25% van de DM2 patiënten micro-albuminurie, 5% een fors gestoorde nierfunctie en 0,8% nierfalen. Er is een duidelijke relatie met ras, leeftijd, duur van de diabetes en medicatie. DM type 1 is in die zin gunstiger dat de diagnose eerder plaatsvindt. Vroeger had na 20 jaar meer dan 15% van de patiënten diabetische nefropathie. Tegenwoordig is dat na 25 jaar 9%. Wat te doen bij diabetes en gestoorde nierfunctie Uw behandelaar/ster adviseert u over medicijngebruik e.d. Nierfunctie vervangende therapie. - Hemodialyse. Hierbij wordt het bloed via een “shunt” naar buiten door een dialyseapparaat geleid. Daarin wordt door diffusie door een membraam het bloed ontdaan van afvalstoffen. Dit kan in het ziekenhuis of, na training, thuis. - Peritoneaal dialyse. Hierbij wordt de spoelvloeistof in de buikholte gebracht en functioneerd het buikvlies (peritoneum) als membraam. - Niertransplantatie. Dialyse bij diabetes Hemodialyse of peritoneaal dialyse? Er zijn geen specifieke voor- of nadelen van één van de behandelingen. De keuze is afhankelijk van de conditie en de voorkeur van de patiënt. Aspecten van hemodialyse zijn: - Bloeddrukdalingen tijdens de behandeling (autonome neuropathie) - Toegangsproblematiek (shunt) - Ondervoeding Aspecten van peritoneaal dialyse: - Toegenomen suikerinname (in de spoelvloeistof zit glucose) - Misschien meer infecties - Mogelijk problemen met gezichtsvermogen en het gevoel in de vingers/handen. Diabeteszorg in de dialyse unit Er was onvoldoende diabeteszorg in de dialyse unit; te weinig of geen van de bekende controles. De achtergrond was: “Na 20 jaar ziekte met alle complicaties (retinopathie, neuropathie, hypertensie en nefropathie) valt er toch niets meer te verbeteren” “Alle complicaties zijn er immers al?” “Onduidelijk wie verantwoordelijk is voor de diabetes regulatie”. Inmiddels is bekend dat ook bij dialysepatiënten een goede glucoseregeling de sterftekans verlaagt. In de huidige praktijk wordt beter aandacht besteed aan de diabeteszorg. De dialyseverpleegkundigen krijgen diabetesscholing en op de meeste afdelingen is er een dialyse verpleegkundige met speciale aandacht voor diabeteszorg.
3
Diabetes en transplantatie Het nadeel van transplantatie is de onzekerheid of het goed zal gaan, ondanks diverse afweeronderdrukkende medicaties. De getransplanteerde nier wordt lager dan de bestaande in de buikholte (in het bekken) geplaatst en aangesloten op de bloedcirculatie. De nier kan afkomstig zijn van: - Een overleden donor (Eurotransplant) - Een levende donor Familielid (tweeling) broer/zuster Ouder Kind Overige familieleden Geen familielid Partner, vriend(in), kennis Meerhoeksruil (cross-over) Samaritaans (vrijwillige donor) In Nederland is er een wachtlijst voor niertransplantatie van 4-5000 mensen. Er is weinig ervaring met de transplantatie van de combinatie nier-alvleesklier, onderzoek hiernaar verloopt vooral in Leiden. Daarnaast is men bezig met de transplantatie van alleen de eilandjes van Langerhans, ook dit is nog in een vroeg stadium. Samenvatting • Diabetes geeft, vooral op langere termijn, nierproblemen • In eerste instantie eiwitverlies, later pas echt nierfunctieverlies • Al dan niet samenhangend met verhoogde bloeddruk • Behandeling bestaat uit optimale glucoseregulatie en bloeddrukbehandeling • Bepaalde medicamenten genieten de voorkeur • Dialyse bij diabeten is anders dan dialyse bij niet-diabeten • Niertransplantatie is zeker te overwegen, doch ook hier specifieke problematiek • Nadruk op voorkómen van nierschade indien mogelijk • Bij verslechtering nierfunctie oppassen met sommige medicamenten en onderzoek met contrast (CT scan).
-0-0-0-0-0-0-0-
Notities uit het vragenuurtje: - Kun je thuis dialyseren? Ja, dat kan, met hulp van een verpleegkundige of met de partner, na opleiding in het ziekenhuis. - Moet ik meer drinken? Veel drinken is goed bij diabetes mits de nieren de verwerking nog aankunnen. - Kan iemand met diabetes nierdonor zijn? Is leeftijd van belang? Iemand met diabetes heeft waarschijnlijk al (lichte) nierschade en wordt daarom niet geaccepteerd als nierdonor. (Andere organen zijn niet uitgesloten). Een oude nier wordt niet aan een jong iemand gegeven. Oud voor oud kan wel. Hoe kan ik voorkómen dat er eiwit in de urine komt? Zie de in de lezing vermelde oorzaken. Wat men zelf het best kan beïnvloeden zijn een gezonde leefstijl en een goede bloedglucose-instelling. - Waardoor ontstaat een wisselende uitslag van de albumine-meting in de urine? De hoeveelheid albumine is afhankelijk van de bloeddruk (hoger -> meer) en van wat men gegeten heeft. 4
- Na hoeveel tijd wordt het effect van ACE-medicatie merkbaar? Na 2 weken checken of er geen verkeerde bijwerkingen zijn. Dr. Beerenhout checkt het maximale effect na 2-3 maanden. - Is het gebruik van alcohol slecht voor de nieren? De algemene opvatting is dat matig gebruik (bijv. één eenheid per dag) goed is voor de bloeddruk. Overmatig gebruik veroorzaakt hypo’s. - Is er verband tussen veel slapen (het niet wakker kunnen blijven, bijv. bij TV kijken) en diabetes? Niet direct, indirect wellicht als de nierfunctie aangetast is. - Hoe staat het met stamcelonderzoek met betrekking tot nieren? Er wordt wel onderzoek gedaan maar er is nog geen doorbraak. (NB: er wordt ook gewerkt aan draagbare kunstnieren. Resultaat: 10 – 15 jaar) - Wat te doen bij een laag kreatinine gehalte in het bloed? Niets! Is prima! Het kreatininegehalte is afhankelijk van de spiermassa. - Ik heb veel last van slijmbeursontstekingen, kan dit komen doordat ik DM2 heb? Er is geen directe relatie. Wel kan bij nierproblemen de algemene gevoeligheid voor infecties toenemen. (Griepprik is aan te raden). Wel is er een relatie tussen nierproblemen en jicht. - Hoe lang mag je uitgaan van een goede 24uurs bloeddrukmeting? Dr. Beerenhout vindt éénmaal per jaar voldoende. - Tijdens een zwangerschap had ik zwangerschapsvergiftiging (eiwit in de urine). Heb ik nu meer kans op nierfalen? Bekend is dat vrouwen met zwangerschapsdiabetes later vaak DM2 krijgen. - Ik drink veel, maar overdag plas ik weinig doch ’s nachts veel. Hangt samen met medicatie (plastabletten) en de zwaartekracht; overdag zakt het vocht in de benen en komt ’s nachts vrij. - Wat zijn goede kreatinine- en MDRD-waarden? Kreatinine: zie de lezing; goede waarden zijn 70 – 110 mmol/l. De MDRD komt uit een berekening op bloeduitslagen. Het is een grove maat voor de nierfunctie. Normaal is boven de 60, gestoorde nierfunctie zijn waarden tussen de 30 en 60, echt nierfalen bij MDRD onder de 30. Let wel: de MDRD is een berekening, geeft een indicatie voor nierfunctie, voorzover er een gouden standaard is, dan is dat de 24uurs meting van kreatinine in de urine.
-0-0-0-0-0-0-0-
5
