Detectie, monitoring, preventie, behandeling bijwerkingen psychofarmaca
© Copyright 2015 M. de Ruijter & L..Tammenga
Speerpunten polikliniek bijwerkingen • • •
Kwaliteit van leven Medicatietrouw Preventie en behandeling van bijwerkingen
Polikliniek bijwerkingen
• • • • • •
Expertisecentrum Alle mogelijke bijwerkingen psychofarmaca Advies Behandeling Scholing in- en extern Databank standaard behandelingen
Generieke zorgstandaard ‘Gebruik van Psychofarmaca’ Betrokken instellingen • Psychofarmaca expert platform: – Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) – Universiteit van Maastricht(UM) – GGz Centraal
•
MOPAR – – – –
Universitair Centrum Psychiatrie (UCP) UMC Groningen (UMCG) Wilhelmina Ziekenhuis Assen (WZA) GGZ Drenthe
Generieke zorgstandaard ‘Gebruik van Psychofarmaca’ Aanleiding Verbetering van zorg bij psychofarmaca gebruik
Doel Informatie over detectie, monitoring, behandeling en preventie van bijwerkingen bij psychofarmaca Duidelijk en bereikbaar voor de praktijk
Methode Een projectgroep, vijf werkgroepen; Lithium, stemmingstabilisatoren, antidepressiva, antipsychotica en benzodiazepine
Samenwerking met Lareb • Automatisch meldformulier voor de polikliniek bijwerkingen • Gezamenlijke publicaties • Link farmacotherapeutisch kompas naar de generieke zorgstandaard
Casus Patiënte is een 29 jarige vrouw van Surinaamse afkomst. Bekend met recidiverende maniforme psychotische episodes waarbij patiënte moeilijk stabiel te krijgen is. Zij is afgelopen jaren meerdere malen gedwongen opgenomen geweest waarbij ernstige agressieincidenten hebben plaatsgevonden. Lithium 1000 mg Valproïnezuur stroop 2400 mg Zuclopentixol depot 150 mg/ week Biperideen 4 mg Temazepam 20 mg Clonazepam 2 mg en tot 4 mg zo nodig Lorazepam 2,5 mg zo nodig Hydrochloorthiazide 25 mg Metformine 2550 mg Tolbutamine 1000 mg Simvastatine 40 mg
Klachten Gewichtstoename van 48 kg Diabetes Hoog cholesterol Hypertensie Ernstige traagheid in denken, bewegen, praten Trillen van de handen Incontinentie van urine Concentratieproblemen Vermoeidheid / veel slapen (13 uur/24) Dagelijks diarree
Lareb: ZG20150515101529
Casus in de praktijk § Clozapine ondanks ongunstig metabool profiel www.switchingantipsychotics.eu : dag 1: laatste zuclopentixol depot dag 1-3: start clozapine 12,5 mg a.n. dag 4-6: clozapine 2 dd 12,5 mg vanaf dag 7: elke 3 dagen 25 mg clozapine erbij § Biperideen verminderen/stoppen na 1 maand § Benzodiazepines saneren en afbouwen tijdens opbouw clozapine Clozapine op spiegel Afbouwen valproïnezuur 400 mg per week of langzamer
Vervolg casus in de praktijk Voor:
Na:
Lithium 1000 mg Valproïnezuur stroop 2400 mg Zuclopentixol depot 150 mg/ week Biperideen 4 mg Temazepam 20 mg Clonazepam 2 mg Clonazepam 2mg zo nodig Lorazepam 2,5 mg zo nodig
Lithium 1000 mg Clozapine 225 mg
Simvastatine 40 mg Tolbutamide 1000 mg Metformine 2550 mg Hydrochloorthiazide 25 mg
Simvastatine 40 mg Tolbutamide 1000 mg
Vervolg casus in de praktijk § Gewichtsafname van 21 kg § Diabetes meer stabiel § Antihypertensiva niet meer nodig § Bradykinesie is hersteld § Overgebleven bijwerking: speekselvloed
Psychofarmaca • • • •
Antipsychotica Antidepressiva Stemmingsstabilisatoren Benzodiazepines
Bijwerkingen: klassieke antipsychotica Werkingsmechanisme
Bijwerking
D2 receptor antagonisme
• bewegingsstoornissen • seksuele bijwerkingen
Additioneel effect
Bijwerking
Hartgeleiding
verlengde QTc tijd, mogelijk hartritmestoornissen
Histamine
orthostatische hypotensie, duizeligheid, sedatie
Verlaging prikkeldrempel
convulsies
Bijwerkingen: atypische antipsychotica Werkingsmechanisme
Bijwerking
D2 receptor antagonisme
• bewegingsstoornissen • seksuele bijwerkingen
Additioneel effect
Bijwerking
Serotonerg?
gewichtstoename, (pre)diabetes, lipidenprofiel, bloeddruk
Anti-cholinerg
droge mond, obstipatie, urineretentie, wazig zien, delier
Anti-histaminerg
sedatie, gewichtstoename
Hartgeleiding
verlengde QTc, mogelijk hartritmestoornissen
Maagdarmkanaal
obstipatie, ileus
Verlaging prikkel drempel
convulsies
Bijwerkingen: clozapine Additioneel effect
Bijwerking
Serotonerg?
gewichtstoename, (pre)diabetes, lipidenprofiel, bloeddruk
Anti-adrenerg
orthostatische hypotensie, duizeligheid, sedatie.
Anti-cholinerg
droge mond, obstipatie, urineretentie, wazig zien, delier.
Histaminerg
H1 antagonisme: sedatie, gewichtstoename. H4 agonisme ?: hypersalivatie.
Hartfunctie
verlengde QTc tijd, mogelijk hartritmestoornissen, myocarditis, cardiomyopathie.
Verlaging prikkeldrempel
convulsies.
Beenmergonderdrukking
neutropenie/agranulocytose.
Antidepressiva • • •
Symptoom bestrijding Verhoging serotonine en/of noradrenaline Bijwerkingen • Gewichtstoename • Seksuele functiestoornissen • Angst/opwinding • Sufheid/slaperigheid • Misselijkheid/overgeven • Droge mond • Veranderd slaappatroon
Bijwerkingen: lithium Werkingsmechanisme
Bijwerking
Zenuwstelsel
tremor, concentratiestoornissen, intoxicatie (spiegel-afhankelijk)
Additioneel effect
Bijwerking
Gastro-intestinaal
misselijkheid, diarree
Schildklier
hypothyreoïdie
Huid
verergering psoriasis/eczeem
Nieren
dorst, veel drinken/ veel plassen, nierfunctiestoornissen
Bijwerkingen: valproinezuur Werkingsmechanisme
Bijwerking
Zenuwstelsel
tremor (dosis-afhankelijk), sedatie
Additioneel effect
Bijwerking
Gastro-intestinaal
misselijkheid, leverfunctiestoornissen, pancreatitis
Beenmerg
trombocytopenie, leukopenie
Glucose
gewichtstoename
Bijwerkingen: benzodiazepinen Werkingsmechanisme
Bijwerking
Algemeen dempend via GABA systeem
• ademhalingsonderdrukking, • spierverslapping, loopstoornissen en valneiging • geheugenstoornissen, depressieve klachten • gewenning, verslaving • urineretentie
Additioneel effect
Bijwerking
Onbekend
paradoxale reactie: rusteloosheid, agitatie, agressie.
Bijwerkingen die volgens patiënten de grootste negatieve invloed hebben op hun kwaliteit van leven
Wri$en survey of pa0ents with schizophrenia in Germany using open ques0ons, n=565
Ontstaan van bewegingsstoornissen Dopamine beïnvloedt: • stemming, • gevoel van eigenwaarde, • doelgerichtheid • beweging Antipsychotisch effect 65% 70% Seksuele bijwerkingen 0%
50%
100%
80% Bewegingsstoornissen
Film bewegingsstoornissen
D3 : 1.46 D1 : 1.34 Lareb: ZG20150515102853
Aanleiding voor de Somatische mini Screen • Behoefte aan preventief beleid • 1 van 5 risico / prestatie indicatoren IGZ/ verzekeraar – Screening somatiek / leefstijl / bijwerkingen • • • •
Standaard procedure / beleid Doelgroepen: EPA en opname Alle zorgdomeinen Risico, interventie en monitoring in dossier
• Richtlijn somatische screening bij EPA 2014
Stand van zaken landelijk • Geen gevalideerd screening instrument • PHAMOUS: PHArmacotherapy Monitoring and OUtcome Survey – SRA: Subjectieve Reactie op Antipsychotica
Somatische mini Screen (SmS) Focus: • Kort en gestandaardiseerd • Behoeft geen training • Preventie ernstige complicaties • Triage van de risicogroepen • Wetenschappelijk onderzoek
Somatische mini Screen
Somatische mini Screen
Somatische mini Screen
Somatische mini Screen
Somatische mini Screen
Somatische mini Screen
Somatische mini Screen
Somatische mini Screen
Somatische mini Screen
Somatische mini Screen
Frequentie herhaling Somatische mini Screen Minimaal eens per jaar • Bij lichte tot matige klachten of bijwerkingen: – Monitor eenmaal per 6 maanden. • Bij matige tot ernstige klachten of bijwerkingen: – Monitor eenmaal per 3 maanden. • Bij ernstige klachten of bijwerkingen: – Monitor eenmaal per 1-3 maanden Vaker bij het starten of toevoegen van medicatie (psychofarmaca) en bij een gerichte aanleiding voor intensievere controle.
Klinische opname
Ambulante intake
Klaarzetten SmS in Roqua (verpleegkundige)
Klaarzetten SmS in Roqua (aanmeldfunctionaris) Digitaal pakket (incl. SmS) versturen naar patiënt (aanmeldfunctionaris) (aanmeldfunctionaris)
Invullen SmS (patiënt, evt. met verpleegkundige)
Invullen SmS (patiënt, evt. met intaker)
Invullen van lichamelijke waarden SmS (verpleegkundige)
Invullen van lichamelijke waarden SmS (intaker) Uitkomst: risicogroep ?
E-mail naar polikliniekbijwerkingen, cc. naar voorschrijver (verpleegkundige)
ja
Einde
nee
E-mail naar polikliniekbijwerkingen, cc. naar voorschrijver indien bekend (intaker)
Beoordeling ernst (verpleegkundig specialist polikliniek bijwerkingen)
Uitgebreide screening
Polikliniek bijwerkingen
Patiënt uitnodigen per brief voor uitgebreide screening (administratie / verpleegkundige)
Uitvoeren uitgebreide screening (verpleegkundige / verpleegkundig specialist)
Opstellen conclusie en advies (verpleegkundig specialist)
nee
Inzet leefstijl aanbod?
Versturen verslag aan patiënt, voorschrijver, huisarts en/of leefstijlcoach (verpleegkundige / verpleegkundig specialist)
maandelijks
Controle volledigheid aanmeldingen via export data (verpleegkundige / verpleegkundig specialist) ontbrekende aanmeldingen
geen ontbrekende aanmeldingen
Film bewegingsstoornis na behandeling
D5
