Diabetes mellitus - Suikerziekte

Diabetes mellitus - Suikerziekte Heel frequent voorkomend probleem voor de volksgezondheid

DEFINITIE 

Enge zin: overmatig verlies van suiker (glucose) in urine



Bredere zin (niet enkel invloed op suikers): eigenlijk een complexe stoornis in het metabolisme van eiwitten, suikers en vetten 

Verhoging van glucose in bloed



Veranderingen in metabolisme van eiwitten en vetten



Veroorzaakt door absoluut of relatief tekort aan insuline (wordt gemaakt in pancreas)



Te wijten aan stoornis in werking van Insuline



Insuline geproduceerd in ß-cellen van pancreas

INDELING 





Verhoogd risico op diabetes 

Normale glucosetolerantie



Behoren tot risicogroep (familiaal)

Zwangerschapsdiabetes 

Zwangerschap zorgt voor een belasting van het metabolisme, dit is de druppel die de emmer doet overlopen, er is een latente neiging aanwezig



Treedt op tijdens en verdwijnt na zwangerschap



Een derde tot de helft later diabetes mellitus



Verhoogde morbiditeit en mortaliteit voor fœtus

Verminderde glucosetolerantie (tussenstap) 

Gestoorde OGTT (orale glucose tolerantie test) minder tolerant



Evolutie naar diabetes 7,5% per jaar



Diabetische vaatverwikkelingen

ORALE GLUCOSE TOLERANTIE TEST Men geeft u suiker en daarna volgt men de glucoseconcentraat in uw bloed gedurende twee uur. Normaal is die onder 200mg. Nuchter moet je minder dan 126

hebben. De witte lijn, toont werking insuline: zorgt ervoor dat bloedsuiker terug zal dalen. Bij storing kijk naar rode lijn: de glucose in het bloed zal harder doorschieten en langzamer dalen. Na twee uur duidelijk te hoge bloedsuiker. Nog geen diabetes maar neigt ernaar. Ook al enkele problemen van diabetespatiënten.







Diabetes mellitus type 1 

Absolute insuline deficiëntie



Insuline-afhankelijk/dependent voor de rest van je leven



Juveniel type: bij jonge mensen, absoluut gebrek aan insuline, geen productie insuline, afhankelijk van inspuiten van insuline

Diabetes mellitus type 2 

Produceren veel insuline maar zijn er resistent tegen, de cellen reageren hier niet meer op



Relatieve insuline deficiëntie



Insulineresistentie



Niet-insuline afhankelijk (produceren wel insuline)



Maturity-onset: volwassen



Overgewicht

Secundaire diabetes mellitus 

Chronische pancreatitis; haemochromatose; Cushing

DIAGNOSE 

Willekeurige glycaemie > 200 mg/dl



Nuchtere glycaemie > 126 mg/dl



Eventueel glucosurie (suiker in de urine)



HgbA1c: geglycosyleerd hemoglobine 

Glucose gaat zich binden aan hemoglobine



Percentage hemoglobine bezet met glucose: bij iedere diabeticus moet men dit regelmatig meten (prikker)



Normaal 4-6%



Percentage verhoogt met gemiddelde glycaemie



Parameter voor diabetesregeling : beste parameter om suikerregeling te kennen: hoe hoger, hoe slechter de suiker geregeld is

ONTSTAANSWIJZE 



Diabetes mellitus type 1 

Erfelijke achtergrond



Auto-immune destructie van ß-cellen in pancreas



Omgevingsfactoren: virale infecties



Plotse metabole decompensatie



Absoluut tekort aan insuline



Zonder insuline dodelijke afloop

Diabetes mellitus type 2 

Erfelijke achtergrond



Obesitas



Resistentie aan insuline



Relatief tekort aan insuline



Niet-afhankelijk van insuline



Belangrijke morbiditeit



Belangrijke mortaliteit: sterftecijfers 2-3 x hoger dan bij niet-diabetes controlegroep



10% van onze oudere bevolking heeft d.m. type 2

NORMALE WERKING VAN INSULINE

Recapitulatie (zie leverziekten): Glucose wordt opgenomen in de levercel. De dikke rode pijlen worden gestimuleerd in aanwezigheid van insuline. Je neemt glucose op in de cellen, eerste reden van daling bloedsuiker. Tweede reden aanmaken van reservesuiker, glycogeen. Ten derde onder invloed van insuline gaat in het spierweefsel het evenwicht verschuiven van aminozuur naar eiwitten. Het is het enige anabool hormoon. Het zorgt voor een opbouw. Zowel in de lever, in de spieren en vetten.

EFFECTEN BIJ TEKORT AAN INSULINE

Bij insuline tekort. Dan verschuift het evenwicht in tegenovergestelde richting. Glucose wordt niet meer in de cel opgenomen. De poort blijft dicht. Glycogeen wordt afgebroken en eiwitten (spieren) en vetten worden ook afgebroken. Vanuit aminozuren worden dan in de levercel omzettingen gedaan naar glucose, neoglucose (nieuwe glucose). Vetaanmaak wordt nu niet meer gestimuleerd. Vetzuren gaan naar de lever en worden dan gemetaboliseerd. Er ontstaan ketonzuren. Bij ontregelde suikerzuren, wordt je zuur en ga je hyperventileren om het uit te ademen. Als je een hoge cholesterol hebt, heb je meer kans op cardiovasculair lijden. Dit is een complexe metabole ontregeling.

GEVOLGEN VAN INSULINETEKORT 





Hyperglycaemie 

Verminderde opname van glucose in cellen, hogere bloedsuiker (geen opname in cellen, afbraak glycogeen en ontstaan neoglucose)



Verhoogde glucoseproductie in lever

Glucosurie 

Overschrijden van glucose absorptiecapaciteit in tubuli



Glucose in urine

Osmotische diurese





Polyurie (veel plassen en dorst), nycturie (’s nachts plassen), polydipsie (veel water drinken)



Vermagering door verlies van calorieën

Verhogen van vetconcentraties in bloed 

Ketonen > ketoacidose



Cholesterol en triglyceriden > atheromatose



Arteriosclerose: slagaderverharding door afzetting vetstoffen tegen de binnenwand van de slagader

van

plaque

van

VERWIKKELINGEN 

Angiopathie: lijden van de bloedvaten



Macroangiopathie: lijden van de grote bloedvaten





Cardiovasculaire verwikkelingen hersenen, onderste ledematen



Arteriosclerose

belangrijkste

doodsoorzaak:

hart,

Microangiopathie 

Aantasting kleine bloedvaten, capilairen



Secundair aan de metabole afwijkingen



Belang van zeer strikte diabetesregeling



Vooral ogen en nieren: o Diabetische retinopathie > blindheid bv. aantasting capilairen in de retina  kan je blind worden dus jaarlijks naar de oogarts om met laser te behandelen o Diabetische glomerulopathie > nierinsufficientie : eiwitverlies, glomeruli beschadigd, nierfunctie gaat progressief achteruit (kunstnier, niertransplantatie enzovoort). Goede indicatie voor gecombineerde nier en pancreas transplantatie want dan je ineens terug insuline aanmaken

RETINOPATHIE

Rechts is bij diabetes. Bloedingen in retina. Beschadigde capillairen.









Neuropathie 

Perifere sensibele polyneuropathie o Vooral onderste ledematen: hevige schietende pijnen in de onderste ledematen, benen o Gevoelstoornissen o Paresthesieën (tintelingen) en pijn



Autonome neuropathie o Gastrointestinaal: diarree, gestoorde maaglediging o Urogenitaal: impotentie, gestoorde blaaslediging o Cardiovasculair: orthostatische hypotensie (bloeddruk daalt plots bij rechtstaan, normaal onmiddellijke vasoconstrictie bij rechtstaan maar bij hen niet dus ze vallen), verlies van pijnsensatie bij hartinfarct

Diabetische voet 

Combinatie: gevoelsstoornissen bv. voelen geen wonde (neuropathie), beschadigde kleine (microangiopathie) en grote aders (macroangiopathie)



Circulatie gaat dicht en voeten sterven af



Verhoogde vatbaarheid voor infecties

Hypoglycaemisch coma 

Teveel Insuline



Teveel inspanning/ te weinig gegeten bij normale insuline



Geen evenwicht



Plots symptomen/manifestatie



Orthosympatische reacties: zweten, hongergevoel, hartkloppingen, …



Adrenaline wordt gestimuleerd, als je niet oplet in diepe coma



Bewustzijnsverlies



Lage bloedsuiker



Behandeling door toediening van suiker per os of intraveneus: best altijd suiker bij hebben, indien in coma dan via infuus



Zeer gevaarlijk voor de hersenen, als je hier lang in bent dan zeker beschadiging

Hyperglycaemisch ketoacidotisch coma: door ketonlichamen ontstaat er acidose 

Insulinetekort



Traag optredend



Cascade van symptomen door insulinetekort



Dehydratatie, shock, coma



Hoge bloedglucose, glucosurie (suiker in water, veel plassen en drinken), acidose, hyperventilatie



Uiteindelijk in shock doordat je water en suiker blijft verliezen en daarna in coma



Intensieve behandeling met vocht en insuline

BEHANDELING BEHANDELING BIJ TYPE 1 







Doelstellingen 

Correctie van symptomen



Preventie van hypo- en hyperglycaemisch coma



Preventie van complicaties



Maximale aanvaarding, zelfcontrole en integratie in normale maatschappij



Compromis tussen biochemisch wenselijke en psychisch haalbare

Insuline therapie 

Kortwerkende: Actrapid, Novorapid



Langwerkende: Insulatard, Lantus



Subcutaan: abdomen, bovenarm, dij



Pensysteem



Basaal-bolus systeem: kortwerkend ‘s morgens voor ontbijt dus laag houden suiker tijdens voormiddag (zelfde voor lunch en diner) o Dosis kortwerkende voor elke maaltijd o Dosis langwerkende voor slapengaan o Normaal vier spuiten per dag



Split insuline therapie o Voor ontbijt en avondmaal o Mengsel van kort- en langwerkende (Mixtard)

Dieet 

Maaltijden van constante samenstelling en op constante tijdstippen



Vaste dosis fysische inspanningen



AVVZ dieet ter preventie cardiovasculaire aandoeningen



Beperking snel resorbeerbare koolhydraten

Lichamelijke activiteit 

Verbrandt suiker zonder insuline  actief sporten is goed, beste preventie voor hart- en bloedvaatziekten





Preventie van atherosclerose



Geen invalidencomplex

Educatie en zelfcontrole 

Patiënt zelf staat in voor dagdagelijkse therapie



Regelmatig zelfcontrole op bloedsuiker



Diabetesdagboek



Controle door arts



Controle op verwikkelingen

BEHANDELING BIJ TYPE 2 

Doelstelling: vooral voorkomen van atherosclerose



Dieet 

Vermagering bij obesitas



AVVZ dieet



Beperking snel resorbeerbare suikers en alcohol



Regelmatig fysische inspanningen



Rookverbod en bloeddrukcontrole



Medicatie 

Sulfonylurea’s: Diamicron, Glurenorm, Amarylle,..



Glucophage



Evt. Insuline

Obesitas - Zwaarlijvigheid PREVALENTIE 

Toenemende verzwaring van de bevolking



Zowel bij  Volwassenen  Adolescenten  Kinderen



Niet alleen in Westen: uitbreiding naar Oosten



1988-1994; USA: Tabel

DEFINITIES 

Body mass index (BMI) : Kg/m2



Normaal: 20-25



Overgewicht : 25.0-29.9



Obesitas : 30-39.9



Morbide/dodelijke obesitas : ≥ 40



Middelomtrek (2e factor na BMI, onafhankelijke risicofactor naar uw gezondheid toe) 

Maat voor morbiditeits- en mortaliteitsrisico



~Verdeling van lichaamsvet



Abdominaal vet: Viscerale, androïde, appelvormige obesitas (vetopstapeling op de buik)  gevaarlijk!



Hoger gezondheidsrisico dan perifere, (vetopstapeling op dijen en heupen)

gynoïde,

peervormige

obesitas

Sterk verhoogd risico Man ≥ 102 cm Vrouw ≥ 88 cm



Cardiovasculair risico bij bovenstaande gegevens



Nu aangepast: bij vrouw taille van max. 80 en man van max. 94



Probleem met definitie, men houdt geen rekening met leeftijd, maar men kan veronderstellen hoe ouder, hoe hoger de tailleomtrek



Risico van obees: verhoogde sterfte, verhoogd risico op kapotte knieën, meer risico op kanker, enz.



Afvallen en meer beweging



Naar psycholoog voor cognitieve gedragstherapie



Bij mobide  maagoperatie

EVALUATIE  

BMI Middelomtrek

Verdere risicobepaling ter bepaling intensiteit klinische interventie 

Zeer sterk verhoogd risico

• • • 

Coronaire hartziekten Andere cardiovasculaire aandoeningen Type 2 diabetes

Andere risicofactoren

• • • • • • • • • 



Fysieke inactiviteit Hoge triglyceriden Roken Arteriële hypertensie Gestoorde OGTT Familiale cardiovasculaire antecedenten Lage HDL cholesterol ≤ 40 mg/dl Suboptimale LDL cholesterol ≥ 110 mg/dl Leeftijd ≥ 45 jaar voor mannen en ≥ 55 jaar voor vrouwen

Indicatie voor vermagering 

BMI ≥ 30 !



BMI ≥ 25.0 – 29.9



of middelomtrek ≥ 88 cm voor vrouwen of 102 cm voor mannen



plus ≥ 2 risicofactoren

Indicatie voor stabilisatie van gewicht 

BMI ≥ 25.0 – 29.9



of middelomtrek ≥ 88 cm voor vrouwen of 102 cm voor mannen



Geen of maximaal 1 risicofactor

BEHANDELING 

Overleg arts – patiënt



Betrokkenheid en engagement van patiënt cruciaal voor welslagen



Doel:





vermageren 0.5 tot 1.0 kg per week



10% gewichtsafname na 6-12 maanden behandeling

Componenten van behandeling 

Energiebeperking



Toename van fysieke activiteit









Gedragsverandering



Eventueel plus farmacotherapie



Eventueel bariatrische heelkunde (= obesitas chirurgie)

Dieettherapie 

Laag calorie dieet : 500-1000 kcal onder de dagelijkse behoefte



Evt. Zeer laag calorie dieet : Uitsluitend gebruik van vervangsmaaltijden, 500-800 kcal per dag

Fysieke activiteit: gunstige invloed op 

Gewicht en lichaamsamenstelling



Bloedlipiden, bloeddruk en insulineresistentie



Gemoedstoestand

Cognitieve gedragstherapie 

Ontwikkelen van strategieën voor o Controle over keuze van voedsel en eetgedrag o Verhoging van energieverbruik



Veranderen van levensstijl



Elementen o Bevorderen van motivatie (“Motivational interviewing”) o Stimuluscontrole o Veranderen van negatieve gedachten o Aangeleerde zelfcontrole o Stress management o Hervalpreventie