De toekomst van de pijnrevalidatie vanuit revalidatiegeneeskundig perspectief Prof. dr. Rob J.E.M. Smeets
Disclosure • Lid adviesraad Philips Pain Management
Synthese fysieke training reviews en metaanalyses • Sterk bewijs ontbreekt voor het bestaan van fysieke deconditionering waarop fysieke training aangrijpt (Smeets et al, Disabil Rehab 2006; Verbunt et al, Pain 2010)
• Toch is fysieke training matig effectief • Echter type training (aerobe training, duurkracht of coördinatie training etc.) doet er niet toe • Positieve effecten lijken net als bij CGT veroorzaakt te worden door de afname van catastroferende gedachten (Smeets et al, J Pain 2006)
Bewijs effectiviteit multidisciplinaire behandeling • Cochrane reviews positief voor – Multidisciplinaire behandeling bij fibromyalgie (Häuser et al. 2009)
– CGT voor chronische musculoskeletale pijn (Williams et al. 2012)
• Multidisciplinair voor CLRP – Net afgeronde review (Kamper et al. 2014)
Multidisciplinaire behandeling CLRP • Minstens 2 componenten van BPS-model en 2 disciplines • 41 RCTs (10 in 2001, 30 Europa) • 6.858 patiënten • Vergelijking – Usual care (16) – Fysieke behandeling (19)
• Kwaliteit varieert van 3 tot 9 (max 12), 13 ≥ 6
BPS t.o.v. usual care • Pijn 0.5 – 1.4 punten (1-10 NRS) • Beperkingen 1.4 – 2.5 (RDQ) • Werk geen verschil (lange termijn)
BPS t.o.v. fysieke behandeling • Pijn 0.6 – 1.2 punten (1-10 NRS) • Beperkingen 1.4 – 4.0 (RDQ) • Werk OR 2 (6 tot 12 maanden FU)
Echter! • Gemiddeld zien we ondanks behoorlijke selectie dat 50-60% verbetering rapporteert • Relatief kleine tot matige effect size • Resultaten zijn op groepsniveau maar individuele patiënt biedt zich aan • Ondanks veel onderzoek hebben we geen goede prognostisch modellen en onvoldoende antwoord op wat nu voor wie werkt
Samenwerken • Noodzaak tot het samenvoegen databestand en adequate beschrijving van de gegeven behandeling (SKMS-project) • Voldoende power om inzicht te krijgen in: – Predictoren van succes – Moderatoren – Mediatoren
Nederlandse pijndataset • Meetinstrumenten op alle binnen IMMPACT geadviseerde domeinen • Predictoren, moderatoren en mediatoren (verwachtingen, catastroferen) • Performance metingen • Voor, na en 6 en 12 maanden FU
Implementatie 42 revalidatieteams hebben minimale set geïmplementeerd Grote uitval follow-up Meerdere logistieke problemen
Nog geen nuttige analyses mogelijk Grote praktijk variantie
Dagelijkse praktijk • Grote variantie in wijze van indicatiestelling – Mate van complexiteit (bv WPN niveau bepaling) – Inhoud en duur screening/observatie – Beperkt bewijs voor heldere prognostische factoren voor succes op behandeling; de belangrijkste zijn lage pijnintensiteit en ervaren beperkingen, nog werkend en die zijn juist niet voor onze populatie bruikbaar
Dagelijkse praktijk • Grote variantie in behandelvormen en duur interventie • Onvoldoende consensus over inhoud/inzet van sommige behandelvormen (graded exposure, pijnmedicatie en andere pijn verminderde interventies tijdens behandeling, etc.) • Behandeling psychologische co-morbiditeit simultaan of gefaseerd en binnen revalidatie (PTSD, depressie, sub assertiviteit)? • Arbeidsreïntegratie wel/niet
Verandering aanbod en demografie • Toename chronische pijnklachten in bewegingsapparaat binnen revalidatie die we kosteneffectief kunnen behandelen • Maar ook toename in algemene bevolking – 58% ouderen rapporteert pijnklachten bewegingsapparaat
Zuid-Limburg • Dubbele vergrijzing • Percentage mensen met klachten bewegingsapparaat is hoger dan landelijke gemiddelde
Zuid-Limburg • Ervaren meer beperkingen en afgenomen kwaliteit van leven
Grotere capaciteit revalidatiebehandeling noodzakelijk!?
Andere maatschappelijke ontwikkelingen • Kritische houding zorgverzekeraars • Ontwikkeling zorgstandaard chronische pijn en ketenzorg en daarmee samenhangende regiefunctie en financiering; maar regie ligt nu bij NVA!
Hoe nu verder?
OPROEP! • Zorg voor uniformiteit in indicatiestelling en behandeling – Eerste aanzet is SKMS project
• Neem een actievere/leidende rol in de ketenzorgontwikkeling en financiering • Definieer onderzoek agenda en voer gezamenlijk het onderzoek uit met specifiek aandacht voor – Doelmatigheid – Wat werkt voor wie – Inhoud en kwaliteit van behandeling (proces evaluatie)
OPROEP! • Ontwikkel samenwerkingsverbanden met eerste lijn en draag kennis en vaardigheden over en beperk je tot de complexe patiëntenpopulatie
Voorbeeld stepped care; Back on Track • Behandeling niet uitgebreider dan noodzakelijk voor rugpijn patiënten Maastricht-Heuvelland • WPN 2 en 3– Minder intensieve behandeling door gecertificeerde eerste lijn FT met revalidatiearts als back up
• WPN 3- en 3 – Groepsbehandeling Graded Exposure
• WPN 3+ en 4 – Individuele behandeling
Bio-psycho-sociaal model • Missen we iets? • Voldoende aandacht voor de rol van fysieke component? • Deel FM patiënten heeft Small Fibre Neuropathy • 1/3 CLRP patiënten heeft tekenen van centrale sensitisatie • Belangrijk t.a.v. zowel prognose als mogelijk aangrijpingspunt voor behandeling? • Beïnvloedbaar door educatie, andere fysieke training, neuropatische pijnmedicatie, mindfulness/ACT?
Biopsychosociaal model • Behandeling zou niet moeten starten tenzij de voor de patient belangrijke andere(n) actief bij de behandeling is (zijn) betrokken • Echter het blijkt dat dit niet of nauwelijks gebeurt en zeker niet voldoende is onderzocht (Blyth et al, Pain 2007)
Terugval preventie • Nauwelijks onderzoek naar de effectiviteit en timing (Morley, Pain 2008)
• Huisbezoek door verpleegkundige na pijnrevalidatie leidde tot minder zorgverlener contacten (Sorensen and Frich, Eur J Pain 2008)
• CGT via Internet en zelf management lijken veelbelovend (Buhrman et al, J Rehab Med 2011; Carpenter et al, Clin J Pain 2011)
• Echter, onduidelijk voor wie het werkzaam is en afhankelijk van motivatie, vaardigheden en psychosociale factoren etc. (Cranen et al, Health Expect 2011)
Wij als zorgverlener! • Ben je voldoende vaardig voor het uitvoeren van deze behandeling? • Attitude en overtuiging hebben invloed op de inhoud en resultaat van de behandeling • Meer biomedisch georiënteerde zorgverleners geven adviezen die leiden tot een minder actieve leefstijl (Bishop et al, Pain 2008; Darlow et al, Eur J Pain 2011)
Toekomst?
Bedankt voor uw aandacht!
