De zorg en de kolenboer Dweilen met de kraan open of radicale vernieuwing in de zorg? Mathijs Almekinders Pierre van Amelsvoort
De Nederlandse Minister Guusje Ter Horst reageerde op de recente melding van de hogere pensioenkosten ontnuchterend. “Dan zullen we het maar moeten doen met minder onderwijzers, zorgverleners en politiemensen.” Het halve land stond natuurlijk op de achterste poten. “Dat kan toch niet!”. Uiteraard zal de uitspraak een politieke prikkel van de minister zijn. Toch zal er wel degelijk iets moeten gebeuren met het aantal mensen in de sectoren van Zorg, Onderwijs, Veiligheid e.d. De vraag naar zorg zal de komende jaren toenemen en vele onderzoekers waarschuwen voor grote personeelstekorten. Alleen is de cruciale vraag: waar gaan we op besparen ten gunste van wie? Bij de diender, de verpleger, de docent, of bij het management, de controle-organen, de ondersteunende diensten en dergelijke?
Nederland
in 1950. Ieder huishouden beschikt over één of enkele kolenkachels. Een complete bedrijfstak is bezig Nederland ‟s winters warm te houden. Net als het stoken zelf, is dit een arbeidsintensieve en milieubelastende activiteit, immers iedere mud kolen moet aan huis worden afgeleverd. Duizenden eerzame kolenboeren zijn actief met de verkoop en distributie van kolen. Een prognose in 1950 van het aantal kolenboeren in 2009 zou tot de voorspelling van een groei duizenden en nog eens duizenden kolenboeren hebben geleid. De toename van de Nederlandse bevolking en de gezinsverdunning zou namelijk garant gestaan hebben voor enorme uitbreiding van het aantal kolenkachels. Met een grote milieuproblemen en jaarlijks tientallen doden door koolmonoxide. ____________________________________
Terug naar 2009. Dat er in de gezondheidszorg problemen zijn is inmiddels algemeen bekend. Denk aan de voortdurende kwaliteitsproblemen, de snelle toename van de zorgvraag, budgetoverschrijdingen, misbruik, exploitatieproblemen etc. In de nabije toekomst ziet het er door de vergrijzing van onze bevolking nog minder rooskleurig uit. In 2020 zal bij ongewijzigd beleid maar liefst een vijfde (de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg gaat zelfs uit van bijna een derde, 2006) van de beroepsbevolking in Nederland in de gezondheidszorg dienen te werken om aan de zorgvraag van dat moment te voldoen . Behalve een enorm beslag op de beschikbare arbeidskracht in de samenleving, zijn in dat scenario de kosten van de volksgezondheid, of die nu met publieke of private middelen worden betaald, gigantisch.
De kolenboer kon zelf zijn eigen toekomst niet voorspellen ____________________________________
Ontmoedigingsbeleid lost structurele problemen niet op Tot nu toe worden, onder andere door vergrijzing, de oplopende kosten van de ouderenzorg met name bestreden door de kosten te verleggen naar de zorgbehoevende: het AWBZ pakket versoberen, de eigen bijdragen verhogen of door een strengere indicatiestelling dan wel voor burgers ondoorzichtige procedures de toegankelijkheid verminderen. De overheid ontmoedigt hiermee de vraag naar zorg. Door marktwerking, efficiencykortingen en andere bezuinigingen zullen zorgorganisaties doelmatiger worden. Dit zal een neerwaartse druk op de tarieven hebben, zo is de simplistische gedachte. In een echte markt wordt eventuele ondoelmatigheid immers door concurrenten „afgestraft‟ en doordat door nieuwkomers het aanbod wordt vergroot, gaan bij gelijkblijvende vraag de prijzen vanzelf omlaag. Blijft
Van die voorspelling is niets uitgekomen. Anno nu is de situatie geheel anders: er zijn geen kolenboeren meer, luchtvervuiling als gevolg van verwarming van huishoudens is juist drastisch afgenomen, sterfgevallen door koolmonoxide komen nauwelijks meer voor. Bovendien is het comfort in huis zeer veel verbeterd: de temperatuur is beter regelbaar en meestal is ieder vertrek verwarmd. Wie had dat in 1950 kunnen denken? De kolenboeren niet, evenals hun adviseurs en de belangenverenigingen, laat staan de burgers zelf. Vraag naar zorgpersoneel neemt bij ongewijzigd beleid grote proporties aan
1
echter het aanbod qua omvang noodgedwongen achter bij de vraag (door bijvoorbeeld krapte op de arbeidsmarkt) dan kunnen de kosten van arbeid en daarmee - in arbeidsintensieve sectoren - de tarieven, alleen met strakke regulering beheerst worden. ____________________________________ Klassieke beheersingsdriften remmen innovatie ____________________________________ Vanuit het hiervoor geschetste toekomstperspectief is ontmoedigen van de vraag en invoeren van marktprikkels aan aanbodzijde geen structurele remedie. Het échte probleem wordt daarmee alleen maar verlegd; een realistische oplossing voor zorgvragers wordt niet geboden. Zorgorganisaties en belangenverenigingen voelen zich aangevallen en schieten meteen in een „slachtofferrol‟. Zij reageren met maatregelen die gericht lijken op de publieke en politieke opinie. De behoefte aan zorg bij burgers verandert niet wezenlijk door ontmoediging en de effecten op de kosten zijn marginaal en waarschijnlijk tijdelijk of worden verlegd naar andere beleidsterreinen. Bij het aantrekken van de economie worden arbeidskrachten weer schaars en stijgen in een marktomgeving de prijzen. Bovendien is er niet écht gekozen voor een vrije marktwerking. Er is sprake van 'gereguleerde' marktwerking. In de praktijk betekent dit, nota bene onder het motto van transparantie (lees: klassieke controledriften die uit wantrouwen zijn voortgekomen): 1. Groei van aantal en invloed van beleidsmedewerkers voor het bedenken van afspraken en meer controleurs voor de controle op naleving van de afspraken; 2. Gedetailleerde rapportage-eisen, ingewikkelde kwaliteitsborgingsystemen en hoge administratieve lastendruk voor zorgorganisaties; 3. Uitgebreide standaardisatie en protocollen van producten en processen, daar waar maatwerk, „cliënt centraal‟ en keuzevrijheid als een soort marketing retoriek gepredikt wordt; 4. Concurrentie tussen partijen die minstens op onderdelen vanuit het belang van de cliënt zouden moeten samenwerken; 5. Belemmeringen voor veranderingen en daarmee een versterking van de rijkelijk aanwezige conserverende krachten. We zeggen overigens met deze kritiek als gevolg van VLIS (noch vlees, noch vis) niet dat we voor of tegen vrije marktwerking zijn. De kern is dat de maatregelen alleen
maar de bureaucratie versterken, terwijl flexibiliteit is gevraagd. Een echte vrije markt voor collectief essentiële belangen zoals zorg, onderwijs, veiligheid, energie, en dergelijke veronachtzaamt immers de gelijke toegankelijkheid voor iedereen en leidt toegang voor een beperkte groep kapitaalkrachtigen. De bureaucratie moet de imperfecties van de markt elimineren en gelijke toegang waarborgen. Kortom een model met inherente tegenstellingen. Mogelijkheden voor verbeteringen binnen de bestaande aanpak beperkt Hoe dan ook, of de kosten nu collectief of particulier worden gedragen, doorgaan op de bestaande weg leidt tot aanzienlijke problemen. Bij nieuwe budgetoverschrijdingen zal de roep om nog meer marktwerking en sterkere competitie weer toenemen als een panacee voor dit probleem. Marktwerking heeft, zoals eerder betoogd, echter vooral zin indien er sprake is van een situatie met meer aanbod dan vraag of de mogelijkheid/dreiging dat die situatie ontstaat. Het scheppen van overcapaciteit die niet gepaard gaat met een onevenredig groot beslag op de arbeidsmarkt, kan slechts gevonden worden door of het brengen van de vraag naar het aanbod, zoals kwetsbare ouderen laten verzorgen in goedkope lonen landen, of arbeidskrachten „importeren‟ uit andere landen. Dat laatste levert trouwens nog steeds grote budgettaire problemen op. De te behalen efficiency winst bij de huidige wijze van inzet van verzorgenden en verpleegkundigen is gering, de laatste jaren is daar onder andere met „stopwatchzorg‟ al flink bezuinigd. Met relatief lage uurtarieven worden prestaties neergezet die in ieder geval enorm worden gewaardeerd door zorgcliënten, zo blijkt keer op keer uit onderzoek. Die waardering voor het personeel zou overigens ook wel eens een keer mogen blijken uit een maatschappelijke pluim. Enige ruimte voor verdere optimalisering kan ongetwijfeld nog worden gevonden in het verminderen van de bureaucratie in de gehele zorgketen. Dat wil zeggen de bureaucratie bij zorgaanbieders maar vooral ook bij de monopolies van overkoepelende en toezichthoudende organen en tussen de diverse betrokken instanties. Organen die niet direct bijdragen aan de primaire processen, en vaak zelfs remmend zijn voor nieuwe initiatieven die niet binnen de regels vallen. En net zoals bij de politie en in het onderwijs, gaat de zorg gebukt onder de hoeveel budget en energie die weglekt uit het primaire proces. Het lijkt alsof er zo langzamerhand meer geld omgaat in de indirecte processen dan het budget dat wordt besteed aan de 'werkvloer'. En de professionals komen ook nog eens steeds minder aan hun
2
primaire taken toe. Daarmee is niet gezegd dat indirect werk per definitie zinloos is, maar de balans is vooral het laatste decennium wel weg. __________________________________________ Bureaucratie houden zichzelf in stand __________________________________________
Een algemeen bekende eigenschap van een bureaucratie moet daarbij nadrukkelijk in het oog worden gehouden: het zichzelf instandhoudende karakter. Met andere woorden: een versnipperde sector, waar politiek gedrag dominant is en die regelzucht als gewoonte heeft, ontsnapt niet eigener beweging uit deze vicieuze cirkel. Vanuit lijfsbehoud bedenken bureaucratieën reactief korte termijn maatregel na maatregel, zonder consistente lijn en vanuit een beperkt toekomstperspectief. Veel vernieuwing kunnen we dus niet verwachten omdat behoudende krachten de boventoon voeren. Bij toezichthoudende instellingen, bij voorzichtige bestuurders, politici en dergelijke. Maar ook bij de professionals zelf. Zij voelen zich meer en meer machteloze slachtoffers van het systeem en hebben afgeleerd om risico‟s te nemen, vernieuwingen na te streven of de verandering bij zichzelf te zoeken omdat hunomgeving dit afstraft en niet stimuleert. Vervroegde innerlijke pensionering en meepraten over alles zonder verantwoording te nemen, zijn gebruikelijke reacties. Op een aantal onafhankelijk ingestelde en door passiegedreven professionals na: er zijn gelukkig ook uitzonderingen. Kortom ,de vele beleidsmaatregelen hebben geleid tot een veelkoppig monster dat zichzelf voortdurend in de staart bijt. Enkele nieuwe initiatieven bewijzen dat een hernieuwde focus op de zorguitvoering met een niet-traditionele aanpak tot veel betere uitkomsten kan leiden. Het kan anders: naar een toekomstbestendige zorg Naar onze mening is het veel verstandiger het „probleem‟ van de vergrijzing en stijgende kosten van de zorg bij de bron aan te pakken. Dat wil zeggen een radicale herbezinning op de benadering van de zorg. Uitgangspunt is het zo veel mogelijk ondersteunen van zelfredzaamheid, eigen waarde en zelfvertrouwen van de cliënt en zijn directe sociale omgeving en van het reduceren van onzekerheid en afhankelijkheid. Hier wordt al eindeloos lang over gesproken, maar het is nu tijd om concrete stappen te zetten in plaats van eindeloos vanuit vermeend tegengestelde belang te praten, te vertragen en terug te vallen op achterhaalde
concepten. Al doende kunnen barrières genomen worden en geleerd worden hoe één en ander in de praktijk effectief uitgewerkt kan worden. Daarbij optimaal gebruik maken van de vele technologische mogelijkheden die er al zijn en wachten om „aan elkaar geknoopt‟ te worden. Geen futuristische snufjes of grote „techno-avonturen‟ maar toepassing van in andere sectoren inmiddels beproefde technieken. De zorgverlener is voortaan ook gericht gericht op het creëren en verbeteren van de omstandigheden voor vroegsignalering, zelfzorg van de zorgbehoevende en het inschakelen van de directe sociale omgeving. Uiteraard met altijd de zekerheid dat beroepszorg – wanneer nodig onmiddellijk beschikbaar is. Door het op afstand monitoren kunnen zich verkeerd ontwikkelende waarden vroegtijdig worden opgespoord. Tijdige bijstellingen kunnen ernstiger gezondheidsschade voorkomen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het begeleiden van thuiswonende diabetespatiënten door een diabetes verpleegkundige door middel van beeld / geluidsverbinding via de televisie. Dat is de laatste jaren ontwikkeld en maakt directe en wederzijdse communicatie tussen diabetespatiënt thuis en verpleegkundige elders mogelijk. Recent onderzoek van Lex Goudswaard (2004), overigens zonder inzet van monitoring op afstand, heeft de meerwaarde van begeleiding door een verpleegkundige aangetoond. Belangrijke voorwaarde voor vernieuwend denken en doen is het elimineren van allerlei verkeerde prikkels en het opheffen van blokkades voor daadwerkelijke vernieuwing en experimenten. Nu worden zorgorganisaties bij zogenaamde outputfinanciering vaak beloond voor het produceren van zorgvolume (uren, consulten, e.d.) en niet voor het „produceren‟ van gezondheid. Een recent voorbeeld van verkeerde prikkels is de systematiek van belonen van zelfstandige specialisten. Focus op het voorkomen of het dempen van de zorgvraag en het vergroten van zelfredzaamheid betekent in het huidige systeem dus het kannibaliseren van de eigen inkomsten. Zo komt reductie van de zorgvraag door onder andere onzekerheidsreductie niet van de grond, wordt vernieuwing van de zorg in de richting van meer zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid van de zorgvrager geblokkeerd. Techniek en kleine teams verbeteren zorg; zelfzorg houdt zorg toegankelijk Zelfredzaamheid kan niet zonder het bieden van afdoende terugval mogelijkheden voor deskundige hulp, zorg en raad.
3
Ook daarbij kan dankbaar gebruik gemaakt worden van de toenemende technologische mogelijkheden. Eerste experimenten met eenvoudig gefaciliteerde on-line mondelinge en visuele communicatie duiden op toenemende zelfredzaamheid en veiligheidsgevoel van de zorgvrager, demping van de zorgvraag en stijging van de effectiviteit van de zorgverlener. Dergelijke plaatsonafhankelijke verbindingen kunnen natuurlijk ook tussen vrienden en familieleden van de zorgvrager, en tussen verschillende organisaties in dezelfde zorgketen, en de zorgvrager gelegd worden zodat zelfvertrouwen en zelfredzaamheid verder kunnen worden gestimuleerd en gevoelens van onzekerheid en vereenzaming worden tegengegaan. ___________________________________________ Innovatie door ICT kan niet zonder sociale innovatie __________________________________________
Uiteraard is vergroting van het zelfzorgend vermogen en/of meer informele zorg lang niet altijd mogelijk. De beroepszorg op locatie moet als uitgangspunt hebben: zo weinig mogelijk verschillende gezichten bij de cliënt. Pas dan kan een vertrouwensrelatie ontstaan tussen zorgverleners en zorgvrager. Bij de herinrichting van het zorgproces wordt gestreefd naar maximale eliminatie van activiteiten die overbodige franje zijn en geen waarde toevoegen. Daarbij kan gedachten worden aan controle, verplaatsingstijd, te ver doorgevoerde arbeidsverdeling en vervolgens extra afstemming om de eerst versnipperde activiteiten weer aan elkaar te plakken enz. Met goed gedoseerde inzet van nieuwe en bestaande technologie kan informatie efficiënt worden vergaard en gedeeld. Locale zorg vraagt om kleine, flexibele en hechte teams met een grote mate van zelfstandigheid. De overige organisatiebestanddelen, zoals management en staf, kunnen daardoor beperkt van omvang zijn. Zorgprocessen zijn per definitie kleinschalig van aard, en kleinschalige processen moeten vooral niet grootschalig met bijvoorbeeld centrale planners georganiseerd worden. In dergelijke gevallen zijn grootschalige organisaties vernietigers van motivatie en genereren een onnodige complexiteit en regels waarmee men denkt het proces „in control‟ te hebben. Het zorgproces wordt daarmee eigendom van administratieve beheerders, die goed werk verrichten maar weinig zicht hebben op de effecten van de regels op het zorgproces. Het gaat niet alleen om kostenbeheersing van gefragmenteerde taken, maar om het systeemdenken waarbij betekenis wordt geproduceerd voor de cliënt én de professional!
Zorg is vooral niet alleen iets voor zorgverleners. Burgers moeten in staat worden gesteld en worden ondersteund – met deskundige begeleiding en terugvalmogelijkheden – om voor zichzelf en elkaar te zorgen. Alleen dan blijft er in de toekomst voldoende zorg voor wie dat nodig heeft tegen betaalbare (maatschappelijke) kosten. Immers 80 % van de totale zorg thuis wordt gerealiseerd door mantelzorgers! De resterende 20 % professionele thuiszorg moet die mantelzorgers maximaal ondersteunen om verdere afkalving van deze vorm van zorg te stuiten. Dus stoppen met meer van hetzelfde en starten met nieuwe concepten die zich in praktijksituaties bewijzen. Een goed, warm gevoel Terug naar het verhaal van de kolenboer. De kolenkachels van de zorg moeten worden afgeschaft. In plaats daarvan wordt de “centrale verwarming” voor de zorg ingevoerd. Er zijn nu al systemen waarbij de verwarmingsketel zelf naar de leverancier belt als er problemen dreigen of zijn met het functioneren. De kolenkachel en de kolenboer zijn uit. En wie had dat in 1950 gedacht? Zo moet het ook in de zorg over een andere boeg en niet langer meer of minder van hetzelfde. Uiteraard zijn er allerlei twijfels en tegenargumenten te bedenken ten aanzien van het voorgaande en moet er nog veel gedaan worden om de gedachten nog verder te concretiseren. In dit verband zijn er hoopvolle initiatieven. Zo boekt Buurtzorg (een organisatie opgebouwd uit kleine wijkteams van verpleegkundigen en ziekenverzorgenden met een grote mate van zelfstandigheid en een beperkte staf) goede resultaten. Ook kunnen de Thomashuizen genoemd worden (kleinschalig georganiseerde zorg aan gehandicapten op basis van een franchiseformule). Zowel Buurtzorg als de Thomashuizen werken niet met de traditionele aanpak. Uiteraard zien critici (nog) de mankementen van deze pogingen voor vernieuwing, en wellicht zijn zij nog een druppel op een gloeiende plaat. Maar dan toch: zonder hoop geen glorie! Hoewel we de zorg hebben beschreven, geldt deze analyse ook voor diverse andere maatschappelijke sectoren. Wij stellen geen brede en diepgaande studies voor. Volgens ons moet een andere context met andere paradigma's, slimmere randvoorwaarden en juiste prikkels, worden ingevoerd. Dat vraagt lef en leiderschap, inspiratie en visie, een beetje ruimte en vooral doorpakken. Het vraagt een radicale verandering van de instituties en instellingen, van de politici, de bestuurders, hun adviseurs, de media en ook de professionals en zorgvragers zelf. Misschien zelfs het
4
opheffen van een aantal betrokken partijen en af en toe het negeren van bepaalde deelbelangen. Dat is veel gevraagd, maar het gaat om „de zaak‟. Het uiteindelijke doel is een goed en blijvend warm gevoel. Matthijs Almekinders Pierre van Amelsvoort Dr. Matthijs Almekinders, gepromoveerd op het gebied van teambased werken in de zorg, heeft succesvol het concept van zelfsturende teams ingevoerd. Almekinders adviseert organisaties in de publieke sector en is tevens actief op het terrein van kleinschalige zorg. Dr. Ir. Pierre van Amelsvoort is onafhankelijk adviseur en partner van de adviesgroep ST-Groep te Vlijmen (www.stgroep.nl).
5
