De overeenkomsten tussen de eetstoornissen boulimia en anorexia nervosa en de obsessief compulsieve stoornis Gericht op de overeenkomsten in de kenmerken en de behandelwijze van de stoornissen
Auteur: Marieke Fernhout Begeleidster: Anne van der Veen Datum: 14-08-07 Collegekaartnummer: 0300918 6101 woorden 1
Abstract
Op dit moment is men nog steeds op zoek naar meer effectievere behandelingsvormen voor eetstoornissen, gezien het feit dat minder dan de helft van behandelde patiënten met anorexia nervosa en boulimia geneest. Omdat bij mensen met een eetstoornis, eten als een obsessie gezien kan worden, rijst de vraag of er overeenkomsten zijn tussen de eetstoornissen boulimia en anorexia nervosa en de obsessief compulsieve stoornis (OCD), zowel in de kenmerken van de aandoeningen als in de behandelvormen. Aan de hand van verschillende onderzoeken wordt gekeken of er gemeenschappelijke kenmerken zijn en welke therapieën effectief zijn. Deze paper gesuggereerd dat er overeenkomstige kenmerken in de stoornissen zijn en cognitieve gedragstherapie de meest effectieve behandeling is. Door gebrek aan kennis over welke elementen van de behandeling effectief zijn, kan er nog niet veel gezegd worden over het effect van het toepassen van OCD therapie(kenmerken)/benaderingen bij behandeling voor eetstoornissen. Meer onderzoek is hiervoor nodig.
150 woorden
2
Inhoudsopgave
1. Inleiding
4
2. De kenmerken en behandelwijze van de eetstoornis Boulimia
6
3. De kenmerken en behandelwijze van de eetstoornis anorexia nervosa
9
4. De kenmerken en behandelwijze van de obsessief compulsieve stoornis
12
5. De overeenkomsten tussen de kenmerken en de behandelwijze van de eetstoornissen boulimia en anorexia nervosa en de obsessief compulsieve stoornis
16
6. Discussie
18
Literatuur
21
3
1. Inleiding
28 september 2006 gaf Dr. Bram Bakker een gastcollege, bij het vak somatoforme en eetstoornissen, aan de Universiteit van Amsterdam. De heer Bakker vertelde uit eigen ervaring hoe het was om met patiënten om te gaan die leiden aan een eetstoornis. Hij is werkzaam geweest in een kliniek waar deze patiënten behandeld worden en kon zich totaal niet vinden in de behandelwijze die deze kliniek hanteert. Patiënten die te lijden hebben onder een eetstoornis hebben problemen met eten, maar de heer Bakker denkt, dat net zoals bij veel andere psychische aandoeningen het daadwerkelijke probleem schuil gaat achter het eten. Het probleem ligt vaak niet bij een ontevreden uiterlijk (eten), maar aan het gebrek van controle over zijn of haar leven (oncontroleerbare traumatische ervaringen).
De DSM IV hanteert de volgende criteria voor de eetstoornis anorexia nervosa; het weigeren een normaal (gezond) lichaamsgewicht te behouden, intense angst om in gewicht aan te komen, het hebben van een verkeerd lichaamsbeeld en de afwezigheid van drie menstruatie cycli. Boulimia wordt in de DSM IV omschreven als het hebben van vreetbuien, gebrek aan controle bij de vreetbuien, het gebruik van extreme methoden om het lichaamsgewicht onder controle te houden, de afgelopen drie maanden op zijn minst twee keer in de week een vreetbui gehad hebben en een obsessieve bezorgdheid over het lichaamsgewicht, lichaamsvormen en lichaamsgrootte.
Er bestaat al een lange tijd een discussie over het gebruik van de omschrijving vreetbui. De heer bakker stelde dat er zijn mensen die deze beschrijving te grof en te negatief vinden en liever het woord eetbui gebruiken. In deze paper zal het toch omschreven worden als vreetbui, gezien het feit dat er zo’n abnormale hoeveelheid (nog niet eetbaar) voedsel in zeer korte tijd naar binnen wordt gewerkt dat eetbui geen goed beeld schept van de situatie.
De heer Bakker legde de link tussen de obsessief compulsieve stoornis (OCD) en eetstoornissen. OCD is een chronische en onaangename stoornis waarbij ongewenste opdringende gedachten, neigingen, impulsen en herhaaldelijke rituelen het dagelijkse leven verstoren (Rowa, Antony, Summerfeldt, Purdon, Young & Swinson, 2007). De heer Bakker benadrukte het gegeven dat eetstoornissen moeilijk te behandelen zijn en dat er veel terugval plaats vindt bij deze patiënten.
4
Net als bij de obsessief compulsieve stoornis is de heer Bakker ervan overtuigd dat het eten, bij een cliënt met een eetstoornis, een soort van obsessie geworden is om iets van een gevoel van controle te behouden. Wanneer men in de behandeling van de aandoening continu blijft focussen op het eten wordt er niets tegen die obsessie gedaan, in tegendeel de obsessie wordt gevoed en in stand gehouden.
Dat de therapieën voor eetstoornissen nog veel te wensen over laat, blijkt onder andere uit het onderzoek van Steinhausen (2002), aangehaald in Södersten, Bergh en Ammar (2003). Zij vonden dat minder dan 50% van de behandelde patiënten geneest en 25% van de patiënten blijft chronisch ziek. Deze uitkomsten gelden zowel voor patiënten met anorexia nervosa als voor boulimia cliënten. Pike (1998), aangehaald in Södersten, P., et al. (2003), suggereert dat 30-50% van de behandelde patiënten met een eetstoornis die weer een normaal gewicht bereikt hebben, binnen een jaar na behandeling een terugval zullen krijgen.
Ook Williamson, Martin en Stewart (2004) concludeerden dat anorexia nervosa heel moeilijk te behandelen is, zelfs wanneer er gebruik wordt gemaakt van een behandeling met opname. Daarnaast stellen ze dat het toepassen van medicijntherapie bij patiënten met anorexia nervosa niet werkt. Bij boulimia patiënten echter heeft dit wel een positief effect. Wel geven ook zij aan, dat alleen medicatie vaak niet genoeg is.
Aan de hand van de gesuggereerde opmerking door de heer Bakker, over een link tussen eetstoornissen en OCD is de volgende vraagstelling ontwikkeld; welke overeenkomsten zijn er tussen de eetstoornissen boulimia en anorexia nervosa en OCD, als men kijkt naar de kenmerken van de aandoeningen en de behandelvorm?
Verwacht wordt dat er veel overeenkomsten gevonden worden die suggereren dat de eetstoornissen boulimia en anorexia nervosa gezien kunnen worden als een obsessief compulsieve stoornis. Daarnaast wordt verwacht dat enkele kenmerken/elementen uit de behandelvormen voor OCD, over te nemen zijn in de behandeling voor boulimia en anorexia nervosa. Om zo eventueel een meer effectieve behandelvorm voor boulimia en anorexia nervosa te ontwikkelen.
In deze these zullen de drie stoornissen boulimia, anorexia nervosa en OCD bekeken worden aan de hand van veel gebruikte behandelvormen en de algemene veel voorkomende 5
kenmerken. De drie stoornissen zullen in drie aparte paragrafen besproken worden. In de vijfde paragraaf zal gekeken worden naar de overeenkomsten tussen de kenmerken en de behandelvormen van de drie stoornissen en of deze inderdaad zo dicht bij elkaar liggen dat men zou kunnen suggereren dat men een link kan leggen tussen eetstoornissen en OCD.
2. De kenmerken en behandelwijze van de eetstoornis boulimia
De afgelopen twintig jaar zijn de verschillende behandelvormen voor boulimia goed onderzocht. Hierdoor is er een behandeling mogelijk geworden, die op onderzoek gebaseerd is. Vanderlinden, Pieters, Probst, en Norré noemen drie bevindingen uit vijftig onderzoeken. Letterlijk noemen zij de volgende drie bevindingen; “1. De meest effectieve benadering is een vorm van cognitieve gedragstherapie (CGT) die zich richt op het veranderen van specifiek gedrag en gedachten die de eetstoornis onderhouden. Het betreft twintig individuele sessies gespreid over vijf maanden. Deze behandeling leidt bij een derde tot de helft van de patiënten tot een volledige en blijvende verbetering. 2. Antidepressiva hebben een anti-boulimisch effect. Ze geven een snelle verbetering van de eetbuien, het braken en een verbetering van de stemming. Deze effecten zijn echter minder sterk dan die van CGT, en vooral, ze lijken minder blijvend. 3. Er zijn bij de behandeling van boulimia geen consistente voorspellers van therapieresultaten gevonden.”
De drie behandelvormen die het meest toegepast en ook het meest onderzocht zijn zullen in deze paragraaf naar voren komen. Maar allereerst zal er aan de hand van het artikel van Vanderlinden, J., et al., de kenmerken van een patiënt met boulimia besproken worden. Vanderlinden, J., et al stellen dat patiënten met boulimia de controle verliezen over hun eetgedrag. Met als gevolg, gestoord eetgedrag en vreetbuien. Uit angst om dik te worden, compenseren deze patiënten hun vreetbuien door over te geven en/of het misbruik van verschillende middelen zoals laxeerpillen en/of lichaamsbeweging en/of periodes van niet eten. De twee grootste angsten van patiënten met boulimia zijn de angst controle over het eetgedrag te verliezen en zwaarder te worden. Omdat de patiënt zich bewust is van het abnormale eetgedrag gaat dit vaak gepaard met schaamte- en schuldgevoelens. Over het algemeen hebben patiënten met boulimia een normaal lichaamsgewicht, maar zij ervaren dit niet zo. Deze patiënten hebben een verkeerd lichaamsbeeld. Een boulimia patient bevindt zich in een vicieuze cirkel van af willen vallen, het krijgen van vreetbuien en het weer compenseren. 6
Robin, Gilroy en Dennis (1998) leggen de veelgebruikte behandelvormen cognitieve gedragstherapie (CBT) en Interpersonal Psychotherapie (IP) voor boulimia als volgt uit, CBT richt zich bij boulimia patiënten op het volgende: cognitieve principes en gedragstechnieken worden aangeleerd om de negatieve vicieuze cirkel tegen te gaan en normale eetpatronen te ontwikkelen. Herstructurering van cognities en probleem oplossende technieken worden gebruikt om verstoorde gedachten, overtuigingen en waarden die de eetstoornis in stand houden uit te dagen. Daarnaast leren de patiënten alternatieve methoden aan, om (inter)persoonlijke en omgevingsfactoren die de boulimische periodes prikkelen tegen te gaan. IP richt zich op: de significante inter-persoonlijke relaties die zich in het leven in het individu voordoen en de boulimia veroorzaken en stimuleren. Er wordt (bijna) geen aandacht besteed aan eetgewoontes of attitudes ten aanzien van lichaamsvorm, gewicht en uiterlijk.
Een veel toegepaste en effectieve vorm (Vanderlinden, J., et al.,) van behandeling van boulimia is de CBT. Ljotsson, Lundin, Mitsell, Carlbring, Ramklint en Ghaderi (2007) deden onderzoek naar het effect van CBT bij boulimia patiënten. De patiënten werden aan de hand van een oproep in de krant verworven. Allereerst kregen de mensen die reageerde meerdere vragenlijsten om in te vullen, enkele vragenlijsten zijn de Survey for Eating Disorders (SED’s), Eating Disorders Examination Questionnaire (EDE-Q) en Body Shape Questionnaire (BSQ). Hierna moesten ze een interview ondergaan. Dit interview is samengesteld aan de hand van de Eating Disorders Examination (EDE). Deze selectie resulteerde in 73 patiënten. Patiënten in de behandelgroep (35) kregen een boek te lezen, Overcoming Binge Eating. Dit boek richt zich op psycho-educatie, bevat een eigenhulp programma voor eetstoornissen (boulimia en anorexia nervosa), het belang van regelmatig eten, alternatieve activiteiten, problemen oplossen, diëten en hieraan gerelateerde vermijdingsvormen en het voorkomen van terugval. Bij elk hoofdstuk van het boek hoorde huiswerk en zij konden, in geval van vragen of om het huiswerk te bespreken, ten alle tijde via de mail contact opnemen met een psychologie studente. Daarnaast was er nog een discussiebord waar de patiënten onderling contact konden hebben. 24 patiënten liepen de gehele behandeling van 12 weken door. De controle groep (34) werd beloofd dat ze na 12 weken behandel zouden worden en er werd hen gevraagd geen andere behandeling te ondergaan in deze 12 weken. Aan de hand van intent-to-threat analyse vonden Ljotsson et al. (2007) dat 37% van de patiënten aan het eind van de behandeling geen vreetbuien meer
7
hadden en braakten niet meer. Ook op andere kenmerken waren ze significant vooruitgegaan. Ljotssen et al. (2207) beoordeelden CBT als een effectieve behandeling.
Interpersonal Psychotherapie (IP) wordt ook gezien en/of gebruikt als behandelvorm voor boulimia. Wilson, Fairburn, Agras en Walsh (2002) onderzochten aan de hand van een vergelijking tussen CBT en IP wat de mediatoren bij verandering in boulimia zijn in CBT. De deelnemers werden verkregen via twee universiteits sites. Personen die volgens deze sites voldeden aan de criteria voor boulimia volgens de DSM-III-R werden gevraagd mee te doen aan het onderzoek (220). De groep die CBT onderging leerden een nieuw, gezond eetpatroon aan, de voedselkeuze werd aangepast en daarna werd er gewerkt aan het instant houden van resultaten. Bij de deelnemers die IP ontvingen werd er geen aandacht besteed aan eetgewoontes of attitudes ten aanzien van lichaamsvorm en gewicht er wordt meer gekeken naar de inter-persoonlijke context (denk bij voorbeeld aan kind-ouder rol/relatie). Deelnemers werden voor en na behandeling geïnterviewd aan de hand van EDE, beide behandelvormen hadden een significant positief effect op de uitkomst van de EDE. CBT is sneller effectief. Wilson et al. (2002) concludeerden dat IP wel effectief is maar CBT blijft effectiever. De mediatoren eigenwaarde en inter-persoonlijk functioneren bleken niet van invloed op CBT en IP. Daarnaast stelden ze dat het van belang is te onderzoeken wat er in de CBT ervoor zorgt dat juist CBT zo snel en effectief werkt.
Chui, Safer, Bryson, Agras en Wilson (2007) vergeleken of etnische minderheden in therapie voor boulimia anders reageerden op CBT of IP dan de meerderheidsgroep. De 219 deelnemers werden via universiteit sites verworven. Ze kregen eerst een semi-gestructureerd interview, de EDE, om de eetstoornis vast te stellen. Daarnaast was er nog het Structured Clinical Interview for the DSM-III-R (SCID) en de Hopkins Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90) voor de algemene pathologie afgenomen en het inter-persoonlijk functioneren en zelfwaardering werden gemeten. Alle deelnemers ondergingen 19 individuele sessie is 20 weken. Geen van de deelnemers onderging enig andere vorm van therapie. CBT en IP hadden evenveel uitval van proefpersonen. Het belangrijkste resultaat dat geboekt werd was de afwezigheid van vreetbuien en braken in de afgelopen 28 dagen. Bij alle proefpersonen, op de zwarte etnische minderheid (5%) na, werkte de CBT het beste tegen de bestrijding van vreetbuien. Maar het braken verminderde niet significant beter bij IP dan bij CBT. Daarom concludeerden Chui et al. (2007) dat voor zowel meerder- als minderheids groepen CBT de meest effectieve behandel vorm voor boulimia is. 8
Zoals in de inleiding al aangegeven is, kan medicatie een positieve invloed hebben bij de behandeling van boulimia. Tanaka et al. (2006) onderzochten het effect van medicatie bij boulimia patiënten (24). Er werd gekeken naar de grenlin en leptine niveaus, cardiac vagal kwaliteit en de balans van sympathovagal. Het aantal vreetbuien en braakperiodes per week en de Profile of Mood States (POMS) om de mate van depressie te meten. Dit gebeurde voor en na de behandeling (16 weken). 24 patiënten ontvingen CBT en serotonin selective reuptake inhibitor (SSRI). Deze patiënten werden vergeleken met een controle groep die bestond uit leeftijdgenoten die gezond waren (25). Ondanks het feit dat het BMI, percentage lichaamvet en leptin niveaus over het algemeen gelijk bleef namen de ghrelin niveaus, cardiac vagal kwaliteit, het aantal vreetbuien en braakperiodes per week en de T score van de POMS significant af. Deze uitkomst versterkt volgens Tanaka et al. (2006) de bewering dat medicatie de therapie voor boulimia ten goede komt.
Aan de hand van een meta-analyse keken Whittal, Agras en Gould (1999) wat effectiever was, medicatie of CBT bij patiënten met boulimia. Negen dubbelblind, placebocontrole medicatie onderzoeken (870 deelnemers) en 26 gerandomiseerde psychosociale onderzoeken, CBT, (460 deelnemers) werden samengevoegd en vergeleken. Alle CBT onderzoeken bleken significant betere effecten te hebben op de patiënten dan de medicatie onderzoeken. Dit bleek zowel uit de kwalitatieve als uit de kwantitatieve gegevens. Whittal et al. (1999) concludeerden hieruit dat CBT de meest effectieve behandelvorm voor boulimia is.
Uit de bovenstaande onderzoeken zou men kunnen concluderen dat CBT het meest effectief is, maar dat medicatie zeker een goed hulpmiddel bij de therapie voor boulimia kan zijn. Gezien de kenmerken van boulimia, die voor een groot deel op cognitief niveau plaatsvinden, zou dit een logische conclusie zijn.
3. De kenmerken en behandelwijze van de eetstoornis anorexia nervosa
In de klinische wereld is anorexia nervosa een van de meest frustrerende en recalcitrante vorm van psychopathologie. Deze aandoening wordt zo gezien, omdat anorexia nervosa patiënten sterk de neiging hebben te ontkennen dat ze ziek zijn, bedriegen en zich terugtrekken om hun symptomatologie te beschermen. Daarnaast weigeren ze vaak enige vorm van therapie, iets wat het grootste probleem is bij de behandeling van deze aandoening. Eén van de grootste 9
zorgen van anorexia nervosa patiënten is hun uiterlijk. Dit wordt dan ook vaak gezien als het moeilijkste symptoom om te genezen (Riva, Bacchetta, Baruffi, Rinaldi & Molinari (1999)). Daarnaast stellen Benninghoven, Raykowski, Solzbacher, Kunzendorf en Jantschek (2006) dat anorexia nervosa patiënten hun uiterlijk verkeerd beoordelen (te negatief). Deze negatieve beoordeling (verstoorde lichaamsperceptie) projecteert zich alleen op het eigen lichaam en niet op dat van de wereld om hen heen. CBT is een veelgebruikte behandelvorm voor anorexia nervosa en richt zich op het volgende: verstoorde overtuiging en houding ten opzichte van gewicht, lichaamsvorm, en uiterlijk in de trant van te dik zijn, dik worden en diëten. De gedragstechnieken worden gebruikt om eetpatronen aan te leren en een constant gewicht te behouden. De cognitieve technieken moeten de zelfwaardering verbeteren (Robin, Gilroy & Dennis (1998)).
1 op de 3 patiënten met anorexia nervosa krijgt te maken met terugval. Pike, Walsh, Vitousek, Wilson en Bauer (2003) stelden naast dit gegeven dat er weinig empirische steun is voor interventie(s) voor anorexia nervosa patiënten. Pike et al. (2003) deden onderzoek naar CBT bij anorexia nervosa patiënten. 33 ziekenhuispatiënten die voldeden aan de criteria van anorexia nervosa volgens de DSM-IV deden mee aan het onderzoek. De patiënten onderging voor een jaar CBT of eetbegeleiding (18) (eetgedrag, eetgewoontes en kennis over eten werden aangepast). Voor en na de behandeling ondergingen de patiënten de EDE en SCID. Pike et al. (2003) vonden dat CBT een significant effectievere behandeling voor anorexia nervosa is dan eetbegeleiding. Ook vond er significant minder uitval plaats.
Lock, Couturier, Bryson en Agras (2006) onderzochten het effect van familietherapie als voorspeller van terugval van anorexia nervosa patiënten die in behandeling zijn. 86 patiënten die volgens de EDE voldeden aan het criteria van anorexia nervosa deden mee aan het onderzoek. Naast de behandeling die ze al ontvingen kregen de deelnemers familietherapie. Deze therapie richtte zich op het oplossen van dilemma’s die zich vaak voordoen bij anorexia nervosa patiënten. Zowel aan het begin als aan het eind van de therapie, werd de patiënten gevraagd de family environment Scale (FES) in te vullen, om het familie functioneren te meten. Patiënten die een goede familierelatie hadden verbeterde significant beter en er vond significant minder uitval plaats. Lock et al. (2006) concludeerden dat familietherapie een belangrijke positieve factor is bij het voorkomen van terugval en de genezing van anorexia nervosa patiënten.
10
Vocks, Legenbauer, Wächter, Wucherer en Kosfelder (2007) stellen dat body exposure de uitkomst van CBT te goede komt. Toch weet men nog niet welke onderliggende mechanisme voor dit effect zorgen. Om hier meer over te weten te komen onderzochten ze 21 patiënten met een eetstoornis en 28 gezonde mensen. De deelnemers werden aan de hand van de SCID gediagnosticeerd. Daarnaast werden de EDE-Q en Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2) toegepast en negatieve cognities werden gemeten. Allen werden ze 40 minuten voor een spiegel gezet en daarbij werd om de 10 minuten de emoties, cognities en salvia cortisol gemeten. Hartslag en huidgeleiding werd continu gemeten. Bij de eetstoornispatiënten werden significant meer negatieve emotionele en cognitieve reacties gevonden. Daarnaast vonden ze een hogere salvia cortisol bij de eetstoornispatiënten. Vocks et al. (2007) concludeerden dat body exposure, mits in combinatie met CBT, een veelbelovende techniek is om negatieve gedachten over het lichaam tegen te gaan.
Het effect van multidisciplinaire therapie werd onderzocht door Nagai et al. (2002). Patiënten kregen cognitieve, gedrag, groeps en familietherapie. Bij de 68 patiënten met een eetstoornis (onder andere anorexia nervosa, vastgesteld aan de hand van de klinische checklist voor eating disorders, ED) werd eerst het gedrag geobserveerd. Er is begonnen met het eten van 1000 calorieën, ze kregen persoonlijke begeleiding en hun cognitie wordt aangepast. Aan de hand van een eenwegs anova werd er gekeken naar de uitkomst van verschillen binnen de subtypen van ED. Nagai et al. (2002) en vonden dat anorexia nervosa patiënten het best reageerden op de therapie. Daarnaast concludeerde ze dat familieondersteuning een significante factor is voor een positieve uitkomst van de behandeling. Ze stelden dat multidisciplinaire therapie effectief is voor anorexia nervosa patiënten.
Osteoporose is een ernstig gevolg van anorexia nervosa. Door het gebrek aan bepaalde voedingsstoffen ontwikkelen anorexia nervosa patiënten eerder osteoporose en neemt het aantal gebroken botten toe. Golden, Lanzkowsky, Schebendach, Palestro, Jacobson en Shenker (2002) deden aan de hand van medicatiebehandeling, onderzoek naar het tegengaan van dit effect. 50 patiënten die al in het ziekenhuis behandeld werden met medicijnen voor anorexia nervosa, zijn gevraagd mee te doen aan dit onderzoek. Ze ondergingen nog enkele tests zoals, eerder medicijngebruik, psychiatrische metingen. Om de diagnose te bevestigen en werd hun Body mass index (BMI) berekend. De concentratie mineralen in de botten (Bone mineral density (BMD)) werd gemeten aan de hand van QDR-2000 Plus x-ray bone densitometer. Patiënten ontvingen of de standaard behandeling met calcium supplementen en 11
vitamine D of een combinatie van standaard therapie, calcium supplementen, vitamine D en estrogen-progestin preparaten. Golden et al. (2002) vonden geen significante grotere verhoging van BMD bij patiënten die de estrogen-progestin preparaten geslikt hadden. Daarnaast werd er in geen van de beide condities een significante verbetering gevonden van BMD ondanks het feit dat er bij de patiënten wel gewichtstoename plaats vond. Bij 90% van de anorexia nervosa patiënten werd er een afname van botgewicht gezien. Zij concludeerden dus dat het slikken van estrogen-progestin preparaten niet effectief is voor de behandeling van anorexia nervosa.
Olanzapine (OLA) zorgt voor gewicht toename. Brambilla, Monteleone en Maj (2006) onderzochten of OLA inname effectief is bij de behandeling van anorexia nervosa patiënten. Proefpersonen werden eerst aan de hand van de Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) getest of ze aan het anorexia nervosa criteria voldeden. Allen ondergingen CBT met eetbegeleiding, conditie 1 (10) kreeg OLA PO en conditie 2 kreeg placebo PO. BMI, leptin en ghrelin plasma waarden werden voor therapie en in de drie opeenvolgende maanden gemeten. Leptin plasma werd gemeten aan de hand van ELISA en ghrelin plasma doormiddel van radioimmunoassay. Aan de hand van een tweewegs ANOVA werden de uitkomsten geanalyseerd. Brambilla et al. (2006) vonden in beide condities een significatie BMI verhoging, die onderling niet significant van elkaar verschilden. De leptin en ghrelin plasma’s gingen niet significant omhoog. Ze concludeerden dat BMI niet in verband staat met de hoogte van de leptin en ghrelin plasma’s. Medicatie is volgens Brambilla et al. (2006) niet van toegevoegde waarde bij de behandeling voor anorexia nervosa.
Zoals eerder al aangegeven is, lijkt CBT de meest effectieve vorm van behandeling voor anorexia nervosa patiënten. Exposure therapie kan de genezing ten goed komen en familietherapie zorgt ervoor dat de kans op uitval af neemt. Maar desondanks komt ook in deze literatuur naar voren dat anorexia nervosa erg moeilijk te behandelen is, medicatie bij anorexia nervosa patiënten niet effectief is en dat men niet bekend is met welke aspecten de verbetering in anorexia nervosa patiënten veroorzaken.
4. De kenmerken en behandelwijze van de obsessief compulsieve stoornis
OCD is een angststoornis die gekarakteriseerd wordt door de aanwezigheid van ongewenst gedachten en compulsieve rituelen/handelingen in de algemene trant van contaminatie, 12
godsdienst of symmetrie, die stressvol, tijdrovend (meer dam 1 uur per dag) en/of het sociale en/of beroepsmatige functioneren belemmeren. CBT alleen of in combinatie met medicijnen, exposure of response vermindering wordt gezien als de meest effectieve behandelvorm voor OCD. CBT bij OCD patiënten richt zich op het volgende: patiënten worden geconfronteerd met de angstoproepende stimuli, leren rituelen tegen te gaan, bepaald gedrag te vermijden en door habituatie van het angst oproepen, stimuli leren de patiënten objectieve conclusies te trekken en neemt de angst en het verantwoordelijkheids gevoel af. Daarnaast leren ze cognitieve technieken aan, die verstoorde overtuigingen, gedachten en het uitvoeren van compulsieve rituelen uitdagen en tegengaan (Keeley, Storch, Melo & Geffken (2007)).
Of OCD goed te behandelen is aan de hand van CBT werd onderzocht door Valderhaug, Larsson, Götestam en Piacentini (2007). 24 jongeren werden aan de hand van de K-SADSPL, Children’s Yale-Brown Obssesive Compulsive Scale (CY-BOCS) en de OCD-specific functional impairment (Child OCD Impact Scale (COIS)) gescreend. Wanneer de jongeren gediagnostiseerd waren met OCD ondergingen ze 12 sessies CBT. 3 en 6 maanden na de therapie werden de CY-BOCS en COIS opnieuw afgenomen. Op alle metingen werden er significante verbeteringen gevonden. Zo werd op de CY-BOCS een verbetering van 60,6% (3 maanden) en 68,8% (6 maanden) gevonden. Valderhaug et al. (2007) concludeerden dat CBT een effectieve behandeling is voor OCD.
Fisher en Wells (2006) onderzochten het effect van metacognitieve therapie bij patiënten met OCD. Metacognitie therapie is alleen gericht op het reguleren en controleren van metacognitieve gedachteprocessen en dus niet op bijvoorbeeld verantwoordelijkheid of perfectionisme. 4 patiënten, verworven aan de hand van de SCID, die voldeden aan de criteria van de diagnose OCD deden mee aan het onderzoek. Enkele tests werden meerdere malen afgenomen, de Y-BOCS, de PI (Padua Inventory voor obsessies en neigingen), de TFI (Trough Fusion Instrument meet cognitieve gedachten). Op al deze tests scoorden de patiënten na behandeling significant beter dan bij de eerste afname voor behandeling. Daarnaast vonden ze dat patiënten snel reageerden op de behandeling. Fisher et al. (2006) concludeerden aan de hand deze gegevens, dat metacognitieve therapie een effectieve en tijdsparende behandeling voor OCD zou kunnen zijn.
Franklin, Tolin, March en Foa (2001) deden een single casestudy om de effectiviteit van intensieve CBT in combinatie met exposure en ritueel doorbreking. Een cliënt die zich meld 13
bij de CTSA met de vraag of ze hem tegen OCD kunnen behandelen is gevraagd mee te doen aan het onderzoek. Allereerst lieten ze hem de CY-BOCS voor OCD symptomen, de HAM-D (Hamilton Depression Rating Scale) en de CDI (Children’s Depression Inventory) voor depressie symptomen invullen. Daarna onderging hij 6 maanden de behandeling. Hij verbeterde significant op alle metingen. Bij 3 maanden follow-up werden er zelfs geen symptomen meer gevonden op de CY-BOCS, HAM-D en de CDI. Franklin et al. (2001) concludeerden dat intensieve CBT een effectieve behandeling is en ondanks het feit dat ze niet konden achterhalen wat de rol van exposure en ritueeldoorbreking was denken ze toch dat het een positieve bijdragen aan de genezing geleverd heeft.
Het effect van een vijfdaagse intensieve CBT met exposure en ritueeldoorbreking werd onderzocht door Whiteside, Brown en Abramowitz (2007). De proefpersonen werden eerst getest aan de hand van de Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV Child Version (ADIS:C), CY-BOCS, de Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS) voor ze mee konden doen aan het onderzoek. Wanneer ze voldeden aan de eisen en de diagnose OCD gesteld kon worden ontvingen ze vijf dagen een zeer intensieve CBT therapie. Dit hield in, twee therapeutische sessie en huiswerkopdrachten (toepassingen) per dag. Ouders werden bij de therapie betrokken en de proefpersonen kregen huiswerk mee. Direct na de therapie en 3-4 maanden later werd de deelnemers gevraagd nog een keer de bovenstaande testen te ondergaan. Bij alle deelnemers werd na de therapie een significatie verbetering gevonden van OCD symptomen en het algemene functioneren. Whiteside et al. (2007) concludeerden dat een vijfdaagse intensieve CBT een effectieve behandelvorm voor OCD is.
Nicotine wordt vaker gezien als zelfmedicatie. Lundberg, Carlsson, Norfeldt en Carlsson (2004) onderzochten of nicotine als zelfmedicatie van invloed kan zijn op het tegengaan van OCD symptomen. 5 patienten met OCD werden 8 weken behandeld met nicotine. Ze kregen de eerste week 5 mg per 16 uur, de tweede en derde week 10 mg per 16 uur en week 4 tot en met week 8 gemiddeld twee keer per dag een kauwgom met 2 mg nicotine. 5 maal werden de volgende testen afgenomen: Y-BOCS, Beck Depression Inventory (BDI), Beck Anxiety Inventory (BAI), NIMH Global Obsessive-Compulsive Scale (NIMH) en Global Assessment of Functioning (GAF). Er werd op geen van de testen een significante verbetering gevonden. Toch vinden Lundberg et al. (2004) dat het nog niet uitgesloten kan worden dat nicotine een positief effect heeft op het verminderen van OCD symptomen. Zij vinden dat er een groter vervolg onderzoek nodig is voor meer duidelijkheid. 14
Husted, Shapira, Murhy, Mann, Ward en Goodman (2006) onderzochten het effect van fluoxetine inname en het verbeteren van het behandelresultaat bij patiënten met OCD en OCD met tics. De 74 deelnemers die gediagnosticeerd waren met OCD (13 met tic, 61 zonder tic). waren aan de hand van de Yale-Brown Obssessive Compulsive Scale (Y-BOCS) getest. 8 weken lang kregen alle deelnemers 40 mg fluoxetine toegediend. Huster et al. (2006) concludeerde dat het geven van fluoxetine dezelfde uitkomst biedt voor de OCD patiënten als voor de OCD patiënten met chronische tics. Ook concludeerden zij dat fluoxetine gezien de significatie verbetering op de Y-BOCS een positieve invloed heeft op de genezing.
Het effect van een antipsychotica (als supplement van het antidepressiva serotonergic) bij het vergroten van de effectiviteit van het behandeleffect voor OCD is door Skapinakis, Papatheodorou en Mavreas (2006) aan de hand van een meta-analyse onderzocht. Onderzoeken werden geselecteerd als ze voldeden aan de volgende eisen: study design, gebruik van proefpersonen die gediagnosticeerd waren met OCD en eerder niet reageerde op behandeling met antidepressiva, experimenteel waren, een controle (placebo) groep hadden en waarbij de uitkomst van het onderzoek gemeten werd aan de hand van Y-BOCS of de Clinical Global Impressions-Improvement Scale (CGI-I) dit resulteerde in 305 proefpersonen (157 kregen antidepressiva, 148 placebo). Alle gegevens werden in het Review Manager 4.2 Software genoteerd. Dit programma maakte gebruik van het Intent-to-threat principe. Het programma berekende de response rate ratio. Aan de hand van deze gegevens vonden Skapinakis et al. (2006) dat bij het gebruik van antipsychotica op korte termijn significant eerder wordt gereageerd op behandeling dan door patiënten die placebo ontvingen. Ze concludeerde dat hun onderzoek het effect van antidepressiva als een positieve strategie ziet voor het krijgen van een positievere behandeluitkomst. Wel stellen ze dat er meer onderzoek naar verricht moet worden.
Er kan dus aan de hand van de hier boven genoemende onderzoeken gesteld worden dat OCD symptomen goed te reduceren zijn of zelfs helemaal te genezen. CBT met of zonder medicatie, exposure en/of ritueel onderbreking is de meest effectieve en meest toegepaste behandelvorm voor OCD.
15
5. De overeenkomsten tussen de kenmerken en de behandelwijze van de eetstoornissen boulimia en anorexia nervosa en de obsessief compulsieve stoornis
Uit de bovenstaande drie paragrafen is duidelijk geworden dat de drie aandoeningen echt opzichzelfstaande aandoeningen zijn. Maar wanneer je de omschrijving van de drie aandoeningen naast elkaar legt komt wel naar voren, dat bij alle drie de aandoeningen angst, controle, de belemmering in het functioneren en stress overeenkomstige symptomen zijn. Daarnaast hebben ze allemaal te lijden onder verstoorde overtuigingen en gedachten.
Deze symptomen zijn zowel in boulimia, anorexia nervosa als OCD met elkaar verweven. Patiënten die lijden aan één van de drie genoemde aandoeningen zijn allen veel bezig met controle en zijn bang (stress). De controle is wel anders gericht. Bij patiënten met boulimia en anorexia nervosa is de controle gericht op het eten en is men bang deze controle te verliezen. Dit veroorzaakt stress en door het behoud van controle wordt het dagelijkse (beroeps)functioneren verstoord. Bij patiënten met OCD heeft men geen controle. Rituelen, obsessies, obsessieve gedachten enzovoort worden als negatief gezien en oncontroleerbaar. Dit maakt ze bang, geeft stress en belemmert het dagelijks (beroeps)functioneren.
De overeenkomstige symptomen hebben dus op een andere manier een negatief effect op het functioneren van de patiënt. Wanneer uit onderzoek naar voren komt dat het richten op een van deze symptomen bij behandeling doormiddel van benadering X effectief is, zou de benadering alsnog eerst aangepast moeten worden aan die richting die dat kenmerk heeft op deze aandoening.
Over de verschillende behandelvormen voor boulimia, anorexia nervosa en OCD komt naar voren dat medicatie bijvoorbeeld geen effect op anorexia nervosa maar wel op boulimia en OCD. Maar de type medicijnen voor OCD en boulimia verschillen dan weer. Wel komt er bij alle drie de aandoeningen naar voren dat CBT een effectieve behandelvorm is. Gezien het feit dat alle anorexia nervosa, boulimia en OCD patiënten verstoorde gedragingen, overtuigingen en gedachten hebben is dit een logische conclusie. Wanneer men wil kijken of elementen van de behandeling voor OCD of de gehele behandeling van OCD toegepast kunnen worden op anorexia nervosa en boulimia patiënten zou men zich dus vooral op de CBT moeten richten. Het probleem echter is, dat er in veel onderzoeken naar voren komt dat men niet weet welke elementen van de therapie nu juist voor de positieve verandering in de aandoening 16
veroorzaakt wordt. Wel kan er gekeken worden op welke symptomen een focus gelegen heeft in de (cognitieve gedrags)therapie en of dit inderdaad effectief geweest is.
Wanneer je de verschillende CBT naast elkaar legt komt, logischer wijs, naar voren dat er vooral op de verstoorde overtuigingen en gedachten cognitieve technieken toegepast worden en op de verstoorde gedragingen gedragstechnieken. Daarnaast ligt de focus bij alle drie de aandoeningen op angst(vermindering). Veel onderzoek is er tot op heden niet gedaan naar de verschillen en overeenkomsten van behandelvormen voor eetstoornissen en OCD.
Er zijn enkele karaktereigenschappen onderzocht die geen symptomen voor anorexia nervosa, boulimia of OCD zijn maar wel op een bepaalde manier bij al deze patiënten naar voren komen. Zo onderzochten Buhlmann, Etcoff en Wilhelm (2007) het karaktereigenschap perfectionisme bij OCD patiënten. 21 OCD patiënten die getest waren door de SCID en ondergingen de BDI, BDD-YBOCS (Body Dysmorphic Disorder Modification of the YaleBrown Obsessive-Compulsieve Scale) en de Frost Multidimensional Perfectionism Scale (FMPS). Ze kregen meerdere foto’s van gezichten te zien. Bij elke foto moesten ze aangeven hoe aantrekkelijk ze deze persoon vonden (onaantrekkelijk, gemiddeld of aantrekkelijk). Aan de hand van een eenwegs ANOVA werden de resultaten van de FMPS van de OCD patiënten en de controle groep vergeleken. De OCD patiënten maakte zich significant meer zorgen. Buhlmann et al. (2007) vonden dat OCD patiënten meer perfectionistisch denken dan gezonde mensen.
Cockell et al. (2002) deden onderzoek naar perfectionisme bij anorexia nervosa patiënten (35). Ze lieten de 56 proefpersonen de volgende vragenlijsten beantwoorden: Multidimensional Perfectionism Scale (MPS), Perfectionistic Self-Presentation Scale (PSPS), BDI en Rosenberg Self-Esteem Scale (RSES). Uit hun onderzoek kwam naar voren dat anorexia nervosa patiënten (35) significant hoger scoorden op perfectionisme dan patiënten (21) met een stemmingsstoornis.
Lawson, Waller en Rebecca (2006) onderzochten welke cognitieve concepten de aanwezigheid van obsessieve compulsieve kenmerken bij patiënten (62) met eetstoornissen kunnen verklaren. Ze maakten een associatie tussen het vermijden van emotionele gevoelens/prikkels en compulsiviteit. Daarnaast keken ze naar de associatie tussen compulsieve gedragingen en de hoofdgedachten, wantrouwen en misbruik, falen en schaamte, 17
afhankelijk en ongeschiktheid. Zij concludeerden dat patiënten met een eetstoornis en OCD kenmerken te differentiëren zijn van patiënten met eetstoornis zonder OCD kenmerken. Daarnaast concludeerde ze dat OCD gedragingen van invloed zijn op de emotie van de patiënt. Deze cognities (emotie) zijn van groot belang bij cognitieve gedragstherapie (CBT).
Er zijn enkele kenmerken gevonden tussen OCD- en eetstoornispatiënten zoals, angst, controle, de belemmering in het functioneren, stress en een hoge score op perfectionisme. Daarnaast reageren alle drie de aandoeningen goed op CBT. Maar de kenmerken uiten zich anders in de aandoeningen en de van CBT is nog niet duidelijk welke elementen bepalend zijn voor het behandelresultaat.
6. Discussie
De verwachtingen zijn voor een groot deel uitgekomen. Uit de verschillende onderzoeken komt naar voren dat er wel degelijk overeenkomsten zijn in de kenmerken van de aandoeningen anorexia nervosa, boulimia en OCD. Deze kenmerken zijn angst, controle, belemmering in het dagelijks (beroeps)functioneren en stress. Mede door deze gevonden overeenkomst in de kenmerken en het feit dat alle drie de stoornissen op cognitief en gedragsniveau plaatsvinden is het niet meer dan logisch dat naar voren komt dat alle drie de aandoeningen het beste te behandelen zijn aan de hand van CBT.
De link tussen OCD en eetstoornissen die de heer Bakker legde is volgens deze resultaten een correcte link. Maar gezien het feit hier nog geen echt onderzoek naar gedaan is, blijft de link zeer abstract. Zo is bij alle aandoeningen aangetoond dat CBT (soms in combinatie met exposure of medicatie) de meest effectieve behandelvorm is. Maar er is weinig tot geen onderzoek gedaan naar welke elementen in die therapie nou voor de verandering in de aandoening zorgen. Zo kan men dus in dat opzicht niets inhoudelijks over de therapie zeggen. Daardoor kan er ook niets gezegd worden over welke kenmerken/elementen uit de behandeling van OCD toegepast kunnen worden in de behandeling van boulimia en anorexia nervosa.
Daarnaast werden er wel overeenkomsten gevonden in de kenmerken, maar de richting van die kenmerken verschillen wel sterk bij de aandoeningen. Neem nou het kenmerk controle, patiënten met een eetstoornis doen er alles aan om de controle te behouden. Patiënten die 18
lijden aan OCD hebben juist geen controle, zo kunnen ze bijvoorbeeld niets doen aan dwanghandelingen. De overeenkomstige kenmerken kunnen in behandeling misschien wel helemaal niet op dezelfde manier benaderd worden, gezien het feit ze de aandoening op een heel andere manier beïnvloeden.
Gezien de resultaten van dit onderzoek zou het zeker interessant zijn meer onderzoek te doen naar de link tussen eetstoornissen en OCD. In vervolgonderzoek zou men kunnen kijken naar welke elementen in de CBT voor boulimia, anorexia nervosa en OCD een rol spelen. De obsessieve kant bij boulimia en anorexia nervosa zou beter onderzocht kunnen worden. Ook zou er meer onderzoek gedaan kunnen worden naar de problemen van patiënten met eetstoornissen. Liggen deze problemen alleen bij het eten, of gaat het daadwerkelijke probleem schuil achter het eten, zoals de heer Bakker beweerde. Men zou OCD patiënten kunnen vergelijken met eetstoornispatiënten aan de hand van aandoening- en persoonlijkheidstesten en deze resultaten kunnen vergeleken worden met gezonde mensen voor een nog duidelijker beeld. Daarnaast zou het gebruik van meer proefpersonen altijd wenselijk zijn, gezien het feit veel onderzoeken nog niet eens 30 proefpersonen hebben.
Wanneer men kijkt naar de resultaten van het onderzoek van Lawson et al. (2006) zou men kunnen suggereren dat patiënten met een eetstoornis anders scoren op de verschillende obsessieve kenmerken dan patiënten met eetstoornissen zonder deze obsessieve kenmerken. Maar het zou interessanter kunnen zijn, om te kijken of het zo is dat wanneer je eetstoornis patiënten en gezonde mensen beide deze testen (in relatie met OCD kenmerken) af laat nemen en dan te kijken of eetstoornispatiënten hier significant hoger (slechter) op scoren.
Daarnaast kan men suggereren dat er meer overeenkomsten zijn tussen eetstoornis- en OCD patiënten. Zo vonden Buhlmann et al. (2007) en Cockell et al. (2002) bijvoorbeeld zowel voor OCD - als eetstoornispatiënten een hoge score op perfectionisme. Het zou interessant kunnen zijn verder in te gaan op dit soort kenmerken, wat mede aan de hand van persoonlijkheidstesten onderzocht zou kunnen worden.
Voor alle drie de genoemde aandoeningen is CBT een zeer effectieve behandelvorm. Er is hier veel onderzoek naar gedaan, maar in de onderzoeken komt niet naar voren wat er in die behandeling zo effectief is. Ondanks de vele overeenkomsten zou men eerst meer onderzoek moeten doen naar welke aspecten van de behandeling nou de verandering veroorzaken, voor 19
men aspecten van de OCD therapie over kunnen nemen in de therapie voor eetstoornissen. Maar de gesuggereerde link die de heer Bakker legde, is volgens dit onderzoek een zeer interessante en zeker niet ondenkbare link.
20
