De positie van de psychiatrische patiënt in de Wet Patiëntenrechten
Marie-Noëlle Veys Universiteit Antwerpen 2005-2006
1
Lijst van vaak gebruikte afkortingen.......................................................................................7 Inleiding.................................................................................................................................9 DEEL I Toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten .....................................................11 Hoofdstuk I Definitie psychiatrische patiënt..................................................................11 Hoofdstuk II Beroepsbeoefenaars ...............................................................................12 §1 Probleemstelling ...................................................................................................12 §2 Mogelijke oplossingen ..........................................................................................13 A Uitbreiding van het personele toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten......14 B De wettelijke organisatie van de gezondheidszorgberoepen...................................15 1 Kort overzicht structuur Wet Gezondheidszorgberoepen .......................................15 2 Huidige situatie .................................................................................................16 3 De uitzonderingsformule ...................................................................................18 4 Definiëring van een nieuw soort praktijk ...........................................................19 5 Positieve definitie van geneeskunde ..................................................................24 C De psychotherapeut...............................................................................................28 1 Aanbeveling van de Hoge Gezondheidsraad..........................................................28 2 Wetsvoorstel-Cornil-Vienne..............................................................................28 3 Voorontwerp .....................................................................................................29 4 Voorstel van de Belgische Federatie van Psychologen.......................................29 §3 Besluit beroepsbeoefenaars ...................................................................................30 DEEL II Belang van de wilsbekwaamheid van de patiënt voor de uitoefening van de patiëntenrechten................................................................................................................31 Hoofdstuk I Vertegenwoordiging in de Wet Patiëntenrechten........................................32 Hoofdstuk II Standaarden van bekwaamheid ..............................................................32 §1 Categoriale bekwaamheid .....................................................................................32 A Algemeen .................................................................................................................32 B Handelingsbekwaamheid ..........................................................................................33 C Wet Patiëntenrechten: verlengd minderjarigen en gerechtelijk onbekwaamverklaarden .................................................................................................................................35 §2 Wilsbekwaamheid ................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. A Algemeen..........................................................................................................36 B Verantwoording van de keuze voor het begrip “wilsbekwaamheid”...................37 C Wet Patiëntenrechten.........................................................................................38 1 “In staat zijn tot” ...............................................................................................38 2 Verlengde minderjarigen en gerechtelijk onbekwaamverklaarden: “begripsvermogen” ...................................................................................................39 §3 Beoordeling van de wilsbekwaamheid...............................................................42 A Probleemstelling ...................................................................................................42 B Onderzoek naar een werkwijze voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid ..42 1 Ontwikkeling van criteria in het kader van de geïnformeerde toestemming........42 2 Bespreking van de criteria .................................................................................44 a) Kenbaar maken van een keuze...........................................................................44 b) Begrijpen van de relevante informatie ...............................................................45 c) Beseffen en waarderen van de informatie voor de eigen situatie ........................46 d) Logisch redeneren en betrekken van de informatie in het overwegen van behandelopties ..........................................................................................................48 3 Belang van de criteria wanneer de patiënt wordt vertegenwoordigd ...................50 C Procedurele voorwaarden ..................................................................................50 1 Probleemstelling............................................................................................50 2 Mogelijke oplossingen...................................................................................51
2
Hoofdstuk III Besluit wilsbekwaamheid.....................................................................55 DEEL III Rechten van de patiënt ..........................................................................................57 Hoofdstuk I Recht op een kwaliteitsvolle dienstverstrekking.........................................57 Hoofdstuk II Recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar .....................................59 §1 De psychiatrische patiënt aan wie vrijwillig gezondheidszorg wordt verstrekt ...59 §2 Beperkingen krachtens de wet ...........................................................................61 A De arts handelt op verzoek van een derde ..........................................................61 1 Het omstandig geneeskundig verslag in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke .........................................................................................................61 a) Keuze van de arts door de belanghebbende....................................................61 b) Onverenigbaarheden......................................................................................62 c) Deskundigheid ..............................................................................................64 d) Evaluatie .......................................................................................................65 2 De omstandige geneeskundige verklaring bij het verzoekschrift tot aanstelling van een voorlopig bewindvoerder..........................................................................66 3 Het verslag van een gerechtsdeskundige ........................................................66 4 Medisch advies in geval van spoedeisendheid bij een gedwongen opname ....67 B Bijstand van een arts in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke..................67 1 Tijdens de procedure .........................................................................................67 2 In de psychiatrische dienst.................................................................................70 C Geen vrije keuze van instelling bij gedwongen opname.....................................72 D Verzetmogelijkheid bij overbrenging naar een andere dienst .............................72 E Geen vrije keuze van de behandelende arts bij verpleging in een gezin..............73 §3 Besluit over het recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar .........................73 Hoofdstuk III Het recht op informatie ..........................................................................75 §1 Positieve informatieplicht......................................................................................75 A Gezondheidsinformatie .....................................................................................76 B Toestemmingsinformatie ...................................................................................76 §2 Wijze waarop de informatie wordt verstrekt ......................................................78 A Theorieën over de omvang van de informatieplicht ...........................................78 B In de geestelijke gezondheidszorg .....................................................................81 1 Probleemstelling............................................................................................81 2 Toepassing van de theorie van de “relevante risico’s”....................................81 3 Oplossingen voor een betere informatieverstrekking......................................85 §3 Het onthouden van informatie ...........................................................................86 A Het recht op niet-weten .....................................................................................87 1 Algemeen......................................................................................................87 2 Onderscheid met “informed consent om niet te worden geïnformeerd”..........88 a) Probleemstelling en oplossing .......................................................................88 b) Illustratie aan de hand van de placebo............................................................89 B De therapeutische exceptie ................................................................................92 1 Algemeen......................................................................................................93 2 Situatie vóór de Wet Patiëntenrechten: bredere interpretatie ..........................93 3 Situatie de lege lata: gezondheidsinformatie ..................................................95 a) Toepassingsvoorwaarden...............................................................................95 b) Kanttekeningen bij de toepassing van de therapeutische exceptie...................98 4 Voorstanders van de afschaffing van de therapeutische exceptie....................99 §4 Informatieplicht in een spoedgeval en bij vertegenwoordiging ...................................101 §5 Besluit recht op informatie ..............................................................................103 Hoofdstuk IV Recht op geïnformeerde toestemming ..................................................105
3
§1 Voorwaarden voor een geldige tussenkomst ........................................................105 §2 Probleemstelling: is gebruik van dwang geoorloofd wanneer de patiënt een tussenkomst weigert?......................................................................................................106 A Recht op “informed consent” en “informed refusal”................................................106 B De verhouding tussen de Wet Patiëntenrechten en de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke ...........................................................................................................107 1 België..............................................................................................................107 2 Frankrijk .........................................................................................................109 3 Engeland en Wales ......................................................................................111 4 Nederland....................................................................................................113 C De Wet Patiëntenrechten en wilsonbekwaamheid ............................................115 1 Arrest-Herczegfalvy ........................................................................................115 2 Verbod van dwanguitoefening is een algemeen rechtsbeginsel ....................116 3 Vertegenwoordiging van wilsonbekwame patiënt die zich niet verzet..........117 a) Probleemstelling..........................................................................................117 b) Mogelijke oplossingen.................................................................................118 §3 Mogelijke oplossingen voor het gebruik van dwang ........................................120 A Wanneer is er sprake van dwang?........................................................................120 1 Omschrijving van dwang.....................................................................................120 2 Elke tussenkomst die ingaat tegen de wil van de patiënt ......................................121 3 Onderscheid met drang................................................................................121 4 Elke tussenkomst die ondanks de weigering/ het verzet van de patiënt plaatsvindt.... ...........................................................................................................................123 5 Elke tussenkomst die ondanks het verzet van de patiënt plaatsvindt.....................123 6 Besluit: definitie van dwang ................................................................................125 B Het onderzoek op verzoek van een derde.........................................................125 1 Probleemstelling..............................................................................................125 2 Mogelijke oplossingen.................................................................................126 C Dwangbehandeling..........................................................................................128 1 Wettelijk stramien ...........................................................................................128 a) Materiële voorwaarden....................................................................................128 b) Bespreking van de materiële voorwaarden.......................................................130 i Geestesziekte ..................................................................................................130 ii Gevaar voor schade .........................................................................................130 iii Subsidiariteits- en proportionaliteitsbeginsel........................................133 c) Procedurele waarborgen bij dwangbehandeling: beslissing door een rechterlijke of een andere onafhankelijke instantie.....................................................................134 2 Mogelijke oplossingen voor de regeling van de dwangbehandeling naar Belgisch recht........................................................................................................................137 a) Via de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke ..............................................137 i Dwangbehandeling in een psychiatrische dienst ..............................................137 ii Ambulante dwangbehandeling ........................................................................140 iii Nadelen van een regeling via de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke .......143 b) Via de Wet Patiëntenrechten ...........................................................................143 i Via “klaarblijkelijk ernstig nadeel” in de Wet Patiëntenrechten .......................143 (a) Ten aanzien van de wilsbekwame en handelingsbekwame patiënt ...............144 (b) Ten aanzien van de wilsonbekwame en handelingsonbekwame patiënt........146 3 Kritiek op wetgeving die dwangbehandeling toelaat ....................................147 a) Belang van de wilsbekwaamheid .................................................................147
4
b) Onderzoek naar de rol van de wilsbekwaamheid voor de legitimering van een dwangbehandeling ..............................................................................................149 c) Voorstel: wilsonbekwaamheid als materiële voorwaarde voor een dwangbehandeling ..............................................................................................154 i Geen aanpassing van de Wet Patiëntenrechten.............................................154 ii De wilsonbekwame of handelingsonbekwame patiënt moet worden betrokken 155 iii Geschreven behandelingsplan ..............................................................156 iv Ethisch comité en procedure beoordeling wilsbekwaamheid ................157 v Dwang enkel als beveiligingsmaatregel ...............................................158 (a) Probleemstelling .................................................................................158 (b) Onderscheid tussen vrijheidsbeperking en vrijheidsberoving ...........158 (c) Wat is een beveiligingsmaatregel? ...................................................160 (d) Na te leven verplichtingen bij toepassing van een beveiliginsmaatregel de lege lata ..............................................................................................161 (e) Na te leven verplichtingen bij isolatie en fixatie de lege ferenda ......162 vi Het spoedgeval .................................................................................165 vii Ingrijpende tussenkomsten...................................................................167 (a) Bijzondere waarborgen bij ECT ..........................................................168 (b) Onomkeerbare ingrepen op de fysieke integriteit: toestemming altijd vereist .........................................................................................................170 §4 Voorafgaande wilsverklaringen .......................................................................170 A Voorafgaande negatieve wilsverklaring...........................................................171 B Voorafgaande positieve wilsverklaring............................................................173 §5 Besluit recht op geïnformeerde toestemming ...................................................174 Hoofdstuk V Het recht op een patiëntendossier.........................................................178 §1 Definitie van het patiëntendossier....................................................................178 §2 Inhoud van het patiëntendossier in de geestelijke gezondheidszorg..................179 §3 Het recht op inzage en afschrift .......................................................................182 A Doelstellingen van het recht op inzage en afschrift ..........................................183 1 Versterking van de positie van de patiënt en bescherming van de persoonlijke levenssfeer ..........................................................................................................183 2 Verlengde van het recht op informatie .........................................................183 3 Het recht op afschrift hangt nauw samen met het recht op inzage.................184 B Toepassing van het recht op inzage in de geestelijke gezondheidszorg ............185 1 Gevolgen voor de inhoud van het patiëntendossier ......................................185 2 Begeleiding van de patiënt bij de uitoefening van het inzagerecht................185 3 Uitzonderingen op het (rechtstreeks) inzagerecht en het recht op afschrift ...187 a) De patiënt is wilsonbekwaam of handelingsonbekwaam ..............................187 b) Therapeutische exceptie...........................................................................188 c) Persoonlijke notities ................................................................................189 d) Gegevens die betrekking hebben op derden .............................................190 e) Inzagerecht van de gedwongen opgenomen patiënt..................................192 f) Recht op afschrift via een vertrouwenspersoon ........................................196 C Bewaring van het patiëntendossier ..................................................................197 §4 Besluit recht op een patiëntendossier ...............................................................199 DEEL IV De vertrouwenspersoon en de vertegenwoordiger ........................................201 Hoofdstuk I Vertrouwenspersoon................................................................................201 §1 Probleemstelling .................................................................................................201 §2 Vertrouwenspersonen naar Belgisch recht .......................................................202
5
A 1 2 B
Vertrouwenspersoon in de Wet Patiëntenrechten .............................................203 Taak................................................................................................................203 Aanduiding van de vertrouwenspersoon ..........................................................205 De vertrouwenspersoon in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke ...........206 1 Tijdens de procedure ...................................................................................206 2 Tijdens de gedwongen opname....................................................................207 3 Aanduiding van de vertrouwenspersoon ......................................................208 C De vertrouwenspersoon bij een voorlopig bewind ...........................................209 1 Taak................................................................................................................209 2 Aanduiding vertrouwenspersoon .................................................................211 §3 De Nederlandse patiëntenvertrouwenspersoon.................................................212 A Vergelijking met de Belgische ombudsfunctie.....................................................212 B Vergelijking met de Belgische vertrouwenspersoon.........................................215 §4 De Engels-Welshe independent mental capacity advocate ...............................215 §5 Vertrouwenspersoon volgens de Aanbeveling 2004(10) ..................................216 §6 Besluit vertrouwenspersoon.............................................................................217 Hoofdstuk II De vertegenwoordiger..........................................................................218 §1 Probleemstelling..............................................................................................219 §2 Hoe oefent de vertegenwoordiger zijn bevoegdheid uit? ..................................219 §3 Bijkomende controle op de vertegenwoordiger? ..............................................221 §4 Besluit vertegenwoordiger...................................................................................222 Hoofdstuk III De mantelzorger ..................................................................................223 §1 Situering van de problematiek .............................................................................223 §2 Beroepsgeheim................................................................................................223 §3 Vertrouwenspersoon, vertegenwoordiger.....................................................225 §4 Noodtoestand ..............................................................................................225 §5 Besluit mantelzorger .......................................................................................231 Besluit ................................................................................................................................232 Stellingen ...........................................................................................................................235 Bibliografie ........................................................................................................................235
6
Lijst van vaak gebruikte afkortingen •
Supranationale bronnen
o Aanbeveling 99(4): Aanbeveling (99)4 van het Comité van Ministers van de Raad van Europa, “sur les principes concernant la protection juridique des majeurs incapables”; o Aanbeveling 2004(10): Aanbeveling (2004)10 van het Comité van Ministers van de Raad van Europa, “relative à la protection des droits de l’homme et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux” ; o Rapport CPT 2002: Rapport au Gouvernement de la Belgique relatif à la visite effectuée en Belgique par le Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants du 25 novembre au 7 décembre 2001, http://www.cpt.coe.int/documents/bel/2002-25-inf-fra.pdf; o Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde : Verdrag van Oviedo van 4 april 1997 “for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine”; o VN-resolutie 46/119: VN-resolutie 46/119 van 17 december 1991, “Protection des personnes atteintes de maladie mentale et amélioration des soins de santé mentale” ; o WHO Resource Book on Mental Health: Wereldgezondheidsorganisatie, “WHO Resource Book on Mental Health, Human Rights and Legislation”, 2005, http://www.who.int/mental_health/policy/resource_book_MHLeg.pdf. •
België
o Bijzondere Wet Hervorming Instellingen: Bijzondere Wet 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen, B.S. 15 augustus 1980; o Wet Bescherming Persoon Geesteszieke: Wet 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, B.S. 27 juni 1990; o Wet Patiëntenrechten: Wet 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, B.S. 26 september 2002 (tweede uitg.), err., B.S. 20 december 2002 (eerste uitg.); o Wet Gezondheidszorgberoepen: K.B. nr. 78, 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, B.S. 14 november 1967, err., B.S. 12 juni 1968. o Ziekenhuiswet: Wet 7 augustus 1987 op de ziekenhuizen, B.S. 7 oktober 1987, err., B.S. 11 november 1987, err., B.S. 20 juni 1996; •
Nederland
7
o Wet BIG: Wet van 11 november 1993, Stb. 655, houdende regelen inzake beroepen op het gebied van de individuele gezondheidszorg, gewijzigd bij de wet van 29 april 1999 (Wijziging artikel 107 Wet op de beroepen in de gezondheidszorg en toevoeging van een artikel 107a), Stb. 1999, 326, en bij de Wet van 27 september 2001 (Aanpassingswet Euro), Stb. 2001, 481; o Wet BOPZ: Wet 29 oktober 1992, tot vervanging van de Wet van 27 april 1184, Stb. 1996, tot regeling van het staatstoezicht op krankzinnigen; o Wet GBO: Wet 17 november 1994 houdende bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, Stb. 1994, 837. •
Jaarverslagen
o Jaarverslag Nederlandstalige federale ombudsdienst 2004: Jaarverslag Nederlandstalige federale ombudsdienst “rechten van de patiënt van 2004, 10 april 2004, http://www.ombudsfunctieggz.be/documenten/JV/JV%202004%20federale%20ombudspe rsoon.pdf; o Jaarverslag GGZ 2004: Jaarverslag van de Externe Ombudsfunctie Vlaanderen van 2005, http://www.ombudsfunctieggz.be/documenten/JV/OF%20JV%202004%20Vlaanderen.pd f; o Jaarverslag GGZ 2005: Jaarverslag van de Externe Ombudsfunctie Vlaanderen van 2005, http://www.ombudsfunctieggz.be/documenten/JV/OF%20JV%202005%20Vlaanderen.pd f.
8
Inleiding 1.
Dit project is ontstaan op vraag van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid en
heeft als de titel De positie van de psychiatrische patiënt in de Wet Patiëntenrechten. De bedoeling van dit project is: de problemen rond de toepassing patiëntenrechten bij psychiatrische patiënten in kaart te brengen en er voorstellen van antwoord op te formuleren. 2.
Een theoretisch juridisch onderzoek is een noodzakelijke, maar geen voldoende
voorwaarde voor dit project. Het uitgangspunt is onder meer welke problemen er in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg rijzen. Alle ombudspersonen1 moeten jaarlijks een verslag opstellen. Dat verslag bevat een overzicht van het aantal (doorverwezen en behandelde) klachten, het voorwerp van de klachten en het resultaat van zijn optreden tijdens het voorbije kalenderjaar. Tevens kunnen moeilijkheden die de ombudspersoon ondervindt bij de uitoefening van zijn opdracht en eventuele aanbevelingen om daaraan te verhelpen, worden opgenomen. Bovendien vermeldt het jaarverslag de aanbevelingen van de ombudspersoon en het gevolg dat eraan werd gegeven.2 In de jaarverslagen van de ombudspersonen van de federale ombudsdienst en van de externe ombudsfunctie in de geestelijke gezondheidszorg van Vlaanderen kunnen heel wat knelpunten worden teruggevonden.3
1
Op basis van art. 11 Wet Patiëntenrechten heeft de patiënt het recht om een klacht in te dienen bij de ombudsfunctie. Op verschillende niveaus bestaat er een ombudsfunctie. Ieder ziekenhuis moet om te worden erkend, beschikken over een ombudsfunctie (art. 70quater Ziekenhuiswet). In de geestelijke gezondheidszorg moet bovendien elk samenwerkingsverband over een ombudsfunctie beschikken (art. 11 K.B. 10 juli 1990 houdende vaststelling van de normen voor de erkenning van samenwerkingsverbanden van psychiatrische instellingen en diensten, B.S. 10 juli 1990). Een samenwerkingsverband van psychiatrische instellingen en diensten is “(…) een initiatief erkend door de overheid die voor het gezondheidsbeleid bevoegd is krachtens artikel 128, 130 of 135 van de Grondwet en dat gericht is op: 1° hetzij de oprichting en het beheer van beschut wonen, (…); 2° hetzij het vormen van een overlegplatform (…).” (art. 1 K.B. 10 juli 1990 houdende vaststelling van de normen voor de erkenning van samenwerkingsverbanden van psychiatrische instellingen en diensten, B.S. 10 juli 1990). De ombudsdienst die bij de Federale Commissie “Rechten van de Patiënt” werd opgericht moet de klachten die hij ontvangt doorverwijzen naar de specifieke ombudsdienst. Wanneer er geen specifieke ombudsfunctie bestaat, behandelt de federale ombudsdienst de klacht zelf (art. 10 K.B. 1 april 2003 tot regeling van de samenstelling en de werking van de Federale Commissie “Rechten van de patiënt” ingesteld bij artikel 16 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, B.S. 13 mei 2003). 2 Art. 20 § 1 K.B. 10 juli 1990 houdende vaststelling van de normen voor de erkenning van samenwerkingsverbanden van psychiatrische instellingen en diensten, B.S. 10 juli 1990; art. 14 § 1 K.B. 1 april 2003 tot regeling van de samenstelling en de werking van de Federale Commissie “Rechten van de patiënt” ingesteld bij artikel 16 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, B.S. 13 mei 2003 en art. 9 K.B. 8 juli 2003 houdende vaststelling van de voorwaarden waaraan de ombudsfunctie in de ziekenhuizen moet voldoen, B.S. 26 augustus 2003. 3 Jaarverslag Nederlandstalige federale ombudsdienst 2004; Jaarverslag GGZ 2004 en Jaarverslag GGZ 2005.
9
3.
Interviews met personen die in de geestelijke gezondheidszorg werkzaam zijn en de
vergaderingen van de Werkgroep Geestelijke Gezondheidszorg,4 waren zowel inspirerend als verhelderend. 4.
De geestelijke gezondheidszorg is uiteraard nauw verbonden met de geneeskunde
(psychiatrie) en de ethiek. Deze wetenschappen komen, voor zover ze functioneel relevant zijn, dan ook aan bod in dit project. 5.
Verder wordt in het bijzonder aandacht besteed aan de verhouding tussen de Wet
Patiëntenrechten en de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke. 6.
De rechtswetenschap heeft onder andere tot doel maatschappelijke problemen te
voorkomen en op te lossen. Dit onderzoek blijft niet beperkt tot het nationale rechtssysteem. Door bestudering van het internationale recht en van buitenlandse rechtstelsels, komt men immers tot een groter aantal oplossingen, die ook nuttig kunnen zijn voor het eigen rechtssysteem.5 In de eerste plaats wordt voor de aangekaarte problemen naar oplossingen gezocht in internationale juridische aanbevelingen6 en het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde. Bij een rechtsvergelijkend onderzoek, kan het moederrecht niet buiten beschouwing blijven (Frankrijk). Traditioneel wordt eveneens vergeleken met het zusterrecht (Nederland), omdat daar nieuwe ideeën kunnen zijn ontwikkeld.7 Verder heb ik op een functioneel-relevante wijze aan rechtsvergelijking gedaan.8 Zo heb ik voor Engeland en Wales slechts de regeling van de dwangbehandeling en de behandeling van wilsonbekwame patiënten besproken. Duitsland is dan weer interessant voor het daar bestaande vertegenwoordigingssysteem, dat veel belang hecht aan de autonomie van de persoon die wordt vertegenwoordigt. De Verenigde Staten komen slechts kort aan bod, in het kader van het recht op informatie. Ten slotte wordt ook met Ontario vergeleken in verband met de regeling van de dwangbehandeling en de verhouding tussen hun algemene wet over de toestemming in het gezondheidsdomein en hun wet over de gedwongen opname van geesteszieke patiënten. In functie van een van de doelstellingen van het onderzoek 4
Art. 3 K.B. 1 april 2003 tot regeling van de samenstelling en de werking van de Federale Commissie “Rechten van de patiënt” ingesteld bij artikel 16 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, B.S. 13 mei 2003. De Federale commissie “Rechten van de patiënt” kan werkgroepen oprichten voor een welomschreven opdracht. 5 K. ZWEIGERT en H. KÖTZ, An introduction to comparative law, Oxford, Clarendon, 1992, 15. 6 VN-resolutie; Aanbeveling 99(4); Aanbeveling 2004(10) en WHO Resource Book on Mental Health. 7 K. ZWEIGERT en H. KÖTZ, o.c., 39-40. 8 K. ZWEIGERT en H. KÖTZ, o.c., 39-40.
10
(oplossingen zoeken voor de aangekaarte problemen), werd de rechtsvergelijking dus niet voor elk onderdeel met al die hier genoemde landen doorgevoerd. Een andere reden is de kortlopende duur van het onderzoek (één jaar, deeltijds). 7.
Als werkwijze wordt geopteerd voor een artikelsgewijze bespreking van de Wet
Patiëntenrechten. Per artikel kunnen dan de desbetreffende problemen en mogelijke oplossingen aan bod komen. Enkele (onderdelen van) artikelen komen niet aan bod of worden slechts zijdelings besproken omdat ze geen problemen doen rijzen of omdat ze niet werden behandeld door de Werkgroep Geestelijke Gezondheidszorg, waarvan de vergaderingen parallel met mijn onderzoek verliepen. Het recht op privacy (art. 10 Wet Patiëntenrechten) en het recht op pijnbestrijding (art. 11bis Wet Patiëntenrechten blijven zo volledig buiten beschouwing. Het recht om klacht in te dienen bij de ombudsfunctie (art. 11 Wet Patiëntenrechten) komt slechts zijdelings aan bod. Sommige onderwerpen kwamen uitgebreid aan bod in de Werkgroep Geestelijke Gezondheidszorg. Dat vormt dan weer een verklaring waarom zij in verhouding tot andere erg uitgebreid worden besproken (bv. mantelzorger).
DEEL I
Toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten
Hoofdstuk I
Definitie psychiatrische patiënt
“Patiënt: de natuurlijke persoon aan wie gezondheidszorg wordt verstrekt, al dan niet op eigen verzoek” (art. 2, 1° Wet Patiëntenrechten) 8.
De psychiatrische patiënt is de patiënt die in de eerste plaats binnen het
toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten valt. Dat betekent dat hij een patiënt moet zijn aan wie gezondheidszorg door een beroepsbeoefenaar wordt verstrekt (art. 2 Wet Patiëntenrechten). Het is ten tweede een psychiatrische patiënt. 9.
De psychiatrische patiënt is de patiënt die aan een geestesziekte lijdt, in
overeenstemming met de internationaal erkende medische normen.9 Dit moet nog verder worden gepreciseerd. Ook de patiënt die aan een geestesziekte zou kunnen lijden mag niet uit
9
Art. 2.1. Aanbeveling 2004(10) en Projet de Rapport explicatif au projet de Recommandation Rec (2004) du Comité de Ministres aux Etats membres relative à la protection des droits de l’homme et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux, § 20 (hierna : Toelichting bij Aanbeveling 2004(10)). Met verwijzing naar de “classification statistique des maladies et des problèmes de santé connexes qui concerne les troubles mentaux et du comportement” (CIM-10) en zie http://www.who.int/whr/2001/chapter2/fr/index.html.
11
het oog worden verloren (bv. in het kader van een procedure tot gedwongen opname10).11 In dit onderzoek wordt in het bijzonder aandacht besteed aan de psychiatrische patiënt aan wie geestelijke gezondheidszorg wordt verstrekt.12 Maar waar dit van belang is, wordt ook aandacht besteed aan het verstrekken van somatische gezondheidszorg aan psychiatrische patiënten. 10.
Psychiatrische
gehandicapten. van personen. 15
bevinden.
13
14
patiënten
mogen
niet
worden
verward
met
verstandelijk
Het gaat vanuit medisch oogpunt om twee heel verschillende categorieën
Maar als patiënt kunnen ze zich wel beiden in een (extra) kwetsbare positie
Voor zover de hierna geformuleerde problemen en aanbevelingen relevant zijn
voor verstandelijk gehandicapte patiënten, moeten ze ook als op hen van toepassing worden beschouwd, maar in dit onderzoek worden ze niet als een aparte categorie besproken. 16 11.
Minderjarige
patiënten
vormen
een
bijzondere
categorie
binnen
de
Wet
Patiëntenrechten (art. 12 Wet Patiëntenrechten). Hun problemen en noden kunnen verschillen van volwassen psychiatrische patiënten. Dit vereist echter verder onderzoek. Net zoals de Werkgroep Geestelijke Gezondheidszorg heb ik dan ook besloten om dit onderzoek te beperken tot meerderjarige psychiatrische patiënten.
Hoofdstuk II
Beroepsbeoefenaars
“Voor de toepassing van deze wet moet worden verstaan onder (…) beroepsbeoefenaar: de beoefenaar bedoeld in het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen alsmede de beroepsbeoefenaar van de nietconventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen.” (art. 2, 3° Wet Patiëntenrechten)
§1 Probleemstelling 10
Wet Bescherming Persoon Geesteszieke. Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), nr. 19. 12 Zie Définitions, f) VN-resolutie 46/119. 13 Verstandelijk gehandicapten zijn personen van wie de intelligentie steeds beduidend beneden een als normaal aanvaard peil is gebleven; in deze toestand komen velerlei gradaties voor, die veelal met de opgave van intelligentiequotiënten worden aangeduid: P. SENAEVE, Compendium van het Personen- en Familierecht, Leuven, Acco, 2004, 268, nr. 576. 14 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10)), § 24. 15 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10)), § 24. 16 Zie ook Toelichting bij Aanbeveling 2004(10)), § 24. 11
12
12.
De
Wet
publiekrechtelijke
Patiëntenrechten
is
rechtsverhoudingen
van
toepassing
inzake
op
de
gezondheidszorg
privaatrechtelijke verstrekt
door
en een
beroepsbeoefenaar aan een patiënt (art. 3 § 1 Wet Patiëntenrechten). Een beroepsbeoefenaar is de beoefenaar bedoeld in het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen (dat is de Wet Gezondheidszorgberoepen) alsmede de beroepsbeoefenaar van een niet-conventionele praktijk bedoeld in de wet van 29 april 1999 betreffende de niet-conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen (art. 2, 3° Wet Patiëntenrechten). In 2004 ontving de Nederlandstalige federale ombudspersoon enkele ernstige klachten over klinisch psychologen en psychotherapeuten.17 Zij vallen echter niet onder het toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten, vermits zij de lege lata in geen van beide wetten waarnaar art. 2, 3° Wet Patiëntenrechten verwijst, worden genoemd. 13.
De titel van psycholoog is wel beschermd.18 Dat betekent dat men aan wettelijke
voorwaarden moet voldoen om de titel van psycholoog te kunnen dragen. Iedereen kan zich daarentegen psychotherapeut noemen. Voor geen van beide disciplines bestaat er een wettelijke regeling die eisen stelt voor de beroepspraktijk binnen de gezondheidszorg. Dat kan ten koste gaan van de kwaliteit van de dienstverstrekking.19
§2 Mogelijke oplossingen 14.
Er werden diverse wetsvoorstellen ingediend tot reglementering van (nieuwe)
beroepen in de (geestelijke) gezondheidszorg.20 Dat zou – op één wetsvoorstel na –21 17
Jaarverslag Nederlandstalige federale ombudsdienst 2004, 73. Wet 8 november 1993 tot bescherming van de titel van psycholoog, B.S. 3 mei 1994. 19 Wetsontwerp tot wijziging van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen met het oog op de reglementering van de uitoefening van de klinische psychologie, van de klinische seksuologie en van de klinische orthopedagogiek, Parl. St. Kamer 2002-03, nr. 502222/001, 7 (hierna: Wetsontwerp tot reglementering van de uitoefening van de klinische psychologie, klinische seksuologie en klinische orthopedagogiek); Wetsvoorstel tot reglementering van de uitoefening van de beroepen uit de sector van de geestelijke gezondheidszorg, in het raam van de gezondheidszorgberoepen, ingediend door Muriel Gerkens, Parl. St. Kamer B.Z. 2003, nr. 51-0232/001, 4-5 (hierna: Wetsvoorstel-Gerkens) en Jaarverslag Nederlandstalige federale ombudsdienst 2004, 73. 20 Wetsvoorstel-Gerkens; Wetsvoorstel tot wijziging, wat de uitoefening van de beroepen uit de sector van de geestelijke gezondheidszorg betreft, van koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, ingediend door Yvan Mayeur, Colette Burgeon en Marie-Claire Lambert, Parl. St. Kamer 2003-04, nr. 51-0861/001 (hierna: Wetsvoorstel-Mayeur c.s.); Wetsvoorstel tot wijziging van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen met het oog op de reglementering van de uitoefening van de klinische psychologie, van de klinische seksuologie en van de klinische orthopedagogiek, ingediend door Lionel Vandenberghe c.s., Parl. St. Senaat 2003-04, nr. 3-689/1 (hierna: Wetsvoorstel-Vandenberghe c.s.); Amendementen nrs. 1-4 bij het Wetsvoorstel tot wijziging van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening 18
13
gebeuren via een wijziging van de Wet Gezondheidszorgberoepen. De Wet Patiëntenrechten verwijst naar de Wet Gezondheidszorgberoepen om te bepalen welke beroepsbeoefenaars onder het toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten vallen. Door de toevoeging van een nieuw gezondheidszorgberoep aan de Wet Gezondheidszorgberoepen, zullen deze beroepsbeoefenaars
dan
automatisch
onder
het
toepassingsgebied
van
de
Wet
Patiëntenrechten vallen. Aan de letter van de Wet Patiëntenrechten wordt dan zelf niet geraakt. Het wetsvoorstel-Storms22 kiest voor een tijdelijke en snelle oplossing. Dat wetsvoorstel wordt in de volgende randnummers besproken. Daarna komen de andere mogelijkheden aan bod. Tot slot wordt in een laatste paragraaf het beroep van psychotherapeut besproken.
A Uitbreiding van het personele toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten 15.
Omdat de discussie over het statuut en de wettelijke erkenning van klinisch
psychologen en psychotherapeuten zo lang aansleept, wordt in dat wetsvoorstel-Storms voor de gemakkelijkste oplossing op korte termijn gekozen en dat is de rechtstreekse uitbreiding van het personeel toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten.23 Het wetsvoorstel-Storms vult art. 2, 3° Wet Patiëntenrechten aan, met de bepaling dat onder beroepsbeoefenaar ook de beoefenaar van de klinische psychologie en de beoefenaar van de psychotherapie moet worden verstaan.24 In de toelichting wordt benadrukt dat een wettelijke regeling van de uitoefening van de klinische psychologie en de psychotherapie daarnaast ook noodzakelijk is.25
van de gezondheidszorgberoepen met het oog op de reglementering van de uitoefening van de klinische psychologie, van de klinische seksuologie en van de klinische orthopedagogiek, ingediend door Lionel Vandenberghe c.s., Parl. St. Senaat 2003-04, nr. 3-689/1 (hierna: Amendementen nrs. 1-4 WetsvoorstelVandenberghe c.s.);Wetsvoorstel tot wijziging, wat de uitoefening van de beroepen uit de sector van de geestelijke gezondheidszorg betreft, van koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, ingediend door Jean Cornil en Christian Vienne, Parl. St. Senaat 2003-04, nr. 3-807/1 (hierna: Wetsvoorstel-Cornil-Vienne); zie Voorontwerp wet ter invoeging van een hoofdstuk III in het koninklijk besluit van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, betreffende de reglementering van de uitoefening van geestelijke gezondheidsberoepen (hierna: Voorontwerp). 21 Wetsvoorstel-Gerkens. 22 Wetsvoorstel tot uitbreiding van het toepassingsgebied van de wet op de patiëntenrechten, ingediend door Annelies Storms, Parl. St. Kamer 2005-06, nr. 51-2402/001 (hierna: Wetsvoorstel-Storms). 23 Wetsvoorstel-Storms, 5. 24 Wetsvoorstel-Storms, 6. 25 Wetsvoorstel-Storms, 5.
14
16.
Het wetsvoorstel-Storms is de meest eenvoudige oplossing tot uitbreiding van het
toepassingsgebied
van
de
Wet
Patiëntenrechten
tot
klinisch
psychologen
en
psychotherapeuten. Maar een dergelijke “noodoplossing” is wetgevingstechnisch niet wenselijk. Daardoor wordt er bijvoorbeeld niet gedefinieerd wie een psychotherapeut is. Via een soort van knip en plakwerk zouden dan naar believen nieuwe gezondheidszorgberoepen worden toegevoegd en even later weer verwijderd, wanneer ze in de basiswetgeving zijn gereglementeerd. Of misschien helemaal niet meer worden verwijderd. De nieuwe gezondheidszorgberoepen moeten meteen in al hun aspecten worden gereglementeerd, zoals is gebeurd in de Wet Gezondheidszorgberoepen. De eerbiediging van de rechten van de patiënt is belangrijk, maar volstaat niet. De patiënt moet net zozeer – en misschien nog meer – worden beschermd tegen personen die niet gekwalificeerd zijn om een (welbepaald) gezondheidszorgberoep uit te oefenen.26
B De wettelijke organisatie van de gezondheidszorgberoepen 1 Kort overzicht structuur Wet Gezondheidszorgberoepen 17.
In
de
Wet
Gezondheidszorgberoepen
worden
de
gezondheidsberoepen
gereglementeerd (hoofdstuk I, Ibis, Iter, enz.) en wordt de onwettige uitoefening van een gezondheidszorgberoep gesanctioneerd.27 Verder richt de Wet Gezondheidszorgberoepen de geneeskundige commissies op. Die hebben o.a. tot taak om de echtheid na te gaan van, en het visum te hechten aan, de titels van de beoefenaars van de geneeskunde en van de artsenijbereidkunde, van de veeartsen en van de beoefenaars van de paramedische beroepen.28 De geneeskundige commissies dienen er tevens over te waken dat de geneeskunde en de artsenijbereidkunde, de veeartsenijkunde, de verpleegkunde en de paramedische beroepen in overeenstemming met de wetten en reglementen worden uitgeoefend. Zij zijn daarnaast belast met de opsporing en het meedelen aan het parket van de gevallen van onwettige uitoefening van deze beroepen.29 Ten slotte worden voor de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen Nationale Raden opgericht. Die verstrekken op vraag van de Minister
26
Zie art. 38-40 Wet Gezondheidszorgberoepen en Wetsvoorstel-Vandenberghe c.s., 5. Art. 38-44 Wet Gezondheidszorgberoepen 28 Art. 37 § 1, 2°, a) Wet Gezondheidszorgberoepen 29 Art. 37 § 1, 2°, c) Wet Gezondheidszorgberoepen 27
15
van Volksgezondheid, of op eigen initiatief, adviezen in aangelegenheden die verband houden met deze beroepen.30
2 Huidige situatie 18.
De Wet Gezondheidszorgberoepen vertrekt van het monopolie van de arts.31 Volgens
deze wet wordt als een onwettige uitoefening van de geneeskunde beschouwd: “(…) het gewoonlijk verrichten door een persoon die het geheel van de voorwaarden, gesteld bij lid 1 van deze paragraaf niet vervult, van elke handeling die tot doel heeft, of wordt voorgesteld tot doel te hebben, bij een menselijk wezen, hetzij het onderzoeken van de gezondheidstoestand, hetzij het opsporen van ziekten en gebrekkigheden, hetzij het stellen van de diagnose, het instellen of uitvoeren van een behandeling van een fysische of psychische, werkelijke of vermeende pathologische toestand, hetzij de inenting.” (art. 2 § 1, lid 2 Wet Gezondheidszorgberoepen). De voorwaarden omschreven in lid één van dezelfde paragraaf zijn, dat men “(…) het wettelijk diploma bezit van doctor in de genees-, heel- en verloskunde, dat werd behaald in overeenstemming met de wetgeving op het toekennen van academische graden en het programma van de universitaire examens, of die niet wettelijk ervan is vrijgesteld, en die bovendien de voorwaarden gesteld bij artikel 7, § 1 of § 2 niet vervult.” Dat laatste artikel houdt in dat men zijn titel moet laten viseren. 19.
Een persoon die het wettelijk diploma om de geneeskunde uit te oefenen niet bezit, is
niet bevoegd om een diagnose te stellen of een behandeling in te stellen of uit te voeren.32 Een psycholoog mag dus geen geneeskunde uitoefenen. Dat houdt in dat hij de lege lata niet onafhankelijk een persoon met een psychische ziekte mag behandelen. Volgens de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren is een psychotherapeutische behandeling33 door een psycholoog alleen, onaanvaardbaar en zou dit neerkomen op een onwettige uitoefening van de geneeskunde. Zo lang de psycholoog werkt onder toezicht van een geneesheer, rijzen er
30
Art. 21ter; art. 21undecies en art. 29 Wet Gezondheidszorgberoepen H. NYS, Recht en medisch handelen in Algemene Praktische Rechtsverzameling, Mechelen, Kluwer, 2005, 3, nr. 6 (hierna: H. NYS, Recht en medisch handelen). 32 Cass. 7 maart 1978, Arr. Cass. 1978, 789 (handelaarster die in haar winkel de geneeskunde uitoefent – stellen van een diagnose met een pendel). 33 Het Van Dale Groot Woordenboek der Nederlandse taal omschrijft psychotherapie als: “1) het hanteren van een psychologische procedure of techniek ter verlichting of genezing van een mentale, emotionele of gedragsmatige stoornis. 2)genezingsmethode die werkt met psychische middelen, bv. hypnose, suggestie enz.”
31
16
volgens de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren geen problemen.34 De rechtbank van eerste aanleg te Brussel besliste in het verleden dat er geen sprake is van een onwettige uitoefening van de geneeskunde wanneer een psycholoog psychoanalytische methoden (o.a. droominterpretatie) niet met een therapeutisch doel aanwendt, maar louter als een middel om iemands persoonlijkheid beter te leren kennen. De psycholoog had echter sommige cliënten aangeraden om een arts te adviseren. Daaruit leidde de rechtbank af dat hij een medische diagnose heeft gesteld en dat valt wel onder uitoefening van de geneeskunde.35 Omdat de medische wetenschap en medische handelingen zich alsmaar meer uitbreiden en omdat er zich tal van paramedische beroepen ontwikkelen, wordt de psycholoog echter niet veroordeeld wegens onwettige uitoefening van de geneeskunde. Ook het feit dat het beroep van psycholoog, psychotherapeut, enz. niet gereglementeerd is, speelde mee in de beslissing van de rechtbank om de psycholoog vrij te spreken.36 20.
Op het monopolie van de arts bestaan drie uitzonderingen. In de eerste plaats zijn er
handelingen die ook door andere personen dan artsen mogen worden verricht, hoewel ze wel het domein van de geneeskunde behoren. Het gaat om de praktijk om normale bevallingen te doen en om de kinesitherapie. Deze handelingen mogen ook worden verricht door de houders van respectievelijk het diploma van vroedvrouw en de kinesitherapeut (art. 2 § 2 en art. 21bis Wet Gezondheidszorgberoepen).37 In de tweede plaats zijn er gezondheidszorgberoepen die tot de geneeskunde behoren, maar niet door een arts mogen worden verricht. Het gaat om de uitoefening van de tandheelkunde en de artsenijbereidkunde (art. 3 en art. 4 Wet Gezondheidszorgberoepen).38 In de derde plaats zijn er de gezondheidszorgberoepen die technisch-verpleegkundige handelingen kunnen verstrekken waarvoor geen medische voorschrift nodig is,39 en/of op verantwoordelijkheid en onder toezicht van de arts bepaalde 34
Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 20 april 1985, “De therapeutische activiteiten van niet-geneesheren (PR Brabant/N)”, www.ordomedic.be. 35 Rb. Brussel 4 maart 1965, J.T. 1965, 604. 36 Rb. Brussel 4 maart 1965, J.T. 1965, 604-605. 37 “Bij afwijkingen (sic) van § 1 van dit artikel zijn de houdsters van het diploma van vroedvrouw (…) gemachtigd de praktijk van de normale bevallingen te doen (…).” (art. 2 § 2, lid 1 Wet Gezondheidszorgberoepen) “In afwijking van art. 2, § 1, en zonder de betekenis van het begrip “de geneeskunde”, bepaald in dit artikel, te beperken, mag niemand de kinesitherapie uitoefenen die niet houder is van een erkenning afgegeven door de Minister tot wiens bevoegdheid de Volksgezondheid behoort.” (art. 21bis § 1, lid 1 Wet Gezondheidszorgberoepen) (eigen cursivering) en H. NYS, Recht en medisch handelen, 681, nr. 1557. 38 “Bij afwijking van § 1 van artikel 2, mag niemand de tandheelkunde uitoefenen die niet het diploma van licentiaat in de tandheelkunde bezit (…).” (art. 3, lid 1 Wet Gezondheidszorgberoepen) “Niemand mag de artsenijbereidkunde uitoefenen die niet het wettelijk diploma van apotheker bezit (…).” (art. 4 § 1, lid 1 Wet Gezondheidszorgberoepen) (eigen cursivering) 39 Art. 21quinquies § 1, b) Wet Gezondheidszorgberoepen
17
handelingen kunnen verrichten40 en/of die handelingen kunnen verrichten die geen afbreuk doen aan het monopolie van de arts.41 Dat zijn de verpleegkunde, het beroep van zorgkundige en de paramedische beroepen (art. 4, 21quater, 21quinquiesdecies en 22 Wet Gezondheidszorgberoepen).
3 De uitzonderingsformule 21.
Het gros van de wetsvoorstellen en het voorontwerp van wet, kiezen voor een
wijziging van de Wet Gezondheidszorgberoepen. Tijdens de vorige legislatuur was er reeds een wetsontwerp in die zin.42 Het wetsontwerp tot reglementering van de uitoefening van de klinische psychologie, klinische seksuologie en klinische orthopedagogiek, werd ingediend door minister Tavernier. Het wetsvoorstel-Vandenberghe c.s. neemt de tekst van dat wetsontwerp integraal over.43 Het wetsontwerp opteerde – in de lijn van de Wet Gezondheidszorgberoepen – voor een uitzonderingsformulering. De nieuwe beroepen in de geestelijke gezondheidszorg, worden dan net zoals de tandarts, de vroedvrouw en de kinesitherapeut, beschouwd als beroepen die zich “bij uitzondering” op het terrein van de arts mogen begeven. In het wetsontwerp werd voorgesteld om de hoofdstukken Iquater, Iquinquies, Isexies in te voeren, met als opschriften respectievelijk: “de uitoefening van de klinische psychologie”, “de uitoefening van de klinische seksuologie” en “de uitoefening van de klinische orthopedagogiek”.44 22.
De uitoefening van de klinische psychologie, seksuologie en orthopedagogie, wordt
voorbehouden aan de houder van een erkenning toegekend door de minister tot wiens bevoegdheid de volksgezondheid behoort, “onverminderd de bevoegdheid van de in artikel 2, § 1, bedoelde beoefenaars van de geneeskunde”.45 De bepalingen waarin deze disciplines worden gedefinieerd, vangen telkens aan met de woorden: “zonder afbreuk te doen aan het
40
Art. 5 en art. 21quinquies § 1, c) Wet Gezondheidszorgberoepen Art. 21quinquies § 1, a) Wet Gezondheidszorgberoepen Het gaat hier om taken die behoren tot de traditionele verzorgende rol van verpleegkundigen: zie H. NYS, Recht en medisch handelen, 683, nr. 1560. 42 Wetsontwerp tot reglementering van de uitoefening van de klinische psychologie, klinische seksuologie en klinische orthopedagogiek. 43 Wetsvoorstel-Vandenberghe c.s., 1. 44 Art. 2 § 1, lid 1 in fine, § 2, lid 1 en § 3, lid 1 Wetsontwerp tot reglementering van de uitoefening van de klinische psychologie, klinische seksuologie en klinische orthopedagogiek, 68, 70 en 72. 45 Art. 2 § 1, lid 2, § 2, lid 2 en § 3, lid 2 Wetsontwerp tot reglementering van de uitoefening van de klinische psychologie, klinische seksuologie en klinische orthopedagogiek, 68, 70 en 72.
41
18
begrip geneeskunst.”46 Op basis van dit wetsontwerp en het wetsvoorstel-Vandenberghe doen de nieuwe beroepen in de geestelijke gezondheidszorg dan ook geen afbreuk aan de bevoegdheid van de arts om in de geestelijke gezondheidszorg hulp te verlenen. Het wetsontwerp van de vorige zittingsperiode bleek de steun te genieten van een groot aantal belangenorganisaties, beroepsverenigingen en opleidingen.47
4 Definiëring van een nieuw soort praktijk 23.
Het wetsvoorstel-Cornil-Vienne en het wetsvoorstel-Mayeur c.s. zijn inhoudelijk
identiek, hierna wordt dan ook nog enkel naar het wetsvoorstel-Cornil-Vienne verwezen. 24.
Het doel van het voorontwerp en het wetsvoorstel-Cornil-Vienne is de nadruk te
leggen op het eigen karakter en de autonome uitoefening van de beroepen in de geestelijke gezondheidszorg.48 Daartoe wordt in het wetsvoorstel-Cornil-Vienne voorgesteld om een hoofdstuk III in de Wet Gezondheidszorgberoepen in te voegen, met als titel: “uitoefening van de beroepen in de sector van de geestelijke gezondheidszorg”.49 25.
Het wetsvoorstel-Gerkens vertrekt vanuit dezelfde idee50, maar werkt het op een
verschillende manier uit. Het wetsvoorstel-Gerkens kiest in plaats van een invoering in de Wet Gezondheidszorgberoepen voor een nieuwe wet.51 Het regelt ook enkel de psychotherapie en de klinische psychologie “onverminderd de bevoegdheid van de andere beoefenaars van een beroep in de geestelijke gezondheidszorg”.52 26.
Het wetsvoorstel-Cornil-Vienne omschrijft de uitoefening van een beroep in de sector
van de geestelijke gezondheidszorg als “de gebruikelijke verrichting van autonome handelingen inzake preventie, onderzoek, opsporing, diagnosestelling, verzorging en begeleiding van lijden van psychische oorsprong of van psychisch lijden dat verband houdt
46
Art. 2 § 1, lid 7, § 2, lid 7 en § 3, lid 7 Wetsontwerp tot reglementering van de uitoefening van de klinische psychologie, klinische seksuologie en klinische orthopedagogiek, 68, 70 en 73. 47 Wetsvoorstel-Vandenberghe c.s., 2 en J. CORVELEYN, decaan faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen, KU Leuven, op de hoorzitting van 19 maart 2003, Commissie voor de Volksgezondheid, Kamer, http://www.vvpp.be/Corveleyn%20kamer%20interventie%2019%2003%2003.pdf, 4-5. 48 Wetsvoorstel-Cornil-Vienne, 4-5 49 Art. 2 Wetsvoorstel-Cornil-Vienne, 6. In het voorontwerp wordt geen titel bij het in te voegen hoofdstuk III vermeld: art. 1 Voorontwerp, 1. 50 Wetsvoorstel-Gerkens, 4. 51 Wetsvoorstel-Gerkens, 1. 52 Art. 2 § 1 Wetsvoorstel-Gerkens, 11.
19
met een somatische aandoening.”53 In het voorontwerp wordt de uitoefening van een geestelijk gezondheidszorgberoep omschreven als “het gewoonlijk verrichten van handelingen die de hantering beogen van het geheel van behandelingen van psychische, gemoeds-, gevoels- en fysieke verstoringen en aandoeningen.”54 27.
Het wetsvoorstel-Cornil-Vienne en het voorontwerp regelt eerder een “sector” en niet
een beroep. Dat heeft tot gevolg dat de groep nieuwe beroepen heel wat uitgebreider is, dan in het wetsontwerp en in het wetsvoorstel-Vandenberghe. In het wetsvoorstel-Cornil-Vienne worden vier categorieën van beroepen gemachtigd te praktiseren in de sector van de geestelijke gezondheidszorg. Het behandelt de: a) geneeskundige beroepen: artsen-psychiaters, neuropsychiaters en kinderpsychiaters. De andere houders van een diploma in de geneeskunde, voor zover zij een bijkomende opleiding hebben gevolgd; b) niet-geneeskundige universitaire beroepen: •
licentiaat in de psychologie;
•
licentiaat in de seksuologie;
•
licentiaat in de orthopedagogie;
•
licentiaat in de criminologie;
•
licentiaat in de logopedie;
c) beroepen van hoger niet-universitair niveau: •
de assistenten in de psychologie;
•
de sociaal assistenten;
•
de logopedisten van niveau A1;
•
de niet-universitaire seksuologen;
•
de huwelijksconsulenten van niveau A1;
•
de therapeuten psychomotoriek;
•
de ergotherapeuten;
•
de opvoeders;
•
de psychiatrisch verplegers.
d) psychotherapeuten.55
53
Art. 2, lid 3 Wetsvoorstel-Cornil-Vienne, 9. Art. 1 Voorontwerp, 1. 55 Wetsvoorstel-Cornil-Vienne, 6-8. 54
20
28.
Het voorontwerp onderscheidt drie hoofdcategorieën van beroepen in de geestelijke
gezondheidszorg en daarnaast de assistenten in de geestelijke gezondheid: a) de geneeskundige beroepen: psychiatrie, neuropsychiatrie of kinderpsychiatrie. Binnen de grenzen van hun opleiding, kunnen de beoefenaars van de geneeskunde, bedoeld in art. 2 § 1 van het koninklijk besluit nr. 78,56 in de uitoefening van hun beroep handelingen stellen die behoren tot een geestelijk gezondheidsberoep57; b) de niet-geneeskundige universitaire beroepen van klinische psychologie, klinische seksuologie en klinische pedagogie; c) de beroepen van psychotherapie; d) assistenten in de geestelijke gezondheid: •
Gegradueerde of bachelor: psychologie; o maatschappelijk assistent; o logopedist; o seksuoloog; o huwelijksconsulent; o therapeut psychomotoriek; o ergotherapeut; o gespecialiseerde opvoeder; o psychiatrisch verpleegkundige;
29.
•
Licentiaat criminologie en logopedie;
•
De Koning kan deze lijst aanvullen.58
De Belgische Federatie van Psychologen (BFP)59 en de Belgische Vereniging van
Artsensyndicaten (BVAS)60 steunen deze benaderingswijze niet. Die gaat volgens hen uit van een achterhaalde cartesiaanse scheiding61 tussen lichaam en psyche. Daardoor wordt volgens
56
Dat is de Wet Gezondheidszorgberoepen. Voorontwerp, 3. 58 Voorontwerp, 4-7. 59 Interventie Belgische Federatie van Psychologen, verwoord door P. De Meulemeester, op de Conferentie Geestelijke gezondheid, 26 april 2006, http://users.pandora.be/allemeesch/KlinPsy/docum/SympGG-26-042006-BFP.htm. 60 Brief aan mevr. A. Van de Casteele, Voorzitter Commissie Sociale Zaken, Senaat van de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten, 9 januari 2006, http://www.vaskor.be/psychiatrie/briefannemievandecasteele.pdf. 61 Zie ook Amendement nr. 1 Wetsvoorstel-Vandenberghe c.s., 10. 57
21
de BVAS de uitoefening van de geneeskunde voor artsen onmogelijk gemaakt.62 De patiënt zou dan naar gelang het probleem somatisch of psychisch is, zich moet richten tot een ander gezondheidszorgsysteem.
63
Volgens het voorontwerp en het wetsvoorstel-Cornil-Vienne
zouden noch een huisarts, noch een neuroloog nog langer hulp kunnen verlenen bij psychische problemen. Zij behoren immers niet tot een van de beroepen in de geestelijke gezondheidszorg.64 Dat zou ook betekenen dat de patiënt niet meer vrij zijn beroepsbeoefenaar kan kiezen, maar dat zijn keuze beperkt wordt tot een beroepsbeoefenaar in de geestelijke gezondheidszorg.65 Het onderscheid naar gelang de ziekte van psychische of somatische aard is, heeft ook tot gevolg dat er beroepen zijn die geregeld worden in het eerste hoofdstuk en dus onder de zogenaamde “somatische” geneeskunde zouden vallen, opnieuw moeten worden opgenomen in het hoofdstuk dat de beroepen organiseert in de geestelijke gezondheidszorg.66 Zo ressorteren de logopedisten onder het hoofdstuk II van de Wet Gezondheidszorgberoepen betreffende de paramedische beroepen en horen de psychiatrische verpleegkundigen thuis in het hoofdstuk Iter van de Wet Gezondheidszorgberoepen over de verpleegkundigen.67 30.
Het voorontwerp sluit echter niet volledig uit dat de huisarts geestelijke
gezondheidszorg verstrekt. In het art. quinquiesdecies-3 van het voorontwerp, staat weliswaar dat een geestelijke gezondheidszorgberoep enkel wordt uitgeoefend door de houder van een erkenning, toegekend door de Minister. Maar het tweede lid van dezelfde bepaling voegt daaraan toe
dat de beoefenaars van de geneeskunde bedoeld in artikel 2, § 1 van het
koninklijk besluit nr. 78, in de uitoefening van hun beroep en binnen de grenzen van hun opleiding, handelingen mogen stellen die behoren tot een geestelijk gezondheidsberoep.
62
Brief aan mevr. A. Van de Casteele, Voorzitter Commissie Sociale Zaken, Senaat van de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten, 9 januari 2006, http://www.vaskor.be/psychiatrie/briefannemievandecasteele.pdf, 1-2. 63 Interventie Belgische Federatie van Psychologen, verwoord door P. De Meulemeester, op de Conferentie Geestelijke gezondheid, 26 april 2006, http://users.pandora.be/allemeesch/KlinPsy/docum/SympGG-26-042006-BFP.htm, 1-2. 64 Art. quienquiesdecies-2 Voorontwerp. 65 Brief aan mevr. A. Van de Casteele, Voorzitter Commissie Sociale Zaken, Senaat van de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten, 9 januari 2006, http://www.vaskor.be/psychiatrie/briefannemievandecasteele.pdf, 3. 66 Interventie Belgische Federatie van Psychologen, verwoord door P. De Meulemeester, op de Conferentie Geestelijke gezondheid, 26 april 2006, http://users.pandora.be/allemeesch/KlinPsy/docum/SympGG-26-042006-BFP.htm, 1-2. 67 Brief aan mevr. A. Van de Casteele, Voorzitter Commissie Sociale Zaken, Senaat van de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten, 9 januari 2006, http://www.vaskor.be/psychiatrie/briefannemievandecasteele.pdf, 3.
22
31.
De vraag rijst verder of men bij het opstellen van het voorontwerp en het wetsvoorstel-
Cornil-Vienne wel heeft stilgestaan bij het feit dat de erkenning van geneesheer-specialisten, zoals psychiaters, neuropsychiaters en kinderpsychiaters reeds wordt geregeld door K.B. van 21 april 1984 tot vaststelling van de nadere regelen voor erkenning van geneesherenspecialisten en van huisartsen.68 Het voorontwerp en het wetsvoorstel-Cornil-Vienne bepalen immers dat o.a. de erkenningscriteria van een beroep in de sector van de geestelijke gezondheidszorg worden bepaald door de Koning, na advies van de Nationale Raad voor de geestelijke gezondheidszorg/ Hoge Raad voor de geestelijke gezondheidszorg.69 Het K.B. heeft echter reeds voor de erkenning van de geneesheren-specialisten de Hoge Raad voor de Geneesheren-Specialisten en Huisartsen opgericht.70 32.
De BVAS vindt verder de beroepsgroepen die worden genoemd onder “assistenten in
de geestelijke gezondheid” (supra nr. 28) zo heterogeen dat zij zich vragen stelt over de binding met de sector van de geestelijke gezondheid.71 De BFP wenst dat er een Hoge Raad komt per beroepsgroep en niet voor de hele sector. Daarenboven worden sommige beroepen enkel vermeld in het voorontwerp (en het wetsvoorstel-Cornil-Vienne) en helemaal niet geregeld.72 33.
De BVAS merkt ook nog op dat volgens artikel quinquiesdecies-7 van het
voorontwerp de Hoge Raad voor de geestelijke gezondheid zich ook zou mogen uitspreken over ethische kwesties. De Wet Gezondheidszorgberoepen regelt echter enkel de uitoefening van de gezondheidsberoepen, maar niet de ethische principes. De Nationale Raad voor Kinesitherapie, de Nationale Raad voor Verpleegkunde en de Nationale Raad voor de Paramedische beroepen zijn opgenomen in de Wet Gezondheidszorgberoepen
73
, maar zij
verstrekken geen adviezen over ethische kwesties. De ethische kwesties betreffende de 68
K.B. 21 april 1984 tot vaststelling van de nadere regelen voor erkenning van geneesheren-specialisten en van huisartsen, B.S. 27 april 1983. 69 Art. 35septies decies en art. 35novies decies Wetsvoorstel-Cornil-Vienne, 8 en art. quienquiesdecies-7 §§ 1 en 7 Voorontwerp. 70 Art. 4 en art. 5 § 2 K.B. 21 april 1984 tot vaststelling van de nadere regelen voor erkenning van geneesherenspecialisten en van huisartsen, B.S. 27 april 1983 en Brief aan mevr. A. Van de Casteele, Voorzitter Commissie Sociale Zaken, Senaat van de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten, 9 januari 2006, http://www.vaskor.be/psychiatrie/briefannemievandecasteele.pdf, 4. 71 Brief aan mevr. A. Van de Casteele, Voorzitter Commissie Sociale Zaken, Senaat van de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten, 9 januari 2006, http://www.vaskor.be/psychiatrie/briefannemievandecasteele.pdf, 3. 72 Interventie Belgische Federatie van Psychologen, verwoord door P. De Meulemeester, op de Conferentie Geestelijke gezondheid, 26 april 2006, http://users.pandora.be/allemeesch/KlinPsy/docum/SympGG-26-042006-BFP.htm, 1-2. 73 Art. 21ter; art. 21undecies en art. 29 Wet Gezondheidszorgberoepen
23
uitoefening van het beroep van arts, vallen onder de bevoegdheid van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren.74 34.
Ten slotte kunnen er nog een aantal wetsgevingstechnische opmerkingen over het
voorontwerp en het wetsvoorstel-Cornil-Vienne worden gemaakt. Beide stellen voor om een hoofdstuk III in te voegen in de Wet Gezondheidszorgberoepen Er bestaat echter reeds een hoofdstuk III in de Wet Gezondheidszorgberoepen, over de geneeskundige commissies.75 Het wetsvoorstel-Vandenberghe c.s. heeft de in te voegen hoofdstukken wel laten aansluiten bij de bestaande nummering (supra nr. 21). Men zou er ook voor kunnen opteren om heel de Wet Gezondheidszorgberoepen te hernummeren, zodat er niet meer met de Latijnse subnummering bis, ter, enz. zou moeten worden gewerkt.76
5 Positieve definitie van geneeskunde 35.
De Wet Gezondheidszorgberoepen geeft een negatieve definitie van de uitoefening
van de geneeskunde (art. 2 § 1, lid 1 Wet Gezondheidszorgberoepen) (supra nr. 18). Met deze negatieve definitie wou de wetgever de uitoefening van de geneeskunst regelen en de maatschappij beveiligen tegen de uitoefening van gezondheidszorgen door onbevoegden. Maar er werden steeds gezondheidsberoepen aan de Wet Gezondheidszorgberoepen toegevoegd. Daarbij moest telkens worden vermeld dat het monopolie van het nieuwe gezondheidszorgberoep geen afbreuk deed aan het begrip geneeskunde.77 Volgens de verantwoording bij de amendementen nrs. 1-4 op het wetsvoorstel-Vandenberghe c.s. “(…) leidt [dit] op de duur tot een juridisch kluwen en biedt [het] geen kader voor een echte volwaardige toevoeging van nieuwe beroepen.”78 Uit de verantwoording bij deze amendementen op het wetsvoorstel-Vandenberghe c.s. blijkt ook dat de indieners geen voorstander zijn van het voorontwerp, het wetsvoorstel-Cornil-Vienne en het wetsvoorstelMayeur c.s. “Het toevoegen van nieuwe beroepen via een nieuw soort praktijk, met name 74
K.B. nr. 79, 10 november 1967 betreffende de Orde der geneesheren, B.S. 14 november 1967, err., B.S. 12 juni 1968 en Brief aan mevr. A. Van de Casteele, Voorzitter Commissie Sociale Zaken, Senaat van de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten, 9 januari 2006, http://www.vaskor.be/psychiatrie/briefannemievandecasteele.pdf, 4. 75 Brief aan mevr. A. Van de Casteele, Voorzitter Commissie Sociale Zaken, Senaat van de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten, 9 januari 2006, http://www.vaskor.be/psychiatrie/briefannemievandecasteele.pdf, 4. 76 Brief aan mevr. A. Van de Casteele, Voorzitter Commissie Sociale Zaken, Senaat van de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten, 9 januari 2006, http://www.vaskor.be/psychiatrie/briefannemievandecasteele.pdf, 4. 77 Verantwoording bij het Amendement nrs. 1-4 Wetsvoorstel-Vandenberghe c.s., 10. 78 Verantwoording bij het Amendement nrs. 1-4 Wetsvoorstel-Vandenberghe c.s., 10.
24
“geestelijke gezondheidszorg” doet dan weer beroep op een achterhaald wetenschappelijk concept,
geeft aanleiding tot
overlappingen
en
nieuwe
onwerkbare
kunstmatige
scheidingslijnen en veroorzaakt op wetgevend gebied zelf interne inconsistenties in (…) [de Wet Gezondheidszorgberoepen].” 79 (zie ook supra nrs. 29 e.v.) 36.
Daarom wordt in het amendement nr. 1 bij het wetsvoorstel-Vandenberghe c.s.
gekozen voor een globale – maar geen radicale – hervorming van de Wet Gezondheidszorgberoepen. De aanpassing van de Wet Gezondheidszorgberoepen zou niet beperkt
blijven
tot
het
reglementeren
van
nieuwe
beroepen.
In
de
Wet
Gezondheidszorgberoepen wordt thans voor elk gezondheidszorgberoep apart een verbod geformuleerd voor onbevoegden. Het voordeel van het amendement nr. 1 op het wetsvoorstelVandenberghe c.s. is dat daarin wordt geopteerd voor een algemeen verbod om gewoonlijk een gezondheidszorgberoep uit te oefenen wanneer men niet voldoet aan de voorwaarden in de Wet Gezondheidszorgberoepen: “Het gewoonlijk verrichten van handelingen die tot doel hebben of worden voorgesteld als handelingen die tot doel hebben gezondheidszorgen aan een menselijk wezen toe te dienen is verboden aan personen wiens (sic) beroep niet geregeld is in dit koninklijk besluit betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen of in de wet van 29 april 1999 betreffende de niet-conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen.”80 37.
Een positieve definitie van het begrip “de geneeskunde” maakt het volgens de indiener
van de amendementen mogelijk om de verschillende gezondheidszorgberoepen op parallelle wijze te vermelden, telkens met erkenningscriteria en bevoegdheidsomschrijving, zonder dat er geraakt wordt aan de bevoegdheden van de geneeskunde.81 In het amendement nr. 2 bij het wetsvoorstel-Vandenberghe c.s. wordt de uitoefening van de geneeskunde omschreven als: “(…) het gewoonlijk verrichten van handelingen die tot doel hebben, of voorgesteld worden tot doel te hebben, bij een menselijk wezen, hetzij het onderzoeken van de gezondheidstoestand, hetzij het opsporen van ziekten en gebrekkigheden, hetzij het stellen van de diagnose, het instellen of uitvoeren van een behandeling van een fysische of psychische, werkelijke of vermeende pathologische toestand, hetzij de inenting.”82 Het
79
Verantwoording bij het Amendement nr. 1 bij het Wetsvoorstel-Vandenberghe c.s., 10. Art. 2 Amendement nr. 1 Wetsvoorstel-Vandenberghe c.s., 2. 81 Verantwoording bij het Amendement nr. 1 bij het Wetsvoorstel-Vandenberghe c.s., 10. 82 Art. 3 Amendement nr. 2 bij het Wetsvoorstel-Vandenberghe c.s., 2. 80
25
verschil met de huidige definitie in de Wet Gezondheidszorgberoepen is dat die omschrijft wat de onwettige uitoefening van de geneeskunde is. 38.
In Nederland wordt de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen op een
gelijkaardige wijze geregeld.83 Daar heeft men sinds de Wet BIG afstand genomen van de centrale positie van de geneeskunde in de gezondheidszorg.84 De Wet BIG verstaat onder handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg, enerzijds handelingen op het gebied van de geneeskunst en anderzijds “(…) alle andere verrichtingen – het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende diens gezondheid te bevorderen of te bewaken.” (art. 1 Wet BIG) Voorbeelden van niet-geneeskundig handelen zijn: het verzorgend en verpleegkundig handelen van verpleegkundigen, de ziekenverzorgenden en de niet-geneeskundige handelingen van de paramedici die zijn gericht op het op het bevorderen en het bewaken van de gezondheid van de patiënt (bv. het geven van spraaklessen door logopedisten).85 Voor de Wet BIG gold er – zoals thans in de Wet Gezondheidszorgberoepen – een integraal verbod op de uitoefening van de geneeskunst.86 Tot zover gelijkt het amendement nr. 1 op het Wetsvoorstel-Vandenberghe c.s. in sterke mate op de Wet BIG. 39.
De Wet BIG vervangt het algemeen verbod op uitoefening van de geneeskunst,
behoudens bepaalde voorbehouden handelingen, door een stelsel van constitutieve registratie en titelbescherming.87 Dat betekent dat eenieder zich op het terrein van de individuele gezondheidszorg mag begeven, maar dat men geen beschermde titel of een misleidende titel mag voeren zonder daartoe bevoegd te zijn. Desgevallend begaat men een strafbaar feit. 88 Het Nederlands systeem kan, op de voorbehouden handelingen na, een tolerant systeem worden 83
G. ALLEMEESCH, B. COOLS en P. DE MEULEMEESTER, “Voorstellen ter regeling van de uitoefening van de klinische psychologie, de klinische seksuologie, de klinische orthopedagogiek en de psychotherapie”, 20 februari 2006, http://users.myonline.be/allemeesch/KlinPsy/BFP-FBP-psy1.pdf, 4. 84 Nederland: J.M. BUITING en F.C.B. VAN WIJMEN, “Voorbehouden handelingen en de bevoegdheidsregeling” in F.C.B. VAN WIJMEN en C.J.M. NEDERVEEN-VAN DE KRAGT (eds.), Beroepenwetgeving in ontwikkeling. Evaluaties halverwege het invoeringstraject van de Wet Beroepen in de Gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 1996, 61 en J.E.M. AKVELD, M.C.I.H. BIERSAART e.a., “Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg” in B. SLUIJTERS, M.C.I.H. BIERSAART, G.C.J.M. HAMILTON-VAN HEST en L.E. KALKMAN-BOGERD (eds.), Gezondheidsrecht. Tekst en commentaar, Deventer, Kluwer, 1999, 57, nr. 1. 85 Nederland: J.E.M. AKVELD, M.C.I.H. BIERSAART e.a., “Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg”, l.c., 57, nr. 1. 86 Nederland: H.J.J. LEENEN, bewerkt door J.K.M. GEVERS m.m.v. M.C.I.H. BIERSAART, Handboek gezondheidsrecht. Deel II. Gezondheidszorg en recht, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2002, 62. 87 Nederland: H.J.J. LEENEN, bewerkt door J.K.M. GEVERS m.m.v. M.C.I.H. BIERSAART, o.c., 62. 88 Nederland: H.J.J. LEENEN, bewerkt door J.K.M. GEVERS m.m.v. M.C.I.H. BIERSAART, o.c., 67.
26
genoemd. Als niet-geregistreerden de geneeskunst beoefenen is dit immers niet strafbaar.89 Dat is eveneens zo in Engeland en Wales. Daar is enkel het dragen van bepaalde beroepstitels wettelijk beschermd.90 40.
Hier wijkt het amendement nr. 1 op het wetsvoorstel-Vandenberghe c.s. af van de Wet
BIG, vermits het een algemeen verbod bevat om “gewoonlijk handelingen aan een menselijk wezen toe te dienen (…) [door] personen wiens beroep niet geregeld is in dit koninklijk besluit betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen of in de wet van 29 april 1999
betreffende
de
niet-conventionele
praktijken
inzake
de
geneeskunde,
artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen.” 41.
de
91
In de Wet BIG wordt voor elk beroep een algemene omschrijving gegeven van de
algemene handelingen die tot het vakgebied behoren.92 Zo behoort “[t]ot het gebied van deskundigheid van de gezondheidszorgpsycholoog (…) het verrichten van psychologisch onderzoek, het beoordelen van de resultaten daarvan alsmede het toepassen van bij algemene maatregel van bestuur aan te wijzen psychologische behandelingsmethoden ten aanzien van een persoon met het oog op diens gezondheidstoestand.” (art. 25 Wet BIG) “Om in het desbetreffende register als gezondheidszorgpsycholoog te kunnen worden ingeschreven, wordt vereist het bezit van een getuigschrift waaruit blijkt dat de betrokkene voldoet aan de daartoe bij algemene maatregel van bestuur gestelde opleidingseisen.” (art. 24 Wet BIG) 42.
De amendementen op het wetsvoorstel-Vandenberghe c.s. wijzigen verder niets aan de
beroepen die door het wetsvoorstel-Vandenberghe c.s. zouden worden gereglementeerd (klinisch psycholoog, klinisch seksuoloog, klinisch orthopedagoog).93 Maar de uitbreiding van de Wet Gezondheidszorgberoepen hoeft hiertoe niet beperkt te blijven. Ook andere
89
Nederland: N.P.Y.M. DE BIJL, “Beroepenwetgeving in rechtsvergelijkend perspectief” in F.C.B. VAN WIJMEN en C.J.M. NEDERVEEN-VAN DE KRAGT (eds.), Beroepenwetgeving in ontwikkeling. Evaluaties halverwege het invoeringstraject van de Wet Beroepen in de Gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 1996, 150. 90 Engeland en Wales: M. O’ROURKE en J. HOLL-ALLEN, “Regulating Health Care Professions” in A. GRUBB en J. LAING (eds.), Principles of Medical Law, Oxford, Oxford University Press, 2004, 86, nrs. 2.112.12. 91 Art. 2 Amendement nr. 1 Wetsvoorstel-Vandenberghe c.s., 2. 92 Nederland: J.E.M. AKVELD, M.C.I.H. BIERSAART e.a., “Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg”, l.c., 76, nr. 3. 93 Verantwoording bij het Amendement nr. 1 bij het Wetsvoorstel-Vandenberghe c.s., 11.
27
beroepen, zoals de maatschappelijk assistenten en de assistenten in de psychologie, zouden op die manier kunnen worden gereglementeerd.94
C De psychotherapeut 1 Aanbeveling van de Hoge Gezondheidsraad 43.
De Hoge Gezondheidsraad beveelt aan om aan de psychotherapeut een plaats te geven
binnen het wettelijk kader van de Wet Gezondheidszorgberoepen, meer bepaald als een specialisme van een aantal basisberoepen, na het volgen van een specifieke opleiding. Voor een maximale duidelijkheid zou voor de titel van psychotherapeut het basisberoep moeten worden vermeld (arts, psychiater, psycholoog, maatschappelijk werker, verpleegkundige, …).95
2 Wetsvoorstel-Cornil-Vienne 44.
In het wetsvoorstel-Cornil-Vienne kan men slechts de titel van psychotherapeut
dragen, als men reeds een andere beroepsopleiding heeft genoten. Zoals hoger uiteengezet (supra nr. 24), wordt in dit wetsvoorstel voorgesteld om een hoofdstuk III in de Wet Gezondheidszorgberoepen in te voegen, met als titel “uitoefening van de beroepen in de geestelijke gezondheidszorg”.96 Vervolgens worden er vier categorieën van beroepen onderscheiden die gemachtigd zijn om in de geestelijke gezondheidszorg te praktiseren. Het gaat respectievelijk over geneeskundige beroepen (a), niet-geneeskundige universitaire beroepen (b), beroepen van hoger niet-universitair onderwijs (c) en ten slotte de psychotherapeuten (d).97 45.
De psychotherapeuten behoren volgens het wetsvoorstel ofwel tot een van de
voornoemde categorieën, ofwel hebben ze een andere beroepsopleiding gevolgd. In het eerste geval mogen zij de titel van psychotherapeut voeren nadat zij een door de Koning, na advies 94
G. ALLEMEESCH, B. COOLS en P. DE MEULEMEESTER, “Voorstellen ter regeling van de uitoefening van de klinische psychologie, de klinische seksuologie, de klinische orthopedagogiek en de psychotherapie”, 20 februari 2006, http://users.myonline.be/allemeesch/KlinPsy/BFP-FBP-psy1.pdf, 4. 95 Hoge Gezondheidsraad, “Advies nr. 7855. Psychotherapieën: definities, praktijk, erkenningsvoorwaarden”, 13 juli 2005, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/ABOUTUS1_MENU /INSTITUTIONSAPPARENTEES1_MENU/HOGEGEZONDHEIDSRAAD1_MENU/ADVIEZENENAanbeve lingEN1_MENU/ADVIEZENENAanbevelingEN1_DOCS/7855%20PSYCHOTHERAPI%C3%8BEN%20NL% 202005.PDF, 32. 96 Wetsvoorstel-Cornil-Vienne, 6. 97 Art. 35sexies decies Wetsvoorstel-Cornil-Vienne, 7.
28
van de Nationale Raad voor de geestelijke gezondheidszorg, omschreven opleiding inzake de uitoefening van de psychotherapie hebben gevolgd. In het tweede geval is dat mogelijk nadat ze een aanvullende opleiding, vastgesteld door de Nationale Raad voor de geestelijke gezondheidszorg, hebben gevolgd.98
3 Voorontwerp 46.
In het voorontwerp worden twee mogelijkheden voorgesteld om de titel van
psychotherapeut te verwerven. Een eerste mogelijkheid is dat men een allereerst een welbepaalde beroepsopleiding volgt. Die beroepsopleiding moet ofwel voorkomen onder de beroepen die bevoegd zijn om autonoom in de geestelijke gezondheidszorg te werken, in het in te voegen hoofdstuk III in de Wet Gezondheidszorgberoepen Ofwel moet de toekomstige psychotherapeut in het bezit zijn van een diploma “(…) dat voorkomt op een lijst die de Koning met dit doel kan opstellen op voorstel van de Hoge Raad [voor de geestelijke gezondheidszorg].”99 De houder van een van deze diploma’s moet dan nog een bijkomende theoretische opleiding volgen, waarvan de Koning de inhoud bepaalt en die door een universiteit of een hogeschool wordt georganiseerd.100 Een tweede mogelijkheid bestaat erin dat men onmiddellijk een opleiding volgt die toegang geeft tot het beroep van psychotherapeut. In dat geval moet men een opleiding volgen conform het programma van een door de Koning erkende beroepsvereniging (…) of van een derde universitaire cyclus erkend in het gebied van de geestelijke gezondheid.101 Het voorontwerp specificeert verder waaruit dat programma minstens moet bestaan.
4 Voorstel van de Belgische Federatie van Psychologen 47.
De Belgische Federatie van Psychologen sluit zich aan bij de aanbeveling van de Hoge
Gezondheidsraad. Het beroep van psychotherapeut moet een bijzondere beroepstitel zijn. Praktisch betekent dat dat art. 35ter Wet Gezondheidszorgberoepen102 moet worden uitgebreid voor zover men met het basisdiploma van een gezondheidszorgberoep dat thans nog niet in dat artikel is opgenomen, de bijzondere beroepstitel van psychotherapeut zou 98
Art. 35sexies decies, d) Wetsvoorstel-Cornil-Vienne, 7-8. Art. quinquiesdecies-5, c), 1 Voorontwerp, 5. 100 Art. quinquiesdecies-5, c), 1 in fine Voorontwerp, 5. 101 Art. quinquiesdecies-5, c), 2 Voorontwerp, 5-6. 102 “De Koning stelt de lijst van bijzondere beroepstitels en van bijzondere beroepsbekwaamheden vast voor de in artikelen 2, 3, 4, 5, § 2, eerste lid, 21bis, 21quater en 22 bepaalde beoefenaars.” 99
29
mogen dragen. Vervolgens moet er per beroep een ministerieel besluit worden opgemaakt met de erkenningscriteria.103
§3 Besluit beroepsbeoefenaars 48.
Over de noodzaak om enkele beroepen in de geestelijke gezondheidszorg onder het
toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten te brengen, zal geen discussie rijzen. Hoewel het wetsvoorstel-Storms voor wat de naleving van de Wet Patiëntenrechten betreft, een oplossing biedt, lijkt me dergelijke “noodwetgeving” wetgevingstechnisch geen goede optie. Het wetsvoorstel-Storms is bovendien te beperkt. Het is wenselijk dat de nieuwe gezondheidszorgberoepen worden gereglementeerd, ook op dat gebied heeft de patiënt bescherming nodig. De reglementering van de gezondheidszorgberoepen vindt men terug in de Wet Gezondheidszorgberoepen en in de Wet van 29 april 1999 betreffende de nietconventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen.104 De meest wenselijke juridische weg is dan ook de nieuwe gezondheidszorgberoepen in de Wet Gezondheidszorgberoepen te implementeren. 49.
Ik ben voorstander van het wetsvoorstel-Vandenberghe c.s., met de aanpassingen van
de amendementen nrs. 1-4. Dit op basis van de hoger uiteengezette kritiek van de Belgische Federatie van Psychologen (BFP) en de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten op het voorontwerp (BVAS) (en zo ook indirect op het wetsvoorstel-Cornil-Vienne en het identieke wetsvoorstel-Mayeur c.s.) (supra nrs. 29 e.v.). 50.
De BFP meent in navolging van het advies van de Hoge Gezondheidsraad dat de
psychotherapeut een bijzonder beroepstitel moet worden (supra nr. 47). Dit deskundig advies lijkt me ook te moeten worden gevolgd. Wettechnisch kan dit dan ook best geregeld worden via art. 35ter Wet Gezondheidszorgberoepen 51.
Welke geestelijke gezondheidszorgberoepen moeten er nu precies nog worden
geregeld in de Wet Gezondheidszorgberoepen ? In ieder geval de klinisch psycholoog, 103
Belgische Federatie Psychologen, “Voorstellen ter regeling van de uitoefening van de klinische psychologie, de klinische seksuologie, de klinische orthopedagogiek en de psychotherapie”, 20 februari 2006, http://users.myonline.be/allemeesch/KlinPsy/BFP-FBP-psy1.pdf, 4. 104 Wet 29 april 1999 betreffende de niet-conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen, B.S. 24 juni 1999.
30
seksuoloog en de orthopedagoog. Dat 105
Vandenberghe c.s.,
wordt zowel voorgesteld in het wetsvoorstel-
als in het voorontwerp.106 De omschrijving van de handelingen waartoe
ze bevoegd zullen zijn, zijn gelijkaardig in het voorontwerp en het wetsvoorstel.107 Ik beperk me dan ook tot de definitie die ik in het wetsvoorstel-Vandeberghe c.s. terugvindt, voor de klinische psychologie. Die praktijk wordt omschreven als “het gewoonlijk verrichten van autonome handelingen die tot doel hebben de preventie, het onderzoeken, het stellen van een diagnose van psychisch of psychosomatisch lijden bij mensen en hun behandeling en begeleiding.”108 52.
Andere geestelijke gezondheidszorgberoepen komen in het voorontwerp voor onder de
titel “assistenten in de geestelijke gezondheid”. De vraag rijst of bijvoorbeeld de maatschappelijk assistent en de assistent in de psychologie hun taken autonoom zullen mogen uitoefenen. Of zijn ze misschien eerder vergelijkbaar met de verpleegkundigen? Zoals hoger terecht werd opgemerkt (supra nr. 32), worden zij in het voorontwerp enkel vermeld, zodat dit niet duidelijk is. Een meer uitgebreide regeling dan in het voorontwerp voor een nieuw gezondheidsberoep dat aan de Wet Gezondheidszorgberoepen wordt toegevoegd, is alleszins wenselijk.
DEEL II Belang van de wilsbekwaamheid van de patiënt voor de uitoefening van de patiëntenrechten “Bij een meerderjarige patiënt die valt onder het statuut van de verlengde minderjarigheid of de onbekwaamverklaring worden de rechten zoals vastgesteld door deze wet uitgeoefend door zijn ouders of zijn voogd.” (art. 13 § 1 Wet Patiëntenrechten)
“Bij een meerderjarige die niet valt onder één van de in artikel 13 bedoelde statuten, worden de rechten zoals vastgesteld in deze wet uitgeoefend door een persoon (…)indien en zo lang de patiënt niet in staat is deze rechten zelf uit te oefenen.” (art. 14 § 1 Wet Patiëntenrechten)
“De patiënt wordt zo veel als mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen betrokken bij de uitoefening van zijn rechten.” (art. 13 § 2 en art. 14 § 3 Wet Patiëntenrechten) 105
Art. 21duodevicies, art. 21vicies, art. 21bis et vicies Wetsvoorstel-Vandenberghe c.s., 17, 19 en 21. Art. quinquiesdecies-5, b) Voorontwerp, 4. 107 Art. quinquiesdecies-1, 4°-6° Voorontwerp, 1-2 en art. 21duodevicies, art. 21vicies, art. 21bis et vicies Wetsvoorstel-Vandenberghe c.s., 17, 19 en 21. 108 Art. 21duodevicies § 4 Wetsvoorstel-Vandenberghe c.s., 18. 106
31
Hoofdstuk I Vertegenwoordiging in de Wet Patiëntenrechten 53.
In de regel oefent de patiënt zijn patiëntenrechten zelfstandig uit. Als de meerderjarige
patiënt echter onder het statuut van de verlengde minderjarigheid staat of het statuut van de gerechtelijke onbekwaamverklaring, worden zijn patiëntenrechten uitgeoefend door zijn ouders of zijn voogd (art. 13 § 1 Wet Patiëntenrechten). De patiëntenrechten van de patiënt worden eveneens door een vertegenwoordiger uitgeoefend wanneer de patiënt niet in staat is om zijn patiëntenrechten uit te oefenen en hij niet valt onder één van de zonet genoemd statuten (art. 14 § 1 Wet Patiëntenrechten). De Wet Patiëntenrechten sluit dus twee categorieën van meerderjarige patiënten uit van de persoonlijke uitoefening van hun patiëntenrechten, hetzij omdat ze handelingsonbekwaam zijn, hetzij omdat ze niet in staat zijn om hun rechten uit te oefenen. Desgevallend moeten ze zo veel mogelijk en in verhouding tot hun begripsvermogen worden betrokken bij de uitoefening van hun rechten (art. 13 § 2 en art. 14 § 3 Wet Patiëntenrechten). 54.
“Verlengde minderjarigheid”, “gerechtelijke onbekwaamverklaring”, “in staat zijn”
zijn begrippen die hieronder worden uitgelegd voordat de eigenlijke rechten van de patiënt worden besproken. Ze hangen nauw samen met wat in het dagelijks taalgebruik onder “bekwaamheid” wordt verstaan. “Bekwaam” betekent volgens Van Dale o.a. “in staat tot datgene wat een bepaling noemt”.109 Daarom breng ik ze hieronder ook onder die noemer samen. Hierna wordt het onderscheid uitgelegd tussen een categoriale beoordeling van de bekwaamheid en specifieke beoordeling. De bekwaamheid kan immers abstract en algemeen worden bepaald of concreet en specifiek
Hoofdstuk II
Standaarden van bekwaamheid
§1 Categoriale bekwaamheid A Algemeen 55. Een benadering in abstracto houdt in dat de patiënt onbekwaam is omdat hij tot een bepaalde categorie van personen behoort. Dit wordt de categoriale standaard genoemd.110 Zijn bekwaamheid om bijvoorbeeld toe te stemmen in een tussenkomst wordt uit zijn juridische 109
Van Dale groot woordenboek van de Nederlandse taal. F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 544, nr. 667 en psychiatrie: J. BELLHOUSE, A. HOLLAND, I. CLARE en M. GUNN, “Decision-making capacity in adults: its assessment in clinical practice”, Advances in Psychiatric Treatment 2001, vol. 7, 295.
110
32
staat of uit een vrijheidsbeperkende maatregel afgeleid.111 De beoordeling is eveneens abstract wanneer de bekwaamheid louter op basis van de diagnose (van een geestesziekte) wordt vastgesteld.112
B Handelingsbekwaamheid 56.
De handelingsbekwaamheid is ontwikkeld in het kader van het vermogensrecht. Art.
1108 B.W. bepaalt dat voor de geldigheid van een rechtshandeling113 vier voorwaarden zijn vereist: o de toestemming van de partij die zich verbindt; o haar (handelings)bekwaamheid om contracten aan te gaan; o een bepaald voorwerp als inhoud van de verbintenis; o een geoorloofd voorwerp van de verbintenis. Volgens art. 1123 B.W. kan eenieder contracten aangaan, indien hij daartoe door de wet niet (handelings)onbekwaam is verklaard. 57.
Hoewel art. 1108 de term “toestemming” hanteert, wordt hier eigenlijk de “wil”
bedoeld. Opdat de rechtshandeling geldig zou zijn, moet de wil aan drie vereisten voldoen: ze moet volwaardig zijn, ze moet rechtsgevolgen beogen en gericht zijn tot degene die de rechtsbetrekking betreft. Hier is in de eerste plaats de eerste voorwaarde van belang, namelijk de vereiste dat de wil volwaardig is. Onder een volwaardige wil wordt de wil verstaan van een normaal volwassen mens. Kinderen die nog niet tot de jaren van verstand zijn gekomen, vallen er zo niet onder. Ook personen die dronken zijn, onder hypnose, enz. kunnen in die omstandigheden incidenteel niet in staat zijn tot een volwaardige wilsvorming.114 Als de wil van de persoon toen hij een welbepaalde rechthandeling stelde onvolwaardig was, dan kan de rechtshandeling worden vernietigd. Het bewijs dat de wil van deze persoon in casu onvolwaardig was, moet dan wel nog worden geleverd. De nietigheid is in beginsel relatief.115 58.
Opdat een rechtshandeling geldig is, moet er niet alleen sprake zijn van een geldige
toestemming, de persoon die toestemt, moet ook handelingsbekwaam zijn. H. DE PAGE 111
F. SWENNEN, o.c., 544, nr. 667. F. SWENNEN, o.c., 544, nr. 667. 113 Hoewel er in de wet “overeenkomst” staat, wordt er rechtshandeling bedoeld. 114 W. VAN GERVEN, Beginselen van Belgisch privaatrecht, Brussel, Story-Scientia, 1987, 294-296, nr. 102. 115 Y.-H. LELEU, Droit des personnes et des familles, Brussel, Larcier, 2005, 161-162, nr. 164 en A. WYLLEMAN, Contracteren en procederen met wilsonbekwamen en wilsgestoorden, Mechelen, Kluwer, 2005, 121-122, nrs. 279 en 281. 112
33
definieert handelingsbekwaamheid als: “l’aptitude d’une personne à faire un acte juridique valable”.116 59. De handelingsonbekwaamheid is beschermingsstatuut voor personen die niet (meer) in staat zijn om hun rechten zelf en/of zelfstandig uit te oefenen. Het is een beschermingsstatuut waaraan een persoon bij wet of door een rechterlijke beslissing wordt onderworpen.117 Mede omwille van de rechtszekerheid wordt dan aan die personen een meer of minder verregaand verbod opgelegd om nog zelf en zelfstandig bepaalde rechtshandelingen te stellen.118 Het bestaat enerzijds uit een vertegenwoordigingssysteem of bijstandssysteem en anderzijds uit een sanctionering met relatieve nietigheid van de aangegane verbintenis.119
Voor de
vernietiging van een rechtshandeling van een handelingsbekwame persoon moet steeds in concreto worden bewezen dat de persoon niet in staat was om geldig toe te stemmen. In het geval van handelingsonbekwaamheid is het echter irrelevant of de handelingsonbekwame in een concreet geval feitelijk in staat was om toe te stemmen, voor zover zijn handelingsonbekwaamheid
op
de
betreffende
handeling
slaat.120
De
handelingsonbekwaamheid houdt immers een abstract verbod in om zelf en/of zelfstandig rechtshandelingen te stellen.121 Dat verbod kan algemeen of bijzonder122 zijn. Omgekeerd is het niet zo dat een handelingsonbekwame persoon per definitie feitelijk niet meer in staat zou zijn om alleen te handelen.123 60. Het onderscheid tussen een vertegenwoordigingssysteem en een bijstandssysteem moet nog nader worden verklaard. In een vertegenwoordigingssysteem treedt de vertegenwoordiger volledig in de plaats van de vertegenwoordigde. In een bijstandssysteem behoudt degene die wordt bijgestaan het initiatiefrecht, maar hij kan slechts rechtsgeldig optreden wanneer hij daarbij wordt bijgestaan.124 In het laatste geval kan hij met andere woorden wel zelf, maar niet zelfstandig optreden.
116
H. DE PAGE, Traité élémentaire de droit civil belge, Brussel, Bruylant, 1962, I, 87, nr. 75. H. DE PAGE, o.c., 96, nr. 81 en A. WYLLEMAN, o.c., 19, nr. 33 118 F. SWENNEN, o.c., 116, nr. 143. 119 H. DE PAGE, o.c., 96, nr. 81 en A. WYLLEMAN, o.c., 19, nr. 33 120 F. SWENNEN, o.c., 175, nr. 212. 121 F. SWENNEN, o.c., 175-176, nr. 213. 122 Bij een voorlopig bewind: art. 488bis, a) – 488bis, k) B.W. 123 A. WYLLEMAN, o.c., 19, nr. 33. 124 A. WYLLEMAN, o.c., 19, nr. 34. 117
34
61. Het recht kent de volgende statuten van handelingsonbekwaamheid: de (verlengde) minderjarigheid (art. 1124 en art. 487bis B.W.), de gerechtelijke onbekwaamverklaring, het voorlopige bewind (art. 488bis a) e.v. B.W.) en de toevoeging van een gerechtelijk raadsman (art. 1247 Ger. W. en art. 513 e.v. B.W.). De (verlengde) minderjarigheid en de gerechtelijke onbekwaamverklaring zijn vertegenwoordigingssystemen. De voorlopige bewindvoering kan zowel de vertegenwoordiging als de bijstand van de onder voorlopig bewind geplaatste persoon tot gevolg hebben. De toevoeging van een gerechtelijk raadsman roept een bijstandsregime in het leven.
C Wet Patiëntenrechten: verlengd minderjarigen en gerechtelijk onbekwaamverklaarden 62. De patiëntenrechten zijn geen vermogensrechten, maar wel persoonlijkheidsrechten.125 Persoonlijkheidsrechten zijn “het geheel van subjectieve rechten waarvan elkeen door de enkele omstandigheid van zijn persoon-zijn, titularis is, en die ertoe strekken m.b.t. de fysieke, psychische en morele bestanddelen van zijn persoonlijkheid rechtsbescherming te bieden.”126 De handelingsonbekwaamheid om zijn vermogensrechten zelf(standig) uit te oefenen heeft in de ons omringende landen niet automatisch tot gevolg dat men zijn persoonlijkheidsrechten niet meer zelf(standig) mag uitoefenen.127 63. De Wet Patiëntenrechten verwijst niet naar personen die onder voorlopig bewind zijn geplaatst of worden bijgestaan door een gerechtelijk raadsman. Dit zijn louter vermogensrechtelijke statuten. Tenzij ze “niet in staat zijn” om hun patiëntenrechten zelf uit te oefenen zijn deze patiënten hiertoe bevoegd (art. 13 § 1 a contrario en art. 14 Wet Patiëntenrechten). Maar de gerechtelijk onbekwaamverklaarden en de verlengd minderjarigen moeten ook voor de uitoefening van hun patiëntenrechten steeds worden vertegenwoordigd. De wetgever leidt uit hun statuut af dat ze nooit tot een zelfstandige uitoefening van hun
125
Memorie van Toelichting bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parl. St. Kamer 2001-02, 50-1642/001, 39 (hierna: Memorie van Toelichting). 126 P. SENAEVE, o.c., 197, nr. 425 en zie ook Y.H. LELEU, o.c., 95, nr. 102. 127 Duitsland: W. BIENWALD, “§ 1904” in J. von Staudingers Kommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch mit Einführungsgesetz und Nebengesetzen, Berlijn, de Gruyter, 1999, 375-376, nr. 26; Engeland en Wales: A. GRUBB, l.c., 159, nr. 3.69; Frankrijk : art. 490-1 C.c. en L1111-4 Code de la santé publique en Nederland : J.E.M. AKVELD, M.C.I.H. BIESAART, H.M.H. DE BRUIJN-VAN BEEK e.a. , “Burgerlijk Wetboek, boek 7, afdeling 5: de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling” in B. SLUIJTERS, M.C.I.H. BIESAART e.a. (eds.), Gezondheidsrecht. Tekst & commentaar, Deventer, Kluwer, 1999, 435 (hierna: J.E.M. AKVELD, M.C.I.H. BIESAART, H.M.H. DE BRUIJN-VAN BEEK e.a. , “De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling”).
35
rechten in staat zijn.128 Hun patiëntenrechten worden uitgeoefend door hun ouders of hun voogd (art. 13 Wet Patiëntenrechten). Dat is in overeenstemming met hun statuut in het Burgerlijk Wetboek. Uit art. 487bis B.W. en 509 B.W. volgt dat ze zowel wat hun persoon als wat hun goederen betreft worden vertegenwoordigd. Uit het feit dat gerechtelijk onbekwaamverklaarden
en
verlengd
minderjarigen
onder
een
statuut
van
handelingsonbekwaamheid staan, wordt dus in abstracto afgeleid dat ze niet in staat zijn om hun patiëntenrechten zelf en zelfstandig uit te oefenen.
§2 Wilsbekwaamheid A Algemeen 64. Tegenover een benadering in abstracto, op basis van een statuut of een diagnose, staat een benadering in concreto. Dit wordt ook wel een taakspecifieke beoordeling genoemd.129 Een benadering in concreto houdt in dat men nagaat of een persoon de feitelijke mogelijkheid bezit om een bepaalde daad te stellen.130 Deze “wilsbekwaamheid” omvat zowel de wilsbekwaamheid om materiële handelingen te stellen,
als op de wilsbekwaamheid om
rechtshandelingen te stellen en de schuldbekwaamheid. Onder “materiële handelingen” valt bijvoorbeeld de bekwaamheid om te schrijven en te lopen. Op de wilsbekwaamheid om rechtshandelingen te stellen, werd hoger reeds ingegaan (supra nr. 57). “Schuldbekwaamheid” of “toerekeningsvatbaarheid” is de feitelijke mogelijkheid die een persoon bezit om de toedracht van zijn daden te beseffen en om zijn daden te controleren.131 65. Of een persoon wilsbekwaam is, staat dus los van de handelingsbekwaamheid van die persoon. 66. Er wordt volgens een taakspecifieke beoordeling immers steeds in concreto nagegaan of de persoon in staat is om een handeling te stellen.132 De wilsbekwaamheid is m.a.w. een functionele bekwaamheid.133
128
Memorie van Toelichting, 40-41. Nederland: K. BLANKMAN, “Hoofdstuk 4. Psychiatrie en burgerlijk recht: beschermingsmaatregelen voor meerderjarige wilsonbekwamen” in B.C.A.M. RAES en F.A.M. BAKKER (eds.), De psychiatrie in het Nederlandse recht, Deventer, Gouda Quint, 1999, 37. 130 P. SENAEVE, o.c., 80, nr. 106. 131 P. SENAEVE, o.c., 80-81, nr. 106. 132 J.-M. HUBAUX, Les droits et obligations du patient, Brussel, Bruylant, 1998, 102, nr. 69 en Y.-H. LELEU en G. GENICOT, Le droit médical. Aspects juridiques de la relation médecin-patient, Brussel, De Boeck & Larcier, 2001, 94, nr. 117. 129
36
B Verantwoording van de keuze voor het begrip “wilsbekwaamheid” 67. De feitelijke mogelijkheid die een persoon bezit om een bepaalde daad te stellen, wordt niet op eenduidige wijze in het recht omschreven. In de Nederlandse medisch-juridische vakliteratuur spreekt men vaak over wilsbekwaamheid.134 Ook in de Belgische rechtsleer en in de jaarverslagen van de ombudsfuncties wordt deze term gehanteerd.135 De “wil” duidt op “het menselijk vermogen bewust te streven naar of over te gaan tot het verrichten van een handeling waarvan het resultaat gewenst wordt, dan wel naar het doen intreden of bestendigen van een toestand.”136 Op de term “wilsbekwaamheid” wordt vanuit de psychiatrie de kritiek gegeven
dat
het
feitelijk
niet
gaat
over
de
“wil”,
maar
meer
over
het
“besluitvormingsvermogen”.137 Men vindt dan ook wel eens de term beslissingsbekwaamheid terug.138 Deze term illustreert dan dat het om de bekwaamheid gaat om een welbepaalde beslissing te nemen.139 F. SWENNEN spreekt over wilsgeschiktheid. Hij kiest voor deze term omdat er met de term onbekwaamheid verwarring zou kunnen ontstaan met de juridische (handelings)onbekwaamheid die wijst op de juridische abstracte onbevoegdheid om rechtshandelingen te stellen.140 In voornamelijk de Franstalige rechtsleer wordt over feitelijke bekwaamheid (“capacité de fait”) gesproken.141 Deze term heeft het voordeel dat hij aangeeft dat het om een onbekwaamheid gaat die in concreto wordt beoordeeld (“in feite”). Toch zou ook dit begrip tot verwarring aanleiding kunnen geven, nu aan de wilsonbekwaamheid ook juridische gevolgen worden gekoppeld.142 Door voor het begrip “wilsbekwaamheid” te 133 F. SWENNEN, o.c., 546-547, nr. 668 en psychiatrie: J. BELLHOUSE, A. HOLLAND, I. CLARE en M. GUNN, l.c., 295. Ze onderscheiden nog een derde benaderingswijze op basis van het resultaat van de beslissing. M.i. hoort deze thuis bij de criteria voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid. 134 Nederland: K. BLANKMAN, l.c., 37; Nederland geneeskunde: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst, “Bijlage 8. Modelrichtlijn voor hulpverleners over informatie en toestemming bij een meerderjarige wilsonbekwame patiënt”, http://knmg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_100_TICH_R134394980425496 (hierna KNMG, “informatie en toestemming”) en psychiatrie: A. HONDIUS, R. ZUIJDERHOUDT en A. HONIG, “Wilsonbekwaamheid vaststellen”, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2005, 597; 135 H. NYS, “De bescherming van de persoon van de geesteszieke. Enkele medischrechtelijke problemen” in P. SENAEVE (ed.), Het statuut van de geestesgestoorden, Antwerpen, Maklu, 1999, 73 e.v., nrs. 137 e.v; Jaarverslag Nederlandstalige federale ombudsdienst 2004, 79 en Jaarverslag GGZ 2005, 13. 136 Van Dale Groot Woordenboek der Nederlandse taal. 137 Psychiatrie: A. HONDIUS, R. ZUIJDERHOUDT en A. HONIG, l.c., 597. 138 Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies nr. 21 van 10 maart 2003 betreffende “Gedwongen behandeling bij gedwongen opname”, http://www.health.fgov.be/bioeth/nl/advies/advies21.pdf, 17 (hierna Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”); H. NYS, Recht en medisch handelen, 347, nr. 783 en Nederland: K. BLANKMAN, l.c., 37. 139 Zie WHO Resource Book on Mental Health, 23 en Engeland en Wales: S. 2(1) Mental Capacity Act 2005. 140 F. SWENNEN, o.c., 106, nr. 132. 141 Zie J.-M. HUBAUX, o.c., 102, nr. 69 en Y.-H. LELEU en G. GENICOT, o.c., 94, nr. 117; P. SENAEVE, o.c., 80-81, nr. 106 en Y.-H. LELEU, o.c., 160, nr. 162. 142 Art. 12-15 Wet Patiëntenrechten en bv. art. 1108 B.W. (supra nr. 57).
37
kiezen, zou men immers de indruk kunnen wekken, dat het een tegenhanger is van de juridische bekwaamheid of dat het juridisch betekenisloos is.
In
dit
rapport
wordt
geopteerd voor het begrip “wilsbekwaamheid”. Het is het meest ingeburgerde begrip in de Belgische (Nederlandstalige) rechtsleer. Door naar de “wil” te verwijzen, wordt bovendien een verband gelegd met het vermogensrecht, waar eveneens een onderscheid wordt gemaakt tussen handelingsbekwaamheid en wilsbekwaamheid. Een geldige rechtshandeling vereist immers – naast een (geoorloofd) voorwerp – de handelingsbekwaamheid en de geldige toestemming van de persoon die de rechtshandeling stelt (art. 1108 B.W.). Daarbij verwijst de toestemming onder andere naar de feitelijke mogelijkheid (of wilsbekwaamheid) van de persoon om die rechtshandeling te stellen. Die feitelijke mogelijkheid wordt dan omschreven als de “volwaardige wil” (supra nr. 57).
C Wet Patiëntenrechten 1 “In staat zijn tot” 68. “Het niet in staat zijn tot uitoefening van zijn rechten” in art. 14 Wet Patiëntenrechten slaat op de wilsbekwaamheid van de patiënt.143 De beoordeling gebeurt door de beroepsbeoefenaar die gezondheidszorg verstrekt aan de patiënt.144 69. De keuze voor een functionele benadering sluit aan bij de medische opvatting dat de wilsbekwaamheid niet alleen op basis van een diagnose kan worden vastgesteld.145 Zo is een schizofrene patiënt niet per definitie wilsonbekwaam.146 Er bestaat evemin een juridisch causaal verband tussen een geestesziekte en de handelingsbekwaamheid of wilsbekwaamheid van een persoon.147 Een geesteszieke is dus wilsbekwaam zo lang het tegendeel niet vaststaat. Dit principe wordt bevestigd in diverse internationale aanbevelingen.148
143
Memorie van Toelichting, 41. Memorie van Toelichting, 41. 145 Psychiatrie en psychologie: C.W. VAN STADEN en C. KRÜGER, “Incapacity to give informed consent owing to mental disorder”, J. Med. Ethics 2003, afl. 29, 41 en E. D. STURMAN, “The capacity to consent to treatment and research: A review of standardised assessment tools”, Clinical Psychology Review 2005, vol. 25, afl. 7, 971. 146 Psychiatrie: C.W. VAN STADEN en C. KRÜGER, l.c., 41. 147 Zie H. NYS, Recht en medisch handelen, 347, nrs. 782-783 en Engeland en Wales : J. MUNBY, A. GRUBB, “Consent to treatment: the competent patient” in A. GRUBB en J. LAING (eds.), Principles of medical law, Oxford, Oxford University Press, 2004, 159, nr. 3.69. 148 Beginselen 11.1 en 11.2 VN-resolutie 46/119 en Beginsel 25 Aanbeveling 99(4); art. 12 .2. Aanbeveling 2004(10) en WHO Resource Book on Mental Health, 40. 144
38
70. Hierna zal “het niet in staat zijn om zijn rechten uit te oefenen, worden omschreven als “wilsonbekwaamheid”.
2 Verlengde minderjarigen en gerechtelijk onbekwaamverklaarden: “begripsvermogen” 71. De Wet Patiëntenrechten bepaalt dat de beroepsbeoefenaar de gerechtelijk onbekwaamverklaarde of de verlengd minderjarige zo veel als mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen moet betrekken bij de uitoefening van zijn rechten (art. 13 § 2 Wet Patiëntenrechten).149 Zo kan de beroepsbeoefenaar rekening houden met de toestemming of de weigering van de deze handelingsonbekwame patiënten. Maar de toestemming van verlengd minderjarigen of gerechtelijk onbekwaamverklaarden kan op zich nooit volstaan.150 De mate waarin de verlengd minderjarige of de gerechtelijk onbekwaamverklaarde zal worden betrokken bij de uitoefening van zijn rechten, zal wel afhankelijk zijn van de mate waarin de meerderjarige de toestand waarin hij zich bevindt, begrijpt.151 Enkel voor de mate waarin de verlengd minderjarige of de gerechtelijk onbekwaamverklaarde betrokken zal worden, is de lege lata de wilsbekwaamheid dus van belang. 72. Verlengde minderjarigen en gerechtelijk onbekwaamverklaarden kunnen op basis van de Wet Patiëntenrechten nooit zelf en zelfstandig hun patiëntenrechten uitoefenen (art. 13 § 1 Wet Patiëntenrechten), ook niet wanneer ze daar feitelijk wel toe in staat zouden zijn. 73. Er is echter geen reden om de handelingsbekwaamheid ook toe te passen in het domein van de gezondheid.152 Met betrekking met gezondheidsrechtelijke handelingen zou volgens de Aanbeveling 99(4) de mogelijkheid van de persoon om zijn rechten zelf(standig) uit te oefenen steeds in concreto moeten worden bepaald.153
149
Zelfs in het verbintenissenrecht sluit de (bijzondere) handelingsonbekwaamheid niet altijd een toetsing van de wilsbekwaamheid uit. Bijvoorbeeld: Luik 19 mei 2004, J.L.M.B. 2004, 1198 (testament opgesteld door iemand die onder voorlopig bewind is geplaatst); Gent 27 mei 2004, N.J.W. 2005, 209, noot (idem) en Vred. Gent 31 augustus 1998, T.G.R. 2001, 35 (voorlopig bewind over een mentaal gehandicapte, bewindvoerder beschikt niet over een bijzondere machtiging om vordering tot nietigverklaring in te stellen, zodat op basis van het ontbreken van een geldige toestemming de wilsbekwaamheid in concreto wordt onderzocht). 150 C. BYK, “ Le consentement des personnes vulnérables aux soins et à la recherche et la convention européenne sur les droits de l’homme et la biomédecine”, T. Gez. 1997-98, 276. 151 Memorie van Toelichting, 40. 152 Exposé des motifs R 1999(4) sur les principes concernant la protection juridique des majeurs incapables, § 35 (hierna : Toelichting bij R 1999(4)). 153 Beginsel 22.1. Aanbeveling 99(4); toelichting bij Aanbeveling 99(4), § 35 en toelichting bij het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde, § 43.
39
74. In Duitsland moet een Betreute zelf toestemmen in een tussenkomst van een arts, wanneer hij wilsbekwaam is.154 In de literatuur wordt wel aangeraden desgevallend ook nog de toestemming van de Betreuer te vragen, dit om te verzekeren dat er zeker een geldige toestemming werd gegeven.155 Als de wilsbekwame Betreute een tussenkomst weigert, dan is de Betreuer niet bevoegd om hiertegen in te gaan.156 De Betreuung is een beschermingsstatuut voor meerderjarigen die wegens een psychische aandoening of lichamelijke, geestelijke of psychische handicap, niet kunnen instaan voor hun eigen belangen.157 De Betreuung wordt slechts ingericht voor die aangelegenheden waarvoor ze nodig is. Er wordt slechts een Betreuer aangesteld wanneer de belangen van de Betreute niet kunnen worden waargenomen door een lasthebber (subsidiariteitsbeginsel).158 75. Ook in Nederland kan een persoon die een mentor159 of een curator160 heeft, in een concreet geval zelf optreden wanneer hij ten aanzien van de vraag of de verrichting wel tot een redelijke waardering van zijn belangen in staat kan worden geacht.161 76. In Engeland en Wales is een plaatsvervangende toestemming op basis van de Mental Capacity Act 2005 alleen maar mogelijk, wanneer de vertegenwoordigde wilsonbekwaam is.162 De Mental Capacity Act 2005 is wel uitdrukkelijk niet van toepassing op de behandeling van een geestesziekte.163
154
Duitsland: W. BIENWALD, “§ 1904” in H. ENGLER (ed.), J. von Staudingers Kommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch mit Einführungsgesetz und Nebengesetzen, Berlijn, de Gruyter, 1999, 374, nr. 21. 155 Duitsland: W. BIENWALD, l.c., 375, nr. 22. 156 Duitsland: W. BIENWALD, l.c., 375, nr. 24. 157 Duitsland: BGB § 1896 (1). 158 Duitsland: BGB § 1896 (2). 159 Nederland: “Indien een meerderjarige als gevolg van zijn geestelijke of lichamelijke toestand tijdelijk of duurzaam niet in staat is of bemoeilijkt wordt zijn belangen van niet-vermogensrechtelijke aard zelf behoorlijk waar te nemen, kan de kantonrechter te zijnen behoeve een mentorschap instellen.” (art. 1:450.1. B.W.) 160 Nederland: “Een meerderjarige kan door de rechtbank onder curatele worden gesteld: a. wegens een geestelijke stoornis, waardoor de gestoorde, al dan niet met tussenpozen, niet in staat is of bemoeilijkt wordt zijn belangen behoorlijk waar te nemen; b. wegens verkwisting; c. wegens gewoonte van drankmisbruik, waardoor hij: 1°. zijn belangen niet behoorlijk waarneemt; 2°. in het openbaar herhaaldelijk aanstoot geeft; of 3°. eigen veiligheid of die van anderen in gevaar brengt.” (art. 1:378.1 B.W.) 161 Nederland: art. 7: 465.3 N.B.W. en J. E.M. AKVELD, M.C.I.H. BIERSAART, H.M.H. DE BRUIJN-VAN BEEK e.a., “De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling”, 435, nr. 4. 162 Engeland en Wales : s. 5 juncto s. 6, s. 11 en s. 20(1) Mental Capacity Act 2005. 163 Engeland en Wales : s. 28 Mental Capacity Act 2005.
40
77. In Frankrijk moet de meerderjarige onder voogdij (sous tutelle) – dat is een bijstandsregime164 – voor ernstige tussenkomsten, zich laten bijstaan door zijn curateur.165 De minderjarige of meerderjarige onder voogdij166 wordt vertegenwoordigd door zijn ouders of zijn voogd.167 Maar als de persoon onder voogdij in staat is om zijn wil uit te drukken en deel te nemen aan de beslissing, moet daarnaast ook worden betracht om diens toestemming te verkrijgen.168 Op Frankrijk na, wordt in de ons omringende landen de bekwaamheid van personen die onder een beschermingsregime zijn geplaatst, steeds concreet beoordeeld in medische aangelegenheden. En zelfs de Franse wet bepaalt nog dat men de toestemming van de persoon onder voogdij moet trachten te verkrijgen, naast die van de vertegenwoordiger, wanneer hij hiertoe feitelijk in staat is. 78. De lege lata sluit de Wet Patiëntenrechten m.i. niet uit dat de patiënt die onder een beschermingsstatuut in de zin van art. 13 § 1 Wet Patiëntenrechten staat, zijn rechten zelf uitoefent. “Zelf” mag niet worden verward met “zelfstandig” (supra nr. 60). Daarmee bedoel ik dat deze patiënten – afhankelijk van hun begripsvermogen – wilsbekwaam kunnen zijn om hun rechten uit te oefenen. Dat betekent bijvoorbeeld dat het initiatief soms bij hen kan liggen, maar dat betekent ook dat ze op basis van de wet nooit “zelfstandig” hun rechten zullen kunnen uitoefenen. Dat wil zeggen dat de handeling van deze patiënten steeds zal moeten worden bevestigd door hun ouders of voogd. De ouders of de voogd zullen op basis van de wilsbekwaamheid van deze patiënten, soms eerder de rol van een bijstandspersoon hebben, dan die van een vertegenwoordiger. Ik leid dit af uit de verplichting om deze patiënten in verhouding tot hun begripsvermogen te betrekken bij de uitoefening van hun rechten (art. 13 § 2 Wet Patiëntenrechten).
164
Frankrijk: “Lorsqu'un majeur, pour l'une des causes prévues à l'article 490, sans être hors d'état d'agir luimême, a besoin d'être conseillé ou contrôlé dans les actes de la vie civile, il peut être placé sous un régime de curatelle. ” (art. 508 C.c.) 165 Frankrijk: S. PORCHY-SIMON, v° Santé. Responsabilité médicale. Responsabilité pour faute d’éthique médicale. Consentement libre et éclairé du patient. Secret médical in Juris-Classeur Civil, fasc. 440-30, 14, nr. 33. 166 Frankrijk: “Une tutelle est ouverte quand un majeur, pour l'une des causes prévues à l'article 490, a besoin d'être représenté d'une manière continue dans les actes de la vie civile.” “Lorsque les facultés mentales sont altérées par une maladie, une infirmité ou un affaiblissement dû à l'âge, il est pourvu aux intérêts de la personne par l'un des régimes de protection prévus aux chapitres suivants. Les mêmes régimes de protection sont applicables à l'altération des facultés corporelles, si elle empêche l'expression de la volonté. L'altération des facultés mentales ou corporelles doit être médicalement établie.” (art. 492 juncto art. 490 C.c.) 167 Frankrijk: art. L1111-2, lid 5 Code de la Santé Publique. 168 Frankrijk: art. L1111-4, lid 6 Code de la Santé Publique.
41
79. De wilsbekwaamheid van de patiënt zal m.i. in dezelfde zin een rol spelen, wanneer de patiënt een vertegenwoordiger heeft in de zin van art. 14 § 1 Wet Patiëntenrechten. Ook dan kan zich de situatie voordoen dat de patiënt niet wilsbekwaam is om zijn rechten zelfstandig uit te oefenen, maar dat hij voldoende feitelijke bekwaam is om zijn rechten zelf uit te oefenen, met bijstand van zijn vertegenwoordiger. 80. Wanneer
ik
hierna
de
wilsbekwaamheid
bespreek,
doel
ik
ook
op
het
“begripsvermogen” in de zin van de Wet Patiëntenrechten, tenzij uit de context uitdrukkelijk het tegendeel blijkt.
§3 Beoordeling van de wilsbekwaamheid A Probleemstelling 81. De wetgever heeft de beoordeling van de wilsbekwaamheid aan de beroepsbeoefenaar overgelaten.169 Diverse tests werden ontwikkeld om de wilsbekwaamheid te evalueren (bv. op basis van een vragenlijst over een tekst waarin het begrip “informed consent” wordt uitgelegd170 of aan de hand van een vraaggesprek waarin informatie die relevant is voor de patiënt wordt gegeven171, …172). Het uitwerken van betrouwbare en objectieve tests is de taak van de medische wetenschap en de psychologie. Nochtans is een beslissing over de wilsbekwaamheid ook juridisch relevant. Het oordeel van de beroepsbeoefenaar bepaalt immers of de patiënt zijn patiëntenrechten zelf zal mogen uitoefenen en in welke mate hij zal worden betrokken bij de uitoefening van zijn patuëntenrechten. Daarom wordt wat in beginsel een medisch oordeel is, hieronder besproken.
B Onderzoek naar een werkwijze voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid 1 Ontwikkeling van criteria in het kader van de geïnformeerde toestemming
169
Memorie van Toelichting, 41. Psychiatrie: E. D. STURMAN, l.c., 956: ‘Hopkins Competency Assessment Test (HCAT)’. 171 Psychiatrie: E. D. STURMAN, l.c., 959-960 : ‘Macarthur Competence Assessment Tool-Treatment (MacCAT-T)’. 172 Psychiatrie: Zie voor andere tests E. D. STURMAN, l.c., 954-974. 170
42
82. In de ethiek werkt A. LIEGEOIS173
een beoordelingsmodel uit voor de
wilsbekwaamheid in het kader van de geïnformeerde toestemming. In Nederland heeft de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst (KNMG)174 een modelrichtlijn
opgesteld
waarin
ze
criteria
ontwikkelt
ter
beoordeling
van
de
wilsbekwaamheid van een patiënt om een beslissing te nemen.175 In Engeland en Wales wordt in de Mental Capacity Act 2005 gepreciseerd aan welke voorwaarden een persoon moet voldoen opdat hij wilsbekwaam kan worden geacht om een beslissing te nemen.176 De beoordeling van de wilsbekwaamheid zal volgens mij in de praktijk vooral van belang zijn voor de uitoefening van het recht op geïnformeerde toestemming (art. 8 Wet Patiëntenrechten en infra nrs. e.v.). Ik denk ook dat de beoordeling van de wilsbekwaamheid meestal zal plaatsvinden wanneer de beroepsbeoefenaar de toestemming van de patiënt moet vragen. Daarom wordt hierna in eerste instantie uitgegaan van de criteria die door de KNMG en de Mental Capacity Act worden vooropgesteld. 83. De vier criteria waaraan een patiënt volgens de KNMG moet voldoen opdat hij wilsbekwaam kan worden geacht om een beslissing te nemen, zijn: o kenbaar maken van een keuze; o begrijpen van relevante informatie; o beseffen en waarderen van de informatie voor de eigen situatie; o logisch redeneren en betrekken van de informatie in het overwegen van behandelopties.177 84. De criteria die de Mental Capacity Act 2005 vooropstelt, stemmen hier grosso modo mee overeen: o begrijpen van de informatie die relevant is voor de beslissing; o de informatie onthouden (ook al is dat enkel gedurende een korte periode mogelijk); o de informatie gebruiken en waarderen in het beslissingsproces; o de beslissing meedelen (verbaal, door gebaren of op een andere wijze).178
173
Ethiek: A. LIEGEOIS, Begrensde vrijheid. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg, Kapellen, Pelckmans, 98-104. 174 De KNMG is een federatie van beroepsverenigingen van artsen. Zij wil de kwaliteit van de beroepsuitoefening van arts en de volksgezondheid bevorderen: http://knmg.artsennet.nl/. 175 Nederland geneeskunde: KNMG, “informatie en toestemming”. 176 Engeland en Wales: s. 3 Mental Capacity Act 2005. 177 Nederland geneeskunde: KNMG, “informatie en toestemming”. 178 Engeland en Wales: s. 3 Mental Capacity Act 2005.
43
85. Deze criteria beschrijven de verschillende fasen in het wilsvormingsproces dat een wilsbekwame persoon doorloopt wanneer hij een beslissing neemt.179De meeste van de hierboven uiteengezette fasen in het wilsvormingsproces werden op zich wel eens als doorslaggevend criterium voorgesteld om de wilsbekwaamheid te bepalen. Verscheidene medisch-psychologische tests houden voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid rekening met al de fasen in het wilsvormingsproces.180 Ook in de medische wereld181 en de rechtsleer182 wordt voorgesteld om met het volledige wilsvormingsproces rekening te houden. 86. Hierna worden de criteria besproken die door de KNMG en de Mental Capacity Act 2005 worden genoemd. Het criterium “onthouden van informatie” wordt niet apart besproken omdat dat m.i. kan worden gecontroleerd aan de hand van andere criteria (zoals het “begrijpen van de relevante informatie” en het criterium “de informatie gebruiken en waarderen in het beslissingsproces”).
2 Bespreking van de criteria a) Kenbaar maken van een keuze 87. De eerste vereiste opdat de patiënt wilsbekwaam zou kunnen zijn, is dat hij in staat is om zijn keuze mee te delen. Als communicatie onmogelijk is, dan is de patiënt wilsonbekwaam. Als men de nadruk legt op een zo groot mogelijke autonomie van de patiënt, dan zal men hem enkel wilsonbekwaam achten, wanneer noch uit zijn woorden noch uit zijn gedrag een keuze kan worden afgeleid.183 Omgekeerd zou een louter gedogen of een stilzwijgen dan als toestemming gelden. Zelden zullen patiënten niet in staat zijn om zich verbaal of fysiek te uiten. Als voorbeeld kan men aan bewusteloze patiënten denken. In dit laatste geval kan men uit de onmogelijkheid om te communiceren afleiden dat de patiënt wilsonbekwaam is. 184 Een ander voorbeeld is dat van de patiënt die feitelijk niet meer in staat is tot wilsuiting (bv. patiënten die lijden aan amyotrofische laterale sclerose, een ziekte van de
179
Een verdere specificatie is nog mogelijk: zie F. SWENNEN, o.c., 548-550, nrs. 670-676 en psychiatrie en ethiek: C.W. VAN STADEN en C. KRÜGER, l.c., 41 en E.D. STURMAN, l.c., 955. Met verwijzing naar Appelbaum en Roth. 180 Zie ook psychiatrie: E. D. STURMAN, l.c., 955-967. 181 Psychiatrie: E. D. STURMAN, l.c., 955 en Nederland geneeskunde: KNMG, “informatie en toestemming”, 92. 182 F. SWENNEN, o.c., 558, nr. 684 en Nederland: J. LEGEMAATE, o.c., 258. 183 C. ALEXANDER, “Zelfbeschikking of bescherming: beslissen door en voor psychiatrische patiënten” in C. ALEXANDER en S. GUTWIRTH (eds.), Te gek voor recht, Tegenspraak-cahier nr. 17, Gent, Mys & Breesch, 1997, 160 en F. SWENNEN, o.c., 552, nr. 679 en psychiatrie: E.D. STURMAN, l.c., 955. 184 Engeland en Wales: A. GRUBB, l.c., 170, nr. 3.92.
44
motorische neuronen, waardoor de spieren wegkwijnen).185 De wilsonbekwaamheid is desgevallend niet noodzakelijk te wijten aan een geestesziekte, maar kan dus ook voortvloeien uit bijvoorbeeld de vegetatieve toestand waarin de patiënt verkeert.
b) Begrijpen van de relevante informatie 88. Een toetsing op basis van het feitelijk begripsvermogen houdt in dat de beroepsbeoefenaar moet nagaan of de patiënt de informatie die aan hem wordt verstrekt, heeft begrepen.186 De toetsing van dit criterium vindt plaats door middel van een gesprek187 tijdens en na het geven van de toestemmingsinformatie (zie voor dit laatste begrip infra nr. 167 e.v.).188 Zo kan de beroepsbeoefenaar testen of de patiënt de informatie over een bepaald medicijn begrijpt, door hem te vragen diens uitleg in eigen woorden te herhalen.189 Daaruit volgt dat de patiënt ook in staat moet zijn om de informatie lang genoeg te onthouden. 190 89. Door de beoordeling van de wilsbekwaamheid aan de informatieplicht te koppelen, wordt recht gedaan aan de opvatting dat de autonomie van de patiënt zo veel mogelijk moet worden gerespecteerd. Zowel in de juridische,191 ethische,192 als in de medische literatuur193 wordt een verband gelegd tussen een goede informatieverstrekking en de wilsbekwaamheid. Een goede informatieverstrekking blijkt bovendien de wilsbekwaamheid van de patiënt te bevorderen (zie ook infra nrs. 174 en 209 e.v.).194 Het volgende voorbeeld kan het belang van het voeren van aanvullende gesprekken verduidelijken. Een vrouw weigert zich te laten opereren aan een knobbel in haar borst omdat de chirurg enkel uit zou zijn op geld. Aanvankelijk denkt men dat de vrouw onbekwaam is ten 185
Memorie van Toelichting, 9. F. SWENNEN, o.c., 557, nr. 683. 187 Ethiek: A. LIEGEOIS, o.c., 98-99. 188 Zie ook Engeland en Wales: T. HOPE en K.W.M. FULFORD, “England and Wales” in H.-G. KOCH, S. REITER-THEIL en H. HELMCHEN (eds.), Informed Consent in Psychiatry. European Perspectives of Ethics, Law and Clinical Practice, Medizin in Recht und Ethik, nr. 33, Baden-Baden, Nomos, 1996, 52. 189 Ethiek: A. LIEGEOIS, o.c., 100. 190 Engeland en Wales: A. GRUBB, l.c., 163, nr. 3.77. 191 Nederland: H.J.J. LEENEN, o.c., 178. 192 Ethiek: A. LIEGEOIS, o.c., 98. 193 Nederland geneeskunde: KNMG, “Bijlage 9. Stappenplan bij de beoordeling van wilsbekwaamheid”, http://knmg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_100_TICH_R13439663341886, 119, nr. 5 (hierna KNMG, “Beoordeling wilsbekwaamheid”) en zie psychiatrie: A. HAEKENS, Beslissingsbekwaamheid in de gerontopsychiatrische context, Leuven, Leuven University Press, 1998, 154; J. BELLHOUSE, A. HOLLAND, I. CLARE en M. GUNN, l.c., 298; E. D. STURMAN, l.c., 971 en T. KITAMURA, l.c., 631. 194 Nederland geneeskunde: KNMG, “Bijlage 9. Stappenplan bij de beoordeling van wilsbekwaamheid”, http://knmg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_100_TICH_R13439663341886, 119, nr. 5 (hierna KNMG, “Beoordeling wilsbekwaamheid”) en zie psychiatrie: A. HAEKENS, o.c., 154; J. BELLHOUSE, A. HOLLAND, I. CLARE en M. GUNN, l.c., 298; E. D. STURMAN, l.c., 971 en T. KITAMURA, l.c., 631. 186
45
gevolge van psychotische stoornissen. In een volgend gesprek weigert ze de operatie nog steeds, maar nu omdat ze vreest dat ze zal sterven. De psychiater denkt na dit gesprek nog steeds dat haar weigering is ingegeven door haar psychose, maar hij sluit niet uit dat de patiënte toch bekwaam is. In volgende gesprekken wordt duidelijk dat de patiënte vooral verlatingsangst heeft. De psychiater bespreekt dit met haar en de patiënte komt tot het besef dat haar angsten irreëel zijn. Uiteindelijk blijkt de patiënte dan toch in feite bekwaam te zijn omdat ze afstand kan nemen van haar emoties.195 90. Het zonet uiteengezette voorbeeld toont meteen aan dat feitelijk begrijpen op zich niet volstaat. Wat als de patiënt de informatie bijvoorbeeld wel begrijpt, maar niet wil aanvaarden dat hij ziek is?196 Het volstaat bijgevolg niet dat de patiënt de informatie begrijpt, maar hij moet ook begrijpen dat ze van toepassing is op zijn eigen (gezondheids)situatie. Dat criterium wordt in de volgende randnummers besproken.
c) Beseffen en waarderen van de informatie voor de eigen situatie 91.
Een schizofrene persoon begrijpt misschien perfect wat de voorgestelde behandeling
inhoudt. Hij kan de gevolgen van een weigering van die behandeling inzien, maar niettemin de behandeling weigeren omdat hij denkt dat hij niet ziek is.197 Een ander voorbeeld is dat van de zwaar depressieve patiënt die niet meer gelooft in zijn genezing. Zijn toestemming of weigering kan daardoor willekeurig zijn omdat wat er met hem gebeurt toch niets meer voor hem uitmaakt.198 Zo is het mogelijk dat een patiënt begrijpt wat suikerziekte is, maar geen verband legt tussen de donkere verkleuring van zijn tenen en die ziekte. Wanneer hij ontkent dat hij aan suikerziekte lijdt en stelt dat de verkleuring wel zal verdwijnen als hij voetbaden neemt, zou men kunnen stellen dat er sprake is van een bizarre redenering en de patiënt wilsonbekwaam verklaren.199 Ook anorectische personen hebben geen enkel probleem om de informatie te begrijpen. Maar ze hebben een verstoord lichaamsbeeld en zien niet in dat een gewichtstoename noodzakelijk is.200
195
Psychiatrie: A. HAEKENS, o.c., 111-112. C. ALEXANDER, l.c., 165. 197 Psychiatrie en ethiek: C.W. VAN STADEN en C. KRÜGER, l.c., 42. 198 Psychiatrie en ethiek: C.W. VAN STADEN en C. KRÜGER, l.c., 42. 199 Nederland psychiatrie: A. HONDIUS, R. ZUIJDERHOUDT en A. HONIG, l.c., 599-600. 200 Psychiatrie: W. VANDEREYCKEN, “Eetstoornissen” in W. VANDEREYCKEN, C.A.L. HOOGDUIN en P.M.G. EMMELKAMP (eds.), Handboek psychopathologie. Deel 1 Basisbegrippen, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2000, 315-317 en E. D. STURMAN, l.c., 966. 196
46
92.
De patiënt moet inzien welke emoties zijn keuze sturen. Hij moet er ook enige afstand
van kunnen nemen.201 Dat wil echter niet zeggen dat zijn keuze niet door bepaalde emoties mag worden bepaald. Wanen, hallucinaties, een depressie, paniek, angst, … kunnen ertoe leiden dat de patiënt niet in staat is om dit te doen.202 Zo is het mogelijk dat een patiënt de voor- en nadelen van bepaalde medicatie volkomen begrijpt, maar niettemin meent dat hij die niet moet nemen. Dat is geen argument om hem wilsonbekwaam te verklaren. De beroepsbeoefenaar zal hem moeten vragen waarom hij die medicatie weigert. Dat kan zijn omdat hij denkt dat de medicatie hem zal vergiftigen. Nu kan medicatie in een onaangepaste samenstelling of hoeveelheid de patiënt inderdaad meer kwaad dan goed doen. Een dergelijk antwoord is dus begrijpelijk en invoelbaar.203 De schizofrene patiënt is daarom niet wilsonbekwaam en verdere gesprekken zullen nodig zijn om zijn motivering beter te begrijpen en met hem te bespreken. Het is immers het recht van een wilsbekwame patiënt om medicatie te weigeren (art. 8 § 2 Wet Patiëntenrechten). Maar als de patiënt bijvoorbeeld antwoordt dat hij weet dat hij ziek is, maar dat zijn ziekte in de toekomst zal verdwijnen omdat hij dan God zal zijn,204 dan is het duidelijk dat hij niet over de nodige wilsbekwaamheid beschikt. Dat is dan het gevolg van bijvoorbeeld een psychose, maar dat gevolg wordt niet uit de ziekte afgeleid in abstracto, maar wel uit de gedragingen, uitspraken, … van de patiënt. De beoordeling mag immers niet enkel op basis van de diagnose plaatsvinden.205 93. De gemoedstoestand kan de wilsbekwaamheid van een depressieve patiënt aantasten. Als er sprake is van een breuk met zijn vroegere opvattingen, dan is het mogelijk dat hij een beslissing neemt die hij vroeger nooit genomen zou hebben en die hij evenmin zou nemen als zijn depressie eenmaal achter de rug is.206 94.
Opdat een patiënt wilsbekwaam kan worden geacht om toe te stemmen in een
tussenkomst van de beroepsbeoefenaar moet hij dus beseffen dat de informatie die de
201
Psychiatrie: A. HAEKENS, o.c., 54 en 146 en Engeland en Wales: Report on the Draft Mental Health Bill,
54. 202
Psychiatrie: E. D. STURMAN, l.c., 955 en Nederland geneeskunde: KNMG, “Beoordeling wilsbekwaamheid”, 120, nr. 6. 203 Ethiek: A. LIEGEOIS, o.c., 101. 204 Psychiatrie en ethiek: C.W. VAN STADEN en C. KRÜGER, l.c., 42. 205 Psychiatrie: E. D. STURMAN, l.c., 955-956. 206 Psychiatrie: A. HAEKENS, o.c., 74.
47
beroepsbeoefenaar hem verstrekt van toepassing is. De patiënt moet dus inzicht in de aard van zijn situatie hebben.207 95.
Volgens J. LEGEMAATE leidt de vereiste van ziekte-inzicht tot een cirkelredenering.
De weigering van de patiënt om toe te stemmen in een behandeling wordt dan juist als rechtvaardiging aanvaard voor de behandeling tegen de wil van de patiënt in.208 Ook bestaat het gevaar dat men een paranoïde persoon wilsonbekwaam acht omdat hij bijvoorbeeld de beroepsbeoefenaar wantrouwt.209 Er bestaat bovendien weinig eensgezindheid over de wijze waarop “een gebrek aan ziekte-inzicht” moet worden gedefinieerd.210
d) Logisch redeneren en betrekken van de informatie in het overwegen van behandelopties 96.
Er moet voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid om toe te stemmen ook
rekening worden gehouden met de wijze waarop de patiënt de informatie betrekt op de eigen situatie en bij de overweging van de behandelopties. Dat gebeurt niet door louter met de uitkomst van de beslissing rekening te houden. Door enkel met de uitkomst van de beslissing rekening te houden, riskeert de beroepsbeoefenaar zijn motieven en opvattingen op die van de patiënt toe te passen. 211 De beslissing van de patiënt kan in strijd zijn met wat medisch gezien in zijn belang is. Een patiënt die een behandeling weigert, loopt dan ook het gevaar onbekwaam te worden beschouwd.212 Want welke beroepsbeoefenaar vindt van zichzelf dat hij onredelijke behandelingen voorstelt?213 De patiënt heeft op basis van de Wet Patiëntenrechten bovendien het recht om een behandeling te weigeren, zelfs wanneer zijn weigering irrationeel lijkt (art. 8 § 2 Wet Patiëntenrechten). De wilsbekwaamheid van een patiënt die toestemt, zal door een beoordeling op basis van de redelijke uitkomst van de
207
F. SWENNEN, o.c., 558, nr. 684; Nederland: J. LEGEMAATE, De rechtspositie van de vrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten, Arnhem, Gouda Quint, 1991, 258; zie Duitsland: W. BIENWALD, l.c., 374, nr. 21 en psychiatrie: J. BELLHOUSE, A. HOLLAND, I. CLARE en M. GUNN, l.c., 297 en Nederland geneeskunde: KNMG, “Beoordeling wilsbekwaamheid”, 119-120, nr. 6.. 208 Nederland: J. LEGEMAATE, o.c., 259. Met verwijzing naar L. Roth e.a. 209 Nederland: J. LEGEMAATE, o.c., 260 en psychiatrie: E. D. STURMAN, l.c., 955. 210 Nederland: Begeleidingscommissie Evaluatie Wet Bopz, Conclusies en aanbevelingen, Den Haag, ZonMW 2002, http://www.zonmw.nl/nl/programmas/evaluatie-regelgeving/publicaties/inhoud/tweede-evaluatie-wetbijzondere-opnemingen-in-psychiatrische-ziekenhuizen.html, 33 en psychiatrie: P. BEUMONT en T. CARNEY, “Can psychiatric terminology be translated into legal regulation? The anorexia nervosa example”, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2004, 826. 211 C. ALEXANDER, l.c., 162 en F. SWENNEN, o.c., 554, nr. 680. 212 Nederland: H.J.J. LEENEN, o.c., 172. 213 C. ALEXANDER, l.c., 162.
48
beslissing daarentegen zelden worden onderzocht.214 Er moet bij de beoordeling van de wilsbekwaamheid ook rekening worden gehouden met de motieven van de toevallige (willekeurig) toestemmende patiënt of de wilsbekwame weigeraar.215 97. Volgens een Nederlands onderzoek speelt bij artsen die de wilsbekwaamheid beoordelen, zowel de wijze van besluitvorming als de uitkomst een rol. Maar doorgaans wordt de uitkomst niet als doorslaggevend beschouwd. Veeleer wordt er nagegaan of de patiënt inzicht in de behandeling heeft en in de mogelijke alternatieven en beseft wat de consequenties zullen zijn van een beslissing.216 98. Volgens de Nederlandse Wet GBO is de patiënt wilsonbekwaam wanneer hij niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake (art. 7: 465, lid 3 N.B.W.). In het voorontwerp van de Wet Patiëntenrechten werd deze bepaling overgenomen. Hierop kwam echter kritiek in de rechtsleer.217 Het nadeel is immers dat de drempel voor de wilsbekwaamheid hier erg hoog ligt. Enkel beslissingen die rationeel kunnen worden gemotiveerd, doorstaan de toets. De beroepsbeoefenaar zal onvermijdelijk dat criterium invullen aan de hand van zijn persoonlijke opvatting over een redelijk persoon. De waarden van de patiënt spelen geen rol. Dit criterium legt met andere woorden te veel nadruk op de rationaliteit van het besluitvormingsproces. Nu is een beslissing zelden volledig rationeel.218 De kritiek uit de rechtsleer kwam blijkbaar in goede aarde terecht, want in de Wet Patiëntenrechten wordt niet verwezen naar de “redelijke waardering”. 99. Volgens de KNMG verwijst de “redelijke waardering van zijn belangen” in de Wet GBO naar de manier waarop de beslissing van de patiënt tot stand komt. Met “ter zake” wordt het onderwerp bedoeld waarover iemand wilsonbekwaam is, bijvoorbeeld de keuze van de beroepsbeoefenaar, een medisch onderzoek of een behandeling.219 Het is dus vooral van het
214
Psychiatrie: J. BELLHOUSE, A. HOLLAND, I. CLARE en M. GUNN, l.c., 295. C. ALEXANDER, l.c., 162 en F. SWENNEN, o.c., 554, nr. 680. 216 Nederland: Brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Kamerstukken II 2001-02, 28 000, nr. 14, p. 7. 217 T. VANSWEEVELT, F. SWENNEN, J. TER HEERDT, B. WEYTS en N. JEGER, “Het voorontwerp van wet “patiëntenrechten”: Een kritische analyse”, T. Gez. 1997-98, 543, nr. 42. 218 C. ALEXANDER, l.c., 163. 219 Psychiatrie: A. HONDIUS, R. ZUIJDERHOUDT en A. HONIG, l.c., 602. 215
49
belang dat men niet (enkel) naar de uitkomst van de beslissing kijkt, maar wel naar de wijze waarop het besluit tot stand is gekomen.220 100. A. LIEGEOIS onderscheidt naast het begripsvermogen het oordeelsvermogen. Dit houdt in dat de patiënt zijn keuze op een niet-onredelijke manier kan motiveren. Dat betekent niet dat de keuze rationeel gemotiveerd moet zijn, maar wel dat ze in haar rationele en emotionele aspecten “begrijpelijk en invoelbaar en dus ook meedeelbaar”, moet zijn voor derden.221 De patiënt moet zijn waarden en doelstellingen betrekken in zijn besluitvorming. Dit veronderstelt ook dat de patiënt zijn waarden en doelstellingen222 kan meedelen. Zo moet een weigering op basis van een geloofsovertuiging worden geëerbiedigd (bv. Jehova-getuige die een bloedtransfusie weigert).223 De patiënt moet de informatie naar waarde kunnen inschatten. Hij moet de voor- en nadelen tegen elkaar kunnen afwegen.
3 Belang van de criteria wanneer de patiënt wordt vertegenwoordigd 101.
Ook voor de patiënt die moet worden vertegenwoordigd, kunnen de onder 2
uiteengezette criteria van belang zijn. Op basis van die criteria kan dan worden bepaald in welke mate de patiënt moet worden betrokken bij de uitoefening van zijn patiëntenrechten (art. 13 § 2 en art. 14 § 3 Wet Patiëntenrechten).
C Procedurele voorwaarden 1 Probleemstelling 102.
De beroepsbeoefenaar beslist of de patiënt wilsbekwaam is. De vraag rijst of de patiënt
voldoende is beschermd tegen misbruiken/foutieve oordelen en of elke beroepsbeoefenaar die beoordeling kan maken. Noch de Wet Patiëntenrechten, noch de Memorie van Toelichting, brengen op dit punt verduidelijking.
220
C. ALEXANDER, l.c., 163; F. SWENNEN, o.c., 555, nr. 681 en psychiatrie: A. HONDIUS, R. ZUIJDERHOUDT en A. HONIG, l.c., 603. 221 Ethiek: A. LIEGEOIS, o.c., 99-100. 222 Cfr. F. SWENNEN, o.c., 548, nr. 670. De patiënt moet bij het nemen van een medische beslissing naar zijn waarden en doelstellingen kunnen verwijzen. 223 Engeland en Wales: A. GRUBB, l.c., 142, nr. 3.76.
50
103.
F. SWENNEN en J. LEGEMAATE vinden het niet wenselijk dat de behandelende arts
de rechtspositie van de patiënt bepaalt.224 Dat betekent niet dat de beslissing over de wilsbekwaamheid aan een rechter moet worden overgelaten.225 Een dergelijke procedure zou immers leiden tot hetzelfde systeem als dat van de klassieke handelingsonbekwaamheid.226
2 Mogelijke oplossingen 104.
A. HAEKENS (psychiatrie) en A. LIEGEOIS (ethiek) pleitten voor een beoordeling
van de wilsbekwaamheid op basis van meervoudige gesprekken en na interdisciplinair overleg.227 Elk onderzoek naar de wilsbekwaamheid zou volgens A. HAEKENS op basis van minstens twee beoordelingen moeten plaatsvinden en het uiteindelijke besluit zou moeten worden gebaseerd op het beste resultaat.228 Dat is in de praktijk wellicht onhaalbaar, bijvoorbeeld als een patiënt wordt behandeld door zijn huisarts. Wanneer er een team verantwoordelijk is voor de patiënt, zal de beoordeling natuurlijk wel in team kunnen plaatsvinden. 105.
F. SWENNEN en J. LEGEMAATE vinden het beter dat het oordeel over de
wilsbekwaamheid aan een beroepsbeoefenaar wordt overgelaten die de patiënt niet zal behandelen.229 Ook dat zal in de praktijk niet altijd mogelijk zijn, men denke opnieuw aan het voorbeeld van de huisarts. 106.
In Nederland raadt de KNMG aan om de wijze en de beoordeling van de
wilsonbekwaamheid in het patiëntendossier vast te leggen.230 Wellicht kan een dergelijke verplichting nu ook al worden afgeleid uit de zorgvuldigheidsplicht van de beroepsbeoefenaar (art. 1382 B.W.) en het recht van de patiënt op een zorgvuldig bijgehouden patiëntendossier (art. 9 Wet Patiëntenrechten). Een schriftelijke motivering van de wilsonbekwaamheid strookt volledig met de functie van het patiëntendossier. Het oordeel over de wilsbekwaamheid is immers een medisch oordeel, dat
224
F. SWENNEN, o.c., 561, nr. 689 en Nederland: J. LEGEMAATE, o.c., 262. F. SWENNEN, o.c., 562, nr. 691 en Nederland: J. LEGEMAATE, o.c., 262. 226 Nederland: J. LEGEMAATE, o.c., 262. 227 Psychiatrie: A. HAEKENS, o.c., 167 en ethiek: A. LIEGEOIS, o.c., 101. 228 Psychiatrie: A. HAEKENS, o.c., 167. 229 F. SWENNEN, o.c., 561, nr. 689 en Nederland: J. LEGEMAATE, o.c., 262. 230 Nederland geneeskunde: KNMG, “Beoordeling wilsbekwaamheid”, 122, nr. 18 en zie ook Nederland: J. LEGEMAATE, o.c., 260.
225
51
mede zal bepalen hoe de rechten van de patiënt moeten worden gewaarborgd. Bovendien wordt op deze manier een controle a posteriori mogelijk. Er zouden (medische) richtlijnen kunnen worden uitgevaardigd over de wijze waarop die motivering moet plaatsvinden.231 Die zouden in de ziekenhuizen kunnen worden opgesteld door de ethische comités.232 107.
In Ontario heeft de beroepsbeoefenaar die vaststelt dat een persoon wilsonbekwaam
is, de plicht om deze persoon te informeren over de gevolgen van zijn beoordeling. De wijze waarop die informatieverschaffing moet plaatsvinden, wordt gepreciseerd in richtlijnen die door de betrokken beroepsgroep worden opgesteld.233 In het algemeen vereisen die richtlijnen dat de beroepsbeoefenaar uitlegt: 234 o dat een behandeling nodig is; o dat bepaalde beslissingen vereist zijn; o dat de patiënt niet in staat is om die beslissingen te nemen; o en dat aan een bepaalde persoon zal worden gevraagd om die beslissingen te nemen; o dat als de patiënt ongerust is of zich verzet, de beroepsbeoefenaar de patiënt moet informeren over de mogelijkheid die hij heeft om in beroep te gaan tegen de beslissing over de beoordeling van zijn bekwaamheid bij de Commission du consentement et de la capacité (“Consent and Capacity Board”) 235 of om de aanstelling van een andere
231
F. SWENNEN, o.c., 561, nr. 690 en zie bijvoorbeeld psychiatrie: A. HAEKENS, o.c., 141. Art. 70ter 1° Wet 7 augustus 1987 op de ziekenhuizen, B.S. 7 oktober 1987, err., B.S. 20 juni 1996. 233 Canada: “Dans les circonstances et de la manière précisées par les lignes directrices adoptées par le corps dirigeant de sa profession, le praticien de la santé fournit aux personnes dont il constate l’incapacité à l’égard d’un traitement les renseignements sur les conséquences de la constatation que précisent les lignes directrices.” (art. 17 Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé, http://www.elaws.gov.on.ca/DBLaws/Statutes/French/96h02_f.htm (hierna: Loi sur le consentement aux soins de santé)) 234 Canada: Consent and Capacity Board, “Rights and responsibilities : Mental Health and the Law”, http://www.ontario.cmha.ca/content/reading_room/advocacymaterials.asp?cID=3368, 21 (hierna: Consent and Capacity Board, “Mental Health and the Law”). 235 Canada: “Toute personne qui fait l’objet d’un traitement peut, par voie de requête, demander à la Commission de réviser la constatation d’un praticien de la santé selon laquelle elle est incapable à l’égard du traitement.” (art. 32 (1) Loi sur le consentement aux soins de santé). Hierop bestaan wel enkele uitzonderingen : “Le paragraphe (1) ne s’applique pas aux personnes suivantes : a) la personne qui a un tuteur à la personne, si celui-ci a le pouvoir de donner ou de refuser son consentement au traitement; b) la personne qui a un procureur au soin de la personne, si la procuration comporte une disposition selon laquelle la personne renonce à son droit de présenter une requête en révision et que la disposition est valide en vertu du paragraphe 50 (1) de la Loi de 1992 sur la prise de décisions au nom d’autrui.” (art. 32 (2) Loi sur le consentement aux soins de santé) 232
52
vertegenwoordiger te vragen.236 De beroepsbeoefenaar moet de patiënt ook bijstaan bij het nemen van de beslissing. 108.
Als de patiënt zich op een psychiatrische afdeling of in een psychiatrische instelling
bevindt, moet in Onta rio de beroepsbeoefenaar eveneens de juridisch adviseur van die instelling op de hoogte brengen van het feit dat de patiënt wilsonbekwaam is bevonden. Desgevallend moet de juridisch adviseur onmiddellijk contact opnemen met de patiënt en hem informeren over de gevolgen van deze beoordeling en van zijn recht om in beroep te gaan bij de Commission du consentement et de la capacité. Als de patiënt dat wenst, moet de juridisch adviseur hem hierbij bijstaan.237 109.
Naar Belgisch recht lijkt me de ombudsfunctie de geschikte instantie om de rol van
juridisch adviseur te vervullen. De ombudsfunctie heeft immers als opdracht om de patiënt in te lichten inzake de mogelijkheden voor de afhandeling van zijn klacht wanneer er door bemiddeling geen oplossing wordt bereikt tussen de beroepsbeoefenaar en de patiënt (art. 11 § 2, 3° Wet Patiëntenrechten). Via een K.B. in de zin van art. 3 § 2 Wet Patiëntenrechten zou men de verplichting kunnen opnemen dat de ombudsfunctie de patiënt in een psychiatrische dienst informeert over zijn rechten wanneer hij wilsonbekwaam wordt verklaard. In België bestaat er wel geen speciale commissie, zoals in Ontario, die de beslissing van de beroepsbeoefenaar kan herzien. De lege lata moet de patiënt zich wenden tot de burgerlijke rechtbank, eventueel in kort geding. De lege ferenda zou voor de residentiële patiënt het ethisch comité238 een beroepsinstantie kunnen worden. 110.
De vraag rijst of een patiënt die wilsonbekwaam wordt verklaard of onder het statuut
van de verlengde minderjarigheid of de gerechtelijke onbekwaamverklaring staat, zich (nog) tot de ombudsfunctie kan wenden (art. 11 Wet Patiëntenrechten). Desgevallend wordt hij bij de uitoefening van zijn rechten immers vertegenwoordigd (art. 12-14 Wet Patiëntenrechten). Het lijkt dan ook dat dit eveneens gebeurt wat de uitoefening van zijn klachtrecht betreft. Hiervan wordt ook uitgegaan in het jaarverslag van 2004 van de Nederlandstalige federale
236
Canada: “ La personne qui est âgée de 16 ans ou plus et qui est incapable à l’égard d’un traitement proposé peut, par voie de requête, demander à la Commission de nommer un représentant pour donner ou refuser le consentement en son nom.” (art. 33 (1) Loi sur le consentement aux soins de santé) 237 Canada: Consent and Capacity Board, “Mental Health and the Law”, 20. 238 K.B. 12 augustus 1994 tot wijziging van het koninklijk besluit van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd, B.S. 27 september 1994.
53
ombudspersoon.239 Uit het jaarverslag van 2005 van de externe ombudsfunctie in de geestelijke gezondheidszorg van Vlaanderen, kan dan weer a contrario worden afgeleid dat ook de wilsonbekwame patiënt een klacht zou kunnen indienen. Wanneer de klacht uitgaat van een derde, probeert de externe ombudsfunctie immers steeds na te gaan of de patiënt de klacht onderschrijft. Maar dat is in de praktijk niet altijd mogelijk, bv. wegens dementie of acute verwardheid.240 111.
In het gemene recht heeft de gerechtelijke onbekwaamverklaarde en de onder
voorlopig bewind geplaatste persoon ook steeds het recht om persoonlijk om de opheffing van dat statuut te vragen.241 Is dat geen argument om de lege ferenda de wetgeving in dat opzicht zo te formuleren dat de patiënt persoonlijk het recht behoudt om zich tot de ombudsfunctie te wenden, ook wanneer hij wordt vertegenwoordigd.242 Art. 11 § 1 Wet Patiëntenrechten zou dan als volgt kunnen worden geformuleerd: “De patiënt heeft het recht een klacht in verband met de uitoefening van zijn rechten toegekend door deze wet neer te leggen bij de bevoegde ombudsfunctie. Dit recht geldt ook voor de patiënt die wordt vertegenwoordigd.” 112.
Een patiënt wilsonbekwaam verklaren, betekent ook dat de vertegenwoordiger van de
patiënt moet worden ingeschakeld. Die moet zijn plaatsvervangende toestemming geven. Het vertegenwoordigingssysteem moet de patiënt eveneens bescherming bieden. 113.
Het is mogelijk dat een patiënt onterecht wilsbekwaam wordt verklaard. Ook in dat
geval moet de beslissing van de beroepsbeoefenaar worden gecontroleerd. Zoals een onterechte beoordeling van onbekwaamheid de patiënt zijn recht om een autonome beslissing te nemen, ontneemt, zo ontneemt een onterechte beoordeling van wilsbekwaamheid de patiënt de bescherming van een vertegenwoordiger. In dat geval moet volgens de beginselverklaring van de WHO een belanghebbende over de mogelijkheid beschikken om deze beslissing te laten herzien.243
239
Jaarverslag Nederlandstalige federale ombudsdienst 2004, 40. Jaarverslag GGZ 2005, 27. 241 Art. 488bis d), lid 1 B.W., art. 512 B.W., art. 1252-1253 Ger. W. en J. GERLO, Handboek voor familierecht. 1. Personen- en familierecht, Brugge, Die Keure, 2003, 347, nr. 872. 242 Cfr. Beginsel 7 (3) WHO/MNH/96.9. 243 Zie ook Beginsel 7 WHO/MNH/96.9. 240
54
114.
De lege lata bestaat een dergelijke mogelijkheid niet. In de rechtsleer werd in het
verleden reeds gepleit voor een klachtrecht voor derden244 en voor een beroepsmogelijkheid voor de burgerlijke rechtbank, eventueel in kort geding.245 In de verklaring van Hawaï van de World Psychiatric Association staat dat de psychiater de patiënt en/of zijn verwanten of andere belanghebbenden moet informeren over het bestaan van beroepsprocedures die klachten behandelen die verband houden met het welzijn van de patiënt.246 De K.B.’s waarin de voorwaarden worden omschreven waaraan de ombudsfunctie moet voldoen, bepalen dat de patiënt, al dan niet bijgestaan door een vertrouwenspersoon, een klacht kan indienen. 247 De derde die het niet eens is met het oordeel van de beroepsbeoefenaar dat de patiënt feitelijke bekwaam is, zou zich dus eventueel als vertrouwenspersoon kunnen laten aanduiden om de patiënt bij te staan bij het indienen van een klacht over dat oordeel. Dit lijkt me een omslachtige oplossing. Bovendien zal de patiënt misschien helemaal niet in staat zijn om een vertrouwenspersoon aan te duiden. 115.
In de praktijk worden er wel klachten door derden ingediend. Men gaat dan na of de
patiënt de klacht onderschrijft of er zich minstens niet tegen verzet. Indien het niet mogelijk blijkt om dit met de patiënt te bespreken omdat hij wilsonbekwaam lijkt te zijn, oordeelt de ombudsfunctie dan over mogelijke belangenvermenging.248 Juridisch is de ombudsfunctie echter niet bevoegd om de klacht dan te behandelen, maar het is m.i. niet onverenigbaar met de Wet Patiëntenrechten om de lege ferenda derden toegang te geven tot de ombudsfunctie, onder de zonet uiteengezette voorwaarden.
Hoofdstuk III 116.
Besluit wilsbekwaamheid
De Wet Patiëntenrechten hanteert in beginsel een functionele standaard voor de
bekwaamheid van de meerderjarige patiënt (art. 14 § 1 Wet Patiëntenrechten). Dat betekent dat de wilsbekwaamheid van de patiënt in concreto wordt beoordeeld. Enkel de verlengd minderjarigen en de gerechtelijk onbekwaamverklaarden mogen hun patiëntenrechten nooit zelfstandig uitoefenen. Zij moeten steeds worden vertegenwoordigd (art. 13 § 1 Wet 244
T. VANSWEEVELT, F. SWENNEN, J. TER HEERDT, B. WEYTS en N. JEGER, l.c., 551, nr. 69. F. SWENNEN, o.c., 562-563, nr. 692. 246 Richtlijn 6 Verklaring van Hawaï. 247 Art. 9 K.B. 1 april 2003 tot regeling van de samenstelling en de werking van de Federale Commissie “rechten van de patiënt” ingesteld bij artikel 16 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, B.S. 13 mei 2003 en art. 5 K.B. 8 juli 2003 houdende de vaststelling van de voorwaarden waaraan de ombudsfunctie moet voldoen, B.S. 26 augustus 2003. 248 Zie ook procedure van V.Z.W. Broeders van Liefde, sector geestelijke gezondheidszorg, “Visie omtrent het omgaan met klachten van patiënten en verwanten”. 245
55
Patiëntenrechten). Wel kan uit art. 13 § 2 Wet Patiëntenrechten worden afgeleid dat ze afhankelijk van hun begripsvermogen meer inspraak zullen hebben bij de uitoefening van hun patiëntenrechten. 117.
De beoordeling van de wilsbekwaamheid zal in de praktijk worden bepaald door de
omstandigheden.249 Afgezien van de overduidelijke situaties (bewusteloosheid, coma, …), is de informatieverstrekking, die uitmondt in een gesprek, m.i. een cruciale factor om de wilsbekwaamheid te beoordelen. 118.
Wanneer de patiënt wilsonbekwaam is, zal hij, op basis van de art. 13 § 2 en 14 § 3
Wet Patiëntenrechten moeten worden betrokken bij de uitoefening van zijn rechten. Dit betekent dat hij in een heldere periode zelf zijn rechten kan uitoefenen. Zo kan een demente patiënt betere en slechtere periodes hebben. In een periode waarin de patiënt zijn wil niet kenbaar kan maken, moet een beroep worden gedaan op zijn vertegenwoordiger. Betrokken worden bij de uitoefening van zijn rechten betekent bijvoorbeeld dat de patiënt die de toestemmingsinformatie wel begrijpt, maar die geen “echte” keuze kan maken onder invloed van zijn geestesziekte (bv. depressie), wel moet worden geïnformeerd (art. 8 Wet Patiëntenrechten). De tussenkomst zal met de patiënt worden besproken. Maar uiteindelijk zal de geïnformeerde toestemming van de vertegenwoordiger vereist zijn, wanneer de toestemming of de weigering uitgaat van een wilsonbekwame patiënt. Bij vertegenwoordiging moet er dus een driehoeksrelatie tussen de patiënt, de vertegenwoordiger en de beroepsbeoefenaar ontstaan. 119.
Procedurele voorwaarden ter bescherming van de patiënt, kunnen bestaan in een
bijkomende informatieverplichting van de beroepsbeoefenaar aan de patiënt, o.a. over de gevolgen van deze beoordeling. Een motivering in het patiëntendossier over de beoordeling van de wilsonbekwaamheid, lijkt me een tweede waarborg. Verder zou met betrekking tot psychiatrische patiënten die wilsonbekwaam worden geacht, de ombudsfunctie de taak kunnen krijgen om hen te informeren over hun beroepsmogelijkheden. De lege ferenda zou men daarvoor de ethische comités bevoegd kunnen maken.250 Ambulante patiënten zouden
249
Zie F. SWENNEN, o.c., 559-560, nr. 687. Hij denkt dat de keuze voor een criterium afhankelijk zal zijn van de concrete omstandigheden. 250 K.B. 12 augustus 1994 tot wijziging van het koninklijk besluit van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd, B.S. 27 september 1994.
56
zich dan tot het ethisch comité van een plaatselijk ziekenhuis moeten kunnen wenden of eventueel tot een “federaal” ethisch comité. De ombudsfunctie moeten worden opengesteld voor derde belanghebbenden, voor zover de patiënt de klacht onderschrijft of zich minstens niet verzet tegen de klacht. Dit om ervoor te zorgen dat een derde een klacht zou kunnen indienen wanneer een patiënt volgens hem onterecht wilsbekwaam is beoordeeld. Dit alles zou men kunnen regelen via een K.B. in de zin van art. 3 § 2 Wet Patiëntenrechten.
DEEL III Rechten van de patiënt Hoofdstuk I Recht op een kwaliteitsvolle dienstverstrekking De patiënt heeft, met eerbieding van zijn menselijke waardigheid en zijn zelfbeschikking en zonder enig onderscheid op welke grond ook, tegenover de beroepsbeoefenaar recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking die beantwoordt aan zijn behoeften (art. 5 Wet Patiëntenrechten) 120.
Uit het jaarverslag van de externe ombudsfunctie van de Geestelijke Gezondheidszorg
Vlaanderen blijkt dat ongeveer 80 % van de aanmeldingen251 betrekking hebben op het recht op een kwaliteitsvolle dienstverstrekking.252 Het grootste aantal van deze aanmeldingen had betrekking op de goede behandeling en begeleiding en op een respectvolle bejegening.253 121.
De ombudsfunctie kan kennis nemen van deze aanmeldingen, vermits en voor zover ze
betrekking hebben op de relatie tussen de patiënt en de beroepsbeoefenaar (art. 3 § 1 Wet Patiëntenrechten). Maar veel aanmeldingen overstijgen het toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten. Zo krijgt de ombudsfunctie ook aanmeldingen over de goede hotelservice. In 2005 vormen zij zelfs onmiddellijk na aanmeldingen over de behandeling, de tweede grootste groep aanmeldingen die onder het recht op een kwaliteitsvolle behandeling worden geplaatst.254 Strikt genomen kan de ombudsfunctie van die aanmeldingen geen kennis nemen. 251
Zie Jaarverslag GGZ 2004, 10. In de jaarverslagen van de Externe Ombudsfunctie Geestelijke Gezondheidszorg Vlaanderen wordt bewust gekozen voor de term “aanmelding” omdat er niet altijd sprake is van een klacht wanneer een ombudsfunctie wordt gecontacteerd. 252 Jaarverslag GGZ 2005, 35. 253 Jaarverslag GGZ 2005, 37. Respectievelijk 26, 22 % (2004) en 30, 96 % (2005) en 17, 72 % (2004) en 15 % (2005). 254 Jaarverslag GGZ 2005, , 37. 16, 29 % (2004) en 21, 45 % (2005).
57
De federale overheid kan de bevoegdheid van de ombudsfunctie ook niet uitbreiden, vermits ze op basis van art. 5 § 1.I. Bijzondere Wet Hervorming Instellingen hiervoor niet bevoegd is. Dat artikel bepaalt dat de gemeenschappen bevoegd zijn voor de zorgenverstrekking in en buiten de verplegingsinrichtingen. Hierop bestaan weliswaar uitzonderingen, zoals de regeling inzake de uitoefening van de geneeskunst en de paramedische beroepen. Die aangelegenheid behoort tot de residuaire bevoegdheid van de federale overheid.255 Ook de organieke wetgeving, dat zijn de basisregels en krachtlijnen van het ziekenhuisbeleid, is nog steeds een bevoegdheid van de overheid.256 Bepalingen die verband houden met de wijze waarop gezondheidszorgvoorzieningen hun patiënten moeten behandelen, behoren evenwel tot de bevoegdheid van de gemeenschappen.257 De federale overheid en de gemeenschappen kunnen evenwel samenwerkingsakkoorden afsluiten, die onder meer betrekking kunnen hebben op de gezamenlijke uitoefening van eigen bevoegdheden (art. 92bis § 1 Bijzondere Wet Hervorming Instellingen). Op die manier zouden de rechten van de patiënt ook ten aanzien van de gezondheidszorgvoorzieningen op uniforme wijze kunnen worden geregeld.258 122.
Een uitbreiding van de bevoegdheden van de ombudsfunctie mag de bevoegdheden
van de inspectiediensten of van andere instanties van de gemeenschappen of de gewesten die klachten behandelen niet in het gedrang brengen. De Federale Commissie “Rechten van de Patiënt” heeft over de uitbreiding van de bevoegdheden van de ombudsfunctie reeds advies uitgebracht op 17 maart 2006. Op 19 juni 2006 zou een interministeriële conferentie hieromtrent van start gaan.259 123.
In de verhouding tussen de beroepsbeoefenaar en de patiënt is kwaliteitsvolle
dienstverstrekking m.i. een recht dat eerder de wijze aangeeft waarop de beroepsbeoefenaar zijn verplichtingen ten aanzien van de patiënt moet naleven. Een juridische oplossing voor 255
Advies van de Afdeling Wetgeving van de Raad van State bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parl. St. Kamer 2001-02, nr. 50-1642/001, 60. 256 Advies van de Afdeling Wetgeving van de Raad van State bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parl. St. Kamer 2001-02, nr. 50-1642/001, 60. Zoals onder meer vervat in de Wet 7 augustus 1987 op de ziekenhuizen, B.S. 7 oktober 1987, err., B.S. 11 november 1987, err., B.S. 20 juni 1996 (hierna: Ziekenhuiswet). 257 Advies van de Afdeling Wetgeving van de Raad van State bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parl. St. Kamer 2001-02, nr. 50-1642/001, 61-62. 258 Advies van de Afdeling Wetgeving van de Raad van State bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parl. St. Kamer 2001-02, nr. 50-1642/001, 65. 259 Advies van de Federale Commissie “Rechten van de Patiënt”, “De uitbreiding van de bevoegdheden van de ombudspersonen in het kader van een interministeriële conferentie Volksgezondheid”, https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZOR G1_MENU/OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU/COMMISSIES1_MENU/PATIENTENRECHTEN1_MENU/ PATIENTENRECHTEN1_DOCS/ELARGISSEMENT%20COMPETENCES%20NL%20D%C3%89FINITIF% 2017%20MAART%2006.PDF, 17 juni 2006.
58
klachten die betrekking hebben op de behandeling van de patiënt en de bejegening van de patiënt, zal ik dan ook bespreken onder de hoofdstukken “recht op informatie” en “recht op geïnformeerde toestemming” (infra nrs. 164 en 222 e.v.).
Hoofdstuk II Recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar “De patiënt heeft recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en recht op wijziging van die keuze, behoudens in beide gevallen, beperkingen opgelegd krachtens de wet.”(art. 6 Wet Patiëntenrechten) §1 De psychiatrische patiënt aan wie vrijwillig
gezondheidszorg wordt verstrekt 124.
De psychiatrische patiënt is vrij om de beroepsbeoefenaar te kiezen tot wie hij zich
wendt. De aard van zijn aandoening beperkt dit recht geenszins. Hij kan het advies van een tweede beroepsbeoefenaar inwinnen of van beroepsbeoefenaar veranderen. 125.
De vrije keuze van de beroepsbeoefenaar kan – zoals voor elke patiënt – wel feitelijk
beperkt zijn.260 Dat is het geval wanneer de patiënt zich laat opnemen in een ziekenhuis. Wie voor een ziekenhuis kiest, kiest voor de aan het ziekenhuis verbonden beroepsbeoefenaar. Wie van beroepsbeoefenaar wenst te veranderen, zal dan naar het ziekenhuis moeten gaan, waaraan die beroepsbeoefenaar is verbonden. Binnen een (psychiatrisch) ziekenhuis bestaan er verschillende afdelingen. Het is de behandelende arts die beslist welke afdeling het meest geschikt is voor de patiënt. De patiënt kan het oneens zijn met die keuze. Hij kan dat bespreken met de behandelende arts. Hij kan ook rechtstreeks naar de ombudsfunctie gaan. De ombudsfunctie zal de patiënt aansporen om contact met de beroepsbeoefenaar op te nemen (art. 11 § 2, 1° Wet Patiëntenrechten).261 De Wet Patiëntenrechten hecht veel belang aan de communicatie tussen de patiënt en de arts. Misschien wordt door een gesprek het probleem wel opgelost. Een compromis kan erin bestaan een arts van een andere afdeling te kiezen. Dit is wellicht ongebruikelijk, maar moet 260
Beginsel 5.6. Verklaring van Amsterdam; J.-M. HUBAUX, o.c., 35-36, nr. 29 ; V. VERDEYEN en B. VAN BUGGENHOUT, “Patiëntenrechten, een nieuw wetsontwerp, een stap naar Social Governance?”, T. Gez. 200102, 229; P. SCHOUKENS en F. DEWALLENS, “Deel VI. De vrije keuze van beoefenaar”, T. Gez. 2003-04, 154-155 en Frankrijk: D. TRUCHET, v° Malades mentaux in Répertoire de droit civil, Parijs, Dalloz, 2001, 8, nr. 53. 261 Memorie van Toelichting, 37-38.
59
als mogelijkheid niet worden uitgesloten. Het is ook mogelijk dat de patiënt helemaal niet meer met zijn arts wil praten. Dat is zijn recht.262 Als het gesprek met de arts niet plaatsvond of niet tot het gewenste resultaat leidde, dan treedt de ombudsfunctie als bemiddelaar op. Bij blijvende onvrede heeft de patiënt de mogelijkheid om een klacht te formuleren. De ombudsfunctie moet hem hierover informeren (art. 11 § 2, 3° Wet Patiëntenrechten). Ten slotte kan hij de instelling ook verlaten. Het recht van de vrijwillig opgenomen psychiatrische patiënt om te allen tijde de psychiatrische dienst te verlaten, wordt uitdrukkelijk gewaarborgd in art. 3 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke. Uit een advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren blijkt dat de patiënt-bewoner van beschut wonen zijn arts vrij kan kiezen. Maar in spoedsituaties mag de neuropsychiater van het begeleidingsteam in de verzorging tussenkomen. Hij moet dat met respect voor de vrije artsenkeuze doen.263 In een spoedgeval zal het echter vaak niet mogelijk zijn met de keuze van de patiënt rekening te houden.264 126.
Juridisch ligt de grens van de uitoefening van het vrije keuzerecht van de patiënt bij
het rechtsmisbruik. Er kan sprake zijn van misbruik van het vrije keuzerecht van de patiënt, wanneer hij dit keuzerecht uitoefent zonder redelijk en voldoende belang, in het bijzonder wanneer het berokkende nadeel buiten verhouding is met het door de patiënt beoogde of verkregen voordeel.265 Wel impliceert het recht op vrije keuze dat dit recht minstens bespreekbaar moet zijn.266 De patiënt moet zich dus schikken naar de organisatorische beperkingen (beschikbaarheid van de beroepsbeoefenaar) en de beperkingen die in verband staan met de diagnose en therapie. Zodra er sprake is van verzorging in teamverband zal het keuzerecht van de patiënt beperkt zijn.267 De keuze van de belangrijkste beroepsbeoefenaar moet wel zo veel mogelijk worden gewaarborgd.268 Als de patiënt het niet met de beroepsbeoefenaar eens wordt en de tussenkomst van de ombudsfunctie niet tot het gewenste resultaat leidt, staat het hem altijd vrij de instelling te verlaten.
262
Memorie van Toelichting, 38. Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 19 mei 2001, “Coördinerend geneesheer in een initiatief van beschut wonen”, www.ordomedic.be. 264 Zie art. 8 §5 Wet Patiëntenrechten 265 Zie Cass. 17 mei 2002, www.cass.be. 266 Jaarverslag GGZ 2004, 94. 267 Verslag namens de commissie voor de volksgezondheid, het leefmilieu en de maatschappelijke hernieuwing uitgebracht door M. Gilkinet en H. Brouns, Parl. St. Kamer 2001-02, nr. 1642/012, 69 (hierna: verslag GilkinetBrouns). 268 Verslag Gilkinet-Brouns, 69. 263
60
127.
Aldus bestaat er in beginsel geen verschil tussen het recht op vrije keuze van de
psychiatrische patiënt en de patiënt met een somatische aandoening.
§2 Beperkingen krachtens de wet 128.
Het recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar is geen absoluut recht. Artikel 6
Wet Patiëntenrechten bepaalt uitdrukkelijk dat dit recht beperkt kan worden krachtens de wet. De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke is een dergelijke wettelijke uitzondering.269 Ze maakt op diverse plaatsen gewag van de tussenkomst van een beroepsbeoefenaar. De Wet Patiëntenrechten is ook van toepassing wanneer de tussenkomst van een geneesheer wordt gevraagd naar aanleiding van maatregelen met betrekking tot de goederen van de te beschermen persoon. Het gaat hier respectievelijk om het voorlopig bewind (art. 488bis a)488bis k) B.W.) en de gerechtelijke onbekwaamverklaring (art. 489-512 B.W. en art. 12381253 Ger. W.). Hieronder zal worden nagegaan in welke concrete gevallen dit keuzerecht beperkt kan worden.
A De arts handelt op verzoek van een derde 1 Het omstandig geneeskundig verslag in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke a) Keuze van de arts door de belanghebbende 129.
“Met het oog op een opneming ter observatie kan iedere belanghebbende een
verzoekschrift indienen bij de vrederechter. (…) Op straffe van niet-ontvankelijkheid van de vordering moet hieraan een omstandig geneeskundig verslag worden toegevoegd.” (art. 5 § 1, lid 1 en § 2, lid 1 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Het omstandig geneeskundig verslag is ook vereist wanneer de opneming in een gezin voor verpleging wordt gevraagd (art. 23 in fine Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Verder wordt enkel naar de verpleging in een gezin verwezen, voor zover er een onderscheid zou bestaan met de (procedure voor de) opname in een psychiatrische dienst. 130.
Het verzoek tot opneming ter observatie kan van iedere belanghebbende uitgaan (art. 5
§1, lid 1 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). De belanghebbende zal zich tot een arts wenden met het verzoek een medisch verslag op te stellen. Aldus zal de persoon wiens 269
Memorie van Toelichting, 19.
61
opname wordt gevraagd, geconfronteerd worden met een arts die hij niet zelf heeft gekozen. De Wet Patiëntenrechten is op deze situatie van toepassing. De arts die het omstandig medisch verslag moet opstellen, is een beroepsbeoefenaar in de zin van de wet Patiëntenrechten (art. 2, 3° Wet Patiëntenrechten). Hij moet de gezondheidstoestand van de beweerde zieke vaststellen (art. 5, § 2, lid 1 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). De arts verstrekt dus gezondheidszorg aan een patiënt. De Wet Patiëntenrechten is immers ook van toepassing wanneer dat niet op eigen verzoek gebeurt (art. 2, 1° Wet Patiëntenrechten). 131.
Het is bijgevolg de belanghebbende en niet de te beschermen persoon die de arts kiest.
Het gaat hier om een wettelijke uitzondering op het keuzerecht van de patiënt. Een andere interpretatie van art. 5 § 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke zou de toepassing van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke in vele gevallen onmogelijk maken. Daarbij mag men niet uit het oog verliezen dat de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke de bescherming van de geesteszieke en van de maatschappij op het oog heeft.270
b) Onverenigbaarheden 132.
Het omstandig medisch verslag mag niet worden opgesteld door een arts die een
bloed- of aanverwant is van de zieke of van de verzoeker of die op enigerlei wijze verbonden is aan de psychiatrische dienst waar de zieke zich bevindt (art. 5 § 2, lid 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). 133.
De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke sluit dus niet uit dat het omstandig
medisch verslag wordt opgesteld door de behandelende arts wanneer de patiënt zich niet in een psychiatrische dienst bevindt. Volgens H. NYS271 is dat echter niet in overeenstemming met de rechtspraak van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) die vereist dat dit medisch onderzoek objectief verloopt.272 Wanneer de behandelende arts het verslag opstelt, wordt volgens hem de onafhankelijkheid van het medisch oordeel niet gewaarborgd. Bovendien zal de behandelende arts geen abstractie kunnen maken van zijn voorkennis, zodat het verslag niet uitsluitend zal zijn gebaseerd op het onderzoek dat met het oog op het opstellen van het verslag wordt verricht. Door gegevens in het verslag te vermelden waarvan 270
Rb. Denderdmonde 11 augustus 1998, R.W. 1998-99 (verkort), 685. H. NYS, “Deel II. De bescherming van de persoon van de geesteszieke. Enkele medischrechtelijke problemen” in P. SENAEVE (ed.), Het statuut van de geestesgestoorden, Antwerpen, Maklu, 1999, 66-67, nrs. 115-117. 272 Hof Mensenrechten, arrest Winterwerp/Nederland van 26 september 1976, www.echr.coe.int, § 39. 271
62
de arts reeds eerder kennis had, maakt hij zich – aldus H. NYS – schuldig aan de schending van het beroepsgeheim.273 134.
De Aanbeveling 2004(10) sluit niet uit dat het onderzoek door de behandelende arts
gebeurt.274 De Nationale Raad van de Orde van Geneesheren vindt zelfs dat het onderzoek het best wordt verricht door de behandelende arts.275 Wel stelt ze voor dat de behandelende arts, zo hij dit haalbaar acht, aan de patiënt kan voorstellen om een tweede advies van een andere arts in te winnen.276 De algemene (deontologische277) regel dat een onderzoek objectief moet verlopen, geldt immers ook voor de behandelende arts.278 De Nationale Raad ontkent niet dat “sommigen menen dat een [objectieve] (…) ingesteldheid in een relatie tussen behandelaar en psychiatrische patiënt niet kan en elke behandelaar de facto geen geneeskundige verklaring in het kader van de procedure tot gedwongen observatie zou kunnen afleveren.”279 Bovendien bepaalt de Code van de geneeskundige plichtenleer zelf dat een deskundig onderzoek niet kan worden verricht door de behandelende arts. De behandelende arts kan volgens de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren wel goede redenen hebben om niet op het verzoek van de derde belanghebbende in te gaan, bijvoorbeeld omdat hij een breuk in de vertrouwensrelatie wil vermijden.280 135.
In een evaluatierapport van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke wordt juist
voorgesteld om zo veel mogelijk te vermijden dat de huisarts het rapport opstelt. Het kan de relatie tussen de arts en de patiënt immers erg op de proef stellen, waardoor de toekomstige eerstelijns hulpverlening wel eens zou kunnen worden bemoeilijkt.281
273
H. NYS, l.c., 66-67, nrs. 116-117. Art. 20.4. Aanbeveling 2004(10). 275 Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 18 augustus 2001, “Omstandig geneeskundig verslag met het oog op de bescherming van de persoon van de geesteszieke”, www.ordomedic.be. 276 Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 18 augustus 2001, “Omstandig geneeskundig verslag met het oog op de bescherming van de persoon van de geesteszieke”, www.ordomedic.be. 277 “De al dan niet vrij gekozen geneesheer zal enkel op gewetensvolle wijze en op wetenschappelijke gronden beslissen.” (art. 32 Code van geneeskundige plichtenleer) 278 Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 18 augustus 2001, “Omstandig geneeskundig verslag met het oog op de bescherming van de persoon van de geesteszieke”, www.ordomedic.be. 279 Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 18 augustus 2001, “Omstandig geneeskundig verslag met het oog op de bescherming van de persoon van de geesteszieke”, www.ordomedic.be. 280 Psychiatrie: D. DESMEDT, “Un langage à inventer entre le droit et la psychiatrie” in G. BENOIT, I. BRANDON en J. GILLARDIN (eds.), Malades mentaux et incapables majeurs : Emergence d’un nouveau statut civil, Brussel, Publications des facultés universitaires Saint-Louis, 1994, 157. 281 W. KEIRSE, R. BRUFFAERTS, P. IGODT, B. VAN DAELE en K. DEMYTTENAERE, Evaluatie van de wet op de gedwongen opname, Rapport Beleidsondersteunend Onderzoek BOS 2002/5, december 2002november 2003, versie november 2003, 130. 274
63
136.
Ook in Frankrijk mag het verslag worden opgesteld door de behandelende arts. Maar
één verslag volstaat daar niet. Wanneer de beslissing tot opname ambtshalve wordt genomen (“hospitalisation d’office”), sluit de wet enkel uit dat het omstandig medisch verslag wordt opgesteld door een psychiater die verbonden is aan het ziekenhuis waarin de persoon zal worden opgenomen. Binnen de vierentwintig uur na de opname moet er dan nog een tweede omstandig medisch verslag worden opgesteld door een psychiater die verbonden is aan het ziekenhuis. Dat verslag moet worden meegedeeld aan de departementale overheid en aan de departementale commissie van de psychiatrische ziekenhuizen die belast is met de controle op eerbiediging van de individuele vrijheden en de waardigheid van de personen die zijn opgenomen in verband met hun geestesziekte.282 Bij een verzoek tot gedwongen opname door een familielid of een belanghebbende – zorgverleners uitgesloten, moeten aan het verzoekschrift twee medische verslagen worden gevoegd. Eén van beide verslagen mag niet uitgaan van een arts die verbonden is aan het ziekenhuis waar de persoon zal worden opgenomen. De artsen mogen evenmin tot de vierde graad inbegrepen, bloed- of aanverwant zijn met de persoon van wie de opname wordt gevraagd, noch met de directeur van het ziekenhuis.283 137.
In Nederland mag de behandelende arts (psychiater) de verklaring niet opstellen. 284
138.
Alleszins heeft naar Belgisch recht de behandelende arts de verplichting om de patiënt
in te lichten over het aard en het doel van het onderzoek (art. 8 Wet Patiëntenrechten). Misschien kan een vertrouwensbreuk tussen de behandelende arts en de patiënt zo ook worden vermeden. Ook de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren beklemtoont het belang van een open gesprek met de patiënt. 285
c) Deskundigheid 139.
Volgens de Aanbeveling 2004(10) moet het onderzoek gebeuren door een arts die over
de nodige bekwaamheid en ervaring beschikt.286 De European Federation of Professional Psychologists Associations (EFPA) vindt dat er voor een concretere omschrijving moest 282
Frankrijk: art. L3213-1 en art. L3222-5 Code de la Santé Publique. Frankrijk: art. L3212-1 Code de la Santé Publique. 284 Nederland: art. 5.1. Wet BOPZ. 285 Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 18 augustus 2001, “Omstandig geneeskundig verslag met het oog op de bescherming van de persoon van de geesteszieke”, www.ordomedic.be. 286 Art. 20.4 Aanbeveling 2004(10). 283
64
worden geopteerd. Het verifiëren van de bekwaamheid en ervaring van de beroepsbeoefenaar is immers erg moeilijk. Daarom beveelt zij aan dat het onderzoek moet gebeuren door beroepsbeoefenaars die gespecialiseerd zijn in de geestelijke gezondheidszorg (psychiaters en klinisch psychologen).287 Uit de toelichting bij de Aanbeveling 2004(10) blijkt wel dat – behoudens spoedeisendheid – de voorkeur naar een psychiater uitgaat.288 Het Europees Comité ter voorkoming van foltering en onmenselijke of vernederende behandeling of bestraffing (CPT) acht het wenselijk dat elk omstandig medisch verslag wordt opgesteld door een arts die deskundig is in de psychiatrie.289 Ook in een evaluatierapport van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke wordt dit aanbevolen. Niet alleen omwille van de deskundigheid,290 maar ook om de eerste lijnszorg in de toekomst niet te hypothekeren.291 140.
In Nederland moet de verklaring worden opgesteld door een psychiater die niet bij de
behandeling van de betrokkene betrokken mag zijn geweest.292 141.
De Wereldgezondheidsorganisatie is in principe voorstander van een onderzoek door
meer dan een beroepsbeoefenaar.293 Zowel in Frankrijk,294 als in Engeland en Wales295 moet er een verslag door twee artsen worden opgemaakt.
d) Evaluatie 142.
België stelt in vergelijking met de ons omringende landen en in tegenstelling tot de
(internationale) aanbevelingen, minder eisen met betrekking tot de arts die het omstandig medisch verslag opstelt (slechts één, geen psychiater en – behoudens bij een reeds opgenomen patiënt – geen uitsluiting van de behandelende arts). Het gevaar voor een breuk in de vertrouwensrelatie tussen de patiënt en de behandelende arts, lijkt me geen argument om de 287
Brief van de European Federation of Professional Psychologists Associations, “Remarks and suggestions to the “White Paper” on the protection of the human rights and dignity of people suffering from mental disorder, especially those placed as involuntary patients in a psychiatric establishment” van 31 oktober 2000, http://www.efpa.be/ (hierna: EFPA, “Remarks and suggestions to the “White Paper”). 288 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 156. 289 Rapport au Gouvernement de la Belgique relatif à la visite effectuée en Belgique par le Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants du 25 novembre au 7 décembre 2001, http://www.cpt.coe.int/documents/bel/2002-25-inf-fra.pdf, nr. 145 (hierna : Rapport CPT 2002 of Rapport CPT 2002 25). 290 W. KEIRSE, R. BRUFFAERTS, P. IGODT, B. VAN DAELE en K. DEMYTTENAERE, o.c., 119. 291 W. KEIRSE, R. BRUFFAERTS, P. IGODT, B. VAN DAELE en K. DEMYTTENAERE, o.c., 130. 292 Nederland: art. 5.1. Wet BOPZ. 293 Wereldgezondheidsorganisatie, “WHO Resource Book on Mental Health, Human Rights and Legislation”, 2005, http://www.who.int/mental_health/policy/resource_book_MHLeg.pdf, 50. 294 Frankrijk : art. L3212-1 en art. L3213-1 Code de la Santé Publique. 295 Engeland en Wales: Part II, s. 2 (3) Mental Health Act 1983.
65
behandelende arts uit te sluiten als persoon die het omstandig medisch verslag opstelt, omdat de arts de geïnformeerde toestemming van de patiënt moet vragen (art. 8 Wet Patiëntenrechten). 143.
De patiënt kan de arts die het omstandig medisch verslag opstelt, niet kiezen. Dat
betekent echter niet dat hij het onderzoek zal moeten ondergaan. Op basis van de Wet Patiëntenrechten is de geïnformeerde toestemming van de patiënt vereist (art. 8 § 1 Wet Patiëntenrechten). De patiënt heeft op basis van de Wet Patiëntenrechten eveneens het recht het onderzoek te weigeren (art. 8 § 4 Wet Patiëntenrechten).296
2 De omstandige geneeskundige verklaring bij het verzoekschrift tot aanstelling van een voorlopig bewindvoerder “Op zijn verzoek, op verzoek van elke belanghebbende of van de Procureur des Konings kan aan de te beschermen persoon een voorlopige bewindvoerder worden toegevoegd (…). Op straffe van niet-ontvankelijkheid wordt, behoudens in spoedeisende gevallen, een omstandige geneeskundige verklaring bij het verzoekschrift gevoegd, die ten hoogste vijftien dagen oud is, en de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon beschrijft. (…)” (art. 488bis b) § 1 en 5 B.W.) 144.
Het verzoekschrift tot aanstelling van een voorlopige bewindvoerder moet in bijlage
een omstandige geneeskundige verklaring bevatten. Enkel in spoedeisende gevallen kan de procedure zonder deze verklaring worden ingeleid. Ook hier zal de arts die verklaring opstelt, door een derde worden worden gekozen.
3 Het verslag van een gerechtsdeskundige 145.
In een procedure tot gerechtelijke onbekwaamverklaring stelt de rechter van de
rechtbank van eerste aanleg een of meer neuropsychiaters aan om over de toestand van de betrokken persoon verslag uit te brengen (art. 1244 Ger. W.).297 In de procedure tot aanstelling van een voorlopige bewindvoerder kan er eveneens een geneesheer-deskundige 296
Cfr. H. NYS, Geneeskunde. Recht en medisch handelen, 318, nr. 699. Dit in tegenstelling tot de procedure tot aanstelling van een gerechtelijk raadsman: de verkwister wordt niet als een patiënt beschouwd (art. 513 B.W. en art. 1247 Ger. W.): P. HOFSTRÖSSLER, “Het samenbestaan van de verschillende beschermingsmaatregelen” in G. BAETEMAN (ed.), Het nieuwe statuut van de (geestes)zieken. Wetten van 1990-1991, Deurne, Story-Scientia, 1992, 205, nr. 39. 297
66
worden aangesteld (art. 488bis, b) § 7 B.W.). Telkens wanneer de (vrede)rechter een deskundige aanstelt,298 houdt dit een wettelijke beperking in van het keuzerecht van de betrokken persoon.
4 Medisch advies in geval van spoedeisendheid bij een gedwongen opname 146.
In spoedeisende gevallen heeft de Procureur des Konings de bevoegdheid om een
persoon ter observatie op te nemen. Wanneer hij ambtshalve optreedt, gebeurt dat na schriftelijk advies van de door hem aangewezen arts. Het verzoek kan eveneens uitgaan van een belanghebbende. Deze moet aan het verzoek het omstandig medisch verslag toevoegen. (art. 9, lid 1 en 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Op basis van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke kiezen de Procureur des Konings of de belanghebbende de arts.
B Bijstand van een arts in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke 1 Tijdens de procedure 147.
De persoon wiens gedwongen opname ter observatie wordt gevraagd, heeft het recht
zich tijdens de procedure te laten bijstaan door een psychiater naar keuze (art. 7 § 2, lid 4 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Hij kan enkel een specialist in de psychiatrie kiezen. Dat is opnieuw een wettelijke beperking van zijn keuzerecht.299 Als de zieke geen keuze maakt, kan de vrederechter een psychiater aanwijzen om de zieke bij te staan (art. 7 § 3 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). De rol van de psychiater tijdens de procedure is die van een medisch raadsman.300 Hij moet de te beschermen persoon bijstaan. Vermits de vrederechter binnen de tien dagen na de indiening van het verzoekschrift uitspraak moet doen (art. 8 § 1, lid 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke), is het niet de bedoeling dat de artsen met elkaar worden geconfronteerd. De vrederechter kan bij twijfel natuurlijk wel de vordering ongegrond verklaren.301
298
Zie ook art. 594, 1° juncto art. 594, 15° Ger. W. en art. 962 Ger. W. S. DE MEUTER, “De maatregelen ten aanzien van de persoon van de geesteszieke” in G. BAETEMAN (ed.), Het (nieuwe) statuut van de geesteszieke. Wetten van 1990-1991, Deurne, Kluwer, 1992, 64, nr. 48. 300 Verslag Herman-Michielsens bij het ontwerp van wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, Parl. St. Senaat 1989-90, nr. 733-2, 50 (hierna Verslag Herman-Michielsens). 301 Verslag Herman-Michielsens, 50. 299
67
148.
De zieke kan zich tijdens deze procedure ook laten bijstaan door een
vertrouwenspersoon302 (art. 7 § 2, lid 4 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Vermits de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke geen enkele beperking hierbij oplegt, kan de zieke op die manier toch nog een beroep doen op de beroepsbeoefenaar van zijn keuze, wanneer die geen psychiater zou zijn (bv. zijn huisarts). De vrederechter kan deze persoon horen wanneer hij dat nuttig acht (art. 7 § 5, lid 1 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). 149.
Het is mogelijk dat de toestand van de zieke zijn verder verblijf vereist na het
verstrijken van de observatieperiode. Vijftien dagen voor het verstrijken van de observatieperiode, zendt de directeur van de instelling dan een omstandig verslag naar de vrederechter. Het omstandig verslag wordt opgesteld door de geneesheer-diensthoofd. Het bevestigt de noodzaak van een verder verblijf (art. 13 lid 1 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). De vrederechter beslist of het verder verblijf nodig is (art. 13 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Tijdens deze procedure heeft de zieke opnieuw de mogelijkheid om een arts te kiezen, die schriftelijk advies kan uitbrengen (art. 13 laatste lid Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Als het advies van de gekozen arts verschilt van dat van de geneesheer-diensthoofd, worden beiden op tegenspraak door de vrederechter gehoord (art. 13 in fine Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). De zieke moet niet bij zijn oorspronkelijke keuze blijven. In de eerste procedure kon hij immers enkel voor een psychiater kiezen. In de procedure met betrekking tot het verder verblijf is hij volledig vrij in zijn keuze. 303 150.
Art. 34, lid 1 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke bepaalt dat de kosten en het
ereloon van de door de zieke gekozen geneesheer ten voordele van de verzoekers, worden voorgeschoten op de wijze bepaald in het algemeen reglement op de gerechtskosten in strafzaken.304 Voor het bijstaan van de zieke tijdens het bezoek van de vrederechter of de rechter, evenals tijdens de terechtzitting geldt als leidraad voor de (vrede)rechter voor het honorarium 58,64 EUR.305 Maar wie moet uiteindelijk die kosten dragen? Volgens het derde lid van art. 34 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke kunnen de vrederechter en de 302
Niet te verwarren met de vertrouwenspersoon in de Wet Patiëntenrechten Verslag Herman-Michielsens, 82. 304 K.B. 28 december 1950 houdende algemeen reglement op de gerechtskosten in strafzaken, B.S. 30 december 1950. 305 Art. 1 K.B. 28 december 1950 houdende algemeen reglement op de gerechtskosten in strafzaken, B.S. 30 december 1950 en art. 11.B.1. M.B. 18 september 2002 tot vaststelling van het normaal bedrag van de honoraria van de personen opgeroepen in strafzaken wegens hun kunde of hun beroep, B.S. 28 september 2002. 303
68
rechtbank alleen dan in de kosten veroordelen wanneer de vordering niet uitgaat van de zieke. Dat betekent zeker dat de zieke niet tot de gerechtskosten kan worden veroordeeld als het verzoek van hem uitgaat. Deze situatie zal zich echter zelden voordoen.306 Maar wie moet de kosten dragen wanneer het verzoek uitgaat van een derde of van de Procureur des Konings? De Rechtbank van Eerste Aanleg van Brussel leidt uit art. 34, lid 3 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke a contrario af dat de zieke wordt veroordeeld tot de gerechtskosten wanneer de vordering niet van hem uitgaat.307 Zij voegt daaraan toe dat deze kosten enkel ten laste van de Staat kunnen worden gelegd wanneer de zieke behoeftig is.308 De vrederechter van Marchienne-au-Pont oordeelde dat de zieke kan worden veroordeeld tot betaling van de gerechtskosten omwille van zijn ernstig verleden, zelfs wanneer het verzoek ongegrond wordt verklaard.309 De Vrederechter van Zelzate besliste dan weer dat wanneer niet wordt bewezen dat het verzoek tergend en roekeloos is, de gerechtskosten ten laste van de Staat vallen, zelfs wanneer het verzoek ongegrond wordt verklaard.310 Deze rechtspraak illustreert wat ook in de rechtsleer wordt aangegeven: het is niet duidelijk of de zieke al dan niet tot de gerechtskosten kan worden veroordeeld.311 De letter van de wet sluit in ieder geval niet uit dat dit gebeurt, bijvoorbeeld met het argument dat de maatregel tot in observatieneming in zijn voordeel zou zijn, maar ook omdat hij door zijn gedrag de indruk heeft gewekt dat de in observatieneming noodzakelijk was.312 De redactie van art. 34, lid 3 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke is een gevolg van twee voorstellen die door de Senaatscommissie voor de Justitie werden aangenomen. Aan de voorstellen had de Senaatscommissie toegevoegd dat de vrederechter zelf in billijkheid zou moeten oordelen of en in welke mate hij de partijen tot de kosten moet veroordelen. Als voorbeeld werd aangegeven dat de directeur van de instelling bij de toepassing van art. 13 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke313 niet tot de kosten kan worden veroordeeld.314 Uit deze passage kunnen argumenten worden geput ter ondersteuning van een letterlijke lezing van art. 34, lid 3 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke De zieke is immers evenzeer partij 306
J. PRIGNON, “Frais et dépens” in G. BENOIT, I. BRANDON en J. GILLARDIN (eds.), Malades mentaux et incapables majeurs. Emergence d’un nouveau statut civil, Travaux et recherches, nr. 30, Brussel, Publications des Facultés universitaires Saint-Louis, 1994, 457. 307 Rb. Brussel 28 december 1993, T.Vred. 1994, 110. 308 Rb. Brussel 28 december 1993, T.Vred. 1994, 110. 309 Vred. Marchienne-au-Pont 27 april 1992, onuitg., zoals aangehaald door G. DE LEVAL, “Jurisprudence relative à la protection de la personne des malades mentaux (Loi du 26 juin 1990)”, J.L.M.B. 1992, 1502. 310 Vred. Zelzate 6 november 1991, T.G.R. 1992, 8, noot D. MEIRSCHAUT. 311 G. DE LEVAL, l.c., 1501 en J. PRIGNON, l.c., 457-458. 312 J. PRIGNON, l.c., 458. 313 Dat artikel is van toepassing wanneer het verder verblijf wordt gevraagd. 314 Verslag Herman-Michielsens, 140.
69
in het geding (art. 7 § 2, lid 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). De vrederechter kan hem veroordelen tot de gerechtskosten, tenzij de vordering van hem uitgaat. Als men dieper ingaat op de letterlijke lezing van de tekst, dan leidt dit tot vreemde resultaten. Waarom kan de zieke niet worden veroordeeld tot de gerechtskosten wanneer het verzoek wel van hem uitgaat, zelfs wanneer het verzoek ongegrond wordt verklaard en wel wanneer het verzoek niet van hem uitgaat? G. DE LEVAL en J. PRIGNON baseren zich voor de interpretatie van art. 34, lid 3 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke op de volgende passage uit de parlementaire voorbereiding:315 •
De gerechtskosten worden voorgeschoten, tenzij er vrijstelling is;
•
De vrederechter kan alleen tot de kosten veroordelen in geval hij de vordering afwijst, en voor zover deze niet uitgaat van de zieke;
•
De gerechtskosten blijven ten laste van de Staat ingeval de vrederechter de vordering niet afwijst en toch maatregelen treft.316
Op basis van deze passage zou men art. 34, lid 3 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke zo moeten lezen dat de zieke de gerechtskosten nooit moet dragen. Alleen wanneer het verzoek uitgaat van een derde en het verzoek wordt afgewezen, kan volgens dat uittreksel uit de parlementaire voorbereiding de verzoeker worden veroordeeld tot de kosten. De lege ferenda zou art. 34, lid 3 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke best ondubbelzinnig en duidelijk moeten worden geformuleerd.317
2 In de psychiatrische dienst 151.
De zieke in een psychiatrische dienst op wie een maatregel tot in observatieneming of
van verder verblijf van toepassing is, heeft het recht om bezoek te ontvangen van een door hem gekozen arts (art. 32 § 2, lid 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). De wet spreekt uitdrukkelijk over een “geneesheer” en niet over een “geneesheer-psychiater”.318 De patiënt is dus geenszins verplicht een psychiater te kiezen. Hij kan op basis van artikel 6 Wet Patiëntenrechten eveneens zijn oorspronkelijke keuze wijzigen. De door de zieke gekozen arts heeft een zekere controlerende rol. Zo heeft hij het recht alle nuttige inlichtingen te ontvangen voor de beoordeling van de toestand van de zieke en kan hij het geneeskundig dossier inzien (art. 32 § 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). 315
G. DE LEVAL, l.c., 1501-1502 en J. PRIGNON, l.c., 458. Verslag Herman-Michielsens, 141. 317 J. PRIGNON, l.c., 458. 318 In tegenstelling tot art. 7 § 2, lid 4 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke en cfr. Verslag HermanMichielsens, 82. 316
70
152.
Het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek is van oordeel dat de onder dwang
opgenomen patiënt het recht moet hebben om een tweede advies in te winnen.319 Dat recht kan de gedwongen opgenomen patiënt uitoefenen op basis van art. 6 Wet Patiëntenrechten en op basis van het voornoemde art. 32 § 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke In de praktijk stuit de uitoefening van het recht op een tweede advies wel eens op verzet. De behandelende artsen/psychiaters ervaren het als een gebrek aan vertrouwen van de patiënt. Soms menen ze dat hij niet in staat is om zijn rechten uit te oefenen. Ook financiële belemmeringen kunnen een hinderpaal vormen.320 Het K.B. van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, maakt een onderscheid tussen de raadplegingen buiten het ziekenhuis en het toezicht op de zieke in het ziekenhuis.321 Wanneer een patiënt is opgenomen in een ziekenhuis dan is de terugbetaling voor het honorarium voor raadpleging of bezoek hiermee niet cumuleerbaar, ongeacht of die plaatshebben buiten of in het (psychiatrisch) ziekenhuis.322 In een omzendbrief van 1984 van het RIZIV staat dat desgevallend de verstrekking moet worden gefactureerd onder de volgnummers die zijn voorbehouden voor de ter verpleging opgenomen rechthebbende.323 Maar zelfs wanneer er op de gekozen arts zijn onderzoek/bezoek op een “vals” volgnummer geeft, dan nog is het mogelijk dat de verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar zijn.324 Dit zou kunnen worden verholpen door de terugbetaling van een bezoek van de arts, die door de gedwongen opgenomen patiënt wordt gekozen (art. 34 § 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke) op te nemen in de nomenclatuur.
319
Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”, 19. Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”, 19. 321 Art. 2 en art. 25 K.B. van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, B.S. 29 september 1984. 322 Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, “Interpretatieregels betreffende de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen”, B.S. 13 maart 2002. “Vraag: Een rechthebbende is opgenomen in een neurologische kliniek (voltijdse opneming). De behandelende psychiater brengt regelmatig honoraria voor toezicht in rekening. Voorts gaat de zieke op raadpleging bij een neuropsychiater in diens spreekkamer in de stad, om er psychotherapieën te volgen. Mag deze geneesheer-specialist voor iedere zitting een raadpleging of een psychotherapeutische behandelingszitting aanrekenen? Antwoord: Het honorarium voor toezicht dat wordt vergoed voor een in een ziekenhuis opgenomen rechthebbende, dekt het bezoek van alle geneesheren die toezicht komen uitoefenen. De betaling van dit honorarium voor toezicht sluit elke mogelijkheid uit tot vergoeding van het honorarium voor raadpleging of bezoek, waarin is voorzien in hoofdstuk II van de nomenclatuur, ongeacht of ze plaats hebben gehad buiten of in de verplegingsinrichting.” 323 Omzendbrief van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering van 7 december 1984. 324 Art. 2 en art. 25 K.B. van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, B.S. 29 september 1984. 320
71
C Geen vrije keuze van instelling bij gedwongen opname 153.
De vrederechter die de vordering tot gedwongen opname gegrond verklaart, kiest de
psychiatrische dienst waarin de zieke ter observatie wordt opgenomen (art. 8 § 3 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Tijdens de observatieperiode wordt de zieke grondig onderzocht en behandeld (art. 11, lid 1 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Eerder werd gezegd dat wie voor een ziekenhuis kiest ook voor de daaraan verbonden beroepsbeoefenaars kiest. In casu kiest de patiënt niet voor de psychiatrische dienst waar hij wordt opgenomen en dus evenmin voor de daaraan verbonden beroepsbeoefenaars.325 Het gaat opnieuw om een beperking krachtens de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke. In Nederland kan de onder dwang opgenomen patiënt zelf een overplaatsing bewerkstelligen. Hij kan ook schriftelijk of mondeling om een overplaatsing verzoeken naar een al dan niet met name door hem genoemd ander ziekenhuis.326 In België werd een voorstel om rekening te houden met de keuze van de zieke bij de aanduiding van de psychiatrische dienst verworpen. Vanuit medisch oogpunt zou dat niet altijd verantwoord zijn. Bovendien moet rekening worden gehouden met de beschikbare plaatsen.327 154.
Het keuzerecht van een patiënt is feitelijk beperkt wanneer hij in een ziekenhuis
verblijft. Maar ontbreekt in casu elke vrijheid van keuze of heeft de patiënt het recht om te kiezen tussen de verschillende beroepsbeoefenaars, (bv. psychiaters) die aan het ziekenhuis verbonden zijn? De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke regelt enkel de gedwongen opname. De gedwongen opname verhindert niet dat er een behandelingsovereenkomst kan ontstaan.328 De onder dwang opgenomen patiënt heeft dan ook een beperkt keuzerecht,329 dat enkel kan worden gematigd door het rechtsmisbruik (supra nr. 126).330
D Verzetmogelijkheid bij overbrenging naar een andere dienst
325
Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”, 19; H. NYS, Recht en medisch handelen, 328, nr. 724 en 148, nr. 328 en Franrijk: D. TRUCHET, l.c., 7, nr. 53. 326 Nederland: Art. 43. 1 Wet BOPZ. 327 Verslag Herman-Michielsens, 53. 328 H. NYS, Recht en medisch handelen, 328, nrs. 724 -725 en zie T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 80-81, nr. 60-61. 329 Advies van de Nationale Raad over het voorontwerp van wet betreffende de rechten van de patiënt van 16 februari 2002, T. Orde Geneesh. nr. 95 maart 2002, 3. 330 Cfr. huishoudelijk reglement van een psychiatrische dienst.
72
155.
Met het oog op een meer geschikte behandeling kan de zieke gedurende de periode
van het verder verblijf bij een gedwongen opname naar een andere psychiatrische dienst worden overgebracht (art. 18 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Die beslissing wordt genomen door de geneesheer-diensthoofd. Ze wordt meegedeeld in een aangetekende brief. Verscheidene betrokkenen, onder wie de zieke, kunnen zich binnen de acht dagen na de toezending van de aangetekende brief tegen deze beslissing verzetten. Dat gebeurt door een verzoekschrift bij de griffie van het vredegerecht neer te leggen waar de maatregel werd besloten. Gedurende de acht dagen en gedurende het verzet wordt de uitvoering van de beslissing opgeschort. Het verzet geeft de zieke de mogelijkheid zijn keuze kenbaar te maken. Het creëert echter geen recht op die keuze.
E Geen vrije keuze van de behandelende arts bij verpleging in een gezin 156.
Wanneer de zieke in een gezin wordt verpleegd, geeft de vrederechter de opdracht aan
een arts om de zieke te behandelen (art. 24 § 3 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Het keuzerecht van de patiënt is hier opnieuw krachtens de wet beperkt. Of de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke eveneens een voldoende grondslag biedt om de zieke te behandelen, wordt verder besproken (infra nrs. 226 e.v.).
§3 Besluit over het recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar 157.
Het recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar van een psychiatrische patiënt kan
feitelijk beperkt zijn, maar in dat opzicht bestaat er geen verschil met een somatische patiënt. 158.
De psychiatrische patiënt kan ook beperkt zijn in zijn recht op vrije keuze van de
beroepsbeoefenaar krachtens een wettelijke bepaling. Dat is in het bijzonder het geval in het kader van een juridische procedure. Zo wordt het omstandig medisch verslag opgesteld in de procedure tot in observatieneming of verpleging in een gezin opgesteld door een arts die door de indiener van het verzoekschrift wordt gekozen. De lege lata kan de behandelende arts dit verslag opstellen, tenzij de patiënt reeds in een psychiatrische dienst verblijft, waaraan de arts is verbonden. De arts die het verslag opstelt, mag enkel geen bloed- of aanverwant zijn. Vanuit diverse hoeken en in de ons omringende landen worden echter hogere eisen gesteld met betrekking tot de hoedanigheid van de opsteller van het omstandig medisch verslag of
73
wordt minstens vereist dat twee artsen het verslag opstellen. De lege ferenda zou de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke in dat opzicht kunnen worden aangepast. Grosso modo bestaan er dan twee mogelijkheden. De wetgever zou ofwel kunnen vereisen dat de opsteller psychiater is. De waarborg dat de (medische) beschrijvingen in het verslag correct zijn, schuilt dan in de deskundigheid van de opsteller. Een alternatief zou erin kunnen bestaan dat er een verslag van twee artsen wordt vereist. Dan biedt het feit dat er méér dan één arts een onderzoek heeft verricht, een waarborg voor de juistheid van de daarin gegeven beschrijvingen. Maar de versoepeling van de ontvankelijkheidsvoorwaarde voor een verzoek tot in observatieneming of verpleging in een gezin (art. 5 en 23 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke) volstaat m.i. (infra nr. 284). 159.
Tijdens de procedure mag de persoon voor wie een beschermingsmaatregel wordt
verzocht, zich laten bijstaan door een psychiater naar keuze. Tijdens de procedure waarin de machtiging voor een maatregel tot verder verblijf wordt gevraagd, kan ook een gewone arts de betrokkene bijstaan. Dit recht lijkt me zonder onderscheid te moeten gewaardborgd. Daarom zou de lege ferenda art. 34, lid 3 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke best zo moeten worden geformuleerd dat het duidelijk is dat de zieke de gerechtskosten nooit moet dragen. Daaronder is immers ook het honorarium van de arts (psychiater) die hem bijstaat begrepen. 160.
Een patiënt die gedwongen is opgenomen in een psychiatrische dienst heeft geen
volledige keuzevrijheid van de beroepsbeoefenaar die hem zal behandelen omdat hij niet kan kiezen voor de psychiatrische dienst waarin hij wordt opgenomen en de daaraan verbonden beroepsbeoefenaars. Maar de maatregel tot gedwongen opname sluit niet uit dat de patiënt in de psychiatrische dienst zijn recht op vrije keuze van beroepsbeoefenaar uitoefent, in de mate dat dit mogelijk is. Hij mag alleen geen misbruik maken van zijn recht. 161.
De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke voorziet er wel expliciet in dat de patiënt
die gedwongen is opgenomen in een psychiatrische dienst, bezoek mag ontvangen van een door hem vrij gekozen arts (art. 32 § 2, tweede lid Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Die arts heeft een zeker controlerende rol, nu hij ook inzage heeft in het geneeskundig dossier. Als de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke dat recht expliciet voorziet, dan wordt dit recht de facto wel beknot doordat de zieke geen terugbetaling kan krijgen voor het honorarium dat die arts hem desgevallend aanrekent. Daarom zou de lege ferenda de nomenclatuur in de terugbetaling moeten voorzien. 74
162.
Bij een maatregel tot verpleging in een gezin duidt de vrederechter echter de arts aan
die de patiënt zal behandelen. Hier is het keuzerecht van de patiënt krachtens de wet beperkt. 163.
Een wettelijke beperking van het keuzerecht van de beroepsbeoefenaar, betekent
echter nog niet, dat het geoorloofdheid is om een onderzoek uit te voeren of een behandeling te starten zonder de toestemming van de patiënt (zie infra nrs. 226 e.v.).
Hoofdstuk III
Het recht op informatie
§1 Positieve informatieplicht “De patiënt heeft tegenover de beroepsbeoefenaar recht op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan. De communicatie met de patiënt geschiedt in een duidelijke taal. De patiënt kan erom verzoeken dat de informatie hem schriftelijk wordt bevestigd.” (art. 7 § 1 en § 2, lid 1en 2 Wet Patiëntenrechten)
“De inlichtingen die aan de patiënt worden verstrekt met het oog op het verlenen van diens toestemming (…)[in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar] hebben betrekking op het doel, de aard, de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de voor de patiënt relevante tegenaanwijzingen, nevenwerkingen en risico’s verbonden aan de tussenkomst, de nazorg, de mogelijke alternatieven en de financiële gevolgen. Ze betreffen bovendien de mogelijke gevolgen in geval van weigering of intrekking van de toestemming, en andere door de patiënt of de beroepsbeoefenaar relevant geachte verduidelijkingen, desgevallend met inbegrip van de wettelijke bepalingen die met betrekking tot een tussenkomst dienen te worden nageleefd. De (…)[toestemmings]informatie wordt voorafgaandelijk en tijdig verstrekt en onder de voorwaarden en volgens de modaliteiten voorzien in § 2 en § 3 van artikel 7.” (art. 8 § 2 en 3 Wet Patiëntenrechten) 164.
De Wet Patiëntenrechten maakt geen onderscheid naargelang de aard van de
aandoening. Het recht op informatie geldt zowel voor personen met een lichamelijke als met
75
een psychische ziekte. Het maakt wel een onderscheid tussen gezondheidsinformatie (art. 7 Wet Patiëntenrechten) en toestemmingsinformatie (art. 8 Wet Patiëntenrechten).
A Gezondheidsinformatie 165.
De informatieplicht op basis van artikel 7 Wet Patiëntenrechten betreft de informatie
met betrekking tot de gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan (diagnose en prognose). De gezondheidsinformatie slaat dus ook op het gedrag dat in de toekomst wenselijk is opdat de patiënt gezond blijft of wordt (bv. het aannemen van een bepaalde levenswijze, het nemen van bepaalde medicatie).331 Deze informatie wordt hierna “gezondheidsinformatie” genoemd. Het verstrekken van gezondheidsinformatie gaat chronologisch niet altijd vooraf aan een behandeling. Zo omvat het ook het recht om de resultaten van een onderzoek te kennen.332 166.
In de geestelijke gezondheidszorg doet de psychiater in een eerste fase aan
probleemverkenning. Hij voert gesprekken met de patiënt. Eventueel vinden er ook onderzoeken plaats. Deze eerste fase wordt afgerond met een hypothesestelling: wat is mogelijk het probleem? Op basis daarvan wordt dan een behandelingsplan uitgewerkt en wordt beslist of doorverwijzing noodzakelijk is.333 De psychiater moet de patiënt op dat ogenblik de informatie geven waarover hij beschikt.334 Maar uiteindelijk is de informatie over de gezondheidstoestand een continu gegeven dat kan worden aangevuld of bijgestuurd in de loop van een behandeling. Een diagnose en een prognose zijn in de eerste fase vaak nog onzeker.
B Toestemmingsinformatie 167.
Het recht op informatie in artikel 7 Wet Patiëntenrechten moet worden onderscheiden
van de toestemmingsinformatie in artikel 8 Wet Patiëntenrechten. De toestemmingsinformatie slaat op de informatie die de patiënt nodig heeft om geldig te kunnen toestemmen in een tussenkomst van de beroepsbeoefenaar. Voor elke tussenkomst moet de beroepsbeoefenaar de 331
Zie Memorie van Toelichting, 20. Nederland: H.J.J. LEENEN, Handboek gezondheidsrecht. Deel 1 Rechten van mensen in de gezondheidszorg, Amsterdam, Samson H.D. Tjeenk Willink, 1994, 163. 333 Nederland: J. LEGEMAATE, o.c., 246 en Psychiatrie: W. VANDEREYCKEN, “Psychopathologie: van diagnostiek tot therapie” in W. VANDEREYCKEN, C.A.L. HOOGDUIN en P.M.G. EMMELKAMP (eds.), Handboek psychopathologie. Deel 1 Basisbegrippen, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2000, 49. 334 Zie T. VANSWEEVELT, o.c., 277, nr. 348 en Nederland: J. LEGEMAATE, o.c., 246. 332
76
patiënt inlichten over het doel, de aard, de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de voor de patiënt relevante tegenaanwijzingen, nevenwerkingen en risico’s verbonden aan de tussenkomst, de nazorg, de mogelijke alternatieven en de financiële gevolgen. Ze betreffen bovendien de mogelijke gevolgen ingeval van weigering of intrekking van de toestemming, en andere door de patiënt of de beroepsbeoefenaar relevant geachte verduidelijkingen, desgevallend met inbegrip van de wettelijke bepalingen die met betrekking tot een tussenkomst dienen te worden nageleefd (art. 8 § 2 Wet Patiëntenrechten). Met het oog op het verlenen
van
de
toestemming 335
gezondheidstoestand van belang.
is
vanzelfsprekend
ook
de
informatie
over
de
Dat alles is niet anders voor de beroepsbeoefenaar die een
psychiatrische patiënt zal behandelen.336 168.
Het onderscheid tussen gezondheids- en toestemmingsinformatie is vooral belangrijk
om te bepalen welke informatie mag worden achtergehouden (“therapeutische exceptie”). De beroepsbeoefenaar kan enkel informatie met betrekking tot de gezondheid van de patiënt verzwijgen (art. 7 § 4 Wet Patiëntenrechten). Volgens de Memorie van Toelichting is het onderscheid tussen de gezondheidsinformatie en de toestemmingsinformatie van belang wanneer er geen behandeling mogelijk is of wanneer de patiënt geen behandeling wenst.337 Het recht op gezondheidsinformatie staat immers los van een behandeling. 338 De vraag rijst echter of er gezondheidsinformatie kan worden achtergehouden op basis van de therapeutische exceptie wanneer de geïnformeerde toestemming wordt gevraagd van een patiënt. Hierop wordt onder “de therapeutische exceptie” nog teruggekomen (infra nrs. 196 e.v.). 169.
De patiënt moet informatie krijgen over iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar
(art. 8 § 1 Wet Patiëntenrechten). Het begrip tussenkomst moet ruim worden begrepen.339 Het gaat om elke tussenkomst met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand of om de patiënt bij het sterven te begeleiden (art. 2, 2° Wet Patiëntenrechten). Er wordt geen onderscheid gemaakt naargelang het doel of de aard van de tussenkomst. Dat betekent dat hieronder zowel een therapeutische als een 335
Memorie van Toelichting, 26. Nederland: J. LEGEMAATE, o.c., 246-247; USA: Mitchell v. Robinson, 334 S.W.2d 11, 79 A.L.R.2d 1017; Barcai v. Betwee, 98 Hawai’i 470, 50 P.3d 946; In Re Cathy M., 326 Ill.App.3d 335, 760 N.E.2d 579, 260 Ill.Dec. 162 en M. E. NESTLE, “Informed consent to nonmedical psychiatric treatment”, 31 Am. Jur. Proof of Facts 2d 487. 337 Memorie van Toelichting, 19-20. 338 Memorie van Toelichting, 20. 339 Memorie van Toelichting, 24. 336
77
diagnostische handeling340 valt. Die handeling kan zowel een fysieke ingreep betreffen als een maatregel die een weerslag heeft op de geestelijke integriteit.341 Een andere interpretatie zou ertoe leiden dat veel diagnosestellingen en behandeling(saspect)en van psychische stoornissen niet onder de informatieplicht vallen. Bovendien is de informatieverstrekking ook vereist wanneer de patiënt de tussenkomst van de beroepsbeoefenaar weigert (informed refusal) (art. 8 § 4 Wet Patiëntenrechten). De beroepsbeoefenaar moet de patiënt ondervragen en eventueel onderzoeken uitvoeren vooraleer hij een diagnose kan stellen. De informatieplicht slaat dan ook op deze tussenkomsten. De beoepsbeoefenaar moet de patiënt inlichten over het diagnostisch karakter van het gesprek. Hij vertelt de patiënt wanneer er verder onderzoek nodig is om tot een diagnose te komen. Een beroepsbeoefenaar die een test van de patiënt wil afnemen, brengt de patiënt op de hoogte van de bedoeling van die test. Deze abstracte benadering wordt hierna geconcretiseerd en genuanceerd.
§2 Wijze waarop de informatie wordt verstrekt
A Theorieën over de omvang van de informatieplicht 170.
Er bestaan verschillende theorieën over de omvang van de informatieplicht. Volgens
W. DIJKHOFFZ blijkt uit de Wet Patiëntenrechten niet dat de wetgever voor een bepaalde theorie heeft gekozen.342 Daarom worden hier kort de drie in de rechtsleer en rechtspraak ontwikkelde theorieën uiteengezet. Allereerst heeft men de professionele standaardtheorie. De inhoud van de informatie wordt volgens deze theorie bepaald door wat redelijke geneesheren geplaatst in dezelfde omstandigheden aan de patiënt zouden meedelen.343 Een keuze voor deze theorie zou betekenen dat er geen juridische controle mogelijk is op de te verstrekken informatie. Wat aan de patiënt moet worden meegedeeld, is een zuivere medische beslissing.344 In België wordt de theorie van de normale en voorzienbare risico’s meestal toegepast.345 Risico’s die zich niet vaak voordoen moeten volgens deze theorie niet worden 340
Art. 2 W.U.G; Verslag Gilkinet-Brouns, 76 en H. NYS, Recht en medisch handelen, 149, nr. 331. Beginsel 1.3. Verklaring van Amsterdam. 342 W. DIJKHOFFZ, “Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T. Gez. 2003-04, 110. 343 T. VANSWEEVELT, o.c., 293, nr. 375 en USA: T. R. LEBLANG, A. J. ROSOFF en C. WHITE, “Informed consent tot medical and surgical treatment” in American College of Legal Medicine (ed.), Legal Medicine, Philadelphia, Mosby, 2004, 343. 344 T. VANSWEEVELT, o.c., 295, nr. 378. 345 Bergen 11 januari 1999, T. Gez. 1999-00, 278, noot T. VANSWEEVELT; Rb. Nijvel 5 september 1995, R.R.D. 1995, 299 ; N. COLETTE-BASECQZ, “Le devoir d’information du médecin et le consentement libre et 341
78
meegedeeld. Maar zeldzame risico’s kunnen belangrijk zijn voor de beslissing van de patiënt, bv. wanneer ze zeer ernstig zijn. De theorie van de normale en voorzienbare risico’s houdt onvoldoende rekening met de individuele patiënt.346 Ze is ook moeilijk toepasbaar op de algemene informatieplicht van de beroepsbeoefenaar.347 Ten slotte heeft men de relevante risico’s-theorie. 348 De beroepsbeoefenaar moet die informatie verstrekken die de patiënt van belang acht voor zijn gezondheid of om een beslissing te nemen.349 In het Amerikaanse recht spreekt men in samenhang met de geïnformeerde toestemming over de “prudent patient standard”.350 Deze theorie verdient mijn voorkeur omdat ze rekening houdt met het gezichtspunt van de patiënt.351 Ze sluit ook aan bij de medische opvatting.352 Zo zegt M. KEIRSE dat de informatieplicht over de risico’s meer weegt wanneer:353 o het risico boven een normaal kansgemiddelde uitstijgt; o het risico ernstiger is (bv. dood of blijvende invaliditeit); o de ingreep minder noodzakelijk is o minder riskante alternatieven bestaan. Deze theorie kan verder worden ingevuld aan de hand van het zorgvuldigheidscriterium. Een beroepsbeoefenaar gedraagt zich zorgvuldig wanneer hij handelt zoals een normaal en zorgvuldig beroepsbeoefenaar geplaatst in dezelfde omstandigheden zou handelen. Een normale en zorgvuldige beroepsbeoefenaar “behoort dan te weten welke risico’s relevant zijn voor een redelijk persoon, geplaatst in dezelfde omstandigheden als de patiënt”.354 Dit criterium komt niet overeen met de professionele standaardtheorie. De verwijzing naar “omstandigheden” vereist immers dat de informatie aangepast wordt aan de behoeften van de patiënt. Daardoor wordt een toetsing mogelijk. Bovendien sluit de theorie volgens mij het best aan bij de informatieplicht zoals ze volgt uit de Wet Patiëntenrechten. Een beroepsbeoefenaar handelt dan zorgvuldig wanneer hij als referentiepunt voor de informatieplicht vertrekt van het criterium van de normale redelijke patiënt. De patiënt moet die informatie krijgen die een éclairé du patient”, (noot onder Luik 20 oktober 1994 en Rb. Antwerpen 13 mei 1993), T. Gez. 1996-97, 188 en H. NYS, o.c., 157, nrs. 349-350, waarin hij impliciet maar zeker deze theorie toepast. 346 T. VANSWEEVELT, o.c., 293, nr. 374 en W. DIJKHOFFZ, l.c., 109. 347 F. SWENNEN, o.c., 565, nr. 695. 348 T. VANSWEEVELT, o.c., 295, nr. 378 en Y.-H. LELEU en G. GENICOT, o.c., 64, nr. 78. 349 Zie F. SWENNEN, o.c., 566, nr. 697. 350 USA: Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772, 150 U.S.App.D.C. 263; Largey v. Rothman, 110 N.J. 204, 540 A.26 504. In tegenstelling tot de “professional standard”. 351 F. SWENNEN, o.c., 566, nr. 697. 352 Psychiatrie: J. O. BEARHS en T. G. GUTHEIL, “Informed consent in Psychotherapy”, Am. J. Psychiatry januari 2001, 8. 353 Psychosociologie: M. KEIRSE, Psychosociale aspecten van patiëntenzorg, III, Leuven, Acco, 1997, 42. 354 T. VANSWEEVELT, o.c., 299, nr. 383.
79
normaal redelijk persoon (1) geplaatst in dezelfde omstandigheden (2) nodig heeft om een beslissing te nemen of om zijn verder levensgedrag te bepalen.355 H.J.J. LEENEN noemt dit het “redelijkheidscriterium”.356 De informatieplicht moet immers niet in het belachelijke worden getrokken. Bepaalde zaken weet de doorsnee patiënt.357 De beroepsbeoefenaar kan ook niet meer informatie geven dan die waarover hij beschikt.358 Als de patiënt bijkomende informatie wenst, moet de beroepsbeoefenaar die verstrekken. De informatieplicht wordt enkel verder geconcretiseerd naargelang de situatie van de individuele patiënt die de beroepsbeoefenaar moet of behoort te kennen.359 De beroepsbeoefenaar moet de patiënt die informatie geven die relevant is voor de patiënt die hij in casu voor zich heeft.360 Er vindt wel geen volledige subjectivering plaats. Dat zou tot te veel onzekerheid voor de beroepsbeoefenaar leiden.361 De Wet Patiëntenrechten bepaalt zelf in verband met de geïnformeerde toestemming dat de beroepsbeoefenaar ook de door de patiënt of de beroepsbeoefenaar relevant geachte verduidelijkingen geeft (art. 8 § 2 Wet Patiëntenrechten). 171.
De beroepsbeoefenaar moet de informatie op een voor de patiënt duidelijke manier
uitleggen (art. 7 § 2 Wet Patiëntenrechten). De beroepsbeoefenaar moet rekening houden met de persoonlijkheid van de individuele patiënt. De wijze waarop hij de informatie meedeelt, moet aangepast zijn aan de leeftijd, de opleiding, het begripsvermogen, de toestand waarin de patiënt zich bevindt, de invloed van medicatie en de behoeften van de patiënt.
362
De ene
patiënt zal meer informatie wensen dan de andere. De patiënt kan altijd om meer informatie vragen.363 De informatie wordt principieel aan de hand van een gesprek verstrekt.364 De relatie 355
T. VANSWEEVELT, o.c., 299, nr. 383; F. SWENNEN, o.c., 566-567, nr. 697; Nederland: H.J.J. LEENEN, o.c., 165; Duitsland: H.-J. ROSSNER, Begrenzung der Aufklärungspflicht des Arztes bei Kollision mit anderen ärtzlichen Pflichten in Recht & Medizin, nr. 40, Frankfurt am Main, Peter Lang, 1996, 92-93. H.-J. ROSSNER en T. VANSWEEVELT kiezen voor dit criterium in de context van de toestemmingsinformatie. 356 Nederland: H.J.J. LEENEN, o.c., 165. 357 Nederland: H.J.J. LEENEN, o.c., 165 en cfr. Y.-H. LELEU en G. GENICOT, o.c., 60 : de toegepaste methode voor het diagnosticeren moet worden toegelicht wanneer deze belangrijke risico’s met zich meebrengt, experimenteel of weinig gekend is. 358 Cfr. Verslag Gilkinet-Brouns, 77. 359 T. VANSWEEVELT, o.c., 295, nr. 378. 360 M. VAN QUICKENBORNE, “De instemming van de patiënt in de therapeutische relatie” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer, 1989, 248, nr. 34; cfr. T. VANSWEEVELT, o.c., 299, nr. 383 en Duitsland: H.-J. ROSSNER, o.c., 92-93. 361 F. SWENNEN, o.c., 567, nr. 697. 362 Memorie van Toelichting, 20; Verslag Gilkinet-Brouns, 77; J.-M. HUBAUX, Les droits et obligations du patient, Louvain-la-Neuve, Academia Bruylant, 1998, 128-129, nr. 88; F. SWENNEN, o.c., 568, nr. 698; Nederland: H.J.J. LEENEN, o.c., 166 en Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies nr. 35 van 13 maart 2006 over de therapeutische exceptie”, (nog niet verschenen), 8 (hierna: Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies therapeutische exceptie”). 363 Nederland: H.J.J. LEENEN, o.c., 166.
80
tussen
een
beroepsbeoefenaar
en
een
patiënt
is
een
relatie
van
wederzijdse
informatieverstrekking. Dat is logisch, nu ook de beroepsbeoefenaar informatie van de patiënt nodig heeft om bijvoorbeeld tot een diagnose te komen.365 De beroepsbeoefenaar moet zich ervan verzekeren dat de patiënt de informatie heeft begrepen. Een schriftelijke voorlichting volstaat niet, maar kan wel een onderdeel vormen van het informatieproces .366 De patiënt kan erom verzoeken dat de mondeling verstrekte informatie schriftelijk wordt bevestigd (art. 7 § 2 en art. 8 § 3 Wet Patiëntenrechten). Op die manier kan de patiënt de informatie nog eens rustig nalezen. De beroepsbeoefenaar kan ook op eigen initiatief de mondeling verstrekte informatie op papier zetten.367 De toestemmingsinformatie moet voorafgaandelijk aan een tussenkomst en tijdig worden verstrekt (art. 8 § 3 Wet Patiëntenrechten). De patiënt moet immers de mogelijkheid hebben om een tweede advies in te winnen.368 Hij moet ook worden geïnformeerd wanneer hij niet (meer) behandeld of onderzocht wenst te worden (art. 8 § 2 Wet Patiëntenrechten). Hij kan maar weloverwogen een onderzoek of een behandeling weigeren, wanneer hij weet wat de gevolgen van zijn weigering zullen zijn (informed refusal; art. 8 § 4, lid 1 Wet Patiëntenrechten).
B In de geestelijke gezondheidszorg 1 Probleemstelling 172.
In de praktijk blijken klachten aan de ombudsfunctie (art. 11 Wet Patiëntenrechten) in
verband met het recht op informatie s. l. van de patiënt in de geestelijke gezondheidszorg enerzijds samen te hangen met het recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking (art. 5 Wet Patiëntenrechten). Het betreft dan een gebrek aan luisterbereidheid en vooral aanmeldingen rond omgangsvormen. Anderzijds blijken er vooral klachten te bestaan over de medicatie (meer informatie, bijwerkingen en over de vraag om te veranderen van medicatie) en over het gebruik van dwang bij een behandeling.
2 Toepassing van de theorie van de “relevante risico’s”
364
Memorie van Toelichting, 20; Verslag Gilkinet-Brouns, 77 en Advies van de Nationale Raad van 17 februari 2001 aangaande de conceptnota rechten van de patiënt, T.Orde Geneesh. maart 2002, afl. 95, 8. 365 Nederland: R.L.M. WIJSHOFF-VOGELZANG, Arts-patiënt. Enige juridische aspecten van hun relatie, Deventer, Kluwer, 1984, 48. 366 M. VAN QUICKENBORNE, l.c., 253-254, nr. 39; Duitsland: H.-J. ROSSNER, o.c., 90 en Nederland: H.J.J. LEENEN, o.c., 166. 367 Memorie van Toelichting, 20. 368 Memorie van Toelichting, 26.
81
173.
In de Verklaring van Hawaï van de World Psychiatric Association (W.P.A.)369 staat
dat de psychiater de patiënt moet inlichten over zijn gezondheidstoestand, de behandeling en de behandelingsalternatieven en over het mogelijke resultaat. De patiënt moet de mogelijkheid hebben te kiezen tussen de geschikte en beschikbare behandelingen.370 Deze koepelorganisatie van psychiaters past dus de algemene informatieplicht die op een beroepsbeoefenaar rust onverminderd toe op de psychiater. 174.
Voor psychiatrische patiënten is een degelijke informatieverstrekking des te
belangrijker.371 Het verstrekken van informatie over de ziekte en de behandeling kan een gunstig therapeutisch effect hebben op de patiënt en zo de basis vormen voor een therapie.372 Door de patiënt te informeren, kan hij eveneens worden gerustgesteld.373 Het geven van informatie over minder aangename aspecten van de behandeling (bv. bijwerkingen van bepaalde medicatie) blijkt geen verslechtering van de therapietrouw tot gevolg te hebben. Soms verbetert de therapietrouw zelfs.374 Wanneer de patiënt die een psychotische crisis heeft ervaren daarentegen niet wordt geïnformeerd, blijkt het succes van de therapie af te nemen.375 Psychiatrische patiënten kunnen erg kwetsbaar zijn door de ernst van hun stoornis en/of door het al dan niet gedwongen karakter van een opname.376
Veel psychiatrische patiënten
begrijpen informatie verkeerd of vergeten wat er hen werd verteld. De beroepsbeoefenaar moet zich hiervan voortdurend bewust zijn, wanneer hij de patiënt informeert.377 Als de (psychiatrische) patiënt er bepaalde misvattingen met betrekking tot de behandeling of zijn
369
De W.P.A. is een koepelorganisatie van psychiaters die ethische, wetenschappelijke en therapeutische aanbevelingen formuleert (art. 1 en 5 van de statuten van de Wet PatiëntenrechtenA., http://www.wpanet.org/home.html). Juridisch hebben hun aanbevelingen dus geen waarde, maar ze vormen wel een aanwijzing van de opvattingen uit de medische wereld. 370 Richtlijn 4 Verklaring van Hawaï van de World Psychiatric Association (1977, gewijzigd in 1983)http://www.codex.uu.se/texts/hawaii.html. 371 Psychiatrie: D. E. NESS, “Discussing treatment options and risks with medical patients who have psychiatric problems”, Arch. Intern Med. 2002, afl. 162, 2037-2044; N. KILKKU, T. MUNNUKKA en K. LEHTINEN, “From information to knowledge: the meaning of information-giving to patients who had experienced firstepisode psychosis”, Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2003, afl. 10, 57-64 en L. ZWAENEPOEL, R. BILO, W. DE BOEVER, M. DE VOS, J. REYNTENS, V. HOORENS, W. SERMEUS en G. LAEKEMAN, “Desire for information about drugs: a survey of the need for information in psychiatric inpatients”, Pharm. World Sci. 2005, afl. 27, 47-53. 372 Psychiatrie: L. ZWAENEPOEL, R. BILO, W. DE BOEVER, M. DE VOS, J. REYNTENS, V. HOORENS, W. SERMEUS, l.c., 47. 373 Psychiatrie: N. KILKKU, T. MUNNUKKA en K. LEHTINEN, l.c., 61. 374 Psychiatrie: L. ZWAENEPOEL, R. BILO, W. DE BOEVER, M. DE VOS, J. REYNTENS, V. HOORENS, W. SERMEUS, l.c., 47. 375 Psychiatrie: N. KILKKU, T. MUNNUKKA en K. LEHTINEN, l.c., 61. 376 Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”, 18. 377 Psychiatrie: J. O. BEARHS en T. G. GUTHEIL, l.c., 8 en Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies therapeutische exceptie”, 9.
82
ziekte heeft, dan kan de beroepsbeoefenaar die via een degelijke informatieverstrekking weerleggen.378 175.
Artikel L1111-2 van de Franse Code de la Santé Publique vereist dat een
meerderjarige die onder een beschermingsstatuut is geplaatst het recht heeft op informatie die is aangepast aan hun onderscheidingsvermogen. Deze vereiste geldt a fortiori voor een psychiatrische patiënt die niet onder een beschermingsstatuut is geplaatst.379 176.
Een dergelijke verplichting staat niet expliciet in de Wet Patiëntenrechten, maar ze kan
wel worden afgeleid uit de verplichting dat de verstrekte informatie duidelijk en voldoende moet zijn (art. 7 § 2, art. 8 § 1, lid 2 en § 3 Wet Patiëntenrechten). Dat betekent dat de informatie moet zijn afgestemd op de persoon van de patiënt. 380 Diens psychische gesteldheid speelt hierbij dus vanzelfsprekend ook een rol.381 177.
De patiënt die op consultatie bij de psychiater komt, kan hier ter illustratie dienen. De
patiënt zal zijn probleem aan de psychiater uitleggen. De psychiater moet de patiënt niet vertellen dat hij tijdens dat gesprek de gevoelens, gedachten en gedragingen van de patiënt bestudeert om zo tot een (voorlopige) vaststelling van het gezondheidsprobleem te komen. De psychiater mag er vanuit gaan dat de patiënt dat weet. De patiënt komt juist naar de psychiater toe om door hem behandeld te worden. Maar wanneer de patiënt vraagt naar de bedoeling van het gesprek, dan zal de psychiater hem dat moeten uitleggen. Wanneer de psychiater nog twijfelt over de diagnose, moet hij zijn twijfel aan de patiënt meedelen. Maar zo lang het bijvoorbeeld niet zeker is dat de patiënt aan schizofrenie lijdt, kan het meedelen van een waarschijnlijkheidsdiagnose soms meer kwaad dan goed doen. Dat wil niet zeggen dat hem informatie wordt onthouden. De psychiater moet de patiënt meedelen wat hij wel weet,382 bijvoorbeeld dat de patiënt een psychotische crisis heeft gehad. Hij zal de patiënt uitleggen wat dat inhoudt en dat het niet zeker is of het een eenmalige crisis was of dat ze zich opnieuw zal voordoen. Het is vooral van belang dat hij zijn uitspraken met het nodige respect voor de
378
Psychiatrie: D. E. NESS, l.c., 2044. Frankrijk: D. FENOUILLET, v° Majeurs protégés. La condition extrapatrimoniale du malade mental non placé sous régime de protection in Juris-Classeur Civil, Art. 488 à 514, fasc. 13, 12, nr. 40. 380 Memorie van Toelichting, 20 en Verslag Herman-Michielsens, 77. 381 M. VAN QUICKENBORNE, l.c., 254, nr. 39. 382 Cfr. T. VANSWEEVELT, o.c., 277, nr. 348.
379
83
patiënt formuleert.383 Het is niet de bedoeling de patiënt met een medisch jargon te overladen.384 178.
Het is mogelijk dat een behandeling niet het gewenste resultaat zal opleveren. Daarom
kan het soms aangewezen zijn om de patiënt helemaal niet te behandelen.385 Dat zijn dan relevante risico’s die de beroepsbeoefenaar moet meedelen aan de patiënt. Andere relevante risico’s zijn het gevaar voor stigmatisering, dat onder andere van invloed kan zijn op de werksituatie. Het is ook mogelijk dat de patiënt niet tevreden zal zijn met de beroepsbeoefenaar of over de behandeling. Hij kan afhankelijk worden van de beroepsbeoefenaar.
Verder
moet
ook
worden
gewezen
op
de
alternatieve
behandelingsmogelijkheden – ook wanneer de patiënt zich daarvoor tot een andere beroepsbeoefenaar moet wenden386 – en op de financiële gevolgen (art. 8 § 2 Wet Patiëntenrechten).387 Iemand die zich bijvoorbeeld wendt tot een beroepsbeoefenaar die een psychotherapeutische behandeling voorstelt, moet hem ook meedelen dat er alternatieve behandelingen bestaan, die misschien meer slaagkans hebben en minder kosten. Omgekeerd kan een psychotherapeutische behandeling, die duurder is en langer duurt, in andere gevallen dan weer te verkiezen zijn boven een behandeling door medicatie. Natuurlijk mag de beroepsbeoefenaar eveneens de mogelijke positieve gevolgen meedelen. In de medische wereld wordt eveneens benadrukt dat het van belang is om op voorhand al deze informatie mee te delen. Het volledig informeren van de patiënt kan zijn motivatie en medewerking vergroten, waardoor ook de kans op succes toeneemt.388 Een goede informatieverstrekking versterkt de – autonomie van de – patiënt en kan zo op zich een therapeutisch effect hebben.389 179.
De beroepsbeoefenaar past zijn informatieverstrekking aan de individuele patiënt aan.
Bepaalde omstandigheden of de toestand van de patiënt kunnen ertoe leiden dat de patiënt meer informatie behoeft dan een “normaal en redelijk” patiënt (bv. een onder dwang
383
Cfr. J.L. FAGNART, Noot onder Luik 24 november 1971, J.T. 1974, 300; A.-M. BAEKE, “Het Belgisch gezondheidsrecht en de Nederlandse wet op de behandelingsovereenkomst: een vergelijkende studie”, T. Gez. 1997-98, 558, nr. 15 en Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies therapeutische exceptie”, 9. 384 VerslagGilkinet-Brouns, 75. 385 Psychiatrie: J. O. BEARHS en T. G. GUTHEIL, l.c., 7. 386 Psychiatrie: J. O. BEARHS en T. G. GUTHEIL, l.c., 5. 387 Psychotherapie: J.H. WIPPO, “Informed consent bij psychotherapie”, Tijdschrift voor Psychotherapie (N.) 1997, 407. 388 Psychotherapie: J.H. WIPPO, l.c., 403. 389 Psychiatrie: J. O. BEARHS en T. G. GUTHEIL, l.c., 5.
84
opgenomen patiënt of een patiënt die niet uit eigen beweging een psychiater raadpleegt). De informatieverstrekking is ook geen eenmalig en unilateraal gebeuren. De beroepsbeoefenaar moest steeds alert zijn voor de keuzes van de patiënt en afhankelijk van diens keuze en de mogelijke gevolgen, meer bijzondere informatie verschaffen.390 Dit maakt de “relevante risico’s”-theorie niet onwerkzaam. Het gaat immers niet om een volledige subjectivering,391 wel om een aanpassing van de informatieverstrekking aan de omstandigheden. Deze vereiste zit vervat in het zorgvuldigheidscriterium. De vragen van de patiënt zijn daarbij ook medebepalend voor de omvang van de informatieverstrekking.
3 Oplossingen voor een betere informatieverstrekking 180.
De voormalige Nederlandstalige federale ombudspersoon meent dat een goede
opleiding van de beroepsbeoefenaar in communicatievaardigheden en eventueel een permanente vorming het aantal klachten over het recht op informatie zal reduceren.392 Zo worden
thans
aan
artsenspecialisten
in
het
kader
van
hun
opleiding
reeds
communicatietechnieken aangeleerd.393 181.
Het Raadgevend Comité van Bio-ethiek beveelt extra maatregelen aan om gedwongen
opgenomen patiënten goed te informeren.394 Dat zou kunnen door naast een mondelinge informatieverstrekking ook van een schriftelijke toelichting de regel te maken. Het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek stelt het gebruik van een draaiboek voor. In het draaiboek zou informatie staan over de naam en de functie van de teammedewerkers, de werking van de dienst. 395 Daarnaast zou het draaiboek ook beschrijven hoe het contact met de buitenwereld verloopt en hoe de patiënt contact kan opnemen met zijn behandelende geneesheer, zijn vertrouwenspersoon en zijn advocaat.396 De diensten die personen moeten opnemen ten aanzien van wie een beschermingsmaatregel is genomen, moeten beschikken over een huishoudelijk reglement.397 Dit huishoudelijk reglement kan misschien de functie
390
Psychiatrie: J. O. BEARHS en T. G. GUTHEIL, l.c., 8. Cfr. F. SWENNEN, o.c., 567, nr. 697. 392 Jaarverslag Nederlandstalige federale ombudsdienst 2004, 89-90. 393 Art. 2 § 12 M. B. van 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten, B.S., 29 mei 1999. 394 Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”, 18. 395 Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”, 18 en cfr. Observations by Council of Europe Anti-Torture Committee which visited Norway from 3-10 October 2005. 396 Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”, 18. 397 Art. 3 K.B. 18 juli 1991 ter uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, B.S. 26 juli 1991. 391
85
van “draaiboek” vervullen. Dit laatste overstijgt de informatieplicht in de zin van de Wet Patiëntenrechten. Het is echter van groot belang dat de patiënt zijn rechten kent, zodat hij ook weet waarop hij recht heeft. 182.
In de Aanbeveling 2004(10) staat dat psychiatrische patiënten “(…) devraient être
informées individuellement de leur droits en tant que patients et avoir accès à une personne ou à une instance compétente, indépendante du service de santé mentale, habilitée à les assister, le cas échéant, dans la compréhension et l’exercice de ces droits.”398 Patiënten in de geestelijke gezondheidszorg moeten met andere woorden steeds worden geïnformeerd over hun patiëntenrechten. Wanneer de patiënt gedwongen werd opgenomen of de maatregel tot verpleging in een gezin van toepassing is, moet hij van zijn specifieke rechten in deze situatie op de hoogte worden gebracht. De gedwongen opgenomen patiënt moet mondeling en schriftelijk worden geïnformeerd over zijn rechten.399 Hij moet daarnaast een beroep kunnen doen op een persoon of instantie die onafhankelijk van de psychiatrische instelling of dienst en die de patiënt kan helpen bij het begrijpen en uitoefenen van zijn rechten (zie ook infra nr. 354 over de vertrouwenspersoon). 400
§3 Het onthouden van informatie 183.
Uitzonderlijk kan informatie over de gezondheidstoestand voor de patiënt worden
verzwegen. Dat kan om twee redenen. Enerzijds kan het voortvloeien uit de uitdrukkelijke wil van de patiënt. Hij heeft het recht om geen gezondheidsinformatie te krijgen. Anderzijds kan de beroepsbeoefenaar op eigen initiatief besluiten om gezondheidsinformatie voor de patiënt achter te houden. Deze twee situaties zijn ethisch401 en juridisch grondig verschillend. 184.
Drie argumenten kunnen worden aangevoerd om de informatieplicht op initiatief van
de beroepsbeoefenaar voor een psychiatrische patiënt te beperken. De toestemmingsinformatie zou enkel van belang zijn voor ingrepen op de fysieke integriteit en dus bijvoorbeeld niet voor een psychotherapeutische behandeling. Het verstrekken van uitleg over een therapie zou kunnen ingaan tegen de doeltreffendheid ervan.
398
Art. 6 Aanbeveling 2004(10). Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 53. 400 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 52. 401 Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies therapeutische exceptie”, 5. 399
86
Ten slotte kan het verstrekken van informatie voor psychiatrische patiënten op basis van hun gezondheidstoestand af te raden zijn.402 Het eerste argument kan meteen worden weerlegd. Hoger werd reeds uiteengezet dat de toestemmingsinformatie voor iedere tussenkomst is vereist, dus ook voor een die niet raakt aan de fysieke integriteit van de patiënt (supra nr. 169). Het tweede argument (A) en derde argument (B) worden hieronder weerlegd.
A Het recht op niet-weten “De informatie wordt niet aan de patiënt verstrekt indien deze hierom uitdrukkelijk verzoekt, tenzij het niet meedelen ervan klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt of derden oplevert en mits de beroepsbeoefenaar hierover voorafgaandelijk een andere beroepsbeoefenaar heeft geraadpleegd en de desgevallend aangewezen vertrouwenspersoon (…). Het verzoek wordt opgetekend in of toegevoegd aan het patiëntendossier.” (art. 7 § 3 en art. 8 § 3 Wet Patiëntenrechten)
1 Algemeen 185.
De beroepsbeoefenaar moet de patiënt niet alleen informatie verschaffen. Als de
patiënt bepaalde informatie over zijn gezondheidstoestand niet wil horen, dan moet de beroepsbeoefenaar
dit
respecteren.
Dit
recht
op
niet-weten
kan
zowel
op
de
gezondheidsinformatie als op de toestemmingsinformatie slaan (art. 7 § 3 en art. 8 § 3 Wet Patiëntenrechten). Het recht op niet-weten wordt spontaan in verband gebracht met niet behandelbare aandoeningen.403 De patiënt heeft dus in beginsel niet de plicht om informatie te ontvangen. De patiënt moet de beroepsbeoefenaar wel uitdrukkelijk op de hoogte brengen van het feit dat hij zijn recht wil uitoefenen om niet te worden geïnformeerd en waarover hij niet wenst te worden geïnformeerd. Om discussies achteraf te vermijden, wordt het verzoek in het patiëntendossier opgetekend (art. 7 § 3 Wet Patiëntenrechten). 404 In de rechtsleer spreekt men in deze situatie over “afstand van het recht op informatie”. 405 De uitoefening van het recht op niet-weten hangt nauw samen met de vertrouwensrelatie tussen een patiënt en een 402
Duitsland: P. MENGERT, Rechtsmedizinische Probleme in der Psychotherapie in Recht & Medizin, Frankfurt am Main, Peter D. Lang, 1981, 87. 403 Memorie van Toelichting, 22. 404 Memorie van Toelichting, 22. 405 T. VANSWEEVELT, o.c., 337 en 341, nrs. 447 en 451.
87
beroepsbeoefenaar. Een patiënt kan zijn lot volledig in handen leggen van de beroepsbeoefenaar. Hij vertrouwt de beroepsbeoefenaar en wenst niet te worden ingelicht.406 186.
Een zwaar depressieve patiënt zou zijn psychiater kunnen verzoeken geen informatie
over zijn gezondheidstoestand te krijgen, bijvoorbeeld omdat hij vreest dat hij daardoor zelfmoordneigingen zou krijgen. Art. 7 § 3 Wet Patiëntenrechten geeft de patiënt dat recht op niet-weten. 187.
De beroepsbeoefenaar moet zijn stilzwijgen doorbreken wanneer het niet meedelen
“klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt of derden” oplevert. Het recht op niet-weten is dus uiteindelijk relatief. Dit kan worden geïllustreerd aan de hand van een eenvoudig voorbeeld. Een beroepsbeoefenaar schrijft een patiënt een slaapmiddel voor. De patiënt kan de beroepsbeoefenaar vragen om hem niet in te lichten over de medicatie die hij moet innemen (art. 8 § 3 Wet Patiëntenrechten).
Maar de inname van een te grote
hoeveelheid van het slaapmiddel kan de dood tot gevolg hebben. Ondanks het uitdrukkelijk verzoek van de patiënt moet de beroepsbeoefenaar hem dan inlichten over de hoeveelheid die de patiënt van het medicijn mag innemen. Desgevallend moet de beroepsbeoefenaar een andere beroepsbeoefenaar raadplegen en de vertrouwenspersoon horen, wanneer er één is aangeduid (art. 7 § 3 Wet Patiëntenrechten).
2 Onderscheid met “informed consent om niet te worden geïnformeerd” a) Probleemstelling en oplossing 188.
Het verschaffen van informatie zou in bepaalde omstandigheden de doeltreffendheid
van de therapie ondermijnen. Zo kan het de bedoeling zijn dat de patiënt zelf tot ziekte-inzicht komt.407 In het kader van psychotherapie kan het therapeutisch verantwoord zijn om bepaalde informatie achter te houden.408 De patiënt heeft dan evenmin inzage in het dossier tijdens de behandeling of een fase ervan. 189.
In deze situaties gaat het initiatief om niet te worden geïnformeerd echter niet uit van
de patiënt, maar wel van de beroepsbeoefenaar. Daarom kan men hier niet stellen dat de 406
T. VANSWEEVELT, o.c., 337 en 341, nrs. 447 en 451. Nederland: J. LEGEMAATE, o.c., 249-250 en H.J.J. LEENEN, o.c., 167. 408 Psychotherapie: J.H. WIPPOO, l.c., 403. 407
88
patiënt zijn recht op niet-weten uitoefent (art 7 § 3 en art. 8 § 3 Wet Patiëntenrechten). Toch is deze werkwijze niet in strijd met de Wet Patiëntenrechten, wanneer de beroepsbeoefenaar en de patiënt overeenkomen dat de patiënt niet (volledig) wordt geïnformeerd. De patiënt geeft dan eigenlijk zijn geïnformeerde toestemming voor een behandeling waarbij hij over bepaalde aspecten in het ongewisse wordt gelaten. Zijn toestemming is maar geïnformeerd wanneer hij wel over de aard van de behandeling en de bedoeling van de procedure werd ingelicht (art. 8 § 1 en 2 Wet Patiëntenrechten).409 De beroepsbeoefenaar zal de patiënt moeten vertellen dat hij de patiënt niet altijd (onmiddellijk) alle informatie zal geven waarover hij beschikt omdat het de bedoeling van de behandeling is dat de patiënt bijvoorbeeld zelf tot inzicht komt. Maar alle informatie die nodig is om geïnformeerd toe te stemmen, moet wel degelijk worden gegeven. Dit komt neer op een “informed consent over het niet-geïnformeerd worden”.410 Al moet dit worden genuanceerd. De beroepsbeoefenaar die de patiënt psychotherapie voorstelt, zal de patiënt net zo goed moeten uitleggen wat psychotherapie precies inhoudt. Het is slechts in de loop van de behandeling dat informatie wordt achtergehouden, maar die informatie is uiteindelijk niet de informatie die nodig was om geïnformeerd te kunnen toestemmen. Het is wel zo dat de patiënt zijn toestemming steeds kan intrekken (art. 8 § 4 Wet Patiëntenrechten). Op deze manier kan m.i. op een met de Wet Patiëntenrechten verenigbare wijze informatie worden achtergehouden die noodzakelijk is voor de doeltreffendheid van de therapie. Als de patiënt toch een volledige informatieverstrekking wenst, moet de beroepsbeoefenaar die hem verschaffen, tenzij de voorwaarden voor de toepassing van de therapeutische exceptie zijn vervuld (art. 7 § 4 Wet Patiëntenrechten) (infra nrs. 201 e.v.).
b) Illustratie aan de hand van de placebo 190.
Het informeren van een patiënt over het feit dat hij een placebo krijgt toegediend, is
het voorbeeld bij uitstek van een situatie waarin de informatieplicht de doeltreffendheid van de behandeling ondermijnt. Daarom wordt dit voorbeeld hier uitgewerkt. 191.
Het toedienen van een placebo kan aangewezen zijn wanneer het ziektebeeld louter
psychisch is.411 Maar het gebruik van een placebo is niet enkel van belang voor de geestelijke gezondheidszorg. Het nut van de placebo ligt juist in de tegemoetkoming aan het 409
Nederland: H.J.J. LEENEN, o.c., 167-168. Psychotherapie: J.H. WIPPOO, l.c., 403. 411 Duitsland: W. BOHL, Standards in der Psychiatrie. Eine Untersuchung zur zivilrechtlichen Verantwortlichkeit des Klinikspsychiaters bei der Behandlung psychisch Kranker in Europäische Hochschulschriften, Frankfurt am Main, Peter Lang, 1998, 157. 410
89
verwachtingspatroon dat bij de patiënt heerst. Dat betekent dat kan worden verwacht dat het effect uitblijft bij een patiënt die op de hoogte wordt gebracht van het feit dat hem een placebo wordt toegediend. Zo kan het zijn dat een patiënt per se medicatie wil, wanneer dat niet nodig is. Als de psychiater de patiënt niet kan overtuigen, kan het toedienen van een placebo helpen. Achteraf kan de psychiater de patiënt hiervan op de hoogte brengen. Het is de bedoeling dat de patiënt zo zelf tot het besef komt dat hij eigenlijk geen medicijnen nodig had. Patiënten die sterk van medicijnen afhankelijk zijn, zouden baat kunnen hebben bij het toedienen van een placebo. Kan men zonder de Wet Patiëntenrechten te schenden een patiënt verzwijgen dat hem een placebo wordt toegediend? Het volgende voorbeeld is grotendeels op Amerikaanse literatuur gebaseerd. 192.
In de eerste plaats moet men de informatiefout onderscheiden van de diagnostische en
de therapeutische fout. De toediening van een placebo moet medisch geïndiceerd zijn.412 Het is mogelijk dat de beroepsbeoefenaar een placebobehandeling baseert op een verkeerde diagnose. De fout schuilt in casu niet in het ontbreken van de informatie. Ze is het gevolg van het stellen van een verkeerde diagnose. A fortiori kan geen informatie worden achtergehouden wanneer de beroepsbeoefenaar weet dat het toedienen van een placebo schade kan veroorzaken. Bijvoorbeeld de situatie waarin de beroepsbeoefenaar de keuze heeft tussen het toedienen van een medicijn en een placebo en de kans op succes groter is bij toediening van het medicijn.413 193.
Eens is vastgesteld dat een placebo een medisch aangewezen behandeling kan
uitmaken, rijst de vraag of dit verenigbaar is met de informatieplicht. K. M. BOOZANG verkent in haar artikel de grenzen. In een absolute visie van de informatieplicht, wordt de patiënt ingelicht over het feit dat hij een placebo voorgeschreven krijgt. De mogelijkheid bestaat dan dat het placebo zijn effect zal missen. Een middenstandpunt stelt dat de patiënt eenvoudig wordt verteld dat hij baat zal hebben bij het middel, door te zeggen dat andere patiënten er ook baat bij hebben gehad. Aan het andere uiterste schuilt het stilzwijgen. Zo lang de patiënt niets vraagt, laat de beroepsbeoefenaar de patiënt in de waan dat hij een medicijn neemt. In dezelfde lijn ligt ook het niet weerleggen van het geloof van de patiënt in de werkzaamheid van het medicijn. Dat kan met bepaalde rituelen gepaard gaan waardoor de indruk wordt gewekt dat het om een medicijn gaat. Daarnaast kan de beroepsbeoefenaar ook 412 413
Duitsland: W. BOHL, o.c., 157. Duitsland: W. BOHL, o.c., 158.
90
nog zeggen dat het medicijn het lijden zal wegnemen. Hier is het duidelijk dat de uitleg bedoeld is om de patiënt te misleiden, hoewel er tegelijkertijd ook een waarheid in schuilt. De beroepsbeoefenaar die zorgvuldig handelt, is er immers van overtuigd dat het placebo wel degelijk zal helpen. Ten slotte kan hij de patiënt voorhouden dat het om een echt medicijn gaat.414 Het onderscheid tussen al deze situaties is uiteindelijk niet relevant. Het zijn allemaal op een of andere manier leugens.415 Het is wel relevant of het onthullen van de ware aard van het medicijn onder de informatieplicht van de beroepsbeoefenaar valt. Wanneer men meent dat dit het geval is, dan zijn er twee mogelijkheden. Ofwel moet de waarheid worden verteld, waardoor de suggestieve werking dreigt teniet te gaan. Ofwel wordt de patiënt wilsonbekwaam geacht om deze informatie te ontvangen. De vertegenwoordiger zal dan worden ingelicht. Alleen zo kan er sprake zijn van een geïnformeerde (plaatsvervangende) toestemming. Dit standpunt is verdedigbaar, de vraag is echter of het ook realistisch is. K. M. BOOZANG neemt een minder verregaand standpunt in. Ze baseert zich daarvoor op de “prudent patient standard”. Als een redelijke patiënt geplaatst in dezelfde omstandigheden zou kiezen voor de toepassing van een placebo, zonder dat de waarheid wordt onthuld, dan is er geen inbreuk op de informatieplicht.416 194.
Ik kan me nochtans niet aansluiten bij K.M. BOOZANG en dit om drie redenen. In de eerste plaats komt het toedienen van een placebo buiten medeweten van de
patiënt, neer op het vertellen van een leugen. Het is mogelijk dat de patiënt gaat geloven dat de beroepsbeoefenaar nog andere zaken voor hem verzwijgt of dat de beroepsbeoefenaar van de uitzondering de regel zal maken en in andere omstandigheden ook zal liegen.417 Dit kan de vertrouwensrelatie tussen de beroepsbeoefenaar en de patiënt op de proef stellen. Een vertrouwensrelatie laat niet toe dat de beroepsbeoefenaar liegt, tenzij de patiënt hiermee (geïnformeerd) zou instemmen.418 Als een patiënt een medicijn wenst, terwijl hij dat niet nodig heeft, dan is het de plicht van de beroepsbeoefenaar de patiënt naar waarheid in te lichten. Er is immers nog maar een klein verschil tussen het toedienen van een placebo en het heimelijk toedienen van een medicijn. De patiënt mag terecht verontwaardigd zijn wanneer dit gebeurt. 414
K. M. BOOZANG, “The therapeutic placebo: the case for patient deception”, Florida Law Review september 2002, 724-737. 415 K. M. BOOZANG, l.c., 722. 416 K. M. BOOZANG, l.c., 739. 417 USA: K.M. BOOZANG, l.c., 744-745. 418 Duitsland: H.-J. ROSSNER, o.c., 210-212; contra psychosociologie: M. KEIRSE, o.c., 44. Volgens hem is de placebo geen leugen, maar een therapie, waarbij de risico’s ook meestal zeer gering zijn.
91
Het derde argument is een juridisch argument. Naar Belgisch recht valt de toediening van een placebo onder de positieve informatieplicht. Zowel qua inhoud als qua vorm. Het argument van K. M. BOOZANG dat een patiënt enkel die informatie moet krijgen die een redelijk patiënt behoeft, is niet verenigbaar met de Wet Patiëntenrechten. Die bepaalt ten eerste expliciet dat de patiënt moet worden geïnformeerd over de aard en het doel van de tussenkomst (art. 8 § 2 Wet Patiëntenrechten). Dit slaat op de inhoud van de te geven informatie. Daar is dus geen ontsnappen aan. De psychiater moet de patiënt vertellen dat hem geen echt medicijn zal worden toegediend. Anders wordt de toestemming van de patiënt gebrekkig.419 In de tweede plaats wordt m.i. naar Belgisch recht de omvang van de informatie niet enkel bepaald door de informatie die een “normaal en redelijk” patiënt behoeft. Zoals eerder uitgelegd, moet dit nog worden geconcretiseerd (supra nr. 170). De patiënt moet immers de informatie krijgen die hij zelf wil en waarnaar hij vraagt. Het belangrijkste argument wordt zelf in haar artikel aangehaald. Volgens de door haar aangehaalde Deense studie zouden placebo’s niet werken.420 Er bestaat dus minstens geen consensus over de werkzaamheid van placebo’s in de medische wereld en daarom ook geen reden om dit juridisch aan te moedigen. 195.
De enige opties om gebruik te maken van een placebo zijn: het vertellen van de
waarheid; de plaatsvervangende informatieverstrekking wanneer de patiënt niet in staat is zijn rechten uit te oefenen; of wanneer de patiënt – al dan niet op initiatief van de beroepsbeoefenaar – afstand doet van zijn recht op informatie. In het laatste geval zal het verzoek uitdrukkelijk moeten gebeuren en in het patiëntendossier moeten worden opgenomen (art. 8 § 3 Wet Patiëntenrechten juncto art. 7 § 3 Wet Patiëntenrechten). Bovendien mag dit verzoek niet aangetast zijn door een wilsgebrek.421
Onder die omstandigheden is een
toediening van een placebo mogelijk. Maar ook dan blijft het een uiterst delicate aangelegenheid. De uiteindelijke beslissing valt dan onder de professionele autonomie van de beroepsbeoefenaar.
B De therapeutische exceptie
419
J.L. FAGNART, Noot onder Cass. 4 oktober 1974, J.T. 1974, 300. USA: K.M. BOOZANG, l.c., 713-717; contra Duitsland: W. BOHL, o.c., 157. Hij zegt dat de werkzaamheid van placebo’s algemeen erkend wordt. 421 T. VANSWEEVELT, o.c., 340, nr. 450.
420
92
“De beroepsbeoefenaar mag de [informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en vermoedelijke evolutie ervan] uitzonderlijk onthouden aan de patiënt, voorzover het meedelen ervan klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt zou meebrengen en mits de beroepsbeoefenaar een andere beroepsbeoefenaar heeft geraadpleegd. In dergelijk geval voegt de beroepsbeoefenaar een schriftelijke motivering toe aan het patiëntendossier en licht hij de desgevallend aangewezen vertrouwenspersoon (…) in. Zodra het meedelen van de informatie niet langer het in het eerste lid bedoelde nadeel oplevert, moet de beroepsbeoefenaar de informatie alsnog meedelen.” (art. 7 § 4 Wet Patiëntenrechten)
1 Algemeen 196.
Uitzonderlijk mag de beroepsbeoefenaar op eigen initiatief informatie achterhouden.
Het gaat enkel om de gezondheidsinformatie en niet om de informatie die nodig is om geldig zijn toestemming voor een tussenkomst te kunnen geven (art. 7 § 4 Wet Patiëntenrechten).422 De beroepsbeoefenaar mag de gezondheidsinformatie voor de patiënt verzwijgen voor zover en zo lang het meedelen ervan klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt meebrengt. Hij moet dan een andere beroepsbeoefenaar raadplegen en een schriftelijke motivering aan het patiëntendossier toevoegen. Hij moet eveneens de vertrouwenspersoon inlichten wanneer er één is (art. 7 § 4 Wet Patiëntenrechten). Dit wordt de therapeutische exceptie genoemd. Het is een toepassing van de noodtoestand-doctrine.423 Die bepaalt dat in geval van een conflict van plichten aan de “hogere” plicht voorrang moet worden gegeven. In casu gaat het om het conflict tussen de informatieplicht en de plicht de gezondheid van de patiënt niet te schaden. De gezondheid van de patiënt heeft dan voorrang op zijn recht op informatie.424
2 Situatie vóór de Wet Patiëntenrechten: bredere interpretatie
422
Memorie van Toelichting, 26-27. Memorie van Toelichting, 23. 424 Memorie van Toelichting, 23. 423
93
197.
In het buitenland is een ruimere toepassing van de therapeutische exceptie mogelijk.425
Zo kan er in Nederland zowel informatie die slaat op het onderzoek, de behandeling als op de gezondheidstoestand, worden verzwegen in het kader van de therapeutische exceptie.426 Vóór de invoering van de Wet Patiëntenrechten was dat ook het geval in België. De therapeutische exceptie werd toen al in de rechtsleer en rechtspraak aanvaard. 198.
Inhoudelijk werd er geen onderscheid gemaakt naargelang het om gezondheids- dan
wel toestemmingsinformatie ging.427 Dat betekent dat ook informatie over de behandeling, de risico’s die eraan verbonden zijn, de nevenwerkingen van een medicijn enz. voor de patiënt verzwegen konden worden.428 Deontologisch voorzag de Code van de Geneeskundige Plichtenleer tot 15 april 2000 dat een erge prognose voor de zieke kon worden verborgen gehouden.429 Deze bepaling werd in 1975 opgesteld. Ze is typisch voor het paternalisme dat de relatie beroepsbeoefenaar-patiënt toen kenmerkte.430 Nu staat er in de Belgische deontologische code dat de arts tijdig de diagnose en prognose aan de patiënt moet meedelen. Dit geldt ook voor een erge en zelfs voor een noodlottige prognose (art. 33 Code van de Geneeskundige Plichtenleer). 199.
De Franse deontologische code bevat nog steeds een bepaling die vergelijkbaar is met
de oude bepaling in de Belgische deontologische Code van de geneeskundige plichtenleer. Die bepaling heeft zelfs kracht van wet.431 200.
De formele toepassingsvereiste was vóór de invoering van de Wet Patiëntenrechten
eveneens minder streng. Zo treft men vaak de opvatting aan dat (bepaalde) informatie mag 425
Frankrijk: S. PORCHY-SIMON, l.c., 8, nr. 26; Nederland: Art. 7:448.3. N.B.W; USA: Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772, 150 U.S.App.D.C. 263 en Barcai v. Betwee, 98 Hawai’I 470, 50 P.3d 946. Hoewel men in de USA ook de definitie van de therapeutische exceptie terugvindt als de plicht de patiënt niet te schaden: J.D. BRADFORD WIXEN, l.c., 82 en R.B. DWORKIN, “Ghetting what we should from doctors: rethinking patient autonomy and de doctor-patient relationship, Health Matrix: Journal of Law and Medicine summer 2003, 249. 426 Nederland: art. 7:448.3 B.W. 427 Gent 11 maart 1992, T. Gez. 1995-96, 59, noot T. VANSWEEVELT; T. VANSWEEVELT, o.c., 348, nrs. 463-464 en J.-M. HUBAUX, o.c., 126, nr. 86. 428 J.-M. HUBAUX, 126, nr. 86; Y.-H. LELEU en G. GENICOT, o.c., 72, nr. 89 en cfr. T. VANSWEEVELT, o.c., 348, nr. 464. 429 Memorie van Toelichting, 23; J.-M. HUBAUX, o.c., 126, nr. 86 en Y.-H. LELEU en G. GENICOT, o.c., 72, nr. 89. 430 Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies therapeutische exceptie”, 7. 431 Frankrijk: L-1111-2 du Code de la santé publique en art. 35, lid 2 en 3 van de Code de déontologie médicale : “Toutefois, dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le practicien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic graves, sauf dans les cas où l’affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. Un pronostic fatal ne doit être révélé que avec circonspection (…).”
94
worden verzwegen wanneer die de patiënt zodanig van streek zou brengen (of angst aanjagen), dat hij niet meer tot een beslissing in staat is. 432 Volgens T. VANSWEEVELT moet er eveneens een onmiddellijk gevaar voor het leven of de gezondheid van de patiënt bestaan.433 Zowel wat de gesteldheid van de patiënt betreft als de aard van de tussenkomst, zou deze definitie vandaag enige andere begrippen kunnen overlappen. Enerzijds meent J. D. BRADFORD WIXEN dat “niet meer tot een beslissing in staat zijn” wordt opgevangen door de notie onbekwaamheid.434 Voor deze opvatting valt wat te zeggen. De Wet Patiëntenrechten voorziet een vertegenwoordigingssysteem voor de meerderjarige patiënt zolang hij “niet in staat is” zijn rechten zelf uit te oefenen (art. 14 Wet Patiëntenrechten). Uit de toenmalige rechtsleer blijkt ook dat de therapeutische exceptie vooral een uitweg is om een waardeloze “informed consent” te voorkomen.435 Er kan dan ook nooit zo veel informatie worden achtergehouden dat de toestemming daardoor gebrekkig wordt. Zo werd voor de invoering van de Wet Patiëntenrechten de stelling verdedigd dat de risico’s verbonden aan een ingreep moesten kunnen worden verzwegen, maar dat de patiënt wel steeds moest worden ingelicht over bv. het doel en de aard van de ingreep.436 Maar valt het vandaag de dag werkelijk op basis van een therapeutische exceptie te verantwoorden om de bijwerkingen van bepaalde medicijnen te verzwijgen? Anderzijds moet er een onderscheid worden gemaakt met het spoedgeval. Dan is de arts volledig ontheven van zowel de informatie- als de toestemmingsplicht (art. 8 § 5 Wet Patiëntenrechten). Die kan op dat moment immers onmogelijk worden gegeven noch verkregen. T. VANSWEEVELT bedoelt met “onmiddellijk gevaar” niet de tussenkomst die zo dringend is dat het een spoedgeval betreft. Maar het is wel een situatie waarin een tussenkomst therapeutisch noodzakelijk is (bv. geen louter esthetische chirurgie). 437
3 Situatie de lege lata: gezondheidsinformatie a) Toepassingsvoorwaarden
432
Gent 11 maart 1992, T. Gez. 1995-96, 59, noot T. VANSWEEVELT; cfr. T. VANSWEEVELT, o.c., 346-347 en 348, nrs. 461, 463 en 464; J.-M. HUBAUX, o.c., 126, nr. 86 en Y.-H. LELEU en G. GENICOT, o.c., 72, nr. 89. 433 T. VANSWEEVELT, o.c., 348, nr. 463. 434 USA: J.D. BRADFORD WIXEN, “Therapeutic deception. A comparison of Halacha and American law”, Journal of Legal Medicine maart 1992, 82. 435 T. VANSWEEVELT, o.c., 346, nr. 461 en zie Y.-H. LELEU en G. GENICOT, o.c., 72, nr. 89. 436 T. VANSWEEVELT, o.c., 348, nr. 464. 437 Zie T. VANSWEEVELT, o.c., 347, nr. 462.
95
201.
De Wet Patiëntenrechten laat het toepassen van de therapeutische exceptie enkel toe
wanneer het gezondheidsinformatie betreft (art. 7 § 4 Wet Patiëntenrechten). Een patiënt kan op basis van die informatie over de nevenwerkingen weigeren om een medicijn in te nemen en dat is zijn goed recht (art. 8 § 4 Wet Patiëntenrechten). De risico’s verbonden aan een bepaalde ingreep kunnen niet voor de patiënt verborgen worden gehouden uit vrees dat hij dan niet zou instemmen met de ingreep.438 202.
De Belgische wetgever heeft het gevaar voor een te ruime toepassing van de
therapeutische exceptie willen voorkomen door de voorwaarden voor de toepassing van de therapeutische exceptie in de Wet Patiëntenrechten in te schrijven (art. 7 § 4 Wet Patiëntenrechten).439 Wanneer de Wet Patiëntenrechten geen therapeutische exceptie zou bevatten zou de beroepsbeoefenaar geen enkele formele verplichting moeten vervullen wanneer hij de therapeutische exceptie wil toepassen. Via een beroep op de noodtoestand zou men misschien zelf tot een ruimer toepassingsgebied kunnen komen. Het feit dat veel beroepsbeoefenaars niet van de Wet Patiëntenrechten op de hoogte zijn, mag evenmin een rol spelen. Het is dan de taak van de overheid de beroepsbeoefenaar te informeren. Uiteraard mag de patiënt zelf niet uit het oog verloren worden. Het is belangrijk dat ook hij zijn rechten kent. 203.
Voor zover informatie kan worden verzwegen op initiatief van de beroepsbeoefenaar,
gaat het dus enkel over gezondheidsinformatie. Dan nog is het slechts uitzonderlijk mogelijk (art. 7 § 4 Wet Patiëntenrechten). De beroepsbeoefenaar moet enkel een andere beroepsbeoefenaar raadplegen. Hij moet diens standpunt wel niet volgen.440 De Wet Patiëntenrechten preciseert evenmin of de beroepsbeoefenaar tot dezelfde discipline moet behoren. 204.
Er moet een klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt bestaan.
Deze formulering laat op het eerste gezicht toe dat de beroepsbeoefenaar de toepassing van de therapeutische exceptie met deze stijlformule in het patiëntendossier motiveert. Het gevaar voor een stijlclausule kan ontkracht worden. Hierop is immers een controle mogelijk. Indien de patiënt zijn dossier wil inzien, zal hem meegedeeld moeten worden dat de therapeutische exceptie van toepassing is. De patiënt oefent zijn inzagerecht dan uit via een door hem 438
Memorie van Toelichting, 26; Maar voordien ook al T. VANSWEEVELT, o.c., 344-345, nr. 458 en F. SWENNEN, o.c., 570, nr. 700 en Nederland: J. LEGEMAATE, o.c., 248. 439 Memorie van Toelichting, 23. 440 Verslag Gilkinet-Brouns, 73-74.
96
gekozen beroepsbeoefenaar (art. 9 § 2, laatste lid Wet Patiëntenrechten).441 Ook als er ooit een rechtsgeding moet gevoerd worden, zal de motivering van de beroepsbeoefenaar worden getoetst. “Klaarblijkelijk” heeft dezelfde betekenis als “kennelijk”. Dat betekent dat het voor iedere beroepsbeoefenaar die zich in vergelijkbare omstandigheden bevindt, duidelijk moet zijn dat een toepassing van de therapeutische exceptie nodig is.442 Bij twijfel zal hij de therapeutische exceptie dus niet mogen toepassen. De therapeutische exceptie kan dus enkel toegepast worden wanneer objectieve redenen dit rechtvaardigen. De beroepsbeoefenaar heeft dus geen (subjectieve) beoordelingsvrijheid, maar zal de algemene opvattingen in de geneeskunde (geestelijke gezondheidszorg) moeten volgen. De beroepsbeoefenaar moet concreet motiveren wat het schadelijke gevolg zal zijn wanneer hij de gezondheidsinformatie meedeelt.443 De motiveringsplicht volstaat dan ook om misbruik te ondervangen. Men mag immers niet uit het oog verliezen dat bij een beroep op de noodtoestand geen enkele schriftelijke motivering vereist zou zijn. 205.
De diagnose en/of de prognose kunnen slechts tijdelijk voor de patiënt worden
verzwegen. Zodra de reden om de therapeutische exceptie in te roepen niet meer bestaat, moet de beroepsbeoefenaar de gezondheidsinformatie alsnog meedelen (art. 7 § 4, laatste lid Wet Patiëntenrechten). Met het uitzonderlijke en tijdelijke karakter hangt ook samen dat de informatie niet verder kan worden beperkt dan nodig. 206.
H.-J. ROSSNER noemt het dreigende gevaar voor zelfmoord als een voldoende reden
om een patiënt elke informatie over zijn gezondheidstoestand te onthouden.444 Het Franse Hof van Cassatie achtte de toepassing van de therapeutische exceptie wettig met betrekking tot de diagnose van een manisch-depressieve persoon. In het belang van de patiënt mocht de psychiater gezondheidsinformatie achterhouden. Volgens het Franse Hof van Cassatie moet het belang van de patiënt worden beoordeeld in functie van de aard van de pathologie, de voorzienbare evolutie en de persoonlijkheid van de zieke. Vervolgens stelt het Franse Hof van Cassatie vast dat het Hof van Beroep een juiste toepassing van het belang van de patiënt heeft gemaakt. De aard van de ziekte van de patiënt noopte minstens tot een omzichtige mededeling 441
Bestaat dan niet juist het gevaar dat de patiënt hierdoor in paniek geraakt? Op dat moment weet de patiënt dan toch dat iets voor hem verborgen wordt gehouden. 442 W. DIJKHOFFZ, l.c., 106. 443 Evenmin volstaat de vermelding “vertrouwelijk”. Zie over deze praktijk: Advies van de Nationale Orde van 5 februari 2005, “Vermelding “vertrouwelijk” op medische verslagen”, www.ordomedic.be. 444 Duitsland: H.-J. ROSSNER, o.c., 313 en cfr. T. VANSWEEVELT, o.c., 348, nr. 463.
97
van de diagnose. De afwisselende depressieve en manische periodes rechtvaardigden in casu de toepassing van de therapeutische exceptie.445 Het is verder van belang dat de diagnose slechts tijdelijk voor de patiënt werd verborgen gehouden. 446
b) Kanttekeningen bij de toepassing van de therapeutische exceptie 207. wordt
In de VN-resolutie 46/119 wordt expliciet voorzien dat een patiënt die onder dwang behandeld,
moet
worden
geïnformeerd
over
de
behandeling.447
Kan
de
gezondheidsinformatie worden verzwegen wanneer de geïnformeerde toestemming van de patiënt wordt gevraagd? De Nationale Raad van de Orde van Geneesheren meent van wel. Art. 8 § 2 Wet Patiëntenrechten geeft een opsomming van de nodige informatie opdat de patiënt geldig zou kunnen toestemmen. In die paragraaf wordt niet verwezen naar de gezondheidsinformatie. Dat betekent dat de beroepsbeoefenaar de gezondheidsinformatie ook in het kader van een tussenkomst kan verzwijgen op basis van de therapeutische exceptie. De in art. 8 § 2 Wet Patiëntenrechten vermelde informatie met betrekking tot de tussenkomst s.l. moet echter altijd worden gegeven. Zo kan op basis van de therapeutische exceptie volgens de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren worden verzwegen dat de oorzaak van een darmobstructie kwaadaardig is. De arts moet de patiënt echter op de hoogte brengen van het feit dat hij tengevolge van de ingreep minstens tijdelijk met een anus praeter zal moeten leven.448 Het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek lijkt het niet eens te zijn met het standpunt van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren. Het is volgens het Comité “(…) moeilijk te rechtvaardigen dat een patiënt een chemo- of radiotherapeutische behandeling voorgeschreven zou krijgen, met alle bijwerkingen van dien, zonder dat hij ervan op de hoogte
wordt
gebracht
dat
hij
een
kwaadaardig
gezwel
heeft.”449
Ook
de
gezondheidsinformatie kan immers noodzakelijk zijn om een geïnformeerde toestemming met betrekking tot een bepaalde tussenkomst te kunnen geven.450
445
Frankrijk: Cass. Fr. nr. 905 van 23 mei 2000, www.courdecassation.fr. Frankrijk: Cass. Fr. nr. 905 van 23 mei 2000, www.courdecassation.fr.: “… reproche … de ne pas l’avoir informé immédiatement...” 447 Beginsel 11.9. VN-resolutie 46/119. 448 Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 16 oktober 2004, “Informeren van de patiënt – Therapeutische exceptie – Toestemming voor een medische tussenkomst”, www.ordomedic.be. 449 Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies therapeutische exceptie”, 7. 450 Frankrijk: S. PORCHY-SIMON, l.c., 8, nr. 26. 446
98
208.
Het toepassingsgebied van de therapeutische exceptie is in de Wet Patiëntenrechten
beperkt tot informatie met betrekking tot de diagnose en de prognose (art. 7 § 1 juncto art. 7 § 4 Wet Patiëntenrechten en art. 8 § 3 a contrario Wet Patiëntenrechten). Door de therapeutische exceptie in artikel 7 Wet Patiëntenrechten in te schrijven bestaat er geen ruimte om dit toepassingsgebied uit te breiden. Dit wordt echter genuanceerd in de Memorie van Toelichting. Bij het verstrekken van de toestemmingsinformatie moet de beroepsbeoefenaar rekening houden met de draagkracht van de patiënt.451 W. DIJKHOFFZ merkt op dat dit neerkomt op een toepassing van de therapeutische exceptie.452
4 Voorstanders van de afschaffing van de therapeutische exceptie 209.
Tegenover de idee van de beroepsbeoefenaar dat de patiënt kennelijk ernstig nadeel
zal ondervinden als hem een ernstige of zelfs fatale diagnose wordt meegedeeld, staat de wens van de patiënt om te weten waaraan hij toe is, ook wanneer hij aan een ziekte lijdt waarvan hij niet kan genezen of waaraan hij zal sterven. Uit een Canadees onderzoek dat zesentwintig jaar geleden werd gevoerd, bleek dat 78 % van de patiënten de diagnose wil kennen. 65 % Wil zelfs op de hoogte worden gebracht wanneer de ziekte dodelijk is. Daartegenover waren slechts 13% van de ondervraagde artsen ervan overtuigd dat de diagnose moest worden meegedeeld.453 Het recht op informatie heeft niet alleen een juridische kant. In de medische wereld groeit de overtuiging dat het ook een therapeutisch effect kan hebben.454 Gedetailleerde informatie reduceert de psychologische stress die patiënten naar aanleiding van een operatie ondervinden.455 Het blijkt ook uit onderzoek dat zelfs psychotische patiënten perfect in staat zijn om de toestemmingsinformatie te begrijpen. Psychiatrische patiënten die gedetailleerd worden geïnformeerd over hun behandeling blijken meer tevreden te zijn. Ze zijn trouwer in het innemen van hun medicijnen en vragen ook sneller inspraak bij de keuze van hun medicatie.456 Vroeger verzweeg de beroepsbeoefenaar de patiënt wel eens dat hij aan schizofrenie leed, omdat men toen dacht dat daardoor de kans dat hij zelfmoord zou plegen, vergrootte. Tegenwoordig heeft men die opvatting verlaten. Men heeft immers ontdekt dat 451
Memorie van Toelichting, 27. W. DIJKHOFFZ, l.c., 107. 453 Frankrijk : Haute Autorité de la Santé, “Information des patients. Recommandations destinées aux médecins”, maart 2000, www.aneas.fr, 41-42. 454 Psychiatrie: J. O. BEAHRS en T. G. GUTHEIL, l.c., 5. 455 Psychiatrie: T. KITAMURA, “Stress-reductive effects of information disclosure to medical and psychiatric patients”, Psychiatry and Clinical Neurosciences 2005, 628-629. 456 Psychiatrie: T. KITAMURA, l.c., 630. 452
99
psychoses kunnen worden voorkomen. Een patiënt aan wie degelijk informatie werd verstrekt, kan dan de eerste symptomen herkennen en de nodige maatregelen treffen, door bijvoorbeeld hulp te zoeken of te zorgen dat er minder stress is.457 Zo wordt verdedigd dat de onbekwaamheid van de patiënt niet uit de ziekte volgt, maar uit een gebrekkige informatieverstrekking. Uit een onderzoek bleek dat het inzicht van schizofrene patiënten steeg na een informatiesessie of een groepsdiscussie over hun behandeling. In een ander onderzoek werd het eerste gesprek met psychotische patiënten opgenomen en achteraf aan de patiënt getoond. Het inzicht van deze patiënten in hun situatie bleek hierdoor toe te nemen.458
210.
Eerder werd reeds gezegd dat de toestemmingsinformatie ook slaat op de
gezondheidsinformatie (supra nr. 167). Vanuit de medische wereld en de ethiek wordt dan ook terecht de vraag gesteld hoe een patiënt een degelijke beslissing kan nemen over zijn behandeling, zonder op de hoogte te zijn van de diagnose.459 Bovendien blijkt het therapeutisch soms het beste te zijn om de waarheid volledig te vertellen wanneer het om zwaar belastende informatie gaat.460 Een patiënt zal overigens al veel afleiden uit het feit dat hij allerlei onderzoeken moet ondergaan en een bepaalde behandeling moet volgen.461 Het niet-informeren kan dan het tegenovergestelde effect hebben van wat werd beoogd. De patiënt wordt juist ongerust. Het ernstige nadeel voor de gezondheid van de patiënt zal bovendien vaak kunnen worden vermeden door de informatie gefaseerd en gedoseerd te geven.462 211.
Uit Amerikaans onderzoek blijkt echter dat de arts de patiënt zelden inlicht wanneer
hij aan een geestesziekte lijdt. Dat is in het bijzonder het geval voor psychotische stoornissen.463 Het probleem ligt dus eerder bij de beroepsbeoefenaar dan bij de patiënt. Als de beroepsbeoefenaar de moeite doet om de patiënt te informeren, ook wanneer het een ernstige diagnose betreft, kan dat uiteindelijk de relatie tussen de patiënt en de
457
Psychiatrie : X., Geestelijke gezondheid ontsluierd. Anders zijn aanvaard? in P. ARTEEL (ed.), Horizonten, Leuven, Cera Foundation, 2003, 29. 458 Psychiatrie: T. KITAMURA, l.c., 630. 459 Psychiatrie: T. KITAMURA, l.c., 630 en Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies therapeutische exceptie”, 7 en 10. 460 Ethiek: A. LIEGEOIS, o.c., 117. 461 Psychosociologie: M. KEIRSE, o.c., 25. 462 Nederland: M.C.I.H. BIESAART, “Artikel 448” in A.P.A. DE KLERK-LEENEN en B. WESSELS (eds.), Bijzondere overeenkomsten, Deventer, Kluwer, 1998, afd. 7.7.5., 12. 463 Psychiatrie: T. KITAMURA, l.c., 630.
100
beroepsbeoefenaar én de therapie(trouw) ten goede komen. 464 Volgens deze opvatting heeft men dan ook helemaal geen nood aan een therapeutische exceptie. 212.
De Nederlandse auteur J. LEGEMAATE is een tegenstander van de therapeutische
exceptie omdat hij vreest dat de therapeutische exceptie op te ruime schaal zal worden toegepast. Een beroep op de vertegenwoordiging of de noodtoestand moet volstaan in de zeldzame gevallen dat de informatie ernstige schade aan de patiënt zou toebrengen.465 213.
Vanuit de psychiatrie maant T. KITAMURA tot enige voorzichtigheid aan. Tot dusver
werd er onvoldoende onderzoek verricht over de positieve effecten van het verstrekken van informatie in de psychiatrie. Maar een volledige informatieverstrekking blijkt wel in overeenstemming te zijn met de wens van de meeste patiënten.466 Ze willen niet dat hen iets wordt verzwegen. De patiënten die dat wel willen, blijven daardoor niet in de kou staan. Voor hen bestaat het recht op niet-weten (art. 7 § 3 en art. 8 § 3 Wet Patiëntenrechten).
§4 Informatieplicht in een spoedgeval en bij vertegenwoordiging 214.
Als de initiële tussenkomst van de beroepsbeoefenaar tijdens een crisis plaatsvindt, is
er sprake van een spoedgeval (art. 8 § 5 Wet Patiëntenrechten). Er is een spoedgeval wanneer de tussenkomst zo dringend is dat niet de tijd kan worden om de vertegenwoordiger te contacteren. De beroepsbeoefenaar moet zich tot de noodzakelijke zorgen beperken. Zodra het mogelijk is, wordt de informatieplicht vervuld.467 De wetgever dacht hierbij aan personen die het slachtoffer waren van een ongeval en het bewustzijn hebben verloren.468 Maar er is ook sprake van een spoedgeval wanneer er onmiddellijke en ernstige schade voor de gezondheid bestaat.469 215. onder
Soms zal een beroep moeten worden gedaan op een vertegenwoordiger omdat hij het
statuut
staat
van
de
verlengde
minderjarigheid
of
de
gerechtelijke
onbekwaamverklaring of omdat hij niet in staat is om zijn patiëntenrechten uit te oefenen (art.
464
Psychiatrie: T. KITAMURA, l.c., 630. Nederland: J. LEGEMAATE, o.c., 248-249. 466 Psychiatrie: T. KITAMURA, l.c., 631. 467 Memorie van Toelichting, 29. 468 Memorie van Toelichting, 28. 469 V. VERDEYEN en B. VAN BUGGENHOUT, l.c., 227.
465
101
13 en 14 Wet Patiëntenrechten). Nochtans mag de patiënt geen informatie worden onthouden met het enkele excuus dat hij wordt vertegenwoordigd.470 De Wet Patiëntenrechten bepaalt immers expliciet dat de patiënt die wordt vertegenwoordigd zo veel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen, moet worden betrokken bij de uitoefening van zijn rechten (art. 13 § 2 en art. 14 § 3 Wet Patiëntenrechten). De beroepsbeoefenaar heeft dan zowel tegenover de vertegenwoordiger als tegenover de vertegenwoordigde een informatieplicht. Of de vertegenwoordiger voor elke tussenkomst opnieuw moet worden ingelicht, hangt af van de omvang van de initiële verstrekte informatie.471 In welke mate de beroepsbeoefenaar daarnaast nog informatie moet verstrekken aan de persoon met een psychische stoornis, zal in de eerste plaats afhankelijk zijn van zijn begripsvermogen.472 In de tweede plaats kan de informatieplicht ten aanzien van de vertegenwoordigde worden beperkt wanneer de vertegenwoordigde zelf de wens heeft te kennen gegeven dat hij niet wenst te worden geïnformeerd (art. 7 § 3 en art. 8 § 3 Wet Patiëntenrechten). Ten slotte is een verdere beperking enkel mogelijk wanneer de voorwaarden voor de toepassing van de therapeutische exceptie zijn vervuld (art. 7 § 4 Wet Patiëntenrechten). Als de patiënt immers over voldoende begripsvermogen beschikt om te worden ingelicht, dan zal m.i. enkel in de twee laatste situaties (bepaalde) informatie moeten worden achtergehouden. 216.
Indien de patiënt niet in staat is om toe te stemmen, wordt zowel vanuit de
rechtsleer473 als vanuit de psychiatrie474 aangeraden om – indien mogelijk – de behandeling uit te stellen totdat de patiënt in staat is om de informatie alsnog te ontvangen. Het is immers wenselijk dat de patiënt zo veel mogelijk zijn rechten zelf uitoefent.475 217.
Omgekeerd kan de beroepsbeoefenaar ook anticiperen op bepaalde situaties. Zo
kunnen patiënten bij wie crisissen worden afgewisseld door heldere periodes, in de heldere periodes op de hoogte worden gebracht van wat er tijdens een crisis met hen gebeurt (bv. dat ze bij een crisis zullen worden gefixeerd of een injectie zullen krijgen).476
470
Zie voor Duitsland: H.-J. ROSSNER, o.c., 92. Cfr. Memorie van Toelichting, 24-25. 472 Zie voor Duitsland: H.-J. ROSSNER, o.c., 92. 473 Nederland: J. LEGEMAATE, o.c., 248 474 Psychiatrie: T. KITAMURA, l.c., 628. 475 F. SWENNEN, o.c., 563, nr. 693. 476 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 195 en psychiatrie: T. KITAMURA, l.c., 630. 471
102
§5 Besluit recht op informatie 218.
Er kunnen verschillende standpunten worden verdedigd rond de draagwijdte van het
recht op informatie. Die variëren van een paternalistische visie tot een die de nadruk legt op de autonomie van de patiënt. In de Wet Patiëntenrechten zit wat van beide standpunten. De regel is het recht op informatie of het recht op niet-weten. De Wet Patiëntenrechten beklemtoont dus in de eerste plaats de autonomie van de patiënt. De uitzondering is de therapeutische exceptie. Enkel informatie over de gezondheidstoestand en –evolutie kan uitzonderlijk onthouden worden (art. 7 § 4 Wet Patiëntenrechten). De vraag rijst echter of er ook gezondheidsinformatie kan worden onthouden in het kader van een geïnformeerde toestemming. Kan de patiënt eigenlijk wel een “informed consent” geven zonder de informatie over zijn gezondheid?477 Het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek neigt naar een negatief antwoord op deze vraag.478 Ook ik meen dat de therapeutische exceptie niet kan worden toegepast wanneer de geïnformeerde toestemming van de patiënt is vereist, m.a.w. wanneer de beroepsbeoefenaar moet tussenkomen. In art. 8 Wet Patiëntenrechten wordt immers niet naar de therapeutische exceptie verwezen. De toestemming moet bovendien geïnformeerd zijn. Dat is niet het geval wanneer de toestemming wordt gegeven zonder (volledige) kennis over de gezondheidstoestand, die tenslotte de aanleiding vormt voor de tussenkomst van de beroepsbeoefenaar. 219.
De Verklaring van Hawaï die uitgaat van een koepelorganisatie van psychiaters
voorziet niet in een uitzondering op de informatieplicht.479 In de Verenigde Staten wordt de therapeutische exceptie zelden toegepast.480 In de medische wereld lijkt tegenwoordig de consensus te ontstaan dat de patiënt altijd volledig moet worden geïnformeerd, ook wanneer het slecht nieuws betreft.481 De patiënt komt toch meestal te weten wat er met hem aan de hand is.482 Het is dan toch beter dat hij rechtstreeks op de hoogte wordt gebracht door de beroepsbeoefenaar. Het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek is van mening dat de therapeutische exceptie enkel hoogst uitzonderlijk verantwoord is en dan – in de mate van het mogelijke – moet worden beperkt in de tijd.483 Een volledige informatieverstrekking van de 477
Psychiatrie: T. KITAMURA, l.c., 630. Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies therapeutische exceptie”, 7. 479 Richtlijn 4 Verklaring van Hawaï. 480 USA: T. R. LEBLANG, A. J. ROSOFF en C. WHITE, l.c., 346. 481 Psychiatrie: T. KITAMURA, l.c., 630-631 ; ethiek : zie ook A. LIEGEOIS, o.c., 117. 482 Psychosociologie: M. KEIRSE, o.c., 39. 483 Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies therapeutische exceptie”, 11. 478
103
patiënt is dus van belang, maar dat neemt niet weg dat het soms medisch is verantwoord om die informatie gedoseerd of gefaseerd te geven. Ook wanneer de informatie gedoseerd of gefaseerd wordt gegeven, komt dat neer op een toepassing van de therapeutische exceptie. De beroepsbeoefenaar onthoudt de patiënt dan immers ook informatie aan de patiënt over diens gezondheidstoestand omdat het onmiddellijk meedelen van informatie klaarblijkelijk ernstig nadeel voor diens gezondheid zou meebrengen. Omgekeerd betekent dat niet dat de therapeutische exceptie blijvend kan worden toegepast. De eerste reden kan uit de Wet Patiëntenrechten worden afgeleid. Een tussenkomst is, behoudens in een spoedgeval, immers niet mogelijk zonder de geïnformeerde toestemming van de handelingsbekwame en wilsbekwame patiënt (art. 8 Wet Patiëntenrechten). Wanneer de beroepsbeoefenaar een behandeling wil opstarten voor de aandoening die hij voor de patiënt heeft verzwegen, zal hij de patiënt immers moet informeren over diens gezondheidstoestand. De tweede reden wordt afgeleid uit de mening die in verschillende disciplines wordt verdedigd, dat het uiteindelijk het welzijn van de patiënt dient, wanneer hij volledig wordt geïnformeerd. In dat verband is de bepaling in art. 7 § 4 in fine Wet Patiëntenrechten van belang: “zodra het meedelen van de informatie niet langer het in het eerste lid bedoelde nadeel oplevert, moet de beroepsbeoefenaar de informatie alsnog meedelen.” De conclusie moet dan ook zijn dat de therapeutische exceptie slechts tijdelijk kan worden toegepast en nooit wanneer de geïnformeerde toestemming van de patiënt wordt gevraagd. 220.
Er is nood aan beroepsbeoefenaars die de tijd nemen en over de nodige
communicatieve vaardigheden beschikken om de patiënt degelijk te informeren. De patiënt moet indien nodig, psychologische begeleiding kunnen krijgen.484 De voormalige Nederlandstalige federale ombudspersoon meent dat een goede opleiding van de beroepsbeoefenaar in communicatievaardigheden en eventueel een permanente vorming het aantal klachten over het recht op informatie zal reduceren.485
Zo worden thans aan
artsenspecialisten in het kader van hun opleiding reeds communicatietechnieken aangeleerd.486
484
Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies therapeutische exceptie”, 11. Jaarverslag Nederlandstalige federale ombudsdienst 2004, 10 april 2004, 89-90. 486 Art. 2 § 12 M. B. van 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten, B.S., 29 mei 1999. 485
104
221.
Er moet ten slotte ook een onderscheid worden gemaakt tussen de wilsbekwaamheid
van de patiënt om in een tussenkomst toe te stemmen en zijn recht op informatie. Ook de patiënt die wordt vertegenwoordigd, heeft recht op informatie. De Wet Patiëntenrechten bepaalt immers dat een patiënt die wordt vertegenwoordigd, in verhouding tot zijn begripsvermogen moet worden betrokken bij de uitoefening van zijn rechten (art. 13 § 2 en art. 14 § 3 Wet Patiëntenrechten). De wilsbekwaamheid van de patiënt blijkt ten slotte ook toe te nemen, naarmate men hem beter informeert. 487
Hoofdstuk IV
Recht op geïnformeerde toestemming
“De patiënt heeft het recht geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar.” (art. 8 § 1 Wet Patiëntenrechten) “De patiënt heeft het recht om de in § 1 bedoelde toestemming voor een tussenkomst te weigeren of in te trekken.”(art. 8 § 4, lid 1 Wet Patiëntenrechten)
§1 Voorwaarden voor een geldige tussenkomst 222.
De beroepsbeoefenaar moet voor elke tussenkomst de geïnformeerde toestemming van
de patiënt verkrijgen (art. 8 § 1 Wet Patiëntenrechten). Daarom moet patiënt zijn toestemming (minstens impliciet) voor elke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar opnieuw geven, zelfs wanneer er een initiële toestemming werd gegeven waardoor de behandelingsovereenkomst tot stand kwam488 en dit zelfs wanneer de tussenkomst niet raakt aan de fysieke integriteit van de patiënt.489 De patiënt heeft eveneens het recht om een tussenkomst te weigeren of zijn toestemming voor een tussenkomst in te trekken (art. 8 § 2, lid 1 Wet Patiëntenrechten). 223. “Tussenkomst” moet in de meest ruime betekenis van het woord worden begrepen. De toestemming is nodig ongeacht het doel van de tussenkomst (diagnostisch, therapeutisch, preventief, ... ).490 De toestemming kan wel stilzwijgend worden gegeven. De beroepsbeoefenaar kan de toestemming immers ook afleiden uit de gedragingen van de patiënt. De toestemming van de patiënt moet wel redelijkerwijze uit diens gedragingen af te leiden zijn (art. 8 § 1, lid 2 Wet Patiëntenrechten). Bovendien vereist een stilzwijgende 487
Psychiatrie: T. KITAMURA, l.c., 631. J.-M. HUBAUX, o.c., 79, nr. 51. en Y.-H. LELEU en G. GENICOT, o.c., 52, nr. 65. 489 W. DIJKHOFZZ, l.c., 108. 490 Rapport explicatif sur la Convention pour la protection des Droits de l’Homme et de la dignité de l’être humain à l’égard des applications de la biologie et de la médecine, § 34 (dit verdrag werd tot dusver niet geratificeerd door België) (hierna : Toelichting bij het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde). 488
105
toestemming evenzeer een voorafgaande voldoende toelichting (art. 8 § 1, lid 2 Wet Patiëntenrechten). 224. De toestemming van een persoon in een tussenkomst van een beroepsbeoefenaar moet aan drie voorwaarden voldoen opdat ze geldig zou zijn (art. 8 § 1 juncto art. 12, 13 en 14 Wet Patiëntenrechten): o ze moet geïnformeerd zijn; o ze moet uitgaan van een wilsbekwaam persoon die niet onder het beschermingsstatuut van de verlengde minderjarigheid of de gerechtelijke onbekwaamverklaring staat. In geval van wilsonbekwaamheid of wanneer de patiënt onder de zonet genoemde statuten staat, moet de toestemming uitgaan van zijn vertegenwoordiger. Desgevallend moet de patiënt in verhouding tot zijn begripsvermogen, worden betrokken bij de uitoefening van zijn rechten; o ze moet vrij zijn. 491 225.
De wilsbekwaamheid en handelingsbekwaamheid en de informatieplicht kwamen
hiervoor reeds aan bod (supra nrs. 55 e.v. en nrs. 164 e.v.). In de Wet Patiëntenrechten staat de toestemming “vrij” moet worden gegeven (art. 8 § 1, lid 1 Wet Patiëntenrechten). Door die bepaling wordt de link gelegd met de wilsgebreken. Wilsgebreken zijn factoren die de geldigheid van de toestemming aantasten (dwaling, geweld en bedrog: art. 1109-1116 B.W.). Een vrije toestemming houdt dus in dat er bijvoorbeeld geen gebruik mag worden gemaakt van bedreigingen of listen, noch van dwang.492
§2 Probleemstelling: is gebruik van dwang geoorloofd wanneer de patiënt een tussenkomst weigert? A Recht op “informed consent” en “informed refusal” 226.
De patiënt moet zijn toestemming geven voor elke tussenkomst (art. 8 § 1 Wet
Patiëntenrechten). Hij heeft eveneens het recht om zijn een tussenkomst te weigeren of zijn toestemming in te trekken (art. 8 § 2, lid 1 Wet Patiëntenrechten). De vraag rijst of hiervan mag worden afgeweken en zo ja, onder welke voorwaarden. 491
Zie ook WHO Resource Book on Mental Health, 43-44; F. SWENNEN, o.c., 538-539, nr. 659 en Engeland en Wales: Code of Practice bij de Mental Health Act 1983, nr. 15. 3. 492 WHO Resource Book on Mental Health, 43.
106
B De verhouding tussen de Wet Patiëntenrechten en de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke 1 België 227.
Op
basis
van
de
Wet
Bescherming
Persoon
Geesteszieke
kunnen
beschermingsmaatregelen worden genomen ten aanzien van een persoon die aan een geestesziekte lijdt. Als de voorwaarden in art. 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke vervuld zijn, kan de vrederechter een in observatieneming in een psychiatrische dienst opleggen (art. 4 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke) of de verpleging in een gezin toelaten (art. 23 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). 228.
Volgens sommige auteurs legitimeert de dwangopname de dwangbehandeling van de
patiënt.493 In de praktijk wordt soms een beroep gedaan op de vrederechter indien kan worden aangetoond dat het om een behandeling gaat conform de huidige wetenschappelijke kennis.494 229.
Maar de bevoegdheid van de vrederechter op grond van de Wet Bescherming Persoon
Geesteszieke (art. 594, 15° Ger. W.), houdt niet de bevoegdheid in om een dwangbehandeling toe te laten. In de Memorie van Toelichting bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt staat dat enkel krachtens een duidelijke wettelijke bepaling van de vrije, voorafgaande en geïnformeerde toestemming kan worden afgeweken. Een dwangbehandeling van de geesteszieke is enkel mogelijk op basis van een specifieke regeling waarin de wetgever moet voorzien.495 Het Europees Comité ter voorkoming van foltering en onmenselijke of vernederende behandelingen of straffen (CPT) bezocht in 2001 in België o.a. de ziekenhuisinstelling “Jean Titeca” in Schaarbeek.496 In haar rapport schreef het CPT dat de toestemming vereist is van elke patiënt die over onderscheidingsvermogen beschikt. Dat geldt ook voor patiënten die onder dwang zijn opgenomen. Elke afwijking van dit principe behoeft een wettelijke basis. De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke biedt volgens het CPT deze wettelijke basis niet.497 De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke verwijst weliswaar op
493
J. GILLARDIN, “Les droits de l’homme, fondements de la loi du 26 juin 1990” in G. BENOIT, I. BRANDON en J. GILLARDIN (eds.), Malades mentaux et incapables majeurs. Emergence d’un nouveau statut civil, Travaux et Recherches, Brussel, Publications des Facultés universitaires Saint-Louis, 1994, 18 en T. VANSWEEVELT, o.c., 333, nr. 439. 494 W. KEIRSE, R. BRUFFAERTS, P. IGODT, B. VAN DAELE en K. DEMYTTENAERE, o.c., 25. 495 Memorie van Toelichting, 24. 496 Ook in 2005 vond een bezoek plaats, maar het rapport hiervan is nog niet gepubliceerd. 497 Rapport CPT 2002 25, nrs. 135-137.
107
diverse plaatsen naar de behandeling van de geesteszieke,498 maar nergens wordt er een bijzondere regeling uitgewerkt.499 Uit de parlementaire voorbereiding van de Wet Patiëntenrechten blijkt dat de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke zich als een bijzondere wet tot de Wet Patiëntenrechten verhoudt.500 De Wet Patiëntenrechten is van toepassing op de gezondheidszorg die een beroepsbeoefenaar verstrekt aan een patiënt (art. 2 Wet Patiëntenrechten). De Wet Bescherming Persoon Geestesziekte regelt de gedwongen opname van een geesteszieke in een psychiatrische dienst (art. 4 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke) of in een gezin (art. 23 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). De vrijheidsbeperkende maatregel zelf staat op zich los van activiteiten met betrekking tot gezondheidszorg zoals bedoeld in de Wet Patiëntenrechten.501 De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke is een “lokalisatiewet”.502 Ze legt de plaats vast waar de geesteszieke moet worden behandeld. De Wet Patiëntenrechten is daarentegen o.a. een “behandelingswet”. Ze omschrijft de voorwaarden die moeten worden nageleefd telkens wanneer er een tussenkomst van een beroepsbeoefenaar plaatsvindt. Telkens wanneer de procedure tot gedwongen opname, de opname in het ziekenhuis of de verpleging in het gezin situaties in het leven roepen die de tussenkomst van een beroepsbeoefenaar in de zin van de Wet Patiëntenrechten vereisen, is deze wet van toepassing, voor zover de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke er tenminste niet van afwijkt. Want als de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke en de Wet Patiëntenrechten een zelfde problematiek regelen, heeft de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke voorrang.503 De bijzondere wet gaat immers voor op de algemene wet. Zo wordt het vrije keuzerecht van de beroepsbeoefenaar (art. 6 Wet Patiëntenrechten) beperkt door de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke. De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke vereist het opstellen van een omstandig geneeskundig verslag (art. 5 § 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Maar de wijze waarop het onderzoek voor het verslag moet worden uitgevoerd valt onder het toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten, vermits de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke op dat gebied geen bijzondere regeling bevat. 230.
Dat betekent dat de Wet Patiëntenrechten van toepassing is op de behandeling van de
onder dwang opgenomen patiënt. De lege lata moet de beroepsbeoefenaar de geïnformeerde 498
Hoofdstuk II Wet Bescherming Persoon Geesteszieke “behandeling in een ziekenhuis”, art. 11, 15, 16, 24 § 3, 27 en 32 § 1 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke 499 S. DE MEUTER, l.c., 93, nr. 113. 500 Verslag Gilkinet-Brouns, 52. 501 Jaarverslag Nederlandstalige federale ombudsdienst 2004, 76. 502 Zie H. RONSE, “De bescherming van de persoon van de geesteszieke”, Vl. T. Gez. november-december 1989, 58. 503 Zie verslag Gilkinet-Brouns, 53.
108
toestemming van de onder dwang opgenomen patiënt voor iedere tussenkomst verkrijgen. De enige uitzondering die de Wet Patiëntenrechten hierop toelaat, zijn de plaatsvervangende toestemming bij wilsonbekwaamheid (art. 12, 13, 14 en 15 Wet Patiëntenrechten) en het spoedgeval (art. 8 § 5 Wet Patiëntenrechten). De vrederechter die toelating zou geven om een patiënt onder dwang te behandelen, zou dus zijn bevoegdheid te buiten gaan, nu de dwangbehandeling niet wettelijk is geregeld. 231.
De vrederechter die de gedwongen opname beveelt, spreekt zich niet uit over de
wilsbekwaamheid van de patiënt. De patiënt wordt geacht bekwaam te zijn, totdat de behandelende beroepsbeoefenaar het tegendeel heeft vastgesteld.504 Hoewel het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek in haar definitie van een dwangbehandeling ook verwijst naar wilsbekwame patiënten die een behandeling weigeren505, komt ze in haar Aanbeveling niet meer op deze groep terug.506 Daarin schrijft het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek dat minimale dwang op een onbekwame persoon kan worden uitgeoefend om een dwangbehandeling van de geestesziekte te starten of voort te zetten.507 Het standpunt van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek is in strijd met de Wet Patiëntenrechten voor zover ze het
opleggen
van
handelingsonbekwame
een
dwangbehandeling
patiënt
niet
bij
een
onderwerpt
aan
feitelijke de
onbekwame
toestemming
van
en/of de
vertegenwoordiger.508 De plaatsvervangende toestemming is immers behoudens een spoedgeval vereist (art. 8 § 5 Wet Patiëntenrechten).509 232.
Samengevat is de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke een lokalisatiewet. Voor de
behandeling van de geesteszieke patiënt is de Wet Patiëntenrechten van toepassing.
2 Frankrijk 233.
De juridische situatie in België is vergelijkbaar met die in Frankrijk. Enerzijds heeft
men in Frankrijk de wet van 4 maart 2002 “relative aux droits des malades et à la qualité de
504
Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”, 17 en H. NYS, Recht en medisch handelen, 347, nr. 783. 505 Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”, 3. 506 Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”, 17. 507 Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”, 17. 508 Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”, 17. In het advies staat enkel dat de naaste familieleden of de vertrouwenspersoon moet worden ingelicht. 509 C. HENNAU-HUBLET, l.c., 139 (voor de invoering van de Wet Patiëntenrechten) en H. NYS, Recht en medisch handelen, 347, nr. 783.
109
système de santé”510 en anderzijds bestaat er ook een bijzondere wet die de gedwongen opname mogelijk maakt.511 Art. L1111-4 Code de la santé publique vereist voor elke therapeutische tussenkomst de toestemming van de patiënt. Maar hoewel de Franse wet tot dwangopname de dwangbehandeling evenmin regelt, verschilt haar regeling enigszins van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke. In Frankrijk kunnen bepaalde512 belanghebbende personen de gedwongen opname van een geestesziekte vragen wanneer: o de geestesziekte de toestemming van de persoon in een vrijwillige opname onmogelijk maakt (1); o zijn gezondheidstoestand een onmiddellijke verzorging en een voortdurend toezicht in een ziekenhuis noodzakelijk maakt (2).513 Dit wordt de “hospitalisation sur demande d’un tiers” (HDT) genoemd. De Haute Autorité de Santé (HAS)514 lijkt ervan uit te gaan dat een gedwongen opname volstaat om voorbij te gaan aan de vereiste “informed consent”.515 In de Franse procedure tot gedwongen opname wordt in tegenstelling tot de Belgische, wel een uitspraak over de wilsbekwaamheid gedaan. Een van de toepassingsvoorwaarden is immers dat de geestesziekte de toestemming in een vrijwillige opname onmogelijk maakt. Toch gaat het enkel over de wilsbekwaamheid om toe te stemmen in een opname, niet in een behandeling. 234.
In Frankrijk bestaat eveneens de “hospitalisation d’office”. Via deze procedure wordt
geen uitspraak gedaan over de bekwaamheid als voorwaarde voor een gedwongen opname (art. L3213-1 Code de la Santé publique). 235.
Zowel de Franse wet als de Belgische Wet Patiëntenrechten vereisen de geïnformeerde
toestemming van de patiënt.516 Maar de Franse wet nuanceert dit in geval van weigering of intrekking van de toestemming. Als de patiënt door de weigering of intrekking van de 510
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, J.O. 5 maart 2002 en opgenomen in art. L.1111-1 e.v. Code de la santé publique. 511 Loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation, J.O. 30 juni 1990 en gewijzigd door Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, J.O. 5 maart 2002 en opgenomen in art. L. 3212-1 e.v. en L.3213-1 e.v. Code de la santé publique. 512 De familie of een belanghebbende persoon, met uitzondering van het verzorgend personeel in de instelling waar de geesteszieke wordt opgenomen. 513 L. 3212-1 Code de la santé publique. 514 Frankrijk: De HAS is een onafhankelijke wetenschappelijke instantie die adviezen aan de Franse overheid verleent. Die adviezen hebben o.a. tot doel de kwaliteit van de zorg te verbeteren. De gedwongen opname heeft de verzorging van de geesteszieke tot doel: www.has-sante.fr. 515 Frankrijk: Haute Autorité de Santé, “Modalités de prise de décision concernant l’indication en urgence d’un hospitalisation sans consentement d’une personne présentant des troubles mentaux”, april 2005, www.hassante.fr, 27 en zie D. FENOUILLET, v° Majeurs protégés. La condition extrapatrimoniale du malade mentale non placé sous régime de protection in Juris-Classeur Civil, Art. 488 à 514, 22, fasc. 13, 22, nr. 74.
110
toestemming zijn leven in gevaar brengt, zal de geneesheer alles in het werk moeten stellen om niettemin de toestemming van de patiënt te verkrijgen voor de noodzakelijke zorg.517 Wanneer de geneesheer de patiënt niet kan overtuigen dan mag hij volgens de Franse Raad van State tegen de wil van de patiënt in gaan. Het moet wel om een tussenkomst gaan die noodzakelijk is voor het overleven van de patiënt en die in verhouding staat tot de toestand waarin de patiënt zich bevindt.518 Het autonomiebeginsel moet in Frankrijk dus in bepaalde omstandigheden wijken voor de plicht tot verzorging. Maar de dwangbehandeling wordt net zoals in België niet uitdrukkelijk in de wet geregeld.
3 Engeland en Wales 236.
Volgens het common law kan een volwassene een behandeling weigeren, zelf wanneer
dat zijn dood of een blijvende handicap tot gevolg zou hebben.519 De weigering moet geïnformeerd zijn (1), van een wilsbekwaam (“capable”) persoon uitgaan (2) en vrij zijn van wilsgebreken (3).520 Hierop bestaan een paar uitzonderingen. In een spoedgeval mogen de noodzakelijke zorgen worden verstrekt wanneer de wil van de patiënt op dat moment niet duidelijk is. Zo moet een persoon die een zelfmoordpoging heeft ondernomen, worden geholpen, wanneer niet duidelijk is of ze op het moment van de zelfmoordpoging bekwaam was.521 Daarnaast moet ook rekening worden gehouden met de openbare orde (“public policy”). Uitzonderlijk wordt dan tegen de wil van de patiënt ingegaan wanneer de zorgplicht en de belangen van derden primeren. Zo moet aan een patiënt steeds de basishygiëne worden verstrekt en moet men hem ook steeds middelen kunnen toedienen om zijn pijn te verlichten.522 Ten slotte mag men ook tegen een weigering van de patiënt ingaan om een misdrijf of onmiddellijk ernstige schade (bv. een overlijden) te voorkomen. Die schade kan zowel de patiënt betreffen als anderen.523
516
Art. 8 Wet Patiëntenrechten en Frankrijk: art. 16-3 C.c. en art. L. 1111-4 Code de la santé publique. Frankrijk: art. L. 1111-4, al. 2 Code de la santé publique. 518 Frankrijk: Conseil d’Etat Fr. 16 augustus 2002, Recueil Lebon 2002, 310. 519 Engeland en Wales : T. HOPE en K. W. M. FULFORD, l.c., 34. 520 Engeland en Wales : A. GRUBB, “Consent to treatment: the competent patient”, A. GRUBB en J. LAING (eds.), Principles of Medical Law, Oxford, Oxford University Press, 2004, 134, nr. 3.06. 521 Engeland en Wales : A. GRUBB, l.c., 141, nr. 3.20. 522 Engeland en Wales : A. GRUBB, l.c., 141, nr. 3.21. 523 Engeland en Wales : T. HOPE en K. W. M. FULFORD, l.c., 34.
517
111
Als de patiënt wilsonbekwaam is, dan moet de geneesheer volgens het common law in het
belang
van
de
patiënt
handelen.
Het
common
law
kent
geen
524
vertegenwoordigingssysteem. 237.
In 2005 werd een Mental Capacity Act voor Engeland en Wales ingevoerd. De Mental
Capacity Act bevat een globale regeling voor personen van wie de wilsbekwaamheid is aangetast. Ze betreft zowel het vermogensrechtelijk statuut als het persoonsrechtelijk statuut. 238.
De Mental Capacity Act regelt ook de geneeskundige behandeling van deze
personen.525 De Mental Capacity Act is dan van toepassing wanneer: o de beroepsbeoefenaar redelijkerwijze gelooft dat de patiënt wilsonbekwaam is met betrekking tot desbetreffende tussenkomst (“matter”); o
en tussenkomst (“act”) in het belang van de patiënt zou zijn. 526
Dwang in het kader van een geneeskundige tussenkomst is geoorloofd wanneer er twee bijkomende voorwaarden zijn vervuld: o de beroepsbeoefenaar gelooft redelijkerwijze dat dwang noodzakelijk is om schade (“harm”) aan de patiënt te voorkomen; o het gebruik van dwang staat in een redelijke verhouding tot: o de kans dat de patiënt schade zal lijden; o de ernst van die schade.527 239.
“Dwang” wordt omschreven als het gebruik van dwang of het dreigen om van dwang
gebruik te maken (“force”528) om de handeling te kunnen stellen waartegen de patiënt zich verzet of als de beperking van de bewegingsvrijheid, ook al verzet de patiënt zich daartegen niet.529 Een vrijheidsberoving in de zin van art. 5(1) EVRM valt echter niet onder de Mental Capacity Act. 530
524
Engeland en Wales : T. HOPE en K. W. M. FULFORD, l.c., 35 en C. NEWDICK, D. KLOSS e.a., o.c., 187, nr. 4.20. 525 Engeland en Wales : S. 5 juncto s. 3 en s. 16 juncto s. 17(d) Mental Capacity Act 2005 en House of Lords en House of Commons, Joint Committee on the Draft Mental Health Bill, Report, together with formal minutes and annexes, HL Paper 79-1 en HC 95-1, 2004-05, vol. 1, http://www.publications.parliament.uk/pa/jt/jtment.htm, 57 (hierna: Report on the Draft Mental Health Bill). 526 Engeland en Wales : s. 5(1) Mental Capacity Act 2005. 527 Engeland en Wales : s. 6(1)-(3) Mental Capacity Act 2005. 528 “Kracht, macht, geweld, dwang”: Van Dale groot woordenboek Engels-Nederlands. 529 Engeland en Wales : s. 6 (4) Mental Capacity Act 2005. 530 Engeland en Wales : s. 6 (5) Mental Capacity Act 2005.
112
240.
Maar de Mental Capacity Act sluit uitdrukkelijk de behandeling van een geestesziekte
van het toepassingsgebied uit. Desgevallend wordt de behandeling geregeld door de Mental Health Act.531 241.
De Mental Health Act 1983 regelt de gedwongen opname en behandeling van
geesteszieken. Ze laat enkel de behandeling toe van de geestesziekte. De Mental Health Act vertrekt niet van de onbekwaamheid om een patiënt zonder zijn toestemming te behandelen, maar wel van de geestesziekte (“mental illness”) of geestesstoornis (“mental disorder”). Niettemin is de belangrijkste reden om hem te behandelen, het feit dat de geestesziekte hem onbekwaam maakt om een geldige “informed refusal” te geven. Een behandeling is dan enkel mogelijk wanneer de patiënt schade zou lijden wanneer hij niet zou worden behandeld. Toch is het mogelijk dat de patiënt naar common law standaard bekwaam is en toch wordt behandeld op basis van de Mental Health Act.532 De Mental Health Act onderscheidt drie soorten behandelingen: o Behandelingen die een geïnformeerde wilsbekwame toestemming en een tweede advies
vereisen:
ernstige
behandelingen,
zoals
psychochirurgie
en
hormoonimplantaten; o Behandelingen die een geïnformeerde wilsbekwame toestemming of een tweede advies vereisen: gematigde behandelingen (“moderate treatments”), zoals ECT en medicatie die langer dan drie maanden wordt toegediend; o Behandelingen die noch een geïnformeerde toestemming, noch een tweede advies vereisen wanneer de patiënt gedwongen is opgenomen op basis van de relevante bepaling van de Mental Health Act: niet-ernstige behandelingen (“mild treatments”). Daaronder vallen de meeste overige behandelingen van geestesziekten.533 242.
Op dit moment wordt in het Verenigd Koninkrijk gewerkt aan een wijziging van de
Mental Health Act 1983.534
4 Nederland 531
Engeland en Wales: S. 28 Mental Capacity Act 2005. Engeland en Wales: T. HOPE en K.W.M. FULFORD, l.c., 46. 533 Engeland en Wales: S. 3 en s. 56-63 Mental Health Act; T. HOPE en K.W.M. FULFORD, l.c., 37 en J. MUNBY, l.c., 294, 4.187. 534 Engeland en Wales: Persbericht van de minister van Volksgezondheid R. WINTERTON van 23 maart 2006, “Next Steps for the Mental Health Bill”, http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/PressReleases/PressReleasesNotices/fs/en?CONTENT_ID=413 2068&chk=SbH%2BGa. 532
113
243.
Nederland heeft enerzijds de Wet GBO en anderzijds de Wet BOPZ. De Wet GBO is
van toepassing op handelingen op het gebied van de geneeskunst (art. 7:446 N.B.W.). Het maakt niet uit waar die handeling plaatsvindt.535 Het is net zoals de Wet Patiëntenrechten een behandelingswet. De Wet BOPZ regelt zowel de procedure om iemand onvrijwillig op te nemen en het ontslag, als de interne rechtspositie van die persoon tijdens zijn gedwongen opname. De Wet BOPZ maakt ook vrijheidsbeperkende maatregelen mogelijk die minder ver gaan dan de gedwongen opname en de residentiële dwangbehandeling (infra nrs. 320 e.v.). De Wet BOPZ is daardoor vergelijkbaar met de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke. Het is een lokalisatiewet, met één belangrijk verschil: ze bevat wel een regeling van de dwangbehandeling. Als bijzondere wet gaat de Wet BOPZ dan ook voor op de Wet GBO.536 244.
Op basis van de Wet GBO is een behandeling zonder toestemming van de patiënt
enkel mogelijk als hij wilsonbekwaam is (art. 7:465.3 en 7:466 N.B.W.). De Wet GBO bepaalt ook wat er moet gebeuren wanneer een feitelijke onbekwame patiënt zich tegen een behandeling verzet waarvoor de vertegenwoordiger toestemming heeft gegeven. Als de patiënt zich verzet tegen een verrichting van ingrijpende aard “dan kan de verrichting slechts worden uitgevoerd indien zij kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen” (art. 7:465.5 N.B.W.). Voor onderzoeken en ingrepen van niet-ingrijpende aard is de toestemming van de vertegenwoordiger niet vereist. De zorgverlener moet dan evenmin rekening houden met het verzet van de patiënt.537 245.
Ook art. 38 Wet BOPZ vereist in principe de toestemming van de gedwongen
opgenomen patiënt. De behandeling mag niet worden toegepast wanneer de patiënt de behandeling weigert of zich hiertegen verzet. Hierop bestaat ook een uitzondering. De behandeling kan wel worden toegepast “voor zover dit strikt noodzakelijk is om gevaar voor de patiënt of anderen, voortvloeiend uit de stoornis van de geestvermogens af te wenden.” (art. 38. 5 Wet BOPZ). Voor de uitvoering van een dwangbehandeling is volgens de Wet BOPZ niet vereist dat de patiënt wilsonbekwaam is.
535
Nederland : J. LEGEMAATE, “Wet Bopz: verbouw of nieuwbouw?”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2004 (Nederland), 493 (hierna: J. LEGEMAATE, “Wet Bopz: verbouw of nieuwbouw?”) . 536 Nederland : J. LEGEMAATE, “Wet Bopz: verbouw of nieuwbouw”, 494 en zie ook Brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Kamerstukken II 2001/02, 28 000, nr. 14, p. 3. 537 Nederland : K. BLANKMAN, “Hoofdstuk 4. Psychiatrie en burgerlijk recht: beschermingsmaatregelen voor meerderjarige wilsonbekwamen” in B.C.M. RAES en F.A.M. BAKKER (eds.), De psychiatrie in het Nederlandse recht, Deventer, Gouda Quint, 1999, 47.
114
246.
Volgens de Nederlandse Inspectie voor de Gezondheidszorg is een dwangbehandeling
op basis van de Wet GBO enkel mogelijk wanneer het een somatische aandoening betreft.538 Dat zou betekenen dat voor de dwangbehandeling van psychiatrische aandoeningen de voorwaarden van de Wet BOPZ vervuld moeten zijn. J. LEGEMAATE meent dan weer dat de Wet GBO ook de psychiatrische dwangbehandeling toelaat.539 Volgens hem is de toepassing van de Wet BOPZ nodig zodra er sprake is van een vrijheidsberoving (art 5.1. EVRM). Een kortdurende vrijheidsbeperking op basis van de Wet GBO zou wel mogelijk zijn (bv. voor een injectie).540
C De Wet Patiëntenrechten en wilsonbekwaamheid 1 Arrest-Herczegfalvy 247.
De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke biedt dus geen wettelijke basis om de
patiënt aan een dwangbehandeling te onderwerpen. Biedt de Wet Patiëntenrechten die basis misschien wel? De Wet Patiëntenrechten vereist, behoudens bij een spoedgeval, voor elke tussenkomst een geïnformeerde toestemming (art. 8 Wet Patiëntenrechten). Maar als de patiënt wilsonbekwaam is, verlengd minderjarig of gerechtelijk onbekwaam verklaard, dan volstaat de plaatsvervangende toestemming (art. 13 § 1 en 14 § 1 juncto art. 8 Wet Patiëntenrechten). Betekent dat dat desgevallend gebruik mag worden gemaakt van dwang? In het arrest-Herczegfalvy tegen Oostenrijk stond de geoorloofdheid van het gebruik van dwang op een volledige onbekwame patiënt ter discussie. Het EHRM besliste dat het aan de medische autoriteiten toekomt om in het belang van de mentale en fysieke gezondheid van een volledig onbekwame patiënt te beslissen welke therapeutische methoden moeten worden toegepast, overeenkomstig de erkende medische regels. Indien nodig mag daarbij gebruik worden gemaakt van dwang.541 Een therapeutisch noodzakelijke tussenkomst is in beginsel geen “onmenselijke en vernederende behandeling” (art. 3 EVRM).542 Uit het arrest blijkt dat het gebruik van dwang geen onmenselijke of vernederende behandeling uitmaakt wanneer: o De patiënt wilsonbekwaam is; 538
Psychiatrie : A.J.K. HONDIUS en J.R. VAN VELDHUIZEN, “BOPZ, Wet GBO of naar een nieuwe dwangbehandelingswet. Een geval van dwangbehandeling bij wilsonbekwaamheid”, Tijdschrift voor Psychiatrie 2003, 571. 539 Nederland : J. LEGEMAATE, “Wet Bopz: verbouw of nieuwbouw”, 499. 540 Nederland : J. LEGEMAATE, “Wet Bopz: verbouw of nieuwbouw”, 499. 541 Hof Mensenrechten, arrest Herczegfalvy/Oostenrijk van 24 september 1992, www.echr.coe.int, § 82. 542 Hof Mensenrechten, arrest Herczegfalvy/Oostenrijk van 24 september 1992, www.echr.coe.int, § 83 en C. BYK, l.c., 271.
115
o De vertegenwoordiger van de patiënt heeft toegestemd; o Er therapeutische methoden worden toegepast in overeenstemming met de erkende medische standaard. 543 248.
Toch kan men uit dit arrest niet afleiden dat de plaatsvervangende toestemming
volstaat opdat dwanguitoefening geoorloofd zou zijn. In casu bestond er immers in Oostenrijk een wettelijke basis voor de dwangbehandeling.544
2 Verbod van dwanguitoefening is een algemeen rechtsbeginsel 249.
Dwanguitoefening op de persoon is in principe verboden. Volgens het Hof van
Cassatie is het verbod van dwanguitoefening op de persoon en van het binnendringen in het gebied van de persoonlijkheid een algemeen rechtsbeginsel. Dit verbod houdt in dat elke fysieke dwanguitoefening op een persoon, onder meer om hem tot een daad te dwingen of zich aan een lichamelijk of geestelijk onderzoek te onderwerpen, verboden is. Dat recht op fysieke en psychische integriteit is niet onbeperkt. Het moet worden uitgelegd in het licht van andere fundamentele rechten, zoals bepaald in art. 8 EVRM.545 250.
Op basis van art. 8 § 2 EVRM is het dus mogelijk om af te wijken van het verbod van
dwanguitoefening op de persoon, voor zover dit: o bij wet is voorzien (legaliteitsbeginsel); o nodig is in een democratische samenleving (proportionaliteitsbeginsel); o in het belang van ’s lands veiligheid, de openbare veiligheid, of het economisch welzijn van het land, de bescherming van de openbare orde en het voorkomen van strafbare feiten, de bescherming van de gezondheid of de goede zeden, of voor de bescherming van de rechten en vrijheden van anderen (legitimiteitsbeginsel).
251.
Zo kunnen bijvoorbeeld personen die aan bepaalde besmettelijke ziekten lijden aan
een dwangbehandeling worden onderworpen wanneer dat bij wet is geregeld (1) en de
543
Hof Mensenrechten, arrest Herczegfalvy/Oostenrijk van 24 september 1992, www.echr.coe.int, § 82. Hof Mensenrechten, arrest Herczegfalvy/Oostenrijk van 24 september 1992, www.echr.coe.int, § 49 en F. SWENNEN, o.c., 645, nr. 884. 545 Cass. 26 oktober 1998, R.W. 1998-99, 1145, noot F. SWENNEN. 544
116
dwangmaatregelen niet verder gaan dan nodig (2) ter voorkoming van besmetting van derden (3). 546 252.
“Bij wet voorzien” betekent dat de wet voldoende duidelijk moet zijn. De patiënt moet
op basis van de wet de omstandigheden kennen waarin hij onder dwang zal worden behandeld. Hij moet uit de wet kunnen afleiden waarom hij onder dwang wordt behandeld. Het moet gaan om een van de in art. 8 § 2 EVRM genoemde belangen.547 Ook de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke verbiedt het uitoefenen van dwang voor zover ze niet bij wet is voorzien.548 De verwijzing naar een behandeling, zoals in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke volstaat niet (supra nr. 213). “Bij wet voorzien” betekent immers dat de wet voldoende duidelijk moet zijn. Dat is niet het geval met de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke. De patiënt moet op basis van de wet de omstandigheden kennen waarin hij onder dwang zal worden behandeld. Hij moet eveneens op basis van de wet kunnen afleiden waarom hij onder dwang wordt behandeld. Het moet gaan om een van de in art. 8 § 2 EVRM genoemde belangen.549 De Wet Patiëntenrechten bepaalt dat de patiënt die wordt vertegenwoordigd in verhouding tot zijn begripsvermogen moet worden betrokken bij de uitoefening van zijn rechten (art. 13 § 2 en art. 14 § 3 Wet Patiëntenrechten). Wat is de betekenis van deze bepaling als de patiënt zich tegen de behandeling verzet? De Wet Patiëntenrechten is dus evenmin een wet die voldoende duidelijk bepaalt onder welke omstandigheden dwang kan worden uitgeoefend.
3 Vertegenwoordiging van wilsonbekwame patiënt die zich niet verzet a) Probleemstelling 253.
De vraag rijst wat er moet gebeuren wanneer een patiënt niet in staat is om toe te
stemmen, noch om zich te verzetten tegen een opname en een behandeling. In Nederland worden deze volkomen onbekwame patiënten de geen bereidheid, geen bezwaar-patiënten genoemd (“gbgb”-patiënten). Het gaat dan voornamelijk over personen in de psychogeriatrie 546
Bijvoorbeeld art. 5 Decreet 5 april 1995 betreffende de profylaxe van besmettelijke ziekten, B.S. 19 juli 1995. Engeland en Wales: House of Lords en House of Commons, Joint Committee on the Draft Mental Health Bill, Report, together with formal minutes and annexes, HL Paper 79-1 en HC 95-1, 2004-05, vol. 1, http://www.publications.parliament.uk/pa/jt/jtment.htm, 13 (hierna: Report on the Draft Mental Health Bill). 548 Art. 1 Wet PatiëntenrechtenG: “[b]uiten de beschermingsmaatregelen waarin deze wet voorziet, kunnen de diagnose en de behandeling van psychische stoornissen geen aanleiding geven tot enige vrijheidsbeperking (…).” 549 Engeland en Wales: House of Lords en House of Commons, Joint Committee on the Draft Mental Health Bill, Report, together with formal minutes and annexes, HL Paper 79-1 en HC 95-1, 2004-05, vol. 1, http://www.publications.parliament.uk/pa/jt/jtment.htm, 13 (hierna: Report on the Draft Mental Health Bill). 547
117
en verstandelijk gehandicapten.550 In Engeland en Wales bestond er geen procedure voor de opname van deze “gbgb”-patiënten. Het EHRM heeft het Verenigd Koninkrijk hiervoor veroordeeld in de zaak-H.L.
551
Volgens art. 26 van de Aanbeveling (2004)10 moeten er
“gepaste maatregelen” bestaan voor de opname van deze patiënten. Met betrekking tot hun behandeling worden geen specifieke eisen gesteld.
b) Mogelijke oplossingen 254.
In Nederland denkt men er ernstig over om de “gbgb”-patiënten uit de Wet BOPZ te
lichten. De Wet BOPZ wordt als ongeschikt voor dergelijke patiënten ervaren.552 In Nederland gebeurt de opname van dergelijke patiënten via een gedwongen opname wanneer de opname in een psychiatrisch ziekenhuis gewenst is.553 Als het om de opname in een psychogeriatrisch verpleeghuis of in een instelling voor verstandelijk gehandicapten gaat, dan is een lichtere procedure van toepassing. De beslissing wordt dan genomen door een onafhankelijke commissie (art. 60 Wet BOPZ).554 In Nederland is er enkel sprake van een vrijwillige opname wanneer de patiënt zijn geïnformeerde toestemming kan geven. 255.
Een al te grote formalisering en juridisering kan nadelige gevolgen hebben voor de
patiënten en de hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg.555 Uit het arrest-H.L. tegen Verenigd Koninkrijk blijkt dat de nationale wet in een aantal waarborgen moet voorzien.556 Het doel hiervan is de bescherming van de wilsonbekwame personen tegen verkeerde diagnoses en vergissingen.557 De benoeming van een vertegenwoordiger die bezwaar kan maken en bepaalde procedures kan inleiden zou zo’n bescherming kunnen bieden.558 In de Nederlandse rechtsleer werd de volgende regeling voorgesteld. In de eerste plaats moet de wilsonbekwaamheid worden vastgesteld. Eens de wilsonbekwaamheid vaststaat, is de opname
550
Nederland: Begeleidingscommissie Evaluatie Wet Bopz, o.c., 51. Hof Mensenrechten, arrest H.L. tegen Verenigd Koninkrijk van 5 oktober 2004, www.echr.coe.int. 552 Nederland: Begeleidingscommissie Evaluatie Wet Bopz, o.c., 50 en Brief van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 16 juni 2005, Kamerstukken II 2004-05, 28.950, nr. 5. 553 Nederland: J. LEGEMAATE, “De zaak H.L. tegen Verenigd Koninkrijk: het Europees hof over vrijheidsbeneming”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2005 (Nederland), 221 (hierna: J. LEGEMAATE, “De zaak H.L. tegen Verenigd Koninkrijk”). 554 Nederland: J. LEGEMAATE, “De zaak H.L. tegen Verenigd Koninkrijk”, 221. 555 Hof Mensenrechten, arrest H.L. tegen Verenigd Koninkrijk van 5 oktober 2004, www.echr.coe.int, §§ 80 en 122. 556 Hof Mensenrechten, arrest H.L. tegen Verenigd Koninkrijk van 5 oktober 2004, www.echr.coe.int, § 120. 557 Hof Mensenrechten, arrest H.L. tegen Verenigd Koninkrijk van 5 oktober 2004, www.echr.coe.int, § 121. 558 Hof Mensenrechten, arrest H.L. tegen Verenigd Koninkrijk van 5 oktober 2004, www.echr.coe.int, § 120.
551
118
slechts mogelijk als de toestemming van de vertegenwoordiger werd verkregen.
559
Verder
moet onder andere voortdurend worden gecontroleerd of er sprake is van verzet. Dit om te voorkomen dat een patiënt onterecht onbekwaam wordt verklaard.560 Als de patiënt zich verzet, dan zal alsnog de procedure voor de gedwongen opname moeten worden gevolgd.561 256.
In
het
wetsvoorstel-Bourgeois562
wordt
voorgesteld
om
de
verschillende
onbekwaamheidsstatuten te hervormen en samen te brengen onder één noemer, die van het voorlopig bewind. Het wetsvoorstel bepaalt dat de voorlopig bewindvoerder de beschermde persoon vertegenwoordigt in alle rechtshandelingen en procedures betreffende de verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding van de te beschermen persoon. Er zou evenwel een machtiging van de vrederechter vereist zijn om de beschermde persoon te laten opnemen in een gesloten instelling als die opname gepaard gaat met een bepaalde mate van vrijheidsberoving (art. 3, art. 496 § 3 wetsvoorstel-Bourgeois). Zo wordt er controle uitgeoefend op de vertegenwoordiger. De beschermde persoon is een persoon die meerderjarig is en “geheel of gedeeltelijk, permanent of tijdelijk, wegens zijn geestestoestand, niet in staat is om zijn vermogensrechtelijke belangen behoorlijk waar te nemen of wanneer hij in de onmogelijkheid verkeert om zijn wil te uiten.” (art. 3, art. 489 wetsvoorstelBourgeois). 257.
Op basis van de regeling in het Burgerlijk Wetboek zijn de ouders of de voogd die de
verlengde minderjarige of de gerechtelijk onbekwaamverklaarde vertegenwoordigen belast met de zorg van de persoon (art. 487bis en art. 509 B.W.). Uit de gemeenrechtelijke regeling volgt dat wanneer de patiënten die onder een van beide statuten staan met toestemming van hun ouders of voogd kunnen worden opgenomen. Als de gerechtelijk onbekwaamverklaarde zich tegen de opname verzet, zal volgens A. WYLLEMAN de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke moeten worden toegepast.563 Die stelling kan evenzeer worden toegepast op de verlengde minderjarige. 258.
Maar het vertegenwoordigingssysteem in de Wet Patiëntenrechten biedt de lege lata al
een voldoende wettelijke grondslag voor de behandeling van de wilsonbekwame patiënt die 559
Nederland: Begeleidingscommissie Evaluatie Wet Bopz, o.c., 51. Nederland: Begeleidingscommissie Evaluatie Wet Bopz, o.c., 51. 561 Nederland: Begeleidingscommissie Evaluatie Wet Bopz, o.c., 51. 562 Wetsvoorstel-Bourgeois tot invoering van een coherent beschermingssysteem voor geestelijk gehandicapten in het Burgerlijk Wetboek, Parl. St. Kamer B.Z. 2003, nr. 51-0054/001. 563 A. WYLLEMAN, o.c., 81-82, nr. 192.
560
119
zich niet verzet (art. 13 en 14 Wet Patiëntenrechten).564 Wat er moet gebeuren wanneer de patiënt zich verzet, wordt hierna onderzocht. Er kan m.i. echter niet zonder meer worden aangenomen dat een vertegenwoordiger in de zin van art. 14 Wet Patiëntenrechten ook bevoegd is om toe te stemmen in de opname565 van de wilsonbekwame patiënt. Art. 3 § 1 Wet Patiëntenrechten bepaalt immers dat de wet van toepassing is op de privaatrechtelijke en publieke rechtsverhoudingen inzake gezondheidszorg verstrekt door een beroepsbeoefenaar aan een patiënt. Voor zover het ziekenhuis wordt betrokken bij de opname van een wilsonbekwame
patiënt,
valt
dit
m.i.
daarom
buiten
de
bevoegdheid
van
de
vertegenwoordiger in de zin van art. 14 Wet Patiëntenrechten.
§3 Mogelijke oplossingen voor het gebruik van dwang A Wanneer is er sprake van dwang? 1 Omschrijving van dwang 259.
In de basiswet betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van gedetineerden,
vindt men een omschrijving van dwang terug (hierna: Basiswet op het Gevangeniswezen).566 Deze bepaling is voornamelijk relevant voor het gebruik van dwang op psychiatrische patiënten omdat ze een omschrijving van het gebruik van dwang geeft. Onder gebruik van rechtstreekse dwang in de zin van art. 119 § 3 van de Basiswet op het Gevangeniswezen wordt verstaan: “(…) het gebruik van fysieke dwang op personen, al dan niet met het gebruikmaken van materiële of mechanische hulpmiddelen, van dwangtuigen die de bewegingsvrijheid beperken of van wapens die krachtens de wapenwet tot de reglementaire uitrusting behoren.” 260.
Volgens F. SWENNEN is er pas sprake van dwanguitoefening op een geesteszieke
patiënt wanneer er lijfsdwang wordt uitgeoefend. Wanneer de patiënt zich niet verzet en de vertegenwoordiger de behandeling toelaat, is er geen sprake van een dwangbehandeling. 567
564
Zie Nederland: Hand. Tweede Kamer 2003-04, nr. 2174, p. 4596 en zie Engeland en Wales: Department of Health, “Bournewood briefing sheet”, http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/13/68/45/04136845.pdf, 2. 565 Volgens F. SWENNEN is de Wet Patiëntenrechten van toepassing op de beslissing tot opname van de patiënt: F. SWENNEN, “Gedwongen opname van de minderjarige. Theoretisch kader” in C.BR., nr. 3 (nog niet verschenen). 566 Art. 119 § 3 Basiswet 12 januari 2005 betreffende het gevangeniswezen en de rechtspositie van gedetineerden, B.S. 1 februari 2005 (eerste uitg.). 567 F. SWENNEN, o.c., 654, nr. 834.
120
261.
In de Aanbeveling 2004(10) wordt niet gekozen voor de term “dwangmaatregelen”
(“mesures forcées”), maar wel voor de term onvrijwillige maatregelen.568 Onvrijwillige maatregelen zijn alle maatregelen waarin de patiënt niet heeft toegestemd of waartegen hij zich verzet, zonder dat voor de uitvoering daarbij daadwerkelijk lijfsdwang moet worden uitgeoefend.
2 Elke tussenkomst die ingaat tegen de wil van de patiënt 262.
Doorgaans wordt “dwang” omschreven door te verwijzen naar de omstandigheden
waarin van dwang wordt gebruik gemaakt. 263.
De Nederlandse Raad voor de Volksgezondheid en Zorg spreekt van dwang “als
iemand tegen zijn wil tot enig doen of nalaten wordt genoodzaakt”.569 264.
In een Duitse monografie over de ambulante dwangbehandeling bij personen die onder
het beschermingsstatuut van de Betreuung zijn geplaatst, wordt dwang omschreven als elke handeling die ingaat tegen de “natuurlijke wil” van de patiënt of die belemmert dat de patiënt zijn natuurlijke wil kan uitdrukken. De natuurlijke wil (natürliche Wille) moet heel ruim worden geïnterpreteerd. Het maakt dan niet uit of er gebruik wordt gemaakt van fysiek geweld of loutere listen. Evenmin is het van belang of de patiënt zich daadwerkelijk verzet. Het volstaat dat hij zich zou verzet hebben als men hem de ware toedracht had verteld of hem een echte keuze had gegeven.570 Enkele voorbeelden kunnen dit verduidelijken. Er is dan sprake van dwang wanneer de patiënt wordt vastgehouden omdat hij zich verzet tegen een inspuiting. Het heimelijk mengen van medicijnen onder het eten van de patiënt, omdat hij ze anders niet zou willen innemen, valt dan ook onder de definitie van dwang. Ten slotte wordt ook de situaties waarin de patiënt de medicijnen inneemt of de inspuiting toelaat omdat hij weet dat hij anders zal worden geïsoleerd, als dwangsituaties beschouwd.
3 Onderscheid met drang
568
Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), nr. 121. Nederland: Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, “Beter (z)onder dwang?”, www.rvz.net (onder adviezen), augustus 1997, 13 (hierna: Advies Raad voor de Volksgezondheid en Zorg). 570 Duitsland: A. TIETZE, Ambulante Zwangsbehandlungen im Betreuungsrecht in Schriften zum deutschen, europäischen und vergleichenden Zivil-, Handels- und Prozessrecht, nr. 224, Bielefeld, Ernst und Werner Gieseking, 2005, 50-53. 569
121
265.
“Dwang” moet worden onderscheiden van “drang”. Er is sprake van drang wanneer de
patiënt wordt gedwongen om zijn toestemming te geven. Drang is niet altijd ongeoorloofd. Opdat dit het geval zou zijn, moet er sprake zijn van geweld in de zin van art. 1111 e.v. B.W. 571
Primo moet er sprake zijn van geweld.572 Het kan om fysieke dwang gaan, maar ook de
dreiging met een gedwongen opname of andere vormen van psychische dwang vallen hieronder.573 Secundo moet de patiënt een dadelijke vrees voor een aanzienlijk kwaad hebben (art. 1112, lid 1 B.W.).574 Dit wordt subjectief beoordeeld (art. 1112, lid 2 B.W.).
575
Ten
slotte moet de drang onrechtmatig zijn. De geoorloofde uitoefening van een recht door een derde is dat in beginsel niet.576 De beroepsbeoefenaar kan zo de patiënt onder druk zetten om een bepaalde behandeling te volgen door te dreigen met een dwangopname. Maar die dreiging is enkel geoorloofd wanneer de voorwaarden voor een dwangopname vervuld zijn.577 266.
In beginsel bestaat er geen bezwaar tegen drang. De dwangopname mag immers “bij
gebreke van enig andere geschikte behandeling” plaatsvinden (art. 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Het moet uiteraard mogelijk zijn om het gevaar via deze vrijwillige behandeling af te wenden. Als de patiënt toestemt in een (ambulante) behandeling, dan is er dus wel een andere behandeling mogelijk. Het is dan niet in overeenstemming met het subsidiariteitsbeginsel578 om een meer verregaande maatregel te nemen. 267.
Ook tijdens de gedwongen opname kan van rechtmatige drang worden gebruik
gemaakt. Zo kan de arts beslissen of toelaten dat de patiënt tijdens de observatieperiode de instelling mag verlaten noch dat hij zelf slechts deeltijds, overdag of ’s nachts in de instelling verblijft (art. 11, lid 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). De arts kan de patiënt eveneens met diens instemming beroepsarbeid laten verrichten buiten de dienst (art. 15 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Tijdens het verder verblijf kan de geneesheerdiensthoofd met instemming van de patiënt een beslissing nemen tot nazorg buiten de instelling (art. 16 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Tijdens de periode van nazorg blijft de maatregel van verder verblijf echter gehandhaafd. De geneesheer-diensthoofd kan steeds de opname van de patiënt opnieuw bevelen. Dat kan noodzakelijk zijn omdat de 571
F. SWENNEN, o.c., 656, nr. 836. F. SWENNEN, o.c., 658, nr. 836. 573 Zie ook Nederland: H.J.J. LEENEN, o.c., 187. 574 F. SWENNEN, o.c., 656, nr. 836. 575 F. SWENNEN, o.c., 658, nr. 836. 576 F. SWENNEN, o.c., 657, nr. 836. 577 F. SWENNEN, o.c., 658, nr. 836. 578 Cfr. F. SWENNEN, o.c., 663, nr. 842. 572
122
geestestoestand van de patiënt dit vereist of omdat hij de voorwaarden van de nazorg niet in acht neemt (art. 17, 2° Wet Bescherming Persoon Geesteszieke).579 Indirect zijn de mogelijkheden waarover de arts beschikt drukkingsmiddelen. Zo kan de mogelijkheid tot nazorg de patiënt ertoe brengen om toe te stemmen in een ambulante behandeling.
4 Elke tussenkomst die ondanks de weigering/ het verzet van de patiënt plaatsvindt 268.
De omschrijving van dwang onder (B) kan nog verder worden verduidelijkt.
269.
Volgens de Aanbeveling 2004(10) en het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek kan
dwang zowel ten aanzien van wilsbekwame patiënten als ten aanzien van wilsonbekwame patiënten worden uitgeoefend. Er is immers sprake van dwang bij “elke interventie – zij het van fysieke, psychologische of sociale aard – met een therapeutisch doel, toegepast op een persoon die een psychiatrische stoornis vertoont, die ofwel in staat is zijn/haar toestemming voor de behandeling te geven en deze toestemming niet geeft, ofwel niet in staat is toe te stemmen en de behandeling weigert.”580
5 Elke tussenkomst die ondanks het verzet van de patiënt plaatsvindt 270.
In omschrijvingen van dwanguitoefening op patiënten vindt men vaak de term
“verzet” terug. Daarom wordt hieronder dit begrip nader besproken. 271.
Op basis van de Nederlandse Wet GBO is een verrichting van niet-ingrijpende aard
steeds mogelijk, wanneer de patiënt wordt vertegenwoordigd, ook al verzet hij zich. Verzet de patiënt die wordt vertegenwoordigd zich tegen een verrichting van ingrijpende aard, dan moeten er twee voorwaarden vervuld zijn opdat de verrichting kan plaatsvinden (art. 7:465.6 N.B.W.): o de vertegenwoordiger heeft toegestemd in de tussenkomst; o de verrichting is kennelijk nodig om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen.
579 580
Zie ook Engeland en Wales: Report on the Draft Mental Health Bill, 65. Art. 16 Aanbeveling 2004(10) en Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”, 3.
123
272.
Ook in de Mental Capacity Act wordt het begrip “verzet” gehanteerd. Een persoon
gebruikt volgens deze wet dwang wanneer hij: o dwang gebruikt of dreigt te gebruiken om een handeling te stellen die in het belang van de patiënt is en waartegen de wilsonbekwame patiënt zich verzet; o de vrijheid beperkt van de wilsonbekwame patiënt, zelfs wanneer deze zich daartegen niet verzet.581 273.
Op basis van de Nederlandse Wet BOPZ is de onbekwaamheid geen voorwaarde om
een dwangbehandeling uit te voeren. Ook wilsbekwame patiënten kunnen onder dwang worden behandeld, wanneer ze onder het toepassingsgebied van de Wet BOPZ vallen. In principe is steeds de geïnformeerde toestemming van de patiënt of zijn vertegenwoordiger vereist. Als de patiënt zich verzet tegen de uitvoering van het behandelingsplan, dan kan dat niet worden toegepast, tenzij de uitvoering van het behandelingsplan volstrekt noodzakelijk is om gevaar voor de patiënt of anderen, voortvloeiende uit de stoornis van de geestvermogens af te wenden (art. 38, lid 5, derde volzin Wet BOPZ). 274.
De Nederlandse wetgever vindt dat “verzet” ruim moet worden geïnterpreteerd. Verzet
naar aanleiding van een opname of een verblijf moet worden begrepen als “(…) het op enigerlei wijze kenbaar maken dat de opneming en het verblijf worden afgewezen.” Daarbij moet zowel met verbale als non-verbale uitingen rekening worden gehouden.582 In de praktijk bestaat echter de neiging om het begrip beperkter te interpreteren. Veel uitingen en gedragingen worden niet als verzet beschouwd.583 Vooral in de psychogeriatrie en met betrekking tot verstandelijk gehandicapten wordt met het verzet geen rekening gehouden.584 J. LEGEMAATE verkiest een engere definitie van verzet. Volgens hem moet het verzet reëel zijn. Dat wil zeggen dat het “consistent” en “persistent” moet zijn.585 275.
Hoewel de Wet Patiëntenrechten de term “verzet” niet hanteert, staat in art. 13 § 2 en
14 § 3 Wet Patiëntenrechten wel dat de patiënt die wordt vertegenwoordigd, in verhouding tot zijn begripsvermogen moet worden betrokken bij de uitoefening van zijn rechten. Daaruit leid
581
Engeland en Wales: s. 6 (4) Mental Capacity Act. Zie Nederland: Begeleidingscommissie Evaluatie Wet Bopz, o.c., 44. 583 Nederland: Begeleidingscommissie Evaluatie Wet Bopz, o.c., 44. 584 Nederland: Begeleidingscommissie Evaluatie Wet Bopz, o.c., 51. 585 Nederland: J. LEGEMAATE, “Wet Bopz : verbouw of nieuwbouw ?”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2004 (Nederland), 496.
582
124
ik af dat elke vertegenwoordiger van de patiënt bij het nemen van een beslissing rekening moeten houden met het verzet van de patiënt.
6 Besluit: definitie van dwang 276.
Hierna wordt de term “weigering” uitsluitend gebruikt voor patiënten die
wilsbekwaam en handelingsbekwaam zijn om de tussenkomst van een beroepsbeoefenaar te weigeren (art. 8 § 4 juncto art. 13 § 1 en art. 14 § 1 en § 2 Wet Patiëntenrechten). De term “verzet” wordt voorbehouden voor die groep van patiënt die volgens de Wet Patiëntenrechten hun rechten niet zelf(standig) kunnen uitoefenen. 277.
Met “dwang” wordt hierna dan elke tussenkomst bedoeld die wordt uitgevoerd
ondanks de weigering of het verzet van de patiënt.
B Het onderzoek op verzoek van een derde 1 Probleemstelling 278.
Een medisch onderzoek vindt niet altijd op initiatief van de patiënt plaats. Hierna
wordt ingegaan op de procedure tot gedwongen opname in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke. Die illustreert voldoende de mogelijke problemen die met betrekking tot andere onderzoeken die op verzoek van een derde plaatsvinden, zouden kunnen rijzen. 279.
Als een derde belanghebbende het noodzakelijk acht dat een persoon gedwongen
wordt opgenomen, dan moet hij hiertoe een verzoekschrift bij de vrederechter indienen, waarbij een omstandig medisch verslag is gevoegd. De derde kiest dan de arts die het omstandig geneeskundig verslag opstelt. De arts moet de patiënt dan onderzoeken, ook wanneer het de behandelende arts van de patiënt is (art. 5 § 2, lid 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke) (zie ook supra nrs. 133 e.v.).586 Hij mag zich voor het opstellen van het verslag immers niet baseren op loutere voorkennis.587 Op basis van art. 8 § 1, lid 1 Wet Patiëntenrechten is ook voor dit onderzoek de vrije voorafgaandelijke geïnformeerde588 toestemming van de patiënt vereist. Dat betekent dat de betrokken persoon niet kan worden 586
Vred. Roeselare 10 maart 1999, R.W. 1999-00, 567, noot H. NYS; S. DE MEUTER, l.c., 62, nr. 44 en P. BOXHO, “La loi de la protection du malade mental du 26 juin 1990”, T. Vred. 1999, 418. 587 Vred. Roeselare 10 maart 1999, R.W. 1999-00, 567, noot H. NYS. 588 Zie ook advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 18 augustus 2001, “Omstandig geneeskundig verslag met het oog op de bescherming van de persoon van de geesteszieke”, www.ordomedic.be.
125
gedwongen om zich aan een onderzoek te onderwerpen. Als de arts vaststelt dat de patiënt niet in staat is om zijn toestemming te geven of wanneer hij gerechtelijk onbekwaam is verklaard of onder het statuut van de verlengde minderjarigheid staat, dan is de toestemming van diens vertegenwoordiger vereist (art. 13 § 1 en 14 § 1 Wet Patiëntenrechten).589 Maar niet iedereen zal zijn toestemming geven. En hoe kan de beroepsbeoefenaar vaststellen dat de betrokken persoon wilsonbekwaam is, als hij weigert de deur voor de arts te openen? 280.
Volgens beginsel 5 van de VN-Resolutie 46/119 is een medisch onderzoek onder
dwang enkel mogelijk als er een nationale wettelijke regeling voorzien is. Dat stemt overeen met de rechtspraak van ons Hof van Cassatie die de uitoefening van dwang op de persoon verbiedt, tenzij een wettelijk bepaling het toelaat.590 Het vloeit ook voort uit art. 8 EVRM.591 De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke voorziet niet in een uitzondering op de toevoeging van een omstandig geneeskundig verslag aan het verzoekschrift, terwijl een dergelijke uitzondering wel bestaat wanneer de aanstelling van een voorlopig bewindvoerder wordt gevraagd (in spoedeisende gevallen: art. 488bis § 3, b B.W.).
2 Mogelijke oplossingen 281.
Een beroep op de spoedprocedure biedt geen oplossing wanneer de patiënt weigert om
zich aan een onderzoek te onderwerpen.592 Als het verzoek uitgaat van een belanghebbende, dan is er nog steeds een medisch verslag vereist. Als de procureur des Konings ambtshalve optreedt, wordt het probleem slechts tijdelijk opgelost. Dan is immers enkel het advies van een arts vereist (art. 9, lid 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). De procureur des Konings beslist dan over de gedwongen opname, omdat die wegens zijn spoedeisend karakter onmiddellijk moet plaatsvinden. Maar binnen de 24 u. moet een verzoekschrift bij de vrederechter worden ingediend, waarbij het omstandig medisch verslag moet worden gevoegd (art. 9, lid 5 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Ten slotte is de toepassing van de spoedprocedure enkel mogelijk bij hoogdringendheid (art. 9, leden 1 en 3 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). In de praktijk wordt wel vaak een beroep gedaan op de spoedprocedure. Misschien gebeurt dat (ook) wel omdat het medisch verslag zo, althans voorlopig, achterwege kan 589
Zie ook Duitsland: W. BIENWALD, l.c., 379, nr. 33 over de toestemming en de aanstelling van een Betreuer naar aanleiding van een onderzoek. 590 Cass. 7 maart 1975, Arr. Cass. 1975, 767, noot E.K. en Gent 21 oktober 1994, R.W. 1994-95, 1270-1271. 591 Zie ook Cass. 17 december 1998, R.W. 1998-99, 1145, noot F. SWENNEN. 592 H. NYS, Recht en medisch handelen, 319, nr. 699.
126
blijven. Dat is in tegenspraak met het feit dat de gedwongen opname een ingrijpende juridische maatregel is.593 Volgens W. KEIRSE e.a. moet het regelmatig gebruik van de spoedprocedure niet al te snel negatief worden beoordeeld. Doorgaans zal het om ernstige crisissituaties gaan, waarbij een snel optreden noodzakelijk is.594 De onmiddellijke opname laat ook toe om de toestand van de te beschermen persoon daadwerkelijk te evalueren.595 282.
Ook de aanstelling van een gerechtsdeskundige lost het probleem niet op (art. 594, 15°
Ger. W.). Hij mag evenmin de persoon dwingen zich aan een onderzoek te onderwerpen. Uit de weigering van de betrokkene mag bovendien geen enkel vermoeden worden afgeleid.596 283.
De toevoeging van het omstandig medisch verslag is een ontvankelijkheidsvoorwaarde
(art. 5 § 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Soms wordt een verzoekschrift zonder omstandig medisch verslag toch ontvankelijk verklaard omdat een geesteszieke die niet van zijn vrijheid is beroofd zich altijd aan een medisch onderzoek kan onttrekken.597 Men spreekt dan over overmacht.598 De arts kan dan enkel verwijzen naar de gezondheidstoestand van de betrokken persoon op basis van vroegere vaststellingen en op basis van de verklaring van de verzoeker.599 284.
De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke laat geen onderzoek tegen de wil van de
betrokkene in toe. Dit kan op twee manieren worden verklaard. In de rechtsleer wordt betreurd dat de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke geen dwangonderzoek toelaat.600 De lege ferenda zou men de ontvankelijkheidsvoorwaarde kunnen versoepelen. Als de beroepsbeoefenaar de patiënt niet kan onderzoeken, zou er dan slechts een medisch advies bij 593
W. KEIRSE, R. BRUFFAERTS, P. IGODT, B. VAN DAELE en K. DEMYTTENAERE, o.c., 27. W. KEIRSE, R. BRUFFAERTS, P. IGODT, B. VAN DAELE en K. DEMYTTENAERE, o.c., 63. 595 W. KEIRSE, R. BRUFFAERTS, P. IGODT, B. VAN DAELE en K. DEMYTTENAERE, o.c., 63-64 en zie art. 17.2. Aanbeveling 2004(10): “la loi peut prévoir qu’exceptionnellement une personne peut faire l’objet d’un placement involontaire (…) durant la période nécessaire pour déterminer si elle est atteinte d’un trouble mental représentant un risque réel de dommage pour sa santé ou pour autrui (…).” 596 Cass. 7 maart 1975, R.W. 1974-75, 2335. 597 Vred. Marchienne-au-Pont 2 september 1991, T. Vred. 1991, 329. 598 Vred. Soignies 2 september 1991, onuitg. zoals aangehaald door M. VERRYCKEN, “De krankzinnigenwet en haar vervanging door de Wetten van 26 juni 1990 en 18 juli 1991: parlementaire voorbereiding – krachtlijnen en eerste bilan” in G. BAETEMAN (ed.), Het nieuwe statuut van de (geestes)zieken. Wetten van 1990-1991, Deurne, Story-Scientia, 1992, 28. 599 Vred. Marchienne-au-Pont 2 september 1991, T. Vred. 1991, 329. 600 S. DE MEUTER, l.c., 62, nr. 44 en M.J. VAN VLASSELAER, “De procedurele aspecten van de Wet van 26 juni 1990, m.b.t. de persoon van de geesteszieke” in G. BAETEMAN (ed.), Het nieuwe statuut van de (geestes)zieken. Wetten van 1990-1991, Deurne, Story-Scientia, 1992, 156, nr. 18 en zie ook Verslag HermanMichielsens, 65. Daar werd de onbeantwoorde vraag gesteld of de geneesheer die het medisch advies opstelt n.a.v. een spoedprocedure de patiënt tegen diens wil in kon onderzoeken. 594
127
het verzoekschrift worden gevoegd. Op basis daarvan kan de vrederechter het verzoekschrift dan al dan niet ontvankelijk verklaren. Als hij het verzoekschrift ontvankelijk verklaart, moet hij een gerechtsdeskundige aanstellen die eveneens de mogelijkheid zou moeten hebben om tegen de betrokkene tegen diens wil in te onderzoeken. De Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen heeft een gelijkaardige wijziging van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke voorgesteld: “Wanneer de verzoeker in de volstrekte onmogelijkheid is om zich te voorzien van het bedoeld verslag, dan stelt de vrederechter bij toepassing van art.594,1.GWB een geneesheerdeskundige aan; deze vergezelt de vrederechter bij zijn bezoek aan de zieke zoals bedoeld in art.7§2 en geeft op zicht van zijn bevindingen een advies hetwelk in het PV van bezoek wordt genoteerd.”601 Zo verklaarde de Vrederechter te Marchienne-au-Pont een verzoekschrift ontvankelijk dat een verklaring van de geneesheer bevatte waarin enkel naar vaststellingen uit eerdere onderzoeken en naar een verklaring van de verzoeker werd verwezen. Ten gronde werd wel nog het verslag van een psychiater gevraagd, die blijkbaar wel de mogelijkheid had om een verslag op te stellen. Uiteindelijk oordeelde de Vrederechter van Marchienne-au-Pont dat de voorwaarden voor de gedwongen opname niet waren vervuld.602
C Dwangbehandeling 285.
Een wettelijk stramien voor de dwangbehandeling vindt men terug in de VN-resolutie
46/119, het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde (art. 7), de Aanbeveling 2004(10) en de Wereldgezondheidsorganisatie heeft de grootste gemene deler van de nationale wetten die de dwangbehandeling regelen, samengevat in een bronnenboek (1).603 Op basis van deze bepalingen worden vervolgens een aantal voorstellen geformuleerd(2).
1 Wettelijk stramien a) Materiële voorwaarden
601
Advies van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen van 12 december 2002, “Gedwongen opnamen”, http://www.popovggz.be/documenten/NRZV/advies%20NRZV%20gedwongen%20opname.pdf, 9 (hierna: Advies Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, “Gedwongen opnamen”). 602 Vred. Marchienne-au-Pont 2 september 1991, T. Vred. 1991, 329-330. 603 WHO Resource Book on Mental Health.
128
286.
De
materiële
voorwaarden
volgens
de
VN-resolutie
46/119
om
tot
een
604
dwangbehandeling over te gaan:
o de geesteszieke patiënt werd gedwongen opgenomen; o de patiënt is wilsonbekwaam of de weigering van de patiënt is onredelijk, in het licht van de veiligheid van de patiënt of derden; o de voorgestelde behandeling is de meest geschikte behandeling. 287.
In het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde staat dat een persoon met een
geestesziekte zonder dat zijn toestemming vereist is, kan worden behandeld, wanneer (art. 7 en 26): o hij aan een ernstige geestesziekte lijdt; o er bestaat gevaar voor ernstige schade voor zijn gezondheid, wanneer hij niet wordt behandeld. Een dwangbehandeling zou ook mogelijk ter bescherming van de rechten en vrijheden van anderen. 288.
De materiële voorwaarden volgens de Aanbeveling 2004(10) om tot een
dwangbehandeling over te gaan zijn de volgende (art. 18): o de betrokken persoon lijdt aan een geestesziekte; o door zijn toestand bestaat er ernstig gevaar voor zijn gezondheid of voor derden; o er bestaat geen minder ingrijpende mogelijkheid om de gepaste zorg te verlenen (subsidiariteitsbeginsel); o er werd rekening gehouden met de mening van de betrokken persoon. 289.
De Wereldgezondheidsorganisatie stelt vast dat de volgende criteria worden
gehanteerd voor een dwangbehandeling:605 o de betrokken persoon lijdt aan een geestesziekte; o er bestaat een ernstig gevaar voor schade aan de eigen persoon of aan derden of omdat een behandeling nodig is (bij gebreke waarvan de toestand van de betrokkene zal achteruitgaan of waardoor de gepaste behandeling anders niet kan worden gegeven; o er is geen minder ingrijpende tussenkomst mogelijk (subsidiariteitsbeginsel).
604 605
Definities, (f) en beginsel 6 ) VN-resolutie 46/119. WHO Resource Book on Mental Health, 48-50.
129
290.
Deze voorwaarden gelden in de regel enkel voor de behandeling van de
geestesziekte.606
b) Bespreking van de materiële voorwaarden i 291.
Geestesziekte
In de internationale teksten wordt doorgaans niet verwezen naar de wilsbekwaamheid
voor de behandeling van de psychische aandoening van een patiënt. Voor de behandeling van een geestesziekte is het uitgangspunt niet (alleen) de wilsonbekwaamheid van de patiënt. In plaats daarvan wordt als uitgangspunt het bestaan van een (ernstige) geestesziekte genomen en het daaruit voortvloeiende gevaar voor schade aan de patiënt of derden. Voor de behandeling van een somatische aandoening, wordt dan weer wel uitgegaan van de wilsonbekwaamheid van de patiënt (supra nr. 284).607 Dat is ook zo in Engeland en Wales608 en in Nederland.609 292.
De Aanbeveling 2004(10) bepaalt dat mentaal gehandicapten in beginsel niet
vergelijkbaar zijn met personen met een geestesziekte. De Aanbeveling is niettemin ook op deze eerste groep van toepassing voor zover ze relevant is voor hun toestand.610 Ook in art. 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke wordt voor de toepassing van de wet de aanwezigheid van een “geestesziekte” vereist. De arts moet overeenkomstig de stand van de wetenschap bepalen of het van toepassing is op een bepaalde patiënt. Maar het begrip “geestesziekte” heeft in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke wel een ruimere betekenis dan in de geneeskunde. ook organische stoornissen en verstandelijke handicaps kunnen eronder vallen.611 ii Gevaar voor schade 293.
Het volstaat niet dat de patiënt aan een geestesziekte lijdt en een behandeling weigert
of zich verzet opdat de behandeling onder dwang zou kunnen worden uitgevoerd. Er moet een
606
Art. 6 Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde en zie art. 2 Aanbeveling 2004(10): definitie van “behandeling”. 607 Art. 6 en 7 Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde. 608 Engeland en Wales: S. 63 Mental Health Act; s. 5 juncto s. 28 Mental Capacity Act; T. HOPE en K.W.M. FULFORD, l.c., 46 en A. GRUBB, l.c., 138-140, nrs. 3-15-3.19. 609 Nederland: art. 38.5 Wet BOPZ en art. 7: 465.6 N.B.W. 610 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 24. 611 F. SWENNEN, o.c., 49-50, nrs. 74 en 75.
130
juridische reden zijn die de dwangbehandeling rechtvaardigt (legitimiteit). 612 Dat volgt ook uit art. 8.2. EVRM. Van de daarin genoemde noodzakelijke voorwaarden zijn de bescherming van de gezondheid (van de betrokkene) of de bescherming van de rechten en vrijheden van anderen, de meest aangewezen rechtvaardigingsgronden. Die noodzaak moet voldoende ernstig zijn opdat de dwang geoorloofd zou zijn (proportionaliteitsvereiste).613 Die ernst wordt in internationale aanbevelingen en nationale wetten omschreven als gevaar voor schade aan de gezondheid van de patiënt of voor derden.614 294.
In de Aanbeveling 2004(10) wordt het gevaarscriterium als volgt omschreven: “l’état
de la personne présente un risque réel de dommage grave pour sa santé ou pour autrui”.615 Er moet dus een reëel gevaar bestaan voor ernstige schade aan de gezondheid van de patiënt of voor ernstige schade aan derden. Gevaar betekent dat er een kans op onheil bestaat. Er moet nog niets effectief gebeurd zijn. Het is echter moeilijk om te voorspellen of een bepaald schadegeval zich zal voordoen,616 hoewel volgens een Britse professor in de psychiatrie op dit gebied wel vooruitgang wordt geboekt.617 Maar als de mogelijke schade ernstig kan zijn, dan is het gebruik van dwang sneller geoorloofd, zelfs wanneer de kans klein is dat het schadeverwekkend feit effectief zal plaatsvinden.618 295.
De gezondheid van de geesteszieke in de Aanbeveling 2004(10) moet ruim worden
geïnterpreteerd. Zo valt de toestand van de persoon eronder die door zijn geestesziekte niet in staat is om voor zichzelf te zorgen. Maar die onmogelijkheid moet in het licht van de specifieke situatie van de geesteszieke worden beoordeeld.619 Hier wordt gezondheid dus wel weer gekoppeld aan de wilsonbekwaamheid. Uit de toelichting bij het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde blijkt dat het gevaar voor zelfmoord een voldoende reden kan zijn om een dwangbehandeling toe te passen.620 612
Cfr. F. SWENNEN, o.c.,64, nr. 87. Zie ook Nederland: H.J.J. LEENEN, o.c., 252. 614 Beginsel 11.6. b) VN-resolutie 46/119; art. 7 en 26 Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde; art. 18.ii. Aanbeveling 2004(10) en zie ook WHO Resource Book on Mental Health, 49. 615 Art. 18.ii. Aanbeveling 2004(10) ; cfr. Beginsel 11.6 b) VN-resolutie 46/119: “eu égard à la sécurité du patient ou à celle d’autrui”; art. 7 juncto art. 26 Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde; Beginselen 25 en 28 R (99)4 en F. SWENNEN, o.c., 664, nr. 845. 616 Memorie van Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 129 en F. SWENNEN, o.c., 68, nr. 91. 617 Engeland en Wales: Report on the Draft Mental Health Bill, 46. 618 Memorie van Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 129. 619 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 131. 620 Toelichting bij het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde, § 54. 613
131
296.
In Nederland kwam de begeleidingscommissie die in 2002 de Wet BOPZ evalueerde,
tot de vaststelling dat het niet wenselijk is om psychiatrische diagnosen en begrippen zoals het gebrek aan ziekte-inzicht als criteria voor dwangbehandeling in de wet op te nemen. Men koos uiteindelijk voor een versoepeling van het gevaarscriterium: “ernstig gevaar” werd “gevaar”.621 Volgens de Nederlandse Wet BOPZ is een dwangbehandeling mogelijk wanneer de uitvoering van het behandelingsplan volstrekt noodzakelijk is om gevaar voor de patiënt of anderen, voortvloeiende uit de stoornis van de geestvermogens, af te wenden (art. 38, lid 5, derde volzin Wet BOPZ). Het gevaar moet dus niet ernstig zijn. Gevaar wordt in de Wet BOPZ omschreven als (art. 1.f) Wet BOPZ): 1) Gevaar voor degene, die het veroorzaakt, hetgeen onder meer bestaat uit: a) Het gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig lichamelijk letstel zal toebrengen; b) Het gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten gronde gaat; c) Het gevaar dat de betrokkene zichzelf in ernstige mate zal verwaarlozen; d) Het gevaar dat de betrokkene met hinderlijk gedrag agressie van anderen zal oproepen. 2) Gevaar voor een of meer anderen, hetgeen onder meer bestaat uit: a) Het gevaar dat betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig lichamelijk letstel zal toebrengen; b) Het gevaar voor de psychische gezondheid van een ander; c) Het gevaar dat betrokkene een ander, die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen. 3) Gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen. 297.
De VN-resolutie 46/119, de Aanbeveling 2004(10) en de Nederlandse Wet BOPZ
maken een onderscheid tussen het gevaar dat aanleiding gaf tot de gedwongen opname en het gevaar dat een gedwongen behandeling noodzakelijk maakt.622 Het is niet omdat de patiënt gedwongen werd opgenomen, dat hij daarom tegen zijn wil of ondanks zijn verzet kan worden behandeld. Het gevaar hoeft niet hetzelfde te zijn als het gevaar op basis waarvan de 621
Nederland: Begeleidingscommissie Evaluatie Wet Bopz, o.c., 33. Beginsel 6 VN-resolutie 46/119; art. 17 en art. 19 Aanbeveling 2004(10) en Nederland: H.J.J. LEENEN, o.c., 253. 622
132
geesteszieke gedwongen werd opgenomen. Het gevaar kan bijvoorbeeld gericht zijn tegen het personeel van de afdeling of de andere patiënten.623 298.
Er moet er een causaal verband bestaan tussen het gevaar en de geestesziekte.624 Een
dronken bestuurder levert weliswaar gevaar op voor derden, maar dat gevaar moet door het strafrecht worden afgewend.625 De dwangbehandeling heeft tot doel te verhelpen aan de oorzaak van het gevaar.626 Soms zal het niet mogelijk zijn om de patiënt volledig te genezen, maar is het mogelijk een verergering van de toestand te voorkomen.627 Als er een andere oorzaak van het gevaar is, dan is de gedwongen behandeling niet de geschikte maatregel. 299.
Door als vertrekpunt voor een dwangbehandeling voor het gevaarscriterium te kiezen,
kunnen ook wilsbekwame patiënten onder dwang worden behandeld voor hun psychische aandoening. Maar de weigering van een bekwame patiënt om zich voor een somatische aandoening te laten behandelen, moet in principe worden geëerbiedigd.628 De behandeling van een somatische aandoening valt onder het gemene recht. Naar Engels-Welsh recht is de behandeling van bijvoorbeeld een appendicitis alleen mogelijk als de patiënt wilsonbekwaam is.629 Naar Nederlands recht kan de weigering om zich voor een ernstige somatische aandoening te laten behandelen onder invloed van een geestesstoornis een gedwongen opname rechtvaardigen, maar een behandeling van de somatische aandoening is enkel bij wilsonbekwaamheid op basis van de Wet GBO via vertegenwoordiging mogelijk.630 iii Subsidiariteits- en proportionaliteitsbeginsel 300.
De autonomie van de patiënt moet zo veel mogelijk worden gerespecteerd. De
dwangbehandeling mag enkel worden uitgevoerd wanneer ze noodzakelijk is om te voorkomen dat het gevaar zich effectief zal realiseren. Er moet zo min mogelijk dwang worden gebruikt (subsidiariteit).631 Dat betekent dat indien mogelijk de voorkeur moet 623
Nederland: Brochure “overzicht van de wet Bopz”, “dwangbehandeling”. Art. 19.i R (2004) 10; toelichting bij R (2004) 10, § 143; zie voor de gedwongen opname: Vred. Gent 11 december 1997, T. Gez. 1999-00, 230; contra S. DE MEUTER, l.c., 54, nr. 31. 625 Nederland: H.J.J. LEENEN, o.c., 250. 626 Cfr. Nederland: Brochure “overzicht van de wet Bopz”, “dwangbehandeling”. 627 Toelichting bij R (2004) 10, § 144. 628 Toelichting bij het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde, § 52 en Engeland en Wales: . 629 Engeland en Wales: s. 5, 11, 17 en 20(1) Mental Capacity Act 2005 en T. HOPE en K.W.M. FULFORD, l.c., 46. 630 Nederland: J. LEGEMAATE, “Wet Bopz: verbouw of nieuwbouw”, 501. 631 Art. 18.3. Aanbeveling 2004(10); Beginsel 9.1. VN-resolutie 46/119 en Nederland: H.J.J. LEENEN, o.c., 252. 624
133
worden gegeven aan een psychotherapie boven een maatregel die een fysieke inbreuk op de integriteit vormt (bv. gedwongen inname van medicatie, elektronconvulsieve therapie, …),632 tenzij de patiënt bijvoorbeeld zelf medicatie verkiest boven psychotherapie.633 Er mag geen alternatieve behandeling voorhanden zijn waarvoor de toestemming van de patiënt wel kan worden verkregen634 en waardoor het gevaar kan worden afgewend. De mate van dwang moet in een redelijke verhouding staan tot het gevaar voor schade (proportionaliteit).635 De dwangbehandeling mag ook niet langer worden uitgevoerd wanneer het gevaar is geweken. De wil van de patiënt moet worden gerespecteerd wanneer hij ervoor kiest met bepaalde symptomen van de ziekte te leven, boven het leven in een toestand van voortdurende sedatie ten gevolge van de medicatie.636
c) Procedurele waarborgen bij dwangbehandeling: beslissing door een rechterlijke of een andere onafhankelijke instantie 301.
Beschermingsmaatregelen zijn bedoeld om misbruiken te voorkomen.637 Hoewel
materiële voorwaarden belangrijk kunnen zijn, zijn de formele voorwaarden die een controle op die materiële voorwaarden mogelijk maken, daarnaast onontbeerlijk. Dat komt in het bijzonder omdat bij een behandeling onder dwang wordt voorbijgegaan aan een basisprincipe in het medisch recht, namelijk de geïnformeerde toestemming.638 302.
Het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde bepaalt dat de dwangbehandeling
moet worden onderworpen aan beschermende voorwaarden die bij wet zijn voorzien. Daaronder zijn toezichtprocedures, controleprocedures en beroepsprocedures begrepen.639 303.
Volgens de VN-resolutie 46/119 moet de patiënt gedwongen zijn opgenomen (“patient
involontaire”) én moet de beslissing om tot een dwangbehandeling over te gaan, worden genomen door een onafhankelijke instantie.640 Met “onafhankelijke instantie” wordt een 632
Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 141. Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 59. 634 Engeland en Wales: S. 9(6) Draft Mental Health Bill. 635 Beginsel 9.1. VN-resolutie 46/119 en zie Duitsland: A. TIETZE, o.c., 129. 636 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 142. 637 Zie Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 153. 638 Toelichting bij het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde, § 55. 639 Art. 6 Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde. 640 Beginsel 11.6 VN-resolutie 46/119. 633
134
bevoegde en onafhankelijke instantie bedoeld, waarin is voorzien door de nationale wet.641 Ook in de Aanbeveling 2004(10) wordt een voorafgaande toelating door een rechterlijke of een andere onafhankelijke instantie vereist. 642 Maar volgens de VN-resolutie 46/119 moet er geen bijzondere procedure worden gevolgd wanneer de patiënt wordt vertegenwoordigd. Dan volstaat de toestemming van de vertegenwoordiger.643 304.
Als een rechterlijke of een gelijkaardige onafhankelijke instantie een gedwongen
opname heeft bevolen, zou een arts volgens de Aanbeveling 2004(10) wel zelfstandig kunnen beslissen om tot dwangbehandeling over te gaan.644 Maar dan nog is er naar Belgisch recht hiervoor een expliciete wettelijke grondslag vereist. 305.
De European Federation of Psychiatric Associations vond dat de Aanbeveling
2004(10) niet uitdrukkelijk genoeg vooropstelde, dat bij gedwongen opname in beginsel nog steeds de geïnformeerde toestemming en de plicht om informatie te verschaffen op elke tussenkomst van toepassing zijn.645 306.
In de Aanbeveling 2004(10) worden de voorwaarden omschreven waaraan de
procedure die aan een dwangbehandeling voorafgaat, moet voldoen. De betrokken persoon moet worden gehoord en gezien. Er moet rekening worden gehouden met de mening van de betrokkene.646 De beslissing moet in overeenstemming met de door de wet voorziene voorwaarden worden genomen. Ze mag slechts plaatsvinden nadat een onafhankelijk medisch onderzoek heeft plaatsgevonden door een arts.647 De instantie die de beslissing neemt, moet de naasten van de betrokkene raadplegen, tenzij hij zich daartegen verzet of wanneer het om praktische of andere redenen niet is aangewezen.648 In de beslissing moet – in overeenstemming met de wet – staan hoe lang ze maximaal van toepassing is, voordat er een automatische herziening plaatsvindt.649 De patiënt moet volgens de Aanbeveling 2004(10) in beroep kunnen gaan tegen de beslissing tot gedwongen behandeling. 650 Als de beslissing niet
641
Définitions b) VN-resolutie 46/119. Art. 20.2. Aanbeveling 2004(10) en zie art. 7 Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde. 643 Beginsel 11.7 VN-resolutie 46/119. 644 Art. 20.2., laatste alinea Aanbeveling 2004(10). 645 EFPA, “Remarks and suggestions to the “White Paper”. 646 Art. 20 Aanbeveling 2004(10). 647 Art. 20.4. Aanbeveling 2004(10). 648 Art. 20.5. Aanbeveling 2004(10). 649 Art. 20.3. Aanbeveling 2004(10). 650 Art. 25.i. Aanbeveling 2004(10). 642
135
door een gerechtelijke instantie werd genomen moet een beroepsprocedure bij een rechter mogelijk zijn.651 Daarnaast moet in een periodieke automatische herzieningsprocedure worden voorzien die zich uitspreekt over de wettigheid van de dwangbehandeling of van de handhaving.652 De patiënt heeft daarbij het recht om gehoord te worden, eventueel via zijn vertrouwenspersoon of zijn vertegenwoordiger.653 In België is dit alles al mogelijk met betrekking tot de in observatieneming en het verder verblijf in een psychiatrische dienst of de verpleging in een gezin op basis van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke. 307.
Het is volgens de Aanbeveling 2004(10) ook wenselijk dat de behandelende arts wordt
ingelicht over de herziening. Hij heeft het recht om aan de procedure deel te nemen. 654 308.
De Wereldgezondheidsorganisatie onderscheidt twee procedurele benaderingen voor
de toelating van een dwangbehandeling: o een procedure waarin tegelijkertijd over de opname en de behandeling wordt beslist (“combined approach”); o
309.
twee afzonderlijke procedures (“seperate approach”).655 Er bestaat veel tegenstand tegen de “combined approach” omdat het om verschillende
beslissingen gaat. Bovendien is het niet omdat de patiënt onbekwaam is om toe te stemmen in een opname, dat hij niet in staat zou zijn om toe te stemmen in een behandeling. Ten slotte bieden twee afzonderlijke procedures een extra waarborg dat de rechten van personen met een psychische aandoening worden gerespecteerd.656 Het voordeel van een “combined approach” is wel dat men het risico vermijdt dat er te veel tijd verloopt tussen de twee procedures. Dat zou immers nadelig voor de betrokken patiënt kunnen zijn en voor andere patiënten en de beroepsbeoefenaars wanneer de patiënt erg agressief is.657 Een derde mogelijkheid is om in één procedure afzonderlijk te beslissen over de opname en de behandeling. Dezelfde instantie die beslist of de gedwongen opname noodzakelijk is, beslist dan in dezelfde procedure, maar afzonderlijk, of de patiënt eveneens onder dwang mag worden behandeld. 658
651
Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 176. Art. 25.ii. Aanbeveling 2004(10). 653 Art. 25.iii Aanbeveling 2004(10). 654 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 180. 655 WHO Resource Book on Mental Health, 47. 656 WHO Resource Book on Mental Health, 48. 657 WHO Resource Book on Mental Health, 48. 658 WHO Resource Book on Mental Health, 48. 652
136
2 Mogelijke oplossingen voor de regeling van de dwangbehandeling naar Belgisch recht a) Via de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke i Dwangbehandeling in een psychiatrische dienst 310.
Als men voor een benadering op basis van het gevaarscriterium kiest, zou via de Wet
Bescherming Persoon Geesteszieke op een eenvoudige manier niet enkel de in observatieneming, de verpleging in een gezin, het verder verblijf en de nazorg mogelijk zijn, maar ook de gedwongen behandeling.659 De thans bestaande beschermingsmaatregelen zijn mogelijk (art. 2, lid 1 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke): o ten aanzien van een geesteszieke; o indien zijn toestand zulks vereist; o bij gebreke van enige andere geschikte behandeling; o hetzij omdat hij zijn gezondheid en zijn veiligheid ernstig in gevaar brengt, hetzij omdat hij een ernstige bedreiging vormt voor andermans leven of integriteit. 311.
Aan de dwangbehandeling gaat dan verplicht een rechterlijke tussenkomst vooraf. Die
tussenkomst is de huidige maatregel tot in observatieneming (art. 4 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Verder zou ik me dan baseren op de Aanbeveling 2004(10). De machtiging tot gedwongen opname volstaat dan opdat een beroepsbeoefenaar een dwangbehandeling zou kunnen opstarten.660 Maar in principe is voor de behandeling van geesteszieke patiënten de geïnformeerde toestemming vereist. Slechts wanneer dat het niet mogelijk is om die te verkrijgen, kan de beroepsbeoefenaar een dwangbehandeling opstarten zonder dat hij opnieuw de machtiging van de vrederechter nodig heeft. Omgekeerd kan ook de weigering van de patiënt om zich te laten behandelen de aanleiding zijn voor de in observatieneming. 312.
Een aanpassing zou erin kunnen bestaan dat in de artikelen 11 en 13 Wet Bescherming
Persoon Geesteszieke een passage wordt toegevoegd. In art. 11 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke zou die er bijvoorbeeld zo uit kunnen zien: “De observatie mag niet langer duren dan veertig dagen. Gedurende deze periode wordt de zieke bewaakt, grondig 659 Cfr. Beginsel 11.6. a) VN-resolutie 46/119; Nederland: Wet BOPZ en H.J.J. LEENEN, o.c., 247 en zie ook F. SWENNEN, o.c., 660, nr. 838. 660 Art. 20, laatste alinea Aanbeveling 2004(10).
137
onderzocht en behandeld met inachtneming van de beperkte duur van de maatregel. De behandeling vindt plaats in overeenstemming met de vereisten van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt. Indien de zieke de tussenkomst echter weigert of de patiënt ondanks de toestemming van zijn vertegenwoordiger zich tegen de behandeling verzet, kan de behandeling niettemin plaatsvinden, bij gebreke van enige andere geschikte behandeling en voor zover dit nodig is om klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de zieke of derden af te wenden.” Voor deze laatste bepaling inspireerde ik me deels op art. 38, lid 6 Wet BOPZ. 313.
Een keuze voor de behandeling op basis van “het gevaar voor schade” betekent
volgens dit voorstel echter niet dat er geen oordeel over de wilsbekwaamheid meer moet plaatsvinden. Dat is immers bepalend voor de vraag of de vertegenwoordiger moet worden ingeschakeld. Maar ook wilsbekwame patiënten zullen dan onder dwang kunnen worden behandeld. Het enige verschil tussen beide groepen is, dat de wilsbekwame patiënt geen vertegenwoordiger
zal
hebben.
Verlengde
minderjarigen
en
gerechtelijk
onbekwaamverklaarden zullen op basis van art. 13 § 1 Wet Patiëntenrechten steeds worden vertegenwoordigd. 314.
De Engels-Welshe Mental Health Act stelt eenvoudig dat wanneer een patiënt
gedwongen is opgenomen, de toestemming van de patiënt – op bepaalde behandelingen na (supra nr. 241) – niet is vereist, als de medische behandeling wordt uitgevoerd door of onder toezicht staat van de “responsible medical officer”.661 Onder “medische behandeling” wordt de behandeling verstaan, die er in zijn geheel op is gericht om de verergering van de geestesziekte waaraan de patiënt lijdt, te verlichten of te voorkomen. Het omvat ook de behandelingen die de hoofdbehandeling aanvullen, met inbegrip van degene die moeten voorkomen dat de patiënt zichzelf schaadt of die de symptomen van de geestesziekte verlichten.662 De “responsible medical officer” is de arts die verantwoordelijk is voor de behandeling van de patiënt.663
661
Engeland en Wales: “The consent of a patient shall not be required for any medical treatment given to him for the mental disorder from which he is suffering, not being treatment falling within section 57 or 58 above, if the treatment is given by or under direction of the responsible medical officer.” (s. 63 Mental Health Act). 662 Engeland en Wales: ““Medical treatment” in s 63 means treatment which, taken as a whole, is calculated to alleviate or prevent a deterioration of the mental disorder from which the patient is suffering, and includes a range of acts ancillary to the core treatment, including those which prevent the patient from harming himself or which alleviate the symptoms of the disorder.” (s. 145(1) Mental Health Act) 663 Engeland en Wales: s. 34 Mental Health Act.
138
315.
Naar Belgisch recht zou, net zoals in de Engels-Welshe Mental Health Act, de Wet
Bescherming Persoon Geesteszieke elke verwijzing naar de feitelijke (en handelings)bekwaamheid kunnen worden weggelaten. Art. 11 en art. 13 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke zouden dan als volgt kunnen worden aangevuld: “De zieke kan slechts worden behandeld zonder dat zijn toestemming is vereist in de zin van art. 8 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van patiënt, bij gebreke van enige andere geschikte behandeling, waarvoor zijn toestemming wel kan worden verkregen en voor zover dit nodig is om klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de zieke of voor derden af te wenden.” 316.
Ook in dit voorstel is in principe steeds de geïnformeerde toestemming van een onder
dwang opgenomen patiënt vereist. Daaraan kan slechts worden voorbijgegaan wanneer er gevaar bestaat voor schade voor de gezondheid van de patiënt of voor derden. De wilsbekwaamheid komt in dit voorstel niet meer expliciet aan bod, maar wel impliciet. Opdat de toestemming geldig zou zijn, moet ze immers uitgaan van een wilsbekwame patiënt. Er zal alleen geen oordeel over de wilsbekwaamheid vereist zijn, wanneer de patiënt weigert en de behandeling nodig is om het desbetreffende gevaar af te wenden en een minder ingrijpende behandeling niet mogelijk is. Een voordeel aan deze benadering is misschien dat voor zogenaamde randgevallen (bv. patiënten bij wie de wilsbekwaamheid fluctueert) er geen vertegenwoordiger in de relatie tussen de patiënt en de beroepsbeoefenaar moet worden ingeschakeld, wat soms onnatuurlijk zou kunnen overkomen en de relatie tussen de patiënt en de beroepsbeoefenaar misschien zou kunnen verstoren. 317.
Beide voorstellen koppelen de dwangbehandeling aan een maatregel tot in
observatieneming/verder verblijf. Deze benaderingen hebben het voordeel dat er een rechterlijke controle bestaat en dat alle geesteszieken onder dwang kunnen worden behandeld, ongeacht hun wilsbekwaamheid. Het aanknopingspunt is immers het gevaar voor de gezondheid van de patiënt of derden. Verder kan de beroepsbeoefenaar, slechts een dwangbehandeling opstarten als de rechter hem daartoe heeft gemachtigd. Zo is a-priori controle mogelijk. 318.
Het nadeel is volgens mij in de eerste plaats dat er steeds een rechterlijke tussenkomst
noodzakelijk is voordat een dwangbehandeling mogelijk wordt. De vraag rijst of dit in de praktijk haalbaar is. Een ander vraag die rijst is of er hierdoor geen dichotomie ontstaat 139
naargelang de aard van de aandoening van de psychiatrische patiënt die moet worden behandeld. Onder de behandeling van de geestesziekte in de zin van de Engels-Welshe Mental Health Act wordt bijvoorbeeld verstaan: o de behandeling van de geestesziekte zelf (bijvoorbeeld door toediening van medicatie); o de behandeling van de fysieke aandoening die aan de basis ligt van de geestesziekte (bv. hersentumor); o de behandeling van de symptomen of gevolgen van de geestesziekte (bv. toedienen van voedsel/vocht wanneer de zieke weigert te eten en/of te drinken of het leegpompen van de maag na een zelfmoordpoging); o
de geestesziekte is enkel relevant bij het vormen van een oordeel over de wilsbekwaamheid van de patiënt wanneer er een – meestal somatische – aandoening moet worden behandeld die geen verband houdt met de geestesziekte (bv. appendicitis).664
319.
Deze laatste opmerking met betrekking tot de Mental Health Act houdt in dat de
betrokken persoon enkel onder dwang zou kunnen worden behandeld op basis van de Mental Health Act voor zijn geestesziekte en niet voor een somatische aandoening. Als de patiënt weigert om zich bijvoorbeeld voor zijn suikerziekte te laten behandelen, dan zal een behandeling van de suikerziekte tegen de wil van de patiënt, enkel mogelijk zijn op basis van de Mental Capacity Act. Die neemt als uitgangspunt de patiënt wilsbekwaamheid van de patiënt (supra nrs. 237-240).665 ii Ambulante dwangbehandeling 320.
In Nederland bestaat sinds 2004 de voorwaardelijke machtiging. Daar ontstond in de
praktijk de gewoonte om een patiënt voor wie een maatregel voor gedwongen opname bestond (“rechterlijke machtiging”) toch verder buiten de instelling te laten verblijven, omdat en zo lang hij zich aan bepaalde voorwaarden hield.666 De psychiater stelt met instemming van de betrokkene een behandelingsplan op. Het behandelingsplan bevat de therapeutische middelen die zullen worden aangewend om buiten een psychiatrische inrichting het gevaar af te wenden (art. 14a, lid 5 Wet BOPZ). Een psychiater die de patiënt niet heeft behandeld, 664
Engeland en Wales: A. GRUBB, l.c., 140, nr. 3.19. Engeland en Wales: s. 5 juncto s. 28 Mental Capacity Act. 666 Nederland: W.J.A.M. DIJKERS, l.c., 460. 665
140
moet de patiënt onderzoeken en een verklaring opstellen (art. 14a, lid 4 Wet BOPZ). De officier van justitie legt de zaak vervolgens voor aan de rechter (art. 14a, lid 1 Wet BOPZ). Die moet mede op basis van de verklaring oordelen of de betrokkene “gestoord is in zijn geestvermogens” en dat de stoornis “betrokkene gevaar doet veroorzaken”. Het gevaar moet buiten een psychiatrisch ziekenhuis door het naleven van voorwaarden kunnen worden afgewend (art. 14a, lid 2 Wet BOPZ). De rechter kan naast de voorwaarden die in het behandelingsplan zijn opgenomen bijkomende voorwaarden opleggen met betrekking tot het gedrag van de betrokkene. Voorwaarde is wel dat dit gedrag het gevaar dat het gevolg is van de geestesstoornis, beïnvloedt (art. 14a, lid 7 Wet BOPZ). Een verplichte urinecontrole in verband met druggebruik is zo een mogelijke bijkomende voorwaarde.667 In het behandelingsplan moet verder worden vermeld welk psychiatrisch ziekenhuis bereid is om de betrokkene op te nemen als de voorwaarden niet langer worden nageleefd of als het gevaar niet langer kan worden afgewend (art. 14a, lid 5 Wet BOPZ). Maar de rechter kan de maatregel slechts verlenen, wanneer de betrokkene bereid is de voorwaarden na te leven (art. 14a, lid 8 Wet BOPZ). Dat betekent dat de betrokkene in staat moet zijn om toe te stemmen.668 321.
Zowel voor een voorwaardelijke machtiging als voor een voorwaardelijk ontslag (in
België: nazorg) is in Nederland de expliciete bereidverklaring van de betrokkene vereist (art. 14a, lid 8 en art. 45, lid 3 Wet BOPZ). Volgens de Hoge Raad impliceert een bereidverklaring dat de patiënt de noodzaak van de behandeling moet inzien en in staat moet zijn om de gevolgen van de voorwaarden te overzien en in verantwoordelijkheid te dragen voor de naleving ervan. Hij moet ten slotte instemmen met die voorwaarden.669 Voorwaardelijk ontslag is eveneens enkel mogelijk als de patiënt zich bereid verklaart tot naleving van de voorwaarden die aan het verlof kunnen worden verbonden (art. 45, lid 3 Wet BOPZ). Dat houdt in dat de betrokkene bekwaam moet zijn.670 322.
In Nederland wil men nu de mogelijkheid tot voorwaardelijke machtiging en tot
voorwaardelijk ontslag versoepelen. Deze maatregelen zouden dan ook mogelijk zijn wanneer rederlijkerwijze kan worden aangenomen dat de patiënt de voorwaarden zal naleven. Het 667
Nederland: W.J.A.M. DIJKERS, l.c., 461. Nederland: Hoge Raad 29 april 2005, www.rechtspraak.nl. 669 Nederland: Hoge Raad 29 april 2005, www.rechtspraak.nl, nr. 4.6. 670 Nederland: W.J.A.M. DIJKERS, “Voorwaardelijke Bopz-machtiging: wat ging er mis en hoe kan het anders?”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2005 (Nederland), 464.
668
141
behandelingsplan zou bij een voorwaardelijke machtiging dan niet met instemming, maar wel na overleg met de betrokkene moeten worden opgesteld. In de rechtsleer wordt voorgesteld om in het geval de betrokkene niet toestemt met de vertegenwoordiger te werken.671 In de zaak die aanleiding gaf tot het arrest van de Hoge Raad, ging het om een paranoïde schizofrene en chronisch psychotische persoon. Door het ontbreken van ziekte-inzicht onttrok de betrokkene zich aan de behandeling en nam ze ook geen medicatie meer in. Daardoor zou het moeizaam bereikte evenwicht op grond waarvan zij thuis kon verblijven wegvallen en zou zich een terugval in een ernstigere psychose voordoen. De betrokkene had het behandelplan echter niet ondertekend en wou dat ook niet doen. Ze verklaarde dat ze niet ziek was. Maar uit de afgelopen machtigingsperiode bleek dat de betrokkene de voorwaarden wel zou naleven indien ze zouden worden opgelegd.672 Kortom: een ambulante dwangbehandeling van deze patiënte zou wel mogelijk zijn, als de Nederlandse wet werd uitgebreid tot wilsonbekwame patiënten. 323.
In navolging van het Nederlands voorstel, zou men de mogelijkheid tot nazorg673
kunnen uitbreiden tot de patiënt van wie men “rederlijkerwijze” mag verwachten dat hij de voorwaarden in het behandelingsplan zal naleven. De geïnformeerde toestemming van de vertegenwoordiger kan dan wel vereist zijn. 324.
Daarnaast zou de lege ferenda ook de mogelijkheid tot “voorzorg” kunnen worden
voorzien. Ik denk dat die maatregel best wordt genomen door middel van een rechterlijke tussenkomst. De rechter zou dan een behandelingsplan kunnen goedkeuren en bij nietnaleving ervan zou de patiënt automatisch gedwongen kunnen worden opgenomen. Juist om die reden, is een rechterlijke tussenkomst noodzakelijk. In België bestaat er reeds een minder vergaande maatregel dan de inobservatieneming in een psychiatrische dienst, namelijk de maatregel tot verpleging in een gezin (art. 23 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). “Gezin” moet daarbij ruim worden begrepen. Daaronder valt zowel het eigen gezin van de geesteszieke, als gezinsvervangende structuren. De enige voorwaarde is dat er een persoon werd aangesteld die verantwoordelijk is voor de bewaking van de geesteszieke en een arts die verantwoordelijk is voor de behandeling.674 Zo komen in aanmerking: een rusthuis, een
671
Nederland: W.J.A.M. DIJKERS, l.c., 465-466. Nederland: Hoge Raad 29 april 2005, www.rechtspraak.nl, nr. 4.2. 673 Art. 16-17 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke. 674 S. DE MEUTER, l.c., 91, nr. 107.
672
142
opvangtehuis, een leefgemeenschap.675 Dat is volgens mij de weg naar de ambulante dwangbehandeling. Het “gezin” moet nu al worden begeleid door een ziekenhuisdienst voor psychiatrische gezinsverpleging.676 De hierboven geformuleerde voorstellen zouden dan kunnen worden uitgebreid tot de verpleging in een gezin door ze eveneens toe te voegen aan art. 24 § 3 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke).
iii Nadelen van een regeling via de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke 325.
Een van de bezwaren tegen een bijzondere wetgeving voor geesteszieken is dat
hierdoor de stigmatisering van deze groep patiënten in de hand wordt gewerkt.677 Zij willen geen bijzondere bescherming, maar dezelfde rechten als de andere patiënten. Een ander nadeel is dat een regeling van de dwangbehandeling (uitsluitend) op basis van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke, sommige patiënten met een psychische aandoening misschien in de kou laat staan. Dwang (en drang) maken immers onvermijdelijk deel uit van de geestelijke gezondheidszorg.678 Zo wees de Nederlandse auteur J. LEGEMAATE er in 1991 op dat formeel-juridisch het onderscheid tussen vrijwillig opgenomen en gedwongen opgenomen psychiatrische patiënten groot is, maar dat het onderscheid in de praktijk nauwelijks is waar te nemen.679 b) Via de Wet Patiëntenrechten i Via “klaarblijkelijk ernstig nadeel” in de Wet Patiëntenrechten 326.
Het gevaarscriterium zou in de Wet Patiëntenrechten kunnen worden geïntroduceerd.
De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke blijft dan een lokalisatiewet, voor de behandeling moet men steeds de Wet Patiëntenrechten toepassen. Zo wordt een signaal gegeven dat de Wet Patiëntenrechten in beginsel onverkort geldt voor gedwongen opgenomen patiënten. Op die manier zouden ook wilsbekwame patiënten, mits de voorwaarden hiervoor zijn vervuld, onder dwang kunnen worden behandeld. Deze benadering lijkt aantrekkelijk omdat er in de eerste plaats geen onderscheid wordt gemaakt naargelang de aandoening van de patiënt 675
H. NYS, Recht en medisch handelen, 339, nr. 760. Art. 14 K.B. 18 juli 1991 ter uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, B.S. 26 juli 1991. 677 WHO Resource Book on Mental Health, 7. 678 Ethiek: T. ABMA en G. WIDDERSHOVEN, l.c., 615. 679 Nederland: J. LEGEMAATE, o.c., 22. 676
143
(somatisch of psychisch), het statuut (al dan niet gedwongen opgenomen) of zijn wilsbekwaamheid. (a) Ten aanzien van de wilsbekwame en handelingsbekwame patiënt 327.
In het huishoudelijk reglement van een psychiatrisch centrum, wordt het gebruik van
dwang op basis van het schadecriterium gemotiveerd. Als de patiënt de voorgeschreven noodzakelijke medicatie weigert en hij daardoor zijn gezondheid schaadt, kan volgens dat reglement de arts beslissen dat de medicatie toch wordt toegediend. Dat wordt dan in het patiëntendossier genoteerd. De lege lata is een dergelijke bepaling echter in strijd met de Wet Patiëntenrechten. Een wilsbekwame en handelingsbekwame patiënt heeft immers het recht om medicatie te weigeren of in te trekken (art. 8 § 1 en § 4 Wet Patiëntenrechten). De externe ombudsfunctie van de Geestelijke Gezondheidszorg in Vlaanderen ontving frequent aanmeldingen rond dwangmedicatie.680 328.
De lege ferenda zou het principe dat de patiënt het recht heeft om zijn toestemming
voor een tussenkomst te weigeren of in te trekken (art. 8 § 1 en § 4 Wet Patiëntenrechten) onverkort kunnen blijven gelden. Een dwangbehandeling zou enkel mogelijk zijn wanneer de weigering of het verzet “klaarblijkelijk ernstig nadeel” voor de gezondheid van de patiënt of voor derden oplevert. De Wet Patiëntenrechten hecht veel belang aan de autonomie van de patiënt. Op sommige plaatsen tracht ze die autonomie in evenwicht te brengen met andere belangen, namelijk het belang van de eigen gezondheid en de belangen van derden. Dat is het geval in de bepaling over het recht op niet weten: “De informatie wordt niet aan de patiënt verstrekt indien deze hierom uitdrukkelijk verzoekt tenzij het niet meedelen ervan klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt of derden oplevert en mits de beroepsbeoefenaar
hierover
voorafgaandelijk
een
andere
beroepsbeoefenaar
heeft
geraadpleegd en de desgevallend aangewezen vertrouwenspersoon, bedoeld in § 2, derde lid, heeft gehoord.” (art. 7 § 3 Wet Patiëntenrechten). Naar analogie van de relativiteit van het recht op niet-weten, zouden patiënten die wilsbekwaam en handelingsbekwaam zijn onder bepaalde voorwaarden toch onder dwang kunnen worden behandeld. De in art. 7 § 3 Wet Patiëntenrechten gevolgde redenering wordt dan gewoon toegepast op het recht op geïnformeerde toestemming en weigering (art. 8 Wet Patiëntenrechten).
680
Jaarverslag GGZ 2004, 92.
144
329.
Opdat de beroepsbeoefenaar niet lichtzinnig voorbijgaat aan de weigering van een
wilsbekwame en handelingsbekwame patiënt, zouden er naast het materieel criterium ook formele voorwaarden moeten worden ingebouwd in de Wet Patiëntenrechten. Die kunnen ook al in art. 7 § 3 Wet Patiëntenrechten worden teruggevonden: o De beslissing om een dwangbehandeling op te leggen bij een wilsbekwaam persoon kan enkel
mits de beroepsbeoefenaar hierover voorafgaandelijk een
andere beroepsbeoefenaar heeft geraadpleegd en de desgevallend aangewezen vertrouwenspersoon (cfr. art. 7 § 3 Wet Patiëntenrechten); o De dwangbehandeling zal moeten worden gemotiveerd in het patiëntendossier. (cfr. art. 7 § 3 Wet Patiëntenrechten); o Eventueel zou ook het advies van het ethisch comité681 – al dan niet op verzoek van de patiënt – kunnen worden verplicht gesteld. 330.
De beroepsbeoefenaar mag niet afwijken van de voorafgaande wilsverklaring of van
de beslissing van de zelf benoemde vertegenwoordiger wanneer die zich kan beroepen op de uitdrukkelijke wil van de patiënt (art. 8 § 4, lid 4 en art. 15 § 2 in fine Wet Patiëntenrechten). Omdat deze bepalingen een dwangbehandeling zouden uitsluiten, in omstandigheden dat ze wel noodzakelijk kan zijn, zou men art. 15 § 2 in fine Wet Patiëntenrechten moeten schrappen en aan art. 8 § 4, lid 4 Wet Patiëntenrechten een bepaling toe moeten voegen. In Nederland kan de beroepsbeoefenaar afwijken van de voorafgaande wilsverklaring, wanneer hij daartoe gegronde redenen aanwezig acht (art. 7:450.3 N.B.W.). 331.
Art. 8 § 4 Wet Patiëntenrechten zou dan als volgt kunnen worden aangepast. “De patiënt heeft het recht om de in § 1 bedoelde toestemming voor een tussenkomst
te weigeren of in te trekken. De beroepsbeoefenaar wijkt af van de beslissing van de patiënt indien de weigering klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de patiënt of derden oplevert en mits de beroepsbeoefenaar hierover voorafgaandelijk een andere beroepsbeoefenaar heeft geraadpleegd en de desgevallend aangewezen vertrouwenspersoon, heeft gehoord. In voorkomend geval maakt hij hiervan melding in het patiëntendossier.” “Indien de patiënt toen hij nog in staat was de rechten zoals vastgelegd in deze wet uit te oefenen, schriftelijk te kennen heeft gegeven zijn toestemming tot een welomschreven tussenkomst te weigeren, dient deze weigering te worden geëerbiedigd zolang de patiënt ze 681
K.B. 12 augustus 1994 tot wijziging van het koninklijk besluit van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd, B.S. 27 september 1994.
145
niet herroept op een moment dat hij in staat is om zijn rechten zelf uit te oefenen. De beroepsbeoefenaar wijkt af van de voorafgaande weigering van de patiënt indien de weigering klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de patiënt of derden oplevert en mits de beroepsbeoefenaar
hierover
voorafgaandelijk
een
andere
beroepsbeoefenaar
heeft
geraadpleegd en de desgevallend aangewezen vertrouwenspersoon, heeft gehoord (art. 8 § 4, lid 4 Wet Patiëntenrechten).” 332.
Toch rijzen er belangrijke bezwaren tegen dit voorstel. Het zou betekenen dat de
informed refusal en de voorafgaande wilsverklaring (art. 8 § 2, lid 1 en 4 Wet Patiëntenrechten) van andere dan geesteszieke patiënten niet langer bindend zijn. De vraag rijst of de behandeling van sommige geesteszieke patiënten rechtvaardigt dat de autonomie van andere patiënten wordt ingeperkt. Een duidelijk voorbeeld is de Jehova-getuige die een bloedtransfusie weigert. Op basis van dit voorstel zou daar dan geen rekening meer mee mogen worden gehouden, wanneer hij daardoor zijn leven ernstig in gevaar zou brengen. Vooraleer men voor deze optie kiest, moet men zich dan ook bezinnen over de grondslagen van de Wet Patiëntenrechten. Primeert de autonomie van de wilsbekwame patiënt of primeert zijn gezondheid? De lege lata lijkt, op de relativiteit van het recht op niet-weten en de therapeutische exceptie na (art. 7 § 3 en 4 Wet Patiëntenrechten), de autonomie van de patiënt te primeren. (b) Ten aanzien van de wilsonbekwame en handelingsonbekwame patiënt 333.
De Nederlandse Wet GBO hanteert het schadecriterium uitsluitend ten aanzien van
patiënten die worden vertegenwoordigd en zich tegen een verrichting verzetten. Wanneer een patiënt
zich
verzet
tegen
een
verrichting van
ingrijpende
aard
waarvoor
een
vertegenwoordiger toestemming heeft gegeven, kan de verrichting slechts worden uitgevoerd indien zij kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen (art. 7:465.6 N.B.W.). Een gelijkaardige bepaling ter bescherming van de wilsonbekwame patiënt, staat in section 6 van de Engels-Welshe Mental Capacity Act (supra nrs. 238-239). 334.
De Wet Patiëntenrechten bepaalt dat de patiënt die wordt vertegenwoordigd, “zo veel
als mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen, moet worden betrokken bij de uitoefening van zijn rechten” (art. 13 § 2 en art. 14 § 3 Wet Patiëntenrechten) (zie ook supra nrs. 71 e.v.). Hoewel deze bepalingen niet expliciet aangeven wat er moet wanneer de patiënt 146
zich verzet, meen ik toch dat op basis van deze bepalingen rekening moet worden gehouden met het verzet van de patiënt die wordt vertegenwoordigd. De mate waarin rekening zal moeten worden gehouden met het verzet van de patiënt, zal afhankelijk zijn van het begripsvermogen van de patiënt. Alleen dan wordt de patiënt die wordt vertegenwoordigd in overeenstemming met art. 13 § 2 en art. 14 § 3 Wet Patiëntenrechten, betrokken bij de uitoefening van zijn rechten.
3 Kritiek op wetgeving die dwangbehandeling toelaat a) Belang van de wilsbekwaamheid 335.
Uit een Nederlands project blijkt dat door beter en meer met de patiënt te
communiceren, er een verschuiving plaatsvindt van dwang naar drang. Er wordt meer gebruik gemaakt van overleg, afspraken, aandrang en overreding.682 De Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen zegt dat zelfs gedwongen opgenomen patiënten zich in de regel vrijwillig laten behandelen.683 Dit wordt bevestigd in het Bronnenboek over de geestelijke gezondheidszorg van de WHO684 en in het jaarverslag van 2004 van de externe ombudsfunctie
van
de
geestelijke
gezondheidszorg
in
Vlaanderen.685
Die
“cultuurverandering” van dwang naar dialoog in de geestelijke gezondheidszorg moet worden aangemoedigd. Ze strookt met de filosofie van de Wet Patiëntenrechten, die de autonomie van de patiënt centraal stelt. 336.
In 1997 uitte de Nederlandse Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in zijn advies
“Beter (z)onder dwang” zijn bedenkingen bij de regeling in de Wet BOPZ. De Raad vond het vreemd dat de mate van feitelijke (on)bekwaamheid van degene die zich verzet niet terzake doet wanneer het gaat om een (farmacotherapeutische) behandeling tegen iemands wil. Dit kan er aan de ene kant toe leiden dat wilsonbekwame patiënten onvoldoende bescherming krijgen en aan de andere kant wilsbekwame patiënten onvoldoende rechtsbescherming hebben.686 Doorgaans wordt er geen onderscheid gemaakt tussen dwang die gericht is op een therapeutische behandeling en dwang die noodzakelijk is om veiligheidsredenen. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg maakt dat onderscheid wel. 682
Ethiek: T. ABMA en G. WIDDERSHOVEN, l.c., 609. Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen van 12 december 2002, “Advies inzake “gedwongen opnamen””, http://www.popovggz.be/documenten/NRZV/advies%20NRZV%20gedwongen%20opname.pdf, 6. 684 WHO Resource Book on Mental Health, 46. 685 Jaarverslag GGZ 2004, 92. 686 Nederland: Advies Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 29. 683
147
Er is volgens de Raad sprake van een dwangbehandeling wanneer de tussenkomst direct ingrijpt op de psyche via het lichamelijk substraat (medicatie, ECT, chirurgie). Dwang in de zin van beveiliging door vrijheidsberoving en –beperking dient vooral om een einde te maken aan onhoudbare situaties. Hieronder vallen de fixatie en de isolatie.687 Wanneer met beveiligen zou kunnen worden volstaan, zou een wilsbekwaam verzet tegen een behandeling moeten worden gehonoreerd. Daar waar behandeling effectief kan zijn, zou een wilsonbekwaam verzet moeten worden genegeerd.688 Enkel wanneer de patiënt wilsonbekwaam is, zou hij onder dwang kunnen worden behandeld. 689 337.
De Nederlandse stichting Pandora, die de belangen behartigt van mensen die
psychische of psychiatrische problemen hebben, is zelfs van mening dat dwang en behandeling elkaar uitsluiten.690 338.
Ook het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek kiest – minstens impliciet –om een
dwangbehandeling te onderwerpen aan de voorwaarde dat de patiënt wilsonbekwaam is. Het Comité stelt immers: “Zelfs wanneer de patiënt gedwongen opgenomen is, moet de arts de beslissingsbekwaamheid van de patiënt nagaan en, zoals bij alle andere patiënten, zijn geïnformeerde toestemming vragen. Slechts indien duidelijk blijkt dat de patiënt onbekwaam is om te beslissen, moet de arts de behandeling opleggen.”691 339.
In 2003 werd er de Wet Bescherming Persoon Geestesziekte geëvalueerd. Het rapport
gaat weliswaar over de gedwongen opname, maar het kan met betrekking tot de wilsbekwaamheid evenzeer op de dwangbehandeling worden toegepast. Volgens het rapport moeten beschermingsmaatregelen enkel worden genomen als de patiënt niet in staat is om een beslissing te nemen over een te volgen zorgtraject.692 Zo wordt de autonomie van de patiënt zo veel mogelijk geëerbiedigd. Het sluit aan bij de praktijk, “waar men op basis van een uitgebreid medisch-psychiatrisch onderzoek, aangevuld met hetero-anamnestische gegevens een uitspraak kan doen over de momentane beslissingsbekwaamheid.”693 In het rapport wordt 687
Nederland: Advies Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 19. Nederland: Advies Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 29. 689 Nederland: Advies Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 29. 690 Nederland: Brief van de stichting Pandora aan de leden van de Tweede Kamer der Staten Generaal van 23 augustus 2001, “Betreft: amendementen ‘Wijziging van de Wet BOPZ (voorwaardelijke machtigingen)’, Kamerstuk 27 289”, www.stichting.pandora.nl. 691 Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”, 17. 692 W. KEIRSE, R. BRUFFAERTS, P. IGODT, B. VAN DAELE en K. DEMYTTENAERE, o.c., 46. 693 W. KEIRSE, R. BRUFFAERTS, P. IGODT, B. VAN DAELE en K. DEMYTTENAERE, o.c., 46. 688
148
benadrukt dat de beoordeling van de wilsbekwaamheid een momentopname is, terwijl het vaststellen van een geestesziekte een evolutie in de tijd veronderstelt.694 Natuurlijk is het geen sinecure om de wilsbekwaamheid van een patiënt vast te stellen, maar het is niet onmogelijk (supra nrs. 82 e.v.). 340.
Vóór de invoering van de Wet Patiëntenrechten zei C. HENNAU-HUBLET reeds dat
het principe van “informed consent” van toepassing moet zijn op de gedwongen opgenomen patiënt. Enkel wanneer de patiënt niet over de nodige wilsbekwaamheid beschikt, rechtvaardigt dat een dwangbehandeling. Er moet dan naar een oplossing worden gezocht waarbij zowel rekening wordt gehouden met de wil van de patiënt als met zijn belang. 695
b) Onderzoek naar de rol van de wilsbekwaamheid voor de legitimering van een dwangbehandeling 341. Lords
Naar analogie van de Schotse wetgeving, had het Joint Committee van het House of en
het
House
of
Commons
voorgesteld
om
enkel
bij
“verminderde
beslissingsbekwaamheid” (impaired decision-making) een dwangbehandeling mogelijk te maken.696 De Britse regering wou dit criterium echter niet als voorwaarde voor een dwangbehandeling opnemen. “There would be a risk of people being able to refuse treatment until they were so seriously ill that they would then be covered by the incapacity/impairment judgment criterion and this would result in professionals feeling obliged to use a very wide interpretation of impaired judgment. A capacity based approach would also disadvantage people with fluctuating capacity as this could lead to inconsistent treatment with consequent relapses and recovery once compulsion was restored. A capacity approach would also have the effect of making it impossible to provide treatment under compulsion for many people with personality disorder who have capacity.”697 Volgens de Britse regering zouden bij een dwangbehandeling op basis van de wilsonbekwaamheid al te veel geesteszieke patiënten niet kunnen worden behandeld, omdat hun wilsbekwaamheid fluctueert of omdat ze niet wilsonbekwaam
zijn.
Beroepsbeoefenaars
zouden
zich
verplicht
voelen
om
de
“wilsonbekwaamheid” erg ruim te gaan interpreteren. De Draft Mental Health Bill, die de Mental Health Act moest vervangen en waarop de bovenstaande commentaar werd geleverd,
694
W. KEIRSE, R. BRUFFAERTS, P. IGODT, B. VAN DAELE en K. DEMYTTENAERE, o.c., 46. C. HENNAU-HUBLET, l.c., 139. De auteur had het wel enkel over de patiënt die gedwongen is opgenomen. Zij meende dat via een procedure in kort geding, de dwangbehandeling zou kunnen worden gelegitimeerd. 696 Engeland en Wales: Report on the Draft Mental Health Bill, 26. 697 Engeland en Wales: Report on the Draft Mental Health Bill, 53-54, nr. 152. 695
149
werd ondertussen door de Britse regering ingetrokken. In plaats daarvan zullen enkele bepalingen van de Mental Health Act worden gewijzigd.698 342.
In de Aanbeveling 2004(10) zijn de voorwaarden met betrekking tot de
dwangbehandeling zowel van toepassing op de wilsbekwame patiënt die weigert, als op de wilsonbekwame patiënt die zich verzet.699 Daaruit blijkt primo dat dwangbehandeling ten aanzien van patiënten die op basis van de nationale wet wilsbekwaam zijn en weigeren mogelijk is en secundo dat wilsonbekwame patiënten die zich verzetten een zelfde bescherming moeten genieten als wilsbekwame patiënten die onder dwang worden behandeld. De wilsonbekwaamheid is in de Aanbeveling 2004(10) dus geen noodzakelijke, noch een voldoende voorwaarde, voor het gebruik van dwang. 343.
Het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde
maakt een onderscheid tussen
personen die niet (feitelijk en handelings-) bekwaam zijn om toe te stemmen (art. 6) en personen die aan een ernstige geestesstoornis lijden (art. 7). Art. 6.3. van het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde bepaalt dat “where according to the law an adult does not have the capacity to consent to an intervention because of a mental disability, a disease, or for similar reasons, the intervention may only be carried out with the autorisation of his or her representative or an authority or a person prescribed by law.” In art. 7 van het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde
staat met betrekking tot personen die aan een
geestesziekte lijden “(…) a person who had a mental disorder of a serious nature may be subjected, without his or her consent, to an intervention aimed at treating his or her mental disorder only where, without such treatment, serious harm is likely to occur.” Op basis van art. 7 van het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde wordt dus voor de behandeling van patiënten met een ernstige psychische aandoening die niet toestemmen, voor het gevaarscriterium gekozen. Volgens de toelichting bij het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde vormt art. 7 een uitzondering op de algemene regel “du consentement pour les personnes capables de consentir, mais dont la capacité de prendre une décision quant à un traitement proposé est gravement alterée par les troubles mentaux dont elles souffrent.”700 Maar uit deze passage blijkt eveneens dat het gevaarscriterium en het lijden aan een 698
Engeland en Wales: Persbericht van de minister van Volksgezondheid R. WINTERTON van 23 maart 2006, “Next Steps for the Mental Health Bill”, http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/PressReleases/PressReleasesNotices/fs/en?CONTENT_ID=413 2068&chk=SbH%2BGa. 699 Zie toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 123. 700 Toelichting bij het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde, § 50.
150
geestesziekte niet volstaan. Er moet sprake zijn van een “ernstige aantasting van de bekwaamheid om een beslissing te nemen” (“la capacité de prendre une décision (…) est gravement alterée”). Volgens H. NYS komt dit neer op een verminderde bekwaamheid, zonder dat van onbekwaamheid kan worden gesproken.701 Het begrip “verminderde bekwaamheid” is de lege lata naar Belgisch recht echter niet werkzaam. Ofwel is een patiënt immers wilsbekwaam en handelingsbekwaam, en dan oefent hij zijn rechten zelf en zelfstandig uit. Ofwel is hij dat niet en dan wordt hij vertegenwoordigd (art. 12-14 Wet Patiëntenrechten). Art. 7 van het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde
laat met
betrekking tot de beschermingsmaatregelen meer mogelijkheden toe dan de Aanbeveling 2004(10). Het artikel is immers ruim geformuleerd. Volgens dit artikel moeten de beschermingsmaatregelen betrekking hebben op o.a. het toezicht op, de controle van en het beroep tegen een dwangbehandeling. Als men toch opteert voor een dwangbehandeling op basis van de wilsonbekwaamheid, dan zou de vertegenwoordiger volgens mij die toezichts- en controlefunctie kunnen hebben.702 Men mag wel niet uit het oog verliezen dat in het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde een onderscheid wordt gemaakt tussen de onbekwame patiënt, die wordt vertegenwoordigd (art. 6) en de patiënt met een psychische aandoening (art. 7). Bijkomende waarborgen kunnen dus misschien vereist zijn. 344.
In het arrest-Herczegfalvy tegen Oostenrijk
volstond de toestemming van de
vertegenwoordiger voor de uitoefening van dwang op een volledig onbekwame patiënt.703 De dwangbehandeling wordt daar wel expliciet in de wet geregeld.704 345.
In Duitsland onderzocht A. TIETZE of het onbekwaamheidsstatuut van de Betreute
een ambulante dwangbehandeling toeliet. De lege ferenda leek het haar wenselijk om naar analogie van de opname in een psychiatrische instelling, de ambulante dwangbehandeling van
701
H. NYS, “De bescherming van de persoon van de geesteszieke. Enkele medischrechtelijke problemen”, l.c., 74, nr. 139. 702 Daarenboven bevat een Aanbeveling geen juridisch afdwingbare rechten en werd ook het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde (nog) niet geratificeerd door België. Het is wel zo dat een Aanbeveling op het niveau van het Comité van de Raad van Ministers van de Raad van Europa meer kans maakt om omgezet te worden in een nationale wet dan een VN-resolutie: I. BRANDON, “Les droit fondamentaux des patients psychiatriques et le Conseil de l’Europe”, (noot onder Hof Mensenrechten, arrest Herczegfalvy/Oostenrijk van 24 september 1992), T. Vred. 2002, 286 en cfr. T. VANSWEEVELT, o.c., 335, nr. 443. 703 Hof Mensenrechten, arrest Herczegfalvy/Oostenrijk van 24 september 1992, www.echr.coe.int, § 81 en F. SWENNEN, o.c., 645, nr. 884. 704 Hof Mensenrechten, arrest Herczegfalvy/Oostenrijk van 24 september 1992, www.echr.coe.int, § 49 en F. SWENNEN, o.c., 645, nr. 884.
151
de Betreute aan een rechterlijke machtiging te onderwerpen. Enkel in spoedgevallen zou hierop een uitzondering kunnen worden gemaakt.705 346.
Vanuit ethisch perspectief stelt A. LIEGEOIS dat de Wet Patiëntenrechten impliciet
dwangbehandeling
toelaat
wanneer
de
patiënt
wilsonbekwaam
is
en
wordt
vertegenwoordigd.706 347.
Uit
het
“Bronnenboek
over
geestelijke
gezondheid”
van
de
Wereldgezondheidsorganisatie blijkt dat er niet noodzakelijk een bijzondere wet is vereist voor de regeling van de rechten van patiënten met een psychische aandoening. Het voordeel van de integratie van bepalingen die relevant zijn voor patiënten met een psychische aandoening in een algemene wet is, dat de kans op stigmatisering vermindert en de integratie in de gemeenschap van personen met een psychische aandoening wordt bevorderd.707 Een ander voordeel is dat de wet een veel groter toepassingsgebied heeft, waardoor de kans vergroot dat de bepalingen voor patiënten met een psychische aandoening ook echt in de praktijk worden toegepast. Een nadeel is dat de procedurele waarborgen ter bescherming van een patiënt met een psychische aandoening erg complex kunnen zijn en ongeschikt kunnen zijn buiten de geestelijke gezondheidszorg.708 348.
In de VN-resolutie 46/119 wordt – afgezien van het spoedgeval – in twee
mogelijkheden voorzien om af te wijken van de plicht om de toestemming van de patiënt met een psychische aandoening. Ofwel is de patiënt wilsonbekwaam om toe te stemmen en te weigeren, ofwel is de weigering van de patiënt onredelijk, rekening houden met zijn veiligheid of die van anderen.709 Noch een tussenkomst van een onafhankelijke instantie, noch een gedwongen opname zijn noodzakelijk, wanneer de patiënt een vertegenwoordiger heeft die bevoegd is om toe te stemmen in de behandeling.710 349.
In Ontario (Canada) bestaat er een wet voor toestemming in een behandeling. Het gaat
over de “Health Care Consent Act 1996” oftewel de “Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé ”. Deze wet is van toepassing op elke behandeling, waar die ook plaatsvindt. 705
Duitsland: A. TIETZE, o.c., 147-150. Met verwijzing naar BGB § 1906 (2). Ethiek: A. LIEGEOIS, “Patiëntenrechten en ethiek”, Psyche december 2003, 6. 707 Zie ook Engeland en Wales: Report on the Draft Mental Health Bill, 25 en P. BARTLETT, l.c., 333-335. Met verwijzing naar de wetgeving in Ontario. 708 WHO Resource Book on Mental Health, 7. 709 Beginsel 6 VN-resolutie 46/119. 710 Beginsel 11.7. VN-resolutie 46/119. 706
152
De wet is dan ook van toepassing op de behandeling van een psychische aandoening, zowel binnen als buiten het ziekenhuis. Er wordt geen onderscheid gemaakt naargelang de patiënt al dan niet gedwongen is opgenomen.711 350.
De Loi sur le consentement aux soins de santé onderscheidt drie soorten situaties. De
eerste mogelijkheid is dat de patiënt wilsbekwaam is. De tweede situatie die zich kan voordoen, is dat de patiënt wilsonbekwaam is. Ten slotte kan er zich een spoedgeval voordoen. Als de patiënt wilsbekwaam is, dan is een tussenkomst slechts mogelijk wanneer de beroepsbeoefenaar de vrije geïnformeerde toestemming van de patiënt heeft verkregen.712 Als de patiënt volgens de beroepsbeoefenaar wilsonbekwaam is, is de toestemming van de vertegenwoordiger vereist.713 Volgens de Loi sur le consentement aux soins de santé is er sprake van een spoedgeval wanneer de patiënt aan wie de behandeling wordt voorgesteld, zware pijn lijkt te lijden, of er een risico bestaat voor ernstige fysieke schade, wanneer de behandeling niet onmiddellijk wordt toegediend.714 Als de patiënt wilsonbekwaam is, is een tussenkomst zonder toestemming van de vertegenwoordiger enkel mogelijk, wanneer het noodzakelijk tijdsverloop dat gepaard gaat met het verkrijgen van de toestemming, het lijden zal verlengen of het risico met zich meebrengt dat de patiënt ernstige fysieke schade zal lopen.715 Als de patiënt wilsbekwaam is, dan is in een spoedgeval een tussenkomst zonder zijn toestemming enkel mogelijk wanneer de patiënt wegens een taalbarrière niet kan worden verstaan of wanneer de patiënt niet tot communicatie in staat is wegens een handicap. De nodige maatregelen moeten dan wel worden getroffen om de communicatie alsnog mogelijk te maken, uitstel zal het lijden verlengen of het risico met zich meebrengen dat de patiënt ernstige fysieke schade zal lopen en er is geen enkele reden om aan te nemen dat de patiënt de behandeling niet wenst.716
711
Canada: Consent and Capacity Board, “Mental Health and the Law”, 22. Canada: art. 10 (1) a) juncto art. 11 Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé en Consent and Capacity Board, “Mental Health and the Law”, 23. 713 Canada: art. 10(1) b) juncto art. 10(2) Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé. 714 Canada: “(…) si la personne pour laquelle le traitement est proposé semble éprouver de grandes souffrances ou risque, si le traitement ne lui est pas administré promptement, de subir un préjudice physique grave.” (art. 25(1) Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé) 715 Canada: “ le délai nécessaire pour obtenir un consentement ou un refus au nom de la personne prolongera les souffrances ou entraînera le risque qu’elle subisse un préjudice physique grave.” (art. 25(2) b) Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé) 716 “ b) la communication nécessaire pour que la personne donne ou refuse son consentement au traitement ne peut avoir lieu en raison d’une barrière linguistique ou parce que la personne a un handicap qui empêche cette communication; c) des mesures raisonnables dans les circonstances ont été prises pour trouver un moyen pratique permettant qu’ait lieu la communication, mais aucun moyen n’a été trouvé; 712
153
c) Voorstel: wilsonbekwaamheid als materiële voorwaarde voor een dwangbehandeling i Geen aanpassing van de Wet Patiëntenrechten 351.
Dwangbehandeling zou kunnen worden gebaseerd op de wilsonbekwaamheid van de
patiënt. De aanpassing van de Wet Patiëntenrechten zou dan – in beginsel – niet nodig zijn. De dwangbehandeling zou dan ook losstaan van de gedwongen opname. Niet het gevaar voor de gezondheid, maar de wilsonbekwaamheid vormt dan de grondslag voor de onvrijwillige behandeling van geesteszieke patiënten. Patiënten van wie de wilsbekwaamheid fluctueert, zouden altijd zelf moeten toestemmen. Wanneer, bijvoorbeeld ten gevolge van een crisis, de patiënt op dat moment niet in staat is om toe te stemmen en de tussenkomst te dringend is, zodat er geen tijd is om een vertegenwoordiger te betrekken, kan de beroepsbeoefenaar omdat het om een spoedgeval gaat, toch tussenkomen zonder dat hij toestemming heeft van de patiënt of zijn vertegenwoordiger (art. 8 § 5 Wet Patiëntenrechten). Door de figuur van het spoedgeval zou dus de autonomie van de patiënt zo veel mogelijk worden geëerbiedigd. 352.
Het voordeel van deze benadering is enerzijds dat zelfs voor gedwongen opgenomen
patiënten er minder snel dwang zal kunnen worden uitgeoefend. De Wet Patiëntenrechten zal dwang immers niet expliciet legitimeren. Anderzijds denk ik niet dat deze benadering onverenigbaar is met internationale teksten ter zake.717 Er bestaat immers een beschermingsmechanisme tegen het onrechtmatig gebruik van dwang en dat is de vereiste van de toestemming van de vertegenwoordiger. Dat biedt zelfs het voordeel, dat in tegenstelling tot een voorafgaande rechterlijke machtiging een veel directere controle en toezicht mogelijk is, terwijl de beroepsbeoefenaar op zijn beurt weer (in extreme gevallen) kan afwijken van de d) le délai nécessaire pour trouver un moyen pratique permettant qu’ait lieu la communication prolongera les souffrances que la personne semble éprouver ou entraînera le risque qu’elle subisse un préjudice physique grave; e) il n’y a aucune raison de croire que la personne ne veuille pas le traitement. ” (art. 25 (3) b)-e) Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé). 717 Volgens de Aanbeveling 2004(10) is de tussenkomst van een rechter niet noodzakelijk opdat aan een dwangbehandeling zijn wederrechtelijk karakter wordt ontnomen. Het volstaat dat de beslissing om tot dwangbehandeling over te gaan door een “onafhankelijke instantie” wordt genomen (art. 20.2. Aanbeveling 2004(10)). Dat is een “autorité ou une personne ou instance prévue par la loi distincte de la personne ou de l’instance qui propose une mesure involontaire et qui peut prendre une décision indépendante.” Maar met “onafhankelijke instantie” wordt alleszins niet de vertegenwoordiger van de patiënt bedoeld. Die is immers niet onafhankelijk. Dat is a fortiori niet het geval wanneer hij samenvalt met de beroepsbeoefenaar. Bovendien wordt in de Aanbeveling een onderscheid gemaakt tussen de vertegenwoordiger en de “onafhankelijke instantie” (art. 2). Dezelfde Aanbeveling kent evenmin een zelfstandige beslissingsbevoegdheid toe aan de vertegenwoordiger. De vertegenwoordiger moet enkel “worden geïnformeerd en geraadpleegd”.
154
beslissing van de vertegenwoordiger (art. 15 Wet Patiëntenrechten). In laatste instantie vertegenwoordigt de beroepsbeoefenaar echter de patiënt. Dat is het geval wanneer de andere in de Wet Patiëntenrechten voorziene vertegenwoordigers niet wensen op te treden of ontbreken (art. 14 § 2 Wet Patiëntenrechten). In dat geval rijst de vraag of de plaatsvervangende toestemming voldoende waarborgen biedt tegen misbruiken.718 Wanneer de beroepsbeoefenaar de patiënt vertegenwoordigt, zal er vaak een team zijn dat bij de behandeling is betrokken. In dat geval moet de beroepsbeoefenaar na multidisciplinair overleg een beslissing nemen (art. 14 § 2, lid 3 Wet Patiëntenrechten). Enige andere controle bestaat dan natuurlijk niet. Dat nadeel geldt echter evenzeer voor somatische patiënten. Wanneer er sprake is van een spoedgeval, dan moet de beroepsbeoefenaar dit motiveren in het patiëntendossier (art. 8 § 5, lid 2 Wet Patiëntenrechten). 353.
Zoals reeds uiteengezet, kunnen de lege lata verlengd minderjarigen en gerechtelijk
onbekwaamverklaarden hun patiëntenrechten nooit zelf(standig) uitoefenen (art. 13 § 1 Wet Patiëntenrechten).
ii De wilsonbekwame of handelingsonbekwame patiënt moet worden betrokken 354.
Volgens de Aanbeveling 2004(10) moet de behandeling steeds worden besproken met
de patiënt. In de mate van het mogelijke moet de behandeling in overleg met de patiënt worden gekozen.719 Hoe beter de dialoog, hoe groter de kans dat er geen dwang zal moeten worden gebruikt. De patiënt is dan ook meer gemotiveerd om de behandeling te blijven volgen.720 In het ontwerp van de ondertussen ingetrokken Mental Health Bill werd het opstellen van een behandelingsplan verplicht gesteld. De patiënt moest daarbij worden geraadpleegd, tenzij dat “ongepast” is of “praktisch onmogelijk”.721 355.
Bij de behandeling van een patiënt moet er steeds rekening worden gehouden met zijn
mening. Dat is het geval wanneer de patiënt wilsbekwaam en handelingsbekwaam is. Als de 718
Zie Hof Mensenrechten, arrest Storck tegen Duitsland van 16 juni 2005, www.echr.coe.int, §§ 149-150; cfr. Hof Mensenrechten, arrest Herczefalvy tegen Oostenrijk van 24 september 1992, § 81 (dwangbehandeling goedgekeurd door ‘curator’) en Hof Mensenrechten, arrest H.L. tegen Verenigd Koninkrijk van 5 oktober 2004, www.echr.coe.int, § 121 (weliswaar in de eerste plaats over vrijheidsberoving). 719 Art. 19.2. Aanbeveling 2004(10). 720 Engeland en Wales: P. BARTLETT, “The test of compulsion in mental health law: capacity, therapeutic benefit and dangerousness as possible criteria”, Medical Law Review 2003, 335. 721 Engeland en Wales: S. 31 Draft Mental Health Bill.
155
patiënt wilsonbekwaam of handelingsonbekwaam is, dan bepaalt de Wet Patiëntenrechten nog dat hij zo veel als mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen moet worden betrokken bij de uitoefening van zijn rechten (art. 13 § 2 en art. 14 § 3 Wet Patiëntenrechten). 356.
In Nederland en Duitsland is expliciet in de wet de verplichting opgenomen voor de
beroepsbeoefenaar en de vertegenwoordiger om de mondigheid en de betrokkenheid van de patiënt te bevorderen. 722 Het is m.i. niet nodig om – zoals in Nederland723 – een bepaling op te nemen waarin staat wat er moet gebeuren wanneer de patiënt die wordt vertegenwoordigd, zich verzet tegen een tussenkomst van de beroepsbeoefenaar. De lege lata kan dit al worden afgeleid uit art. 13 § 2 en art. 14 § 3 Wet Patiëntenrechten (supra nrs. 270-273). Deze verplichting geeft reeds op een positieve manier een antwoord op de vraag hoe moet worden gereageerd op het verzet van de patiënt die wordt vertegenwoordigd. iii Geschreven behandelingsplan 357.
Volgens de VN-resolutie en de Aanbeveling 2004(10) moet er een behandelingsplan
worden opgesteld dat regelmatig wordt herzien en gewijzigd indien nodig.724 Elke behandeling moet in het patiëntendossier worden vermeld. Daarbij moet tevens aangegeven worden of het gaat om een behandeling die zonder toestemming van de patiënt wordt uitgevoerd.725 In de Europese Aanbeveling wordt aanbevolen dat het behandelingsplan aan een onderzoek wordt onderworpen, bijvoorbeeld door een onafhankelijke arts.726 De opname in een register kan ook een goede praktijk zijn, nu dit de controle vergemakkelijkt. 727 358.
Een behandeling impliceert een tussenkomst gedurende een zeker tijdsverloop. Dat
betekent dat het om een tussenkomst gaat na de vaststelling van de diagnose en niet om crisissituaties.728 Enkel een spoedgeval vormt een voldoende verantwoording om een behandeling op te starten zonder behandelingsplan.
722
Nederland: art. 7:465.5 N.B.W. Nederland: art. 7:465.5 N.B.W. Wanneer de patiënt die wordt vertegenwoordigd zich verzet tegen een verrichting van ernstige aard, dan is de verrichting enkel mogelijk met toestemming van de vertegenwoordiger en wanneer de verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. 724 Beginsel 9.2. VN-resolutie 46/119; art. 12.1. Aanbeveling 2004(10) en Engeland en Wales: Code of Practice of the Mental Health Act 1983, nrs. 15.5-15.7. 725 Beginsel 11.9. VN-resolutie 46/119. 726 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 146. 727 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 146. 728 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 143. 723
156
iv Ethisch comité en procedure beoordeling wilsbekwaamheid 359.
Er zouden ook bijkomende waarborgen, met betrekking tot de beoordeling van de
wilsbekwaamheid, kunnen worden gecreëerd (supra nr. 119) en eventueel ook met betrekking tot de persoon van de vertegenwoordiger (infra nrs. 453 e.v.). 360.
De Nederlandse Raad voor de Volksgezondheid en Zorg meent dat de
rechtsbescherming van patiënten met een psychische aandoening niet in materiële zin, maar wel in procedurele zin gestalte moet krijgen.729 De Raad stelde in 1997 voor om de vraag om tot een dwangbehandeling over te gaan, gerechtvaardigd is, zou kunnen worden voorgelegd aan regionale commissies. Die zouden bestaan uit deskundigen (behandeldeskundige, ervaringsdeskundige en toezichthoudende deskundige). Die commissie zou op voorhand een soort van tweede advies verstrekken. Ze zou eveneens advies kunnen geven over de plaats waar de behandeling door zal gaan. Eens per halfjaar zou de commissie moeten worden geïnformeerd over de voortgang door de behandelaar. Als de patiënt zich blijft verzetten, dan zou hij nog altijd naar de rechter kunnen gaan of een klacht kunnen indienen (art. 41 Wet BOPZ).730 In België zou een dergelijke controle kunnen plaatsvinden via de ethische comités, waarover elk ziekenhuis moet beschikken.731 Oorspronkelijk kon het ethisch comité betrokken worden bij beslissingen in individuele gevallen over ethiek.732 Toen het ontwerp van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke werd besproken, werd in het advies van een ethische commissie een bijkomende waarborg voor geesteszieken gezien. Het voorstel sloeg wel enkel op “een behandeling die door de medische wetenschap niet algemeen is aanvaard, waarbij een ernstig risico op onherroepelijke beschadiging van de hersenen of een verslechtering van de persoonlijkheid van de patiënt bestaat (…)”, maar die wel “absoluut noodzakelijk is”. “Indien de patiënt niet in staat is de draagwijdte van de behandeling te begrijpen, of wanneer hij geen geldige toestemming kan geven, dient de geneesheer de vraag aan een ethische commissie voor advies voor te leggen.”733 Uiteindelijk werd dit voorstel niet aangenomen. Voorlopig zou de wetgever deze materie aan de medische deontologie overlaten.734 Het betrekken van het 729
Nederland: Advies Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 29. Nederland: Advies Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 29. 731 K.B. 12 augustus 1994 tot wijziging van het koninklijk besluit van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd, B.S. 27 september 1994. 732 Art. 1 K.B. 12 augustus 1994 tot wijziging van het koninklijk besluit van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd, B.S. 27 september 1994, vernietigd door Arbitragehof nr. 108/2000, 31 oktober 2000, www.arbitrage.be. 733 Verslag Herman-Michielsens, 130. 734 Verslag Herman-Michielsens, 135. 730
157
ethisch comité kan een waarborg bieden bij elke behandeling van geesteszieke patiënten. Men zou ook de patiënt een initiatiefrecht kunnen geven, bijvoorbeeld met betrekking tot de beslissing over zijn bekwaamheid. Het ethisch comité zou dan een soort van Commission du consentement et de la capacité zijn, zoals in Ontario bestaat (supra nrs. 107-108). Ambulante patiënten zouden zich bijvoorbeeld kunnen wenden tot het ethisch comité van een ziekenhuis in hun buurt. Men zou het advies ook verplicht kunnen opleggen wanneer de patiënt moet worden vertegenwoordigd door de behandelende beroepsbeoefenaar. v Dwang enkel als beveiligingsmaatregel (a) Probleemstelling 361.
In 2005 bezocht het Comité ter voorkoming van foltering en onmenselijke en
vernederende straffen en behandelingen (CPT) België. Het stelde vast dat in het ziekenhuiscentrum “Jean Titeca” frequent gebruik werd gemaakt van isolatie en van fixatie. Het feliciteerde het centrum omdat het sinds het vorige bezoek van het CPT protocollen heeft opgesteld met betrekking tot het gebruik van deze maatregelen. Maar ter plaatse bleek de situatie nog vatbaar voor verbetering. Die verbeteringen zouden erin moeten bestaan de duur in de isolatiekamer te verkorten en het gebruik van fixatie uitzonderlijk te maken. Het gebruik maken van fixatie gedurende dagen kan volgens het CPT door geen enkele medisch argument worden gerechtvaardigd. Het is een slechte behandeling.735 Het CPT sprake tijdens zijn bezoek o.a. met een jonge autistische patiënte (van ongeveer 20 jaar oud). Ze bracht al haar nachten gefixeerd door in een isolatiekamer. Overdag werd ze de hele dag alleen gelaten, gefixeerd aan een stoel in een zaal van de afdeling. Een dergelijke praktijk is onaanvaardbaar.736 De wetgever moet het gebruik van fixatie en isolatie ontmoedigen. Vaak wordt hiertoe toevlucht genomen doordat de psychiatrische dienst over een tekort aan middelen
(bv.
personeel)
beschikt.
Een
wetgeving
die
het
gebruik
van
beveiligingsmaatregelen beperkt, volstaat op zich dus niet. De overheid moet daarenboven waarborgen dat de psychiatrische dienst de feitelijke mogelijkheid heeft om minder ingrijpende maatregelen te nemen.737 (b) Onderscheid tussen vrijheidsbeperking en vrijheidsberoving 735
Rapport au gouvernement de la Belgique relatif à la visite effectuée en Belgique par le Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants (CPT) du 18 au 27 avril 2005, www.cpt.coe.int/documents/Bel/2006-15-inf-fra.pdf, 55-56, nr. 136 (hierna : CPT/Inf (2006) 15). 736 CPT/Inf (2006) 15, 55, nr. 135. 737 WHO Resource Book on Mental Health, 64.
158
362.
Art. 5.1 e) EVRM bepaalt: “Eenieder heeft recht op persoonlijke vrijheid en
veiligheid. Niemand mag van zijn vrijheid worden beroofd, behalve (…) langs wettelijke weg (…) in het geval van rechtmatige gevangenhouding van (…) geesteszieken (…).” Enkel de vrijheidsberoving en niet de vrijheidsbeperking valt dus onder het toepassingsgebied van art. 5.1. e) EVRM. Als er sprake is van een vrijheidsberoving, moet dit verlopen “langs wettelijke weg”. Dat betekent dat de vrijheidsberoving moet verlopen in overeenstemming met de in de nationale wet voorziene procedure. Die nationale wet moet de materiële en formele voorwaarden voor de vrijheidsberoving omschrijven. De wet moet voldoende duidelijk en precies zijn, zodat de burger kan voorzien onder welke omstandigheden hij van zijn vrijheid zal worden beroofd.738 De procedure moet een waarborg zijn tegen een willekeurige vrijheidsberoving.739 In België wordt deze procedure geregeld door de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke. Er is geen sprake van een vrijheidsberoving wanneer de patiënt hierin zelf geldig toestemde.740 Ik denk dat ook de opname van een wilsonbekwame patiënt die zich niet verzet, eenvoudig met toestemming van de vertegenwoordiger zou moeten kunnen verlopen (supra nr. 258). Als de patiënt zich wel verzet, zal de procedure tot in observatieneming of verpleging in een gezin alsnog moeten worden gevolgd (art. 4 e.v. en art. 23 e.v. Wet Bescherming Persoon Geesteszieke) 363.
Vrijheidsbeperkingen vallen in tegenstelling tot vrijheidsberovingen onder art. 8
EVRM. Een inbreuk op de fysieke en psychische integriteit is geoorloofd, wanneer dit bij wet is voorzien en noodzakelijk is ter bescherming van de gezondheid van de patiënt of ter bescherming van de rechten en vrijheden van derden. De vereisten voor een vrijheidsbeperking zijn op basis van het EVRM dus minder streng dan in geval van een vrijheidsberoving. 364.
Het EHRM oordeelde dat er sprake is van een vrijheidsberoving wanneer de
zorgverleners volledige en effectieve controle uitoefenen op de zorg en de bewegingsvrijheid van de patiënt.741 Of er sprake is van een vrijheidsberoving wordt echter steeds in concreto
738
Hof Mensenrechten, arrest H.L. tegen Verenigd Koninkrijk van 5 oktober 2004, www.echr.coe.int, § 115. Hof Mensenrechten, arrest H.L. tegen Verenigd Koninkrijk van 5 oktober 2004, www.echr.coe.int, § 116. 740 Hof Mensenrechten, arrest Storck tegen Duitsland van 16 juni 2005, www.echr.coe.int, § 74. 741 Hof Mensenrechten, arrest H.L. tegen Verenigd Koninkrijk van 5 oktober 2004, www.echr.coe.int, § 91. 739
159
door het EHRM beoordeeld. 742 In ieder geval is er sprake van een vrijheidsberoving wanneer de patiënt de instelling niet meer kan verlaten wanneer hij dat wil. Art. 3 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke bepaalt immers dat degene die zich vrijwillig in een psychiatrische dienst heeft laten opnemen, deze te allen tijde kan verlaten. Er zal een verzoekschrift door een belanghebbende moeten worden neergelegd als de opname wenselijk blijft (art. 5 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Een wilsbekwame patiënt kan dus zeker de psychiatrische dienst verlaten. Een feitelijke onbekwame patiënt zal met toestemming van de vertegenwoordiger de instelling kunnen verlaten. 365.
Volgens J. LEGEMAATE743 is er geen sprake van vrijheidsberoving wanneer de
volgende voorwaarden zijn vervuld: o de vrijheid wordt beperkt omdat het noodzakelijk is om lichamelijk lijden te voorkomen; o de vrijheidsbeperking wordt opgenomen in het behandelingsplan; o de vrijheidsbeperking vindt met instemming van de vertegenwoordiger plaats wanneer de patiënt wilsonbekwaam is; o de vrijheidsbeperking wordt regelmatig beoordeeld op de noodzaak van continuering; o de vrijheidsbeperking leidt niet de facto tot vrijheidsberoving. (c) Wat is een beveiligingsmaatregel? 366.
Bepaalde maatregelen zijn geen behandelingen in de strikte betekenis van het woord,
maar zijn noodzakelijk om onmiddellijke of dreigende schade aan de patiënt of derden te voorkomen.744 Het gaat dan om dwang als beveiligingsmaatregel. Zoals hoger reeds uiteengezet wordt het onderscheid tussen dwang die gericht is op een therapeutische behandeling en dwang die noodzakelijk is om veiligheidsredenen meestal niet gemaakt. In de veronderstelling dat een bijzondere wetgeving die de dwangbehandeling regelt niet nodig is (supra nrs. 351 e.v.), is dat onderscheid juist wel relevant. Dwang als beveiligingsmaatregel moet m.i. wel wettelijk worden geregeld. Volgens de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is er sprake van een dwangbehandeling wanneer de tussenkomst direct ingrijpt op de psyche via het lichamelijk substraat (medicatie, ECT, chirurgie). Dwang in de zin van beveiliging
742
Hof Mensenrechten, arrest H.L. tegen Verenigd Koninkrijk van 5 oktober 2004, www.echr.coe.int, § 89 en Hof Mensenrechten, arrest Storck tegen Duitsland van 16 juni 2005, www.echr.coe.int, § 71. 743 Nederland: J. LEGEMAATE, “Wet Bopz: verbouw of nieuwbouw”, 498. 744 Art. 27.1. Aanbeveling 2004(10) en Beginsel 11.11. VN-resolutie 46/119.
160
door vrijheidsberoving en –beperking dient vooral om een einde te maken aan onhoudbare situaties. Hieronder vallen de fixatie en de isolatie (supra nr. 336).745 367.
Waarborgen voor het gebruik van een dwangmaatregel moeten niet zo streng zijn als
die voor een vrijheidsberoving. Wel moet het gebruik ervan op basis van art. 1 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke bij wet worden geregeld.746 Een K.B. volstaat dus niet. De lege ferenda zou dit kunnen gebeuren door een aparte wet. Eventueel zouden deze bepalingen ook in een nieuw hoofdstuk van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke kunnen worden toegevoegd. Vervolgens rijst de vraag of men de waarborgen die deze wettelijke regeling zou bieden, moet beperken tot gedwongen opgenomen patiënten. Het antwoord is positief als deze maatregelen enkel ten aanzien van hen zouden worden toegepast. Maar om te voorkomen dat “vrijwillig” opgenomen psychiatrische patiënten minder waarborgen zouden genieten, lijkt het me wenselijk om de voorwaarden te verbinden aan de maatregel en niet aan het statuut van de geesteszieke. Ook dan kan dit nog via een toevoeging aan de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke gebeuren. De titel van die wet luidt immers “de wet betreffende de bescherming
van
de
persoon
van
de
geesteszieke”.
Het
hoofdstuk
over
de
beveiligingsmaatregelen zou dan kunnen zijn: “beschermingsmaatregelen ten aanzien van iedere geesteszieke”. (d) Na te leven verplichtingen bij toepassing van een beveiligingsmaatregel de lege lata 368.
Er bestaat reeds een K.B. waarin het gebruik van dwangmaatregelen wordt
geregeld.747 Dat K.B. ter uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990 bepaalt dat de diensten die personen moeten opnemen ten aanzien van wie een beschermingsmaatregel is genomen, moeten beschikken over een huishoudelijk reglement. In dat reglement moeten de interne beschermingsmaatregelen worden geregeld en de wijze waarop de rechten van de 745
Nederland: Advies Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 19 en zie ook Frankrijk: HAS, “Évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé. L’audit clinique appliqué à l’utilisation des chambres d’isolement en psychiatrie”, www.aneas.fr, 8. 746 Zie art. 1 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke “Buiten de beschermingsmaatregelen waarin deze wet voorziet, kunnen de diagnose en de behandeling van psychische stoornissen geen aanleiding geven tot enige vrijheidsbeperking (…).” 747 Art. 5 § 1 K.B. 18 juli 1991 ter uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, B.S. 26 juli 1991. Het nadeel de lege lata is niet enkel dat dit er bij K.B. niet kan worden afgeweken van art. 1 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke en – in de praktijk nog belangrijker – dat deze verplichting enkel geldt voor psychiatrische diensten die personen moeten opnemen op wie een maatregel van gedwongen opname van toepassing is.
161
zieke worden gewaarborgd, in het bijzonder deze bedoeld in artikel 32 van de wet van 26 juni 1990.748 369.
Bovendien moeten deze diensten een jaarverslag opmaken met de lijst van de
patiënten die ten gevolge van een beschermingsmaatregel werden opgenomen. Dit jaarverslag wordt overgemaakt aan de door de bevoegde overheid aangewezen geneesheren-inspecteurspsychiaters, aan de vrederechter van de plaats waar de dienst gelegen is en aan de procureur des Konings.749 370.
Wanneer een gedwongen opgenomen patiënt in een isoleer- en observatiekamer wordt
ondergebracht, is de optekening in een register verplicht. Dat register moet de duur vermelden, de aard van de dwangmaatregel en de medische indicatie. Het moet dagelijks worden geparafeerd door de behandelende arts die er zijn bevindingen bij aantekent.750 Het verpleegkundig personeel moet bij isolatie intensief en regelmatig toezicht houden.751 (e) Na te leven verplichtingen bij isolatie en fixatie de lege ferenda 371.
De lege ferenda zouden de verplichtingen die worden opgelegd door het K.B. ter
uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990752 moeten worden uitgebreid tot de vrijwillig opgenomen patiënt ten aanzien van wie deze maatregelen worden genomen. 372.
Beveiligingsmaatregelen mogen enkel worden toegepast wanneer ze de enige manier
zijn om onmiddellijke of dreigende schade aan de patiënt of derden te voorkomen.
753
Ze
mogen niet langer duren dan noodzakelijk.754 Fysieke dwang of isolatie slechts worden
748
Art. 3 K.B. 18 juli 1991 ter uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, B.S. 26 juli 1991. 749 Art. 4 K.B. 18 juli 1991 ter uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, B.S. 26 juli 1991. 750 Art. 5 § 1 K.B. 18 juli 1991 ter uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, B.S. 26 juli 1991. 751 Art. 5 § 2 K.B. 18 juli 1991 ter uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, B.S. 26 juli 1991. 752 Art. 5 § 1 K.B. 18 juli 1991 ter uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, B.S. 26 juli 1991. Het nadeel de lege lata is niet enkel dat dit er bij K.B. niet kan worden afgeweken van art. 1 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke en – in de praktijk nog belangrijker – dat deze verplichting enkel geldt voor psychiatrische diensten die personen moeten opnemen op wie een maatregel van gedwongen opname van toepassing is. 753 Art. 27.1. Aanbeveling 2004(10) en Beginsel 11.11. VN-resolutie 46/119. 754 Beginsel 11.11. VN-resolutie 46/119.
162
gebruikt volgens methoden die officieel zijn goedgekeurd.755 Isolatie en fixatie zijn volgens de Aanbeveling 2004(10) slechts toegelaten in instellingen die hierop voorzien zijn. Ze moeten onder medisch toezicht worden uitgevoerd.756 De wetgever zal dus een regeling moeten voorzien die waarborgt dat enkel deze maatregelen aan de nodige kwaliteitsvereisten voldoen. Alleszins moet de inspectie hierop controle kunnen uitoefenen. Maatregelen mogen nooit als straf worden gebruikt.757 373.
Volgens de Aanbeveling 2004(10) zou de toepassing van dergelijke maatregelen ook
in het patiëntendossier moeten worden vermeld. Ook dat zou expliciet in een wettelijke regeling moeten worden voorzien. Bovendien zou een loutere vermelding niet volstaan. Daaraan moeten volgens de Aanbeveling 2004(10) de medische indicatie voor de dwangmaatregel en de periode dat ze werd toegepast worden vermeld.758 Dat gebeurt nu reeds bij gedwongen opname in het register (supra nr. 370). 759 374.
In de VN-resolutie en in de toelichting bij Aanbeveling 2004(10) staat dat medicatie
enkel mag worden gebruikt wanneer die therapeutisch nodig is in het kader van een medisch verantwoorde behandeling voor de patiënt. Medicatie mag nooit worden gebruikt voor het gemak van het personeel of als straf.760 375.
Ten slotte zou er een belangrijke waarborg schuilen in een meldingsplicht, zoals die in
Nederland
bestaat.
De
geneesheer-directeur
moet
de
echtgenoot,
de
wettelijke
vertegenwoordiger, of in geval deze ontbreken, de naaste familieleden en in ieder geval de inspecteur op de hoogte brengen wanneer een dwangmaatregel wordt toegepast (art. 39 Wet BOPZ). 376.
In de Aanbeveling 2004(10) worden bepaalde vormen van vrijheidsbeperking niet als
dwangmaatregelen aangezien. Het zijn maatregelen die onvermijdelijk zijn om lichamelijk lijden te voorkomen of te verhelpen (bv. het plaatsen van bedhekken of het dichthouden van
755
Beginsel 11.11. VN-resolutie 46/119. Art. 27.1. Aanbeveling 2004(10). 757 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 200. 758 Art. 27.3.ii. Aanbeveling 2004(10). 759 Art. 5 § 1 K.B. 18 juli 1991 ter uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, B.S. 26 juli 1991. 760 Beginsel 10.1. VN-resolutie 46/119 en toelichting bij R (2004) 10, § 145. 756
163
deuren om te voorkomen dat een verwarde patiënt ongemerkt de afdeling kan verlaten).761 Ook het kortstondig vasthouden van de patiënt om een injectie toe te dienen,762 is een dermate beperkte vorm van dwang, dat ze niet met fixatie of isolatie kan worden vergeleken. Dergelijke maatregelen mogen niet de facto tot vrijheidsberoving leiden. Als dergelijke vrijheidsbeperkende maatregelen herhaald voorkomen of over een langere termijn worden toegepast, dan moeten ze in het behandelingsplan van de patiënt worden opgenomen en verantwoord. 763 Er is sprake van een langere termijn zodra de maatregel langer dan enkele minuten wordt toegepast.764 Ze moeten regelmatig worden beoordeeld op de noodzaak tot continuering.765 Dit alles moet in het patiëntendossier en in een register terug te vinden zijn.766 377.
In Nederland worden in art. 2 van het Besluit middelen en maatregelen767 de middelen
en maatregelen opgesomd die ter overbrugging van een tijdelijke noodsituatie kunnen worden toegepast: o Afzondering: het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een patiënt in een speciaal daarvoor bestemde eenpersoonskamer; o Separatie: het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een patiënt, niet zijnde een patiënt verblijvend in een verpleeginrichting, in een speciaal daarvoor bestemde en door onze minister als separeerverblijf goedgekeurde afzonderlijke ruimte; o Fixatie:
het
op
enigerlei
wijze
beperken
van
een
patiënt
in
zijn
bewegingsmogelijkheden; o Medicatie: het aan de patiënt toedienen van geneesmiddelen; o Toediening aan een patiënt van vocht of voeding. 378.
Het lijkt me vooral van belang dat het gebruik van methoden zoals isolatie en fixatie
(nader) wordt geregelmenteerd omdat het hier over vrijheidsbeperkende maatregelen gaat. Alleen wanneer beveiligingsmaatregelen moeten worden toegepast, zou m.i. gebruik mogen
761
Art. 27.4. Aanbeveling 2004(10) en toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 192 en Nederland: J. LEGEMAATE, “Wet Bopz: verbouw of nieuwbouw?”, 498. 762 Nederland: J. LEGEMAATE, “Wet Bopz: verbouw of nieuwbouw?”, 499. 763 Toelichting R (2004) 10, § 193 en Nederland: J. LEGEMAATE, “Wet Bopz: verbouw of nieuwbouw?”, 498. 764 Toelichting bij R (2004) 10, § 202. 765 Nederland: J. LEGEMAATE, “Wet Bopz: verbouw of nieuwbouw?”, 498. 766 Art. 27.3.ii. R (2004) 10 767 Nederland: Besluit van 3 november 1993, houdende regels omtrent middelen en maatregelen, die kunnen worden toegepast ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties in psychiatrische ziekenhuizen, Stb. 1993, 563.
164
worden gemaakt van dwang, ongeacht de wilsbekwaamheid van de patiënt of zijn statuut (al dan niet gedwongen opgenomen). 379.
Het gebruik van dwang of vrijheidsbeperkende maatregelen (“ to restrain or to
confine”) wordt in Ontario op basis van het common law geregeld. Fysieke, mechanische of chemische middelen mogen worden gebruikt in een spoedgeval om een persoon onder controle te krijgen wanneer dat noodzakelijk om ernstige fysieke schade aan de persoon of anderen te voorkomen. Enkel een minimum aan dwang is toegelaten. Dit wordt bepaald aan de hand van de fysieke en mentale conditie van de persoon.768 Naar analogie met de wetgeving in Ontario, zou men het toepassen van een dwangmaatregel als beveiliging, kunnen koppelen aan het spoedgeval. Voor het toedienen van vocht en voedsel lijkt me de weg via de feitelijke (on)bekwaamheid te volstaan. Zo kan een patiënt die aan anorexia nervosa lijdt, wilsonbekwaam zijn om voedsel te weigeren.769 Desgevallend kan met toestemming van de vertegenwoordiger, voedsel worden toegediend. vi Het spoedgeval “Wanneer in een spoedgeval geen duidelijkheid aanwezig is omtrent de al dan niet voorafgaande wilsuitdrukking van de patiënt of zijn vertegenwoordiger (…), gebeurt iedere noodzakelijke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar onmiddellijk in het belang van de gezondheid van de patiënt. (…)” (art. 8 § 5 Wet Patiëntenrechten). 380.
In de parlementaire voorbereiding werd als voorbeeld van een situatie waarin een
beroepsbeoefenaar in een spoedgeval mag optreden de situatie van een bewusteloze patiënt gegeven.770 Volgens A. LIEGEOIS kan de beroepsbeoefenaar op basis van art. 8 § 5 Wet Patiëntenrechten optreden in crisissituaties. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld in een acute psychotische opstoot medicatie weigert, moet de beroepsbeoefenaar onder dwang medicatie kunnen toedienen “in het belang van de gezondheid van de patiënt”, zoals de wet bepaalt. 771 Wat in het belang van de gezondheid van de patiënt is, wordt in de eerste plaats bepaald door de vertegenwoordiger, wanneer de patiënt wilsonbekwaam is. Indien in een crisissituatie de toestemming van de vertegenwoordiger niet kan worden gevraagd, zal de beroepsbeoefenaar dus bepalen wat in het belang van de patiënt is. Dat belang moet dan worden ingevuld op 768
Canada: Consent and Capacity Board, “Mental Health and the Law”, 20. Engeland en Wales: A. GRUBB, l.c., 167, nr. 3.85. 770 Memorie van Toelichting, 28. 771 Ethiek: A. LIEGEOIS, “Patiëntenrechten en ethiek”, Psyche december 2003, 6. 769
165
basis van objectieve medische criteria. Zo stelt A. LIEGEOIS dat in het door hem aangehaalde voorbeeld het algemeen wordt aanvaard, dat in die situatie de gedwongen toediening van medicatie de best mogelijke behandeling is. Zoniet zou de psychose dieper en het herstel moeilijker en de restverschijnselen sterker worden.772 381.
A. LIEGEOIS wil het begrip “belang van de patiënt” echter nog ruimer interpreteren,
namelijk tot “het belang van een goed zorgklimaat”. Er zou dan volgens hem ook sprake zijn van een spoedgeval wanneer de patiënt door zijn gedrag het zorgklimaat zo ernstig zou aantasten dat de zorg voor de patiënt of de medepatiënt in het gedrang komt. 773 Dit is volgens mij niet meer verenigbaar met de Wet Patiëntenrechten. Het is correcter om hier te spreken over “een bedreiging van andermans leven of integriteit”. Het leunt dan ook dichter aan bij een van de voorwaarden voor de gedwongen opname. In de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke is een van de materiële voorwaarden voor de gedwongen opname immers dat “de toestand van de patiënt dit vereist, hetzij om hij zijn gezondheid en veiligheid ernstig in gevaar brengt, hetzij omdat hij een bedreiging vormt voor andermans leven of integriteit” (art. 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Ter bescherming van derden is de lege lata de wettige
grondslag
voor
het
gebruik
van
dwang
enkel
rechtvaardigingsgrond van de wettige verdediging (art. 416 Sw.).
774
de
(strafrechtelijke)
De lege ferenda zou men
de mogelijkheid om op te treden in een spoedgeval ook kunnen uitbreiden tot die situaties waarin het optreden van de beroepsbeoefenaar in het belang van derden is, naar analogie van de formulering in art. 7 § 3 Wet Patiëntenrechten. 382.
Art. 7 van het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde gaat over de behandeling
van geesteszieke patiënten. Niettemin blijkt uit de toelichting dat in een spoedgeval de beroepsbeoefenaar mag optreden op basis van art. 8 van het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde .775 Dat artikel lijkt sterk op art. 8 § 5 W.P: “When because of an emergency situation de appropriate consent cannot be obtained, any medically necessary intervention may be carried out immediately for the benefit of the health of the individual concerned.” 383.
De VN-resolutie 46/119 gaat nog verder. Een beroepsbeoefenaar mag zonder
(plaatsvervangende) toestemming optreden wanneer de behandeling noodzakelijk (“urgent”) 772
Ethiek: A. LIEGEOIS, “Patiëntenrechten en ethiek”, Psyche december 2003, 6. Ethiek: A. LIEGEOIS, “Patiëntenrechten en ethiek”, Psyche december 2003, 6. 774 F. SWENNEN, o.c., 667, nr. 848. 775 Toelichting bij Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde, § 50. 773
166
is en nodig om onmiddellijke of dreigende schade aan de patiënt of derden te voorkomen (“nécessaire pour prévenir un dommage immédiat ou imminent”).776 384.
De Aanbeveling 2004(10) beklemtoont dat het begrip spoedgeval niet mag aangewend
worden om de gewone procedures te omzeilen.777 De aanbeveling legt de nadruk op de korte duur van de maatregel. In de toelichting wordt over 48 of 72 uur gesproken. Als de maatregel verlengd moet worden, moet de normale procedure worden gevolgd.778 385.
Volgens de Loi sur le consentement aux soins de santé is er sprake van een spoedgeval
wanneer de patiënt aan wie de behandeling wordt voorgesteld, zware pijn lijkt te lijden, of er een risico bestaat voor ernstige fysieke schade, wanneer de behandeling niet onmiddellijk wordt toegediend. Als de patiënt wilsonbekwaam is, is een tussenkomst zonder toestemming van de vertegenwoordiger enkel mogelijk, wanneer het noodzakelijk tijdsverloop dat gepaard gaat met het verkrijgen van de toestemming, het lijden zal verlengen of het risico met zich meebrengt dat de patiënt ernstige fysieke schade zal lopen. Als de patiënt wilsbekwaam is, dan is in een spoedgeval een tussenkomst zonder zijn toestemming enkel mogelijk wanneer de patiënt wegens een taalbarrière niet kan worden verstaan of wanneer de patiënt niet tot communicatie in staat is wegens een handicap. De nodige maatregelen moeten dan wel worden getroffen om de communicatie alsnog mogelijk te maken, uitstel zal het lijden verlengen of het risico met zich meebrengen dat de patiënt ernstige fysieke schade zal lopen en er is geen enkele reden om aan te nemen dat de patiënt de behandeling niet wenst. De lege ferenda zou een nadere omschrijving van het spoedgeval, zoals in de loi sur le consentement au soins de santé,779 een optie kunnen zijn. Dat zou kunnen gebeuren via een K.B. in de zin van art. 3 § 2 Wet Patiëntenrechten. 386.
De lege lata bepaalt de Wet Patiëntenrechten dat wanneer de beroepsbeoefenaar is
opgetreden omdat er sprake was van een spoedgeval, hij dit moet motiveren in het patiëntendossier (art. 8 § 5 Wet Patiëntenrechten). Hierin bestaat dus nu al enige controlemogelijkheid op het oneigenlijk gebruik van de figuur van het spoedgeval. vii Ingrijpende tussenkomsten 776
Beginsel 11.8. VN-resolutie 46/119. Art. 21.1. Aanbeveling 2004(10). 778 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 163. 779 Canada: art. 25 Loi sur le consentement aux soins de santé. 777
167
387.
De lege lata maakt de Wet Patiëntenrechten geen onderscheid naar gelang de
tussenkomst al dan niet een ingrijpend karakter vertoont.
(a) Bijzondere waarborgen bij ECT 388.
Elektroconvulsietherapie (ECT) is een ingrijpende behandeling.780 De techniek is
immers nog altijd omstreden.781 ECT wordt gebruikt bij ernstige psychiatrische toestandsbeelden, zoals depressie, manie en psychose.782 Uit onderzoek in Vlaanderen en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest blijkt dat ECT vooral voor de behandeling van een depressie wordt toegepast (88%). Slechts zelden wordt ze gebruikt voor de behandeling van een schizofrene psychose (8 %), een manie (3 %) of andere psychiatrische stoornissen (1%).783 Een mogelijke verklaring is het gebrek aan ervaring en expertise voor het gebruik van ECT bij manie en de moeilijkheid om bij manische patiënten de toestemming voor de behandeling te verkrijgen. 784 Ongeveer de helft van de centra geven aan geen “informed consent”-formulier te gebruiken.785 De lege lata is dat ook niet vereist. Een mondelinge toestemming volstaat. Ze moet wel vrij, geïnformeerd en voorafgaand gegeven worden (art. 8 § 1 Wet Patiëntenrechten). In de Aanbeveling 2004(10) wordt in principe wel de schriftelijke toestemming van de patiënt vereist.786 Uit een Vlaams onderzoek blijkt dat ongeveer 5 % van de patiënten ECT weigert, voornamelijk uit schrik voor nevenwerkingen, zoals geheugenverlies. In de praktijk blijkt ook ECT onder dwang voor te komen “wanneer een patiënt in levensgevaar verkeert of ook een gebrekkig begripsvermogen heeft.”787 389.
De Aanbeveling 2004(10) bepaalt dat behandelingen die ingrijpend zijn, zonder dat ze
onomkeerbare fysieke gevolgen teweeg brengen, maar mogen worden uitgevoerd wanneer geen andere minder ingrijpende geschikte behandeling mogelijk is.788 De toepassing van
780
Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 206. X., “Psychiatrie valt weer vaker terug op elektroshock”, De Morgen 18 april 2006. 782 Psychiatrie: P. SIENAERT, F. BOUCKAERT, W. MILO en J. PEUSKENS, “ De praktijk van elektroconvulsietherapie in Vlaanderen en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest”, Tijdschrift voor Psychiatrie 2005, 279. 783 Psychiatrie: P. SIENAERT, F. BOUCKAERT, W. MILO en J. PEUSKENS, l.c., 280. 784 Psychiatrie: P. SIENAERT, F. BOUCKAERT, W. MILO en J. PEUSKENS, l.c., 282. 785 Psychiatrie: P. SIENAERT, F. BOUCKAERT, W. MILO en J. PEUSKENS, l.c., 281. 786 Art. 28.1.iii. Aanbeveling 2004(10). 787 X., “Psychiatrie valt weer vaker terug op elektroshock”, De Morgen 18 april 2006. 788 Art. 28.1. Aanbeveling 2004(10) 781
168
dergelijke behandelingen moet op omstandige wijze een register worden genoteerd.789 Dit opdat controle mogelijk is en opdat ongewenste praktijken kunnen worden vastgesteld.790
390.
De Aanbeveling 2004(10) laat een ECT-behandeling onder dwang uitzonderlijk toe in
een noodsituatie (“situation d’urgence”791) of wanneer de patiënt wilsonbekwaam is. In het laatste geval volstaat de toestemming van de vertegenwoordiger niet. Een rechterlijke instantie of een andere bevoegde instantie moet toelating geven.792 Daarbij werd gedacht aan een ernstig depressieve patiënt die niet meer eet of drinkt en wiens fysieke gezondheid ernstig gevaar loopt. Het is volgens de toelichting van de Aanbeveling 2004(10) waarschijnlijk dat in dergelijke omstandigheden de patiënt niet in staat is om toe te stemmen.793 391.
In Engeland en Wales kan ECT maar worden toegepast mits de geïnformeerde
toestemming van de patiënt of na een tweede advies.794 392.
De wetgever moet de lege ferenda bepalen welke behandelingen, zoals ECT, aan
bijzondere voorwaarden moeten worden onderworpen.795 Een ethische reflectie796 mag bij de ontwikkeling van bijzondere wetgeving niet ontbreken.797 De Belgische wetgever zou daarvoor een beroep kunnen doen op het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek. Die ethische reflectie kan ook gebeuren naar aanleiding van het opstellen van professionele richtlijnen.798 Als die op het niveau van de ziekenhuizen worden ontwikkeld, dan kunnen de ethische comités van de ziekenhuizen hierbij worden betrokken.799 De richtlijnen moeten gebaseerd zijn op internationale normen en waarborgen.800 Het opstellen van richtlijnen is ook een behoefte die in de praktijk voor het gebruik van ECT. Er is eveneens vraag naar een
789
Art. 28.1.iv. Aanbeveling 2004(10). Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 208. 791 Volgens mij wordt spoedgeval hier ruimer geïnterpreteerd dan thans naar Belgisch recht mogelijk is. Daarom spreek ik over “noodsituatie”. 792 Zie art. 3 juncto art. 28.1.iii. Aanbeveling 2004(10) en toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 206. 793 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 206. 794 Engeland en Wales: s. 58 Mental Health Act en T. HOPE en K.W.M. FULFORD, l.c., 37. 795 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 205. 796 Art. 28.1.i. Aanbeveling 2004(10). 797 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 205. 798 Art. 28.1.ii. R (2004) 10 en toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 205. 799 Zie art. 1 K.B. 12 augustus 1994 tot wijziging van het Koninklijk Besluit van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd, B.S. 27 september 1994. 800 Art. 28.1.i. Aanbeveling 2004(10). 790
169
permanente vorming van psychiaters, anesthesisten en verpleegkundigen om deze behandeling op een effectieve en veilige manier verder te kunnen gebruiken.801 (b) Onomkeerbare ingrepen op de fysieke integriteit: toestemming altijd vereist 393.
Volgens de VN-resolutie 46/119 is de toestemming van de patiënt steeds vereist voor
een neurochirurgische ingreep. Als de patiënt niet in staat is om die toestemming te geven, kan de operatie slechts worden uitgevoerd nadat een onafhankelijk onderzoek heeft plaatsgevonden. Enkel in een spoedgeval mag aan die vereiste worden voorbijgegaan.802 394.
De Aanbeveling 2004(10) verwijst ook naar behandelingen van geestesstoornissen die
een onomkeerbare fysieke verandering met zich meebrengen (“un effet physique irrévisible”).803 Hiermee wordt neurochirurgie bedoeld.804 Ze mogen nooit worden uitgevoerd bij een persoon die gedwongen is opgenomen. De toestemming van de patiënt is steeds vereist.805 Een minder verregaande ingreep mag niet mogelijk zijn. Een tweede onafhankelijk advies moet bevestigen dat de ingreep is aangewezen.806 Er moeten medische protocollen worden opgesteld om te verzekeren dat de ingreep beantwoordt aan de professionele normen.807 Dergelijke ingrepen worden tot op heden zelden toegepast. Ze worden beperkt voor de behandeling van een beperkt aantal en zeer specifieke diagnosen. Daarom zijn goede medische protocollen gebaseerd op internationale normen van des te groter belang.808
§4 Voorafgaande wilsverklaringen 395.
Een patiënt kan op het moment dat hij wilsbekwaam is, bepalen op welke wijze hij
(niet) wenst behandeld te worden als hij onbekwaam wordt. De voorafgaande wilsverklaring wordt als een belangrijke waarborg voor de autonomie van de patiënt gezien . De wilsverklaring kan een belangrijke aanwijzing zijn voor de beroepsbeoefenaar bij de keuze van een behandeling.809
801
Psychiatrie: P. SIENAERT, F. BOUCKAERT, W. MILO en J. PEUSKENS, l.c., 285. Beginsel 11.13 en 11.8. VN-resolutie 46/119. 803 Art. 28.2. Aanbeveling 2004(10) en beginsel 11.13 VN-resolutie 46/119. 804 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 211. 805 Art. 28.2. Aanbeveling 2004(10) en beginsel 11.13 VN-resolutie 46/119. 806 Art. 28.2.i.-iv. Aanbeveling 2004(10). 807 Art. 28.2.v. Aanbeveling 2004(10) en toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 215. 808 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 216. 809 Engeland en Wales: Report on the Draft Mental Health, 61, nr. 172 en Government response to the report of the Joint Committee on the Draft Mental Health Bill 2004, 17. 802
170
A Voorafgaande negatieve wilsverklaring “Indien de patiënt toen hij nog in staat was de rechten zoals vastgelegd in deze wet uit te oefenen, schriftelijk te kennen heeft gegeven zijn toestemming tot een welomschreven tussenkomst te weigeren, dient deze weigering te worden geëerbiedigd zolang de patiënt ze niet herroept op een moment dat hij in staat is om zijn rechten zelf uit te oefenen.”(art. 8 § 4, lid 4 Wet Patiëntenrechten) 396.
Een voorafgaande negatieve wilsverklaring is een schriftelijke verklaring waarin een
op dat ogenblik wilsbekwame patiënt een welbepaalde toekomstige tussenkomst weigert. Als de patiënt dan wilsonbekwaam wordt, moet de beroepsbeoefenaar die voorafgaande weigering respecteren. Zo zou een psychotische patiënt in een heldere periode een verklaring kunnen opstellen waarin hij stelt dat hij de inname van een bepaald medicijn weigert. 397.
De Nationale Raad van de Orde van Geneesheren heeft geen problemen met de
negatieve voorafgaande wilsverklaring in vrij uitzichtloze situaties. Ze heeft het wel moeilijk wanneer de tussenkomst levensreddend kan zijn of een ernstige aantasting van de gezondheidstoestand kan vermijden.810 Volgens de toenmalige Minister van Volksgezondheid geeft deze voorafgaande negatieve wilsverklaring de patiënt niet het recht zich te verzetten tegen elke poging van een beroepsbeoefenaar om zijn leven te redden.811 Het antwoord van de Minister kwam er na de opmerking van een commissielid dat de Minister vroeg hoe deze bepaling te rijmen valt met de verplichting hulp te verlenen aan personen in nood (art. 422bis Sw.).812 Moet uit het antwoord van de Minister worden afgeleid dat de hulpverleningsplicht voorgaat op de negatieve wilsverklaring? De Minister dacht dat er geen problemen zouden rijzen voor psychiatrische patiënten. “Voor psychiatrische patiënten zal de weigering van behandelen doorgaans gevolgen hebben die minder bedreigend zijn voor het leven van de patiënt.”813 Een lid van de commissie repliceerde hierop dat een anorexiepatiënte wel degelijk het gevaar loopt te overlijden, wanneer ze een verklaring heeft opgesteld waarin ze kunstmatige voeding weigert.814
810
Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 27 juli 2003, “Advies Patiëntenrechtenwet”, www.ordomedic.be. 811 Verslag Gilkinet-Brouns, 81. 812 Verslag Gilkinet-Brouns, 81. 813 Verslag Gilkinet-Brouns, 81. 814 Verslag Gilkinet-Brouns, 81.
171
398.
De voorafgaande wilsverklaring van de psychiatrische patiënt vormt inderdaad geen
probleem, maar niet zozeer omdat de situatie van de psychiatrische patiënten doorgaans “minder bedreigend voor het leven” zou zijn, wel omdat de wilsverklaring ofwel niet geldig zou zijn, ofwel niet kan worden toegepast. De eerste voorwaarde is dat de voorafgaande wilsverklaring geldig is. Dat wil zeggen dat ze opgesteld moet zijn door de patiënt zelf. De geschreven weigering moet duidelijk zijn.815 De patiënt moet wilsbekwaam zijn op het ogenblik dat hij de wilsverklaring opstelt (art. 8 § 4, lid 4 Wet Patiëntenrechten). Vooral dit laatste is van belang. Als de patiënt de weigering schreef op een moment dat hij wilsonbekwaam was, dan is de wilsverklaring ook niet geldig. Als de patiënt wel wilsbekwaam was toen hij de verklaring opstelde, moet de wilsverklaring uiteraard worden nageleefd. Ten tweede kan een voorafgaande wilsverklaring maar uitwerking krijgen wanneer de patiënt volledig onbekwaam is.816 Als een beroepsbeoefenaar oordeelt dat een patiënt niet onbekwaam is, dan gaat de actuele wil van de patiënt voor op de vooraf uitgedrukte wil. 399.
De patiënt moet er zelf voor zorgen dat er geen twijfel bestaat over de geldigheid van
de wilsverklaring.817 Hij kan de verklaring in het bijzijn van een getuige opmaken.818 Dat kan een willekeurige derde zijn. Maar als hij deze derde tevens aanstelt als vertegenwoordiger, staat hij nog sterker. Een getuige die tevens als vertegenwoordiger mag optreden, heeft immers een juridische voet om op te staan. De vertegenwoordiger treedt dan op als de vertolker van de voorafgaande wilsverklaring van de patiënt. De beroepsbeoefenaar kan dan slechts bij levensbedreigende of schadelijke situaties voor de patiënt van de vervangende toestemming van de vertegenwoordiger afwijken als deze zich niet op de uitdrukkelijke wil van
de
patiënt
kan
beroepen.
Het
moet
niet
noodzakelijk
een
zelfbenoemde
vertegenwoordiger zijn. De patiënt kan het document ook ter beschikking stellen van de persoon die hem feitelijk zal vertegenwoordigen als hij wilsonbekwaam wordt. 400.
De Nationale Raad van de Orde van Geneesheren meent dat de verklaring het best in
aanwezigheid van en met de raad van de arts wordt opgesteld.819 De verklaring kan dan 815
Verslag Gilkinet-Brouns, 81; C. VANNIJLEN, “Informed refusal en negatieve wilsverklaringen”, Jura Falcon. 2004-05, 172 en psychiatrie: A. HAEKENS, o.c., 173. 816 C. VANNIJLEN, l.c., 172. 817 C. VANNIJLEN, l.c., 171. 818 C. VANNIJLEN, l.c., 171 en psychiatrie: A. HAEKENS, o.c., 173. 819 Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 27 juli 2003, “Advies Patiëntenrechtenwet”, www.ordomedic.be.
172
vervolgens in het patiëntendossier worden opgenomen. De Nationale Raad acht het verder van belang dat de patiënt zijn behandelaars tijdig op de hoogte brengt van deze verklaring zodat ze de verklaring met hem kunnen bespreken en zonodig actualiseren. 820 Op die manier weet de beroepsbeoefenaar natuurlijk het best in welke omstandigheden de wilsverklaring werd opgesteld. De vraag rijst echter in hoeverre dit steeds mogelijk zal zijn. Tijdens de bespreking van het ontwerp van de Wet Patiëntenrechten, zag een commissielid hiervoor eveneens een oplossing. Een negatieve voorafgaande wilsverklaring zou in het patiëntendossier moeten worden opgenomen. De beroepsbeoefenaar zou dan eerst met de patiënt overleggen voordat hij de verklaring zou toevoegen.821 Maar de lege lata heeft de patiënt het recht om documenten aan het patiëntendossier toe te voegen (art. 9 § 1, lid 2 Wet Patiëntenrechten). De beroepsbeoefenaar kan de toevoeging van de wilsverklaring dus niet weigeren. 401.
In Nederland kan de beroepsbeoefenaar van de negatieve wilsverklaring afwijken
indien hij hiertoe gegronde redenen aanwezig acht (art. 7:450 N.B.W.). De Nederlandse wetgever heeft de beroepsbeoefenaar deze bevoegdheid gegeven omdat de patiënt in die situatie geen eigen mening meer kan geven.822 In de rechtsleer wordt opgemerkt dat door deze ruime formulering de beroepsbeoefenaar een grote vrijheid wordt toegekend om af te wijken van de negatieve wilsverklaring.823
B Voorafgaande positieve wilsverklaring 402.
In Nederland wordt soms met signaleringsplannen gewerkt. Daarin wordt over een
bepaalde patiënt beschreven hoe hij zich gedraagt als er een crisis opkomt en wat de patiënt en de beroepsbeoefenaar kunnen doen om te voorkomen dat de crisis uit de hand loopt. Als de hulpverleners hiermee rekening houden dan zijn dwangmaatregelen meestal niet nodig. Het aantal afzonderingen bij een instelling die deze methode toepast was er in drie jaar tijd afgenomen van 230 naar minder dan tien per jaar.824 Daarnaast dragen in Nederland een toenemend aantal psychiatrische patiënten een crisiskaart op zak. Daarin vermelden ze hoe ze bij crisis willen worden opgevangen en hoe escalatie voorkomen kan worden. Ook dankzij 820
Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 27 juli 2003, “Advies Patiëntenrechtenwet”, www.ordomedic.be. 821 Verslag Gilkinet-Brouns, 82. 822 Nederland: J.E.M. AKVELD, M.C.I.H. BIESAART, H.M.H. DE BRUIJN-VAN BEEK, e.a., “Burgerlijk Wetboek”, l.c., 420. 823 Nederland: J.E.M. AKVELD, M.C.I.H. BIESAART, H.M.H. DE BRUIJN-VAN BEEK, e.a., “Burgerlijk Wetboek”, l.c., 420. 824 Nederland: Platform GGZ (Nederland), “Crisis in de psychiatrie: beter voorkomen dan isoleren”, 9 december 2005, www.artsenapotheker.nl/64752.
173
deze crisiskaarten moet dwang minder vaak worden toegepast.825 In Nederland wordt thans in het parlement besproken of dergelijke crisiskaarten juridisch afdwingbaar moeten worden. Men heeft het dan over een zelfbindingsverklaring. Zelfbinding zou voornamelijk van belang zijn voor patiënten die lijden aan chronisch psychiatrische stoornissen, waarin periodes die vrijwel vrij zijn van symptomen worden afgewisseld met periodes van ziekte. Het merendeel van deze patiënten zal langdurig of zelf levenslang medicatie moeten innemen. In de zelfbindingsverklaring vormen de wensen van de patiënt het uitgangspunt. Patiënten willen zich in een heldere periode verbinden tot een opname en een vooraf afgesproken behandeling. In een periode van crisis kan dan tegen de actuele wil van de patiënt worden ingegaan omdat hij in het verleden hierin heeft toegestemd.826 403.
De signaleringsplannen en de crisiskaarten zijn juridisch problematisch wanneer de
vooraf geuite wil in tegenspraak is met de actuele wil van de patiënt. Zonder wettelijke grondslag kan de beroepsbeoefenaar niet ingaan tegen de actuele wil van de patiënt.827 Dat zou in strijd zijn met het recht van de patiënt om zijn toestemming steeds in te trekken (art. 8 § 4 Wet Patiëntenrechten). Wanneer de patiënt op het ogenblik van de crisis onbekwaam is, moet de patiënt de toestemming van de vertegenwoordiger vragen (art. 13 en 14 Wet Patiëntenrechten). 404.
C. ALEXANDER vindt een zelfbindingsverklaring moeilijk aanvaardbaar wanneer ze
een situatie regelt waarin de patiënt niet (volledig) onbekwaam is. En die situatie is volgens hem nu juist eigen aan de zelfbindingsverklaring.828 Daarom is het (moreel) niet vanzelfsprekend om een zelfbindingsverklaring juridisch afdwingbaar te maken.829 Uiteraard kunnen de wensen van de patiënt steeds in het patiëntendossier worden opgenomen,830 maar daardoor worden ze niet afdwingbaar.
§5 Besluit recht op geïnformeerde toestemming 405.
In dit hoofdstuk werd stilgestaan bij het gebruik van dwang in de geestelijke
gezondheidszorg. In de eerste plaats pleit ik voor een aanpassing van de Wet Bescherming 825
Nederland: Platform GGZ (Nederland), l.c. en psychiatrie: T. KITAMURA, l.c., 630. Nederland: Memorie van Toelichting bij de wijziging van Wet BOPZ (zelfbinding), Kamerstukken II 200102, 28.283, nr. 3, 1-4. 827 F. SWENNEN, o.c., 601, nr. 756. 828 C. ALEXANDER, l.c., 147. 829 C. ALEXANDER, l.c., 147. 830 Memorie van Toelichting, 28.
826
174
Persoon Geesteszieke, teneinde de ontvankelijkheidsvoorwaarde van het verzoekschrift tot in observatieneming of de verpleging in een gezin te versoepelen in die situaties waarin er geen omstandig medisch verslag kon worden verkregen. Hiervoor kan ik verwijzen naar het door de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen geformuleerde voorstel: “Wanneer de verzoeker in de volstrekte onmogelijkheid is om zich te voorzien van het bedoeld verslag, dan stelt de vrederechter bij toepassing van art.594,1.GWB een geneesheerdeskundige aan; deze vergezelt de vrederechter bij zijn bezoek aan de zieke zoals bedoeld in art.7§2 en geeft op zicht van zijn bevindingen een advies hetwelk in het PV van bezoek wordt genoteerd.”831 406.
Verder werden meerdere voorstellen geformuleerd voor een wettelijke regeling van de
dwangbehandeling. Ik meen dat de lege lata een dwangbehandeling enkel mogelijk is op basis van de Wet Patiëntenrechten, wanneer de patiënt wilsonbekwaam is of handelingsonbekwaam (art. 13 en 14 Wet Patiëntenrechten). Als dat niet het geval is, heeft de patiënt immers het recht om de tussenkomst van de beroepsbeoefenaar te weigeren (art. 8 § 4 Wet Patiëntenrechten). Hoewel in de Wet Patiëntenrechten niet expliciet naar een dwangbehandeling wordt verwezen, is er de lege lata m.i. sprake van een toegelaten dwangbehandeling, wanneer de volgende vier voorwaarden zijn vervuld. De eerste twee hebben betrekking op de toestand waarin de patiënt verkeert, de twee laatste voorwaarden slaan op de voorwaarden die moeten vervuld zijn opdat desgevallend een tussenkomst van de beroepsbeoefenaar mogelijk zou zijn. o de patiënt is wilsonbekwaam of handelingsonbekwaam (1); o de patiënt verzet zich tegen de tussenkomst van de beroepsbeoefenaar (2); o de vertegenwoordiger heeft toegestemd in de tussenkomst (3); o er werd rekening gehouden met het verzet van de patiënt door hem “zo veel als mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen” te betrekken bij de beslissing over de tussenkomst (4). Deze regeling vind ik goed en omwille van de hoger geformuleerde kritiek op wetgeving rond dwangbehandeling, meen ik ook dat het de lege ferenda een goede en voldoende grondslag is voor de behandeling van de psychiatrische patiënt tegen diens wil (supra nrs. 335-340).
831
Advies van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen van 12 december 2002, “Gedwongen opnamen”, http://www.popovggz.be/documenten/NRZV/advies%20NRZV%20gedwongen%20opname.pdf, 9 (hierna: Advies Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, “Gedwongen opnamen”).
175
De patiënt die wordt vertegenwoordigd, zou de lege ferenda over een beroepsmogelijkheid moeten beschikken, zodat zou kunnen worden gecontroleerd of de materiële voorwaarde voor het gebruik van dwang is voldaan. Dat zou bijvoorbeeld kunnen door de bevoegdheden van het ethisch comité uit te breiden. Personen die ambulant worden behandeld, kunnen zich dan wenden tot het ethisch comité van het plaatselijk ziekenhuis.832 Vermits
de
waarborgen
dan
zouden
worden
gekoppeld
aan
de
feitelijke
en
handelingsonbekwaamheid van de patiënt (art. 13 en 14 Wet Patiëntenrechten, werden andere waarborgen reeds hoger geformuleerd. 407.
Voor de volledigheid herhaal ik nog kort de alternatieve benadering die erin bestaat
dwangbehandeling los te koppelen van de wilsonbekwaamheid of handelingsonbekwaamheid van de patiënt. Als de wetgever de dwangbehandeling zou willen mogelijk maken voor wilsbekwame en handelingsbekwame patiënten, dan zou dat via de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke moeten gebeuren en niet via de Wet Patiëntenrechten. Anders bestaat m.i. het risico dat al te snel voorbij kan worden gegaan aan het recht om een tussenkomst te weigeren (art. 8 § 4 Wet Patiëntenrechten). Een regeling van de dwangbehandeling via de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke zou op procedureel vlak dan worden gekoppeld aan een maatregel tot verblijf in een psychiatrische dienst (residentiële behandeling) of tot verpleging in een gezin (ambulant). Wel zou in principe de Wet Patiëntenrechten onverkort van toepassing zijn. Een dwangbehandeling zou slechts mogen worden opgestart, wanneer: o de wilsbekwame en handelingsbekwame patiënt de behandeling weigert of de wilsonbekwame en handelingsonbekwame patiënt zich tegen de behandeling verzet; o er “klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt of derden” bestaat; o
het gebruik van dwang proportioneel is aan het nadeel;
o bij de beoordeling moet het nadeel ook worden afgewogen tegen de mate waarin de patiënt in feite in staat is om zijn toestemming te geven of te weigeren. Als in de Wet Patiëntenrechten het begrip “verzet” wordt geïntroduceerd, dan zou de toepassing van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke (rechterlijke tussenkomst) slechts 832
Cfr. art. 14 K.B. 18 juli 1991 ter uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, B.S. 26 juli 1991. Bij een maatregel tot verpleging in een gezin, moet het “gezin” worden begeleid door een ziekenhuisdienst voor psychiatrische gezinsverpleging. In deze situatie is de patiënt dus ook al onrechtstreeks verbonden met een ziekenhuis en via het ziekenhuis met het ethisch comité van dat ziekenhuis.
176
zijn vereist voor de behandeling van wilsbekwame en handelingsbekwame psychiatrische patiënten die de behandeling weigeren en voor wilsonbekwame en handelingsonbekwame patiënten die zich tegen de opname in een psychiatrische dienst verzetten. 408.
Fixatie en isolatie zijn beveiligingsmaatregelen. Deze zouden zowel op wilsbekwame
patiënten als op wilsonbekwame patiënten kunnen worden toegepast om gevaar af te wenden en te voorkomen. De lege ferenda zou het K.B. ter uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990833 kunnen worden opgenomen in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke om in overeenstemming met art. 1 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke van deze wet te zijn. Het nadeel de lege lata is niet enkel dat er bij K.B. niet kan worden afgeweken van art. 1 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke maar vooral dat – wat in de praktijk nog belangrijker is – het K.B. enkel geldt voor psychiatrische diensten die personen moeten opnemen op wie een maatregel van gedwongen opname van toepassing is. Het nieuwe hoofdstuk in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke over de beveiligingsmaatregelen zou dan kunnen zijn: “beschermingsmaatregelen ten aanzien van iedere geesteszieke”. Dat betekent dat de beveiligingsmaatregelen en de verplichtingen ten aanzien van elke persoon in de geestelijke gezondheidszorg kunnen worden genomen. Dit niet om de kring van personen ten aanzien van wie dwang wordt aangewend te vergroten, maar wel om de “vrijwillige” patiënten beter te beschermen. Het is m.i. niet onverenigbaar met de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke om ook de bescherming van “vrijwillige” patiënten in deze wet te regelen (zie art. 1 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke en de titel van de wet “de wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke”). De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke zou dan ook verder kunnen worden aangevuld met de (internationale) aanbevelingen over fixatie, isolatie, enz. Ik ben ook voorstander van een meldingsplicht bij fixatie en isolatie aan de inspectie, de vertegenwoordiger, de partner of de naaste verwanten, zoals in Nederland het geval is. 409.
Voor bepaalde ingrijpende behandelingen, zoals ECT en neurochirurgie zouden de
lege ferenda strengere voorwaarden kunnen worden gesteld. Zo zou de wetgever nader kunnen omschrijven onder welke voorwaarden ECT en een neurochirurgische operatie mag worden uitgevoerd. De lege lata ligt de beslissing bij de patiënt of bij diens vertegenwoordiger. In het laatste geval kan de beroepsbeoefenaar afwijken van de beslissing 833
Art. 5 § 1 K.B. 18 juli 1991 ter uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, B.S. 26 juli 1991.
177
van de vertegenwoordiger wanneer dat in het belang van de patiënt is en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden, tenzij het een zelf benoemde vertegenwoordiger is die zich kan beroepen op de uitdrukkelijke wil van de patiënt (art. 15 § 2 Wet Patiëntenrechten). Deze regeling biedt m.i. reeds een belangrijk, misschien zelfs voldoende, waarborg voor de psychiatrische patiënt. 410.
De voorafgaande negatieve wilsverklaring moet worden geëerbiedigd wanneer ze is
opgesteld door een patiënt aan wie geestelijke gezondheidszorg wordt toegediend. De patiënt moet immers wilsbekwaam zijn op het moment dat hij de wilsverklaring opstelt en met betrekking tot de aard van de toekomstige tussenkomst die hij op dat moment weigert.
Hoofdstuk V
Het recht op een patiëntendossier
§1 Definitie van het patiëntendossier “De patiënt heeft ten opzichte van de beroepsbeoefenaar recht op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier. Op verzoek van de patiënt voegt de beroepsbeoefenaar door de patiënt verstrekte documenten toe aan het hem betreffende patiëntendossier.”(art. 9 § 1 Wet Patiëntenrechten) 411.
In het jaarverslag van de Nederlandstalige ombudspersoon staat dat er problemen
bestaan rond de omschrijving van het patiëntendossier van de psychiatrische patiënt.834 Het “patiëntendossier” moet ruim worden geïnterpreteerd. Daarmee wordt niet alleen het “medisch dossier” bedoeld dat in elk ziekenhuis moet worden aangelegd835 en het Algemeen Medisch Dossier dat de huisarts moet bijhouden.836 Het patiëntendossier slaat op “alle dossiers die worden aangelegd in het raam van de rechtsverhouding tussen beroepsbeoefenaar en patiënt, alsook op het dossier dat in het ziekenhuis wordt bijgehouden.”837 De patiënt heeft ten opzichte van de beroepsbeoefenaar recht op een zorgvuldig bijgehouden en bewaard patiëntendossier (art. 9 § 1, lid 1 Wet Patiëntenrechten). Daaruit kan worden afgeleid dat elke beroepsbeoefenaar de plicht heeft om een patiëntendossier bij te houden van de persoon die patiënt bij hem is.838 Het is dus voor de patiënt van belang dat de beroepsbeoefenaar die hem 834
Jaarverslag Nederlandstalige federale ombudsdienst 2004, 78. Art. 1 K.B. 3 mei 1999 houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waaraan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen, B.S. 30 juli 1999, err., B.S. 5 november 1999. 836 Art. 1 en 2 K.B. 3 mei 1999 betreffende het Algemeen Medisch Dossier, B.S. 17 juli 1999. 837 Verslag Gilkinet-Brouns, 87. 838 Verslag Remans-De Roeck, 57 en Jaarverslag Nederlandstalige federale ombudsdienst 2004, 99. 835
178
gezondheidszorg verstrekt als een beroepsbeoefenaar in de zin van de Wet Patiëntenrechten wordt beschouwd. Thans valt een psycholoog bijvoorbeeld niet onder deze bepaling. Maar als een psycholoog of een maatschappelijk werker gegevens over de patiënt aan een arts die de patiënt behandelt, verschaft, maken deze gegevens deel uit van het patiëntendossier. Op hen rust wel de verplichting als een normaal en zorgvuldig persoon van dezelfde beroepscategorie hun beroep uit te oefenen (art. 1382 B.W.). Daaruit kan men concluderen dat zij een patiëntendossier moeten bijhouden wanneer dat een normaal en zorgvuldig beroepsbeoefenaar van hun beroepsgroep dat zou doen.
§2 Inhoud van het patiëntendossier in de geestelijke gezondheidszorg 412.
De patiënt heeft recht op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard
patiëntendossier (art. 9 § 1 Wet Patiëntenrechten). Voor zover het patiëntendossier samenvalt met het Algemeen Medisch Dossier (het patiëntendossier bij de huisarts-beheerder) of het medisch dossier (het patiëntendossier dat in het ziekenhuis wordt bewaard) moet het minstens de gegevens bevatten die volgens de desbetreffende K.B.’s zijn vereist.839 Verder moet het patiëntendossier de informatie bevatten die op basis van de Wet Patiëntenrechten moet worden vermeld (bv. i.v.m. het spoedgeval, de vertrouwenspersoon, motivering van de therapeutische exceptie, …). 413.
Alle gegevens die belangrijk zijn voor het behandelbeleid en de verantwoording van
het behandelbeleid moeten in het patiëntendossier terug te vinden zijn.840 Volgens de VNresolutie 46/119 moet elke behandeling in het patiëntendossier worden opgenomen en daarbij moet worden vermeld of het om een vrijwillige of onvrijwillige behandeling gaat.841 De beroepsbeoefenaar moet vermelden of de patiënt wilsbekwaam of onbekwaam is en of hij onder
een
beschermingsstatuut
staat
(verlengde
minderjarigheid
en
gerechtelijke
onbekwaamverklaring). Het gebruik van dwangmaatregelen, de medische indicatie en de duur moeten in het patiëntendossier worden vermeld.842 Ook de beslissingen en de redenen 839
Art. 2 K.B. 3 mei 1999 houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waaraan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen, B.S. 30 juli 1999, err., B.S. 5 november 1999 en art. 1 § 2 K.B. 3 mei 1999 betreffende het Algemeen Medisch Dossier, B.S. 17 juli 1999. Art. 1 en 2 K.B. 3 mei 1999 betreffende het Algemeen Medisch Dossier, B.S. 17 juli 1999. 840 Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 18 september 2004, “Elektronisch medisch dossier”, www.ordomedic.be. 841 Beginsel 11.9. VN-resolutie 46/119. 842 Art. 27.3.ii. Aanbeveling 2004(10).
179
daarvoor die de geneesheer(-diensthoofd) in het kader van een maatregel in de zin van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke heeft genomen, moeten m.i. in het patiëntendossier worden opgenomen. Het gaat bijvoorbeeld om een beslissing omtrent de bewegingsvrijheid van de patiënt of om een maatregel tot nazorg (art. 11, 15 en 17 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Deze vereisten rusten m.i. de lege lata reeds op de beroepsbeoefenaar die deze vaststellingen doet of deze maatregelen neemt en op wie een dossierplicht rust en dit op basis van de zorgvuldigheidsplicht van de beroepsbeoefenaar. 414.
De Franse Haute Autorité de Santé heeft een lijst opgesteld met gegevens die zouden
moeten worden opgenomen in het patiëntendossier van een ambulante patiënt in de psychiatrie. Het gaat over de volgende gegevens:843 o de naam van de patiënt, de voornaam die gewoonlijk wordt gebruikt en de geboortedatum om de patiënt te identificeren; o adres en telefoonnummer van de patiënt om hem te kunnen contacteren; o de zelf benoemde vertegenwoordiger,844 die duidelijk moet worden geïdentificeerd; o relevante somatische en psychische ziekten; o belangrijke familiale, somatische en psychische antecedenten; o belangrijke potentiële risico’s (bv. zelfmoordrisico); o bij elke consultatie moet de beroepsbeoefenaar de mondelinge en geschreven informatie en alle elementen die hebben bijgedragen aan de opbouw van een diagnose, noteren; o een geactualiseerde lijst van de allergieën en intoleranties voor bepaalde medicijnen; o de voorgeschreven medicatie met hun dosering en de periode gedurende dewelke ze moeten worden ingenomen; o de beroepsbeoefenaar moet zich bij de samenstelling van het patiëntendossier erop voorbereiden dat de patiënt het recht heeft om inzage te vragen van zijn patiëntendossier; o het afgelegde zorgcircuit, waarbij de patiënt eventueel ook zijn behandelende arts vermeld. Dit moet de beroepsbeoefenaar ertoe aanzetten om te overleggen met de behandelende arts over de pathologie(ën) en de behandeling(en) van de patiënt.
843
Frankrijk: HAS, “Rapport d’élaboration de référentiel d’évaluation des pratiques professionnelles. Dossier du patient en psychiatrie ambulatoire”, juni 2005, www.aneas.fr, 6-7. 844 In Frankrijk “personne de confiance” genoemd (art. L1111-6 Code de la Santé Publique), niet te verwarren met de Belgische vertrouwenspersoon in de Wet Patiëntenrechten.
180
415.
In Nederland wordt in art. 56 Wet BOPZ o.a. bepaald dat het patiëntendossier van een
gedwongen opgenomen patiënt de volgende gegevens moet bevatten: o behandelingsplan; o voortgang per maand in de uitvoering van dit plan; o de medewerking van de betrokkene bij de uitvoering van dit plan; o indien over een behandelingsplan geen overeenstemming is bereikt, de reden daarvoor, alsmede het door de voor de behandeling verantwoordelijke persoon gedane voorstel of de gedane voorstellen; o bij een dwangbehandeling: de behandeling die is toegepast en de redenen die hiertoe hebben geleid; o de toepassing van dwangmiddelen en –maatregelen en de redenen die daartoe hebben geleid; o de opname- en ontslaggegevens. 416.
Het zorgvuldig bijhouden van het patiëntendossier is de eerste goede praktijk die een
beroepsbeoefenaar erop na moet houden.845 Misschien zet een expliciete wettelijke regeling de beroepsbeoefenaar hiertoe wel aan. De verplichte notering van bepaalde gegevens vergroot ook de controlemogelijkheden. Op die manier weet de patiënt op zijn beurt ook wat hij in het patiëntendossier zeker moet terugvinden. Toch moet men zich ook voor overregulering hoeden. Een wettelijke bepaling in die zin zou niet al te detaillistisch mogen zijn. Deze wettelijke regeling zou op basis van een K.B. in de zin van art. 3 § 2 Wet Patiëntenrechten kunnen plaatsvinden. Daarbij stel ik me de vraag of een onderscheid op basis van de aandoening van de patiënt wel wenselijk is. Bovendien mag men niet uit het oog verliezen dat zowel de Wet Patiëntenrechten als de K.B.’s van 1999846 de opname van een heel aantal gegevens in het patiëntendossier verplicht. Eerder dan een bijzondere regelgeving voor het patiëntendossier in de geestelijke gezondheidszorg op te leggen, is het dan ook misschien wenselijk al de gegevens die het patiëntendossier moet bevatten, samen te brengen. Juridisch zou er niets veranderen, maar het zou wel de overzichtelijkheid bevorderen. De voormalige Nederlandstalige federale ombudspersoon stelde in dat verband voor om het K.B. van 3 mei 1999 houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waaraan het medisch 845
Frankrijk: HAS, “Rapport d’élaboration de référentiel d’évaluation des pratiques professionnelles. Dossier du patient en psychiatrie ambulatoire”, juni 2005, www.aneas.fr, 15. 846 Art. 1 K.B. 3 mei 1999 houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waaraan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen, B.S. 30 juli 1999, err., B.S. 5 november 1999 en art. 1 en 2 K.B. 3 mei 1999 betreffende het Algemeen Medisch Dossier, B.S. 17 juli 1999.
181
dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen, aan te vullen met de gegevens die op basis van de Wet Patiëntenrechten in het patiëntendossier moeten worden opgenomen.847
§3 Het recht op inzage en afschrift “De patiënt heeft recht op inzage in het hem betreffend patiëntendossier. Aan het verzoek van de patiënt tot inzage in het hem betreffend patiëntendossier wordt onverwijld en ten laatste binnen de 15 dagen na ontvangst ervan gevolg gegeven. De persoonlijke notities van een beroepsbeoefenaar en gegevens die betrekking hebben op derden zijn van het recht op inzage uitgesloten. Op zijn verzoek kan de patiënt zich laten bijstaan door of zijn inzagerecht uitoefenen via een door hem aangewezen vertrouwenspersoon . Indien deze laatste een beroepsbeoefenaar is, heeft hij ook inzage in de in het derde lid bedoelde persoonlijke notities. Indien het patiëntendossier een schriftelijke motivering bevat zoals in artikel 7 § 4, tweede lid, die nog steeds van toepassing is, oefent de patiënt zijn inzagerecht uit via een door hem aangewezen beroepsbeoefenaar, die ook inzage heeft in de in het derde lid bedoelde persoonlijke notities.” (art. 9 § 2 Wet Patiëntenrechten) “De patiënt heeft recht op afschrift van het geheel of een gedeelte van het hem betreffend patiëntendossier, tegen kostprijs, overeenkomstig de in § 2 bepaalde regels. Ieder afschrift vermeldt dat het strikt persoonlijk en vertrouwelijk is. De beroepsbeoefenaar weigert dit afschrift indien hij over duidelijke aanwijzingen beschikt dat de patiënt onder druk wordt gezet om een afschrift van zijn dossier aan derden mee te delen.” (art. 9 § 3 Wet Patiëntenrechten)
“Na het overlijden van de patiënt hebben de echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner, de partner en de bloedverwanten tot en met de tweede graad van de patiënt, via een door de verzoeker aangewezen beroepsbeoefenaar, het in § 2 bedoelde recht op inzage voorzover hun verzoek voldoende gemotiveerd en gespecificeerd is en de patiënt zich hiertegen niet uitdrukkelijk heeft verzet. De aangewezen beroepsbeoefenaar heeft ook inzage in de in § 2, derde lid, bedoelde persoonlijke notities.” (art. 9 § 4 Wet Patiëntenrechten)
847
Jaarverslag van de Nederlandstalige federale ombudsdienst “rechten van de patiënt” van 2004, 99.
182
A Doelstellingen van het recht op inzage en afschrift 1 Versterking van de positie van de patiënt en bescherming van de persoonlijke levenssfeer 417.
Uit de Memorie van Toelichting blijkt dat het inzagerecht twee doelstellingen heeft.
Het is in de eerste plaats de bedoeling dat de patiënt hierdoor zijn positie kan versterken. Daarnaast is het inzagerecht een middel ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt.848 418.
Als er een conflict tussen de beroepsbeoefenaar en de patiënt dreigt te ontstaan, dient
het inzagerecht tot versterking van de positie van de patiënt. Beide partijen komen op die wijze meer op voet van gelijkheid te staan. Het is de bedoeling dat op die manier een dreigend conflict kan worden voorkomen of dat escalatie van een bestaand conflict kan worden vermeden.849 Een voorbeeld van een conflict is de situatie waarin de patiënt de beroepsbeoefenaar wil vervolgen omdat hij volgens de patiënt een medische fout heeft begaan. In dat geval bevat het patiëntendossier nuttige aanwijzingen voor de patiënt om zijn verzoek te staven. 419.
De tweede functie die het inzagerecht volgens de Memorie van Toelichting heeft, is de
bescherming van het privé-leven van de patiënt.850 Dat recht bestond eerder reeds op basis van de Wet Verwerking Persoonsgegevens.851 Concreet betekent dit dat de patiënt ter bescherming van zijn privé-leven het recht heeft om controle uit te oefenen op de persoonsgegevens die van hem verwerkt worden. Op basis van de Wet Verwerking Persoonsgegevens heeft hij het recht kennis te krijgen van die gegevens en kan hij eveneens de verbetering en de verwijdering vragen van onjuiste persoonsgegevens. 852
2 Verlengde van het recht op informatie
848
Memorie van Toelichting, 30-31. Verslag Gilkinet-Brouns, 87-88. 850 Memorie van Toelichting, 31. 851 Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, B.S. 18 maart 1993 (hierna: Wet Verwerking Persoonsgegevens). 852 Art. 10 en 12 Wet Verwerking Persoonsgegevens. 849
183
420.
Het inzagerecht dient volgens de Memorie van Toelichting niet om tegemoet te komen
aan de behoefte van de patiënt aan informatie.853 In dat geval is de vraag om inzage het gevolg van een falende informatieverstrekking. De informatieverstrekking die op basis van de artikelen 7 en 8 verplicht is, moet immers spontaan aan de patiënt worden verstrekt. In de sector van de geestelijke gezondheidszorg blijkt dat conflicten rond het recht op inzage en/of afschrift vaak kunnen worden vermeden wanneer de patiënt en/of de vertegenwoordiger van de patiënt voldoende informatie krijgt.854 Hoewel het uitdrukkelijk niet de bedoeling was van de wetgever, zal de vraag om inzage in de praktijk wel vaak uit een behoefte aan informatie van de patiënt voortkomen. Dat hoeft niet altijd het gevolg te zijn van een falende informatieverstrekking, maar kan ook voortvloeien uit de behoefte van de patiënt om de informatie die over hem wordt verwerkt, te controleren.855 421.
Het verzoek tot inzage kan uiteindelijk ook als een modaliteit van het recht op
informatie worden beschouwd. Het biedt de beroepsbeoefenaar de mogelijkheid om de vertrouwensrelatie met de patiënt te bevorderen of te herstellen. Het verzoek tot inzage kan de aanleiding zijn voor een nieuw gesprek met de patiënt. Hoe beter de communicatie tussen de patiënt en de beroepsbeoefenaar verloopt, des te kleiner is de kans dat er een conflict rijst.856 In die zin ligt het recht op inzage in het verlengde van het recht op informatie van de patiënt.857 Het recht op inzage is een recht van de patiënt. Als de patiënt daadwerkelijk zijn dossier wil inzien, dan is het de plicht van de beroepsbeoefenaar om dit verzoek te respecteren, behoudens de bij wet voorziene uitzonderingen.
3 Het recht op afschrift hangt nauw samen met het recht op inzage 422.
Het ligt voor de hand dat de patiënt eerst zijn dossier zal inzien en vervolgens een
afschrift van die gegevens zal vragen die hij relevant acht.858 Toch kan het recht op afschrift worden uitgeoefend zonder het recht op inzage uit te oefenen.859
853
Memorie van Toelichting, 30. Provincialaat der Broeders van Liefde, sector geestelijke gezondheidszorg, “Uitoefening van het recht op inzage in en/of afschrift van het patiëntendossier”, (opgesteld na bespreking op de werkgroep van hoofdgeneesheren van 19 september 2003). 855 Zie E. MORBE, De Wet betreffende de rechten van de patiënt, Heule, UGA, 2003, 96. 856 M.-N. VERHAEGEN, “L’accès du patient au dossier geré par le practicien professionnel”, T. Gez. 2003-04, 76, nr. 2. 857 Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 26 juli 2003, “Advies Patiëntenrechtenwet”, www.ordomedic.be. 858 E. MORBE, o.c., 109 en H. NYS, Recht en medisch handelen, 175, nr. 385. 854
184
B Toepassing van het recht op inzage in de geestelijke gezondheidszorg 423.
Tegen het toestaan van een rechtstreeks inzagerecht aan psychiatrische patiënten
worden wel eens bezwaren aangevoerd. De patiënt zou het medisch jargon niet verstaan, de informatie zou verwarrend of schokkend kunnen overkomen en sommige informatie is niet zeker, maar steunt op hypothesen.860 Hieronder wordt nagegaan hoe met deze bezwaren moet worden omgegaan.
1 Gevolgen voor de inhoud van het patiëntendossier 424.
Uit de parlementaire voorbereiding blijkt dat men bezorgd was over het taalgebruik
dat gehanteerd wordt in de patiëntendossiers van psychiatrische patiënten.861 Het taalgebruik zou kwetsend kunnen overkomen bij of verkeerd geïnterpreteerd kunnen worden door psychiatrische patiënten. Voor zover dit taalgebruik uitsluitend het gevolg is van het medische jargon dat de beroepsbeoefenaar hanteert, treft hem geen verwijt. Het inzagerecht mag geen invloed hebben op de kwaliteit van het patiëntendossier. Als het daarentegen om een subjectief taalgebruik gaat, zal de beroepsbeoefenaar zijn taalgebruik misschien best aanpassen. A. LIEGEOIS raadt in dit verband de beroepsbeoefenaar aan om zo veel mogelijk beschrijvend te werk te gaan. Dat is volgens hem objectiever. Als beschrijvingen niet zouden volstaan, dan kunnen er uiteraard interpretaties aan het patiëntendossier worden toegevoegd. De beroepsbeoefenaar zou daarbij dan kunnen vermelden dat het om interpretaties gaat. Wanneer een andere persoon het patiëntendossier dan raadpleegt, weet ook hij dat het om een interpretatie gaat.862
2 Begeleiding van de patiënt bij de uitoefening van het inzagerecht 425.
Als een psychiatrische patiënt om inzage vraagt, dan heeft de beroepsbeoefenaar de
plicht hem dit toe te staan. De Minister van Volksgezondheid bevestigde destijds met klem dat er geen sprake kon zijn van uitsluiting van de psychiatrische patiënt van de Wet
859
Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 26 juli 2003, “Advies Patiëntenrechtenwet”, www.ordomedic.be. 860 Ethiek: A. LIEGEOIS, o.c., 118. 861 Verslag Gilkinet-Brouns, 87-88. 862 Ethiek: A. LIEGEOIS, o.c., 118.
185
Patiëntenrechten.863 Ook anderen benadrukken dat de psychiatrische patiënt recht heeft op rechtstreekse inzage in zijn patiëntendossier.864 426.
Dat betekent niet dat de beroepsbeoefenaar een loutere uitvoerder van de Wet
Patiëntenrechten wordt. Een rechtsregel is altijd in zekere mate abstract. Het komt er dus op aan dat de beroepsbeoefenaar in het licht van de algemene doelstelling van de Wet Patiëntenrechten op gepaste wijze gevolg geeft aan dit verzoek om inzage.865 Hij moet dus de beweegreden van de patiënt trachten te achterhalen. Heeft de patiënt behoefte aan meer informatie? Dan moet hij die hem geven. Maar als dit niet volstaat of als de patiënt zijn dossier daadwerkelijk wil inzien, dan gaat de beroepsbeoefenaar op dit verzoek in. De inzage gebeurt best samen met de beroepsbeoefenaar.866 Zo kan de beroepsbeoefenaar de patiënt bijkomende uitleg verschaffen waar nodig en voorkomen dat er misverstanden ontstaan. 427.
Als de patiënt om inzage verzoekt, is het van belang om te weten van welk dossier hij
inzage wil verkrijgen. In een ziekenhuis kan het gaan om het medisch dossier,867 het verpleegkundig dossier868 of een dossier dat de beroepsbeoefenaar individueel869 bijhoudt. Het patiëntendossier slaat op al deze dossiers. Indien de patiënt alle dossiers wil zien, moet de beroepsbeoefenaar hem inzage in alle dossiers verschaffen. 428.
In het verslag van 2004 van de externe ombudsfunctie Geestelijke Gezondheidszorg
Vlaanderen wordt het belang van een begeleid inzagerecht benadrukt.870 Daarom is het van des te groter belang te weten of de patiënt inzage wil in een gedeelte van het patiëntendossier dat al dan niet (uitsluitend) werd opgesteld door de beroepsbeoefenaar aan wie hij zijn verzoek richt. In ziekenhuisverband dient volgens de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren het verzoek te worden gericht tot degene die het patiëntendossier opstelde of tot 863
Verslag Gilkinet-Brouns, 88. Ethiek: A. LIEGEOIS, o.c., 118 en Duitsland: D. HINNE, “Das Einsichtsrecht in Patientenakten”, N.J.W. 2005 (Duitsland), 2272. 865 Ethiek: zie ook F. VAN NESTE, “Klinische praktijk en rechtsvorming” in F. VAN NESTE, J. TAELS en A. COOLS (eds.), Van klinische ethiek tot bio-recht, Leuven, Peeters, 2001, 17. 866 M.-N. VERHAEGEN, l.c., 76, nr. 2 en ethiek: A. LIEGEOIS, o.c., 118. 867 Art. 1 en 2 K.B. 3 mei 1999 houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waaraan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen, B.S. 30 juli 1999, err., B.S. 5 november 1999. 868 Art. 1 K.B. 3 mei 1999 houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waaraan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen, B.S. 30 juli 1999, err., B.S. 5 november 1999. 869 Zie H. NYS, Recht en medisch handelen, 169, nr. 374. 870 Jaarverslag GGZ 2004, 93. 864
186
zijn opvolger.871 De patiënt kan ook aan zijn huisarts inzage van zijn Algemeen Medisch Dossier872 vragen. Wanneer de patiënt tevens in behandeling is of was bij een specialist, zal het Algemeen Medisch Dossier ook verslagen bevatten van deze specialisten.873 Een begeleiding bij de inzage door de beroepsbeoefenaar die een – bepaald gedeelte – van het patiëntendossier heeft opgesteld, zal dus niet altijd mogelijk zijn. 429.
Het is mogelijk dat de patiënt zich niet wil laten bijstaan door de beroepsbeoefenaar
die hem behandelt of tot wie hij zijn verzoek richt. In dat geval kan de beroepsbeoefenaar de patiënt aanraden om een vertrouwenspersoon aan te duiden. De vertrouwenspersoon is immers bedoeld als ondersteuning, hulp voor de patiënt (infra nrs. 407 e.v.).874 Die kan de patiënt dan bijstaan bij de uitoefening van zijn inzagerecht (art. 9 § 2, derde lid Wet Patiëntenrechten). Met het oog op een correcte interpretatie van het patiëntendossier kan de beroepsbeoefenaar de patiënt dan ook uitleggen waarom het raadzaam zou kunnen zijn om als vertrouwenspersoon een beroepsbeoefenaar te kiezen. Daarom wordt de patiënt die een afschrift van een (gedeelte van) zijn patiëntendossier vraagt, aangeraden om dit afschrift met een door hem gekozen beroepsbeoefenaar door te nemen.875 Uiteraard blijft de patiënt volledig vrij om hier al dan niet op in te gaan. De autonomie van de patiënt mag echter niet ten koste gaan van de dialoog tussen beroepsbeoefenaar en patiënt. Een beroepsbeoefenaar die in eer en geweten meent dat de patiënt zich beter kan laten bijstaan bij het uitoefenen van zijn inzagerecht, mag de patiënt hiervan proberen te overtuigen.
3 Uitzonderingen op het (rechtstreeks) inzagerecht en het recht op afschrift a) De patiënt is wilsonbekwaam of handelingsonbekwaam 430.
Wanneer de patiënt onder het statuut van de verlengde minderjarigheid of de
gerechtelijke onbekwaamverlaring staat of indien de beroepsbeoefenaar van mening is dat de patiënt niet in staat is om zijn rechten uit te oefenen of, dan moet hij in verhouding tot zijn begripsvermogen worden betrokken bij het recht op inzage (art. 13 § 2 en art. 14 § 3 Wet Patiëntenrechten). Betrokkenheid kan betekenen dat de vertegenwoordiger om inzage vraagt, 871
Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 26 juli 2003, “Advies Patiëntenrechtenwet”, www.ordomedic.be. 872 Art. 1 en 2 K.B. 3 mei 1999 betreffende het Algemeen Medisch Dossier, B.S. 17 juli 1999. 873 Art. 1 § 2 K.B. 3 mei 1999 betreffende het Algemeen Medisch Dossier, B.S. 17 juli 1999 874 M.-N. VERHAEGEN, l.c., 79, nr. 7. 875 Jaarverslag GGZ 2004, 93.
187
nadat hij hierover overleg met de patiënt heeft gepleegd. Betrokkenheid kan ook betekenen dat de vertegenwoordiger samen met de patiënt het patiëntendossier inziet. De betrokkenheid kan erin bestaan dat de vertegenwoordiger de patiënt de inhoud meedeelt.876 In de praktijk blijkt men het verzoek van gerechtelijk onbekwaamverklaarden of verlengd minderjarigen niet per definitie af te wijzen, ondanks het feit dat ze volgens art. 13 Wet Patiëntenrechten steeds moeten worden vertegenwoordigd bij de uitoefening van hun patiëntenrechten (zie ook supra nrs. 71 e.v.).877 b) Therapeutische exceptie
“Indien het patiëntendossier een schriftelijke motivering bevat zoals bedoeld in artikel 7, § 4, tweede lid [(bedoeld wordt de therapeutische exceptie)], die nog steeds van toepassing is, oefent de patiënt zijn inzagerecht uit via een door hem aangewezen beroepsbeoefenaar (…)” (art. 9 § 2, laatste lid Wet Patiëntenrechten) 431.
Wanneer er nog steeds sprake is van een therapeutische exceptie op het moment dat de
patiënt inzage vraagt in zijn patiëntendossier, heeft de patiënt geen rechtstreeks inzagerecht in zijn patiëntendossier (art. 9 § 2, laatste lid Wet Patiëntenrechten). Het patiëntendossier moet dan een schriftelijke motivering bevatten. De beroepsbeoefenaar mag zich niet pas op het moment van het verzoek afvragen of de therapeutische exceptie ten aanzien van de patiënt kan worden toegepast. Die vraag moest hij zich eerder stellen, namelijk op het moment dat hij de patiënt informatie over zijn gezondheidstoestand moest verlenen (art. 7 § 4, tweede lid Wet Patiëntenrechten). 432.
Als de patiënt een verzoek tot inzage richt aan een andere beroepsbeoefenaar dan
degene die de therapeutische exceptie heeft toegepast, oordeelt volgens de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren de aangesproken beroepsbeoefenaar zelf over het inzagerecht met betrekking tot die eerder verzwegen gezondheidsinformatie.878 Het lijkt me desgevallend toch aangewezen dat in overleg wordt bepaald of de therapeutische exceptie nog steeds van toepassing is.879
876
Zie H. NYS, Recht en medisch handelen, 288, nr. 634. Dit na raadpleging van een protocol dat in een psychiatrische instelling wordt gehanteerd met betrekking tot het recht op inzage en/of afschrift van het patiëntendossier. 878 Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 5 februari 2005, “Vermelding “vertrouwelijk” op medische verslagen”, www.ordomedic.be. 879 E. MORBE, De Wet betreffende de rechten van de patiënt, Heule, UGA, 2003, 108. 877
188
433.
Als de beroepsbeoefenaar meent dat de therapeutische exceptie nog steeds geldt, dan
rust op hem de taak dit op gepaste wijze aan de patiënt mee te delen.880 De VN-resolutie bepaalt zelfs dat de patiënt van de reden op de hoogte moet worden gesteld.881 Dat zal uiteraard niet eenvoudig zijn, omdat de patiënt net door die weigering in paniek kan raken. De patiënt kan zijn inzagerecht dan enkel op onrechtstreekse wijze via een door hem gekozen beroepsbeoefenaar uitoefenen (art. 9 § 2, laatste lid Wet Patiëntenrechten). Het is dan de taak van de door de patiënt gekozen beroepsbeoefenaar om de informatie op gepaste wijze aan de patiënt mee te delen.882 In de Kamer werd destijds de vraag gesteld of deze vertrouwenspersoon-beroepsbeoefenaar zich moet houden aan de therapeutische exceptie die de behandelende beroepsbeoefenaar heeft toegepast. Hierop antwoordde de Minister dat zo lang de informatie schadelijke gevolgen kan hebben, de therapeutische exceptie blijft spelen.883 M.i. sluit deze opmerking niet uit dat de vertrouwenspersoon-beroepsbeoefenaar de informatie die de behandelende beroepsbeoefenaar op basis van de therapeutische exceptie heeft onthouden, meedeelt. De vertrouwenspersoon-beroepsbeoefenaar kan immers van mening zijn dat de voorwaarden voor de toepassing van de therapeutische exceptie niet zijn vervuld. 434.
Het inzien van een patiëntendossier behoort niet tot het uitoefenen van de
geneeskunde. De gekozen beroepsbeoefenaar moet dus geen arts zijn.884 435.
Als de patiënt het niet eens is met de weigering van de beroepsbeoefenaar om hem
rechtstreeks inzage te verschaffen, dan kan hij een beroep doen op de ombudsdienst (art. 11 § 1 Wet Patiëntenrechten). In laatste instantie biedt de gerechtelijke weg dan een oplossing om het conflict te beslechten. Dat kan in het bijzonder, maar niet enkel om die reden, van belang zijn wanneer de patiënt een afschrift van (een gedeelte van) het patiëntendossier wenst. Een patiënt die geen rechtstreeks inzagerecht heeft, heeft immers evenmin het recht op een afschrift ervan (art. 9 § 3 Wet Patiëntenrechten). c) Persoonlijke notities
880
M.-N. VERHAEGEN, l.c., 79, nr. 6. Beginsel 19 VN-resolutie 46/119. 882 M.-N. VERHAEGEN, l.c., 79, nr. 6. 883 Verslag Gilkinet-Brouns, 87. 884 H. NYS, Recht en medisch handelen, 174, nr. 381. 881
189
436.
Persoonlijke notities zijn volgens de Memorie van Toelichting “de aantekeningen die
door de beroepsbeoefenaar afzonderlijk werden opgeborgen, die voor anderen, zelfs voor medebetrokkenen van de zorgverleningsequipe, nooit toegankelijk zijn en die nodig zijn voor het persoonlijk gebruik van de zorgverlener.”885 437.
Persoonlijke notities zijn volgens de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren
niet noodzakelijk voor de kwaliteit en de continuïteit van de zorg en maken geen deel uit van het patiëntendossier.886 Vaak zijn deze persoonlijke notities niet meer dan hypothesen, geheugensteuntjes, kladpapieren, voorlopige nota’s voor de eigen gedachtevorming, die na enige tijd zelf voor de opsteller hun belang verliezen.887 438.
De persoonlijke notities zijn van het rechtstreeks inzagerecht uitgesloten. Enkel een
door de patiënt gekozen beroepsbeoefenaar kan hierin inzage verkrijgen (art. 9 § 2, lid 2 en 3 Wet Patiëntenrechten). Hierover moeten voor patiënten in de geestelijke gezondheidszorg geen bijzondere opmerkingen worden gemaakt. 439.
Zodra de beroepsbeoefenaar zijn persoonlijke notities spontaan meedeelt aan een
andere beroepsbeoefenaar, verliezen ze hun persoonlijk karakter.888 Als in de geestelijke gezondheidszorg in teamverband wordt gewerkt, dan zullen de aantekeningen die worden gedeeld, deel uitmaken van het patiëntendossier. Het recht van de patiënt op inzage van zijn patiëntendossier mag niet leiden tot uitsluiting van medische gegevens die vroeger wel deel uitmaakten van het dossier. Het is wel mogelijk dat de beroepsbeoefenaar zijn bevindingen anders zal moeten (leren) formuleren. d) Gegevens die betrekking hebben op derden
885
Memorie van Toelichting, 33. Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 26 juli 2003, “Advies Patiëntenrechtenwet”, www.ordomedic.be. 887 T. VANSWEEVELT, F. SWENNEN, J. TER HEERDT, B. WEYTS en N. JEGER, l.c., 548, nr. 57; E. MORBE, o.c., 103 en Frankrijk: B. DELAUNAY, noot onder Cour administrative d’appel de Paris 30 september 2004, AJDA 2005, 327; zie voor kritiek: advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 26 juli 2003, “Advies Patiëntenrechtenwet”, www.ordomedic.be; M.-N. VERHAEGEN, l.c., 77, nr. 4; E. MORBE, o.c., 103. Zijn de persoonlijke notities nu nuttige documenten of niet? De omschrijving die ervan gegeven wordt en de uitsluiting uit het patiëntendossier zou tot de laatste conclusie moeten leiden. De vraag rijst dan echter waarom ze bestaan. Het zijn immers duidelijk wel iets anders dan het ‘dagboek’ van de beroepsbeoefenaar, vermits ze wel degelijk betrekking hebben op de patiënt. 888 Memorie van Toelichting, 33. 886
190
440.
Gegevens die betrekking hebben op derden zijn van het recht op inzage uitgesloten
(art. 9 § 2, lid 2 Wet Patiëntenrechten). De voormalige Nederlandstalige federale ombudspersoon gaf in haar jaarverslag van 2004 aan dat er zich in de psychiatrie problemen stellen met betrekking tot de omschrijving van het concept “gegevens met betrekking tot derden”.889 H. NYS onderscheidt twee soorten gegevens met betrekking tot derden. Enerzijds zijn er de gegevens die een gemengd karakter hebben. Het zijn gegevens over de patiënt, maar die afkomstig zijn van een derde. Anderzijds heeft men de gegevens die geen betrekking hebben op de patiënt als dusdanig,890 bijvoorbeeld het feit dat de echtgenoot van de patiënt drinkt. 441.
Alle informatie die van belang is voor de diagnostiek, de kwaliteit en de continuïteit
van de zorg, kunnen niet onder het mom dat het gegevens met betrekking tot derden zijn, van het inzagerecht worden uitgesloten. Ze zijn niet alleen van belang voor het behandelbeleid, maar ook voor de verantwoording ervan. Als ze van het inzagerecht zouden worden uitgesloten, zou volgens de Nationale Raad het behandelbeleid ondoorzichtig en moeilijk te begrijpen worden.891 Er zullen pas problemen rijzen wanneer gegevens door een derde buiten medeweten van de patiënt worden toevertrouwd aan de beroepsbeoefenaar.892 Het komt er dus op aan zo veel mogelijk te voorkomen dat een derde in verband met de patiënt contact opneemt met de beroepsbeoefenaar zonder dat de patiënt hiervan op de hoogte wordt gesteld. Problemen die kunnen rijzen met betrekking tot deze door derden verstrekte gegevens moeten niet worden opgelost op het moment dat de patiënt inzage in zijn patiëntendossier vraagt. De beroepsbeoefenaar moet zich op het moment dat de gegevens worden verstrekt of op het moment dat hij derden om informatie over de patiënt vraagt, de vraag stellen of het wel verantwoord is dit buiten medeweten van de patiënt te doen. In zijn advies stelt de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren immers duidelijk het principe voorop dat heteroanamnestische gegevens in bijzijn van de patiënt of met zijn akkoord moeten worden ingewonnen. Als het toch buiten medeweten van de patiënt gebeurt, dan raadt de Nationale Raad aan om deze gegevens zonder precieze vermelding van de bron in het patiëntendossier op te nemen.893 Zo kan bijvoorbeeld in het patiëntendossier worden vermeld dat “de 889
Jaarverslag Nederlandstalige federale ombudsdienst 2004, 78. H. NYS, Recht en medisch handelen, 174, nr. 380. 891 Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 26 juli 2003, “Advies Patiëntenrechtenwet”, www.ordomedic.be. 892 M.-N. VERHAEGEN, l.c., 77-78, nr. 5. 893 Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 26 juli 2003, “Advies Patiëntenrechtenwet”, www.ordomedic.be. 890
191
omgeving vermoedt dat de patiënt clandestien drinkt.”
894
Ook M.-N. VERHAEGEN raadt
aan om de informatie met de nodige zorgvuldigheid en tact te vermelden zodat de relatie tussen de derde en de patiënt niet wordt verstoord, of om de bron niet te vermelden.895 Een beroepsbeoefenaar die aan de patiënt gezondheidszorg (heeft) verstrekt, kan zelf nooit als een derde worden beschouwd. 442.
E. MORBE raadt aan dat in elk concreet geval een belangenafweging plaatsvindt.896 In
Nederland kan inzage en afschrift van het patiëntendossier slechts worden geweigerd wanneer de beroepsbeoefenaar kan aantonen dat de persoonlijke levenssfeer van de derde wordt geschaad en diens belang zwaarder weegt dan het belang van de patiënt (art. 7:456 N.B.W.).897 Maar dit probleem is eigenlijk geen specifiek probleem voor de geestelijke gezondheidszorg. 443.
Het begrip gegevens met betrekking tot derden moet, in navolging van het advies van
de Nationale Raad, strikt worden geïnterpreteerd. Het is van belang voor de relatie tussen de beroepsbeoefenaar en de patiënt dat er in principe buiten diens medeweten geen gegevens door derden over de patiënt worden verstrekt. Wanneer dat toch noodzakelijk blijkt te zijn, zijn deze gegevens niet van het inzagerecht uitgesloten. Hoogstens de identificerende gegevens met betrekking tot de derde kunnen van inzage worden uitgesloten. De beroepsbeoefenaar die informatie aan het patiëntendossier toevoegt die afkomstig is van een derde die onbekend wenst te blijven, zal er zorg voor moeten dragen dat de identificerende gegevens gemakkelijk te scheiden zijn van de informatie over de patiënt e) Inzagerecht van de gedwongen opgenomen patiënt
444.
De Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen stelt in zijn advies over gedwongen
opname dat een rechtstreeks inzagerecht van een gedwongen opgenomen patiënt tot spanningen zouden kunnen leiden tussen de behandelende beroepsbeoefenaar en de gedwongen opgenomen patiënt.898
894
Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 26 juli 2003, “Advies Patiëntenrechtenwet”, www.ordomedic.be. 895 M.-N. VERHAEGEN, l.c., 78, nr. 5. 896 E. MORBE, o.c., 106. 897 T. VANSWEEVELT, F. SWENNEN, J. TER HEERDT, B. WEYTS en N. JEGER, l.c., 548, nr. 56. 898 Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, “Advies inzake “gedwongen opnamen””, 6.
192
445.
Art. 32 § 2, laatste lid Wet Bescherming Persoon Geesteszieke voorziet in een
onrechtstreeks inzagerecht voor de gedwongen opgenomen patiënt. De door hem gekozen arts kan in tegenwoordigheid van een geneesheer van de dienst het “geneeskundig dossier”899 inzien. Opnieuw rijst de vraag naar de verhouding tussen deze bepaling in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke en het principiële recht op rechtstreekse inzage zoals bepaald in de Wet Patiëntenrechten. Twee belangrijke principes moeten daarbij in acht worden genomen: lex specialis derogat legi generali (1) en lex posterior derogat legi priori (2) (zie ook supra nr. 229). Volgens het eerste principe moet de algemene wet wijken voor de bijzondere. Volgens het tweede principe heft de meer recente wet de oudere wet op. Het principe dat men in casu van toepassing acht, is bepalend voor het antwoord op de vraag of de patiënt die op basis van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke gedwongen werd opgenomen, een rechtstreeks inzagerecht heeft in zijn patiëntendossier. 446.
Mogelijkheid 1: lex specialis derogat legi generali. Een lex specialis heeft voorrang op
een lex generalis ook al is de lex generalis van recentere datum.900 Als de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke zich met betrekking tot het inzagerecht als een lex specialis ten aanzien van de Wet Patiëntenrechten verhoudt, zou dat betekenen dat de patiënt die in een psychiatrische dienst gedwongen werd opgenomen enkel onrechtstreeks inzage kan verkrijgen in zijn patiëntendossier. Er kunnen wel wat argumenten worden aangevoerd ter ondersteuning van deze visie. Volgens de parlementaire voorbereiding verhoudt de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke zich als een lex specialis ten opzichte van de Wet Patiëntenrechten.901 Zowel de Wet Patiëntenrechten als de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke regelen het inzagerecht. Als twee wettelijke bepalingen eenzelfde thematiek regelen, dan heeft de lex specialis voorrang.902 Bovendien heeft de wetgever nagelaten om de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke in dat opzicht aan de Wet Patiëntenrechten aan te passen, terwijl hij wel de Wet Verwerking Persoonsgegevens heeft aangepast.903 447.
Mogelijkheid 2: lex posterior derogat legi priori. Het laatste argument kan door een
ander argument worden weerlegd. Het K.B. van 3 mei 1999 over het medisch dossier in het 899
Wanneer hierna over “geneeskundig dossier” in tegenstelling tot “patiëntendossier” wordt gesproken, dan is dat omdat de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke die term hanteert. 900 Zie Verslag Gilkinet-Brouns, 53. 901 Verslag Gilkinet-Brouns, 52. 902 Verslag Gilkinet-Brouns, 53. 903 Art. 10 § 2 Wet 8 december 1993 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, B.S. 18 maart 1993.
193
ziekenhuis904 werd immers evenmin aangepast. In art. 6 § 2 van dat K.B. wordt nog steeds over een onrechtstreeks inzagerecht gesproken. Toch was het duidelijk de bedoeling van de wetgever om met artikel 9 Wet Patiëntenrechten een rechtstreeks inzagerecht in te voeren voor alle dossiers die door beroepsbeoefenaars worden opgesteld.905 Het medisch en verpleegkundig dossier vallen hier met zekerheid onder. 906 De wetgever wou juist een einde maken aan de onduidelijkheid die er heerste rond het inzagerecht van de patiënt.907 448.
Uit de parlementaire voorbereiding blijkt bovendien dat de wetgever de psychiatrische
patiënt niet als categorie uit de Wet Patiëntenrechten wou uitsluiten.908 Alle onder dwang opgenomen patiënten enkel een onrechtstreeks inzagerecht verlenen, zou nu juist wel betekenen dat deze patiënten als categorie verschillend worden behandeld. Als de gedwongen opname het principe dat de patiënt zijn toestemming moet geven niet aantast, waarom zou ze dan wel van invloed zijn op zijn rechtstreeks inzagerecht? Art. 32 § 2, laatste lid Wet Bescherming Persoon Geesteszieke voorziet bovendien enkel in een onrechtstreeks inzagerecht voor de patiënt die in een psychiatrische dienst is opgenomen. De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke zegt niets over het inzagerecht van de patiënt voor wie een maatregel tot verpleging in een gezin werd genomen (art. 23 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Betekent dat dan dat deze patiënt wel een rechtstreeks inzagerecht heeft in zijn patiëntendossier? 449.
Nuancering van de tweede mogelijkheid. Art. 32 § 2, laatste lid Wet Bescherming
Persoon Geesteszieke kan in plaats van als een beperking op het rechtstreeks inzagerecht in de Wet Patiëntenrechten, ook worden gelezen als een bevoegdheid van de arts, die naast het rechtstreeks inzagerecht van de patiënt bestaat. Dit kan nader worden verklaard in het kader van een verzoek tot herziening. Een verzoek tot herziening kan worden ingesteld wanneer het verder verblijf definitief is geworden en de gewone rechtsmiddelen zijn uitgeput. De vrederechter kan dan ambtshalve tot herziening overgaan of de zieke en iedere belanghebbende kunnen te allen tijde om een herziening vragen (art. 22 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). De bedoeling van de herziening is alsnog de periode van verder 904
K.B. 3 mei 1999 houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waaraan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen, B.S. 30 juli 1999, err., B.S. 5 november 1999. 905 Memorie van Toelichting, 29-31; verslag Gilkinet-Brouns, 87 en R. HEYLEN, “Het medisch dossier en de Wet Patiëntenrechten: vele verduidelijkingen, maar toch enkele nieuwe problemen”, T. Gez. 2003-04, 95. 906 Verslag Gilkinet-Brouns, 87. 907 H. NYS, Recht en medisch handelen, 172-173, nr. 379. 908 Verslag Gilkinet-Brouns, 88.
194
verblijf in te korten of ongedaan te maken.909 Maar omdat er niet lichtzinnig en om de haverklap een verzoek tot herziening zou worden ingediend, moet het verzoek worden ondersteund door een verklaring van een arts (art. 22, lid 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke).910 De verklaring moet de bestaande toestand van de zieke beschrijven. Daarom kan het van belang zijn dat de geneesheer het patiëntendossier kan inzien. Dit kan dus een (van de) reden(en) zijn om de door de patiënt gekozen arts een inzagerecht te geven.911 Het inzagerecht van de arts heeft dan tot doel diens verklaring te staven of te versterken. Zo bekeken sluit het inzagerecht van de arts, het inzagerecht van de patiënt niet uit. Maar ook dan blijft de vraag bestaan of de arts hiervoor niet de toestemming van de patiënt nodig heeft. Als men ervan uitgaat dat deze arts een vertrouwenspersoon is in de zin van de Wet Patiëntenrechten, dan moet deze vraag positief worden beantwoord (art. 9 § 2, laatste lid Wet Patiëntenrechten). Maar de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke bepaalt niet dat de door de zieke gekozen geneesheer de toestemming van de zieke moet vragen om het geneeskundig dossier in te zien (art. 32 § 2, laatste lid Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Het lijkt dan ook dat de verhouding tussen de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke en de Wet Patiëntenrechten m.b.t. het inzagerecht misschien meer moet worden genuanceerd. Op basis van de Wet Patiëntenrechten heeft de patiënt die gedwongen is opgenomen een rechtstreeks inzagerecht (art. 9 § 2 Wet Patiëntenrechten). Op basis van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke heeft de door de zieke gekozen arts een inzagerecht in het geneeskundig dossier van de zieke, naast diens inzagerecht. Het inzagerecht van de geneesheer sluit m.a.w. het rechtstreeks inzagerecht van de gedwongen opgenomen patiënt niet uit, maar bestaat ernaast. Wanneer het verzoek uitgaat van een belanghebbende, zal de arts het patiëntendossier niet kunnen inzien, tenzij hij tevens de door de zieke gekozen arts is (art. 32 § 2, laatste lid Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). 450.
Hoewel men beide hierboven uiteengezette stellingen kan verdedigen, gaat mijn
voorkeur naar de laatste uit. Volgens mij is het onrechtstreeks inzagerecht in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke een restant van de vroeger algemeen heersende opvatting, namelijk dat de patiënt enkel onrechtstreeks inzage in zijn patiëntendossier kan verkrijgen. Die bepaling moet gelezen worden in het licht van zijn doelstelling. De bedoeling van de 909
S. DE MEUTER, o.c., 87, nr. 99. S. DE MEUTER, o.c., 87, nr. 99 en A. KOHL, “La loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux” in M.-T. MEULDERS-KLEIN (eds.), Protection des malades mentaux et incapacités majeurs : Le droit belge après les réformes, 1996, 104. 911 In die zin H. NYS, “Rechten van de patiënt in België. Juridische stand van zaken en poging tot verklaring”, T. Gez. 1997-98, 435. 910
195
invoering van een onrechtstreeks inzagerecht in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke is de bescherming van de rechten en belangen van de patiënt.912 Die bescherming wordt verwezenlijkt door aan een door de patiënt gekozen arts een inzagerecht toe te kennen. Dat kan de gedwongen opgenomen patiënt nu nog steeds doen op basis van de Wet Patiëntenrechten,
namelijk
door
de
aanduiding
van
een
beroepsbeoefenaar
als
vertrouwenspersoon (art. 9 § 2, laatste lid Wet Patiëntenrechten). Ook in de VN-resolutie wordt als regel voor een rechtstreeks inzagerecht voor psychiatrische patiënten gekozen. De VN-resolutie stelt dat een afwijking van het rechtstreeks inzagerecht slechts mogelijk is ter vermijding van een ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt of om te voorkomen dat de veiligheid van derden in gevaar wordt gebracht.913 451.
Samenvattend kan men stellen dat een onderscheid op basis van het statuut van de
patiënt (al dan niet gedwongen opgenomen) minstens een redelijke verantwoording behoeft. Als de wetgever wel degelijk gedwongen opgenomen patiënten wou uitsluiten van een rechtstreeks inzagerecht, dan zal hij dat m.i. moeten motiveren. f) Recht op afschrift via een vertrouwenspersoon
452.
Er heerst discussie over de vraag of het recht op afschrift via een vertrouwenspersoon
kan worden uitgeoefend. Volgens H. NYS is dat niet mogelijk. Ieder afschrift moet immers vermelden dat het strikt vertrouwelijk en persoonlijk is (art. 9 § 3, lid 1 in fine Wet Patiëntenrechten).914 Volgens M.-N. VERHAEGEN is die vermelding bedoeld als ‘herinnering’ aan het feit dat het afschrift tot stand is gekomen binnen de relatie tussen de beroepsbeoefenaar en de patiënt en dat het afschrift niet verspreid kan worden zonder de toestemming van de patiënt.915 De Nationale Raad van de Orde van Geneesheren neemt dan ook aan dat het afschrift op vraag van de patiënt ook aan zijn vertrouwenspersoon kan worden gegeven.916 Art. 9 § 3, lid 1 Wet Patiëntenrechten bepaalt immers dat het recht op afschrift onder dezelfde voorwaarden als het recht op inzage wordt uitgeoefend. De beroepsbeoefenaar kan het recht op afschrift echter weigeren wanneer hij over duidelijke aanwijzingen beschikt dat de patiënt onder druk wordt gezet (art. 9 § 3, lid 2 Wet Patiëntenrechten).
912
S. DE MEUTER, l.c., 98, nr. 121. Principe 19 VN-resolutie 46/119. 914 H. NYS, Recht en medisch handelen, 175, nr. 384. 915 M.-N. VERHAEGEN, l.c., 89-90, nr. 24. 916 Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 26 juli 2003, “Advies Patiëntenrechtenwet”, www.ordomedic.be. 913
196
453.
Ik sluit me aan bij de visie van de Nationale Raad. Als men rekening houdt met de
ratio legis van het recht op inzage, dan moet het mogelijk zijn voor de patiënt om eveneens op een
afschrift
van
zijn
patiëntendossier
te
krijgen
via
een
beroepsbeoefenaar-
vertrouwenspersoon. Zo is het mogelijk dat de patiënt overweegt om zijn behandelende psychiater te vervolgen wegens het begaan van een beroepsfout. Het is dan van belang dat de patiënt deze documenten kan verzamelen, zelfs wanneer hij geen rechtstreeks inzagerecht heeft.
C Bewaring van het patiëntendossier 454.
Kan de patiënt eisen dat zijn patiëntendossier wordt vernietigd? Het is niet duidelijk of
de patiënt eigendomsrechten op het patiëntendossier kan claimen. De protocollen van de analyses, de radiografieën en de resultaten van speciale onderzoeken behoren volgens P. LAMBERT aan de patiënt toe, de persoonlijke notities echter niet.917 Volgens Y.-H. LELEU en G. GENICOT is de patiënt geen eigenaar van het patiëntendossier, ook al heeft hij bepaalde rechten op de gegevens dat het bevat.918 Men lijkt een onderscheid te moeten maken tussen het materieel in het bezit hebben van het patiëntendossier en de rechten op de gegevens die erin worden bewaard. Het patiëntendossier is een roerend goed en op basis van art. 2279 B.W. wordt degene die een roerend goed in bezit heeft, vermoed de eigenaar te zijn. Het patiëntendossier zal in het bezit zijn van een beroepsbeoefenaar of het ziekenhuis. 919 Toch zijn zij niet de ‘eigenaar’ van het dossier in de burgerrechtelijke betekenis van het woord.920 455.
Volgens de Code van de Geneeskundige Plichtenleer moet de arts de medische
dossiers tot dertig jaar na het laatste contact met de patiënt bewaren.921 Het bewaren van een patiëntendossier heeft een tweevoudig nut. In de eerste plaats kan het belangrijk zijn ter vrijwaring van de rechten van verdediging van een beroepsbeoefenaar. De wettelijke maximumtermijn voor de verjaring van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid bedraagt twintig jaar (art. 2262bis B.W.). Daarom menen sommigen dat de patiëntendossiers daarom minstens twintig jaar moeten worden bewaard.922 Het meest objectieve vertrekpunt voor de
917
P. LAMBERT, Le secret professionnel, Brussel, Bruylant, 2005, 185, nr. 245. Y.-H. LELEU en G. GENICOT, o.c., 157, nr. 187. 919 H. NYS, Recht en medisch handelen, 173, nr. 379. 920 Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 7 september 1996, “Medisch dossier – eigendom van het dossier”, www.ordomedic.be. 921 Art. 46 Code Geneeskundige Plichtenleer. 922 S. BRILLON en S. CALLENS, l.c., 179; Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 21 september 2002, “Bewaartermijnen van ziekenhuisdossiers”, www.ordomedic.be en art. 1 § 3 K.B. 3 mei 1999 918
197
verjaringstermijn is de dag die volgt op het laatste contact met de patiënt.923 In de tweede plaats is het patiëntendossier natuurlijk het werkinstrument bij uitstek voor de verzorging van de patiënt. Toch stelt de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren dat het onbeperkt bewaren van sommige gegevens uit het patiëntendossier weinig nut heeft. Uitzonderlijk is in functie van de aard van de gegevens, de symptomatologie en de leeftijd van de patiënt een langere bewaartermijn dan de burgerrechtelijke verjaringstermijn aangewezen.924 456.
In Nederland worden de gegevens van het patiëntendossier in de zin van de Wet
BOPZ vijf jaar bewaard, te rekenen vanaf het tijdstip waarop de behandeling in het kader van de wet, de plaatsing in het ziekenhuis, dan wel de ter beschikking stelling is beëindigd of zo veel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit. Andere patiëntendossiers moeten op basis van de Wet GBO gedurende tien jaar worden bewaard, te rekenen vanaf het tijdstip waarop ze zijn vervaardigd of zo veel langer als redelijkerwijze uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit.925 Zowel patiëntendossiers die op basis van de meer bijzondere Wet GBO worden bewaard, als de andere patiëntendossiers die op basis van de Wet GBO moeten worden bewaard, moeten binnen de drie maanden na een verzoek van de patiënt worden vernietigd. De vernietiging vindt niet plaats wanneer deze gegevens van belang zijn voor een ander of wanneer een wettelijke bepaling zich daartegen verzet.926 457.
Art. 4 § 1, 5° van de Wet Verwerking Persoonsgegevens bepaalt dat persoonsgegevens
niet langer mogen worden bewaard dan noodzakelijk is voor de verwezenlijking van de doeleinden waarvoor ze worden verkregen of verder worden verwerkt. M.i. moet een korte bewaringstermijn van het patiëntendossier niet per se worden uitgesloten. Wel moet er rekening worden gehouden met de verschillende te verzoenen belangen. De stukken uit het patiëntendossier kunnen een bewijsrechtelijke functie krijgen in een gerechtelijke procedure. Hoewel de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren het belang van de bewaring van een houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waaraan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen, B.S. 30 juli 1999, err., B.S. 5 november 1999. Volgens deze bepaling moeten de medische dossiers in de ziekenhuizen minstens 30 jaar worden bewaard. 923 S. BRILLON en S. CALLENS, l.c., 179. 924 S. BRILLON en S. CALLENS, “La conservation du dossier du patient”, T. Gez. 2001-02, 179 en Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van 21 september 2002, “ Bewaartermijnen van ziekenhuisdossiers”, www.ordomedic.be. 925 Nederland: art. 454 N.B.W. 926 Nederland: art. 7:455 N.B.W. en art. 2.2. en art. 3 Besluit 3 november 1993, Stb. 562, houdende regels omtrent het beheer van de patiëntendossiers, de kennisneming van de daarin opgenomen gegevens en de daarbij bewaarde stukken en de verbetering van gegevens, zoals dit besluit is gewijzigd bij het Besluit van 12 april 1996, Stb. 261.
198
patiëntendossier op lange termijn nuanceert, kunnen de gegevens over de ziektegeschiedenis van de patiënt hem eventueel later nog ten goede komen. Als de wetgever naar analogie van Nederland de vernietiging van het psychiatrische patiëntendossier wil mogelijk maken, dan moet hij m.i. motiveren waarom hij een onderscheid maakt tussen psychiatrische gegevens en andere medische gegevens. 458.
De lege lata kan de patiënt de verbetering en de verwijdering van persoonsgegevens
die onvolledig of niet ter zake dienend zijn uit het patiëntendossier vragen (art. 12 § 1, lid 1 en lid 5 Wet Verwerking Persoonsgegevens). Persoonsgegeven is iedere informatie betreffende een geïdentificeerde of identificeerbare natuurlijke persoon (art. 1 § 1 Wet Verwerking Persoonsgegevens). Vooral in verband met psychiatrische gegevens zouden hierover moeilijkheden kunnen rijzen, doordat de gegevens door de patiënt als niet objectief kunnen worden ervaren. Om misverstanden te vermijden, kan de patiënt best deze gegevens met de beroepsbeoefenaar bespreken voordat ze worden ‘verbeterd’ of uit het patiëntendossier worden verwijderd.927
§4 Besluit recht op een patiëntendossier 459.
De Nederlandstalige federale ombudspersoon stelt in haar jaarverslag van 2004 dat er
problemen rijzen met betrekking tot het patiëntendossier van de psychiatrische patiënt en zijn recht op inzage en afschrift.928 460.
Het patiëntendossier is elk dossier dat in het raam van het verlenen van
gezondheidszorg aan een patiënt door een beroepsbeoefenaar wordt aangelegd. Elke beroepsbeoefenaar heeft die plicht. Dat betekent niet dat elke beroepsbeoefenaar individueel een patiëntendossier moet bijhouden. 461.
Het recht op inzage of afschrift moet niet worden beperkt voor psychiatrische
patiënten. Er moet een bijzondere verantwoording bestaan om dit wel te doen.929 Daarom is het vanuit legistiek oogpunt wenselijk om de verhouding tussen het onrechtstreekse inzagerecht in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke en het principieel rechtstreeks inzagerecht in de Wet Patiëntenrechten te verduidelijken. Ik ben van mening dat er een 927
M.-N. VERHAEGEN, l.c., 84, nr. 13. Jaarverslag Nederlandstalige federale ombudsdienst 2004, 78. 929 Beginsel 19 VN-resolutie 46/119. 928
199
algemeen rechtstreeks inzagerecht voor psychiatrische patiënten moet bestaan en dit omdat de wetgever met de Wet Patiëntenrechten duidelijk de bedoeling had om een algemeen rechtstreeks inzagerecht in te voeren. De enige beperkingen zijn de beperkingen die voor alle patiënten gelden, ongeacht de aard van hun aandoening. De psychiatrische patiënt die wilsonbekwaam is, wordt vertegenwoordigd. De psychiatrische patiënt heeft geen (rechtstreeks) inzagerecht in de persoonlijke notities van de beroepsbeoefenaar en de gegevens die betrekking hebben op derden. Als de therapeutische exceptie van toepassing is, zal hij zijn inzagerecht en zijn recht op afschrift kunnen uitoefenen via een door hem gekozen beroepsbeoefenaar. Ook dan moet hij een recht op afschrift hebben. Wel mag hij op die manier niet op onrechtstreekse wijze toegang krijgen tot de gegevens die van rechtstreekse inzage zijn uitgesloten. 462.
De beroepsbeoefenaar zal er zorg voor dragen dat het patiëntendossier op
professionele wijze wordt opgesteld. Een goede communicatie en begeleiding is cruciaal voorafgaand en bij de uitoefening van het inzagerecht en het recht op afschrift. Dit om te voorkomen dat de patiënt zijn inzagerecht wil uitoefenen omdat hij het gevoel heeft dat hij een tekort aan informatie krijgt. Een toelichting bij de gegevens in het patiëntendossier kan eveneens belangrijk zijn om te voorkomen dat de patiënt de informatie verkeerd begrijpt. In die zin ligt het recht op inzage en afschrift in het verlengde van de informatieplicht. 463.
Uit het jaarverslag van 2004 van de externe ombudsfunctie van de Geestelijke
Gezondheidszorg van Vlaanderen blijkt niet dat de aanpassing van de Wet Patiëntenrechten nodig is met betrekking tot de rechten van de psychiatrische patiënt in verband met zijn patiëntendossier. Uit het verslag blijkt eveneens dat er niet veel problemen rezen met betrekking tot het patiëntendossier. De oorzaak daarvan zou wel kunnen zijn dat de patiënt nog niet goed op de hoogte is van zijn recht op rechtstreekse inzage.930 1, 30 % Van de door de externe ombudsfunctie van de Geestelijke Gezondheidszorg van Vlaanderen geregistreerde klachten hadden betrekking op het inzagerecht in het patiëntendossier.931 Uit een nota van de psychiatrische instellingen die verbonden zijn met de Broeders van Liefde blijkt de uitoefening van het recht op inzage en afschrift van het patiëntendossier eveneens
930 931
Jaarverslag GGZ 2004, 95. Jaarverslag GGZ 2004, 30.
200
probleemloos te verlopen. Alle daar verkregen aanvragen tot inzage konden zelfs worden toegestaan.932
DEEL IV
De vertrouwenspersoon en de vertegenwoordiger
Hoofdstuk I
Vertrouwenspersoon
“Op schriftelijk verzoek kan de [gezondheids-]informatie worden meegedeeld aan een door (…)[de patiënt] aangewezen vertrouwenspersoon. Dit verzoek van de patiënt en de identiteit van de vertrouwenspersoon worden opgetekend in of toegevoegd aan het patiëntendossier.” (art. 7 § 2, lid 3 Wet Patiëntenrechten).
“[Indien de beroepsbeoefenaar de therapeutische exceptie toepast] (…) licht hij desgevallend de vertrouwenspersoon (…) in.” (art. 7 § 4, lid 2 Wet Patiëntenrechten)
“Op zijn verzoek kan de patiënt zich laten bijstaan door of zijn inzagerecht uitoefenen via een door hem aangewezen vertrouwenspersoon.” (art. 9 § 2, lid 4 Wet Patiëntenrechten)
§1 Probleemstelling 464.
In het jaarverslag van 2004 van de externe ombudsfunctie voor de geestelijke
gezondheidszorg in Vlaanderen staat dat heel wat chronische patiënten nauwelijks over een sociaal netwerk beschikken. Daarom wordt in het verslag gesuggereerd om deze patiënten te stimuleren om een vertrouwenspersoon aan te duiden zoals bedoeld in de Wet Patiëntenrechten.933 465.
Het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek vindt het belangrijk dat de gedwongen
opgenomen patiënt die niemand kent een vertrouwenspersoon, zoals voorzien in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke, zou kunnen aanduiden van een vereniging van (families van) patiënten.934
932
Nota van 4 augustus 2004 opgesteld door K. OOSTERLINCK en S. CALLE (Broeders van Liefde, sector geestelijke gezondheidszorg), “uitoefening van het recht op inzage in en/of afschrift van het patiëntendossier”. 933 Jaarverslag GGZ 2004, 94. 934 Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”, 19-20
201
466.
In de Aanbeveling 2004(10) staat dat psychiatrische patiënten “(…) devraient être
informées individuellement de leur droits en tant que patients et avoir accès à une personne ou à une instance compétente, indépendante du service de santé mentale, habilitée à les assister, le cas échéant, dans la compréhension et l’exercice de ces droits.”935 Patiënten in de geestelijke gezondheidszorg moeten met andere woorden steeds worden geïnformeerd over hun patiëntenrechten. Wanneer de patiënt gedwongen werd opgenomen of de maatregel tot verpleging in een gezin van toepassing is, moet hij van zijn specifieke rechten in deze situatie op de hoogte worden gebracht. De gedwongen opgenomen patiënt moet mondeling en schriftelijk worden geïnformeerd over zijn rechten.936 Hij moet daarnaast een beroep kunnen doen op een persoon of instantie die onafhankelijk van de psychiatrische instelling of dienst en die de patiënt kan helpen bij het begrijpen en uitoefenen van zijn rechten. Die persoon moet in staat zijn om de belangen van de patiënt te verdedigen en hem morele steun te verlenen wanneer hij in contact komt met zijn behandelende beroepsbeoefenaar en zich kwetsbaar voelt.937 De voormalige Nederlandstalige federale ombudspersoon verwijst in dat verband naar de figuur van de patiëntenvertrouwenspersoon in Nederland.938 In Engeland en Wales kent men de figuur van de mental capacity advocate.939 467.
Vooraleer in dit verband concrete aanbevelingen te formuleren, wordt hierna eerst de
rol van de verschillende soorten vertrouwenspersonen, van de ombudsfunctie en van de patiëntenvertrouwenspersoon in Nederland verduidelijkt.
§2 Vertrouwenspersonen naar Belgisch recht 468.
Naar Belgisch recht kan de patiënt tegelijkertijd drie vertrouwenspersonen hebben.
Eén in de zin van de Wet Patiëntenrechten, één in de zin van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke en één wanneer hij onder voorlopig bewind is geplaatst. Hij kan van vertrouwenspersoon veranderen of afzien van de bijstand van een vertrouwenspersoon. Dat is expliciet geregeld voor het voorlopig bewind (art. 488bis, d), lid 4 en laatste lid B.W.).
935
Art. 6 Aanbeveling 2004(10). Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 53. 937 Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 52. 938 Jaarverslag Nederlandstalige federale ombudsdienst 2004, 79. 939 Engeland en Wales: s. 35 e.v. Mental Capacity Act 2005. 936
202
A Vertrouwenspersoon in de Wet Patiëntenrechten 1 Taak 469.
In de geestelijke gezondheidszorg wordt de vertrouwenspersoon als een ondersteuning
gezien voor kwetsbare patiënten.940 Dat stemt overeen met de rol die de wetgever voor de vertrouwenspersoon zag weggelegd.941 Uit de Memorie van Toelichting bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt blijkt dat de vertrouwenspersoon een hulp kan zijn voor chronische of palliatieve patiënten.942 Het gaat om een persoon die het vertrouwen geniet van de patiënt en die gelijklopende belangen als de patiënt heeft.943 Die bijstandsfunctie blijkt ook uit de mogelijkheid voor de patiënt om zich bij de uitoefening van zijn klachtrecht te laten bijstaan door een vertrouwenspersoon.944 470.
De aanduiding van de vertrouwenspersoon moet door middel van een schriftelijk
verzoek van de patiënt gebeuren. Dat wordt dan opgetekend in of toegevoegd aan het patiëntendossier (art. 7 § 2, lid 2 Wet Patiëntenrechten). De verwijzing naar een optekening in het patiëntendossier is volgens mij nog een restant van het oorspronkelijke wetsontwerp. Volgens de oorspronkelijke tekst volstond immers een mondeling verzoek. In dat geval zou de beroepsbeoefenaar de identiteit van de vertrouwenspersoon dan “optekenen in” het patiëntendossier.945 Volgens de Memorie van Toelichting gebeurt de aanduiding idealiter na voorafgaandelijk overleg tussen de patiënt en de toekomstige vertrouwenspersoon.946 471.
In het wetsontwerp houdende diverse bepalingen betreffende de gezondheid, wordt
een wijziging van de Wet Patiëntenrechten voorgesteld met betrekking tot de aanduiding van de vertrouwenspersoon.947 De patiënt zou volgens dit wetsontwerp niet langer schriftelijk een vertrouwenspersoon moeten aanduiden. Dit werd immers als een al te grote formalisering
940
Jaarverslag GGZ 2004, 94. Zie M.-N. VERHAEGEN, l.c., 79, nr. 7 en E. LANGENAKEN, “La personne de confiance, garante des droits de la personnalité des personnes vulnérables”, Rev. Trim. Dr. Fam. 2004, 272. 942 Memorie van Toelichting, 21. 943 Verslag GILKINET-BROUNS, 73. 944 Art. 3 K.B. 8 juli 2003 houdende vaststelling van de voorwaarden waaraan de ombudsfunctie in de ziekenhuizen moet voldoen, B.S. 26 augustus 2003. 945 Memorie van Toelichting, 21. 946 Memorie van Toelichting, 21. 947 Art. 57 Wetsontwerp houdende diverse bepalingen betreffende de gezondheid, Parl. St. Kamer 2005-06, nr. 51-2594/001, 228. 941
203
ervaren.948 In plaats daarvan moet de beroepsbeoefenaar de lege ferenda noteren dat de informatie, met akkoord van de patiënt, werd meegedeeld aan of in aanwezigheid van de vertrouwenspersoon, evenals diens identiteit. De patiënt kan bovendien uitdrukkelijk verzoeken dat voormelde gegevens in het patiëntendossier worden opgenomen.949 472.
De vertrouwenspersoon heeft op basis van de Wet Patiëntenrechten enkel de
bevoegdheid om informatie te krijgen over de gezondheidstoestand van de patiënt. Daarnaast kan hij op verzoek van de patiënt het recht op inzage in en afschrift van het patiëntendossier al dan niet samen met de patiënt uitoefenen (art. 9 § 2, lid 3 en § 3, lid 1 Wet Patiëntenrechten). Als de therapeutische exceptie wordt toegepast, moet de vertrouwenspersoon niettemin de informatie die voor de patiënt wordt achtergehouden, ontvangen (art. 7 § 4, lid 2 Wet Patiëntenrechten). De vertrouwenspersoon moet ook worden geraadpleegd voordat de beroepsbeoefenaar, om ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt of derden te voorkomen, afwijkt van wil van de patiënt om niet te worden geïnformeerd over zijn gezondheidstoestand (art.7 § 3, lid 2 in fine Wet Patiëntenrechten). 473.
Hoe ruim de bevoegdheden van de vertrouwenspersoon precies zullen zijn, wordt in de
eerste plaats bepaald door de patiënt. Het recht op informatie en het recht om zich daarbij te laten bijstaan, is immers het recht van de patiënt. Zo zal bijvoorbeeld afhankelijk van het verzoek van de beroepsbeoefenaar, de informatieverstrekking al dan niet in het bijzijn van de patiënt gebeuren. De patiënt bepaalt eveneens hoe ruim de vertrouwenspersoon moet worden geïnformeerd.950 Volgens de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren moet de beroepsbeoefenaar omgekeerd niet zo maar elke vertrouwenspersoon aanvaarden. Van een beroepsbeoefenaar kan niet worden verwacht dat hij confidentiële informatie deelt met een persoon die hij niet vertrouwt.951 Als de beroepsbeoefenaar de vertrouwenspersoon niet vertrouwt, dan moet hij dit bespreken met de patiënt. Indien dat gesprek niet tot een oplossing leidt, zou dat een reden kunnen zijn om de relatie tussen de beroepsbeoefenaar en de patiënt te beëindigen.952
948
Wetsontwerp houdende diverse bepalingen betreffende de gezondheid, Parl. St. Kamer 2005-06, nr. 512594/001, 78. 949 Art. 57 Wetsontwerp houdende diverse bepalingen betreffende de gezondheid, Parl. St. Kamer 2005-06, nr. 51-2594/001, 228. 950 Memorie van Toelichting, 21. 951 Nationale Raad van de Orde van Geneesheren, “Advies Patiëntenrechtenwet”. 952 Nationale Raad van de Orde van Geneesheren, “Advies Patiëntenrechtenwet”.
204
474.
De vertrouwenspersoon mag niet worden verward met de vertegenwoordiger van de
patiënt. De vertrouwenspersoon oefent de rechten van de patiënt niet uit, maar staat hem slechts bij in de uitoefening van bepaalde rechten.
2 Aanduiding van de vertrouwenspersoon 475.
Volgens E. LANGENAKEN zijn de algemene verbintenisrechtelijke regels van
toepassing op de relatie tussen de vertrouwenspersoon en de persoon die een vertrouwenspersoon aanduidt.953 Dat wil zeggen dat de persoon die een vertrouwenspersoon aanduidt o.a. handelingsbekwaam moet zijn en geldig moet toestemmen (art. 1108 B.W.). 476.
Volgens art. 13 Wet Patiëntenrechten wordt de patiënt die onder het statuut van de
gerechtelijke onbekwaamverklaring of onder dat van de verlengde minderjarigheid staat, vertegenwoordigd door zijn ouders of zijn voogd. Hun wilsbekwaamheid speelt geen rol. Zij kunnen dus sowieso geen vertrouwenspersoon aanduiden. Hetzelfde geldt voor de wilsonbekwame patiënten (art. 14 Wet Patiëntenrechten). De stelling van E. LANGENAKEN dat de algemene verbintenisrechtelijke principes van toepassing zijn op de relatie tussen de vertrouwenspersoon en de patiënt, is dus niet in tegenspraak met de bepalingen van de Wet Patiëntenrechten over vertegenwoordiging. 477.
De handelingsonbekwaamheid van de onder voorlopig bewind geplaatste patiënt kan
ook nooit op de uitoefening van zijn patiëntenrechten slaan, nu die onbekwaamheid enkel betrekking heeft op het beheer van zijn goederen (art. 488bis, f); art. 488bis, g); art. 488bis, i) en art. 488bis, j) B.W.). Iemand die onder voorlopig bewind is geplaatst, wordt wilsbekwaam geacht om zijn patiëntenrechten uit te oefenen, tot het tegendeel in concreto blijkt. 478.
Maar kan de persoon die de patiënt vertegenwoordigt bij de uitoefening van zijn
patiëntenrechten,
een
vertrouwenspersoon
aanduiden?
De
vertegenwoordiger
vertegenwoordigt de patiënt in de uitoefening van zijn rechten. De Wet Patiëntenrechten bevat geen uitzondering met betrekking tot het recht op een vertrouwenspersoon. Het antwoord lijkt me dan ook positief te zijn. De vertrouwenspersoon moet uiteraard de patiënt bijstaan en niet de vertegenwoordiger.
953
E. LANGENAKEN, l.c., 283, nr. 15.
205
In het kader van het voorlopig bewind kan een derde een verzoek richten aan de vrederechter om een vertrouwenspersoon aan te duiden (art. 488bis, b) § 3 B.W. en infra nr. 432).
B De vertrouwenspersoon in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke 479.
Art. 7 § 2, lid 4 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke bepaalt dat de zieke van wie
de opneming ter observatie wordt verzocht, het recht heeft om een vertrouwenspersoon te kiezen. De vertrouwenspersoon moet een niet ondertekend afschrift van het verzoekschrift ontvangen waarin de opneming ter observatie wordt gevraagd en moet op de hoogte worden gebracht van de datum waarop de vrederechter de zieke zal bezoeken en van de datum waarop de zitting zal plaatsvinden (art. 7 § 4, lid 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Hij zal eveneens een afschrift van het vonnis moeten ontvangen (art. § 2, lid 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Deze voorwaarden moeten ook worden nageleefd wanneer het verder verblijf van de zieke wordt gevraagd (art. 13, lid 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Als de zieke een vertrouwenspersoon heeft, dan moet dat met de gegevens van diens identiteit worden ingeschreven in het register van de psychiatrische dienst (art. 10 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). In overeenstemming met het huishoudelijk reglement van de psychiatrische dienst, heeft de zieke het recht om bezoek te ontvangen van de vertrouwenspersoon (art. 32 § 2, lid 3 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). 480.
De vertrouwenspersoon die op basis van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke
wordt aangeduid, heeft dus op twee terreinen een taak te vervullen. Enerzijds tijdens de procedure en anderzijds tijdens de opname van de zieke.
1 Tijdens de procedure 481.
Tijdens de procedure wordt de zieke verplicht bijgestaan door een advocaat (al dan
niet naar keuze). Daarnaast heeft hij het recht om een psychiater te kiezen en een vertrouwenspersoon. De vrederechter kan eventueel ambtshalve een psychiater aanduiden (art. 7 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Terwijl de advocaat en de psychiater de zieke moeten bijstaan met hun deskundigheid, is de bijstand van de vertrouwenspersoon als psychologische ondersteuning van de zieke bedoeld. Hij zal de zieke kunnen geruststellen in
206
een procedure waarmee de zieke niet vertrouwd is.954 De vertrouwenspersoon kan, maar hij is hiertoe niet verplicht, de behandeling van de zaak bij te wonen. Het is de bedoeling dat de vertrouwenspersoon de zieke tijdens de procedure zal bijstaan, maar de wijze waarop hij dit moet doen, wordt niet door de wetgever ingevuld. De aanduiding van een vertrouwenspersoon is ook niet verplicht. De vertrouwenspersoon heeft geen formele taak.955
2 Tijdens de gedwongen opname 482.
Tijdens de gedwongen opname heeft de zieke recht op contact met zijn advocaat, zijn
zelf gekozen arts en zijn vertrouwenspersoon. Het bezoekrecht van de vertrouwenspersoon wordt bepaald door het huishoudelijk reglement (art. 32 § 2, lid 3 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). De Wet Bescherming Persoon Geestesziekte bepaalt niet wat in dat huishoudelijk reglement moet staan. Op basis van deze bepaling zou het bezoek van een vertrouwenspersoon door het huishoudelijk reglement tot een dode letter kunnen verworden. Bovendien rijst de vraag of het bezoek van de vertrouwenspersoon om medische redenen kan worden beperkt. De wet bepaalt immers uitdrukkelijk dat ander bezoek om die reden kan worden beperkt. Wanneer het huishoudelijk reglement bepaalt dat het bezoek van de vertrouwenspersoon bij medische contra-indicatie kan worden beperkt, dan lijkt mij dit toegelaten. 483.
De taak van de advocaat bestaat erin, na te gaan of de rechten van de zieke worden
gerespecteerd.956 De arts biedt een waarborg tegen medische misbruiken. Hierdoor kan de zieke ook informatie krijgen over zijn behandeling door een arts die hij zelf heeft gekozen. Op verzoek van de patiënt moet de arts de mogelijkheid hebben om de behandelende psychiater te spreken en hem de vragen te stellen of de gegevens mee te delen die hij nuttig acht.957 Zij kunnen eveneens waarborgen dat het recht van de zieke op contact met zijn vertrouwenspersoon enkel om gegronde redenen wordt geweigerd. De arts kan het patiëntendossier van de zieke inzien en zo nagaan of daaruit inderdaad blijkt dat er medische contra-indicaties zijn. Daarnaast zal ook het algemeen toezicht dat op basis van de Wet
954
Verslag namens de Commissie voor de Justitie uitgebracht door Bourgeois, Parl. St. Kamer 1989-90, nr. 1098/4, 10 (hierna: Verslag Bourgeois). 955 Verslag Bourgeois, 10. 956 A. KOHL, l.c., 124. 957 Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”, 19.
207
Bescherming Persoon Geesteszieke wordt georganiseerd, ervoor moeten zorgen dat er geen personen onterecht van het contact met hun vertrouwenspersoon worden ontzegd.958 484.
Het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek stelt vast dat de vertrouwenspersoon in de
zin van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke in de praktijk vaak onbestaande is. Het Comité vindt de rol van de vertrouwenspersoon nochtans belangrijk. Een gedwongen opgenomen patiënt die niemand kent, zou volgens het Comité een vertrouwenspersoon van een vereniging van (families van) patiënten moeten kunnen aanduiden.959
3 Aanduiding van de vertrouwenspersoon 485.
De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke legt geen criteria op voor de (aanduiding
van de) vertrouwenspersoon. Uit de parlementaire voorbereiding blijkt dat het iemand moet zijn die het vertrouwen van de zieke geniet. Daarom moet hij volgens de parlementaire voorbereiding door de patiënt zelf worden aangeduid.960 Er bestond heel wat wantrouwen tegen de figuur van de vertrouwenspersoon. Men vreesde dat de zieke, die door zijn ziekte kwetsbaar is, een vertrouwenspersoon zou aanduiden die zijn belangen niet zou dienen.961 Men zag echter in de vrederechter een beschermer van de patiënt tegen “malafide” vertrouwenspersonen. Hij zou over de persoon van de vertrouwenspersoon kunnen oordelen en zijn bijstand kunnen beoordelen,962 maar hij kan hem niet uit zijn functie ontheffen.963 De vertrouwenspersoon moet ruim worden geïnterpreteerd. Het is iedereen die het vertrouwen van de zieke geniet. Het kan niet alleen een persoon uit de naaste omgeving van de patiënt zijn, maar ook een arts of een lid van een vereniging die de belangen van geesteszieken behartigt.964 486.
Er geldt volgens de Senaatscommissie slechts één beperking en dat is dat de
vertrouwenspersoon geen lasthebber965 van de patiënt mag zijn. 966 Die beperking is bedoeld
958
S. DE MEUTER, l.c., 100-101, nr. 124. Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Advies gedwongen behandeling”, 19. 960 Verslag Bourgeois, 10. 961 Verslag Bourgeois, 7. 962 Verslag Bourgeois, 7. 963 In het kader van een voorlopig bewind heeft de vrederechter die bevoegdheid wel (art. 488bis, d), laatste lid B.W. en infra nr.). 964 Verslag Herman-Michielsens, 49. 965 Lastgeving is een rechtshandeling waarbij de lastgever de lasthebber de macht geeft om iets in zijn naam te doen (art. 1984 B.W.). 966 Verslag Herman-Michielsens, 49. 959
208
om preventief belangenvermenging te voorkomen.967 Daarbuiten is het niet nodig om a-priori bepaalde personen als vertrouwenspersoon uit te sluiten. Zoals in het verslag van de Senaatscommissie werd aangegeven, kan voldoende controle op de vertrouwenspersoon worden uitgeoefend door de vrederechter. Tijdens de opneming heeft de vertrouwenspersoon enkel het recht om de zieke te bezoeken. Als het huishoudelijk reglement hierover een bepaling bevat dan kan het bezoekrecht van de vertrouwenspersoon volgens mij worden beperkt wanneer het niet in het belang van de gezondheid van de patiënt is. De patiënt is immers om gezondheidsredenen opgenomen. Dat kan dan ook de enige reden zijn om zijn recht op contact met zijn vertrouwenspersoon te ontzeggen. 487.
De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke bepaalt niet hoe een vertrouwenspersoon
moet worden aangeduid. Verlengd minderjarigen en gerechtelijk onbekwaamverklaarden worden ook met betrekking tot hun persoon vertegenwoordigd (art. 487bis, laatste lid en art 509, lid 1 B.W.). Op basis van deze bepalingen en in de lijn van de Wet Patiëntenrechten zou men kunnen stellen dat zij in een procedure met het oog op een in observatieopneming niet zelf en zelfstandig een vertrouwenspersoon kunnen aanduiden. Alle andere te beschermen personen kunnen dat dan wel, tenzij zij daar de facto niet toe in staat zijn. De vrederechter kan in het kader van deze procedure ambtshalve geen vertrouwenspersoon aanduiden. Hoewel de vraag of de bijstand van een vertrouwenspersoon verplicht zou moeten worden, wel werd gesteld, werd hierop in de parlementaire voorbereiding van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke geen antwoord gegeven.968
C De vertrouwenspersoon bij een voorlopig bewind 1 Taak 488.
Het voorlopig bewind is het statuut ter bescherming van de goederen van een
meerderjarige die, geheel of gedeeltelijk, zij het tijdelijk, niet in staat is zijn goederen te beheren en die nog geen wettelijke vertegenwoordiger heeft (art. 488bis, a) B.W.). 489.
De te beschermen persoon heeft het recht om zich voor de duur van het voorlopige
bewind te laten bijstaan door een vertrouwenspersoon (art. 488bis, b) § 4 B.W.). Uit de parlementaire voorbereiding blijkt dat de vertrouwenspersoon enerzijds een soort van
967 968
S. DE MEUTER, l.c., 64, nr. 49. Verslag Herman-Michielsens, 50.
209
controlerende functie heeft.969 Zo moet de voorlopige bewindvoerder jaarlijks en binnen de dertig dagen na het einde van zijn mandaat rekenschap geven in een schriftelijk verslag. Dat verslag moet worden meegedeeld aan de vrederechter, de beschermde persoon en aan de vertrouwenspersoon. 490.
Als er geen vertrouwenspersoon is aangeduid, kan de vrederechter een andere persoon
of instelling aanduiden die door de voorlopige bewindvoerder op de hoogte moet worden gebracht (art. 488bis, c) § 2 en 3 B.W.). 491.
Volgens de indieners van het wetsvoorstel zal de vertrouwenspersoon het bewind beter
kunnen controleren omdat hij, in grotere mate dan de vrederechter, op de hoogte zal zijn van de vermogenstoestand van de beschermde persoon.970 Als de vertrouwenspersoon vaststelt dat de voorlopige bewindvoerder tekort schiet in de uitoefening van zijn taak, moet hij als belanghebbende de vrederechter verzoeken de beschikking tot aanwijzing van de voorlopige bewindvoerder te herzien (art. 488bis, f) § 1, lid 2 B.W.). De voorlopige bewindvoerder moet bij de uitvoering van zijn opdracht regelmatig overleg plegen met de beschermde persoon of diens vertrouwenspersoon (art. 488bis, f) § 1, lid 3 juncto art. 488bis, d) B.W.). De vertrouwenspersoon blijkt vooral van belang te zijn wanneer de beschermde persoon zelf niet in staat is om zijn voorlopige bewindvoerder te controleren.971 Zo kan de vrederechter de voorlopige bewindvoerder ontslaan van de principieel verplichte mededeling van het schriftelijke verslag waarin hij rekenschap geeft van zijn mandaat aan de beschermde persoon, voor zover die niet in staat is ervan kennis te nemen (art. 488bis, c) § 2 B.W.). Anderzijds kan de vertrouwenspersoon ook als voorlopige bewindvoerder worden aangeduid. Het is immers de bedoeling van de wetgever dat het voorlopig bewind zo persoonlijk mogelijk verloopt en gebaseerd is op een vertrouwensrelatie.972 Uiteindelijk bepaalt de vrederechter of de vertrouwenspersoon in casu een geschikte voorlopige bewindvoerder is (art. 488bis, c) § 1 B.W.).
969
Wetsvoorstel-Goutry-Vandeurzen en Ansoms tot wijziging van de wetgeving betreffende de bescherming van de goederen van personen die wegens hun lichaams- of geestestoestand geheel of gedeeltelijk onbekwaam zijn die te beheren, Parl. St. Kamer B.Z. 1999, nr. 107/1, 5 (hierna: Wetsvoorstel tot hervorming van het voorlopige bewind). 970 Wetsvoorstel tot hervorming van het voorlopige bewind, 7. 971 Wetsvoorstel tot hervorming van het voorlopige bewind, 7-8. 972 Wetsvoorstel tot hervorming van het voorlopige bewind, 5.
210
492.
De vertrouwenspersoon heeft geen enkele beheersbevoegdheid. Hij is een soort van
tussenpersoon die meestal uit de naaste omgeving van de beschermde persoon komt. Hij kent diens leefwereld en kan daardoor ook in zijn belang spreken en zijn noden vertalen.973 Het is de bedoeling dat hij oog heeft voor de levenskwaliteit van de te beschermen persoon en dat hij in die zin corrigerend kan optreden ten aanzien van de voorlopige bewindvoerder, die al te vaak zuiver zakelijk zou optreden.974 493.
Zijn taak heeft dus geenszins betrekking op de bijstand van de beschermde persoon bij
de uitoefening van zijn patiëntenrechten of enig ander (persoonlijkheids)recht. Hij heeft geen bevoegdheid met betrekking tot de persoon van de beschermde persoon. Maar hij zou de voorlopige bewindvoerder bijvoorbeeld wel kunnen wijzen op de financiële noden van de beschermde persoon, die het gevolg zijn van zijn gezondheidstoestand. Art. 488bis, f) § 1, lid 2 B.W. bepaalt immers dat de voorlopige bewindvoerder bij de uitvoering van zijn opdracht regelmatig overleg moet plegen met de beschermde persoon of met zijn vertrouwenspersoon. Maar vermits er geen onverenigbaarheid bestaat tussen de functie van vertrouwenspersoon in de zin van de Wet Patiëntenrechten en die van de vertrouwenspersoon bij een voorlopig bewind, zouden een en dezelfde persoon beide taken kunnen vervullen.
2 Aanduiding vertrouwenspersoon 494.
Op verzoek van de te beschermen persoon, of als hijzelf er geen aanwijst en indien
nodig, op verzoek van een derde, kan de vrederechter een vertrouwenspersoon aanduiden (art. 488bis, b) § 4 B.W.). Ambtshalve kan de vrederechter dus geen vertrouwenspersoon aanwijzen.975 Een vertrouwenspersoon kan zowel bij aanvang als tijdens de duur van het voorlopige bewind worden gekozen (art. 488bis, b) § 4, lid 1 B.W.). 495.
De beschermde persoon kan ook zelf op elk ogenblik afzien van de bijstand van de
vertrouwenspersoon of hem vervangen. Dat kan zowel door een aan de vrederechter en voorlopig bewindvoerder gerichte gewone brief, als mondeling (art. 488bis, d), lid 4 B.W.).
973
Verslag namens de Commissie voor de Justitie bij het Wetsvoorstel tot hervorming van het voorlopige bewind, uitgebracht door de heer van Karel van Hoorebeke, Parl. St. Kamer 2001-02, nr. 50-107/12, 65 (hierna: Verslag Hoorebeke). 974 Verslag Hoorebeke, 66. 975 F. SWENNEN, “Het voorlopig bewind hervormd”, l.c., 8, nr. 42.
211
496.
Uit deze bepalingen leid ik af dat de te beschermen of beschermde persoon steeds een
vertrouwenspersoon kan kiezen. Dat wordt niet uitgesloten doordat hij onder voorlopig bewind wordt geplaatst. De te beschermen persoon kan de vertrouwenspersoon echter niet zelf aanduiden. De aanduiding gebeurt immers door de vrederechter. Daardoor bestaat er wel een controlemogelijkheid, vermits de vrederechter niet verplicht is gevolg te geven aan het verzoek van de te beschermen persoon. De wet bepaalt immers dat de vrederechter in het belang van de te beschermen persoon te allen tijde, hetzij ambtshalve, hetzij op verzoek van de voorlopige bewindvoerder of van de procureur des Konings, bij een gemotiveerde beschikking kan beslissen dat de vertrouwenspersoon zijn functie niet meer kan uitoefenen. (art. 488bis, d), laatste lid B.W.). F. SWENNEN leidt daaruit af dat de vrederechter logischerwijze die mogelijkheid ook moet hebben voordat de vertrouwenspersoon zijn opdracht aanvat. Als voorbeeld verwijst hij naar de situatie waarin een psychiatrische patiënt als vertrouwenspersoon een kamergenoot aanduidt van wie men kan verwachten dat hij niet in het belang van de te beschermen persoon zal handelen.976
§3 De Nederlandse patiëntenvertrouwenspersoon A Vergelijking met de Belgische ombudsfunctie 497.
De patiëntenvertrouwenspersoon in Nederland is een persoon die in een psychiatrisch
ziekenhuis werkzaam is. Hij verleent onafhankelijk van het bestuur en van personen in dienst van het ziekenhuis, op verzoek van patiënten in het ziekenhuis advies en bijstand in aangelegenheden, samenhangend met hun opneming en verblijf in het ziekenhuis. In aangelegenheden samenhangend met een voorwaardelijke machtiging (supra nr. 320) is het de persoon die onafhankelijk van de behandelaar aan de patiënten op hun verzoek advies en bijstand verleent (art. 1.m. Wet BOPZ).977 498.
De
patiëntenvertrouwenspersoon
(“pvp”)
heeft
een
drieledige
taak:
klachtenbemiddeling en klachtenbegeleiding, informatiebegeleiding en processignalering.978 Zijn taak is hierdoor vergelijkbaar met die van de ombudsfunctie in de Wet Patiëntenrechten 976
F. SWENNEN, “Het voorlopig bewind hervormd”, R.W. 2004-05, 8, nr. 42. Nederland: zie ook Besluit van 3 november 1993, houdende regels omtrent de taak en bevoegdheid van de patiëntenvertrouwenspersoon, Stb. 565. 978 R. LIPPENS, “Je moet kiezen voor de patiënt. Rechten van psychiatrische patiënten en van patiëntenvertrouwenspersonen in Nederland: naar een nieuwe vorm van sociale controle?”, Panopticon 1990, 149-150 en P. IPPEL, “Recht op vreemd terrein. Vijfentwintig jaar rechtsontwikkeling in de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg” in C. ALEXANDER en S. GUTWIRTH (eds.), Te gek voor recht?, TegenspraakCahier 17, Gent, Mys & Breesch, 1997, 100
977
212
(art. 11 Wet Patiëntenrechten). De pvp doet aan klachtenbemiddeling door het geven van advies en informatie, door het voeren van gesprekken met behandelaars en directie, of door het verwijzen van de klacht naar derden. De pvp treedt eerder informeel op.979 Als de patiënt een klacht wil indienen bij de klachtencommissie van het ziekenhuis,980 kan de pvp ondersteuning en bijstand verlenen.981 De ombudsdienst heeft tot taak vragen en klachten te voorkomen door de communicatie tussen de patiënt en de beroepsbeoefenaar te bevorderen. Verder moet ze bemiddelen in klachten met het oog op het bereiken van een oplossing (art. 11 § 2, 1° en 2° Wet Patiëntenrechten). De pvp verstrekt de patiënt informatie over (de handhaving van) zijn rechten en over de bevoegdheden van de pvp zelf. De informatieplicht van de ombudsdienst is beperkt tot het verstrekken van informatie over de ombudsfunctie en over de verdere mogelijkheden om een klacht af te handelen wanneer door bemiddeling geen oplossing werd bereikt (art. 11 § 2, 3° en 4° Wet Patiëntenrechten). Zijn informatieplicht blijft dus beperkt tot de klachtenprocedure en strekt zich niet uit tot een algemene informatieverstrekking over
de
rechten van
de
patiënt.
Ten slotte
wordt
met
“processignalering” bedoeld dat de pvp op basis van de klachten die hem ter ore komen bij de afdeling of bij de directie een structurele tekortkoming meldt. De pvp ziet erop toe of aan deze tekortkoming wordt verholpen. Als dit niet gebeurt, dan deelt de pvp dit mee aan de inspectie.982 Ook de ombudsdienst heeft tot taak aanbevelingen te formuleren ter voorkoming van herhaling van tekortkomingen die aanleiding kunnen geven tot een klacht (art. 11 § 2, 5° Wet Patiëntenrechten). 499.
De functie van de Nederlandse pvp komt dus in grote lijnen overeen met de taak van
de ombudsdienst in de Wet Patiëntenrechten. Toch vertoont de pvp ook enige verschillen met de ombudsdienst. In de eerste plaats wordt de onafhankelijkheid van de pvp gewaarborgd doordat de pvp in dienst is van een landelijke stichting.983 De onafhankelijkheid van de Belgische ombudsdienst wordt echter niet structureel gewaarborgd. Er wordt enkel een feitelijke neutraliteit en strikte onpartijdigheid vereist. De ombudsfunctie mag niet betrokken zijn geweest met de feiten en de perso(o)n(en) waarop de klacht betrekking heeft.984 In de 979
P. IPPEL, l.c., 101. Art. 41.2. Wet BOPZ: “Het bestuur van het ziekenhuis belast een commissie met de behandeling van en de beslissing op klachten (…).” 981 Nederland: L.A.P. ARENDS, “Het klachtrecht van de Wet BOPZ in psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg”, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2004, 311. 982 R. LIPPENS, l.c., 150. 983 P. IPPEL, l.c., 100. 984 Art. 8 § 2 K.B. 1 april 2003 tot regeling van de samenstelling en de werking van de Federale Commissie “Rechten van de Patiënt” ingesteld bij artikel 16 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de 980
213
praktijk blijkt het grootste verschil tussen de pvp en de ombudsdienst te zijn dat de pvp zich partijdig aan de kant van de patiënt opstelt.985 Bij de pvp ligt de nadruk op de ondersteunende functie.986 Het feit dat de pvp speciaal is aangesteld voor de belangen van de patiënt, zou ook drempelverlagend werken.987 De combinatie van de pvp en een klachtencommissie in Nederland werd in 1996 positief geëvalueerd.988 500.
Uit het jaarverslag van 2004 de externe ombudsfunctie van de geestelijke
gezondheidszorg Vlaanderen blijkt dat voor 87, 10 % van de aanmelders de onafhankelijkheid van de ombudsfunctie belangrijk is. De externe ombudspersoon is een werknemer van het overlegplatform van de geestelijke gezondheidszorg Vlaanderen en staat dus volledig buiten het organogram van de voorziening. De samenwerking wordt via een overeenkomst tussen het overlegplatform en de voorziening geregeld. Dat is een bewuste keuze om de onafhankelijkheid tegenover de voorziening te waarborgen. In de praktijk wordt dit principe in de meeste voorzieningen ook aanvaard.989 Het is wel zo dat het overlegplatform een samenwerkingsverband is tussen psychiatrische instellingen en diensten.990 Een overeenkomst tussen het ziekenhuis en het samenwerkingsverband moet de voorwaarden, de hoegrootheid en de modaliteiten van de overdracht van de financiering vastleggen om het indienen van een klacht via een ombudsfunctie van het samenwerkingsverband als overlegplatform te waarborgen.991 In sommige (Vlaamse) voorzieningen blijken er nog problemen te zijn om de strikte onafhankelijkheid en neutraliteit van de ombudsfunctie te waarborgen. Veel hangt af van de mate waarin er vroeger reeds een klachtenbeleid was en van de mate waarin er een cultuur heerst van openheid en communicatie.992 Tegenover deze nood aan onafhankelijkheid blijkt het belangrijk te zijn dat de ombudsfunctie voldoende vertrouwd is met de cultuur van de voorziening en dus ook
patiënt, B.S. 13 mei 2003 en art. 3 K.B. 8 juli 2003 houdende vaststelling van de voorwaarden waaraan de ombudsfunctie in de ziekenhuizen moet voldoen, B.S. 26 augustus 2003. 985 P. IPPEL, l.c., 100 en Stichting Patiëntenvertrouwenspersoon Geestelijke Gezondheidszorg, http://www.pvp.nl/index2.htm. 986 Nederland: J. LEGEMAATE, o.c., 311. 987 Nederland: L.A.P. ARENDS, l.c., 311. 988 Nederland: J. LEGEMAATE, “Het klachtrecht van de Wet Bopz: nieuwe ontwikkelingen”, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2000, 117. 989 Jaarverslag GGZ 2004, 84. 990 Art. 8 K.B. 10 juli 1990 houdende vaststelling van de normen voor de erkenning van samenwerkingsverbanden van psychiatrische instellingen en diensten, B.S. 26 juli 1990. 991 Art. 8, 4° K.B. 16 maart 2004 tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen, B.S. 2 april 2004. 992 Jaarverslag GGZ 2004, 85.
214
voldoende contact moet hebben met hulpverleners en diensten. Een goede samenwerking met minstens één contactpersoon is essentieel.993 501.
Het is niet omdat de ombudsfunctie onpartijdig moet zijn, dat hij minder doeltreffend
zou kunnen functioneren voor de patiënt. In het jaarverslag van de externe ombudsfunctie van de geestelijke gezondheidszorg Vlaanderen blijkt dat althans zij ernaar streeft om de onafhankelijkheid, vertrouwelijkheid en laagdrempeligheid van de ombudsfunctie optimaal te garanderen. Zo werd er door de overlegplatforms een visietekst over en gedragscode voor de ombudsfunctie opgesteld.994 Het jaarverslag bevat ook nuttige aanbevelingen over wat eventueel nog beter kan.995 Ook op de gesloten afdelingen blijkt de ombudsfunctie in de praktijk voor de externe ombudsfunctie meestal goed bereikbaar te zijn.996 Helaas komt het wel nog voor dat patiënten hun contact met de ombudsfunctie verborgen willen houden uit angst voor negatieve reacties van het personeel. Maar dit wordt stilaan de uitzondering.997 Uit dit jaarverslag leid ik af dat het niet nodig is om de ombudsfunctie te herdenken naar Nederlands model.
B Vergelijking met de Belgische vertrouwenspersoon 502.
De patiëntenvertrouwenspersoon vertoont echter net zo zeer gelijkenissen met de
vertrouwenspersoon in de Wet Patiëntenrechten. De patiëntenvertrouwenspersoon is iemand die opkomt voor de belangen van de patiënt. Net zoals de patiëntenvertrouwenspersoon kan de vertrouwenspersoon de patiënt bijstaan bij het indienen van een klacht.998 De Wet Patiëntenrechten maakt de ondersteuning van de patiënt in de geestelijke gezondheidszorg in voldoende mate mogelijk. Maar wat heeft de patiënt aan dit recht, wanneer hij niemand kent die
hem
kan
bijstaan
als
vertrouwenspersoon?
De
lege
ferenda
zouden
er
vertrouwenspersonen ter beschikking moeten staan voor personen die in de onmiddellijke omgeving niemand hebben die ondersteuning kan bieden (supra nrs. 402-403).999
§4 De Engels-Welshe independent mental capacity advocate
993
Jaarverslag GGZ 2004, 84. Beschikbaar op: http://www.ombudsfunctieggz.be/. 995 Jaarverslag GGZ 2004, 84-87. 996 Jaarverslag GGZ 2004, 87. 997 Jaarverslag GGZ 2004, 85. 998 Art. 3 K.B. 8 juli 2003 houdende vaststelling van de voorwaarden waaraan de ombudsfunctie in de ziekenhuizen moet voldoen, B.S. 26 augustus 2003. 999 Advies van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, “Gedwongen behandeling”, 19.
994
215
503.
De Engels-Welshe “independent mental capacity advocate” (“IMCA”) is een persoon
die speciaal is opgeleid om wilsonbekwame personen te vertegenwoordigen en te ondersteunen bij ernstige beslissingen over een behandeling of woonplaats.1000 De IMCA verwoordt de persoonlijke wensen, gevoelens, overtuigingen en waarden van de persoon.1001 De IMCA draagt er zorg voor dat de wilsonbekwame persoon zo veel mogelijk wordt betrokken bij de beslissing.1002 Hij moet degene die de beslissing met betrekking tot de wilsonbekwame persoon neemt, wijzen op alle relevante informatie met betrekking tot die persoon. Wanneer de bevoegde overheid daarin voorziet, zou de IMCA beslissingen die over de wilsonbekwame persoon worden genomen, ook kunnen aanvechten.1003 504.
De IMCA heeft veel weg van een vertegenwoordiger,1004 maar is er toch ook niet
volledig
mee
vergelijkbaar,
omdat
hij
de
wilsonbekwame
persoon
weliswaar
vertegenwoordigt, maar niet de uiteindelijke beslissing neemt.1005 Er wordt pas een IMCA aangeduid door de instantie die uiteindelijk de beslissingsbevoegdheid heeft, wanneer de wilsonbekwame persoon geen andere vertegenwoordiger heeft die bevoegd is om op te treden.1006 Daardoor is de IMCA in het bijzonder een persoon die van overheidswege ondersteuning biedt en opkomt voor wilsonbekwame personen die alleen staan.
§5 Vertrouwenspersoon volgens de Aanbeveling 2004(10) 505.
Volgens de Aanbeveling 2004(10) is een vertrouwenspersoon “une personne qui
contribue à défendre les intérêts d’une autre atteinte d’un trouble mental, et qui peut apporter un appui moral à cette personne dans les situations où elle se sent vulnérable.”1007 Het betreft dus een persoon die opkomt voor de belangen van de patiënt in de geestelijke gezondheidszorg. Het is vooral iemand die de patiënt morele steun kan verlenen in situaties waarin hij zich kwetsbaar voelt. Deze omschrijving komt overeen met de rol die grosso modo is weggelegd voor de vertrouwenspersonen die thans reeds in ons nationale recht bestaan.
1000
Engeland en Wales: S. 36-38 Mental Capacity Act 2005. Engeland en Wales: Department for Constitutional Affairs, http://www.dca.gov.uk/menincap/faq.htm#q5. 1002 Engeland en Wales: S. 36 Mental Capacity Act 2005. 1003 Engeland en Wales: S. 36 (3) Mental Capacity Act 2005 en Department for Constitutional Affairs, http://www.dca.gov.uk/menincap/faq.htm#q5. 1004 Engeland en Wales: S. 36 (1) Mental Capacity Act 2005: “represent”. 1005 Engeland en Wales: bijvoorbeeld S. 37 Mental Capacity Act 2005. 1006 Engeland en Wales: S. 37 (1) (b) en s. 38 (1) in fine Mental Capacity Act 2005. 1007 Art. 2.3. Aanbeveling 2004(10). 1001
216
506.
Ook bij een onvrijwillige behandeling moet in de eerste plaats de mening van de
patiënt worden gevraagd. Als er een vertrouwenspersoon is of een vertegenwoordiger, moeten zij worden geraadpleegd voordat het behandelingsplan wordt opgesteld.1008 De aanwezigheid van een vertrouwenspersoon, indien die er is, of van de vertegenwoordiger van de patiënt, kan een steun voor de patiënt zijn. De bijstand van een vertrouwenspersoon kan de patiënt helpen om werkelijk zijn mening uit te drukken.1009 507.
Een patiënt die zelf mondig is en opkomt voor zijn rechten, zal zelf aan de
beroepsbeoefenaar meedelen dat hij zich bij de bespreking van het behandelingsplan wil laten bijstaan door iemand. Het volstaat dan dat de beroepsbeoefenaar dit aanvaardt.1010 Er rijst pas een probleem wanneer de patiënt niet durft in te gaan tegen een beroepsbeoefenaar die een behandeling wil opleggen of wanneer de beroepsbeoefenaar weigert om een derde te betrekken bij de bespreking van de behandeling. De Nationale Raad van de Orde van Geneesheren meent zelfs dat de beroepsbeoefenaar zelf niet kan worden verplicht om een formeel bestaande figuur, zoals de in de Wet Patiëntenrechten voorziene vertrouwenspersoon, te aanvaarden.1011 Wat is het nut dan nog van deze vertrouwenspersoon of van de mogelijkheid om zich informeel door iemand te laten bijstaan? 508.
In de Aanbeveling 2004(10) wordt verder nog één keer melding gemaakt van de
vertrouwenspersoon. De geesteszieke patiënt die gedwongen is opgenomen of tegen zijn wil wordt behandeld, heeft het recht om in beroep te gaan tegen deze beslissing en het recht op toegang tot de rechter die de beslissing moeten kunnen herzien. In deze situaties heeft de patiënt het recht om in persoon te worden gehoord, eventueel met bijstand van de vertrouwenspersoon of zijn vertegenwoordiger.1012 De patiënt beschikt de lege lata reeds over de mogelijkheid wanneer hij gedwongen is opgenomen (art. 7 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke).
§6 Besluit vertrouwenspersoon 509.
De vertrouwenspersoon vormt niet alleen een emotionele steun voor de patiënt,
doordat hij hem kan bijstaan of in zijn plaats gezondheidsinformatie kan ontvangen (art. 7 § 2 1008
Art. 19.2.i. Aanbeveling 2004(10). Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 147. 1010 I. VAN DER STRAETE en J. VAN PUT, “Het gedeeld beroepsgeheim en het gezamenlijk beroepsgeheim – halve smart of dubbel leed?”, R.W. 2004-05, 48, nr. 20. 1011 Nationale Raad van de Orde van Geneesheren, “Advies Patiëntenrechtenwet”. 1012 Art. 25.1.iii Aanbeveling 2004(10). 1009
217
Wet Patiëntenrechten). Daarnaast heeft hij ook de mogelijkheid om voor de belangen van de kwetsbare patiënt op te komen. Hij kan hem immers bijstaan wanneer hij een klacht bij de ombudsfunctie indient.1013 Het inzagerecht dat de patiënt hem kan verlenen, biedt ook de mogelijkheid om mogelijke misbruiken op te sporen. De lege lata heeft hij dan ook voldoende bevoegdheden om voor de belangen van de kwetsbare patiënt op te komen. 510.
In de praktijk is het probleem echter dat patiënten die nood hebben aan een
vertrouwenspersoon, niemand kennen om als vertrouwenspersoon aan te duiden. Daarom moeten er misschien (professionele) vertrouwenspersonen worden opgeleid. De verenigingen voor (families van) patiënten lijken de geschikte instanties om vertrouwenspersonen aan te bieden aan patiënten die hieraan nood hebben. 1014
Hoofdstuk II
De vertegenwoordiger
“Bij een meerderjarige patiënt die valt onder het statuut van verlengde minderjarigheid of onbekwaamverklaring worden de rechten zoals vastgesteld door deze wet uitgeoefend door zijn ouders of zijn voogd.” (art. 13 § 1 Wet Patiëntenrechten)
“Bij een meerderjarige patiënt die niet valt onder één van de in artikel 13 bedoelde statuten, worden de rechten zoals vastgesteld in deze wet uitgeoefend door een persoon die door de patiënt voorafgaandelijk is aangewezen om in zijn plaats op te treden, indien en zo lang de patiënt niet in staat is deze rechten zelf uit te oefenen. De aanwijzing van de in het eerste lid bedoelde persoon, verder “de door de patiënt benoemde vertegenwoordiger” genoemd, geschiedt bij een gedagtekend en door de patiënt en deze persoon ondertekend bijzonder schriftelijk mandaat waaruit de toestemming van laatstgenoemde blijkt. Dit mandaat kan door de patiënt of door de door hem benoemde vertegenwoordiger via een gedagtekend en ondertekend geschrift worden herroepen.
Heeft de patiënt geen vertegenwoordiger benoemd of treedt de door de patiënt benoemde vertegenwoordiger niet op dan worden de rechten zoals vastgesteld in deze wet uitgeoefend door de samenwonende echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner of feitelijk samenwonende partner. 1013
Art. 3 K.B. 8 juli 2003 houdende vaststelling van de voorwaarden waaraan de ombudsfunctie in de ziekenhuizen moet voldoen, B.S. 26 augustus 2003. 1014 Art. 3 K.B. 8 juli 2003 houdende vaststelling van de voorwaarden waaraan de ombudsfunctie in de ziekenhuizen moet voldoen, B.S. 26 augustus 2003.
218
Indien deze persoon dat niet wenst te doen of ontbreekt, worden de rechten in dalende volgorde uitgeoefend door een meerderjarig kind, een ouder, een meerderjarige broer of zus van de patiënt. Indien ook een dergelijk persoon dat niet wenst te doen, of ontbreekt, behartigt de betrokken beroepsbeoefenaar, in voorkomend geval in multidisciplinair overleg, de belangen van de patiënt. Dit is eveneens het geval bij conflict tussen twee of meer van de in deze paragraaf genoemde personen.” (art. 14 § 1 en 2 Wet Patiëntenrechten)
“In het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden, wijkt de betrokken beroepsbeoefenaar, in voorkomend geval in multidisciplinair overleg, af van de beslissing genomen door de in artikel (…) 13 en 14, § 2 bedoelde persoon. Indien de beslissing genomen werd door een in artikel 14, § 1, bedoelde persoon, wijkt de beroepsbeoefenaar hiervan slechts af voor zover die persoon zich niet kan beroepen op de uitdrukkelijke wil van de patiënt. In de gevallen van (…)§ 2, voegt de beroepsbeoefenaar een schriftelijke motivering toe aan het patiëntendossier.” (art. 15 § 2 en 3 Wet Patiëntenrechten)
§1 Probleemstelling 511.
De voormalige Nederlandstalige federale ombudspersoon merkte in haar jaarverslag
van 2004 het volgende op: “(…) [er is] dringend nood (…) aan (ethische) richtlijnen omtrent de wijze waarop vertegenwoordigers hun vertegenwoordigingsbevoegdheid zouden kunnen uitoefenen, en hoe zij hierin het best begeleid kunnen worden. Daarenboven bestaat er “weinig” kwaliteitscontrole op vertegenwoordigingsbeslissingen.1015
§2 Hoe oefent de vertegenwoordiger zijn bevoegdheid uit? 512.
Grosso
modo
kunnen
twee
wijzen
worden
onderscheiden
waarop
de
vertegenwoordiger zijn beslissing neemt: in het belang van de patiënt (“best interests”) of in overeenstemming met de waarden en doelstellingen van de patiënt (“substituded judgment”).1016 Volgens de “best interests”-theorie gaat men na wat een redelijke patiënt die
1015 1016
Jaarverslag Nederlandstalige federale ombudsdienst 2004, 95. Zie ook F. SWENNEN, o.c., 624-629, nrs. 794-805.
219
in dezelfde omstandigheden geplaatst is, zou doen (objectief criterium).1017 Volgens de “substituted judgement”-theorie stelt de vertegenwoordiger “zich in de plaats” van de patiënt en neemt hij de beslissing die de concrete patiënt zelf zou hebben genomen indien hij nog bekwaam was geweest (subjectief criterium).1018 513.
De Duitse Betreuer moet rekening houden met de wensen van de Betreute. De
Betreuer moet in het belang (“Wohl”) van de Betreute handelen. Onder belang wordt ook begrepen dat de Betreute in de mate van zijn mogelijkheden, zijn leven kan leiden volgens zijn eigen wensen en doelstellingen. De Betreuer moet de wensen van de Betreuer respecteren, voor zover ze niet tegen zijn belang ingaan en in de mate dat de inwilliging mogelijk is. Dat geldt ook voor de wensen die de Betreute had voordat er een Betreuer werd aangesteld. Voordat hij een belangrijke beslissing neemt, bespreekt de Betreuer die met de Betreute voor zover dat niet in strijd is met diens belang. De Betreuer heeft ten slotte ook de wettelijke opdracht om de ziekte of de handicap van te verbeteren, de achteruitgang te voorkomen en de gevolgen te milderen.1019 514.
De Wet Patiëntenrechten bepaalt enkel dat de verlengd minderjarige, de gerechtelijk
onbekwaam verklaarde en de wilsonbekwame patiënt “zo veel mogelijk en in verhouding tot hun begripsvermogen moeten worden betrokken bij de uitoefening van hun rechten” (art. 13 § 2 en 14 § 3 Wet Patiëntenrechten). Dat is minder dwingend geformuleerd dan naar Duits recht. “Betrekken” is immers niet zo sterk als “rekening houden met”. De beroepsbeoefenaar kan afwijken van de beslissing van de vertegenwoordiger in het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden. In voorkomend geval gebeurt dit in multidisciplinair overleg (art. 15 § 2 Wet Patiëntenrechten). Op die manier heeft de beroepsbeoefenaar enige controlebevoegdheid op de vertegenwoordiger. Maar indien de beslissing werd genomen door een zelf benoemde vertegenwoordiger, kan de beroepsbeoefenaar hiervan slechts afwijken voor zover die persoon zich niet kan beroepen op de uitdrukkelijke wil van de patiënt (art. 15 § 2 Wet Patiëntenrechten). Dit laatste betekent alleszins dat de wetgever wel aandacht heeft gehad voor de “substituted judgment” -theorie. Ook in de verplichting om de patiënt te betrekken, zie ik uiteindelijk een afgezwakte formulering van de “substituded judgment”-theorie. 1017
F. SWENNEN, o.c., 624, nr. 795. F. SWENNEN, o.c., 626, nr. 797. 1019 Duitsland : BGB § 1901 (1), (2), (3) en (4). 1018
220
§3 Bijkomende controle op de vertegenwoordiger? 515.
Er bestaat meer controle over de persoon van de vertegenwoordiger wanneer hij wordt
aangesteld en kan worden vervangen door de rechtbank. De lege lata is dat enkel het geval voor
ouders
of
de
voogd
die
de
verlengd
minderjarige
en
de
gerechtelijk
1020
onbekwaamverklaarde vertegenwoordigen. 516.
Als de patiënt echter niet onder deze beschermingsstatuten staat en wilsonbekwaam is,
dan wordt hij vertegenwoordigd door de persoon die hij zelf had aangewezen om zijn rechten uit te oefenen (“zelf benoemde vertegenwoordiger”). Als die ontbreekt dan voorziet de wet in een cascadesysteem van personen die de patiënt zullen vertegenwoordigen indien zij dat wensen. Het betreft in deze volgorde: o de samenwonende echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner of de feitelijk samenwonend partner; o een meerderjarig kind; o een ouder; o een meerderjarige broer of zus; o In laatste instantie vertegenwoordigt de beroepsbeoefenaar de patiënt (art. 14 § 1 en § 2 Wet Patiëntenrechten). 517.
Volgens A. WYLLEMAN moet voor de patiënt die enkel de beroepsbeoefenaar(s)
heeft die zich om zijn lot bekommer(t)(en) de mogelijkheid bestaan om op een eenvoudige, maar door de rechter gecontroleerde wijze, te voorzien in de aanduiding van een vertegenwoordiger.1021 518.
De lege ferenda kan naar het wetsvoorstel-Bourgeois worden verwezen.1022 Volgens
het wetsvoorstel zou de vertegenwoordiger slechts kunnen toestemmen in een medische handeling waartegen de beschermde persoon of zijn vertrouwenspersoon zich verzet, wanneer hij daartoe wordt gemachtigd door de vrederechter (art. 3 wetsvoorstel-Bourgeois, nieuw art.
1020
Art. 487bis-487octies B.W. en art. 509 B.W. A. WYLLEMAN, o.c., 89, nr. 205. 1022 Wetsvoorstel-Bourgeois tot invoering van een coherent beschermingssysteem voor geestelijk gehandicapten in het Burgerlijk Wetboek, Parl. St. Kamer B.Z. 2003, nr. 51-0054/001. 1021
221
496 § 3, 12° B.W.). Maar een dergelijke controle zou voor patiënten die in een ziekenhuis zijn opgenomen ook door het ethisch comité1023 kunnen gebeuren (zie ook supra nr. 360). 519.
Ook moet de patiënt die wordt vertegenwoordigd m.i. de mogelijkheid hebben om een
klacht in te dienen bij de ombudsfunctie (supra nrs. 110-111). Die klacht kan dan uiteraard ook betrekking hebben op de vertegenwoordiger. 520.
Een rechterlijke machtiging zou volgens F. SWENNEN aangewezen zijn, wanneer het
om ingrijpende handelingen gaat. Opdat ook rekening zou worden gehouden met de mening van de patiënt zou de rechter daarbij de personen die het dichtst bij de patiënt staan, moeten consulteren. Zeker bij ingrijpende handelingen, kan het nuttig zijn om ook de ethische comités te betrekken, zodat ook rekening wordt gehouden met niet-medische standpunten.1024 521.
Ook in Duitsland moet de Betreuer bij ingrepen waaraan grote risico’s verbonden zijn,
de machtiging verkrijgen van de rechtbank.1025 De opname in een psychiatrische instelling behoeft
eveneens
steeds
de
machtiging
van
de
rechtbank.1026
Ook
wanneer
dwangmaatregelen, zoals mechanische en medicijnen e.d., gedurende een langere periode of regelmatig worden gebruikt in o.a. een verzorgingstehuis, is een machtiging van de rechtbank vereist. 1027
§4 Besluit vertegenwoordiger 522.
Het lijkt me vooral noodzakelijk dat de vertegenwoordiger kan worden gecontroleerd
op de kwaliteit van zijn beslissing. Een dergelijke controle is nu reeds mogelijk wanneer de patiënt niet wordt vertegenwoordigd door de beroepsbeoefenaar. De beroepsbeoefenaar moet immers afwijken van de beslissing van de vertegenwoordiger wanneer dat in het belang is van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden (art. 15 § 2 Wet Patiëntenrechten). De vertegenwoordiger van de verlengd minderjarige en de gerechtelijk onbekwaamverklaarde kunnen bovendien via het gemene recht uit hun functie worden ontheven (art. 487quater en art. 509 B.W.). Wanneer de 1023
K.B. 12 augustus 1994 tot wijziging van het koninklijk besluit van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd, B.S. 27 september 1994. 1024 F. SWENNEN, o.c., 649, nr. 823 en A. WYLLEMAN, o.c., 89, nr. 205. 1025 Duitsland : BGB § 1904 (1). 1026 Duitsland : BGB § 1906 (2). 1027 Duitsland : BGB § 1906 (4).
222
patiënt die in een ziekenhuis is opgenomen, wordt vertegenwoordigd door de beroepsbeoefenaar zou die controle door het ethisch comité kunnen gebeuren. 523.
De lege ferenda lijkt het me wenselijk dat ook de patiënt die wordt vertegenwoordigd
toegang heeft tot de ombudsfunctie.
Hoofdstuk III
De mantelzorger
§1 Situering van de problematiek 524.
In 2005 gaf de Vlaamse Gezondheidsraad een advies over mantelzorg van personen
met een psychische problematiek.1028 In dat advies wordt de mantelzorg omschreven als “de zorg aan een zorgbehoevende persoon die niet in het kader van een beroep of van het georganiseerde vrijwilligerswerk wordt gegeven, maar door één of meerdere leden uit de directe omgeving van de zorgbehoevende persoon wordt verleend. De mantelzorger is dan de persoon, man of vrouw, die op regelmatige basis zorgtaken opneemt voor een zorgbehoevende huisgenoot, familielid, vriend, buur of kennis.”1029 525.
Volgens het advies wordt de mantelzorger op bepaalde momenten in het zorgproces
van de patiënt onvoldoende betrokken en geïnformeerd. Dat zou een probleem zijn, nu de mantelzorger daardoor niet weet op welke wijze hij kan bijdragen tot de zorg voor de persoon met de psychische problematiek, wat mogelijk de kwaliteit van de zorg zou kunnen hypothekeren. Volgens het advies heeft de Wet Patiëntenrechten de informatiedoorstroming tussen zorgverleners en de mantelzorger nog bemoeilijkt. De beroepsbeoefenaar moet enkel informatie verschaffen aan de vertrouwenspersoon en de vertegenwoordiger. De mantelzorger valt in de praktijk echter niet altijd samen met deze functies.1030
§2 Beroepsgeheim 526.
Informatie over de gezondheid en de behandeling van de patiënt kan niet zo maar aan
derden worden gegeven. Art. 458 Sw. bestraft de personen die gehouden zijn tot een beroepsgeheim en dit overtreden buiten de in dat artikel genoemde gevallen. Alle personen
1028
Advies Vlaamse Gezondheidsraad, “Mantelzorgers van personen met een psychische problematiek: partners in de zorg”, 2005/4, WG GGZ, http://www.wvc.vlaanderen.be/vgr/pdf/2005/mantelzorg.pdf (hierna: Vlaamse Gezondheidsraad, “Mantelzorgers van personen met een psychische problematiek”). 1029 Vlaamse Gezondheidsraad, “Mantelzorgers van personen met een psychische problematiek”, 3. 1030 Vlaamse Gezondheidsraad, “Mantelzorgers van personen met een psychische problematiek”, 10-11.
223
die beroepshalve een taak vervullen in de gezondheidszorg die hen direct in contact brengt met de patiënt vallen onder de toepassing van dit artikel.1031 527.
Het beroepsgeheim bestaat zowel in het belang van de het individu als in het algemeen
belang. Het algemeen belang vereist dat personen die verzorging nodig hebben zich in vertrouwen tot een beroepsbeoefenaar kunnen wenden. Het individuele belang vereist eveneens dat de patiënt zich in vertrouwen tot de beroepsbeoefenaar kan wenden, zonder te moeten vrezen dat hetgeen hij noodzakelijkerwijs heeft toevertrouwd of wat de beroepsbeoefenaar in vertrouwen is bekend geworden, wordt bekendgemaakt.1032 J.-F. ANDRE-DUMONT omschrijft het medisch beroepsgeheim als “l’interdiction de révéler toute information reçue par un médecin, un membre du corps médical (infirmière, kinésithérapeute, brancardier, aide-soignante, etc…) dans le cadre de sa relation professionnelle médecin – patient spontanée ou à caractère curatif ou de diagnostic.”1033 Het beroepsgeheim omvat zowel al wat de patiënt de beroepsbeoefenaar heeft gezegd of toevertrouwd, als wat de beroepsbeoefenaar weet of heeft ontdekt ten gevolge van onderzoekingen of van de door hem gedane of aangevraagde navorsingen. Het omvat alles wat de beroepsbeoefenaar heeft gezien, gehoord, vernomen, vastgesteld, ontdekt of opgevangen tijdens of bij gelegenheid van de uitoefening van zijn beroep.1034 Het beroepsgeheim is heel ruim. In geval er twijfel bestaat of een gegeven onder het beroepsgeheim valt, kan de beroepsbeoefenaar beter zwijgen in plaats van te spreken.1035 Zo is er sprake van een schending van het beroepsgeheim wanneer uit de begeleidende omstandigheden de identiteit van de patiënt kan worden afgeleid.1036 Omgekeerd betekent dit ook dat de beroepsbeoefenaar op vraag van de familie van de patiënt hen niet zal kunnen meedelen hoe de patiënt moet worden behandeld of welke medicijnen hij moet nemen, als daardoor feiten over de gezondheidstoestand van de patiënt worden bekend gemaakt. 1031
J.-M. HUBAUX, o.c., 139, nr. 99; Y.-H. LELEU en G. GENICOT, o.c., 148, nr. 178 en H. NYS, Recht en medisch handelen, 529, nr. 1234. 1032 F. VAN NESTE, “Het medisch beroepsgeheim” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer, 1989, 193-194, nrs. 1-2; K. TROCH, “Het medisch beroepsgeheim en zijn impact op de levensverzekering (eerste deel)”, R.W. 1993-94, 1218, nr. 4; W. DIJKHOFFZ, “Rol van medische getuigschriften in de functionele opvatting van het beroepsgeheim”, (noot onder Cass. 7 maart 2002), T. Gez. 2002-03, 88, nr. 3 (hierna: W. DIJKHOFFZ, “Rol van medische getuigschriften in de functionele opvatting van het beroepsgeheim”) en F. BLOCKX, “Het medisch beroepsgeheim. Overzicht van rechtspraak (1985-2002)”, T. Gez. 2004-05, 3, nr. 4. 1033 J.-F. ANDRE-DUMONT, “Droit médical et assurance-vie”, De Verz. 2001, 410. 1034 Brussel 23 oktober 1990, J.T. 1991, 496, noot J. CRUYPLANTS; Y. LELEU en G. GENICOT, o.c., 148, nr. 179 en art. 56-57 Code van de geneeskundige plichtenleer. 1035 Y. LELEU en G. GENICOT, o.c., 149, nr. 179. 1036 Antwerpen 14 juni 2001, T. Gez. 2004-05, 124, noot T. BALTHAZAR.
224
§3 Vertrouwenspersoon, vertegenwoordiger 528.
De mantelzorger heeft recht op informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt
wanneer de patiënt hem als vertrouwenspersoon heeft gekozen (art. 7 § 4 Wet Patiëntenrechten). De Nationale Raad van de Orde van Geneesheren is van oordeel dat de beroepsbeoefenaar niet zonder meer elke door de patiënt gekozen vertrouwenspersoon moet aanvaarden. De beroepsbeoefenaar moet de vertrouwenspersoon kunnen vertrouwen. De Nationale Raad van de Orde van Geneesheren stelt dan ook voor dat de beroepsbeoefenaar met de patiënt diens keuze bespreekt. Wanneer dat gesprek niet tot een oplossing leidt, kan dat voor de arts een reden zijn om de relatie met zijn patiënt te beëindigen.1037 529.
Die mogelijkheid heeft de beroepsbeoefenaar niet wanneer de patiënt wordt
vertegenwoordigd door zijn mantelzorger. De beroepsbeoefenaar moet hem dan niet alleen gezondheidsinformatie meedelen, de vertegenwoordiger moet tevens alle informatie krijgen die nodig is opdat hij zijn geïnformeerde toestemming zou kunnen geven of zou kunnen weigeren (art. 8 Wet Patiëntenrechten).
§4 Noodtoestand 530.
Het beroepsgeheim is geen waarde op zich, maar wel een middel om bepaalde
belangen te beschermen.1038 Het Hof van Cassatie heeft herhaaldelijk bevestigd dat het beroepsgeheim de bescherming van de patiënt beoogt.1039 Het Hof besliste in zijn arrest 7 maart 2002 dat het beroepsgeheim niet verhindert dat een medisch attest dat tijdens het leven regelmatig is afgeleverd, wordt overgelegd in een latere procedure tot nietigverklaring van het testament van de testateur.1040 B. ALLEMEERSCH en W. DIJKHOFFZ stellen dat uit de cassatierechtspraak kan worden afgeleid dat het beroepsgeheim in het voordeel van de patiënt moet worden toegepast. Minstens mag de patiënt er niet het slachtoffer van worden.1041 Maar hoe die bescherming concreet moet worden ingevuld, is allerminst duidelijk.1042 Uit de
1037
Nationale Raad van de Orde van Geneesheren, “Advies Patiëntenrechtenwet”. P. LAMBERT, Secret professionnel, Brussel, Bruylant, 2005, 29, nr. 39. 1039 Cass. 9 februari 1988, Arr. Cass. 1987-88, 721; Cass. 19 januari 2001, Arr. Cass. 2001, 140, concl. DUBRULLE en Cass. 7 maart 2002, T. Gez. 2002-03, 87, noot W. DIJKHOFFZ. 1040 Cass. 7 maart 2002, T. Gez. 2002-03, 87, noot W. DIJKHOFFZ. 1041 B. ALLEMEERSCH, “Medische attesten gebruiken als bewijs in rechte. Hoe relatief is het beroepsgeheim?”, (noot onder Cass. 7 maart 2002), T.B.B.R. 2003, 61, nr. 15 en W. DIJKHOFFZ, “Rol van medische getuigschriften in de functionele opvatting van het beroepsgeheim”, 97, nr. 15. 1042 B. ALLEMEERSCH, l.c., 64, nr. 28. B. ALLEMEERSCH heeft ook kritiek op het feit het Hof van Cassatie de belangenafweging niet aan de feitenrechter heeft overgelaten. 1038
225
cassatierechtspraak blijkt enkel dat regelmatig afgeleverde medische attesten steeds als bewijs in rechte kunnen worden gebruikt, op voorwaarde dat dit niet in strijd is met de belangen van de (overleden) patiënt. Ook na zijn dood wordt zijn privacy gerespecteerd. Nabestaanden hebben enkel via een beroepsbeoefenaar inzage in het patiëntendossier. Als de patiënt zich tijdens zijn leven daartegen heeft verzet, hebben ze zelfs helemaal geen inzagerecht. Zij moeten hun verzoek om inzage voldoende motiveren en specificeren (art. 9 § 4 Wet Patiëntenrechten). Op die manier heeft de wetgever een evenwicht willen bewerkstelligen tussen het recht op privacy van de overledene en de belangen van de nabestaanden. Wat niet relevant is voor de nabestaanden, krijgen zij dan ook niet te zien.1043 531.
Uit een cassatiearrest van 9 februari 1988 blijkt dat de aangifte van een misdrijf
waarvan de patiënt het slachtoffer is, evenmin onder het beroepsgeheim valt.1044 Als iets niet onder het beroepsgeheim valt, kan het beroepsgeheim ook niet worden geschonden. Het beroepsgeheim wordt in beginsel echter heel ruim geïnterpreteerd (supra nr. 465). Het is dus slechts uitzonderlijk dat een gegeven niet onder het beroepsgeheim valt. Het uitgangspunt is dat de patiënt recht heeft op geheimhouding.1045 De informatie die onder het beroepsgeheim valt, kan in beginsel niet aan de mantelzorger worden meegedeeld. Daarvoor is volgens mij een rechtvaardigingsgrond vereist. 532.
De Nederlandse Wet GBO bepaalt expliciet dat de hulpverlener aan anderen slechts
inlichtingen over de patiënt kan verlenen met toestemming van de patiënt.1046 533.
In Frankrijk deelt de arts indien de patiënt zich daartegen niet verzet een ernstige
diagnose mee aan zijn familie, zijn naasten of aan zijn vertrouwenspersoon. De Franse wetgever ging ervan uit dat in deze omstandigheden een uitzondering op het beroepsgeheim gerechtvaardigd is omdat de patiënt nood heeft aan ondersteuning. Het informeren van personen uit de naaste omgeving wordt dan als de regel gezien, vermits dit slechts niet zal gebeuren als de patiënt zich verzet.1047 1043
Memorie van Toelichting, 35. Cass. 9 februari 1988, Arr. Cass. 1987-88, 721. 1045 I. VAN DER STRAETE en J. VAN PUT, l.c., 48, nr. 20. 1046 Nederland : art. 7:457.1. Wet GBO. 1047 Frankrijk : “En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. Seul un médecin est habilité à délivrer, ou à faire délivrer sous sa responsabilité, ces informations. ”(art. L1110-4, lid 6 Code de la santé publique) 1044
226
534.
In België wordt aangenomen dat derden vertrouwelijke informatie kunnen ontvangen
als de patiënt daartoe toestemming geeft.1048 De toestemming kan zowel expliciet als impliciet worden gegeven. Zo kan een impliciete toestemming worden afgeleid uit het feit dat de patiënt samen met zijn partner, zijn ouders, … op het spreekuur verschijnt.1049 De vraag rijst echter of dat niet in strijd is met art. 7 § 2, lid 3 Wet Patiëntenrechten. Laat de Wet Patiëntenrechten immers niet enkel toe dat informatie aan een derde wordt verschaft wanneer hij de vertegenwoordiger is of de vertrouwenspersoon van de patiënt? De lege lata is voor de aanduiding van een vertrouwenspersoon dan een schriftelijk verzoek vereist. Sluit deze bepaling dan niet uit dat de patiënt louter mondeling (stilzwijgend) de beroepsbeoefenaar ontslaat van zijn zwijgplicht? Hoe het ook zij, in het wetsontwerp houdende diverse bepalingen betreffende de gezondheid wordt voorgesteld om de aanstelling van een vertrouwenspersoon te deformaliseren,1050 zodat die vraag in de toekomst van eerder theoretisch belang zal zijn. 535.
Sommige auteurs stellen wel dat de beroepsbeoefenaar ook met toestemming van de
patiënt nog altijd autonoom kan beslissen of hij gaat spreken of niet.1051 Toch is de appreciatiebevoegdheid van de beroepsbeoefenaar niet onbeperkt. Ze moet worden uitgelegd in het licht van het doel van het beroepsgeheim. Het Hof van Cassatie heeft er herhaaldelijk op gewezen dat het beroepsgeheim de bescherming van de patiënt beoogt.1052 Dat betekent dat de beroepsbeoefenaar moet spreken wanneer de patiënt de beroepsbeoefenaar van zijn geheimhoudingsplicht ontslaat en wanneer het meedelen van het geheim het hogere belang van de patiënt dient en wanneer geen enkel ander hoger belang de bekendmaking in de weg staat.1053 536.
Zelfs beroepsbeoefenaars kunnen onderling niet zomaar informatie over de patiënt
uitwisselen. De huisarts die het Algemeen Medisch Dossier van de patiënt beheert, kan slechts 1048
J.-M. HUBAUX, o.c., 142, nr. 102; Y.-H. LELEU en G. GENICOT, o.c., 151-152, nr. 181; W. DIJKHOFFZ, “Rol van medische getuigschriften in de functionele opvatting van het beroepsgeheim”, 88, nr. 4 en I. VAN DER STRAETE en J. VAN PUT, “Het gedeeld beroepsgeheim en het gezamenlijk beroepsgeheim – halve smart of dubbel leed?”, R.W. 2004-05, 48, nr. 20. 1049 I. VAN DER STRAETE en J. VAN PUT, l.c., 48, nr. 20. 1050 Wetsontwerp houdende diverse bepalingen betreffende gezondheid, Parl. St. Kamer 2005-06, nr. 512594/001, 228. 1051 F. VAN NESTE, l.c., 197, nr. 4 en H. NYS, Recht en medisch handelen, 548, nr. 1279. 1052 Cass. 9 februari 1988, Arr. Cass. 1987-88, 720 en Cass. 7 maart 2002, T. Gez. 2002-03, 87, noot W. DIJKHOFFZ. 1053 P. LAMBERT, o.c., 74-75, nr. 103.
227
met diens toestemming gegevens over de patiënt aan zijn collega’s meedelen.1054 Omgekeerd delen specialisten en huisartsen principieel automatisch alle nodige en nuttige gegevens mee aan de huisarts die het Algemeen Medisch Dossier beheert. Dat gebeurt slechts niet wanneer de patiënt zich hiertegen verzet.1055 Onder beroepsbeoefenaars geldt in beginsel ook een zwijgplicht. Volgens I. VAN DER STRAETE en J. VAN PUT volstaat het dat de patiënt zich niet verzet, opdat de beroepsbeoefenaars gegevens zou kunnen meedelen die gedekt zijn door het beroepsgeheim aan een andere drager van het beroepsgeheim.1056 Volgens T. BALTHAZAR is de uitdrukkelijke of stilzwijgende toestemming van de patiënt vereist of moet de mededeling minstens in zijn belang zijn.1057 537.
Het belang blijkt soms impliciet uit de wet. Zo is het niet alleen in het belang van de
patiënt, maar ook verplicht, dat zijn vertegenwoordiger in de zin van de Wet Patiëntenrechten de informatie krijgt die de patiënt normaal zelf zou krijgen (art. 7 en 8 Wet Patiëntenrechten). 538.
Een beroepsbeoefenaar moet het beroepsgeheim ten aanzien van de ouders van een
kind dat zijn patiëntenrechten zelf en zelfstandig kan uitoefenen, respecteren (art. 12 § 2 Wet Patiëntenrechten). Maar het belang van het kind kan rechtvaardigen dat de beroepsbeoefenaar de ouders de noodzakelijke informatie voor de gezondheid en de verzorging van het kind meedeelt. De bekendmaking kan uitzonderlijk aangewezen zijn, bv. met het oog op de verzorging van het kind.1058 De ouders zijn immers verplicht om het kind te verzorgen (art. 203 B.W.). 539.
Hoewel de mantelzorger in Vlaanderen een zekere erkenning geniet,1059 kan men
daaruit niet besluiten dat de mantelzorger principieel in het belang van de patiënt recht heeft op informatie. Daarvoor is volgens mij een duidelijkere wettelijke grondslag vereist. Als de mantelzorger de patiënt niet vertegenwoordigt, noch zijn vertrouwenspersoon is, dan primeert het recht op privacy van de patiënt. In dat geval wordt de patiënt immers geacht in staat te zijn zijn patiëntenrechten zelf en zelfstandig uit te oefenen. Vanuit ethische hoek wordt bevestigd
1054
Art. 4 § 1 K.B. 3 mei 1999 betreffende het Algemeen Medisch Dossier, B.S. 17 juli 1999. Art. 4 § 2 K.B. 3 mei 1999 betreffende het Algemeen Medisch Dossier, B.S. 17 juli 1999. 1056 I. VAN DER STRAETE en J. VAN PUT, l.c., 54, nr. 33. 1057 T. BALTHAZAR, “Het gedeeld beroepsgeheim is geen uitgesmeerd beroepsgeheim”, (noot onder Antwerpen 14 juni 2001), T. Gez. 2004-05, 144. 1058 F. VAN NESTE, l.c., 204-205, nr. 11. 1059 Zie o.a. Decreet 3 maart 2004 betreffende de eerstelijnsgezondheidszorg en de samenwerking tussen de zorgaanbieders, B.S. 20 april 2004. 1055
228
dat de beroepsbeoefenaar geen informatie verstrekt aan derden zo lang de patiënt daartoe geen toestemming geeft.1060 540.
Wanneer heeft de mantelzorger dan recht op informatie wanneer de patiënt daarin niet
zelf toestemt?
Het beroepsgeheim
ontslaat de
beroepsbeoefenaar niet van zijn
aansprakelijkheid. De geesteszieke kan een gevaar voor zichzelf vormen of voor derden. Als de beroepsbeoefenaar niettemin van oordeel is dat het gevaar onvoldoende is om hem gedwongen te laten opnemen of te houden, dan kan de beroepsbeoefenaar de plicht hebben om derden in te lichten. Of die plicht bestaat, hangt volgens P. LAMBERT van de concrete omstandigheden af, namelijk van de toestand van de geesteszieke en van de risico’s die daaruit voortvloeien.1061 Het louter aanvoeren dat het doorbreken van het beroepsgeheim in het belang van de patiënt is, volstaat niet. Dat belang moet worden afgewogen tegenover het belang van de patiënt op eerbiediging van zijn privacy. Volgens mij moeten de voorwaarden voor de noodtoestand vervuld zijn. 541.
Een noodtoestand vereist in de eerste plaats een conflict tussen twee rechtsgoederen
waarbij bewust de voorrang wordt gegeven aan het “hogere” rechtsgoed, ook al moet de strafwet hierbij worden geschonden (proportionaliteitsbeginsel).1062 Het recht op privacy van de patiënt moet dan wijken voor de psychische of fysieke integriteit van derden.1063 Het Hof van Cassatie oordeelde dat de arts terecht de veiligheid van derden van hogere waarde heeft geacht dan de geheimhouding van de feiten waarvan hij door de uitoefening van zijn beroep kennis draagt.1064 Het hogere belang kan echter ook de genezing, de gezondheid en het welzijn van de patiënt zijn.1065 In de tweede plaats moet dat belang ernstig en onmiddellijk bedreigd zijn.1066 Deze tweede voorwaarde zal een te ruime toepassing van de begrippen gezondheid, genezing en welzijn verhinderen.1067
1060
Ethiek: Werkgroep ethiek in de geestelijke gezondheidszorg – Broeders van Liefde, “Uitwisselen van informatie bij het samenwerken in de geestelijke gezondheidszorg”, november 2004, 7. 1061 P. LAMBERT, o.c., 95, nr. 129. 1062 C. VAN DEN WYNGAERT, Strafrecht, strafprocesrecht & Internationaal Strafrecht. In hoofdlijnen, Antwerpen, Maklu, 2003, 196. 1063 Cass. 13 mei 1987, Arr. Cass. 1986-87, 1206 en F. VAN NESTE, l.c., 201, nr. 9. 1064 Cass. 13 mei 1987, Arr. Cass. 1986-87, 1206. 1065 Zie A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht, Antwerpen, Intersentia, 2006, 170. 1066 Cass. 13 mei 1987, Arr. Cass. 1986-87, 1206. 1067 Zie A. DIERICKX, o.c., 171.
229
Ten slotte moet de beroepsbeoefenaar het belang niet anders kunnen vrijwaren dan door een schending van het beroepsgeheim (subsidiariteitsbeginsel).1068 De schending van het beroepsgeheim moet niet de enige mogelijkheid zijn ter bescherming van die hogere waarde, maar wel een van de beste manieren om die hogere waarde te beschermen.1069 Het voorkomen van de schade aan de patiënt of aan derden moet kunnen worden vermeden door informatie aan derden te geven. Bovendien mag er niet meer informatie worden gegeven dan wat nodig is voor het voorkomen of herstellen van die schade.1070 Dat betekent ook dat de beroepsbeoefenaar in de eerste plaats moet overleggen met de patiënt en moet proberen om zijn toestemming te krijgen, voordat hij zonder diens akkoord de informatie aan derden meedeelt, wanneer hij dit noodzakelijk acht. 542.
De Wet Patiëntenrechten stelt de patiënt centraal. De beroepsbeoefenaar moet de
autonomie van de patiënt respecteren. Als de patiënt niet wil dat de mantelzorger wordt geïnformeerd, dan is dat zijn recht. 543.
In het kader van een gedwongen opname kan dit ertoe leiden dat de aansprakelijke arts
de mogelijkheid die hij heeft om de bewegingsvrijheid van de patiënt te vergroten, niet kan benutten (art. 11, lid 2; art. 15 en art. 16 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Maar hij kan dit bespreken met de patiënt en het is mogelijk dat de patiënt in dat licht wel toestemming geeft om zijn mantelzorger – voor zover nodig – in te lichten. 544.
Het beroepsgeheim verschaft de beroepsbeoefenaar echter geen alibi om elke
communicatie met de mantelzorger te weigeren. Als het niet botert tussen de mantelzorger en de patiënt, dan komt het in de eerste plaats aan de beroepsbeoefenaar toe om te luisteren naar de argumenten van de patiënt en zijn recht op privacy te eerbiedigen. In de veronderstelling dat de mantelzorger te goeder trouw is, kan de beroepsbeoefenaar hem dan die informatie meedelen die niet onder het beroepsgeheim valt. Zo zou hij de mantelzorger kunnen meedelen dat hij houder is van een beroepsgeheim en hem daarom niet kan informeren.
1068
Cass. 10 januari 1995, www.cass.be. A. DE NAUW, “La consécration jurisprudentielle de l’état de nécessité”, (noot onder Cass. 13 mei 1987), R.C.J.B. 1989, 601. 1070 Cfr. T. BALTHAZAR, “Het gedeeld beroepsgeheim is geen uitgesmeerd beroepsgeheim”, (noot onder Antwerpen 14 juni 2001), T. Gez. 2004-05, 146 (in de context van het gedeeld beroepsgeheim) en ethiek: Werkgroep ethiek in de geestelijke gezondheidszorg – Broeders van Liefde, “Uitwisselen van informatie bij het samenwerken in de geestelijke gezondheidszorg”, november 2004, 6.
1069
230
545.
Men mag ook niet uit het oog verliezen dat het conflict tussen de mantelzorger en de
patiënt allerlei oorzaken kan hebben. In het licht daarvan is het volgens mij niet raadzaam om zonder toestemming van de patiënt de mantelzorger een formeel recht op informatie te geven. Als de oorzaak van het conflict met de mantelzorger in de pathologie van de patiënt ligt, dan moet een oplossing worden gezocht via de behandeling van de patiënt. In dat licht van de behandeling is het dan weer mogelijk dat de mantelzorger wordt betrokken, maar dat behoort tot de therapeutische vrijheid van de beroepsbeoefenaar. Als de oorzaak van het conflict geen verband houdt met de pathologie van de patiënt, dan is er helemaal geen reden om de mantelzorger te informeren. In dat verband bestaat er geen verschil tussen de patiënt met een somatische aandoening. Ook de weigering van een patiënt die zijn been heeft gebroken om zijn mantelzorger met het oog op zijn verzorging de nodige informatie te geven, moet immers worden geëerbiedigd.
§5 Besluit mantelzorger 546.
In de Aanbeveling 2004(10) is geen aandacht besteed aan de mantelzorger. Enkel en
de gedwongen behandeling, bepaalt de aanbeveling dat de naasten van de patiënt moeten worden geraadpleegd door de instantie of de arts die bevoegd is om deze beslissingen te nemen.1071 De vrederechter heeft thans reeds deze bevoegdheid in het kader van de gedwongen opname. Hij kan in een procedure tot in observatieneming “alle personen horen die hij dienstig acht te horen” (art. 7 § 5 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). 547.
Deze raadpleging is volgens de Aanbeveling 2004(10) nuttig met het oog op de
verzorging van de patiënt. De naasten kunnen immers ertoe bijdragen dat het gezondheidsrechtelijke verleden van de patiënt wordt vervolledigd.1072 Dezelfde redenering vindt men terug bij de mantelzorgers, die ook informatie over de patiënt wensen om hem beter te kunnen verzorgen. De Aanbeveling bevat echter een belangrijke nuancering. De naasten mogen niet worden geraadpleegd wanneer de patiënt zich daartegen verzet.1073 Als de beroepsbeoefenaar meent dat een ambulante behandeling volstaat of de professionele zorg zelf kan worden stopgezet, dan zal de mantelzorger enkel kunnen worden geïnformeerd met de toestemming van de wilsbekwame patiënt. Hoewel de mantelzorger zich op die manier buitenspel gezet kan voelen, is het uiteindelijk de patiënt die niet buitenspel mag worden 1071
Art. 20.5. Aanbeveling 2004(10). Toelichting bij Aanbeveling 2004(10), § 157. 1073 Art. 20.5. Aanbeveling 2004(10). 1072
231
gezet. Daarom blijft overleg het sleutelwoord. De mantelzorger kan worden betrokken, zo lang er sprake is van een driehoeksverhouding.
Besluit 548.
In dit onderzoek werd de positie van de psychiatrische patiënt in de Wet
Patiëntenrechten onderzocht. Al snel werd duidelijk dat daarbij de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke niet buiten beschouwing kan blijven. Ook kwam ik tot een aantal vaststellingen die alle patiënten kunnen aanbelangen. 549.
Een groot deel van het onderzoek werd gewijd aan de wilsbekwaamheid van de
patiënt. Het is immers in het bijzonder – maar niet alleen – voor psychiatrische patiënten van belang of zij in staat worden geacht om hun rechten zelf en zelfstandig uit te oefenen. De Wet Patiëntenrechten voorziet in een vertegenwoordigingssysteem wanneer dat niet het geval is (art. 14 § 1 en 2 Wet Patiëntenrechten). Gerechtelijk onbekwaamverklaarden en verlengd minderjarigen zijn personen die onder een beschermingsstatuut staan. Zij kunnen hun rechten volgens de Wet Patiëntenrechten nooit zelfstandig uitoefenen (art. 13 § 1 Wet Patiëntenrechten). 550.
Maar de wilsbekwaamheid is ook van belang eenmaal dat patiënten moeten worden
vertegenwoordigd. Het is immers bepalend voor de mate waarin ze moeten worden betrokken bij de uitoefening van hun rechten (art. 13 § 2 en art. 14 § 3 Wet Patiëntenrechten). 551.
Gezien het belang van de wilsbekwaamheid van de patiënt, zou de lege ferenda de
positie van de feitelijk en handelingsonbekwame patiënt moeten worden versterkt. Dat kan door het begrip “verzet” in de Wet Patiëntenrechten te introduceren. Op procedureel vlak zou o.a. moeten worden gewaarborgd dat een patiënt steeds toegang heeft tot de ombudsfunctie, ook wanneer hij wordt vertegenwoordigd. Eventueel zou het ethisch comité ook dienst kunnen doen als “beroepsinstantie” wanneer de patiënt het niet met de beslissing van de beroepsbeoefenaar
eens
is.
Als
de
patiënt
wordt
vertegenwoordigd
door
een
beroepsbeoefenaar, zou het ethisch comité de functie van “watching dog” kunnen vervullen. Ambulante patiënten zouden zich kunnen wenden tot het ethisch comité van een ziekenhuis in hun buurt.
232
552.
Het aanknopingspunt om een patiënt op basis van de Wet Patiëntenrechten onder
dwang te behandelen, is m.i. de feitelijke en handelingsonbekwaamheid. Maar die volstaat op zich niet. Als de patiënt zich tegen de behandeling verzet, dan zou de lege ferenda de tussenkomst slechts kunnen plaatsvinden “teneinde klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt of derden te voorkomen”. 553.
De lege lata is een dwangbehandeling op basis van de Wet Bescherming Persoon
Geesteszieke niet mogelijk. Als de wetgever de dwangbehandeling van feitelijk en handelingsbekwame patiënten wil mogelijk maken, dan moet hij m.i. de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke aanpassen omdat via de Wet Patiëntenrechten anders afbreuk zou worden gedaan aan het recht om een behandeling te weigeren (art. 8 § 2 Wet Patiëntenrechten). Het nadeel van een regeling van de dwangbehandeling in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke is dat het theoretisch onderscheid tussen vrijwillige patiënten en onvrijwillige patiënten in de praktijk vaak niet bestaat. Dit zou gedeeltelijk kunnen worden opgevangen door de regeling rond de toepassing van beveiligingsmaatregelen voor elke patiënt van toepassing te verklaren en niet enkel voor de patiënt op wie een maatregel in de zin van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke van toepassing is. 554.
Verder werd vastgesteld dat de effectuering van een aantal patiëntenrechten zou
moeten worden versterkt. Zo zou het toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten via de Wet Gezondheidszorgberoepen moeten worden uitgebreid tot bepaalde beroepscategorieën die thans niet onder de Wet Patiëntenrechten vallen (bv. de psycholoog). Als de wetgever de patiënt het recht geeft op de bijstand van een arts of een vertrouwenspersoon, dan moet hij in de middelen voorzien om dat recht uit te oefenen. 555.
De patiënt heeft recht op informatie. Opdat dat recht in de praktijk zo goed mogelijk
wordt gewaarborgd, zou de wetgever ervoor moeten zorgen dat de beroepsbeoefenaar de nodige communicatievaardigheden krijgt aangeleerd. Patiënten die in een psychiatrische dienst verblijven zouden steeds het huishoudelijk reglement moeten krijgen waarin staat wat hun rechten zijn, dat ze zich tot de ombudsfunctie kunnen wenden en onder welke voorwaarden van dwang gebruik mag worden gemaakt.
233
556.
Materieelrechtelijk gaan er in de medische en ethische wereld de toepassing van de
therapeutische exceptie steeds meer genuanceerd. In de Wet Patiëntenrechten is er ook maar een beperkte plaats voor de therapeutische exceptie weggelegd. Enkel informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt kan worden verzwegen, voor zover het meedelen van deze gezondheidsinformatie de patiënt klaarblijkelijk ernstig nadeel zou toebrengen (art. 7 § 4, lid 1 Wet Patiëntenrechten). In de medische en ethische wereld beklemtoont men het belang van een volledige informatieverstrekking, ook wanneer het slecht nieuws betreft. Men voegt daar echter wel steeds aan toe dat het soms aangewezen kan zijn om het moment dat de informatie wordt verstrekt uit te stellen, zodat het in de best mogelijke omstandigheden kan gebeuren. Kortom: de toepassing van de therapeutische exceptie kan aangewezen zijn, maar ze is steeds tijdelijk. Daarom moet ook de klemtoon worden gelegd op art. 7 § 4 in fine Wet Patiëntenrechten: zodra het klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt is geweken, moet de informatie alsnog worden meegedeeld. Bovendien kan de therapeutische exceptie nooit worden toegepast wanneer de geïnformeerde toestemming van de patiënt is vereist. Het tegendeel beweren zou er immers op neerkomen dat de toestemming van de patiënt niet (volledig) geïnformeerd moet zijn opdat ze geldig zou zijn. Hoe kan een patiënt immers toestemmen in een behandeling, zonder dat hij weet waarvoor hij wordt behandeld. De Wet Patiëntenrechten laat de toepassing van de therapeutische exceptie ook helemaal niet toe met betrekking tot het recht op geïnformeerde toestemming (art. 8 Wet Patiëntenrechten).
557.
Op een aantal punten zou verder onderzoek nuttig kunnen zijn. Zo zou er een globaal
onderzoek kunnen worden gevoerd naar de vertegenwoordiging in het Belgisch rechtssysteem en de wilsverklaring.
234
Stellingen 1.
De rechtspositie van de minderjarige (psychiatrische) patiënt vereist verder
onderzoek. In navolging van de Werkgroep Geestelijke Gezondheidszorg heb ik besloten in dit onderzoek de rechtspositie van de minderjarige (psychiatrische) patiënt buiten beschouwing te laten (supra nr. 11). Maar ook hier kunnen vragen rijzen, zoals bv. met betrekking tot de verhouding tussen de Wet van 8 april 1965 betreffende de jeugdbescherming (B.S. 15 april 1965, err., B.S. 19 mei 1965) en de Wet Patiëntenrechten. 2.
Het toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten zou moeten worden
uitgebreid via de Wet Gezondheidsberoepen tot o.a. de klinisch psycholoog, de klinisch seksuoloog en de klinisch orhtopedagoog. Deze stelling is gebaseerd op het wetsvoorstel-Vandenberghe c.s., met de aanpassingen van de amendementen nrs. 1-4. Het houdt rekening met de
opmerkingen van de Belgische
Federatie van Psychologen en de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten (supra nrs. 29 e.v.). 3.
Het beroep van psychotherapeut moet een bijzondere beroepstitel worden.
Zowel de Belgische Federatie van Psychologen als de Hoge Gezondheidsraad menen dat het beroep van psychotherapeut een bijzondere beroepstitel moet worden. De lege ferenda kan dit best gebeuren via art. 35ter Wet Gezondheidszorgberoepen (supra nr. 47). 4.
De wilsbekwaamheid van de patiënt wordt in concreto beoordeeld.
In art. 14 § 1 en 2 Wet Patiëntenrechten staat dat de patiënt die niet in staat is om zijn rechten uit te oefenen, wordt vertegenwoordigd. “Wilsbekwaamheid” verwijst naar “in staat zijn”. In tegenstelling tot de handelingsbekwaamheid voor verlengd minderjarig verklaarden en gerechtelijk onbekwaamverklaarden (art. 13 § 1 Wet Patiëntenrechten), wordt de
235
wilsbekwaamheid door de beroepsbeoefenaar beoordeeld. De beroepsbeoefenaar zal dus in feite vaststellen of de patiënt in staat is om zijn rechten uit te oefenen (supra nrs. 64 e.v.). 5.
De beoordeling van de wilsbekwaamheid is ook van belang voor de patiënt die
wordt vertegenwoordigd. Die bepaalt immers de mate waarin hij moet worden betrokken bij de uitoefening van zijn rechten. In de Wet Patiëntenrechten staat immers dat de patiënt die wordt vertegenwoordigd zo veel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen, moet worden betrokken bij de uitoefening van zijn rechten (art. 13 § 2 en art. 14 § 3 Wet Patiëntenrechten) (supra nrs. 71 e.v.). 6.
De patiënt die wordt vertegenwoordigd kan soms op basis van zijn
wilsbekwaamheid in staat zijn om zijn rechten uit te oefenen met bijstand van de vertegenwoordiger. Dit kan worden afgeleid uit de verplichting om deze patiënt “zo veel als mogelijk en in de mate van zijn begripsvermogen” te betrekken bij de uitoefening van zijn rechten. In het gemene recht onderscheidt men twee vertegenwoordigingssystemen. Er zijn de vertegenwoordigingssystemen waarin de patiënt wordt vertegenwoordigd, d.w.z. dat hij zijn rechten niet meer zelf en zelfstandig kan uitoefenen. Daarnaast heeft men de bijstandssystemen. In een bijstandssysteem kan de persoon die wordt bijgestaan wel op eigen initiatief zijn rechten uitoefenen, maar volstaat zijn eigen optreden niet opdat daaraan rechtsgevolgen zouden worden verbonden. Zijn rechtshandeling moet nog worden bekrachtigd door de persoon die hem bijstaat. Een dergelijk bijstandssysteem kan m.i. ook worden gelezen in de Wet Patiëntenrechten, nl. wanneer de patiënt die wordt vertegenwoordigd over voldoende begripsvermogen beschikt om met bijstand van de vertegenwoordiger zijn rechten uit te oefenen (art. 13 § 2 en 14 § 3 Wet Patiëntenrechten) (supra nrr. 71 e.v.). 7.
De patiënt die wordt vertegenwoordigd, moet zich tot de ombudsfunctie kunnen
wenden.
236
In principe worden de rechten van de patiënt die wordt vertegenwoordigd, uitgeoefend door zijn vertegenwoordiger. Daaronder valt dan ook het recht om zich tot de ombudsfunctie te wenden (art. 11 Wet Patiëntenrechten). In de geestelijke gezondheidszorg blijkt de patiënt die wordt vertegenwoordigd in de praktijk nochtans dit recht toch te kunnen uitoefenen. In het gemene recht kan de gerechtelijk onbekwaamverklaarde of onder voorlopig bewind geplaatste persoon steeds persoonlijk om de opheffing van dat statuut vragen. Naar analogie daarvan zou de patiënt die wordt vertegenwoordigd ook steeds het recht moeten behouden om een zich tot de ombudsfunctie te wenden, omdat de ombudsfunctie juist een bemiddelingsfunctie kan uitoefenen waar het verkeerd gaat. Zo wordt de patiënt die wordt vertegenwoordigd beter beschermd (supra nr. 111). 8.
Derden zouden onder bepaalde voorwaarden een klacht bij de ombudsfunctie
moeten kunnen indienen. Een patiënt kan bv. onterecht een vertegenwoordiger worden ontzegd. In die instantie heeft de patiënt nood aan bescherming. Die zou kunnen worden geboden door aan derden een klachtrecht te geven. Zij zouden zich dan tot de ombudsfunctie kunnen wenden wanneer zij het niet eens zijn met de beslissing van de beroepsbeoefenaar over de wilsbekwaamheid van de patiënt. De ombudsfunctie zal dan wel steeds contact moeten opnemen met de patiënt zelf (supra nrs. 113-115). 9.
Het recht op bijstand door een arts in de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke,
moet ook het recht impliceren dat de kosten die die bijstand met zich meebrengt, niet moeten worden gedragen door de patiënt. Deze stelling kadert in het recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar (art. 6 Wet Patiëntenrechten). Op basis van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke heeft de te beschermen persoon het recht om zich tijdens de procedure te laten bijstaan door een arts (psychiater) naar keuze. Het is echter niet duidelijk of hij de kosten van die bijstand zelf moet dragen (art. 34 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Als de wetgever bepaalde personen een recht op bijstand geeft, dan moet dat recht ook in de praktijk kunnen worden uitgeoefend. De lege ferenda zou de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke in dat opzicht ondubbelzinnig moeten worden geformuleerd (supra nr. 150).
237
Tijdens de observatieperiode of het verder verblijf in een psychiatrische dienst heeft de patiënt het recht om bezoek te ontvangen van een door hem vrij gekozen arts (art. 32 § 2, lid 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke). Deze arts heeft ook een zekere controlerende rol. In de nomenclatuur is hiervoor geen terugbetaling voorzien. De lege ferenda is dat om de in de vorige paragraaf uiteengezette reden wel wenselijk (supra nrs. 151-152) 10.
Het recht op informatie kan in de praktijk worden versterkt door de
beroepsbeoefenaar de nodige communicatievaardigheden aan te leren en door daarnaast de patiënt ook schriftelijk informatie te verstrekken. In de praktijk zijn er klachten rond een gebrek aan luisterbereidheid en omgangsvormen (supra nr. 172). Een degelijke informatieverstrekking kan ook therapeutisch nuttig zijn (supra nr. 174). Wanneer de beroepsbeoefenaar de nodige communicatieve vaardigheden krijgt aangeleerd en eventuele zich ook permanent moet bijscholen, zullen volgens de voormalige Nederlandstalige
federale
ombudspersoon
het
aantal
klachten
over
een
goede
informatieverstrekking afnemen (supra nr. 180). Het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek meent dat er voor gedwongen opgenomen patiënten extra maatregelen moeten worden genomen om hen beter te informeren. Het beveelt naast een mondelinge informatieverstrekking een schriftelijke toelichting aan. Dat zou bv. door meedeling van het huishoudelijk reglement kunnen gebeuren. In de praktijk gebeurt dit nu reeds – voor alle patiënten – in bepaalde instellingen (supra nr. 181). 11.
De therapeutische exceptie kan slechts tijdelijk worden toegepast en nooit
wanneer de beroepsbeoefenaar de geïnformeerde toestemming van de patiënt vraagt. Vanuit de medische wereld wordt steeds meer het belang van een volledige informatieverstrekking beklemtoond. Ook het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek is in een recent advies over de therapeutische exceptie echter terughoudend wat de toepassing ervan betreft. De therapeutische exceptie kan enkel uitstel betekenen en nooit afstel. Het doel van de therapeutische exceptie lijkt vanuit een goede medische en ethische praktijk niet zozeer het verzwijgen van informatie te zijn, als het uitstellen tot een moment waarop de omstandigheden (bv. meer tijd) zich lenen tot een betere informatieverstrekking. De Wet Patiëntenrechten laat echter geen toepassing van de therapeutische exceptie toe wanneer de 238
geïnformeerde toestemming van de patiënt wordt gevraagd. Op dat moment moet de informatieverstrekking steeds volledig zijn, ook met betrekking tot de gezondheidstoestand van de patiënt (supra nrs. 209 e.v.). 12.
De patiënt die wordt vertegenwoordigd heeft recht op informatie.
De patiënt die wordt vertegenwoordigd, moet immers zo veel mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen worden betrokken bij de uitoefening van zijn rechten (art. 13 § 2 en art. 14 § 3 Wet Patiëntenrechten) (supra nr. 215). 13.
De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke is een lokalisatiewet. Voor de
behandeling van de psychiatrische patiënt is de Wet Patiëntenrechten van toepassing. De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke voorziet enkel in een regeling voor de in observatieneming en het verder verblijf in een psychiatrische dienst en in een maatregel tot verpleging in een gezin. De Wet Patiëntenrechten bepaalt welke regels er moeten worden nageleefd wanneer patiënten die op wie een maatregel in de zin van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke van toepassing is, worden behandeld (supra nr. 229). 14.
“Verzet” is een begrip dat moet worden voorbehouden voor patiënten die worden
vertegenwoordigd. Op die manier wordt een onderscheid gemaakt tussen wilsbekwame en handelingsbekwame patiënten en hun recht om een tussenkomst te weigeren of hun toestemming in te trekken (art. 8 § 4 Wet Patiëntenrechten) (supra nr. 276). 15.
De ouders en de voogd kunnen op basis van de gemeenrechtelijke regeling
toestemmen in de opname van de patiënt die ze vertegenwoordigen, wanneer deze zich hiertegen niet verzet. De ouders of de voogd vertegenwoordigen op basis van het gemene recht immers ook de verlengde minderjarige of de gerechtelijk onbekwaamverklaarde in de uitoefening van zijn persoonlijkheidsrechten, daaronder valt ook de opname van deze patiënten (supra nr. 257).
239
16.
Als de patiënt die wordt vertegenwoordigd, zich verzet tegen de opname, moet de
Wet Bescherming Persoon Geesteszieke worden toegepast. Het is mogelijk dat er onvoldoende of geen rekening wordt gehouden met de wilsbekwaamheid van deze patiënt en dus met zijn verzet. De Wet Bescherming Persoon Geesteszieke kan dan voorkomen dat deze patiënten onterecht worden opgenomen (supra nrs. 256-257). 17.
De vertegenwoordiger in de zin van art. 14 § 1 en 2 Wet Patiëntenrechten zou
over de mogelijkheid moeten kunnen beschikken om toe te stemmen in de opname van de patiënt die hij vertegenwoordigt, wanneer deze zich niet verzet. De lege lata beschikt hij m.i. niet over die mogelijkheid, nu de Wet Patiëntenrechten van toepassing is op de rechtsverhouding tussen de beroepsbeoefenaar en de patiënt (supra nr. 258). 18.
Dwang is elke tussenkomst die plaatsvindt ondanks de weigering of het verzet van
de patiënt. De mogelijke definities van dwang worden overlopen in de nummers 259-276. 19.
De ontvankelijkheidsvoorwaarde voor een verzoek tot in observatieneming of
verpleging in een gezin zou moeten worden versoepeld. Wanneer de indiener van het verzoekschrift geen omstandig medisch verslag kon verkrijgen, zou de vrederechter onder bepaalde voorwaarden een deskundige moeten kunnen aanstellen. Het omstandig medisch verslag moet worden opgesteld op basis van een onderzoek dat wordt verricht met het oog op het opstellen van het verslag. Dat onderzoek moet in overeenstemming met de Wet Patiëntenrechten verlopen. Dat wil zeggen dat de geïnformeerde toestemming van de feitelijk en handelingsbekwame patiënt is vereist. Wanneer de patiënt weigert om zich te laten onderzoeken, kan er dan ook geen omstandig medisch verslag worden opgesteld. De lege ferenda zou de vrederechter dan een deskundige moeten aanstellen. De Nationale Raad voor de Ziekenhuizen heeft reeds in die zin een voorstel geformuleerd: “Wanneer de verzoeker in de volstrekte onmogelijkheid is om zich te 240
voorzien van het bedoeld verslag, dan stelt de vrederechter bij toepassing van art.594,1.GWB een geneesheerdeskundige aan; deze vergezelt de vrederechter bij zijn bezoek aan de zieke zoals bedoeld in art.7§2 en geeft op zicht van zijn bevindingen een advies hetwelk in het PV van bezoek wordt genoteerd.” (supra nr. 284). 20.
De lege lata is een dwangbehandeling mogelijk wanneer de patiënt wordt
vertegenwoordigd en er rekening werd gehouden met het verzet van de patiënt door hem zo veel als mogelijk en in verhouding tot zijn begripsvermogen te betrekken bij de uitoefening van zijn rechten. Door de dwangbehandeling niet expliciet te legitimeren, wordt ze niet als iets vanzelfsprekend aangezien. Deze benadering houdt rekening met de kritiek die op de wettelijke regeling van de dwangbehandeling in het buitenland wordt gegeven. Door de dwangbehandeling te koppelen aan de wilsonbekwaamheid of handelingsonbekwaamheid, wordt de autonomie van de patiënt zo veel mogelijk geëerbiedigd. Bovendien is ook bij vertegenwoordiging het gebruik van dwang niet vanzelfsprekend. Er zal immers rekening moeten worden gehouden met het verzet van de patiënt. Deze verplichting volgt uit art. 13 § 2 en art. 14 § 3 Wet Patiëntenrechten. Impliciet zit in deze bepalingen dan ook de verplichting vervat om het subsidiariteits- en proportionaliteitsbeginsel te eerbiedigen (supra nrs. 335 e.v.). 21.
Het ethisch comité zou de functie van beroepsinstantie/adviesinstantie en
toezichtsinstantie in individuele gevallen moeten krijgen, met betrekking tot: o klachten over de beoordeling van de wilsbekwaamheid van de patiënt; o het gebruik van dwang; o situaties waarin de beroepsbeoefenaar de patiënt vertegenwoordigt. Oorspronkelijk hadden de ethische comités de bevoegdheid om te worden betrokken in individuele gevallen inzake ethiek, maar omwille van een bevoegdheidsoverschrijding werd deze bepaling door het Arbitragehof vernietigd (supra nr. 360). Het ethisch comité lijkt me de geschikte instantie omdat: o het zowel uit artsen als uit een jurist bestaat; o het minder formalistisch is dan een rechterlijke instantie; o de ombudsfunctie een bemiddelaar is en geen beroepsinstantie; 241
o er dan geen nieuwe instantie moet worden opgericht; o er in de opgesomde situaties behoefte kan bestaan aan een beroepsinstantie of een “watching dog” (supra nrs. 119, 359-360 en 453 e.v.) 22.
Een dwangbehandeling van patiënten die niet worden vertegenwoordigd, moet
via de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke worden geregeld. Een dwangbehandeling van wilsbekwame patiënten op basis van de Wet Patiëntenrechten zou afbreuk doen aan het recht op geïnformeerde toestemming en weigering (art. 8 Wet Patiëntenrechten) (supra nrs. 327 e.v.). Ik ben echter geen voorstander van het voorstel van een regeling van dwangbehandeling via de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke (supra nrs. 310 e.v.) omdat er in de praktijk geen groot verschil bestaat tussen vrijwillige en onvrijwillige patiënten en dat een aantal patiënten dan onvoldoende bescherming zouden genieten (supra nr. 325). Bovendien wordt er in het buitenland soms sterke kritiek geuit op een wettelijke regeling van de dwangbehandeling (supra nrs. 335 e.v.). 23.
Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen het gebruik van dwang als
behandeling en het gebruik van dwang ter beveiliging. Beveiligingsmaatregelen moeten ongeacht de wilsbekwaamheid van de patiënt en ongeacht hun statuut (vrijwillige of onvrijwillige patiënten) kunnen worden toegepast. Een wettelijke regeling moet van toepassing zijn op iedere patiënt, opdat iedere patiënt eenzelfde bescherming geniet. Hoewel ik geen voorstander ben van een regeling van de dwangbehandeling op basis van de wilsbekwaamheid, meen ik dat beveiligingsmaatregelen (zoals fixatie en isolatie) wel steeds moeten kunnen worden aangewend om onmiddellijk dreigende schade voor de patiënt of derden te voorkomen (supra nrs. 366-367). 24.
Er is verder onderzoek vereist over de voorafgaande wilsverklaring.
Hier werd in de werkgroep Geestelijke Gezondheidszorg nauwelijks aandacht besteed. Toch meen ik dat hierover nog heel wat vragen kunnen rijzen en dit niet alleen ten aanzien van psychiatrische patiënten (supra nrs. 339 e.v.). 242
25.
De patiënt die gedwongen is opgenomen in een psychiatrische dienst, heeft
principieel recht op rechtstreekse inzage in zijn patiëntendossier. De verhouding tussen de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke en de Wet Patiëntenrechten is in dat opzicht niet duidelijk (supra nrs. 383 e.v.). 26.
Patiënten (die niet over een sociaal netwerk beschikken) moeten de mogelijkheid
hebben om een speciaal daarvoor opgeleide persoon als vertrouwenspersoon te kiezen. De patiënt heeft recht op een vertrouwenspersoon. Patiënten die echter niemand kennen om als vertrouwenspersoon aan te duiden, zouden daardoor echter in de kou kunnen blijven staan, wanneer ze wel de behoefte hebben aan een vertrouwenspersoon. Het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek meende in zijn advies over de gedwongen behandeling dat die leemte zou kunnen worden opgevuld door verenigingen van (families van) patiënten (supra nr. 448). 27.
Er zou een systematisch onderzoek naar de (nood aan hervorming) de
vertegenwoordigingssystemen in het Belgisch rechtssysteem moeten gebeuren. Naar Belgisch recht bestaat er een waaier aan vertegenwoordigingsstatuten. De Wet Patiëntenrechten heeft er een nieuwe geïntroduceerd (art. 14 Wet Patiëntenrechten). Er zou bv. moeten worden nagegaan of er problemen rijzen wanneer een patiënt op vermogensrechtelijk vlak (bv. voorlopige bewindvoering) door een andere persoon wordt vertegenwoordigd dan op persoonsrechtelijk vlak (Wet Patiëntenrechten). 28.
Er is enkel plaats voor de mantelzorger in de Wet Patiëntenrechten voor zover
hij de vertrouwenspersoon of de vertegenwoordiger van de patiënt is. Dat is een eenvoudige vaststelling (supra nrs. 462 e.v.).
243
Bibliografie Geneeskunde en psychologie ARTEEL, P., Geestelijke gezondheid ontsluierd. Anders zijn aanvaard? in Horizonten, Leuven, Cera Foundation, 2003, 88 p. BEARHS, J.O. en GUTHEIL, T.G., “Informed consent in Psychotherapy”, Am. J. Psychiatry januari 2001, 4-10. BELLHOUSE, J., HOLLAND, A., CLARE, I. en GUNN, M., “Decision-making capacity in adults: its assessment in clinical practice”, Advances in Psychiatric Treatment 2001, vol. 7, 294-301. BEUMONT, P. en CARNEY, T., “Can psychiatric terminology be translated into legal regulation? The anorexia nervosa example”, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2004, 819-829. DESMEDT, D., “Un langage à inventer entre le droit et la psychiatrie” in G. BENOIT, I. BRANDON en J. GILLARDIN (eds.), Malades mentaux et incapables majeurs : Emergence d’un nouveau statut civil, Brussel, Publications des facultés universitaires Saint-Louis, 1994, 149-166. HAEKENS, A Beslissingsbekwaamheid in de gerontopsychiatrische context, Leuven, Leuven University Press, 1998, 183 p. HONDIUS, A.J.K. en VAN VELDHUIZEN, J.R., “BOPZ, Wet GBO of naar een nieuwe dwangbehandelingswet. Een geval van dwangbehandeling bij wilsonbekwaamheid”, Tijdschrift voor Psychiatrie 2003, 569-573. HONDIUS, A., ZUIJDERHOUDT, R. en HONIG, A., “Wilsonbekwaamheid vaststellen”, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2005, 597-607. KEIRSE, M., Psychosociale aspecten van patiëntenzorg, III, Leuven, Acco, 1997, 103 p. KEIRSE, W., BRUFFAERTS, R., IGODT, P., VAN DAELE, B. en DEMYTTENAERE, K., Evaluatie van de wet op de gedwongen opname, Rapport Beleidsondersteunend Onderzoek BOS 2002/5, december 2002-november 2003, versie november 2003, 142 p. KILKKU, N., MUNNUKKA, T. en LEHTINEN, K., “From information to knowledge: the meaning of information-giving to patients who had experienced first-episode psychosis”, Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2003, afl. 10, 57-64 KITAMURA, T., “Stress-reductive effects of information disclosure to medical and psychiatric patients”, Psychiatry and Clinical Neurosciences 2005, 627-633. KNMG, “Bijlage 8. Modelrichtlijn voor hulpverleners over informatie en toestemming bij een meerderjarige wilsonbekwame patiënt”, http://knmg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_100_TICH_R134394980425496. KNMG, “Bijlage 9. Stappenplan bij de beoordeling van wilsbekwaamheid”, http://knmg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_100_TICH_R13439663341886 NESS, D. E., “Discussing treatment options and risks with medical patients who have psychiatric problems”, Arch. Intern Med. 2002, afl. 162, 2037-2044. SIENAERT, P., BOUCKAERT, F., MILO, W. en PEUSKENS, J., “ De praktijk van elektroconvulsietherapie in Vlaanderen en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest”, Tijdschrift voor Psychiatrie 2005, 279-290. STURMAN, E. D., “The capacity to consent to treatment and research: A review of standardised assessment tools”, Clinical Psychology Review 2005, vol. 25, afl. 7, 954-974.
244
VANDEREYCKEN, W., “Psychopathologie: van diagnostiek tot therapie” in W. VANDEREYCKEN, C.A.L. HOOGDUIN en P.M.G. EMMELKAMP (eds.), Handboek psychopathologie. Deel 1 Basisbegrippen, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2000, 3-54. VANDEREYCKEN, W., “Eetstoornissen” in W. VANDEREYCKEN, C.A.L. HOOGDUIN en P.M.G. EMMELKAMP (eds.), Handboek psychopathologie. Deel 1 Basisbegrippen, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2000, 313-332. VAN STADEN, C.W. en KRÜGER, C., “Incapacity to give informed consent owing to mental disorder”, J. Med. Ethics 2003, afl. 29, 41-43. WIPPOO, J. H., “Informed consent bij psychotherapie”, Tijdschrift voor Psychotherapie (N.) 1997, 394-409. ZWAENEPOEL, L., BILO, R., DE BOEVER, W., DE VOS, M., REYNTENS, J., HOORENS, V., SERMEUS, W. en LAEKEMAN, G., “Desire for information about drugs: a survey of the need for information in psychiatric in-patients”, Pharm. World Sci. 2005, afl. 27, 47-53. Ethiek ABMA, T. en WIDDERSHOVEN, G., “Dwang en drang in de psychiatrie. Cultuurverandering in de geestelijke gezondheidszorg”, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2005, 608-622. LIEGEOIS, A., Begrensde vrijheid. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg, Kapellen, Pelckmans, 1997, 239 p. -, “Patiëntenrechten en ethiek”, Psyche december 2003, 4-6. België ALEXANDER, C., “Zelfbeschikking of bescherming: beslissen door en voor psychiatrische patiënten” in C. ALEXANDER en S. GUTWIRTH (eds.), Te gek voor recht, Tegenspraakcahier nr. 17, Gent, Mys & Breesch, 1997, 127-170. ALLEMEERSCH, B., “Medische attesten gebruiken als bewijs in rechte. Hoe relatief is het beroepsgeheim?”, (noot onder Cass. 7 maart 2002), T.B.B.R. 2003, 58-64. ANDRE-DUMONT, J.-F., “Droit médical et assurance-vie”, De Verz. 2001, 409-441. BAEKE, A.-M., “Het Belgisch gezondheidsrecht en de Nederlandse wet op de behandelingsovereenkomst: een vergelijkende studie”, T. Gez. 1997-98, 555-569. BALTHAZAR, T., “Het gedeeld beroepsgeheim is geen uitgesmeerd beroepsgeheim”, (noot onder Antwerpen 14 juni 2001), T. Gez. 2004-05, 128-146. BLOCKX, F., “Het medisch beroepsgeheim. Overzicht van rechtspraak (1985-2002)”, T. Gez. 2004-05, 2-19. BOSSUYT, M. en WOUTERS, J., Grondlijnen van internationaal recht, Antwerpen, Intersentia, 2005, 1086 p. BOXHO, P., “La loi de la protection du malade mental du 26 juin 1990”, T. Vred. 1999, 414435. BRILLON S. en CALLENS, S., “La conservation du dossier du patient”, T. Gez. 2001-02, 176-182. BRANDON, I., “Les droit fondamentaux des patients psychiatriques et le Conseil de l’Europe”, (noot onder Hof Mensenrechten, arrest Herczegfalvy/Oostenrijk van 24 september 1992), T. Vred. 2002, 271-289. BYK, C., “ Le consentement des personnes vulnérables aux soins et à la recherche et la convention européenne sur les droits de l’homme et la biomédecine”, T. Gez. 1997-98, 267278.
245
COLETTE-BASECQZ, N., “Le devoir d’information du médecin et le consentement libre et éclairé du patient”, (noot onder Luik 20 oktober 1994 en Rb. Antwerpen 13 mei 1993), T. Gez. 1996-97, 182-190. DE BONDT, W., “De wilsgebreken herbekeken. Een studie van de wilsgebreken uitgaande van een feitelijke analyse van de wils- en toestemmingsdefecten”, T.B.B.R. 1996, 369-403. DE LEVAL, G., “Jurisprudence relative à la protection de la personne des malades mentaux (Loi du 26 juin 1990)”, J.L.M.B. 1992, 1478-1508. DE MEUTER, S., “De maatregelen ten aanzien van de persoon van de geesteszieke” in G. BAETEMAN (ed.), Het (nieuwe) statuut van de geesteszieke. Wetten van 1990-1991, Deurne, Kluwer, 1992, 33-106. DE NAUW, A., “La consécration jurisprudentielle de l’état de nécessité”, (noot onder Cass. 13 mei 1987), R.C.J.B. 1989, 588-630. DE PAGE, H., Traité élémentaire de droit civil belge, Brussel, Bruylant, 1962, I, 1367 p. DIERICKX, A., Toestemming en strafrecht, Antwerpen, Intersentia, 2006, 561 p. DIJKHOFFZ, W., “Rol van medische getuigschriften in de functionele opvatting van het beroepsgeheim”, (noot onder Cass. 7 maart 2002), T. Gez. 2002-03, 85-98. -, “Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T. Gez. 2003-04, 104124. DU JARDIN, J., “Actuele bedenkingen over het schuldig verzuim bij de geneeskundige hulpverlening – Art. 422bis Strafwetboek” in PRIMS, A., DE RUYVER, B., GULDIX, E. en VANSWEEVELT, T. (eds.), De Wetgeving Inzake Dringende Geneeskundige Hulpverlening, Recht en Gezondheidszorg, nr. 2, Gent Mys & Breesch, s.d., 7-19. FAGNART, J. L., Noot onder Luik 24 november 1971, J.T. 1974, 297-301. GERLO, J., Handboek voor familierecht. 1. Personen- en familierecht, Brugge, Die Keure, 2003, 359 p. GILLARDIN, J., “Les droits de l’homme, fondements de la loi du 26 juin 1990” in G. BENOIT, I. BRANDON en J. GILLARDIN (eds.), Malades mentaux et incapables majeurs. Emergence d’un nouveau statut civil, Travaux et Recherches, Brussel, Publications des Facultés universitaires Saint-Louis, 1994, 13-24. HENNAU-HUBLET, C., “Les droits de la personnalité au regard de la médecine et de la biologie contemporaines”, J.T. 1994, 369-376. HEYLEN, R., “Het medisch dossier en de Wet Patiëntenrechten: vele verduidelijkingen, maar toch enkele nieuwe problemen”, T. Gez. 2003-04, 94-103. HOFSTRÖSSLER, P., “Het samenbestaan van de verschillende beschermingsmaatregelen” in G. BAETEMAN (ed.), Het nieuwe statuut van de (geestes)zieken. Wetten van 1990-1991, Deurne, Story-Scientia, 1992, 187-252. HUBAUX, J.-M., Les droits et obligations du patient, Brussel, Bruylant, 1998, 255 p. IPPEL, P., “Recht op vreemd terrein. Vijfentwintig jaar rechtsontwikkeling in de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg” in C. ALEXANDER en S. GUTWIRTH (eds.), Te gek voor recht?, Tegenspraak-Cahier 17, Gent, Mys & Breesch, 1997, 100 KOHL, A., “La loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux” in M.-T. MEULDERS-KLEIN (eds.), Protection des malades mentaux et incapacités majeurs : Le droit belge après les réformes, 1996, 15-136. LAMBERT, P., Le secret professionnel, Brussel, Bruylant, 2005, 321 p. LANGENAKEN, E., “La personne de confiance, garante des droits de la personnalité des personnes vulnérables”, Rev. Trim. Dr. Fam. 2004, 271-292. LELEU, Y.-H., Droit des personnes et des familles, Brussel, Larcier, 2005, 711 p. LELEU, Y.-H. en GENICOT, G., Le droit médical. Aspects juridiques de la relation médecinpatient, Brussel, De Boeck & Larcier, 2001, 243 p.
246
LIPPENS, R., “Je moet kiezen voor de patiënt. Rechten van psychiatrische patiënten en van patiëntenvertrouwenspersonen in Nederland: naar een nieuwe vorm van sociale controle?”, Panopticon 1990, 141-157. MORBE, E., De Wet betreffende de rechten van de patiënt, Heule, UGA, 2003, 236 p. NYS, H. “De bescherming van de persoon van de geesteszieke. Enkele medischrechtelijke problemen” in P. SENAEVE (ed.), Het statuut van de geestesgestoorden, Antwerpen, Maklu, 1999, 57-79. NYS, H., Geneeskunde. Recht en medisch handelen in Algemene Praktische Rechtsverzameling, Mechelen, Kluwer, 2005, 714 p. PRIGNON, J., “Frais et dépens” in G. BENOIT, I. BRANDON en J. GILLARDIN (eds.), Malades mentaux et incapables majeurs. Emergence d’un nouveau statut civil, Travaux et recherches, nr. 30, Brussel, Publications des Facultés universitaires Saint-Louis, 1994, 455460. RONSE, H., “De bescherming van de persoon van de geesteszieke”, Vl. T. Gez. novemberdecember 1989, 55-60. SCHOUKENS, P. en DEWALLENS, F., “Deel VI. De vrije keuze van beoefenaar”, T. Gez. 2003-04, 151-159. SENAEVE, P., Compendium van het Personen- en Familierecht, Leuven, Acco, 2004, 856 p. SWENNEN, F., Geestesgestoorden in het Burgerlijk Recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 879 p. TROCH, K., “Het medisch beroepsgeheim en zijn impact op de levensverzekering (eerste deel)”, R.W. 1993-94, 1217-1230. VAN DEN WYNGAERT, C., Strafrecht, strafprocesrecht & Internationaal Strafrecht. In hoofdlijnen, Antwerpen, Maklu, 2003, 1191 p. VAN DER STRAETE, I. en VAN PUT, J., “Het gedeeld beroepsgeheim en het gezamenlijk beroepsgeheim – halve smart of dubbel leed?”, R.W. 2004-05, 41-59. VAN NESTE, F., “Het medisch beroepsgeheim” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer, 1989, 192-206. -, “Klinische praktijk en rechtsvorming” in F. VAN NESTE, J. TAELS en A. COOLS (eds.), Van klinische ethiek tot bio-recht, Leuven, Peeters, 2001, 5-20. VANNIJLEN, C., “Informed refusal en negatieve wilsverklaringen”, Jura Falcon. 2004-05, 167-201. VAN GERVEN, W., Beginselen van Belgisch privaatrecht, Brussel, Story-Scientia, 1987, 519 p. VAN QUICKENBORNE, M., “De instemming van de patiënt in de therapeutische relatie” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer, 1989, 207-268. VANSWEEVELT, T., De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 960 p. VANSWEEVELT, T., SWENNEN, F., TER HEERDT, J., WEYTS, B. en JEGER, N., “Het voorontwerp van wet “patiëntenrechten”: Een kritische analyse”, T. Gez. 1997-98, 534-569. VAN VLASSELAER, M. J., “De procedurele aspecten van de Wet van 26 juni 1990, m.b.t. de persoon van de geesteszieke” in G. BAETEMAN (ed.), Het nieuwe statuut van de (geestes)zieken. Wetten van 1990-1991, Deurne, Story-Scientia, 1992, 143-186. VERDEYEN, V. en VAN BUGGENHOUT, B., “Patiëntenrechten, een nieuw wetsontwerp, een stap naar Social Governance?”, T. Gez. 2001-02, 224-238. VERHAEGEN, M.-N., “Titre II. L’accès du patient au dossier geré par le practicien professionnel”, T. Gez. 2003-04, 74-93.
247
VERRYCKEN, M., “De krankzinnigenwet en haar vervanging door de Wetten van 26 juni 1990 en 18 juli 1991: parlementaire voorbereiding – krachtlijnen en eerste bilan” in G. BAETEMAN (ed.), Het nieuwe statuut van de (geestes)zieken. Wetten van 1990-1991, Deurne, Story-Scientia, 1992, 1-32. WYLLEMAN, A., Contracteren en procederen met wilsonbekwamen en wilsgestoorden, Mechelen, Kluwer, 2005, 586 p. Canada Consent and Capacity Board, “Rights and responsibilities : Mental Health and the Law”, http://www.ontario.cmha.ca/content/reading_room/advocacymaterials.asp?cID=3368. Duitsland BIENWALD, W., “§ 1904” in J. von Staudingers Kommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch mit Einführungsgesetz und Nebengesetzen, Berlijn, de Gruyter, 1999, 359-398. BOHL, W., Standards in der Psychiatrie. Eine Untersuchung zur zivilrechtlichen Verantwortlichkeit des Klinikspsychiaters bei der Behandlung psychisch Kranker in Europäische Hochschulschriften, Frankfurt am Main, Peter Lang, 1998, MENGERT, P., Rechtsmedizinische Probleme in der Psychotherapie in Recht & Medizin, Frankfurt am Main, Peter D. Lang, 1981, 304 p. HINNE, D., “Das Einsichtsrecht in Patientenakten”, N.J.W. 2005, 2270-2273. ROSSNER, H.J., Begrenzung der Aufklärungspflicht des Arztes bei Kollision mit anderen ärtzlichen Pflichten in Recht & Medizin, nr. 40, Frankfurt am Main, Peter Lang, 1996, 429 p. TIETZE, A., Ambulante Zwangsbehandlungen im Betreuungsrecht in Schriften zum deutschen, europäischen und vergleichenden Zivil-, Handels- und Prozessrecht, nr. 224, Bielefeld, Ernst und Werner Gieseking, 2005, 193 p. Engeland en Wales BARTLETT, P., “The test of compulsion in mental health law: capacity, therapeutic benefit and dangerousness as possible criteria”, Medical Law Review, herfst 2003, 328-352. GRUBB, A., “Consent to treatment: the competent patient” in GRUBB, A. en GRUBB, A. en LAING, J. (eds.), Principles of Medical Law, Oxford, Oxford University Press, 2004, 205312. LAING, J. (eds.), Principles of Medical Law, Oxford, Oxford University Press, 2004, 131204. MUNBY, J., “Consent to treatment: children and the incompetent patient” in HOPE, T., en FULFORD, K.W.M., “England and Wales” in H.-G. KOCH, S. REITER-THEIL en H. HELMCHEN (eds.), Informed Consent in Psychiatry. European Perspectives of Ethics, Law and Clinical Practice, Medizin in Recht und Ethik, nr. 33, Baden-Baden, Nomos, 1996, 29-66. O’ROURKE, M. en HOLL-ALLEN, J., “Regulating health care professions” in GRUBB. A. en LAING, J. (eds.), Principles of Medical Law, Oxford, Oxford University Press, 2004, 83130. Frankrijk DELAUNAY, D., noot onder Cour administrative d’appel de Paris 30 september 2004, AJDA 2005, 323-327.
248
FENOUILLET, D., v° Majeurs protégés. La condition extrapatrimoniale du malade mental non placé sous régime de protection in Juris-Classeur Civil, Art. 488 à 514, fasc. 13, 12, nr. 48 p. PORCHY-SIMON, S., v° Santé. Responsabilité médicale. Responsabilité pour faute d’éthique médicale. Consentement libre et éclairé du patient. Secret médical in Juris-Classeur Civil, Art. 1382 à 1386, III, fasc. 440-30, 27 p. TRUCHET, D., v° Malades mentaux in Répertoire de droit civil, Parijs, Dalloz, 2001. Nederland AKVELD, J.E.M., BIERSAART, M.C.I.H. e.a., “Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg” in SLUIJTERS, B., BIERSAART, M.C.I.H., HAMILTON-VAN HEST, G.C.J.M. en KALKMAN-BOGERD, L.E. (eds.), Gezondheidsrecht. Tekst en commentaar, Deventer, Kluwer, 1999, 55-194. -, “Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen”, in B. SLUIJTERS, M.C.I.H. BIESAART e.a. (eds.), Gezondheidsrecht. Tekst & commentaar, Deventer, Kluwer, 1999, 239-350. -,“Burgerlijk Wetboek, boek 7, afdeling 5” in B. SLUIJTERS, M.C.I.H. BIESAART e.a. (eds.), Gezondheidsrecht. Tekst & commentaar, Deventer, Kluwer, 1999, 411-438. ARENDS, L.A.P., “Het klachtrecht van de Wet BOPZ in psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg”, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2004, 303-314. Begeleidingscommissie Evaluatie Wet Bopz, Conclusies en aanbevelingen, Den Haag, http://www.zonmw.nl/nl/programmas/evaluatieZonMW 2002, regelgeving/publicaties/inhoud/tweede-evaluatie-wet-bijzondere-opnemingen-inpsychiatrische-ziekenhuizen.html. BIESAART, M.C.I.H., “Artikel 448” in DE KLERK-LEENEN, A.P.A. en WESSELS, B. (eds.), Bijzondere overeenkomsten, Deventer, Kluwer, 1998, afd. 7.7.5., 14 p. BLANKMAN, K., “Hoofdstuk 4. Psychiatrie en burgerlijk recht: beschermingsmaatregelen voor meerderjarige wilsonbekwamen” in B.C.A.M. RAES en F.A.M. BAKKER (eds.), De psychiatrie in het Nederlandse recht, Deventer, Gouda Quint, 1999, 35-50. BUITING, J.M. en VAN WIJMEN, F.C.B., “Voorbehouden handelingen en de bevoegdheidsregeling” in VAN WIJMEN, F.C.B. en NEDERVEEN-VAN DE KRAGT, C.J.M. (eds.), Beroepenwetgeving in ontwikkeling. Evaluaties halverwege het invoeringstraject van de Wet Beroepen in de Gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 1996, 57-69. DE BIJL, N.P.Y.M., “Beroepenwetgeving in rechtsvergelijkend perspectief” in VAN WIJMEN F.C.B. en NEDERVEEN-VAN DE KRAGT, C.J.M. (eds.), Beroepenwetgeving in ontwikkeling. Evaluaties halverwege het invoeringstraject van de Wet Beroepen in de Gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 1996, 143-158. DIJKERS, W.J.A.M., “Voorwaardelijke Bopz-machtiging: wat ging er mis en hoe kan het anders?”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2005, 460-468. LEENEN, H.J.J., Handboek gezondheidsrecht. Deel 1 Rechten van mensen in de gezondheidszorg, Amsterdam, Samson H.D. Tjeenk Willink, 1994, 334 p. LEENEN, H.J.J., bewerkt door J.K.M. GEVERS m.m.v. M.C.I.H. BIERSAART, Handboek gezondheidsrecht. Deel II. Gezondheidszorg en recht, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2002, 315 p. LEGEMAATE, J., De rechtspositie van de vrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten, Arnhem, Gouda Quint, 1991, 349 p. LEGEMAATE, J., “Wet Bopz: verbouw of nieuwbouw?”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2004, 491-504.
249
LEGEMAATE, J., “De zaak H.L. tegen Verenigd Koninkrijk: het Europees hof over vrijheidsbeneming”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2005, 221-226. WIJSHOFF-VOGELZANG, R.L.M., Arts-patiënt. Enige juridische aspecten van hun relatie, Deventer, Kluwer, 1984, 48. USA BOOZANG, K. M., “The therapeutic placebo: the case for patient deception”, Florida Law Review september 2002, 687-746. BRADFORD WIXEN, J. D., “Therapeutic deception. A comparison of Halacha and American law”, Journal of Legal Medicine maart 1992, 77-97. LEBLANG, T.R., ROSOFF, A. J. en WHITE, C., “Informed consent tot medical and surgical treatment” in American College of Legal Medicine (ed.), Legal Medicine, Philadelphia, Mosby, 2004, 343-351. NESTLE, M. E.,“Informed consent to nonmedical psychiatric treatment”, 31 Am. Jur. Proof of Facts 2d 487 2005. R.B. DWORKIN, “Getting what we should from doctors: rethinking patient autonomy and de doctor-patient relationship, Health Matrix: Journal of Law and Medicine summer 2003, 236296. Rechtsvergelijking ZWEIGERT, K. en KÖTZ, H., An introduction to comparative law, Oxford, Clarendon, 1992, 752 p.
250
