De zin of onzin van MRSA-contactonderzoek bij medewerkers na beschermd contact Willemien Maathuis-de Haan1, Ellen van Luijtelaar-Boot1, Annet Troelstra1, 2. 1
Afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn/Zutphen. 2
Medische Microbiologie, Ziekenhuishygiëne en Infectiepreventie UMC Utrecht, Utrecht.
Samenvatting In Nederland is de prevalentie van Meticilline Resistente Staphylococcus aureus (MRSA) nog steeds laag ten opzichte van andere landen, onder andere dank zij het gehanteerde Search and Destroy beleid volgens de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP)1. Eén van de belangrijke pijlers van dit beleid is het geïsoleerd verplegen en/of behandelen van MRSA-positieve patiënten. Medewerkers die contact hebben gehad met een MRSA-positieve-patiënt worden conform de richtlijn gescreend op MRSA-dragerschap, ook al werden beschermende maatregelen gehanteerd tijdens het contact. Voor het hier beschreven afstudeeronderzoek, in het kader van de opleiding tot ziekenhuishygiënist, werden 211 ziekenhuishygiënisten werkzaam in de 89 Nederlandse ziekenhuizen aangeschreven met het verzoek deel te nemen aan een schriftelijke enquete. Het locale beleid rondom contactonderzoek bij bekende MRSA-positieve patiënten werd uitgevraagd; daarnaast werd gevraagd de eigen cijfers over 2008 te vermelden. Bundeling van de reacties leverde informatie uit 50 van de 89 Nederlandse ziekenhuizen. In 24 van de 50 deelnemende ziekenhuizen werden geen controlekweken afgenomen na beschermd contact. Redenen die de respondenten hiervoor aangaven zijn het vertrouwen in de uitvoering van de isolatiemaatregelen en het feit dat men zelf nooit aanwijzingen had verkregen dat verspreiding van MRSA plaats vond ondanks de genomen maatregelen. In de 26 ziekenhuizen die wel controlekweken uitvoerden, werd bij 8 van de in totaal 5.433 gekweekte medewerkers (0,15%) dezelfde MRSA-stam gevonden als bij de (bekend) MRSApositieve indexpatiënt, ondanks het feit dat uitsluitend beschermd contact met de bron gerapporteerd werd. Om deze 8 medewerkers op te sporen werden 21.732 kweken afgenomen, tegen een totale prijs van circa € 341.575. Het lijkt reëel om het afnemen van controlekweken na beschermd contact met MRSA te beperken tot uitzonderlijke situaties bij bekende MRSA-dragers zoals bij zeer langdurig intensief contact of na calamiteiten. 2 Regelmatige scholing en bijscholing voor medewerkers over het MRSA-beleid en de beschikbaarheid van een ziekenhuishygiënist voor overleg over ad hoc vragen of knelpunten bij de uitvoering hiervan zijn eenvoudig en zonder extra kosten te realiseren.
Inleiding Het Nederlandse Search and Destroy beleid voor MRSA houdt onder andere in dat patiënten die drager zijn van MRSA, of een verhoogd risico hebben drager te zijn van MRSA, met uitgebreide hygiënische maatregen te maken krijgen bij opname of behandeling in het ziekenhuis. Opname vindt plaats in een gesluisde eenpersoonskamer. Medewerkers dragen 1
een masker, overschort met lange mouwen, handschoenen en muts; dit is conform de voorgeschreven strikte isolatie-richtlijn van de WIP. Medewerkers die op deze wijze beschermd contact hebben gehad met MRSA-positieve patiënten, worden door de WIPrichtlijn ingedeeld in categorie 3; dit houdt in dat controlekweken moeten worden afgenomen. Om deze medewerkers in kaart te brengen wordt een zogenaamde contactlijst opgesteld waarop de medewerkers die contact hebben gehad met de patiënt hun naam vermelden; zij worden vervolgens gescreend op MRSA-dragerschap. De exacte uitvoering van dit onderdeel van het MRSA-beleid verschilt per ziekenhuis; medewerkers worden soms actief door ziekenhuishygiënisten benaderd om controlekweken af te nemen, in sommige ziekenhuizen krijgen de medewerkers een algemene instructie waarin wordt aangegeven dat zij zelf kweken moeten aanleveren. Ook de frequentie van kweken varieert; in sommige ziekenhuizen wordt wekelijks gekweekt, anderen schrijven dagelijkse kweekafnames voor. De kweekafname kan na de dienst plaats vinden of in andere ziekenhuizen bij aanvang van de eerstvolgende dienst. De kosten per medewerker voor een MRSA-screening bedragen circa € 65 (kweekset met twee neus- en twee keelkweken). Het Rijksinstituut voor Gezondheid en Milieu (RIVM) doet al ruim 20 jaar onderzoek naar het vóórkomen van MRSA in Nederland, hiertoe wordt van iedere patiënt of medewerker waarbij MRSA is aangetoond, één isolaat naar het RIVM gestuurd voor typering. De isolaten worden gearchiveerd en middels SPA-typering geanalyseerd. Door middel van een vragenlijst wordt in kaart gebracht of er sprake was van beschermd contact van een medewerker met een bekende MRSA-drager. Helaas wordt hierbij niet vastgelegd of de typering van een dergelijk isolaat overeenkwam met het isolaat van de MRSA-bron. Uit de door het RIVM verzamelde informatie kan dus geen conclusie getrokken worden over de effectiveit van MRSAcontactonderzoek na beschermd contact, ook de literatuur verschaft geen duidelijkheid. Navraag onder ziekenhuishygiënisten leert dat men het gevoel heeft bij contactonderzoek onder beschermde contacten slechts zelden positieve medewerkers op te sporen, en daarnaast werd aangegeven dat typering van het bij de medewerker gevonden MRSAisolaat veelal verschilt van het MRSA-isolaat van de index-patiënt. Ook komt het voor dat achteraf blijkt dat er toch sprake is geweest van onbeschermd contact met de bron. De door individuele ziekenhuizen verzamelde data met betrekking tot de opbrengst van contactonderzoek onder beschermde contacten werd nooit eerder samengebracht, geanalyseerd en gepubliceerd. Om die reden is het hier beschreven afstudeeronderzoek uitgevoerd. De resultaten, zoals verwoord in het afstudeerverslag, waren aanleiding voor de WIP het beleid ten aanzien van screening na beschermd contact te heroverwegen, en inmiddels heeft de WIP een concept beleidsaanpassing gepubliceerd waarin deze kweken afgeschaft zijn (ref).
Methode Onderzochte ziekenhuizen Aan 211 ziekenhuishygiënisten die zijn ingeschreven als lid van de Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG) en die werkzaam zijn in de 89 Nederlandse ziekenhuizen, werd een e-mail verstuurd met het verzoek deel te nemen aan het onderzoek door het invullen van een digitale vragenlijst over de situatie in het eigen ziekenhuis in 2008. 2
De kerngegevens van de betreffende ziekenhuizen werden verzameld uit de betreffende jaarverslagen die beschikbaar zijn bij het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg van het Ministerie van VWS. Vragenlijst Middels een digitale vragenlijst werden 28 vragen gesteld in verschillende categorieën: algemene informatie, kliniek, polikliniek, operatie-afdeling, en redenen om al dan niet te kweken na beschermd contact. Naast deze 28 vragen werd gevraagd naar aanpassingen in het gehanteerde MRSA-beleid gedurende de onderzochte periode, bijvoorbeeld met betrekking tot vee-gerelateerde MRSA. Statistische analyse Voor de verwerking en analyse van de verzamelde gegevens werd gebruik gemaakt van o.a. MS Excel, Access en GraphPad.
Resultaten Reacties werden verkregen uit 68 van de 89 ziekenhuizen (79%) waarbij hygiënisten uit 50 (56%) ziekenhuizen daadwerkelijk de enquête invulden (respondenten). De verdeling ten aanzien van het type ziekenhuis (perifeer, topklinisch of academisch) kwam overeen voor respondenten versus non-respondenten (figuur 1), dit geldt ook voor de geografische verdeling van respondenten over het land (figuur 2) Algemeen Van de 50 responderende ziekenhuizen gaven 23 ziekenhuizen aan hoeveel opnames van MRSA-positieve patiënten zij gedurende de studieperiode zagen. Zij namen gemiddeld 19 patiënten op. (mediaan 13, range 0-75 opnames). Gemiddeld betrof dit 2.6 maal een veterinaire MRSA (range 0-25 opnames). Zesentwintig van de 50 responderende ziekenhuizen screenden medewerkers na beschermd contact met MRSA (52%). Kliniek Negentien van de 26 ziekenhuizen die kweken afnemen na beschermd contact, leverden gegevens over de aantallen medewerkers die in de studieperiode gekweekt werden. Het aantal kweken per ziekenhuis was gemiddeld 276 (range 0-1605). In totaal werden in deze 19 ziekenhuizen 5255 medewerkers gekweekt. Middels deze kweken werden in 5 ziekenhuizen 12 MRSA-positieve medewerkers gevonden, waarvan 7 met dezelfde stam als de index patiënt (0.13% van de gescreende medewerkers). Het betrof een verspreiding onder 5 medewerkers in één ziekenhuis en in een ander ziekenhuis werd verspreiding naar 2 medewerkers aangetoond. In beide gevallen ging het om een non-veterinaire MRSA. Bij 5 medewerkers werd door de screening een toevalsbevinding MRSA gezien; het SPAtype verschilde van de index-patiënt. Polikliniek Twintig van de 26 ziekenhuizen leverden informatie over het kweken na beschermd contact op de polikliniek. In totaal werden in 20 ziekenhuizen 178 medewerkers gekweekt; 3
gemiddeld 8.9 medewerkers met een range van 0 tot 116. Eén polikliniekmedewerker (0,56%) bleek MRSA-positief te zijn met dezelfde stam als de index patiënt. Medewerkers met een veterinaire stam of toevalsbevindingen werden niet gevonden. Operatie-afdeling Van de 26 ziekenhuizen die kweken afnemen na beschermd contact, werd in 7 ziekenhuizen een aangepast beleid gehanteerd voor OK-medewerkers. Vijf ziekenhuizen kweken OKmedewerkers helemaal niet, twee ziekenhuizen kweken de OK-medewerkers pas in de tweede ring, na aantonen van MRSA in de eerste ring. Als onderbouwing voor deze beleidsaanpassing werd aangegeven dat de kans op overdracht naar OK-medewerkers erg laag wordt geschat doordat zij beschermde kleding, muts en masker dragen tijdens het contact met de patient. Slechts door 4 ziekenhuizen werden aantallen OK-medewerkers gerapporteerd. In totaal kweekten zij een niet-gerelateerde MRSA bij één OK-medewerker nadat 40 medewerkers gekweekt werden. Huidig kweekbeleid na beschermd contact In 24 van de 50 deelnemende ziekenhuizen (48%) werden controlekweken bij medewerkers na beschermd contact helemaal niet meer verricht; 26 ziekenhuizen deden dat wel. In één ziekenhuis (2 %) werden controlekweken alleen afgenomen na beschermd contact met klinische patiënten en OK-patienten. In 10 ziekenhuizen (20%) alleen bij klinische patiënten en in 15 ziekenhuizen (30%) zowel bij klinische als poliklinische patiënten. De frequentie van afname van controlekweken liep uiteen van dagelijks aan het einde van de dienst, tot eenmalig na ontslag van de MRSA-positieve patiënt; 14 van de 26 ziekenhuizen die controlekweken afnamen deden dat eenmaal per week. In 3 van de 26 ziekenhuizen werd het MRSA-beleid aangepast voor veterinaire MRSA; één ziekenhuis nam geen controlekweken meer af na beschermd contact met veterinaire MRSA in de kliniek. In 7 ziekenhuizen werd in 2009 het screeningsbeleid gewijzigd naar aanleiding van het ontbreken van MRSA-bevindingen onder de vele medewerkers die werden gekweekt na beschermd contact. De wijzigingen varieerden van het verlagen van de kweekfrequentie, het beperken of afschaffen van de controlekweken voor polikliniekmedewerkers tot het geheel afschaffen van controlekweken. Van de 24 ziekenhuizen die geen controlekweken meer afnamen na beschermd contact gaven 18 ziekenhuizen aan dat zij volledig vertrouwden op de protocollaire maatregelen, en dat zij geen aanwijzingen hebben gezien deze beslissing terug te draaien. Zo vermeldde één respondent in een periode van ruim 19 jaar geen verspreiding na beschermd contact te hebben waargenomen. Eén andere respondent gaf aan dat na een half jaar durende intensieve verpleging van een MRSA-positieve-patiënt onder beschermende maatregelen, geen van de medewerkers positief werd bevonden. Ziekenhuizen gaven aan dat zij alternatieven zien voor de controle op het naleven van de beschermende maatregelen. Zo werd het uitsluitend op indicatie van aard en omvang van de MRSA-kolonisatie afnemen van controlekweken als optie genoemd. Ook werd het afnemen van omgevingskweken rondom de MRSA-positieve patiënt genoemd om het risico van overdracht te objectiveren. Het door ziekenhuishygiënisten uitvoeren van observaties, bezoeken van afdelingen en poliklinieken, het beantwoorden van vragen, het signaleren van 4
knelpunten en het eventueel bijsturen van maatregelen werd eveneens gezien als alternatief voor het afnemen van controlekweken. Het belang van het consequent typeren van ieder nieuw MRSA-isolaat werd onderstreept; hiermee kan de epidemiologie van MRSA in het ziekenhuis gevolgd worden en kan clonale verspreiding aan het licht komen.
Discussie Hygiënisten uit vijftig van de 89 Nederlandse ziekenhuizen (56%) leverden informatie aan voor dit onderzoek, en vulden de vragenlijst in. Deze respons ligt boven de gemiddeld waargenomen respons (< 50%) voor een dergelijke enquête. De responderende en nietresponderende ziekenhuizen zijn in dit onderzoek evenwichtig verdeeld over de ziekenhuiscategorieën, ook met betrekking tot de grootte van de ziekenhuizen en de verspreiding over het land zijn deze evenredig verdeeld (figuren 1 en 2). Het verkregen beeld van de situatie in de Nederlandse ziekenhuizen kan daarom als representatief worden beschouwd. De onderdelen van de vragenlijst waarin cijfers over 2008 werden gevraagd, werden door ongeveer de helft van de 50 deelnemende ziekenhuizen ingevuld; deze cijfers worden niet in alle ziekenhuizen routinematig bijgehouden. De deelnemende ziekenhuizen hebben allen in meer of mindere mate te maken met de opname van MRSA-positieve patiënten. De ziekenhuizen die deze cijfers registreerden namen in 2008 gemiddeld 19 patiënten op (mediaan 13, range 0-75 opnames). Van de 1303 MRSA-positieve patiënten die zij in 2008 poliklinisch of klinisch zagen, hadden 444 (34%) een veegerelateerde stam. Dit komt goed overeen met de cijfers die het RIVM registreerde (30%) in het MRSA surveillance rapport over 2007. In 24 van de 50 deelnemende ziekenhuizen werden in 2008 geen controlekweken meer afgenomen, in de 26 ziekenhuizen die wel controlekweken uitvoerden, werd bij 8 van de 5433 gekweekte medewerkers (0,15%) dezelfde MRSA-stam gevonden als bij de bekend MRSA-positieve indexpatiënt, terwijl onbeschermd contact met de bron kon worden uitgesloten. Hiervoor werden 21732 kweken afgenomen, hetgeen ca € 341.575 kost. Om uit te sluiten dat de gevonden resultaten niet representatief zijn voor de nietresponderende ziekenhuizen werd besloten de betreffende hygiënisten nogmaals schriftelijk en telefonisch te benaderen. Gevraagd werd of in 2008 controlekweken na beschermd contact werden afgenomen en of hierbij gerelateerde MRSA-positieve medewerkers werden opgespoord. Hiermee kon worden vastgesteld dat in 44 van alle 89 Nederlandse ziekenhuizen (49%) het uitvoeren van controlekweken na beschermd contact werd afgeschaft, dit komt goed overeen met het eerder gevonden percentage van 48% in de responsgroep. Het aanvullend onderzoek onder de non-respondenten leverde 4 extra medewerkers op die positief werden bevonden naar aanleiding van screening na beschermd contact in de 39 non-responderende ziekenhuizen. Het totale aantal medewerkers dat in deze ziekenhuizen in contactonderzoeken werd gekweekt is niet bekend. Het Nederlandse search and destroy beleid resulteert nog altijd in een lage MRSAprevalentie in Nederland. Het beleid is opgebouwd uit verschillende interventies zoals de strikte isolatie van een MRSA-positieve patiënt. De effectiviteit van de verschillende interventies is inmiddels door middel van mathematische modellering onderzocht. Het kan 5
aannemelijk worden gemaakt dat de verschillende interventies die bijdragen aan de lage prevalentie van MRSA niet allemaal tegelijk noodzakelijk zijn.3 Systematisch onderzoek naar de toegevoegde effectiviteit van verschillende interventies werd in de Nederlandse ziekenhuizen nooit in werkelijkheid uitgevoerd, waarschijnlijk omdat het loslaten van interventies een gevoelig punt is. De hier gepresenteerde data laat zien dat screening na beschermd contact veilig afgeschaft kan worden. Kweken kunnen alsnog afgenomen worden in uitzonderlijke situaties bij bekende MRSA-dragers zoals bij zeer langdurig intensief contact of na calamiteiten. Hygiënisten in Nederlandse ziekenhuizen constateerden in de dagelijkse praktijk al dat het aantal MRSA-bevindigen onder medewerkers na beschermd contact laag was; in 44 van de 89 ziekenhuizen werd deze screening daarom al afgeschaft De 26 ziekenhuizen die deelnamen aan deze studie, besteedden € 341.575,- per jaar uit om bij 8 van de 5433 gekweekte medewerkers een kruisbesmetting met MRSA aan te tonen. Dit aanzienlijke bedrag kan bespaard worden door deze vorm van contactonderzoek af te schaffen.
Bronvermelding 1
Werkgroep Infectiepreventie; Richtlijn MRSA, ziekenhuis, Leiden, maart 2008.
2
Werkgroep Infectiepreventie; Herziene richtlijn MRSA, ziekenhuis, Leiden (verwacht december 2011).
3
M.C.J.Bootsma, O.Diekman and M.J.M. Bonten; Controlling methicillin-‐resistant Staphylococcus aureus:
Quantifying the effects of interventions and rapid diagnostic testing (2006). Proc. Natl. Acad. Sci. USA 103, 5620-‐5625.
6
