DE UNIEK PLAATS EN OPDRACHT VAN DE VERPLEEGKUNDIGE BINNEN DE GEÏNTEGREERDE SAMENWERKING VAN DE NEURO ZORG VAN HET AZ ST-LUCAS De goede werking van een Neuro/Beroertezorg eenheid staat of valt me de deskundigheid en kwaliteit van het multidisciplinair team (arts –verpleegkundige-kine-ergo-dieet en voedingsdeskundige-psyhologe-pastoraal werkster-sociaal werkster-vrijwilligsterconsulterend medewerker) De verpleegkundige vervult een unieke rol en plaats. Maximale deskundigheid, kennis en kunde, een ondersteunend werkmilieu en erkenning voor eigen inzet en professionaliteit zijn uitermate belangrijk voor een 24 uur op 24 uur volgehouden zorg en management van deze zorg.
Professionaliteit van de verpleegkundige zorg In de loop der jaren werd deze deskundigheid en professionaliteit op onze afdeling uitgebouwd. Eén eerste belangrijke stap vormde het fysiek samenbrengen van alle beroertezorg en neuro zorg patiënten evenals het samenwerken op één architectonische eenheid. Een volgende stap was bijkomende vorming en opleiding. Dit gebeurt vanuit medisch perspectief, maar steeds meer richt deze vorming zich ook op verpleegkundige aspecten (zie bijlage) Diverse verpleegkundigen volgden een training in de verpleging en revalidatie van beroertezorg patiënten. Daarmee werd een basis gelegd voor getrainde verpleegkundigen die de vaardigheden aan hun collega’s doorgeven en hen trainen. Daarnaast houdt het volgen van studiedagen en vormingen (oa ingericht door de Belgische Vereniging voor Neuroverpleegkundigen) onze verpleegkundigen op de hoogte van de recentste evoluties in de neuro-verpleegkundigen.
Integratie van paramedische knowhow Eén volgende belangrijke stap was de integratie van paramedici die vanuit hun deskundigheid bijkomende vaardigheden brachten. De verpleegkundige richt zich voornamelijk op de handicap, het verlies van mogelijkheden van de patiënt en de verwikkelingen, terwijl de paramedicus meer focust op de stoornis en probeert door training en oefening eraan te remediëren. Belangrijk is dat beiden samenwerken op één afdeling, overleg plegen en een strategie uitbouwen. Zo traint/helpt de kinesist de verpleging bij het positioneren en transfereren van een hemiplegisch patiënt; helpt/evalueert de logopediste bij een eerste proefmaaltijd van een patiënt met ernstige dysfagie/dysarthrie en helpt/evalueert de ergotherapeut bij de toiletzorg van een patiënt met zware praxisstoornissen… Het is duidelijk dat deze samenwerking “on the floor” een wederzijdse aanmoediging dienen te zijn om de zorg 24 uur op 24 uur vol te houden. De patiënt leert een techniek om op te staan uit bed die op zijn beurt door de verpleegkundige overgenomen wordt om de patiënt dag en nacht te begeleiden naar het toilet.
Integratie van de totale patiëntenzorg De complexiteit van de zorg en de evolutie in de zorg spoorden ons aan om ook specifieke deskundigheid verder uit te bouwen Bepaalde verpleegkundigen volgden specifieke training en opleiding, zo ontstaan er ook steeds meer gespecialiseerde verpleegkundigen (Parkinson; MS). Andere verpleegkundigen ontwikkelen zich meer om een deelaspect van de zorg mee te bewaken en worden referentieverpleegkundigen (palliatief, ziekenhuishygiëne en veiligheid…) Nog anderen nemen de verantwoordelijkheid op zich om te zorgen voor studenten (mentoren) en voor nieuwe collega’s (peter en meterfuncties) Bijkomend kunnen we ook steeds meer rekenen op extern advies bij specifieke problemen, wondzorg verpleegkundigen, palliatief support team, incontinentie verpleegkundige, stomaverpleegkundigen, vorming en opleiding verpleegkundigen, enz.… Door de zware zorgbehoefte van veel van onze patiënten dient maximale aandacht besteed om bij onze patiënten zo snel als mogelijk naar autonomie en zelfzorg te streven en waar mogelijk een beroep te doen op de hulp van familie en naasten van de patiënt. Ook de integratie van vrijwilligers in onze werking om deeltaken van de zorg op zich te nemen is prioriteit.
Integratie van de zorg voor de zorgende In de dagdagelijkse zorg voor de neuropatiënt en zijn familie en naaste wordt de verpleegkundige geconfronteerd met zware verliessituaties en ernstige gevolgen, zowel voor de patiënt als voor het sociale weefsel van de patiënt. Neuro-zorg is ontegensprekelijks een zeer zware opgave. Hierdoor ervaart de verpleegkundige zeer sterk de nood aan begeleiding en ondersteuning. Intense samenwerking met maatschappelijk werkster, psycholoog, pastoraal werkster…is uiterst belangrijk. Eveneens is het belangrijk dat alle paramedici evenals het afdelinghoofd, de artsen en allen mee zorg dragen “voor de zorgende” zowel verpleegkundigen als mantelzorgers...
Integratie van het zorgoverleg Tengevolge van een uitbereidend zorgteam (meer artsen, meer zorgdisciplines, complexere zorg…) een verhoogde opnamedruk en beperking ven de verblijfduur werd de samenwerking nog geïntensifieerd. De ontslagvoorbereiding start reeds “de dag van de opname” met een snelle diagnostiek, heteroanamnese, evaluatie van de mogelijke zorgduur… Dit alles vereist een goed gestructureerd overleg. • De wekelijkse teamvergadering op maandag, hierop is elke discipline vertegenwoordigd. Een werkpunt is hier dat ook de basisverpleegkundige hierop aanwezig zou moeten kunnen zijn. • Dagelijkse briefing en werkoverleg, hier worden zorg specifieke problemen en aandachtspunten besproken. Een werkpunt is hier dat ook kine en ergo hier af en toe zouden moeten aanwezig kunnen zijn. • Shiftoverdracht, overlegmomenten tussen de verschillende schiften:Vroegdienst, avonddienst en nachtdienst.
• Geïntegreerd verpleegdossier zowel medisch verpleegkundig paramedisch, dit dient gerealiseerd te worden in 2013 (KWS) • Supervisie van de hoofdverpleegkundige/medeverantwoordelijke. Deze volgt de dagdagelijkse zorgproblemen op en heeft tussentijds contact met artsen en paramedici. • Bedside info kan een meerwaarde zijn om te duiden op aandachtpunten. vb. slikfunctie, positioneringvoorschrift… • Patiëntentoewijzing, om de continuïteit in de zorg zoveel als mogelijk te garanderen. • Regelmatige afdelingsvergaderingen (3 à 4 maal per jaar) om de werking van de afdeling bij te sturen of door te lichten. BESLUIT Neuro-zorg patiënten vragen om een gespecialiseerde zorg en revalidatie omwille van de cerebrale/ruggenmergpathologie met wat dit inhoudt aan cognitieve stoornissen, inattentie en praxiestoornissen, boven de strikt motorisch uitval. Ze zijn risicopatiënten voor allerlei verwikkelingen omdat zij dikwijls zelf niet in staat zijn om de nodige alarmsignalen uit te sturen. Daarom dient hun zorg toevertrouwd te worden op een eenheid die met deze problematiek vertrouwd is en die aandacht en tijd heeft voor observatie en in staat is de problemen te onderkennen en op te vangen die de patiënt zelf niet kan aangeven. De literatuur beschrijft het gunstig effect van opname in een gespecialiseerde eenheid met geïntegreerde revalidatie en overleg vanaf de opname. Een goed revalidatieteam met groot samenhorigheidsgevoel beïnvloedt de functionele uitkomst van de patiënt positief en leidt tot kortere opnameduur (Strasser e.a. 2005) (training, deskundigheid, sfeer, overleg, zich niet uitsluitend op zijn eigen taak gefocust zijn)
Missie van de dienst neuro neurorevalidatie De dienst neurologie neuro-revalidatie wenst te groeien naar een geïntegreerd zorgteam met een groot samenhorigheidsgevoel: artsen, verpleging, kine, logo, maatschappelijk werkers, voedingsdeskundige en diëtist, pastoraal werker en psycholoog, onderhoudsdienst, keuken, studenten en vrijwilligers … dienen op een coherente basis samen te werken. Studies hebben uitgewezen dat een goede samenwerking de uitkomst van de patiënt met een NAH (niet aangeboren hersenaandoening) aandoening positief beïnvloedt en leidt tot kortere opnameduur. Essentieel is hier training, deskundigheid, sfeer, overleg en zich niet expliciet op zijn eigen deeltaak toeleggen. We richten onze zorg naar alle patiënten met een NAH aandoening en proberen deze zorg te bieden in zowel de subacute fase als in de revalidatiefase evenals voor NAH-patiënten met chirurgische behandelingen.
Bijlage Unieke plaats van de verpleegkundige • 24 op 24 management van de zorg, voorkomen van verwikkelingen, zelfzorg stimuleren en onafhankelijkheid bevorderen • Info verzamelen • Leefklimaat van de patiënt • Coördinerende rol, ondersteunende rol • Schakel tussen familie en patiënt en arts, paramedici
Middelen • Briefing/overleg • Verpleegkundige anamnese/dossier • Interdisciplinaire vergaderingen • Uitwisselen van deskundigheid/samenwerken bedside
Interdisciplinaire deskundigheid • Geïntegreerd samenwerken van verschillende medische en paramedische disciplines • Elkeen heeft zijn deskundigheid • Elkeen heeft specifiek werkterrein • Ondersteunen en versterken van elkeen zijn professionele inbreng
Specifieke verpleegkundige deskundigheid • Educatieve
rol
o Lerend
vermogen, probleemoplossend vermogen bevorderen
• Integratie bevorderen o Maximaal
benutten van oefensituaties
o Participatie
van de patiënt en zijn familie in de oefensituatie
o Infodoorstroming
• Voorlichting en
informatie
o Instructies
• Ondersteunen
en overleg bevorderen
m.b.t. het verblijf, de onderzoeken, de behandeling, het programma…
zelfzorggedrag
o ADL,
medicatiegebruik, mictie, ontlasting, decubituspreventie, preventie van complicaties, verhouding rust-activiteit, slaap…
• Methodisch
werken/contractbenadering
o Anamnese,
voedingsscreening, screening door verschillende disciplines, systematiek, doelstellingen formuleren en evalueren…
• Levenskwaliteit o Fysiek,
gezondheid, mobiliteit, onafhankelijkheid, pijnvrij zijn
o Emotioneel, o Sociaal,
liefde, bemind zijn
privacy, gemeenschap
o Psychologisch,
identiteit, vrijheid van keuze
o Individueel o Ethisch
• Begeleiding o Vertrouwensrelatie,
motivatie, verliesverwerking, pijnbeleving, re-integratie, zelfbeeld, observatie en rapportage
o Observatie
en rapportage
• Coördinatiefunctie o Pleitbezorger,
patiëntentoewijzing, integrale benadering bevorderen, verantwoordelijkheid stimuleren, verantwoordelijkheid dragen
De verpleegkundige richt zich vooral op de handicap en op de preventie van verwikkelingen Handicap Mobiliteit Kledij Toiletbezoek
Beperking Evenwicht Lichaamshouding Positioneren van been /arm Waarnemingstoornissen Taktiel-kinesthetische Speekselvloed Lekkage
Voeding
Stoornis Parese Tonus Neglect/agnosie Hemi-inattentie Fascialisparese sensibiliteit
Verwikkelingen • Aspiratiepneumonie • Decubitus • Retentie • Obstipatie • Tromboflebitis • Longembolie • Infecties • Pijnlijke schouder • Schouder handsyndroom • Gezwollen
hand
• Peesverkortingen • Ondervoeding •
Het resultaat en het herstel zijn afhankelijk van de graad van functiestoornissen • De mate van
spasticiteit
• Sensibiliteitsstoornissen • Perceptieproblemen,
waarneming, interpretatie van fysieke prikkels
• Incontinentie • Duur en
graad van de comateuze fase
Voeding Taak van de verpleegkundige • Mondhygiëne/kunstgebit • Observatie tijdens de zorg; (gevoel, perceptie, neglect, hemianopsie, afasie, dysarthrie, wurgreflex, hoestreflex, opmerkingen familie kamergenoten…) • Signaalfunctie; logo, kine, familie, arts, diëtiste, voedingsdeskundige … • Motorisch begeleiden maaltijd o Positioneren, goed rechtop, hoofd lichte flexie o Hoeveelheid snelheid o Omgevingfactoren, geen afleiding… o Dieetaanpassing; consistentieaanpassing, halfvast, koude drank.. o Hulpmiddelen: Nutilis; gegelifieerd water,… stootrand • Observatie tijdens maaltijd; screening hoeveelheid, gewicht, lengte BMI…nutritionele screening • Het geleerde in praktijk brengen • Dringende interventie bij aspiratie, verslikken, aspiratie
Alarmsymptomen • Ademhalingsstoornissen: piepen, rochelen • Koorts; vochtbalans negatief, dehydratatie • Speekselvloed • Hoesten tijdens de maaltijd; na het inslikken • Stemvolume/fonie veranderingen • Duur slikfunctie, stase, hamsteren
Bij afwezigheid van slikfunctie • Sondevoeding, via nasogastrische sonde, via PEG-sonde • TPN
Mobiliteit o Abnormale tonus spieren, hypotonie of hypertonie o Sensibiliteitsverlies en verstoorde feedback o Afwezigheid van normale placing o Primitieve reflexpatronen, dwangblik o Spastisch patroon, flexie, extensie, exorotatie ol, gegenhalten • De patiëntenkamer o De patiënt stimuleren om te kijken, te rollen, gewicht te verplaatsen, te transfereren over de aangedane zijde • Positioneren o Essentieel voor een goede tonusregulatie o Zijlig op de hemiplegische zijde draagt in belangrijke mate bij tot een goede tonusregulatie, door elongatie van de hemiplegische romphelft wordt de spasticiteit gereduceerd, de hemiplegische zijde wordt beter waargenomen o Teveel ruglig is minder aangewezen omdat het teveel extensietonus zou uitlokken (en gevaar op doorliggen) o Halflig bevordert de spasticiteit, decubitus door wrijf- en schuifbewegingen, soms dwingend nodig na de voeding, bij sondevoeding, bij ademhalingsproblemen… o Rechtop zitten in een stoel met hielcontact op de grond en de armen voorwaarts op tafel, gesteund is zeer goed. Dit is de ideale positie voor logopedische oefeningen, slikfunctie… o Streef steeds naar een goed evenwichtsbalans bij het rechtkomen, het zitten o Stimuleer de aandacht voor de beweging van de hypotone zijde o Faciliteer, vergemakkelijk de normale beweging door ondersteuning op de “keypoints” de sleutelpunten (schouder, elleboog, heup, knie…) o Inhibeer (verhinderen of tegengaan) de pathologische reflexen en patronen (pushen) o Oefen nooit tractie uit op een hemiplegische arm
Uitscheiding Urologische problemen Urine-incontinentie is onwillekeurig urineverlies dat voldoende ernstig is zodat het sociaal en hygiënische een probleem is, en dat objectief aantoonbaar is. -Acute fase Anamnese observatie •
17% van de patiënten met een beroerte vertonen reeds mictiestoornissen van voor de beroerte
•
Goedaardige prostaatvergroting, welke asymptomatisch was voor de opname wordt nu symptomatisch
•
In de acute fase soms blaasretentie op basis van detrusoratonie, dus bladderen in de acute fase + bij onrust…
Verpleegkundig • Verblijfssonde, zo nodig • Suprapubische sonde door de uroloog te plaatsen; aandacht voor gebruik van bloedverdunners, LMHP, antiaggregantia, aspirine… • Infectie, hygiëne, diurese opvolgen
-Chronische fase •
blaasdysfunctie, overactiviteit van de blaasfunctie, ongecontroleerde micties, onmogelijk om onwillekeurige blaascontracties te onderdrukken
•
letsel in de frontale regio
•
infectie
•
afasie, hemianopsie, agnosie, apraxie, oriëntatie, geheugen
•
perceptie, neglect, sensibele stoornissen, cognitief
•
motorisch en mobiliteitsstoornissen
•
omgevingsfactoren
•
medicatie (tranquillizers…)
-Symptoomgerichte benadering: richt zich op het voorkomen van incontinentie; maar nog meer op een regelmatige goede lediging van de blaas om infectie te voorkomen • op vaste tijdstippen naar het toilet, overdag om de 3 à 4 uur, ‘s nachts 2 à 3 maal • gebruik van inlegluier • indien ook faecaal incontinent gebruik een broekluier
-Bedlegerig patiënt • belang van het rollen over de hemiplegische zijde bij het plaatsen van de bedpan • belang van het meewerken en liften van het bekken (Faciliteer knie enkel aan de aangedane zijde) • betrek kine om deze technieken te trainen
-Opkomende patiënt • transfer WC stoel • stappen • easy move, draaischijf, de Sara
-Probleemgerichte benadering • infectie, medicatie • uroloog, incontinentieverpleegkundige • mictietraining, vertrek vanuit het vast schema(patroon) en bouw geleidelijk langere mictie intervallen in • kine, bekkenbodemspieroefeningen, elektrostimulatie, biofeedback en blaastraining Obstipatie-faecale incontinentie • elke defaecatie moet genoteerd staan in het dossier, evenals de consistentie om obstipatie te voorkomen
• vezelrijke voeding zo mogelijk • voldoende vochtinname (2l/dag) naar de avond toe vochtinname beperken • mobilisatie • laxatieve in overleg R/Forlax 1 à 2/d/ Lactulose siroop via sonde of bij sliklast • rectaal Fleet of Dulcolax suppo 2x/week (di en vrij) zo reeds 3 dagen geen stoelgang
Hygiëne Een goede hygiëne is het uithangbord van een degelijke verpleegkunde, vooral de handhygiëne en de intieme hygiëne verdienen onze aandacht. Aandachtspunten Visueel •
inspectie op irritatie, decubitus, letsels..
•
parese, blik, houding, tonus
•
incontinentie
•
zwelling, pijn opgezette buik, lidmaat, gewricht..
•
gevoel, perceptie,hemianopsie, afasie, dysarthrie, tonus, patroon van bewegen, ruimtelijk inzicht, oriëntatie in tijd en ruimte
Communicatief •
gevoelsstoornissen, perceptie, neglect, hemianopsie, praxie
•
afasie, dysarthrie, slikstoornissen
•
psychologisch, familiaal, sociaal, geloof, angst,…
Therapeutisch •
de hemiplegische zijde integreren
•
guiding technieken gebruiken om hemiplegisch lidmaat te integreren
•
mobilisatie oefeningen
•
positioneren, preventie van het spastische patroon
•
voorbereiden op ADL, ergotherapeuten briefen, betrekken, zorgoverdracht
Ademhaling Taak van de verpleegkundige • vrijhouden van de bovenste luchtwegen, bevorderen van excretie van secreties door ophoesten, wisselhouding en zo nodig aspiratie van secreties • aspiratiepneumonie is de complicatie o symptomen tachypnoe tachycardie koorts ongewone ademhalingsgeluiden, ronchi hypoxemie, saturatiedaling
o risicofactoren verminderd bewustzijn verzwakte algemene toestand slikstoornissen (logo) naso-oesofagaele voedingssonde uitschuiven of uittrekken van de naso-gastrische sonde maagretentie, reguritatie (Terugstroming van voedsel uit maag naar de mond) en braken hernia… (anamnese) o preventie
bewustzijn bewaken ademhalingfrequentie volgen slikfunctieonderzoek (logo) vrije luchtweg, zo nodig aspireren zo sondevoeding (zie procedure) • houding halfzittend, controle sonde, maagresidu, fixatie sonde, medicatie…
Preventie trombo-embolieën en tromboflebitis
vroegtijdige mobilisatie
anti-emboliekousen zo geen heparine inspuitingen
LMHP
Op puntstellen diabetes
Opsporen hartritmestoornissen
Voorbereiden van het ontslag Rol van de verpleegkundige: • alle medewerkers betrekken bij deze voorbereiding o familie vroegtijdig betrekken o sociale dienst vroegtijdige familiale anamnese o huisbezoek (ergo) o proefontslag, één dag, namiddag, of een weekend naar huis
• medicatie o educatie patiënt/familie vroegtijdig o saneren van het aantal tijdstippen
o handigste toedieningsvormen o hulpmiddelen, schema, doseerdoosjes o leervermogen? familie? o Merk geneesmiddelen / generieken o Hulp thuiszorgdiensten
• Thuiszorg/zorg in WZC/revalidatiecentrum o Vooraf contact opnemen met verpleging o Vooraf bezoek o Uitschrijven zorgbehoefte o Specifieke aandachtspunten
• Checklist o Afspraken nazorg o Kine o Logo o Sociale dienst, thuishulp o Familie o Arts - huisarts o Vervoer o Eerste opvang o Begeleiding
Decubitus Het doorliggen, het neerliggen (letterlijke vertaling) wordt veroorzaakt door te lange druk op een zelfde plaats, het ontstaan van huiddefecten, necrose door onvoldoende doorbloeding, de aangedane zone wordt eerst rood, donkerrood, blauw, zwart, daarna vertoont ze korstvorming
die mogelijks afvalt of necrose al of niet etterig (geïnfecteerd) een necrotische zweer overlaat. Het is enorm pijnlijk Waar: stuit, hielen, schouderbladen, oren, zitbeenknobbels, trochanter, achterhoofd
Preventie o Voedingstoestand o Hygiëne o Wisselligging, positioneren 3à 4 uur o Drukopheffende middelen o Beschermende zalven, verbanden Gevolgen o Pijn o Immobilisatie
o Inactiviteit o Atrofie o Contractuur o Osteoporose
→Invaliditeit, depressie, geneesmiddelengebruik, afhankelijkheid
Pijnlijke schouder – de gezwollen hand 50% tot 70% van de patiënten met een hemiplegie ontwikkelen een pijnlijke schouder. Het is een mechanisch probleem. o Het schoudergewricht zakt uit o De slappe schouderspieren bieden geen bescherming o Het schoudergewricht staat onder tractie o Een arm weegt 5-6 kg o Verkeerd positioneren o Vallen tractie van de arm en microtraumata
Aandachtpunten 24 uur management o Breng de arm en hand binnen het gezichtsveld van de patiënt, door het hoofd in de richting van de hand arm te buigen, de arm te verplaatsen. o Correct positioneren gebeurt vooreerst ter hoogte van de romp, dan de schouders, dan de arm dan de hand o Liefst niet langs de aangedane zijde bloeddruk nemen, infuus plaatsen o Bij transfer, betrek de aangedane zijde steeds op een veilige manier (geen tractie) o Bij pijn, geef rust in een ontspannen positie, informeer een bevoegd kinesist o Geef info aan familie en derden wijs hen op het euvel o Voorkom zwelling door hoogstand, goed positioneren, lokaal koude, een voorzettafel, een rolwagentablet, een verbrede armleuning o De verlamde arm steeds betrekken (guiding) o Zelfzorg aanleren, wassen, positioneren, zelfmassage van de hand, familie aanleren hand t e mobiliseren, te masseren, bimanuele activiteiten aanleren o Armsling o Handspalk zo mobilisatie geen effect meer heeft Rouwverwerking Wat is verwerken: •
Normale reactie bij verlies is rouwen
•
Langere periode van maanden tot jaren, terugkerend bij herinnering, verjaardag …van het gebeuren, bij andere verlieservaringen
•
Individueel bepaald o Voorgeschiedenis, mensen met een voorafgaande goede rouwverwerking slagen beter o Persoonlijkheid o Kunnen verwoorden, complexe persoonlijkheden o Kunnen omgaan met problemen, hulpvraag durven stellen (copingstijl positief of negatief(alcohol))
o Kring van steunfiguren •
Complicatie o Depressie o Komt meer voor bij recidief, bij verwikkelingen o Komt meer voor bij depressie in voorgeschiedenis, depressie in de familie o Meer bij vrouwen o Meer bij alleenstaanden o Meer bij sociaal eenzame mensen
•
verloop o Shock, overspoeld door emoties, verbijstering o Ontkenning, gevoel is niet in relatie tot het gebeurde, voorstelling van de toekomst onrealistisch o Schuldgevoelens, angst, agressie naar betrokkenen, snel kwaad worden, irritatie, naar hulpverleners, naar andere instanties…, regressie, huilbuien, depressieve bui… o Herbeleven van gedachten, gevoelens van vroeger o Afwisseling tussen al deze fasen is rouwen o Voltooien van de rouwfase?? nieuw evenwicht zoeken
•
hoe hiermee omgaan o Reacties zijn normaal o Open communicatie, blijf steun aanbieden, blijf medewerking vragen o Kom op voor jezelf, maak duidelijke afspraken o Fasespecifieke steun o Positieve mogelijkheden benoemen o Aandacht is veelal voldoende, uitzonderlijk toch specifieke hulp nodig (psychiater, psycholoog, medicatie) o Begeleiden is een taak van elkeen; arts, verpleegkundige, kine, ergo, logo, soc. dienst, pastoraal, sociale dienst, stagiaires, vrijwilliger…
o Ondersteun eveneens familie, betrokkenen spelen een belangrijke rol in de verwerking; maken ook hun rouwverwerking door
