De ventilatie leidt tot drukveranderingen in de long à Druk buiten de long lager à er wordt getrokken aan de long à oprekking

Medische  Fysiologie  2014-­‐2015   Samenvatting   NIET  DE  SYLLABUS  VERGETEN!!!!     Ademhalen     Aerobe  metabolisering:  ATP  maken  à  zuurstof  voor  oxidatieve  fosforylering   Anaerobe  meatbolisering:  ATP  maken  à  pyruvaat  vorming     Doel  van  de  ademhaling:  De  lichaamscellen  van  O2  voorzien  en  het,  bij  de  cellulaire  oxidatie   van  voedingsstoffen,  vrijkomende  CO2  afvoeren.     Cellulaire  ademhaling  =  intermediair  metabolisme     Ventilatie  =  transport  van  gassen  de  long  in  en  uit   Gaswisseling  =  diffusie  tussen  alveoli  en  bloed   Ventilatie/perfusie  verhouding  =  afstemming  van  ventilatie  en  longdoorbloeding   Gastransport  =  transport  van  gassen  in  het  bloed   Gaswisseling  =  uitwisseling  tussen  bloed  en  cellen   Intermediair  metabolisme  =  verbruik  van  O2  en  productie  van  CO2  in  de  cellen     Ademvolume  =  het  volume  van  één  ademhaling  (500  mL)  VT   Inspiratoir  reserve  volume  =  het  volume  gas  dat  extra  kan  worden  ingeademd  vanuit  de   eindinspiratiestand  (3000  mL)  IRV   Expiratoir  reserve  volume  =  het  volume  gas  dat  kan  worden  uitgeademd  vanuit  de   eindexpiratiestand  (1500  mL)  ERV   Residuaal  volume  =  het  volume  gas  dat  in  de  long  achterblijft  na  een  maximale  uitademing   (1200  mL)  RV   Functionele  residuale  capaciteit  =  het  volume  gas  dat  in  de  long  achterblijft  na  een  normale   expiratie  (2700  mL)  FRC  =  ERV  +  RV   Inspiratoire  capaciteit  =  het  volume  gas  dat  maximaal  kan  worden  ingeademd  vanuit  de   eindexpiratiestand  (3500  mL)  IC  =  VT  +  IRV   Vitale  capaciteit  =  het  volume  gas  dat  na  een  maximale  inspiratie  maximaal  kan  worden   uitgeademd  (5000  mL)  VC  =  IC  +  ERV   Totale  longcapaciteit  =  het  volume  gas  dat  zich  in  de  longen  bevindt  na  een  maximale   inademing  (6200  mL)  TLC  =  VC  +  RV     Inademing;   à  Contractie  van  diafragma  à  plat  af   à  Tussenribspieren  opgetild  en  naar  buiten   à  Meer  ruimte  in  interthoracale  ruimte  (pleurale  ruimte)       à  Bij  uitademen  neemt  de  druk  toe  in  de  pleurale  ruimte     Wet  van  Boyle:  P  x  V  =  cst  (Druk  x  Volume  =  constant)     De  ventilatie  leidt  tot  drukveranderingen  in  de  long   à  Druk  buiten  de  long  lager  à  er  wordt  getrokken  aan  de  long  à  oprekking  

  Inspiratie:   1. Long  wordt  opgerekt   2. PPleura  wordt  kleiner   3. PAlveolair  wordt  lager     Wrijving  van  luchtmoleculen  =  weerstand  =  botsingen     Bij  ademen  te  overwinnen  krachten:   -­‐ Elastische  krachten  (long  heeft  grote  terugveerkracht)   o Retractiekrachten  long   o Retractiekrachten  thoraxwand   -­‐ Weerstandskrachten   o Luchtwegweerstand  (botsingen)   o Weefselweerstand  (Weerstand  moet  overwonnen  worden  om  lucht  in  de   longen  te  laten)     Compliantie  (rekbaarheid)   -­‐ De  volumeverandering  die  bij  een  bepaalde  drukverandering  optreedt:  ΔV/  ΔP   o Als  de  terugveerkracht  groot  is,  dan  is  de  rekbaarheid  laag  (en  andersom)   -­‐ Te  bepalen  uit  de  volume-­‐druk  relatie  onder  statische  omstandigheden,  de   rustrekkingscurve   o Eerste  afgeleide  =  Raaklijn     o Helling  daarvan  =  Rekbaarheid     Geen  luchtstroom  =  geen  weerstand     Relatie  tussen  longen  en  thorax;   Mond  dicht  =  afgesloten  ruimte  à  druk  overal  ongeveer  gelijk  à  druk  in  mond  meten  =   druk  in  de  alveoli.   Transmurale  druk  =  verschil  van  druk  binnen  en  buiten.   PLong+Th  =  Palv  -­‐  Pb   Pth  =  Ppl  –  Pb   Plong  =  Palv  -­‐  Ppl   Pb  =  Barometerdruk   Alle  drukken  meet  je  ten  opzichte  van  de  buitenluchtdruk.   Negatieve  druk  =  druk  die  lager  is  dan  de  buitenluchtdruk.     Statische  volume-­‐druk  relatie   Je  krijgt  alleen  maar  volume  in  de  longen  als  je  de  transmurale  druk  positief  maakt  à  dan   kan  het  uitrekken.   à  Negatieve  druk  à  lucht  uit  de  thorax.   Op  het  punt  van  FRC  à  Transmurale  druk  =  0  à  Rusttoestand  van  de  ventilatie  à  als  je   inademt  wordt  de  druk  groter.     Factoren  die  de  longcompliantie  bepalen   -­‐ Elastine-­‐  en  collageenvezels  

-­‐ Oppervlaktespanning  van  de  alveoli   Effect  van  oppervlaktespanning  à  Longblaasjes  zijn  bolvormig  à  Alle  resultante  krachten   tussen  lucht  en  vloeistof  gaan  naar  het  centrum  werken.     Gevolgen  van  oppervlaktespanning   -­‐ Sterke  contractiekracht  in  de  long  als  geheel   -­‐ Collaps  van  kleine  alveoli  in  aanwezigheid  van  grotere   Wet  van  Laplace:  P  =  2  x  T  /  R   P  =  Pressure.  T  =  Surface  tension.  R  =  radius     In  een  kleine  alveolus  is  de  druk  twee  keer  zo  groot  als  bij  een  met  een  grotere  radius  à   eigenlijk  zouden  de  kleine  dan  in  elkaar  klappen.   Surfactant  à  Gemaakt  in  de  wand  van  alveoli  à  Verlaagt  de  oppervlaktespanning.   Evenveel  surfactant  in  kleine-­‐  en  grote  alveoli  à  in  kleine  dus  relatief  gezien  meer  à  Druk   meer  verlaagd  dan  bij  grote  à  druk  is  in  elke  alveoli  gelijk.     Luchtwegweerstand   -­‐ Vormt  80-­‐90%  van  te  overwinnen  weerstand   -­‐ Door  wrijving  ademgas  in  de  luchtwegen   -­‐ Bij  laminaire  stroming  te  bepalen  uit  vgl  wet  van  Ohm  en  Poiseuille.     o V  met  puntje  erboven  à  aangeven  dat  het  per  tijdseenheid  is   -­‐ Typische  weerstandsproblemen  van  de  luchtwegen  à  Astma     Als  de  weerstand  tijdens  ventilatie  gaat  veranderen,  verandert  er  iets  aan  de  straal  van  de   luchtwegen  (bronchoconstrictie).     Longoedeem  à  vocht  in  luchtwegen  à  straal  wordt  kleiner   Slijm  in  luchtwegen  à  straal  kleiner  à  weerstand  neemt  toe     Veranderen  van  luchtstroom  met  weerstand  à  om  dezelfde  hoeveelheid  lucht  in  de  longen   te  krijgen  als  zonder  weerstand  à  intrapleurale  druk  meer  negatief  à  groter  druk  verschil   à  weerstandsverschil  kan  overwonnen  worden.     Dynamische  Volume-­‐Druk  relatie  (werklus)  à  hoeveel  ademarbeid  iemand  verricht  tijdens   een  cyclus.   Lijn  A-­‐C  à  helling  à  hoe  groot  de  rekbaarheid  is   Lijn  F-­‐B  à  breedte  van  de  lus  à  hoe  groot  de  weerstand  is  à  hoe  groter  de  weerstand,  hoe   breder  de  lijn.   X-­‐as  =  Intrapleurale  druk  (cm  H2O).  Y-­‐as  =  Volume  (L)   Kleine  verlaging  in  druk  is  kleine  toename  in  volume   Driehoek  boven  de  lijn  à  oppervlak  van  de  driehoek  geeft  aan  hoeveel  arbeid  je  moet   verrichten  om  de  long  op  te  rekken.   Halve  maantje  à  hoeveel  arbeid  je  moet  verrichten  om  de  weerstand  te  overwinnen.   Bij  uitademen  à  onderste  halve  maantje,  stuk  kleiner  dan  oppervlakte  van  de  driehoek  à   uitademen  kost  bij  een  gezond  persoon  geen  energie.   Tijdens  inspiratie  druk  continu  verlaagd.        

Interne  milieu     Homeostase  /  homeodynamica:  behoud  van  het  interne  milieu.   Interne  milieu:  Extracellulaire  vloeistof  (=  plasma  +  interstitiële  vloeistof)  à  continu   uitwisseling  van  glucose,  zuurstof,  afvalstoffen  en  CO2.     Even  geen  O2  à  bewusteloos   Stijging  lichaamstemperatuur  à  denaturatie  eiwitten   0.5  afwijking  pH  à  letaal   Daling  bloedglucose  à  convulsies     Eencellig  organisme:  iedere  cel  kan  alles   Meercellig  organisme:  gedifferentieerd,  gespecialiseerd     Organisatieniveaus  (van  klein  naar  groot)   1) Chemisch   2) Cellulair   3) Weefsel:  verschillende  functies  binnen  1  orgaan   4) Organen:  hart,  lever,  longen,  nieren,  huid,  etc.   5) Orgaansystemen  =  regelsystemen:  ademhaling,  circulatie   6) Organisme:  gecoördineerde  activatie:  homeodynamica     Regelsystemen:  op  basis  van  reflexboog   Uitgangsvariabele  à  sensor  (receptor)  à  (afferente  baan)  à  integratiecentrum:  controle   met  setpoint,  verschil?  à  (efferente  baan)  à  effector  (gedragscorrectie)  à  feedback  naar   begin.     Somatische  reflex:  Sensor  reageert  op  een  prikkel  van   -­‐ Buiten  het  lichaam  (exteroceptie)   -­‐ Uit  het  bewegingsapparaat  of  evenwichtsorgaan  (proprioceptie)   Bijv.  Vliegje  in  oog,  trappen  in  spijker,  kniepeesreflex.     Autonome  reflex:  Sensor  reageert  op  een  prikkel  van  binnen  het  lichaam  (enteroceptief):   -­‐ Osmoreceptoren   -­‐ Barosensoren   -­‐ Chemosensoren   Effector:  glad  spierweefsel  of  klierweefsel.  Bijv.  Speekselsecretie  bij  drinken  citroensap;   baroreceptorreflex.  Rol  autonoom  zenuwstelsel.     Endocriene  reflex;   Als  autonome  reflex,  maar  reflexboog  via  Hormonale  signalen  ipv  neurale  signalen.  Bijv.   Productie  EPO  bij  daling  pO2  van  de  nier;  afgifte  insuline  bij  stijging  bloedglucosespiegel.     Feedback:     -­‐ Negatief  à  stabilisatie   -­‐ Positief  à  destabilisatie  (vicieuze  cirkel)  bijv.  Weeën.   Feedforward:  Signalering  van  dreigende  verstoring  à  voorkomen  is  beter  dan  genezen.  

Bijvoorbeeld  temperatuur.  Thermosensoren  zitten  zowel  in  de  huid  als  centraal.     De  hypothalamus  controleert  het  autonome  zenuwstelsel  en  het  endocriene  systeem  en   speelt  een  cruciale  rol  bij  de  organisatie  van  gedragingen  die  zorgen  voor  de  overleving  van   het  individu  en  de  soort:  eten,  vechten,  vluchten,  paren.  Daarnaast  speelt  de  hypothalamus   een  cruciale  rol  bij  de  temperatuurregeling.     Regelcentra:   -­‐ Hypothalamus   o Temperatuur   o Osmolariteit   o Glucosehuishouding   o Voedselopname   -­‐ Hersenstam   o Bloeddruk   o Ademhaling     Uitgaande  signalen  hypothalamus   -­‐ Hormonale  weg:  chemische  boodschappers   o Via  hypofyse  =  ‘master  gland’   o Vanaf  hypofyse  via  andere  endocriene  klieren   Activiteit  cellen  bepalen   -­‐ Neurale  weg:  via  autonome  zenuwstelsel   o Vanuit  primaire  centra  à  secundaire  centra  en  tertiaire  centra  (ganglion:   verzameling  zenuwcellen  buiten  CZS)  à  organen   o Twee  antagonistische  systemen:  (ortho)  sympathische  en  parasympatische   systeem     Zenuwstelsel  à   Afferent  =  naar  hersenen  toe   Efferent  =  van  hersenen  af     M1  à  Somatisch  à  Myeline  à  ACh  à  Excitatie   Hypothalamus  (secundair  in  ruggenmerg)  à  Autonoom  à     -­‐ Sympathisch  à  Pre  =  kort  =  ACh  à  Post  =  lang  =  NA   à  Katabool   -­‐ Parasympatisch  à  Pre  =  Lang  =  ACh  à  Post  =  kort  =   ACh  à  Anabool   à  beide  zowel  exciterend  als  inhiberend     Het  (ortho-­‐)sympathische  systeem   -­‐ Secundaire  centra:   o Thoracale  ruggenmerg   o Lumbale  ruggenmerg   -­‐ Autonome  ganglia  (tertiaire  centra):   o Meestal  in  grensstreng   o Prevertebrale  ganglia  

  Bijniermerg:  Preganglionaire  innervatie  door  ACh  à  A  en  NA  gemaakt  à  bij  activatie  van   sympa  naast  directe  neurale  input  en  activatie  ook  hormonale  activatie  (A  en  NA).     Het  parasympatische  systeem   -­‐ Secundaire  centra:   o Hersenstam   o Sacrale  ruggenmerg   -­‐ Autonome  ganglia  (tertiaire  centra):   o Dicht  bij  effectororgaan   Sacrale  zenuwen  gaan  vooral  naar  genitaliën,  anus,  etc.  Hersenstam  gaat  naar  alle  interne   organen.     Directe  sympathische  (cholinerge)  innervatie  van  de  bijnier  (merg)  à  afgifte  adrenaline  en   noradrenaline  in  bloed  (hormonen).     Neurotransmitters  en  receptoren   Acetylcholine  ook  afgebroken  door  acetylcholinesterase.  NA:  deels  heropname,  diffundeert   deels  weg  en  deels  enzymatische  afbraak.  Axon  van  postganglionair  in  autonome  neuronen   eindigen  in  een  soort  parelsnoer  à  varicositeiten  à  daar  wordt  de  NA  in  een  keer   afgegeven  à  alle  gladde  spiercellen  reageren  op  hetzelfde  moment.     Sympathisch:     -­‐ α1  à  Vasoconstrictie  in  ingewanden  en  huid   -­‐ β1  à  Verhoogd  hartslag  en  contractiliteit   -­‐ β2  à  Dilatatie  van  bronchiën  van  longen   Parasympatisch:   -­‐ Muscarinerge  ACh  receptoren     Cholinerge  receptoren   -­‐ Ionotroop   o Openen  een  ionkanaal  à  depolarisatie  à  nicotine  receptoren   -­‐ Metabotroop   o G-­‐eiwit  gekoppeld.  Second  messenger  systeem  à  depolarisatie  of   hyperpolarisatie     o Muscarine  receptoren  gekoppeld  aan  G-­‐eiwit     Adrenerge  receptoren   α1  à  Vasoconstrictie  in  ingewanden  en  huid   α2  à  autoregulatie  (verminderde  afgifte  noradrenaline)   β1  à  Verhoogd  hartslag  en  contractiliteit   β2  à  Dilatatie  van  bronchiën  van  longen  en  relaxatie  gladde  spieren  van  arteriolen  van   skeletspieren,  bij  aanwezigheid  van  metabolieten     α  à  Meer  gevoelig  voor  NA   β  à  Meer  gevoelig  voor  A    

Over  het  algemeen  heeft  het  bloed  alleen  maar  sympathische  innervatie  (constrictie)>   Dilatatie  à  bij  arbeid  leveren  à  bloedvaten  naar  interne  organen  ondergaan  constrictie   tijdens  activatie,  door  parasympaticus.  Vasodilatatie  in  gezicht  en  genitalia  door  para.     Endocriene  regulaties     Cellulaire  communicatie   -­‐ Autocrien:  zelf   -­‐ Paracrien:  cel  in  de  buurt   -­‐ Endocrien:  via  bloed   -­‐ Hormonen:  signaalstoffen,  werken  over  grote  afstand     Drie  kernen  maken  hormonen  aan:   -­‐ Paraventriculaire  nucleus  (PVN)  à  Oxytocine   -­‐ Supraoptische  nucleus  (SCN)  à  Vasopressine  release  à  ADH   -­‐ Arcuate  nucleus  and  periventriculaire  zone  (neuro  endocriene  controle)     Infundibulum  =  verbinding  naar  hypofyse     Hormonen:   -­‐ Chemische  structuur   o Peptidehormonen  –  eiwitstructuren,  dus  opgebouwd  uit  aminozuren,  bv.  TRH,   TSH,  GH   § Oplosbaar  in  water  en  bloed.  Binden  aan  receptor  op  de  celmembraan   (kunnen  er  niet  doorheen)   o Steroïdehormonen  –  derivaten  van  cholesterol,  bv.  Cortisol,  aldosteron,   oestradiol   § Oplosbaar  in  vet,  niet  in  bloed.  Over  algemeen  gebonden  aan   transporteiwit  (globuline  of  albumine)  receptoren  (carrier).  Kunnen   door  celmembraan  heen  (vrije  diffusie)  en  binden  aan  intracellulaire   receptor,  in  cytoplasma.   o Tyrosinehormonen  –  derivaten  van  aminozuur  tyrosine,  bv.  Catecholaminen   (peptidehormonen),  schildklierhormonen  (steroïdehormonen)     Second-­‐messenger  systeem  (water-­‐oplobare  hormonen),  via  het  cAMP  mechanisme:   Vb’s;  Adrenaline,  Glucagon,  ACTH,  PTH,  FSH,  TSH,  LH,  Calcitonine.     Hormoonhuishouding   -­‐ Continue  aanmaak  en  afbraak  van  hormonen   -­‐ N.a.v.  omstandigheden  neemt  aanmaak  toe/af  (zwangerschap,  bevalling  etc.)   -­‐ Halfwaardetijd/halveringstijd:  Concentratie  daalt  tot  50%  (zonder  aanmaak!)  door:     o Afbraak  door  lever   o Uitscheiding  door  lever/nier  (nier  vooral  water-­‐oplosbare  hormonen)   -­‐ Langzame  processen  –  lange  halfwaardetijd  (schildklierhormoon)   -­‐ Snelle  processen  –  korte  halfwaardetijd  (ADH)   -­‐ Afgifte  is  een  endocriene  reflex    

Hormonen   -­‐ Neurohormonen:  geproduceerd  door  neuronen,  afgegeven  aan  het  bloed   -­‐ Weefselhormonen:  geproduceerd  door  niet  endocriene  weefsels  –  bv.   Spijsverteringshormonen  (gastrine,  CCK,  secretine)   -­‐ ‘Klassiek’:  endocriene  klieren   o Hypothalamus   o Hypofyse   o Schildklier  en  bijschildklieren   o Bijnieren   o Pancreas   o Ovaria  en  testes     Neurohypofyse  (achterkwab)  à  staat  in  neurale  verbinding  met  de  hypothalamus.   Oxytocine  en  ADH  afgegeven  à  in  de  hypothalamus  gemaakt  à  getransporteerd  door  de   axonen  naar  het  bloedvatenstelsel  in  de  hypofyse  à  daar  afgegeven.     Osmoregulatie  mbv  ADH.   Stimuli:   -­‐ Osmolariteit  bij  hypothalamische  neurons  stijgt   -­‐ Hypovolemia/hypotensie  (baroreceptoren;  alleen  bij  grote  veranderingen  >  15%)   Actie:     -­‐ Urine  retentie  in  renale  tubili   -­‐ Water  terugresorptie  in  distale  tubili   Inhibitie:     -­‐ Water  inname   -­‐ Hypertensie   -­‐ Afname  osmolariteit   à  waarneming  door  osmosensoren  à  verhoogde  ADH  aanmaak  à  afgegeven  in   neurohypofyse     Adenohypofyse  hormonen  (voorkwab):  TSH,  ACTH,  FSH,  LH,  hGH,  PRL   Releasing  hormones  afgegeven  aan  het  bloed,  in  de  adenohypofyse  zorgt  het  voor  productie   van  stimulating  hormones  (xRHs).  Afgegeven  aan  bloed  à  dan  pas  werkt  het.     Bijnierschors:  3  groepen  steroïdehormonen.   (in  merg:  A  en  NA  en  catecholamines)   -­‐ Buitenste  laag  à  mineralocorticoïden     -­‐ Middelste  laag  (zona  fasciculata)  à  glucocorticoïden   -­‐ Buitenste  laag  (zona  reticularis)  à  androgenen     Cortisol   Aangemaakt  op  het  moment  dat  de  hypothalamus  CRH  aanmaakt  à  in  adenohypofyse  zorgt   het  voor  afgifte  van  ACTH  à  zorgt  dat  er  meer  hormonen  worden  afgegeven  door  de   adrenal  cortex  (bijnierschors)  à  als  cortisol  daar  aangemaakt  wordt  zorgt  het  voor  een   remming  van  de  aanmaak  van  ACTH  en  de  remming  van  aanmaak  van  CRH  (dubbele   negatieve  feedback  loop).  Effect  op  metabole  processen.  Doel:  handhaving   bloedsuikerspiegel.  

Ook  onderdrukking  van  immuunsysteem  à  gebruik  bij  allergische  reacties  en   ontstekingsreacties.   Lever  à  gluconeogenese  (glucose  maken  uit  aminozuren  of  glycerol)   Spieren  à  eiwitten  afbreken   Vetweefsel  à  lipolyse.  Afbreken  van  triglycerides.  Omgezet  in  glycerol  en  vetzuren  à  naar   bloed  à  vetzuren  voor  verbranding  à  glycerol  naar  lever  à  glucose  van  maken.   Immuunsysteem  à  functie  suppressie.  Cortisol  crème  bij  eczeem  of  allergische  reactie.     Mineraalhuishouding   Bloeddruk  lager  à  doorbloeding  nier  lager  à  renine  afgifte   Renine:  Angiotensinogeen  à  AG  I  à  AG  II  (oiv  ACE)   AG  II:  vasoconstrictie  en  aldosteron   Renine   Angiotensine  II   Aldosteron   Systeem   Uiteindelijk  natrium  vasthouden  à  osmolariteit  omhoog  à  water  mee  à  bloedvolume   omhoog  à  bloeddruk  omhoog  à  geen  renine  meer  aangemaakt   RAAS  zorgt  voor  de  handhaving  van  de  bloeddruk.  ANGII  zorgt  voor  een  bloeddrukverhoging     ACTH  à  zorgt  voor  toename  in  aldosteron  en  bloeddruk  à  bij  stressreactie.     Capillair  volbloed:   Normaliter  bloedglucose  na  vasten:  4-­‐7  mmol/L   Normaliter  bloedglucose  na  eten:  <8  mmol/L   Fasting  plasma  glucose  >7.0  mmol/L     Random  plasma  glucose  >11.1  mmol/L  à  Diabetes  mellitus     Door  een  te  hoge  bloedglucose  spiegel  kunnen  zenuwen  aangetast  worden  à   terugresorptie  in  nieren  werkt  niet  meer  voldoende  à  osmolariteit  te  hoog  à  meer  water   aangetrokken.   Alle  glucose  in  het  bloed  wordt  in  de  nier  gefiltreerd  en  terug  geresorbeerd.     Hyperglykemie  à  overschrijden  transport  maximum  voor  terugresorptie   à  Glucose  in  de  urine   à  Osmotische  diurese   à  Dehydratie  door  osmotische  diurese  op  basis  van  glucosurie   à  Dorst     Diabetes  type  II:  symptomen  ontwikkelen  zich  langzamer  dan  type  I;  bij  type  I  maak  je  sneller   een  zieke  indruk.  Ook  is  er  bij  type  II  geen  sprake  van  ketogenese  of  stoornissen  in  het   zuur/base  evenwicht.     Type  I:  Eilandjes  van  Langerhans  afgebroken  waar  de  β-­‐cellen  zitten.  Als  die  niet  meer   werken  kunnen  ze  geen  insuline  meer  produceren  à  kan  je  geen  glucose  meer  opnemen.   Type  II:  Vaak  bij  overgewicht.  Cellen  ongevoelig  voor  insuline  à  steeds  meer  nodig  voor   zelfde  effect.  Er  wordt  wel  nog  insuline  aangemaakt.    

Ketonbodies  zijn  zuur  en  brengen  de  pH  naar  beneden.  Afbraak  van  vetcellen  à  vetzuren   omgezet  in  ketonbodies.     Pancreas:   α-­‐cellen  à  glucagon  (10-­‐20%)   β-­‐cellen  à  insuline  (70-­‐80%)   δ-­‐cellen  à  somatostatine     Bovenstaande  à  Paracriene  effecten   Acini  à  exocriene  functie  (pancreassap)  à  afgegeven  aan  dunne  darm   Eilandjes  van  Langerhans  à  1-­‐2%  van  gehele  pancreasweefsel  à  endocriene  functie   PP-­‐cellen:  pancreaspolypeptide   DM  type  I  à  destructie  β-­‐cellen     Insuline  secretie  door  β-­‐cellen:   Suikerspiegel  stijgt  à  insuline  aanmaak  à  (GLUT2  receptor  op  β-­‐cel  à  receptor  is   doorlaatbaar  voor  glucose,  ook  als  er  geen  insuline  aanwezig  is)  àglucose  naar  binnen  bij  β-­‐ cellen,  met  de  concentratiegradiënt  mee  à  omzetting  glucose  à  glycolyse  in  à  ATP   gevormd  à  K+  kanaal  sluit  à  depolarisatie  van  de  cel  à  cel  minder  negatief  à  Ca2+  kanaal   open  à  Ca2+  cel  binnen  à  insuline  afgegeven.     Insuline:  een  peptidehormoon   Ruw  endoplasmatisch  reticulum  à  prepro-­‐insuline   Glad  endoplasmatisch  reticulum  à  pro-­‐insuline   Golgi  à  pro-­‐insuline  in  granula,  met  converting  enzymes  à  insuline     Insuline  secretie:   Als  iemand  een  shot  suiker  toegediend  krijgt  à  insuline  concentratie  stijgt  hoog  en  snel  à   dan  daalt  hij  wat  à  2e  fase  (insuline  heeft  korte  halfwaardetijd)  à  er  ligt  veel  insuline  klaar   om  afgegeven  te  worden  à  in  2e  fase  moet  insuline  steeds  aangemaakt  worden  en  worden   afgegeven.   Tijdens  het  eten  stijgt  de  insuline  spiegel  geleidelijk.  Eten  moet  opgenomen  worden  dus  dan   pas  stijgt  de  glucose  spiegel  en  dan  pas  zal  insuline  ook  worden  afgegeven.     Effect  insuline  op  cellen:   GLUT4  transporter  naar  membraan  gebracht  door  insuline.     β-­‐cellen  in  de  pancreas  à  GLUT2  receptor.  Andere  cellen  met  GLUT2  zitten  in  de  lever  en  in   darmepitheelcellen  (aan  de  achterkant).  Als  glucose  afgegeven  is,  kan  het  makkelijk  worden   doorgegeven  aan  het  bloed.   GLUT4  transporter  pas  naar  celmembraan  gebracht  op  het  moment  dat  de  insuline  aan  een   tyrosinekinase  receptor  is  gebonden.     à  anabole  processen  waarbij  stoffen  worden  aangemaakt.     Glycolyse:  afbraak  glucose  tot  pyrodruivenzuur  à  afgebroken  tot  Acetyl  CoA  à   citroenzuurcyclus  in.   Glycogenese:  polymerisatie  van  glucose  voor  aanmaak  glycogeen  à  opslag  glucose.   Glycogenolyse:  afbraak  van  glycogeen.  

Gluconeogenese:  aanmaak  van  glucose  uit  niet  koolhydraten  in  de  lever.  (uit  glycerol  en   aminozuren)   Citroenzuurcyclus:  Krebscyclus.  Afbraak  pyrodruivenzuur  tot  CO2,  ATP  gemaakt  en  reduceert   co-­‐enzymen.     Elektronen  transport  keten:  36  ATP  komt  vrij  à  oxidatieve  fosforylering.     Lipolyse:  afbraak  van  lipiden  tot  vetzuren  en  glycerol.   Lipogenese:  koppelen  van  vetzuren  à  vormt  lipiden  uit  acetyl  CoA  en  glyceraldehyde   fosfaat.   β-­‐oxidatie:  zet  vetzuren  om  tot  acetyl  CoA.   Eiwitten:  transamineren  en  de-­‐animeren.         Hypoglykemie  =  te  lage  bloedsuiker   -­‐ Adrenerge  manifestaties:   o Tremor   o Zweten   o Tachycardie   -­‐ Glucagon  manifestaties:   o Honger   o Misselijkheid   o Hoofdpijn   -­‐ Neuroglycopenische  manifestaties  (tekort  glucose  in  hersenen):   o Verwardheid   o Abnormaal  gedrag   o Spraak  aangetast   o Coma     Als  je  gezond  bent  gebeuren  bovenstaande  problemen  niet,  wordt  gereguleerd  door   glucagon.  Die  zorgt  bij  een  bloedglucose  spiegel  daling  dat  het  waargenomen  wordt  door  de   α-­‐cellen  à  glucagon  aanmaak.  In  lever  wordt  het  omgezet  in  glucose.  De  glucose  wordt   door  de  GLUT2  receptoren  naar  het  bloed  getransporteerd  zodat  andere  cellen  de  glucose   ook  kunnen  gebruiken.  De  lever  kan  er  zelf  ook  energie  uit  halen  door  de  afbraak  van   glycogeen.       Glucagon  zorgt  dat  vetten  in  vetcellen  worden  afgebroken.  De  vetzuren  kunnen  gebruikt   worden  voor  de  energieaanmaak  à  Acetyl  CoA  gemaakt  à  ccyclus  in  à  energie  uit   vetzuren.   De  vrijgekomen  glycerol  gebruikt  de  lever  om  nieuwe  glucose  te  maken.     Cortisol  à  breekt  eiwitten  af  tot  aminozuren  à  gluconeogenese  in  lever  tot  glucose  à  naar   andere  cellen.  Cortisol  houdt  dus  ook  de  glucosehuishouding  in  stand,  net  als  glucagon.     GIP:  geproduceerd  door  de  darmwand  à  zorgt  voor  aanmaak  van  insuline.  En  remt  de   productie  van  HCl.   Adrenaline  zorgt  voor  extra  aanmaak  van  glucagon  à  meer  glucose  aanwezig.        

Wat  er  mis  gaat  bij  Diabetes  mellitus  Type  1.  Er  kan  geen  insuline  meer  worden  aangemaakt.  

      Je  kan  ook  vetzuren  afbreken  tot  Acetyl  coA  om  daar  weer  glucose  van  te  maken.  Maar  de   oxaalactetaat  die  nodig  is  in  de  1e  stap  wordt  in  de  lever  omgezet  in  de  gluconeogenese  om   glucose  te  maken.  Je  krijgt  dus  ophoping  van  Acetyl  CoA  à  die  kan  de  ccyclus  niet  meer  in.          

Ketoacidose:   Veel  kertonlichamen:   -­‐ Buffercapaciteit  daalt   -­‐ Ophoping  van  ketonbodies   -­‐ pH  daalt   -­‐ Ketonurie  (tevens  Na+  /  K+  verlies  via  nier,  dus  elektrolytenverlies)  (ketonbodies  in   urine)   -­‐ Aceton  in  ademlucht  à  doordat  ketonbodies  omgezet  zijn  in  β  hydroxy  boterzuur  en   aceton.   -­‐ Versterkte  ademhaling:  respiratoir  gecompenseerde  metabole  acidose   Aceton  lucht  en  buiten  bewustzijn  à  insuline  nodig.   Geen  aceton  lucht  en  buiten  bewustzijn  à  suikeroplossing  nodig.     Hypoglykemie:  te  laag  glucosegehalte  à  50-­‐70  mg  glucose/100  ml  bloed:  eerste   verschijnselen.  20-­‐50  mg  glucose/100  ml  bloed:  coma.  Het  is  ook  schadelijk  voor  de   hersenen.     Veelvoorkomende  complicaties  op  lange  termijn  bij  DM.   -­‐ Macrovasculair  lijden  –  atherosclerose   -­‐ Neuropathie:  zenuwschade  door  glucosidering  eiwitten  en/of  omzetting  van  glucose   in  sorbitol  ook  degeneratie  neuronen  en  Schwann  cellen   -­‐ Retinopathie:  microvasculaire  schade  en  ischaemie   -­‐ Nefropathie:  toegenomen  permeabiliteit  glomerulus  capillairen  voor  albumine     DM  type  II  komt  veel  frequenter  voor  dan  type  I.   Risicofactor:   -­‐ Obesitas   -­‐ Perifere  insulineresistentie   -­‐ Hyperinsulinemie   -­‐ Gestoord  KH-­‐gebruik   -­‐ Verhoogde  bloedsuikerspiegel   Therapie:   -­‐ Meer  bewegen  en  minder  eten  à  meer  bewegen  à  spieren  doorlaatbaar  voor   glucose  à  betere  glucoseopname   -­‐ Insulinegevoeligheid  stijgt  door  thiazolidinedionen   -­‐ Leverglucoseproductie  daalt  door  metformine   -­‐ Extra  insuline  vrijmaking  pancreas  door  sulfonylureumderivaten                      

Bloed  en  gastransport     Functie  bloed   -­‐ Transport   o Nutriënten  (oa  glucose)   o Gassen  (O2,  CO2)   o Afvalstoffen  (oa  ureum)   o Signaalstoffen  (hormonen)   -­‐ Regulatie   o Temperatuur   o pH   o Bloedvolume   -­‐ Bescherming   o Herstel  (bloedstolling)   o Afweer  (immuunsysteem)     Samenstelling  bloed:  Vloeistof  (55%)  en  cellen/elementen  (45%)   -­‐ Bloed:  plasma  +  cellulaire  elementen   -­‐ Cellulaire  elementen   o Rode  bloedlichaampjes  (enterocyten)   o Witte  bloedlichaampjes  (leukocyten)  à  afweer   o Bloedplaatjes  (trombocyten)  à  stolling   -­‐ Plasma:  bloed  zonder  cellen   -­‐ Serum:  plasma  zonder  fibrinogeen,  en  grootste  deel  overige  stollingsfactoren     Plasma:  90%  water,  veel  ionen,  elektrolyten,  organische  moleculen  en  verder  wat   spoorelementen,  vitaminen  en  gassen.   Eiwitten  à  voornamelijk  albumines,  globulines  en  fibrinogeen  (wondhechting  en  stolling).   Globulines  worden  aangemaakt  door  witte  bloedcellen  maar  spelen  ook  een  rol  als  carrier   eiwit  à  kunnen  binden  aan  steroïd  hormonen  zodat  die  door  het  bloed  getransporteerd   kunnen  worden.   Albumines  zijn  ook  carrier  eiwitten  en  hebben  een  belangrijke  rol  bij  het  bepalen  van  de   osmolariteit  in  het  bloed.  Bij  veel  kleine  deeltjes  gaat  de  osmolariteit  omhoog.     Vorming  van  bloedcellen  (hematopoëse):   Stamcel  splitst  à  B  en  T  lymfocyten  en  natural  killer  cells  uit  gevormd  à  uit  myeloïde   stamcel  worden  rode  bloedcellen  gevormd.   Bij  tekort  aan  zuurstof  à  meer  EPO  (erytropoëtine)  gevormd  à  meer  rode  bloedcellen.   Bij  bloeding  à  meer  bloedplaatjes  gemaakt.   CSF  =  kolonie-­‐stimulerende  factoren     Hematocriet  (H):  volumepercentage  samengepakte  rode  bloedcellen  (na  centrifugering)  =   x/(x+y).   Mannen:  0.40-­‐0.54   Vrouwen:  0.37-­‐0.47     Erytrocyten   -­‐ Kernloos,  klein,  leven  80-­‐120  dagen  

-­‐ -­‐ -­‐

Rood:  hemoglobine  (Hb)  –  O2  transport   Per  dag  1%  vervangen  à  afbraak  in  lever   Plat  à  groter  oppervlakte  om  zuurstof  uit  te  kunnen  wisselen  

  Ontwikkeling  erytrocyten   Pluripotente  hematopoietische  stamcel  à  onder  invloed  van  EPO  à  in  de  richting  van   proerythrocyt  à  krijg  je  een  blast  à  Hb  synthese  à  ijzer  nodig  voor  de  vorming  van   heemmoleculen.  Rijping  bloedcel  =  2  weken.   Foliumzuur  en  vitamine  B12  nodig  voor  het  rijpen  (!).     Intrinsic  factor  nodig  voor  opname  van  de  vitamine  B12.     Reticulocyte  gaat  de  bloedbaan  in  en  rijpt  verder  tot  het  eind  van  een  rode  bloedcel.     4  Globines  (2α  en  2β  ketens)  met  ieder  een  haemgroep.   Man:  140-­‐180  g  Hb/L  =  8.1-­‐10.7  mmol/L   Vrouw:  120-­‐160  g  Hb/L  =  7.3-­‐9.7  mmol/L   Globines  gesplitst  in  aminozuren  à  Heem  groep  à  ijzer  à  opgeslagen  en  omgezet  à  veel   wordt  hergebruikt.  Heemgroep  gesplitst  à  billirubine  à  giftig  à  opgenomen  in  lever  à   afgescheiden  door  gal  à  kleur  aan  poep.     Wanneer  worden  extra  erytrocyten  aangemaakt?   Zuurstof  gehalte  omlaag  à  nieren  getriggerd  om  EPO  aan  te  maken  à  in  rode  beenmerg  à   meer  cellen  gevormd  à  toename  aan  rode  bloedcellen  à  verhoging  van  vermogen  om   zuurstof  te  transporteren  en  uit  te  wisselen.   Bij  te  weinig  ijzer  à  geen  aanmaak  rode  bloedcellen.     Gasuitwisseling   Diffusie  hangt  af  van:   -­‐ Membraandikte   -­‐ Membraanoppervlak   -­‐ Diffusiecoëfficiënt  van  het  gas   -­‐ Partiële  drukverschil   Groot  drukverschil  à  meer  gas  diffundeert   Groter  oppervlak  à  meer  diffusie     Gasuitwisseling  O2   O2  gebruik  per  minuut  in  rust:  300  mL   O2  vrij  opgelost  en  gebonden  aan  Hb  (in  rode  bloedcel)     Gastransport:  O2  –  vrij  opgelost   cO2  (vrij  opgelost):  αO2  x  pO2  (wet  van  Henry)   αO2  is  de  oplosbaarheidscoëfficiënt  van  zuurstof  =  0.03  O2  ml/l  bloed  (bij  37  graden)   pO2  is  de  zuurstofspanning  (partiële  O2  druk)       Partiële  zuurstofdruk  in  longen   cO2  (vrij  opgelost):  αO2  x  pO2  =  0.03  x  100  =  3  ml  O2/l  bloed;  hartminuutvolume:  5L/min  à   15  ml  naar  weefsels  ipv  300  ml    

Gastransport:  O2  –  gebonden  aan  Hb   -­‐ HbO2  =  (Hb  bindingscapaciteit  (mate  waarin  het  kan  binden)  x  Hb  concentratie)  x   saturatie  Hb  (hoeveel  van  de  hemoglobine  daadwerkelijk  is  gebonden  aan  zuurstof)   =  1.34  x  [Hb]  x  %Sa   -­‐ Zuurstofsaturatie  is  niet  gelijk  aan  lineair  

    Zuurstofdissociatiecurve   Afhankelijk  van:   -­‐ Temperatuur   -­‐ pH   -­‐ [CO2]   -­‐ 2,3-­‐BPG   Als  1e  O2  molecuul  gaat  binden  aan  de  hemoglobine  à  morfologische  verandering  à   makkelijker  voor  molecuul  2  en  3  om  te  binden  à  binding  van  de  4e  is  weer  lastiger.(daarom   S  curve)   Bij  40  mmHg  à  Hemoglobine  moleculen  kunnen  niet  zo  goed  binden  aan  O2  à  geven  het   veel  af  à  druk  minder  in  weefsel  à  O2  automatisch  vrijgelaten  door  hemo  moleculen  à   uitwisseling  met  bloed  à  kan  naar  weefselcellen  toe  à  hemo  minder  gesatureerd.     Bohr  effect:  verminderde  binding  van  zuurstof  bij  toename  temperatuur,  CO2  en  2,3-­‐BPG  of   afname  pH.   Curve  naar  rechts  à  meer  CO2  in  bloed  à  O2  verdreven.     Gaswisseling  CO2   Per  minuut  200  ml  CO2  geproduceerd.  CO2  vrij  opgelost  =  7-­‐10%.  CO2  gekoppeld  aan  Hb  =   ong  20%).  CO2  gebonden  in  plasma  als  HCO3-­‐  =  ong  70%.    

  Haldane  effect  (omgekeerde  van  Bohr  effect)  =   minder  O2  à  meer  CO2  kan  binden  aan   hemoglobine.  Bij  lagere  pO2  kan  meer  CO2   getransporteerd  worden.  Effect  van  O2  op  CO2.   Bohr  effect  =  effect  van  CO2  op  O2                

 

Zuurstofdissociatiecurve:  Bij  10  hemoglobine  moleculen  is  er   plek  voor  40  O2.  Bij  50%  is  20  O2  gebonden.  Het  kan  zijn  dat   er  5  hemoglobine  moleculen  helemaal  vol  zitten  (met  4  O2)  en   5  met  geen  enkele  maar  het  kan  ook  anders  verdeeld  zijn.  Het   percentage  op  de  y-­‐as  gaat  om  het  totaal  dat  gebonden  is.   Bij  100  mmHg  druk  is  ongeveer  100%  gebonden.     Drukverschillen  à       Anemie  (bloedarmoede)   -­‐ Symptoom,  niet  een  ziekte  à  op  zoek  naar  oorzaak   -­‐ Hb  deficiëntie  (te  weinig  rode  bloedcellen  (RBCs)  en/of   te  weinig  Hb  à  niet  genoeg  zuurstof  transport   o Tekort  aan  ijzer,  vit  B12,  foliumzuur,  EPO,     bloedverlies,  verminderde  productie  van  RBCs,   toegenomen  afbraak  RBCs  (hemolysis)     Toegenomen  afbraak  van  RBCs   -­‐ Erfelijk:     o Hemoglobine  pathologiën   § Sikkelcel  anemie:  fout  in  β-­‐keten  à  HbS   à  bij  laag  zuurstofgehalte:   kristalvorming  in  RBC  (bij  zuurstoftekort   worden  bloedcellen  afgebroken)   § Thalassemiën:  1  globine  keten  afwezig  of  aangetast  à  RBCs  zijn  dun,   kwetsbaar  en  deficiënt.   o Veranderingen  in  de  membraan:     § Spherocytose:  klein  en  bol,  makkelijk  beschadigd   § Elliptocytose   o Enzym  deficiënties   § Glucose-­‐6-­‐fosfaat  dehydrogenase  (G6PD)  deficiëntie     Glucose-­‐6-­‐fosfaat  dehydrogenase  (G6PD)  deficiëntie   -­‐ Cel  kan  geen  glutathione  produceren  (=antioxidant)   -­‐ Geen  bescherming  tegen  vrije  radicalen  en  peroxides   -­‐ RBC  is  kwetsbaarder   -­‐ Geen  mito’s  aanwezig  à  nodig  voor  ccyclus  à  dus  in  rode  bloedcel  kan  je  alleen   anaeroob  energie  krijgen   -­‐ Bij  hypoxie  toename  in  2,3-­‐BPG     Toegenomen  afbraak  van  RBCs   -­‐ Opgelopen:   o Bacteriële  of  parasiet  infecties   o Mechanische  afbraak  (bijv.  Door  hartkleppen)   o Chemische  afbraak  (bijv.  Drugs)   o Transfusie  van  verkeerde  bloedgroep  bloed    

Bepalen  anemie  –  meten:  normale  bloedwaardes   Hb  gehalte  dmv  colorimetrie  (kleur  van  het  bloed)  –  female:  115-­‐160.  Mannen  135-­‐175  g/l   Hematocriet  (H):  volume  %  rode  bloedcellen.  Female:  0.37-­‐0.47  Male:  0.4-­‐0.54  L/L  =  PCV     Anemie  op  basis  van  MVC   -­‐ Microcytair  (MCV(mean  cell  volume)  <80fl):  ijzertekort   -­‐ Normocytair  (normaal  MCV  80-­‐100  fl):  beginnende  anemi,  recent  bloedverlies,  EPO   probleem   -­‐ Macrocytair  (MCV  >  100  fl):  vitamine  B12  en  foliumzuur  deficiënties     Zolang  het  ventileren  goed  gaat  en  het  uitwisselen  van  gassen  gaat  ook  goed  dan  zal  de   PaO2  gelijk  blijven.     Hoeveelheid  O2  in  het  arteriële  bloed:  Vrij  opgelost  O2  +  O2  gebonden  aan  Hb.   Vrij  opgelost  zuurstof  berekenen  met  Henry’s  weg:  Gasinhoud  =  oplosbaarheid  x  partiële   druk     Casus  à  Dia  20/21  en  verder  van  gastransport  2  (!!)     Bij  anemie  is  er  minder  zuurstof  in  het  bloed  aanwezig.  Hemoglobine  is  niet  voldoende   gesatureerd,  dus  er  is  te  weinig  zuurstof  in  het  bloed.     Bloedstolling     Trombocyten  (bloedplaatjes)   Blijven  circa  10  dagen  in  de  circulatie.  Deel  opgeslagen  in  milt  (daar  ook  afbraak).   Megakaryocyte  breekt  kleine  stukjes  af  en  dat  zijn  de  bloedplaatjes.  Trombocyten  zitten  vol   met  granulocyten.     Bloeding  en  bloedstelping   -­‐ Schade  à  bloedverlies  +  toegangsweg  voor  micro-­‐organismen   -­‐ Bloedstelping:     o Stap  1:  Vaatvernauwing   o Stap  2:  plaatjes  aggregatie   o Stap  3:  vorming  fibrine   o Stap  4:  fibrinolyse  =  afbraak  na  heling     Stap  1:  Vasoconstrictie   -­‐ Oorzaken:   o Depolarisatie  beschadigde  gladde  spiercellen,  à  contractie   o Vrijkomen  neurotransmitters  uit  beschadigde  zenuwcellen   o Afgifte  vasoconstrictoire  stoffen:  endotheline,  serotonine  en  tromboxaan  α2   -­‐ Gevolg:  kleine  vaatjes  volledig  afgesloten   -­‐ Duur:  20-­‐30  minuten;  ondertussen  start  stap  2  &  3   -­‐ Als  dat  niet  tijdig  gebeurt:  afname  vasoconstrictie  à  nabloeding     Stap  2:  propvorming  door  plaatjesaggregatie  

Bloedplaatjes  plakken  aan  collageen  weefsel  vast.  Als  zo’n  bloedplaatje  geactiveerd  wordt   krijgt  hij  uitstulpingen.  Scheidt  dan  factoren  af:  Ad.  2)  ADP,  5-­‐HT,  PAF,  tromboxaan-­‐  α2.   Plaatjes  plakken  wel  aan  elkaar  vast,  maar  het  zal  niet  voldoende  zijn  als  het  bloedvat  weer   open  gaat,  tenzij  er  ook  fibrine  gevormd  wordt.     Stap  3:  Fibrinevorming   -­‐ Propvorming   -­‐ Vorming  fibrinenetwerk  voor  langdurige  afsluiting   -­‐ Versterking  +  groei  plaatjesprop   -­‐ Samentrekking  stolsel     Stollingsfactoren  zitten  allemaal  in  het  bloed.  Fibrinogeen  is  een  van  de  plasma-­‐eiwitten  =   inactieve  vorm,  moet  geactiveerd  worden  tot  fibrine  om  de  draden  te  vormen,  anders  zou  je   bloed  steeds  stollen.  Alle  stollingsfactoren  komen  voor  in  inactieve  toestand.  Meeste   gemaakt  door  lever.  TF  (Tissue  factor)  gemaakt  door  weefselcellen,  pas  bij  een  beschadiging     wordt  TF  afgescheiden.     Fibrinevorming,  een  cascade  van   reacties.  (doel  is  fibrine  vorming)   Activatie  van  fibrinogeen  tot  fibrine   gebeurt  onder  invloed  van  trombine.     Trombine  is  de  geactiveerde  vorm  van   stollingsfactor  (SF)  2  à  prothrombine.   Deze  omzetting  wordt  geactiveerd  door   de  geactiveerde  vorm  van  SF  10  en  gaat   sneller  als  het  gebonden  is  aan  de   geactiveerde  vorm  van  SF  5.   Trombine  activeert  en  versterkt  SF  5,  8   en  11.   Excentrieke  pad:  Beschadiging  à  TF   afgegeven  à  activeert  SF  7  à  vormt   complex  à  SF  10  geactiveerd  à  helpt  bij  activatie  trombine.   Intrinsieke  pad:  Versterkende  loop  dat  er  meer  SF  10  geactiveerd  wordt,  dus  meer  trombine   en  dus  fibrine  à  draadvorming.  Kan  gebeuren  als  je  bloed  stil  staat.   SF  13:  houdt  het  stolsel  op  gang.     SF  8  en  9  worden  geactiveerd  door  SF  12  en  zorgen  voor  activatie  van  SF  10.  SF  8  en  9   hebben  een  versterkende  rol  en  zijn  het  eindproduct  van  het  intrinsieke  pad.   SF  12  wordt  geactiveerd  door  SF  11.   SF  8  vormt  een  complex  met  een  Willibrord  factor.   Hemofilie  A  en  B  à  bij  de  een  mis  je  SF  8  en  bij  de  ander  mis  je  SF  9.   Calcium  heeft  een  belangrijke  activerende  rol,  die  activeert  verschillende  factoren.     Vitamine  K;  gemaakt  door  bacteriën  in  de  dikke  darm,  opgenomen  uit  groene  groentes.   Nodig  voor  het  produceren  van  SF  2,  7,  9  en  10.   Aspirine  en  vitamine  K  antagonisten  zijn  goede  anti-­‐stollingsmiddelen.  Anti-­‐trombine  middel   zorgt  ervoor  dat  er  geen  fibrinogeen  meer  omgezet  kan  worden  in  fibrine.    

Je  bloed  is  te  dik  als  de  verhouding  tussen  plasma  en  rode  bloedcellen  verandert.  Als  je  meer   rode  bloedcellen  hebt,  is  het  dikker.     Intravasale  stolling  =  trombose   Zelf  heb  je  al  antitrombine  III,  prostacycline  en  proteïne  C  in  het  bloed  zitten.  Factoren  die   zorgen  dat  er  geen  trombine  wordt  gevormd  uit  protrombine.     Ventilatie  en  perfusie     Wat  is  benauwdheid?   -­‐ Dyspneu   -­‐ Kortademigheid   -­‐ Benauwdheid   à  meer  ademarbeid  verrichten  à  bepaald  door  de  2  hindernissen  à  compliantie  en   weerstand.   Wat  is  het  effect  van  een  verhoogde  luchtwegweerstand?   Curve  gaat  uitdijen,  oppervlak  neemt  heel  erg  toe.  Inademen  gaat  moeilijker  à  je  moet   meer  arbeid  verrichten  om  de  weerstand  te  overwinnen.   Bij  het  uitademen  gaat  het  dan  arbeid  kosten.   Verhoogde  arbeid  zorgt  voor  zweten  en  rood  worden,  ook  aan  de  spieren  in  je  hals  kan  je   het  zien.  Door  de  mond  ademen  zorgt  voor  een  vermindering  van  de  weerstand.       Geforceerde  expiratie;  erachter  komen  of  je  een  weerstandsprobleem  hebt.   Maximaal  inademen  en  dan  maximaal  uitademen  à  geforceerde  uitademing  à  FEV  à   hoeveelheid  lucht  dat  je  in  1  seconde  uit  kan  blazen.  Bij  een  weerstandsprobleem  neemt  de   FEV  af.       Wat  is  het  effect  van  een  verhoogde  compliantie?   Longemfyseem.  à  long  met  verhoogde  compliantie  à  tussenschotten  gaan  kapot  à  verlies   van  collageen  vezels  à  rekbaarheid  neemt  toe  à  slappe  long.   Effect  op  de  ademarbeid  à  Curve  neemt  toe  (wordt  steiler,  driehoekje  wordt  kleiner).  Dus   patiënten  met  emfyseem  hebben  nauwelijks  problemen  bij  de  inademing,  maar  wel   problemen  met  de  uitademing.       Wat  is  het  effect  van  een  geforceerde  uitademing?   Je  begint  normaal  met  inademen  als  de  intrapleurale  druk  zo’n  5  is.  Tijdens  de  inademing   wordt  de  druk  nog  lager  en  de  druk  in  de  long  wordt  ook  lager.     Bij  geforceerde  uitademing  ga  je  heel  veel  druk  creëren  in  de  intra  ruimte,  dat  het  zelfs   positief  wordt.  Er  is  dan  een  punt  dat  de  long  dicht  drukt  en  de  uitademing  duurt  dan  langer   dan  normaal.   Air-­‐trapping:  Lucht  komt  vast  te  zitten  achter  de  samengevallen  long.     Obstructieve  long  obstructie:  verhoogde  longweerstand  à  afgenomen  compliantie  à   driehoek  neemt  heel  erg  toe  à  last  met  inademen  à  verkleining  van  residuaal  volume  à   uitademen  gaat  wel  makkelijk.    

Longfibrose  à  verbindweefselen  van  de  longen.  Bij  afname  van  de  compliantie  à   inademing  verstoord.     Van  1  naar  meerdere  ademhalingen   Ademminuutvolume  (AMV)  =  hoeveelheid  lucht  die  naar  buiten  komt  per  minuut  =     VE  =  f  x  VT  (V  met  een  puntje  erop,  per  tijdseenheid).   f  =  frequency.  Vt  =  tidal  volume.   Er  wordt  altijd  iets  meer  uitgeademd  dan  ingeademd  à  komt  door  de  warmte  in  je  lichaam.     Deel  van  de  longen  dat  niet  gebruikt  wordt  voor  gaswisseling  =  fysiologische  dode  ruimte.       De  long  en  de  alveolaire  ventilatie   De  fysiologische  dode  ruimte  (VD):  VE  =  VA  +  VD   -­‐ De  anatomische  dode  ruimte  (de  laatste  lucht  die  je  in  ademt  komt  nooit  verder  dan   de  luchtpijp)   -­‐ De  alveolaire  dode  ruimte  (het  volume  lucht  dat  wel  in  de  longblaasjes  terecht  komt,   maar  niet  mee  doet  met  de  gaswisseling,  is  te  verwaarlozen)   De  alveolaire  ventilatie:  VA  (met  puntje  erop)  =  f  x  VA  =  f  x  (VT  -­‐  VD)   à  het  deel  dat  wel  mee  doet  met  de  gaswisseling   à  je  streeft  naar  een  grote  VA     à  VD  groot  à  extra  inzetten.       De  diffusie:     Hoeveelheid  gas  dat  diffundeert  is  afhankelijk  van  het  oppervlak  van  de   longen  (A)  en  is  omgekeerd  evenredig  met  de  weg  waarover   gediffundeerd  moet  worden,  de  dikte  van  de  longwand.   T  kan  toenemen  bij  alle  vormen  van  ontstekingsprocessen.     D  =  diffusie  coëfficiënt  (CO2  kan  veel  makkelijker  er  doorheen  dan  O2,  voor  CO2  is  minder   drukverschil  nodig)     De  partiële  druk  van  een  gas  in  een  gasmengsel   -­‐ De  druk  die  het  gas  in  het  mengsel  uitoefent   -­‐ In  een  droog  gasmengsel:  Pgas  =  Fgas  x  P   o Fgas  =  fractionele  concentratie  van  het  gas  (decimaal  getal).   o Druk  om  ons  heen  is  barometerdruk   o Lucht  die  je  inademt  is  geen  droog  gas   -­‐ In  een  mengsel  verzadigd  met  waterdamp:  Pgas  =  Fgas  x  (PB  –  PH2O)  =  FGas  x  (PB  –  47)     Van  de  buitenlucht  naar  de  alveoli:   -­‐ In  de  inademingslucht:     o PI(inspiratoire  lucht)  O2  =  0.2093  x  (760-­‐47)  =  150  mmHg   o PICO2  =  0  mmHg   -­‐ In  de  alveolaire  lucht   o PaO2  =  100  mmHg   o PaCO2  =  40  mmHg   pO2  daalt  zo  omdat  je  maar  een  halve  liter  zuurstofrijk  toe  voegt  aan  de  FRC  (dus  aan  het  6   voudige).    

De  partiële  druk  van  een  gas  in  een  vloeistof  =  de  partiële  druk  van  dat  gas  in  het   gasmengsel  waaraan  de  vloeistof  blootstaat.     De  partiële  zuurstofspanning  in  bloed;  zuurstof  gaat  naar  plasma  door  een  drukverschil  in  de   alveoli  en  bloed  à  diffusie.  Over  de  membraan  ontstaat  ook  een  drukverschil.  Dus  zuurstof   gaat  aan  hemoglobine  zitten.     Met  CO2  gebeurt  het  omgekeerde  à  op  andere  plek  gebonden  aan  hemoglobine  à  als  het   losgelaten  wordt  à  komt  in  plasma  terecht  à  druk  verschil  à  gaat  naar  longen   Zuurstofverzadiging  =  hoeveelheid  zuurstof  dat  gebonden  zit  aan  het  hemo.   De  hoeveelheid  die  vrij  opgelost  is  bepaalt  de  partiële  spanning  (!!)     Van  alveoli  naar  bloed   -­‐ In  de  alveolaire  lucht:   o PAO2  =  100  mmHg   o PACO2  =  40  mmHg   -­‐ In  het  bloed   o PaO2  =  95  mmHg   o PaCO2  =  40  mmHg     Diffusie  en  de  affiniteit  voor  Hb;   Niet  alleen  de  hoeveelheid  bloed  is  van  belang  die  langs  de  alveoli  stroomt,  maar  ook  hoe   het  er  langs  stroomt  à  diffusie  en  snelheid.   Bij  inademen  van  CO  à  blanke  mensen  krijgen  een  rozige  huidskleur.  Het  heeft  een  sterke   aantrekkingskracht  tot  hemoglobine.  Verdrijft  het  zuurstof  à  die  gehaltes  gaan  drastisch   naar  beneden.  CO  blijft  vrijwel  niet  vrij  opgelost  achter  in  het  plasma.  De  partiële  spanning   wordt  bepaald  door  de  hoeveelheid  vrij  opgeloste  CO,  dat  is  dus  heel  laag.   N2O  is  andersom,  die  bindt  nauwelijks,  blijft  vrij  opgelost  à  partiële  spanning  is  hoog.     O2  zit  er  tussenin.       Betekenis  beschikbare  diffusietijd;   Als  bloed  sneller  langs  de  alveoli  stroomt  heb  je  minder  tijd  voor  diffusie.  Bij  gezonde   personen  blijft  de  pO2  gelijk,  bij  mensen  met  diffusieproblemen  daalt  hij.     De  benauwdheid  die  bij  rust  niet  is,  maar  wel  bij  beweging  à  niet  te  maken  met   zuurstofbehoeftes,  maar  met  de  snelheid  van  de  bloedstroom.     Het  Alveolo-­‐arteriële  pO2-­‐verschil  (de  A-­‐a  gradiënt)   -­‐ Het  verschil  tussen  PAO2  en  PaO2   -­‐ Bedraagt  normaal  zo’n  5-­‐10  mmhg   -­‐ Kan  worden  berekend  met  behulp  van  de  alveolaire  gasvergelijking   o Arterieel  bloed  afnemen  (arteriële  en  alveolaire  pO2  berekenen  =  A-­‐a   gradiënt     De  alveolaire  gasvergelijking   =  de  ideale  gasvergelijking  

R  =  respiratoir  coëfficiënt  (hoeveelheid  O2  die  je  verbruikt  in  je  lichaam  en  de  hoeveelheid   CO2  die  je  produceert,  afhankelijk  van  de  soort  brandstof  die  je  verbruikt.  Normaal  0.8)     Oorzaken  normale  A-­‐a  verschil   -­‐ Regionale  verschillen  in  ventilatie/perfusie  verhouding   -­‐ Niet-­‐pathologische  R-­‐L-­‐shunts:   o Coronairvaten  à  linker  ventrikel   o Bronchiaalvaten  à  vv.  Pulmonales   Shunt  =  zuurstofarm  bloed  aan  zuurstofrijk  bloed  toevoegen  à  pO2  gaat  naar  beneden.     Factoren  die  het  resultaat  van  de  gaswisseling  bepalen   -­‐ De  ventilatie   o Compliantie  en  weerstand   -­‐ De  diffusie   o Gaswisseling,  Wet  van  Fick   -­‐ De  bloedstroomsnelheid   o Diffusietijd   -­‐ De  perfusie  in  relatie  tot  de  ventilatie     Effect  van  de  zwaartekracht  op  het  alveolair  volume  en  longperfusie   Gevolg  =  pleuradruk  is  -­‐10  cm  H2O  boven  in  de  longen.  Door  de  zwaartekracht  trekt  de  long   aan  de  hele  pleura,  die  trekt  de  ruimte  open.  Als  het  volume  groter  wordt,  neemt  de  druk  af.   Onderin  krijg  je  een  veel  lagere  druk,  -­‐2.5  cm  H2O.   Boven  in  de  long  zijn  de  alveoli  opengetrokken  voordat  je  gaat  inademen.  Als  je  gaat   inademen  heb  je  nauwelijks  nog  ruimte  om  de  alveoli  te  ontplooien.  Onder  in  de  long  kan  je   ze  juist  prima  nog  oprekken.  De  long  wordt  in  rechtop  zittende  houding  het  beste   geventileerd  onderin  de  long.  Boven  in  de  long  stroomt  nauwelijks  bloed,  onderin  heel  veel.       Doorbloeding  neemt  nog  meer  toe  al  gaandeweg   naar  de  basis  van  de  long.  Doorbloeding  neemt  meer   toe  dan  de  ventilatie.   Ventilatie/perfusie  verhouding  wordt  lager  à  als  de   verhouding  toe  gaat  nemen  in  de  richting  van  de   basis  van  de  long  à  teveel  bloed  in  de  basis  om  te   voorzien  van  zuurstof.  Als  er  heel  veel  bloed  langs   stroomt  kan  er  nog  steeds  niet  genoeg  worden   opgenomen.     De  basis  van  de  long  heeft  meer  invloed  dan  de  top.  De  verhouding  onderin  is  wel  slecht,   omdat  er  teveel  bloed  stroomt.  Ventilatie/perfusie  verhouding  is  0.8  (normaal  is  1)  à  over   perfusie  à  Het  hart  moet  dus  te  hart  werken  om  al  het  bloed  rond  te  pompen.   Longpatiënten  zijn  dus  houding  afhankelijk.     Lokale  stoornissen  in  de  ventilatie/perfusie-­‐verhouding  (pathologische  wanverhoudingen)   -­‐ Ventilatiestoornis,  b.v.   o Verminderde  compliantie  (veroudering,  oedeem,  longziekte)   o Verhoogde  luchtwegweerstand  (slijm,  vocht,  bronchoconstrictie,  compressie)  

Ergste  is  als  de  hele  alveoli  afgesloten  is  en  de  doorbloeding  nog  steeds  hetzelfde  is  à  Shunt   Bij  een  verkoudheid  kunnen  die  ook  ontstaan.  Net  als  astma  à  veel  R-­‐L  shunts  =  verspilde   perfusie.   Als  de  alveoli  afgesloten  is  à  Lucht  kan  niet  het  bloed  in,  dus  het  bloed  dat  er  langs  stroomt   kan  niet  genoeg  worden  voorzien  van  zuurstof  à  zuurstofarmer  dan  normaal  à  lagere  pO2.   Ventilatieproblemen  leiden  tot  verhoogde  ademarbeid.     -­‐ Perfusiestoornis,  bv   o Lokale  belemmeringen  (emboli,  thrombi)   o Lokale  compressie  (oedeem,  tumor)   o Meest  extreem  (dode  ruimte  ventilatie)   Bloedvat  afgesloten  en  alveoli  niet  =  dode  ruimte  ventilatie.  Het  bestaat  dus  uit  lucht  maar   bloed  kan  er  niet  langs,  ook  wel  verspilde  ventilatie  genoemd.     V/P  verhouding  >  1  brengt  pO2  naar  beneden,  is  slecht,  maar  te  klein  is  ook  slecht.   Alles  wat  er  tussenin  zit  leidt  tot  verslechtering  van  gasuitwisseling  in  de  longen.     Regulatie  van  regionale  verschillen  in  ventilatie/perfusie-­‐verhouding   -­‐ Stijging  PACO2  (alveolaire  pCO2)à  bronchodilatatie  à  alveolaire  ventilatie  stijgt  à   Directe  inwerking  van  CO2  op  de  bronchiën   -­‐ Daling  PAO2  (alveolaire  pO2)  à  vasoconstrictie  à  perfusie  daalt.   Overal  in  het  lichaam  leidt  een  verlaging  in  de  pO2  tot  vasodilatatie,  maar  in  de  longen  is  het   een  uitzondering,  daar  zorgt  het  voor  vasoconstrictie.     Inademen  vieze  gassen  à  geen  O2  naar  binnen  à  R-­‐L  shunt  à  gassen  weg  à  O2  naar   binnen  à  R-­‐L  shunt  weg.     Als  bloed  niet  de  linkerlong  in  kan  door  vasoconstrictie,  dan  moet  het  ergens  anders  heen.   Normaal  komt  er  5  liter  bloed  per  minuut  uit  de  rechterventrikel,  dus  gaat  er  meer  bloed   stromen  in  de  rechterlong,  het  deel  dat  goed  geventileerd  wordt  à  perfusie  beter  gemaakt   à  verhouding  geoptimaliseerd.     Principe  van  de  respiratoire  regulatie;  Regelcentrum  à  output  à  effectoren   (ademhalingsspieren  à  diafragma  en  tussenribspiertjes)  à  sensoren  à  input  à   regelcentrum  etc.     Het  respiratoir  regelcentrum  zit  in  de  hersenstam.     Effect  van  de  PaCO2;   Normaalwaarde  PCO2  =  tussen  de  34-­‐45  mmHg.  Zelfs  in  het  normale  gebied  is  bij  een   toename  te  zien  dat  het  ademminuutvolume  heel  snel  toeneemt.  Gaat  van  de  10  naar  de  15.   De  helft  komt  er  snel  bij.       Centrale  chemoreceptoren;  Hersenen.  Capillair  aan  de  buitenkant.  Cerebrospinale  vloeistof   heeft  aan  de  binnenkant  een  celletje  met  een  chemoreceptor  die  gevoelig  is  voor  H+,  die   geeft  een  signaal  door  aan  het  ademhalingscentrum.  Als  er  meer  CO2  in  het  bloed  zit  wordt   er  meer  gediffundeerd  vanuit  het  bloed  naar  de  cerebrospinale  vloeistof,  die  is  doorlaatbaar.  

Daar  bindt  het  aan  water  à  H+  +  HCO3-­‐.  Dus  als  je  PCO2  toeneemt,  neemt  je  H+  toe,  dus   het  ademhalingscentrum  krijgt  een  seintje  dat  het  ademvolume  toe  moet  nemen.     Centrale  chemoreceptoren  zijn  heel  gevoelig  voor  pCO2.     Perifere  chemosensoren  zitten  in  de  carotis  en  aorta  boog.  Gevoelig  voor  de  PO2   (zuurstofspanning,  voor  de  pH  en  een  heel  klein  beetje  voor  de  pCO2)     Effect  van  de  PaO2;  Normaal  95  mmHg.     Bij  een  daling  van  de  PO2  reageert  het  ademminuutvolume  nauwelijks.  Het  lichaam  kan  dus   anaeroob  metaboliseren,  behalve  de  hersenen.  Als  de  PO2  onder  de  60/65  mmHg  komt  gaat   het  ademminuutvolume  pas  afnemen.   Hypoxy  =  te  lage  ademprikkel  in  de  cel  (!)  à  reageer  je  sterk  op.     Ventilatie  en  ademhaling  worden  dus  geregeld  op  de  PCO2  en  niet  op  de  PO2!!!     Effect  van  arteriële  pH.  Normaal  tussen  de  7.35  en  7.45.  Binnen  dit  gebied  krijg  je  al  een   sterke  toename  in  de  ventilatie,  niet  zo  sterk  als  een  verandering  in  de  PCO2,  maar  speelt   wel  een  belangrijke  rol.  Deze  eigenschap  leidt  ertoe  dat  je  door  longaandoeningen  een  zuur-­‐ base  stoornis  kan  krijgen  of  wanneer  je  die  op  een  andere  manier  hebt  verkregen,  dat  je  het   kan  verbeteren  dmv  de  longen.  Werkt  beide  kanten  op.     Dus:  de  ventilatie  wordt  geregeld  door  2  type  sensoren:   -­‐ Centrale  (PCO2)   -­‐ Perifere  (PO2)  à  moet  heel  erg  veranderen  wil  je  daar  op  reageren  met   ademvolume.  pH  en  PCO2  reageren  een  stuk  sterker.     Als  de  ventilatie  slecht  is  à  perfusie  slechter  gemaaktà  daardoor  voel  je  je  beter.     Hyperventilatie  à  Verlaging  PCO2  à  verlaging  pH    à  verlagingen  detecteer  je  in  je  lichaam   à  leidt  tot  een  rem  op  de  ventilatie  à  dus  het  stopt  of  je  valt  flauw  en  dan  is  het  over.     Sensoren   -­‐ Chemosensoren   o Centrale  chemosensoren   o Perifere  chemosensoren   -­‐ Overige  sensoren   o Rekreceptoren:  Hering-­‐Breuer  reflex   o Gewrichts-­‐  en  spierreceptoren   o Pijn-­‐  en  temperatuursensoren   o Voor  prikkelende  stoffen   o Etc.     Hyperventilatie:  grotere  ventilatie  dan  nodig  om  de  PaCO2  op  zijn  normaalwaarde  te  houden   Hypoventilatie:  kleinere  ventilatie  dan  nodig  om  de  PaCO2  op  zijn  normaalwaarde  te  houden    

Als  de  pO2  in  het  bloed  te  laag  is  geworden  leidt  dit  tot  een  hypoxy  à  hypoxemie  à  te   weinig  zuurstof  in  het  bloed  en  dus  in  de  cellen.  Verhoogde  ademarbeid  zorgt  voor   verhoging  van  het  ademminuutvolume.     Alle  skeletspieren  worden  motorisch  geïnnerveerd  à  kenmerkend  is  dat  ze  uitgeput  kunnen   raken.  Longaandoening  waarbij  de  PCO2  verstoord  is  à  lichaam  gaat  aanpassingen  doen  à   uitputting  is  een  reden  waaruit  blijkt  dat  het  uiteindelijk  niet  meer  kan.     Op  hoogte  (in  de  bergen)  is  de  luchtdruk  afgenomen  omdat  de  lage  lucht  die  erop  drukt   minder  is.   Effect  van  hoogte  op  de  PIO2;   De  partiële  gasdruk:     -­‐ Dezelfde  percentages  O2,  CO2  en  N2  in  de  lucht   -­‐ Lagere  partiële  drukken  van  O2,  CO2  en  N2     Druk  van  een  gas  in  een  gasmengsel  à  partiële  spanning  is  gelijk  aan  de  fractionele   concentratie  x  druk  van  het  gasmengsel.   PO2  is  wel  lager,  maar  er  is  niet  minder  zuurstof.     PCO2  op  zeeniveau  is  ongeveer  0,  hoog  in  de  bergen  is  het  ook  0.   Pas  als  de  partiële  zuurstof  spanning  onder  de  60  mmHg  komt  gaat  je  lichaam  reageren.  In   de  bergen  is  dat  pas  boven  de  2500  meter.     Hoogteziekte;     4-­‐6  uur  na  aankomst;  Ingeademde  PO2  is  verlaagd  (PIO2)à  PAO2  daalt  à  PaO2  daalt  à   hypoxische  ademprikkel  à  sneller  ademen.   Meer  CO2  uitblazen  à  PaCO2  daalt  à  hyperventileren  à  remt  ventilatie   -­‐ Liquor  pH  stijgt(centrale  chemosensoren)   -­‐ Arteriële  pH  stijgt  (perifere  chemosensoren)   Nieren  gaan  er  mee  bemoeien.  PCO2  is  gedaald  à  pH  omhoog  =  alkalose  à  nier  gooit   bicarbonaat  het  lichaam  uit  à  duurt  2-­‐3  dagen  à  pH  normaliseert  à  klachten  gaan  weg  à   rem  op  ademhaling  gaan  weg  à  opnieuw  hyperventileren   -­‐ Na  3-­‐5  dagen  stijgt  de  ventilatie,  want:   o Lagere  drempel  PaCO2-­‐stimulering   o HCO3-­‐  uitscheiding  nieren  stijgt  à  pH  daalt  daardoor   Door  het  vele  ademhalen  verlies  je  veel  water  à  echte  bergbeklimmer  moet  20  liter  water   drinken  ter  compensatie.     Klachten  en  symptomen  van  Hoogteziekte  (AMS)   -­‐ Hoofdpijn   -­‐ Slaapstoornissen   -­‐ Duizeligheid,  verminderd  concentratievermogen   -­‐ Gebrek  aan  eetlust,  misselijkheid   -­‐ Kortademigheid,  hoesten   Longoedeem  à  door  vasoconstrictie  in  de  longen  omdat  de  pH  laag  is  en  de  PO2  laag  is.   Oedeem  is  toestand  waarbij  bloedvaten  dichtgeknepen  worden  en  er  kan  ook  vocht  in  de   alveoli  terecht  komen  waardoor  het  afgesloten  wordt  à  R-­‐L  shunt.    

Risico’s  op  hoogte   -­‐ Acute  Mountain  Sickness  (hoogteziekte)   -­‐ High  Altitude  Pulmonary  Edema  (HAPE)   -­‐ High  Altitude  Cerebral  Edema  (HACE)  à  kan  je  psychose  krijgen     Het  hart,  elektrisch     2  circulaties  à  groot  en  klein  à  systeem-­‐  en  longcirculatie.     Hart:     Bloed  vanuit  weefsels:   -­‐ CO2   -­‐ Afvalstoffen   -­‐ Warmte   Bloed  richting  weefsels:   -­‐ O2   -­‐ Voedingsstoffen   -­‐ Hormonen     Arterie  Pulmonalis  is  de  enige  zuurstofarme  arterie.  Veneuze   kant  is  zuurstof  arm.     Doorbloeding  (in  rust) à  

Hartruis  à  als  er  een  gaatje  in  de  kleppen  zit.       Evenwichtspotentialen;  Elektrische  eigenschappen.  In-­‐  en  uitstroom  van  ionen  door   lekkanalen,  die  staan  altijd  open;  er  zijn  echter  ook  spanningsafhankelijke  kanalen.  Er  zijn   meer  lekkanalen  voor  Kalium  dan  voor  Natrium.   Veel  Kalium  ionen  aan  de  binnenkant  van  de  cel  en  maar  weinig  aan  de  buitenkant  à   Chemische  gradiënt  zorgt  dat  de  K+  van  binnen  de  cel  naar  buiten  wil.    

Elektrische  gradiënt  de  cel  in  à  De  binnenkant  van  de  cel  is  negatief,  de  buitenkant  is   positief.   Natrium  heeft  veel  ionen  aan  de  buitenkant  en  maar  weinig  aan  de  binnenkant.     Chemische  gradiënt  zorgt  dat  Na+  van  buiten  naar  binnen  wil,  mede  ook  door  de  elektrische   gradiënt  die  juist  naar  buiten  wil.     Wet  van  Nernst:  VE=  (RT/zF)  ln([X]o/[X]i)  =  (61mV/Z)  log  ([X]o/[X]i)   R  =  Constante.  T=  Temperatuur.  Z  =  valentie.  F  =  constante.  Xo  en  i  =  ionenconcentratie   binnen  en  buiten  de  cel.   De  evenwichtspotentiaal  (membraanpotentiaal)  waarvoor  een  bepaald  ion  een  evenwicht  is,   is  afhankelijk  van  de  ionenconcentratie  buiten  en  binnen  de  cel.     Kalium  =  -­‐90  mV  à  dan  gaan  er  net  zo  veel  K+  ionen  naar  buiten  (chemisch)  als  naar  binnen   (elektrisch),  netto  geen  uitwisseling.   Evenwicht  van  natrium  ligt  bij  +40/50  mV   Evenwicht  van  Ca2+  ligt  bij  +80  mV,  wil  ook  met  de  chemische  gradiënt  naar  binnen,  in   mindere  mate  dan  natrium.  De     Membraanpotentiaal  hart  spiervezel  ligt  bij  -­‐80  mV  =  intracellulair     Actiepotentiaal  neuron;   1. opening  spanningsafhankelijke  Na+  en  K+  kanalen  (Na+  kanalen  gaan  sneller  open),   dus  Na+  naar  binnen  en  K+  naar  buiten  à  depolarisatie.   2. Inactivatie  spanningsafhankelijke  Na+  kanalen,  dus  Na+  influx  wordt  minder  tot  alle   kanalen  dicht  zijn.   3. K+  efflux  neemt  af  doordat  de  membraan  repolariseert;  de  sluiting  is  net  als  de   opening  langzaam,  dus  een  undershoot  (hyperpolarisatie)   à  meer  lekkanalen  voor  K+  à  gaan  meer  cel  in  en  uit  à  heeft  een  groter  effect  op  de   membraanpotentiaal.     Exciteerbare  cellen   Kanalen  in  hart  spiervezels:   -­‐ Selectief   -­‐ Spanningsafhankelijk   -­‐ Verschillende  activatiesnelheden   Rust:   -­‐ K+  vooral  intracellulair   -­‐ Na+  vooral  extracellulair   -­‐ Vrij  Ca2+  vooral  extracellulair   Intracellulair:  negatief  geladen  tov  extracellulair     Exciteerbare  cellen   1. Myocard  (=hartspiercel)   2. Geleidingssysteem   a. Sinoatrial  knoop  (SA)   b. Atrioventriculaire  knoop  (AV)  à  tussen  atrium  en  ventrikels   c. Bundel  van  His   d. Purkinje  vezels    

Ventriculaire  hartspiercel   Fase  4:  rust  potentiaal   Fase  0:  depolarisatie  à  Na+  influx  (snel)   Fase  1:  initiële  repolarisatie  à  Na+  inactivatie,  K+  efflux   Fase  2:  plateau  à  Ca2+  influx  (L-­‐type),  K+  efflux   Fase  3:  repolarisatie  à  K+  efflux,  Ca2+  inactivatie     SA  knoop,  pacemaker  cel   Fase  0:  depolarisatie  à  Ca2+  influx  (L-­‐type)   Fase  3:  repolarisatie  à  Ca2+  inactivatie,  K+  efflux   Fase  4:  rust/pacemaker  potentiaal  à  Na+/(Ca2+  T-­‐type)  influx     If:  funny  channels/kanalen:   -­‐ Natrium/kalium  kanaal   -­‐ Langzaam  geactiveerd  door  hyperpolarisatie  (<  -­‐40  mV)   Kanalen  gaan  open  bij  de  hyperpolarisatie  à  Natrium  de  cel  in  à  drempelpotentiaal  bereikt   à  depolarisatie  à  If  kanalen  sluiten  à  Sluiten  Ca2+  kanalen  à  K+  geopend  en  gaat  de  cel   uit  à  repolarisatie  van  de  cel  à  If  kanalen  weer  open.   Door  de  kanalen  krijg  je  dat  de  cellen  spontaan  actiepotentialen  gaan  produceren.     Pacemakercellen:   SA  knoop:  70-­‐80  per  minuut   AV  knoop:  40-­‐50  per  minuut   Bundel  van  His:  30-­‐40  per  minuut   Purkinjevezels:  20-­‐30  per  minuut   à  SA  knoop  bepaalt  het  ritme     Impulsgeleiding   De  actiepotentialen  van  de  myocardcellen  hebben  een  plateaufase.   Tussen  de  cellen  zitten  gap  junctions  à  snelle  geleiding  en  overal  depolarisatie.  Gladde   spiercellen  hebben  dit  ook.  Skeletspieren  hebben  dit  NIET,  daarbij  moet  elke  spiervezels   apart  door  een  motorneuron  geactiveerd  worden.   Alle  voortgeleiding  moet  via  de  AV  knoop  gaan,  anders  trekken  de  atria  en  ventrikels  tegelijk   samen.  SA  knoop  zorgt  voor  een  vertraging.   Na  een  actiepotentiaal  moeten  de  ionen  er  weer  uit   worden  gepompt,  dat  kost  energie.  De  cel  moet   daarvoor  ATP  aanmaken.   -­‐ Voortgeleiding  verloopt  via  gap  junctions   -­‐ Contractie  volgt  op  depolarisatie   -­‐ Atria  contraheren  voor  ventrikel   -­‐ Ventrikels  contraheren  als  eenheid     Actiepotentialen  zorgen  voor  potentiaalverschillen,  te   meten  op  lichaamsoppervlak.   Hersenactiviteit:  EEG  à  Electroencefalogram   Skeletspieren:  EMG  à  Electromyogram   Hart:  ECG  à  Electrocardiogram,  hartfilmpje  

Verschillende  groottes  van  de  pieken  komt  door  de  richting  van  de  potentiaal  à   potentiaalverschillen.     Unipolaire  afleiding  à  Activiteit  van  1  elektrode  afleiden  ten  opzichte  van  de  referentie   elektrode.   Bipolaire  afleiding  à  Ene  elektrode  min  de  andere  elektrode.     Afleiding  van  potentialen.   A. Depolarisatie  naar  +  elektrode:  positieve  uitslag   B. Depolarisatie  van  zowel  +  als  –  elektrode:  neerwaartse  uitslag   C. Repolarisatie  vanaf  –  elektrode  en/of  depolarisatie  vanaf  +  elektrode:  negatieve   uitslag   D. Repolarisatie  vanaf  +  elektrode:  opwaartse  uitslag     Impulsgeleiding  en  ECG   Tijd  tussen  de  depolarisatie  van  het  atrium  en  het  begin  van  de  QRS  fase  is  het  delay  van  de   AV  knoop  =  P-­‐Q  interval.   P  piek  =  atria  depolarisatie   QRS-­‐complex  =  Ventrikel  depolarisatie   S-­‐T  segment  =  rustfase   T  piek  =  Ventrikel  repolarisatie                                               Neuronale  beïnvloeding.(!!)   Primaire  centrum  van  de  sympathicus  =  hypothalamus   Secundaire  centrum  van  sympathicus  =  ruggenmerg  (tussen  T1  en  T2)   Tertiaire  centrum  van  sympathicus  =  of  in  grensstreng  of  in  prevertebrale  ganglion,  van   daaruit  naar  het  hart.  β1  receptoren.  (β2  à  Bloedtoevoer  naar  het  hart,  β3  à  in  vet)     Primaire  centrum  van  de  parasympaticus  =  hypothalamus   Secundaire  centrum  van  de  parasympaticus  =  hersenstam  en  sacrale  ruggenmerg  (vanaf   daar  naar  genitaliën).  Vanaf  de  hersenstam  naar  de  rest  van  de  organen,  via  Nervus  Vagus.   Tertiaire  centrum  van  de  parasympaticus  =  dicht  bij  doelorgaan    

Effecten  van  autonome  zenuwstelsel  op  pacemaker  cellen;   Sympathisch:  NA  of  A  afgegeven  in  bijniermerg  à  binden  aan  β1  receptor  à  binding  aan  Gs   eiwit  geactiveerd  (stimulator  eiwit)  à  zorgt  voor  activatie  van  Adenylate  cyclase  à  ATP   omgezet  in  cAMP  à  Produceert  proteïne  kinase  à  zorgt  dat  T-­‐type  calcium  kanalen  en  de   funny  channels  geopend  worden  (instroom  Na+  en  K+  à  depolarisatie).     Door  sympathische  input  à  hyperpolarisatie  zorgt  voor  veel  eerdere  opening  van  de  funny   channels  à  veel  eerdere  instroom  van  natrium  à  eerdere  depolarisatie  à  HF  omhoog.     Parasympatisch:  Kalium  kanaal  open  à  wil  cel  uit  à  hyperpolarisatie  van  cel  à  kost  meer   tijd  voordat  er  voldoende  Na+  de  cel  in  is  gelekt  door  de  funny  channels  om  te  zorgen  dat  de   celmembraan  de  drempelwaarde  bereikt  en  je  toch  opening  krijgt  van  de   spanningsafhankelijke  kanalen  à  HF  omlaag.     Het  hart,  mechanisch     Impulsgeleiding   Elektrische  activiteit  begint  in  SA  knoop  à  pacemakercellen  à  spontane  actiepotentialen   door  channels  à  opening  door  hyperpolarisatie  à  natrium  naar  binnen  à  depolarisatie  à   zonder  een  trigger  in  de  cel.   Elektrische  signaal  voortgeleid  naar  alle  cellen  in  het  atrium  à  door  AV  knoop  naar  ventrikel   à  van  cel  tot  cel  via  gapjunctions.  Vanaf  de  AV  knoop  door  bundels  van  his  naar  de  apex,   punt  van  het  hart  à  via  purkinje  vezels  weer  omhoog.  à  alle  spiercellen  depolariseren   tegelijkertijd.     Excitatie-­‐contractie  koppeling:   Depolarisatie  van  het  membraan  komt  via  gap  junctions  binnen  à  plasmamembraan   depolariseert  à  Ca2+  opening  en  influx  à  verdere  depolarisatie  à  Ca2+  vanuit  SR  de  cel.   Dwarsgestreepte  hartspiercellen  à  actieve  actine  filamenten.  Myosine  filamenten  willen   binden  aan  de  actine  filamenten,  met  de  kopjes  aan  de  puntjes.  Normaal  is  actine  bedekt   met  tropomyosine.  Als  calcium  bindt  aan  troponine  gaan  de  draadjes  opzij  en  komen  er   bindingsplekken  vrij  waar  myosine  aan  kan  binden.  Calcium  wordt  dan  weggepompt  het  SR   in  en  daarna  de  cel  uit.   De  influx  van  Calcium  is  dus  heel  belangrijk  voor  de  spier  om  te  kunnen  samentrekken.     Spiervezel  contractie;   Calcium  bindt  op  troponine  à  daaronder  zit  ADP  en  fosfaat.  Als  die  loslaten  kan  het  kopje   van  myosine  buigen,  dan  drukt  het  het  actine  filament  in  een  richting.  Het  kopje  bindt  dan   aan  ATP,  dit  wordt  verbruikt  en  je  hebt  opnieuw  ADP  en  Fosfaat  (Pi).     Rigor  mortis  à  verstijving  bij  een  overleden  persoon,  de  verbindingen  kunnen  dan  niet  meer   verbroken  worden.     Spiervezel  contractie   Sarcomeer:  loopt  van  Z-­‐lijn  tot  de  volgende.  Aan  de  Z-­‐lijnen  zitten  dunne  actinefilamenten.   In  het  midden  daarvan  de  dikke  myosinefilamenten  met  de  kopjes  voor  contractie.   Bij  een  contractie  verkort  de  spier  zich.  

  Rond  fase  2  van  een  hartspier  actiepotentiaal  begint  de  contractie.     Spieren  in  de  atria  en  in  de  ventrikels  liggen  in  een  andere  richting.  De  atria  moeten  het   bloed  naar  beneden  pompen  en  de  ventrikels  juist  omhoog.    

  1b;  Atria  trekken  nog  even  samen  om  het  laatste  bloed  de  ventrikel  in  te  pompen.   2;  hartcellen  van  ventrikels  gaan  al  samenknijpen,  maar  alle  kleppen  zijn  nog  dicht,  geen   verandering  in  het  volume.     Cardiovasculaire  parameters  (!!!)   Eind-­‐diastolisch  volume  =  EDV  (Nrust  =  120-­‐150  ml)  =  Volume  in  de  ventrikels  aan  het  eind   van  de  diastole.   Eind-­‐systolisch  volume  =  ESV  (Nrust  =  50-­‐70  ml)  =  volume  aan  het  eind  van  de  systole.   Slagvolume  =  SV  =  EDV  –  ESV  (Nrust  =  70-­‐80  ml)   Ejection  fractie  =  SV  /  EDV  %  (Nrust  =  60-­‐70%)   Cardiac  Output  (CO)  =  hartminuut  volume  (HMV)  =  SV  x  Freq  (Nrust  5l/min)     Druk-­‐tijd  &  Volume-­‐tijd  relaties   Phonocardiogram  =  harttoon   Mitraalklep  =  klep  tussen  linker  atrium  en  linker  ventrikel   De  1e  harttoon  is  op  het  moment  dat  de  AV  kleppen  zich  sluiten,  anders  stroomt  het  bloed   terug.   De  2e  harttoon  is  het  moment  dat  de  aortaklep  weer  sluit.   Hartruis  =  wervelen  van  bloed.  

  Druk-­‐volume  relaties  (werklus)   Eind  systolisch  volume;  hoeveelheid  bloed   dat  er  nog  in  zit  nadat  de  ventrikel  zich   heeft  samengeknepen.             Kracht-­‐lengte  relatie:  spiervezel   -­‐ Actieve  curve:  afhankelijk  van   beginlengte   -­‐ Passieve  curve:  opblazen  ballon   (diastolische  vulling  curve)   Korte  spier  kan  niet  veel  kracht  leveren.  Curve;  gaat  om  de   beginlengte  op  het  moment  dat  je  kracht  gaat  leveren.  Hoe   langer  de  beginlengte  hoe  meer  kracht  je  kan  leveren.   Passieve  curve;  Hoe  verder  opgeblazen  hoe  groter  de  kracht   om  leeg  te  lopen.  De  hoeveelheid  kracht  is  afhankelijk  van  hoe   groot  de  contractiliteit  is  bij  die  bepaalde  vulling.  De  werklus   komt  tussen  de  twee  werkcurven  in  te  liggen.  

  Actieve  curve:   Kracht:   -­‐ Spier  lengte  langer   o Optimale  overlap  actine  &  myosine  filamenten,  dan  kan  je  de  meeste  kracht   leveren.  Volledige  overlap  geeft  minder  kracht.   o Verhoging  troponine  C  gevoeligheid   Bij  fysiologische  spierlengte  à  bijna  lineaire  relatie   Bij  kortere  spierlengte;  op  het  moment  dat  de  Ca2+  zorgt  dat  alle  bindingsplekken   beschikbaar  zijn,  kan  je  nog  steeds  veel  kracht  leveren.     Passieve  curve:  Spiervezel:  Spanning/kracht  –  lengte  relatie  à  Hart:  Druk-­‐Volume   Volume  à  Lengte^3  (volume  =  4/3πr^3)  (volume  van  het  hart  is  afhankelijk  van  de  lengte^3)   Spanning  à  Druk  (Laplace)       Dikke  wand  heeft  meer  druk  dan  een  dunne  wand.     Druk-­‐volume  relatie   Hoe  verder  je  een  hart  oppompt,  hoe  meer  spanning  er  op  de   wand  staat,  hij  wil  eerder  leeglopen  en  loopt  dan  ook   krachtiger  leeg.   Rechterfiguur:  Lengte  omgezet  in  volume.  Bovenste  lijn  is  de   kracht  waarmee  het  ventrikel  samen  kan  trekken.         Pompfunctie  (slagvolume)   1. Pre-­‐load;  wall  stress,  EDV,  venous   return   2. Contractiliteit   3. After-­‐load   Van  2  naar  3  =  ejectiefase.   Pre-­‐load  =  hoeveelheid  bloed  die  de   ventrikels  is  in  gepompt.  Wat  erin  gaat   moet  er  ook  uit  à  Frank-­‐Starling   mechanisme.   Contractiliteit:  Calcium  kan  ook  verhoogd   worden  door  de  sympathische  activiteit  te  verhogen.     Autonome  effecten  op  myocyten:  zorgt  voor  toegenomen  HF,  maar  ook  invloed  op  de   contractiliteit.   Pathway  via  adenylate  cyclase.  Uiteindelijk  opening  calcium  kanalen  à  meer  influx  à  ook   opening  Ca2+  kanaal  in  SR  à  veroorzaakt  grotere  contractiliteit  in  het  hart.  AC  zorgt  ook  dat   Ca2+  sneller  wordt  heropgenomen  en  de  cel  wordt  uitgewerkt.  Werking  van  Ca2+  wordt   korter,  dus  dan  kunnen  de  depolarisaties  elkaar  sneller  opvolgen.    

Pompfunctie  (SV)  à  Draaiing  van  de  bovenstaande  curve.  Meer  Ca2+  à  op  dezelfde  lengte   kan  je  meer  kracht  leveren  à  verhoogde  contractiliteit  à  eind  systolisch  volume  lager  want   er  blijft  minder  achter.       Afterload:  Onderdruk  =  80,  bovendruk  =  120.   Hogere  afterload  à  hogere  druk  in  aorta  à  hogere  arteriële  bloeddruk.  Door  de  hogere   druk  kan  je  er  minder  uitpompen,  dus  slagvolume  tijdelijk  afgenomen.  Bij  de  volgende  slag   komt  er  extra  veel  in.  Tot  een  range  van  160  mmHg  kan  het  hart  er  mee  om  gaan.     Hart  heeft  meer  kracht  nodig  om  tegen  een  hoge  druk  in  te  werken.  Groter  restvolume  in   het  hart  à  hart  wordt  verder  opgeblazen  en  wordt  dan  groter.       Regulatie  slagvolume   1. Frank-­‐Starling  mechanisme  (EDV)  à  meer  erin  –  meer  eruit   2. Contractiliteit  (ESV)  à  versterken  door  meer  Ca2+  zodat  er  meer  bloed  uit  kan   worden  gepompt     Regulatie  hartminuutvolume  (cardiac  output)à  kijken  naar  HF  en  slagvolume.  Bij  inspanning   of  dalende  hartslag  à  einddiastolische  volume  neemt  toe  want  het  hart  kan  zich  meer   vullen  (F-­‐S  mechanisme).   Contractiliteit  neemt  toe  bij  meer  aanmaak  van  adrenaline,  tyroxine  of  een  hogere  dosis   Ca2+,  de  ESV  daalt  dan.   β-­‐blokker  remt  sympathische  activiteit,  dus  verminderde  inspanning  van  Ca2+.   Calciumantagonist  kan  ook  de  contractiliteit  verminderen,  heeft  geen  effect  op  de   skeletspieren.       Inspanningsintolerantie:  Standaard  te  hoge  bloeddruk  à  hart  moet  harder  werken  om  bloed   rond  te  pompen  maar  kan  niet  harder  werken  dan  het  al  doet.     Relatief  refractaire  periode:  een  cel  kan  niet  reageren  op  een  nieuwe  depolarisatie  omdat  de   spanningsafhankelijke  natriumkanalen  eerste  geïnactiveerd  worden.  Zolang  dat  zo  is  kunnen   ze  niet  opnieuw  open  gaan.     Bij  een  lagere  natriuminstroom  kan  je  nog  niet  alle  natriumkanalen  gebruiken,  maar  wel   genoeg  om  opnieuw  voor  een  depolarisatie  van  de  cel  te  zorgen.   Relatief:  Dezelfde  stimulus  gebruiken  à  periode  waarin  de  cel  zich  helemaal  hersteld  tot   normaal.   Absoluut:  Periode  waarin  we  absoluut  geen  nieuwe  actiepotentiaal  kunnen  krijgen  doordat   er  niet  genoeg  natrium  kanalen  beschikbaar  zijn  om  het  te  laten  depolariseren.  Zonder   (elektrische)  excitatie  heb  je  geen  contractie  van  de  spier!     Hartproblemen     Referentiestelsel;  3  unipolaire   extremiteitenafleidingen:  Signaal  van  2   elektroden  gelijktijdig  in  negatieve  ingang.   Voltmeter  à  referentiesignaal  midden  borst.  

Signaal  voet  in  andere  ingang  voltmeter:  à  ‘gezichtshoek’  bekken/midden  borst  =  +90   graden.     Premature  contracties;  QRS  complex  volgt  direct  na  de  T  piek  à  repolarisatie  van  de   ventrikels  maar  tegelijkertijd  depolarisatie  van  de  atria.  De  premature  beat  vindt  plaats   direct  na  de  repolarisatie  van  de  ventrikels.     Baroreceptoren  nemen  de  bloeddruk  waar.  De  bloeddruk  kan  te  laag  worden  als   hartkleppen  niet  goed  sluiten,  dan  wordt  er  niet  genoeg  bloed  de  aorta  in  gepompt.  Door  te   weinig  volume  wordt  dat  geregistreerd  als  een  te  lage  druk,  de  baroreceptoren  geven  een   signaal  af  aan  een  regelcentrum  in  de  hersenstam.  Die  zorgt  dat  de  verlaagde  bloeddruk   gecompenseerd  wordt  door  een  te  lage  HF.  Slagvolume  wordt  dan  lager,  maar  om  hetzelfde   hartminuutvolume  te  behouden  gaat  de  frequentie  weer  omhoog.     Aortaklep  stenose  à  als  er  iets  mis  is  in  de  aorta  klep.     Hypertensie  bij  een  bovendruk  hoger  dan  140  mmHg  en  een  onderdruk  hoger  dan  90  mmHg.     Pols  deficiënt;  als  de  polsfrequentie  verschilt  van  de  hartfrequentie  op  het  ECG.  ECG  =   elektrische  activiteit  van  het  hart,  dus  de  depolarisatie  van  de  ventrikels  gevolgd  door  de   repolarisatie.  De  elektrische  activiteit  is  wel  gekoppeld  aan  de  mechanische  activiteit.  Stel   pols  =  68  en  ECG  =  128.  Er  zijn  dan  128  depolarisaties  per  minuut  (signaal  afgegeven  door  de   AV  knoop),  maar  er  wordt  maar  68  keer  bloed  uit  de  ventrikels  gepompt.     Boezemfibrilleren:  Atria  trillen  wel,  maar  geven  geen  kracht.  Frequentie  van  depolarisaties  is   ongeveer  500-­‐600  keer  per  minuut.     Hoe  kan  het  dat  er  dan  maar  128  depolarisaties  in  de  ventrikels  te  zien  zijn?  Die  cellen  zijn   refractair  op  bepaalde  tijden  dus  dan  kunnen  ze  niet  depolariseren.     Risico  is  trombose.  Als  het  bloed  trilt,  stroomt  het  niet  meer  en  kan  het  gaan  stollen.  Hoge   bloeddruk  is  dus  een  van  de  hoogste  risicofactoren  om  boezemfibrillatie  te  ontwikkelen.       Hart  en  de  systeemcirculatie     Syllabus!!     Factoren  die  de  cardiac  output  bepalen,  het  hart  blijft  hierdoor  pompen  als  het  geen  invloed   krijgt  uit  het  endocriene  systeem.   -­‐ De  hartfrequentie   -­‐ De  contractiliteit   -­‐ De  voorbelasting  à  Pra  =  preload,  hoeveel  bloed  er  in  het  hart  zit  voor  het  gaat   contraheren  à  voorrek  à  mate  waarin  de  hartspier  is  opgerekt  vlak  voor  de   contractie.   -­‐ De  nabelasting  à  Pao  =  afterload,  hindernis  waar  het  hart  tegenin  moet  pompen.   q  =  fH  x  Vs.  Q  =  cardiac  output.  (Slagvolume  x  HF)     Veneuze  hartfunctiecurve  in  vitro  (buiten  het  lichaam);  Frank-­‐ Starling  curve  (hoe  meer  in,  hoe  meer  uit),  komt  van  de  

hartspier  zelf.  Het  F-­‐S  mechanisme  berust  op  de  mate  van  overlap  van  actine  en  myosine   filamenten.   à  Als  je  de  preload  verhoogt,  heb  je  een  hogere  cardiac  output.     Draaien  van  de  veneuze  hartfunctiecurve  in  vitro;  op  de  xas  staat  de  Pra  (veneuze  druk)  à   dus  het  is  een  veneuze  hartfunctiecurve.   à  naar  links  draaien:  verhoging  contractiliteit.  Bij  dezelfde  mate  van  voorrek  komt  er  meer   uit  (!),  spieren  moeten  krachtiger  samentrekken  à  door  functionele  factoren  of  structurele   factoren.   Structureel:  sporthart,  elke  slag  zorgt  met  een  grotere  kracht   voor  een  samentrekking  van  het  hart.  Transmurale  druk  over   de  wand  wordt  groter.   Functioneel:  nerveuze-­‐  en  endocriene  invloeden.  Nerveus:   sympathische  zenuwen,  β1  receptoren.   à  naar  rechts  draaien:  verlaging  contractiliteit  en   verminderde  output.  Na  hartinfarct  neemt  een  deel  van  de   hartspier  af  à  sympa  activiteit  neemt  toe,  HF  verhogen  zorgt   dat  de  curve  toch  weer  iets  naar  links  draait.     (!!)  De  cardiac  output  kan  op  twee  manieren  veranderen.     -­‐ Door  de  vulling  te  veranderen  via  Frank-­‐Starling   -­‐ Door  de  contractiliteit  te  veranderen       Veneuze  hartfunctiecurves  in  Vivo  (in  het  lichaam);  Druk  in  de   thorax  is  lager  dan  de  buitenlucht,  dus  curve  ook  afhankelijk   van  de  transmurale  druk  (druk  in  een  orgaan).   Als  je  wil  weten  hoe  ver  het  hart  is  opgerekt  vlak  voor   contractie  à  kijken  naar  2  drukken.  Als  de  druk  in  het  RA  10   mmHg  is  en  buiten  0  mmHg,  dan  wordt  het  atrium  opgerekt   met  een  druk  van  10  mmHg.   Van  in  vitro  naar  in  vivo  à  alleen  omgeving  verandert,  die  druk  wordt  gelijk  aan  de   intrathoracale  druk  =  -­‐0.5  kPa.       1  kPa  =  7.5  mmHg     Intrathoracale  druk  wordt  negatiever  als  je  dieper  gaat  inademen.  De  ruimte  wordt  groter   dus  druk  negatiever,  bijvoorbeeld  bij  inspanning.  Door  anders  te  ademen  kan  je  de  cardiac   output  veranderen.  Alles  wat  je  verandert  aan  de  thoracale  druk  heeft  invloed  op  de   hoeveelheid  bloed  dat  uit  het  hart  komt.     Door  iemand  mechanisch  te  beademen  wordt  de  druk  minder  negatief,  curve  naar  rechts,   cardiac  output  lager.   Intrathoracale  druk  is  normaal  zo’n  -­‐0.5  kPa  (!!)    

De  arteriële  hartfunctiecurve  en  verandering  in  contractiliteit;   een  gezond  hart  is  niet  erg  gevoelig  voor  veranderingen  in  de   nabelasting.  Xas  =  Pao.   Op  bijna  30  kPa  krijg  je  hele  grote  drukken.  Hoe  moeilijk  je  het   ook  maakt  voor  het  hart,  het  lukt  altijd  wel  om  er  bloed  uit  te   pompen,  tenzij  de  aorta  druk  echt  veel  te  hoog  wordt.   BP  omhoog  à  eerst  volgende  slag  minder  bloed  uit  het  hart  à   extra  vulling  voor  de  2e  slag  à  dan  alweer  genormaliseerd.     à  De  curve  schuift  als  de  intrathoracale  druk  verandert  (!!)   à  De  curve  draait  als  de  contractiliteit  verandert  (!!)     Arteriële  hartfunctiecurve  en  voorbelasting.  Het  hart  is  een   volume  pomp.  Er  komt  tot  op  zekere  hoogte  een  gelijk  volume   uit.     De  hartfunctie   -­‐ Te  beschrijven  als   o q  =  f  (hartfrequentie,  contractiliteit,  Pra,  Pao)   -­‐ Grafisch  voor  te  stellen  door:     o een  q  –  Pra  –  hartfunctiecurve   o een  q  –  Pao  –  hartfunctiecurve     Systeemcirculatie   Bepaalt  cardiac  output     Factoren  die  de  bloedstroomsterkte  bepalen;   -­‐ De  vaatweerstand;  centraal  veneuze   weerstand,  Rv.  Weerstand  in  de  venen     is  veel  lager  dan  in  een  arterie.  De   weerstand  wordt  vooral  bepaald  door   de  arteriolen.   -­‐ De  compliantie  van  de  bloedvaten;   venen  zijn  veel  rekbaarder  dan  arteriën.  65%  van  al  het  bloed  in  de  venen.  Druk  in  de   venen  is  laag.  Vlak  voor  de  capillairen  zitten  veel  arteriolen,  die  bevatten  spiertjes  die   het  bloedvat  af  kunnen  sluiten  dus  dat  is  veel  stugger.   -­‐ Het  bloedvolume;  als  er  geen  bloed  in  de  aderen  en  slagaderen  zit,  dan  stroomt  er   niks.   à  Weerstand  =  arteriën/arteriolen   à  Rekbaarheid  =  venen     Veranderingen  bij  een  hartstilstand;  100  mmHg  bij  een  cardiac  output  van  50  per  minuut.  Bij   een  hartstilstand  blijft  het  bloed  net  zo  lang  stromen  tot  de  arteriële  en  veneuze  druk  gelijk   is  geworden.  Het  stapelt  zich  op  in  de  venen,  die  zijn  rekbaar.  De  arteriële  druk  daalt  enorm,   het  bloed  verplaatst  zich  van  het  ene  compartiment  naar  de  andere.    

Veranderingen  bij  reanimatie;  het  duurt  ongeveer  10  minuten  voor  de  bloedstroom   helemaal  stil  staat.  Algemene  regel  =  6  minuten.   Als  het  hart  weer  op  gang  komt  moet  het  bloed  weer  van  veneus  naar  arterieel  gaan.  Het   slagvolume  is  70  ml  dus  het  duurt  wel  even  voordat  er  arterieel  voldoende  druk  is   opgebouwd  om  bloeduitwisseling  voor  elkaar  te  krijgen  over  de  capillairen.   Pms  =  mean  systemic  filling  pressure  =  druk  bij  stilstaande  pomp.   Gemiddelde  arteriële  bloeddruk  =  100  mmHg  (is  niet  de  Pms!)   Als  het  hart  weer  gaat  pompen  à  veneus  bloed  weggehaald  à  druk  in  RA  lager  à  des  te   meer  je  pompt,  des  te  meer  bloed  er  weggehaald  wordt  en  minder  het  hart  in  gaat,  dus  de   RA  druk  wordt  nog  lager.  Als  de  druk  hoger  wordt  dan  veneus   gaat  er  weer  bloed  van  arterieel  naar  veneus  stromen  à  dan   wordt  de  druk  in  het  RA  weer  wat  hoger.     Veneuze  vaatfunctiecurve;  Bij  een  cardiac  output  (=  veneuze   terugstroom)  van  0  is  de  Pms  ongeveer  7.5  mmHg.   Normaal  is  de  veneuze  druk  zo’n  2  mmHg.     Als  je  de  curve  draait  heb  je  de  Pra  op  de  xas  en  de  veneuze   output  op  de  yas.     Verschuiven  van  de  veneuze  vaatfunctiecurve;  Als  je  de  pomp   harder  aanzet,  wordt  de  druk  steeds  lager.  Ondanks  het  de   veneuze  vaatfunctiecurve  wordt  genoemd,  zegt  het  wat  over  de   gehele  systeemcirculatie.     De  curve  kan  naar  rechts  schuiven  als  er  meer  bloed  in   gepompt  wordt  (verhoging  volume),  ondanks  een   stilstaande  pomp.  Ook  kan  er  een  rechtsverschuiving  zijn   als  de  vaatwanden  strakker  aanspannen,  dan  neemt  de   druk  ook  toe.  De  veneuze  compliantie  neemt  dan  af.     De  curve  kan  naar  links  schuiven  als  je  bloed  verliest,   bijvoorbeeld  door  een  slagaderlijke  bloeding.  De  druk   neemt  dan  bij  een  stilstaande  pomp  af.  Ook  kan  er  een   linksverschuiving  ontstaan  als  de  veneuze  compliantie   toeneemt,  de  vaatwand  wordt  slapper.   Draaien  van  de  veneuze  vaatfunctiecurve;  het  moet   een  verschijnsel  zijn  waar  je  geen  last  van  hebt  bij  een   stilstaande  pomp  =  weerstand   Curve  draait  naar  rechts  à  Weerstand  neemt  af   Curve  draait  naar  links  à  Weerstand  neemt  toe   Rechtsdraaiing  à  Pra  hoger  à  vanuit  arterieel   stroomt  bloed  naar  de  capillairen  en  dan  naar  de   venen  à  komt  door  de  lage  weerstand  in  de  arteriolen   à  veneus  stroomt  er  meer  terug,  dus  de  druk  in  het   rechter  atrium  wordt  weer  hoger.        

Arteriële  vaatfunctiecurves   Pao  op  xas.  Als  het  hart  stilstaat  is  de  cardiac  output  0.   Druk  is  dan  overal  gelijk.     Als  het  hart  pompt  à  meer  bloed  in  de  aorta  à  druk   gaat  stijgen.     De  vaatfunctie   -­‐ Te  beschrijven  als:   o q  =  f  (weerstand,  compliantie,   bloedvolume)   -­‐ Grafisch  voor  te  stellen  door:     o Een  q  –  Pra  –  vaatfunctiecurve   o Een  q  –  Pao  –  vaatfunctiecurve     Interactie  veneus  

                  Als  beide  curven  moeten  gelden  in  het  lichaam  is  op  het  snijpunt  het  veneuze  werkpunt.  Dat   punt  geeft  aan  welke  cardiac  output  op  welk  moment  heerst  en  bij  welke  voorbelasting  à   dat  kan  je  aflezen.                                          

Interactie  arterieel  

               

Hartfunctie  à  laat  zien  dat  het  hart  een  volumepomp  is   Vaatfunctie  à  hoe  groot  de  aortadruk  is  bij  verschillende  cardiac  output   Snijpunt  is  arteriële  werkpunt;  bij  welke  cardiac  output  iemand  functioneert  en  bij  welke   nabelasting.     Van  zowel  hart  als  vaten  moeten  de  snijpunten  gelden.  Het  draaien  en  schuiven  wordt   veroorzaakt  door  neurocriene  regulaties.  Je  verandert  de  toestand  van  de  5  grootheden  (HF,   contractiliteit,  bloedvolume,  weerstand,  compliantie)   Pre-­‐  en  afterload  worden  bepaald  door  de  systeemcirculatie.     Hartfrequentie  à  beta  blokkers   Contractiliteit  à  calcium  antagonisten   Bloedvolume  à  plastabletten   Weerstand  à  calcium  antagonisten   Compliantie  à  calcium  antagonisten  maar  vooral  met  ACE  remmers     Effecten  van  inspanning  en  shock     De  neurohumorale  sturing   -­‐ Bepaalt  hoe  de  5  basisvariabelen  staan  afgesteld   -­‐ Bepaalt  hoe  de  hart-­‐  en  vaatfunctiecurven  lopen     Dynamische  lichamelijke  inspanning:  reactie  hart   Dynamische  belasting  =  gebruik  maken  van  spiercontracties   waarbij  de  lengte  van  de  spier  verandert  en  de  spanning  niet  à   isotone  belasting.  (lopen,  hardlopen,  fietsen)   Statische  belasting  =  spanning  verandert  wel  en  lengte  niet  à   isometrische  contractie  (optillen).   Elke  inspanning  die  je  begint,  begint  met  een  statische   component,  je  moet  je  afzetten.   Hartfunctiecurve  schuift  en  draait  naar  links  à  diepere  ademen,   intrathoracale  druk  meer  negatief  à  ook  invloed  op  het  hart.     Door  de  sympathicus  draait  de  curve  al  naar  links  voordat  er  iets   van  inspanning  is  geweest.   Hartfrequentie  neemt  toe  (tweede  factor  waardoor  de  curve  naar   links  draait);  gaat  via  autonome  zenuwstelsel,  noradrenaline  à  β1   receptoren.     Vaatfunctiecurve  snijpunt  draait  naar  rechts,  neemt  toe  richting  de  150%.  Echte  sporters   kunnen  van  7.5  L/min  naar  40  L/min  bloeddoorstroom.  

Hoe  komt  het  dat  de  curve  naar  rechts  draait?   -­‐ Veneuze  compliantie  neemt  af  à  druk  neemt  toe  à  door  sympathische  activatie   heb  je  contractie  van  de  spieren  in  de  vaatwand  (α1  receptoren)   -­‐ Weerstand  neemt  af  à  sympathicus  à  arteriële  dilatatie  à  β2  receptor  à  alleen  in   bloedvaten  van  skeletspieren   Dus  via  α1  receptoren  kan  je  constrictie  krijgen,  maar  in  de  werkende  spieren  heb  je   prikkeling  van  β2  receptoren  die  dilatatie  veroorzaken.  De  belangrijkste  voorwaarde   daarvoor  is  dat  er  afvalproducten  zijn  van  de  contractie.     Dynamische  lichamelijke  inspanning:  reactie  circulatie;   Cardiac  output  gaat  van  150%  naar  400%,  dus  klein  beetje  door  het  hart  bepaald,  maar   grotendeels  toch  door  de  systeemcirculatie.     Verschuiving  naar  rechts  in  de  venen  à  veneuze  compliantie  neemt  af.  2e  oorzaak  =   dilatatie.     Onderstaande  reflexen  zijn  korte-­‐termijn  regulaties   De  baroreceptorreflex     -­‐ Sensoren:  reksensoren  in  de  hoge-­‐druk  gebieden  van  de  circulatie  (nergens  komen   druksensoren  voor  à  het  bloedvat  wordt  opgerekt  om  de  druk  te  meten)   o Sinus  caroticus   o Aortaboog   -­‐ Afferenten:  (hersenzenuwen)   o Sinus  caroticus   N.  Glossofaryngeus  (N.  IX)  (voert  informatie  aan  uit  de   sinus  carotis)   o Aortaboog     N.  Vagus  (N.  X)  (voert  prikkels  uit  de  aorta  aan)   -­‐ Regelcentrum:     o De  Nucleus  Tractus  Solitarius  (NTS)  in  de  hersenstam  en  vandaar  naar  andere   kernen   -­‐ Efferenten:   o Parasympathicus  (PS)   o Orthosympathicus  (OS)     Effecten  baroreflex  op  het  hart  bij  bloeddrukdaling  (!!!)   -­‐ PS  daalt  à   o HF  stijgt     (ACh,  M2)  à  receptoren   o Contractiliteit  atria  stijgt   (ACh,  M2)   -­‐ Os  stijgt  à   o HF  stijgt   (NA,  β1)   o Contractiliteit  atria  +  ventrikels  stijgt    (Na,  β1)     Effecten  baroreflex  op  vaatstelsel  bij  bloeddrukdaling  (!!!)   -­‐ PS  daalt  à  (para  doet  eigenlijk  niks  met  de  systeemcirculatie,  alleen  met  de   uitwendige  genitaliën  en  de  neus,  kleine  invloed)   o Ra  (weerstand  in  de  arteriën)  genitaliën  stijgt     (M2,  ACh)   -­‐ OS  stijgt  à     o Ra  werkende  skeletspieren  daalt   (NA,  β2)   o Ra  overig  stijgt   (NA,  α1)  

o Veneuze  compliantie  (Cv)  daalt  

(NA,  α1)  

  De  cardiopulmonale  reflex   -­‐ Sensoren:  reksensoren  in  de  lage-­‐druk  gebieden  van  de  circulatie  zoals  atria,  venae   cavae  en  longvenen  (aan  de  ingang  van  het  hart),  detecteren  hoeveel  bloed  het  hart   in  stroomt.   -­‐ Afferenten:  N.  Vagus  (en  sympathicus)   Sensoren  zitten  op  een  andere  plek  dan  bij  de  baroreflex.  Als  je  gaat  staan,  gaat  bloed  naar   je  benen  toe  en  dus  minder  naar  het  hart,  dus  minder  uit  het  hart,  bloeddruk  kan  dan  dalen.   Deze  reflex  zorgt  ervoor  dat  dat  niet  gebeurt.  Het  is  een  anticiperende  reflex.   -­‐ Regelcentrum:     o Als  bij  de  baroreflex   -­‐ Efferenten:     o Orthosympathicus  (en  parasympaticus)   Effecten  cardiopulmonale  reflex  bij  verminderde  veneuze  terugstroom:  OS  stijgt  à  vooral   een  algehele  vasoconstrictie.     Chemoreflex  (perifeer  van  de  ademhaling)   -­‐ Sensoren:  de  voor  PaO2,  PaCO2  en  pH  gevoelige  sensoren  in  de   o Glomus  caroticum   o Aortalichaampjes   -­‐ Reflexwegen:     o Als  bij  de  baroreflex   Effecten  chemoreflex  pas  bij  MAP  <60  mmHg  (normaal  is  100  mmHg)   -­‐ Via  de  aortalichaampjes  à  OS  stijgt  à   o Arteriële  vasoconstrictie   o Veneuze  vasoconstrictie   -­‐ Via  de  glomus  caroticum  à  PS  stijgt  (!)  à   o Daling  (!!!)  van  de  HF  =  bradycardie,  daardoor  kan  het  hart  zich  weer  vullen.   Als  het  dan  contraheert  komt  er  veel  bloed  uit,  dan  kan  de  BP  ook  weer   stijgen.     Als  er  weinig  bloed  is,  kan  CO2  slecht  afgevoerd  worden.  PO2  daalt  en  PCO2  stijgt.  Lage   bloeddruk  à  perifere  chemoreceptoren  ook  geactiveerd  à  activering  para  en  sympa.  Bij   een  hele  lage  bloeddruk  wordt  het  hart  slecht  gevuld.   Bij  het  inhouden  van  je  adem  daalt  de  PO2  het  snelst  en  de  PCO2  stijgt  dan  het  snelst,  dan   wordt  de  reflex  geactiveerd  (bij  duiken  etc)     Ischemische  reacties  van  het  CZS   -­‐ Alleen  bij  zeer  lage  bloeddruk   -­‐ Effecten:   o Tachycardie  +  bloeddrukverhoging  a.g.v.  OS-­‐activering   Overal  in  het  lichaam  vasoconstrictie  à  je  wordt  lijkbleek.  Hersenen  willen  dan  wel   overleven  en  knijpt  de  rest  van  het  lichaam  af,  dus  ook  het  hart.  Dat  is  negatief  gevolg  voor   de  hersenen.   à  zuurstoftekort     Regelsystemen  die  de  bloeddruk  beïnvloeden  

-­‐ -­‐ -­‐

Korte-­‐termijn  regulaties   Middellange-­‐termijn  regulaties   Lange-­‐termijn  regulaties  (2-­‐3  dagen)  

  Bloedverlies:  Hartfunctiecurve  doet  niets.  Vaatfunctiecurve  schuift  naar  links,  want   bloedvolume  neemt  af.     Snijpunt  gaat  naar  beneden,  cardiac  output  en  rechter  atrium  druk  dalen  à  BP  daalt  dan  à   baroreflex  geactiveerd.     Shock   -­‐ Een  zich  acuut  tot  subacuut  ontwikkelende  circulatiestoornis  die  met  een   wijdverspreide,  levensbedreigende  verstoring  van  het  celmetabolisme  gepaard  gaat   -­‐ Hoofdvormen:   o Cardiogene  shock  –  in  hart   o Hypovolemische  shock  –  afgenomen  bloedvolume   o Distributieve  shock  –  herverdeling  van  het  bloed   o Obstructieve  shock  –  bloed  kan  hart  niet  in  of  uit     Wat  overkomt  het  lichaam  bij  een  hypovolemische  shock?   Vaatfunctiecurve  draait  naar  links,  verlaagde  BP.  Dan  pas  gaat   het  lichaam  reageren.  Activatie  van  sympa  en  deactivatie  van   para.     Constrictie  à  bleek  worden.  HF  omhoog  à  hartkloppingen.   Zweten  à  zweetklieren  staan  oiv  uitsluitend  de  sympa.       Hoe  reageert  het  lichaam  op  korte  termijn?  Afname  in  veneuze  compliantie  à  curve  naar   rechts  à  effect  van  het  lichaam  is  dat  het  zich  gedraagt  alsof  iemand  op  de  fiets  zit.   MAP  =  q  x  R.  Contractiliteit  en  HF  nemen  toe.       Wat  overkomt  het  lichaam  bij  shock?   Cardiogene  shock  à  contractiliteit  neemt  af,   curve  draait  naar  rechts   Obstructieve  shock  à  verhoging  arteriële   weerstand,  curve  draait  naar  links   Hypovolemische  shock  à  verschuiving,  curve   schuift  naar  links   In  alle  gevallen  neemt  de  cardiac  output  af  en   neemt  de  bloeddruk  af.                    

Nierfunctie     Centrale  rol  van  de  nier:  regulatie  van   -­‐ het  volume  van  de  lichaamsvloeistoffen   o als  het  heel  erg  afneemt  à  anurie  à  geen  afscheiding  van  vocht  en  stoffen   -­‐ de  osmolariteit  van  de  lichaamsvloeistoffen   o de  samenstelling,  deeltjesconcentratie  =  osmolariteit   -­‐ de  elektrolythomeostase,  bv  van  Na+,  K+,  Cl-­‐,  Mg2+  enz   o meeste  natrium  buiten  de  cel.  Nier  zorgt  dat  het  verschil  in  Na+  en  K+  over  de   celwand  constant  blijft   -­‐ de  zuur/base-­‐balans  (H+-­‐homeostase)   o Enzymen  zijn  heel  gevoelig  voor  de  pH     Zuiverende  functie:  zuivering  van  o.a.   -­‐ metabolieten  (bv  ureum)   -­‐ lichaamsvreemde  stoffen  (bv  geneesmiddelen,  pesticiden)   o door  de  lever  afgebroken  en  door  de  nieren  uitgescheiden   Ureum  is  een  belangrijke  toxische  stof.    Het  komt  van  de  afbraak  van  eiwitten.  Uremie:  te   hoge  concentratie  ureum.   Minimale  hoeveelheid  urine  die  je  per  etmaal  moet  produceren  is  400-­‐500  ml.     Endocriene  functie:  productie  van  o.a.   -­‐ erytropoiëtine  (EPO)   -­‐ renine,  prostaglandines   -­‐ 1,25  (OH)2  vitamine  D3     Uit  de  nier  komen  twee  buisjes,  de  ureters.  De  urethra  komt  onder  de  blaas  uit.  Elk  buisje  in   de  nier  is  een  nefron,  die  zijn  het  belangrijkst.     Opbouw  van  het  nefron   Ingang  à  Bowman’s  capsule  (vindt  de  filtratie  plaats)  à  capillairen  lopen  erlangs  à   Proximale  tubulus  à  Lis  van  Henle  à  Distale  tubulus  à  Verzamelbuis  à  ureter.   Overal  vindt  terugresorptie  plaats.  Elk  nefron  heeft  twee  arteriolen  (afferent  en  efferent)  en   twee  sets  van  capillairen  die  erbij  horen.     Wat  er  in  de  blaas  terecht  komt  is   excretie.  Het  resultaat  van  de  filtratie,   gaat  naar  buiten  het  lichaam.  Her  en  der   vindt  er  secretie  plaats  =  uitscheiding  naar   een  plek  binnen  het  lichaam  =  tubulus   inhoud.   Filtratie  =  bloed  naar  lumen   Reabsorptie  =  lumen  naar  bloed   Secretie  =  bloed  naar  lumen   Excretie  =  lumen  naar  externe  milieu      

  Wat  wordt  gefiltreerd?   -­‐ Renal  Blood  Flow  (RBF):   o Ca.  20%  van  de  cardiac  output  à  1100  ml/min   -­‐ Renal  Plasma  Flow  (RPF):   o (1  –  Hct)  x  1000  =  605  ml/min   o Hematocriet  =  percentage  rode  bloedcellen   -­‐ Filtration  Fraction  (FF):     o Het  deel  dat  van  de  RPF  gefiltreerd  wordt  à  ca  20%   -­‐ Glomerular  Filtration  Rate  (GFR):   o Hoeveelheid  filtraat  per  tijdseenheid  à  ca.  120  ml/min     Eiwitten  kunnen  niet  door  de  glomerulaire  filter  heen.     De  glomerulaire  filtratie;   Het  aanvoerende  bloedvat  is  een  arteriole,  de  vas  afferens,  met  een  poort  die  open  en  dicht   kan.  Als  bloed  naar  binnen  stroomt  vindt  er  filtratie  plaats,  bepaald  door  krachten.  Druk  van   capillair  is  de  hydrostatische  druk  =  55  mmHg,  deze  vloeistof  gaat  richting  het  kapsel  van   Bowman  en  deels  komt  terug  onder  een  druk  van  15  mmHg.   Eiwitten  in  het  bloed  hebben  een  sterke  aantrekkende  kracht,  de  colloïd  osmotische  druk.   Eiwitten  willen  niet  door  het  membraan,  dus  die  blijven  in  het  bloed.  Met  een  druk  van  28   mmHg  wordt  er  aan  het  water  getrokken.   Kapsel  van  Bowman  à  geen  colloïd  osmotische  druk,  maar  als  de  nier  verstoord  is  kunnen   er  eiwitten  doorheen  lekken  en  dan  krijg  je  wel  die  osmotische  druk.  De  netto  filtratiedruk  is   dan  55-­‐15-­‐28  =  12  mmHg.     In  overige  lichaamscapillairen  is  de  druk  anders.  Arterieel  (filtratie)  is  dat  netto  zo’n  13   mmHg  en  veneus  (terugresorptie)  is  dat  7  mmHg.  Dus  daaruit  komt  weer  een  netto   filtratiedruk  van  13-­‐7  =  6  mmHg.  In  de  nier  kan  dus  met  grotere  kracht  gefiltreerd  worden.     Glomerular  Filtration  Rate  (GFR)  is  afhankelijk  van  meerdere  dingen.  Ook  van  de  gaten  in  de   membraan  à  filtratie  coëfficiënt.  Formule  geeft  aan  waardoor  de  filtratie  kan  veranderen.   Hartfunctie  neemt  af  à  bloeddruk  neemt  af  à  druk  in  glomerulus  capillairen  neemt  af  à   minder  filtratie  à  nieraandoening.   Kf  x  {(PG  -­‐  PB)  -­‐  (πG-­‐πB)}   Kf  =  filtratie  coëfficiënt  =  renaal   Pg  =  hydrostatische  druk  in  glomerulus  =  prerenaal   Pb  =  hydrostatische  druk  in  Bowman  =  postrenaal   π  =  colloïd  osmotische  druk     Bepaling  van  de  GFR   -­‐ Met  behulp  van  de  uitscheiding  van  een  stof:   o Hoeveelheid  filtraat  van  een  stof  per  minuut  =  hoeveelheid  uitgescheiden  per   minuut   -­‐ Geldt  alleen  als  de  stof:  (dan  pas  kan  je  de  stof  inspuiten,  het  moet  volledig   gefiltreerd  worden)   o Niet  wordt  terug  geresorbeerd  

o Niet  wordt  gesecerneerd  

      Px  =  plasmaconcentratie  van  het  stofje.  De  formule  geeft  de  klaring  aan.     Creatinine  kan  je  gebruiken  om  de  GFR  te  bepalen.  Fosforcreatinine  is  een  energiebron,  als   je  dat  gaat  verbruiken  krijg  je  creatine.     -­‐ Klaring  van  een  stof:   o Het  volume  plasma  dat  per  tijdseenheid  volledig  van  die  stof  wordt  gezuiverd   o Voor  een  stof  die  niet  gesecerneerd  en  niet  terug  geresorbeerd   wordt,  geldt:   -­‐ In  de  praktijk  gebruikte  maten  voor  de  GFR:   o Serumcreatinine   o Creatinineklaring   o Inulineklaring  –  via  infuus,  is  erg  duur.   In  ochtendurine  zit  de  meeste  creatinine  want  ’s  nachts  wordt  weinig  gefiltreerd  omdat  de   bloeddruk  laag  is.  Door  de  klaring  te  meten  kan  je  kijken  hoe  de  nierfunctie  is.  Als  er  een   nierfunctie  stoornis  is,  wordt  er  alsnog  creatinine  gesecerneerd.     De  klaring  van  een  stof  in  vergelijking  tot  de  inulineklaring   -­‐ Stof  met  grotere  klaring:   o Stof  wordt  in  de  tubulus  gesecerneerd   -­‐ Stof  met  kleinere  klaring:   o Stof  wordt  in  de  tubulus  terug  geresorbeerd   o Stof  wordt  niet  volledig  door  de  glomerulus  gefiltreerd     Regulatie  van  de  filtratie;   -­‐ Lokaal;     o Door  autoregulatie   -­‐ Systemisch:   o Door  neurohumorale  veranderingen  in  de  tonus  van  het  vas  afferens  en  vas   efferens     Autoregulatie  van  de  filtratie   -­‐ Het  constant  houden  van  de  GFR  ondanks  variaties  in  bloeddruk   Binnen  bepaalde  grenzen  is  het  heel  constant.       Autoregulatiemechanismen   -­‐ Myogene  responsie:  (van  de  spieren  in  de  bloedvaten)            

Als  de  bloeddruk  toeneemt  gaan  de  wanden  uit  elkaar,  spieren  in  de  wanden  van  de  arteriën   verzetten  zich  ertegen  en  duwen  terug  à  myogene  respons.     Als  de  bloeddruk  afneemt,  neemt  de  bloedstroom  toe,  spieren  in  de  wand  zorgen  ervoor  dat   de  wanden  uit  elkaar  gaan.  Dwarsoppervlak  blijft  hetzelfde  ondanks  de  verschillende  druk  =   constant  houden  van  de  bloedstroomsterkte.   -­‐ Tubuloglomerulaire  feedback:     o Meer  tubulusaanbod  à  minder  filtratie     Tubuloglomerulaire  feedback;  Distale  tubulus  ligt  vlak  bij  het   aanvoerende  bloedvat.     JG  cellen  (justaglomerulaire  cellen)  produceren  o.a.  angiotensine  II.   Dit  werkt  lokaal  en  komt  niet  vrij  in  het  bloed  van  de  circulatie.  Het   werkt  als  een  vasoconstrictor  à  vas  afferens  samengeknepen  à   minder  filtratie.  De  haarspeldbocht  zorgt  dus  bij  een  verhoogd   aanbod  van  glomerulus  dat  je  een  verminderde  filtratie  krijgt.     Regulatie  van  de  GFR   -­‐ Door:   o Sympathicus   o Hormonen   o Overige   Alle  pijnstillers  zijn  prostaglandine  synthetase  remmers,  behalve  paracetamol.  Dan  ga  je  in   de  nieren  zowel  de  vas  afferens  als  de  vas  efferens  afknijpen.   Bij  het  afknijpen  van  de  vas  efferens  wordt  de  filtratie  hoger.     De  tubulaire  terugresorptie   -­‐ Vereist  transport  over  2  membranen:   o Van  tubuluslumen  naar  cel   § Via  carrier  processen  à  secundair  actieve  pompjes  aangestuurd  door   hormonen.   § Terug  resorptie  van  natrium  in  de  proximale  tubulus  staat  onder   invloed  van  ANGII.   o Van  cel  via  interstitium  naar  capillair   -­‐ Van  tubuluslumen  naar  cel  afhankelijk  van:   o Ion-­‐kanalen   o ‘transporters’   o de  Na/K-­‐pomp  (de  drijvende  kracht)   -­‐ Van  interstitium  naar  capillair  afhankelijk  van:   o de  Starling  krachten   De  tubuli  zijn  zo  lang  gerekt  omdat  er  178.5  liter  wordt  terug  geresorbeerd.   Terugresorptie  kan  je  beïnvloeden  via  krachten  of  door  de  pompjes  anders  aan  te  sturen.     Starling  krachten;  Drukken  die  de  filtratiekrachten  bepalen  wanneer  er  iets  aan  de  drukken   of  filtratie  coëfficiënt  verandert  wordt.     Hoe  kan  het  transport  over  de  tubuluswand  worden  bestudeerd?   -­‐ Naar  de  aard  van  het  transport  

-­‐ -­‐

o Passief  (filtratie,  osmose,  diffusie,  ‘solvent  drag’(bulk  transport))   o Actief  (primair,  secundair)   Naar  de  aard  van  de  stof   o B.v.  Na+  of  glucose   Naar  de  plaats  van  het  transport:   o B.v.  proximale  of  distale  tubulus  

  Actief  transport  in  de  nieren.   -­‐ Primair  actief:   o Benodigde  energie  wordt  direct  geleverd  door  afbraak  van  ATP   § Dan  kan  je  tegen  de  concentratiegradiënt  in  pompen   -­‐ Secundair  actief  (Cotransport):   o Benodigde  energie  wordt  geleverd  door  een  gradiënt  die  wordt  opgebouwd   door  een  ander,  gelijktijdig  verlopend,  primair  proces.   o Symport:  in  dezelfde  richting   o Antiport:  in  tegengestelde  richting   Kenmerkend  voor  actief  transport:  Tubulair  transport  maximum  (Tm)     Kenmerken  van  de  terugresorptie  in  de  proximale  tubulus   -­‐ ±  60%  van  het  Cl-­‐   -­‐ ±  65%  van  het  gefiltreerde  Na+,  K+,  Ca+  en  water   -­‐ ±  90%  van  het  HCO3-­‐   -­‐ bijna  100%  van  glucose  en  aminozuren     -­‐ Drijvende  kracht:  de  Na/K-­‐pomp   Wordt  in  sterke  mate  terug  geresorbeerd.     Kenmerken  van  de  terugresorptie  in  de  Lis  van  Henle   -­‐ Dunne  afdalende  been:   o Vrijwel  geen  mito’s  à  alleen  passief  transport  (weinig  aeroob  metabolisme   mogelijk,  dus  weinig  afbraak  van  ATP)   o Goed  permeabel  voor  water,  niet  voor  NaCl   -­‐ Dikke  opstijgende  deel:  zorgt  ervoor  dat  je  je  urine  dagelijks  in  verschillende   opzichten  kan  concentreren.   o Terugresorptie  van  resterende  HCO3-­‐   o Actieve  terugresorptie  van  Na+  (via  Na+2Cl-­‐K+-­‐symport)   o Impermeabel  voor  H2O   à  hypotone  urine  aan  het  begin  van  de  distale  tubulus  à  lagere  osmolariteit  dan  bloed   à  zorgt  voor  een  osmotische  gradiënt  in  het  niermerg     Ureum  is  belangrijk  bij  het  bepalen  van  de  osmolariteit  in  het  bloed.  Het  is  niet  alleen   toxisch,  maar  je  gebruikt  het  ook  om  de  terug  resorptie  van  water  in  de  verzamelbuis  nog   beter  mogelijk  te  maken,  heeft  een  hoog  wateraantrekkende  kracht.     Kenmerken  van  de  terugresorptie  in  de  distale  tubulus   -­‐ ca.  5%  van  het  gefiltreerde  Na+  (via  Na+Cl-­‐  symporter)   -­‐ van  Ca2+  (direct  gereguleerd  door  PTH  en  calcitriol)    

Kenmerken  van  de  terugresorptie  in  de  verzamelbuis   -­‐ Zorgt  voor  de  fijnafstelling  van  de  water-­‐  en  elektrolytenuitscheiding  door:   o Terugresorptie  van  Na+,  K+,  H+  en  water   o Secretie  van  K+  en  H+   -­‐ Hoofdcellen:   o Na+-­‐terugresorptie  en  K+  secretie  door  Na/K  antiport  (gestimuleerd  door   aldosteron  en  [K+]plasma)  (!!)   o Cl-­‐  opname  door  Na/Cl  symport   -­‐ Intercalaire  cellen:   o H+  secretie  en  K+  terugresorptie   o Terugresorptie  van  Na+  en  HCO3-­‐  secretie     De  terugresorptie  van  Na+:  Proximale  tubulus   à  terug  resorberen  wat  je  maar  kan  (65%).   Verderop  overgang  naar  hypertone  oplossing.     In  de  lis  van  henle  à  lisdiuretica   In  de  distale  tubulus  à  Tiaside  diuretica                     De  terugresorptie  en  secretie  van  K+                           Veranderde  nierfunctie     De  nierfunctie   -­‐ De  glomerulaire  filtratiesnelheid  (GFR)     o Een  van  de  belangrijkste  processen  in  ons  lichaam  omdat  er  afvalstoffen   afgevoerd  worden  à  zuivering  van  oa  ureum.   o Plasma  wordt  gefiltreerd.  Eiwitten  kunnen  niet  door  het  filter  als  je  gezond   bent.  

-­‐

-­‐

o Eiwit  verlies  gaat  vaak  vooraf  aan  een  filtratiestoornis  à  verstoorde  nier.   Normaal  is  120-­‐125  ml/min   Te  meten  met  de  klaring  van  een  geschikte  stof   o Kijken  hoe  groot  de  GFR  is.     o GFR  =  U  x  V/P   § U  en  P  zijn  de  concentraties  van  de  oplossing  in  het  plasma   § V  is  het  volume  urine  dat  geproduceerd  wordt  per  minuut   Wordt  bepaald  door  de  Starlingkrachten  en  de  filtratiecoëfficiënt.     o Er  zijn  gaten  nodig  in  het  membraan  waar  het  vocht  doorheen  kan.  Worden   weerspiegeld  in  de  filtratiecoëfficiënt  (Kf).  De  formule  met  Kf  etc.  Geeft  de   oorzaak  aan  van  nierinsufficiëntie.  Je  raakt  dan  de  zuiverende  functie  van  de   nieren  kwijt.   o Ligt  het  aan  de  Kf  à  renale  aandoening   o Ligt  het  aan  de  PG  à  prerenale  aandoening     o Ligt  het  aan  de  PB  à  postrenale  aandoening  (in  ieder  geval  na  het  kapsel  van   Bowman)  

  Regulatie  van  de  filtratie   -­‐ Lokaal:   o Door  autoregulatie  (filtratie  blijft  constant  ondanks  veranderingen  in  druk)   § Myogene  responsie  (reactie  in  spierwand  die  gaat  tegendruk  geven   zodat  de  bloedstroomsterkte  en  filtratie  gelijk  blijven)   § Tubuloglomerulaire  feedback  (terugkoppeling.  Als  het  filtraat  in  de   distale  tubulus  zit  wordt  het  door  cellen  gedetecteerd.  In  het  nefron   wordt  dan  aangegeven  dat  er  meer  Angiotensine  II  geproduceerd   moet  worden,  dan  constrictie  in  de  vas  afferens.  Zorgt  voor  constante   waarden)   -­‐ Systemisch:   o Door  neurohumorale  veranderingen  in  de  tonus  van  het  vas  afferens  of  vas   efferens   § Via  autonome  zenuwstelsel  à  sympathicus(!)     § Via  α1  receptoren  krijg  je  vasoconstrictie.   • Constrictie  in  vas  afferens  à  lagere  hydrostatische  druk  à   filtratie  neemt  af  à  bloedstroom  neemt  af   § Angiotensine  II  à  krachtigere  vasoconstrictor   § Prostaglandines  à  afferent  geproduceerd,  tegenhanger  van  ANGII  dus   zorgt  voor  dilatatie.                      

Het  tegenstroom-­‐multiplicatie  principe;     1  en  2;  lis  van  henle;  afdalende  been  à   water  kan  er  goed  doorheen.     Opstijgende  deel  à  wel  natrium   terugstroom.   2;  actief  terug  transport,  gelijk  maken  van   de  osmolariteit  =  osmose.   3;  afdalend  gaat  osmolariteit  stijgen.  Bloed   stroomt  dus  hoge  osmotische  waarde  naar   beneden.   4;  proces  gaat  weer  opnieuw.   5;  water  treedt  uit.  In  de  diepte  van  de  lis  van  henle  en  de  omliggende  niercellen  wordt  de   osmolariteit  steeds  hoger,  door  de  bloedstroom  wordt  het  effect  steeds  hoger  en  groter.   Er  is  een  sterke  osmotische  gradiënt  als  je  diep  de  nieren  in  gaat.       Bloed  heeft  een  deeltjesconcentratie  van  400.  Urine  van  1200  maximaal.     Effect  van  het  tegenstroom-­‐multiplicatie  principe   -­‐ Zorgt  voor  de  opbouw  van  een  hoge  osmotische  gradiënt  diep  de  nier  in   -­‐ Zorgt  voor  hypotoon  filtraat  in  de  distale  tubulus   à  biedt  de  mogelijkheid  om  urine  over  een  breed  traject  meer  of  minder  te  concentreren.     Regulatie  van  de  terugresorptie  en  secretie  via   -­‐ De  glomerulo-­‐tubulaire  balans   o Lokale  regelmechanisme  van  de  terugresorptie.  Zorgt  dat  je  niet  teveel   volume  kwijt  raakt.   -­‐ Hormonen   -­‐ Het  sympathische  zenuwstelsel     De  glomerulo-­‐tubulaire  balans   -­‐ Als  de  GFR  stijgt  à  Terugresorptie  stijgt.  Er  wordt  meer  gefiltreerd,  dus  je  houdt   minder  vloeistof  over  in  het  peritubulaire  capillair.  Als  dat  te  laag  wordt  gaat  de   hydrostatische  druk  afnemen,  dus  heb  je  minder  volume  in  dezelfde  ruimte.  Water   wordt  afgevoerd  dus  in  het  efferente  bloedvat  wordt  de  concentratie  eiwitten   hoger(!)  want  dat  wordt  niet  gefiltreerd.  Colloïd  osmotische  druk  neemt  toe  à  terug   resorptie  neemt  toe.  Hydrostatische  druk  dan  weer  lager  geworden,  maar  door  de   verhoogde  colloïd  osmotische  druk  is  terug  resorptie  makkelijker.  Hoeveelheid   volume  vloeistof  blijft  hierdoor  in  balans.     Nierstenen  geven  koliekpijnen.     Gevolg  van  een  niersteen  links:  Vocht  wil  niet  verder  door  de  steen  à  blaast  zich  op  à  druk   stijgt  in  kapsel  van  Bowman  à  filtratie  neemt  af.   In  de  rechternier  à  minder  filtratie  dus  hou  je  meer  in  het  lichaam  achter,  dat  is   bloedvolume.  Plasma  wordt  gefiltreerd,  dus  dat  blijft  in  het  lichaam.  BP  stijgt  à  dus  ook  in   de  rechternier  à  hydrostatische  druk  gaat  omhoog  à  meer  filtratie.  De  ene  nier  neemt  het   over  van  de  ander.    

Normaal  waarde  serumcreatinine  =  62-­‐106  mumol/L   Creatinineklaring  bepalen  met  GFR  =  UxV/P   Het  serumcreatinine  bedraagt  100  μmol/l  (N:  62-­‐106  μmol/l),  de  concentratie  creatinine  in   de  urine  bedraagt  5  mmol/l  en  de  urineproductie  is  1440  ml/24  uur.       Maag/darm  (tractur  gastro-­‐intestinalis)  motiliteit     Rol  van  spijsvertering  in  homeostase   -­‐ Opname  voedingsstoffen  =  absorptie.     o Daarvoor  eerst:   § Digestie:  macromoleculen  à  micromoleculen  (mechanische  en   chemische  verkleining)     § Voortstuwing  (motiliteit)   -­‐ Uitscheiding  afvalstoffen  +  onverteerde  resten     Welke  voedingsstoffen?   -­‐ Koolhydraten:  brandstof,  vezels   -­‐ Vetten:  brandstof/bouwstof   -­‐ Eiwitten:  bouwstof   -­‐ Vitaminen:  co-­‐enzymen   -­‐ Mineralen   -­‐ Water     -­‐ Digestie/vertering:  mechanisch  (motiliteit)  en  chemisch  (secretie)   o Koolhydraten:  poly-­‐  /disachariden  à  monosacchariden  (fructose,  galactose   en  glucose)   o Vetten:  triglyceriden  à  glycerol  +  vetzuren  of  monoglyceriden  kunnen   worden  opgenomen.   o Eiwitten  à  aminozuren   -­‐ Motiliteit:     o Mechanische  verkleining   o Voortstuwing   -­‐ Secretie:   o Intern:  hormonen  (ECF  (extracellular  fluid))  (in  het  bloed)   o Extern:  enzymen  (lumen)   -­‐ Absorptie   Polysachariden  à  zetmeel,  cellulose  (niet  verteerbaar),  glycogeen  (in  vlees)     Gastro-­‐intestinale  systeem  (GI-­‐systeem,  spijsverteringskanaal,  tractus  digestivus)  =   uitwendig/extern  milieu(!!)   Darmepitheel  beschermt  tegen  indringers.   Mond  –  slokdarm  –  maag  –  dunne  darm  (duodenum  (komen  pancreas  en  galblaas  op  uit),   jejunum  en  ileum)  –  dikke  darm  –  anus.     Externe  secretie  à  darmlumen  in  

Interne  secretie  à  stoffen  afgescheiden  naar  het  interne  milieu,  dus  het  bloed  in.     Opbouw  spijsverteringskanaal;     Binnenkant  à  mucosa  met  epitheel  cellen  à  lumen  in  het  midden  à  daaromheen   bindweefsel.  In  het  bindweefsel  zitten  een  aantal  klieren  en  lopen  er  bloedvaten,   daaromheen  een  spierlaagje.  Dan  kom  je  in  de  submucosa,  ook  klieren  die  stoffen  af  kunnen   scheiden  aan  het  lumen.  Daarbuiten  de  spieren.  Longitudinale  spier  en  circulaire  spier.     Darmen  hebben  een  eigen  zenuwstelsel.  3  plexi  rond  de  darm.   Binnen;  plexus  submucosus  à  regelt  secretie  van  de  kliercellen.   Tussen  de  spierlagen;  plexus  myentericus  à  zorgt  voor  coördinatie  van  contractie  van  de   spieren.   Buiten  de  spierlaag,  maar  onder  de  surosa;  plexus  subserosus  à  waarschijnlijk  voor   vasomotoriek.  

Motiliteit  mond;   Mechanische  digestie  =  afbijten  en  kauwen   Motiliteit  =  slikken   Chemische  digestie  =  speeksel     Slikken  in  3  fases:     1. Orale  fase:  Bolus  van  mondholte  naar  keelholte  =  willekeurig  (doorgaans  onbewust).   Duur  =  1  s.  Je  duwt  het  voedsel  met  je  tong  naar  achter.   2. Faryngeale  fase:  Sensoren  (keelholte)  à  slikcentrum  in  medulla  oblongata  (hersen-­‐ stam)  à  slikreflex  =  contractie  keelmusculatuur  +  remming  ademhaling.  Duur  =  1  s.   3. Oesofogale  fase:  reflexmatig  wordt  voedsel  door  peristaltiek  door  slokdarm   vervoerd.  Duur  =  8  s.    

Mondholte  versperd  door  tong.   Neusholte  versperd  door  zacht  gehemelte  en  huig.   Luchtpijp  afgesloten  door  sluiting  glottis  en  naar  beneden  buigen  epiglottis.   Bovenste  oesofagussfincter  ontspannen  à  enige  vrije  doorgang.     Je  kan  problemen  hebben  bij  het  slikken  als  je  schade  hebt  aan  zenuwen,  het  slikcentrum   (ontsteking)  of  aan  de  slikspieren:  spierdystrofie  of  falen  neuromusculaire  transmissie.     Slikken  gaat  via  somatische  (vrijwillige)  en  autonome  zenuwstelsel   Glossopharyngeal  zenuw  à  parasympatische  zenuw   Trigeminale  zenuw  à  van  het  autonome  zenuwstelsel.     Motiliteit  slokdarm  (en  dunne  darm)   -­‐ Peristaltische  bewegingen  –  gestuurd  door  enterisch  zenuwstelsel.  Opening  gastro-­‐ oesofageale  sfincter  al  voordat  voedsel  gearriveerd  is  à  receptieve  relaxatie:   relaxatie  van  proximale  deel  maag  +  receptieve  relaxatie  als  voedsel  in  maag   aankomt  (via  vagovagale  reflex)   Reflux:  ontspanning  onderste  oesofagale  sfincter  à  secundaire  peristaltiek  à  aantasting   slokdarm  door  maagzuur.     Functies  van  de  maag:   -­‐ Opslag  van  voedsel   -­‐ Menging  –  chymusvorming   -­‐ Doorgeven  van  chymus   De  maag  bestaat  anatomisch  gezien   uit  3  delen.  Antrum  pyloricum,  fundus   en  corpus.  M.sphincter  pylorus  is  de   maagport.   Er  zijn  3  spierlagen.  Longitudinaal,   circulair  maar  ook  een  binnenste   schuine  spierlaag,  zorgt  voor  een   betere  menging.     Motiliteit  maag:   -­‐ Start  in  corpus  (3  per  minuut)   -­‐ Peristaltische  golf  à  pylorus:   snelheid  en  kracht  neemt  toe.   -­‐ Beetje  voedsel  in  duodenum  (3   ml,  merendeel  (27  ml)  ‘botst’   tegen  pylorus  =  Retropulsie  à  goede  menging  met  maagsappen  en  vaste   voedseldeeltjes  worden  kleiner.   Contracties  geremd  door:  Noradrenaline  van  orthosympathicus,  adrenaline  en  VIP.   Contracties  versterkt  door:  Acetylcholine  van  parasympaticus,  gastrine.     Dunne  darm:     Duodenum  –  met  pancreas,  lever  en  galblaas.  Jejenum.  Ileum  –  met  klep  van  Bauhin  (valva   ileocaecalis)  naar  dikke  darm.  

Als  je  het  over  de  spijsvertering  hebt  gaat  het  over  weefselhormonen.     Overgeven;  Vomiting  center  in  medulla  oblongata  –  beïnvloed  door  chemoreceptor  trigger   zone   -­‐ Krachtige  inadem-­‐bewegingen  met  glottis  en  nasofarynx   -­‐ Relaxatie  onderste  oesofagale  sfincter   -­‐ Contractie  van  abdominale  en  thoracale  spieren   Je  raakt  dan  maagzuur,  speeksel,  natrium  en  water  kwijt.  pH  stijgt.     Metabole  alkalose  à  meer  basisch  worden,  komt  doordat  we  metabool  H+  zijn  kwijtgeraakt.     Motiliteit  dunne  darm   -­‐ Segmentatie   o Menging  voedsel  /  verteringssappen   o Contact  met  darmmucosa   -­‐ Propulsie   o Langzame  voortstuwing:  1  cm/min  (3-­‐5  uur  van  pylorus  naar  dikke  darm)   Intensiteit  bepaald  door:   -­‐ Autonoom  zenuwstelsel   -­‐ Hormonen     Migrating  motility  complex.  Als  je  een  tijdje  niet  hebt  gegeten.  Begint  in  antrum  van  de   maag.  Wordt  weer  geremd  als  je  gaat  eten,  dus  vindt  vooral  ’s  nachts  plaats.   Tussen  maaltijden  (interdigestief;  iedere  90-­‐120  minuten):   -­‐ Onder  invloed  van  motiline   -­‐ Start  in  maag;  dunne  darm  wordt  volledig  geleegd  in  dikke  darm.   3  fases:   Fase  1:  Motorische  stilte   Fase  2:  Onregelmatige  contracties   Fase  3:  Korte  periode  met  intense  contracties   MMC  wordt  geremd  door  nieuwe  maaltijd.     Dikke  darm  (colon):  7  regio’s   (van  begin  tot  eind)   -­‐ Cecum   -­‐ Ascending  colon   -­‐ Transverse  colon   -­‐ Descending  colon   -­‐ Rectum   -­‐ Anus   Haustra  à  de  inkepingen  in  de   dikke  darm.  Komt  doordat  de   longitudinale  streng  wat   strakker  staat  dan  de  rest  van   de  darmwand.     Longitudinale  spier  =  gesplitst   in  3  banden  (teniae  coli)  à  

haustra     Motiliteit  dikke  darm   -­‐ Langzaam  en  kort   -­‐ Contracties  van  de  haustra  (als  die  gevuld  is  met  voedsel):  1  min,  eens  per  half  uur.   -­‐ Massabewegingen:  lange,  langzame,  maar  sterke  contractiegolven  over  een  groot   gebied  (3-­‐4x/dag;  vaak  net  na  eten)     Dikke  darm  –  defecatie  (poepen)   1) Receptoren  in  wand  geprikkeld  à  signaal  naar  ruggenmerg   2) Signaal  terug  door  parasympaticus  à  ontspanning  interne  sfincter   3) Externe  sfincter  onder  bewuste  controle  à  uitstel  tot  volgende  massacontractie  à   ontspanning  wand       Maag/darm  secretie       Secretie   -­‐ 1.5  L  speeksel   -­‐ 2,5-­‐3  L  maagsap   -­‐ 1-­‐1,5  L  pancreassap   -­‐ 0.5-­‐1  L  gal   -­‐ 0.6-­‐1  L  in  jejunum  (5-­‐6  L  weer  opgenomen)   -­‐ 0.4-­‐1  L  in  ileum  (2,5-­‐3  L  opgenomen)   -­‐ Colon:  0.9-­‐1.4  L  opgenomen   In  het  duodenum  wordt  pancreassap  geproduceerd.  Darmsap  in  dunne  darm  is  heel  basisch   om  het  zuur  van  de  maag  op  te  heffen.     Functie  speeksel:   -­‐ Vergemakkelijking  transport  (water,  slijm)   -­‐ Oplossen  smaakstoffen   -­‐ Start  vertering  (enzymen:  CHO,  vetten)   -­‐ Antimicrobiële  stoffen   -­‐ Schoonspoelen  mond   Enzymen:  lipase  en  amylase.  Eiwitten  worden  pas  verteerd  in  de  maag.       Er  zijn  3  speekselklieren   -­‐ Oorspeekselklier:  sereus  (waterrijk)  =  Parotid  gland   -­‐ Onderkaakspeekselklier:  matig  visceus  =  Submandibular  gland   -­‐ Ondertongspeekselklier:  muceus  (slijmrijk)  =  Sublingual  gland     Samenstelling  speeksel   -­‐ Afhankelijk  van  snelheid   -­‐ Hoe  langzamer,  hoe  meer  K+  en  HCO3-­‐  (dus  basischer)     Speekselproductie  o.i.v.  autonoom  zenuwstelsel   (Ortho-­‐)sympathicus   -­‐ Constrictie  in  bloedvaten  naar  klieren  

-­‐ Vermindering  speeksel   -­‐ Droge  mond   Parasympathicus   -­‐ Toename  in  activiteit  speekselklieren   -­‐ Door:   o Wegvallen  remming  sympathicus   o Productie  kallikreïne  (hormoon)  in  kliercellen  (vaatverwijdend  effect)     Maagsapsecretie   Interne  secretie;  afgifte  van  hormonen  naar  het  interne  milieu,  aan  je  bloedvaten.   Externe  secretie;  afgifte  van  stoffen  aan  het  externe  milieu,  lumen  van  de  maag.  Veel  HCl   (zuur)  geproduceerd  door  wandcellen  (pariëtaal  cellen).  Die  produceren  ook  intrinsic  factor   à  stofje  dat  nodig  is  voor  de  opname  van  B12.   De  hoofdcellen  (chief  cells)  produceren  de  meeste  enzymen,  in  maag  vooral  pepsine,  die   breekt  eiwitten  af.  Het  wordt  aangemaakt  als  pepsinogeen  en  omgezet  als  het  in  aanraking   komt  met  het  zure  HCl.   Halsslijmcellen  lopen  tot  beneden  door.  Slijmcellen  produceren  een  behoorlijke  laag  slijm   om  de  maagcellen  te  beschermen.  Zit  veel  bicarbonaat  in.  Als  het  HCl  toch  door  het  slijm   heen  wil  dringen  worden  de  H+  atomen  gebufferd  met  de  HCO3-­‐  moleculen  à  H2CO3  à   tast  de  cellen  niet  aan.     Extern  (aan  lumen  =  extern  milieu)   -­‐ Foveolaire  cellen  (halsslijmcellen):  slijm  (bescherming)   -­‐ Zymogene  cellen  (hoofdcellen):  zymogeen  à  pepsinogeen  à  pepsine  à   eiwitsplitsing  bij  tyrosine  of  fenylalanine   -­‐ Pariëtale  cellen  (wandcellen):  zoutzuur  (HCl)  en  intrinsic  factor   Intern  (aan  bloed  =  intern  milieu)   -­‐ G-­‐cellen  (antrum,  onderste  deel  maag):  Gastrine  à  stimulatie  hoofdcellen  en  ELC   (meer  pepsine  geproduceerd)   -­‐ Enterochromatineachtige  cellen  (ELC):  histamine  à  stimulatie  G-­‐cellen  en  vorming   HCl  (zijn  de  wandcellen)   -­‐ D-­‐cellen:  somatostatine  =  groei  en  activiteit  remmend  hormoon.  Zit  ook  in  de   pancreas,  remmen  productie  van  glucagon  en  insuline.  Het  zit  ook  in  de   hypothalamus,  daar  remt  het  de  productie  van  het  groeihormoon.  In  de  maag  remt   hij  de  afgifte  van  eigenlijk  alle  cellen.  Gemaakt  als  de  pH  in  de  maag  onder  de  1.5   komt.     Vorming  zoutzuur  (HCl);   In  de  wandcel  (pariëtaal  cel)  komt  CO2  naar  binnen.  Samen  met  H20  vormt  het  H2CO3.  Dat   splitst  in  HCO3-­‐  en  H+.  HCO3-­‐  gaat  het  bloed  in,  in  ruil  voor  een  Cl-­‐.  De  H+  en  Cl-­‐  gaan  de  cel   uit  in  ruim  voor  Kalium.  Zo  houd  je  een  concentratie  gradiënt.  De  HCl  wordt  pas  in  het  lumen   van  de  maag  gevormd.     Ulcus  pepticum  (Maagzweer)   Normaliter  bescherming  tegen  maagzuur  door:   -­‐ Inactief  pepsinogeen   -­‐ Slijmlaag  met  HCO3-­‐  

-­‐ Nieuwvorming  epitheel-­‐  en  kliercellen  +  afstoting  afstervende  cellen   Aantasting  door:   -­‐ Bacteriële  infectie  met  Helicobacter  Pylori   -­‐ Gebruik  prostaglandine-­‐synthetaseremmers  (of  ‘non-­‐steroidal  anti-­‐inflammatory   drugs’,  NSAIDs,  zoals  aspirine)     Maagsapsecretie  in  3  fases   Fase  1:  cefale  fase;  op  het  moment  dat  je  eten  ziet  of  ruikt  begint  de  productie  van  maagsap   al.  Reflex  via  hersenstam  en  hypothalamus  à  via  nervus  vagus  à  ACh  afgegeven  à   maagsap  secretie.  Neurale  weg.   ACh  à  HCl,  zymogeen,  histamine,  gastrine   Fase  2:  Gastrische  fase;  als  het  daadwerkelijk  in  je  maag  komt.  Door  chemische-­‐  en   reksensoren  à  chemische  input  à  reflex  à  toename  in  maagsapsecretie.  Ook  toename  in   motiliteit  van  de  maag.   Gastrine  à  Histamine,  HCl   Histamine  à  HCl   HCl  à  zymogeen   De  Plexus  submucosa  is  verantwoordelijk  voor  het  stimuleren  van  cellen  om  te  secerneren.     Fase  3:  intestinale  fase  =  chymus  in  duodenum.  Als  het  voedsel  in  de  duodenum  komt  is  de   pylorus  gesloten  tot  al  het  voedsel  is  verwerkt.     Afgifte  secretine,  CCK,  GIP,  GLP-­‐1  à  daling  maagsapsecretie   CCK  en  secretine  à  remmen  activiteit  van  pylorus  en  zorgen  dat  er  minder  zuur  wordt   afgegeven.   GIP  =  Gastric  inhibitory  protein  à  remmend  effect  op  de  productie  van  HCl  en  stimuleert   afgifte  van  insuline.     Darmsapsecretie  (duodenum)   -­‐ Klieren  van  Brunner  (in  submucosa):  mucinerijk,  zwak-­‐alkalisch  secreet  à   beschermende  slijmlaag  op  epitheel   -­‐ Slijmbekercellen  (of  Goblet  cells,  in  mucosa):  ook  slijm,  ter  bescherming  van  het  zuur.   -­‐ Endocriene  cellen:  maken  enterokinase  à  nodig  voor  activeren  van   spijsverteringsenzymen     Secretie  door  lever,  galblaas  en  pancreas   Belangrijkste  spijsverteringsenzymen  gemaakt  door  de  pancreas.  Gal  geproduceerd  in  de   lever  en  opgeslagen  in  de  galblaas.  Worden  afgegeven  en  komen  samen  in  de  Papil  van   Vater.  Dat  wordt  afgesloten  door  de  Sfincter  van  Oddi.     Pancreassap   -­‐ HCO3-­‐  à  neutralisatie  zure  chymus  (buffer)   -­‐ Enzymen   o Amylase:  zetmeel  en  glycogeen  à  disachariden   o Lipase:  vet  à  vetzuur  en  monoglyceride   o Proteasen  (in  pro-­‐form):  (voor  afbraak  eiwitten)   § Trypsine  en  chymotripsine:  eiwit  à  peptiden   o Carboxypeptidase:  peptiden  à  aminozuren  

Als  je  bij  de  staart  van  de  pancreas  een  protease  zou  maken  dan  eet  hij  de  rest  van  de   pancreas  weg  à  het  moet  in  pro-­‐vorm  gemaakt  worden  zodat  het  afgevoerd  kan  worden   naar  de  dunne  darm  à  daar  wordt  het  omgezet  in  de  actieve  vorm.     Pancreassapsecretie  in  3  fases  (geremd  door  pancreaspolypeptide)   -­‐ Cefale  fase:  via  nervus  vagus  à  productie  enzymrijk  secreet   -­‐ Gastrische  fase:  via  vagovagale  reflex  (bij  voedsel  in  maag)   -­‐ Intestinale  fase:  65%  van  de  secretie   o Chymus  (zuur)  à  afgifte  secretine  (bloed)  (in  duodenum)   o Secretine  à  afgifte  waterig  alkalisch  sap  (HCO3-­‐)   o Peptiden  en  vetzuren  à  cholecystokinine  (CCK;  bloed)   o CCK  à  exocytose  enzymhoudende  granula  à  enzymrijk  secreet  +  relaxatie   sfincter  van  Oddi   De  sappen  liggen  al  wel  klaar  maar  op  het  moment  dat  het  in  het  duodenum  aankomt  wordt   de  sfincter  van  Oddi  pas  geopend  en  dan  gaat  het  de  darm  binnen.     Bij  een  reflux  gaan  geactiveerde  enzymen  uit  het  duodenum  terug  door  de  sfincter  van  Oddi.   Ze  komen  terug  in  de  pancreas  die  dan  goed  aangetast  wordt.     CCK  en  secretine  stimuleren  ook  galsecretie.  Als  je  een  galsteen  hebt  die  de  boel  blokkeert   dan  kan  je  de  pancreassappen  niet  meer  kwijt.  Dan  kan  het  gebeuren  dat  sommige  enzymen   toch  actief  worden  en  de  pancreas  wordt  aangetast.     Lever:  productie  gal   -­‐ Galzure  zouten   -­‐ Lecithine   -­‐ Galpigmenten  (bilirubine)   -­‐ Cholesterol   -­‐ Exogene  producten  (zware  metalen)  (afvalstoffen)   Wordt  via  de  darmen  uitgescheiden  à  stoffen  die  niet  door  de  nieren  gefiltreerd  kunnen   worden.   Gal  van  galbuisjes  naar  galblaas  voor  opslag.     Gal:  galzouten.  Gemaakt  uit  cholesterol  en  omgezet  in  galzouten.  Afgegeven  aan  het   duodenum  à  enterohepatische  kringloop  à  afgegeven  à  aan  het  einde  van  de  dunne   darm  worden  ze  weer  ge-­‐reabsorbeerd  en  teruggebracht  naar  de  lever  voor  hergebruik.     Gal:  bilirubine;  (afgestorven  rode  bloedcellen)   Bilirubine  is  niet  wateroplosbaar  à  moet  wateroplosbaar  gemaakt  worden.   Geconjugeerd  bilirubine  =  bilirubine  +  glucaronzuur.   Geelzucht:  Lever  kan  bilirubine  hoeveelheid  niet  aan  à  bilirubine  terug  in  het  bloed  à  gele   kleur.   Macrofagen  zitten  in  de  milt,  in  het  beenmerg  en  in  de  lever.  Die  plukken  de  rode   bloedcellen  uit  het  bloed.  Hemoglobine  gesplitst  in  heemgroep  en  globine  groep.  Uit  heem   wordt  ijzer  gebonden  en  gaat  terug  naar  de  lever.  Globine  afgegeven  aan  het  bloed.  De  rest   van  het  heem  geknipt  en  dan  heb  je  bilirubine  =  giftig.  

Bij  glucaronzuur  wordt  een  nieuw  molecuul  gemaakt  à  geconjugeerd  bilirubine  wat  wel   oplosbaar  is  in  water,  bloed  en  gal.  Via  gal  komt  het  in  darmen  terecht.  Het  kan  dan  worden   omgezet  door  bacteriën  in  urobilinogeen  of  stercobilinogeen  (geeft  bruine  kleur  uit  poep).   Urobilinogeen  geeft  gele  kleur  aan  urine,  wordt  door  de  nieren  er  uit  gefilterd.   Albumine  gaat  het  bloed  niet  uit.     Galblaas:  opslag  en  concentratie  gal   -­‐ Emulgatie  vetten  à  kleinere  stukjes  er  van  maken.   -­‐ Verwijdering  endogene  en  exogene  producten   o Endogene  producten;  zelf  aangemaakt,  zoals  bilirubine,  en  waar  je  vanaf  wil.   Ureum  en  CO2  zijn  ook  endogene  producten.   o Exogene  producten;  krijg  je  van  buitenaf  binnen,  zware  metalen  en  stoffen   die  in  voedsel  zitten.  Die  kunnen  door  de  lever  uit  het  bloed  gehaald  worden   en  dan  via  het  gal  naar  de   darmen.     Problemen  met  secretie  en  daardoor   absorptie   -­‐ Pancreasfalen   o Pancreatitis  =  ontsteking   o Blokkering  ductus  thv  papil   van  Vater  door  galstenen   o Verwijdering  pancreaskop   o Cystische  fibrose   à  gebrek  aan  pancreassap   à  gebrek  aan  enzymen   à  verminderde  absorptie   Galstenen,  oorzaken;   -­‐ Te  veel  absorptie  van  water  uit  het  gal   -­‐ Te  veel  absorptie  van  galzouten  uit  het  gal   -­‐ Te  veel  cholesterol  in  het  gal   -­‐ Ontsteking  van  het  epitheel  à  immuun  cellen  gaan  er  naartoe,  het  wordt  dik,  zwelt   op  en  kleine  galstenen  kunnen  dan  al  blijven  hangen.     Gal  gaat  door  de  Papil  van  vater  vanuit  de  galgang  naar  de  darm.     Cystische  fibrose  (Taaislijmziekte)   -­‐ Taai  slijm  geproduceerd  in  exocriene  klieren  (pancreasgangen,  luchtwegen,   zweetklieren,  galwegen  en  darmen)   -­‐ Chloorkanalen  zijn  kapot.     -­‐ CFTR  channels  zorgen  normaal  dat  chloride  ionen  de  cel  uit  kunnen,  dan  blijft  slijm   vloeibaar.  Als  dat  niet  werkt  wordt  het  slijm  taai  en  worden  de  klieren  afgesloten.   à  opstoppingen   à  aantasting  weefsel   à  verminderde  functie     Dikke  darm  secretie  

Mucus:   -­‐ bescherming  tegen  mechanische  beschadiging   -­‐ Bindmiddel  voor  feces   -­‐ Bescherming  tegen  bacteriële  activiteit   HCO3-­‐:   -­‐  Bescherming  tegen  zuren  in  feces.     Absorptie:  oppervlaktevergroting  door:   -­‐ Circular  folds  /  plicae  circularis  /  folds  of  Kerckring  (>3x)   -­‐ Villi  (>10x)   -­‐ Microvilli  /  borstelzoom  (>20x)   Totaal:  1000x  à  >  250  m2     Opbouw  wand  dunne  darm   -­‐ Duodenum:  klieren  van  Brunner   -­‐ Jejunum  à  vindt  de  meeste  absorptie  plaats   -­‐ Ileum:  Peyer’s  patches  à  een  soort  lymfeplekken  met  veel  immuun  cellen   (macrofagen).     Absorptie  koolhydraten  (monosachariden)   Zetmeel/glycogeen  (polysachariden)  omgezet  in  disachariden  à  monosachariden  à  die   gaan  cel  in.   Glucose  en  galactose  moeten  samen  met  natrium  de  cel  in.  Via  sodium  glucose  transporters   à  door  SGLT.  Vervolgens  kunnen  ze  via  GLUT2  receptoren  het  bloed  in  diffunderen.  Natrium   moet  weer  de  cel  uit  gepompt  en  kalium  erin  à  gradiënt.   Fructose  gaat  de  cel  in  via  GLUT5  en  de  cel  uit  via  GLUT2.     Absorptie  eiwitten  en  vetten  (aminozuren  en  vetzuren  /  monoglyceriden)   Lange  keten  aminozuren  à  vertering  van  eiwitten  begint  in  de  maag,  daar  wordt  het  geknipt   door  pepsine.  In  duodenum  zitten  meer  proteases  die  het  verder  knippen.  Uiteindelijk  hou  je   aminozuren  over  en  af  en  toe  een  dipeptide,  die  worden  naar  binnen  getransporteerd.   Gebeurt  via  natrium  cotransporters.     In  de  cel  heb  je  aminozuurtransporters  wat  geen  energie  kost.  Via  die  gaat  het  naar  het   bloed.   Vetten;  grote  vetdruppels  worden  door  galzouten  omgezet  in  kleinere  druppels.  Micel  kan   open  breken  en  dan  kunnen  de  vetten  door  de  celmembraan  heen  diffunderen.   Vet  oplosbare  vitaminen:  A,  D,  E,  K     Coeliakie  (glutenintolerantie)   -­‐ Ontstekingsreactie  na  contact  met  gluten  (eiwitten  die  in  sommige  graansoorten   zitten)   o Epitheelcellen  beschadigd  en  versneld  af  gestoten   o Verlies  villi  (darmvlokken)   o Malabsorptie   -­‐ Vaak  glazuurdefecten     Dikke  darm:  naast  water  resorptie;  

-­‐ -­‐

Onverteerde  koolhydraten  worden  door  darmbacteriën  omgezet  in  korte-­‐keten   vetzuren  en  daarna  opgenomen   Ook  productie  en  opname  vitamine  K  en  vitamine  B  complex  

  Diarree   -­‐ Maximale  absorptie:   o Dunne  darm:  20  L   o Dikke  darm:  5-­‐8  L   -­‐ Aanbod  >  maximale  absorptie  à  diarree   o Osmotische  diarree   o Secretoire  diarree  (secretie  gestimuleerd,  bijv  door  infectie)   o Door  motiliteitsstoornissen   o Door  ontstekingsprocessen   o Psychogene  diarree      Terugresorptie  en  secretie     Regulatie  van  de  terugresorptie  en  secretie   -­‐ De  glomerulo-­‐tubulaire  balans   o GFR  ↑  =>  Ppc  ↓  en  πpc  ↑  =>  terugresorptie  ↑  

o Zorgt  ervoor  dat  ondanks  veranderingen  in  filtratie  je  geen  veranderingen  in   excretie  krijgt.   -­‐ Hormonen:   o Angiotensine  II  (Na+  terugresorptie  stijgt  in  proximale  tubulus)   o Aldosteron  (Na+  terugresorptie  stijgt,  K+  secretie  stijg  in  verzamelbuis)   o ANP  (remt  Na+  terugresorptie  in  verzamelbuis);  geproduceerd  in  atria  van  het   hart.  Bij  grote  toevoer  van  bloed  naar  het  hart  gaan  de  cellen  ANP   produceren.  Omgekeerde  effect  van  Angiotensine  II.   o ADH  (H20  terugresorptie  stijgt  in  verzamelbuis)   o PTH  (Ca2+  terugresorptie  stijgt,  vitamine  D  productie  stijgt)   -­‐ Het  sympathisch  zenuwstelsel,  via  vas  afferens  en  vas  efferens   Antidiuretisch  hormoon  (vasopressine)  doet  alleen  wat  met  water,  niet  met  zout.  De  eerste   3  hebben  ook  op  langere  termijn  veel  invloed.  ADH  alleen  op  korte  termijn.     Activering  van  het  RAAS  in  de  nier  door  (RAAS  reguleert  de  bloeddruk)   -­‐ Daling  renale  perfusiedruk  (barosensoren)   -­‐ Daling  NaCl-­‐aanbod  macula  dens  (angiotensine  II  geactiveerd)   -­‐ Verhoogde  renale  sympathicus  activiteit  à  bij  aanhoudende  spanning  RAAS   geactiveerd  en  je  houdt  dan  zout  vast.  Je  blaast  een  beetje  op.     De  reksensoren  in  de  vas  afferens  spelen  een  belangrijke  rol  bij  bloeddrukregulatie  op   langere  termijn.   De  tubulo  glomerulaire  feedback  komt  lokaal  vrij  in  de  omgeving  van  de  vas  afferens  omdat   er  een  groot  aanbod  is  van  zoutcellen.   RAAS  geeft  een  signaal  af  aan  cellen  die  renine  produceren,  die  zorgen  via  via  dat  ANGII   geactiveerd  wordt.  ANGII  zorgt  voor  een  verhoging  van  de  bloeddruk  (!)     Effecten  van  Angiotensine  II  

-­‐

-­‐

Renaal:     o Constrictie  efferente  arteriolen  à  Na+  terugresorptie  in  de  proximale  tubulus   stijgt   o Directe  stimulatie  van  de  Na+  terugresorptie  in  de  proximale  tubulus   o Via  Starlingkrachten  en  via  de  pomp.  Als  ANGII  afgegeven  wordt  à   vasoconstrictie  afferent  en  efferent  à  prostaglandines  afferent  à  filtratie   neemt  toe  à  Na+  terugresorptie  neemt  toe.   Extrarenaal:   o Aldosteron-­‐secretie  stijgt  à  Na+  terugresorptie  in  de  verzamelbuis  stijgt   o Vasoconstrictie  à  BP  stijgt   o Bij  hoge  concentraties:  dorst  en  ADH-­‐secretie  stijgt  

  Als  je  veel  volume  (extracellulair,  bloed)  verlies  neemt  ADH  concentratie  toe  omdat  het   meer  gemaakt  wordt.  Als  je  een  beetje  bloed  verliest  wordt  ANGII  wel  afgegeven  maar  het   ADH  niet  aangesproken.       Regulatie  van  de  K+  balans   -­‐ Interne  K+  balans   o Betreft  distributie  van  K+  tussen  intra-­‐  en  extracellulair   o Intracellulaire  opslag  bevorderd  door:   § Aldosteron,  β2-­‐sympathicomimetica,  insuline  (Na/K-­‐pomp  stijgt)   § Hoge  plasma  [K+],  lage  [H+]  (K+  de  cel  in,  in  ruil  voor  H+)   -­‐ Externe  K+  balans:   o Betreft  regulatie  van  het  totale  lichaamskalium   o 10%  via  darmen  (cst),  90%  via  nier  bevorderd  door:   § hoge  plasma  [K+],   § hoge  plasma-­‐aldosteronconcentratie   § hoog  distaal  Na+-­‐aanbod   Kalium  heeft  veel  invloed  op  de  rustmembraanpotentiaal  van  elke  cel.   Aldosteron  zorgt  voor  opname  van  Kalium  de  cel  in.   Hyperkaliëmie  à  Ventrikelfibrillatie.     Hypokaliëmie  à  sinaasappelsap  drinken.     Het  distaal  Na+-­‐aanbod  beïnvloedt  de  K+  secretie   -­‐ Hoge  Na+  inname  à   o Daling  PRA  (preload)à  Daling  Na+  terugresorptie  à  hoog  distaal  Na+  aanbod   (in  distale  tubulus)  à  stijging  K+  secretie   o Aldosteron  daalt  à  afname  K+  secretie  à  Normale  K+  excretie   -­‐ Lage  Na+  inname  à   o Stijging  PRA  à  stijging  Na+  terugresorptie  à  laag  distaal  Na+  aanbod  à   daling  K+  secretie   o Aldosteron  stijgt  à  K+  secretie  stijgt  à  Normale  K+  excretie     à  Variatie  in  Na+  inname  zonder  verandering  in  de  K+  balans     Bij  een  te  hoge  inname  van  zout  wordt  RAAS  gedeactiveerd.  De  plasmarenine  activiteit   wordt  kleiner  gemaakt.   Afname  renine  à  aldosteron  neemt  af  à  K+  secretie  neemt  af.  

  Het  juxtaglomerulaire  apparaat  reageert  op  hoog  kalium,  laag  natrium  of  lage   bloeddruk/bloedvolume  met  de  uitscheiding  van  renine.     Stoornissen  in  de  plasma  [K+]   -­‐ Hypokaliëmie   o Acuut:  kaliumshift  naar  intracellulair  (bv  stress,  insuline)  (sympathicus  zo   geactiveerd  dat  er  teveel  kalium  in  de  cel  opgenomen  wordt)   o Chronisch:   § Deficiënte  voeding   § Enteraal  verlies:  diarree,  braken  à  laag  urinekalium   § Renaal  verlies  (bv  diuretica)  à  normaal  –  hoog  urinekalium   -­‐ Hyperkaliëmie   o Acuut:  ovematige  intake  of  kaliumshift  naar  ECF  (bv  β-­‐blokker,  inspanning,   celafbraak)   o Chronisch:     § Altijd  een  renale  uitscheidingsstoornis     Gevolgen  van  stoornissen  in  de  plasma  [K+]   Hypokaliëmie  à  het  duurt  langer  om  te  repolariseren,  je  gaat  hyperpolariseren  maar  schiet   door.  De  normale  membraanpotentiaal  komt  dan  lager  te  liggen.  Het  gaat  om  het  verschil  in   kalium  intra-­‐  en  extracellulair.  Als  je  moe  wordt,  is  het  moeilijker  om  een  actiepotentiaal  op   te  wekken.   Hyperkaliëmie  à  hogere  membraanpotentiaal.  Te  gemakkelijke  productie  van  een   actiepotentiaal  à  je  blijft  boven  de  drempelpotentiaal  hangen.     Symptomen  hypokaliëmie   -­‐ Spierzwakte,  krampen  en  paresthesieën:  (sinaasappelsap  kan  helpen  of  een  kalium   tablet  de  avond  ervoor.  Je  kan  niet  meer  bewegen  ook  al  wil  je  het  wel,  als  je  weer   gaat  bewegen  is  het  over)   o Door  hyperpolarisatie   -­‐ Hartritmestoornissen:   o Verhoogde  automaticiteit,  vertraagde  repolarisatie  à  atriale  en  ventriculaire   extrasystolen   -­‐ Nierfunctiestoornissen:   o H+  shift  naar  intracellulair  à  alkalose  met  verhoogde  H+  excretie     o Verminderd  concentrerend  vermogen     Symptomen  hyperkaliëmie   -­‐ Spierzwakte:  door  minder  negatief  worden  van  de  rustpotentiaal   -­‐ Hartritmestoornissen:   o Trage  depolarisatie  en  snelle  repolarisatie   § à  ventrikel  fibrilleren  à  harstilstand     Het  verband  tussen  [H+]  en  [K+].  (tussen  Na  en  K  is  er  niet  zo’n  verband)   Als  je  lichaam  zuurder  of  basischer  wordt  zie  je  dit  direct  terug  in  de  kalium  concentratie.   Een  zuur-­‐base  stoornis  is  terug  te  zien  op  een  ECG.  

In  lichaamscel:  K+  opnemen  in  ruil  voor  H+  à  Bij  alkalose  gaat  H+  de  cel  uit  (verbasen)  à   hypokaliëmie.  (H+  cel  uit,  K+  cel  in)   Omgekeerd  gaat  het  samen  met  een  acidose  (verzuring).  H+  is  dan  heel  hoog  geworden  in   ruil  voor  kalium.  (H+  cel  in,  K+  cel  uit)  à  hyperkaliëmie.     Zuren  en  basen:  HA  ßà  H+  +  A-­‐   -­‐ Zuur:  een  H+  donor  (HA)   -­‐ Base:  een  H+  ontvanger  (A-­‐)   -­‐ Sterk  (zwak)  zuur:   o Brengt  veel  (weinig)  H+  ionen  in  oplossing   o Sterk  zuur  valt  sterk  uiteen  in  H+  en  A-­‐   -­‐ Sterke  (zwakke)  base:   o Bindt  veel  (weinig)  H+  ionen  in  oplossing   Het  stofje  dat  de  H+  afgeeft  is  het  zuur.   Formule;  hoe  groter  de  coëfficiënt,  hoe  meer  het  uiteen  valt  en  hoe  sterker  het  zuur  is,  dus   hoe  zwakker  de  base.   Natrium  in  hoge  concentratie  extracellulair  (135  mmol/L)   Kalium  vooral  intracellulair.  Extracellulair  is  het  4  mmol/L     H+  en  pH   -­‐ [H+]  =  40  nanomol/L  =  4  x  10^07  mol/L  à  veel  lager  dan  die  van  andere   extracellulaire  elektrolyten.  Toch  kan  een  kleine  verandering  voor  veel  problemen  in   enzymen  leiden.     -­‐ pH  =  -­‐10log[H+]  =  10  log  1/[H+]  =  10  log  1/(4x10^-­‐8)  =  7.5   -­‐ Regeling  steekt  nauw   pH  ligt  normaal  tussen  de  7.35  en  7.54  mmHg.     Respiratoire  alkalose  à  alle  bloedvaten  gaan  lekken  zoals  in  de  bergen.   Kom  je  boven  de  7.8  of  onder  de  6.8,  dan  ga  je  dood.       H+-­‐concentratie  wordt  bepaald  door   -­‐ Opname  en  productie  van  H+   -­‐ Eliminatie  van  H+  uit  het  lichaam:   o Via  de  nieren   o Via  zuur/base  buffers     Herkomst  van  de  H+   -­‐  Vluchtig  zuur:     15000-­‐20000  mmol/dag  (zoveel  eet  je  gemiddeld  per  dag)     -­‐  Bepaald  door  koolhydraten  en  vetten  in  de  voeding  die  worden  omgezet  in  CO2  en   H2O   -­‐  Niet  vluchtig  zuur:     40-­‐80  mmol/dag  (1mmol/kg)  (dit  kan  je  niet  omzetten  en  je  moet  het   kwijtraken  via  de  nieren.     -­‐  Bepaald  door  de  aanvoer  en  het  metabolisme  (tot  sulfaat  en  fosfaat)  van  andere   voedselbestanddelen  (bv  aminozuren)  en  het  verlies  van  HCO3-­‐  met  de  feces.     Reacties  op  veranderingen  in  de  zuur/base  balans   -­‐ Niet-­‐regulatief:   o Chemische  buffering  (reageert  in  een  fractie  van  een  seconde)  

o Komen  geen  zenuwen  of  hormonen  aan  te  pas.   -­‐ Regulatief:   o Respiratoire  regelmechanisme  (duurt  enkele  minuten)   o Renale  regelmechanismen  (duurt  enkele  uren  tot  dagen)   Chemische  buffersystemen   -­‐ Wat  is  een  buffer:   o Een  stof  die  H+  ionen  reversibel  bindt  tot  een  zwak  zuur   -­‐ Effectiviteit  is  afhankelijk  van   o pH  van  de  lichaamsvloeistof   o pK  van  de  buffer  à  die  wil  je  zo  dicht  mogelijk  bij  de  pH  van  de  vloeistof   hebben.   o Bufferconcentratie   o Open/gesloten  systeem     Belangrijke  buffers   -­‐ Extracellulair:   o Bicarbonaat:  H+  +  HCO3-­‐  <-­‐>  H2CO3   o Plasma  eiwitten:  H+  +  P-­‐  <-­‐>  HP   o Ammoniak  (tubulus):  H+  +  NH3  <-­‐>  NH4+   -­‐ Intracellulair:   o Hemoglobine:  H+  +  Hb  <-­‐>  HHb  (kan  CO2  binden,  O2  en  dus  ook  H+)   o Eiwitten:  H+  +  P-­‐  <-­‐>  HP   o Fosfaat:  H+  +  HPO42-­‐  <-­‐>  HPO4-­‐   -­‐ Skelet     pH  van  bloed  is  7.4,  de  pK  is  ook  7.4.  In  de  nieren  is  de  pH  lager.   Als  een  buffer  goed  werkt  zie  je  geen  veranderingen  in  de  pH  als  je  H+  toevoegt.     Bicarbonaat  als  buffer   -­‐ de  Binding  van  H+:   o H+  +  HCO3-­‐  <-­‐>  (evenwicht  naar  rechts)  H2CO3  <-­‐>  (CA)  H2O  +  CO2   -­‐ Werkingsgebied:   o Buffert  ruim  50%  van  het  niet-­‐vluchtig  zuur   o Belangrijkste  extracellulaire  buffer   -­‐ Effectiviteit  van  het  buffersysteem:   o pH  (=6.1)  niet  optimaal   o Relatief  lage  CO2  en  HCO3-­‐  concentraties   o Toch  zeer  effectief  vanwege  ‘open  systeem’     De  vergelijking  van  Henderson-­‐Hasselbach   Omzetting  kennen!   Hieraan  kan  je  zien  wat  een  oorzaak  is  van   verzuring  of  verbasing.         Respiratoire  regelmechanismen   -­‐ de  ventilatie  bepaalt  de  PaCO2:  

o Als  AMV  (ademminuutvolume)  stijgt  à  PaCO2  daalt  à  pH  stijgt   o Als  AMV  daalt  à  PaCO2  stijgt  à  pH  daalt   -­‐ De  PaCO2  en  pH  bepalen  de  ventilatie   Meer  ventileren  à  meer  CO2  afblazen  à  minder  over  à  hyperventileren  à  gevolg  is  dat   de  pH  omhoog  gaat.   Minder  ventileren  (door  uitputting)  à  hypoventileren  à  verzuring  à  pH  omlaag  à  acidose.   Er  is  dus  een  relatie  tussen  een  longaandoening  en  een  zuur-­‐base  verstoring.   Als  de  pH  afneemt  à  ventilatie  neemt  toe  à  Perifere  chemosensoren  in  de  carotis  en  aorta   à  perifere  regeling  (pH  en  pO2)  à  ademminuutvolume  omhoog  à  meer  CO2  eruit  à  pCO2   dus  naar  beneden  à  pH  omhoog  =  compensatie.  Het  zal  nooit  helemaal  normaal  worden   maar  gaat  wel  de  richting  op.     Kenmerken  respiratoire  reactie   -­‐ Kan  een  pH-­‐verandering  voor  50-­‐70%  herstellen   -­‐ Gaat  snel:  3-­‐12  minuten     Renale  regelmechanismen   -­‐ ‘Terugresorptie’  van  HCO3-­‐  ionen:   o Normaal  wordt  al  het  gefiltreerde  ‘terug  geresorbeerd’   o 80-­‐90%  in  de  proximale  tubulus   o is  aan  secretie  van  H+  ionen  gekoppeld   -­‐ Productie  van  HCO3-­‐  ionen   o In  de  intercalaire  cellen  van  de  verzamelbuizen   o Is  aan  secretie  van  H+  gekoppeld     HCO3-­‐  regeneratie  in  de  proximale  tubulus;   Bicarbonaat  komt  in  lumen  van  proximale   tubulus,  concentratie  is  gelijk  als  die  in  het  bloed.   Tussen  lumen  en  tubuluscel  à  secundair  actief   transport  mechanisme  à  verschil  in  concentratie   van  Na+  à  pomp  zorgt  dat  H+  de  tubuluscel  uit   gaat  =  startpunt.   In  lumen  à  Bicarbo  komt  aan  à  H+  gaat  er  een   binding  mee  aan  à  H2CO3  à  valt  uiteen  in  CO2   en  H2O  à  CO2  gaat  tubuluscel  in  à  H2CO3   gemaakt  à  H+  cirkelt  hele  dag  rond  en  elk  molecuul  dat  er  langs  komt  wordt  terug   geresorbeerd  =  regeneratie.   Alkalose  à  dan  ben  je  basisch  à  heb  je  veel  bicarbonaat.     HCO3-­‐  regeneratie  in  de  verzamelbuis;   H+  primair  actief  pompje,  heeft  zelf  ATP  en   pompt  H+  naar  buiten.  2  mogelijkheden.  Of  je   bent  al  heel  veel  bicarbonaat  kwijt  geraakt  in   de  proximale  tubulus,  dus  zit  er  niet  veel  meer   in  het  lumen,  of  het  is  er  juist  heel  veel  à   H2CO3  door  CA  à  terugresorptie  à  je  raakt   het  kwijt  uit  het  filtraat  en  je  neemt  het  op  in  

het  lichaam.  Wat  er  dan  nog  overblijft  in  het  lumen  raak  je  kwijt  via  je  urine.     Als  je  basisch  bent  à  proximaal  al  veel  bicarbo  terug  geresorbeerd  en  in  de  verzamelbuizen   ook.  De  rest  gaat  weg  via  urine  dus  de  hoeveelheid  in  het  bloed  wordt  minder.  Als  je  zuur   bent  zit  er  niks  meer  in  het  lumen.   H+  kan  ook  binden  aan  een  fosfaatbuffer,  dan  gaat  het  rechtstreeks  het  lichaam  uit,   vermomt  aan  een  fosfaat.     2  wegen  dus  om  pH  constant  te  houden;  Verlies  en  aanmaak  van  H+     Conclusies  met  betrekking  tot  de  HCO3-­‐  regeneratie   -­‐ Van  het  gefiltreerde  HCO3-­‐  wordt  normaal  alles  terug  gegenereerd   -­‐ Verloopt  via  H+  secretie   -­‐ Een  eventueel  overschot  wordt  door  de  nier  uitgescheiden     Fosfaat  als  buffer   -­‐ De  binding  van  H+:   o H+  +  HPO42-­‐  à  H2PO4-­‐   -­‐ Werkingsgebied:   o Speelt  extracellulair  vrijwel  geen  rol   o Intracellulair  en  in  de  niertubulus  van  belang   -­‐ Effectiviteit:   o pK  =  6.8   o Intracellulair  en  in  de  niertubulus  lagere  pH  en  hoge  concentratie  fosfaat   Als  je  heel  erg  zuur  bent  kan  het  zijn  dat  er  niet  voldoende  fosfaat  is.  Dan  is  er  nog  een   buffer  die  de  geur  aan  urine  geeft,  Ammoniak.  Afhankelijk  van  de  pH  wordt  er  meer   glutamine  geproduceerd  tot  NH3,  dat  verlaat  het  lichaam.  Weer  uitscheiding  en  productie   van  H+.       Conclusies  met  betrekking  tot  de  netto  H+-­‐secretie   -­‐ Pas  mogelijk  als  alle  gefiltreerde  HCO3-­‐  is  terug  gegenereerd   -­‐ HCO3-­‐  productie  bouwt  een  H+  gradiënt  op  in  de  urine  (met  een  minimale  pH  van  ca   4.5)   -­‐ Regeling  van  de  H+  excretie  hangt  samen  met  regeling  van  de  NH4+  excretie   Je  kan  dus  veel  H+  kwijt  raken  met  je  urine  door  ze  aan  een  buffer  te  binden.     Betekenis  nier  voor  zuur/base  balans   -­‐ voorkomt  verlies  van  bicarbonaatbuffer:   o 180L/dag  x  24  mmol/l  =  4320  mmol/dag   -­‐ zorgt  voor  uitscheiding  van  niet-­‐vluchtig  zuur   -­‐ door  tubulaire  buffers  uitscheiding  van  grote  hoeveelheden  zuur  mogelijk:   o minimale  urine-­‐pH  =  4.5  dwz  maximale  [H+]  =  0.03  mmol/l  à  voor   verwijdering  van  80  mmol  niet-­‐vluchtig  zuur  is  zonder  buffers  80/0.03  =  2667   liter  urine  nodig!     Primaire  zuur-­‐base  stoornissen  (!!!!)   -­‐ Respiratoire  stoornissen   o Respiratoire  acidose   o Respiratoire  alkalose  

-­‐

Metabole  stoornissen   o Metabole  acidose   o Metabole  alkalose  

  Kenmerken  van  primaire  stoornissen  (!!)   -­‐ Gaan  gepaard  met  een  secundaire  response  =  compensatie   -­‐ pH  gaat  hierdoor  richting  normaal,  maar  wordt  nooit  geheel  normaal   -­‐ Er  treedt  geen  overcompensatie  op     Hoe  te  beoordelen?  4  punten  (!!!!!)   -­‐ de  pH   -­‐ de  PCO2   -­‐ de  [HCO3-­‐]   -­‐ te  verwachten  response  op  pH  verandering  à  als  je  iets  verwacht  of  het  dan  ook   voorkomt.     Osmo-­‐  en  volumeregulatie     Je  lichaam  bestaat  voor  ongeveer  64%  uit  water.   Vetvrije  massa  =  Lean  body  mass,  bestaat  bijna  helemaal  uit  water.   Ongeveer  28  liter  (2/3)  intracellulair  en  14  liter  (1/3)  extracellulair  (deels  in  bloed,  deels   interstitieel)     Meest  kenmerkend  voor  celmembraan:  verschillende  concentraties  natrium  en  kalium  aan   beide  kanten.  Natrium  stroomt  moeilijk  naar  binnen,  de  celwand  is  niet  goed  toegankelijk.     Vrouwen  hebben  meer  vet,  hormonaal  bepaald.  Water  stoot  vet  af  en  omgekeerd,  in   vetcellen  zit  geen  water  dus  vrouwen  hebben  een  lager  percentage  water.  Neonaten  hebben   nog  veel  meer  water.  De  turnover  (verbruik  van  water)  ligt  hoger,  is  noodzaak.  De   ademfrequentie  is  ook  veel  hoger,  dus  via  verdamping  ook  veel  water  verloren.  Bij  ouderen   is  de  verhouding  2/3  extracellulair  en  1/3  intracellulair.     Principe  indicator-­‐verdunningsmethode   -­‐ Indicator  intraveneus  toedienen  (stof  die  je  gemakkelijk  kan  herkennen)   -­‐ Wachten  tot  ‘steady  state’  ontstaat   -­‐ Vcomp  =  Hoeveelheid  toegediend  (-­‐  verloren)  /  concentratie  in  plasma     Vereisten  indicator   -­‐ Is  niet  toxisch   -­‐ Wordt  niet  metabool  omgezet  of  gesynthetiseerd   -­‐ Verspreidt  zich  snel  en  gelijkmatig   -­‐ Verlaat  de  ruimte  niet  tijdens  de  bepaling   -­‐ Wordt  na  de  bepaling  vlot  uitgescheiden     Bepaling  van  de  totale  hoeveelheid  lichaamswater  (TBW)   -­‐ Met  stoffen  die  de  celwand  passeren  (moet  door  de  capillair  wand  naar  het   interstitium  kunnen  en  van  daaruit  de  cellen  in  via  de  celwand.  

-­‐

Bv  met  isotopen  van  water  (zoals  deuterium,  D2O),  zo  maak  je  ze  herkenbaar  à   radioactief.  

  Bepaling  van  de  hoeveelheid  extracellulaire  vloeistof  (ECF)   -­‐ Met  stoffen  die  de  capillairwand  wel,  maar  de  celwand  niet  passeren     -­‐ Bv  met  polysachariden  zoals  inuline  (stof  waar  je  de  exacte  klaring  mee  kan  bepalen),   sucrose,  mannitol  (onderschatten  à  door  de  grootte  duur  het  lang  voor  ze  verspreid   zijn  over  extracellulaire  vloeistof,  dus  je  mist  bij  het  meten  altijd  een  klein  stukje)   -­‐ Bv  met  isotopen  van  ionen  zoals  Na+,  Cl-­‐  enz  (overschatten  à  er  gaat  toch  wel  een   heel  klein  beetje  door  de  celwand  heen,  dan  neem  je  een  stukje  van  het   intracellulaire  volume  mee))  (radioactief  gemaakt)     Bepaling  van  het  plasmavolume   -­‐ Met  gemerkt  albumine  (eiwitten  zijn  te  groot  om  door  de  capillairwand  te  gaan)   -­‐ Bv  met  Evans  Blauw  of  met  isotopen  gemerkt  albumine  (131  I-­‐albumine)     Berekening  van  afgeleide  vloeistofvolumes   -­‐ Van  de  intracellulaire  vloeistof  (ICF):     o ICF  =  TBW  –  ECF   -­‐ Van  de  interstitiële  vloeistof  (ISF):   o ISF  =  ECF  –  plasmavolume     De  osmolariteit  is  in  verschillende  ruimten  hetzelfde  ondanks  de  verschillen  in  samenstelling,   komt  door  de  osmose.     Reacties  op  veranderingen  in  ECF/ICF-­‐verdeling   -­‐ Niet-­‐regulatief:     o Verplaatsing  van  water  tussen  ICF  en  ECF  (fractie  van  een  seconde)  =  osmose   à  drijvende  kracht  is  verschil  in  osmolariteit.   -­‐ Regulatief:   o Osmoregulatie  (kwestie  van  uren)  à  het  normaal  maken  van  de  osmolariteit,   vooral  in  het  lichaam  en  bloed  bepaalt  door  3  dingen;  Zout  (NaCl),  Glucose  en   ureum(!!)  Antidiuretisch  hormoon  regelt  het  bij,  die  doet  z’n  werk  via  de   verzamelbuis.   o Volumeregulatie  (kwestie  van  dagen)  à  zoutregulatie.  Verandering  van  de   hoeveelheid  zout  in  het  lichaam  door  het  veranderen  in  de  terug  resorptie,   vooral  door  neuronale  en  hormonale  systeem.     Effect  van  het  drinken  van  puur  water;   2/3  =  intra,  1/3  =  extra.  Y-­‐as  =  osmolariteit.   Bij  drinken  à  extracellulair  volume  stijgt,  water   opgenomen  in  dunne  darm  à  portale  systeem.  In  de  dikke   darm  de  laatste  restjes.  Osmolariteit  gaat  omlaag.   Stippellijn  als  je  puur  water  drinkt.   Osmolariteit  moet  gelijk  worden,  er  treedt  osmose  op.   Water  stroomt  van  intra  naar  extra  à  verlaging.   Osmolariteit  kan  je  veranderen  door  of  de  hoeveelheid  

deeltjes  te  veranderen,  of  de  hoeveelheid  water  te  veranderen.  De  osmolariteit  wordt  altijd   verandert  door  aanpassingen  in  water,  niet  via  zout!!   Watertransport  van  extra  naar  intra  à  volume  neemt  af  à  osmolariteit  omhoog.   Antidiuretisch  hormoon  (diurese  =  hoeveelheid  urine  dat  je  produceert  per  etmaal)  gaat   plassen  tegen.  ADH  moet  minder  actief  worden  en  minder  geproduceerd  worden.   Minder  ADH  à  deuren  in  lus  van  Henle  dicht  à  minder  water  terugresorptie  à  water  plas   je  uit  à  stijgen  osmolariteit.   ADH  geproduceerd  in  de  hypothalamus  à  afgegeven  aan  de  hypofyse,  daar  vindt  de  afgifte   plaats.  In  de  hypothalamus  zit  dus  ook  het  regelcentrum  voor  de  osmoregulatie.   Osmolariteit  à  water  kwijt  à  dorstprikkel  geremd  à  ADH  geremd  à  minder  drinken.     Na  de  osmoregulatie  is  de  osmolariteit  weer  normaal,  maar  ook  het  volume  van   extracellulaire  volume.  Als  het  gaat  over  volume  veranderingen,  gaat  het  over  veranderingen   in  het  extracellulaire  volume(!!!)     Effect  van  het  toedienen  van  een  isotone  NaCl-­‐oplossing;   Infuus  met  zoutoplossing  waarvan  de  osmolariteit  van  de   deeltjes  gelijk  is  aan  het  bloed  =  isotoon.  (sportdrankjes)   Hypotoon  =  lagere  osmolariteit  dan  bloed   Hypertoon  =  hogere  osmolariteit  dan  bloed   Eten  van  soep  (isotoon)  à  extracellulaire  volume  neemt  toe   Stap  1:  Heb  je  osmose  (transport  van  water  tussen  intra  en   extra  met  als  doel  de  osmolariteit  gelijk  maken)?  à  nee   Stap  2:  is  de  osmolariteit  abnormaal  à  nee.  Dus  geen   osmoregulatie,  geen  verandering  in  ADH  en  dorstprikkel.   Stap  3:  volumeregulatie,  is  het  extrac  volume  verstoord?  Ja.  Volumeregulatie  via  RAAS.   ANGII  zorgt  dat  bij  verhoogd  volume  het  in  mindere  mate  wordt  geproduceerd,  minder  terug   resorptie  van  Na+  à  zout  verliezen  en  water  gaat  mee.   Volumeregulatie  is  dus  verandering  in  totale  hoeveelheid  zout  in  het  lichaam  (!!)  (niet   verandering  van  de  zoutconcentratie  à  dat  is  verandering  in  osmolariteit).  Volumeregulatie   duurt  2-­‐3  dagen  dus  zo  lang  heb  je  plezier  van  een  bakje  soep.     Effect  van  het  eten  van  puur  zout;     5  eetlepels  zout  à  osmolariteit  omhoog,  extrac.   Osmose  à  water  van  intra  naar  extra  om  een  poging  te   doen  het  gelijk  te  maken.  Intracellulair  neemt  volume  af  en   osmolariteit  gaat  omhoog.   Osmoregulatie  à  ja.  Via  ADH  en  dorstprikkel,  verloopt  via   water.  Dat  moet  je  vasthouden,  dorstprikkel  omhoog,  ADH   omhoog,  meer  antidiurese,  dus  minder  plassen.  Water   vasthouden  zowel  intra  als  extra  à  intra  volume  omhoog  à   osmolariteit  naar  beneden,  maar  het  extracellulair  volume   was  normaal,  dus  die  is  nu  extra  verhoogd.  Intra  wordt  het  weer  normaal.   Volume  regulatie  à  omdat  extracellulair  volume  nog  steeds  verhoogd  is)  à  zout  kwijt  raken   à  RAAS  à  ANG  II  en  aldosteron  moeten  naar  beneden  à  dan  ga  je  minder  natrium  terug   resorberen  à  meer  zout  uitscheiding  à  water  ook  meegenomen  dus  volume  weer  minder.     Osmolariteit  

-­‐ Het  aantal  opgeloste  deeltjes  per  liter  water   -­‐ De  plasma-­‐osmolariteit  wordt  vooral  bepaald  door  [Na],  [glucose]  en  [ureum]   -­‐ Bedraagt  normaal  280-­‐310  mosmol/L  (2[Na]  +  [glucose]  +  [ureum]   De  waterbalans  is  gereguleerd  via  vasopressine  en  de  dorstprikkel.  Meeste  input  via  eten  en   drinken,  zelf  produceer  je  een  klein  beetje.  Output  vooral  via  urine  en  ontlasting,  ook  via   huid  en  longen.     Osmolariteit  is  bepaalt  door  het  regelen  van  de  hoeveelheid  water.     Karakteristiek  osmo-­‐regulatie   -­‐ Osmo-­‐regulatie  is  regulatie  van  de  waterbalans   -­‐ Regulatie  van  de  waterbalans  door  regulatie  van  de  ADH  afgifte  en  het  dorstgevoel   -­‐ Regulatie  via  ADh  is  mogelijk   dankzij  het   tegenstroommultiplicatie   principe     à  Osmo-­‐regulatie  =  H2O-­‐regulatie.   (niet  via  deeltjes)     Karakteristiek  volume-­‐regulatie   -­‐ Volume-­‐regulatie  is  regulatie  van   het  gedetecteerde  ECF  volume   -­‐ Regulatie  van  het  ECF  volume  is   regulatie  van  de  totale   hoeveelheid  Na+  in  het  lichaam     à  Volume-­‐regulatie  =  Na+-­‐regulatie   (totale  hoeveelheid  zout,  niet  de   concentratie)     Detectie  van  het  ECF-­‐volume   -­‐ Intrarenaal:   o Door  de  nier  zelf   § De  mate  waarin   de  vas  afferens   wordt  opgerekt   (door  verhoging   van   hydrostatische   druk)   -­‐ Extrarenaal:   o Barosensoren:  in  sinus  caroticus  en  aortaboog   o Volume  sensoren:  in  centrale  venen  en  atria   § Als  bloedvolume  toeneemt,  neemt  arteriële  bloedvolume  toe  en  dus   ook  de  arteriële  bloeddruk   à  het  ‘effectief  circulerend  volume’.  Gebrekkige  manier  om  het  extrac  volume  te  bepalen.   Meerderheid  van  de  sensoren  zit  aan  de  arteriële  kant.  Het  effectief  circulerend  volume  is  

het  volume  dat  door  het  lichaam  wordt  gedetecteerd  (via  de  sensoren).  Het  kan  soms   anders  zijn  dan  de  werkelijke  veranderingen.     Cardiopulmonale  reflex  à  reksensoren.  Als  je  bloedvolume  toeneemt,  gaat  het  veneus   toenemen  en  worden  de  sensoren  gedetecteerd.   Sowieso  activatie  van  de  sympathicus.   Maar  1  setje  sensoren  in  de  venen  à  lage  druk  systeem  van  de  circulatie.     Factoren  betrokken  bij  de  volumeregulatie;   -­‐ De  plasma-­‐colloïdosmotische  druk  (als  ECF  stijgt  (als  er  meer  zout  in  zit)  à  πpt   (colloïd  druk)    daalt  à  terugresorptie  daalt)  (via  Starlingkrachten)   -­‐ De  arteriële  bloeddruk  (als  ECF  stijft  à  Ppt  stijgt  (hydrostatische  druk)  à   terugresorptie  neemt  af,  want  je  moet  tegen  een  hogere  druk  in)   -­‐ Het  Reninge  Angiotensine  Aldosteron  Systeem  (RAAS)  (in  proximale  tubulus,   aldosteron  in  distale  tubulus)   -­‐ Het  Atriaal  Natriuretisch  Peptide  (ANP)  (tegenovergestelde  van  RAAS)   -­‐ Het  sympathische  zenuwstelsel   -­‐ Het  Anti  Diuretisch  Hormoon  (ADH)  (alleen  een  rol  als  je  veel  bloed  gaat  verliezen,   dan  ga  je  water  vasthouden  en  verstoor  je  de  osmolariteit)     Activering  van  het  RAAS  door   -­‐ Daling  renale  perfusiedruk  (via  barosensoren)   -­‐ Daling  NaCl-­‐aanbod  (via  macula  densa)   -­‐ Verhoogde  renale  sympathicusactiviteit     Effecten  van  Angiotensine  II  (bij  daling  ECF)   -­‐ Renaal:   o Constrictie  efferente  arteriolen  à  Na+  terugresorptie  in  de  proximale  tubulus   neemt  toe   o Directe  stimulatie  van  de  Na+  terug  resorptie  in  de  proximale  tubulus   -­‐ Extrarenaal:   o Aldosteron  secretie  stijgt  à  Na+  terugresorptie  in  de  distale  tubulus  stijgt   o Vasoconstrictie  à  BP  stijgt   o Bij  hoge  concentraties:  dorst  en  ADH  secretie  stijgt     Effecten  van  ANP(eiwit)  (bij  stijging  ECF)   -­‐ Toename  Na+  excretie  door:   o GFR  stijging   o Directe  remming  van  de  Na+  terugresorptie  in  de  proximale  tubulus  en   verzamelbuis   o Remming  van  RAAS  en  ADH   -­‐ Verlaging  hartdebiet  en  bloeddruk,  door:   o Verhoogde  permeabiliteit  capillairen  à   § Verminderde  veneuze  terugstroom   § Verminderde  perifere  weerstand     Effecten  van  renale  sympathicus  activering  (bij  daling  ECF)  

Constrictie  van  afferente  en  efferente  arteriolen  à  Daling  GFR   Prikkeling  van  afferente  en  efferente  arteriolen  à  renine  stijgt  à  Na+  terugresorptie   stijgt   -­‐ Directe  stimulatie  van  de  Na+  terugresorptie  in  de  proximale  tubulus   Zorgt  overal  voor  vasoconstrictie  van  α1  receptoren,  met  1  uitzondering.  Skeletspieren   hebben  bloedvaten  met  β2  receptoren  en  die  zorgen  voor  vasodilatatie  door  activering  van   de  sympathicus,  maar  dan  moeten  er  wel  afvalstoffen  aanwezig  zijn.     RAAS  geactiveerd  bij  verhoogde  sympathicus  à  als  die  verhoogd  is  zorgt  het  via  afferente   arteriolen  voor  een  verhoogde  renine  afgifte  à  verhoogde  Na+  terugresorptie.     Relatie  osmo-­‐  en  volumeregulatie   -­‐ de  volumeregulatie  overheerst  de  osmoregulatie   -­‐ Stoornissen  in  de  plasma  [Na+]  kunnen  samengaan  met  zowel  hypo-­‐,  normo-­‐  als   hypervolemie  (hoeveelheid  bloed)   -­‐ Stoornissen  in  de  plasma  [Na+]  duiden  op  een  stoornis  in  de  waterhuishouding.     Stoornissen  in  de  osmo-­‐regulatie   -­‐ Veranderde  ADH  productie   o Bv  centrale  diabetes  insipidus  (veel  plassen  en  veel  drinken  door  verminderde   productie  van  ADH,  kan  door  tumor  komen)   -­‐ Verminderde  gevoeligheid  voor  ADH   o Bv  nefrogene  diabetes  insipidus  (veel  ADH  produceren  zonder  dat  het  veel   effect  heeft,  ga  je  ook  veel  plassen,  oorzaak  ligt  ergens  anders,  symptomen   zijn  wel  hetzelfde  als  de  eerste)   Veel  plassen  leidt  tot  veel  drinken  omdat  je  anders  uitdroogt.     Hyponatriëmie   -­‐ Symptomen:  (door  hersenoedeem:  cellulaire  zwelling)   o Sufheid,  verwardheid,  hoofdpijn,  agitatie   o Insulten,  coma   -­‐ Mogelijke  oorzaken:  (kleine  invloed  op  membraanpotentiaal)   o Verhoogd  Na+  verlies     § Renaal  (antidiuretica,  nefropathie,  glucose)   § Extra-­‐renaal  (braken,  diarree,  ‘third  spacing’  à  lichaam  kan  het  niet   kwijt,  maar  je  raakt  het  kwijt  in  het  lichaam)   o Overmaat  lichaamswater   § SIADH,  nierfalen,  nefrotisch  syndroom   Diarree  kan  zo  vervelend  worden  dat  er  gaten  in  de  darmwand  ontstaan,  vocht  gaat  dan   naar  de  derde  ruimte  (ruimte  rondom  de  darmen)  à  bij  metingen  zie  je  geen  verandering  in   volume  maar  netto  raak  je  wel  vocht  kwijt.  Zit  op  een  plek  in  de  buikholte  waar  je  niets  aan   hebt.     Verstoring  in  kalium  à  veranderingen  in  membraanpotentiaal  à  veranderingen  in  mate  of   je  de  membraanpotentiaal  over  de  drempel  kan  krijgen  en  dus  een  actiepotentiaal  krijgt.     Hypernatriëmie   -­‐ -­‐

Symptomen:  (door  intracellulaire  wateronttrekking:  krimp)   o Sufheid,  spiertrekkingen,  moe,  prikkelbaar   o Insulten,  coma   -­‐ Mogelijke  oorzaken:   o Natrium-­‐retentie   § (hyperaldosteronemie,  syndroom  van  Cushing,  zouttabletten)   o Water-­‐verlies   § Renaal  (diabetes  insipidus,  lisdiuretica)   § Extra-­‐renaal  (transpireren,  weinig  drinken,  diarree,  brandwonden)   Teveel  deeltjes  à  te  hoge  aldosteron  gehaltes.     Mogelijke  gevolgen  van  stoornissen  in  de  volumehuishouding   -­‐ Oedeem:  (interstitium  krijgt  te  maken  met  verhoogde  hoeveelheden  vocht)   o Lokaal  of  gegeneraliseerd   o Door;  veranderde  Starling  krachten   -­‐ Volumetekort:   o Bloedverlies   o NaCl-­‐verlies:   § Niet-­‐renaal:  enteraal,  derde  ruimte,  huid  en  luchtwegen  (à  urine  NaCl   excretie  zeer  laag)   § Renaal:  bijnierinsuff,  nierinsuff,  overmaat  diuretica  (à  urine  NaCl   excretie  gemiddeld  of  hoog)     Nier-­‐  en  vloeistofproblemen     Plastabletten  à  minder  zout  terug  resorberen  à  meer  volume  kwijt  raken,  werkt  in  distale   tubulus.   Bij  een  hartinfarct  gaat  de  contractiliteit  naar  beneden  à  BP  verhoogd.  Met  een  plastablet   raak  je  volume  kwijt  dus  hoeft  het  hart  minder  hard  te  werken.     Hartinfarct:  necrose  van  hartspiercellen,  die  sterven  af.  Cellen  knappen  en  enzymen  komen   vrij  die  de  omliggende  cellen  ook  kapot  maken.  Het  necrotische  gebied  wordt  steeds  groter   en  het  infarct  steeds  erger.  Hartfunctiecurve  draait  naar  rechts  à  lagere  cardiac  output  à   lagere  BP.  Sympathicus  actief  dus  BP  weer  omhoog.     Effect  van  diuretica   -­‐ Remming  van  de  Na+  terugresorptie   o Hoog  distaal  Na+  aanbod   o Stijging  K+  secretie   o Hypokaliëmie   -­‐ Hypokaliëmie   o Alkalose   o PaCO2  stijgt  door  verminderde  ventilatie     Prostaglandines  hebben  effect  op  de  vas  afferens.  Daar  vindt  constrictie  plaats,  dus  minder   druk  in  de  glomerulus  à  filtratie  neemt  dan  af.     -­‐

Verhoogde  serumcreatinine  à  verminderde  werking  nieren.     Nierstenen  à  koliekpijnen.  Druk  toenames  in  de  buisjes  die  heel  veel  pijn  doen,  ga  je  ook   van  braken.     Geen  nierfunctie  stoornis  omdat  de  andere  nier  het  overneemt.       Verminderde  nierfunctie?   -­‐ Serumcreatinine  na  2  dagen:  114  mumol/l  à  verminderde  nierfunctie,  maar   waardoor?   o Mogelijk  niersteen  links  à  daling  GFR  links,  maar  stijging  GFR  rechts  à   normale  nierfunctie   o Na  prostaglandinesynthetaseremmer  à  agv  ANGI  nu  wel  constrictie  van  de   afferente  arteriole  rechts  à  daling  GFR   -­‐ Verminderde  nierfunctie  in  het  algemeen:   o Prerenaal:  verminderd  aanbod  aan  de  nier  (bv  braken,  hartaandoening)   o Renaal:  door  nier  zelf  (bv  nierziekte,  medicatie)   o Postrenaal;  bemoeilijkte  afvoer  (bv  niersteen)   Uitgedroogd  met  verlaagde  bloeddruk   -­‐ Steen  weg  à  GFR  stijgt  à  volume  verlies  totdat  terugresorptie  in  aangedane  nier   weer  voldoende  is  gestegen  door  stijging  RAAS   -­‐ RAAS  stijging  +  NSAID  à  daling  GFR   -­‐ Volumeverlies  door:   o Braken   o Volumeverlies  eerste  dagen  na  verdwijnen  steen   o Voldoende  terug  resorberen  gaat  moeilijker  bij  verminderde  GFR     Invloed  van  verminderde  zoutinname  op  het  vloeistofvolume   -­‐ Osmoregulatie:  water  eruit:  vermindering  dorst  +  daling  ADH  à  Volume   extracellulair  daalt   -­‐ Volume  regulatie:  RAAS  stijgt  à  volume-­‐afname  stopt  na  3  dagen     In  de  macula  densa  wordt  de  hoeveelheid  zout  gedetecteerd.       Invloed  op  plasma-­‐natrium,  plasma-­‐creatinine  en  klaring  na  1  week   -­‐ Plasma-­‐natrium:   o Na  1  week  is  de  osmoregulatie  al  lang  klaar   § Normale  osmolariteit   § Normale  plasma  [Na+]   -­‐ Plasma-­‐creatinine:   o De  nierfunctie  dwz  GFR,  wordt  door  zout  niet  veranderd   § Normale  plasma  [creatinine]   § Normale  creatinine  klaring     Invloed  op  de  plasma  kaliumconcentratie   Volume  daalt  à  PRA  stijgt  à  distaal  Na+  aanbod  daalt  à  [K+]  plasma  stijgt  à  aldosteron   stijgt  à  [K+]  plasma  daalt  à  dus  [K+]  plasma  blijft  gelijk.    

Patient  met  pH  =  7.27,  [HCO3-­‐]  =  12  mmol/l  (N:  22-­‐29  mmol/l),  PCO2  =  27  mmHg  (N:  35-­‐45   mmHg)  NORMAAL  WAARDEN  KENNEN!!!   • pH  ↓  =>  acidose  =>  [HCO3-­‐]  ↓  of  PCO2  ↑     • [HCO3-­‐]  ↓  past  bij  metabool     • PCO2  ↓  past  bij  respiratoire  compensatie     =>  metabole  acidose,  respiratoir  gecompenseerd   (Metabole  compensatie  loopt  via  de  nier)     Patient  met  pH  =  7.45,  [HCO3-­‐]  =  14  mmol/l  (N:  22-­‐29  mmol/l),  PCO2  =  20  mmHg  (N:  35-­‐45   mmHg)   • pH  normaal     • [HCO3-­‐]  ↓  past  bij  metabole  acidose  =>  comp  PCO2  ↓     • PCO2  ↓  past  bij  respiratoire  alkalose  =>  comp  [HCO3-­‐]  ↓     ð gemengde  metabole  acidose  en  respiratoire  alkalose     Iemand  met  een  longaandoening  à  PO2  omlaag  in  bloed  à  anaeroob  metaboliseren  à   verzuren  à  metabole  acidose.  Kan  je  tegelijkertijd  gaan  hyperventileren  (embolie)  à   gemende  stoornis.     Op  tentamen:   Er  zijn  geen  cardiovasculaire  reflexen;  het  gaat  erom  dat  je  geen  reflexen  hebt  waar  je  op   kan  reageren.  Als  het  er  niet  bij  staat  dan  vragen  ze  naar  de  reactie  van  het  lichaam.     Hoe  de  zuur-­‐base  balans  beoordelen?   -­‐ de  pH   -­‐ de  PCO2   -­‐ de  [HCO3-­‐]   -­‐ te  verwachten  response  op  pH-­‐verandering     Waarom  helium  gebruikt?  Het  wordt  niet  in  het  bloed  opgenomen  en  het  verspreid  zich  over   verschillende  compartimenten.     Valsalva  manoeuvre:  Je  blaast  op  je  hand  à  Intrathoracale  druk  verhogen  à  bloed  uit   thorax  persen  door  de  aorta  naar  buiten  à  BP  omhoog  à  reactie  is  baroreceptorreflex  à   verlaagt  de  HF.   2e  fase:  Bloed  kan  moeilijk  van  de  buik  naar  de  thorax  stromen  door  de  hoge  druk.  Veneuze   terugstroom  neemt  af,  er  gaat  minder  het  hart  in  en  dus  minder  uit  à  bloeddruk  neemt  af.   Verhoging  van  de  totale  perifere  weerstand  (TPR)  à  BP  die  eigenlijk  af  nam  gaat  weer  wat   toenemen  à  vasoconstrictie  à  curve  gaat  schuiven   3e  fase:  loslaten  van  persen  à  thorax  druk  omlaag  à  BP  neemt  af.  HF  stijgt.   4e  fase:  Veneuze  terugstroom  stijgt,  CO  stijgt,  HF  daalt     Vragenuurtje       Driehoek  DAC  =  hoeveel  arbeid  je  moet   verrichten  om  de  long  opgerekt  te  krijgen.  

Halve  maantje  ABC  =  weerstand  die  je  moet  overwinnen.   Bij  een  longemfyseem  gaat  de  compliantie  omhoog  à  Helling  AC  gaat  dan  steiler  lopen.   Geen  verandering  in  weerstand.  Driehoekje  is  kleiner  en  halve  maantje  korter,  dus  minder   arbeid  verrichten  bij  inspiratie.  Uitademen  kost  wel  moeite.     Geforceerde  uitademing.  Aan  het  begin  van  de   inspiratie  is  de  intrathoracale  druk  -­‐5,  deze  moet   verlaagd  dus  de  ruimte  vergroot  à  -­‐7.  Hoe  negatiever   hoe  meer  je  aan  de  long  en  luchtwegen  gaat  trekken.   Wet  van  Boyle  à  ruimte  groter  à  druk  naar  beneden.   Dus  druk  van  0  naar  -­‐2  in  de  alveolairen  omdat  de   longenruimte  groter  wordt.  Eind  inspiratie  wordt  de   druk  -­‐8.  Diep  in  de  longen  is  het  0  omdat  de   ademhaling  even  stil  staat.     Geforceerd  uitademen  à  druk  op  de  long  zetten  om  hem  dicht  te  drukken.  Door  de   intrathoracale  druk  te  verhogen  (minder  negatief  maken)  gaat  het  van  -­‐8  naar  -­‐5  bij  een   normale  uitademing.  Bij  forcering  à  intrapleurale  druk  heel  groot  à  tot  +  30.  Het  verschil   over  de  wand  blijft  8  cm  H2O.  Diep  in  de  longen  dan  +38.  Loopt  langzaam  af  tot  een  punt   waarbij  de  druk  in  de  long  hetzelfde  is  als  erbuiten.  Als  je  op  dat  punt  komt  drukt  de  long   gewoon  dicht.   Air-­‐trapping:  lucht  zit  voor  de  afknelling  gevangen.     A-­‐a  verschil  =  verschil  tussen  de  alveolaire  pO2  en  de  arteriële  pO2.  Aan  de  hand  van  een   arterieel  bloedmengsel  kan  je  meteen  zien  hoe  groot  de  CO2  spanning  is.  RQ  is  normaal  0.8     R-­‐L  shunt:  Zuurstofarme  bloedstroom  die  zich  bij  het  zuurstofrijke  bloed  van  de  arteriële   systeemcirculatie  voegt  en  zo  de  PaO2  verlaagt     Bovenin  de  long  zijn  de  alveoli  meer  opengerekt  omdat  de  long  er  aan  hangt  door  de   zwaartekracht,  het  wordt  open  getrokken.  Verder  naar  beneden  à  door  de  zwaartekracht   hangt  het  bloed  ook  naar  beneden  waardoor  de  vaten  open  geduwd  worden,  door  het   gewicht  van  de  vloeistofkolom  die  er  bovenop  staat.     Bloed  in  longcirculatie  à  partiële  druk  in  bloed  is  gelijk  aan  wat  er  in  het  gasmengsel  zit.     Oorzaken  A-­‐a  verschil   -­‐ Regionale  verschillen  in  ventilatie/perfusie-­‐verhouding   -­‐ Niet-­‐pathologische  R-­‐L-­‐shunts:   o Coronairvaten  à  linker  ventrikel   o Bronchiaalvaten  à  vv.  Pulmonales   Coronair  vaten  geven  het  bloed  vanuit  de  aorta  af  aan  de  hartspier,  als  het  zuurstof  is   afgegeven  stroomt  het  deels  rechtstreeks  terug  de  linker  ventrikel  in,  dus  dat  haalt  de  pH   naar  beneden.     Hypoventileren:  minder  ventileren  dan  nodig  is  om  de  PCO2  af  te  blazen,  dus  PO2  omhoog.   Als  je  te  weinig  afblaast  ben  je  ook  te  weinig  aan  het  ventileren  om  het  zuurstof  op  te   nemen.  Dus  niet  alleen  verhoging  van  PCO2  maar  ook  verlaging  van  PO2  =  hyperventileren.  

  Hyperventilatie:     -­‐ Groter  ventilatie  dan  nodig  is  om  de  PaCO2  op  zijn  normaalwaarde  te  houden   -­‐ Zonder  tachypneu  hyperventileren;  bv  bij  normale  ademfrequentie  veel  dieper  in-­‐  en   uitademen   Hypoventilatie:   -­‐ Kleinere  ventilatie  dan  nodig  is  om  de  PaCO2  op  zijn  normaalwaarde  te  houden           Spanning  verandering  bij  passief   oprekken  van  het  hart  à  hart   gaat  vullen  à  eind  diastole.   Bovenste  lijn  is  hoe  de  spanning   varieert  als  de  contractie   veroorzaakt  wordt  door  de   spieren  zelf.                     Waarom  is  hij  naar  links  verschoven  als  je  het  hart  in  het  lichaam   brengt?  De  omgeving  verandert  dan.  De  intrathoracale  druk  is  dan  -­‐0.5   kPa.         Hevig  bloedverlies  doet  niks  met  de  hartfunctie  curve.   De  vaatfunctie  curve  gaat  naar  links  verschuiven.  Verminderd  bloedvolume  dus  curve  naar   links  doordat  de  druk  bij  stilstaande  pomp  afneemt.   MAP  neemt  af  à  via  de  baroreceptorreflex  gedetecteerd.  HF  wordt  dan  verhoogd.       In  het  kapsel  van  Bowman  wordt  gefiltreerd.  Filtraat  gaat  naar  de  verzamelbuis  en   uiteindelijk  blaas.   In  het  traject  na  de  filtratie  is  het  allemaal  secretie,  dat  wordt  toegevoegd  aan  het  filtraat.