Syndroom van Alport
Colofon Uitgave Nierpatiënten Vereniging Nederland Commissie Erfelijke Nierziekten
November 2009 - Commissie Erfelijke Nierziekten© Nierpatiënten Vereniging Nederland Redactie Marjolein Bos Eindredactie Marjolein Storm Vormgeving BuroDaan grafische vormgeving, Markelo Druk Manuel Graphics, Vaassen
pagina 3 NVN Biedt perspectief!
Inhoudsopgave
Inleiding
5
Wetenswaardigheden
6
Een gezonde nier
6
De normale glomerulus
7
Elementen van overerving
8
Wat is het syndroom van Alport?
10
Klinische kenmerken
10
Historie
10
Afwijkingen van het basaalmembraan en de gevolgen hiervan
10
Erfelijkheid bij het syndroom van Alport
11
Dominant X-chromosomale vorm
12
Autosomaal recessieve vorm van het syndroom van Alport
13
Autosomaal dominante vorm van het syndroom van Alport
14
Ziekteverschijnselen
15
De dominante X-chromosomale vorm
15
Bij jongens
15
Bij meisjes
17
Autosomaal recessieve vorm
18
Autosomaal dominante vorm
18
Andere problemen en behandeling
19
Gehoorproblemen
19
Oogproblemen
21
Verklarende woordenlijst
22
Wat doet de Nierstichting?
23
De Nierpatiënten Vereniging Nederland
23
pagina 5 NVN Syndroom van Alport
Inleiding De Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN) is een
Met deze brochure willen we iedereen (patiënten en
vereniging van en voor nierpatiënten. In de NVN is een
hun familieleden, maar ook leerkrachten, paramedische
aantal commissies actief, ieder gericht op een specifieke
zorgverleners e.d.) die te maken krijgt met het syndroom
doelgroep.
van Alport, op een begrijpelijke manier informeren over de
De Commissie Erfelijke Nierziekten richt zich op patiënten
medische achtergronden van deze aandoening.
en familieleden, die te maken hebben met een erfelijke
Mocht u onvolkomenheden constateren of suggesties
nierziekte of een erfelijke ziekte waarbij nierproblemen
hebben voor verbeteringen, dan verzoeken wij u
kunnen voorkomen. Een van de doelstellingen van deze
vriendelijk dit aan ons door te geven via e-mail:
commissie is het ontwikkelen van ziektespecifieke bro-
[email protected], onder vermelding van ‘brochure
chures die voor iedereen te begrijpen zijn.
Alport’.
De brochure die hier voor u ligt, is tot stand gekomen door een samenwerking met AIRG (Association pour
Advies: Alvorens deze brochure te lezen raden wij u aan
l’Information et la recherche sur les maladies Rénales
om bij uw behandelend arts te vragen met welke erfelijke
Génétiques, www.airg-france.org). AIRG is een Franse
vorm van het Syndroom van Alport u te maken hebt.
organisatie met dezelfde doelstelling als onze Commissie
Wanneer deze vorm van overerving bekend is, kan u zich
Erfelijke Nierziekten en zij heeft belangeloos haar bro-
bij het lezen van deze brochure beperken tot informatie
chure ter beschikking gesteld. Dr. Schröder van het Gelre
specifiek voor uw aandoening.
ziekenhuis in Apeldoorn heeft voor ons de uit het Frans vertaalde tekst gecorrigeerd, zodat deze aansluit bij de
Commissie Erfelijke Nierziekten
situatie in Nederland. Wij zijn AIRG en Dr. Schröder zeer
Nierpatiënten Vereniging Nederland
erkentelijk, hun hulp heeft de totstandkoming van deze brochure zeer bespoedigd.
Woorden met een * staan in de verklarende woordenlijst op pagina 22.
pagina 6 NVN Syndroom van Alport
Wetenswaardigheden Een gezonde nier Welke functies hebben de nieren? Ieder mens heeft twee nieren. Deze bevinden zich aan
De structuur van de nieren
weerszijden van de wervelkolom achter in de buikholte.
Iedere nier bevat een
Een van de taken van de nieren is het handhaven van de
miljoen kleine, functio-
vocht- en zoutbalans. Daarnaast is het uitscheiden van
nele delen die nefronen
afvalstoffen een belangrijke functie.
worden genoemd. Door de
De nieren maken zelf ook stoffen aan, namelijk;
nefronen lopen de bloedvaten
• Erythropoëtine (EPO), een hormoon dat de aanmaak
die het bloed naar de binnenkant van de nier voeren.
van rode bloedcellen bevordert • Renine, een stof die een rol speelt bij het regelen van de
bloeddruk
Het begin van een nefron heeft een filterfunctie dit wordt de glomerulus genoemd. De glomerulus laat water en een aantal opgeloste stoffen door, deze afscheidings-
• Werkzame vorm van vitamine D. Deze stof is noodzake-
producten noemen we de voorurine. De voorurine loopt
lijk voor een goede botopbouw en maakt opname van
vervolgens door een lusvormige buis, de tubulus. In de
calcium in de darmen mogelijk.
tubulus worden een aantal stoffen weer terug opgenomen in de bloedbaan. Na het passeren van de tubulus heet de vloeistof urine. De tubuli van de verschillende nefronen monden uit in het nierbekken. De urine stroomt dan de ureter in en komt op die manier in de blaas terecht.
pagina 7 NVN Syndroom van Alport
De normale glomerulus Elke glomerulus bestaat uit een kluwen kleine bloedvaatjes. Het bloed met afvalstoffen stroomt de glomerulus binnen via een kleine slagader, die zich vertakt in haarvaten. Vervolgens komen de haarvaten weer samen in een afvoerende ader waarlangs het gezuiverde bloed de nier verlaat. De wand van de haarvaten doet dienst als filter.
De wand van de haarvaten
Netwerk van alpha-ketens
Waaruit bestaat het basaalmembraan?
Onderzoek heeft uitgewezen dat de wand van de haarva-
Het belangrijkste bestanddeel van het basaalmembraan
ten bestaat uit 3 lagen. De middelste laag is het basaal-
is collageen. De collageenmoleculen worden gevormd
membraan, deze heeft een filterfunctie.
door het oprollen van drie alfaketens. De uiteinden
Onderzoek met een elektronenmicroscoop laat zien dat
komen bij elkaar en dit leidt tot de vorming van een goed
het basaalmembraan bestaat uit een dik en dicht gebied
georganiseerd en stevig netwerk. In het basaalmembraan
in het midden, met aan weerszijden een helder en dun
van de glomerulus wordt het collageennetwerk gevormd
gebied. De dikte van het basaalmembraan neemt toe met
door alfa-3, alfa-4 en alfa-5 ketens. Deze ketens zijn ook
de leeftijd.
aanwezig in bepaalde structuren van het oor en het oog.
pagina 8 NVN Syndroom van Alport
Elementen van overerving Erfelijke eigenschappen – chromosomen – genen – DNA Al onze erfelijke eigenschappen zijn in tweevoud aangelegd en zijn gelokaliseerd in de chromosomen. Deze chromosomen liggen in de kernen van onze lichaamscellen. Mensen hebben in iedere cel 23 paren (23 x 2) chromosomen, behalve in de eicellen en zaadcellen, daar is slechts één keer 23 chromosomen in aanwezig. Wanneer er een eicel en een zaadcel samensmelten, zijn er weer 2 x 23 chromosomen aanwezig. Iedere erfelijke eigenschap is dus
Wordt het een jongen of een meisje?
in tweevoud aangelegd en wordt voor een helft bepaald door
De eicellen van de vrouw bevatten altijd een X-
de vader en voor de andere helft door de moeder.
chromosoom. De zaadcellen van de man bevatten of een
Chromosomen bevatten vele genen. Dit zijn de dragers van
X-chromosoom of een Y-chromosoom. Wanneer een eicel
de verschillende erfelijke eigenschappen. Zo is er bijvoor-
en een zaadcel samensmelten en er zijn 2 X-chromosomen
beeld een gen voor de kleur van de ogen en een ander gen
aanwezig, is het embryo een meisje. Is er een X- en een
voor de lichaamslengte. Elk gen is drager van informatie: het
Y-chromosoom aanwezig, is het embryo een jongen.
bepaalt de aanmaak van één of meerdere eiwitten. Verandering in erfelijke eigenschappen noemt men
Erfelijke ziekte in een familie
‘mutatie’. Een mutatie kan leiden tot een van de volgende
Als een familie een erfelijke ziekte heeft, hebben alle
mogelijkheden:
zieke familieleden dezelfde mutatie. Toch kunnen de
• De afwezigheid van het eiwit dat normaal gemaakt zou
verschijnselen en de ernst van de ziekte per persoon ver-
worden
schillen. De eigenschappen van deze mutatie kunnen in
• De aanmaak van een slecht functionerend eiwit
verschillende families anders zijn. Deze verscheidenheid
• Aanmaak van een eiwit dat normaal niet gemaakt zou
verklaart deels de klinische verschillen en de verschillen
worden
in ontwikkeling die tussen de families zijn waargenomen.
pagina 9 NVN Syndroom van Alport
Hoe worden erfelijke ziekten in een
ziekte-informatie draagt. Iemand met een dominante
familie overgedragen?
erfelijke aandoening heeft deze geërfd via een ouder,
Erfelijke ziekten kunnen op meerdere manieren worden
die zelf ook ziek is. De andere ouder speelt hierbij geen
overgedragen:
rol.
• autosomale overerving. Bij deze vorm van overerving
• recessieve vorm van overerving: de ziekte openbaart
bevindt het aangedane (=gemuteerde) gen zich
zich alleen als de mutatie op beide genen aanwezig is.
op een van de chromosomen 1 t/m 22. Dit zijn de
De ziekte-informatie moet dus zowel van vader als van
niet-geslachtsgebonden chromosomen. De erfelijke
moeder komen. In deze situatie zijn vader en moeder
aandoening kan zowel door de vader als de moeder
niet ziek, zij zijn wat men noemt dragers. Dragers zijn
overgebracht worden en komt bij jongens en bij meisjes
zelf niet ziek, maar geven wel een erfelijke ziekte door.
even vaak voor. • geslachtsgebonden overerving. Bij deze overerving
Bij 10 procent van de families treedt de ziekte op zonder
bevindt het aangedane (=gemuteerde) gen zich op het
dat een van de ouders ziek of drager is. Dan is de mutatie*
X-chromosoom.
nieuw (de novo mutatie) en heeft tijdens de bevruchting
• dominante vorm van overerving: de ziekte komt al
tot uiting wanneer slechts één van de twee genen de
plaats gevonden. Nu deze mutatie is ontstaan, wordt deze overgeërfd volgens bovenstaande regel.
pagina 10 NVN Syndroom van Alport
Wat is het syndroom van Alport? Klinische kenmerken
Historie
Het syndroom van Alport is een zeldzame (1 op de
Dankzij het onderzoek van een familie waarin drie gene-
50.000 pasgeborenen) erfelijke aandoening. Het wordt
raties artsen elkaar opvolgden, kon het syndroom in En-
veroorzaakt door een afwijking in de aanmaak van een
geland worden geïdentificeerd. Eind 19de eeuw beschreef
bepaald type bindweefsel, nl. collageen IV. Dit collageen
een eerste arts een familie waarvan twaalf leden, afkomstig
IV is aanwezig in de wand van de kleine bloedvaten in de
uit twee generaties, aan hematurie leden. Twintig jaar later
glomerulus. Door dit afwijkende collageen kunnen deze
merkte een tweede arts op dat de ziekte zich bij meerdere
bloedvaatjes het bloed niet meer goed filteren. Omdat dit
leden van deze familie ontwikkelde tot terminale nierinsuffi-
type bindweefsel ook in oren en ogen zit, kan dit daar ook
ciëntie*. In 1927 merkte de arts Cecil Alport ten slotte op dat
tot problemen leiden.
meerdere leden van deze familie halfzijdig doof waren en dat
De afwijking wordt veroorzaakt door mutaties* in de
de ernstige nierziekte van de mannen in contrast stond met
genen*. Deze mutaties veroorzaken een afwijkende
de goedaardige nierziekte bij de vrouwen. De ziekte bleef
aanmaak van alfaketens van collageen. Deze genen zijn
een raadsel tot de jaren 1970, toen nieronderzoek met een
gelegen op chromosoom 2 of op het X-chromosoom.
elektronische microscoop aantoonde dat er sprake was van karakteristieke afwijkingen van het basaalmembraan: een
De ziekte uit zich in:
onregelmatige verdikking en soms verdunning. Sindsdien
• een nieraandoening waarbij er bloed in de urine aan-
kan de diagnose ‘syndroom van Alport’ worden gesteld, wan-
toonbaar is (hematurie). De nierfunctie wordt steeds
neer een van deze afwijkingen in een nier van een patiënt
slechter totdat er uiteindelijk een stadium van terminale
kan worden aangetoond.
nierinsufficiëntie* is bereikt. In dit stadium werken de nieren vrijwel helemaal niet meer. Hierna is er dialyse of transplantatie noodzakelijk. • problemen met het gehoor, welke gedurende het leven
toe kunnen nemen. • oogproblemen
Afwijkingen van het basaalmembraan en de gevolgen hiervan In 1990 kon worden aangetoond dat bij het syndroom van Alport de biochemische samenstelling van het basaalmembraan afwijkingen vertoont.
pagina 11 NVN Syndroom van Alport
Het basaalmembraan bestaat hoofdzakelijk uit collageen
alfa-4- en alfa-5 ketens kon lokaliseren op de chromoso-
IV en is samengesteld uit een netwerk van alfa-3, alfa-4 en
men*, werden de overervingpatronen duidelijk. In 1990
alfa-5 ketens. Bij het syndroom van Alport is een van deze
werd het gen, dat de aanmaak van alfa-5-collageenketens
ketens afwijkend. De afwijking kan betrekking hebben
bepaalt, gelokaliseerd op het X-chromosoom. Dit gen
op de alfa-3 keten of de alfa-4 keten of de alfa-5 keten.
wordt COL4A5 genoemd (dat wil zeggen collageen IV, alfa
Wanneer een van deze ketens afwijkend is, is het hele col-
5 keten).
lageennetwerk afwijkend. Deze biochemische afwijking heeft tot gevolg dat de filterfunctie van de nier verstoord is. Hierdoor komt er bloed en eiwit in de urine terecht. Deze verschijnselen worden respectievelijk hematurie* en proteïnurie* genoemd. Deze situatie is de oorzaak van een progressieve* verandering
In 1994 zijn de 2 genen die de aanmaak bepalen van res-
van de glomeruli*, waardoor de nierfunctie verslechtert.
pectievelijk de alfa-3- en de alfa-4-keten van collageen IV
Uiteindelijk leidt deze ontwikkeling tot nierinsufficiëntie*,
gelokaliseerd op chromosoom 2. Deze genen zijn COL4A3
waardoor de patiënt dialyse nodig heeft en/of een nier-
en COL4A4 genoemd.
transplantatie moet ondergaan. De alfaketens van het collageen IV zijn ook aanwezig in het binnenoor en in het oog. Dit verklaart waarom veel mensen met het syndroom van Alport naast nierproblemen ook gehoor- en/of oogproblemen hebben.
Erfelijkheid bij het syndroom van Alport Jarenlang werd de overdracht van het syndroom van Alport binnen de families slecht begrepen, totdat genetici
Men kan dus niet volstaan met te zeggen dat iemand aan
aantoonden dat deze aandoening op verschillende
het syndroom van Alport lijdt. Er moet onderzoek gedaan
manieren kan worden overgedragen. Toen men de genen
worden naar de wijze waarop de overerving binnen een
die verantwoordelijk zijn voor de aanmaak van de alfa-3-,
familie plaats vindt.
pagina 12 NVN Syndroom van Alport
Advies:
Hoe groot is het risico dat deze vorm op kinderen
Alvorens u de informatie over overerving leest, adviseren
wordt overgedragen?
wij u om uw behandelend arts te vragen met welke over-
Bij deze vorm hoeft een van de ouders maar drager te zijn
ervingsvorm u te maken hebt, zodat u zich kan beperken
van het gemuteerde (aangedane) gen op het X-chromo-
tot de voor u belangrijke specifieke uitleg.
soom en de ziekte wordt overgedragen. Er zijn 2 mogelijke combinaties:
Mogelijkheden van overerving
• Een zieke vader en een gezonde moeder: In dit geval
De mogelijkheden van overerving zijn:
draagt de vader het gemuteerde gen op zijn X-chro-
• Dominant X-chromosomaal
mosoom. De dochters ontvangen hun X-chromosoom al-
• Autosomaal recessief
lemaal van de vader en zijn dus ziek. De zonen ontvangen
• Autosomaal dominant
het Y-chromosoom van hun vader en zijn dan ook gezond.
De ontwikkeling van de nierziekte verschilt afhankelijk van de wijze waarop de overerving plaats vindt en, bij de dominante X-chromosomale vorm, van het geslacht. Daarom zijn de behandeling en de te nemen beslissingen niet bij alle vormen gelijk.
Dominant X-chromosomale vorm van het syndroom van Alport Dit is de meest voorkomende vorm van het syndroom van Alport en wordt bij 85 tot 95 procent van de families gezien.
• Een zieke moeder en een gezonde vader: Bij de moeder
Omdat deze vorm vaak voorkomt zijn de klinische verschijn-
draagt 1 van haar X-chromosomen het gemuteerde (aan-
selen en de ontwikkeling goed bekend. Deze vorm wordt
gedane) gen, het andere X-chromosoom is normaal. De
veroorzaakt door mutaties* van het COL4A5 gen, gelegen
helft van de dochters en de helft van haar zonen erven
op het X-chromosoom, die leiden tot de aanmaak van een
het X-chromosoom dat normaal is, zij zijn dus gezond.
abnormaal eiwit of tot de afwezigheid hiervan.
De andere helft van de dochters en de zonen erven het
pagina 13 NVN Syndroom van Alport
vrouwen uit eenzelfde familie. Over het algemeen hebben vrouwen voldoende van deze cellen en zijn er weinig ziekteverschijnselen. Maar als het merendeel van de chromosomen die drager zijn van het normale gen, geïnactiveerd wordt, mondt de ziekte uit in nierinsufficiëntie*.
Samenvattend •
deze vorm van de ziekte treft zowel jongens als meisjes
• mannen lijden aan een ernstige nierziekte (omdat zij
X-chromosoom met het gemuteerde* gen, zij zijn allemaal ziek. Dit zijn statistische waarden, door toeval kan
slechts één X-chromosoom hebben) • vrouwen kunnen slechts weinig ziekteverschijnselen
in een familie met drie kinderen geen enkel kind, maar
hebben, maar ook een ernstige vorm is mogelijk (door
ook alle drie de kinderen ziek zijn.
de inactivering van één van de twee X-chromosomen) • zieke vaders dragen de mutatie over op al hun dochters,
Oorzaak van verschil in ziekteverloop bij vrouwen Omdat veel vrouwen geen ziekteverschijnselen hebben,
ze dragen de mutatie nooit over op hun zonen • vrouwen met deze vorm van het syndroom van Alport,
kan de nierziekte zich bij sommige van hen ongemerkt
dragen de ziekte over op 50 procent van hun kinderen,
ontwikkelen tot nierinsufficiëntie*. Deze verschillen
ongeacht het geslacht
worden verklaard door een complex proces, namelijk de inactivering van het X-chromosoom. Bij vrouwen is binnen elke cel slechts één van de 2 X-chromosomen actief. Het
Autosomaal recessieve vorm van het syndroom van Alport
tweede X-chromosoom is inactief. Dit houdt in dat de
Deze vorm is veel zeldzamer en komt bij ongeveer 5 tot 15
genen van dit chromosoom geen eiwitten aanmaken. Deze
procent van de families voor. De klinische verschijnselen
inactivering vindt plaats tijdens het embryonale stadium
en de ontwikkeling zijn bekend. Mutatie* van één van
en wordt volledig door het toeval bepaald.
de twee genen COL4A3- of COL4A4 op chromosoom 2, is
Het aantal cellen dat in een nier normaal collageen IV aan-
verantwoordelijk voor deze vorm van het syndroom van
maakt, varieert van de ene vrouw tot de andere, zelfs bij
Alport.
pagina 14 NVN Syndroom van Alport
Hoe groot is het risico dat deze vorm op kinderen wordt overgedragen?
Autosomaal dominante vorm van het syndroom van Alport
Bij deze vorm krijgt een kind het syndroom van Alport als
Deze vorm van het syndroom van Alport is zeer zeldzaam
beide ouders drager zijn van het gemuteerde gen* en dit
en slechts bij enkele families beschreven, de klinische
beiden doorgeven. De ouders zijn zelf niet ziek, maar zijn
verschijnselen zijn nog niet goed bekend. Ook hierbij zijn
drager van het gemuteerde gen dat het syndroom van
mutaties* van één van de twee COL4A3- of COL4A4-genen
Alport veroorzaakt. De overerving is onafhankelijk van het
op chromosoom 2 verantwoordelijk voor de ziekte.
geslacht. Bij elke geboorte is er een kans van 25 procent dat het kind ziek zal zijn, 25 procent kans op een gezonde
Hoe groot is het risico dat deze vorm op kinderen
baby en 50 procent kans op een kind dat het gemuteerde
wordt overgedragen?
gen erft, maar dat geen of weinig ziekteverschijnselen zal
Bij deze vorm is één van beide ouders ziek. Het kind dat
hebben ( het zogenaamde dragerschap).
het gemuteerde gen* van de zieke ouder erft, zal ziek zijn. Elk kind erft de helft van de genen van de vader en de helft van de genen van de moeder. Er is dan 50 procent kans dat het gemuteerde gen wordt doorgegeven en de baby ziek zal zijn, en er is dus ook 50 procent kans op een gezond kind.
Samenvattend • deze vorm van de ziekte treft zowel mannen als vrouwen • deze vorm van de ziekte is bij beide groepen even ernstig
van aard • de ouders zijn niet ziek, maar dragers van de ziekte • bij elke zwangerschap is er een kans van 25 procent op
een kind met het syndroom van Alport
pagina 15 NVN Syndroom van Alport
Samenvattend
Ziekteverschijnselen
• deze vorm van de ziekte treft zowel mannen als vrouwen • de ontwikkeling van de ziekte is wisselend en over het
algemeen minder ernstig dan bij de andere vormen • de kinderen die ziek zijn, hebben dit geërfd van een van
hun zieke ouders (vader of moeder) • de zieke ouder draagt het gemuteerde gen over op 50
De dominante X-chromosomale vorm Bij jongens Hematurie De eerste afwijking die in de urine waargenomen wordt is vaak hematurie (=bloed in de urine). Dit wordt meestal
procent van de nakomelingen, er is bij iedere zwanger-
rond het tiende levensjaar vastgesteld, maar soms al veel
schap 50 procent kans op een zieke baby
eerder. Toch is het niet zeldzaam dat de diagnose pas op volwassen leeftijd wordt gesteld. Aanvankelijk is de hematurie eerst alleen microscopisch aantoonbaar, de urine behoudt zijn gewone kleur. De hoeveelheid bloed in de urine varieert, maar is wel blijvend. Er kunnen zich perioden voordoen dat de hematurie duidelijk zichtbaar is, het bloed kleurt de urine dan (donker)rood of bruin. Dit kan spontaan optreden, maar ook na een verkoudheid, infectie van keel of luchtwegen of na zware lichamelijke inspanning. Deze duidelijk zichtbare aanwezigheid van bloed in de urine is zelden blijvend.
Proteïnurie (of albuminurie) Proteïnurie (=eiwit in de urine) treedt meestal op na hematurie. De aanwezigheid van albumine (=een soort eiwit) in de urine duidt op een verslechterde glomerulusfiltratie. In het begin is de proteïnurie vaak minimaal maar deze kan verergeren. Dit betekent dat de glomeruli* verder aangedaan raken en er is dan een nauwlettende
pagina 16 NVN Syndroom van Alport
controle van de nierfunctie noodzakelijk. Wanneer de
Hoge bloeddruk kan veroorzaakt worden door een overmatige
proteïnurie heel ernstig is, kan dit gepaard gaan met het
afgifte van renine* door de zieke nieren. Het wordt versterkt
nefrotisch syndroom*, een mogelijke oorzaak van oedeem.
door een overmatige zoutconsumptie (natriumchloride) en door overgewicht. Bij volwassenen moet de normale bloed-
Oedeem
druk lager zijn dan 140/90 millimeter kwikdruk. Bij kinderen
Oedeem betekent dat er vocht en natrium wordt vastge-
en jongvolwassenen (jonger dan 18 jaar) worden de normale
houden in het lichaam. Oedeem wordt voorafgegaan door
waarden bepaald op grond van de lengte en het geslacht.
gewichtstoename en wordt daarna zichtbaar in de onderste ledematen zoals de voeten en de enkels. Wanneer de
Hoge bloeddruk(hypertensie) kan lange tijd ongemerkt
patiënt ligt, is dit ook zichtbaar op de rug en het gezicht.
aanwezig zijn, maar dat betekent niet dat deze aandoe-
Het oedeem is zelden ernstig.
ning niet ernstig is. Net als bij alle andere patiënten kan onbehandelde hoge bloeddruk bij patiënten met het
Bloeddruk
syndroom van Alport, leiden tot ernstige complicaties
De bloeddruk zal bij patiënten met het syndroom van Al-
met betrekking tot het hart, de hersenen, het netvlies en
port vaak worden gecontroleerd. Naarmate de nierfunctie
de nieren. En net als bij elke andere nierziekte kan hoge
achteruit gaat, zal de bloeddruk toenemen.
bloeddruk de afname van de nierfunctie versnellen.
De bloeddruk is de druk die het bloed op de vaatwanden uitoefent. Door de fluctuatie die veroorzaakt wordt door
Nierinsufficiëntie
de hartslag, zien we een hogere waarde die overeenkomt
Nierinsufficiëntie, het tekort schieten van de nierfunctie,
met de fase waarin het hart zich samentrekt (bovendruk
betekent dat de nieren niet goed in staat zijn om hun
of systole), en een lagere waarde die overeenkomt met de
normale taken te vervullen, zoals;
fase waarin het hart zich vult (onderdruk of diastole).
• het uitscheiden van afvalstoffen in de urine, zoals bij-
De bloeddruk schommelt afhankelijk van de activiteiten: ‘s nachts wordt de bloeddruk lager, maar bij lichamelijke inspanning of stress neemt deze toe. De bloeddruk moet zittend of liggend worden gemeten, liefst na enkele minuten rust.
voorbeeld ureum en creatinine • het afvoeren van het teveel aan vocht en mineraalzou-
ten, bijvoorbeeld natrium, fosfaat en kalium • het aanmaken van onmisbare stoffen, bijvoorbeeld:
erythropoëtine en werkzame vorm van vitamine D
pagina 17 NVN Syndroom van Alport
Nierinsufficiëntie is de ernstigste complicatie bij het syn-
• mogelijke hartcomplicaties, deels veroorzaakt door
droom van Alport. Over het algemeen neemt de nierfunc-
de hoge bloeddruk waarmee het syndroom van Alport
tie tijdens het ziekteverloop steeds verder af totdat de
gepaard kan gaan
nierfunctie onvoldoende capaciteit over heeft. Dit noemt
• slechts zeer zeldzaam is de kans op jicht aanwezig, dit
men terminale nierinsufficiëntie. Terminale nierinsufficiën-
wordt veroorzaakt door de toename van de hoeveelheid
tie wordt behandeld met dialyse of een niertransplantatie.
urinezuur in het bloed • ook heel zeldzaam is de afname van de afweer
Creatinine en creatinineklaring Creatinine is een afvalproduct van de spierstofwisseling
Deze complicaties kunnen grotendeels voorkomen
en wordt door de nieren uitgescheiden in de urine. De
worden door de patiënt goed te controleren en voorzorgs-
creatininewaarde in het bloed is afhankelijk van de hoe-
maatregelen te treffen.
veelheid spiermassa. Wanneer de nierfunctie verslechtert, zijn de nieren niet goed in staat om creatinine uit te
Op welke leeftijd kan terminale
scheiden, waardoor de concentratie van deze stof in het
nierinsufficiëntie optreden?
bloed toeneemt.
De terminale fase kan optreden tussen de leeftijd van 15
De creatinineklaring is de hoeveelheid bloed die door de
en 70 jaar, afhankelijk van de patiënt. Bij circa 75 procent
nieren per minuut van creatinine wordt ontdaan. Deze
van de patiënten treedt deze fase op voor de leeftijd van
waarde is een betere weergave van de nierfunctie dan de
30 jaar. De snelheid waarmee de ziekte zich ontwikkelt,
creatininewaarde in het bloed en zal tijdens het ziektepro-
varieert per familie. De leeftijd waarop terminale nierin-
ces afnemen.
sufficiëntie optreedt bij mannen die tot dezelfde familie behoren, ligt over het algemeen dicht bij elkaar.
Wat zijn de klinische gevolgen van chronische nierinsufficiëntie?
Bij meisjes
• bloedarmoede door een tekort aan erythropoëtine*
De ziekteverschijnselen bij de dominante X-chromosomale
• botproblemen door verstoord gehalte van mineralen,
vorm van de ziekte van Alport bij meisjes zijn over het al-
zoals calcium, fosfaat, bicarbonaten • groeiachterstand
gemeen minder ernstig. Afwijkingen van de urine worden over het algemeen later ontdekt. Bij de meeste vrouwen is
pagina 18 NVN Syndroom van Alport
de hematurie* alleen microscopisch aantoonbaar en deze
De terminale nierinsufficiëntie* begint over het algemeen
kan intermitterend zijn, dat wil zeggen: de ene keer wel en
al rond de leeftijd van 15, ongeacht het geslacht, maar kan
de andere keer niet aanwezig. Proteïnurie* komt bij meis-
ook later beginnen tot de leeftijd van 30-35 jaar. Bij deze
jes minder vaak voor dan bij jongens en is zelden ernstig.
vorm van het syndroom van Alport heeft iedere ouder
Hoge bloeddruk komt bij meisjes minder vaak voor, begint
een gemuteerd gen*, zij zijn drager van het syndroom
laat en is gematigd van aard. Maar het ziekteverloop kan
van Alport maar hebben zelf geen verschijnselen van
ook bij vrouwen ernstig zijn. Nierinsufficiëntie treedt op
deze ziekte. In een enkel geval is er bij een drager van het
bij 20 procent van de vrouwen, meestal later dan bij man-
syndroom van Alport microscopische hematurie aantoon-
nen, op een gemiddelde leeftijd van ongeveer 40 jaar.
baar, maar slechts in uitzonderingsgevallen ontwikkelt deze nieraandoening zich tot nierinsufficiëntie. Slechts
Autosomaal recessieve vorm Bij deze vorm is de ernst van de ziekteverschijnselen bij
wanneer zowel vader als moeder dit gemuteerde gen overdraagt zal de baby het syndroom van Alport hebben.
jongens en meisjes hetzelfde. De symptomen veroorzaakt door nierinsufficiëntie*, zijn hetzelfde als bij de
Autosomaal dominante vorm
X-chromosomale vorm, maar treden vaak veel eerder op
Vanwege het geringe aantal patiënten zijn de klinische
en zijn ernstiger. De patiënten hebben in hun jeugd al
gegevens beperkt en is de hoeveelheid kennis nog niet
microscopische hematurie*, met perioden van met het
zo groot. De ontwikkeling van de ziekte is bij jongens en
oog zichtbare hematurie. De proteïnurie* is aanvankelijk
meisjes gelijk. Ook is de voortgang minder ernstig dan bij
afwezig, maar neemt toe in de tijd en kan gepaard gaan
de autosomaal recessieve vorm. De voortgang naar termi-
met het nefrotisch syndroom*.
nale nierinsufficiëntie* is niet-constant en treedt meestal pas op na de leeftijd van 50 jaar.
pagina 19 NVN Syndroom van Alport
Andere problemen en behandeling Oor- en oogproblemen zijn de meest voorkomende,
Bij de autosomaal recessieve vorm ontwikkelt zich bij
buiten de nier gelegen (extra-renale) aandoeningen. Deze
tweederde van de patiënten een gehoorprobleem voor de
aandoeningen gaan vaak samen met de nierproblemen,
leeftijd van 40 jaar.
ongeacht de wijze van overerving. In sommige families
Bij de autosomaal dominante vorm doet de gehoorstoor-
gaat het syndroom van Alport ook gepaard met goedaar-
nis zich niet altijd voor. Als deze zich ontwikkelt, is dat
dige tumoren, de zogenaamde leiomyomen.
meestal in een latere fase van de ziekte. In bepaalde families komt de gehoorstoornis niet voor.
Gehoorproblemen Het syndroom van Alport kan gehoorproblemen tot gevolg
Ontwikkeling
hebben. De problemen worden veroorzaakt door een
Bij jongens met de X-chromosomale vorm en bij meisjes
aandoening van het binnenoor, de zogenaamde percep-
en jongens met de recessieve vorm van het syndroom
tiedoofheid. Deze vorm van doofheid is tweezijdig en bij
van Alport kan de gehoorstoornis al in de jeugd begin-
beide oren even ernstig. Vooral hoge tonen zijn moeilijk te
nen, rond het tiende levensjaar of in de puberteit. De
horen. De doofheid zal in de tijd toenemen.
gehoorstoornis treedt op na de taalverwerving, maar kan
Bij de geboorte is deze doofheid nog niet aanwezig.
toch de oorzaak zijn van leerproblemen. De problemen met het gehoor kunnen zich voor of na de eerste verschijnselen
Hoe vaak komt doofheid voor bij het
van nierfunctieverlies voordoen. De afname van het gehoor
syndroom van Alport?
begint met problemen met het horen van de hoge tonen en
Deze afname van het gehoor komt bij ongeveer 65 procent
breidt zich daarna uit naar het gespreksniveau. Door de tijd
van de mensen met het syndroom van Alport voor. De
nemen de problemen met het gehoor toe. Op termijn kunnen
gehoorproblemen zijn niet gerelateerd aan de ernst van
alle soorten van doofheid voorkomen, ook al zijn de meest
de nieraandoening.
voorkomende problemen licht tot matig van aard.
Bij de X-chromosomale vorm ontwikkelt de gehoorstoor-
In bepaalde gevallen, vooral bij vrouwen met de X-chro-
nis zich bij circa 80 procent van de mannen en 10 procent
mosomale vorm, blijft de gehoorstoornis het hele leven
van de vrouwen voor de leeftijd van 40 jaar.
latent aanwezig en kan dan bij toeval ontdekt worden.
pagina 20 NVN Syndroom van Alport
Bij sommige mensen kan het gehoorverlies gepaard gaan
screeningsonderzoek te doen. Wanneer bij kinderen het
met oorsuizen.
gehoorverlies vroegtijdig wordt opgespoord, kan dit leerproblemen voorkomen. Het is aan te raden het audio-
Welke onderzoeken gebruikt men om
logisch onderzoek meerdere keren te herhalen, namelijk
gehoorproblemen vast te stellen?
wanneer de kinderen naar groep 3 gaan, voordat ze naar
De volgende onderzoeken worden gebruikt om gehoor-
de brugklas gaan en op de leeftijd van zestien jaar.
problemen vast te stellen:
Bij volwassenen kunnen deze onderzoeken elke vijf tot
• Tonale drempelaudiometrie. Met dit onderzoek kan men
tien jaar verricht worden. Als gehoorverlies is aangetoond,
het gehoorverlies in kaart brengen en het verloop volgen
moet een regelmatige controle plaatsvinden.
• Impedantiemeting. Dit is een onderzoek om aandoenin-
gen van het middenoor (acute ontsteking e.d.) aan te
Behandeling van gehoorproblemen
tonen. Deze aandoeningen zouden de gehoorstoornis
Hoortoestel
verergeren, maar zijn met geneesmiddelen of operatie
De KNO-arts stelt de ernst van het gehoorverlies vast. Zodra
te verhelpen
iemand niet langer in staat is om een gesprek te volgen
• Spraakaudiometrie. Hiermee wordt gemeten hoe de
dan is het voorschrijven van een hoortoestel noodzakelijk,
spraakklanken worden onderscheiden. Deze test is
indien nodig in combinatie met logopedie. Perceptiedoofheid
een belangrijk criterium bij het voorschrijven van een
kan verbeteren door hoortoestellen met luchtgeleiding. Bij
hoortoestel.
tweezijdige doofheid moet er voor elk oor een hoortoestel
• Identificatie-audiometrie. Dit onderzoek verricht men bij
worden voorgeschreven. Als de doofheid ernstig is en de
de zussen en broers van mensen met het X-chromoso-
gangbare hoortoestellen tekortschieten, dan is een cochleair
male type van het syndroom van Alport. Op deze manier
implantaat een overweging waard.
kan men de vrouwen die draagster zijn opsporen, sommige van hen lijden aan gedeeltelijk gehoorverlies bij bepaalde gemiddelde frequenties.
Welke voorzorgsmaatregelen kun je nemen? Om verergering van de doofheid te beperken is het verstandig om elke arts te informeren over deze aandoening,
Wanneer het syndroom van Alport wordt vermoed, is het
zodat er geen medicijnen voorgeschreven worden die
aan te raden om vanaf vier à vijf jaar een audiologisch
giftig voor het oor zijn.
pagina 21 NVN Syndroom van Alport
Het is het overwegen waard om in geval van perceptiedoofheid, bij sporten of activiteiten in een zeer lawaaiige
De volgende oogaandoeningen kunnen optreden: Lenticonus anterior
omgeving, hulpmiddelen te gebruiken die bescherming
Dit is een afwijking waarbij er sprake is van een kegelvormige
bieden tegen geluid.
uitstulping aan de voorzijde van de lens, waardoor deze
Tijdens de schooljaren moeten de leerkrachten geïnfor-
de vorm van een druppel krijgt. Lenticonus anterior is een
meerd worden over het gehoorverlies.
kenmerk van het syndroom van Alport. Wanneer deze aandoening eerst wordt ontdekt kan dit leiden tot de diagnose
Oogproblemen
‘syndroom van Alport’. Deze oogafwijking wordt geconsta-
Bij het syndroom van Alport kunnen problemen ontstaan
teerd bij circa 10 procent van de mannen en 4 procent van de
in de verschillende onderdelen van het oog. Zowel aan-
vrouwen met een dominante X-chromosomale vorm en bij
doeningen van de lens (lenticonus, cataract), van het netvlies
circa 30 procent van de personen met een recessieve vorm.
(stippeling) als van het hoornvlies (erosie) komen voor.
Lenticonus anterior is niet vastgesteld bij de autosomaal dominante vorm. Lenticonus kan verergeren gedurende het
De oogarts ziet de patiënt meestal als het syndroom van
leven, leidt tot bijziendheid en er kan later astigmatisme (een
Alport door de nefroloog/internist wordt vermoed. Het aantal
cylinderafwijking van het oog) bij komen.’
controlebezoeken hangt af van de ernst van de oogproblemen, twee controles per jaar kunnen noodzakelijk zijn.
Staar (Cataract)
Bij kinderen verdient het de aanbeveling om net als bij
Staar komt bij het syndroom van Alport over het algemeen
gezonde kinderen de ogen te onderzoeken op driejarige
eerder voor dan bij gezonde mensen, de behandeling is
leeftijd en vervolgens voordat het kind naar groep 3 gaat.
echter hetzelfde. Staar komt bij het syndroom van Alport
De oogproblemen die zich voordoen bij het syndroom van
minder vaak voor dan lenticonus.
Alport zijn meestal goed te behandelen. Stippeling op het netvlies Vaak wordt er bij oogonderzoek de aanwezigheid van kleine, witte of geelachtige stippen op het netvlies gezien. Deze aandoening heeft geen gevolgen voor het gezichtsvermogen en is niet kenmerkend voor het syndroom van Alport.
pagina 22 NVN Syndroom van Alport
Behandeling van oogproblemen
ingrijpen te overwegen. Hierbij wordt de lens vervangen
Behandeling van lenticonus anterior
door een kunstlens.
De eerste behandeling van lenticonus anterior bestaat uit het aanmeten van een aangepaste bril. Het is mogelijk dat
Behandeling van staar
het gezichtsvermogen zelfs met deze bril slecht blijft, om-
Een mogelijke vorm van behandeling als de gezichts-
dat zowel het veraf als het dichtbij zien aangetast kan zijn.
scherpte erg is afgenomen, is vervanging van de lens door
Als een normaal leven erg moeilijk wordt, is chirurgisch
een kunstlens.
Verklarende woordenlijst Albuminurie het voorkomen van het eiwit albumine in de urine
Nefron een functionele eenheid van de nier bestaande uit een glomerulus
Arteriële bloeddruk de bloeddruk in de bloedvaten
en een tubulus
Autosomale overerving vorm van niet-geslachtsgebonden overerving
Nefrotisch syndroom combinatie van verschijnselen, zoals eiwit in de urine,
Cataract staar
laag eiwitgehalte in het bloed, oedeem
Chromosomen dragers van het genetisch materiaal, de genen
Nierinsufficiëntie onvoldoende werking van de nieren
Creatinine afbraakproduct van de spierstofwisseling
Oedeem het in het lichaam vasthouden van vocht en natrium
Dominant overheersend
Progressief voortschrijdend
Erythropoëtine een door de nieren gemaakt hormoon, dat noodzakelijk is
Proteïnurie eiwit aanwezig in de urine
voor de aanmaak van rode bloedcellen.
Renine stof die door de nieren gemaakt wordt en van invloed is op de
Extrarenale buiten de nieren gelegen
bloeddruk
Genen de dragers van de erfelijke eigenschappen
Recessief ondergeschikt
Geslachtgebonden overerving vorm van overerving wanneer het defect op
Retina netvlies
een van de geslachtschromosomen aanwezig is.
Terminale nierinsufficiëntie fase waarin de nierfunctie ontoereikend is en
Glomerulus deel van de nieren waar het bloed gefilterd wordt
er dialyse en/of transplantatie plaats moet vinden
Hematurie het voorkomen van bloed in de urine
Tubulus deel van de nieren waar de nog bruikbare bestanddelen van de
Hypertensie hoge bloeddruk
voorurine, weer opgenomen worden in het bloed.
Mutatie verandering
Ureter urineleider van de nieren naar de blaas
pagina 23 NVN Syndroom van Alport
Wat doet de Nierstichting?
De Nierpatiënten
De Nierstichting is een charitatieve instelling die fondsen
Vereniging Nederland
werft en hiermee veel zaken bekostigt op het terrein van onderzoek, dialyse en transplantatie. Dit betreft onder
De Nierpatiënten Vereniging Nederland is opgericht door
andere wetenschappelijk onderzoek en het verkorten van
de betrokken patiënten zelf, met als doel de kwaliteit van
de wachtlijsten voor orgaandonatie. De Nierstichting biedt
leven van nierpatiënten en hun omgeving te bevorderen.
ook individuele ondersteuning. Deze ondersteuning ligt
De Commissie Erfelijke Nierziekten maakt onderdeel uit
meestal op het materiële vlak. Te denken valt aan een te-
van de Nierpatiënten Vereniging Nederland. Hun erva-
gemoetkoming in de eventuele dieetkosten of reiskosten
ringsdeskundigheid en de professionele ondersteuning
in geval van ziekenhuisopname. De Nierstichting biedt
door het bureau van de NVN dienen het hoofddoel van de
deze hulp onder voorwaarde dat eerst ondersteuning is
vereniging: lotgenotenzorg. Verder draagt de vereniging
gevraagd aan de daarvoor bestemde officiële instanties.
zorg voor voorlichting, informatie en individuele en col-
De Nierstichting biedt tevens de financiële mogelijkheden
lectieve belangenbehartiging. Het tweemaandelijkse blad
voor het werk van de Nierpatiënten Vereniging Nederland.
Wisselwerking laat lotgenoten aan het woord en houdt de
www.nierstichting.nl
lezers op de hoogte van de actuele ontwikkelingen op het gebied van dialyse en transplantatie. Ook verschijnen er regelmatig artikelen over erfelijke nierziekten in ‘Wisselwerking’. Voor leden van de vereniging is dit blad gratis. De NVN is ook op internet te vinden: www.nvn.nl
Voor vragen over activiteiten, themadagen, of het lidmaatschap kunt u contact opnemen met het secretariaat, per telefoon 035 691 21 28 of e-mail
[email protected]. Op verzoek kunt u via het secretariaat ook in contact worden gebracht met leden van de Commissie Erfelijke Nierziekten.
Nierpatiënten Vereniging Nederland Secretariaat: Postbus 284 1400 AG Bussum T 035 - 691 21 28 F 035 - 691 93 34 E
[email protected] I www.nvn.nl
